Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
BAB I
RUANG LINGKUP ASURANSI KESEHATAN
Tujuan Pembahasan
1. Menjelaskan tentang konsep dasar asuransi yang meliputi pengertian asuransi menurut
Undang-undang Perasuransian, prinsip dasar asuransi, hazard dalam asuransi , hazard yang
dihubungkan dengan risiko dan manfaat asuransi.
2. Menjelaskan tentang kesehatan terutama yang berkaitan dengan asuransi yang meliputi
pengertian kesehatan, faktor-faktor yang mempengaruhi derajat kesehatan, klasifikasi
pelayanan kesehatan, kharakteristik pelayanan kesehatan dan kelompok fasilitas pelayanan
kesehatan.
3. Menjelaskan tentang asuransi kesehatan yang meliputi sejarah asuransi kesehatan, pengertian
asuransi kesehatan, manfaat asuransi kesehatan, prinsip asuransi kesehatan, asuransi kesehatan
sebagai sistem dan jenis-jenis asuransi kesehatan ditinjau dari bebagai aspek.
PENDAHULUAN
Sakit bagi seseorang merupakan peristiwa yang tidak pasti, jika peristiwa sakit itu benar-benar
terjadi, maka implikasinya adalah biaya pengobatan yang sedemikian besar dan membebani
ekonomi pasien dan/atau keluarganya. Setiap orang pasti memiliki kemungkinan terjadinya
sakit. Kejadian sakit ini bukan hanya mempengaruhi aktivitas sehari-hari, namun
berdampak pula pada pengeluaran (kerugian) finansial yang membebani ekonomi pasien
dan/atau keluarganya yang cenderung besar.
Oleh karena itu, banyak orang yang berikhtiar menghindari ketidakpastian kerugian finansial
yang besar yang disebabkan oleh peristiwa terjadinya sakit. Caranya adalah bersedia
menanggung kerugian finansial yang kecil dan sudah pasti untuk menghidari ketidakpastian
kerugian finansial yang besar. Wujud ikhtiar ini berupa proteksi dari asuransi kesehatan.
Dengan adanya proteksi tersebut, seseorang (individu) maupun keluarganya dapat berobat yang
layak dengan menggunakan premi asuransi dan terhindar dari kesulitan ekonomi karena biaya
kesehatan yang mahal. Jadi asuransi kesehatan merupakan kebutuhan yang mendasar untuk
proteksi baik individu maupun keluarganya di kala sakit dan membutuhkan biaya.
Asuransi Kesehatan pada dasarnya merupakan aplikasi konsep asuransi dalam bidang pelayanan
kesehatan, namun karena adanya kharakteristik yang melekat pada pelayanan kesehatan, maka
implementasinya tidak selalu identik dengan asuransi yang berlaku pada umumnya. Ketika
membahas asuransi kesehatan, tentu terlebih dahulu perlu memahami konsep dan prinsip-prinsip
asuransi. Karena implementasinya dalam bidang pemeliharaan dan pelayanan kesehatan, maka
seyogyanya juga memahami tetang kesehatan.
Untuk itu, sebelum membahas asuransi kesehatan yang akan disajikan pada bab-bab berikut,
pada bab ini juga dijelaskan tetang kekesehatan secara umum sebagai pengantar.
1.1 ASURANSI
Asuransi adalah suatu kemauan untuk menanggung kerugian-kerugian finansial yang kecil dan
sudah pasti, sebagai penggantinya terhindar dari kerugian-kerugian finansial yang besar dan
belum pasti. Sedangkan menurut Undang-undang No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian :
Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi dan pemegang polis,
yang menjadi dasar bagi penerimaan premi oleh perusahaan asuransi sebagai imbalan untuk:
a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena kerugian,
kerusakan,biaya yang timbul, kehilangan keuntungan, atau tanggung jawab hukum kepada
pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung atau pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti; atau
b. memberikan pembayaran yang didasarkan pada meninggalnya tertanggung atau pembayaran
yang didasarkan pada hidupnya tertanggung dengan manfaat yang besarnya telah ditetapkan
dan/atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana.
1.1.2 Prinsip dasar dalam asuransi
Prinsip dasar dalam asuransi sesedikitnya ada dua hal yaitu risiko dan hukum jumlah bilangan
besar.
a. Risiko
Risiko (risk) adalah peristiwa yang tidak pasti (uncertainty) yang berpotensi menimbulkan
kerugian finansial. Ada tiga kelompok ketidakpastian dihubungkan dengan asuransi yaitu :
1) Ketidakpastian ekonomi (economic uncertainty).
Yaitu peristiwa (kejadian) yang terjadi sebagai akibat dari perubahan sikap konsumen.
Misalnya perubahan selera atau minat konsumen atau terjadinya perubahan pada harga,
teknologi atau didapatnya penemuan baru.
2) Ketidakpastian yang disebabkan oleh alam (uncertainty of nature).
Misalnya kebakaran, badai, topan , banjir dan lain-lain.
3) Ketidakpastian yang disebabkan oleh perilaku manusia (human uncertainty).
Misalnya peperangan, pencurian, perampokan, dan pembunuhan.
Diantara ketiga kelompok ketidakpastian di atas, yang dapat diasuransikan adalah yang
disebabkan oleh alam dan oleh perilaku manusia, sedangkan ketidakpastian ekonomi tidak
dapat diasuransikan karena bersifat spekulatif dan sulit untuk diukur keparahannya (severity).
Risiko yang bersifat spekulatif misalnya seorang pedagang dalam usahanya dapat
memperoleh keuntungan atau menderita kerugian.
b. Hukum jumlah bilangan yang besar
Dalam asuransi dikenal “ law of large numbers” yaitu hukum mengenai jumlah bilangan
yang besar. Artinya pola kejadian tidak dapat diprediksi pada populasi kecil, tetapi dapat
diprediksi pada populasi besar. Agar risiko dapat disebarkan secara luas dan direduksi
dengan efektif, maka asuransi membutuhkan jumlah perserta yang banyak. Dengan kata lain
makin banyak jumlah peserta, makin besar risiko kerugian yang dapat direduksi.
1.1.3 Hazard dalam asuransi
Hazard adalah suatu keadaan yang menambah kemungkinan terjadinya peril. Sedangkan peril
adalah segala sesuatu yang dapat menimbulkan kerugian. Hazard terdiri atas Physical hazard
dan moral hazard.
a. Physical hazard
Physical hazard yaitu hazard yang berbentuk fisik dan mengandung unsur objektif. Misalnya
kerusakan secara fisik karena terbakar atau tabrakan.
b. Moral hazard
Moral hazard yaitu hazard yang menyangkut diri seseorang dan mengandung unsur subjektif.
Misalnya dengan sengaja menubrukan mobil ke pohon, agar mendapat ganti kerugian.
1.1.4 Pembagian hazard yang dihubungkan dengan risiko
Pembagian hazard dihubungkan dengan risiko, sebagai berikut : (A.Abas Salim, 1996:5,
dimodifikasi)
a. Risiko pribadi dan risiko keluarga
Risiko pribadi dan risiko keluarga dihubungkan dengan hehilangan pendapatan dan milik
(property) sebagai berikut :
1) Kehilangan pendapatan (loss income)
Seseorang atau keluarga bisa kehilangan pendapatannya disebabkan : kematian (death),
cacat permanen (permanent disability) , cacat sementara (temporary disability) sehingga
untuk sementara waktu tidak bisa mencari nafkah karena sakit, dan pengangguran
(unemployment) akan mengakibatkan kehilangan penghasilan.
2) Kerugian milik (loss of property)
Seseorang atau keluarga bisa kerugian milik yang disebabkan : kebakaran (fire), kilat
(lighting), angin badai (windstorm), air bah (water leakage), gempa bumi (earthquakes),
kaca pecah (glass breakage), ledakan (explotion), huru-hara (riot and civil commotion),
perampokan, pencurian (burglary, theft or robbery), pemalsuan surat tangan (forgery),
penggelapan (fraud), hujan es (hail).
b. Risiko perusahaan (business risks)
Risiko yang dihadapi perusahaan terdiri dari : kerugian yang terjadi pada waktu pengakutan
barang-barang didaratan atau dilaut, angin panas (hail), ketidakjujuran pegawai, kegagalan
dalam memenuhi kontrak, pemogokan.
1.1.5 Manfaat Asuransi
Asuransi banyak kegunaanya baik perseorangan, bagi masyarakat maupun bagi perusahaan.
Manfaat asuransi sebagai berikut :
a. Asuransi menyebabkan/membuat masyarakat dan perusahaan –perusahaan berada pada
keadaan aman.
b. Dengan asuransi, efisiensi perusahaan dapat dipertahankan.
c. Dengan asuransi terdapat suatu kecenderungan, penarikan biaya akan dilakukan seadil
mungkin. Ongkos-ongkos asuransi harus adil menurut besar kecilnya risiko yang
dipertanggungkan.
d. Asuransi sebgai dasar pemberian kredit.
e. Asuransi merupakan alat penabung.
f. Asuransi dapat dipandang sebagai sumber pendapatan .
Dana Asuransi adalah kumpulan dana yang berasal dari premi yang dibentuk untuk memenuhi
kewajiban yang timbul dari polis yang diterbitkan atau dari klaim asuransi. (UU No.40/2014)
1.2 KESEHATAN
Terdapat 4 faktor yang mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat, yaitu: faktor perilaku,
lingkungan, keturunan dan pelayanan kesehatan.
b. Lingkungan yang mendukung gaya hidup bersih juga berperan dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
c. Banyak penyakit-penyakit yang dapat dicegah, namun sebagian penyakit tidak dapat
dihindari, seprti penyakit akibat dari bawaan atau keturunan. Semakin besar penduduk
yang memiliki risiko penyakit bawaan akan semakin sulit upaya meingkatkan derajat
kesehatan.
d. Ketersediaan fasilitas dengan mutu pelayanan yang baik akan mempercepat perwujudan
derajat kesehatan masyarakat. Dengan menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan yang
bermutu secara merata dan terjangkau akan meningkatkan akses masyarakat ke fasilitas
pelayanan kesehatan.
Pemerintah telah berusaha memenuhi 3 aspek yang sangat terkait dengan upaya pelayanan
kesehatan, yaitu upaya memenuhi ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan dengan
membangun Puskesmas, Polindes, dan jejaring lainnya, pelayanan rujukan juga ditingkatkan
dengan munculnya rumah sakit-rumah sakit baru di setiap kabupaten/kota, dan upaya
meningkatkan akses masyarakat ke fasilitas pelayanan kesehatan secara langsung juga
dipermudah dengan adanya program jaminan kesehatan masyarakat (JKN).
Pelayanan
PESERTA PPK
Premi Klaim
BAPEL
PPK
PESERTA Premi
Pelayanan BAPEL
Pada model ini jika peserta sehat, pihak PPK dan asuransi diuntungkan, karena diupayakan agar
peserta sehat. Bentuk hubungan antara PPK dan perusahaan asuransi :
1) PPK dimiliki oleh perusahaan asuransi
2) PPK dikontrak oleh perusahaan asuransi secara kapitasi.
Contohnya : HMO
Pelayanan
Bagi kebanyakan orang, sakit merupakan peristiwa yang tidak pasti, irregular,dan mungkin
jarang terjadi. Namun ketika peristiwa tersebut benar-benar terjadi , implikasi biaya
pengobatan dapat sedemikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit
yang menyebabkan bencana ekonomi bagi pasien dan/atau keluarganya biasa disebut dengan
catastropic illness. Keadaan yang tidak menguntungkan di atas untuk sebagain besar
disebabkan oleh cara pembayaran pelayanan medis secara langsung dari kantong sendiri. (out-
of-pocket)
Individu/
Masyarakat PPK
Pemerintah
BAPEL
Individu/masyarakat : Peserta asuransi sebagai pengguna pelayanan kesehatan
PPK : Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
BAPEL : Badan Penyelenggara Asuransi
Pemerintah : sebagai regulator
Sistem itu unik, jika konsentrasi/telaahan pada bagian yang terkecil dari sistem, maka akan
terdiri dari komponen input, proses, output dan outcome. Oleh karena itu, menelaah asuransi
kesehatan dengan pendekatan sistem seperti gambar berikut :
DAFTAR RUJUKAN
A.Abbas Salim, 1996. Dasar-Dasar Asuransi. Edisi Revisi. Penerbit PT.RajaGrafindo Persada.
Jakarta.