ULASAN TENTANG PENYEBAB STUNTING DI INDONESIA

ABSTRAK
Pengurangan jumlah stunting anak adalah tujuan utama dari 6 tujan global nutrisi target pada tahun 2025 dan kunci
indikator pada kegiatan sustainable developmen goal if zero hunger. Prevalensi stunting pada anak di indonesia
meningkaat dari pada dekade sebelumnya, dan padalevel tingkat nasional kira2 37%. Hal ini belum jelas apakah
pendekatan saat ini untuk menurunkan jumlah stunting sejalan dengan scientific evidence di indonesia. Kita
menggunakan konsep WHO pada anak stunting untuk merveiw literatur yg tersedia dan mengidentifikasi apa yang
telah dipelajari dan dapat di simpulkan tentang penyebab stunting di indonesia dan dimana kesenjangan data terjadi.
Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa asi non eksklusif untuk 6 bulan, sosial ekonomi rendah, kelahiran
prematur, panjang lahir pendek, ibu yang pendek, pengetahuan tentang stunting di indonesia yang menjadi penentu.
Anak dengan keadaan jamban yang buruk dan minuman yang tidak terawat juga bisa menjadi penentu. Faktor
komunitas, akses yang sulit ke pusat kesehatan juga menjadi faktor stunting. Penelitian yang sudah ada kurang
menjelaskan tentang bagaimana edukasi, sosial dan budaya, pertanian dan sistem makanan, air, sanitasi, dan
kontribusi lingkungan hidup pada kejadian stunting. Perpaduan komprehensif dari evidence yang tersedia tentang
penyebab stunting di indonesiansecara garis besar menjelaskan tentang stunting, dimana intervensi yang bisa
berhasil dan research terbaru dibutuhkan untuk mengisi kesenjangan pada pengetahuan tentang stunting.

1. INTRODUCTION pengerdilan anak dan kebutuhan untuk menargetkan dan

Stunting pada anak dibawah 5 tahun menunjukan menyesuaikan intervensi kepada yang paling rentan. Ada

garis pertumbuhan yang buruk selama periode kritis dan banyak penyebab potensial terhambatnya pertumbuhan di

didiagnosis sebagai TB/U kurang dari -2 SD berdasarkan Indonesia, termasuk faktor-faktor terdekat seperti status gizi

growth chart WHO. Konsekuensi dari stunting yaitu ibu, praktik menyusui, praktik pemberian makanan tambahan,

bersifat segera dan jangka panjang dan termasuk dan paparan terhadap infeksi serta faktor-faktor penentu

peningkatan mordibitas dan mortalitas, perkembangan lainnya yang terkait seperti pendidikan, sistem pangan,

anak yg buruk, meningkatkan risiko penyakit tidak perawatan kesehatan, air dan sanitasi infrastruktur dan

menular di masa dewasa, dan berkurangnya produktivitas layanan. Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau

dan kemampuan ekonomi. literatur terbaru untuk menentukan apa yang telah

Selama dekade terakhir di Indonesia, ada sedikit perubahan dipelajari dan dapat disimpulkan tentang faktor-faktor

dalam prevalensi nasional pengerdilan anak, yaitu sekitar 37% penentu pengerdilan anak di Indonesia. Kami

(Lembaga Penelitian dan Pengembangan Nasional (NHRD), menggunakan kerangka WHO untuk mengatur studi dengan

Kementerian Kesehatan, 2013; NHRD, MOH, 2009 ). Ada hasil stunting anak dibawah 5 tahun atau garis pertumbuhan

kesenjangan besar secara subnasional (Gambar 1), mulai dari ke dalam kategori penentu yang tepat dan mengidentifikasi

provinsi dari 26% di Kepulauan Riau hingga 52% di Nusa kesenjangan pengetahuan (Gambar 2).

Tenggara Timur (NHRD, Depkes, 2013). Ini menunjukkan

variasi dalam paparan populasi terhadap faktor-faktor penentu

1
2. METODE
Kerangka kerja WHO mengkategorikan penyebab
langsung kerdil anak di bawah unsur-unsur luas ini (dan
subelemen): faktor rumah tangga dan keluarga (faktor
ibu dan lingkungan rumah), pemberian makanan
pendamping yang tidak memadai (makanan berkualitas
rendah, praktik yang tidak memadai, dan keamanan
pangan dan air), menyusui (praktik yang tidak memadai),
dan infeksi (infeksi klinis dan subklinis). Ini
mengkategorikan faktor kontekstual yang sesuai di bawah
elemen luas, komunitas dan faktor sosial, dengan subelemen
berikut: ekonomi politik; kesehatan dan perawatan kesehatan;
pendidikan; masyarakat, dan budaya; pertanian dan sistem
pangan; dan air, sanitasi, dan lingkungan. Karena penyebab
dan faktor kontekstual dari kerangka kerja ini didasarkan pada
data global, kami melakukan tinjauan pustaka untuk
mengidentifikasi faktor-faktor penentu dalam sub-elemen
yang telah dipelajari di Indonesia. Faktor-faktor penentu
dalam literatur yang tidak secara khusus tercantum dalam
kerangka kerja ditambahkan di bawah subelemen yang paling
relevan. Kami menyajikan hasil dalam ringkasan naratif, yang
biasa digunakan dalam ulasan sistematis.
Untuk mengidentifikasi penentu pengerdilan anak di
Indonesia, kami melakukan pencarian kata kunci di PubMed,
PubMed Central (PMC), dan Web of Science. Untuk PubMed
dan PMC, kami menggunakan istilah MeSH berikut:
("gangguan pertumbuhan" [Ketentuan MeSH]) ATAU
("pertumbuhan" [Semua Bidang]) DAN ("gangguan" [Semua
Bidang]) ATAU ("gangguan pertumbuhan" [Semua Bidang])
ATAU ("stunting" [Semua Bidang]) DAN
("Indonesia" [Ketentuan MeSH]) ATAU ("Indonesia"
[Semua Bidang]). Untuk Web of Science, kami menggunakan
kata kunci “stunting” dan “Indonesia.” Kami terbatas
pencarian kami untuk bahan diterbitkan dalam atau setelah
tahun 2000 untuk memastikan relevansi dengan sosial saat
ini-kondisi ekonomi dan politik. Kami memperoleh 86 hasil
dari PubMed, 1.624 dari PMC, dan 69 dari Web of
Science dan memilih 29 studi setelah menerapkan kriteria
inklusi / eksklusi berikut (Gambar 3):
● Lokasi penelitian: Studi yang dilakukan di Indonesia di
tingkat mana pun dan studi di beberapa negara di mana
Indonesia dimasukkan — kecuali untuk analisis dan
studi global di mana fokus utama tidak relevan bagi
Indonesia.
● Desain: Ujidan non-acak terkontrolacak (RCT) dan
observasi.
● Hasil: Pertumbuhan stunting atau linear pada anak-anak
pada segala usia antara 0 dan 59 bulan.
● Relevansi: Studi yang diterbitkan dalam bahasa Inggris
yang membahas penyebab atau faktor kontekstual yang
diidentifikasi dalam kerangka WHO.
Untuk mewakili kekuatan hubungan antara faktor
penentu dan pengerdilan, kami melaporkan risiko relatif (RR),
rasio odds yang disesuaikan (AOR), atau rasio odds yang
disesuaikan (UOR), dalam urutan penurunan preferensial,
masing-masing. RR hanya tersedia dalam desain studi kohort /
terkontrol dan merupakan metrik yang disukai. Studi
pengamatan yang kami sertakan disesuaikan untuk variabel
pengganggu yang berbeda tergantung pada data yang tersedia
dan metode statistik yang digunakan oleh para peneliti dalam
analisis multivariat. Kami melaporkan perbedaan cara dan /
atau perubahan dalam pertumbuhan linear jika berlaku.
Asosiasi statistik yang dilaporkan signifikan setidaknya nilai p
kurang dari atau sama dengan 0,05. Sembilan puluh-lima
interval persen kepercayaan (CI) dilaporkan bila tersedia.
Semua penelitian menggunakan Standar Pertumbuhan Anak
WHO (2006) kecuali yang berikut yang menggunakan
populasi referensi Pusat Statistik Kesehatan Nasional
(NCHS): Barber & Gertler, 2009; Bardosono, Sastroamidjojo,
& Lukito, 2007; Berger, de Pee, Bloem, Halati, & Semba,
2007; Best et al., 2008; Fahmida, Rumawas, Utomo,
Patmonodewo, & Schultink, 2007; Paknawin-Mock, Jarvis,
Jahari, Husaini, & Pollitt, 2000; Semba, de Pee, et al., 2007;
Semba, Kalm et al., 2007.
2
Key Messages:
● Pengerdilan anak dikaitkan dengan faktor-faktor penentu
berikut di Indonesia: jenis kelamin laki-laki, kelahiran
prematur, panjang kelahiran pendek, menyusui non-
eksklusif selama 6 bulan pertama, tinggi badan ibu
pendek, pendidikan ibu rendah, pendidikan rumah
tangga rendah, rumah tangga rendah sosio-status
ekonomi, yang tinggal di sebuah rumah tangga yang
kakus yang tidak digarap dan air minum tidak diobati,
akses terhadap pelayanan kesehatan, dan tinggal di
daerah pedesaan.
● Bukti kurang untuk pendidikan rendah; masyarakat dan
budaya; pertanian dan sistem pangan; dan air, sanitasi,
dan lingkungan berkontribusi pada pengerdilan anak.
● Kesenjangan bukti dan keterbatasan yang melekat dari
kerangka kerja konseptual Organisasi Kesehatan Dunia
melarang pemahaman tentang jalur sebab akibat antara
penentu stunting individu.
3. HASIL
3.1 Faktor rumah tangga dan keluarga
Di bawah elemen ini, kerangka WHO mencakup sub-
elemen faktor ibu dan lingkungan rumah. Ada delapan faktor
ibu yang diidentifikasi: gizi buruk selama prakonsepsi,
kehamilan, dan laktasi; perawakan ibu pendek; infeksi;
kehamilan remaja; kesehatan mental; pembatasan
pertumbuhan intrauterin (IUGR) dan prematur kelahiran;
jarak kelahiran pendek; dan hipertensi. Dari jumlah tersebut,
gizi buruk selama prakonsepsi, kehamilan, dan menyusui;
ibu pendek tinggi badan; IUGR dan kelahiran prematur;
dan kehamilan remaja telah terbukti berhubungan
dengan pengerdilan anak di Indonesia.
Hanya dua penelitian di Indonesia yang menemukan
hubungan sederhana antara kekurangan berat badan ibu dan
anak stunting (kerdil) (Rachmi, Agho, Li, & Baur, 2016b; Sari
et al., 2010). Namun beberapa penelitian di Indonesia telah
menemukan hubungan sedang sampai kuat antara
perawakan ibu pendek dan anak stunting (kerdil). Analisis
cross-sectional dari Sistem Pengawasan Gizi Indonesia (NSS;
2000–2003), yang termasuk sembilan provinsi pedesaan,
menemukan bahwa rumah tangga dengan ibu Tinggi <145 cm
dikaitkan dengan AOR 2,32 (95% CI [2,25,2.40]) dari beban
ganda ibu dan anak — didefinisikan sebagai rumah tangga
memiliki anak kerdil (6-59 bulan) dan ibu yang kelebihan
berat badan — dan ibu antara 145,0 dan 149,9 cm dengan
AOR 1,63 (95% CI [1,59, 1,68]) bila dibandingkan dengan
ibu dengan ≥150 cm (Oddo et al., 2012). Semba, de Pee, Sun,
et al. (2008) juga menganalisis data dari NSS (2000-2003)
dan menemukan bahwa tinggi ibu lebih tinggi dikaitkan
dengan pengurangan stunting pada anak-anak 0–59 bulan
(AOR per cm 0,917, 95% CI [0,915, 0,919]), sedangkan
Semba et al. (2011), menggunakan data yang sama,
menemukan hubungan antara tinggi ibu yang lebih tinggi dan
mengurangi stunting pada anak-anak 6–59 bulan di komunitas
pedesaan (UOR per cm 0,902, 95% CI [0,900, 0,904]) dan
kaum miskin kota komunitas (UOR per cm 0,898, 95% CI
[0,894, 0,901]). Rachmi et al. (2016b) melakukan analisis
sekunder yang berulang Survei Kehidupan Keluarga
Indonesia cross-sectional (IFLS; 1993, 1997, 2000, dan 2007),
yang mencakup 13 provinsi, dan menemukan AOR dari
stunting pada anak-anak 24-59 bulan 2,21 (95% CI [1,76,
2,78]) di para ibu dengan skor Z tinggi badan (HAZ) <untuk
usia <−2 dari standar WHO Referensi Pertumbuhan untuk
anak berusia 19 tahun versus ibu dengan tinggi normal.
Akhirnya, RCT longitudinal dengan data dikumpulkan di
sembilan desa di Indonesia Indonesia menemukan bahwa
tinggi badan ibu yang lebih tinggi sedikit meningkat
panjang dan HAZ pada bayi 0-12 bulan (Schmidt et al.,
2002).
Tiga studi cross-sectional menunjukkan hubungan
yang moderat antara usia ibu yang lebih muda dan
pengerdilan anak (Best et al., 2008; Semba et al., 2011;
Semba, Kalm, et al., 2007). Dalam studi ini, the peluang
perempuan ≤24 tahun untuk memiliki anak yang terhambat
3
adalah antara 1,09 dan 1,23 lebih besar dari wanita ≥33 tahun.
Sari et al. (2010) ditemukan asosiasi yang berlawanan tetapi
tidak melaporkan kekuatan hubungan. Hasil dari Oddo et al.
(2012) menyarankan ibu dan beban ganda anak lebih mungkin
terjadi pada wanita yang lebih tua daripada di wanita yang
lebih muda, tetapi ini kemungkinan karena indeks massa
tubuh yang lebih besar di wanita yang lebih tua, belum tentu
prevalensi pengerdilan anak yang lebih besar.
IUGR dan kelahiran prematur sangat terkait dengan
anak stunting di Indonesia. Dalam analisis sekunder data
dikumpulkanantara 1995 dan 1999 dalam RCT di pedesaan
Indonesia, kelahiran prematur dikaitkan dengan RR sebesar
7,11 (95% CI [2,07, 24,48]) dari pengerdilan di anak-anak 24
bulan (Prawirohartono, Nurdiati, & Hakimi, 2016). Rachmi et
al. (2016b) menemukan bahwa anak-anak 24-59 bulan kurang
kemungkinan terhambat jika pada saat lahir beratnya antara
2,5 dan 3,9 kg (AOR 0,62, 95% CI [0,39, 0,98]) atau ≥4 kg
(AOR 0,49, 95% CI [0,28, 0,87]), dibandingkan dengan anak-
anak <2,5 kg di IFLS. Schmidt et al. (2002) menunjukkan
bahwa berat neonatal, dan khususnya neonatal panjangnya,
adalah prediktor negatif terkuat dari HAZ dan positif
prediktor pertumbuhan linear pada bayi 0-12 bulan. Terakhir,
Semba, de Pee, Sun, et al. (2008) menemukan penurunan
risiko stunting pada anak-anak 0–59 bulan di NSS dengan
berat lahir lebih tinggi (AOR per 100 g 0,935, 95% CI [0,933,
0,937]).
3.2 Pemberian makanan pendamping yang tidak memadai
Elemen ini mencakup makanan berkualitas rendah,
praktik pemberian makan yang tidak memadai, dan
keamanan makanan dan air. Subelemen makanan
berkualitas rendah meliputi kualitas mikronutrien yang buruk,
keragaman diet rendah dan asupan makanan hewani,
kandungan antinutrien, dan rendahnya kandungan energi
makanan pelengkap. Praktik pemberian makan yang tidak
memadai meliputi pemberian makanan yang jarang,
pemberian makanan yang tidak memadai selama dan setelah
sakit, konsistensi makanan yang tipis, jumlah makanan yang
tidak mencukupi, dan pemberian makanan yang tidak
responsif. Keamanan makanan dan air subelemen mencakup
makanan dan air yang terkontaminasi, praktik kebersihan
yang buruk, dan penyimpanan serta persiapan makanan yang
tidak aman. Penelitian tentang pemberian makanan pelengkap
di Indonesia hampir secara khusus berfokus pada makanan
berkualitas rendah (termasuk intervensi suplementasi dan
fortifikasi), kecuali satu studi tentang air yang terkontaminasi
dan satu studi yang secara perifer membahas pemberian
makan yang jarang. Meskipun dampak probiotik pada
pertumbuhan linier tidak secara khusus dibahas dalam
kerangka kerja WHO, Agustina et al. (2013) menemukan
bahwa probiotik Lactobacillus reuteri DSM 17938 secara
sederhana meningkatkan kecepatan tinggi dibandingkan
dengan kontrol (0,03 cm / bulan, 95% CI [0,01, 0,05]) pada
anak-anak 1–6 tahun yang tinggal di komunitas perkotaan
miskin di Jakarta, Indonesia.
Beberapa penelitian membahas kualitas mikronutrien dari
makanan komplementer dalam beberapa cara, meskipun
sebagian besar tidak secara langsung menilai asupan makanan
dari makanan pendamping. Sari et al. (2010) menemukan
bahwa rumah tangga dalam kuintil tertinggi dari pengeluaran
makanan sumber hewani dikaitkan dengan penurunan peluang
stunting pada anak-anak miskin perkotaan (AOR 0,87, 95%
CI [0,85, 0,90]) dan anak-anak pedesaan (AOR 0,78, 95% CI
[0,74, 0,81]) 0–59 bulan, dibandingkan dengan rumah tangga
di kuintil terendah (Sari et al., 2010). Rumah tangga di kuintil
tertinggi pengeluaran sumber makanan nabati dikaitkan
dengan penurunan peluang terhambatnya pertumbuhan pada
anak-anak pedesaan 0-59 bulan (AOR 0,86, 95% [0,84, 0,88])
tetapi tidak anak-anak miskin perkotaan, dibandingkan
dengan rumah tangga di terendah kuintil (Sari et al., 2010).
Selain itu, anak-anak 0–59 bulan dari rumah tangga di kuintil
tertinggi pengeluaran makanan biji-bijian di daerah pedesaan
memiliki AOR pengerdilan 1,21 (95% CI [1,18, 1,25]) dan di
daerah kumuh perkotaan AOR pengerdilan 1,09 (95%) CI
4
[1,09, 1,13]), dibandingkan dengan rumah tangga di kuintil
terendah (Sari et al., 2010). Demikian pula, Semba et al.
(2011) melaporkan penurunan kemungkinan stunting dengan
pengeluaran makanan sumber hewan yang lebih tinggi pada
anak-anak pedesaan (UOR 0,87, 95% CI [0,82, 0,92]) dan
anak-anak miskin perkotaan (UOR 0,78, 95% CI [0,72, 0,85])
dan penurunan peluang terhambatnya pertumbuhan dengan
pengeluaran makanan nabati sumber rumah tangga yang lebih
tinggi pada anak-anak pedesaan (UOR 0,79, 95% CI [0,74,
0,84]) dan anak-anak miskin perkotaan (UOR 0,86, 95% CI
[0,79, 0,94]) 6–59 bulan. Dalam sebuah studi baru-baru ini,
rumah tangga tanpa pemberian makan yang sesuai dengan
usia - yang mencakup diet minimum yang dapat diterima dari
keragaman dan frekuensi yang memadai - dikaitkan dengan
peningkatan kemungkinan stunting pada anak-anak 0-23
bulan (UOR 1,39, 95% CI [1,09, 1,77]; Torlesse et al., 2016).
Semba et al. (2011) menemukan bahwa asupan susu
multi-mikronutrien (MMN) yang difortifikasi dikaitkan
dengan penurunan kemungkinan stunting pada anak-anak 6-
59 bulan di daerah pedesaan (UOR 0,87, 95% CI [0,85, 0,90])
dan daerah perkotaan (UOR 0,80) , 95% CI [0,76, 0,85]),
sedangkan asupan mie yang diperkaya dengan MMN
dikaitkan dengan penurunan peluang stunting di daerah
pedesaan (UOR 0,95, 95% CI [0,91, 0,99]). Non-RCT baru-
baru ini di pedesaan Indonesia menunjukkan bahwa konsumsi
suplemen nutrisi berbasis lipid dalam jumlah kecil (SQ-LNS)
—yang menyediakan mikronutrien dan makronutrien —
selama 6 bulan jauh mengurangi insiden pengerdilan (RR
0,35) pada bayi 6-12 bulan dibandingkan dengan kelompok
kontrol (Muslihah, Khomsan, Briawan, & Riyadi, 2016).
Aitchison, Durnin, Beckett, dan Pollitt (2000) melakukan
RCT dan menemukan bahwa suplemen dengan energi (~ 280
kkal) dan zat besi (12 mg) hanya sedikit meningkatkan
panjang pada anak-anak 12 bulan dan 18 bulan setelah 6
bulan intervensi. . Analisis program pemberian makanan
tambahan yang terjadi setelah krisis keuangan 1997-1998
menemukan bahwa anak-anak 12-24 bulan yang terlibat
dalam program selama setidaknya 12 bulan selama 2 tahun
mengalami penurunan stunting 7% dan penurunan 15% pada
stunting parah dibandingkan dengan kelompok kontrol (Giles
& Satriawan, 2015). Terakhir, konsumsi buah dan biskuit
sedikit meningkatkan panjang dan HAZ pada bayi 0-12 bulan
dalam RCT oleh Schmidt et al. (2002).
Sebuah RCT di empat lokasi di Asia Tenggara — dua di
antaranya di Indonesia — menemukan bahwa suplementasi
seng dan bukan suplementasi zat besi yang diberikan kepada
anak-anak 4-6 bulan selama 6 bulan menghasilkan
peningkatan HAZ 0,17 cm hanya pada bayi yang anemia
(Dijkhuizen et al., 2008). Sebaliknya, Fahmida et al. (2007)
melakukan RCT double-blind dan menemukan bahwa di
antara anak-anak yang awalnya terhambat 3-6 bulan,
suplementasi 6 bulan dengan zat besi + seng atau zat besi +
seng + vitamin A menghasilkan peningkatan panjang 1 cm
dibandingkan dengan plasebo dan suplemen dengan seng
sendirian. Suplementasi vitamin A dosis tinggi dikaitkan
dengan peningkatan pertumbuhan linier pada anak usia
prasekolah dalam dua studi, terutama di antara mereka yang
memiliki retinol serum yang sangat rendah (Hadi et al., 2000;
Semba et al., 2011). Secara khusus, RCT oleh Hadi et al.
(2000) menemukan bahwa anak-anak 6-48 bulan dengan
konsentrasi serum retinol <35 μmol / L diberikan suplemen
vitamin A dosis tinggi setiap 4 bulan memiliki peningkatan
tinggi 0,39 cm / 4 bulan (95% CI [0,24, 0,53]) lebih besar dari
kelompok plasebo. Dalam sebuah studi cross-sectional,
penerimaan suplemen vitamin A dalam 6 bulan sebelumnya
secara sederhana dikaitkan dengan berkurangnya peluang
terhambatnya pertumbuhan pada anak-anak pedesaan 6-59
bulan (UOR 0,96, 95% CI [0,93, 0,99]; Semba et al., 2011).
Studi yang sama mengamati hubungan yang sedikit lebih kuat
antara rumah tangga yang menggunakan garam beryodium
dan pengerdilan anak di daerah pedesaan (UOR 0,89, 95% CI
[0,87, 0,92]) dan daerah kumuh perkotaan (UOR 0,94, 95%
CI [0,90, 0,98]; Semba et al., 2011). Akhirnya, Semba, de
Pee, Hess, et al. (2008) menemukan bahwa rumah tangga
5
dengan garam beryodium yang memadai secara signifikan
terkait dengan prevalensi stunting yang lebih rendah pada
anak-anak 0-59 bulan — 2,1% di daerah kumuh perkotaan
dan 5,2% di daerah pedesaan.
Seperti yang dinyatakan sebelumnya, pembelian air
minum yang murah terkait dengan peningkatan kemungkinan
terhambatnya pertumbuhan pada anak-anak 0-59 bulan di
daerah kumuh perkotaan (Semba et al., 2009). Praktik
pemberian makan yang tidak memadai yang tidak dinilai
terkait dengan stunting anak atau pertumbuhan linier di
Indonesia termasuk pemberian makanan yang tidak memadai
selama dan setelah sakit, konsistensi makanan yang tipis,
jumlah makanan yang tidak mencukupi, dan pemberian
makanan yang tidak responsif. Faktor-faktor penentu
keamanan makanan dan air yang tidak dinilai terkait dengan
stunting anak atau pertumbuhan linier termasuk makanan
yang terkontaminasi, praktik kebersihan yang buruk, dan
penyimpanan serta persiapan makanan yang tidak aman.
3.3 Menyusui
Di bawah praktik pemberian ASI yang tidak memadai,
kerangka kerja WHO mencakup keterlambatan inisiasi
menyusui, pemberian ASI noneksklusif, dan penghentian
menyusui dini. Satu studi tidak menemukan hubungan antara
anak-anak 0-23 bulan yang mulai menyusui dalam 1 jam
setelah kelahiran dan mengurangi stunting (Torlesse et al.,
2016). Dua analisis terbaru oleh Rachmi et al. (2016b);
Rachmi, Agho, Li, dan Baur (2016a) menunjukkan bahwa
anak-anak yang disapih sebelum 6 bulan memiliki
kemungkinan stunting yang jauh lebih tinggi (AOR 3,16, 95%
CI [1,91, 523] dan AOR 2,98, 95% CI [1,20, 7,41]). Studi
yang sama juga mengamati bahwa pemberian ASI dalam
waktu lama dikaitkan dengan prevalensi pengerdilan anak
yang lebih tinggi, tetapi tidak ada bukti yang cukup
dalamcross-studisectional ini untuk menentukan hubungan
sebab akibat dan cukup memperhitungkan faktor perancu.
Seperti disebutkan dalam pemberian makanan pendamping
yang tidak memadai, Torlesse et al. (2016) menemukan
hubungan moderat antarausia—pemberian makan yang
sesuaiyang juga mencakup pemberian ASI eksklusif pada
anak-anak 0–5 bulan — dan pengurangan stunting anak
(Torlesse et al., 2016).
3.4 Infeksi
Di bawahklinis dan subklinis, kerangka WHO mencakup
infeksi enterik (penyakit diare, enteropati lingkungan, dan
cacing), infeksi pernapasan, malaria, nafsu makan berkurang
karena infeksi, dan peradangan. Dari jumlah tersebut, hanya
infeksi pernapasan dan satu jenis infeksi enterik (penyakit
diare) yang dibahas dalam literatur dan ditemukan terkait
dengan pengerdilan anak. Namun, literatur mengungkapkan
faktor-faktor penentu yang tidak secara khusus tercantum
dalam kerangka kerja WHO - demam dan sebagian atau tidak
ada penerimaan vaksin - yang terkait dengan pengerdilan
anak.
Bardosono et al. (2007) melaporkan bahwa penyakit
menular — termasuk penyakit diare, infeksi pernapasan, dan
demam — dikaitkan dengan pengerdilan pada anak-anak 6-59
bulan yang tinggal di daerah miskin perkotaan dan pedesaan.
Meskipun mereka tidak menentukan besarnya hubungan ini,
prevalensi infeksi pernapasan tertinggi di semua populasi
penelitian, diikuti oleh demam dan penyakit diare. Semba et
al. (2011) menemukan hubungan yang cukup kuat antara diare
dalam 7 hari terakhir dan stunting pada anak-anak 6-59 bulan,
terutama di daerah pedesaan (UOR 1,30, 95% CI [1,22,
1,37]). Selain itu, Semba, de Pee, et al. (2007) melaporkan
bahwa anak-anak 12-59 bulan yang telah lengkap, sebagian,
atau tidak menerima vaksin memiliki prevalensi pendek
masing-masing 37%, 47%, dan 54%. Hubungan antara
penerimaan vaksin dan stunting anak yang parah bahkan lebih
kuat: 10% untuk lengkap, 16% untuk parsial, dan 22% untuk
tidak ada penerimaan vaksin (Semba, de Pee, et al., 2007).
3.5 Faktor masyarakat dan masyarakat
6
 Faktor masyarakat dan masyarakat adalah elemen tunggal
di bawah penentu kontekstual pengerdilan anak dalam
kerangka WHO. Subelemen meliputi ekonomi politik,
perawatan kesehatan dan kesehatan, pendidikan, masyarakat
dan budaya, pertanian dan sistem pangan, dan air, sanitasi,
dan lingkungan. Dari semua ini, penelitian telah menemukan
bahwa pengerdilan anak terkait dengan banyak faktor penentu
ekonomi politik dan perawatan kesehatan dan kesehatan, dan
satu faktor penentu air, sanitasi, dan lingkungan. Karena kami
melaporkan indikator kekayaan rumah tangga di bawah
lingkungan rumah, kami tidak menyatakannya kembali di sini,
meskipun indikator tersebut tumpang tindih dengan faktor-
faktor penentu di bawah ekonomi politik (yaitu, kemiskinan,
pendapatan, dan kekayaan; serta lapangan kerja dan mata
pencaharian).
Ekonomi politik termasuk harga pangan dan kebijakan
perdagangan; peraturan pemasaran; stabilitas politik;
kemiskinan, pendapatan, dan kekayaan; jasa keuangan; dan
lapangan kerja dan mata pencaharian. Perawatan kesehatan
dan kesehatan mencakup akses ke perawatan kesehatan,
penyedia layanan kesehatan yang berkualifikasi, ketersediaan
pasokan, infrastruktur, dan sistem serta kebijakan perawatan
kesehatan. Pendidikan mencakup akses ke pendidikan
berkualitas, guru yang berkualitas, pendidik kesehatan yang
berkualitas, dan infrastruktur (sekolah dan lembaga
pelatihan). Masyarakat dan budaya mencakup kepercayaan
dan norma, jaringan dukungan sosial, pengasuh anak
(orangtua dan non-orangtua), dan status perempuan. Pertanian
dan sistem pangan mencakup produksi dan pemrosesan
pangan, ketersediaan makanan kaya mikronutrien, dan
keamanan dan kualitas makanan. Terakhir, air, sanitasi, dan
lingkungan mencakup infrastruktur dan layanan air dan
sanitasi; kepadatan penduduk; perubahan iklim; urbanisasi;
dan bencana alam dan buatan manusia.
Penelitian di Indonesia telah membahas semua faktor penentu
kesehatan dan perawatan kesehatan kecuali ketersediaan
persediaan. Tidak mengherankan, akses yang tidak memadai
ke perawatan kesehatan telah dikaitkan dengan pengerdilan
anak dalam banyak penelitian (Anwar, Khomsan, Sukandar,
Riyadi, & Mudjajanto, 2010; Bardosono et al., 2007; Torlesse
et al., 2016). Bardosono et al. (2007) menemukan hubungan
antara akses ke layanan kesehatan dan HAZ, meskipun model
jalurnya kurang pas. Dalam penelitian lain, ibu yang memiliki
kunjungan antenatal care (ANC) kurang dari empat selama
kehamilan lebih cenderung memiliki anak terhambat 0-23
bulan (UOR 1,70, 95% CI [1,12, 2,60]) dibandingkan dengan
mereka yang memiliki empat atau lebih kunjungan (ANC).
Torlesse et al., 2016). Akhirnya, Anwar et al. (2010)
menemukan bahwa anak laki-laki di bawah 5 tahun dengan
absensi rendah (1-3 kali) ke Posyandu (Layanan Kesehatan
dan Nutrisi Terpadu) memiliki rata-rata HAZ −1.9 (SD 1.7)
dibandingkan dengan anak laki-laki dengan kehadiran tinggi
(4-6 kali) ; HAZ −1.3, SD 1.8).
Dua studi menunjukkan hubungan antara penyedia
layanan kesehatan yang tidak memenuhi syarat (terutama
tidak adanya dokter medis [MDs]) dan pengerdilan anak
(Barber & Gertler, 2009; Torlesse et al., 2016). Torlesse et al.
(2016) melaporkan kemungkinan stunting pada anak-anak 0-
23 bulan lebih dari dua kali lipat jika dokter atau bidan tidak
memberikan ANC (UOR 2,07, 95% CI [1,29, 3,33]).
Demikian pula, simulasi cross-sectional 1993 dan 1997 IFLS
menyarankan bahwa peningkatan jumlah MDs dari tidak ada
menjadi satu pada anak-anak 0-23 bulan akan menghasilkan
kenaikan panjang 0,27 cm (Barber & Gertler, 2009).
Peningkatan panjang yang lebih kecil ditemukan ketika
meningkatkan jumlah perawat dari tidak ada menjadi tiga atau
lebih (0,18 cm) dan menambahkan bidan di mana tidak ada
MD (0,09 cm; Barber & Gertler, 2009). Hanya Torlesse et al.
(2016) menemukan hubungan antara infrastruktur dan
pengerdilan anak: Peluang pengerdilan pada anak-anak 0-23
bulan lebih dari dua kali lebih tinggi ketika ANC tidak
diperoleh di fasilitas kesehatan (UOR 2,12, 95% CI [1,16,
3,87]) , dan bahkan lebih tinggi untuk pengerdilan parah
(AOR 2.58, 95% CI [1.19, 5.58]). Akhirnya, Paknawin ‐
7
Mock et al. (2000) menggunakan pendekatan cross-sectional politik , jasa keuangan, dan semua faktor penentu dalam sub-
ekologi-ekonomi dan menunjukkan hubungan antara kedua pendidikan, masyarakat dan budaya, dan pertanian dan sistem
layanan pengasuhan anak dan program vaksinasi masyarakat pangan.
dan pengerdilan parah pada anak-anak 6-18 bulan - layanan
pengasuhan anak memiliki dampak yang relatif lebih kuat 4. DISKUSI
daripada program vaksinasi masyarakat. Kerangka kerja konseptual WHO memungkinkan
Di dalam air, sanitasi, dan lingkungan subelemen, satu- peninjauan literatur yang menyeluruh tentang faktor-faktor
satunya komponen yang dipelajari dan ditemukan terkait penentu pengerdilan anak di Indonesia. Hasil kami
dengan pengerdilan anak adalah urbanisasi, dengan sebagian menunjukkan ada bukti kuat dan konsisten dari RCT dan studi
besar penelitian mengamati bahwa daerah pedesaan memiliki observasi bahwa faktor rumah tangga dan keluarga —
prevalensi pengerdilan anak yang lebih tinggi daripada daerah perawakan pendek ibu, kelahiran prematur, panjang kelahiran
perkotaan, bahkan daerah perkotaan yang miskin. Rachmi et pendek, pendidikan ibu rendah, dan kekayaan rumah tangga
al. (2016b) memperkirakan bahwa prevalensi stunting pada rendah — adalah faktor penentu terdekat dari kekerdilan anak
anak 24-59 bulan adalah 53,3% (95% CI [51,2, 55,4]) di di Indonesia. Baru-baru ini, baik-dirancang lintas-studi
daerah pedesaan dibandingkan dengan 34,9% (95% CI [32,9, sectional menyarankan penghentian awal menyusui,
37,0]) di daerah perkotaan, dengan AOR pengerdilan 1,55 perawakan ayah pendek, dan rumah tangga dengan kedua air
(95% CI [1,22, 1,97]) di pedesaan ver-sus perkotaan. Sandjaja minum yang tidak diobati dan tidak digarap jamban mungkin
et al. (2013) menganalisis survei cross-sectional dan juga faktor penentu yang kuat dari anak stunting di Indonesia,
menemukan perbedaan yang sama dalam prevalensi tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
pengerdilan pada kelompok usia yang sama - pedesaan 47,3% mengkonfirmasi hasil ini. Selain itu, nonbaru-baru ini-RCTdi
dan perkotaan 28,5%. Semba, de Pee, Hess, et al. (2008) pedesaan Pulau Madura Barat menunjukkan bahwa memberi
menemukan bahwa kemungkinan stunting pada anak-anak 0- anak-anak dengan SQ-LNS dapat sangat mengurangi
59 bulan cukup tinggi di daerah pedesaan versus perkotaan pengerdilan anak di pedesaan Indonesia. Meskipun SQ-LNS
(AOR 1,136, 95% CI [1,075, 1,202]). Satu studi melaporkan adalah pengobatan pencegahan yang relatif baru untuk
bahwa kemungkinan stunting lebih tinggi di daerah perkotaan stunting anak, besar-besaran RCT di Ghana dan Burkina Faso
dibandingkan dengan daerah pedesaan pada anak-anak 0-59 juga telah menunjukkan hasil yang menjanjikan Adu-
bulan (UOR 1,33, 95% CI [1,03, 1,71]), tetapi itu adalah studi (.Afarwuah et al, 2007; Hess et al, 2015.). Namun, SQ-LNS
cross-sectional yang dilakukan hanya di Maluku Utara. tidak meningkatkan pertumbuhan linier di semua populasi
provinsi, dan 95% CI tumpang tindih untuk perkiraan anak-seperti yang diperlihatkan di pedesaan Malawi-dan
prevalensi pendek (pedesaan 33,4%, 95% CI [28,6, 38,6] dan faktor-faktor lain seperti kepatuhan terhadap intervensi,
perkotaan 40,0%, 95% CI [37,2, 42,9]; Ramli et al., 2009). infeksi subklinis, enteropati lingkungan, atau mikrobioma
Faktor-faktor masyarakat dan sosial yang tidak dinilai usus yang tidak seimbang dapat membatasi dampak SQ-LNS
terkait dengan stunting anak atau pertumbuhan linier di (Ashorn et al., 2015). Intervensi menggunakan suplemen
Indonesia termasuk ketersediaan pasokan kesehatan, MMN (Smuts et al., 2005; Untoro, Karyadi, Wibowo,
infrastruktur dan layanan air dan sanitasi, kepadatan Erhardt, & Gross, 2005) atau hanya suplemen yang lebih kecil
penduduk, perubahan iklim, harga pangan dan kebijakan (Aitchison et al., 2000) belum menunjukkan pengaruh pada
perdagangan, peraturan pasar, regulasi politik, stabilitas pertumbuhan linear atau pengerdilan anak di Indonesia. ;

8
Namun, zat gizi mikro individu tertentu (vitamin A, seng, dan
yodium) dan kombinasi zat besi + seng dan zat besi + seng +
vitamin A (Dijkhuizen et al., 2008; Fahmida et al., 2007; Hadi
et al., 2000; Semba et al., 2011; Semba, Pee, Hess, et al.,
2008). Kami juga menemukan bahwa faktor masyarakat dan
masyarakat telah terbukti memainkan peran penting dalam
pengerdilan anak di Indonesia — khususnya akses ke
perawatan kesehatan, infrastruktur kesehatan, dan penyedia
layanan kesehatan yang berkualitas (terutama MD). Gambar 2
secara lebih komprehensif menunjukkan apa penyebab
langsung, dan faktor kontekstual yang dikaitkan dengan
pertumbuhan linier yang buruk dan / atau pengerdilan anak di
Indonesia.
Wirth et al. (2017) melakukan analisis yang sama dengan
kami menggunakan kerangka WHO untuk menilai penentu
pengerdilan anak di Ethiopia. Ukuran kelahiran anak dan
penyakit baru-baru ini, dan status dan pendidikan ibu
adalah penentu terkuat yang diidentifikasi di Ethiopia
(Wirth et al., 2017). Temuan kami di Indonesia tentang
ukuran kelahiran anak (terutama panjang lahir dan kelahiran
prematur) dan perawakan ibu dan pendidikan sesuai,
melanjutkan bukti bahwa stunting dimulai dalam rahim
(Neufeld, Haas, Grajéda, & Martorell, 2004). Ini menyoroti
pentingnya menjangkau anak perempuan remaja, karena
wanita muda yang hamil sambil menghadapi kekurangan gizi
berisiko lebih tinggi terhadap hasil kelahiran yang buruk yang
dapat menyebabkan pengerdilan anak. Intervensi yang
dimulai pada atau setelah kelahiran hanya dapat memiliki
dampak terbatas pada anak-anak yang terhambat dalam
kandungan. Meskipun penyakit anak baru-baru ini - seperti
diare dan infeksi saluran pernapasan - dikaitkan dengan
pengerdilan anak di Indonesia, bukti terbatas dan kekuatan
hubungan lebih lemah daripada di Ethiopia.
Pembelajaran ini memiliki beberapa kekuatan. Proses
pencarian database dan seleksi artikel yang terlibat
evaluasi menyeluruh dari semua studi ilmiah yang
diterbitkan dengan hasil di bawah-lima stunting anak
atau pertumbuhan linear dalam 17 tahun terakhir di
Indonesia, berdasarkan pada kriteria inklusi apriori
untuk membatasi Bias. Kami melaporkan secara
kuantitatif kekuatan asosiasi yang menggunakan RR,
rasio odds, dan / atau perbedaan cara serta CI yang
sesuai, sementara juga memberikan diskusi yang
bernuansa kualitatif tentang populasi penelitian,
intervensi, definisi variabel, dan hasil. Sepengetahuan
kami, belum ada penilaian serupa tentang faktor-faktor
penentu stunting anak di Indonesia, dan beberapa
penilaian komprehensif tentang faktor-faktor penentu
stunting anak telah dilakukan di tingkat nasional di
negara-negara lain. Informasi ini sangat penting untuk
membuat intervensi yang efektif dan kebijakan yang
bertujuan untuk mengurangi stunting anak rendah- dan
menengah-negara pendapatan dan untuk mengidentifikasi
prioritas untuk penelitian masa depan.
Kami mengidentifikasi beberapa faktor dengan hubungan
yang signifikan dengan pengerdilan anak di Indonesia yang
tidak secara khusus tercantum dalam kerangka WHO:
kekayaan rumah tangga yang rendah, status ayah yang
pendek, merokok ayah dan ibu, rumah tangga yang penuh
sesak, demam, dan sebagian atau tidak ada penerimaan
vaksin. Indikator kekayaan rumah tangga, bagaimanapun juga
dapat diwakili di bawah ekonomi politik, tergantung pada
bagaimana mereka diklasifikasikan. Selain itu, perawakan
pendek ayah mungkin sangat berkorelasi dengan perawakan
pendek ibu dan mungkin tidak memberikan wawasan baru.
Demikian juga, kekayaan rumah tangga mungkin sebagian
diwakili oleh kerawanan pangan, meskipun kekayaan
memfasilitasi manfaat kesehatan tambahan seperti akses ke
perawatan kesehatan dan obat-obatan. Wirth et al. (2017)
menetapkan faktor penentu yang hilang, sebagian besar di
bawah lingkungan rumah, dari temuan di Ethiopia, tetapi juga
dari penelitian di negara lain. Di antara yang lain, kekayaan
rumah tangga dan ukuran keluarga diidentifikasi secara serupa
9
dalam penelitian kami sebagai faktor penentu yang penting di heterogenitas antara studi termasuk kualitatif, review naratif
Indonesia. memungkinkan untuk diskusi mendalam tentang persamaan
Kami juga menemukan bukti kuat bahwa anak laki-laki dan perbedaan antara studi, yang termasuk desain
berada pada risiko yang lebih besar dari stunting observasional dan eksperimental. Keterbatasan lain adalah
dibandingkan anak perempuan di Indonesia, termasuk satu bahwa banyak studi yang termasuk dalam tinjauan ini
RCT longitudinal, tapi seks-biologi berbasis tidak dalam adalah crosssectional dalam desain dan beberapa data
kerangka WHO (Julia, van Weissenbruch, Delemarre-van de yang dianalisis dari survei yang sama. Lintas-sectional
Waal, & Surjono , 2004; Prawirohartono et al., 2016; Rachmi tidak dapat memperhitungkan variabel pengganggu yang tidak
et al., 2016b; Ramli et al., 2009; Sandjaja et al., 2013; Sari et diketahui. Oleh karena itu, hubungan antar variabel
al., 2010; Semba, de Pee, Hess, et al., 2008 ; Semba et al., dalamcross-studisectional harus ditafsirkan dengan hati-hati,
2011; Torlesse et al., 2016). Meskipun anak laki-laki karena hubungan kausal tidak dapat dikonfirmasi.
umumnya lebih rentan terhadap stunting daripada anak Keterbatasan lain adalah bahwa hanya sekitar
perempuan di negara berkembang, mekanisme untuk ini setengah dari faktor-faktor penentu yang tercantum
kurang dipahami (Bork & Diallo, 2017). Salah satu penjelasan dalam kerangka kerja konseptual WHO telah dinilai
yang mungkin adalah konvergensi faktor biologis, kondisi untuk hubungan mereka dengan pertumbuhan linear
kehidupan, dan perbedaan pola makan ibu anak laki-laki anak atau stunting di Indonesia. Banyak faktor penentu
karena persepsi budaya gender. tambahan telah dipelajari di Indonesia, tetapi penilaian
Meskipun tidak praktis untuk mendaftar setiap indikator dampak terukurnya terhadap pertumbuhan linear anak
pengerdilan anak yang mungkin dalam kerangka kerja atau stunting masih diperlukan untuk memberikan
konseptual, mungkin bermanfaat untuk mempertimbangkan rekomendasi untuk intervensi. Namun demikian, kerangka
menambahkan faktor penentu yang hilang ke kerangka WHO kerja WHO didasarkan pada bukti berulang dari studi di
yang telah terbukti memiliki hubungan yang konsisten dan seluruh negara berkembang, dan sampai kesenjangan dalam
kuat dengan pengerdilan anak, terutama yang telah pengetahuan di Indonesia dapat ditangani secara memadai,
ditemukan. di banyak negara. Ada juga kebingungan masuk akal untuk mengasumsikan, dari perspektif program,
tentang bagaimana faktor-faktor penentu tertentu bahwa penentu yang diidentifikasi kemungkinan relevan
diklasifikasikan, karena pasti ada tumpang tindih antara dengan berbagai tingkat di Indonesia. Meskipun kerangka
sub-elemen, terutama antara faktor-faktor penentu kerja konseptual WHO efektif untuk mengidentifikasi
terdekat dan faktor kontekstual yang membahas topik sejumlah besar penentu stunting di Indonesia dari literatur
yang sama (misalnya, “pendidikan pengasuh rendah” di yang tersedia, kerangka kerja konseptual WHO tidak
bawah faktor rumah tangga dan keluarga versus memungkinkan untuk memahami jalur sebab akibat antara
“pendidikan” di bawah masyarakat dan faktor sosial). faktor-faktor penentu individu atau memberikan wawasan
Misalnya, Wirth et al. (2017) menunjukkan kekayaan rumah yang cukup tentang intervensi mana yang paling baik untuk
tangga harus menjadi indikator tambahan di bawah mengatasi jalur-jalur ini. Akhirnya, mengingat beragamnya
lingkungan rumah, tetapi mereka tidak menganggapnya di geografi dan budaya di Indonesia, faktor-faktor penentu
bawah ekonomi politik. pengerdilan anak kemungkinan bervariasi secara geografis,
Keterbatasan utama dari tinjauan ini adalah bahwa kami dan analisis spasial dari faktor-faktor penentu yang paling
tidak melakukan meta-analisis. Namun, karena banyak kuat akan membantu mengidentifikasi di mana fokus

10
intervensi dan bagaimana mereka dapat dirancang secara sanitasi, serta lingkungan dan anak. stunting, yang
regional. kemungkinan memainkan peran penting di Indonesia.
Selain ibu-ibu dari perawakan pendek dan pendidikan yang
5. KESIMPULAN buruk, anak-anak yang lahir prematur, dan rumah tangga
Bukti di Indonesia terutama sejalan dengan penyebab umum miskin, anak-anak dari masyarakat miskin perkotaan dan
proksimat stunting anak yang diidentifikasi dalam literatur terutama masyarakat pedesaan sangat rentan terhadap
yang lebih luas: tinggi ibu dan pendidikan, kelahiran prematur stunting. Anak laki-laki jauh lebih besar kemungkinannya
dan panjang lahir, ASI eksklusif selama 6 bulan, dan rumah dibandingkan dengan anak perempuan untuk dikerdilkan di
tangga sosial-status ekonomi. Tidak mengherankan, air seluruh Indonesia; faktor biologis, kondisi kehidupan, dan
minum bersih sangat penting bagi rumah tangga dengan perbedaan dalam pola makan ibu yang kemungkinan bertemu
jamban yang tidak diperbaiki. SQ-LNS memiliki potensi untuk menyebabkan perbedaan jenis kelamin dalam
untuk mengurangi insiden pengerdilan anak, terutama di pertumbuhan harus menjadi prioritas tinggi untuk
daerah pedesaan Indonesia, kemungkinan besar karena penyelidikan lebih lanjut. Intervensi untuk mencegah
penyediaan mikronutrien dan makronutrien selama periode pengerdilan anak harus dimulai sebelum konsepsi untuk
pertumbuhan kritis awal ketika makanan pendamping meningkatkan status gizi selama masa remaja dan kehamilan
diperkenalkan pertama kali. Beberapa faktor penentu terdekat dan memfasilitasi pertumbuhan kehamilan yang memadai,
yang diidentifikasi dalam kerangka WHO belum dinilai untuk dan berlanjut setidaknya sampai anak berusia 24 bulan.
dampaknya pada pengerdilan anak di Indonesia, dan studi Analisis spasial dari data sekunder yang mengandung
yang membahas kesenjangan pengetahuan di Indonesia determinan pengerdilan anak yang diidentifikasi harus
diperlukan. Faktor-faktor komunitas dan sosial juga sangat dilakukan untuk memungkinkan intervensi bervariasi secara
penting — terutama menangani kesehatan dan perawatan geografis sesuai dengan konteks lokal. Paling tidak,
kesehatan — tetapi diperlukan lebih banyak penelitian untuk mengingat perbedaan regional yang besar dalam prevalensi
mengatasi jalur antara ekonomi politik, pendidikan, pengerdilan anak di Indonesia, intervensi harus menargetkan
masyarakat dan budaya, pertanian dan sistem pangan, dan air, provinsi (atau lebih disukai kabupaten atau kabupaten) dengan
beban pengerdilan anak tertinggi.

11