Nùmero der historia:115765489

Fecha de ingreso: 31-05-2018 hora de ingreso: 09:44 A.M. Nùmero de ingreso:1061745

Fecha de atención:31-05-2018 hora de atención:10:45 A.M Ambito de realización: ambulatorio
Fecha fin atención01-06-2018
Nombre IPS: MI IPS TOLIMA-IPS TOLIMA
Convenio: MEDIMAS EPS S.A.S
Ciudad: La dorada Caldas

RECOMENDACIONES:
Se le informa al paciente sobre su estado de salud actual, su diagnòstico, riesgos y complicaciones sino
realiza el tratamiento adecuado. Se le explica el tratamiento a seguir indicando diariamente las dosis,
horarios y los efectos secundarios de la medicación. Signos y síntoma generales de alarma de su
enfermedad explicados y que en su caso de presentarlos debe consultar por urgencias del hospital SAN
FELIZ E.S.E.
Hábitos de vida saludable, medidas generales de higiene, hacer ejercicio de manera regular, dieta
balanceada, aumentar el consumo de frutas y verduras, no ventilador de frente, no bebidas heladas, no
piscina, no alberca por dos semanas, no meterse a la nevera, no serenarse, no meterse a la lluvia, no baño
después de las 5:00 P.M.
PACIENTE INDICA ENTENDER Y ACEPTAR
CONTROL EN 3-5 DIAS SEGÚN EVOLUCION

Anàlisis: *

MEDICAMENTOS

Medicamento: CLORFENIRAMINA MALEATO JBE X2MG 5ML FRASCO X 120ML (FCO)

Posología: dar de 3-5cc cada 12 horas durante 7 dìas
Via acceso: oral
Cantidad: 1
Observaciones:

IPS: MI IPS TOLIMA-IPS TOLIMA

Medicamento: ACETAMINOFEN JBE x 150MG FRASCO X 60ML (FCO)

Posología: dar 8cc cada 6 horas según fiebre o dolor
Vìa acceso: oral
Cantidad: 1
Observaciones:

IPS: MI IPS TOLIMA-IPS TOLIMA

Medicamento: BECLOMETAZONA DIPROPIONATO AEROSOL BUCAL X 50MCGdo FCOx200Do

Posología: hacer 2 puff cada 12 horas durante un mes
Via acceso: inhalado
Cantidad: 1
Observaciones:

IPS: MI IPS TOLIMA-IPS TOLIMA

Medicamento: SALBUTAMOL SULFATO AEROSOL X 100MCG/Do FCO x 200Do (fco)

Posología: hacer 2 puff cada 4 horas durante 7 dìas
Vìa acceso: inhalado
Cantidad: 1
Observaciones:

IPS: MI IPS TOLIMA-IPSTOLIMA

Medicamento: TRIMETROPIN + SULFAMETAZOL SUSP. ORAL X 240MG/5ML FRASCO X 60ML

Posología: dar 8cc cada 12 horas por 7 dìas
Vìa acceso: oral
Cantidad: 2
Observaciones:
 Nùmero der historia:115765489
Fecha de ingreso: 31-05-2018 hora de ingreso: 09:44 A.M. Nùmero de ingreso:1061745
Fecha de atención:31-05-2018 hora de atención:10:45 A.M Ambito de realización: ambulatorio
Fecha fin atención:01-06-2018
Nombre IPS: MI IPS TOLIMA-IPS TOLIMA
Convenio: MEDIMAS EPS S.A.S
Ciudad: La dorada Caldas

DATOS PACIENTE

Nombre: EMILIANO BLANDÒN CASTRO tipo identificación: registro civil-NIP N identificaiòn: 267309030
Tipo de afiliado: BENEFICIARIO SUBSIDIADO estado civil: soltero fecha nacimiento: 12-02-2015
Edad: 3 años tres meses sexo: masculino ocupación: estudiante dirección: calle 21 N34-27 B/cabrero
Acompañante: Daniela castro teléfono: 312567494 responsable: Rodrigo blandòn parentesco: padres
Finalidad: no aplica causa externa: enfermedad general

Anamnesis

Referencia y contrareferencia :
Motivo de consulta: està con gripa y mucha tos con flema
Enfermedad actual: paciente masculino de 3 años tres meses de edad procedente del área urbana de la
dorada caldas que según refieren los padres que desde hace tres días presenta fiebre no cuantificada,
rinorrea verde y tos productiva, no disnea y no diarrea
RXS: niega
ANTECEDENTES PERSONALES
PAT. ATOPIA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
QX: NIEGA
TRAUMACOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
VACUNAS: completas para la edad según PAJ
HABITOS. Abuela fuma dentro de la casa

ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuela materna y paterna HTA

EXAMEN FISICO
FC 116mn FR126xmn T*37ºC peso 16 kg talla 100cm
ESTADO GENERAL: alerta, afebril, hidratado, ingresa por sus propios medios
CABEZA: normocèfalo, fontanelas permeables y normotensas sin hundimientos ni dolor a la palpación
NARIZ: rinorrea hialina, hipertrofia de cornetes
BOCA: mucosa oral húmeda hiperemia de faringe y amígdalas sin exudados ni placas,
CUELLO: central móvil, no doloroso, no masas ni adenopatías
TORAX: simétrico, expandible, RsCsRS sin soplos MV nudo con roncos abundantes y ocasionales
sibilancias
ABDOMEN: blanco, depresible, no extendido, no doloroso a la palpación, no masas ni visceromegalias,
peristaltismo (+), no signos de irritaciòn peritoneal
EXTREMIDADES SUPERIORES: eutróficas sin dolor
EXTREMIDADES INFERIORES: eutróficas sin edema y sin dolor
NEUROLÒGICO: alerta, orientado en las tres esferas sin déficit motor ni sensitivo.

NOTA:
Este ha sido el procedimiento mèdico del paciente el cual ha tenido una evolución aceptable pero los padres
se encuentran inconformes con el estudio, los resltados y con el tratamiento que el hospital le ha
suministrado desde el dìa de ayer 31-05-2018 hasta el dìa de hoy 01-06-2018.
Teniendo en cuenta lo anteriormente dicho y que el paciente de 3 años tres meses fuè mantenido con suero
de rehidratación oral al 3% sin antibióticos ya que no presentaba cuadro febril. Los padres se hacen cargo y
firman salida voluntaria del paciente EMILIANO BLANDON CASTRO para ponerlo en tratamiento con
medicina particular
Firma padres

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Daniela castro Rodrigo blandòn