+Model

FT-311; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS

Fisioterapia. 2013;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/ft

REVISIÓN

Eficacia de la fisioterapia en el linfedema

posmastectomía
A.M. Gómez-Sadornil y A.M. Martín-Nogueras ∗

Área de Fisioterapia, Departamento de Física, Ingeniería y Radiología Médica, Universidad de Salamanca, Salamanca, España

Recibido el 22 de julio de 2013; aceptado el 3 de noviembre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen

Linfedema; Objetivo: Revisar y analizar la evidencia sobre la efectividad de las distintas técnicas fisiote-
Cáncer de mama; rápicas en la reducción del volumen del linfedema asociado a linfadenectomía, y evaluar la
Fisioterapia mejoría de la sintomatología concomitante y su impacto en la calidad de vida relacionada con
la salud.
Estrategia de búsqueda y selección de estudios: Se realizó una búsqueda en PubMed, PEDro y
Cinahl, completando el proceso con una búsqueda manual. Se identificaron 53 artículos y se
incluyeron 14 ensayos clínicos aleatorizados que cumplieron los criterios de inclusión. La calidad
metodológica fue evaluada con la escala de Jadad, siendo la de 10 ensayos clínicos aleatorizados
aceptable y la de los otros 4 deficiente.
Síntesis de resultados: Los estudios contemplan diferentes modalidades terapéuticas utilizadas
en el tratamiento del linfedema: drenaje linfático manual, ejercicios terapéuticos, presotera-
pia, vendaje compresivo, vendaje neuromuscular, hidroterapia, electroestimulación muscular.
El drenaje linfático manual es la técnica que mayor eficacia presenta, que se aumenta cuando
se combina con otras como los ejercicios terapéuticos, la presoterapia o el vendaje compresivo.
No se obtienen datos concluyentes sobre el uso del vendaje neuromuscular, la hidroterapia o la
electroestimulación muscular.
Conclusión: La fisioterapia aporta técnicas con distinta eficacia demostrada en el tratamiento
del linfedema con el objetivo de reducir su volumen, disminuir el dolor, mejorar la calidad de
vida relacionada con la salud y la funcionalidad de los sujetos que lo padecen.
© 2013 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.

KEYWORDS Effectiveness of physiotherapy in postmastectomy lymphedema

Lymphedema;
Breast cancer; Abstract
Physiotherapy Objective: To review and analyze the evidence on the effectiveness of different physiothe-
rapy techniques in reducing the volume of lymphedema associated with lymphadenectomy and
to assess the improvement of the concomitant symptoms and their impact on health-related
quality of life.
∗ Autora para correspondencia.
Correo electrónico: anamar@usal.es (A.M. Martín-Nogueras).
0211-5638/$ – see front matter © 2013 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.11.001

Cómo citar este artículo: Gómez-Sadornil AM, Martín-Nogueras AM. Eficacia de la fisioterapia en el linfedema posmastec-
tomía. Fisioterapia. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.11.001
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2 A.M. Gómez-Sadornil, A.M. Martín-Nogueras

Search strategy and study selection: A search in PubMed, PEDro and Cinahl databases was con-
ducted completing the process with a hand search. A total of 53 papers were identified and
14 randomized clinical trials which met the inclusion criteria were included. Methodology qua-
lity was evaluated with the Jadad scale, 10 randomized clinical trials being considered as was
acceptable and 4 were deficient.
Synthesis of results: Different therapeutic modalities were used in the treatment of lymphe-
dema: Manual lymphatic drainage, exercises therapy, pneumatic compression, compression
bandage, Kinesiotaping, hydrotherapy, low-frequency and low-intensity electrotherapy. Manual
lymphatic drainage is the technique that had the greatest efficacy. This effectiveness increa-
sed when combined with others, for example, with pneumatic compression or compression
bandage. The results on the kinesiotaping, hydrotherapy or low-frequency and low-intensity
electrotherapy are not conclusive.
Conclusion: Some physiotherapy techniques are effective in the treatment of lymphedema
to reduce volume, decrease pain, improve health-related quality of life and functionality of
patients.
© 2013 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.

Introducción La comunidad científica considera la fisioterapia des-

El cáncer de mama es, a nivel mundial, la neoplasia maligna
más frecuente en la mujer, con una incidencia de 35-44 casos
nuevos por cada 100.000 mujeres/año, y su frecuencia está
aumentando1,2 .
Su detección y tratamiento han mejorado significativa-
mente en las últimas décadas, lo que se traduce en tasas de
supervivencia más altas; sin embargo, pueden ser causa
de algunas complicaciones importantes como el
linfedema3---5 .
El linfedema posmastectomía es un edema crónico que se
produce por una acumulación de fluido en el tejido celular
subcutáneo del miembro superior o de la pared torácica6 .
Esto se debe al daño producido en el sistema linfático axilar
bien sea como resultado directo del tumor, bien como efecto
colateral del tratamiento tras la cirugía o radioterapia7 .
La incidencia del linfedema relacionado con cáncer de
mama varía en gran medida en la literatura4,8---11 . Devoogdt
et al.4 expusieron que, 12 meses después de la disec-
ción de ganglios linfáticos axilares, la prevalencia puntual
del linfedema oscila entre el 12 y el 26%, dependiendo
del tratamiento recibido, la variabilidad en su definición
y el grado en que se considera clínicamente relevante.
Algunos autores han reportado tasas de prevalencia de
hasta el 71%7 . Así mismo se han descrito diferentes gra-
dos o estadios según su severidad12 . Esta variabilidad en
la incidencia se debe posiblemente a diferentes criterios
diagnósticos13 .
El linfedema puede afectar la calidad de vida3,14---17 ,
tanto física como emocionalmente, siendo por tanto una
de las fuentes de morbilidad para hombres y mujeres
intervenidos de cáncer de mama7,9,11 . Además, la eviden-
cia sobre que la vigilancia y el diagnóstico precoz de las
complicaciones derivadas junto con el abordaje de las
mismas disminuyen la gravedad y progresión9 justifica la
importancia de buscar alternativas para su reducción y
control.
congestiva compleja (FDC)10 como el tratamiento estándar
del linfedema18---20 , que consta de drenaje linfático manual
(DLM), vendajes compresivos (VC) y/o prendas textiles de
compresión, ejercicios miolinfocinéticos, cuidados de la
piel y consejos para las actividades de la vida diaria. Las
revisiones realizadas hasta el momento no muestran tanta
evidencia al respecto como cabría esperar, al menos de cada
técnica por separado21 . El coste de algunas de las técnicas
contempladas en la FDC justifica la necesidad de realizar dis-
tintos abordajes terapéuticos con el fin de determinar cuál
o cuáles son las técnicas más eficaces, con qué coste y su
eficacia probada a largo plazo.
Es por ello que se referencian en la bibliografía otras
técnicas combinadas o aisladas que tratan de probar su efi-
cacia en el abordaje del linfedema como son el vendaje
neuromuscular22,23 , la presoterapia19,24---28 o la electroesti-
mulación muscular29,30 (EEM) y el mantenimiento de sus
efectos a largo plazo31 .
Con el fin de conocer cuál es la evidencia constatada en
la literatura en la última década sobre el uso de la fisio-
terapia en el tratamiento del linfedema, nos planteamos
realizar una revisión bibliográfica con el objetivo de revisar
y analizar la evidencia sobre la efectividad de las distintas
técnicas fisioterápicas en la reducción del volumen del lin-
defedema asociado a linfadenectomía y evaluar la mejoría
de la sintomatología concomitante (dolor, opresión, limita-
ción funcional, autoestima, etc.) y su impacto en la calidad
de vida relacionada con la salud (CVRS).
Material y método
Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en abril de 2013
en las bases de datos PubMed, PEDro y Cinahl, completando
este proceso con una búsqueda manual a partir de las

Cómo citar este artículo: Gómez-Sadornil AM, Martín-Nogueras AM. Eficacia de la fisioterapia en el linfedema posmastec-
tomía. Fisioterapia. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.11.001
 Eficacia de la fisioterapia en el linfedema posmastectomía

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tomía. Fisioterapia. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.11.001
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Tabla 1 Características de los estudios incluidos en la revisión bibliográfica

Autor, año Título Lugar Revista Base de datos Idioma Muestra/edad
media
Martín et al.2 , 2011 Manual lymphatic drainage therapy in patients with breast Madrid, España BMC Cancer PubMed Inglés n = 58/?
cancer related lymphedema
Devoogdt et al4 , 2011 Effect of manual lymph drainage in addition to guidelines and Lovaina, Bélgica BMJ PubMed Inglés n = 160/?
exercise therapy on arm lymphedema related to breast cancer:
randomised controlled trial
Tsai et al23 , 2009 Could kinesio tape replace the bandage in decongestive lymphatic Taipéi, República Support Care PubMedPEDro Inglés n = 41/54,6 a
therapy for breast-cancer- related lymphedema? A pilot study de China Cancer
Wilburn et al24 , 2006 A pilot, prospective evaluation of a novel alternative for California, BMC Cancer PubMedPEDro Inglés n = 10/60 a

ARTICLE IN PRESS
maintenance therapy of breast cancer- associated lymphedema EE. UU.
Guerreiro et al25 , 2012 Synergic effect of compression therapy and controlled active San José del Rio Int J Med Sci PubMed Inglés n = 20/63,3 a
exercises using a facilitating device in the treatment of arm Negro, Brasil
lymphedema
Ozkan-Gurdal et al26 , Comparison of intermittent pneumatic compression with manual Estambul, Lymphat Res Biol PubMed Inglés n = 30/55 a
2012 lymphatic drainage for treatment of breast cancer-related Turquía
Fife et al27 , 2012 A randomized controlled trial comparing two types of pneumatic Houston, EE. UU. Support Care PubMed Inglés n = 36/?
compression for breast cancer-related lymphedema treatment in Cancer
the home
Szolnoky et al28 , 2009 Intermittent pneumatic compression acts synergistically with Szeged, Hungría Lymphology PubMed Inglés n = 27/55,7 a
manual lymphatic drainage in complex decongestive
physiotherapy for breast cancer treatment-related lymphedema
Belmonte et al29 , 2011 Efficacy of low-frequency low-intensity electrotherapy in the Barcelona, Clin Rehabil PubMedCinahl Inglés n = 36/67,8 a
treatment of breast cancer- related lymphoedema: a cross-over España
randomized trial
Jahr et al30 , 2008 Effect of treatment with low-intensity and extremely low Berlín, Alemania J Rehabil Med PubMed Inglés n = 21/59,2 a
frequency electrostatic fields (Deep Oscillation® ) on breast
tissue and pain in patients with secondary breast lymphedema
Castro-Sánchez et Prevención del linfedema tras cirugía de cáncer de mama Almería, España Med Clin PubMed Español n = 48/45,7 a
al34 , 2011 mediante ortesis elástica de contención y drenaje linfático
manual: ensayo clínico aleatorizado
Didem et al35 , 2005 The comparison of two different physiotherapy methods in Izmir, Turquía Breast Cancer PubMed Inglés n = 53/58,2 a
treatment of lymphedema after breast surgery Res Treat
Tidhar y Aqua lymphatic therapy in women who suffer from breast cancer Netivot, Israel Support Care PubMed Inglés n = 48/56 a
Katz-Leurer36 , 2010 treatment-related lymphedema: a randomized controlled study Cancer
Johansson et al37 2013 Water-based exercise for patients with chronic arm lymphedema: Lund, Suecia Am J Phys Med PubMedCinahl Inglés n = 29/63 a
A randomized controlled pilot trial Rehabil
a:años.

3
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4 A.M. Gómez-Sadornil, A.M. Martín-Nogueras

Búsqueda
Pubmed PEDro Cinahl
manual

47 Artículos 8 Artículos 5 Artículos 2 Artículos

62 Artículos

Publicación duplicada (n = 9).

53 Artículos
Artículos excluídos tras revisión
título y resumen (n = 29).

24 Artículos
lectura del texto -Artículos no encontrados a texto completo (n = 0).
completo -Estudios que incluyen pacientes con cáncer
recurrente y/o linfedema primario (n = 3).
-Estudios que combinan técnicas de fisioterapia
con otro tipo de intervenciones terapéuticas pero
no contemplan resultados independientes del
14 Artículos
tratamiento de fisioterapia (n = 7).

Figura 1 Proceso de búsqueda y selección de los artículos.

referencias bibliográficas de las publicaciones selec-
cionadas y de los artículos de revisión sobre el
tema.
En PubMed los términos MeSH de búsqueda fueron: Breast
neoplasm, Lymphedema y Physical therapy modalities. Los
límites de búsqueda se establecieron inicialmente. La caja
de búsqueda fue la siguiente: ((«breast neoplasms»[MeSH
Terms] OR («breast»[All Fields] AND «neoplasms»[All Fields])
OR «breast neoplasms»[All Fields] OR («breast»[All Fields]
AND «neoplasm»[All Fields]) OR «breast neoplasm»[All
Fields]) AND («physical therapy modalities»[MeSH Terms]
OR («physical»[All Fields] AND «therapy»[All Fields]
AND «modalities»[All Fields]) OR «physical therapy
modalities»[All Fields] OR («physical»[All Fields] AND
«therapy»[All Fields]) OR «physical therapy»[All Fields]) AND
(«lymphoedema»[All Fields] OR «lymphedema»[MeSH Terms]
OR «lymphedema»[All Fields])) AND (Clinical Trial[ptyp]
AND «loattrfull text»[sb] AND «2003/01/01»[PDat]:
«2013/04/01»[PDat] AND (English[lang] OR Spanish[lang])).
En PEDro los términos de búsqueda fueron: Breast cancer
AND lymphedema AND physical therapy.
Y en Cinahl, los términos fueron TX breast cancer AND TX
lymphedema AND TX physical therapy.
Selección de estudios
Los estudios identificados mediante la estrategia de
búsqueda fueron evaluados por 2 revisores de forma inde-
pendiente. Se seleccionaron para la revisión los ensayos
clínicos aleatorizados (ECA), publicados entre enero de
2003 y abril de 2013, realizados con pacientes de ambos
sexos con cirugía de cáncer de mama (mastectomía total
o parcial), y que examinaban la eficacia de intervenciones
fisioterápicas en el tratamiento y/o prevención del linfe-
dema. Se incluyeron trabajos publicados en lengua inglesa
o española, y se valoró su relevancia mediante la lectura
del título y el resumen, considerándose relevantes los que

Tabla 2 Calidad metodológica de los estudios incluidos (escala de Jadad)

2 4 23 24 25 26 27 28 29 30 34 35 36 37
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
¿El estudio se describe como aleatorizado?
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
¿Se describe el método utilizado para
generar la secuencia de aleatorización y
este método es adecuado?
√
¿El estudio se describe como doble ciego?
√ √ √ √ √
¿Se describe el método de cegamiento y
este método es adecuado?
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
¿Hay una descripción de las pérdidas de
seguimiento y los abandonos?
Puntos 3 3 4 2 1 3 2 2 4 3 4 4 5 3
Calidad A A A D D A D D A A A A A A
A: aceptable; D: deficiente.
Fuente: Jadad et al.32 .

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tomía. Fisioterapia. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.11.001
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tomía. Fisioterapia. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.11.001
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Tabla 3 Síntesis de resultados de los artículos evaluados en la revisión

Autor Objetivos Técnicas de fisioterapia Duración Parámetros Sistema de Resultados
principal, resultado medición
año primario y
secundario
Martín2 , Analizar eficacia GC: Cpiel, ej (30 min), VC y PTC T: diario 4 sem V, D, F, Volum indirect GC: reducción 5% V
2011 DLM en linfedema (12 h/día) S: 1, 3, 6 mes imagen (CT) GE: reducción 25% V

ARTICLE IN PRESS
posmastectomía GE: ídem GC + DLM corporal, EVA Sin resultados en
CVRS EORTC QLQ-BR30 sintomatología asociada
EORTC QLQ-BR23
Devoogdt4 , Analizar eficacia GC: educación linfedema T: GE: 3 sesiones/sem, V, CVRS Perimetral Aumento similar de V en
2011 DLM en prevención y ej (30 min). 3 mes + 1 sesión/sem, 3 mes DVagua ambos gr
de linfedema por GE: ídem GC +DLM GC: 2 sesiones/sem + SF-36 GC: 19% tasa incidencia
linfadenectomía 1 sesión/sem o linfedema
axilar 1 sesión/2 sem GE: 24% tasa incidencia
S: 12 mes linfedema
No efecto del DLM en
prevención corto plazo
No dif ES entre gr en CVRS
Tsai23 , 2009 Comparar eficacia GC: Cpiel, ej (20 min), DLM O:4 sem V, CVRS Perimetral Reducción ES V GC y GE
Kinesiotaping (30 min), CN (1 h) y VC T: 2 h/sesión, DVagua después de T
versus VC GE: ídem GC sustituyendo VC por 5 sesiones/sem, 4 sem EORTC QLQ-BR30 Mejora síntomas después T
vendaje neuromuscular S: 3 mes EORTC QLQ-BR23 en ambos gr
No dif entre gr después de T
Aumento rigidez, pesadez y
debilidad en GC a 3 mes
Mejora función emocional
(QLQ-BR30) en GC y
empeora en GE
Más lesiones cutáneas en GE
No dif CVRS entre gr

5
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Tabla 3 (continuación)

Autor Objetivos Técnicas de fisioterapia Duración Parámetros Sistema de medición Resultados

principal, resultado
año primario y
secundario
Wilburn24 , Comprobar T previo: FDC ambos gr T: 1 h/día durante 14 días V, CVRS Perimetral GC: no reducción
2006 eficacia CN versus GC: autoM +PTC Volum indirect (CT) linfedema
masaje GE: CN con FlexitouchTM SF-36 GE: reducción pequeña V
ES
No dif SF-36 inicio-final
ni entre gr
Buena tolerancia
FlexitouchTM

ARTICLE IN PRESS
Guerreiro25 , Evaluar eficacia GC: ej. Activos con sistema poleas T: 1 h/día (no indican V, F DVagua GC: mejora F. No
2012 CN combinada con (1 h) duración) reducción V
ej activo con GE: ídem GC + CN GE: reducción V en
poleas 24,6 ml
Ozkan- Evaluar eficacia de GC: DLM + ej + Cpiel VC + PTC T: 3 sesiones/sem durante V, CVRS Perimetral GC: reducción ES V
Gurdal26 , 2 protocolos de GE: ej + Cpiel + ej + autoM + CN 6 sem EORTC QLQ-BR30 14,9%. Mejor CVRS
2012 fisioterapia (45 min) Test ASES GE: reducción V 12,2%.
Mejor CVRS
Final: no dif ES intergr V
ni CVRS
Fife27 , 2012 Evaluar eficacia en GC: CN dispositivo T: 5 sesiones/sem, 1 h/día, V, Comp Perimetral GC: aumento V 16%.
linfedema de la estándar + ej + Cpiel + PTC 12 sem corp Volum indirect (CT) Aumento Cte dieléctrica
CN mediante GE: ídem con CN dispositivo Cte dieléctrica tej br tej br 1,9%
dispositivo avanzado GE: reducción linfedema

A.M. Gómez-Sadornil, A.M. Martín-Nogueras

estándar versus 29%. Disminución Cte
dispositivo dieléctrica tej br 5,8%
avanzado
Szolnoky28 , Evaluar la eficacia GC: FDC (DLM 60 min + VC + ej + C T: 5 días/sem, 2 sem V, F, Perimetral GC: reducción V 3,06%,
2009 de la CN piel) S: 15, 45 días pesadez, Cuestionario propio 2,9% y 3,6%, a las 2 sem,
combinada con GE: TDC tensión, D para síntomas 1 y 2 mes después de T
DLM frente a la (DLM 30 min + VC + ej + Cpiel) + CN subjetivos GE: reducción V 7,93%,
FDC en linfedema (30 min) 9,02% y 9,6%, a las
secundario a 2 sem, 1 y 2 meses
cáncer mama después de T
Dif ES intragr. Dif ES
intergr después de T y S
No dif ES en síntomas
subjetivos ni CVRS
intragr e intergr
 Eficacia de la fisioterapia en el linfedema posmastectomía

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Tabla 3 (continuación)

Autor Objetivos Técnicas de fisioterapia Duración Parámetros Sistema de Resultados

principal, resultado medición
año primario y
secundario
Belmonte29 , Comprobar GC: DLM T: 5 sesiones/sem, V, D, Perimetral No reducción V en GC ni
2011 eficacia GE: EEM (baja f y baja I) 2 sem opresión. Volum indirec (CT) GE
EEM Flowave2Home® (50 min) CVRS EVA No dif ES entre gr
FACT-B+4 GE: disminución ES D,
pesadez y opresión.
Mejor CVRS
Jahr30 , 2008 Analizar eficacia GC: DLM (30 min-45 min) T GC: 1 o 2 sesiones/sem V, sensación Sistema 3D GC: no disminución D.

ARTICLE IN PRESS
EEM combinada GE: DLM (15 min) + EEM (baja f y T GE: 3 sesiones/sem hinchazón, EVA No disminución V. Menor
con DLM baja I) Deep Oscillation® (30 min 4 sem T combinado + 8 sem D, F hombro Goniometría F hombro y columna
a100 Hz y 15 min a 30 Hz; solo DLM y columna Ultrasonografía cervical durante S
I = 150 ␮A) S: 2 mes cervical GE: disminución ES D
y reducción V. No
modificación F hombro
y columna cervical
durante S
Disminución subjetiva
hinchazón en ambos gr
Dif ES entre gr en V
durante T
Castro - Analizar eficacia GC: educación sanitaria T: 5 días/sem, 8 mes V, Comp Perimetral Menor incidencia
Sánchez34 , DLM y ortesis GE: DLM + PTC corp, Ta , F Impedanciometría linfedema en GE
2011 elástica hombro, D, Termografía (n = 1)/GC (n = 6)
contención en CVRS EVA GC: aumento V miembro,
prevención EORTC QLQ-BR30 función física y fatiga
linfedema GE: reducción agua
secundario a extracelular, mejora F
mastectomía hombro, mejora CVRS
Didem35 , Analizar eficacia GC: VC, elevación miembro, ej y T: 3 sesiones/sem, 4 sem V, F hombro Perimetral GC: reducción V 36%
2005 del DLM Cpiel DVagua GE: reducción V 55,7%
GE: ídem GC + DLM Goniometría Mejora F hombro en
ambos grupos (dif EnS
intergr)
Tidhar36 , Evaluar eficacia GC: educación + Cpiel T: 1 sesión/sem, 3 mes V, CVRS Perimetral GC: peor CVRS.
2010 combinación GE: ídem GC + hidroterapia: DVagua GE: mejor CVRS
hidroterapia en el ej + autoM (45 min) ULL27 No infecciones
linfedema No dif ES intergr

7
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8 A.M. Gómez-Sadornil, A.M. Martín-Nogueras

incluían alguna referencia al uso de técnicas propias de

ASES: Standardized Shoulder Assestment Form; AutoM: automasaje; CN: presoterapia; Comp corp: composición corporal; Cpiel: cuidado de la piel; Cte dieléctrica tej br: constante
dieléctrica tejido brazo; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; D: dolor; Dif: diferencia; DLM: drenaje linfático manual; DVagua: desplazamiento volumétrico de agua; EEM: elec-
troestimulación muscular; ej: terapia por ejercicio; EnS: estadísticamente no significativo; ES: estadísticamente significativo; EORTC QLQ-BR30/EORTC QLQ-BR23: European Organization
for Research and Treatment of Cancer Breast Cancer-Specific Quality of Life Questionnaire; EVA: escala visual analógica; f: frecuencia; F: funcionalidad; FDC: fisioterapia descongestiva
compleja; GC: grupo control; GE: grupo experimental; Gr: grupo; mes: meses; h: hora; I: intensidad; Intergr: entre grupos; Intragr: inicio-final en un grupo; M: masaje; min: minutos; O:
observación; PTC: prendas textiles de compresión; S: seguimiento después del tratamiento; sem:semana; T:tratamiento; Ta : temperatura; ULL27: Upper Limb Lymphedema Questionnaire;
No modificación V ambos
la fisioterapia. Aquellos trabajos considerados relevantes

GE: aumento F hombro

se intentaron recuperar a texto completo para su análisis

amplitud de hombro
posterior. Cuando existió desacuerdo entre los revisores en

GC: no aumento
cuanto a la elegibilidad de los estudios, este se resolvió
mediante consenso.
Resultados

Se excluyeron de la revisión aquellos estudios que

incluían a participantes con cáncer recurrente y/o linfe-
dema primario, los que combinaron técnicas de fisioterapia
gr
con otro tipo de intervenciones terapéuticas y no con-
templaban resultados independientes del tratamiento de
Monitor SEAC SFB7
Cte dieléctrica tej
fisioterapia y los que no pudieron ser recuperados a texto
completo.
optoeléctrico

Goniometría
Sistema de

Dispositivo
medición

V: volumen de la extremidad superior; VC: vendaje compresivo; Volum indirec (CT): volumetría indirecta (cono truncado); 3D: 3 dimensiones.
Evaluación de la calidad metodológica
br

Se valoró la calidad metodológica de los ECA analizados

con la escala propuesta por Jadad et al.32 adaptada a este
fluido extra-

Comp corp,
impedancia
Parámetros

secundario

tipo de intervención. La puntuación de Jadad considera

primario y

F hombro
resultado

aquellos aspectos relacionados con los sesgos referidos a la

celular,

aleatorización, el enmascaramiento de los pacientes y del

investigador al tratamiento y la descripción de las pérdidas
V,

de seguimiento. La valoración global es cuantitativa (de 0 a

5); a mayor puntuación mejor calidad metodológica tiene el
ECA. Se consideran estudios de calidad aceptable si la pun-
T: 2 sesiones/sem, 8 sem

tuación obtenida es mayor o igual a 3, y estudios de baja

calidad si la puntuación es menor de 3.

Extracción de los datos

Duración

Se elaboraron 2 tablas de recogida de datos para cada artí-

culo y se extrajo la siguiente información estructurada:
autor, año, título, lugar de origen, revista de publicación,
base de datos, idioma, número de individuos que participan,
GC: continuacion ej anteriores al

edad media, objetivos del estudio, técnicas de fisioterapia

GE: hidroterapia: nadar y/o ej

aplicadas, duración del tratamiento y seguimiento, pará-

metros de resultado primario y secundario, sistemas de
Técnicas de fisioterapia

medición utilizados33 y resultados obtenidos en el estudio.

de hombro (30 min)

El resultado primario de interés fue el cambio en el volu-

men del miembro superior y el resultado secundario las
variaciones en el resto de la sintomatología asociada (dolor,
opresión, limitación funcional, problemas de autoestima,
etc.) y su impacto en la calidad de vida.
estudio

Síntesis de resultados
hidroterapia en

Se identificaron 53 artículos, de los cuales 24 fueron conside-

Evaluar efecto

rados potencialmente relevantes. La revisión independiente

linfedema

de los cuales llevó a la inclusión de 14 ECA2,4,23---30,34---37 con

Objetivos
Tabla 3 (continuación)

un total de 617 participantes (fig. 1).

En la tabla 1 se presentan las características generales
de los estudios analizados.
La calidad metodológica de los 14 ECA incluidos se evaluó
Johansson37 ,

con la escala de Jadad32 , considerándose que 10 de los ECA

principal,

presentaban una calidad metodológica aceptable, mientras

2013

que la calidad de los 4 restantes fue deficiente (tabla 2).

año
Autor

Todos los estudios se describieron como aleatorizados y tan

solo uno se describió como doble ciego36 .

Cómo citar este artículo: Gómez-Sadornil AM, Martín-Nogueras AM. Eficacia de la fisioterapia en el linfedema posmastec-
tomía. Fisioterapia. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.11.001
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Eficacia de la fisioterapia en el linfedema posmastectomía
La síntesis de los resultados sobre la evidencia fisioterá-
pica de los estudios incluidos en esta revisión se presenta en
la tabla 3.
La mayoría de los estudios registrados abordan el trata-
miento del linfedema una vez instaurado, tan solo 2 estudios
evalúan estrategias de prevención del linfedema en personas
posmastectomizadas4,34 .
Todos los estudios contemplaron el volumen de la extre-
midad superior como parámetro para evaluar el resultado
primario del estudio, y como indicador de la gravedad del
linfedema. La forma en la que se evalúo dicho parámetro
varió de unos estudios a otros, siendo los más utiliza-
dos la circometría4,23,26,28,29,34---36 , la volumétrica indirecta
(cono truncado)2,24,27,29 y el desplazamiento volumétrico de
agua4,23,25,35,36 ; un estudio contempla la evaluación del volu-
men a través de un sistema de medición 3D30 y otro a través
de un dispositivo optoeléctrico37 .
Otros parámetros de resultados secundarios utilizados
en los distintos estudios fueron el dolor2,28---30,34 , evaluado
principalmente a través de escala visual analógica (EVA),
la limitación funcional2,25,34 o la movilidad articular30,35,37 ,
medidas con cuestionarios, goniometría o ultrasonografía,
la composición corporal27,34,37 y distintos aspectos de la
CVRS2,4,23,24,26,29,34,36 , evaluada con cuestionarios genéricos
(Cuestionario de Salud SF-36)4,24 , específicos del cáncer
o cáncer de mama (European Organization for Research
and Treatment of Cancer Breast Cancer-Specific Quality of
Life Questionnaire [EORTC QLQ-BR302,23,26,34 -EORTC QLQ-
BR232,23 , Cuestionario del cáncer de pecho [FACT-B+429 ]),
específicos del linfedema (Upper Limb Lymphedema Ques-
tionarie [ULL2736 ]) o del miembro superior (Standardized
Shoulder Assentment Form [ASES26 ]).
Los estudios incluidos en esta revisión ponen de
manifiesto que las técnicas fisioterápicas contem-
pladas en los tratamientos actuales del linfedema
son: DLM2,4,23,26,28---30,34,35 , ejercicios2,4,23,25---28,35---37 ,
VC2,23,26---28,34,35 , vendaje neuromuscular23 , presoterapia23---28 ,
masaje24,26,36 , EEM29,30 junto con consejos sobre el
linfedema4,34,36 o cuidado de la piel2,23,26---28,35,36 .
Nueve estudios contemplan el DLM2,4,23,26,28---30,34,35 den-
tro de las técnicas de tratamiento, si bien, solo 6 ofrecen
resultados específicos y aislados de la técnica. En un caso
obtienen una reducción del 25% del volumen de la extre-
midad superior2 y en otro más del 55%, un 20% más que
con el tratamiento estándar35 ; en ambos casos no ofrecen
datos con respecto a la evolución del linfedema durante el
tiempo de tratamiento. El resto de los estudios no ofrecen
resultados concluyentes al respecto4,29,30 , al no conseguir
evidencias sobre el volumen del miembro superior.
El cuidado de la piel, los consejos sobre el linfe-
dema, los ejercicios y las prendas textiles de compresión
o los VC, son considerados en muchos casos como técnicas
complementarias al resto del tratamiento2,4,23,24,26---28,34---36 ,
si bien, los diseños experimentales no permiten ofre-
cer resultados sobre la eficacia de los mismos. Tan solo
un estudio36 reporta datos sobre el uso simplemente
de medidas de autocuidado del linfedema, evidenciando
un empeoramiento en la CVRS de los pacientes y
una invariabilidad en el volumen del miembro supe-
rior.
En un estudio23 examinan la diferencia entre el uso del
VC convencional y el del vendaje neuromuscular, y pese
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tomía. Fisioterapia. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2013.11.001
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a manifestar una mejor aceptación por los pacientes del
vendaje neuromuscular, obtuvieron reducciones del volu-
men del miembro superior similares en ambos casos, no
encontrando diferencias entre grupos, si bien reportaron
la aparición de lesiones cutáneas y prurito en el área de
aplicación del vendaje neuromuscular.
Cinco estudios24---28 tratan de comprobar la eficacia de
la presoterapia; en 2 lo hacen comparando con un tra-
tamiento que incluye masaje autoadministrado y el uso
de prendas textiles24,26 , en otro lo hacen sumándolo a un
tratamiento que incluye ejercicios activos mediante un
sistema de poleas25 , en otro comparan 2 dispositivos de
compresión neumática intermitente distintos27 , y en otro
forma parte de la FDC complementándose con el DLM28 . En
todos los casos consiguen mayores reducciones del volumen
del miembro superior en comparación con el grupo con-
trol que utilizan, aunque no en todos son estadísticamente
significativas.
Por último, otros 2 estudios29,30 exploran el uso de la
EEM de baja frecuencia y baja intensidad; en un caso lo
hacen con el aparato Flowave2Home® y durante 50 min y
en el otro con Deep Oscillation® y una duración de 45 min.
En un caso no consiguen reducción del volumen del miem-
bro superior29 , mientras que en el que lo consiguían30
complementaban el DLM dentro del tratamiento del grupo
experimental.
Excepto 236,37 todos los estudios abordan tratamientos
en seco. Ambos estudios utilizan técnicas de hidroterapia
(ejercicios o natación), en uno de los casos36 junto con
masaje autoadministrado. Ninguno de ellos evidencia modi-
ficaciones en el volumen del miembro superior, en un caso36
reportan una cierta mejora en la CVRS en las dimensiones
sociales y emocionales, y en el otro37 una mejora en la movi-
lidad del hombro.
Cuatro estudios2,4,23,28 incluyen periodos de seguimiento
posteriores al tratamiento que varían entre 15 días28 y 12
meses4 . En un caso incluyen un periodo de observación ante-
rior al inicio del tratamiento23 .
La máxima duración del tratamiento propuesto fue
de 8 meses34 , siendo las propuestas más frecuentes
las de 224,28,29 , 42,23,35 y 12 semanas27,30,36 . La mayor parte
de los estudios consideran abordajes diarios2,23---25,28,29,34,36 ,
con 5 sesiones por semana, otros proponen 3 días por
semana4,23,26,30,35 para el grupo experimental, mientras que
uno contempla 2 veces37 por semana y otro una vez por
semana36 . Solo 8 estudios23---25,27,28,30,36,37 informan sobre el
tiempo de duración de cada sesión de tratamiento. Dos
estudios incluyen modificaciones en cuanto al número de
sesiones4 o el tipo de técnicas30 realizadas durante el
periodo de tratamiento, tanto del grupo experimental como
control.
Discusión
El linfedema se define como un edema producido por obs-
trucción o alteración de los ganglios linfáticos que produce
un aumento del volumen del miembro superior mayor de
200 ml o más de 2 cm de perímetro6 . Todos los estudios
contemplan el volumen del miembro superior como el
parámetro primario de resultado, medido de diferente
manera (circometría, volumetría indirecta, desplazamiento
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volumétrico de agua, etc.), si bien, en ningún caso con-
templan el valorar la resolución del linfedema con el
tratamiento propuesto.
Es indiscutible que el linfedema es una complicación fre-
cuente en los cánceres de mama sometidos a cirugía de
disección de los ganglios axilares4,8---11 que conlleva un dete-
rioro importante en la CVRS3,14---17 y la funcionalidad de la
extremidad superior de los sujetos23,25,34,35,37 , parámetros
estos utilizados en la valoración de los distintos tratamientos
fisioterápicos propuestos.
La FDC es definida como el tratamiento estándar del
linfedema18---20,28 , la cual está compuesta de DLM, cui-
dados de la piel, ejercicios miolinfocinéticos, VC y/o
prendas textiles de compresión. Aunque se encuentran
en la bibliografía numerosos estudios que abordan la
terapia al completo21,28,35 , la necesidad de mejorar la
eficacia de los tratamientos o disminuir los costes de
los mismos justifica el interés desde nuestra disciplina
para poner a prueba distintos procedimientos de actua-
ción.
Esta revisión pone de manifiesto que simplemente las
medidas de educación del linfedema y/o consejos sobre
medidas higiénicas y posturales no son útiles para la
reducción del volumen del linfedema ni para disminuir la
comorbilidad de este34,36 . Tampoco parecen resultar efecti-
vos la terapia ejercicios4,25,37 realizada de forma aislada o
con cuidado de la piel o los consejos sobre el linfedema4 , si
bien, en este caso la falta de estudios específicos que abor-
den esta técnica por separado y la diversidad en los posibles
tipos de ejercicios realizados junto con el tiempo de eje-
cución planteados puede ser la responsable de la aparente
ineficacia de los mismos.
El DLM resulta una técnica útil en el abordaje del
linfedema2,28,34,35 , consiguiendo por si solo hasta un 20%
en la reducción del volumen del linfedema2,35 , y mayores
reducciones cuando se une a VC o prendas elásticas de
contención34,35 . Pese a su coste, probablemente el DLM sea
la mejor técnica específica en el abordaje del linfedema
posmastectomía. Los 2 trabajos incluidos en esta revisión
que contemplaban el uso del DLM como estrategia de pre-
vención del linfedema4,34 , combinada o no con otras, no
permiten concluir si el DLM o las técnicas de FDC en general
consiguen disminuir34 o no4 la incidencia de linfedema en
personas mastectomizadas.
Cuando el DLM se intenta sustituir por un masaje autoad-
ministrado los resultados no ofrecen ninguna eficacia24,36 , lo
cual justifica la necesidad de que el masaje de drenaje se
lleve a cabo por un profesional cualificado, pese al coste y
el tiempo que precisa.
La evidencia de los estudios abordados no permite
emitir una conclusión definitiva sobre la eficacia de la
presoterapia, que no termina de configurarse como una
terapia alternativa o coadyuvante del tratamiento24,25,36---38
ya que, aunque llega a conseguir reducciones del volu-
men estadísticamente significativas20,27,28 , los porcentajes
son relativamente pequeños en casi todos los casos, lo cual
podría ser debido a la variabilidad en el tipo de dispositivo
que se utiliza27 .
La hidroterapia entendida como la realización de ejer-
cicios de movilidad o natación dentro del agua no ha
mostrado eficacia en los 2 estudios incluidos en esta
revisión. Si bien la falta de relevancia puede estar
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en el reducido número de sesiones propuestas para el
tratamiento36,37 .
El uso de la EEM29,30 de baja frecuencia y baja intensi-
dad no ha arrojado tampoco resultados concluyentes que
nos permitan establecerla como una terapia alternativa o
coadyuvante, ya que de los 2 estudios incluidos en la revi-
sión, uno de ellos ofrece resultados eficaces en la reducción
del volumen cuando complementa al DLM30 , mientras que el
otro no revela eficacia alguna. Si bien, lo que parece indis-
cutible es la utilidad de la EEM en la reducción del dolor en
el linfedema.
La falta de eficacia de algunos protocolos puede venir
justificada por el reducido número de sesiones semanales, o
por el reducido tiempo empleado en cada una de las técni-
cas. Aquellos estudios que proponen abordajes diarios, de al
menos 5 sesiones por semana2,23,24,27,34 , encuentran mejores
resultados que los que proponen abordajes de una o 2 sesio-
nes por semana36,37 . También resulta limitante no reportar
en la mayoría de los casos la duración de cada una de las
sesiones.
Tras esta revisión, y con un solo trabajo contabilizado23
no se puede argumentar si el vendaje neuromuscular es más
o menos eficaz en el abordaje de linfedema que el VC tradi-
cional, teniendo en cuenta, además, que aunque la novedad
del color en las vendas del vendaje neuromuscular haga que
los pacientes acepten mejor el vendaje, las lesiones cutá-
neas que el vendaje neuromuscular produce pueden ser una
clara limitación a su uso en este tipo de pacientes donde la
piel tiene una especial fragilidad23 .
Pese a la evidencia reportada por la literatura revisada,
se precisan de más estudios que determinen por separado
la utilidad de cada una de las técnicas de fisioterapia pro-
puestas para el tratamiento del linfedema, con el objetivo
de determinar qué técnica o conjunto de ellas resulta más
eficaz en el tratamiento al menor coste económico posible.
También se necesitan estudios que incorporen periodos
de seguimiento lo suficientemente largos para determinar
la eficacia a largo plazo de las distintas técnicas.
La fisioterapia como disciplina aporta técnicas con dis-
tinta eficacia demostrada en el tratamiento del linfedema
con el objetivo de reducir su volumen, disminuir el dolor,
mejorar la CVRS y la funcionalidad de los sujetos que lo
padecen.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Eficacia de la fisioterapia en el linfedema posmastectomía
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