ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS/EMERGENCY

PADA An.F DENGAN GASTROENTERITIS AKUT

DI RUANG IGD RSUD KEPAHIANG

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 17 Juli 2018
Tanggal Pengkajian : 17 Juli 2018
I. Identitas Klien
Nama : An. F
Umur : 18 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pagar Agung
Diagnosa Medis : GEA
No. RM : 08 80 33
II. TRIAGE
Kesadaran : Delirium
Kategori Triage : Kuning
Klasifikasi Kasus : Non Trauma
1. PRIMARY SURVEY
a. CIRCULATION
Nadi : Teraba
Nadi : 110 X/Menit, Irama nadi : Teratur
Perdarahan : Tidak ada
Perfusi / CRT : < 2 detik
Sianosis : Tidak
Tekanan Darah : -
Suara Jantung : Normal
b. AIRWAY
Look ( Melihat obstruksi jalan nafas )
Obstruksi jalan nafas : Tidak ada
Listen ( Mendengarkan suara jalan nafas ) : Ada
 Feel ( Meraba )
Hembusan udara : Hidung
Deviasi trakhea : Tidak ada
c. BREATHING
Look (Lihat pergerakan dada)
Pengembangan dada : Simetris, Tidak ada jejas
Listen ( Mendengarkan suara pernafasan ) : Vesikuler
Feel ( Meraba ) : Tidak ada prepitasi
Perkusi : Resonan
d. DISABILITY
Kesadaran : Delirium
GCS : 12
Mata :4 , Motorik :4, Verbal :4
Pupil : Isokor
Rreaksi terhadap cahaya : Ada
Papil edema : Tidak ada
e. EXPOSURE
Jejas : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Kelainan bentuk : Tidak ada
Nyeri : Nyeri pada perut
f. Folley cateter
Tidak ada
g. Gastric tube
Tidak ada
h. Heart monitoring dan oxymetri
Tidak ada
2. SECUNDERY SURVEY
a. Pemeriksaan kepala
Bentuk : Simetris, tidak ada luka, tidak ada kelainan, tidak ada benda
asing, mata tampak cekung
 Rambut : Distribusi merata, bersih, tidak ada kelainan
Hidung : Simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
kelainan
Mulut : Bibir bersih, tidak sianosis, gigi lengkap, tidak ada karies, bibir
tempak pecah pecah
Telinga : Bentuk Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada secret
b. Vertebra servikalis / Leher : Tidak ada bendungan vena jugularis,
tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran teroid
c. Thorak
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, RR : 26 x/m
d. Jantung
Inspeksi : Tidak ada sianosis
Palpasi : Ictus cordis di ICS ke 5
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Nadi : 110 x/m, tidak ada bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada asites, tidak ada kelainan bentuk
Auskultasi : Bising usus : 35 x/m
Perkusi : Timpani
Palpasi : Ada nyeri tekan pada bagian bawah
f. Ekstremitas
Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada lesi, tidak ada edema, kulit tampak
kering

g. Keadaan Umum
BB : 9,6 Kg
Nadi : 110 x/m
RR : 26 x/m
 Suhu : 37,2 C
h. Keluhan Utama
Keluarga mengatakan An.F mencret sejak 5 hari lalu dengan frekuensi
5-7 x/hari, BAB cair berwarna putih keruh, muntah 1x, demam hilang
timbul.
i. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan belum pernah sakit
seperti ini sebelumnya.
j. Riwayat Alergi : Keluarga mengatakan tidak ada alergi obat atau
makanan
k. Pemeriksaan Diagnostik
Hb : 12,6 g/dl (N: 11,7-15,5)
Leukosit : 10.500 g/dl (N: 3600-11000)
Eritrosit : 5,4 g/dl (N: 3,8-5,2 juta/dl)
Trombosit : 533.000 g/dl (N: 150000-440000)
Typhi O : 1/160
Paratyphi OA : 1/160
Paratyphi OB : Negatif
Paratyphi OC : Negatif
Typhi H : 1/160
Paratyphi HA : 1/160
Paratyphi HB : 1/160
Paratyphi HC : 1/160
l. Therapy
IVFD : RL 30 t/m mikro
Ondansetron Inj ½ Amp
Ceftriaxone 200 mg/ iv/ inj
Metronidazole 3x1 tab
Zink 3x1 tab
 B. ANALISA DATA
No Data Senjang Etiologi Masalah
1 DS : Mobilitas Defisit cairan
- Ibu klien mengatakan anaknya peristaltic usus kiurang dari
BAB sejak 5 hari lalu meningkat kebutuhan
- ibu klien mengatakan anaknya tubuh
malas makan
DO :
- turgor kulit kurang elastis
- klien nampak lemah
- wajah tampak pucat
- mata cekung
- peristaltik 36 x/ i
- terpasang infus RL. 30 tts/i
- TTV : N : 110 x /i
S : 37,2 C
P : 26 x/i

2 DS : Mual dan Defisit nutrisi

- Ibu klien mengatakan anaknya muntah kurang dari
malas makan kebutuhan
DO : tubuh
- Klien nampak lelah
- Porsi makan tidak di habiskan
tiap kali makan

3 DS : Iritasi perineal Kerusakan

- Ibu klien mengatakan anaknya integritas kulit
tidak pernah mandi

DO :
- Frekuensi BAB 5 x / hari
- Nampak merah disekitar anus
- Turgor kulit kurang elastis.
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keperawatan masalah Paraf masalah Paraf
muncul teratasi
1. Defisit cairan kiurang dari 17 Juli
kebutuhan tubuh berhubungan 2018
dengan mobilitas peristaltic usus
meningkat
2. Defisit nutrisi kurang dari kebutuhan 17 Juli
tubuh berhubungan dengan mual dan 2018
muntah
3. Kerusakan integritas kulit 17 Juli
berhubungan dengan iritasi perineal 2018
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Rencana Keperawatan
o Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Defisit cairan Keseimbangan cairan &
kiurang dari elektrolit dalam tubuh
kebutuhan tubuh terpenuhi dengan kreteria :
berhubungan - intake dan out put
dengan mobilitas seimbang
peristaltic usus - BAB normal 3 x / i
meningkat - Klien nampak baik
- TTV dalam batas
normal :
N : 60 – 120 x/ i
S : 36 – 37 C
P : 20 – 40 x / i
- turgor kulit elastis
2 Defisit nutrisi Kebutuhan nutrisi trpenuhi
kurang dari dengan kriteria :
kebutuhan tubuh - klien tidak lemah
berhubungan - nafsu makan meningkat
dengan mual dan - porsi makan yang
muntah diberikan dihabiskan
Intervensi
1. Kaji tingkat dehidrasi klien
2.Observasi :
- TTV
- intake dan out put
- tanda – tanda dehidrasi
3.Anjurkan kepada ibu klien untuk
tetap memberi minuman / ASI
sesering mungkin
4. Penatalaksanaan pembrian cairan
5.Penatalaksanaan pembrian obat
- Injeksi pp
1. Kaji pola makan klien
2.Beri makan dan minum / ASI
sedikit tapi sering dalam keadaan
hangat
3.Timbang BB tiap hari
Rasional
1. Untuk mengetahui berat / ringannya
tingkat dehidrasi & membantu dalam
tindakan selanjutnya.
2.Untuk mengetahui tingkat kehilangan
cairan & kebutuhan cairan dan mambantu
dalam melakukan tindakan selanjutnya
3.Membantu mengembalikan cairanyang
hilang akibat output yang berlebihan
4.Infus dapat memenuhi cairan &
elektrolit dalam tubuh
5.Pemberian antibiotik dapat
menghambat & membunuh kuman
mikroorganisme penyebab infeksi.
1. Untuk informasi dasar perencanaan
awal.
2.Agar pemenuhan nutrisi dapat terpenuhi.
3.Untuk mengetahui status nutrisi &
mengetahui BAB setelah pemberian
tindakan.
 4.Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi &
4.Anjurkan pada ibu klien dengan mencegah rasa bosan pada makanan
memberi makanan dengan rsaa sehingga menambah nafsu makan.
bervariasi.

3 Kerusakan 1.Untuk mengetahui adanya infeksi

integritas kulit Integritas kulit terpelihara
berhubungan denganb kriteria :
dengan iritasi - anus tidak lecet
perineal - anus tidak gatal – gatal dan
merah
- turgor kulit nampak baik
1.Kaji tingkat kerusakan prioritas
kulit.
2.Anjurkan pada ibu klien bila
anaknya BAB segear di
bersihkan,dan di keringkan dan
dibari talk.
3.Anjurkan kapada ibu klien untuk
memelihara personal hygene.
4.Anjurkan pada ibu klien u ntuk
memcuci tangan sebelum &
sesudah melakukan tindakan.
jaringan kulit,untuk menentukan intervensi
selanjutnya.
2.Untuk mencegah anus tidak & kulit
bokong tidak lecet & tidak terjadi infeksi.
3.mencegah terjadinya infeksi &
membantu kenyamanan
4.Untuk mencegah terjadinya kontaminasi
kuman sehingga infeksi nasokomial dapat
di cegah.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An.F Ruangan : IGD

Umur : 18 Bulan No RM : 08 80 33

Waktu Dx Jam Implementasi keperawatan Paraf

Selasa/ 17 1 10.20 1. Mengkaji tingkat dehidrasi klien
Juli 2018 Hasil : tingkat dehidrasi sedang.
2. Memberi cairan & elektrolit melalui mulut
Hasil : klien mau minum air putih + ASI dan oralit.
3. Melanjutkan pemberian cairan RL 30 tts/i
4. Mengobservasi TTV
hasil :
TTV : N : 110 x / i
S : 37,2 C
P : 26 x/i
BAB 5 x pagi,masih encer
5. Memberikan injeksi PP untuk malam

Selasa / 17 2 10.20 1. Mengkaji tingkat kemampuan makan klien- pagi

Juli 2018 makan bubur
2. Menganjurkan pada ibu klien untuk menyusui bayi
setiap jam,memberi makan bubur sedikit tapi sering
dan dalam keadaan hangat.
3. Menimbang BB klien
Hasil : BB 9,6 Kg
Selasa/ 17 3 10.20 1. Mengobservasi adanya tanda – tanda irritasi pada
Juli 2018 daerah bokong / anus.
Hasil : terlihat bersih di sekitar anus
2. Menganjurkan pada ibu bila anaknya BAB segera di
bersihkan,di keringkan di beri talk.
Hasil : ibu klien mengerti dan melakukannya.
3. Menganjurkan pada ibu klien utuk memelihara
personal hygene dengan cara membersihkan /
mengeringkan anus / bokong klien kalau basah.
Hasil : ibu klien mengerti dan mau
melaksanakannya.
4. Mengajurkan pada ibu klien untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Misalnya : memberi
makan,menyusui,membersihkan dot/ alat makan.
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An.F Ruangan : IGD

Umur : 18 Bulan No RM : 08 80 33
No Hari/Tangg Paraf dan
Diagnosa Evaluasi Keperawatan
al Nama Jelas
1 Selasa/ 17 Defisit cairan kiurang dari S:
Juli 2018 kebutuhan tubuh - Ibu klien mengatakan anaknya BAB sejak 5 hari
berhubungan dengan lalu
- ibu klien mengatakan anaknya malas makan
mobilitas peristaltic usus
O:
meningkat - turgor kulit kurang elastis
- klien nampak lemah
- wajah tampak pucat
- mata cekung
- peristaltik 36 x/ i
- terpasang infus RL. 30 tts/i
- TTV : N : 110 x /i
S : 37,2 C
P : 26 x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap
2 Selasa / 17 Defisit nutrisi kurang dari S :
Juli 2018 kebutuhan tubuh - Ibu klien mengatakan anaknya malas makan
berhubungan dengan mual O :
- Klien nampak lelah
dan muntah
- Porsi makan tidak di habiskan tiap kali makan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap
3 Selasa/ 17 Kerusakan integritas kulit S :
Juli 2018 berhubungan dengan iritasi - Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah
perineal mandi
O:
- Frekuensi BAB 5 x / hari
- Nampak merah disekitar anus
- Turgor kulit kurang elastis.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi di ruang rawat inap