Majlis Sukan Sekolah Daerah Hulu Perak

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

R01
SK FELDA LAWIN SELATAN,
SEKOLAH Kategori LELAKI BAWAH 12 TAHUN
33300 GERIK, PERAK

MAKLUMAT PESERTA
MUHAMMAD HUZAIRIEL AZRAL BIN MOHAMAD
1 Nama Penuh Ahli :
SUKRI
2 Jantina : LELAKI
3 No KP / No.S.Kelahiran : 080216-07-0781 / BZ 34645
4 Tarikh Lahir : 16 FEBRUARI 2008
5 Alamat Rumah : 189, FELDA LAWIN SELATAN
33300 GERIK, PERAK Sediakan 2 keping gambar
terbaru ukuran paspot.
6 Telefon Rumah :
7 No. Daftar Sekolah : 1637
8 Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : 12.01.2015 (1 keping lekatkan di sini)

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya, No. KP,

adalah bapa/ibu/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
tersebut adalah betul. Saya juga membenarkan anak/jagaan saya didaftarkan sebagai pemain
(nama permainan/sukan) MERENTAS DESA untuk pasukan SK FELDA LAWIN SELATAN
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling, dan syarat-
syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberi segala penerangan dan
akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tanda Tangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

Saya, MOHD AMRI BIN MAT ZAIN No. KP, 720102086657

mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.
Nama Sekolah : S.K FELDA LAWIN SELATAN, 33300 GERIK Tel. Sekolah : 05-7914182

Tanda Tangan Tarikh

Cop Rasmi

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah Daerah
Hulu Perak dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

PENGURUS PASUKAN

T.Tangan :

Nama : JOHAIZAT BIN AZIZAN

No. KP : 730420-06-5391
Tarikh : 18 JANUARI 2019