LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN JOURNAL READING

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

MANIFESTASI KULIT PADA

HIPERTIROID

Disusun oleh:
Elqadosy Sedubun
2017-84-024

Pembimbing:
dr. Fitri K. Bandjar, Sp.KK

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA LABORATORIUM ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan anugerah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan referat sebagai
tugas kepaniteraan klinik bagian Kulit Kelamin dengan judul “ Manifestasi kulit pada
hipertiroid”.
Penulis menyadari bahwa dalam proses penyusunan referat ini telah banyak pihak
yang turut membantu sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik. Penulis ingin
menyampaikan ucapan terima kasih kepada pembimbing dr. Fitri K. Bandjar, SpKK,
M.Kes yang telah meluangkan waktu dan memberikan arahan bagi penulis selama
penyusunan referat ini.
Penulis menyadari bahwa masih terdapat kekurangan dalam penyusunan referat ini,
untuk itu kritik dan saran penulis harapkan guna kesempurnaan referat ini kedepannya.
Akhir kata, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak. Sekian dan terima
kasih.

Ambon, Maret 2019

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

Gangguan sistem endokrin dapat diketahui dengan munculnya manifestasi

pada kulit. Salah satu gangguan endokrin yaitu kelainan tiroid yang memiliki
prevalensi tinggi dalam praktik klinis. Pada penyakit tiroid, banyak manifestasi
kulit yang timbul dan sebagian besar gejala ini hilang bersamaan dengan
berhasilnya pengobatan penyakit tiroid. Beberapa temuan dan penyakit kulit
dermatologis mungkin menjadi gejala pertama penyakit tiroid. Namun, sebagian
besar manifestasi kulit dari gangguan tiroid ini tidak spesifik. Salah satu gangguan
fungsi tiroid yang memiliki manifestasi kulit adalah kondisi hipertiroid. Kriteria
diagnostik untuk hipertiroidisme, yaitu manifestasi klinis hipertiroidisme,
penekanan level TSH yang disertai adanya peningkatan kadar T3 dan T4 serum.1
Gangguan tiroid dapat disebabkan oleh faktor bawaan, keterlibatan genetik
dan kadar yoidium dalam diet yang tidak memadai serta adanya penyakit yang
mendasari, seperti autoimun.2,3
Penyebab paling umum dari hipertiroid adalah penyakit graves, yang
ditandai oleh trias penyakit tiroid autoimun, penyakit mata dan dermopati tiroid
(pretibial myxedema). Gondok multinodular toksik merupakan penyebab lain
hipertiroidisme yang harus dipertimbangkan, terutama pada geriatri.2,3,4
Kondisi hipertiroidisme terjadi pada penyakit Grave (gondok toksik difus),
gondok toksik multi-noduler (penyakit plummer), atau nodul tiroid toksik tunggal,
tiroiditis dini autoimun Hashimoto, adenoma hipofisis yang mensekresi TSH,
resistensi hipofisis terhadap hormon tiroid dan kanker tiroid yang bermetastasis.
Etiologi yang paling umum ditemui adalah penyakit Graves, yang menyumbang
sekitar 55% kasus, dimediasi oleh antibodi perangsang tiroid yang berikatan
dengan reseptor TSH, mimik efek TSH dan menginduksi hipertiroidisme. Banyak
perubahan kulit yang umum terjadi pada semua bentuk hipertiroid. Perubahan
kulit yang sering ditemui adalah kulit menjadi hangat, lembab dan halus.3,4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Penyakit Tiroid

Penyakit tiroid diketahui melibatkan semua sistem organ tubuh, kulit juga
termasuk didalamnya. Hubungan gangguan tiroid dengan manifestasinya pada
kulit cukup kompleks. Kadar hormon tiroid yang rendah dan/atau terlalu tinggi
dapat berpengaruh terhadap penampakan dan fungsi kulit. Prevalensi perubahan
kulit dengan gangguan tiroid dalam berbagai studi bervariasi dari 39% hingga
100%.5,6
Perkiraan prevalensi gondok (pembesaran kelenjar tiroid) di seluruh dunia
berkisar antara 200 hingga 800 juta orang. Namun, di negara-negara industri di
mana garam secara rutin diberi beriodium, penyebab utama gondok adalah
tiroiditis autoimun dan penyakit tiroid nodular. Insiden hipertiroidisme
keseluruhan pada populasi AS diperkirakan sekitar 1%, tetapi mungkin empat
sampai lima kali lebih tinggi pada wanita yang lebih tua. Penyakit Graves
menyumbang 60% -80% dari semua kasus hipertiroidisme dan pertama kali
dijelaskan oleh Caleb Parry pada tahun 1825 sebagai hubungan antara gondok,
palpitasi, dan exophthalmos. Kejadian penyakit Graves serupa antara orang kulit
putih dan orang Asia, namun lebih rendah pada orang kulit hitam.3
Adenoma toksik dan gondok toksin multinodular merujuk pada adanya proses
pertumbuhan hiperplastik jaringan tiroid yang independen dari regulasi TSH yang
menghasilkan peningkatan kadar hormon tiroid. Gondok toksin multinodular
dilaporkan lebih banyak ditemukan pada daerah dengan asupan yodium yang
rendah, khususnya pada kelompok pasien yang lebih tua dari usia 50 tahun.3
Mayoritas penyakit tiroid didapat, namun penyakit tiroid juga bisa bersifat
bawaan. Hipertiroidisme bawaan jauh lebih jarang ditemui, meskipun beberapa
studi sebelumnya menjelaskan 0,2% wanita hamil memiliki penyakit Graves dan
hanya sekitar 1% dari neonatus yang dilahirkan akan mengalami hipertiroidisme,
dengan sebagian besar kasus yang dihasilkan dari transfer autoantibodi pengaktif
tiroid ibu.3,4
Regulasi metabolisme setiap sel dalam tubuh bergantung pada hormon tiroid,
yang disintesis terutama di kelenjar tiroid. Hipertiroidisme (juga dikenal sebagai
tirotoksikosis) akibat dari kadar hormon tiroid yang berlebih dapat menyebabkan
hipermetabolisme. Hormon tiroid bekerja pada jaringan target dengan
mengaktifkan reseptor sitoplasma yang selanjutnya bertranslokasi ke nukleus dan
mengaktifkan gen spesifik yang responsif terhadap tiroid. Sintesis hormon tiroid
sangat tergantung pada yodium. Sintesis hormon tiroid diatur oleh hipofisis
melalui pelepasan TSH sebagai respons terhadap hipotalamus pelepasan
thyrotropin-releasing hormone (TRH). TSH bekerja pada kelenjar tiroid dengan
mengikat G-proteincoupled reseptor (TSHR) untuk memicu hormon tiroid sintesis
dan rilis. Aktivasi TSHR yang menyimpang dianggap mendasari hipertiroidisme
yang terlihat pada penyakit Graves, di mana hampir semua pasien mengalami
long-acting autoantibodi tiroid-stimulator yang mengikat dan mengaktifkan
TSHR. Pelepasan TSH yang terstimulasi oleh TRH juga bertindak melalui
reseptor G-protein-coupled. Tingkat TSH dan TRH keduanya dikontrol ketat oleh
level tiroksin (T4) dan triiodothyronine (T3) di sirkulasi, yang menyediakan
peraturan umpan balik. Stimulasi tiroid yang persisten mengarah pada hipertrofi
kelenjar, yang disebut gondok. Sebagian besar hormon tiroid beredar dalam darah
dan terikat oleh protein plasma. Berbagai macam kondisi medis dan penggunaan
obat-obatan dapat mengubah level protein pengikat hormon tiroid atau konversi
perifer T4 ke T3.

Tabel 2.1. Kondisi medis yang mempengaruhi level hormon tiroid. 3

Pningkatkan globulin Penurunan globulin Penurunan tiroksin perifer
pengikat tiroid pengikat tiroid menjadi
triiodothyronine

1. Kehamilan 1. Penyakit hati kronis 1. Puasa / kurang gizi

2. Hepatitis aktif menular 2. Penyakit sistemik 2. Penyakit sistemik
/ kronis yang parah 3. Trauma fisik
3. Sirosis bilier 3. Akromegali aktif 4. Keadaan pasca
4. Porfiria intermiten 4. Nefrosis operasi
akut
2.3. Gejala, temuan klinis dan komplikasi dari hipertiroid
Gejala dari hipertiroid adalah adanya penurunan berat badan yang tidak
disengaja, intoleransi panas / berkeringat, palpitasi, agitasi / emosional, pruritus,
kelemahan dan adanya oligomenore pada perempuan.1,3
Sedangkan, temuan klinis dan komplikasi dari hipertiroid adalah gondok,
takikardia, fibrilasi atrium, tremor halus, ekstremitas panas dan berkeringat,
oftalmopati, agitasi / kebingungan, kelemahan otot, "Badai tiroid" dengan demam,
dehidrasi, dan akhirnya dapat terjadi kematian jika tidak diobati.2,3

2.4. Manifestasi kulit pada hipertiroidisme

Kulit pada individu dengan hipertiroidisme ditemukan hangat, lembab dan
halus, kulitnya memiliki kemiripan dengan kulit bayi.

1. Eritema Palmaris
Kulit yang hangat dapat dikaitkan dengan terjadinya peningkatan aliran darah
kulit dan vasodilatasi perifer, yang juga dapat menyebabkan adanya
kemerahan pada daerah wajah dan eritema palmaris.1,3,5,6

Gambar 2.1. Eritema palmaris pada pasien hipertiroid1

2. Vitiligo
Pada vitiligo, terjadi penghancuran melanosit di lapisan basal epidermis.
Epidermis pada lesi vitiligo benar-benar tanpa melanosit dan melanin.
Sedangkan, pada lesi awal atau di pinggiran lesi yang berkembang, sejumlah
kecil melanosit dan melanin yang berkurang pigmen masih bisa ditemui.7
Vitiligo dapat ditemui pada pasien dengan penyakit Graves, tetapi tidak pada
pasien dengan bentuk lain dari hipertiroidisme. Vitiligo sering mendahului
diagnosis penyakit tiroid yang tidak membaik dengan pengobatan
hipertiroidisme.3
Vitiligo dapat ditemui pada sindrom poliendokrin autoimun, dan lebih sering
dijumpai pada anggota keluarga pasien yang terkena penyakit autoimun,
seperti penyakit tiroid autoimun. Sebuah meta-analisis baru-baru ini,
dilakukan pada 48 artikel yang diterbitkan antara tahun 1968 dan 2012,
menunjukkan bahwa pada pasien yang terkena vitiligo dengan prevalensi
AITD (Autoimmune Thyroid Disease) adalah 14,3%, sedangkan yang positif
terhadap antibodi spesifik tiroid [yaitu, anti-tiroglobulin (Tg), anti- tiroid
peroksidase, dan reseptor anti-thyrotropin (TSHR)] ditemukan pada 20,8% di
antaranya. Selain itu, keberadaan antibodi hormon anti-tiroid dalam serum
pasien yang terkena vitiligo terdeteksi pada 77 dari 79 pasien vitiligo yang
dianalisis, hal ini menunjukkan adanya kemungkinan peran patogenetik.
Begitu pula sebaliknya, prevalensi vitiligo di antara pasien AITD telah
dilaporkan bervariasi dari 2,7 hingga 7%. Perlu diketahui bahwa risiko
penyakit tiroid pada pasien vitiligo meningkat seiring bertambahnya usia.
Secara keseluruhan, temuan ini telah mengarah pada rekomendasi skrining
pasien yang terkena vitiligo untuk penyakit tiroid dan autoantibodi tiroid,
dalam upaya untuk mendeteksi penyakit tiroid yang tidak terdiagnosis atau
untuk menilai risiko onset masa depan.8
Hubungan vitiligo dengan AITD yang dilaporkan menunjukkan adanya
kerentanan gen. Tiga puluh tujuh gen yang rentan telah diidentifikasi untuk
penyakit vitiligo dan lebih dari 15 untuk AITD. Analisis hubungan genome
dan studi asosiasi gen mengidentifikasi sembilan lokus yang berpotensi
 terlibat dalam AITD dan vitiligo. Di antaranya, ada gen khusus organ seperti
yang mengkode TYR, Tg, dan TSHR. Selain itu, lokus kerentanan
autoimunitas (AIS1) diidentifikasi dengan analisis hubungan genome-lebar
pada kromosom 1 dalam keluarga yang ditandai oleh vitiligo dan tiroiditis
Hashimoto (HT). Selain itu, polimorfisme nukleotida tunggal dari gen
PTPN22, yang mengkode limfatase spesifik limfoid, dibagi di antara pasien
dengan vitiligo dan AITD. Temuan ini menunjukkan bahwa hubungan yang
diamati antara vitiligo dan AITD dapat dijelaskan, setidaknya sebagian,
dengan berbagi subset kerentanan gen.8
3. Hiperhidrosis
Suatu penelitian yang melibatkan 40 pasien hipertiroid yang dilakukan di
India pada januari 2016 oleh Keen et al.1 Menjelaskan manifestasi kulit pada
pasien hipertiroid yang terbanyak adalah peningkatan produksi keringat
(80%) kemudian diikuti intoleransi panas (42.5%).1
Keringat yang berlebih dapat ditemui pada area palmar dan soles. Hal ini
berhubungan erat dengan adanya peningkatan laju metabolisme karena
peningkatan hormon tiroid dalam darah.6

4. Alopesia areata
Studi Keen et al1 menyebutkan bahwa dari total 40 pasien yang masuk dalam
sampel, alopesia hanya ditemukan pada dua psien (5%).1

Gambar 2.2. Alopecia areata pada pasien hipertiroid1

 Pada hipertiroidisme, dapat terjadi kerontokan rambut kulit kepala pada
beberapa pasien, akibat alopecia areata atau telogen effluvium. Alopecia
areata ditandai secara klinis dengan timbulnya kerontokan rambut secara tiba-
tiba. Pasien mungkin mengalami remisi spontan atau eksaserbasi, kadang-
kadang berevolusi menjadi rambut rontok seluruh kulit kepala (alopecia
totalis) dan rambut tubuh (alopecia universalis).3,7,9
Pada telogen effluvium, ditemui kerontokan rambut yang difus, akut atau
kronis. Histopatologi telogen efflivium menunjukan jumlah folikel rambut
yang normal tanpa miniaturisasi, tetapi ada peningkatan jumlah rambut
telogen. Pada kulit kepala normal, rasio rambut telogen adalah 5-10%,
sedangkan, pada telogen effluvium ini meningkat menjadi 20-30%.3,7,9

Gambar 2.4. Alopecia areata: Infiltrasi limfositik peribulbar, tampak temuan

karakteristik, yang disebut "segerombolan lebah (swarm of bees)".
Perhatikan bahwa semua folikel rambut tampak seperti miniatur (HE; x40).9

5. Kuku Plummer
Dalam kelompok penelitian Keen et al1, juga ditemukan adanya perubahan
kuku yang dominan. Pertumbuhan kuku berubah menjadi lebih cepat, terlihat
pada 3 (7,5%) pasien. Persentase kecil pasien dengan hipertiroidisme dapat
menderita Plummer’’s nail, yang menunjukkan bentuk cekung dengan
onikolisis distal. Kuku Plummer juga dapat ditemukan dalam berbagai
kondisi lain dan tidak patognomonik untuk hipertiroidisme.1,3,6
6. Acropachy
Kondisi yang berhubungan dengan disfungsi autoimun kelenjar tiroid (seperti
pada penyakit graves) yang ditandai dengan pembengkakan dan jari tabuh
pada jari tangan dan kaki serta adanya periostitis.1,6

Gambar 2.4. Acropachy pada pasien hipertiroid1

7. Dermatopati tiroid
Dermopati tiroid paling sering terlihat. Dermatopati tiroid pretibialis
(sebelumnya sering disebut sebagai myxedema pretibial) adalah manifestasi
klasik dari hipertiroidisme dan penyakit Graves. Pada tirotoksikosis juga
ditemui adanya manifestasi kulit yang sama, yakni myxedema pretibial.
Istilah dermopati tiroid digunakan karena lesi dapat terjadi di situs mana pun
pada tubuh, tidak terbatas pada wilayah pretibial. Meskipun ada laporan
pasien hipertiroid yang telah hadir dengan dermopati tiroid sebagai temuan
awal, dermopati tiroid biasanya terjadi lebih lambat. Satu studi yang
menggunakan pendekatan dengan ultrasonografi menjelaskan bahwa
ketebalan kulit pretibial meningkat pada 33% pasien dengan penyakit tiroid
autoimun, hal inimenyiratkan bahwa dermopati infiltratif ternyata cenderung
memiliki prevalensi subklinis yang lebih tinggi. Semua pasien yang
dilibatkan diatas memiliki bukti laboratorium penyakit tiroid autoimun.
Hampir semua pasien dengan dermopati tiroid juga memiliki oftalmopati
tiroid, manifestasi akhir lain dari hipertiroidisme. Penampilan klinis
 dermopati tiroid bisa sangat bervariasi. Secara klasik, dermopati tiroid
biasanya muncul dengan nodul dan plak yang memiliki variasi warna, dari
merah muda ke ungu-coklat, dan kadang-kadang disertai dengan pengerasan
pada permukaan ekstensor secara bolateral tanpa adanya pitting yang tidak
nyeri. Distribusi yang paling umum adalah di permukaan ekstensor kaki.3,6,7,9
Perubahan kulit pada dermopati tiroid muncul dalam bentuk difus, dapat
berbatas tajam atau ada embesaran elephantiasis. Pada dermopati tiroid
jumlah asam hialuronat dan kondriotin ditemukan berlebihan pada lesi,
temuan ini mirip dengan yang ditemukan pada kulit normal.

Gambar 2.5. Hipertiroid dengan dermopati tiroid di lokasi klasik di anterior tibia.
Disusupi plak meluas ke betis dan sebagian hiperkeratotik. Nodul yang terisolasi juga
terdapat pada dorsum dari kaki.3
8. Urtikaria kronis
Ada banyak literatur yang membahas hubungan antara penyakit tiroid dan
urtikaria. Beberapa penelitian telah menemukan insiden yang jauh lebih
tinggi pada pasien penyakit tiroid dengan urtikaria kronis dibandingkan
dengan populasi kontrol, meskipun mekanisme patologisnya masih belum
jelas.3
Urtikaria kronis ditandai dengan gatal, plak eritematosa yang cepat
menghilang, terjadi setidaknya dua kali setiap minggu selama lebih dari 6
minggu. Salah satu penyebab urtikaria kronis adalah hipertiroidisme.
Beberapa studi menjelaskan bahwa hipertiroidisme memicu aktivasi kinin dan
kemudian menyebabkan urtikaria kronis. Kinin adalah sekelompok zat yang
terbentuk di jaringan tubuh sebagai respons terhadap cedera. Kinin adalah
polipeptida yang menyebabkan vasodilatasi dan kontraksi otot polos. Pada
pasien dengan urtikaria kronis, sekitar 25% -30% kasus memiliki antithyroid
peroxidase (TPO) dan didiagnosis memiliki penyakit tiroid Hashimoto. 10,11
Studi lain yang membahas mekanisme imunologis yang berperan dalam
patogenesis baik autoimunitas urtikaria kronis dan hipertiroid, menyebutkan
adanya pengaruh dari kerja interleukin-6 (IL-6). Interleukin 6 dikaitkan
dengan pengembangan atau eksaserbasi dari urtikaria kronis. Hal ini juga
telah ditemukan dalam percobaan yang mempelajari penyakit tiroid autoimun.
Menariknya, korelasi antara IL-6 dan tingkat keparahan urtikaria kronis serta
tingkat anti-TPO ditunjukkan sebagai penyebab kejadian urtikaria kronis pada
penyakit tiroid autoimun masih diragukan. Penelitian masih banyak dilakukan
untuk mengetahui mekanisme hubungan antar kedua kondisi tersebut, karena
epidemiologi urtikaria kronis sering dialami individu dengan riwayat tiroid
autoimun.10-12
 BAB III
PENUTUP

Kesimpulan

Kulit pada individu dengan hipertiroid lembut, hangat dan halus seperti bayi.
Manifestasi kulit pada hipertiroid juga adalah adanya eritema palmaris,
hiperhidrosis, kuku plummer, alopesia areata, vitiligo, acropachy, urtikaria kronis
serta myxedema pretibial. Individu dengan hipertiroid juga mengalami
peningkatan produksi keringat, mengalami fibrilasi atrium, oftalmopati, gondok
serta mengalami palpitasi. Diagnosis hipertiroid dapat ditegakan dengan tes serum
thyrotropin, tes serum bebas triiodothyronine dan thyrosin, pemeriksaan antibodi
antitiroid dan pemeriksaan penyerapan dan pencitraan dengan radioaktif yodium.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Keen MA, Bhat MH, Hassan I, Shah PA, Bhat YJ. A clinical study of the
cutaneous manfestations of hyperthyroidism in Kashmir valley-India.
Departments of Dermatology, STD & Leprosy, Government Medical
College, University of Kashmir, Srinagar, India & Departments of
Medicine, Government Medical College, University of Kashmir, Srinagar,
India, 2016;7(1)
2. Maskey R, Ghimire JP, Pradhan B, Katel V, Karki P, Lamsal M. Clinical
spectrum and outcome of patients with hyperthiroidism in Nepal.
Departments of internalmedicine and biochemistry, B. P. Koirala Institute
of Health Sciences, Dharan, Nepal, 2018;15(3)
3. Yaar M, Gilchrest BA. Aging of skin. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
BA, Paller AS, Leffel DJ, Klauswolff, editors. Fitzpatrick’s dermatology
in general medicine. 8th edition. New York: McGraw-Hill; 2008.
4. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews disease of the skin clinical
dermatology. USA: Saunders elseiver; 2011.
5. Sindhu JB, Reddy KR, Netha GNR, Vani DS. Study of cutaneous
manifestations in thyroid disorders. J. Evolution Med. Dent. Sci.
2016;5(104)
6. Kasumagic HE. Thyroid disease and the skin. Annuls of thyroid
Res.2014;1(2)
7. Demirkesen C. Skin manifestations of endocrine diseases. Departement of
Pathology, Istanbul University, Cerrahpasa Medical Faculty, Istanbul,
Turkey, 2015;31
8. Stefanato CM. Histopathology of alopecia: A clinicopathological
approach to diagnosis. Histopathology. 2010
9. Olasseri K, Mariyath R, Binitha MP, Vadakke P, et al. Association
between chronic spontaneous urticaria and thyroid autoimmunity: a case
control study from a tertiary care centre. International J.of Res in
Dermatology.2017;3(1)
10. Najafipour M, Zareizaden M, Najafipur F. Relationship between chronic
urticaria and autoimmune thyroid disease. J Adv. Pharm Technol
Res.2018;9
11. Selvendran SS, Aggarwal N. Chronic urticaria and thyroid autoimmunity:
a perplexing association. Oxford Univ Press.2018;2