UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CICLO 2019-I

ESCUELA DE MEDICINA Marzo del 2019

MEDIO INTERNO

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I COMPETENCIAS

1. Analiza la composición de los líquidos corporales, con sus principales características.

2. Realiza cálculos del agua corporal total.
3. Calcula la osmolaridad
4. Analiza e interpreta el efecto de las soluciones isotónicas, hipertónicas e hipotónicas y su
repercusión clínica.
5. Realiza cálculos para corregir las disnatremias

II. MARCO TEORICO

1. Osmosis y la presión oncotica

El desplazamiento del agua entre los espacios intra y extracelular, está determinada por la diferencia de
concentración de solutos suficientemente activos a cada lado de las membranas celulares. La medida del
número total de solutos en una solución se denomina osmolaridad. Esta se relacciona directamente con la
concentración molar de todos los solutos y con el número de partículas en las que se disocian en dicha
disolución.

Los principales determinantes de la osmolaridad plasmática son el sodio, la glucosa y la urea. Cuando la
osmolaridad de un compartimiento disminuye, el agua se desplaza al acompartimiento de mayor osmolaridad,
con el fin de igualar las diferencias de osmolaridad.

2. Moles y osmoles
Ya que la concentración de agua en una solución depende del número de partículas de soluto en la solución, es
necesario un término referido a la concentración para describir la composición total de partículas de soluto, sin
importar su composición exacta.

El número total de partículas en una solución se mide en osmoles.

Un osmol (osm: Es la presión osmótica de una solución cualquiera no disociable que contenga una molecula-
gramo disuelta en un litro de agua destilada. En general se usa el término miliosmol (mOsm) que es igual a
1/1.000 osmoles.

3. Osmolalidad y osmolaridad
Osmolalidad Es la concentración del soluto por unidad de solvente

Osmolaridad Es la concentración de soluto por unidad de volumen total de solución.

En soluciones diluidas, como los líquidos corporales estos dos términos pueden usarse de forma sinónima por
que las diferencias son pequeñas. La mayoría de los cálculos usados en la clínica, se basan en osmolaridades
en lugar de osmolalidades.

La osmolaridad, por tanto, corresponde al número de partículas por litro de solución y se mide en osmoles por
litro (osm/l u OsM) o miliosmoles por litro (mosm/l o mOsM). Describe el número de partículas en solución, pero
no la composición de las mismas.

La osmolaridad plasmática se mide con el osmómetro; si esto no es posible, puede calcularse mediante las
siguientes fórmulas

Los valores normales de la osmolaridad plasmática oscilan alrededor de 282+/-4 mosm/kg.

Podemos cacular la osmolaridad plasmática a través de las concentraciones molares de los tres solutos
mayores: sodio, glucosa y urea, mediante la fórmula:

La fórmula más común es la siguiente:

OSMp = 2[Na+] + [glucosa] + [urea]. Normal = 290 ± 10 mOsm/kg H2O

Las cifras contenidas en esta fórmula se expresan en mmoles/l de agua. En el caso de la glucosa y la urea, si los

valores vienen dados en mg/100 ml, debe dividirse por 18 y por 5,6, respectivamente, para pasarlos a

mmoles/l.Este valor calculado ha de estar de acuerdo con el valor de OSMp medido por osmometría, dentro de
un margen de 10 mOsm/kg H2O.

SODIO CORREGIDO: Na+ + 0,016 (Glicemia -100). Se utiliza para determinar osmolaridades en caso de
hiperglicemias, Pej pacientes diabéticos.

Osmolaridad pl = 2 x Na ( meq/l) + glucosa( mg/dl)/18 + BUN( mg/dl)/2,8

2 x Na (mmol/l) + Gluc (mmol/l) +BUN (mmol/l)= 290 mosm/Kg

En ausencia de insuficiencia renal o de hiperglucemia, la osmolaridad del líquido extracelular está relaccionada

con la concentración plasmática del sodio y sus iones acompañantes y a efectos prácticos puede estimarse
como el doble de la concentración plasmatica de sodio.

Otros solutos pueden contribuir a la osmolaridad plasmática, como ocurre con sustancias de bajo peso

molecular, como el el metanol, etanol, etilenglicol ó manitol. En estos casos la determinación del hiato osmótico,

que es la diferencia entre la osmolaridad medida y la calculada, será de gran utilidad diagnóstica, ya que un hiato

osmolar elevado, indica la presencia el plasma de una sustancia osmóticamente activa que no está incluida en el
cálculo de la osmolaridad plasmática.

La denominada osmolaridad efectiva es una medida de la osmolaridad del agua a través de membranas

semipermeables, está determinada por los solutos que no penetran libremente en la células y que son capaces
de crear un gradiente osmótico .Estos solutos son el sodio y sus aniones acompañantes y la glucosa.

Osmolaridad efectiva= 2 x Na (meq/l) + Glucosa (mg/dl) / 18= 285 mosm/Kg

Un aumento de la osmolaridad efectiva suele traducir la existencia de un estado de deshidratación, mientras que
un descenso generalmente indica la presencia de hiperhidratación.

Otra manera de expresar la concentración de partículas es en forma de equivalentes (Eq) o miliequivalentes

(mEq) por unidad de volumen, que viene del concepto de peso equivalente. Este corresponde a la cantidad en
gramos de una sustancia o compuesto que proporciona 1 mol; en el caso de compuestos iónicos la cantidad de
gramos que contribuye un mol de cargas positivas o de cargas negativas cuando la disociación es completa.
No se aplica la definición de peso equivalente a no electrolitos como glucosa o urea.

Los equivalentes o miliequivalentes se calculan multiplicando la molaridad de la sustancia por el número de

cargas o valencia.

La densidad (o peso específico) relaciona la masa de una solución y el volumen que ocupa. No sólo depende de
la cantidad de partículas de soluto (como la osmolaridad), sino también la naturaleza de esas partículas, y por
tanto de su masa. Las moléculas de elevado peso molecular (azúcares, proteínas, contraste radiológico)
aumentan mucho más la densidad que la osmolaridad.

A nivel fisiológico, las soluciones se describen mejor en forma de partículas de solutos por unidad de disolvente,
es decir, como osmolaridad.

La tonicidad es un término fisiológico que se emplea para describir como afecta una solución al volumen celular.
Depende de la concentración del soluto (al igual que la osmolaridad), pero también del tipo de soluto y de la
capacidad de este para atravesar la membrana celular (a diferencia de la osmolaridad)

La tonicidad no tiene unidades de medida, sino que es un término comparativo. La solución será hipotónica para
la célula si esta se hincha al estar en dicha solución, isotónica si la célula no se modifica, e hipertónica si la célula
se encoje al situarla en la solución.

4. Regulación de la osmolaridad plasmática

La osmolaridad plasmática corresponde a la concentración en plasma de moléculas osmóticamente activas, es
decir, con capacidad de ejercer presión osmótica (presión necesaria para detener el flujo de agua a través de
una membrana semipermeable)

La osmolalidad plasmática oscila entre 275-290 mosml/kg. Las situaciones de hipo o hiperosmolaridad pueden
tener repercusiones neurológicas graves e incluso la muerte, para prevenir esto, la osmolaridad plasmática la
cual viene determinada por la concentración de sodio plasmático, se mantiene habitualmente dentro de un
estrecho margen debido a adecuadas variaciones de la entrada y salida de agua del organismo. Este sistema es
gobernado por osmoreceptores hipotalámicos, afectando a la entrada y salida de agua mediante el mecanismo
de la SED (entrada de agua) y la ADH (incrementa reabsorción de agua en el túbulo).

Estos mecanismos que afectan al balance de agua secundariamente a los cambios en la presión osmótica
(Posm) tienen que ser diferenciados de aquellos en los que hay pérdida de fluido isoosmótico (p.ej sangrado), lo
cual daría lugar a una depleción de volumen pero no a cambios en la osmolaridad. La osmorregulación depende
casi únicamente del equilibrio del agua.

La excreción de agua ocurre generalmente tan rápido que hay un cambio muy pequeño en el volumen y no se
activan las rutas de regulación del volumen. Sin embargo hay ocasiones en las que los 2 sistemas se activan.

Cuando se produce una disminución de Posm el sistema responde suprimiendo la secreción de ADH, resultando
en disminución de la reabsorción de agua en el túbulo y excreción del exceso de agua. Cuando se produce un
incremento de Posm, el incremento de la sensación de sed es la principial defensa frente a la hiperosmolaridad,
dado que aunque el riñón puede minimizar la pérdida de agua mediante el efecto de la hormona ADH, un déficit
de agua únicamente se puede corregir incrementando la ingesta de la misma.

Los mecanismos de control de volumen, detectan cambios en el Volumen efectivo circulante. El seno carotídeo,
la arteriola aferente glomerular y las células atriales, regulan el volumen circulante efectivo mediante el sistema
nervioso simpático, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, los péptidos natriuréticos, ADH, a través de la
excreción de sodio.
III. MATERIALES.

Información bibliográfica

III. DESARROLLE.
A) EJECUTE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS:
a. Calcular el agua corporal total de un hombre joven de 90 Kg.
b. Calcular la Osmolaridad. Como lo interpreta?:
- Paciente con exámenes de laboratorio: Na:120 ; K= 2,3; Glicemia: 60 mg/dl;
Urea= 24.
- En Un paciente, con Na: 145 mEq/L; Glucemia: 600mg/dl; BUN: 30 mg/dl.

d.3. CALCULAR LA OSMOLARIDAD DE:

i. 1 litro de cloruro de sodio al 0,9%
ii. 1 ampolla de 20 mL de cloruro de sodio al 20%
iii. 1 ampolla de 20 mL de cloruro de potasio al 20%
iv. 1 litro de dextrosa al 10%

B) CASO CLINICO

Varon de 18 años pesa 60 Kg y mide 1.72 m. Sufre accidente de tránsito cuando viaja en moto
lineal ocasionándole fractura de pelvis. Ingresa a EMG (emergencia) hipotenso: 70/40 mmHg,
taquicardico, frialdad distal, pálido y diaforético.
Ex. Laboratorio: Hematocrito (Hto): 39%, Urea: 20 mg/dl, creatinina: 0,8 mg/dl, Na+:138 mEq/L,
K+:3,6 mEq/L, glicemia: 200 mg/dl.
1. ¿Cómo se encuentran el LEC y el intravascular?
2. ¿Cómo esta distribuido el agua en los diversos compartimientos. Tomar en cuenta peso
de ingreso?
3. ¿Cómo se encuentra la osmolaridad plasmática?
4. Ud. coloca una via periférica para infundir liquido y fármacos. ¿Qué tipo de solución
administramos? ¿A alto flujo o bajo flujo?. Paciente pierde liquido intravascular
5. ¿Por qué el Hto. De ingreso no es bajo?
6. Como paciente esta hipotenso, la diuresis es escasa. Analize el estado del LEC.
7. Se le administra solución salina fisiológica y a la hora un control de Hto:25%, con urea:
20mg/dl. P.A.: 110/70 mmHg y la diuresis aumenta a 40 ml/h. ¿Explique la causa de la
caída de Hto a pesar de la mejoría del volumen intravascular?
8. A los dos días de internamiento, paciente cursa con alteración de la ventilación: polipnea,
disnea y deterioro del estado general. Las radiografías de torax muestran infiltrados en
ambos campos pulmonares. Análisis de Gases Arteriales (AGA): PaO2: 78 mmHG
respirando aire ambiental, PaCO2: 36 mmHg y un pH: 7,3. Na+: 126 mEq/L, K+: 3,5,
glicemia es de 200 mg/dl y urea: 35 mg/dl.
9. De acuerdo al ítem precedente: cual seria la osmolaridad?, los valores de sodio corregido?.
Como lo interpreta Ud.

C) PREPARACIÓN DE SOLUCIONES DE USO CLÍNICO

Prepara soluciones hipertónicas al 3 y 5%, soluciones que se utilizan en el tratamiento del
edema cerebral, con los siguientes fármacos:
ClNa 0,9% por 1000 ml. (Presentación frasco)
ClNa 20% por ml (presentación ampolla)

E) ¿Cómo se trataría a un paciente con natremia de 120 mMol/L?

F) ¿Cómo se trataría a un paciente con natremia de 155 mMol/L?