Вы находитесь на странице: 1из 15

PROGRAM STUDI : MAGISTER MANAJEMEN UNISBA

BAHAN KULIAH : ASURANSI KESEHATAN


MATERI KE-7 : PENGANTAR
WAKTU : SABTU, 7 JULI 2008
DOSEN : DRS. RACHMAT SUYANTO,MARS.

BAB I
RUANG LINGKUP ASURANSI KESEHATAN

Tujuan Pembahasan

1. Menjelaskan tentang konsep dasar asuransi yang meliputi pengertian asuransi menurut
Undang-undang Perasuransian, prinsip dasar asuransi, hazard dalam asuransi , hazard yang
dihubungkan dengan risiko dan manfaat asuransi.
2. Menjelaskan tentang kesehatan terutama yang berkaitan dengan asuransi yang meliputi
pengertian kesehatan, faktor-faktor yang mempengaruhi derajat kesehatan, klasifikasi
pelayanan kesehatan, kharakteristik pelayanan kesehatan dan kelompok fasilitas pelayanan
kesehatan.
3. Menjelaskan tentang asuransi kesehatan yang meliputi sejarah asuransi kesehatan, pengertian
asuransi kesehatan, manfaat asuransi kesehatan, prinsip asuransi kesehatan, asuransi kesehatan
sebagai sistem dan jenis-jenis asuransi kesehatan ditinjau dari bebagai aspek.

PENDAHULUAN

Sakit bagi seseorang merupakan peristiwa yang tidak pasti, jika peristiwa sakit itu benar-benar
terjadi, maka implikasinya adalah biaya pengobatan yang sedemikian besar dan membebani
ekonomi pasien dan/atau keluarganya. Setiap orang pasti memiliki kemungkinan terjadinya
sakit. Kejadian sakit ini bukan hanya mempengaruhi aktivitas sehari-hari, namun
berdampak pula pada pengeluaran (kerugian) finansial yang membebani ekonomi pasien
dan/atau keluarganya yang cenderung besar.

Oleh karena itu, banyak orang yang berikhtiar menghindari ketidakpastian kerugian finansial
yang besar yang disebabkan oleh peristiwa terjadinya sakit. Caranya adalah bersedia
menanggung kerugian finansial yang kecil dan sudah pasti untuk menghidari ketidakpastian
kerugian finansial yang besar. Wujud ikhtiar ini berupa proteksi dari asuransi kesehatan.
Dengan adanya proteksi tersebut, seseorang (individu) maupun keluarganya dapat berobat yang
layak dengan menggunakan premi asuransi dan terhindar dari kesulitan ekonomi karena biaya
kesehatan yang mahal. Jadi asuransi kesehatan merupakan kebutuhan yang mendasar untuk
proteksi baik individu maupun keluarganya di kala sakit dan membutuhkan biaya.

Asuransi Kesehatan pada dasarnya merupakan aplikasi konsep asuransi dalam bidang pelayanan
kesehatan, namun karena adanya kharakteristik yang melekat pada pelayanan kesehatan, maka
implementasinya tidak selalu identik dengan asuransi yang berlaku pada umumnya. Ketika
membahas asuransi kesehatan, tentu terlebih dahulu perlu memahami konsep dan prinsip-prinsip
asuransi. Karena implementasinya dalam bidang pemeliharaan dan pelayanan kesehatan, maka
seyogyanya juga memahami tetang kesehatan.
Untuk itu, sebelum membahas asuransi kesehatan yang akan disajikan pada bab-bab berikut,
pada bab ini juga dijelaskan tetang kekesehatan secara umum sebagai pengantar.

1.1 ASURANSI

1.1.1 Pengertian Asuransi

Asuransi adalah suatu kemauan untuk menanggung kerugian-kerugian finansial yang kecil dan
sudah pasti, sebagai penggantinya terhindar dari kerugian-kerugian finansial yang besar dan
belum pasti. Sedangkan menurut Undang-undang No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian :
Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak, yaitu perusahaan asuransi dan pemegang polis,
yang menjadi dasar bagi penerimaan premi oleh perusahaan asuransi sebagai imbalan untuk:
a. memberikan penggantian kepada tertanggung atau pemegang polis karena kerugian,
kerusakan,biaya yang timbul, kehilangan keuntungan, atau tanggung jawab hukum kepada
pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung atau pemegang polis karena terjadinya suatu
peristiwa yang tidak pasti; atau
b. memberikan pembayaran yang didasarkan pada meninggalnya tertanggung atau pembayaran
yang didasarkan pada hidupnya tertanggung dengan manfaat yang besarnya telah ditetapkan
dan/atau didasarkan pada hasil pengelolaan dana.
1.1.2 Prinsip dasar dalam asuransi
Prinsip dasar dalam asuransi sesedikitnya ada dua hal yaitu risiko dan hukum jumlah bilangan
besar.
a. Risiko
Risiko (risk) adalah peristiwa yang tidak pasti (uncertainty) yang berpotensi menimbulkan
kerugian finansial. Ada tiga kelompok ketidakpastian dihubungkan dengan asuransi yaitu :
1) Ketidakpastian ekonomi (economic uncertainty).
Yaitu peristiwa (kejadian) yang terjadi sebagai akibat dari perubahan sikap konsumen.
Misalnya perubahan selera atau minat konsumen atau terjadinya perubahan pada harga,
teknologi atau didapatnya penemuan baru.
2) Ketidakpastian yang disebabkan oleh alam (uncertainty of nature).
Misalnya kebakaran, badai, topan , banjir dan lain-lain.
3) Ketidakpastian yang disebabkan oleh perilaku manusia (human uncertainty).
Misalnya peperangan, pencurian, perampokan, dan pembunuhan.
Diantara ketiga kelompok ketidakpastian di atas, yang dapat diasuransikan adalah yang
disebabkan oleh alam dan oleh perilaku manusia, sedangkan ketidakpastian ekonomi tidak
dapat diasuransikan karena bersifat spekulatif dan sulit untuk diukur keparahannya (severity).
Risiko yang bersifat spekulatif misalnya seorang pedagang dalam usahanya dapat
memperoleh keuntungan atau menderita kerugian.
b. Hukum jumlah bilangan yang besar
Dalam asuransi dikenal “ law of large numbers” yaitu hukum mengenai jumlah bilangan
yang besar. Artinya pola kejadian tidak dapat diprediksi pada populasi kecil, tetapi dapat
diprediksi pada populasi besar. Agar risiko dapat disebarkan secara luas dan direduksi
dengan efektif, maka asuransi membutuhkan jumlah perserta yang banyak. Dengan kata lain
makin banyak jumlah peserta, makin besar risiko kerugian yang dapat direduksi.
1.1.3 Hazard dalam asuransi
Hazard adalah suatu keadaan yang menambah kemungkinan terjadinya peril. Sedangkan peril
adalah segala sesuatu yang dapat menimbulkan kerugian. Hazard terdiri atas Physical hazard
dan moral hazard.
a. Physical hazard
Physical hazard yaitu hazard yang berbentuk fisik dan mengandung unsur objektif. Misalnya
kerusakan secara fisik karena terbakar atau tabrakan.
b. Moral hazard
Moral hazard yaitu hazard yang menyangkut diri seseorang dan mengandung unsur subjektif.
Misalnya dengan sengaja menubrukan mobil ke pohon, agar mendapat ganti kerugian.
1.1.4 Pembagian hazard yang dihubungkan dengan risiko
Pembagian hazard dihubungkan dengan risiko, sebagai berikut : (A.Abas Salim, 1996:5,
dimodifikasi)
a. Risiko pribadi dan risiko keluarga
Risiko pribadi dan risiko keluarga dihubungkan dengan hehilangan pendapatan dan milik
(property) sebagai berikut :
1) Kehilangan pendapatan (loss income)
Seseorang atau keluarga bisa kehilangan pendapatannya disebabkan : kematian (death),
cacat permanen (permanent disability) , cacat sementara (temporary disability) sehingga
untuk sementara waktu tidak bisa mencari nafkah karena sakit, dan pengangguran
(unemployment) akan mengakibatkan kehilangan penghasilan.
2) Kerugian milik (loss of property)
Seseorang atau keluarga bisa kerugian milik yang disebabkan : kebakaran (fire), kilat
(lighting), angin badai (windstorm), air bah (water leakage), gempa bumi (earthquakes),
kaca pecah (glass breakage), ledakan (explotion), huru-hara (riot and civil commotion),
perampokan, pencurian (burglary, theft or robbery), pemalsuan surat tangan (forgery),
penggelapan (fraud), hujan es (hail).
b. Risiko perusahaan (business risks)
Risiko yang dihadapi perusahaan terdiri dari : kerugian yang terjadi pada waktu pengakutan
barang-barang didaratan atau dilaut, angin panas (hail), ketidakjujuran pegawai, kegagalan
dalam memenuhi kontrak, pemogokan.
1.1.5 Manfaat Asuransi
Asuransi banyak kegunaanya baik perseorangan, bagi masyarakat maupun bagi perusahaan.
Manfaat asuransi sebagai berikut :
a. Asuransi menyebabkan/membuat masyarakat dan perusahaan –perusahaan berada pada
keadaan aman.
b. Dengan asuransi, efisiensi perusahaan dapat dipertahankan.
c. Dengan asuransi terdapat suatu kecenderungan, penarikan biaya akan dilakukan seadil
mungkin. Ongkos-ongkos asuransi harus adil menurut besar kecilnya risiko yang
dipertanggungkan.
d. Asuransi sebgai dasar pemberian kredit.
e. Asuransi merupakan alat penabung.
f. Asuransi dapat dipandang sebagai sumber pendapatan .
Dana Asuransi adalah kumpulan dana yang berasal dari premi yang dibentuk untuk memenuhi
kewajiban yang timbul dari polis yang diterbitkan atau dari klaim asuransi. (UU No.40/2014)

1.2 KESEHATAN

1.2.1 Pengertian kesehatan


Sehat merupakan sebuah keadaan yang tidak hanya terbebas dari penyakit akan tetapi juga
meliputi seluruh aspek kehidupan manusia yang meliputi aspek fisik, emosi, sosial dan spiritual.
Sehat adalah keadaan utuh secara fisik, jasmani, mental, dan sosial dan bukan hanya suatu
keadaan yang bebas dari penyakit cacat dan kelemahan. Mengandung 3 karakteristik :
a. Merefleksikan perhatian pada individu sebagai manusia
b. Memandang sehat dalam konteks lingkungan internal dan eksternal.
c. Sehat diartikan sebagai hidup yang kreatif dan produktif
Sedangkan kesehatan menurut Undang-Undang No. 36 Tahun 2009, Kesehatan adalah keadaan
sehat, baik secara fisik, mental, spritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk
hidup produktif secara sosial dan ekonomis.

1.2.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat

Terdapat 4 faktor yang mempengaruhi derajat kesehatan masyarakat, yaitu: faktor perilaku,
lingkungan, keturunan dan pelayanan kesehatan.

a. Perilaku yang sehat akan menunjang meningkatnya derajat kesehatan.


Hal ini dapat dilihat dari banyaknya penyakit berbasis perilaku dan gaya hidup.

b. Lingkungan yang mendukung gaya hidup bersih juga berperan dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.

c. Banyak penyakit-penyakit yang dapat dicegah, namun sebagian penyakit tidak dapat
dihindari, seprti penyakit akibat dari bawaan atau keturunan. Semakin besar penduduk
yang memiliki risiko penyakit bawaan akan semakin sulit upaya meingkatkan derajat
kesehatan.

d. Ketersediaan fasilitas dengan mutu pelayanan yang baik akan mempercepat perwujudan
derajat kesehatan masyarakat. Dengan menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan yang
bermutu secara merata dan terjangkau akan meningkatkan akses masyarakat ke fasilitas
pelayanan kesehatan.

Pemerintah telah berusaha memenuhi 3 aspek yang sangat terkait dengan upaya pelayanan
kesehatan, yaitu upaya memenuhi ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan dengan
membangun Puskesmas, Polindes, dan jejaring lainnya, pelayanan rujukan juga ditingkatkan
dengan munculnya rumah sakit-rumah sakit baru di setiap kabupaten/kota, dan upaya
meningkatkan akses masyarakat ke fasilitas pelayanan kesehatan secara langsung juga
dipermudah dengan adanya program jaminan kesehatan masyarakat (JKN).

1.2.3 Klasifikasi pelayanan kesehatan menurut jenisnya


Fasilitas pelayanan kesehatan, menurut jenis pelayanannya terdiri atas: a. pelayanan kesehatan
perseorangan; dan b. pelayanan kesehatan masyarakat.(UU Kes).
a. Pelayanan kesehatan perseorangan
Pelayanan kesehatan perseorangan ditujukan untuk menyembuhkan penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan dan keluarga. Pelayanan kesehatan perorangan
mencakup :
1) Pelayanan promotif
Pelayanan kesehatan promotif adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi
kesehatan. Meliputi penyuluhan kesehatan perorangan.
2) Pelayanan preventif
Pelayanan kesehatan preventif adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah
kesehatan/penyakit. Meliputi : imunisasi dasar, keluarga berencana, dan skrining
kesehatan.
3) Pelayanan kuratif
Pelayanan kesehatan kuratif adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan
akibat penyakit, pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan agar kualitas
penderita dapat terjaga seoptimal mungkin.
4) Pelayanan rehabilitatif
Pelayanan kesehatan rehabilitatif adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk
mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi
sebagai anggota masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal
mungkin sesuai dengan kemampuannya.

b. Pelayanan kesehatan masyarakat


Pelayanan kesehatan masyarakat ditujukan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah penyakit suatu kelompok dan masyarakat.
1.2.4 Kharakteristik Pelayanan Kesehatan
Pelayanan kesehatan dikelompokan ke dalam pelayanan jasa, karena sebagian besar produknya
berupa jasa pelayanan. Memang ada produk non pelayanan yang terlibat, yaitu obat atau bahan
lainnya yang membantu meningkatkan status kesehatan. Tetapi, untuk mendapatkan produk
tersebut harus melalui pintu jasa pelayanan konsultasi tenaga medis. Jika diamati secara
seksama, akan ditemui berbagai ciri khusus pelayanan kesehatan yang dapat menjadi acuan
kebijakan yang akan diambil. Secara garis besar, ada tiga ciri utama pelayanan kesehatan
dibandingkan dengan pelayanan jasa lainnya.
Ketiga ciri khusus utama tersebut:
a. Uncertainty (ketidakpastian)
Kebutuhan akan pelayanan kesehatan tidak bisa dipastikan sifatnya. Tidak ada kepastian
tentang kapan waktunya dibutuhkan, tempat kebutuhan itu datang, tentang besarnya biaya
yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan tersebut, dan kepastian mengenai urgensi
pelayanan tersebut.
b. Informasi tidak seimbang
Informasi tidak seimbang (asymetric of information) yaitu keadaan yang tidak seimbang
antara pengetahuan penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) antara lain dokter, perawat
dsb. Dengan pengguna atau pembeli jasa pelayanan kesehatan. Ketidakseimbangan informasi
ini meliputi tentang butuh tidaknya seseoarang akan suatu pelayanan, tentang kualitas suatu
pelayanan, tentang harga yang pantas untuk pelayanan tersebut, tentang manfaat suatu
pelayanan.
c. Externality
Pengguna dan bukan pengguna jasa pelayanan kesehatan sama-sama dapat menikmati
hasilnya. Pengguna maupun bukan pengguna jasa pelayanan kesehatan langsung dapat
menikmati hasilnya, pelayanan yang sifatnya pencegahan umumnya mempunyai eksternalitas
yang besar sehingga digolongkan pada komoditi masyarakat atau public goods, contohnya:
imunisasi.

1.2.5 Pengelompokan Fasilitas Kesehatan


Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 5 Tahun 2018, fasilitas kesehatan terdiri dari dua
kelompok, yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan (FKTL)

1.2.5.1 Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama


Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi :
a. Puskesmas ;
b. Praktik dokter;
c. Praktik dokter gigi;
d. Praktik dokter layanan primer;
e. Klinik pratama;
Klinik pratama merupakan klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar
baik umum maupun khusus.
f. Rumah sakit kelas D pratama
Rumah Sakit Umum kelas D pratama hanya dapat didirikan dan diselenggarakan di daerah
tertinggal, perbatasan, atau kepulauan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Rumah Sakit Umum kelas D pratama dapat juga didirikan di kabupaten/kota,
apabila memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Belum tersedia Rumah Sakit di kabupaten/kota yang bersangkutan;
b. Rumah Sakit yang telah beroperasi di kabupaten/kota yang bersangkutan kapasitasnya
belum mencukupi; atau
c. lokasi Rumah Sakit yang telah beroperasi sulit dijangkau secara geografis oleh sebagian
penduduk di kabupaten/kota yang bersangkutan.

1.2.5.2 Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan


Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan meliputi :
a. Klinik Utama
Klinik utama merupakan klinik yang menyelenggarakan pelayanan medik spesialistik atau
pelayanan medik dasar dan spesialistik.
b. Rumah Sakit Khusus
c. Rumah Sakit Umum

1.3 ASURANSI KESEHATAN


1.3.1 Sejarah Asuransi Kesehatan
Perkembangan asuransi kesehatan menempuh sejarah yang panjang. Sistem ini telah dikenal
setidak-tidaknya sejak 600 tahun sebelum masehi. Hanya pada waktu itu cakupannya masih
terbatas, karena hanya berlaku bagi kalangan rohaniwan saja. Selanjutnya pada tahun 1250
diperkenalkann sistem premium di Itali yang kemudian pada tahun 1347 diikuti dengan sistem
kontrak .
Pada tahun 1793, pemerintah mulai ikut serta dalam kegiatan asuransi kesehatan yang pertama
kali dipelopori oleh Ingris dan kemudia diikuti oleh beberapa Negara lainnya seperti Jerman
pada tahun 1883. Jerman meluncurkan undang-undang yang mewajibkan para pekerja di
berbagai jenis pekerjaan untuk mengikuti dana asuransi sakit.
Di Amerika Serikat , asuransi kesehatan diperkenalkan pada tahunn 1793 yakni dengan
didirikaknnya US Marine Hospital service. Untuk membiayai pelayanan kesehatan, setiap pelaut
dikenakan iuran wajib yang dipotong dari gaji bulanannya.
Pada tahun 1937, rumah sakit mulai ikut serta dalam asuransi kesehatan yakni dengan
mendirikan Blue Cross Association. Pada tahun 1946, para dokter juga mengikutinya yakni
dengan mendirikan Blue Shield Association. Berbeda dengan di Inggris, di Amerika Serikat
campur tangan pemerintah dalam asuransi kesehatan sangat terbatas. Keterlibatan pemerintah
hanya pada hal-hal pokok saja, misalnya The Medicare yaitu bantuan untuk orang lanjut usia dan
The Medicaid yaitu bantuan untuk orang miskin yang dimuali sejak 1965.
Pada tahun 1973 diperkenalkan konsep asuransi kesehatan baru yakni menggabungkan pengelola
dana dengan penyedia pelayanan yang dikenal dengan nama Health Maintenance Organization
(HMO)
Pada tahun 1947, di Indonesia, dua tahun setelah merdeka, Pemerintah Indonesia mulai
memperkenalkan prinsip asuransi. Pada saat itu asuransi yang diperkenalkan adalah asuransi
sosial dalam bidang kecelakaan dan penyakit akibat kerja. Pemerintah mewajibkan semua
perusahaan untuk mengasuransikan karyawannya. Namun berhubung situasi keamanan dalam
negeri pasca kemerdekaan yang masih belum stabil akibat adanya berbagai pemberontakan dan
upaya Belanda untuk kembali merebut Indonesia, maka upaya tersebut tidak terlaksana dengan
baik.
Pada tahun 1960, Asuransi Kesehatan diperkenalkan dan dikukuhkan melalui Undang-undang
Pokok Kesehatan Tahun 1960, yang intinya agar pemerintah mengembangkan dana sakit dengan
tujuan untuk menyediakan akses pelayanan kesehatan untuk seluruh rakyat. Akan tetapi karena
berbagai kondisi sosial ekonomi yang belum baik, maka undang-undang tersebut sama sekali
tidak bisa dilaksanakan.
Pada tahun 1967, Menteri Tenaga Kerja (Menaker) mengeluarkan Surat Keputusan untuk
mendirikan Dana Sehat mirip dengan konsep Health Maintenance Organization (HMO) atau
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang berkembang kemudian guna
mewujudkan amanat undang-undang kesehatan tahun 1960 tetapi tidak berfungsi dan skema
asuransi kesehatan tersebut tidak pernah terwujud.
Pada tahun 1968, Menteri Tenaga Kerja (Menaker), mengupayakan asuransi kesehatan bagi
pegawai negeri. Upaya menyediakan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri dan keluarganya ini
merupakan skema asuransi kesehatan sosial pertama di Indonesia. Program asuransi kesehatan
pegawai negeri ini awalnya dikelola oleh suatu badan di Departemen Kesehatan yang dikenal
dengan Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK). Setiap peserta BPDPK
memiliki kartu yang berwarna kuning, sehingga istilah Kartu Kuning.
Pada tahun 1984, terjadi perubahan status pengelolaan BPDPK dibawah Departemen Kesehatan
menjadi Perusahaan Umum (Perum) dengan nama Perum Husada Bakti (PHB). Meskipun telah
terjadi perubahan pengelolaan menjadi PHB, tetapi istilah kartu kuning tetap berlanjut.
Pada tahun 1992 melalui Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992, Perum Husada Bhakti
dikonversi menjadi Persero (Perusahaan Terbatas) sebagai badan hukum yang bermotif profit
dengan nama PT. Asuransi Kesehatan Indonesia atau disingkat PT. Askes. Setelah PHB menjadi
PT Askes, Kartu peserta PHB yang berwana kuning (Kartu Kuning) menjadi Kartu Askes.
Dengan status Persero, maka PT. Askes sebagai perusahaan terbatas memiliki keleluasaan
pengelolaan aset dan memperluas cakupan kepesertaan yang menjangkau diluar pegawai negeri
(swasta). Jadi yang awalnya hanya mengelola asuransi kesehatan sosial, juga menjangkau
pengelolaan asuransi kesehatan komersial.
Pada tahun 2001, Ketetapan Majelis Permusyawaratan Rakyat Nomor X/MPR/2001, Presiden
ditugaskan untuk membentuk sistem jaminan sosial nasional dalam rangka memberikan
perlindungan sosial bagi masyarakat yang lebih menyeluruh dan terpadu.
Pada tahun 2004, keluar Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional (SJSN). SJSN merupakan program negara yang bertujuan memberikan
kepastian perlindungan dan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyat. Setelah Undang-Undang
SJSN diundangkan, maka PT. Askes mempersiapkan menjadi Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) yang bermotif nirlaba.
Pada Tahun 2011, keluar Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Dengan Undang-Undang ini dibentuk 2 (dua) BPJS, yaitu
BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan menyelenggarakan program
jaminan kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan program jaminan kecelakaan
kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian.
Pada Tahun 2013, keluar Peraturan Pemerintah RI No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan
dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya
dibayar oleh pemerintah. Peraturan Presiden ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.

1.3.2 Pengertian Asuransi Kesehatan


Untuk memahami asuransi kesehatan dapat dijelaskan dengan suatu ilustrasi sederhana berikut.
Misalnya dalam suatu perkumpulan ada 100 orang anggota, dengan asumsi semua anggota
memiliki kharakteristik yang relatif sama (umur dan gaya hidup) .
Anggota perkumpulan yang berjumlah 100 orang tersebut, dalam setahun ada satu orang yang
jatuh sakit, sehingga harus menghadapi biaya pelayanan kesehatan sebesar Rp 3.000.000.-
Karena khawatir mengalami kerugian besar sewaktu sakit, para anggota memutuskan untuk
mengumpulkan dana Rp 30.000 perorang dan menyimpan dana tersebut di suatu Bank supaya
aman dan mendapat bunga. Bila ada seorang yang jatuh sakit, maka dana tersebut akan
digunakan untuk biaya pelayanan medis.
Sesungguhnya ilustrasi diatas merupakan asuransi, yaitu :
Ada anggota sebagai peserta dan ada pengelola dana . Para anggota membayar iuran (premi)
sebesar Rp 30.000 pertahun untuk menghindari risiko/ketidakpastian berupa pengeluaran biaya
pelayanan medis sebesar Rp 3.000.000 ketika jatuh sakit .
Perkumpulan sebagai Badan Pengelola melakukan :
a. Pengumpulan uang (iuran/premi)
b. Memeliharan uang yang terkumpul
c. Meningkatkan nilai uang melalui investasi, dan
d. Membayar klaim ketika diminta.
Dari uraian di atas ada beberapa kata kunci yaitu :
a. Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi dengan pengeluaran
sejumlah uang yang disebut premi.
b. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan medik.
c. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi yaitu sakit.
d. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur dan mungkin
jarang terjadi.

1.3.3 Manfaat Asuransi Kesehatan


Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan :
a. Mendekatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan;
b. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana;
c. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan cara
perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda
membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.

1.3.4 Prinsip Asuransi Kesehatan


a. Perangkuman Risiko
b. Hukum Jumlah Bilangan Besar
c. Peristiwa Independen
d. Perilaku Penghidar Risiko

1.3.4.1 Perangkuman Risiko (Risk Pooling)


Perangkuman risiko merupakan inti dari asuransi dan terjadi ketika sejumlah individu yang
berisiko sepakat menghimpun risiko untuk mengurangi beban yang harus ditanggung masing-
masing individu. Perangkuman risiko meningkatkan kemungkinan memperoleh keluaran yang
bersifat "moderat" dan menjauhi keluaran-keluaran ekstrem, selain itu mengurangi biaya risiko
yaitu kerugian finansial yang terkait dengan risiko peristiwa tersebut.

1.3.4.2 Hukum Jumlah Bilangan yang Besar


Asuransi membutuhkan peserta dalam jumlah yang besar, agar risiko dapat didistribusikan secara
merata dan luas serta dikurangi secara efektif. Prinsip ini merupakan konsekuensi hukum jumlah
bilangan besar, makin banyak peserta, makin besar risiko yang dapat dikurangi.

1.3.4.3 Peristiwa Independen


Hal ini terjadi karena sebagian besar peristiwa sakit merupakan peristiwa independen, sehingga
berlaku hukum penggandaan probabilitas (Multiplication Law of Probability). Apabila sakit
merupakan peristiwa dependen, misalnya penyakit menular, maka hukum tersebut tidak berlaku.

1.3.4.4 Perilaku Penghindar Risiko


Orang-orang berperilaku penghindar risiko, sangat diperlukan dalam keberhasilan transaksi
asuransi, termasuk asuransi kesehatan. Hal ini terjadi karena dengan membeli asuransi seorang
penghindar risiko tidak hanya memperoleh kepastian berkenaan dengan sakit, tetapi juga
memperoleh kepuasan (utilitas) yang relatif lebih tinggi karena merasa terlindungi.

1.3.6 Jenis-jenis Asuransi Kesehatan


Asuransi kesehatan terbagi dalam beberapa jenis, tergantung pada sudut peninjauannya.
1.3.6.1 Ditinjau dari jumlah peserta
Jika ditinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas :
a. Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.
b. Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga.
c. Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.
1.3.6.2 Ditinjau dari keikutsertaan anggota
Jika ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan atas :
a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance)
Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu misalnya dalam
suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara.
b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance)
Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada
kemauan dan kemampuan masing-masing.

1.3.6.3 Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung


Jika ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas :
a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative), pemulihan
(rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan (preventive). Dengan
demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan
untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit dan secara timbal
balik akan menguntungkan badan penyelenggara asuransi.
b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar
misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya
pelayanan kesehatan di puskesmas.
1.3.6.4 Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung
Jika ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dibagi atas :
a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara.
Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang kurang.
b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara.
Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard ditinjau
dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan
bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).
1.3.6.5 Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi
Jika ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi,asuransi kesehatan dibagi atas:
a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana,
Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi
kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi
dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment,
akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan menguntungkan.
Hubungan fungsional komponen-komponen dalam sistem pelayanan kesehatan dengan
asuransi dapat di gambarkan sebagai betikut:

Pelayanan
PESERTA PPK

Premi Klaim

BAPEL

b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan


Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan
terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan. Kerugiannya
pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan kebutuhan
masyarakat.

PPK
PESERTA Premi

Pelayanan BAPEL
Pada model ini jika peserta sehat, pihak PPK dan asuransi diuntungkan, karena diupayakan agar
peserta sehat. Bentuk hubungan antara PPK dan perusahaan asuransi :
1) PPK dimiliki oleh perusahaan asuransi
2) PPK dikontrak oleh perusahaan asuransi secara kapitasi.
Contohnya : HMO

c. Sistem pelayanan kesehatan tanpa asuransi


Dalam sistem pelayanan kesehatan tanpa asuransi, hanya terdapat 2 unsur yaitu pasien dan
PPK.

PASIEN Biaya PPK

Pelayanan

Bagi kebanyakan orang, sakit merupakan peristiwa yang tidak pasti, irregular,dan mungkin
jarang terjadi. Namun ketika peristiwa tersebut benar-benar terjadi , implikasi biaya
pengobatan dapat sedemikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit
yang menyebabkan bencana ekonomi bagi pasien dan/atau keluarganya biasa disebut dengan
catastropic illness. Keadaan yang tidak menguntungkan di atas untuk sebagain besar
disebabkan oleh cara pembayaran pelayanan medis secara langsung dari kantong sendiri. (out-
of-pocket)

1.3.5 Asuransi Kesehatan sebagai Sistem


Sistem merupakan cara untuk menyederhanakan masalah-masalah yang kompleks. Sistem terdiri
dari sub-subsistem yang saling berhubungan, saling terkait dan saling berpengaruh yang
membentuk suatu kesatuan yang menyeluruh. Ada juga yang memandang asuransi kesehatan
terdiri dari beberapa kubu yang saling berkaitan, berhubungan dan saling berpengaruh satu sama
lainnya. Terlepas dari pendekatan telaahan asuransi kesehatan di atas, asuransi kesehatan dapat
digambarkan sebagai berikut :

Individu/

Masyarakat PPK

Pemerintah

BAPEL
Individu/masyarakat : Peserta asuransi sebagai pengguna pelayanan kesehatan
PPK : Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
BAPEL : Badan Penyelenggara Asuransi
Pemerintah : sebagai regulator

Sistem itu unik, jika konsentrasi/telaahan pada bagian yang terkecil dari sistem, maka akan
terdiri dari komponen input, proses, output dan outcome. Oleh karena itu, menelaah asuransi
kesehatan dengan pendekatan sistem seperti gambar berikut :

INPUT PROSES OUTPUT OUTCOME

Contoh : Badan Penyelenggara Asuransi (BAPEL)


a. Komponen Input
- Peserta atau masyarakat baik perorangan ataupun keluarga
- Penyelenggara pelayanan kesehatan (PPK) , baik FKTP maupun FKTL
- Sumber Daya (SDM, Material, Money, Method)
- Pemerintah dapat berperan sebagai masukkan (misal PBI), tetapi juga sebagai regulator.
b. Komponen Proses
Proses tergambarkan dalam pelaksanaan pengelolaan BAPEL
c. Komponen Keluaran
Keluaran (output) dapat berupa pembayaran sebagian atau keseluruhan paket-paket
pelayanan kesehatan sesuai dengan transaksi premi yang telah disetujui. Dengan adanya
perubahan ke arah paradigma sehat, maka asuransi diharapkan tidak hanya berperan pada
pelayanan kuratif dan rehabilitatif tetapi juga promotif, preventif .
d. Komponen Dampak
Dampak utama (outcome) yang paling diharapkan adalah akses masyarakat terhadap PPK,
dan pada akhirnya akan meningkatkan status/derajat kesehatan masyarakat.

DAFTAR RUJUKAN
A.Abbas Salim, 1996. Dasar-Dasar Asuransi. Edisi Revisi. Penerbit PT.RajaGrafindo Persada.
Jakarta.

Azwar, Azrul. 1996. Pengantar Administrasi Kesehatan. Edisi Ketiga: PenerbitBinarupa


Aksara.Jakarta.

Bhisma Murti. 2000. Dasar-dasar Asuransi Kesehatan. Penerbit Kanisius: Yogyakarta.


Universitas Indonesia, 1998. Ekonomi Layanan Kesehatan. Program Studi Kajian Administrasi
Rumah sakit. Modul Pendidikan. Depok.

Вам также может понравиться