SOLICITO: AUTORIZACION DE EJECUCION DE ESTUDIOS DE DISPONIBILIDAD HIDRICA

(Agua Superficial o subterránea sin perforación)

SEÑOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD LOCAL DE AGUA AYACUCHO

S.D.

Yo,……………………………………………………………………………………..………………………………………………….
(Nombres y Apellidos)
Identificado con .……………………………….. Nº..……………………; con domicilio en………………………………………..
(DNI ò Carnet extranjería)
…………………………………………………………………………………………………………………………(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); en representación de …………………….
……………………………………………………………………………………………………………..., con RUC Nº…………….
(nombre de la empresa, organización o similar)
con domicilio legal en…………………………………………………………………………………………………………………..
me presento y expongo:

Que de conformidad con la Ley de Recursos Hídricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolución Jefatural Nº 007-2015-ANA, solicito a usted la Autorización de Ejecución de Estudio de Disponibilidad
Hídrica de la(s) fuente(s) de agua:
…………………………………………………………………………………………….
(punto de interés)
ubicada(s) en el distrito de…………………….provincia de ……………………… departamento de ………………………,
en el marco del proyecto de …………………………………………........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Para tal efecto de acuerdo con el Texto Único de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:

Marcar
Descripción con
Folio
chec si
presenta
1 Copia de DNI del peticionario (persona natural) o del representante (si es persona jurídica)
2 Copia de la personería jurídica, con una antigüedad no mayor a 3 meses (solo persona
jurídica)
3 Copia de poder del representante legal; con una antigüedad no mayor a 3 meses (solo
persona jurídica)
4 Memoria Descriptiva según formato Anexo Nº 04, firmada por Ing. Habilitado.
5 Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
6 Recibo de pago por derecho de trámite

Por lo expuesto, agradeceré a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Huancavelica, …….de……………………….del 2015.

……………………………………..
(Firma)
Nombres y Apellidos: …………….
DNI Nº ……………………………...
Teléfono…………………………….
 SOLICITO: AUTORIZACION DE EJECUCION DE ESTUDIOS DE DISPONIBILIDAD HIDRICA
(Agua Subterránea con perforación)

SEÑOR DIRECTOR DE LA AUTORIDAD LOCAL DE AGUA AYACUCHO

S.D.

Yo,……………………………………………………………………………………..………………………………………………….
(Nombres y Apellidos)
Identificado con .……………………………….. Nº..……………………; con domicilio en………………………………………..
(DNI ò Carnet extranjería)
…………………………………………………………………………………………………………………………(Calle; Jr; Av.
Mz. Lt. /Comunidad C/Centro Poblado-Anexo/ distrito/ provincia/departamento); en representación de …………………….
……………………………………………………………………………………………………………..., con RUC Nº…………….
(nombre de la empresa, organización o similar)
con domicilio legal en…………………………………………………………………………………………………………………..
me presento y expongo:

Que de conformidad con la Ley de Recursos Hídricos y su Reglamento y modificatoria en concordancia con la
Resolución Jefatural Nº 007-2015-ANA, solicito a usted Acreditación de Disponibilidad Hídrica de la(s) fuente(s) de agua
……………………………………………………………………………………………...
(punto de interés)
ubicada(s) en el distrito de…………………….provincia de ……………………… departamento de ………………………,
en el marco del proyecto de …………………………………………........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Para tal efecto de acuerdo con el Texto Único de Procedimientos Administrativos y otras concordantes con el
procedimiento, cumplo con adjuntar lo siguiente:

Marcar
Descripcion Folio
con
chec si
presenta
1 Copia de DNI del peticionario (persona natural) o del representante (si es persona jurídica)
2 Copia de la personería jurídica, con una antigüedad no mayor a 3 meses (solo persona
jurídica)
3 Copia de poder del representante legal; con una antigüedad no mayor a 3 meses (solo
persona jurídica)
4 Memoria Descriptiva según formato Anexo Nº 05, firmada por Ing. Habilitado.
5 Copia de Certificado de habilidad del profesional que firma la memoria descriptiva
6 Conducción del área donde se plantea perforar el pozo exploratorio
7 Resolución que aprueba la certificación o clasificación ambiental del proyecto en su defecto
norma específica que establece que no se requiere de este requisito.
8 Compromiso de pago por derecho de inspección ocular
9 Recibo de pago por derecho de trámite

Por lo expuesto, agradeceré a usted se sirva acceder a lo solicitado.

Huancavelica, …….de……………………….del 2015.

……………………………………..
(Firma)
Nombres y Apellidos: …………….
DNI Nº ……………………………...
Teléfono…………………………….