UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA

CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD

VALLE DE LAS PALMAS

CIRUJANO DENTISTA
HISTORIA CLINICA

Nombre:__________________________________________________________________________
Direccion:_________________________________________________________________________
C.P______________________Tel. de casa________________________Celular___________________
Fecha de nacimiento:____________________________Edad:____________________
Estado Civil:________________________Sexo: ( )Masculino ( ) Femenino
Ocupacion:___________________________Recomendado por:_____________________________

NOS INTERESAMOS POR SU SALUD, POR FAVOR CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS SIGUIENTES. LAS
RESPUESTAS SON PARA SU EXPEDIENTE PERSONAL Y SERAN CONSIDERADAS CONFIDENCIALES.

Esta usted en buen estado de salud?..................................................................... SI ( ) NO ( )

Ha existido algun cambio de salud en el ultimo año?............................................. SI ( ) NO ( )
Cuando fue su ultima visita a revision medica?...................................................... SI ( ) NO ( )
Padece ud. De alguna enfermedad cardiaca?........................................................ SI ( ) NO ( )
Padece ud. de alguna enfermedad de diabetes?.................................................... SI ( ) NO ( )
Orina mas de 6 veces al dia?................................................................................... SI ( ) NO ( )
Tiene sed la mayor parte del tiempo?..................................................................... SI ( ) NO ( )
Se le seca la boca frecuentemente?........................................................................ SI ( ) NO ( )
Tiene ud. algun familiar enfermo del corazon?....................................................... SI ( ) NO ( )
Tiene ud. algun familiar enfermo de diabetes?........................................................ SI ( ) NO ( )
Que parentesco tiene ud. con el enfermo?.............................................................. SI ( ) NO ( )
Fuma? ( )SI ( )NO Cuantos cigarrillos al dia?......................................................……………………
Ingiere bebidas alcoholicas? ( )SI ( )NO Cantidad...................Frecuencia …..........................
Esta siendo tratado por un medico?....................................................................... .. SI ( ) NO ( )
Si es asi por que causa?..........................................................................................…..SI ( ) NO ( )
Nombre y tel. del Dr.....................................................................…………………………………………
Has tenido alguna enfermedad seria o alguna intervencion quirurquica?............ ....SI ( ) NO ( )
Que padecimiento u operación fue?...................................................................... …SI ( ) NO ( )
Ha estado hospitalizado(a) en los ultimos 5 años?.................................................... SI ( ) NO ( )
Cual fue el motivo?................................................................................................. SI ( ) NO ( )
Siente dolor en el pecho cuando hace algun esfuerzo?................................................SI ( ) NO( )
Le falta el aire despues de un ejercicio leve?............................................................. . SI ( ) NO ( )
Siente que le falta el aire al estar acostado?............................................................... SI ( ) NO ( )
Es usted alegico a algun medicamento o alimento.................................................. … SI ( ) NO ( )
Especifique?............................................
Ha tenido hemorragias excesivas o anormales depues de un extraccion dental, cirugia o
traumatismo?........................................................................................................... SI ( ) NO ( )
Se le hacen moretones facilmente?......................................................................... .SI ( ) NO ( )
Ha requerido alguna vez una transfucion sanguinea?............................................. SI ( ) NO ( )
Padece usted algun trastorno de la sangre( como anemia)?................................. . SI ( ) NO ( )
Ha sido sometido a tratamientos de radioterapia o quimioterapia ?...................... SI ( ) NO ( )
Esta usted tomando alguna droga o medicam……................................................... SI ( ) NO ( )
cual?....................................................................
_____________________________________________________________________________
Cuando fue su ultima visita a revision dental?________________________________________

Tiene usted algun problema de salud o enfermedad que no se le haya preguntado anteriormente
Que considere mencionar?.......................................................................................SI ( ) NO ( )
Cual?__________________________________________________________________________
Le duele algun diente?..............................................................................................SI ( ) NO ( )
Le sangra con facilidad las encias?............................................................................SI ( ) NO ( )
Tene ud. Dientes sensibles al frio, alo caliente, dulce o presion?.............................SI ( ) NO ( )
Malas experiencias dentales?...................................................................................SI ( ) NO ( )
Mastica chicles…………………………. SI ( ) NO ( ) Cuanto tiempo al dia_______________________
Dificultad al tragar?...................................................................................................SI ( ) NO ( )

Malos Habitos como:

( )Morderse las uñas

( )Chuparse el dedo
( )Morder objetos
( )Morderse los cachetes
( )Estar mordiendo con sus propios dientes a uno contrario

Mal aliento?....................................................................................................................SI( ) NO ( )
Mal sabor de boca?.......................................... ..............................................................SI( ) NO ( )
Respira ud. Por la boca?..................................................................................................SI( ) NO ( )
Tiene dolor alrededor de sus oidos?...............................................................................SI( ) NO ( )
Le salen ampollas en su boca?.........................................................................................SI( ) NO ( )
Con que frecuencia?______________________________________________________________
Rechina los dientes?........................................................................................................SI ( ) NO ( )

Alguna molestia en particular que nos quiera hacer saber?

POR FAVOR MARQUE CON UNA ‘X’ SI PADECE O HA PEDECIDO CUALQUIERA DE LOS TRANTORNOS O
ENFERMEDADES SIGUIENTES:
Fiebre reumatica………………………( )
Problema congenito del corazon( )
Desmayos o convulsiones…………( )
Presion alta……………………………….( )
Presion baja……………………………….( )
Angina de pecho………………………..( )
Infarto al corazon……………….………( )
Embolia………………………………………( )
Arteriosclerosis………………………….( )
Enfermedadez venereas VIH………( )
SIFILIS………………………………………..( )
GONORREA……………………………….( )
Asma o fiebre del Heno…………………….( )
Urticaria o Erupciones cutaneas……....( )
Artritis………………………………………..…….( )
Reumatismo……………………………..……..( )
Ulcera gastrica………………………..………..( )
Problemas renales……………….…………..( )
Hepatitis o enfermedad del organo….( )
Tuberculosis……………………………………..( )
Tos frecuente o expectora sangra al tocer( )

Utiliza actualmente alguno de los siguientes productos? ( por favor marque con una ‘x’)

( )Antibioticos
( )Anticoagulante (adelgazante de la sangre)
( )Medicamentos para la presion baja o alta
( )Cortisona o Esteroides ( ANTIHISTAMINICOS)
( )Tranquilizantes
( )Aspirina
( )Insulina
( )Marcapasos, Bypass o medicamentos para enfermedades del corazon.
Otro:_________________________________________________________________________________

Ha tenido algun problema con la anestecia? General ( ) o Local ( )

Especifique que anestecia utilizaron:_______________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL

SIGNOS Y FECHA DE HORA DE MEDICAMENTOS DOSIS COMPLICACIONES

SINTOMAS INICIO PREDOMINIO QUE UTILIZA

APARATOS Y SISTEMAS

Oseo: Endocrino: Masticatorio:

Nervioso: Cardiovascular: Renal:
Digestivo: Respiratorio: Muscular:
Genitourinario: Piel y faneras:
Ginecoobstetricos:
Menarquia: Ritmo: Duracion: Menopausia:

FUR: FUP: Gestas: Para: Abortos:

Metodos de planificacion: Se conoce embarazada actualmente:

EXPLORACION FISICA:
HABITOS
EXTERIOR:__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

SIGNOS VITALES:

FR:____________ FC:______________PULSO:_______Temperatura:_______________TA:____________
PESO:_____________________TALLA:_____________________________

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE:

BH Completa:
Examen general de orina:
Glucosa sanguinea:
Radiografias:

TERAPEUTICA EMPLEADA:
Indicar medicamento (s), dosis, via de administracion , complicaciones o efectos secundarios por el uso
de los mismo:

Lei detenidamente el interrogatorio y todas las respuestas fueron contestadas de manera veridica y doy
fe de esto.

Nombre del paciente_______________________Firma_____________________________

Nombre del menor________________________Firma______________________________

Nombre del Tutor__________________________Firma_____________________________