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CLÍNICA DE

TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
Clínica de
tromboembolia
pulmonar
Francisco P. Navarro Reynoso

Neumólogo y cirujano de tórax. Endoscopista Intervencionista


Maestro en Administración de Servicios de Salud por la UNAM
Director General Adjunto Médico del Hospital General de México
Académico de Número, Academia Nacional de Medicina
Académico de Número, Academia Mexicana de Cirugía.

Guillermo Cueto Robledo

Cardioneumólogo.
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios,
Servicio de Neumología, Hospital General de México.

Raúl Cicero Sabido

Consultor Técnico, Servicio de Neumología,


Hospital General de México.
Profesor Titular, Facultad de Medicina, UNAM.

ERRNVPHGLFRVRUJ Editorial
Alfil
Clínica de tromboembolia pulmonar.

Todos los derechos reservados por:


E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978–968–7620–67–1

Primera edición, 2008.

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:
Irene Paiz

Revisión técnica:
Dr. Sergio Herrero Herrera

Ilustración:
Alejandro Rentería

Diseño de portada:
Arturo Delgado–Carlos Castell

Impreso por:
Digital Oriente, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 12 Lote 17, Col. José López Portillo
09920 México, D. F.
Diciembre de 2007

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores

Dr. Edgar Bautista Bautista


Médico adjunto al Departamento de Cardioneumología del Instituto Nacional de
Cardiología “Ignacio Chávez”.
Capítulos 2, 9

Dr. Erick Bringas Locela


Médico adscrito al servicio de Neumología, Clínica San Charbel, Puebla, Puebla.
Capítulo 4

Dr. Raúl Cicero Sabido


Decano Investigador. Hospital General de México. Facultad de Medicina,
UNAM, México, D. F:
Capítulo 5

Dr. Guillermo Cueto Robledo


Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios. Servicio de Neumología,
Hospital General de México.
Capítulos 3, 4, 5, 7, 9

Dr. Gabriel de la Escosura Romero†


Neumólogo. Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios.
Capítulos 5, 6

V
VI Clínica de tromboembolia pulmonar (Colaboradores)

Dr. Alberto de la Vega Bravo


Jefe de la Unidad de Cuidados Intesivos del CMM “20 de Noviembre”, ISSSTE.
Capítulo 8

Dra. Melva Idalia Favila Tello


Médico Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva “20 de Noviembre”, ISSSTE.
Capítulo 3

Dr. Eduardo Gama Hernández


Médico Residente Neumólogo, INER.
Capítulo 1

Dra. Yolanda Mares Gutiérrez


Médico Adscrito al Departamento de Fisiología Pulmonar. Servicio de Neumo-
logía, Hospital General de México.
Capítulos 4, 5, 6, 7

Dra. María Luisa Martínez Guerra


Médico Adjunto al Departamento de Cardioneumología del Instituto Nacional
de Cardiología “Ignacio Chávez”.
Capítulos 2, 9

Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir


Neumólogo. Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición “Salvador Zubi-
rán”.
Capítulo 1

Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso


Neumólogo y cirujano de tórax. Director General Adjunto Médico, Hospital
General de México, O. D.
Capítulos 4, 10

Dr. Tomás Pulido Zamudio


Médico adjunto al Departamento de Cardioneumología del Instituto Nacional de
Cardiología “Ignacio Chávez”.
Capítulos 2, 9

Dr. Julio Sandoval Zárate


Jefe del Departamento de Cardioneumología del Instituto Nacional de Cardiolo-
gía “Ignacio Chávez”.
Capítulos 2, 9
Colaboradores VII

Dr. Luis Efrén Santos Martínez


Adjunto al Departamento de Cardioneumología, Instituto Nacional de Cardiolo-
gía “Ignacio Chávez”.
Capítulos 2, 9

Dr. Esteban Torres Pérez


Médico Adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Zona No.
58, IMSS, México, D. F.
Capítulo 5
VIII Clínica de tromboembolia pulmonar (Colaboradores)
Contenido

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
1. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso . . . . . . . . . . . . . 1
Eduardo Gama Hernández, Jaime Eduardo Morales Blanhir
2. Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo
venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Luis Efrén Santos Martínez, Edgar Bautista Bautista,
Tomás Pulido Zamudio, María Luisa Martínez Guerra,
Julio Sandoval Zárate
3. Trombosis venosa profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Guillermo Cueto Robledo, Melva Idalia Favila Tello
4. Embolismo en el paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Yolanda Mares Gutiérrez, Guillermo Cueto Robledo,
Erick Bringas Locela, Francisco Pascual Navarro Reynoso
5. Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos . . . 85
Guillermo Cueto Robledo, Yolanda Mares Gutiérrez,
Gabriel de la Escosura Romero, Esteban Torres Pérez,
Raúl Cicero Sabido
6. Tromboprofilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Gabriel de la Escosura Romero, Yolanda Mares Gutiérrez
7. Tratamiento quirúrgico en enfermedad tromboembólica . . . . . . . . 133
Yolanda Mares Gutiérrez, Guillermo Cueto Robledo

IX
X Clínica de tromboembolia pulmonar (Contenido)

8. Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa


con heparina de bajo peso molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Alberto de la Vega
9. Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia
pulmonar crónica no resuelta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Edgar Bautista Bautista, Guillermo Cueto Robledo,
Luis Efrén Santos Martínez, Tomás Pulido Zamudio,
María Luisa Martínez Guerra, Julio Sandoval Zárate
10. Anticoagulantes y fibrinolíticos en tromboembolia pulmonar . . . . 197
Francisco Pascual Navarro Reynoso
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Prólogo
Francisco Pascual Navarro Reynoso

En la actualidad, el cambio, en la epidemiología de las enfermedades, ha empuja-


do el desarrollo de muchos conocimientos en la ciencia moderna.
Muchas personas fallecían de tromboembolia pulmonar (TEP); incluso se ha
referido que mueren hasta 400 000 personas cada año por enfermedades que en
su inicio se atribuyeron a causas diferentes a la TEP, y que muchas de ellas fueron
diagnosticadas durante la autopsia, o sea que nunca se pensó que fuera TEP la
causa de la muerte.
En los últimos años los elementos diagnósticos con los que se cuenta han con-
tribuido a mejorar la atención de los pacientes con TEP. Esto se ve reforzado con
el hecho de que en la actualidad una persona a la cual se le hace un diagnóstico
oportuno de TEP no debe fallecer por esta enfermedad, ya que el diagnóstico y
el tratamiento de esta entidad se encuentran disponibles en casi todos los hospita-
les; es de reconocerse que existen nuevas técnicas que solamente se encuentran
en hospitales de nuestra especialidad y que ofrecen al paciente la posibilidad de
tener una mejor calidad de vida
El compromiso que tiene el grupo de trabajo de los autores es de continuar tra-
bajando en el manejo de esta enfermedad y en la investigación de las nuevas téc-
nicas de diagnóstico.
Escogimos este tema por ser un tema de actualidad en donde un grupo de ex-
pertos mencionan los criterios actuales para el diagnóstico y el tratamiento de esta
entidad. Con este libro también continuamos con el compromiso que hicimos
cuando empezamos con esta serie de clínicas de nuestra especialidad, con la que
complementamos la expresión del conocimiento de nuestro quehacer diario.

XI
XII Clínica de tromboembolia pulmonar (Prólogo)

Los titulares de este libro emanan de la Escuela de Neumología del Hospital


General de México, que demuestra con esto que se mantiene a la vanguardia den-
tro de los campos de la asistencia, enseñanza e investigación clínica y básica, ade-
más de que mantenemos el compromiso que hicieron grandes maestros, como
Alejandro Celis, Donato Alarcón, Carlos Pacheco, Octavio Rivero, Raúl Cicero,
José Kuthy, Federico C. Rohde, Fernando Cano Valle y Héctor Mario Ponce de
León, entre otros, quienes formaron las bases de lo que es hoy nuestro Servicio
y que marca una vez más la presencia y el prestigio que siempre ha tenido en nues-
tro país.
Como ya mencionamos, las limitaciones de recursos podrán limitar el queha-
cer diario, pero no las ganas, ni la imaginación; así,continuaremos con el compro-
miso de coadyuvar tanto en el avance de la medicina que nuestro hospital ofrece
como en la presencia dentro de la neumología. Este grupo de trabajo siempre con-
tinuará con la ruta hacia la excelencia, ofreciendo un servicio de calidad y de cali-
dez hacia la población mexicana.
Doy mi más sincera felicitación y agradecimiento a todas las personas que
cumplieron en la elaboración de este libro y nos comprometemos a continuar ela-
borando otros temas de actualidad e interés en donde nuestra especialidad mar-
que la diferencia en la atención de nuestros pacientes.
1
Factores de riesgo para
tromboembolismo venoso
Eduardo Gama Hernández, Jaime Eduardo Morales Blanhir

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo venoso (TEV) comprende dos condiciones relacionadas:


la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP). La
gravedad de esta entidad está dada por las alteraciones que se presentan en el pul-
món. La muerte súbita sucede en una cuarta parte de los pacientes con TEP; para
los clínicos esto es de gran preocupación, debido a que el tiempo para elaborar
un diagnóstico y para iniciar una terapia es insuficiente.1 La incidencia anual de
TEV es de 1 por 1 000 personas2 y se incrementa con la edad (figura 1--1). Esta
alta incidencia es constante desde 1980 y no se ha podido disminuir a pesar de
que se conocen mejor los riesgos que la ocasionan. Esto podría deberse a un incre-
mento en la población de riesgos, a una inadecuada identificación de los factores
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de alto riesgo de la población, al poco uso de profilaxis adecuada o a la falla de


la profilaxis.3 En el TEV han sido difíciles de identificar los índices pronósticos;
las razones son varias; p. ej., la presentación clínica característica, como el dolor
de piernas, la inflamación y el dolor torácico al respirar, está ausente en más de
la mitad de los individuos afectados, incluyendo a aquellos que murieron por
TEP. Más de la mitad de los individuos que presentan signos y síntomas clínicos
típicos no tienen la enfermedad. Aproximadamente dos tercios de los pacientes
con TEV importante no se reconocen ni reciben tratamiento.
Para establecer una profilaxis adecuada se debe identificar a las personas con
un alto riesgo de TEV. Los factores de riesgo disminuyen hasta en 52% cuando
los médicos tienen los conocimientos básicos del tema.4

1
2 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 1)

1200 Todos los tromboembolismos venosos


Tromboembolia pulmonar + trombosis venosa profunda
Trombosis venosa profunda sola
1000
Incidencia anual por 100000

800

600

400

200

0--14 20--24 30--34 40--44 50--54 60--64 70--74 80--84


15--19 25--29 35--39 45--49 55--59 65--69 75--79 ² 85
Edad y grupo

Figura 1--1. Incidencia anual del TEV, TVP (DVT) sola y TEP (PE) con o sin TVP
(PEáDVT) en residentes de Olmsted County, Minnesota, de 1966 a 1990, ajustados
por edad. Adaptada de: Silverstein MD et al.: Arch Intern Med 1998;(158):585--593.

En la actualidad, la disponibilidad de métodos precisos para el diagnóstico de


TVP ha permitido identificar los factores pronóstico asociados con el desarrollo
de TVP.5 A continuación se discuten algunos de estos factores de riesgo.

FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO

Edad

La incidencia del TEV se incrementa con la edad.1--5 La incidencia es menor de


un caso por millón en menores de 15 años de edad, mientras que en adultos mayo-
res de 85 años el riesgo es de 1 entre 100 habitantes. La vejez se considera un fac-
tor de riesgo independiente para TEV.6 El efecto de este factor en el TEV es im-
portante y se debe considerar al estimar el riesgo individual. La proporción
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso 3

1200 Hombre
Mujer

1000
Incidencia anual por 100000

800

600

400

200

0--14 20--24 30--34 40--44 50--54 60--64 70--74 80--84


15--19 25--29 35--39 45--49 55--59 65--69 75--79 ² 85
Edad y grupo
Figura 1--2. Incidencia anual de TEV en residentes de Olmsted County, Minnesota, de
1966 a 1990, ajustados por edad y sexo. Adaptada de: Silverstein MD et al.: Arch Intern
Med 1998;158:585--593.

relativa de TEV que se presenta como TEP se incrementa con la edad. De esto se
puede deducir que a mayor edad en la población, la probabilidad de TEP aumenta.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Género
El riesgo relacionado con el género resulta incierto. En algunos estudios se ha ob-
servado una mayor incidencia del TEV en hombres y éstos en edad avanzada (fi-
gura 1--2),2 mientras que en otros se ha visto un mayor riesgo de TVP en hombres
y un mayor riesgo de TEP en mujeres obesas. El peso sugiere una alta incidencia
en mujeres durante sus años de maternidad, mientras que en el hombre se observa
en edades avanzadas.2
Otros factores de riesgo independientes para TEV en estos casos son: cirugía,
trauma, estar hospitalizado o en un asilo, neoplasia maligna con o sin tratamiento
con quimioterapia, catéter venoso central, trombosis venosa superficial previa,
venas varicosas y enfermedad neurológica con paresia de extremidades.7
4 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 1)

Cirugía

Un alto riesgo para TEV se debe a la hospitalización para cirugía.7--9 El riesgo


para cada paciente quirúrgico debe ser estratificado de acuerdo con la edad del pa-
ciente, tipo de cirugía y presencia de neoplasia maligna.10,11 De lo anterior se puede
decir que la incidencia del TEV posoperatorio se incrementa para pacientes mayo-
res de 65 años de edad, en los procedimientos de alto riesgo quirúrgico que inclu-
yen la neurocirugía, la cirugía ortopédica mayor de extremidades inferiores, la
cirugía torácica, la cirugía abdominal o cirugía pélvica por malignidad, el tras-
plante renal y la cirugía cardiovascular.
Otros procedimientos de alto riesgo incluyen: angiografía, angioplastia, colo-
cación de fístulas arteriovenosas en extremidades superiores para hemodiálisis.
La obesidad (índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2) se considera también
como un factor de riesgo independiente de TEV después de la artroplastia total
de cadera.12 El tipo de anestesia no es un factor independiente de riesgo.

Trauma

El antecedente de un trauma reciente es el mayor riesgo para desarrollar TEV.7--9


En varios estudios se ha documentado una alta incidencia de TVP asintomática
entre pacientes con trauma, especialmente en los de cráneo, daño espinal, fractu-
ras de pelvis, fémur y tibia.

Hospitalización o estancias en asilos

Las instituciones como hospitales, asilos u otros lugares para cuidados de enfer-
medades crónicas son un factor de riesgo para TEV, debido a que se incrementa
el riesgo cerca de ocho veces.7--9 Estudios en autopsias demuestran que más de
75% de los embolismos pulmonares graves ocurren en pacientes hospitalizados
no quirúrgicos. En el paciente hospitalizado, los factores de riesgo se deben prin-
cipalmente a la inmovilización y a la agudeza o severidad de la enfermedad. Estos
datos justifican iniciar una profilaxis apropiada en esta población de alto ries-
go.13--16

Neoplasias malignas

La presencia de una neoplasia maligna incrementa cuatro veces el riesgo para el


TEV.7--9 Las posibles causas de trombosis en los pacientes con cáncer son: la com-
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso 5

presión venosa directa o invasión, la producción anormal de procoagulantes, el


incremento de los niveles circulantes de los factores procoagulantes normales.
Los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia inmunosupresora o citotóxi-
ca tienen un mayor riesgo de TEV. La quimioterapia con L--asparaginasa es un
factor de riesgo bien conocido para TEV, posiblemente debido a reducción de la
actividad de la antitrombina en plasma.7,17 En un estudio reciente se reportó un
incremento del riesgo de TEV en pacientes con mieloma múltiple que recibieron
quimioterapia con talidomida.
Se debe realizar un examen de rutina para valorar la presencia de una neoplasia
oculta en pacientes con TEV idiopático, y en forma especial en los pacientes con
episodios de TVP de repetición.

Enfermedad neurológica

En los pacientes con enfermedad neurológica y paresia de extremidades inferio-


res se ha observado hasta tres veces el aumento de la probabilidad de desarrollar
TEV, esto independientemente de la estancia hospitalaria.7,8 Se ha demostrado en
estudios de autopsias que la prevalencia de TEP aumentó en pacientes que murie-
ron con paraplejía o cardioplejía. También se ha observado un incremento del
riesgo de TVP en los pacientes neurológicos con parálisis de las piernas y en los
pacientes con enfermedad vascular cerebral con poca movilización.

Vías venosas centrales

Los pacientes en cuyas extremidades superiores se utiliza un catéter central o un


marcapaso venoso tienen aumentada hasta seis veces la probabilidad de desarro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

llar TVP.7,8 Esto se ha observado debido al aumento del uso de catéteres venosos
centrales para el monitoreo hemodinámico, la alimentación parenteral, para apli-
car diferentes medicamentos en pacientes con cáncer, para la aplicación de anti-
bióticos o terapia antifúngica, así como para la hemodiálisis. El acceso venoso
central vía la vena femoral se asocia con una mayor incidencia de TVP cuando
se compara con el cateterismo de la vena subclavia.18

Trombosis venosa superficial

El antecedente de una trombosis venosa superficial es un factor de riesgo inde-


pendiente para el desarrollo de una TVP o TEP.7,8 La trombosis venosa superfi-
cial es con frecuencia la forma de expresión de trombofilia subyacente. También
6 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 1)

se ha observado que es un factor de riesgo independiente para TVP y TEP durante


el embarazo o el posparto.19

Varices venosas

El riesgo de TVP por varices venosas es incierto y varía con la edad del pacien-
te.7,8 En un estudio se evidenció que pacientes mayores de 45 años de edad con
varices venosas tuvieron cuatro veces más probabilidades de desarrollar TEV. En
pacientes mayores de 60 años de edad se observó el doble del aumento del riesgo,
pero en los pacientes mayores de 75 años de edad no se encontró ningún cambio.
En otros estudios, las varices venosas no fueron un factor de riesgo independiente
para TVP en pacientes ambulatorios con trauma no reciente, cirugía o inmovili-
zación.

Enfermedad hepática

La presencia de enfermedad hepática grave se asocia con una disminución de


90% del riesgo para TEV; esto concuerda con los cambios biológicos que se ob-
servan en estos pacientes.8 Los pacientes con enfermedad hepática grave fre-
cuentemente tienen tiempos de coagulación prolongados, disminuyen el tiempo
de eliminación de los productos de la fibrina y cursan con trombocitopenia. Estas
alteraciones de la homeostasis normal protegen a los pacientes de un episodio de
TEV.

Factores de riesgo adicionales

En las mujeres existen otros factores de riesgo adicionales para TEV, como el uso
de anticonceptivos orales,11,20--22 el embarazo, el periodo posparto, la terapia de
reemplazo hormonal, la terapia con tamoxifeno y la terapia con otros estrógenos
moduladores de receptores.

Anticoncepción oral

La mayoría de los anticonceptivos contienen un estrógeno y un progestágeno.


Los anticonceptivos orales de primera generación contienen 50 Ng o más de es-
trógeno y un progestágeno como la norentindrona. Se observó un aumento de
cuatro a ocho veces el riesgo para TEV con el uso de éstos. Con base en lo anterior
surgen los anticonceptivos de segunda generación, cuyo contenido de estrógeno
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso 7

se reduce a 35 Ng y se combina con un progestágeno diferente, como el levonor-


gestrel: éstos sólo disminuyen hasta cuatro veces el riesgo de TEV. En forma re-
ciente surgen los anticonceptivos orales de tercera generación, que contienen
nuevos progestágenos como el desogestrel, el gestodeno o el norgestimato, con
menores efectos metabólicos androgénicos y sin efectos adversos en los niveles
de lípidos. Estos nuevos progestágenos tienen una mayor supresión de la activi-
dad ovárica; por lo tanto, permiten una reducción adicional en el contenido de
estrógeno a 20 Ng. Además, varios estudios han demostrado que los anticoncepti-
vos orales que contienen desogestrel y gestodeno confieren un riesgo dos veces
más alto para TEV que los que contienen levonorgestrel.

Embarazo y puerperio

En el embarazo, 1 de cada 2 000 mujeres desarrolla trombosis. El riesgo es cerca


de 10 veces menor para las mujeres de la misma edad que no están embarazadas.23
Se ha visto también que el riesgo se incrementa durante el puerperio, y en algunos
estudios se observa un mayor riesgo cuando se compara con el embarazo.

Terapia de reemplazo hormonal

En la mujer posmenopáusica en quien no se ha realizado histerectomía, la terapia


de reemplazo hormonal que se utiliza es con estrógenos conjugados más medro-
xiprogesterona en forma diaria. La terapia de reemplazo hormonal se asocia con
un riesgo dos a cuatro veces mayor para el desarrollo de trombosis venosa.9,24,25
Debido al escaso beneficio de la terapia de reemplazo hormonal para prevenir
eventos coronarios y la disponibilidad de otras terapias no hormonales para os-
teoporosis y síntomas posmenopáusicos, su uso ha disminuido.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Terapia con estatinas

En el estudio HERS (Heart Estrogen/Progestin Replacement Study) se encontró


una disminución de 50% del riesgo para TEV en mujeres posmenopáusicas que
recibieron inhibidores de 3--hidroxi--3--metil--glutaril coenzima A reductasa (es-
tatinas).26--28
En un estudio retrospectivo se encontró una reducción de 22% en el riesgo re-
lativo para desarrollar TVP en individuos de 65 años de edad, o mayores, que re-
cibieron terapia con estatinas.28
Estos resultados proveen una nueva evidencia para la patología del TEV que
se sustenta en la habilidad de las estatinas para disminuir la formación del trombo
y mejorar la fibrinólisis, reducir la inflamación y aumentar la anticoagulación del
sistema de la proteína C.29
8 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 1)

Índice de masa corporal

El índice de masa corporal y el tabaquismo actual o pasado no son factores de


riesgo independientes para TEV.7--9 Existe controversia en los resultados; algunos
estudios reportan un incremento del riesgo debido a obesidad y tabaquismo, pero
estos estudios no tuvieron control de otros factores de riesgo. La EPOC y la falla
renal no son factores de riesgo independientes para TEV.8

Otros

El riesgo de TEV asociado con insuficiencia cardiaca congestiva independiente-


mente de la hospitalización es incierto. Después de analizar por hospitalización,
por insuficiencia cardiaca congestiva u otras enfermedades cardiovasculares, és-
tos no fueron factores de riesgo independientes para TEV.8,9 En contraste, los es-
tudios de autopsia han demostrado un incremento de la prevalencia de la TEP en
los pacientes que murieron con enfermedad cardiovascular, especialmente con
insuficiencia cardiaca congestiva. Algunos otros estudios de casos y control han
encontrado que la insuficiencia cardiaca es un factor de riesgo independiente para
TVP en pacientes ambulatorios con trauma no reciente, cirugía o inmovilización.
Otras condiciones asociadas con TEV incluyen a la trombocitopenia produ-
cida por el uso de heparina y trombosis, alteraciones mieloproliferativas, coagu-
lación intravascular diseminada, síndrome nefrótico, hemoglobinuria paroxística
nocturna, tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger, púrpura trombo-
citopénica trombótica, síndrome de Behçet, lupus eritematoso sistémico y a la en-
fermedad inflamatoria intestinal.
La reducción familiar de antitrombina en plasma, la disminución de actividad
de la proteína C o de la proteína S se asocian con TEV; sin embargo, la prevalen-
cia de estas disminuciones es de 5% (cuadro 1--1). El descubrimiento de la resis-
tencia a la activación de la proteína C y la mutación del factor V de Leiden han
proporcionado nueva evidencia para la etiología del TEV.

Enfermedades de la colágena

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria que afecta a múl-


tiples órganos y se caracteriza por la producción de anticuerpos antinucleares. El
diagnóstico se establece en conjunto con las manifestaciones clínicas y sexológi-
cas. El tratamiento se orienta a síntomas específicos del trastorno y comprende
diversos agentes inflamatorios e inmunosupresores que se administran en forma
adecuada para disminuir su toxicidad. Una entidad relacionada con éste es el sín-
drome de anticuerpos antifosfolípidos.
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso 9

Cuadro 1--1. Estados de trombofilia


Anormalidades Mecanismos
1. Hereditarias
a. Resistencia a la proteína C activada S Falla de la inhibición proteolítica de Va
b. Deficiencia de proteína C o proteína S S Falla de la inhibición proteolítica de VIIa y Va
c. Deficiencia de antitrombina iii S Neutralización inadecuada de proteasas
(trombina, IXa, Xa)
d. Homocistinuria S Daño endotelial
e. Disfibrinogenemias S Neutralización inadecuada de trombina
f. Displasminogenemia S Insuficiente producción de plasmina
2. Adquiridas
a. Cirugía, traumatismo S Varios factores de riesgo puerperio
b. Cáncer S Exposición
pos c ó de laa sangre
sa g e a células
cé as tumorales
o a es
c. Padecimientos hematológicos y malignos o sus productos tromboplásticos
S Leucemia promielocítica S Liberación de tromboplastina de los gránulos
S Policitemia vera S Hiperviscosidad, trombocitosis
S Trombocitosis maligna S Trombocitosis, trombocitopatía
S Hemoglobinuria paroxística nocturna S Trombocitopatía
Adaptado de: Ruiz AGJ: Fundamentos de hematología. 2ª ed., cap. 21. Panamericana, 2000.

El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es una de las causas más impor-


tantes de trombofilia, y su manifestación inicial suele ser trombosis venosa o arte-
rial, pérdidas repetitivas de productos de la gestación o trombocitopenia. El anti-
coagulante lúpico y el anticuerpo anticardiolipina se relacionan con el síndrome.
No se conoce el mecanismo por el que surge el estado protrombótico, pero pudie-
ra comprender la C2 --glucoproteína I (un anticoagulante natural), la agregación
plaquetaria, la vía de la proteína C o función de células endoteliales. La recomen-
dación terapéutica actual después de trombosis venosa o arterial es el tratamiento
a base de warfarina, en dosis altas y por largo plazo.30
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Profilaxis del tromboembolismo venoso

Se acepta actualmente que al menos 90% de los casos de TEP son resultado de
trombosis venosa en las piernas, como fue demostrado por Rudolph Virchow en
1856. Sus estudios demostraron la relación directa entre TVP y TEP.7,30
Virchow propuso tres factores básicos que llevaban a la formación de trombos:
estasis del flujo venoso, daño de la íntima e hipercoagulabilidad.
El método profiláctico ideal debe ser seguro, efectivo, fácil de administrar, de
bajo costo, simple de monitorear y aceptable para los pacientes, enfermeras y mé-
dicos. Debido a la baja sensibilidad y especificidad del diagnóstico clínico, la de-
tección clínica de TEV previo o TEP grave no es una estrategia de prevención
10 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 1)

aceptable. Actualmente, la profilaxis primaria es superior a las pruebas diagnós-


ticas en etapas tempranas de TVP. Estas modalidades comúnmente se dividen en
farmacológicas y físicas. Los métodos farmacológicos incluyen dosis bajas de
heparina, heparinas de bajo peso molecular, heparina subcutánea en dosis ajusta-
das, warfarina, dextrán y antiagregantes plaquetarios.20,30,31 Los métodos físicos
incluyen medias elásticas de compresión graduada y compresión neumática in-
termitente de las piernas.

CONCLUSIÓN

El conocer mejor los diferentes factores de riesgo para el TEV favorecerá el que
disminuya su alta mortalidad. Aunque se ha hecho una mayor difusión de cuáles
son estos factores de riesgo en el TEV, la alta incidencia no ha disminuido.
La TEP va desde las formas subclínicas hasta las graves con un riesgo elevado
de muerte. Preocupa a los clínicos la muerte súbita que se presenta con frecuencia
como la primera manifestación clínica de la TEP.
Sin lugar a duda, los nuevos hallazgos de las alteraciones del endotelio vascu-
lar y su expresión genética serán de utilidad para poder identificar a personas con
alto riesgo, así como para mejorar las alternativas del tratamiento.

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2
Hallazgos clínicos y hemodinámicos
en el tromboembolismo venoso
Luis Efrén Santos Martínez, Edgar Bautista Bautista,
Tomás Pulido Zamudio, María Luisa Martínez Guerra,
Julio Sandoval Zárate

La migración de coágulos del sistema venoso al lecho vascular pulmonar se cono-


ce como tromboembolia pulmonar (TEP). Aunque es una entidad común y una
de las causas en que la prevención de la muerte es relativamente fácil, es habitual
que sea poco diagnosticada. La TEP representa el extremo de un proceso dinámi-
co que ahora se conoce como enfermedad tromboembólica venosa (TEV). De
esta manera, la trombosis venosa profunda (TVP) y la TEP son expresiones clíni-
cas de la misma enfermedad.
En EUA, la frecuencia de TVP es mayor de 5 millones de eventos al año, y la
incidencia de TEP es mayor de 500 000 personas/año. La primera hora es crucial
en el diagnóstico y tratamiento del evento, dado que, en general, 11% de los afec-
tados fallecen en esta primera hora; si el evento no es diagnosticado, la mortali-
dad se incrementa a 30%, porcentaje que disminuye a 5% si el diagnóstico se esta-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

blece oportunamente.1--3 Aun en nuestros días, la mortalidad continúa siendo alta;


tan sólo en Europa (Francia, Italia e Inglaterra) la incidencia de TEP estimada es
mayor de 200 000 casos/año. De los pacientes que mueren, de 75 a 90% lo hacen
en las primeras horas, y posteriormente la muerte se debe a recurrencia. En el es-
tudio ICOPER,5 que incluyó a 2 454 pacientes con TEP, se demostró una mortali-
dad de 17.5% a tres meses. En estudios de autopsias se ha estimado la prevalencia
de TEP en 3 a 8%.6,7
La presentación clínica de un episodio de TEP representa una serie de eventos
hemodinámicos en cascada, desde los imperceptibles hasta los que llevan al co-
lapso circulatorio, estado de choque e incluso a la muerte. Estos eventos repre-
sentan una condición más grave, como la observada en TEP masiva.

13
14 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

Los eventos hemodinámicos finales de una TEP masiva son el resultado de una
combinación entre el tamaño del trombo y la función cardiopulmonar previa, y
podrían agruparse en tres condiciones: choque, paro cardiorrespiratorio y muerte
súbita. A pesar de conocerse estas consecuencias hemodinámicas, no se han po-
dido definir con claridad las causas que definan hacia qué condición va a evolu-
cionar la TEP; no obstante, todos los eventos involucran como mecanismo cen-
tral la presencia de hipertensión pulmonar aguda, disfunción del ventrículo
derecho y su repercusión sobre el gasto cardiaco (GC).2 Afortunadamente, la ma-
yoría de los eventos de TEP no producen alteraciones hemodinámicas de consi-
deración clínica; cuando éstas se presentan, son de extrema gravedad y pueden
tener un desenlace fatal, o presentarse como muerte súbita.6,7
Antes de revisar los aspectos hemodinámicos en TEP, es importante recordar
las características físicas más importantes de la circulación pulmonar.

CIRCULACIÓN PULMONAR NORMAL

La circulación pulmonar está comprendida desde la válvula pulmonar hasta los


orificios de las venas pulmonares en la aurícula izquierda. El tronco de la arteria
pulmonar recibe sangre venosa mezclada procedente del cuerpo humano y es
bombeada por el ventrículo derecho (VD). La arteria pulmonar se ramifica como
lo hace el árbol traqueobronquial y lo acompaña hasta los bronquiolos termina-
les. Al final, forma en la pared de los alveolos una rica red de capilares cuya su-
perficie aproximada es de 70 a 100 m2, y forma un sistema muy eficiente para el
intercambio de gases. La sangre es colectada (una vez que es oxigenada) del lecho
capilar por las pequeñas venas pulmonares que corren entre los lóbulos hasta for-
mar las cuatro venas pulmonares que drenan en la aurícula izquierda.8,9
Este circuito vascular pulmonar consiste en grandes arterias elásticas de más
de 1 000 N de diámetro, arterias musculares pequeñas, arteriolas pulmonares me-
nores de 100 N y los capilares pulmonares. La media de las arterias pulmonares
principales contiene fibras elásticas y, en menor proporción, fibras de músculo
liso. En contraste, las arterias pulmonares musculares contienen músculo liso
orientado en forma circular, unido por una lámina elástica externa y otra interna;
esta muscular desaparece antes de llegar al lecho capilar, mientras que las arterio-
las contienen una lámina elástica sencilla sin media muscular.9,10 En el capilar,
la célula contráctil es el pericito. Los vasos entre la porción muscular y la no mus-
cular tienen una estructura sólo parcialmente muscular en la cual la célula con-
tráctil puede ser músculo liso o bien células intermedias. El pericito y las células
intermedias se pueden transformar en células parecidas a músculo liso e incluso
producir elastina. Esta propiedad de las células es un asombroso cambio en su
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 15

fenotipo, por lo que la respuesta puede ser tan importante (o aún más) como la
propia participación del músculo liso en la patogénesis de la hipertensión arterial
pulmonar (HAP), específicamente la forma primaria de la HAP.10,11

Presión arterial pulmonar


y resistencia vascular pulmonar

Las presiones en el circuito pulmonar son bajas. La presión media de la arteria


pulmonar (mPAP) es de 15 mmHg a nivel del mar, y en la ciudad de México, a
2 240 m de altitud, es de 16 mmHg. La presión pulmonar aumenta exponencial-
mente con altitudes mayores de 3 000 m/snm (hipoxia alveolar). A diferencia de
la presión arterial media sistémica de 100 mmHg, la mPAP es seis o siete veces
menor. Las presiones en la aurícula derecha (AD) y en la aurícula izquierda (AI)
son de 2 y 5 mmHg, respectivamente; por lo tanto, las diferencias entre la presión
de entrada y la presión de salida del circuito pulmonar (15--5 mmHg) es de 10
mmHg, y la del territorio sistémico (100--2 mmHg) es de 98 mmHg. La diferencia
entre ambos territorios es impresionante, dado que ambos circuitos en condicio-
nes normales tienen el mismo GC; por lo tanto, se puede inferir que la resistencia
vascular pulmonar (RVP) es 10 veces menor que la sistémica.8
El hecho de que la RVP sea baja se debe a que las paredes de la arteria pulmonar
y sus ramas son delgadas y con poco músculo liso, a diferencia de la circulación
sistémica, donde las arterias son de paredes gruesas y, específicamente las arte-
riolas, tienen abundante músculo liso. El concepto de arteriola como esfínter pre-
capilar no existe en la circulación pulmonar. La extensión del segmento muscular
de la arteria pulmonar, particularmente en condiciones patológicas, determina el
segmento de RVP. Otra causa de que la RVP sea baja se debe a la gran área de
sección transversal del lecho capilar pulmonar y a la poca influencia que tiene el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sistema nervioso autónomo.


El lecho vascular pulmonar es un circuito de alto flujo, baja presión y baja re-
sistencia, capaz de disminuir aún más esta resistencia ante grandes incrementos
de presión o de flujo sanguíneo. Duplicar o triplicar el GC en sujetos sanos puede
asociarse incluso con una caída en las RVP, lo que refleja el reclutamiento adicio-
nal de vasos pulmonares o el incremento en la elasticidad de los pequeños vasos
distensibles.12,13 Además, la RVP es dependiente del volumen pulmonar. Como
se puede observar en la figura 2--1, a volumen bajo, cercano a volumen residual
(VR), la RVP es elevada, y a capacidad residual funcional (CRF), la RVP es la
más baja; a capacidad pulmonar total (CPT), la RVP es la más alta. La presencia
de dos tipos de vasos en la circulación pulmonar explica el comportamiento de
las RVP en diferente volumen pulmonar. Los vasos extraalveolares están sujetos
a la presión pleural (Ppl) y los intraalveolares lo están a la presión alveolar. El
16 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

Espiración
RVP
VE VA
CPT
VR =
VR
CRF =

CRF
CPT =

Inspiración

Figura 2--1. Efecto del volumen pulmonar en la resistencia vascular pulmonar. CPT:
capacidad pulmonar total; CRF: capacidad residual funcional; VR: volumen residual;
VA: vaso alveolar; VE: vaso extraalveolar (ver texto). Modificada de Sandoval ZJ et al.:
La hipertensión arterial pulmonar en las cardiopatías y en las neumopatías. Neumología
y Cirugía del Tórax 1992;3:7--20.

incremento de las RVP a volúmenes pulmonares bajos (VR) se debe al relativo


colapso de los vasos extraalveolares, y el colapso de los vasos intraalveolares a
volúmenes pulmonares altos explica la elevación de las RVP a CPT.14,15
Si la presión alveolar de oxígeno se encuentra por debajo de 60 mmHg, el tono
vasomotor incrementará, reduciendo con esto el flujo sanguíneo local. Este pro-
ceso se conoce como vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) y su función
es optimizar la relación ventilación/perfusión (V/Q). La RVP se incrementa en
el daño pulmonar agudo por inestabilidad alveolar y colapso, disminuyendo el
volumen pulmonar y resultando en VPH, pudiendo precipitar disfunción ventri-
cular derecha e isquemia por HAP.15,16
El cálculo de la RVP en la circulación pulmonar se basa en la relación que
existe entre resistencia, flujo sanguíneo y presión. Esta relación es descrita por
la ley de Ohm17 para el circuito pulmonar:

Ppa = Q x Rp + Po

donde Ppa = presión arterial pulmonar; Q = gasto cardiaco; Po = presión efectiva


de salida de la circulación pulmonar.
La traducción hemodinámica está dada en la fórmula siguiente:

RVP = presión arterial pulmonar (PAP) =


= presión auricular izquierda (PAI)/gasto cardiaco

Y para la presión arterial pulmonar está dada en:


Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 17

PAP = (GC x RVP) + PAI

Considerando la ley de Poiseuille de resistencia, se puede decir:


RVP = (8n L/S r4)

donde n = viscosidad del flujo, L = longitud y r = radio del vaso; entonces:


PAP = (8n L/r4 x GC) + PAI

Se puede decir que:

1. La PAP puede incrementar por aumento de la resistencia o el flujo.


2. LA RVP puede incrementar por un aumento en la viscosidad o por la dismi-
nución del área de sección transversal.

El cálculo de la RVP obtenida de esta manera tiene varias desventajas:


La ley de Ohm aplica para circuitos con tubos rígidos y con flujo laminar; la
presión incrementa conforme incrementa el flujo, la resistencia permanece cons-
tante de acuerdo con la ley de Poiseuille, mientras que en caso de flujo turbulento
la presión aumenta de acuerdo con la cuarta potencia del flujo y la resistencia
incrementa de acuerdo con el flujo. Si se aplica este concepto a la circulación pul-
monar, se verá que la vasculatura no es rígida; por el contrario, tiende a distender-
se con el incremento del flujo, particularmente por el tono vasomotor bajo el le-
cho vascular pulmonar. De esta manera, la resistencia tiende a caer conforme el
flujo incrementa (figura 2--2).
La segunda desventaja está relacionada con que la sangre es un líquido no new-
toniano (debido a los elementos formes de la sangre), y su viscosidad varía con
el estrés de fricción o rozamiento que es función de su velocidad linear. Así, la
circulación pulmonar puede acomodar grandes cambios en el GC con pequeños
cambios en la PAP; por ende, la RVP debe disminuir conforme el flujo incremen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

te, lo que implica un incremento en el área de sección transversal del lecho vascu-
lar, adaptaciones que ocurren por dos características: la dilatación pasiva de los
vasos pulmonares y el reclutamiento de vasos colapsados. Este último mecanis-
mo es considerado el más importante.17--19
Los eventos de TEP se acompañan de trastornos hemodinámicos de grado di-
verso. Antes de analizarlos se harán algunas consideraciones básicas del compor-
tamiento circulatorio.

Consideraciones hemodinámicas
El sistema circulatorio o el GC pueden ser vistos como un tubo cilíndrico abierto
donde la ley de Poiseuille es aplicable;2 ésta dice que el flujo a través del tubo es
18 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

Q
B
Inclinación

1
R1

1
R2

0 P

Figura 2--2. Comportamiento de la relación presión--flujo para un tubo rígido (A) y para
un tubo distensible (B). Q: flujo; P: presión; R: resistencia. A. Comportamiento de la rela-
ción presión--flujo para un tubo rígido; y B. Comportamiento de un tubo distensible hasta
su máxima presión (ver texto). Modificada de Mitzner W: Resistance of the pulmonary
circulation. En: Matthay MA, Dantzker DR (eds.): Cardiovascular--pulmonary interaction
in normal and diseased lungs. W. B. Saunders, 1983:4:127--137.

la diferencia entre la presión de entrada (P1) menos la presión de salida (P2) divi-
dida entre la resistencia (R) dada por el tubo para el paso del flujo.
Ley de Poiseuille = flujo (Q) = P1 --P2/R (8SL/S r4)

Este concepto puede ser aplicado al GC, donde sus determinantes son la presión
media sistémica (PAM) menos la presión auricular derecha (PAD) dividida entre
la resistencia vascular sistémica (RVS).
GC = PAM--PAD/RVS

Por otro lado, el sistema circulatorio puede conceptualizarse como una bomba
hidráulica donde el GC depende de un reservorio venoso (precarga), de un VD
unido en serie al ventrículo izquierdo (bomba hidráulica) y de un elemento resis-
tivo (RVS).
Además, es importante considerar que flujo y resistencia son recíprocos; por
ende, presión = (Q) flujo x resistencia o su equivalencia funcional, presión san-
guínea = GC x RVS.
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 19

Compensado

Normal
Gasto cardiaco (L/min)

Normal
Sobrecarga
VD

A B

0
Presión auricular derecha (mmHg)

Figura 2--3. Relación del gasto cardiaco y la presión auricular derecha en la curva de
Frank Starling y la de retorno venoso. En condiciones estables, ambas curvas se cruzan
en un punto de equilibrio (A), lo que determina un retorno venoso adecuado para mante-
ner el gasto cardiaco normal. Ante la sobrecarga de presión al ventrículo derecho (VD),
la curva de Frank Starling se deprime; para volver al punto de equilibrio (B) requiere que
el retorno venoso incremente. Modificada de Sylvester JT, Goldberg HS, Permutt S
(eds.): The role of the vasculature in the regulation of cardiac output. En: Cardiovascu-
lar--pulmonary interaction in normal and diseased lungs. Clin Chest Med. Matthay RA,
Dantzker DR (ed.), W. B. Saunders, 1983;4:111--126.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El GC depende de la precarga y, ante un evento de TEP, ésta puede verse dismi-


nuida y dependerá principalmente de la extensión de la obstrucción. La alteración
en la precarga puede ser compensada por la frecuencia cardiaca y el incremento
del retorno venoso (RV). La forma en que la precarga (RV) se acopla al GC por
la curva de Frank Starling21 es ante un evento de sobrecarga de presión al VD,
como se muestra en la figura 2--3. Se analizará el comportamiento del RV para
entender cómo ocurre esta relación.

Retorno venoso

El RV21 al corazón está definido en la siguiente ecuación:


20 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

RV = PCMS--PAD/RRV

donde PCMS: presión circulatoria media sistémica; PAD: presión auricular dere-
cha; RRV: resistencia para el retorno venoso.
S PCMS: presión intravascular, arterial o venosa, que se registra en condicio-
nes de paro circulatorio cuando las presiones alcanzan su equilibrio. La pre-
sión está dada por el volumen intravascular y la distensibilidad de todo el
sistema cardiovascular para contener el volumen. Si bien es un concepto
abstracto, esta presión existe en vida y es un determinante fundamental para
el RV.
S RRV: es no sólo aquella que es dependiente del retorno venoso, sino tam-
bién toda resistencia a la que se tiene que enfrentar el flujo sanguíneo desde
la salida del VI hasta la AD. Esto crea un gradiente para el RV, el cual es
directamente proporcional a la diferencia de la PCMS y PAD; a mayor gra-
diente, mayor retorno y viceversa, pero también es inversamente proporcio-
nal a la RRV: esto es, a mayor RRV, menor retorno y viceversa. Durante la
inspiración, la Ppl se hace negativa; este cambio se trasmite a la AD, por
lo que el gradiente y el RV incrementan; en la espiración aumenta la Ppl y
por ende la PAD, con lo que el gradiente y el RV disminuyen. El incremento
del RV a expensas de la disminución de la PAD está limitado por el colapso
de las venas en su entrada al tórax.21

Comportamiento de la resistencia vascular pulmonar en


sujetos con TEP con y sin enfermedad cardiopulmonar previa
La definición clásica de HAP es la elevación de la mPAP mayor de 25 mmHg en
reposo o de 30 mmHg durante el ejercicio.22
Las alteraciones fisiopatológicas y la repercusión hemodinámica de la TEP
resultan de una combinación de varios elementos, principalmente del porcentaje
de obstrucción del lecho vascular pulmonar y de la condición cardiopulmonar
previa del paciente.
La oclusión rápida de la circulación pulmonar como resultado de TEP es la
causa más importante del aumento de la presión arterial pulmonar aguda y cor
pulmonale (CP), y en pacientes hospitalizados es una de las principales causas
de muerte súbita.2,7 En la figura 2--4 se puede observar cómo el incremento de la
PAP está en relación directa al grado de obstrucción vascular estimado por angio-
grafía pulmonar23 en pacientes con TEP. De esta figura se pueden hacer varias
observaciones:
En pacientes sin HAP previa, la PAP no se eleva significativamente a menos
que 30% o más de la circulación pulmonar se obstruya. Los grados de obstrucción
superiores a 30% se asocian con presiones pulmonares más altas en una relación
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 21

Enfermedad cardiopulmonar
% obstrucción vascular pulmonar

70 No Sí
80

50 60

30 40

20
r= .67
10 p = < 0.1 r = .17

10 20 30 40 20 30 40 50 60 70 80
mPAP (mmHg) mPAP (mmHg)

Figura 2--4. Relación del porcentaje de obstrucción vascular pulmonar y la presión


media de la arteria pulmonar en sujetos con y sin enfermedad cardiopulmonar previa
y TEP. %: porcentaje; mPAP: presión media de la arteria pulmonar. Modificada de
McIntyre K, Sasahara A: Am J Cardiol 1971;28:288--294.

casi linear; este concepto es sostenido por gran número de observaciones clínicas
y experimentales.23
No obstante la buena correlación obtenida en este estudio23 entre el grado de
obstrucción del lecho vascular pulmonar y la mPAP, se puede además observar
que existe dispersión de valores, y en algunos pacientes se observa HAP aun con
obstrucciones < 40%, y algunos otros, a pesar de tener obstrucciones de 40%, no
elevaron la mPAP. Debido a esta dispersión, se ha considerado que la oclusión
anatómica de la vasculatura pulmonar no es la única causa de la HAP observada
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en TEP.24
Se ha sugerido que, aun en ausencia de cuantificación angiográfica, una RVP
> 500 dyn/s/cm--5 podría asociarse a una obstrucción > 50% del lecho vascular
pulmonar, y se ha descrito la relación de la RVP y el grado de obstrucción vascular
como una relación hiperbólica más que linear, observando además un dramático
incremento de la RVP cuando la obstrucción del lecho vascular excede 60%.25
En el trabajo previamente mencionado,24 en ninguno de los pacientes evalua-
dos se observó una mPAP > 40 mmHg; aun en algunos casos de TEP masiva este
hallazgo puede deberse a que el VD previamente sano puede generar como máxi-
ma presión alrededor de 40 mmHg.26 Luego entonces, la mPAP puede ser menor
de lo esperado si la obstrucción es masiva y si existe falla del VD, por lo que éste
podría ser incapaz de generar mayor precarga al VI (flujo anterógrado o GC),
afectando con esto la relación matemática de flujo x resistencia = presión.2,21
22 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

Presión auricular derecha (mmHg) 16

12

4
r= 0.79
p= < 0.1

10 20 30 40 50

mPAP (mmHg)

Figura 2--5. Comportamiento de la presión auricular derecha ante el incremento de la


presión arterial pulmonar en la TEP, en sujetos sin enfermedad cardiopulmonar. mPAP:
presión media de la arteria pulmonar. Modificada de McIntyre K, Sasahara A: The hemo-
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Efectos sobre la presión de la aurícula


derecha y el gasto cardiaco
El incremento en la PAD en ausencia de enfermedad cardiopulmonar previa casi
siempre indica obstrucción vascular pulmonar severa. La elevación de la PAD es
poco frecuente, a menos que la mPAP sea mayor de 30 mmHg (figura 2--5) o la
obstrucción del lecho vascular exceda 40%. Además, se ha considerado que la
elevación en la PAD mayor de 10 mmHg puede asociarse con una obstrucción
vascular pulmonar superior a 50% y con un incremento de la impedancia al GC
derecho.27,28 Una PAD $10 mmHg es indicativa de que la obstrucción es menor
de 25%.2 En obstrucciones de alrededor de 30 mmHg no se han observado au-
mentos significativos de la PAD. La elevación en la presión de la AD podría refle-
jar la compensación del evento mediante el mecanismo de Frank--Starling.28,29
Es posible decir que la presión de la AD podría estar elevada aun con un GC nor-
mal, pero una disminución del GC sin un incremento en la PAD es poco probable
y sugeriría otro diagnóstico. En presencia de TEP en pacientes sin enfermedad
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 23

cardiopulmonar previa, el GC se mantiene normal o incluso elevado a pesar de


un sustancial porcentaje de obstrucción al lecho vascular, y esto se ha atribuido
a una respuesta simpática (mediada por catecolaminas) con el consecuente incre-
mento cronotrópico e inotrópico y un efecto venoconstrictor, lo que tendría como
resultado un gradiente de presión favorable para el RV (ver figura 2--3) asociado
con un incremento del mecanismo de Frank--Starling, lo que mejorará la precarga
y el GC, de tal manera que el GC se mantiene inicialmente a través de un incre-
mento en el volumen–latido, y probablemente este mecanismo sea más importan-
te en el sostén del GC que la frecuencia cardiaca.

Respuesta hemodinámica a la TEP en sujetos


con enfermedad cardiopulmonar previa

Contrario a lo observado en los pacientes sin enfermedad CP, los pacientes con
enfermedad CP previa manifiestan un grado mayor de severidad en las manifes-
taciones cardiovasculares, aun con obstrucciones menores; en el estudio de uro-
cinasa27 en TEP masiva, de 90% de los pacientes que se presentaron en estado
de choque, 56% tenían enfermedad cardiopulmonar previa comparados con tan
sólo 2% de pacientes sin enfermedad cardiopulmonar. Encontrar obstrucciones
mayores de 50% en estos pacientes fue extremadamente raro, lo que sugiere que
menores grados de obstrucción llevan a mayor repercusión hemodinámica, o que
estos pacientes no sobreviven a eventos de estas magnitudes.23
El paciente con enfermedad cardiopulmonar previa rara vez tiene un curso
asintomático de la TEP. Esta aseveración se fundamenta en varios trabajos en los
que se demuestra cómo la tolerancia a un evento de TEP y el curso clínico de la
misma varían significativamente con la preexistencia de cardiopatía o neumopa-
tía, o ambas.23,27
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En una serie30 de 36 pacientes con TEP, 28 de los cuales tenían enfermedad


cardiopulmonar previa, al evaluar el porcentaje de obstrucción de la circulación
pulmonar en estos enfermos y el grado de HAP o la presencia de disfunción del
VD, es posible observar que no existe relación entre estas dos variables, contrario
a lo observado en los pacientes sin patología cardiopulmonar previa (ver figura
2--4). La PAP ante un evento de TEP comienza a elevarse a partir del valor de la
presión preexistente, aun con grados menores de obstrucción vascular pulmonar.
El incremento de la poscarga al VD puede llevarlo a hipertrofia del VD; de esta
manera puede tolerar PAP mayor de 40 mmHg.31 Por lo tanto, los pacientes con
cardiopatía o neumopatía podrían experimentar alteraciones más profundas en
el GC con menores grados de oclusión vascular pulmonar y, por ende, el estado
del VD puede ser muy desorientador en relación con el impacto de la TEP, por
lo que probablemente sería mejor considerar en estos pacientes la condición car-
24 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

diopulmonar previa y la extensión de la oclusión vascular, o ambas. Estas condi-


ciones podrían tener implicaciones diagnósticas y terapéuticas; por ejemplo, al-
gunos estudios han intentado correlacionarlos con un índice que relaciona la PAP
y el porcentaje de obstrucción angiográfica32 (PAP/%). Este índice ha sido pro-
puesto como una herramienta útil para discernir aquellos casos en que parece do-
minar la condición cardiopulmonar. En pacientes con enfermedad cardiopulmo-
nar se observó una razón mayor de 1, lo que sugiere una respuesta hipertensiva
mayor por unidad de obstrucción vascular que es consistente con una menor re-
serva en el circuito vascular pulmonar.
A diferencia de los pacientes previamente sanos, los pacientes con cardiopatía
presentaron en su mayoría una considerable elevación patológica de la presión
capilar pulmonar y de la PAP, específicamente aquellos con enfermedad valvular
mitral o aórtica; por otra parte, contrario al incremento en el GC observado en los
pacientes previamente sanos, en aquellos con cardiopatía el índice cardiaco dis-
minuyó de manera significativa, por lo que estos pacientes pueden presentarse
con edema pulmonar agudo o choque cardiogénico.24,28

Clasificación

Las manifestaciones clínicas en TEP son diversas y su presentación es muy va-


riada para el diagnóstico oportuno.3 Esta variabilidad está dada por la extensión
de la TEP, la susceptibilidad individual y el compromiso cardiopulmonar previo.
Debido a esto, es posible clasificar2,3,33 a la TEP:

1. De acuerdo a la magnitud y la extensión anatómica de la obstrucción:


a. TEP masiva: aquélla donde existe obstrucción aguda de dos o más arte-
rias lobares del pulmón, o mayor de 50% del lecho vascular pulmonar;
entidad grave que lleva a cor pulmonale agudo, inestabilidad hemodiná-
mica y choque.
b. TEP submasiva o habitual: aquella con obstrucción menor de dos arterias
lobares del pulmón; es la presentación más frecuente, habitualmente re-
suelve con tratamiento y en la mayoría de los casos resuelve sin HAP re-
sidual. Se ha estimado que la forma crónica se presenta hasta en 2% de
los casos.
c. TEP crónica no resuelta: entidad poco conocida y menos clara en su fi-
siopatología, donde lo habitual es encontrar a los sujetos con deterioro
crónico progresivo; su evaluación hemodinámica revela HAP grave y su
resolución es quirúrgica.
d. Microembolismo pulmonar: aparece como forma crónica, con HAP se-
vera y CP crónico; es difícil de identificar como evento agudo. Es indis-
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 25

tinguible de la hipertensión arterial pulmonar primaria (variedad trom-


bótica); de hecho, los fenómenos trombóticos parecen resultar de
eventos in situ, más que resultar de eventos embólicos.
2. De acuerdo con la Sociedad Europea de Cardiología:4
a. TEP masiva: la presentación es con choque e hipotensión, definida como
una presión sistólica menor de 90 mmHg, o disminución de la presión
 40 mmHg, sin evidencia de arritmia, sepsis o hipovolemia.
b. TEP no masiva: es el grupo que no cumple con los criterios previos. Se
ha propuesto, además, un subgrupo con TEP no masiva, que al ser eva-
luado por ecocardiografía tiene signos de hipocinesia del VD.
3. De acuerdo con la variabilidad y la magnitud de los signos y síntomas,3,34,35
se pueden señalar tres entidades sindromáticas:
a. Síndrome de colapso circulatorio: se acompaña de signos francos de sín-
cope y choque, típicos de la TEP masiva.
b. Síndrome de infarto pulmonar: caracterizado por dolor pleurítico, con o
sin hemoptisis.
c. Síndrome de embolia no complicada: su cuadro clínico puede ser inespecí-
fico con disnea o dolor pleurítico, o taquipnea asociada a episodios de TVP.

Fisiopatología

La fisiopatología se centra en las alteraciones presentadas en dos territorios, el


respiratorio (intercambio de gases) y el hemodinámico (RVP).
Al desprenderse el trombo de su sitio de origen, el émbolo viaja hasta la circu-
lación pulmonar, dando como resultado obstrucción parcial o total de los vasos
pulmonares, iniciando con esto una secuencia de eventos respiratorios y hemodi-
námicos que pueden ser desde imperceptibles hasta incluso fatales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El impacto clínico y fisiológico en ambos eventos depende de tres factores


principales:28,36

1. La extensión del lecho vascular pulmonar obstruido y el tamaño de los va-


sos afectados.
2. La naturaleza del émbolo.
3. La presencia de enfermedad cardiopulmonar.

Los efectos secundarios siguen a la obstrucción pulmonar embólica, como la li-


beración local de sustancias neurohumorales (serotonina, difosfato de adenosina,
prostaglandinas, tromboxano A2, histamina y endotelina--1 (ET--1),37--40 la esti-
mulación de quimiorreceptores sistémicos por hipoxemia arterial y la estimula-
ción refleja de la respiración y de la circulación.
26 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

Hallazgos respiratorios

La hipoxemia arterial es la consecuencia respiratoria más importante de la TEP;


es un hallazgo frecuente pero inconstante en la TEP.
Los mecanismos de hipoxemia41 involucrados en la TEP son analizados a con-
tinuación:
La relación ventilación/perfusión (V/Q) es el factor con mayor influencia
(pero no el único) en el intercambio de gases. Cuando la ventilación es similar
a la perfusión, la relación se acerca a la unidad (V/Q = 1), y se habla de intercam-
bio gaseoso adecuado. El efecto de la fuerza de gravedad conduce a que la rela-
ción V/Q en bipedestación sea más pronunciada en las bases, donde al tener ma-
yor predominio la perfusión se crean zonas con relación V/Q de 0.1 a 10. En el
individuo sano, a pesar del efecto de la gravedad, la relación se centra alrededor
de cocientes V/Q = 1.
La obstrucción mecánica del lecho vascular pulmonar crea una zona distal a
la obstrucción con circulación disminuida o abolida, manteniendo la ventilación
alveolar, lo que crea unidades V/Q > 1, lo cual se traduce como ventilación des-
perdiciada y es parte de la génesis de la disnea. Las regiones vasculares obstruidas
y las unidades ventiladas incrementan el espacio muerto fisiológico y, por lo
tanto, de la relación espacio muerto/volumen corriente (VD/VT). El flujo sanguí-
neo de estas unidades comprometidas es acomodado en regiones adyacentes no
obstruidas, lo que conduce a áreas de hiperflujo, con mayor desequilibrio V/Q
(relación V/Q < 1) y productoras de hipoxemia.42
La ventilación de espacio muerto como mecanismo productor de hipoxemia
en TEP no es la única causa en la mayoría de los eventos.
El aumento del cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt) es otro mecanismo pro-
ductor de hipoxemia a nivel pulmonar y representa el otro extremo de la relación
V/Q, el de la baja relación que existe por unidades pulmonares no ventiladas y
sí perfundidas (V/Q = 0); esto es, la sangre que entra y sale del capilar conserva
su característica de sangre venosa. Este mecanismo puede ser visto al resolverse
áreas de atelectasia o infarto pulmonar.
Los eventos de TEP masiva y falla ventricular derecha condicionan bajo GC
e incremento de la baja relación V/Q a nivel pulmonar y, con esto, disminución
de la presión parcial de oxígeno en sangre venosa (PvO2).2,4
La obstrucción embólica disminuye el área transversal de los vasos, con lo que
existe incremento de la RVP y, por ende, la poscarga al VD. En condiciones de
elevada sobrecarga de presión al VD puede abrirse un foramen oval, establecién-
dose un cortocircuito intracardiaco de la aurícula derecha a la izquierda, siendo
un mecanismo más para hipoxemia.43--45
La neumoconstricción (obstrucción a nivel de la vía aérea distal y ductos al-
veolares) intenta actuar como un mecanismo homeostático, con el fin de dismi-
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 27

nuir el espacio muerto alveolar y, con ello, la ventilación desperdiciada. En la


neumoconstricción se han postulado dos mecanismos productores:

1. Liberación de sustancias vasoconstrictoras por los agregados plaquetarios


en el coágulo y posiblemente de mastocitos en el pulmón comprometido.
2. Hipocapnia secundaria al incremento en la ventilación alveolar.

La neumoconstricción es un evento respiratorio inmediato que contribuye a la hi-


perventilación, la cual es característica de la TEP; además, otros eventos también
contribuyen a la hiperventilación, como la hipoxemia arterial, el estado de apren-
sión que acompaña a la TEP y los cambios en la mecánica pulmonar. La hiperven-
tilación causa un incremento en la ventilación minuto (definida como la relación
de la frecuencia respiratoria x volumen corriente), lo cual invariablemente está
asociado con un incremento de la ventilación de espacio muerto y usualmente de
la ventilación alveolar.
La hiperventilación está condicionada por reflejos intrapulmonares que invo-
lucran a los nervios vagos y van a establecer el patrón respiratorio. Los receptores
mecánicos participan en la estimulación refleja de la respiración en TEP.46
La traducción de la hiperventilación en la gasometría arterial es una presión
arterial de bióxido de carbono (PaCO2) baja; como consecuencia, la presión arte-
rial de oxígeno (PaO2) incrementa, lo que traduce una PaO2 “normalizada”. De
ahí la necesidad de evaluar la presión arterial de oxígeno (PaO2) de acuerdo con
la PaCO2 del paciente. Esto puede hacerse mediante el cálculo del gradiente al-
veoloarterial de oxígeno (GA--aDO2) con la siguiente ecuación:

PAO2 = (PB--47 x FiO2)--PaCO2

Donde la PB representa la presión barométrica (760 mmHg47 es la presión de


vapor de agua) y FiO2 es la fracción inspirada de oxígeno. Al resultado final se
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le resta el valor de la PaO2 obtenida en la gasometría arterial. El GA--aDO2 repre-


senta la diferencia de la PaO2 en el gas alveolar, y la PaO2 en sangre arterial. En
condiciones normales, el GA--aDO2 no debe ser mayor de 10 mmHg. La mayoría
de los pacientes con TEP tendrán elevado este valor.
El GA--aDO2 es útil cuando la FiO2 utilizada no es mayor de 40%; con FiO2
mayor o cuando el paciente está en ventilación mecánica la estimación del GA--
aDO2 pierde sensibilidad, y en estas condiciones es preferible utilizar la relación
PaO2/FiO2.
La falta de perfusión (y, por lo tanto, del déficit nutricional celular) y la libera-
ción de sustancias procoagulantes que alteran el metabolismo de las células de
la pared alveolar traen como consecuencia la disminución de la producción de
surfactante alveolar por los neumocitos tipo II; esto contribuye a la disminución
de la tensión superficial de la pared alveolar, a la alteración del intercambio trans-
28 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

Sobrecarga de presión
Poscarga VD mecánicos
Presión VD aumentada Factores
humorales
Disfunción del
ventrículo derecho
Isquemia
Insuficiencia
Tensión pared Dilatación tricuspídea
del VD del VD
demanda O2
Presión perfusión
coronaria derecha

Distensibilidad VI
interdependencia ventricular
Presión arterial
gasto cardiaco Precarga VD

Precarga al VI

Figura 2--6. Cascada de eventos hemodinámicos en TEP. VD: ventrículo derecho; VI:
ventrículo izquierdo; O2 = oxígeno. Modificada de Wood K: Major pulmonary embolism:
Review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically signifi-
cant pulmonary embolism. Chest 2002;121:877--905.

vascular de líquidos, a inestabilidad alveolar, colapso, atelectasia y áreas focales


de edema proximales al sitio de obstrucción vascular. La traducción radiográfica
son infiltrados alveolares, alteraciones que pueden observarse en la radiografía de
tórax a las 24 a 48 h del evento, principalmente la atelectasia.47 Al alterar la rela-
ción V/Q, el edema y la atelectasia pueden también ser inductores de hipoxemia.48

Hallazgos hemodinámicos

Los eventos hemodinámicos se inician en el momento en que el émbolo se aloja


en el territorio vascular pulmonar y desencadena una serie de eventos hemodiná-
micos (ver figura 2--6) que pueden incluso ser productores de falla ventricular
derecha y la muerte del sujeto.
La PAP y la RVP pueden incrementar como resultado de la obstrucción más
de 25 a 30% del lecho vascular pulmonar (disminución del área transversal de los
vasos) y por efecto del incremento del GC en las regiones perfundidas, al haber
flujo preferencial hacia las regiones con menor RVP.
Esta obstrucción al flujo sanguíneo constituye la poscarga al VD y en esta con-
dición se incrementa.
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 29

ECG

PVD

PVI

Figura 2--7. Disminución de la precarga al VI en la TEP. Ante el incremento de la presión


ventricular derecha, la presión ventricular izquierda disminuye progresivamente como
efecto de la disminución de la precarga al ventrículo izquierdo. ECG: electrocardio-
grama; PVD: presión ventricular derecha; PVI: presión ventricular izquierda.

El diseño tridimensional del VD y su acoplamiento hidráulico a la RVP le per-


miten una mejor tolerancia a los incrementos de volumen que a los incrementos
de presión (poscarga). En condiciones normales, el VD tolera incrementos agu-
dos de la mPAP hasta de 40 mmHg. Presiones mayores hacen claudicar al VD,
con insuficiencia, corazón pulmonar agudo, hipertensión venosa sistémica y cho-
que.2,4,49,50
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En condiciones con enfermedad cardiopulmonar previa, donde existe un in-


cremento crónico de la PAP, un nuevo evento de TEP elevará la presión pulmonar
en forma desproporcionada al porcentaje del lecho vascular obstruido. El VD to-
leraría estos incrementos de presión si se encontrara remodelado mediante su hi-
pertrofia.
Una vez establecido el aumento de la poscarga al VD, ésta puede llevarlo a dis-
función ventricular, dilatación de la cavidad, aumento del volumen del VD y a
desplazamiento del septum interventricular hacia el VI, fenómeno que ocurre en
presencia de la limitación para la expansión ventricular que le impone la rigidez
pericárdica y es conocido como dependencia interventricular.51 La posición del
septum en el VI se traduce en el incremento de la presión final diastólica del ven-
trículo izquierdo (PFDVI). Como reflejo del incremento de la PFDVI, la presión
capilar pulmonar y la PAP aumentan, y el equilibrio hidrostático en el capilar pul-
30 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

AB

1. Anastomosis
cerrada Capilar VP
AP

AB

2. Anastomosis
abierta VP
T Capilar
AP

AB

3. Anastomosis no
funcionante
T Capilar HVCP
AP

Figura 2--8. Fisiopatología del infarto pulmonar en TEP. AB: arteria bronquial; AP: arte-
ria pulmonar; T: trombo; HVCP: hipertensión venocapilar pulmonar (ver texto). Modifica-
da de Sandoval ZJ et al.: TEP aguda. PLAC Cardio--1 de la Sociedad Mexicana de Car-
diología. México, Intersistemas, 1998:20--26.

monar se ve afectado. Se ha sugerido este mecanismo como uno de los que pue-
den participar en la formación de edema pulmonar agudo (EPA), además de los
factores vasoactivos liberados en el momento de la obstrucción. El incremento
súbito de la poscarga al VD incrementa su presión y lo lleva a dilatación de la ca-
vidad. Esta dilatación del VD puede condicionar incompetencia del mecanismo
valvular y la dilatación del anillo tricuspídeo, con lo que puede ocurrir regurgita-
ción. La regurgitación tricuspídea y la interdependencia ventricular son dos
mecanismos involucrados en la disminución de la precarga y, por lo tanto, del GC
(figura 2--8).
El VD en condiciones normales está protegido de la isquemia debido a la baja
presión intraventricular, la pared delgada, la baja poscarga que le impone el lecho
vascular pulmonar y su perfusión, que tiene un comportamiento sistólico--diastó-
lico; sin embargo, en la TEP aguda, sobre todo en la forma masiva, existe un in-
cremento súbito de la presión al VD, lo que compromete su patrón de perfusión,
haciéndose de predominio diastólico y perdiendo con esto la contribución sistóli-
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 31

ca, estimada en un tercio de la perfusión coronaria total. La presión de perfusión


coronaria depende de la presión sistémica y de la presión intraventricular dere-
cha; cualquier disminución en la presión sistémica afecta aún más la perfusión
miocárdica en esta condición.52,53 En TEP, el trabajo ventricular derecho y el con-
sumo miocárdico de oxígeno incrementan ante un aporte limitado, lo que predis-
pone al miocardio del sujeto a isquemia del VD, falla ventricular derecha, arrit-
mias y a la muerte.

Infarto pulmonar

El infarto pulmonar (IP) es la consecuencia final de la obstrucción embólica. Su


ocurrencia es menor de 10% de todos los casos e incrementa notablemente en el
sujeto con cardiopatía. La manera en que puede establecerse el IP es como sigue:
El tejido pulmonar cuenta con tres fuentes de aporte de oxígeno: la circulación
bronquial, la circulación pulmonar y la vía aérea, donde la sola oclusión de una
de ellas no ocasiona IP. Para que el riesgo de IP incremente, debe haber obstruc-
ción en las otras fuentes de aporte, como sucede en los sujetos con enfermedad
cardiopulmonar o en presencia de choque.
El IP se presenta habitualmente en la periferia pulmonar,54 dado que la circula-
ción a este nivel es mínima y, además, por la relación que guardan las anastomosis
periféricas presentes entre la circulación bronquial y la circulación pulmonar,
mismas que pueden o no estar funcionales. La relación entre ambas circulaciones
y las anastomosis explica la relativa baja frecuencia de IP55 (figura 2--8).

1. Cuando existe obstrucción pulmonar proximal, el flujo distal es mantenido


por la circulación bronquial con la apertura de las anastomosis; en esta con-
dición, el tejido pulmonar distal permanece viable.
2. Si la obstrucción es distal a las anastomosis, ocurre IP periférico y, por lo
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tanto, es pequeño.
3. En el sujeto con hipertensión venocapilar asociada, como ocurre en el pa-
ciente con cardiopatía, se crea un conflicto hemodinámico entre la circula-
ción bronquial y la circulación pulmonar hipertensa en las anastomosis,
donde al tener ambas presiones similares actúa como una obstrucción diná-
mica y el flujo sanguíneo distal se ve limitado; la resultante puede ser ede-
ma, hemorragia o IP.

El síntoma cardinal para la sospecha de IP es el dolor pleurítico. Estos pacientes


pueden estar con disnea, hemoptisis y tos; en el examen físico es posible encon-
trar estertores, sibilancias o síndrome de derrame pleural. No hay signos de dis-
función ventricular derecha debido a que el evento de TEP que llevó a IP habi-
tualmente es muy pequeño; la misma razón se aplica para la mínima hipoxemia
32 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

que ocurre en esta entidad, aunque es posible observar disminución de la PaCO2


con moderada alcalosis respiratoria por hiperventilación.

Edema pulmonar agudo y tromboembolia

En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar, la presentación clínica de TEP


como edema pulmonar agudo rara vez es observada; sin embargo, en pacientes
con cardiopatía previa puede verse con mayor frecuencia, lo que podría explicar-
se por diversos mecanismos. Entre los pacientes con mayor incidencia están los
pacientes con enfermedad valvular mitral y aórtica, así como aquellos con car-
diopatía isquémica.56 Los pacientes con estenosis mitral (EM), por ejemplo, pre-
sentan una obstrucción fija al flujo sanguíneo a nivel mitral, y cualquier incre-
mento del RV al corazón derecho creará un desequilibrio entre el flujo de entrada
y salida a los pulmones, seguido de un incremento en la presión capilar pulmonar.
Este evento de desequilibrio hemodinámico puede ser desencadenado por cual-
quier enfermedad que tenga como factor común el incremento del GC o de la fre-
cuencia cardiaca.57 Cualquiera de estos dos eventos citados aumenta el gradiente
transvalvular mitral y, por ende, la presión capilar pulmonar, al disminuir la dura-
ción de la diástole, y probablemente a través de una disminución de la distensibi-
lidad (rigidez) del VI. El incremento de la PFDVI de manera retrógrada eleva la
presión de la AI y la capilar pulmonar.51 Este mecanismo es similar al observado
en los fenómenos de interdependencia ventricular de tipo diastólico que, como
ya se ha mencionado, puede ser otro mecanismo para EPA.
Por otra parte, hay quienes han sugerido que existen mecanismos protectores
contra el EPA, específicamente en TEP, como la vasoconstricción pulmonar, la
regurgitación tricuspídea y la apertura de un foramen oval, que podrían disminuir
la severidad del EPA al prevenir un abrupto incremento del flujo capilar pulmonar.
Podría decirse que, a excepción de la EM, en la que a pesar de que existe un
factor anatómico (barrera mitral) la presencia del EPA en TEP se relaciona más
con las alteraciones hemodinámicas que con el compromiso estructural, tales
alteraciones podrían ser incremento del GC, incremento de la frecuencia cardia-
ca, trastornos del ritmo, liberación de catecolaminas y, en caso de existir dilata-
ción del VD, desplazamiento del septum interventricular hacia la cavidad del VI;
además, estos factores podrían verse favorecidos por la presencia de falla ventri-
cular izquierda crónica.
Por otra parte, se ha sugerido la formación de EPA de tipo intersticial por alte-
ración del funcionamiento normal en el compartimiento extraalveolar, en donde
las arterias y venas pulmonares son de paredes más delgadas, con un área de su-
perficie extensa y un tejido muy distensible, particularmente las venas, las cuales
pueden intercambiar líquido y contribuir a edema de tipo hidrostático.54 Las arte-
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 33

rias pulmonares pueden fugar líquido de manera anterógrada a vasos con obstruc-
ción embólica o con vasoconstricción hipóxica. Aunado a lo anterior, si existe
compromiso del drenaje del líquido intersticial por la circulación pulmonar, sisté-
mica (arterias de la pleura parietal y arterias bronquiales) o linfática, como en el
caso de pacientes con insuficiencia cardiaca, se puede agravar y perpetuar la pre-
sencia de EPA.

Foramen oval permeable como consecuencia de TEP

El incremento agudo de la presión del VD y de la PAD puede producir dilatación


y remodelado auricular con pérdida de la convexidad (hacia el lado derecho) nor-
mal del septum interauricular. Estos cambios en la geometría auricular derecha
pueden asociarse a la apertura transitoria de un foramen oval, lo cual crea un cor-
tocircuito de AD a AI. La apertura del foramen oval en pacientes con TEP es un
evento de suma importancia por sus graves consecuencias, como la embolia para-
dójica y el consecuente déficit neurológico secundario y los eventos de oclusión
vascular periférica. La presencia de un foramen ovale permeable secundario a
TEP ha sido considerada como un evento asociado al grado de severidad de la
misma. Además, puede participar también como mecanismo de hipoxemia en au-
sencia de HAP, y más aún si las presiones de las cavidades derechas se encuentran
elevadas.44,45,58
Finalmente, después de una TEP aguda, la restauración del flujo vascular es
importante; primero el émbolo se fragmenta, después se remodela y comienza el
proceso de fibrinólisis. La corriente sanguínea se restaura en días a semanas, al
menos en parte, y la eliminación completa del coágulo es variable de un sujeto
a otro. En la primera semana se identifican signos pequeños de resolución en la
mayoría de los individuos,1 en 52% de ellos a los tres meses y en 76% al año.54
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La organización del coágulo es un proceso más lento que la fibrinólisis y afecta


la endotelización e incorporación del coágulo a la pared del vaso;3,6 el coágulo
puede recanalizarse, tener cicatrices endoteliales, formarse membranas o mostrar
persistencia.

TEP crónica no resuelta

La historia natural de la TEP crónica no resuelta considera la historia natural de


la TEP aguda como parte de ella; sin embargo, la base del evento tromboembólico
de esta enfermedad ha sido cuestionada, dado que en estos pacientes existen evi-
dencias que sugieren la falla para resolver un evento de TEP o la recurrencia de
ellos. Lo que no está en controversia en la historia natural de la enfermedad es
34 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

la HAP, donde una vez establecida pareciera ser progresiva, tal vez de manera
más lenta que la vista en la HAP primaria. El no dar tratamiento definitivo a la
TEP crónica no resuelta llevará a falla ventricular derecha y a la muerte.
Si el paciente sobrevive al evento inicial de TEP, incluso a la forma masiva de
la TEP, varios procesos pueden determinar el curso de ésta. Probablemente el más
importante de ellos sea la trombólisis endógena. La capacidad de los pulmones
de remover el émbolo es enorme; por actividad enzimática, las redes de fibrina
dentro de un coágulo son disueltas, y con esta fibrinólisis, particularmente los
émbolos pequeños y también los más grandes pueden ser eliminados por comple-
to. La fragmentación del émbolo puede ser mecánica durante su transporte del
corazón a las arterias pulmonares. Es posible también que la trombólisis endóge-
na contribuya a la fragmentación cuando un émbolo se esté destruyendo después
de la lisis de su esqueleto de fibrina. La organización de un trombo puede ser con-
siderada como una respuesta de reparación, caracterizada por invasión de fibro-
blastos y angiogénesis capilar dentro de la masa del trombo, la cual se adhiere a
la pared vascular. Cuando todo el émbolo se convierte en tejido conectivo vascu-
lar, la remodelación del “trombo” y la disminución de su masa permiten una re-
ducción en su dimensión, o bien forman múltiples lúmenes en su interior restau-
rando parcialmente el flujo sanguíneo. La obstrucción de arterias pulmonares
mayores (ver figura 2--9) por trombos organizados, o bien la presencia de lesiones
trombóticas en múltiples arterias lobares y segmentarias, puede asociarse a HAP
generalmente de grado severo, y la resolución de la HAP es mediante cirugía de
endarterectomía pulmonar.33,59

CUADRO CLÍNICO

En general, la mayoría de pacientes con TEP no tienen síntomas en las extremida-


des inferiores en el momento del diagnóstico.60 Los pacientes con síntomas de
TVP pueden tener TEP asintomática.61
El cuadro clínico requiere un alto índice de sospecha, debido a que la entidad
tiene síntomas y signos variados. Esta variación se debe a múltiples factores rela-
cionados con el paciente, como la edad y la enfermedad cardiopulmonar previa,
tamaño y origen del émbolo y el posible desarrollo de infarto con o sin cavitación.
Es prudente señalar que ninguna de estas manifestaciones clínicas es especí-
fica de TEP y del enfermo con patología cardiopulmonar, y en la literatura existe
cierta concordancia en lo variable que puede ser la presentación de los signos y
síntomas de esta entidad.2,4,34,35 Sin embargo, el conocimiento de los mismos es
de suma importancia, ya que, aunadas a los factores de riesgo, las manifestacio-
nes clínicas son la base de la sospecha diagnóstica en TEP.
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 35

T
API

APD

Figura 2--9. TEP crónica. RMN: imagen de trombo en la rama pulmonar izquierda; RMN:
resonancia magnética nuclear; APD: arteria pulmonar derecha; API: arteria pulmonar
izquierda; T: trombo.

La presentación de los signos y síntomas fueron: la disnea (73 a 84%) y el dolor


de tipo pleurítico (66 a 74%) como los más frecuentes. El origen de la disnea no
se conoce y su génesis probablemente sea multifactorial. El grado de disnea es
variable y está posiblemente relacionado con el grado de obstrucción embólica,
dado que este síntoma está relacionado con el aumento súbito del espacio muerto
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alveolar (ventilación desperdiciada) y con la posible percepción de cambios en


la mecánica pulmonar por la estimulación de receptores mecánicos o de recepto-
res vasculares a nivel capilar (receptor J), con el resultante incremento de la acti-
vidad eferente. La misma hipoxemia puede contribuir a la disnea a través de qui-
miorreceptores periféricos, en forma similar a como lo hace la ansiedad del
paciente ante la TEP. El broncoespasmo reflejo puede ser una causa de disnea.
El episodio de disnea puede ser breve; sin embargo, en la forma masiva de la TEP,
la disnea es sostenida. El patrón respiratorio puede ser rápido y corto, con fre-
cuencias muy elevadas en casos graves (30 a 50 por minuto). El dolor de tórax
también es frecuente, puede ocurrir como dolor pleurítico asociado a IP o como
una opresión subesternal difusa, sorda, que es vista más frecuentemente en TEP
masiva; el origen del dolor es incierto, ya que puede representar la distensión de
la arteria pulmonar o isquemia ventricular. El origen del dolor pleurítico del IP
36 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)

se ha relacionado con cambios inflamatorios en las terminaciones nerviosas de


la pleura parietal; de este modo pueden ocurrir infartos subpleurales sin dolor to-
rácico. La localización del dolor es hacia la parrilla costal o cuello y hombros.
Puede confundirse con abdomen agudo al producir irritación de la pleura diafrag-
mática, dolor abdominal y rigidez muscular. El dolor de la TEP puede confundir-
se con el del IP agudo al miocardio; sin embargo, la falla para responder a nitro-
glicerina, además de los cambios electrocardiográficos y la elevación de enzimas
de liberación miocárdica, es un indicio del diagnóstico diferencial. La génesis del
carácter anginoso del dolor se desconoce; se ha sospechado que sea debido a an-
gina ventricular derecha, isquemia tisular pulmonar localizada o estimulación de
las fibras nerviosas simpáticas de la arteria pulmonar. El dolor de tórax inespecí-
fico se ha referido en 13 a 18% de los pacientes y la angina en 1%. El síncope (4
a 17%) puede ser la primera manifestación de TEP; traduce un evento embólico
masivo que lleva a disminución transitoria del flujo sanguíneo cerebral. La hemop-
tisis (13 a 28%) o expectoración hemoptoica es sugestiva de TEP, que junto con
dolor de tórax representa la expresión clínica de un IP. Pueden estar presentes otros
síntomas, con frecuencia variable y menor especificidad, como la tos (30 a 50%),
aprensión (50 a 70%), diaforesis (20 a 44%) y palpitaciones (3 a 13%).
Similares a los síntomas, los signos físicos en TEP son inespecíficos y limita-
dos. La taquipnea (70 a 85%) y la taquicardia (30 a 58%) están presentes las más
de las veces y, similares a la disnea, pueden ser transitorias o persistentes si se
asocian con un episodio de TEP severo. La neumoconstricción puede manifestarse
como disminución del ruido respiratorio o sibilancias. El derrame pleural (puede
ser citrino o hemático, y con alto contenido de eosinófilos) puede estar acompa-
ñado de frote pleural (14 a 26%) y asociarse o no a fiebre mayor de 37.5 _C (14
a 50%); ocurre en la atelectasia congestiva y el IP. El frote pueden encontrarse
en las bases pulmonares, donde el evento ocurre con mayor frecuencia. Los ester-
tores ocurren en 51 a 56%.
Cuando el evento de TEP es masivo, puede aparecer incremento del segundo
ruido pulmonar (23 a 57%); sin embargo, este signo no es confiable, dado que en
TEP masiva y falla ventricular derecha el flujo pulmonar puede disminuir y el
sonido del cierre de la válvula pulmonar puede no incrementar. El desdoblamien-
to amplio y fijo del segundo ruido es un hallazgo de peligro, ya que sólo ocurre
en pacientes con compromiso ventricular derecho. Puede, además, aparecer galo-
pe ventricular derecho (cuarto ruido, 24%), así como palparse el impulso del VD,
y grandes ondas A de ingurgitación yugular pueden ser observadas en 2 a 6% de
los casos. La hepatomegalia puede encontrarse en 10 a 11% de los casos; es debi-
da a la hipertensión venosa sistémica y está relacionada con eventos severos de
TEP; además, puede estar asociada a cianosis (3 a 24%), ya que un evento de éstos
lleva a hipoxemia por desequilibrio V/Q y por disminución del GC. Otros signos
son el signo de Homans positivo y la TVP, ambos en 36 a 43%.
Hallazgos clínicos y hemodinámicos en el tromboembolismo venoso 37

En conclusión, dos son las principales características que condicionan la cas-


cada de eventos hemodinámicos en la TEP: una es la extensión de la obstrucción
embólica y la otra la enfermedad cardiopulmonar previa. La combinación de
ellas puede dar un evento imperceptible o el grado extremo del evento con cho-
que, arritmias y la muerte, o bien presentarse como muerte súbita. Las manifesta-
ciones clínicas también están en relación con estas dos características, y la com-
plejidad individual se les ha unido para hacer de los signos y síntomas una
variación compleja, como se ha informado consistentemente en la literatura.

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40 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 2)
3
Trombosis venosa profunda
Guillermo Cueto Robledo, Melva Idalia Favila Tello

La trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP) son


entidades de gran interés porque pueden pasar inadvertidas y causar incapacidad
grave e incluso la muerte del enfermo.
Los créditos para los estudios fundamentales que llevan al conocimiento ac-
tual sobre TVP se deben a Bauer,1 quien empleó la flebografía para diagnosticar
la TVP asociada con fractura de tibia, y a Sevitt y Gallager2 por sus estudios de
la prevalencia de tromboembolismo venoso (TEV) en autopsias de pacientes fa-
llecidos por otras causas. El desarrollo de métodos objetivos para diagnosticar la
TVP ha facilitado la investigación de su evolución y proporcionado una base ló-
gica para su prevención y tratamiento
La TVP ocurre de preferencia en los segmentos ileofemoral, poplíteo o infra-
poplíteo, pero puede extenderse hasta la vena cava inferior; puede iniciarse en las
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venas axilar, subclavia y cava superior (figura 3--1).


La TVP se define como la presencia de un coágulo sanguíneo en una vena pro-
funda. Algunos de estos accesos o episodios se pasan por alto cuanto el trombo
o el émbolo es pequeño, no obstruye la luz del vaso sanguíneo y no altera la circu-
lación de la sangre por la existencia de circulación colateral.
La TVP usualmente se inicia en las venas profundas de los músculos de la pier-
na. Si la trombosis se encuentra en este lugar, el riesgo de TEP es muy bajo; sin
embargo, cuando se propaga dentro del sistema venoso proximal, el riesgo de
TEP aumenta. La tromboflebitis puede asociarse con TVP, particularmente cuan-
to más proximales sean las venas afectadas. La TVP es un padecimiento que, si
no es tratado en forma adecuada, afecta a nivel pulmonar causando de 3 a 10%

41
42 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 3)

Torrente sanguíneo

Válvula

Coágulo sanguíneo

Figura 3--1. Esquema que muestra la oclusión de un vaso por trombo y que puede redu-
cir el lumen del mismo o causar obstrucción total.

de muertes por TEP; se calcula que de cerca de dos millones de personas que su-
fren TVP, 600 000 tienen TEP y 60 000 mueren por esta complicación. Aproxi-
madamente 1% de los pacientes hospitalizados son tratados por un episodio de
TVP o TEP. Cerca de 66% de estos casos se reconocen al ingreso y los demás de-
sarrollan síntomas de TVP o TEP durante la hospitalización; de ahí la importan-
cia de conocer sobre este tema.

EPIDEMIOLOGÍA

El TEV es el trastorno cardiovascular más frecuente después de los síndromes


isquémicos agudos y el accidente apopléjico. Estudios en necropsias3 y clínicos4
han demostrado que aproximadamente 90% de los émbolos pulmonares proce-
den del sistema venoso profundo de los miembros inferiores. La TVP de miem-
bros superiores supone de 1 a 4% de todos los casos, con una incidencia de tres
casos por cada 100 000 habitantes por año.5 En el estudio longitudinal realizado
en varones de Goteborg6 (Suecia) nacidos en 1913 y seguidos de los 50 a los 80
años de edad, la incidencia de TVP fue de 3 por cada 1 000 habitantes.
En un estudio retrospectivo de 25 años7 (de 1966 a 1990) realizado en una po-
blación de 100 000 habitantes del estado de Minnesota (EUA), se apreciaba en
los últimos 15 años una tendencia a disminuir la incidencia de TEP, aunque se
mantenía estable la de TVP.7 Silverstein8 realizó un estudio retrospectivo en la
Trombosis venosa profunda 43

población de Olmsted, donde la edad media del estudio fue de 61.7 á 20.4 años,
en el cual se reveló una incidencia anual de 43.7 a 145 por 100 000 personas para
TVP, y de 20.8 a 65.8 por 100 000 personas para TEP; la incidencia mayor fue
en mujeres en comparación con hombres de la misma edad, y es más frecuente
en hombres mayores de 45 años en comparación con mujeres de la misma edad.
El estudio Worcester10 revela que la incidencia anual es de 48 por 100 000 perso-
nas para TVP y de 24 por 100 000 para TEP. La edad del paciente tiene un papel
clave en la incidencia de este proceso, siendo virtualmente desconocida en niños
y pasando a una incidencia menor de 1 de cada 10 000 jóvenes adultos a más de
3 a 5 por cada 1 000 en mayores de 60 años de edad.7 En la TVP se registra un
pico máximo a la edad de 70 años; la incidencia se duplica con cada década a par-
tir de los 40 años. La mortalidad es más frecuente entre varones que en mujeres,
con un incremento de esta diferencia en los mayores de 40 años, ya que en edades
jóvenes las mujeres tienen el riesgo sobreañadido del embarazo, puerperio y la
toma de anticonceptivos orales; sin embargo, estudios necróticos no han encon-
trado diferencias en función del sexo.9,11
Los factores que incrementan el riesgo son cáncer, falla cardiaca congestiva,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infarto del miocardio, cirugía y trau-
ma. De los pacientes con TVP, 8% tienen más de tres factores de riesgo trombo-
embólico. En el estudio Brighman and Women’s,9 las características que compar-
tían en común eran: seis meses posterior a cirugía 47% de los casos, cáncer 26%
y eventos previos de TVP 23%. La media de edad fue de 59á17 años, pero 31%
eran mayores de 70 años, lo cual demuestra que la edad es un factor de riesgo para
TVP y TEP. En un estudio francés conocido como estudio Kniffin,11 realizado en
16 hospitales, se encontró que la mitad de los pacientes con TVP o TEP tenían
entre 65 y 85 años; datos similares se encontraron en 4 391 autopsias, donde se
halló que la TVP y la TEP ocurren entre el grupo de edad de 65 a 69 años, siendo
la incidencia de 1.3 por 1 000 personas al año.11 Para el grupo de edad de 89 años,
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la incidencia de TEP es de 2.8 por 1 000. En hombres, la probabilidad de presen-


tar TVP es de 0.5% para los pacientes de 50 años de edad y de 10.7% para los de
80 años, lo cual se ha confirmado mediante autopsias.6,12 Se encontró que la ciru-
gía es un factor de riesgo de TVP, sobre todo cuando hay lesión de grandes vasos
durante la cirugía, inmovilización prolongada, así como el tipo de agente anesté-
sico. Las cirugías de mayor riesgo son la cirugía de trauma, la ortopédica y la ab-
dominal.
En la Reunión del Colegio Americano de Tórax4 donde se realizó el consenso
de terapia antitrombótica se informó que 51% de los pacientes que presentan este
tipo de problema son pacientes sin anticoagulación profiláctica; fue confirmado
por los estudios de Nordstrom y col.,13 así como que los pacientes no presentan
problemas sólo en el posoperatorio inmediato y mediato, sino hasta meses des-
pués; el riesgo perioperatorio se modifica con la duración de la anestesia, tiempo
44 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 3)

de inmovilización, nivel de hidratación y la presencia de sepsis, con especial


atención a los pacientes con trauma grave, ya que posterior a las primeras 24 h
el riesgo de trombosis aumenta cuanto mayor es la lesión. En un estudio prospec-
tivo de 716 pacientes sin profilaxis, 58% tuvieron evidencia de TVP por venogra-
fía.14 La incidencia de TVP en este estudio fue de 54% en los pacientes con lesión
en cráneo, 62% en lesiones espinales, 61% en fracturas pélvicas, 80% en fractu-
ras femorales y 77% en fracturas tibiales.

FACTORES DE RIESGO

En la mayoría de las ocasiones, la enfermedad tromboembólica se origina en el


sistema venoso profundo de las extremidades inferiores; en esta región, los ple-
xos venosos favorecen la trombosis secundaria a la estasis venosa en pacientes
inmovilizados. Los factores predisponentes para la enfermedad tromboembólica
son: estasis venosa de cualquier causa (traumatismo, cirugía, quemaduras, emba-
razo, puerperio, edad avanzada), el uso de anticonceptivos orales, tratamientos
hormonales sustitutivos,15 neoplasias (principalmente los adenocarcinomas),
carcinoma broncogénico,16 síndrome antifosfolípidos, las trombosis previas, hi-
perhomocisteinemia leve a moderada genética o por deficiencia de ácido fólico,
déficit de vitamina B12, B6, insuficiencia renal, hipotiroidismo, hábito tabáquico,
policitemia, trombofilias hereditarias como mutación de G1691A del gen del fac-
tor V (factor V Leiden), la mutación del gen G20210A, del gen de la protrombina
(factor II), déficit de antitrombina, proteína C, proteína S, las disfibrinogene-
mias, homocistinurias, concentración elevada de factor VIII determinadas por
los grupos sanguíneos A y B, resistencia a la proteína C 3--7, 3--4.
El haber presentado TVP o TEP es un fuerte factor de riesgo para nuevas enfer-
medades tromboembólicas. Prandoni y col.17 revelaron que 78 de 355 pacientes
(22%) tratados tres meses con anticoagulantes orales desarrollaron recurrencia
de trombosis al suspender la anticoagulación; en 35.2%, la recurrencia ocurrió
en miembro pélvico y 19.2% desarrollaron TEP. El riesgo de presentar recurren-
cia fue calculado de acuerdo con el tiempo; en 4.9% fue a los 3 meses y en 8.6%
a los 6 meses, lo cual se incrementó gradualmente hasta 17.3% a los 12 meses.
El estudio demuestra que el riesgo de recurrencia mayor es de los 6 a los 12 meses.
Después de un evento trombótico, la incidencia acumulada es mayor cada año,
con una probabilidad acumulada a los 10 años de 30.4%, así como con la edad.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Un dato clínico que tiene mucho valor para sospechar de TVP es la presencia sú-
bita de edema unilateral; por lo tanto, siempre deben efectuarse mediciones com-
Trombosis venosa profunda 45

Figura 3--2. Paciente en quien se muestra edema unilateral del miembro pélvico izquier-
do y red venosa colateral.

parativas de la circunferencia a distintos niveles, tanto de las piernas como de los


muslos. El edema es unilateral, intenso, de aparición súbita, conlleva dolor en el
trayecto de los vasos venosos profundos y se presenta red venosa colateral aguda
(figura 3--2). Aun así, toda la sintomatología está presente en menos de 50% de
los casos. Alrededor de 50% de los casos de TVP se presentan sin dolor, edema
mínimo de la extremidad en particular en pacientes hospitalizados. La primera
manifestación puede ser edema unilateral al incorporarse por primera vez, pero
también la TEP puede ser el primer síntoma. Si la TVP se presenta en enfermos
que caminan, la probabilidad de tener edema aumenta. Otro dato es dolor: los pa-
cientes lo describen como sensación de desgarramiento, en particular al realizar
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movimientos (signo de Homans), tendencia a los calambres de la extremidad, es-


pecialmente en la pantorrilla, dolores en la planta del pie y dolores tirantes a lo
largo de las venas y en la región inguinal.
El signo de Homans es un signo clínico típico, que consiste en dolor a la dorsi-
flexión del pie, por aumento de la presión de los compartimientos musculares de
la pantorrilla. Es inespecífico, pero adquiere valor cuando concurre con todos los
demás signos y síntomas mencionados.
Se han descrito cambios de humor, ansiedad, inquietud y escalofríos inexpli-
cables como datos muy precoces de TVP; la sola presencia de taquicardia persis-
tente no explicada luego de una operación, parto, larga permanencia en cama o
inmovilización prolongada puede hacer sospechar de TVP. Un aumento de la tur-
gencia de los tejidos, dolor e inflamación, aumento de la temperatura o hipoter-
mia, zonas de derrame sanguíneo difuso, cianosis de la piel, hiperestesia, puede
46 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 3)

localizarse en la planta del pie (cara interna), talón, región calcáneo--maleolar,


pantorrilla, borde interno de la tibia y hueco poplíteo. En pacientes delgados
puede palparse en el hueco poplíteo un cordón profundo y doloroso a la presión
que corresponde a la vena poplítea trombosada. Aumento del patrón venoso su-
perficial, fiebre y taquicardia. Afección del estado general, aumento de la tasa de
eritrosedimentación, leucocitosis y en ocasiones anemia.
Durante la exploración física se puede encontrar:

S Signo de Homans: dolor localizado en la pantorrilla y tendón de Aquiles,


que se provoca con la flexión dorsal del pie cuando la pierna está en exten-
sión.
S Signo de Olow: dolor que se produce al oprimir los músculos de la pantorri-
lla contra el plano óseo.
S Signo de Pratt: turgencia de pequeñas venas pretibiales en los dos tercios
superiores de la pierna afectada (venas centinelas).
S Signo de Peabody: espasmo leve de los músculos de la pantorrilla. Se ex-
plora levantando ambas piernas simétricamente, apoyándose en los meta-
tarsianos. El espasmo se aprecia observando el grado de flexión del pie del
lado afectado.
S Signo de Loewenberg: aumento del umbral de dolor al comprimir la panto-
rrilla. Se mide con el baumanómetro, colocando el manguito alrededor de
la pantorrilla o del muslo. Normalmente, los pacientes no tienen dolor por
debajo de 180 mmHg. Cuando hay trombosis venosa, el dolor se produce
con una presión menor. El signo es positivo cuando se despierta mucho dolor
entre 60 y 150 mmHg. El examen es comparativo con el lado contralateral.

Cuando se tiene acceso a un equipo portátil de ultrasonografía bidireccional de


onda continua se buscan cuatro datos que indican normalidad de la vena femoral
común y en la poplítea. Éstos son: espontaneidad (presencia de flujo), fasismo
(fluctuaciones del flujo con las respiraciones), “aumentación” (aumento del flujo
al comprimir distalmente) y ausencia de pulsatilidad. La presencia de un flujo ve-
noso pulsátil sugiere insuficiencia tricuspídea o fístula arteriovenosa. El estudio
debe ser bilateral, comparativo y sistemático.18--21

DIAGNÓSTICO

La TVP afecta a 84 personas de cada 100 000 por año. Más de un millón de pa-
cientes son investigados anualmente en EUA por la sospecha de TVP. El diagnós-
tico es crucial en esta patología, ya que un mal diagnóstico de TVP puede causar
Trombosis venosa profunda 47

un embolismo pulmonar fatal. El diagnóstico diferencial de la TVP incluye afec-


ciones en la rodilla o la pantorrilla que dan lugar a una pierna con dolor e inflama-
ción, como:

S Distensión muscular.
S Rotura de músculo con hematoma subfascial.
S Traumatismo contuso.
S Rotura de quiste de Baker (sinovial).
S Rotura del tendón plantaris (plantar delgado).
S Celulitis, linfangitis, linfedema inflamatorio.
S Tromboflebitis superficial.
S Miositis, artritis, sinovitis, bursitis.
S Edema cardiaco, metabólico, síndrome nefrótico y posoperatorio.
S Linfedema agudo.
S Compresión externa: linfadenopatía, cáncer metastásico, hematomas y lin-
fomas.
S Insuficiencia venosa crónica y síndromes de reflujo venoso.
S Fístula arteriovenosa.
S Síndrome doloroso de la sínfisis púbica.
S TVP después de oclusión arterial aguda. Isquemia como primer factor de-
sencadenante.

Por lo tanto, el diagnóstico que se sospecha clínicamente debe ser confirmado por
una prueba diagnóstica sensible y específica (cuadro 3--1).
La flebografía contrastada es la prueba estándar para el diagnóstico de TVP.
La flebografía puede detectar los trombos distales (en las venas de la pierna, un
lugar común de incepción de la TVP) y los trombos proximales (en las venas po-
plítea, femoral e iliaca), que son la fuente de la mayoría de los grandes émbolos
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pulmonares. Pero no es el ideal, ya que es un método invasivo con demandas téc-


nicas, costo elevado, así como riesgos inherentes al medio de contraste (trombo-
sis por medio de contraste). Otros métodos objetivos de diagnóstico incluyen la
pletismografía de impedancia23 y varias formas de ultrasonido en modo B de
tiempo real,23 la mayoría de los cuales son más sensibles para detectar la trombo-
sis proximal que la distal. Con la pletismografía se mide la resistencia eléctrica
entre dos electrodos sujetos alrededor de la pantorrilla. La obstrucción venosa
proximal a los electrodos disminuye la resistencia a medida que la pierna se llena
de sangre; un conductor eléctrico demora el aumento característico en la resisten-
cia de la pierna cuando se desinfla el torniquete del muslo.23 En 1998 se realizó un
metaanálisis24 en el cual se comparó la pletismografía con el ultrasonido, encon-
trándose este último como el más efectivo, sobre todo en la trombosis venosa pro-
ximal, en el paciente asintomático e incluso sintomático, ya que se encontró que
48 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 3)

Cuadro 3--1. Pruebas usadas en el diagnóstico de la TVP


Prueba TVP TVP Área Comentario
sensibilidad/ sensibilidad anatómica
especificidad especificidad
Flebografía Estándar Estándar Pelvis, rodi- Invasiva: arroja resultados
para la para la lla, área equívocos en casos de TVP
comparación comparación poplítea, recurrente; no se repite fácil-
pantorrilla mente
Pletismogra- 92 95 22 98 Muslo, área Para el diagnóstico provisional
fía con impe- poplítea de la TVP proximal primaria o
dancia recurrente. Insensible para los
trombos de la pantorrilla y para
los trombos proximales no
oclusivos
Ultrasonido 97 97 59 98 Muslo, área Prueba confirmatoria más sen-
con modo--B poplítea sible para la TVP sintomática
o dúplex
Velocidad 88 88 -- -- Muslo, área Se puede usar en las extremi-
del flujo de poplítea dades en tracción o con yeso.
Doppler La interpretación es subjetiva,
requiere habilidad
Venografía 96 100 -- -- Vena cava Puede diferenciar la oclusión
por resonan- inferior, pel- aguda de la crónica. Puede
cia magné- vis, muslo identificar las anomalías aso-
tica ciadas. No es invasiva, es cos-
tosa; disponibilidad limitada

Se tomaron los datos de los resultados acumulativos resumidos por Lensing et al.27

2% de los pacientes con pletismografía negativa hacen eventos tromboembólicos


pulmonares y sólo 1% de los pacientes con ultrasonido negativo presentan TEP.
Se observó que la sensibilidad de la pletismografía con resistencia para detec-
tar los trombos proximales en los pacientes sintomáticos era inferior a la previa-
mente reportada.25 Cuando se usa como una prueba de valoración en los pacientes
asintomáticos con alto riesgo de TVP, la pletismografía con resistencia carece de
sensibilidad, porque se pueden pasar por alto los trombos que no sean totalmente
oclusivos.25 Por lo tanto, el método carece de especificidad, ya que cualquier pro-
ceso que cause la obstrucción venosa en la pelvis (p. ej., nódulos linfáticos agran-
dados o el embarazo) puede ser interpretado como trombo. La pletismografía pa-
rece ser más conveniente para identificar trombos proximales en los pacientes
sintomáticos cuyo estado se pueda monitorear con exámenes repetidos.
La introducción de la ultrasonografía modo B de tiempo real ofrece una alter-
nativa prometedora en relación con la pletismografía, con una sensibilidad para
los trombos proximales que se acerca a 100% en los pacientes con TVP sintomá-
tica.23 La visualización de un trombo venoso es casi siempre posible, pero no es
esencial para el diagnóstico.24 El hallazgo más sensible es la insuficiencia venosa
Trombosis venosa profunda 49

para colapsarse bajo presión externa suave, la llamada compresión ultrasonográ-


fica. En los pacientes externos sintomáticos con trombosis venosa sospechada,
la ultrasonografía seriada con compresión proporcionó un valor pronostico posi-
tivo de 94%, superior al valor pronóstico positivo de 83% en la pletismografía
seriada con resistencia.23
En el ultrasonido dúplex, el modo B de tiempo real es suplementado por la
imagen ultrasonográfica Doppler con detección del flujo, lo cual permite detectar
el flujo sanguíneo en cualquier vaso. En los pacientes sintomáticos con TVP pro-
ximal, su sensibilidad total en un metaanálisis de cuatro estudios bien diseñados
fue de 93%, con una especificidad de 98%. La sensibilidad del ultrasonido dúplex
para detectar los trombos distales es mucho menos satisfactoria por la deficiente
visualización de las venas de la pantorrilla. Se exige mayor exactitud para la
ultrasonografía Doppler a color, pero esto sólo se puede lograr en los estudios no
comprometidos técnicamente.26 La evaluación inicial de los pacientes sintomáti-
cos con la ultrasonografía dúplex solamente (es decir, sin flebografía suplemen-
taria) es suficiente para confirmar o desaprobar los casos sospechosos de TVP,
siempre que el examen negativo sea seguido por la prueba repetida no invasiva
para detectar la extensión proximal.26
Al igual que la pletismografía con resistencia, la ultrasonografía modo B de
tiempo real es menos satisfactoria para valorar a los pacientes asintomáticos con
alto riesgo de TVP. Los resultados existentes de seis estudios de este tipo mostra-
ron una sensibilidad total para la detección de la TVP proximal de sólo 59%, aun-
que la especificidad era de 98%.27 De manera similar, en un estudio prospectivo
de tratamiento profiláctico antitrombótico en pacientes ortopédicos, la ultrasono-
grafía Doppler fue un detector deficiente (sensibilidad de 38%) de la TVP asinto-
mática de las venas proximales de la pierna. El tamaño pequeño y la naturaleza
no oclusiva de los coágulos en tales pacientes podría ser la razón de los resultados
desalentadores. Aparentemente no se ha dicho la última palabra en relación con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el diagnóstico ultrasonográfico de la TVP.


La tomografía axial computarizada puede detectar las venas trombosadas en
el abdomen y la pelvis, y se considera superior a la flebografía convencional para
visualizar las grandes venas, identifica los trombos intraluminales, distingue los
trombos nuevos de los viejos y delinea las anomalías adyacentes (p. ej., la com-
presión extrínseca de la vena).
Dos estudios prospectivos28,29 de la venografía con resonancia magnética re-
portaron 100% de sensibilidad y alrededor de 96% de especificidad para el diag-
nóstico de la TVP. En un estudio, la sensibilidad de esta trombosis en la pantorri-
lla o pierna fue de 87%, y la especificidad de 97%. Dado su alto costo y
disponibilidad limitada, la venografía con la resonancia magnética no es conve-
niente para el diagnóstico de rutina, pero puede ser de mucha ayuda en casos ex-
cepcionales, como aquellos en los cuales se puede mostrar el detalle anatómico
50 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 3)

con este método y se puede proporcionar una información decisiva relevante para
seleccionar el tratamiento.
La venografía con radionúclidos puede detectar un trombo marcándolo con
varias proteínas, plaquetas o hematíes.
Las concentraciones de dímero D plasmático, que es un producto de la diges-
tión de la plasmina sobre la fibrina madura de unión cruzada, están elevadas en
los pacientes con TVP o émbolos pulmonares. Se realizó un estudio prospectivo
en 61 pacientes a los cuales se les dio seguimiento por 26 días; se determinó el
dímero D, el cual se encontró elevado en 92.7% de los pacientes, lo cual estaba
en relación con TVP y extensión del trombo, y la protrombina 1 + 2 también se
elevó en 94.5% de los casos. La sensibilidad del dímero D medido por inmunoab-
sorción enzimática es de 83.6% con una especificidad de 43.8%, y la medición
de protrombina tiene una sensibilidad de 66.7% con una especificidad de 52.9%;
la protrombina es la que regresa más rápido a su basal (tres días). Para recurren-
cia, tiene el dímero D una sensibilidad de 62.9% y especificidad de 49.3%, por
lo que no se recomienda como indicador en estos casos.30,31 Es probable que el
diagnóstico de trombosis venosa no esté presente si las concentraciones de díme-
ro D son normales, pero el resultado positivo exige la confirmación mediante
pruebas más específicas.
En conclusión, la prueba diagnóstica objetiva definitiva para la TVP, tanto sin-
tomática como asintomática, sigue siendo la flebografía. En los pacientes con
sospecha de TVP, si los resultados de la ultrasonografía modo B de tiempo real
son normales en exámenes repetidos, se puede retirar el tratamiento anticoagu-
lante. Un estudio ultrasonográfico anormal justifica el tratamiento. La valoración
del paciente asintomático no es satisfactoria con las pruebas no invasivas de que
se dispone. El diagnóstico de la TVP recurrente depende en gran medida de la
disponibilidad de los resultados de los estudios previos no invasivos para la com-
paración. Desafortunadamente, los métodos no invasivos para detectar el embo-
lismo pulmonar no son tan sensibles o específicos como las técnicas para diag-
nosticar la TVP.

TRATAMIENTO

Gracias a los métodos modernos de diagnóstico es posible evaluar muchos aspec-


tos del tratamiento de la TVP que forman parte del saber clínico, a veces incluso
sin haber sido sujeto a estudios controlados. En un paciente con TVP proximal,
los objetivos del tratamiento son la prevención del embolismo pulmonar y la res-
tauración del carácter patente de las venas y la función valvular a fin de prevenir
el síndrome posflebítico. En los pacientes con TVP confinada a la pierna, el pro-
Trombosis venosa profunda 51

pósito del tratamiento no es diferente, pero se usa en un estadio diferente de la


enfermedad. La anticoagulación debe ser el tratamiento de primera línea para los
pacientes con TVP distal, así como para aquellos con afectación venosa proximal.
El tratamiento de la TVP debe comenzar con un agente que tenga un efecto
anticoagulante inmediato (p. ej., la heparina),32,34 administrado en una dosis ade-
cuada.33 La deficiencia en alcanzar la intensidad prescrita de anticoagulación en
las primeras 24 h de tratamiento aumenta 15 veces el riesgo de TEV recurren-
te.34,35
El tratamiento puede ser iniciado con una infusión intravenosa continua o in-
yecciones subcutáneas de heparina.34 La vía subcutánea es más conveniente para
los pacientes externos. Siempre que se mantiene el tiempo activado de trombo-
plastina parcial en el rango terapéutico prescrito (de 1.5 a 2.5 veces el valor de
control), se han realizado varios estudios aleatorizados; sin embargo, se concluye
que a pesar de ir ambos esquemas precedidos de un bolo IV de 5 000 U de hepari-
na no fraccionada (HNF), sólo 37% de los sujetos con tratamiento subcutáneo lo-
graron niveles terapéuticos en las primeras 24 h, a diferencia del grupo de admi-
nistración intravenoso, que lo alcanzó en 71% de los casos. Consecuentemente,
la recurrencia de TVP fue de 25% en los que tuvieron anticoagulación subóptima
y de 2% en los que la tuvieron óptima; como las complicaciones son menores, se
recomienda la vía endovenosa.35,36 Se recomienda la aplicación en infusión conti-
nua, lo que ofrece además la ventaja de la desaparición más rápida del efecto anti-
coagulante y evita las variaciones supraterapéutica e infraterapéutica que pueden
ocasionar los bolos.
Se recomienda que el tratamiento se inicie con una inyección en bolo de 5 000
U seguida de infusión continua de 1 000 a 1 300 U/h.36 Se recomienda el trata-
miento por cinco días y posteriormente realizar el cambio, ya sea a anticoagulante
oral o a heparina de bajo peso molecular (HBPM). Sin embargo, la extensión asin-
tomática de la TVP hacia las venas proximales o embolismos pulmonares se pue-
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den esperar en 8% de los pacientes tratados así. La TEP sintomática puede ocurrir
en 0.5% de los casos.
No es beneficioso extender el ciclo de heparina (p. ej., a 10 días) antes de iniciar
el tratamiento con warfarina. Por el contrario, cuanto más corto es el tratamiento
con heparina, menos frecuente es la trombocitopenia inducida por la heparina;37
sin embargo, el tratamiento de la TVP mediante los anticoagulantes solos (sin he-
parina) no es una alternativa satisfactoria. Va seguido de la extensión o recurrencia
sintomática de la TVP en 20% de los pacientes.
Por lo general, el tratamiento con warfarina se ajusta de acuerdo con el tiempo
de protrombina, que ahora se puede expresar con referencia a un estándar interna-
cional. La proporción internacional oficial (INR) es el resultado de un esfuerzo
internacional por mejorar la uniformidad de los resultados. Se recomienda un va-
lor del INR de entre 2.0 y 3.0 para el tratamiento del TEV. Se debe continuar la
52 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 3)

anticoagulación por vía oral durante tres meses por lo menos, para reducir el
riesgo de tromboembolismo recurrente. Si los pacientes con TVP no son tratados
con una dosis baja fija de HBPM en lugar de warfarina, o si no se les administra
ningún tratamiento de anticoagulación a largo plazo, hasta un tercio pueden tener
trombosis recurrentes.
Se ha demostrado que continuar el tratamiento con anticoagulantes más allá
de los tres meses no vale la pena en la práctica habitual, pero tampoco parece ser
dañino, pues la mayoría de las complicaciones hemorrágicas de tal tratamiento
ocurren precozmente, cuando los problemas coexistentes que aumentan la proba-
bilidad de hemorragia se hacen aparentes. El riesgo mensual de hemorragia grave
disminuyó desde 3% inicial hasta 0.3% después del primer año de tratamiento
con warfarina en un grupo heterogéneo de pacientes externos tratados por varios
trastornos.
El tratamiento prolongado con agentes anticoagulantes se garantiza probable-
mente cuando persisten los factores principales básicos de riesgo para el hecho
trombótico, como la inmovilización prolongada, un estado de hipercoagulabili-
dad (como parte de un estado maligno) y la TVP.
En cuanto al manejo con anticoagulantes orales, se realizó un estudio en Tole-
do (España), donde a un total de 158 pacientes con diagnóstico de TVP se les dio
en forma aleatorizada HBPM y anticoagulantes orales (acenocumarina), encon-
trando recurrencia de trombosis en 2.5% del grupo con HBPM y en 9% de los
pacientes que recibieron anticoagulantes orales; se encontró que, al evaluar el lu-
gar de trombosis, hubo recanalización en un lapso de 6 a 12 meses en el grupo
de HBPM y el reflujo fue menor, así como la comunicación entre venas (17.9 vs.
32.2% del grupo de anticoagulantes orales), lo cual sugiere que la HBPM represen-
ta una terapéutica adecuada para el manejo a largo plazo de la TVP en comparación
con los anticoagulantes orales.42
El conocimiento del mecanismo de acción y de los inconvenientes de las HNF
creó un grupo de fármacos que son producto de la fragmentación de la heparina
y que resultó en las HBPM.37
El manejo de la TVP actualmente recomendado es la HBPM, por la facilidad
de aplicación, disminución de costos, así como por la facilidad en la administra-
ción por el propio paciente una o dos veces por día.
Se realizó un metaanálisis de 11 estudios en un total de 3 674 pacientes con
TVP de la extremidad inferior sin existir TEP, incluyendo pacientes con cáncer,
falla cardiaca, estancia prolongada en cama, cirugía y trauma, del cual se conclu-
ye que la administración de HBPM se acompaña de una disminución de compli-
caciones como sangrado, disminución en la recurrencia de TVP, reducción de la
mortalidad por TEP, y puede aplicarse como tratamiento ambulatorio con los
mismos resultados.38--40 Por ello, actualmente se recomienda el manejo de TVP
con HBPM.
Trombosis venosa profunda 53

Tratamiento quirúrgico de la
trombosis venosa profunda aguda

En casos seleccionados de TVP es posible restaurar el carácter venoso patente


mediante la trombectomía quirúrgica, con resultados espectaculares tempranos
(p. ej., depuración completa del sistema ileofemoral en 62% de los pacientes y
depuración parcial en 38%). Dada la remoción incompleta del trombo y la lesión
en el endotelio venoso, la vena eventualmente se vuelve a ocluir, pero se tolera
bien siempre que no ocurra antes de que la circulación venosa colateral se agran-
de lo suficientemente como para descomprimir el árbol venoso distal obstruido.
Se ha recomendado que la trombectomía quirúrgica sea el tratamiento de la
phlegmasia cerulea dolens, un estado de oclusión venosa externa con afectación
de la circulación arterial en el cual una pequeña mejoría en el retorno venoso pue-
de salvar la extremidad.
La trombectomía venosa debe reservarse para los pacientes seleccionados en
quienes la viabilidad de una extremidad es amenazada por una trombosis ileofe-
moral aguda.43

Tratamiento trombolítico

El tratamiento trombolítico con activadores del plasminógeno, como la estrepto-


cinasa o el activador plasminógeno hístico recombinante (alteplasa), seguido de
la anticoagulación, es más eficaz que la anticoagulación sola para la restauración
temprana de una vena trombosada.
El tratamiento trombolítico debe ser continuado hasta que la vena se haga pa-
tente y se restaure la anatomía valvular normal. Una revisión reciente de estudios
clínicos seleccionados que comparaban la estreptocinasa con la heparina para el
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tratamiento de la TVP reveló la lisis completa de los trombos en 70% de los pa-
cientes tratados con estreptocinasa, con potencia venosa a largo plazo en 49%
después de 3 a 102 meses y función valvular normal en 41% después de 1 a 24
meses, comparado con valores de 4 y 15%, respectivamente, en los pacientes tra-
tados con heparina. Sin embargo, estudios tempranos observaron que los cam-
bios de estasis patológicos característicos del síndrome posflebítico eran tan seve-
ros después del tratamiento trombolítico como después de la anticoagulación
convencional. Además, la trombólisis no puede dar más protección contra los ém-
bolos pulmonares que la anticoagulación.
Por otro lado, existe el doble de riesgo de hemorragia con estreptocinasa o alte-
plasa, incluyendo un incremento de dos a cuatro veces de hemorragia intracra-
neal, lo cual ha hecho perder parte del encanto que rodeó originalmente al trata-
miento trombolítico.44
54 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 3)

PROFILAXIS

El TEV que incluye TVP y TEP es la mayor causa de mortalidad y morbilidad


en los pacientes hospitalizados. En ausencia de profilaxis, el riesgo de TVP es de
16%, el de TEP que contribuye a la muerte es de 15.6%; de las muertes por TEP,
18% ocurren en pacientes quirúrgicos y 82% en pacientes no quirúrgicos. Por ello
hay necesidad de profilaxis en este tipo de pacientes. Un reciente metaanálisis7
muestra que la profilaxis con HNF reduce el riesgo de TVP y TEP en 51 y 53%,
respectivamente, lo cual se corroboró mediante venografía. También se demostró
en dos recientes estudios2--8 que la profilaxis con HBPM puede modificar la trom-
bosis venosa en 45 a 63%. A pesar de lo anterior, los estudios previos muestran
que sólo a un tercio de los pacientes con alto riesgo de trombosis venosa se les
da profilaxis.3--5 Se realizó un estudio en 446 pacientes con el fin de saber la fre-
cuencia con la cual se realiza profilaxis para TVP; se documentó en 146 de 446
pacientes (33%) que 50% de estos pacientes no tenían factores de riesgo para
TEV y de éstos 25% recibieron alguna forma de profilaxis; de 46% de los pacien-
tes con un factor de riesgo para TVP, sólo 37% recibieron profilaxis, mientras que
de 40% de los pacientes con dos o más factores de riesgo para TVP sólo 43% reci-
bieron alguna forma de profilaxis. El consenso de terapia antitrombótica1 estipu-
la que se recomienda el uso de terapia antitrombótica en los pacientes ya sea con
factores de riesgo o con riesgo tromboembólico moderado o alto, incluso para
evitar el sangrado con bajas dosis, ya sea de heparina estándar o HBPM, sin olvi-
dar medidas como la deambulación temprana4 o la compresión de extremidades
inferiores.

PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO

El objetivo del tratamiento profiláctico en los pacientes con factores de riesgo


para la TVP es prevenir tanto su ocurrencia como sus consecuencias, los coágulos
pulmonares y el síndrome posflebítico. Los pacientes afectados casi nunca tienen
síntomas, y por lo tanto la detección es demorada.
La prevención de la TVP en los pacientes con riesgo es evidentemente preferi-
ble a tratar la enfermedad después de que aparece, opinión apoyada por el análisis
de costo y efecto. La presencia de los factores clínicos de riesgo identifica a los
pacientes que más se benefician con las medidas profilácticas (cuadro 3--2), así
como a los pacientes que deben recibir profilaxis antitrombótica durante perio-
dos de susceptibilidad elevada, como el posoperatorio inmediato o el puerperio.
La concentración sanguínea de ciertos elementos hemostáticos (p. ej., plaque-
tas, antitrombina III, proteína C, proteína S, factor de von Willebrand y dímero
D) y otras características, como la edad y el tiempo de lisis de la euglobulina, se
Trombosis venosa profunda 55

Cuadro 3--2. Incidencia de los eventos tromboembólicos después de las


operaciones o traumatismos o en presencia de ciertos estados clínicos,
y profilaxis que se recomienda según el grupo de riesgo*
Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
Evento o estado Edad < 40 años; Edad > 4 años; dura- Edad > 40 años; dura-
Cirugía general duración de la opera- ción de la operación ción de la cirugía > 60
ción < 60 min > 60 min min y factores adicio-
nales de riesgo: TVP o
TEP previa; tumor
extensivo
Cirugía ortopédica Artroplastia electiva de
la cadera o la rodilla
Traumatismo Lesión extensiva en
tejidos blandos; fractu-
ras mayores; trauma-
tismo múltiple
Estados clínicos Embarazo IAM; ICCV o periodo Accidente vascular
posparto, con TVP o encefálico
TEP previas
Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
Incidencia de TEV sin 10 a 40 40 a 80
profilaxis (%). TVP
distal venas de la
pantorrilla
TVP pelvis, muslo y 2a8 10 a 20
venas poplíteas
TEP sintomática 1a8 5 a 10
TEP fatal 0.1 a 0.4 1a5
Profilaxis recomen- Compresión gra- Heparina (5 000 U vía Heparina (5 000 U, vía
dada duada con medias y SC dos veces al día). SC; tres veces al día).
ambulación temprana HBPM y compresión HBPM, compresión
neumática externa o neumática externa,
dextrán intravenoso dextrán intravenoso,
warfarina (dosis ajus-
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tada), interrupción en
vena cava o inserción
percutánea de filtros

Se obtuvieron los datos de Gallus et al.32


-- Se incrementa el riesgo con los siguientes factores: edad avanzada, obesidad, reposo prolon-
gado en cama, venas varicosas y tratamientos con estrógenos.
-- Se recomienda el tratamiento con heparina durante el embarazo, a las pacientes con trombosis
venosa profunda previa o émbolos pulmonares, y se debe seguir el tratamiento con warfarina des-
pués del parto si la TVP o los émbolos pulmonares aparecen durante el embarazo.

han relacionado con el desarrollo subsiguiente de la TVP y proporcionado la base


para un índice de pronóstico.
Los factores de riesgo se pueden combinar sinergísticamente para aumentar
la incidencia del TEV en varias circunstancias. En un extremo, el riesgo de la
56 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 3)

TVP durante las actividades diarias puede ser tan bajo que no sea necesaria nin-
guna medida preventiva específica. Un paciente que tenga poco riesgo necesita
sólo medidas profilácticas mínimas, como el estado ambulatorio temprano des-
pués de la operación y el uso de medias elásticas, aumentando la propulsión de
la sangre desde el tobillo hacia la rodilla.42
En ausencia de profilaxis, el riesgo de trombosis venosa es de 16%, que contri-
buye a 15.6% de las muertes por TEP; 18% de éstas ocurren en pacientes quirúr-
gicos y 82% en pacientes no quirúrgicos. Por ello hay necesidad de profilaxis en
este tipo de pacientes. Para realizar la profilaxis se puede utilizar ya sea HNF o
HBPM. La HNF es una mezcla de moléculas de polisacáridos de 5 a 30 kD que
varían en potencia anticoagulante.
Los experimentos en animales sugieren que las heparinas por debajo de 7 kD
tienen menos efectos hemorrágicos secundarios que la heparina convencional, lo
que hace crecer el interés en los preparados de HBPM que son activos contra las
plaquetas. Se considera que esta actividad está causalmente relacionada con los
efectos secundarios hemorrágicos de la heparina. Varios preparados de HBPM
y otros aminoglicanos de glucosa con propiedades similares a la heparina han
sido superiores al placebo en la prevención de la TVP después de la operación,
especialmente en los pacientes ortopédicos. El costo--efectividad de la profilaxis
con la HBPM fue señalado en un metaanálisis44 que muestra que la profilaxis con
HNF reduce el riesgo de TVP y TEP en 51%,46,47 y la profilaxis con HBPM puede
modificar la trombosis venosa en 45%. A pesar de lo anterior, estudios previos
muestran que sólo a un tercio de los pacientes con alto riesgo de trombosis venosa
se les da profilaxis.48,49

MEDIDAS FÍSICAS

La contribución de la estasis venosa a la patogénesis de la TVP puede ser vencida


por la contracción o compresión de los músculos de la pierna, que evita la estasis
de sangre en las venas de las extremidades inferiores. Las medias de compresión
graduadas proporcionan una adecuada profilaxis en los pacientes con bajo riesgo
de TVP (cuadro 3--2), pero la compresión neumática externa intermitente de las
piernas y los muslos con manguitos inflables tiene un mayor efecto, equivalente
a los mejores medicamentos antitrombóticos en los pacientes con riesgo modera-
do (aquellos con operaciones generales y procedimientos urológicos). La com-
presión neumática está contraindicada en los pacientes con compromiso de la cir-
culación arterial, pero es particularmente atractiva para la profilaxis en los
pacientes con procedimientos neuroquirúrgicos, pues está exenta de efectos se-
cundarios hemorrágicos.
Trombosis venosa profunda 57

INTERRUPCIÓN VENOSA

En ocasiones se llevan a cabo procedimientos quirúrgicos para prevenir la recu-


rrencia de la TEP en los pacientes con TVP52 si fracasa la anticoagulación con-
vencional o si existe una contraindicación aparente para la anticoagulación (p.
ej., un riesgo de hemorragia, como es el caso de traumatismo intracraneal). Se
puede llevar a cabo la obstrucción o compartimentalización de la vena cava infe-
rior con la ligadura quirúrgica directa, o la aplicación de una pinza. La comparti-
mentalización en canales de aproximadamente 3 mm de diámetro es preferible
a la ligadura o la oclusión total, pues es menos probable que aparezca después la
inestabilidad circulatoria aguda y, paradójicamente, la TEP recurrente es ligera-
mente menos común (frecuencia de 6%) que después de la oclusión total (7%).
Lo último puede ir seguido de dilatación de las venas colaterales retroperitonea-
les, que son avenidas potenciales para grandes embolias.
La inserción percutánea de filtros dentro de la cava ha suplantado al enfoque
quirúrgico directo. Los índices de permeabilidad de la cava exceden 95% con el
filtro de Greenfield, el cual es un dispositivo más popular; la obstrucción recurre
menos de 4% de las veces.43 Otras complicaciones, como la mala colocación
(4%), la migración del filtro o la perforación de la pared de la cava, son infre-
cuentes.
La reputación para el éxito del filtro en la vena cava es su uso profiláctico, más
frecuente en los pacientes con alto riesgo de TVP y TEP, aquellos con trauma-
tismo múltiple, lesión en la columna vertebral y fracturas en los huesos largos,
particularmente si existe una contraindicación relativa para el tratamiento anti-
trombótico. Son necesarios más estudios clínicos y análisis del costo--efecto para
identificar a los pacientes a quienes se les recomienda la inserción profiláctica de
dispositivos en la vena cava.51
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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4
Embolismo en el paciente
politraumatizado
Yolanda Mares Gutiérrez, Guillermo Cueto Robledo,
Erick Bringas Locela, Francisco Pascual Navarro Reynoso

El tromboembolismo venoso (TEV) representa un espectro de la enfermedad que


acompaña a la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar
(TEP). El traumatismo sigue siendo un problema crítico de salud en todo el mun-
do. Es la primera causa de muerte en la población menor de 40 años de edad. La
cirugía programada o postraumática es el factor de riesgo adquirido más signifi-
cativo de TEV. El número de pacientes sometidos a cirugía posterior a trauma se
ha incrementado notablemente en las últimas décadas, secundario al avance tec-
nológico, constante actualización y entrenamiento de los equipos de rescate y
mejoras en la eficiencia del traslado a unidades hospitalarias. En este grupo de
enfermos, los mecanismos de embolismo son mucho más complejos aún y esto
involucra además el origen del émbolo, ya que puede ser hemático, gaseoso o gra-
so. Las posibilidades de esta complicación se triplican, y la sobrevida de estos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

enfermos depende directamente del origen del émbolo, las condiciones iniciales
del paciente, el estado cardiopulmonar previo y la capacidad médica y los recur-
sos del centro que brinde la atención inicial a estos enfermos.1
Se conoce que la TEP tiene una incidencia estimada de más de 600 000 pacien-
tes/año en EUA y es la causa de 50 a 200 000 muertes por año. De manera general,
se considera que en el paciente hospitalizado constituye la causa de muerte hasta
en 15% de los casos en los últimos años.2 Y no es sino hasta la última década
cuando se ha comprendido la importancia de una atención específica del TEV
como complicación en el paciente politraumatizado.3,4
En México, aunque no se cuenta con estadísticas confiables, se admite que la
TEP es la tercera causa de muerte en pacientes con traumatismo múltiple que so-

61
62 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)

breviven las primeras 24 h después de la sepsis y la insuficiencia orgánica múlti-


ple.5 En el caso del paciente politraumatizado aún resulta más difícil establecer
una incidencia confiable. Britt y col.6 describieron en 2003 una serie de 4 163 pa-
cientes con politraumatismo; de ellos, 1 059 (25%) pacientes presentaron TVP,
independientemente de cómo hubieran sido clasificados en relación a riesgo alto
o moderado para TEV, con un evidente incremento en el grupo de pacientes que
presentaron fracturas de extremidades inferiores y de pelvis.
Horlander y col.,7 en la Universidad de Medicina de Atlanta, en un estudio de
10 años de seguimiento de todas las defunciones registradas, encontraron que en
33% de los casos se consignó al TEV como la causa principal de muerte, lo cual
es mucho más preocupante, ya que por la presencia de fracturas y politraumatis-
mos quedaron éstos como la segunda y la tercera causa de ingreso a estas unida-
des hospitalarias.
Las víctimas de traumatismo múltiple (craneoencefálico, torácico, intraabdo-
minal, lesiones ortopédicas, etc.) ofrecen un reto especial, ya que inicialmente
hasta 14% de los sujetos pueden tener contraindicación para la profilaxis de TEV
con heparina, así como para la realización de estudios diagnósticos y tratamien-
to.8 La incidencia de TVP en el paciente quirúrgico sin profilaxis varía de 10 a
40% en distintas series.9 En los sujetos que han sufrido politraumatismos y que-
maduras que no reciben profilaxis, el riesgo de sufrir TVP incrementa de 35 a
65%.10 Freeark y col.11 realizaron un seguimiento de TVP corroborado por flebo-
grafía en pacientes con politraumatismo y reportaron una incidencia real de 42%
en sujetos con traumatismo de cadera, 27% en presencia de fracturas múltiples
de las extremidades inferiores, 25% en quemaduras, 22% en traumatismo toraco-
abdominal y 36% en traumatismo craneoencefálico. Más de la mitad de estos su-
jetos no presentaron manifestaciones clínicas sugestivas.12 La incidencia de TVP
en pacientes jóvenes politraumatizados es de 20% según el consenso del Instituto
Nacional de Salud, y se afirma que los pacientes en edad avanzada y con fractura
de cadera son el grupo más afectado, llegando a presentar TVP hasta en 40% de
los casos, incluyendo el riesgo de TEP mortal en 4%.13
En 2000, Kennedy y col.14 reportaron una incidencia de la TVP hasta de 70%
en pacientes con fractura de cadera, y de ellos murieron 7%. Fitts y col.,10 en otra
serie, reportaron 15% de muertes por TEP en pacientes politraumatizados.

FACTORES DE RIESGO

El riesgo de TEV se relaciona con factores mecánicos (tipo, localización y severi-


dad de lesiones orgánicas, neurológicas o vasculares); factores quirúrgicos espe-
cíficos (lugar y alcance del traumatismo, técnica quirúrgica específica), tiempo
de inmovilización perioperatoria y factores específicos del paciente. El antece-
Embolismo en el paciente politraumatizado 63

Cuadro 4--1. Riesgo para tromboembolia pulmonar


Grupo TVP TEP TEP Mortal
Cirugía general 16 a 30% 1.6% 1%
Cirugía ortopédica 45 a 70% 30% 1 a 3%
Cirugía urológica 10 a 40%
Ginecoobstetricia 7 a 45% 1%
S Riesgo bajo 10 a 40%
S Riesgo alto 40 a 70% 1 a 5%
Neurocirugía 9 a 50% 1.5 a 3%
S Actividad de extremidades paralizada 75%
S Extremidades normales 7%
Traumatismo 20%
S Fracturas de cadera 40% 4%
S Fracturas de cráneo o columna 40% 1%
Complicaciones médicas 40 a 80%
S Infarto, coagulopatía, LES
NIH Consensus Conference. JAMA 1986;256:744--749.1

dente de traumatismo múltiple es lo suficientemente severo como para considerar


al paciente con alto riesgo para TEV y justifica de manera inicial el uso de algún
método profiláctico.15
De los múltiples estudios realizados, el único factor de riesgo que permanece
de manera constante en todos los estudios reportados es la edad; sin embargo, no
existe un consenso que permita establecer un punto de corte: algunos estudios re-
fieren que este riesgo se inicia a partir de los 40 años de edad; otros, a partir de
los 45, 50 y 55 años de edad, y existen otras series en las que, dependiendo del
grupo de edad, asignan diferentes puntajes e incremento del riesgo.12,16--19
El primer conflicto de decisiones se da en cuanto a la categorización de estos
pacientes como grupo de riesgo, ya que existen múltiples clasificaciones de ries-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

go de TEV en la literatura (cuadros 4--1, 4--2 y 4--3) y a su vez hay varias escalas
de clasificación del trauma; sin embargo, no es sino hasta el año 2000 que un gru-
po de cirujanos propone estas escalas de calificación inicial (cuadros 4--4 y
4--5).1,20 A pesar de ello, su utilidad clínica queda aún por determinarse, ya que
no hay estudios que combinen su aplicación inicial en el paciente, uso de métodos
profilácticos e incidencia de TEV.21

FISIOPATOLOGÍA

Virchow describió en 1856 la tríada clásica del TEV: estasis, daño endotelial e
hipercoagulabilidad. Es de reconocer que el paciente politraumatizado incluye
de manera inicial todos los factores de riesgo para complicarse con TEV.22
64 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)

Cuadro 4--2. Niveles de riesgo en tromboembolismo venoso


Bajo riesgo Cirugía menor no complicada
< 40 años de edad, sin otros factores de riesgo
Moderado riesgo 40 a 60 años de edad, sin otros factores de riesgo
< 40 años de edad, cirugía mayor, sin otros factores de riesgo
Cirugía menor con otros factores de riesgo
Alto riesgo > 60 años y cirugía mayor, sin otros factores de riesgo
40 a 60 años de edad y cirugía mayor con otros factores de riesgo
Infarto agudo del miocardio, otros padecimientos
Muy alto riesgo > 40 años de edad y cirugía mayor + TEV previo
Neoplasia, estado hipercoagulable congénito o adquirido, cirugía ortopé-
dica de cadera o extremidades, enfermedad vascular cerebral, politrau-
matismo, lesión de la médula espinal
Wakefield et al.20

La estasis en el paciente traumatizado se inicia al haber pérdida de la bomba


muscular de las extremidades (inmovilización preoperatoria, transoperatoria y
posoperatoria; uso de aparatos ortopédicos, sobre todo fijadores externos tempo-
rales, uso de medicamentos en unidades de cuidados intensivos o UCI como rela-

Cuadro 4--3. Riesgo tromboembólico en paciente sometido a cirugía


Según el tipo de intervención
1. Riesgo bajo 2. Riesgo moderado 3. Riesgo alto
S Cirugía menor no neoplá- S Inmovilización de una extremi- S Cirugía de cadera o
sica, sin complicaciones, dad inferior rodilla
duración > 30 min S Cirugía visceral inflamatoria S Politraumatismo
S Cirugía abdominal o pélvica que S Cirugía neoplásica
no corresponde a 1 S Cirugía pélvica mayor
S Disección extensa o hemorrá- o extendida
gica o con duración > 45 min
Según el riesgo individual
S Ausencia del factor de S Edad > 40 años S Cáncer
riesgo tromboembólico S Contracepción oral por estró- S Antecedente de TEV
geno--progestacionales S Inmovilidad de extre-
S Cardiopatía descompensada midades inferiores
S Reposo en cama > 4 días S Síndromes mieloproli-
S Insuficiencia venosa ferativos
S Infección aguda generalizada o S Hipercoagulabilidad
localizada
S Puerperio (posparto)
S Obesidad
S Asociación de varios factores de
riesgo
Weinman EE, Salzman EW: Deep vein thrombosis. N Engl J Med 1994;331:1630--1641.
Embolismo en el paciente politraumatizado 65

Cuadro 4--4. Índice del trauma


Puntos
1. Escala de coma de Glasgow (ECG)
Apertura ocular:
S Espontánea 4
S A la voz 3
S Al dolor 2
S Ninguna 1
Respuesta verbal:
S Orientada 5
S Confusa 4
S Inapropiada 3
S Incomprensible 2
S Ninguna 1
Respuesta motora:
S Obedece órdenes 6
S Localiza el dolor 5
S Retira al dolor 4
S Flexiona al dolor 3
S Extensión al dolor 2
S Ninguna 1
2. Variables cardiopulmonares:
Frecuencia respiratoria 10--24 4
Frecuencia respiratoria 24--35 3
Frecuencia respiratoria 35 o > 2
Frecuencia respiratoria 1--9 1
Apnea 0
3. Esfuerzo respiratorio:
Normal 1
Dificultad 0
4. Presión arterial sistólica (mmHg):
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

 90 4
70--89 3
50--69 2
0--49 1
Sin pulso 0
5. Llenado capilar:
Normal 2
> 2 segundos 1
No hay 0
Total
ECG
S 14--15 = 4 puntos
S 11--13 = 4 puntos
66 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)

Cuadro 4--4. Índice del trauma (continuación)


Puntos
S 8--10 = 3 puntos
S 5--7 = 2 puntos
S 3--4 = 1 punto
Total ECG + índice trauma
Sobrevida (%)
16 puntos 99
13 puntos 93
10 puntos 60
7 puntos 15
4 puntos 2
1 punto 0

jantes musculares, lesión neurológica, etc.). Existe además incremento de la ca-


pacitancia vascular ocasionada por la pérdida del tono vasomotor cuando hay le-
sión neurológica periférica o central.23
La hipercoagulabilidad se da como una de las respuestas metabólicas iniciales
al trauma; es uno de los mecanismos homeostáticos de coagulación y fibrinólisis
de limitación del daño y reparación tisular. Los traumatismos locales de los teji-
dos y las lesiones vasculares liberan factores tisulares que originan un estado de
hipercoagulabilidad inicial, y en diferentes momentos pueden alternar con esta-
dos de hipocoagulabilidad. Estos estados, generados a consecuencia del trata-
miento establecido, son politransfusión, hemodilución de plaquetas, instalación
de catéteres y líneas de monitoreo vital avanzado en la UCI y fenómenos de res-
puesta orgánica como hipotermia, acidosis, sepsis, consumo de factores de coa-
gulación, etc.24,25 El empleo de anestésicos generales altera el equilibrio entre la
concentración de los factores de coagulación y sus inhibidores, generando, por
lo tanto, estados protrombóticos. La fractura de huesos largos conlleva una serie
de mecanismos homeostáticos para controlar la hemorragia inicial que se presen-
ta, de manera simultánea desencadena complejos eventos de restauración tisular
y es una de las principales causas de embolismo hemático y graso.26 Se generan,
además, posterior a la liberación de tromboplastina tisular circulante, alteracio-
nes del factor VIII, factor de von Willebrand y el inhibidor 1 del activador del
plasminógeno (PAI--1). La actividad plaquetaria está aumentada y desencadena
a su vez la liberación de factores procoagulantes activados. Los niveles de pro-
teína C y S, antitrombina III y factor de Hageman (XII) se ven notablemente redu-
cidos y guardan una relación inversamente proporcional con la incidencia de
TVP. Los mecanismos inmediatos de limitación al daño incluyen consumo pla-
quetario inicial, incremento de la fibrinólisis en las primeras horas y descenso
Embolismo en el paciente politraumatizado 67

Cuadro 5. Escala de valoración de riesgo de TEV en traumatismo


Factores Puntos
Factores concurrentes
S Obesidad mórbida 2
S Enfermedad maligna 2
S Factores de coagulación anormales al ingreso 2
S TEV previo 3
Factores iatrogénicos
S Catéter central femoral por más de 24 h 2
S 4 o más transfusiones en las primeras 24 h 2
S Procedimiento quirúrgico > 2 h 2
S Reparación de lesión vascular mayor 3
Factores traumáticos concurrentes
S AIS > 2 en tórax 2
S AIS > 2 en abdomen 2
S Fracturas de columna 2
S AIS > 2 en cabeza 3
S Coma (ECG) < 8 por más de 4 h 3
S Fractura compleja de extremidad inferior 4
S Fractura de pelvis 4
S Lesión medular con paraplejía o cuadriplejía 4
Edad
S 40 a 59 años 2
S 60 a 74 años 3
S 75 años o más 4
Total
AIS, Abbreviated Injury Scale; ECG, escala de coma de Glasgow.
Tomado de Rish Fein L et al.: Enfermedad tromboembólica venosa en el paciente politraumatizado.
En: Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. McGraw--Hill, 101.

de esta respuesta en los días siguientes. A nivel local existe liberación de sustan-
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cias procoagulantes como tromboxano, adrenalina, serotonina y adenosina, que


contribuyen a vasoconstricción local, mecanismo que a su vez desencadena pro-
teólisis y mayor daño vascular.27--29
El daño endotelial tiene varios orígenes; los mecanismos directos de lesión
incluyen un daño mecánico y los mecanismos indirectos involucran la compleja
actividad de mediadores sistémicos.30,31
Zharov y col.,32 en Rusia, comprobaron que los cambios patológicos observa-
dos en la superficie de la pared vascular ocasionados por daño mecánico, proce-
sos ateroscleróticos y edad, así como un retraso del flujo sanguíneo sumado a una
circulación sanguínea desigual, posiciones forzadas y reposo, están fuertemente
asociados a TEV en trauma.
A pesar de ello, también encontraron que es mucho más evidente y frecuente
en casos indirectos de pacientes con inmovilización forzada, cambios en el sis-
68 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)

tema de la coagulación y respuesta inflamatoria sistémica localizada en particular


en la pared de los vasos sanguíneos.

DIAGNÓSTICO

El TEV en este grupo de enfermos puede dar manifestaciones en un contexto clí-


nico muy amplio, cursar silente y no generar compromiso hemodinámico en el
paciente; por el contrario, si el paciente politraumatizado dentro de su compro-
miso sistémico inicial genera falla hemodinámica o respiratoria, el evento trom-
boembólico puede estar enmascarado por la situación inicial del paciente y esca-
par al diagnóstico del clínico.
Por tal motivo, el planteamiento integral del diagnóstico de TEV descansa en
la estimación clínica de la probabilidad y factores de riesgo asociados en cada
paciente. Dado que la sospecha clínica del TEV en estos pacientes es suficiente
para iniciar tratamiento con anticoagulantes, también es cierto que puede haber
en el paciente repercusiones severas secundarias al uso de anticoagulantes; por
ello cobra especial importancia la selección de los casos en que la exclusión del
TEV suprime la necesidad del tratamiento.23
De primera intención, no se debe olvidar que todos los enfermos con trauma
múltiple están dentro del grupo de alto riesgo para TEV; la instalación súbita en
un paciente de disnea, taquicardia o taquipnea sin otra causa atribuible debe hacer
sospechar del diagnóstico. El choque o el síncope deben hacer sospechar de la pre-
sencia de embolismo masivo; por el contrario, el cuadro clínico puede estar enmas-
carado por el soporte respiratorio con o sin sedación del paciente, uso de analgési-
cos, reposo, etc. Los signos clínicos abarcan un amplio espectro que va desde
taquicardia o taquipnea hasta la insuficiencia ventricular derecha y muerte.33
Entre los estudios de laboratorio de mayor apoyo están indudablemente la
gasometría arterial y la cuantificación de dímeros D.

Gasometría arterial
En este estudio, los datos más habituales son la hipocapnia y la alcalosis respira-
toria, a menos que haya enfermedad cardiopulmonar previa; asimismo se en-
cuentra un gradiente alveoloarterial de oxígeno (GA--aO2) amplio. La hipoxemia
no es un dato habitual y, cuando se presenta, constituye un dato inespecífico.

Los dímeros D (DD)


Son productos de degradación de los puentes de fibrina; su concentración es muy
sensible al TEV agudo; una concentración menor de 500 ng/L excluye el diag-
nóstico de TEP. Este estudio tiene una sensibilidad demostrada de 97%, pero es-
Embolismo en el paciente politraumatizado 69

pecificidad baja, entre 30 y 40%, lo cual significa que el DD no tiene valor diag-
nóstico por la alta frecuencia de falsos positivos. Es de mayor interés su valor
predictivo negativo, que permite descartar la existencia de TVP con alto grado
de especificidad y sensibilidad.1,34,35 Tiene la enorme ventaja de que se puede rea-
lizar en el instante en que se sospecha del diagnóstico, no se tiene que trasladar
al enfermo fuera de la UCI y el resultado es inmediato. Por otro lado, si bien es
cierto que no confirma el diagnóstico, un valor bajo resuelve la disyuntiva de ini-
ciar anticoagulantes en pacientes en quienes el riesgo de sangrado es mayor.
En lo que respecta a los estudios de imagen, sobre todo en el paciente con trau-
ma múltiple, se deben elegir los estudios que brinden mayor beneficio en cuanto
a su disponibilidad, sensibilidad, especificidad, rentabilidad, escasa agresividad
para el paciente y facilidad en su acceso.

Electrocardiograma (ECG)
Las alteraciones en el ECG son inespecíficas; cuando se presentan traducen TEP
masiva y son el resultado de la presencia de sobrecarga ventricular derecha aguda.
Patrón de sobrecarga ventricular derecha:
S Onda T negativa o una depresión del segmento ST en las derivaciones
V1--V3.
S Bloqueo de rama derecha completo o incompleto.
S En las derivaciones estándar se puede detectar una P pulmonar.
S Rotación del eje QRS a la derecha.
S SI, QIII; TIII.
S Taquicardia sinusal.
S Paroxismo de fibrilación auricular.36
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Radiografía de tórax
La radiografía convencional de tórax puede demostrar signos compatibles con
TEP (hilio pulmonar prominente, atelectasias laminares, zonas de oligohemia,
elevación del hemidiafragma, derrame pleural, etc.), pero sobre todo puede de-
mostrar o excluir otras enfermedades potencialmente responsables de los sínto-
mas del paciente en el contexto del embolismo; incluso es de gran ayuda para di-
ferenciar al embolismo graso.37,38

Ecocardiograma (ECO)
El ECO se puede realizar en muchas ocasiones en la cama del paciente, tanto en
las salas de choque de los servicios de urgencias como en la UCI.
70 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)

Ecocardiograma transesofágico (ETE)


Puede detectar émbolos en las arterias lobulares y segmentarias. Los hallazgos
dependerán en gran medida de la magnitud de la TEP y del estado cardiopulmo-
nar previo del enfermo:
S Dilatación hipocinética del ventrículo derecho (VD).
S Ausencia de hipertrofia del VD.
S Medición de la presión de la AD.
S Deformación del tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo
(VI), sobre todo en diástole.
S Insuficiencia tricuspídea con aumento del jet de flujo (3 a 3.5 m/s) secunda-
rio a la elevación de la presión sistólica en la arteria pulmonar.
S Ausencia de patología en el VI.39,40
El eco--Doppler del sistema venoso de extremidades por compresión también
puede determinar la presencia de trombos. Es económico, inocuo y también se
puede llevar a la cama del paciente politraumatizado. Además, se puede realizar
repetidamente en pacientes con factores de riesgo adicionales, ya que además se
ha comprobado en algunas series que la TVP se puede presentar sin manifestacio-
nes clínicas.41,42
Hasta hace algunos años, el estudio de imagen de primera línea lo había consti-
tuido el gammagrama pulmonar ventilatorio/perfusorio (V/Q) o perfusorio con
radiografía de tórax convencional. La controversia que se ha suscitado con este
estudio es que no confirma ni excluye la TEP, pero aporta una estimación de su
probabilidad. Clásicamente, los trabajos de investigación prospectivos del diag-
nóstico de embolia pulmonar (PIOPED)43 demostraron que el riesgo de TEP se
determina con mayor exactitud al combinar la probabilidad clínica y la probabili-
dad de acuerdo con el gammagrama V/Q, indicando así una probabilidad elevada
(80 a 100%); intermedia (21 a 79%) o baja (< 20%); o bien se reporta como estu-
dio normal.
De manera general, sólo en 40% de los pacientes se lograba una aplicación clí-
nica relevante, ya sea para apoyar el diagnóstico e iniciar el tratamiento con anti-
coagulantes o bien para descartarlo. Ante esto, y recordando que es un estudio
que tiene una ventana de hasta 7 a 10 días para su realización, bien puede obviarse
en este grupo de enfermos y canalizar los recursos por otros métodos de mayor
utilidad diagnóstica. Con el advenimiento de la tomografía axial computarizada
(TAC) helicoidal, este estudio ha ido perdiendo utilidad en el campo clínico,44,45
ya que la TAC helicoidal ha demostrado una sensibilidad y especificidad de 90
y 96%, respectivamente, para el diagnóstico de TEP, sobre todo porque esta técni-
ca permite apreciar la vasculatura pulmonar, incluyendo los émbolos pequeños
en la periferia.46
Embolismo en el paciente politraumatizado 71

El resto de estudios de gabinete de los que se dispone en la actualidad, además


de tener altos costos en el medio mexicano, son más complejos en su realización,
son invasivos y tienen el inconveniente de tener que trasladar al paciente al centro
de estudio, lo cual no siempre es posible, sobre todo en el caso del paciente poli-
traumatizado. De esa manera, estudios como el gammagrama pulmonar, TAC de
tórax simple y contrastada, TAC de tórax helicoidal, imagen de resonancia mag-
nética (IRM), angiografía pulmonar y flebografía de extremidades quedarán re-
servados para casos muy seleccionados, ya sea porque el paciente se pueda trasla-
dar con cierta seguridad o porque la necesidad de descartar o corroborar el
diagnóstico de TEV implique decisiones fundamentales para el tratamiento de
estos enfermos, sobre todo ante la sospecha de otras entidades clínicas que signi-
fiquen incluso mayor urgencia en el diagnóstico, como taponamiento cardiaco,
choque hipovolémico, insuficiencia ventricular izquierda, daño pulmonar agu-
do, neumonía, etc.

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

Los objetivos del tratamiento del TEV en el paciente politraumatizado, al igual


que en cualquier otro grupo, consisten en impedir la muerte, reducir la morbilidad
por un episodio agudo, prevenir la hipertensión pulmonar tromboembólica y evi-
dentemente mejorar las medidas profilácticas de estos pacientes.47
El tratamiento en la fase aguda es un esfuerzo integral para implementar medi-
das de apoyo generales que incluyen el traslado del paciente a la UCI para un mo-
nitoreo hemodinámico adecuado, administración de oxígeno, mejorar el aporte
de líquidos intravenosos, uso de agentes vasopresores y otros procedimientos de
reanimación que dependerán del estado clínico del enfermo y de la severidad del
evento agudo. Las medidas terapéuticas específicas comprenden agentes anti-
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coagulantes o trombolíticos y embolectomía, que no se abordarán específica-


mente en esta ocasión, ya que el enfoque primordial está en mejorar la profilaxis.
La información con que se cuenta contiene datos incongruentes sobre la profi-
laxis del TEV, y hasta ahora ningún método profiláctico ha demostrado ser supe-
rior a otro, ni siquiera con la ausencia de ésta. Debido a la dificultad de la evalua-
ción inicial del TEV, hay múltiples estudios que no han logrado demostrar que
la heparina no fraccionada (HNF) en dosis bajas, heparinas de bajo peso molecu-
lar (HBPM), la profilaxis mecánica, ya sea por dispositivos de compresión neu-
mática intermitente (DCNI) o compresión gradual con medias elásticas (CGME),
o la colocación temporal de filtros en vena cava inferior (VCI), sean más eficaces
de manera aislada o la combinación entre ellos.48
Un grupo de cirujanos en trauma adoptaron en 1997 el liderazgo en prevención
del TEV y establecieron las guías de tratamiento del paciente politraumatizado,
72 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)

conformando The Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST).49 Este
grupo reporta en la publicación de 2002 la revisión de 4 093 estudios encontrados
en la literatura hasta esa fecha, y establece de manera inicial una dura crítica sobre
la baja calidad de los estudios realizados, lo cual impide de manera sistemática
cruzar y comparar la información; de ellos, sólo 73 estudios cumplieron criterios
para ser sometidos a un metaanálisis.
Venet y col.50 realizaron una amplia revisión de los métodos químicos y mecá-
nicos propuestos en la literatura; encontraron que, de los diversos estudios, la in-
cidencia general de TEV varía en rangos de 3.2 a 44%; en algunos casos hasta
en 38%, sobre todo en los pacientes que no tenían ningún método profiláctico.
Kurtoglu y col.51 compararon el uso de HBPM con HNF y DCNI; encontraron
que el uso de HBPM (enoxaparina en dosis de 40 mg administradas por vía sub-
cutánea c/24 h) redujo sustancialmente la incidencia de TEV hasta 2.6%; 1.7%
de los pacientes murieron por esta complicación y 9.2% de ellos tuvieron hemo-
rragias como efecto secundario. Hubo resultados muy similares en las series de
Nurmohamed y Erstad.52,53
Las guías del EAST proponen el uso sistemático de HBPM en pacientes con
el siguiente tipo de lesiones:

1. Fracturas de pelvis que requieran reducción quirúrgica o fijación externa y


reposo prolongado en cama (> 5 días).
2. Fracturas complejas de las extremidades inferiores (fractura abierta única
o fracturas múltiples de las extremidades) que requieran fijación quirúrgica
y reposo > 5 días.
3. Lesión espinal con paraplejía o cuadriplejía.
4. Pacientes con escala de trauma > 9 sin contraindicación para el uso de anti-
coagulantes.

Asimismo, las guías del EAST establecen que los anticoagulantes están contrain-
dicados en los siguientes casos:

1. Pacientes con traumatismo craneoencefálico.


2. Evidencia de sangrado a cualquier nivel.
3. Pacientes en quienes se apliquen catéteres epidurales.
4. Menos de tres semanas con traumatismos de órganos sólidos intraabdomi-
nales.
5. Traumatismo ocular.

Los estudios en donde se ha utilizado DCNI como único método profiláctico no


han logrado disminuir la incidencia de TEV.54,55
En el caso particular de las bombas neumáticas de pies, su uso está fundamen-
tado en la evidencia del incremento en la velocidad del flujo venoso en la vena
Embolismo en el paciente politraumatizado 73

poplítea hasta en 250%.56 Pero muestran la ventaja adicional, en comparación


con otros DCNI y la CGME, de que pueden utilizarse en pacientes que tienen apa-
ratos ortopédicos en piernas; sin embargo, las guías del EAST las recomiendan
sólo en casos en que las DCNI no puedan ser instaladas por la presencia de fijado-
res ortopédicos externos y tengan contraindicación para la anticoagulación.10,57
Rogers y col.58 colocaron filtros profilácticos temporalmente en VCI en aque-
llos pacientes con fractura única o múltiple de pelvis o huesos largos y si se agre-
gaba un factor de riesgo como la edad (> 55 años) y necesidad inicial de inmovili-
zación por lo menos seis semanas. Ellos demostraron una reducción sustancial
del TEV en un seguimiento promedio de los enfermos hasta de dos años posterior
al momento del trauma, además con baja morbilidad asociada a la colocación del
filtro. Resultados similares reportaron Velmahos y col.3,4,59
Ashley y col.60 valoraron la utilidad de la venografía vs. la ultrasonografía para
medir las dimensiones de la VCI y decidir el calibre del filtro por colocarse en
21 pacientes con traumatismo; encontraron que la venografía sobreestimó el ta-
maño de la VCI en todos los casos (el diámetro promedio de la VCI era de 26.4
á 3.3 mm por venografía vs. 20.6 á 3.1 mm por ultrasonido). Esto es preocu-
pante, ya que se sabe que con diámetros de la VCI > 28 mm hay contraindicación
absoluta para la colocación de estos filtros. De igual manera, hacen falta estudios
prospectivos más específicos.
Desafortunadamente, en el medio mexicano este recurso es de muy alto costo
económico, y pocos centros cuentan con la infraestructura necesaria para su ins-
talación. Por otro lado, queda aún por aclarar si la colocación de los filtros es cos-
to--efectiva, y todavía no se han determinado las complicaciones a largo plazo por
estos procedimientos.
De cualquier manera, las guías del EAST recomiendan su instalación en los
siguientes casos:
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1. Pacientes con contraindicación para el uso de anticoagulantes o bien con


alto riesgo de sangrado.
2. Traumatismo craneoencefálico severo (escala de coma de Glasgow < 8).
3. Lesión medular incompleta con paraplejía o cuadriplejía.
4. Fracturas complejas de pelvis y huesos largos.
5. Fracturas múltiples de huesos largos.
6. Los pacientes con alto riesgo de sangrado en los 5 a 10 días siguientes inclu-
yen hemorragia cerebral, lesión ocular asociada con hemorragia, lesión intra-
abdominal que involucre órganos sólidos (hígado, riñón, bazo); hematoma
pélvico o retroperitoneal que también requiera hemoderivados. Además,
presencia de otras enfermedades que lleven el riesgo de hemorragias (cirro-
sis hepática, úlcera péptica activa, enfermedad renal en etapa terminal, coa-
gulopatía, etc.).
74 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)

La conclusión a través de los años y la vasta literatura obligan a reconocer que


hacen falta estudios con metodología rigurosa que establezcan una estratifica-
ción específica de las lesiones iniciales, la realización sistemática y seriada de
estudios diagnósticos que permitan determinar el momento del TEV y así anali-
zar el impacto clínico del uso de las distintas medidas profilácticas.
Finalmente, el uso de medidas profilácticas antitrombóticas químicas o mecá-
nicas deberá individualizarse en cada paciente y dependerá en gran medida de los
recursos con que cuente el centro de atención y de los factores de riesgo agrega-
dos de cada enfermo. La duración óptima de la profilaxis tras la cirugía se ha valo-
rado en muchos estudios y es motivo de controversia. Hasta ahora hay pocos estu-
dios, pero se ha comprobado que la interrupción de los tratamientos preventivos
conduce a un máximo de complicaciones tromboembólicas en las dos semanas
siguientes al alta hospitalaria. Esto puede disminuir tras la continuación de la profi-
laxis con HBPM por periodos hasta de cuatro semanas posterior al egreso.2
La profilaxis no médica, sobre todo en pacientes con contraindicación para los
anticoagulantes, consiste en el uso de medias de compresión graduada, DCNI o
CGME, y deberá continuarse hasta que el paciente esté rehabilitado de las distin-
tas lesiones que haya sufrido.

EMBOLISMO GRASO

El embolismo graso fue descrito por primera vez por Zenker en 1862,61 y en 1874
Busch refirió por primera vez la asociación entre la lesión de la médula ósea y
el embolismo graso. Puede definirse como el bloqueo mecánico del lumen de los
vasos sanguíneos por partículas de tejido graso. Produce una amplia gama de sín-
tomas y signos que dan referencia al síndrome de embolismo graso (SEG); sin
embargo, aun ante la ausencia de los síntomas y signos clásicos, es un hallazgo
frecuente en las necropsias. El SEG tiene mayor incidencia entre la segunda y la
tercera década de la vida, que es cuando las fracturas de huesos largos son más
frecuentes.62
Pell y col.63 reportaron que durante la colocación de prótesis ortopédicas en
pacientes con fracturas de huesos largos puede liberarse tejido graso de la médula
ósea y ocasionar disfunción pulmonar. Noriaki y col.64 evaluaron la presencia de
material altamente ecogénico demostrado por ETE durante la colocación de pró-
tesis ortopédicas en 15 pacientes con fracturas; se comprobó además la presencia
de inclusiones lipídicas en el lavado broncoalveolar; sin embargo, solo cinco de
estos pacientes desarrollaron SEG. Robert y col.,65 en una serie de 20 pacientes,
reportaron una mortalidad de 20%; en estos pacientes, el índice de trauma (cua-
dro 4--6) fue mucho más alto, todos ellos tuvieron manifestaciones de SEG y to-
dos tenían antecedentes de fracturas múltiples.
Embolismo en el paciente politraumatizado 75

Cuadro 4--6. Criterios diagnósticos del síndrome de embolismo graso


Criterios mayores Criterios menores
Petequias en zonas amplias de distribución anatómica Frecuencia cardiaca > 110/min
Hipoxemia con PaO2 > 60 mmHg Temperatura > 39.4 _C
Edema pulmonar Cambios en retina
Cambios en el nivel de conciencia Ictericia
Incremento de la velocidad de sedi-
mentación globular

El SEG aparece de 12 a 48 h después de la fractura de un hueso largo, en espe-


cial fémur, tibia o costillas. Los mecanismos responsables de la formación de las
embolias grasas no se conocen del todo; sin embargo, se piensa que el incremento
de la presión intramedular por hemorragia y edema en el sitio de la fractura puede
causar embolización del contenido de la médula ósea lesionada. Otro mecanismo
propuesto es que la lipólisis intrapulmonar puede liberar ácidos grasos libres que
ocasionan toxicidad y lesión a nivel endotelial.66
En el caso del paciente politraumatizado, el SEG es consecuencia de una serie
de eventos iniciados por la liberación de células grasas procedentes de la médula
ósea en la circulación, y esta secuencia de eventos se repite en varias ocasiones,
desde el momento del traumatismo hasta el momento en que se resuelve de
manera definitiva la fractura. Si estas células se acumulan en las arteriolas y capi-
lares pulmonares, el paciente desarrolla problemas respiratorios, cortocircuitos
venoarteriales, hipoxemia e hipoventilación alveolar.62,66 A esto se le ha llamado
fase mecánica del SEG. La segunda fase, llamada bioquímica, se presenta una
vez que los capilares pulmonares han filtrado estas sustancias grasas. El cuerpo
responde liberando lipasa con el objetivo de degradar estos cuerpos lipídicos en
triglicéridos, ácidos grasos libres y glicerol. Las consecuencias químicas de esta
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acción enzimática generan gran irritación capilar de la pared alveolar. A conse-


cuencia de este daño hay incremento de la permeabilidad capilar y fuga de líqui-
dos al espacio alveolar, disrupción de la membrana capilar y alveolar, hemorragia
intersticial, decremento de la producción de agente tensoactivo y de la capacidad
residual funcional.
El incremento de la capacitancia vascular y la sobrecarga de presión que se
precipita en el VD ocasionan disminución de la distensibilidad pulmonar y altera-
ciones en la relación ventilación/perfusión. Existe una caída súbita de la cuenta
plaquetaria, se liberan aminas vasoactivas y prostaglandinas que sirven como
factores quimiotácticos de los granulocitos, y con esto hay una subsecuente libe-
ración de radicales libres de oxígeno, proteasas y leucotrienos.
Todos estos fenómenos, en consecuencia, reducen la oxigenación, y sobrevie-
ne la hipoxemia estableciendo el cuadro clínico del síndrome de insuficiencia
76 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)

respiratoria del adulto (SIRA) y otras entidades, como la coagulación intravascu-


lar diseminada (CID).62
Las manifestaciones clínicas pueden presentarse de manera inmediata; sin em-
bargo, es más habitual que exista un periodo de latencia que va de 12 a 24 h desde
el momento del traumatismo hasta la presentación de los datos clínicos; de mane-
ra general, se dice que 85% de los pacientes desarrollarán estos síntomas 48 h des-
pués del traumatismo.

Síntomas pulmonares

Están entre las manifestaciones más frecuentes, ya que 75% de los pacientes van
a presentar disnea y taquipnea, y hasta 10% pueden desarrollar insuficiencia res-
piratoria. Clínicamente van a presentar estertores crepitantes bilaterales.

Síntomas neurológicos

Se presentan hasta en 86% de los pacientes. Pueden abarcar una gama de sínto-
mas que van desde inquietud hasta irritabilidad, confusión e incluso llegar al esta-
do de coma; puede haber signos neurológicos de focalización y crisis convulsivas.

Lesiones dermatológicas

Pueden estar presentes en de 20 a 50% de los pacientes. Se caracterizan por pete-


quias distribuidas de manera habitual en la cara anterior de cuello, hombros y
tórax; también se pueden presentar petequias subconjuntivales. Estas lesiones no
palidecen a la digitopresión y usualmente desaparecen en las siguientes 48 a 72 h.

Lesiones oculares

En la revisión del fondo de ojo se pueden encontrar hemorragias retinianas en


“astillas” y exudados cotonosos que corresponden a microinfartos.61,65
Riska y col.67 establecieron que los criterios diagnósticos de mayor relevancia
para el SEG los constituyen la presencia de rash petequial, hipoxemia, trastornos
neurológicos, y que son consignados por una radiografía de tórax con datos posi-
tivos.
El diagnóstico no es sencillo y se basa fundamentalmente en los datos clínicos
del paciente; sin embargo, hay estudios que son útiles:
Embolismo en el paciente politraumatizado 77

S Biometría hemática. La cuenta plaquetaria puede descender rápidamente


hasta 50 000/mm3 o menos; esto se debe a muchos factores, entre ellos el
consumo de plaquetas relacionado con la lesión, la agregación alrededor de
estas células lipídicas, transfusión masiva y dilución con soluciones. Por
otro lado, la hemoglobina puede descender directamente por hemorragias
ocasionadas por las lesiones del traumatismo, o bien los glóbulos rojos pue-
den quedar atrapados entre los agregados de células grasas.
S Electrocardiograma. Al igual que en el embolismo trombótico, los cam-
bios que se generan traducen de manera inicial sobrecarga aguda del VD.
S Radiografía de tórax. Puede ser normal en las etapas iniciales del SEG,
puede ayudar a identificar y excluir otras entidades clínicas. Los cambios
radiológicos son signos tardíos de este síndrome; de 30 a 60% de los pacien-
tes van a presentar alteraciones radiológicas, y las imágenes pueden variar
desde opacidades difusas en parche, patrón alveolar difuso en “tormenta de
nieve”, áreas de consolidación e incluso la imagen de pulmón blanco carac-
terística del SIRA.
S Gammagrama pulmonar V/Q. No se recomienda como estudio de prime-
ra intención, a menos que no exista una historia evidente de trauma y sea
relevante descartar el embolismo de otros orígenes.
S Función renal. El examen general de orina va a presentar sustancias grasas,
hematuria y proteinuria. El hallazgo de lípidos en orina establece el diag-
nóstico.
S Lavado broncoalveolar (LBA). Se realiza la búsqueda de ácidos grasos
libres en macrófagos, con técnicas de tinción con aceite rojo O (ORO) o con
Sudán negro. Para establecer el diagnóstico de embolismo graso se requiere
un valor > 5% de macrófagos con inclusiones de grasa.68
S Doppler transcraneal. Se pueden monitorear las arterias cerebrales hasta
una profundidad de 5.6 cm a través de la ventana temporal. La arteria basilar
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se puede monitorear por medio de la ventana occipital; los incrementos en


la ecogenicidad de las arterias medidas en dB, sostenidos por más de 30
min, son reconocidos como criterios diagnósticos para embolismo graso al
sistema nervioso central.69

En la actualidad, a pesar de los estudios de laboratorio y al no haber un estándar


de oro, el diagnóstico continúa dependiendo de los hallazgos clínicos, y de acuer-
do a esto se han propuesto varios esquemas; Gurds y col.70 establecieron una
escala de criterios clínicos y de laboratorio en la que la presencia de un criterio
mayor o cuatro criterios menores y el hallazgo de inclusiones lipídicas en macró-
fagos en el LBA indicaban la presencia de SEG (cuadro 4--6). Esta clasificación
ha sido duramente criticada por su falta de especificidad. Schonfeld y col.62 reali-
zaron una escala de calificación de síntomas basada en la especificidad de estos
78 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)

Cuadro 4--7. Criterios de Schonfeld para el diagnóstico de embolismo graso


Síntomas Puntos
Petequias 5
Infiltrados alveolares difusos 4
Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg) 3
Confusión 1
Fiebre > 38 _C 1
Taquicardia > 120/min 1
Taquipnea > 30/min 1

síntomas, en la que un puntaje mayor de 5 se considera diagnóstico de SEG (cua-


dro 4--7). Esta escala en particular tiene la desventaja de que no puede aplicarse
en el caso de traumatismo severo craneoencefálico, torácico o abdominal, que es
lo más habitual en este grupo de enfermos. Lindeque y col.62 también crearon una
escala basada únicamente en síntomas respiratorios, los cuales incluyen hipoxe-
mia, hipercapnia, taquipnea y taquicardia, la cual tampoco ha sido útil debido a
la sobreestimación del diagnóstico, ya que múltiples entidades pueden ocasionar
estos mismos datos. Finalmente, Vedrienne y col.62 desarrollaron una escala para
criterios diagnósticos del SEG en pacientes con traumatismo, requiriendo un mí-
nimo de ocho puntos para considerar el diagnóstico de SEG (cuadro 4--8).
El diagnóstico diferencial en pacientes con politraumatismo con insuficiencia
respiratoria con o sin manifestaciones neurológicas es muy amplio, y entre las
entidades más graves por reconocer se encuentran contusión miocárdica o pulmo-
nar, hipervolemia secundaria a la reanimación con volumen, neumonitis por aspi-
ración, SIRA, infección pulmonar agregada, TEP, edema pulmonar neurogénico,
etc.

Cuadro 4--8. Diagnóstico de embolismo graso de acuerdo


con los criterios de Vedrienne y col.
Presente Presente
Signos Ausentes Leves Intensos
(0 puntos) (1 punto) (2 puntos)

Infiltrados pulmonares 0 Localizados Difusos


Electroencefalograma 0 Ondas frontales lentas Alteración del estado
de conciencia
Petequias 0 Moderadas Difusas
Plaquetas < 200 000 100 a 200 000 < 100 000
Cambios en retina 0 Hemorragias Hemorragias
Lípidos (mmol/L) Colesterol > 350 Colesterol > 350 Fosfolípidos < 1.9
Fracturas de huesos Ninguna 1 2 o más
largos o pelvis
Embolismo en el paciente politraumatizado 79

El tratamiento del SIRA y la inmovilización de las fracturas son las únicas


medidas que han demostrado ser eficaces en el SEG. La fijación definitiva de las
fracturas constituye el único tratamiento específico, por lo que el único camino
viable es disminuir al máximo los riesgos de estos pacientes:

S Movilizar las extremidades lo más cuidadosa y lentamente posible, para


evitar al máximo la liberación de sustancias grasas al torrente sanguíneo.
S Monitorear al paciente frecuentemente, alertando al personal sobre todo
ante cualquier alteración del estado neurológico o signos de hipoxemia.
S Realizar a la brevedad posible estudios de laboratorio que incluyan biometría
hemática y gasometría arterial, para permitir un monitoreo adecuado de los
cambios que se generen en las siguientes 72 h de atención de los pacientes.
S Administrar oxígeno suplementario. Si el paciente no logra mantener PaO2
> 60 mmHg con mascarillas a 40%, se recomienda el inicio de ventilación
mecánica.
S Mantener una administración óptima de líquidos cristaloides intravenosos
para permitir el libre flujo de los ácidos grasos, evitando de manera inicial
las soluciones coloides, independientemente del apoyo hemodinámico que
requiera el paciente y, por supuesto, el aporte de hemoderivados. En caso
de pacientes inestables, es aconsejable la instalación de catéter de flotación
para optimizar la administración de líquidos, hemoderivados y aminas va-
soconstrictoras.
S Si las condiciones lo permiten, iniciar a la brevedad posible inspirometría
incentiva para liberar zonas atelectásicas en el pulmón, y para mejorar la
ventilación y la capacidad pulmonar.
S Se ha sugerido la administración de alcohol intravenoso, heparinas, bezafi-
bratos, dextrán de bajo peso molecular e inhibidores de las proteasas. Todos
estos recursos están basados en reportes anecdóticos de la literatura y de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ninguna manera constituyen una recomendación en el tratamiento del SEG.


S El uso de esteroides ha sido controversial; sin embargo, su uso ha sido más
frecuente. La teoría propuesta en su mecanismo de acción es la estabiliza-
ción de lisosomas y de la membrana capilar, con la limitación de la fuga ca-
pilar que se genera y la limitación en la elevación de los ácidos grasos libres;
asimismo, se ha propuesto que la inhibición de la acción del sistema del
complemento mediada por la acción leucocitaria podría ser benéfica en es-
tos pacientes. Se ha sugerido la administración de bajas dosis de esteroides
para evitar los efectos sistémicos secundarios, y de ninguna manera tiene
utilidad como terapia profiláctica.
S Otra terapia propuesta es la administración de albúmina en infusión, basada
en el hecho de que los ácidos grasos libres se unen a la albúmina, evitando
así su extravasación al espacio intersticial y alveolar.
80 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)

El pronóstico a largo plazo en estos pacientes es generalmente bueno si se logra


mantener la función pulmonar en las 72 h siguientes a la instalación del SEG, y
generalmente se resuelve en los siete días siguientes.

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84 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 4)
5
Tromboembolismo venoso en
la unidad de cuidados intensivos
Guillermo Cueto Robledo, Yolanda Mares Gutiérrez,
Gabriel de la Cosura Romero†, Esteban Torres Pérez,
Raúl Cicero Sabido

El tromboembolismo venoso (TEV) representa un espectro de una enfermedad que


acompaña a la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar
(TEP), y en el paciente en estado crítico incluye la trombosis asociada al uso de
catéter venoso central. La TEP es la manifestación más grave del TEV, es una de
las causas inexplicables de muerte en pacientes hospitalizados1 y además una com-
plicación frecuente y subestimada en el paciente grave y en estado crítico.2 Dado
que la TEP incrementa la morbilidad y mortalidad en el grupo de enfermos con
reserva cardiopulmonar disminuida por la enfermedad subyacente, la profilaxis es
de gran importancia. El TEV debe ser considerado en el diagnóstico diferencial del
paciente en estado crítico, cuya hemodinamia e intercambio gaseoso se deterioran
súbitamente. Sin embargo, el diagnóstico de la enfermedad en la unidad de cuida-
dos intensivos (UCI) se ve limitado por las dificultades en el traslado del paciente
en estado crítico y por la restricción en el uso de técnicas invasivas.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

EPIDEMIOLOGÍA

Los eventos de TEV son más frecuentes en pacientes hospitalizados y en estado


crítico que en los enfermos ambulatorios. La mayoría de los pacientes en la UCI
tienen uno o más factores de riesgo para TVP; la incidencia real de la TVP en este
grupo de enfermos se desconoce, pero oscila entre 5 y 33% del total.3 La preva-
lencia en pacientes neuroquirúrgicos es de 22 a 35% y oscila entre 50 y 80%
cuando existe daño agudo en la médula espinal.4

85
86 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

En EUA se estima una incidencia anual de 117 casos por 100 000 habitantes
de TEV, de los cuales 48/100 000 corresponden a TVP y 69/100 000 correspon-
den a TEP. Se esperaría que la cifra de TEP fuese mayor que la de TVP, ya que
la inmensa mayoría de los émbolos vienen de extremidades inferiores; sin embar-
go, esta falta de concordancia en las cifras obedece a los casos de TVP con curso
subclínico.5 Aunque el riesgo de TEP documentado en estudios previos ha sido
inesperadamente alto, la incidencia de TVP es subestimada. Las técnicas de es-
crutinio utilizadas tienen una sensibilidad ilimitada para identificar los trombos
en las venas de la pantorrilla y pelvis, lo cual da lugar a un porcentaje frecuente
de falsos negativos.
En un estudio observacional de pacientes hospitalizados en la UCI quirúrgica
y metabólica en quienes no se practicó un estudio de radiodiagnóstico, la inciden-
cia clínica de la TVP reciente o de TEP fue mucho menor que la incidencia de
estudios previos (54%).6 Este hallazgo es esperado, dado que los signos y sínto-
mas de la TVP y TEP son frecuentemente subestimados. Finalmente, la verdade-
ra incidencia de TEP en la UCI es desconocida; no obstante, 50% de los pacientes
con TVP y 20% de los pacientes con trombosis de las extremidades superiores
cursarán con TEP asintomática.7

FISIOPATOLOGÍA

La formación de un trombo se considera como el resultado de tres condiciones


que fueron descritas en 1856 por Virchow; la tríada está compuesta por estasis,
daño endotelial e hipercoagulabilidad.
La estasis forma parte del TEV y queda demostrada por el hecho de que ocurre
con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, que son sitios de alta capa-
citancia. La hemostasia incluye un balance complejo de factores procoagulantes
y anticoagulantes que previenen una producción exagerada de trombina cuando
la cascada de la coagulación es activada.
Cuando la estasis es mayor de 72 h, ocurre la formación de fibrina; los leucoci-
tos migran a través del endotelio y se promueve la agregación plaquetaria. Ade-
más, la formación local del activador del plasminógeno tisular se inhibe por la
exposición de la sangre a la acción inhibitoria de la proteína C activada. Este as-
pecto es de enorme trascendencia en la UCI, donde el enfermo suele permanecer
inmovilizado por largos periodos.2
El endotelio es el responsable de la síntesis de moléculas relacionadas con la
hemostasia, como el factor de von Willebrand, fibronectina, elastina, colágena
y factor tisular. Además, el endotelio tiene mecanismos protectores contra la
trombosis que puede ocurrir en presencia de daño endotelial, como la carga nega-
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 87

tiva de la membrana endotelial y la síntesis de inhibidores de la actividad plaque-


taria, como prostaciclinas, ácido 13 hidroxioctadecadiéndrico y óxido nítrico,
inhibición del depósito de fibrina y liberación del activador del plasminógeno.8
Los estados procoagulantes fisiológicos adquiridos son el embarazo y el puer-
perio (se presenta un evento trombótico en 0.01 a 0.2% de los embarazos, y la
TVP es 3 a 16 veces más frecuente en los embarazos resueltos por cesárea). En
el embarazo, además de los factores de estasis por el aumento de la distensibilidad
y la capacitancia venosa en el tercer trimestre y de la dificultad para el retorno
venoso por compresión por el útero gestante, desde la mitad de la gestación se
produce elevación de las cifras de los factores II, VII y X de la coagulación, y
desde el tercer trimestre se registra incremento de la generación de la fibrina, dis-
minución de los niveles de la proteína S e inhibición del sistema fibrinolítico. Por
esas razones, el embarazo se considera factor de riesgo de TVP.9
Entre los estados procoagulantes patológicos se encuentra el síndrome de anti-
cuerpos contra cofactor antifosfolípido, principalmente la presencia de anticoa-
gulante lúpico, que se considera causante de 6 a 8% de las trombosis venosas en
individuos sanos, y que es la manifestación clínica predominante del síndrome
primario.10
Otros factores de riesgo son la obesidad y la insuficiencia cardiaca congestiva,
en las cuales hay estasis venosa como mecanismo principal de procoagulación,
y sepsis, en la cual básicamente el daño endotelial y la liberación de mediadores
tanto celulares como toxinas desencadenan la generación de fibrina y activan el
sistema fibrinolítico, a lo cual se agrega estasis en el paciente hipoperfundido.11
Ciertos procesos neoplásicos conllevan liberación de factores procoagulantes,
por lo que también se consideran de riesgo para la presencia de TVP.12 Las perso-
nas con TEV previo, edad mayor de 40 años, posoperatorio de cirugía mayor,
traumatismo, infarto del miocardio, fractura de cadera o fémur, restitución estro-
génica e ingesta de anticonceptivos orales e inmovilización prolongada, tienen
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

también más riesgo de presentar un evento de TEV. De estos factores, los más co-
munes son la edad mayor de 40 años, obesidad y posoperatorio de cirugía mayor.13
Los estados de hipercoagulabilidad son determinados de manera hereditaria
o adquirida. Las trombofilias hereditarias o primarias más frecuentes son la resis-
tencia a la proteína C activada, las deficiencias de antitrombina III, proteína C y
proteína S, y la mutación 20 210 de la protrombina.
La resistencia a la proteína C activada, descrita en 1993, es la causa hereditaria
más frecuente de trombofilia.14 A su vez, la causa más constante de resistencia
a la proteína C activada es la mutación puntual en la posición 506 del gen codifi-
cador del factor V, alteración que se denomina mutación de Leiden del factor V
o “factor V de Leiden”.15 Esta mutación se encuentra en 20% de los pacientes con
TVP, y se calcula que el riesgo de TVP en heterocigotos respecto a la mutación
de Leiden del factor V es 5 a 10 veces mayor, y 80 veces mayor en los homocigo-
88 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

tos que en la población general.16 La prevalencia de la mutación de Leiden varía


en las diferentes etnias y es más alta en poblaciones de origen caucásico y entre
los griegos. En Latinoamérica es particularmente baja: en Argentina 5.1%, en
Costa Rica 2% y en Venezuela 1.6%.17 El único valor informado en lo referente
a México es 2%.18 Las deficiencias de AT--III, proteína C y proteína S son la causa
de menos de 15% de las trombofilias primarias. La mutación 20 210 del alelo del
gen de protrombina tiene una prevalencia de 1.8%. La hiperhomocisteinemia es
el resultado de la elevación de la homocisteína por interrupción de su metabolis-
mo a causa de defectos genéticos o deficiencias nutricionales, y se relaciona con
riesgo de TVP, principalmente en presencia de otros trastornos protrombóticos;
la incidencia se calcula entre 1:200 000 y 1:335 000 habitantes.19
Todos estos factores pueden estar presentes en el paciente grave y en estado
crítico. Existen también otros que son propios del enfermo grave y que posible-
mente contribuyan a la alta incidencia de TVP en este grupo; p. ej., el empleo de
sedantes y relajantes musculares, que por lo común exige mayor duración de la
ventilación mecánica y del periodo de inmovilización; la ventilación mecánica
a presión positiva, la cual genera presiones intratorácicas altas que disminuyen
el gasto cardiaco por compresión de los ventrículos y disminución del retorno ve-
noso con modificación de los flujos en extremidades inferiores (donde, a pesar
del sistema de valvas, no existen mecanismos de autorregulación del flujo san-
guíneo).20
La evaluación del riesgo de TEV en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos re-
quiere una consideración de los factores de riesgo individuales y sus interaccio-
nes para hacer recomendaciones adecuadas en la profilaxis y tratamiento de la
enfermedad. El cuadro 5--1 muestra una serie de factores de riesgo generales para
el desarrollo de TEV en pacientes adultos, los cuales incluyen trombosis relacio-
nada con el uso de catéteres venosos centrales (CVC), trombosis relacionada con
el uso de CVC complicados con infecciones y TVP de extremidades superiores.

Cuadro 5--1. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso


Tromboembolismo venoso previo Estados de hipercoagulabilidad congénitos
Edad > 40 años Deficiencia de proteína C
Obesidad Deficiencia de proteína S
Malignidad Deficiencia de antitrombina III
Embarazo Disfibrinogenemia
Insuficiencia cardiaca congestiva Mutación del factor V de Leiden
Inmovilización Mutación del gen de la protrombina
Cirugía reciente Hiperhomocisteinemia
Traumatismos Estados de hipercoagulabilidad adquiridos
Ventilación mecánica Anticoagulante lúpico
Cateterización de venas centrales Anticuerpos anticardiolipina
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 89

El TEV relacionado con el catéter es una complicación de los cuidados intensi-


vos, dado que un acceso venoso central es comúnmente solicitado en los pacien-
tes en las UCI. La trombosis puede presentarse incluso en el primer día posterior
a la colocación del catéter, e inicialmente puede ser asintomática.21 A pesar de
la inconsistencia de los estudios sobre el tema, algunos investigadores han identi-
ficado factores que incrementan el riesgo de fenómenos trombóticos por el uso
del CVC. Los catéteres previos a base de teflón, polietileno y polivinil se asocian
con una mayor incidencia de trombosis que los catéteres a base de silicón y Silas-
ticR.22 Los catéteres actuales a base de carbón de poliuretano con hidrómeros son
biocompatibles y generan menor cantidad de trombina, por ello la baja incidencia
de trombosis.23 De acuerdo con estudios recientes, la frecuencia de trombosis re-
lacionada con el CVC parece variar de acuerdo con el sitio de colocación. El caté-
ter femoral ha sido asociado a una mayor incidencia de trombosis, con rangos tan
altos como el 25% documentado por ultrasonido (US) con Doppler.24 No obstan-
te, en un estudio con pacientes de las UCI a los cuales intencionadamente se les
realizó US Doppler, la incidencia de trombosis femoral relacionada con el catéter
fue mucho menor (9.6%).25
Martín y col.26 reportaron que la incidencia de trombosis por CVC en la vena
axilar fue de 11.6%, y que el riesgo aumentaba cuando el catéter permanecía por
más de seis días. La trombosis de la vena subclavia varía de 4 a 28%,27 mientras
que la trombosis de la vena yugular interna se reporta de 4 a 33% después de su
canalización.28 En el caso de la trombosis relacionada con el uso de CVC compli-
cados con infecciones, las bacteremias nosocomiales son una causa de morbi-
mortalidad en los pacientes en las UCI. En un estudio prospectivo de pacientes
adultos con CVC, el total de días de hospitalización y el número de infusiones
intermitentes a través del CVC fueron los principales predictores de infección no-
socomial.29 La trombosis del CVC también ha sido asociada con un aumento en
la incidencia de bacteremias en una serie de pacientes con cáncer.30
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El debate persiste en relación con el incremento del riesgo de complicaciones


trombóticas e infecciosas con los catéteres femorales. En un estudio controlado,
aleatorizado, en el cual participaron ocho UCI de Francia, un total de 289 pacien-
tes fueron escogidos para colocarles un acceso venoso central a través de la vía
femoral o subclavia. El catéter femoral se asoció a un mayor número de compli-
caciones trombóticas (21.5 vs. 1.9%). El acceso femoral estuvo también relacio-
nado con una mayor incidencia de complicaciones infecciosas (19.8 vs. 4.5%).
Una duración prolongada del catéter, la colocación en dos sitios, así como la reali-
zación del procedimiento durante la noche, fueron factores que incrementaron el
riesgo de complicaciones mecánicas del procedimiento.31
Se ha reportado que los catéteres preparados con heparina tienen menos com-
plicaciones trombóticas y probablemente una menor incidencia de hemocultivos
positivos en relación al CVC en pacientes pediátricos en estado crítico.32
90 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

Cuadro 5--2. Factores asociados con riesgo elevado de uso


de catéter venoso central y complicaciones mecánicas
Factores técnicos Factores del huésped
Materiales: polivinílicos y poliuretanos: silico- No uso de heparina profiláctica o terapéutica
nes, SilasticR, poliuretano revestido
Catéteres no heparinizados Uso de más de un catéter venoso central
simultáneamente
Colocación de catéteres durante la noche Extremos de la edad (neonatos pretérmino
y > 64 años)
Sitio: femoral y yugular interna son de mayor Comorbilidad asociada (cáncer, deshidrata-
riesgo que las venas subclavias y axilares ción y defectos de perfusión tisular)
Duración de la canulación > 6 días Estados trombofílicos

En un estudio controlado, doble ciego, 299 pacientes pediátricos en estado crí-


tico fueron aleatorizados para colocarles un CVC preparado con heparina vs. sin
heparina. Los investigadores evaluaron el riesgo de infección y trombosis a tra-
vés de un protocolo estricto consistente en hemocultivos cada tercer día y USG
Doppler hasta el momento del retiro del catéter. Los catéteres con heparina estu-
vieron asociados con una reducción significativa de infecciones (4 vs. 33%) y
eventos trombóticos (0 vs. 8%).33
La TVP de extremidades superiores es común en pacientes con enfermedades
sistémicas que tienen un CVC. Aunque tradicionalmente las extremidades supe-
riores han sido consideradas como una fuente poco habitual para el TEV y mucho
menos frecuente para TEP, este concepto ha cambiado recientemente. En una re-
visión de 329 pacientes, la trombosis de la vena axilar o subclavia fue documenta-
da en 9.4% de los pacientes.34
Monreal y col.35 demostraron que la trombosis de las extremidades superiores
relacionadas con el CVC resultó en TEP en 15% de los pacientes estudiados con
gammagrama V/Q. Más recientemente, Padroni y col.36 estudiaron a 58 pacientes
consecutivos con sospecha clínica de TVP de extremidades superiores a través
de US Doppler y venografía.
A los pacientes con hallazgos clínicos positivos para trombosis se les realizó
gammagrama pulmonar V/Q, y la TEP o un gammagrama pulmonar V/Q de alta
probabilidad a 36% de los pacientes.

CUADRO CLÍNICO

Como es bien sabido, los signos y síntomas de la TEP son inespecíficos y, en con-
secuencia, el diagnóstico clínico de TEP es muy impreciso. La falta de sensibili-
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 91

dad del diagnóstico clínico de la TEP se pone en evidencia a través de los estudios
de necropsia37 donde se comprueba que no se diagnosticaron en vida la mayoría
de los casos de TEP detectados en el momento de la necropsia. La sensibilidad
del diagnóstico clínico para TEP es tan baja como 25%. De los 630 000 pacientes
que cada año sufren TEP, en tan sólo 25% de ellos (163 000) se establece el diag-
nóstico y, por lo tanto, se inicia el tratamiento.
La falta de sensibilidad del diagnóstico clínico se reconoció en cuanto se dispu-
so de la angiografía pulmonar como “estándar de oro” para el diagnóstico de TEP.
En un primer informe de Dexter,38 en 1971, se señaló que el diagnóstico de
TEP sólo se había confirmado para 45% de los pacientes sometidos a angiografía
pulmonar por sospecha de TEP.
En un estudio posterior, PIOPED39 comunicó que el diagnóstico clínico de
TEP sólo se pudo confirmar en 33% de los 755 pacientes sometidos a angiografía
pulmonar.
Usualmente la TVP se origina en las venas de la pantorrilla, donde el riesgo
de complicaciones subsecuentes es bajo. Los signos y síntomas clásicos se deben
a la obstrucción venosa y a la respuesta inflamatoria de esa área; sin embargo, en
la mayoría de los casos de TVP, clínicamente permanece silente. En 20% de los
casos el trombo puede extenderse más proximalmente si permanece sin trata-
miento, y 80% de los trombos que se extienden proximalmente se vuelven sinto-
máticos.40 Diferentes reportes han sugerido que 90% de la TEP se origina de TVP
en las venas de los muslos.41
Los síntomas clásicos de TEP fueron confirmados en el estudio PIOPED: la
disnea de inicio súbito ocurrió en 73% de los pacientes, el dolor pleurítico en 66%
de los casos, tos en 37% y hemoptisis en 13% de los casos. La taquipnea (70%)
y la taquicardia (30%) fueron los signos clínicos más frecuentes.42 En otras publi-
caciones, estos signos y síntomas fueron menos frecuentes, destacando el síncope
como un signo inusualmente reconocido que suele presentarse en 27% de los pa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cientes.43
No obstante, como ya se comentó, el paciente grave por lo común no se en-
cuentra en condiciones de referir sus síntomas, y los signos son tan inespecíficos
que pueden tener diversos orígenes en este grupo de enfermos, de tal forma que,
si no se tiene la sospecha clínica del padecimiento, el diagnóstico probablemente
pasará inadvertido. Por lo tanto, debe sospecharse de TEP en los sujetos con fac-
tores de riesgo que presentan además broncoespasmo recurrente, hipotensión sú-
bita, insuficiencia cardiaca derecha aguda, hipertensión arterial pulmonar aguda
no atribuible a otra causa, así como una dificultad para el retiro de la ventilación
mecánica que no puede ser explicada por otras causas. Otros hallazgos que deben
hacer sospechar de la posibilidad de TEP son la taquicardia sinusal persistente
o bien un evento súbito de actividad eléctrica sin pulso, el cual podría ser uno de
los primeros indicios de la enfermedad.
92 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico de TEV se han empleado varios métodos de estudio, algunos


de los cuales se pueden realizar en la UCI, mientras que otros estudios, como los
de gabinete, requieren el traslado del paciente.

Electrocardiograma (ECG)

El ECG de la mayoría de los paciente con TEP es anormal. En dos series de pa-
cientes con TEP sin antecedentes de cardiopatía o neumopatía, 70% mostraron
anormalidades en el ECG. Sin embargo, estas anomalías resultan inespecíficas
en la mayoría de los casos.42 La anomalía ECG más específica se describe en un
artículo de McGinn y White en 1935; estos investigadores examinaron los ECG
de siete pacientes con TEP masiva. El ECG se practicó dentro de las primeras 24
h de iniciado el cuadro clínico; en todos los casos se encontró una onda S promi-
nente en la derivación I, una onda Q y una onda T negativa en la derivación III.
Estos datos hoy en día se han denominado patrón S1Q3T3, y dichos cambios son
secundarios al cor pulmonale agudo de la TEP masiva.
Un segundo dato específico del ECG con pacientes con TEP masiva lo descri-
bieron Durant y col. en 1939. Ellos observaron un bloqueo de rama derecha en
dos pacientes con TEP complicada con choque; en ambos casos el ECG se nor-
malizó antes de 24 h. La incidencia de estas dos alteraciones en el ECG en una
determinada serie de pacientes con TEP depende de la incidencia de TEP masiva
en la misma serie. En una serie de 47 pacientes con TEP aguda confirmada por
angiografía y descrita por el laboratorio de Dexter, nueve pacientes (19%) pre-
sentaron el patrón S1Q3T3 o un bloqueo completo o incompleto de rama derecha.
Otras anormalidades descritas con frecuencia en el ECG son alteraciones del seg-
mento ST o de la onda T, las cuales se describen hasta en 49% de los pacientes.

Gasometría arterial (GA)

Desde siempre, la cianosis se ha asociado con TEP masiva; sin embargo, fueron
Robin y col., en su publicación de 1960, quienes determinaron la saturación de
oxígeno (O2) en los pacientes con diagnóstico clínico de TEP.44 Examinaron a 11
pacientes con signos y síntomas compatibles con TEP masiva y confirmaron el
diagnóstico en 6 de los 11 pacientes tras la muerte de éstos. La saturación arterial
varió entre 34 y 90%; la mayoría de los pacientes presentaban taquipnea, y la fre-
cuencia respiratoria oscilaba entre las 16 y las 59 rpm.
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 93

En 1971, el estudio del laboratorio de Dexter fue el primero en describir los


resultados de la GA en una serie grande de pacientes con TEP documentada por
angiografía pulmonar. La GA se practicó en 36 de los 50 pacientes; la PaO2 de
los 36 pacientes fue menor de 80 mmHg, 82% de ellos presentaban valores meno-
res de 40 mmHg. Los autores concluyen que una PaO2 normal o una gammagrafía
normal excluyen, en esencia, el diagnóstico de TEP aguda. Otros estudios más
recientes les han dado la razón. De hecho, un gammagrama pulmonar normal
descarta el diagnóstico de TEP aguda, pero una PaO2 normal (> 80 mmHg) no.39
En general, la PaO2 de los pacientes con TEP masiva es anormal, mientras que
la de los pacientes con TEP submasiva puede en ocasiones ser normal. Los pacien-
tes que presentan signos y síntomas de infarto pulmonar son aquellos con más pro-
babilidad de sufrir TEP submasiva con una PaO2 normal. En el estudio PIOPED
se halló una correlación lineal entre el GA--aO2 y la intensidad de la TEP, eva-
luada a través de la (PAPm) y del número de defectos discordantes de perfusión.
Los resultados del estadio clínico del laboratorio de Dexter coinciden con los da-
tos del PIOPED.45 Por otro lado, cuando se cuenta con la capnografía, ésta pone
de manifiesto una disminución de la presión teleespiratoria de CO2 (PetCO2).
Considerando todas estas observaciones, queda en duda la importancia de la
GA para los pacientes con posible TEP. Una PaO2 normal no descarta en absoluto
la presencia de TEP. Sin embargo, una PaO2 normal de un paciente con hipoten-
sión o signos de cor pulmonale agudo reduce mucho las posibilidades de que es-
tos signos y síntomas se deban a TEP. Entre los pacientes sin cor pulmonale agu-
do ni infarto pulmonar que presentan disnea aguda, la PaO2 puede ayudar a
separar la TEP aguda del síndrome de hiperventilación. Entre los pacientes con
TEP confirmada, la PaO2 denota la intensidad hemodinámica del proceso.42

Productos de degradación de
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la fibrina (PDF) y el dímero D (DD)

Wilson y col.46 describieron en 1971 la presencia de cifras elevadas de productos


de degradación de la fibrina entre los pacientes con TEP. Estos datos fueron con-
firmados en los estudios angiográficos del laboratorio de Dexter.47 Los estudios
de PDF ya indicaban una alta sensibilidad para la TEP, pero una pobre especifici-
dad, por lo que su utilización para el diagnóstico de TEP no consiguió aceptación
clínica. Los análisis más modernos, como un inmunoanálisis con anticuerpos
monoclonales que mide de manera específica los derivados de la fibrina con
entrecruzamiento, dieron origen a la medición de los DD. La técnica de medición
por aglutinación rápida con látex permite que se realice de inmediato, y la técnica
por ELISA tarda varias horas. La medición del DD por ELISA es mucho más pre-
cisa que por aglutinación con látex. En un estudio preliminar de 62 pacientes so-
94 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

metidos a flebografía por TVP se comparó la efectividad de ambas técnicas, con-


firmando con la técnica por ELISA una sensibilidad de 100% para los productos
de fibrina, y con la técnica por aglutinación con látex una sensibilidad de 73%.48
El valor predictivo negativo de un análisis normal del DD es mayor entre los
pacientes con una baja probabilidad clínica de TEP.49

Radiografía de tórax

Si bien la mayoría de los pacientes con TEP mostrarán anormalidades en la radio-


grafía de tórax, éstas son inespecíficas. En un artículo de referencia sobre el diag-
nóstico de TEP, Westermark señaló desde 1938 que “el diagnóstico radiológico
de la embolia de la arteria pulmonar es muy complicado, sobre todo si no hay
infarto”. Fue el primer autor en separar los datos radiológicos del paciente con
infarto pulmonar y sin él. En los pacientes con infarto pulmonar es característica
una opacidad en forma de “cuña”.50 Asimismo, describió el dato de oligohemia
del territorio pulmonar correspondiente a la rama arterial embólica. Estas zonas
de menor vascularización se han denominado signo de Westermark. Stein y
col.,42 en su serie de 383 pacientes con TEP confirmada por angiografía, señalan
que sólo 6% demostraban este signo radiológico.
Hampton y Castleman hicieron aportaciones relevantes en cuanto al diagnósti-
co de infarto pulmonar; realizaron radiografías post mortem y las compararon
con los hallazgos de la necropsia, encontrando una correlación 1:1 entre los ha-
llazgos radiológicos y las observaciones del patólogo.51 El aspecto radiológico
del infarto es una sombra o densidad correspondiente al segmento pulmonar afec-
tado. La sombra se encuentra siempre en contacto con una o más superficies pleu-
rales. El borde cardiaco de la consolidación era de contorno nítido y de forma
convexa. En esta primera etapa, el infarto es hemorrágico e incompleto. El infarto
incompleto de los pacientes sin cardiopatía puede curar sin cicatrización. El in-
farto de los pacientes con congestión pulmonar puede atravesar una fase de cura-
ción y determinar al final una cicatriz. A medida que avanza la curación, el infarto
origina una línea nítida y densa, una sombra lineal que se puede confundir en la
radiografía con una atelectasia laminar.52 Estos estudios de referencia han consti-
tuido las mejores aportaciones de los hallazgos radiológicos de la TEP con infarto
pulmonar y sin él a través del tiempo.
Entre los pacientes con TEP aguda pero sin enfermedades pulmonares o car-
diovasculares previas, Stein y col.42 encontraron que otras anormalidades en la
radiografía del tórax fueron atelectasias o infiltrados pulmonares en 68% de los
pacientes, y el derrame pleural pequeño ocurrió en 48% de los pacientes. La
radiografía tiene además la utilidad de descartar otros padecimientos que seme-
jen la clínica de TEP.
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 95

Ecocardiografía (ECO)

Steckley y col. publicaron en 1978 el primer informe de hallazgos ecocardiográ-


ficos en un paciente con TEP aguda confirmada por angiografía pulmonar selec-
tiva. Describieron la dilatación ventricular derecha (VD) y el movimiento para-
dójico del tabique tras el episodio de TEP aguda; después del tratamiento, el ECO
de control demostró normalización completa.53
En 1980, Kasper y col. fueron los primeros en describir que la dilatación de
la arteria pulmonar derecha se correlacionaba con el incremento de la PAPm. El
VD se dilató y el ventrículo izquierdo (VI) disminuía en sus dimensiones. La rela-
ción entre el VD y el VI correlacionó bien con la intensidad angiográfica de la
obstrucción embólica.54
En otros estudios se ha descrito la detección de un trombo dentro de la arteria
pulmonar derecha mediante ECO bidimensional con ventana supraesternal.55
En 1986, Kasper y col. describieron los datos ecocardiográficos de 105 pa-
cientes con TEP, confirmada por angiografía, gammagrafía o estudio necrópsico.
Los hallazgos más comunes consistieron en dilatación de la arteria pulmonar de-
recha y del VD; sin embargo, tales hallazgos son inespecíficos de TEP. La visuali-
zación de un trombo en la arteria pulmonar es específica de TEP. Curiosamente,
19% de los pacientes con TEP confirmada presentaban un ECO normal. Este autor
fue el primero en señalar que un ECO normal no descarta el diagnóstico de TEP.56
Tras revisar los datos ecocardiográficos de los pacientes con TEP aguda,
Come57 confirmó las alteraciones ecocardiográficas registradas por Kasper y col.
Además de estas anomalías, advirtieron que la hipocinesia del VD es un dato
esencial de los pacientes con TEP, y que las velocidades de flujo de los chorros
de regurgitación tricuspídea pulmonar permiten estimar en forma confiable las
presiones sistólica y diastólica de la arteria pulmonar.
En un estudio singular, Krivec y col.58 practicaron la ecocardiografía transeso-
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fágica (ETE) a la cabecera de la cama de 24 pacientes en estado crítico, con un


estado de choque inexplicable y plétora yugular. Encontraron que 17 de los 24
pacientes tenían una dilatación del VD con hipocinesia generalizada; a través de
este estudio se pusieron de manifiesto trombos en arterias pulmonares centrales
en 12 de los 17 pacientes, así como descenso del flujo de la arteria pulmonar dere-
cha en un paciente.
La ECO es una técnica incruenta que puede practicarse a la cabecera de la
cama de los pacientes en estado crítico, pues ayuda al estudio de los pacientes con
TEP aguda. Una ecocardiografía normal no descarta la TEP, pero algunos datos
como la dilatación del VD, la hipocinesia del VD y la dilatación de la arteria pul-
monar derecha, pese a no resultar diagnósticos, son hallazgos frecuentes que pue-
den orientar el estudio diagnóstico. La detección mediante ETE de émbolos en
la circulación pulmonar central resulta sumamente específica de TEP, aunque la
96 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

sensibilidad de este hallazgo y su validación mediante angiografía pulmonar aún


no se reconozcan. La detección de trombos en cavidades derechas representa una
clara indicación de tratamiento. El estudio ecocardiográfico del tamaño y la con-
tractilidad del VD ayudan a conocer la repercusión hemodinámica de la TEP. Se
sigue discutiendo si la hipocinesia del VD representa una guía útil para la aplica-
ción del tratamiento trombolítico.59

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Los estudios para el diagnóstico de TVP son pletismografía por impedancia eléc-
trica, USG con sistema Doppler dúplex y venografía.

Pletismografía por impedancia eléctrica

Permite detectar el incremento de la resistencia al flujo venoso. El retraso en el


drenaje venoso y el incremento en la impedancia se interpretan como presencia
de TVP. Tiene la desventaja de no detectar trombos pequeños o flotantes. La sen-
sibilidad del estudio para detección de trombos proximales oscila en rangos de
65 a 98%, con especificidad de 83 a 97%. Para la TVP distal, la sensibilidad es
de tan sólo 0 a 20%.60
La combinación de pletismografía por impedancia y valoración del DD, al ser
ambos normales, tiene un valor predictivo negativo de 99% en cuanto a TVP.61
En el paciente asintomático tienen una sensibilidad de 30%, por lo que no resulta
útil como estudio de escrutinio en pacientes con alto riesgo de TVP.60

El US Doppler dúplex

Consta de ultrasonografía en tiempo real en dos dimensiones y detección del flujo


venoso mediante sistema Doppler. Se consideran datos diagnósticos la incompre-
sibilidad de las venas femoral o poplítea, ausencia de señal de flujo en el estudio
de Doppler, presencia de un trombo ecógeno en la luz del vaso, distensión venosa
y pérdida de la respuesta a la maniobra de Valsalva o modificaciones con el ciclo
respiratorio. La habilidad de comprimir completamente la vena femoral y poplí-
tea excluye por completo la presencia de TVP con un valor predictivo negativo
de 98%.62 Tiene la enorme ventaja de ser portátil y la desventaja de que su realiza-
ción puede estar limitada en el paciente obeso, con edema o en aquel en el que
la presencia de aparatos ortopédicos, tracción esquelética u otros elementos impi-
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 97

da el acceso a la región anatómica que se necesite evaluar. En el paciente sintomá-


tico con trombosis proximal, la sensibilidad y especificidad son de 92 y 97%, res-
pectivamente.60 Con este método sí se pueden realizar los estudios seriados; si
el primer estudio resulta negativo, puede detectarse la extensión de un trombo
más distal. Heijboer reportó una serie de pacientes de los cuales, ante US seriados
negativos, sólo 1.5% presentaron evidencia de TVP en su seguimiento por un
periodo de seis meses.63
Kearon y col.61 recomiendan incluso que se puede suspender el tratamiento
anticoagulante en pacientes con sospecha clínica de TVP en quienes el ECO Dop-
pler dúplex es negativo a los cinco a siete días.
En el caso del paciente asintomático, la sensibilidad para diagnosticar TVP
proximal cae hasta 62%, con especificidad de 97% y un valor predictivo positivo
de 66%; en el caso de la trombosis distal, la sensibilidad es de 33 a 58%. En lo
que se refiere a la trombosis de extremidades superiores, en el paciente sintomáti-
co tiene una sensibilidad de 78 a 100%.
Finalmente, este estudio es el método preferido en el enfermo en estado crítico
en quien se sospecha clínicamente la presencia de TVP, pero la decisión de reali-
zarlo consecutivamente en pacientes asintomáticos queda a reserva del grupo
médico.

Venografía
La venografía por contraste es considerada el estándar de oro para el diagnóstico
de TVP, y el criterio diagnóstico es el defecto de llenado intraluminal evidente
en por lo menos dos proyecciones. Si hay interrupción repentina de la vena, puede
corresponder a una oclusión previa. Puede evaluarse todo el sistema venoso pro-
fundo desde la pantorrilla hasta la vena cava inferior. Tiene la desventaja de ser
un estudio invasivo, doloroso, y la técnica por sí misma puede ocasionar trombosis.
El factor que más limita su uso en el paciente crítico es el uso de medio de contraste
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por su posible efecto nefrotóxico y la alta incidencia de reacciones alérgicas.60


La flebografía radioisotópica con tecnecio--99m se puede realizar simultánea-
mente con el gammagrama pulmonar; sin embargo, su utilidad clínica no es supe-
rior a otros métodos y su costo es elevado.63

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS FUERA DE LA UCI

Gammagrafía pulmonar ventilatoria/perfusoria


Es el primer estudio que se emplea en la evaluación de un paciente de quien se
sospeche que tiene TEP. En el PIOPED39 se reportó que hasta 98% de los pacien-
tes muestran anormalidades en el gammagrama, lo cual habla de alta sensibilidad
98 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

pero baja especificidad (72%). Al combinar el resultado del estudio con la sospe-
cha clínica se ha determinado que con gammagrama V/Q de alta probabilidad se
corroborará TEP hasta en 96% de los casos de pacientes con alta sospecha de
TEP. En un estudio de alta probabilidad con baja sospecha clínica, 56% presentan
TEP. Con sospecha clínica alta, pero gammagrama V/Q de baja probabilidad, la
presencia de TEP es de tan sólo 4%. Ahora bien, el resultado del estudio puede
verse modificado por la presencia de neumopatía previa.
En el Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagno-
sis (PISA--PED)64 se empleó únicamente la fase perfusoria del estudio. La sensi-
bilidad se calculó de 92% y la especificidad de 89%, con valores predictivos posi-
tivos de 93% y negativos de 88%.

Angiografía pulmonar
Es el estándar de oro en el diagnóstico de TEP. Los criterios para el diagnóstico
son un defecto de llenado intraluminal en al menos dos proyecciones y la demos-
tración de una arteria pulmonar obstruida.60 Sin embargo, es un estudio invasivo,
con el riesgo del uso de medio de contraste y hemorragia. En el contexto del pa-
ciente crítico, que puede presentar trastornos de la coagulación, deterioro de la
función renal y cardiopatía, el riesgo del estudio puede ser severo; por otro lado,
en el paciente que presente bloqueo de la rama del haz de His, se recomienda la
instalación de marcapaso temporal, lo que incrementa la invasión al paciente.

Tomografía por emisión monofotónica o SPECT


(single- photon emission tomography)
Ha demostrado mejoría en la demostración de defectos de perfusión pequeños.65

Tomografía computarizada helicoidal (TAC helicoidal)


Ha demostrado una sensibilidad y especificidad de 90 y 96%, respectivamente.
Los criterios de diagnóstico son un defecto de llenado en la luz de las arterias pul-
monares; tiene la ventaja de una resolución que permite observar émbolos peque-
ños en la periferia. Aunque aún no está determinado su lugar en el algoritmo de
estudio del paciente con TEP, ofrece la posibilidad de demostrar otras enfermeda-
des intratorácicas.66

Imagen de resonancia magnética (IRM)


Muestra sensibilidad y especificidad de 73 y 97%, respectivamente. Los criterios
para el diagnóstico incluyen defecto de llenado u oclusión vascular. No requiere
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 99

medio de contraste, pero al igual que la TAC helicoidal, aún no está determinado
su lugar en el estudio de la TEP.60

Angiorresonancia

La angiografía por resonancia magnética, que utiliza gadolinio, ha mostrado un


valor predictivo positivo de 87% y negativo de 100%. Permite identificar trom-
bos subsegmentarios. La ventaja mayor es que permite evaluar simultáneamente
pulmón y extremidades inferiores.60,67

TRATAMIENTO

El tratamiento del TEV suele consistir en la administración de la heparina con-


vencional. A pesar de carecer de efectos líticos, el efecto anticoagulante de este
fármaco impide la progresión, embolización y recurrencia del TEV, con lo cual
permite que el sistema fibrinolítico endógeno lise el trombo.

Heparina no fraccionada

La heparina no fraccionada (HNF) fue descubierta en 1916 por McLean en la


Universidad Johns Hopkins, a la cual caracterizó como un fosfolípido anticoagu-
lante de origen hepático. Más tarde, en 1922, Howell nombró heparina a esta sus-
tancia y dio a conocer sus propiedades anticoagulantes; no fue sino hasta la década
de 1970 cuando Rosenberg purificó la antitrombina III y destacó su importancia
y su mecanismo de acción como un cofactor de la heparina.
La HNF ha sido el anticoagulante más utilizado en el tratamiento del TEV
establecido. A pesar de que esta práctica común tiene más de 60 años, su superio-
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ridad sobre los anticoagulantes orales (AO) para el tratamiento inicial para el
TEV no quedó demostrada sino hasta 1992, cuando, en un estudio controlado y
aleatorizado, se comparó la utilidad de la HNF con la de los AO como agentes
de tratamiento inicial para el TEV. La HNF resultó considerablemente superior
a los anticoagulantes orales, tanto para evitar la extensión de la trombosis como
para prevenir su recurrencia.68

Administración y dosis

En varios estudios aleatorizados se ha comparado la aplicación subcutánea (SC)


con la infusión intravenosa (IV) de la HNF. En uno de ellos, que incluyó a pacien-
tes con TVP proximal que recibieron HNF por vía SC o por infusión IV, se ob-
100 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

servó que, a pesar de ir ambos esquemas precedidos de un bolo de 5 000 U de


HNF, sólo 37% de los sujetos tratados con HNF SC lograron niveles terapéuticos
en las primeras 24 h, a diferencia del grupo con HNF IV, donde lo alcanzaron 71%
de ellos. Consecuentemente, la recurrencia de TVP fue de 25% en los que tuvie-
ron anticoagulación subóptima y de 2% en los que lograron niveles óptimos.69
Este y otros estudios muestran que la aplicación SC tiene un efecto terapéutico
subóptimo, lo que hace poco recomendable su uso a menos que se emplee un mí-
nimo de 35 000 U/día, lo que mejora su biodisponibilidad logrando resultados
semejantes a los de la vía IV. Lamentablemente, esto último se dificulta en países
como México, donde no se cuenta con presentaciones de HNF en concentracio-
nes mayores de 5 000 U/mL. Por las razones expuestas y debido a que su efecto
es inmediato, la ruta de elección para su administración es la IV. Puede adminis-
trarse en bolos o en infusión continua. Existen seis estudios aleatorizados que
comparan ambas formas de administración, y la mayor parte concluyen que el
riesgo de hemorragia es mínimo cuando se administra en infusión continua. Sin
embargo, en varios de estos estudios, la dosis recibida de infusión es menor que la
que recibieron en la modalidad de bolo.70 Hoy en día es práctica habitual la admi-
nistración de HNF en infusión continua, lo que ofrece además la ventaja de la desa-
parición más rápida del efecto anticoagulante y evita variaciones supraterapéuti-
cas e infraterapéuticas que puedan ocasionarse en la administración en bolos.
Debido a la depuración de la HNF, se ha sugerido que se inicie con una inyec-
ción en bolo de 5 000 U, seguida de infusión continua a razón de 1 000 a 1 300
U/h. Para ello, la HNF se diluye en una solución fisiológica o glucosada a 5%.71
Se recomienda usar una bomba de infusión con indicaciones claras y precisas de
la concentración del fármaco. Se ha demostrado que existe relación entre la dosis
de la HNF y su eficacia, por lo cual la dosis debe ser apropiada para alcanzar los
niveles terapéuticos a la brevedad posible; de no lograrlo, la recidiva de trombo-
sis se incrementa en grado significativo, incluso en el largo plazo, y por ello se
recomienda infundir la HNF a un ritmo no menor de 1 250 U/h (30 000 U/día).72
Existen nomogramas que orientan en las modificaciones de la HNF para lograr
un efecto terapéutico en el menor tiempo posible73 (cuadro 5--3). Como la dosis
requerida de la HNF puede modificarse de acuerdo con el peso corporal, es posi-
ble ajustar la dosis con base en nomogramas, tanto en el bolo inicial (80 U/kg)
como en la infusión subsiguiente (8 a 18 U/kg/h), lo que es de particular utilidad
en pacientes de peso bajo o alto (cuadro 5--4).74
La concentración plasmática de HNF necesaria para inhibir un trombo en for-
mación es de 0.2 a 0.4 UI/mL.75 Sin embargo, la cuantificación de los niveles de
HNF no es accesible a la mayor parte de laboratorios; por ello, el efecto de la HNF
suele medirse en forma indirecta a través de una prueba más fácil de realizar y
de bajo costo, como es el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), el
cual se recomienda que oscile entre 1.5 a 2.5 veces el valor del testigo.
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 101

Cuadro 5--3. Nomograma para el ajuste del tratamiento del TEV con HNF
TTPa del Repetir Detener Cambiar velocidad Tiempo para el
paciente en el bolo infusión de la infusión siguiente TTPa
segundos (minutos)
mL/h (UI/h) (UI/día)
< 50 5 000 U +3 (+120) (+2 880) 6 h después
50 a 59 +3 (+120) (+2 880) 6 h después
60 a 85* o A la mañana siguiente
86 a 95 --2 (--80) (--1 920) 6 h después
96 a 120 30 --2 (--80) (--1 920) 6 h después
> 120 60 --4 (--160) (--3 840) 6 h después
* Intervalo terapéutico. La dosis inicial es de 5 000 U en bolo, seguidas de 1 280 U/h (32 mL/h) de
una solución con 40 U/mL, lo que hace un total de 30 720 U/día. El intervalo normal con el reactivo
empleado es de 25 a 37 seg.

Debido a la gran variación de la dosis de HNF necesaria para conseguir la pro-


longación requerida del TTPa, así como a la importancia de lograrlo en el menor
tiempo posible, se recomienda realizar un TTPa basal previo a la primera dosis
de HNF y repetirlo cada 6 h hasta lograr el efecto deseado, para más tarde efec-
tuarlo cada 24 h. Se considera que existe resistencia a la HNF cuando la adminis-
tración de una dosis del fármaco mayor de 35 a 40 000 U/día no produce un TTPa
de orden terapéutico. La causa más frecuente es la existencia de un incremento
en las proteínas plasmáticas que interactúan con la HNF y reducen su disponibili-
dad para unirse a la antitrombina III (AT--III). Cuando se sospecha de resistencia
a la HNF, no debe incrementarse más su dosis; se debe realizar la medición de
la actividad anti--Xa para obtener la dosis óptima del fármaco.76 Otra opción es
la administración de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) que por su menor
interacción con las proteínas plasmáticas suelen evitar la resistencia a la hepa-
rina.77 La deficiencia de AT--III es una causa poco frecuente de esta resistencia,
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Cuadro 5--4. Nomograma basado en el peso corporal


Dosis inicial 80 U/kg en bolo, 18 U/kg/h en infusión
TTPa < 35 seg (< 1.2 veces el control) Bolo adicional de 80 U/kg, aumentar la infusión
en 4 U/kg/h
TTPa 35 a 45 seg (1.2 a 1.5 veces el control) Bolo adicional de 40 U/kg, aumentar la infusión
en 2 U/kg/h
TTPa 46 a 70 seg (1.5 a 2.3 veces el control) Sin cambio
TTPa 71 a 90 seg (2.3 a 3 veces el control) Disminuir infusión en 2 U/kg/h
TTPa > 90 seg (> 3 veces el control) Suspender la infusión 1 h y reanudarla con una
disminución de 3 U/kg/h
* El TTPa se debe repetir a las 6 h del bolo inicial y con cada modificación de dosis que se efectúe.
102 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

pero, cuando se presenta, deben administrarse suplementos de AT--III en forma


de concentrados o, en su defecto, plasma fresco. Dos estudios con asignación
aleatoria y grupo testigo han demostrado que, para el tratamiento del TEV, cinco
días de tratamiento con HNF son tan útiles como 9 a 10 días.78 Sin embargo, estos
resultados no son aplicables en casos de trombosis iliofemoral extensa o TEP ma-
siva, en los cuales se recomienda continuarla hasta por siete días.
El inicio de la AO debe llevarse a cabo en forma temprana, ya que se recomien-
da un mínimo de cinco días de HNF y cuatro días de sobreposición con AO. La
heparina debe mantenerse hasta que se logre una razón normalizada internacional
(international normalized ratio, INR) apropiada durante por lo menos dos días.

Heparinas de bajo peso molecular

El conocimiento del mecanismo de acción y de los inconvenientes de la HNF


favoreció el desarrollo de un grupo de fármacos que son producto de la fragmen-
tación de la HNF y que se denominan HBPM. Las distintas HBPM resultan del
fraccionamiento de la HNF por diversos métodos químicos o enzimáticos. Por
tanto, aunque su efecto clínico es semejante, su composición puede tener diferen-
cias, lo que determina que la dosis y los resultados obtenidos con HBPM no sean
“intercambiables” con los de compuestos similares.79 A pesar de que cada HBPM
es diferente de las demás, todas son de menor tamaño (un tercio de la HNF), con
un peso molecular promedio de 5 kDa, lo que al compararlas con las HNF les con-
fiere ventajas (cuadro 5--5) entre las que destacan:80

1. Mejor disponibilidad cuando se administran por vía SC; su actividad plas-


mática anti--Xa es cercana a 10% en comparación con la HNF, en la que es
de 30%, a menos que se administren dosis mayores de 35 000 U/día.

Cuadro 5--5. Comparación entre el tratamiento intrahospitalario


con HNF y el extrahospitalario con HBPM
Tratamiento externo
Estudio Tratamiento TVP Hemorragia Ambulatorio Alta Total
recurrente mayor precoz
Koopman Nadroparina 14/202(6.9%) 1/202 (0.5%) 72/202 80/202 152/202
vs. heparina 17/198(2.0%) 4/198 (2.0%) (36%) (40%) (76%)
Levine Enoxaparina 13/247(5.3%) 5/247 (2.0%) 120/247 29/247 149/247
vs. heparina 17/253(6.7%) 3/253 (1.2%) (49%) (11%) (60%)
Columbus Reviparina 27/510(5.3%) 16/510 (3.1%) 100/372 56/372 156/372
vs. heparina 24/511(4.9%) 12/511 (2.3%) (27%) (15%) (42%)
Las HBPM son tan eficaces y tan seguras como las HNF en el tratamiento de la TEV, y su principal
ventaja es la posibilidad de aplicación ambulatoria.
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 103

2. Menor interacción con el endotelio, células y proteínas del plasma, lo que


produce concentraciones más predecibles independientemente de la dosis
empleada, lo cual hace innecesaria la vigilancia de su efecto a través del la-
boratorio.
3. Mayor vida media por vía IV, que es de 2 a 4 h, y de 3 a 6 h por vía SC. Ésta
es dos a cuatro veces mayor que la de la HNF.
4. La depuración también es independiente de la dosis y ocurre principal-
mente por vía renal.
5. Cociente de la actividad anti--Xa/anti--IIa: una proporción importante de las
cadenas de las HBPM tienen menos de 18 sacáridos, lo cual impide que inac-
tiven a la trombina. En consecuencia, estas heparinas tienen una actividad anti--
Xa mayor y una anti--IIa menor que la correspondiente a la HNF. Este cociente
varía de 1.5 a más de 10, y en la mayor parte de las HBPM es de 2 a 4.
La eficacia y seguridad de las HBPM comparada con la HNF en el tratamiento
de la TVP, y más reciente de la TEP, ha sido investigada tanto en estudios de me-
taanálisis como en estudios prospectivos y controlados. En un estudio de metaa-
nálisis reciente, Dolovich81 seleccionó sólo estudios controlados y aleatorizados
con TVP y TEP confirmadas, en los que analizaron varias HBPM administradas
por vía SC en comparación con las HNF por vía IV (cuadro 5--6). De 33 estudios
controlados y aleatorizados, 13 cumplieron los requisitos mencionados y reunie-
ron en conjunto más de 4 000 pacientes; entre los resultados que se anotan en el
cuadro 5--6 destaca además lo siguiente: la frecuencia de TVP recurrente y de
TEP no fue significativamente diferente entre los dos tratamientos. La hemorra-
gia mayor ocurrió con menos frecuencia en el grupo de HBPM, sin que este dato
llegara a ser estadísticamente significativo (p = 0.08), y no hubo diferencia en la
incidencia en la hemorragia menor. Se observó una tendencia en las HBPM al
analizar la mortalidad global, la cual disminuyó 24% en el grupo de HBPM en
comparación con el de HNF. No hubo diferencia entre ambos grupos respecto a
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la aparición de trombocitopenia.

Cuadro 5--6. Metaanálisis del tratamiento del TEV con HBPM


en comparación con HNF
Evento analizado Total pacientes Total pacientes Riesgo relativo Valor de p
con HBPM con HNF (IC de 95%) (2 colas)

TVP recurrente 2 212 2 235 0.85 (0.65 a 1.12) 0.20


Embolia pulmonar 1 908 1 927 1.02 (0.64 a 1.62) 0.94
Hemorragia mayor 2 212 2 235 0.63 (0.37 a 1.05) 0.08
Hemorragia menor 2 152 2 175 1.18 (0.87 a 1.61) 0.28
Mortalidad total 2 006 2 027 0.76 (0.59 a 0.98) 0.03
Trombocitopenia 1 642 1 664 0.85 (0.45 a 1.62) 0.62
104 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

Administración y dosis
Las HBPM pueden administrarse por vía IV o SC, pero no hay ventajas de la pri-
mera y existe mayor experiencia con la vía SC; por esta razón se prefiere esta vía
de administración. En varios estudios se ha comparado la administración una vez
al día con la de dos veces al día. En resumen, en más de 2 000 pacientes tratados
no se observó ninguna diferencia entre uno y otro esquema de administración, ni
en seguridad ni en eficacia.82 Como ya se anotó, la dosis, la seguridad y la eficacia
de una HBPM específica no pueden aplicarse a otros compuestos o estudios simi-
lares. En general, las dosis se establecen en términos de unidades de actividad
anti--Xa y se ajustan al peso. Las HBPM que se han empleado con mayor frecuen-
cia en el tratamiento de la TEV son: enoxaparina: 100 U/kg, nadroparina: 90
U/kg, dalteparina: 100 U/kg (esta dosis c/12 h) y tinzaparina 175 U/kg c/24 h.83
Generalmente no se requieren estudios de laboratorio de control en el manejo
de las HBPM, excepto en los pacientes con insuficiencia renal, obesidad o bajo
peso, embarazo, alto riesgo de hemorragia, tratamiento a largo plazo y en edades
pediátricas. En estos casos, la dosis debe ajustarse de acuerdo con la actividad
anti--Xa, la cual debe encontrarse entre 0.3 y 0.7 U anti--Xa/mL a las 4 a 6 h de
su aplicación.
Al igual que en el caso de las HNF, el tratamiento suele durar de cinco a siete
días, con similar inicio y sobreposición de los cumarínicos.
Los efectos adversos más frecuentes ocurren en 1 a 33% de los pacientes que
reciben algún tipo de heparina.84 En un estudio se presentó hemorragia mortal en
3 de 647 sujetos que habían recibido HNF. En investigaciones más recientes, la
frecuencia de hemorragia vinculada con la HNF IV en la TVP es menor de 3%.84
Las heparinas pueden producir además trombocitopenia por dos mecanismos:

a. No inmunitario, el cual es de aparición temprana (menos de 24 h), reversi-


ble y por lo general sin importancia clínica.
b. Inmunitario, que suele ocurrir en forma tardía (más de cinco días), tiene
relevancia clínica y se ha denominado síndrome de trombocitopenia induci-
da por heparina.

La trombocitopenia inducida por la heparina se define como un descenso por de-


bajo de 150 000 plaquetas o mayor de 50% de la cifra previa al empleo de la hepa-
rina. Ocurre en 2.7% de los pacientes que reciben HNF en dosis terapéuticas; la
frecuencia suele ser mayor cuando se utiliza HNF que provenga del pulmón bo-
vino. Al parecer, se presenta con menor frecuencia al utilizar HBPM; sin embar-
go, en estudios de metaanálisis, la frecuencia de la trombocitopenia es semejante
con ambas heparinas. Cuando se diagnostica clínicamente este síndrome, se debe
tratar de confirmar mediante laboratorio; sin embargo, si esto no es posible y la
sospecha clínica es muy alta, debe suspenderse de inmediato la heparina. Las al-
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 105

ternativas de tratamiento son el danaparoide (heparínico que no incrementa la


trombocitopenia) o inhibidores directos de la trombina, como la hirudina y sus
derivados. Otras opciones son la plasmaféresis o dosis altas de IgG, para reducir
o interferir con los anticuerpos que causan dicho síndrome.
La osteoporosis es otra de las complicaciones de los pacientes que reciben he-
parina; sin embargo, la mayor parte de los estudios clínicos sobre dicha asocia-
ción son series descriptivas o informes de casos. Existen sólo dos estudios aleato-
rizados pequeños,85,86 ambos realizados en mujeres que recibieron 20 000 U de
heparina por un mínimo de tres meses, y se encontró osteoporosis o fracturas con
mayor frecuencia que en los grupos testigo. De la misma forma, Dahlman y Gins-
berg87,88 encontraron osteopenia en estudios radiológicos y de densitometría, res-
pectivamente, en mujeres expuestas a heparina por un mínimo de un mes. Tras
revisar la posible fisiopatología de la osteoporosis inducida por heparina, Avioli
y col.89 postulan los siguientes mecanismos posibles: potenciación de los efectos
de la hormona tiroidea sobre la actividad osteoclástica, disminución de la activi-
dad osteoblástica, mayor resorción ósea a causa de la actividad de colagenasa
relacionada con heparina y alteraciones en el metabolismo de la vitamina D.
Aunque no existen estudios controlados y aleatorizados de la magnitud sufi-
ciente para obtener conclusiones definitivas, la evidencia tanto experimental
como clínica de diversos informes indica que el uso de heparina durante tiempo
prolongado produce osteoporosis en algunos individuos. Este efecto puede ser
dependiente de la dosis; el empleo de heparinas en un lapso menor de dos sema-
nas tiene menos probabilidad de ocasionar osteoporosis.
Otros efectos adversos de las heparinas son lesiones dérmicas, hipersensibili-
dad e hipoaldosteronismo.

Trombólisis
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No hay un consenso claro en relación al uso de la terapia trombolítica en el mane-


jo de pacientes con TEP aguda. La terapéutica trombolítica persigue dos objeti-
vos específicos: prevenir la muerte inmediata y disminuir en grado sustancial las
secuelas hemodinámicas tardías, como la hipertensión pulmonar. Tradicional-
mente, los fármacos trombolíticos incluyen estreptocinasa, urocinasa y más re-
cientemente el activador del plasminógeno tisular recombinante (t--PA), inclu-
yendo alteplasa, reteplasa y tenecteplasa. El objetivo del tratamiento con agentes
trombolíticos es activar en forma exógena al plasminógeno y convertirlo en plas-
mina. El efecto de generar grandes cantidades de ésta no es sólo local, sino tam-
bién sistémico, y por él se produce disolución de otros trombos hemostáticos, fi-
siológicos y se destruyen proporciones variables de fibrinógeno circulante; a esto
último se le ha llamado “estado lítico”. La consecuencia es una tendencia exce-
siva a la hemorragia. Varios estudios han demostrado una reducción rápida del
106 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

Cuadro 5--7. Dosis de trombolíticos en la TEP


Trombolítico Dosis inicial Dosis de mantenimiento
Estreptocinasa 250 000 UI (bolo en 30 min) 100 000 UI/h/24 h
Urocinasa 4 400 UI/kg (bolo en 10 min) 2 200 UI/kg/h/12 h
t--PA recombinante 100 mg en 2 h No necesario

tamaño del trombo dentro de las primeras horas de haberse administrado el trom-
bolítico; sin embargo, no se ha demostrado una ventaja significativa de este tipo
de tratamiento comparado con la anticoagulación convencional en la recurrencia
de la embolia y en la morbilidad. Sin embargo, en estudios no controlados o en
estudios controlados con un número reducido de pacientes, los enfermos con
TEP masiva y choque secundario han tenido mejor pronóstico cuando son trata-
dos con trombolíticos.90 Por otro lado, aunque una revisión de la bibliografía in-
dica que en la TEP masiva la sobrevida a 30 días fue mayor con el tratamiento
trombolítico,91 cada estudio por separado no logra demostrar ese beneficio.
En el caso de la TVP que es tratada sólo con heparinas, la lisis completa del
coágulo ocurre en menos de 10% de los casos, e incluso puede haber extensión
del trombo a pesar del tratamiento anticoagulante. Cuando se utilizan trombolíti-
cos y heparina, la lisis del coágulo ocurre hasta en 50% de los casos; sin embargo,
también incrementa tres veces el riesgo de hemorragia en estos pacientes.92
No existe duda de que el tratamiento con agentes trombolíticos puede destruir
más rápida y completamente un trombo que el uso aislado de heparina. El tiempo
máximo de beneficio para el empleo de estos medicamentos suele ser de siete
días, ya que después de este tiempo la lisis no es considerablemente diferente de
cuando se usa heparina.
Las dosis de estos medicamentos se resumen en el cuadro 5--7. La duración del
tratamiento no está bien definida; las sustancias en las que hay mayor experiencia
son estreptocinasa y urocinasa, y el tiempo de administración reportado en diver-
sos estudios ha variado entre 48 y 72 h, respectivamente. Los estudios que com-
paran ambos medicamentos no muestran diferencias en cuanto a la eficacia. En
la actualidad, sólo de 5 a 7% de los pacientes con TVP reciben tratamiento trom-
bolítico.93
Es raro el paciente que tiene una extensión proximal importante de la TVP y
desarrolla una TEP masiva a pesar del tratamiento anticoagulante, ya que la ma-
yoría muestran evolución favorable, por lo que se ha considerado el tratamiento
trombolítico sólo en casos seleccionados. Finalmente, el caso de TVP de manera
aislada no pone en peligro la vida del paciente; en cambio, el riesgo de hemorra-
gia mayor sí, por lo que se ha reservado esta terapia para los casos de trombosis
iliofemoral extensa en que no haya contraindicación para los trombolíticos (cua-
dro 5--8).
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 107

Cuadro 5--8. Contraindicaciones absolutas del tratamiento trombolítico


Riesgo Situación clínica
Hemorragia intracraneal S Enfermedad vascular cerebral hemorrágica, neoplasia intracra-
neal, traumatismo o cirugía craneal reciente (10 días), hiperten-
sión grave descontrolada
Hemorragia masiva S Cirugía mayor de tórax o abdomen reciente (10 días), reanimación
cardiopulmonar prolongada, hemorragia grave activa (gastrointes-
tinal, etc.)

En un estudio multicéntrico de trombólisis en EUA en 287 pacientes, 71% pre-


sentaron TVP iliofemoral y 66% de ellos tuvieron evolución menor de 10 días;
todos recibieron urocinasa por 48 h. Hasta 83% de los pacientes tuvieron más de
50% de lisis del trombo y 31% presentaron trombólisis completa. La hemorragia
mayor se presentó en 11% de los pacientes.94
En las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) se indica
que el trombolítico en la TEP es un recurso potencial para salvar la vida de pa-
cientes con TEP masiva que han tenido síncope, hipotensión, hipoxemia grave
o insuficiencia cardiaca, o pacientes con TEP submasiva en presencia de enfer-
medad cardiaca o pulmonar subyacente, y más recientemente la presencia de dis-
función del VD por ECO, independientemente de su hemodinamia sistémica. La
aplicación directa del trombolítico sobre la arteria pulmonar o por vía sistémica
no ha demostrado superioridad alguna.
Los controles del estudio de laboratorio se realizan para demostrar que se ha
logrado un estado lítico y consisten en una medición del TTPa o el tiempo de
trombina basal, que se repite cada 2 a 4 h para demostrar una prolongación de > 10
seg que indica activación de la fibrinólisis y usualmente no requiere control pos-
terior. Por lo anterior, en la práctica se sigue empleando heparina para el trata-
miento de los casos de TEP de pronóstico favorable o cuando la evolución del
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cuadro clínico sea mayor de 48 h. Con el empleo de la heparina como único trata-
miento, la mortalidad global en la TEP es de 7 a 9%. Cuando se compara el trata-
miento anticoagulante con el trombolítico en la TEP masiva, submasiva o mode-
rada, no hay diferencia en la mortalidad. Sin embargo, en estudios controlados
con un número reducido de pacientes, los pacientes con TEP masiva y choque
secundario han tenido mejor pronóstico cuando son tratados con trombolíticos.90

Filtro de vena cava

En los pacientes en quienes haya contraindicaciones para la anticoagulación ple-


na o en quienes haya episodios recurrentes de TEP, la colocación de un filtro en
la vena cava inferior puede estar indicado, aunque es de alto costo en México.
108 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)

Cuadro 5--9. Niveles de riesgo en tromboembolismo venoso


Bajo riesgo Cirugía menor no complicada
< 40 años de edad, sin otros factores de riesgo
Moderado riesgo 40 a 60 años de edad, sin otros factores de riesgo
< 40 años de edad, cirugía mayor, sin otros factores de riesgo
Cirugía menor con otros factores de riesgo
Alto riesgo > 60 años de edad y cirugía mayor, sin otros factores de riesgo
40 a 60 años de edad y cirugía mayor con otros factores de riesgo
Infarto agudo del miocardio, otros padecimientos
Muy alto riesgo > 40 años de edad y cirugía mayor + TEV previo
Neoplasia, estado hipercoagulable congénito o adquirido, cirugía ortopé-
dica de cadera o extremidades, enfermedad vascular cerebral, politrau-
matismo, lesión de la médula espinal
Modificado de Wakefield et al.

PROFILAXIS

Como ya se ha mencionado, el TEV es de alta incidencia en la UCI, con gran difi-


cultad diagnóstica, morbilidad asociada significativa y pocas opciones de trata-
miento. Dados estos factores, la prevención del TEV ha sido de gran importancia,
ya que ha demostrado ser eficiente y costo--efectiva en general en la población
hospitalizada. De esta manera, el paciente en la UCI debe ser valorado, e imple-
mentarse las medidas profilácticas para TEV más adecuadas en cada caso.
Las medidas profilácticas caen en dos grupos principales:

1. La profilaxis química, que incluye la administración de HNF o HBPM.

Cuadro 5--10. Indicaciones de profilaxis en el paciente


en UCI con riesgo de TEV
Condición clínica Profilaxis recomendada
Cirugía general HBPM con o sin métodos mecánicos (medias de compresión
elástica o DCNI)
Cirugía ortopédica
Reemplazo total de cadera HBPM + DCNI
Cirugía de rodilla HBPM
Neurocirugía HBPM o HNF o métodos mecánicos
Trauma HBPM
Cirugía torácica Métodos mecánicos o HBPM
Enfermedad coronaria HNF o HBPM + métodos mecánicos
Enfermedad general HBPM o HNF + métodos mecánicos
Embarazo HBPM
DCNI = dispositivos de compresión neumática intermitente.
Tromboembolismo venoso en la unidad de cuidados intensivos 109

2. La profilaxis mecánica, que incluye el uso de medias antiembólicas y los


diferentes dispositivos neumáticos para pies y pantorrillas.

En los cuadros 5--9 y 5--10 se establece la clasificación de los riesgos para TEV
y las opciones de profilaxis más adecuadas, respectivamente.
El consenso de 2000 del American College of Chest Physicians en terapia anti-
trombótica estableció las contraindicaciones para la administración profiláctica
de heparina: hemorragia intracraneal, lesión de la médula espinal con hematoma,
hemorragia a cualquier nivel no controlada y coagulopatía no corregida.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
114 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 5)
6
Tromboprofilaxis
Gabriel de la Cosura Romero†, Yolanda Mares Gutiérrez

El manejo adecuado para la tromboprofilaxis está basado en la alta prevalencia


del tromboembolismo venoso (TEV) en los pacientes hospitalizados, ya que clí-
nicamente es de naturaleza silenciosa en la mayoría de los pacientes, y la morbili-
dad, los costos y la potencial mortalidad asociada son elevados cuando se pre-
senta un trombo imprevisto.1,2 Un gran número de factores incrementan el riesgo
de embolismo venoso profundo en aquellos pacientes que vayan a ser operados
quirúrgicamente. Esto está relacionado fuertemente con la tríada de Virchow y
los factores que favorecen la generación de trombos.
El trauma de varios tejidos incluye la lesión del endotelio vascular con la sub-
siguiente hiperviscosidad, inducida a través de numerosas sustancias procoagu-
lantes. La estasis venosa suele presentarse como resultado de la parálisis intrao-
peratoria y la pérdida de sangre en el posoperatorio de un paciente que va a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

permanecer inmóvil. La presentación del TEV en pacientes a quienes se les ha


practicado cirugía es clínicamente silenciosa en la mayoría de los sujetos, y con
el subsecuente síndrome posflebítico que predispone a futuros cuadros de recu-
rrencia de trombosis venosa profunda (TVP); esto da como resultado una morbi-
lidad mayor e incremento en los costos de atención. Adicionalmente, esto presen-
ta un riesgo mayor en la mortalidad asociada con un trombo no previsto.
Una alternativa en el manejo de los pacientes con alto riesgo es la ultrasono-
grafía Doppler. Este procedimiento es caro y sólo se puede aplicar a un número
limitado de pacientes. En suma, algunas pruebas no invasivas, como la pletismo-
grafía de impedancia y la ultrasonografía Doppler, tienen una moderada sensibi-
lidad y un valor predictivo sensitivo cuando se han usado en pacientes de alto

115
116 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 6)

riesgo, como en la cirugía ortopédica. Existen limitaciones en los estudios para


TVP; el escaneo en las piernas con fibrinógeno, también llamado prueba de fibri-
nógeno, carece de especificidad y sensibilidad. Los estudios de rutina no han
demostrado reducir la frecuencia de los resultados clínicos en forma importante,
como sucede en los pacientes sintomáticos con trombosis venosa profunda y
tromboembolia pulmonar.3--5 La aplicación de métodos profilácticos es más cos-
tosa, pero probablemente más segura.
Debido a la necesidad de síntomas específicos asociados con la TVP y el trom-
boembolismo pulmonar (TEP), esto es poco apropiado para contar con un diag-
nóstico y tratamiento cuando ocurren estos episodios. Tampoco las pruebas de
rutina pueden valorar la sobrevida, ya que estos estudios son muy caros; los estu-
dios que se practican son generalmente métodos no invasivos, y tienen moderada
sensibilidad y valores predictivos cuando son usados en pacientes asintomáticos
o de alto riesgo. Estos métodos por sí mismos no reducen la frecuencia clínica;
ésta es sintomática, resultando como tromboembolismo venoso o el fatal TEP. En
contraste, la amplia aplicación de la tromboprofilaxis se ha demostrado adecua-
damente como segura e implica mejor costo--efectividad.

CONCEPTOS ACERCA DE LA TROMBOPROFILAXIS

¿Por qué no se usa la tromboprofilaxis más ampliamente? Muchos médicos opi-


nan que la incidencia de TVP en los pacientes hospitalizados y en los posoperados
ha disminuido en la pasada década. Pero con frecuencia no tienen estudios de la
sobrevida o lo hacen con base en la experiencia personal y la rara frecuencia de
tromboembolia, que en los casos de autopsias es un argumento mal entendido.
La incidencia de TVP ha tendido a disminuir en años recientes,6 y esto es proba-
blemente en relación con las estrategias en la tromboprofilaxis y en los cuidados
quirúrgicos y posoperatorios. La dificultad de establecer un diagnóstico pre mor-
tem de TEP es más común que las tasas reportadas en EUA; esto significa que
la TEP es un problema importante.7 La TVP se ha incrementado en las mujeres
de edad y ha disminuido en los hombres. Muchos estudios indican que la pobla-
ción de mayor edad es vulnerable a este tipo de enfermedades, lo que puede con-
vertirse en un problema de salud.
A pesar de las pruebas, los datos proporcionados dan abrumadoras evidencias
en la tromboprofilaxis, y el conocimiento que se lleva alrededor del mundo conti-
núa mostrando un pobre entendimiento de la enfermedad. De esta manera se re-
fiere un número de conceptos comunes, concernientes a la introducción de la
tromboprofilaxis. La tasa de enfermedad tromboembólica venosa (TEV) ha ten-
dido a disminuir en años recientes, desde el punto de vista de que la rutina de
Tromboprofilaxis 117

tromboprofilaxis no está plenamente justificada. Puede encontrarse la incidencia


de TEV, pero esto no es posible debido a las medidas profilácticas, en combina-
ción con los cuidados quirúrgicos perioperatorios. Las autopsias continúan de-
mostrando embolismo pulmonar asintomático como mayor causa de muerte en
los pacientes posoperados. La mayoría de TEV se presentan silenciosamente.
Los cirujanos pueden no tener la información en la rutina de la tromboprofilaxis
en la reducción de la TEV.
El riesgo de sangrado por la anticoagulación no excede al beneficio de la trom-
boprofilaxis de rutina. Una gran serie de trabajos clínicos y un metaanálisis mos-
traron la incidencia de mayores sangrados que diferían de los pequeños entre los
pacientes que recibieron heparina no fraccionada en bajas dosis contra los de he-
parina de bajo peso molecular cuando lo recibieron como placebo. Los métodos
mecánicos proporcionan una adecuada alternativa en la tromboprofilaxis quími-
ca en pacientes con sangrado de alto riesgo. Se cuestiona si el costo de la trombo-
profilaxis prohíbe su uso de rutina. Numerosos estudios económicos han demos-
trado que la tromboprofilaxis de rutina es costo--efectiva, particularmente
cuando tiene implicaciones a largo tiempo para considerar TEV.

Factores de riesgo

En la estratificación de los factores de riesgo de los pacientes que son sometidos


a intervención quirúrgica, los grados de riesgo pueden ir variando de acuerdo con
la naturaleza de la cirugía, incluyendo el sitio, técnica, tipo de anestesia, presen-
cia de infección y grado de inmovilización posoperatoria. Es sabido que el trauma
(en particular las fracturas de pelvis, cadera, pierna o traumatismo de la columna
vertebral) y las cirugías mayores (abdomen, pelvis o extremidades inferiores)
pueden complicarse con gran riesgo de tromboembolia. En suma, aquí se presen-
ta el gran número de factores clínicos y la cohorte de estudios que han demostrado
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

predisposición de los pacientes para TEV:

S Edad avanzada.
S Inmovilización prolongada.
S Choque.
S Parálisis.
S Cirugía mayor, sobre todo de abdomen, pelvis y extremidades inferiores.
S Traumatismos de pelvis, cadera y rodilla.
S TEV previa.
S Cáncer y su manejo.
S Obesidad.
S Venas varicosas.
S Alteraciones cardiacas.
118 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 6)

S Catéteres centrales venosos.


S Enfermedad inflamatoria ósea.
S Síndrome nefrótico.
S Embarazo y uso de estrógenos.
S Presencia de genotipos o fenotipos con anormalidades trombofílicas.
S En muchos pacientes, los múltiples factores se pueden presentar y tener un
riesgo acumulado. Para un apropiado manejo se han establecido tablas con
las diferentes categorías de riesgo. Esta tabla está adaptada del manejo de
la tromboprofilaxis por el American College of Chest Physicians
(ACCP).8--11

Métodos de tromboprofilaxis

Métodos mecánicos en tromboprofilaxis

La reducción de riesgo obtenida en estudios con los métodos mecánicos, que son
los dispositivos de compresión neumática intermitente (DCNI) y la compresión
gradual con las medias elásticas (CGME), deben tomarse en cuenta con una serie
de precauciones. Primero, es difícil el uso de tal aparato, lo cual puede, por lo tan-
to, introducir un sesgo. Segundo, la toma de prueba de fibrinógeno se ha relacio-
nado con 10 a 30% de falsos positivos cuando se ha utilizado en la profilaxis me-
cánica. También se conoce que la distensibilidad con los recursos mecánicos es
relativamente pobre, por lo que es pobre su uso en la práctica y no se obtienen
resultados adecuados.

Tromboprofilaxis con fármacos

Se deben considerar varias estrategias para el manejo con fármacos en la TEV.


Éstas incluyen el uso de heparina no fraccionada en bajas dosis, las heparinas de
bajo peso molecular, dextrán, agentes antiplaquetas, heparinoides, anticoagulan-
tes orales, inhibidores directos de la trombina y fondaparinux.
En términos generales, se sugieren las siguientes estrategias en las que están
incluidas:

S Dosis bajas de heparina no fraccionada.


S Heparina de bajo peso molecular, la cual tiene a los agentes como alternati-
vas en muchos tipos de cirugía.
S Inhibidores directos de la trombina, que han mostrado ser una promesa en
cirugías específicas, pero se han asociado con incremento en el riesgo de
sangrado.
Tromboprofilaxis 119

S Agentes antiplaquetas, como la AspirinaR, que debe ser considerada con-


sistentemente como falla para conseguir eficacia en la tromboprofilaxis; de
acuerdo con la ACCP, la AspirinaR no debe ser usada en la profilaxis de
ninguna cirugía o condición médica, a excepción del “síndrome de la clase
económica”.

Cirugía general

La mayoría de los estudios incluidos para la cirugía general conciernen a quienes


van a tener una cirugía gastrointestinal; ahora bien, algunos estudios se conside-
ran abiertos a la población, incluyendo la cirugía ginecológica, torácica, urológi-
ca y vascular.
Los estudios iniciales que comparan las dosis bajas de heparina no fraccionada
con placebo han demostrado frecuentemente los efectos benéficos de una serie
de resultados en la TVP y TEP. Las heparinas de bajo peso molecular fueron desa-
rrolladas hace algunos años y comparadas con las dosis bajas de heparina no frac-
cionada. Aunque las evaluaciones directas pueden no estar relacionadas con base
en los estudios, han demostrado igual o superior eficacia que las dosis bajas de
heparina no fraccionada. Esto es razonable, ya que las heparinas de bajo peso mo-
lecular son efectivas en contra de la TVP y la TEP.
La mayoría de los estudios examinan las bajas dosis de heparina no fraccio-
nada cuando se inició manejo 2 h después de la cirugía, con dosis seguidas a las
8 a 12 h por un periodo de siete días, o cuando los pacientes eran manejados am-
bulatoriamente o fueron dados de alta del hospital. Un simple metaanálisis de-
mostró que la aplicación cada 8 h fue más eficiente que cada 12 h. Mucho se dis-
cute sobre el inicio de heparinas de bajo peso molecular. En la cirugía ortopédica,
la profilaxis es suspendida 12 h antes de la cirugía, por las complicaciones de san-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

grado. En la cirugía general, esto parece no tener efectos adversos, seguido de un


tratamiento de 2 h después de la cirugía, ofreciendo la ventaja de la prevención
de la TVP durante la operación y en el posoperatorio inmediato.12,13

Cirugía ginecológica

La TEV tiene una importancia potencial que se puede presentar como una poten-
cial complicación.14,15 Ésta es comparable con la de la cirugía general.15 Las com-
plicaciones presentadas en un estudio de 2 268 pacientes con intervenciones
ginecológicas mostraron una incidencia de 4 a 38% sin profilaxis, con un prome-
dio de 16%.16,17 La TEP fatal fue reportada en 0.4% de los casos.17 Los factores
que incrementan el riesgo de tromboembolia después de cirugía ginecológica in-
120 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 6)

cluyen: edad avanzada, cuadros previos de EVET, cirugía de cáncer y procedi-


mientos abdominales contra vaginales. La cirugía oncológica tiene un incremen-
to importante de riesgo, sobre todo por la edad avanzada, en algunas pacientes
por una mayor compresión a nivel venoso por la masa pélvica, complicaciones
ganglionares, reposo y posiblemente por la quimioterapia, que es trombogéni-
ca.18 La mayoría de las complicaciones se presentan después de que la paciente
es dada de alta del hospital.19

Cirugía vascular

En múltiples estudios pequeños en los que se ha cuantificado el riesgo de TEV


en pacientes que han sido intervenidos del abdomen o de cirugía vascular perifé-
rica, con una incidencia total o proximal de la vena de la pantorrilla, la TVP difie-
re significativamente dependiendo del método usado. La tasa para cirugía abdo-
minal varió de 2 a 11.5% en los estudios utilizando escaneo doble, y éste fue el
más alto, 27%, en un estudio usando fibrinógeno marcado I125. En la cirugía vas-
cular periférica, las tasas varían de 1.8 a 9.3% con el método Doppler, pero es más
alto, hasta 42%, reportado en un estudio utilizando venografía. En un estudio re-
ciente con 50 ingresos para cirugía abdominal (n = 22) y periférica (n = 28) utili-
zando estudio de escaneo doble, en el momento del ingreso se encontró una inci-
dencia de TVP de 41% en la abdominal y de 18% en cirugía de los miembros
inferiores. Un total de 20% de pacientes de TVP de cada grupo fueron potencial-
mente de alto riesgo en el área femoropoplítea.
Después de la cirugía vascular, muchos pacientes recibieron anticoagulación
posoperatoria, la cual puede ser iniciada como terapia adjunta en este tipo de pro-
cedimientos quirúrgicos o para continuar la anticoagulación preoperatoria origi-
nal, prescrita para otras condiciones. Convencionalmente, primero se encuentra
el uso de heparina no fraccionada en combinación con la warfarina, hasta que el
INR es suficientemente alto para suspender la heparina. Las heparinas de bajo
peso molecular pueden utilizarse tempranamente, desempeñándose de una ma-
nera similar en los resultados del tratamiento de la TVP. Un estudio retrospectivo
de 330 pacientes confirma esta hipótesis en la comparación de la enoxaparina 1
mg/kg dos veces al día con la heparina no fraccionada; ambas deben continuarse
hasta que se tenga el INR terapéutico. Los resultados mostraron que el promedio
posoperatorio y la duración de la estancia fueron más cortos por dos días. En ge-
neral, éstos no fueron cambios significativos en las complicaciones posoperato-
rias entre los dos grupos. Éstos son cambios en el incremento en las cirugías repeti-
das por trombosis injertadas (n = 18 vs. n = 5; P = 0.02), fracaso de injertos (n =
17 vs. n = 3; P = 0.0004) y los que requirieron debridación (n = 10 vs. n = 1; P =
0.01) en pacientes que recibieron heparina no fraccionada.
Tromboprofilaxis 121

Cirugía urológica
Los eventos tromboembólicos son considerados como una de las complicaciones
más importantes en los procedimientos urológicos.20 Estos datos se han obtenido
en los últimos 30 años: los cambios en los cuidados quirúrgicos, la movilización
agresiva y temprana, y la posibilidad de utilizar profilaxis han disminuido la en-
fermedad TEV.21,22 En la actualidad, de 1 a 5% de los pacientes con cirugía uroló-
gica tienen síntomas de ETV, y la TEP fatal se ve ocasionalmente (riesgo <
1/500).21,22 Los factores que han demostrado incremento del riesgo en TVP inclu-
yen vía transuretral abierta, neoplasias, edad avanzada, anestesia general contra
regional y tiempo del procedimiento.
En la pasada década se optimizó la utilización de la tromboprofilaxis con base
en el uso de la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular.20
Algunas complicaciones que se pueden presentar son los hematomas pélvicos y
el linfocele,20 aunque el costo en ocasiones se incrementa por el uso de heparinas
de bajo peso molecular.20 Para los pacientes con prostatectomía transuretral es
bajo el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, aunque puede incremen-
tarse el riesgo de sangrado con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.23
La movilización temprana garantiza que la cirugía sea de bajo riesgo, aunque
la profilaxis de rutina es recomendada para procedimientos más extensos, como
prostatectomía, cistostomía y nefrectomía.

Cirugía ortopédica
Más que de ninguna otra área, de ésta es de la que más datos y estudios de cohortes
se tienen. En este campo tienden a ayudar en el desarrollo y entendimiento de la
historia natural del tromboembolismo profundo, y se obtiene una guía para la pre-
vención con estrategias efectivas. La prevalencia de TEV posquirúrgica se ha
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

identificado con la venografía contrastada tanto en grupos de control como en


grupos de pacientes placebo.
Si bien los episodios de TVP ocurren más comúnmente en pacientes operados
de las piernas, la tasa de incidencia de TVP en la otra pierna es cercana a 20% de
los pacientes con reemplazo total de cadera, y en cerca de 14% con reemplazo
total de rodilla. Una gran proporción de TVP se presenta sintomáticamente y pue-
de haber pequeñas consecuencias. Al practicarse el ecocardiograma transesofá-
gico se han identificado frecuentes desechos en el corazón derecho durante el
manejo del hueso. Estos desechos consisten en grasa, y la tromboembolia puede
presentarse en estos episodios con hipoxia e hipertensión arterial pulmonar, aun-
que son poco frecuentes las secuelas serias.
Alrededor de 7 a 11% de pacientes con reemplazo de cadera o de rodilla tienen
altas probabilidades de trastornos en la ventilación perfusión (VQ) en la gamma-
122 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 6)

grafía pulmonar, que se pueden presentar de 7 a 14 días después de la cirugía. Esto


es también bien conocido, ya que de 10 a 20% de los pacientes no tienen profila-
xis posteriormente. Éstos pueden desarrollar nueva evidencia de TEV después
de cuatro a cinco semanas, y cerca de 6% tienen una intermedia o alta probabili-
dad de tener alteraciones en la gammagrafía pulmonar.24

Resultados en otros tipos de profilaxis


en la cirugía ortopédica mayor

La duración óptima de la anticoagulación profiláctica después de reemplazo de


cadera o rodilla es incierta, pero al menos debe darse de 7 a 10 días de profilaxis.

S Continuar con la profilaxis fuera del hospital con heparinas de bajo peso
molecular (de 7 a 10 días después de la cirugía) reduce la incidencia clínica
de eventos tromboembólicos, y los autores la recomiendan sobre todo en
sujetos de alto riesgo.
S No se recomienda de rutina la ultrasonografía Doppler en el tiempo que el
paciente se encuentra en el hospital, o cuando los pacientes se encuentran
asintomáticos posterior al reemplazo de cadera o rodilla.

Duración de tromboprofilaxis en ortopedia

La duración óptima en la profilaxis posoperatoria ha creado discusiones durante


muchos años. Los estudios iniciales continúan para la duración de la terapia;
generalmente ésta se lleva de 7 hasta 14 días. En la práctica diaria, la hospitaliza-
ción es de menos de cinco días, por lo que puede ser insuficiente para una adecua-
da profilaxis. Cierto número de estudios sugieren que el riesgo de trombosis
puede presentarse hasta dos meses después de la cirugía de cadera.
Otros estudios han demostrado que la terapia con heparina de bajo peso mole-
cular debe extenderse hasta un total de 30 a 35 días en el tratamiento posoperato-
rio, en comparación con el tratamiento convencional de 6 a 14 días de terapia en
el hospital. Todos los estudios establecen que se ha considerado el riesgo de TEV
asintomático, posterior al alta (12 a 37%), cuando fue sustancialmente reducido
de 4 a 19%. Sólo un estudio utilizando enoxaparina, un estudio sintomático, fue
confirmado objetivamente con TEV, y mostró una disminución en los pacientes
(7.6%) con tratamiento intrahospitalario (1.5%) respecto a aquellos que recibie-
ron más días la profilaxis. No se presentaron sangrados mayores en ninguno de
los 495 pacientes que recibieron la enoxaparina poshospital.
En un metaanálisis que usaba un protocolo predefinido por selección en nueve
estudios se reportó la extensión en la duración de la tromboprofilaxis; esta meta
Tromboprofilaxis 123

fue un estricto criterio de inclusión. Los resultados de estos estudios de cohorte


mostraron que la mayoría de pacientes menos asintomáticos tuvieron trombos,
sobre todo pacientes con reemplazo de cadera o rodilla, y fueron clínicamente si-
lenciosos. El metaanálisis utilizó la frecuencia de los sintomáticos en TEV como
punto primario final. Extendiendo la terapia por un periodo de 30 a 42 días, los
resultados del punto final primario mostraron una reducción de 3.3 a 1.3% (rela-
ción de probabilidad OR 0.38; 95% CI 0.24--0.61). Esto infirió que cinco pacien-
tes requirieran extender la tromboprofilaxis para evitar un evento sintomático. Se
observó tendencia a la reducción de grandes riesgos en pacientes con reemplazo
de cadera (1.4 vs. 4.3%; OR 0.33; 95% CI 0.19--0.56). Tal vez el metaanálisis no
fue lo suficientemente poderoso para mostrar una clara evidencia de la heteroge-
neidad en los resultados entre los diferentes grupos quirúrgicos.25

Cirugía oncológica
Se ha comentado previamente que los pacientes con enfermedades malignas tie-
nen un incremento significativo de riesgo para TVP entre la población general.
Esto puede presentar un riesgo mayor en la población que se somete a cirugía.
Una revisión de estudios para tromboprofilaxis en pacientes con cáncer que han
recibido cirugía muestra una incidencia media de 29% en pacientes no tratados.
En estudios se compararon 5 000 y 2 500 UI de dalteparina en un gran grupo
de pacientes con cirugía electiva por enfermedades abdominales malignas y be-
nignas. La prueba fue tal vez limitada por el uso de la prueba de captación de fibri-
nógeno, esto como determinante diagnóstico en TVP; sin embargo, el riesgo para
TEV asociado con cirugía de cáncer fue demostrado en las observaciones con una
diferencia estadística significativa en la incidencia, siendo favorable por las altas
dosis (6.6 vs. 12.7%; P < 0.001).
Dos estudios adicionales también exploraron la eficacia de la heparina de bajo
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peso molecular en pacientes con neoplasias. La enoxaparina y el cáncer se prue-


ban comparando la enoxaparina (40 mg una vez al día) con heparina no fraccionada
(5 000 UI tres veces al día), ambas administradas subcutáneamente, en pacientes
a quienes se les practicó cirugía abdominal o pélvica curativa. La tromboprofila-
xis se inició 2 h después de la cirugía y se continuó hasta que se practicó la veno-
grafía bilateral en el día 10 (á2), o más tempranamente en pacientes que desarro-
llaron síntomas de TVP. La mortalidad a los tres meses también fue reportada.
La frecuencia de TVP observada fue de 18.2% en el grupo de heparina contra el
de enoxaparina (95% CI-- 9.23 a 2.3%) sin diferencia en la distribución anatómi-
ca. No hubo diferencias de eventos de sangrado entre los dos grupos. Se debe ex-
tender la tromboprofilaxis con enoxaparina a 21 días.
Otro estudio tenía el propósito de determinar si el régimen usado también re-
ducía la incidencia de TVP por venografía. La diferencia en la incidencia de TEV
124 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 6)

entre el estándar y la mayor extensión de la tromboprofilaxis fue 12 vs. 4.8%, y


se observa con venografía en los días 25 a 31 (p = 0.02). Este beneficio se obtuvo
a los tres meses, nuevamente sin diferencia alguna en las tasas y complicaciones
por sangrado. Tampoco estos estudios fueron capaces de demostrar una diferen-
cia significativa en la mortalidad.26

Tromboprofilaxis en pacientes médicos

Aunque hay un incremento en el riesgo de TEV, bien conocido en los pacientes


quirúrgicos con medidas preventivas en la práctica rutinaria, recientemente se ha
limitado también a los pacientes médicos. Esto es en parte una serie de estudios
que cuantifican los factores de riesgo de trombosis, tal vez a excepción del ataque
miocárdico. Un segundo factor es la diversidad de pacientes con problemas médi-
cos. Ciertos grupos de pacientes, como los pacientes de cuidados intensivos, de-
ben ser considerados de alto riesgo e investigarse por separado. Se han elaborado
estudios con enoxaparina y pacientes médicos. Esta prueba en el conocimiento
de los pacientes con problemas médicos confiere un incremento significativo de
TEV o de las enfermedades menos severas con factores de riesgo adicionales.27,28

Algunos criterios médicos

1. Falla congestiva cardiaca (NYHA) clases III o IV.


2. Falla respiratoria con ventilación y sin ventilación.
3. Infección aguda sin choque séptico.
4. Alteraciones reumáticas agudas.
5. Episodios de enfermedad ósea inflamatoria o uno de los siguientes factores
adicionales de riesgo:
S Mayores de 75 años de edad.
S Enfermedad venosa embólica profunda.
S Obesidad.
S Venas varicosas.
S Terapia hormonal.
S Falla cardiaca crónica.
S Falla respiratoria crónica.

Adicionalmente, con base en que estos pacientes tienen criterios de riesgo equi-
valentes al alto riesgo quirúrgico, se hizo un estudio aleatorizado con enoxapa-
rina subcutánea 40 mg diariamente, 20 mg diarios o placebo; por lo tanto, esta
certeza evita que se trate de pacientes sobretratados.
Tromboprofilaxis 125

Al tiempo de las publicaciones, la enoxaparina queda como heparina de bajo


peso molecular para obtener la licencia para el uso en tromboprofilaxis en pacien-
tes médicos.
El elevado contraste de la venografía demostró el riesgo en la reducción para
TEV de 63% de pacientes que recibieron enoxaparina comparado con placebo.
Este beneficio se observó a los tres meses. Es de interés la diferencia no significa-
tiva entre la enoxaparina 20 mg y placebo, y sugiere confirmar el alto riesgo en
los pacientes médicos. Esto no fue significativo en la tendencia hacia la reducción
de la mortalidad.

Duración de la tromboprofilaxis médica

En las indicaciones de alto riesgo, los pacientes médicos pueden tener factores
de riesgo para TEV, que bien pueden estar dados desde el tiempo de la admisión;
especialmente en ellos, tiene una gran comorbilidad. En estudios globales de
5 800 pacientes médicos se valoró la duración aproximada de la profilaxis, y en un
estudio clínico extendido de profilaxis en pacientes agudos médicos. En un estudio
prospectivo, aleatorizado, en 450 centros participantes, todos los pacientes recibie-
ron enoxaparina, 40 mg por una semana, y subsecuentemente fueron aleatorizados
para recibir enoxaparina durante un mes, contra los que no recibieron profilaxis.
Este estudio mostró diferencias en la corta mortalidad; en suma, contaron con
el ultrasonido diagnosticando TVE con puntos de seguridad mayores y menores
hemorragias. Este estudio identificó algunos pacientes en subgrupos que tuvieron
beneficios cuando la tromboprofilaxis fue extendida (cuadro 6--1).

Recomendaciones generales

1. Se recomienda que todos los hospitales desarrollen estrategias para las


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

complicaciones de tromboembolismo, con políticas escritas principalmen-


te para pacientes de alto riesgo.
2. No se recomienda el uso de AspirinaR para la profilaxis, ya que se tienen
otras medidas más efectivas.
3. Se recomienda que la terapia antitrombótica sea utilizada con cuidado en
todos los pacientes a quienes se les practique punción espinal o colocación
de catéteres epidurales para la anestesia regional.29

Cirugía general
1. En pacientes de bajo riesgo para cirugía general o que vayan a requerir proce-
dimientos menores, en menores de 40 años de edad que no tengan factores de
riesgo se recomiendan terapias profilácticas como la movilización temprana.
126 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 6)

Cuadro 6--1. Niveles de riesgo de tromboembolia


en pacientes quirúrgicos sin profilaxis
Nivel del riesgo Calf Proximal Clínica Fatal Estrategias
TVP (%) TVP (%) TEP (%) TEP (%) de prevención
Bajo riesgo 2 0.4 0.2 0.002 Medidas no espe-
Cirugía menor en pacien- cíficas. Moviliza-
tes < 40 años ción temprana
Sin factores de riesgo
adicionales
Riesgo moderado 10--20 2--4 1--2 0.1--0.4 Bajas dosis de he-
Cirugía menor en pacien- parina no frac-
tes con factores de cionada c/12 h
riesgo adicionales. Ciru- HBPM. Medias
gía no mayor en pacien- elásticas. Com-
tes con edad entre 40 a presión neumá-
60 años que no tengan tica intermitente
factores adicionales;
cirugía mayor en pacien-
tes menores de 40 años
de edad sin factores de
riesgo adicionales
Alto riesgo 20--40 4--8 2--4 0.4--1.0 Bajas dosis de he-
Cirugía no mayor en parina no frac-
pacientes > de 60 años cionada cada 8
de edad con factores de h o HBPM o
riesgo adicionales, o compresión neu-
cirugía mayor en pacien- mática intermi-
tes > 40 años de edad tente
con factores de riesgo
adicionales
Muy alto riesgo 40--80 10--20 4--10 0.2--5 HBPM, anticoagu-
Cirugía mayor en pacien- lantes orales.
tes > 40 años de edad, Compresión
contra un primer evento neumática inter-
de TE, cáncer, o hiper- mitente, medias
coagulabilidad, artroplas- elásticas, más
tia de cadera o rodilla, bajas dosis de
cirugía de fractura de heparina no
cadera, trauma mayor, fraccionada
daño medular
Tomado de: Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al.: Sixth ACCP Consensus Conference on Anti-
thrombotic Therapy. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119:132S--175S.29

2. En pacientes de mediano riesgo que vayan a tener procedimientos menores,


que tienen factores de riesgo adicional de trombosis pero van tener cirugías
no mayores, entre los de 40 a 60 años de edad sin factores adicionales de
riesgo, o que van a tener cirugías mayores y que son menores de 40 años
de edad sin factores adicionales: se recomienda heparina no fraccionada,
Tromboprofilaxis 127

heparina de bajo peso molecular, compresión con medias elásticas (CGME)


o dispositivos de compresión neumática intermitente (DCNI).
3. En pacientes quirúrgicos de alto riesgo, sin cirugía mayor, cerca de los 60
años de edad con factores de riesgo adicionales, o que van a tener cirugía
mayor cerca de los 40 años de edad con factores de riesgo adicional, se reco-
mienda la tromboprofilaxis con heparina no fraccionada, heparina de bajo
peso molecular o DCNI.
4. En pacientes quirúrgicos de alto riesgo con gran riesgo de sangrado se reco-
mienda el uso de profilaxis mecánica con CGME o DCNI.
S En pacientes quirúrgicos con muy alto riesgo quirúrgico y con factores
múltiples de riesgo se recomiendan métodos efectivos farmacológicos
(heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular, combinada
con CGME o DNCI).
S En pacientes seleccionados de muy alto riesgo se recomienda considerar
manejo con heparina de bajo peso molecular o warfarina perioperatoria
(INR 2.0--3.0).29

Cirugía ginecológica

1. Para cirugía ginecológica que vaya a tener procedimientos de enfermedad


benigna se recomienda movilización temprana.
2. Los pacientes quirúrgicos que vayan a tener cirugía mayor con enfermedad
benigna, sin factores de riesgo adicionales, recibirán dos veces al día hepa-
rina no fraccionada; las alternativas incluyen heparina de bajo peso molecu-
lar o DCNI, iniciar después de la cirugía y continuar por varios días posope-
ratorios.
3. Para pacientes con cirugías extensas con malignidad se recomienda de ru-
tina profilaxis con tres dosis diarias de heparina no fraccionada; se pueden
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tener alternativas con heparina no fraccionada y profilaxis mecánica con


CGME, DCNI o dosis altas de heparina de bajo peso molecular.29

Cirugía urológica

1. En pacientes que vayan a tener cirugía transuretral u otros procedimientos


de bajo riesgo se recomienda únicamente movilización temprana.
2. Para pacientes con cirugías mayores y abiertas se recomienda de rutina pro-
filaxis con heparina no fraccionada, CGME, DCNI o heparina de bajo peso
molecular.
3. Para pacientes de alto riesgo se recomienda combinar CGME o DCNI con
heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.29
128 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 6)

Cirugía mayor en ortopedia

Reemplazo electivo de cadera

1. Para pacientes que vayan a tener reemplazo de cadera se recomienda terapia


con heparina de bajo peso molecular, iniciar 12 h antes de la intervención
o de 12 a 24 h después de la cirugía, o de 4 a 6 h después de la cirugía la mitad
de la dosis; continuar posteriormente con la dosis usual o ajustar la dosis de
warfarina, INR de 2.5 (rangos entre 2.0 y 3.0).
2. Ajustar la dosis de terapia con heparina (iniciar en el preoperatorio es acep-
table, pero es una alternativa más complicada).
3. La profilaxis adyuvante con CGME o DCNI tiene una eficacia adicional.
4. Otras alternativas de manejo son: heparina no fraccionada, AspirinaR, dex-
trán y DCNI, que pueden reducir la incidencia de enfermedad venosa y
VTE, pero son menos efectivas y no se recomiendan.

Reemplazo electivo de cadera

1. Para estos pacientes se recomienda utilizar heparina de bajo peso molecular


o dosis ajustadas de warfarina.
2. El uso de DCNI es una alternativa.
3. La heparina no fraccionada no se recomienda.

Cirugía de fractura de cadera

1. Para este tipo de pacientes se recomienda heparina de bajo peso molecular


o ajustar profilaxis con warfarina.
2. El uso de heparina no fraccionada puede ser una opción, pero debe evaluar-
se, por ser limitada.
3. No se recomienda el uso de AspirinaR, porque es menos eficaz.29

Otras medidas profilácticas para cirugía mayor ortopédica

1. La duración profiláctica con anticoagulantes en cirugía de cadera o de pel-


vis debe ser de 7 a 10 días.
2. Extender, una vez dado de alta el paciente del hospital, la profilaxis con he-
parina de bajo peso molecular entre 7 y 10 días después de la cirugía. Esto
reduce de manera importante la incidencia de eventos tromboembólicos y
se recomienda en pacientes de alto riesgo.
3. No se recomienda de rutina la ultrasonografía Doppler.29
Tromboprofilaxis 129

Neurocirugía

1. Se recomienda el uso de DCNI con o sin CGME en pacientes a quienes se


les haya practicado cirugía intracraneal.
2. La heparina no fraccionada en el posoperatorio o la heparina de bajo peso
molecular son una alternativa aceptable (deberá tenerse en cuenta la hemo-
rragia intracraneal).
3. La combinación de medidas físicas (como el DCNI o CGME) y medidas
farmacológicas (como la heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso
molecular) es más efectiva sobre todo en pacientes de alto riesgo.29

Trauma

1. Los pacientes con trauma y en quienes se han identificado factores de riesgo


para tromboembolismo deben recibir tratamiento; si es posible y si no hay
contraindicaciones, se recomienda utilizar heparina de bajo peso molecu-
lar, e iniciar el tratamiento si se considera seguro.
2. Se recomienda iniciar profilaxis con medidas mecánicas con DCNI o
CGME, y el uso de heparina de bajo peso molecular deberá valorarse si se
considera elevado el riesgo de sangrado por parte del paciente.
3. En pacientes de alto riesgo para tromboembolismo que hayan recibido pro-
filaxis subóptima, considerar practicar un estudio de Doppler ultrasonográ-
fico.
4. Se recomiendan los filtros de vena cava inferior cuando se haya demostrado
que la anticoagulación está contraindicada. No se recomienda el uso de fil-
tros de vena cava como profilaxis primaria.29
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Lesión aguda de la médula espinal

1. En estos pacientes se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular.


2. La heparina no fraccionada, CGME y DCNI son aparentemente ineficaces
y no se recomienda su uso.
3. CGME y DCNI pueden tener un efecto si son utilizados en combinación
con heparina de bajo peso molecular, o heparina no fraccionada, si los anti-
coagulantes están contraindicados después del daño temprano a la médula es-
pinal.
4. En la fase de rehabilitación se recomienda el uso de heparina de bajo peso
molecular o conversión a dosis de los anticoagulantes orales (INR 2.5 en
rangos de 2.0 a 30).29
130 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 6)

Condiciones médicas

Infarto agudo del miocardio

Se recomienda que estos pacientes reciban terapia profiláctica con heparina sub-
cutánea fraccionada o heparina IV.29

Choque isquémico

1. Para pacientes con choque isquémico e imposibilidad de movilización se


recomienda el uso de heparina no fraccionada, o heparina de bajo peso mo-
lecular, o heparinoides como danaparoide.
2. Si la anticoagulación está contraindicada, se recomienda profilaxis mecá-
nica con CGME o DCNI.29

Otras condiciones médicas

En general, para los pacientes médicos con factores de riesgo para tromboembo-
lismo venoso (incluyendo cáncer, reposo en cama, falla cardiaca, enfermedad
pulmonar severa) se recomienda heparina no fraccionada o heparina de bajo peso
molecular.29

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132 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 6)
7
Tratamiento quirúrgico
en enfermedad tromboembólica
Yolanda Mares Gutiérrez, Guillermo Cueto Robledo

La discusión de la historia natural del tromboembolismo venoso (TEV), y en par-


ticular de la tromboembolia pulmonar (TEP), en relación a si el evento es hemo-
dinámicamente masivo o submasivo, se ha enfocado primariamente en la clínica,
además de la hemodinamia y las repercusiones en el intercambio gaseoso del
evento embólico. La historia natural de la mayoría de los embolismos se enfoca
en la resolución total, o bien en la resolución con mínimos residuos, incluyendo
la restauración de la hemodinamia pulmonar,1 pero se hace menos énfasis en las
consecuencias a largo plazo. En los enfermos en quienes no se diagnostica ni se
trata en esta fase un evento agudo, éste resulta en trombos organizados o recanali-
zados que obstruyen o estrechan significativamente las arterias pulmonares ma-
yores, y depende de la obstrucción residual de la vasculatura pulmonar el gran
espectro de manifestaciones clínicas que se pueden generar, y que varía desde pa-
cientes asintomáticos hasta aquéllos con hipertensión pulmonar (HAP) severa y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

falla cardiaca derecha.


En general, la anticoagulación permanece como la estrategia fundamental de
tratamiento; sin embargo, en algunos pacientes no será suficiente para prevenir
la muerte o evitar el desarrollo de hipertensión pulmonar.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA

La tromboembolia pulmonar (TEP) masiva tiene mayor incidencia de la que se


piensa, y la mortalidad continúa siendo elevada, siendo la causa más frecuente
la recurrencia de episodios embólicos. La Cooperativa de Registro Internacional

133
134 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 7)

de Embolismo Pulmonar (ICOPER, por sus siglas en inglés) enroló a 2 454 pa-
cientes de 52 centros hospitalarios de siete países. Éste es el registro más grande
que se ha publicado.2 Durante las dos primeras semanas del momento del diag-
nóstico se registró una mortalidad de 11.4%. La mortalidad al tercer mes fue de
17.4%, y la recurrencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) fue de hasta 45%
en las muertes ocurridas; otro 12% de las muertes se registraron por muerte súbita
e insuficiencia respiratoria, que muy probablemente fueron por TEP recurrente.
Esto se traduce en que casi dos tercios de las muertes tardías registradas en el ICO-
PER se debieron a recurrencia de la TEP. En este estudio se encontró que los pa-
cientes mayores de 70 años de edad alcanzaron una mortalidad de 60%. Asimismo,
se registraron seis factores de riesgo que podrían incrementar dos o tres veces el
riesgo de TEP: cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, hipotensión arterial sistémica con tensión sistólica por debajo de
los 90 mmHg, taquipnea mayor de 20/min e hipocinesia del ventrículo derecho (VD)
por ecocardiografía (ECO); este último dato es especialmente útil para identificar
a aquellos pacientes que podrían ser candidatos para tratamiento quirúrgico.3
En el contexto de la TEP masiva, la presentación clínica más frecuente es la
disnea súbita, cianosis o síncope. El dolor torácico de tipo pleurítico se observa
en pacientes con TEP periférica más que en el embolismo masivo o central. Pero
también es frecuente que la sintomatología esté enmascarada por la patología
subyacente.
Cuando se sospecha de TEP masiva, la anticoagulación a dosis plenas debe ini-
ciarse de manera inmediata, a menos que haya contraindicaciones mayores.
La colocación de filtros en la vena cava inferior (FVCI) de manera ordinaria
se hace por debajo de las venas renales, para prevenir la embolización de los
trombos desde el sistema venoso profundo de las piernas hacia la circulación pul-
monar; si bien es cierto que previenen la TEP, no detienen el proceso trombótico,
y más aún, con el paso del tiempo, en varios estudios de seguimiento parecen ser
trombogénicos. Hay varias series en las que, después de dos años de seguimiento
de pacientes con FVCI, la recurrencia de TEP es mucho mayor que en la pobla-
ción que recibió solamente anticoagulación.
Las dos indicaciones principales para la colocación de FVCI son:
1. Sangrado activo que excluye la anticoagulación.
2. Recurrencia bien documentada de TEP a pesar de varios días de mantener
la anticoagulación por cualquier medio en niveles terapéuticos.

TROMBECTOMÍA

A principios de la década de 1970, Greenfield4 indicó que la introducción de caté-


teres para embolectomía durante la TEP aguda era posible. Diseñó un catéter con
Tratamiento quirúrgico en enfermedad tromboembólica 135

Cuadro 7--1. Trombectomía y embolectomía


Uso de catéteres para trombectomía y embolectomía
I. Trombectomía por aspiración
a. Catéter de Greenfield
b. Técnica Meyerovitz
II. Trombectomía por fragmentación
a. Catéter para la arteria pulmonar
b. Dispositivo para trombectomía de Amplatz
c. Catéter de rotación en cola de cochino
III.Trombectomía reolítica
a. Sistema de trombectomía por angiojet rápido (inyección presurizada de solución salina)
b. Catéter de trombectomía con cordón para inyección líquida

Goldhaber SZ.4

una punta de plástico radioopaca conectada a un sistema de succión para poder


aspirar una porción del émbolo y traccionarlo en el momento de retirar el catéter.
La desventaja de este procedimiento es que el abordaje debe ser por la vena yugu-
lar o femoral, lo que había limitado su uso por los angiógrafos intervencionistas.
En la actualidad han evolucionado los catéteres utilizados con este objetivo y se
han diversificado las técnicas de abordaje (cuadro 7--1).

EMBOLECTOMÍA

De manera ideal, los pacientes con TEP masiva deberían ser canalizados a embo-
lectomía quirúrgica, sobre todo ante el desarrollo de choque cardiogénico. Si el
choque se ha desarrollado en el preoperatorio, el apoyo hemodinámico mecánico
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

será requerido con un balón de contrapulsación aórtico, y en circunstancias extre-


mas, con dispositivos de asistencia ventricular.5
La mayoría de los pacientes sometidos a embolectomía quirúrgica tienen con-
traindicación absoluta para trombólisis o trombo intracardiaco mayor de 1 cm3
o ambos. Aun en centros especializados, la mortalidad en este grupo de pacientes
es de hasta 40% de los casos.6
En los pacientes que sobreviven a TEP masiva, falla para establecer un diag-
nóstico temprano o terapia inadecuada en el momento del embolismo, esto puede
condicionar a largo plazo hipertensión pulmonar secundaria a tromboembolismo
crónico. Cuando la calidad de vida se deteriora en este grupo de enfermos, los
procedimientos quirúrgicos como la tromboendarterectomía pueden ser la op-
ción de tratamiento. Archibald y col.,7 de la Universidad de San Diego, presenta-
ron a 300 pacientes que fueron sometidos a tromboendarterectomía, demostran-
136 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 7)

do una sobrevida de seis años en el 75% de ellos, y cerca de 90% de los pacientes
mejoraron su calidad de vida con insuficiencia cardiaca clase I o II de la NYHA.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÓNICO

La enfermedad tromboembólica pulmonar crónica es un proceso invariable-


mente de progresión fatal; el embolismo crónico no resuelto de los vasos pulmo-
nares mayores es una de las causas más frecuentes de hipertensión arterial pulmo-
nar (HAP) secundaria, y en la mayoría de las ocasiones es susceptible de
tratamiento quirúrgico. En 1961 se reportó el primer procedimiento quirúrgico
exitoso practicado por esternotomía y abordaje bilateral de los vasos pulmona-
res.8 Moser y col.9 se han dedicado desde la década de 1980 a estandarizar los
criterios para la técnica quirúrgica, introducir nuevas técnicas diagnósticas, esta-
blecer los criterios para elegir al paciente candidato, investigar los mecanismos
fisiopatológicos de la enfermedad y sus complicaciones posoperatorias. El grupo
del Centro Médico de San Diego, en California, ha sido uno de los grupos con
mayor número de procedimientos hasta la actualidad: los índices de mortalidad
son entre 6 y 8%.10 En comparación, en otros centros con menor experiencia los
índices de mortalidad se incrementan de dos a tres veces.
La decisión de someter a un paciente a tromboendarterectomía es tan compleja
que se apoya en un número importante de criterios que se van complementando
durante el proceso de preparación preoperatoria:

a. Alteraciones hemodinámicas severas.


S Resistencia vascular pulmonar (RVP) mayor de 300 d/seg/cm.5
S Hipertensión arterial pulmonar (HAP) de grado moderado durante el
reposo, pero que se torna severa con el esfuerzo.
S Pacientes que viven a grandes altitudes y cuya rutina de vida incluye gran
actividad física.
b. Accesibilidad del trombo, desde las arterias principales hasta las arterias
segmentarias.
S Definido por angiografía o angioscopia, ya que, si la técnica quirúrgica
falla en remover el mayor tejido trombótico posible, la disminución en
la RVP será limitada y se asocia con alta mortalidad.
c. Ausencia de morbilidad asociada que influya negativamente en el resultado
de la cirugía.
S Enfermedad coronaria.
S Neumopatía crónica.
S Insuficiencia renal.
S Disfunción hepática.
Tratamiento quirúrgico en enfermedad tromboembólica 137

S Pacientes con neoplasias hematológicas y otros padecimientos serán


candidatos a cirugía si en su caso específico, al mejorar el grado de hiper-
tensión pulmonar, mejora su calidad de vida y se prolonga su sobrevida.
d. La edad avanzada y otras enfermedades crónicas no constituyen una con-
traindicación absoluta; sin embargo, la decisión deberá tomarse junto con
el paciente y sus familiares. La excepción absoluta en estas condiciones es
enfermedad pulmonar severa, ya sea obstructiva o restrictiva, debido a que
la estancia hospitalaria es prolongada y el protocolo de destete del ventila-
dor mecánico usualmente es problemático.

REFERENCIAS
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rial pulmonar por tromboembolismo crónico. Descripción de dos casos y revisión de la lite-
ratura. Rev Med Hosp Gral Méx 2003;66:152--159.
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comes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet
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3. Wolfe MW, Lee RT, Feldstein ML et al.: Prognostic significance of right ventricular hypo-
kinesis and perfusion lung scan defects in pulmonary embolism. Am Heart J 1994;127:
1371--1375.
4. Greenfield LJ, Proctor MC, Williams DM et al.: Long--term experience with transvenous
catheter pulmonary embolectomy. J Vasc Surg 1993;18:450--458.
5. Goldhaber ZG: The approach to massive pulmonary embolism. Sem Respir Crit Care Med
2000;21:555--561.
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center. Ann Thorac Surg 1991;51:232--236.
7. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF et al.: Long--term outcome after pulmonary throm-
boendarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:523--528.
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pulmonary arteries. Report of a case successfully treated by thromboendarterectomy and a


review of the literature. Am J Med 1963;35:269--282.
9. Moser KM, Metersky ML, Auger WR et al.: Resolution of vascular steal after pulmonary
thromboendarterectomy. Chest 1993;104:1441--1444.
10. Jamieson SW, Kapelansk DP: Pulmonary endarterectomy. Curr Probl Surg 2000;37:
165--252.
138 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 7)
8
Tratamiento de la enfermedad
tromboembólica venosa con heparina
de bajo peso molecular
Alberto de la Vega Bravo

El tromboembolismo venoso (TEV) es la tercera enfermedad vascular más co-


mún y la tromboembolia pulmonar (TEP) sigue siendo la causa de muerte más
frecuente y prevenible en los pacientes hospitalizados. En EUA se estima que
cada año ocurren 100 000 casos fatales de TEP, que es causa contribuyente de
100 000 muertes más.
El TEV es frecuentemente silente clínicamente, siendo la primera manifesta-
ción la TEP, con una tasa de mortalidad de 0.1 a 0.4%.28
El estudio Columbus calcula que de dos a cuatro personas de cada 1 000 re-
quieren terapia anticoagulante para tratar la trombosis venosa profunda (TVP)
o la TEP.1 Estas dos últimas habían sido catalogadas como dos entidades clínicas
separadas; sin embargo, hay buena evidencia de que son expresiones de la misma
enfermedad, la TEV.6
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En el primer código enlistado en ICD 9 cm para TVP se encuentran aproxima-


damente 667 000 diagnósticos primarios de egreso de los hospitales de corta es-
tancia atribuidos a TEV, con periodos de estancia que van de los cinco a los siete
días;7 sin embargo, no incluyen los casos de eventos trombóticos que ocurren du-
rante la hospitalización.
Cuando un paciente quirúrgico se descompensa, una de las primeras causas
potenciales que saltan a la mente es la TEP. En cambio, en los pacientes no quirúr-
gicos, la TEP es una de las causas de descompensación menos frecuentes; por tal
razón, desde el punto de vista del Dr. Alexander G. Turpie (McMaster Univer-
sity), hay poca atención por parte de los médicos en la profilaxis de rutina del
TEV.

139
140 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 8)

CONDICIONES MÉDICAS ASOCIADAS


A TROMBOEMBOLISMO

Las dosis bajas de heparina no fraccionada (HNF) o de heparina de bajo peso mo-
lecular (HBPM) son recomendadas por el American College of Chest Physicians
(ACCP)22 en los pacientes hospitalizados en general, con factores de riesgo para
TEV (cáncer, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar grave y en aquellos
pacientes con reposo prolongado en cama) y para la prevención de TEV después
de infarto del miocardio. El ACCP recomienda que todos los pacientes con infar-
to del miocardio reciban cuando menos dosis bajas de HNF cada 12 h, o HBPM
hasta que el paciente deambule.22

EMBOLISMO ASOCIADO A FIBRILACIÓN AURICULAR

Algunos clínicos establecen que la HNF intravenosa o la HBPM subcutánea pue-


den sustituir la anticoagulación oral en pacientes seleccionados con alto riesgo
de TEV, o en aquellos que serán sometidos a procedimientos diagnósticos o qui-
rúrgicos y que necesiten la interrupción de la anticoagulación oral por más de una
semana.24

TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASOCIADO


A PRÓTESIS VALVULARES CARDIACAS

La HBPM o la HNF se administran junto con anticoagulantes orales para reducir


la incidencia de TEV en pacientes con prótesis valvulares cardiacas mecánicas
o biológicas, incluyendo a las mujeres gestantes.15 Dada la alta incidencia de
TEV durante los tres meses después de la cirugía de reemplazo valvular, clásica-
mente el ACCP sugería que ambas heparinas fueran usadas concomitantemente
con warfarina hasta obtenerse una adecuada respuesta con la anticoagulación oral
(prolongación del tiempo de protrombina con un INR de dos a tres); sin embargo,
en la actualidad parece que no hay soporte clínico para esta recomendación.24
Como una alternativa a la terapia con HNF en mujeres gestantes con válvulas car-
diacas protésicas mecánicas, el ACCP recomienda la terapia con HBPM. Se inicia
en dosis ajustada al peso (para mantener un nivel posterior a la inyección de hasta
4 h de antifactor Xa de alrededor de 1 U/mL). Esta terapia se continúa hasta la ter-
cera semana del embarazo; se sustituye con anticoagulante oral hasta las semanas
7 a 8 de gestación y posteriormente se reanuda la HBPM hasta el nacimiento.15,26
Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa con heparina... 141

TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL POSOPERATORIO

La duración de la terapia anticoagulante en los pacientes posoperados de cadera


o rodilla es incierta;12,13,23,31 sin embargo, algunos autores sugieren que la profila-
xis de 30 días pudiera ser la más recomendable.16,17

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA RECURRENTE

Las HBPM se recomiendan concomitantemente con un derivado cumarínico para


el tratamiento y prevención ulterior de la TVP recurrente con o sin TEP, tanto en
pacientes hospitalizados como externos.7,15,27,29 En pacientes en quienes se sospe-
che de TEV, el ACCP recomienda que la administración de HNF (5 000 unidades
IV) o de HBPM debe considerarse durante la confirmación del diagnóstico, siem-
pre y cuando no haya contraindicaciones absolutas para su administración.7,19,22,27
Una vez confirmado el TEV, se recomienda la anticoagulación formal por lo
menos durante cinco días con HBPM, HNF intravenosa o dosis ajustadas de HNF
subcutánea; esto también se recomienda para pacientes con TEP en condición he-
modinámica estable.18,19,28
El tratamiento del TEV con HBPM puede permitir el egreso hospitalario tem-
prano o la terapia ambulatoria en pacientes seleccionados en quienes no sea nece-
sario el monitoreo de rutina de la anticoagulación.2,4,5,7
Asimismo, se establece que el uso de HBPM pudiera dar como resultado una
menor recurrencia de TEV y mejorar la sobrevida de pacientes con cáncer.7,22
Generalmente, los derivados cumarínicos se administran como el tratamiento de
sustitución posterior a la terapia con HBPM o HNF. La terapia con ambos fárma-
cos deberá continuarse de cuatro a cinco días, hasta mantener una respuesta tera-
péutica con el derivado cumarínico por dos días consecutivos.7,22 Para la TEP ma-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

siva o para la trombosis ileofemoral grave, el ACCP recomienda un periodo con


heparinas de hasta 10 días antes de sustituirla.22 La anticoagulación oral se conti-
nuará por tres meses para la profilaxis secundaria del TEV recurrente. Aunque
los datos sobre la terapia a largo plazo (tres meses) con HBPM son limitados, el
ACCP recomienda que éstas se usen en casos en que los derivados cumarínicos
orales estén contraindicados o tengan efectos secundarios.16 Los pacientes con
riesgos reversibles o limitados por tiempo serán tratados al menos tres meses,
mientras que aquellos que hayan presentado un primer episodio de TEV idiopáti-
co deberán recibir al menos seis meses de terapia anticoagulante.7,22
Los pacientes con TEV idiopático recurrente o aquéllos con otros factores de
riesgo, como cáncer, deficiencia de AT o síndrome de anticuerpos anticardiolipi-
na, deberán ser tratados por 12 meses. La duración de la terapia deberá individua-
lizarse en los pacientes con deficiencia de proteínas C o S.19
142 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 8)

Las recomendaciones para la instalación de los filtros en la vena cava inferior


serán discutidas en otro capítulo.

Farmacología de las heparinas de bajo peso molecular

Las HBPM, al igual que la HNF, inhiben las reacciones que llevan a la formación
de fibrina y coagulación de la sangre tanto in vitro como in vivo.1,7,8,27 Estos fár-
macos actúan como catalizadores que aceleran marcadamente la tasa a la cual la
antitrombina (AT) endógena (cofactor de la heparina) neutraliza los factores de
la coagulación IIa (trombina) y el Xa. Se unen a la AT e inducen un cambio en
la conformación de la molécula que promueve su interacción con la trombina y
el factor Xa.1,3,8,27 La unión a la AT es mediada por un pentapolisacárido que se
distribuye de manera heterogénea a lo largo de las cadenas de polisacáridos de
estos fármacos, y aparece en concentraciones relativamente más altas en la HNF
que en las HBPM. La HNF y las HBPM también inhiben la formación de trom-
bina al unirse al cofactor II de la heparina. Existen diferencias al bloquear la acti-
vidad del factor Xa entre las diversas HBPM; la actividad sobre el factor IIa es
igual en todas las heparinas.2,3,5,6,11 La relación entre el antifactor Xa y el antifac-
tor IIa para la HNF o HBPM es 1:1 y alrededor de 2--4:1, respectivamente; en el
caso específico del danaparoide, tal relación es 22:1.11
Las HBPM son mejor absorbidas, tienen una mayor duración de acción y son
más efectivas como anticoagulantes que la HNF. Este grupo de heparinas ha mos-
trado tener un efecto inhibitorio más significativo sobre el factor Xa que el IIa
y un riesgo de sangrado menor que la HNF.5 Existe ya un buen número de HBPM
que han sido evaluadas para el tratamiento de la TVP y la TEP (cuadro 8--1).
A pesar de que las HBPM tienen diferencias en sus mecanismos de acción, far-
macodinamia y estructura molecular, también comparten algunas características
que les confieren ciertas ventajas en relación a la HNF, como el hecho de que no
se unen a proteínas plasmáticas, a las células endoteliales ni a los macrófagos.19

Cuadro 8--1. Heparinas de bajo peso molecular


Fármaco Peso molecular Relación anti--Xa/IIa Vida media (horas)
Ardeparina 6 000 2:1 3.3
Dalteparina 5 000 2:1 2.7
Enoxaparina 4 500 4:1 4.5
Nadroparina 4 500 3--2:1 2.7
Reviparina 4 000 3--5:1
Tinzaparina 4 500 1--9:1 1.8
Danaparoide* 6 500 28:1 24.0
* Heparinoide de bajo peso molecular.
Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa con heparina... 143

Esta última característica contribuye a que las HBPM tengan vida media plasmá-
tica más prolongada, una recuperación plasmática más completa a todas las con-
centraciones y una depuración independiente de la dosis y concentración plasmá-
tica. A causa de esta diferencia, la FDA considera las HBPM fármacos diferentes.
En el cuadro 8--2 se mencionan algunas características de las HBPM de uso
más frecuente en el medio mexicano, y de manera particular se presenta el dana-
paroide, por tratarse de un heparinoide de bajo peso molecular.
Hasta ahora se ha hablado de los estudios clínicos que prueban que las HBPM
son tan seguras y eficaces como la HNF al tratar a pacientes hospitalizados con

Cuadro 8--2. Características de las heparinas de bajo peso molecular


Dalteparina Efecto similar a la enoxaparina, pero con un esquema de dosificación
diferente
Aprobada para profilaxis de TVP en pacientes sometidos a cirugía
abdominal, con excepción de la sobredosis
No existe necesidad de determinar TP o TPTa, ya que no correlaciona
con el efecto anticoagulante de la HBPM como con la HNF
Dosis en adultos Profilaxis en cirugía abdominal: 2 500 U SC c/24 h
Nadroparina Indicada en la profilaxis de TVP
Dosis en adultos 40 U/kg c/24 h
Tinzaparina Indicación en la profilaxis de TVP
Dosis en adultos 75 U/kg c/24 h
Fondaparinux Profilaxis de TVP y en el tratamiento inicial de TEP
Dosis en adultos 0.5 mg/kg SC c/24 h
Danaparoide sódico Profilaxis de TVP
Tratamiento de TVP, TEP y en casos de trombocitopenia inducida por
HNF
Dosis en adultos Profilaxis de TEV: 750 U cada 12 h por 10 a 14 días
Tratamiento de TVP: 2 500 U/bolo IV; después 400 U/h IV por 4 h,
después 300 U/h IV por 4 h más y 200 U/h IV durante 5 días
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuando se administra vía SC, 20 U/kg c/12 h


En trombocitopenia inducida por HNF, titular niveles de anti--Xa,
entonces aplicar de 0.5 a 0.8 U/mL
Dosis en niños No establecida
Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada, sangrado mayor trombocitopenia
Interacciones Con inhibidores plaquetarios y cumarínicos aumenta el riesgo de san-
grado
Embarazo Usualmente seguro, pero los beneficios deben ser evaluados
Precauciones Si ocurre un evento tromboembólico a pesar de la profilaxis con
HBPM, se suspende el danaparoide y se inicia terapia alterna
Puede haber elevación de transaminasas, pero es reversible
Puede ocurrir trombocitopenia asociada a la heparina
Si hay sangrado significativo, 1 mg de sulfato de protamina revierte
aproximadamente 1 mg de danaparoide20,29,31
144 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 8)

Cuadro 8--3. Complicaciones de las heparinas de bajo peso molecular


Autor HBPM Peso Dosis/ Sangrado Recurrencia
molecular horas mayor (%) de TEVe
Simonneau* Enoxaparina Sin límite c/24 0.0 1 (1/67)
Hull Tinzaparina Sin límite c/24 0.5 3 (6/213)
Levine Enoxaparina Sin límite c/12 2.0 5.3 (13/247)
Simonneau** Tinzaparina Sin límite c/24 1.0 0.9 (83/304)
Abildgaard Enoxaparina Sin límite c/24 1.7 3 (12/264)
c/12 1.3 3 (9/275)
De Valk* Danaparoide Fija c/12 1.0 13 (8/63)
Partsch** Dalteparina Sin límite c/24 1.4 7.9 (6/76)
c/12 0.0 3.1 (2/64)
Lindmarker* Dalteparina Limitado c/24 0.0 12 (11/91)
Koopman Nadroparina Fija c/12 0.5 6.9 (14/202)
Gpo. Columbus Reviparina Fija c/12 1.9 5.3 (27/510)
* Estudios de puntos finales subrogados. Los otros estudios son ensayos clínicos de evolución.
** Estudios de TEP.

TVP o TEP. Merli E y col. publicaron un metaanálisis sobre los resultados en anti-
coagulación con HBPM en pacientes hospitalizados con diagnóstico confirmado
de TVP o TEP, demostrando una mayor seguridad con la dosis seleccionada de
HBPM, menor recurrencia de TEV y disminución en la incidencia de sangrados
mayores.
A pesar de ello, la diferencia del peso molecular de las HBPM condiciona una
distinta acción inhibitoria en los factores Xa y IIa, y la vida media también es dife-
rente, como ya se ha mencionado. Esto ha condicionado una enorme dificultad
para realizar estudios comparativos y establecer de manera objetiva si alguna de
las HBPM ofrece una ventaja adicional sobre las otras en la terapia de anticoagula-
ción o profilaxis (cuadro 8--3). Por otro lado, se han realizado estudios comparati-
vos entre las HBPM y la HNF, cuyos resultados se muestran en el cuadro 8--4.
En todos estos estudios se llevaron a cabo venografías, ultrasonidos por com-
presión, gammagrama pulmonar o angiografía pulmonar para corroborar el diag-
nóstico. Además de los resultados incluidos en el cuadro 8--3, el otro efecto
secundario más frecuente es la aparición de trombocitopenia inducida por hepa-
rina; ésta fue documentada sólo en pacientes que recibían HNF y sólo en un pa-
ciente de los grupos tratados con HBPM.
Esto último apoya con seguridad que las HBPM son tan eficaces o mejores que
la HNF, al tener menor incidencia de sangrados y mucho más baja incidencia de
la trombocitopenia.
Se ha continuado haciendo estudios comparativos entre la HNF y las HBPM
evaluando recurrencia, sangrado mayor y mortalidad general, y consistentemente
la ventaja la obtienen las HBPM, como en la revisión sistemática del grupo Coch-
Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa con heparina... 145

Cuadro 8--4. Estudios comparativos entre HBPM y HNF


y sus complicaciones más frecuentes
Autor Medicamento Recurrencia TVP % TEP % Sangrado Edad
de TEV (%) mayor
Simonneau Enoxaparina 1/67 (1.5) 1/67 (1.5) 0 0 61
HNF 7(67) (10.5) 5/67 (7.5) 2/67 (3) 0 64
Lindmarker Dalteparina 11/91 (12) 11/91 (12) 0 0 62.3
HNF 15/89 (16.8) 15/89 (16.8) 0 0 59.5
De Valk Danaparoide 18/65 (28) 3/58 (5) 11/60 (18) 1 63.2
Danaparoide 8/63 (13) 9/61 (15) 4/61 (6.5) 1 60.6
HNF 17/60 (28) 6/54 (11) 14/58 (24 1 49.5
Enoxaparina (1 mg, SC c/12 h vs. HNF). Dalteparina (200 U/kg, SC c/12 h hasta un máximo de
18 000 U). Danaparoide 2 000 U SC c/12 h. Merli G: A paradigm change in care. J Thromb Throm-
bolysis 2000;9:521.

rane15 para Enfermedades Vasculares Periféricas y de la Literatura de Ciencias


Médicas de América Latina y el Caribe (LILACS), que incluyó 14 estudios con
4 754 pacientes, incluidos pacientes con TEP confirmado. Los pacientes con sín-
tomas compatibles con TVP o TEP acuden habitualmente a urgencias para su
evaluación, diagnóstico y tratamiento, lo que representa un alto costo para los
servicios de salud de todos los países. El beneficio en el impacto económico con
esta revisión es relevante, en tanto que ofrece una nueva alternativa de trata-
miento, con la ventaja de necesitar menor tiempo de hospitalización y en los estu-
dios de laboratorio de control y seguimiento de la terapia con anticoagulantes.10,29
Brinda mayor seguridad en el tratamiento de pacientes externos, y cada vez es
más frecuente esta alternativa entre los diferentes centros hospitalarios.27 Se pue-
de afirmar que la terapia con HBPM es tan eficaz como la HNF, pero con la venta-
ja adicional de menor índice de sangrado y disminución de los tiempos de estan-
cia hospitalaria.18
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Existe discrepancia de opiniones respecto a la dosificación de una vez al día


sin que hasta el momento la explicación científicamente disponible sea rotunda;
la dosificación dos veces al día se apoya en la sugerencia de que se mantiene un
nivel continuo de inhibición de la generación de trombina; sin embargo, se desco-
noce el número mínimo de horas de inhibición de generación de trombina necesa-
rio durante el tratamiento. Esto, sumado a que las HBPM tienen distinta farmaco-
dinamia, ocasiona dificultad al decidir si la administración cada 12 o 24 horas es
lo más recomendable, además de tener que considerar la vía de eliminación del
medicamento.
Por otra parte, una duda que surge y que tampoco ha sido resuelta es si los pa-
cientes obesos de más de 110 kg deben ser manejados con las mismas dosis que
los pacientes no obesos, o si debe duplicarse la dosis en forma invariable, por lo
que se recomienda la determinación de niveles plasmáticos de anticuerpos anti--
146 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 8)

Xa, análisis que es relativamente barato y pudiera ser valioso para el cuidado de
pacientes obesos, niños y aquellos que requieran tratamiento con danaparoide
para el manejo de la trombocitopenia inducida por heparina.30,32
Un metaanálisis de Lensing y col.30 que compara la HNF con HBPM mostró
una reducción en el riesgo relativo de 53% en la incidencia de complicaciones
tromboembólicas sintomáticas con HBPM (p < 0.01), una reducción de 68% en
el riesgo de sangrado mayor (p < 0.005) y 47% en la reducción de mortalidad (p
< 0.04),30 lo cual concuerda con otras series publicadas.
Se han establecido los siguientes criterios de inclusión y exclusión para la se-
lección de pacientes:19
I. Inclusión:
TVP y TEP documentadas.
II.Exclusión:
a. Contraindicaciones absolutas.
1. Sangrado activo.
2. Inestabilidad cardiopulmonar refractaria.
3. Alteraciones hereditarias de la coagulación.
4. Alergia a la heparina.
5. Historia de trombocitopenia inducida por heparina.
b. Contraindicaciones relativas.
1. Alteraciones trombóticas hereditarias o adquiridas.
2. Enfermedad ulcerosa péptica.
3. Sangrado gastrointestinal o genitourinario menos de seis semanas antes.
4. Depuración de creatinina menor de 30 mL/min.
5. Comorbilidad asociada descompensada.
6. Embarazo sin control adecuado.
Es importante recordar que la HNF se relaciona con la trombocitopenia inducida
por heparina (TIH) y que ocurre en cuando menos 90% de los pacientes, depen-
diendo de la definición de trombocitopenia. Una alta proporción de los pacientes
con TIH desarrollan trombosis.31
La TIH puede ser definida como cualquier evento clínico generado por anti-
cuerpos plaquetarios reactivos al complejo factor 4 (Fp4)/heparina, que son anti-
cuerpos de la clase de inmunoglobulina G (IgG) que reconoce los complejos mul-
timoleculares de Fp4 y heparina sobre las plaquetas, llevando a activación de
trombina in vivo y asociada a la generación de trombina. Hay evidencia de que las
células endoteliales y los monocitos también pueden ser activados por los anticuer-
pos inductores de trombocitopenia. El diagnóstico de TIH sólo puede establecerse
cuando están presentes los anticuerpos y existe trombocitopenia.32 Si no se conjun-
tan ambos datos, se estará hablando de alteraciones que semejan seudotromboci-
topenia inducida por heparina. El tratamiento de la TIH es con danaparoide sódi-
Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa con heparina... 147

co9,32 (recomendación 1 b), lepirudina (1 c) y argatroban (1 c), que reducen la


generación de trombina. Estos medicamentos se usarán para anticoagular a los
pacientes afectados por TIH complicada con trombosis, hasta que la cuenta pla-
quetaria se haya recuperado. Asimismo, se recomienda el uso de estos medica-
mentos aunque no haya trombosis (recomendación 1 c).
El inicio de los cumarínicos como la warfarina sódica parece seguro cuando
el paciente se encuentra anticoagulado con alguno de los tres agentes menciona-
dos; usar la warfarina sódica sola para tratar la TIH complicada con TVP puede
condicionar gangrena de los miembros afectados (recomendación 1 c); sin em-
bargo, continúa siendo un reto para el médico la decisión de seleccionar el mejor
tratamiento, por lo que debe recordarse que la terapia antitrombótica se ha esta-
blecido sobre un sustento científico muy firme, como resultado de estudios clíni-
cos rigurosos. En particular, las HBPM han mostrado que cuando menos son tan
efectivas como el uso de HNF ajustada al peso del paciente, pero además tienen
un perfil más seguro en la prevención y tratamiento de la TVP y la TEP. Dentro
de las HBPM destaca la enoxaparina, que ha demostrado mejoría en la evolución
clínica aguda y a largo plazo.30 Resultados similares se han documentado con la
fraxiparina y la dalteparina. Aunque las HBPM son más costosas que la HNF, el
impacto económico en el mejor control, la disminución del tiempo de hospitali-
zación, la menor incidencia de complicaciones y la ausencia de controles estric-
tos de los estudios de laboratorio para mantener niveles terapéuticos, así como
la disminución de los recursos humanos, hacen costo--efectiva su administración.
Existen situaciones específicas en las que pudiera ser más recomendable el uso
de heparina IV, porque puede ser suspendida abruptamente, como por ejemplo
en pacientes con válvulas mecánicas que van a ser sometidos a cirugía o con alto
riesgo de sangrado; sin embargo, es evidente que ya es tiempo de abandonar la
bomba de heparina para profilaxis y tratamiento del TEV en los pacientes con an-
gor inestable.14
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
150 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 8)
9
Hipertensión arterial pulmonar
secundaria a tromboembolia
pulmonar crónica no resuelta
Edgar Bautista Bautista, Guillermo Cueto Robledo,
Luis Efrén Santos Martínez, Tomás Pulido Zamudio,
María Luisa Martínez Guerra, Julio Sandoval Zárate

INTRODUCCIÓN

Los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) crónica secundaria a


tromboembolia pulmonar crónica no resuelta (TEPCNR) se presentan general-
mente con disnea de esfuerzo progresiva y fatiga como síntomas centrales. Es
precisamente esta condición y el conocimiento tan limitado que existe acerca de
esta enfermedad lo que la hace una entidad difícil de diagnosticar.
Asociado a estos factores está el hecho de que la historia natural de la enferme-
dad muestra una evolución silenciosa, para manifestarse clínicamente sólo cuan-
do ha alcanzado un estadio muy avanzado y, por lo tanto, representa un reto no
sólo diagnóstico, sino también terapéutico para el clínico y para el cirujano. La
importancia del conocimiento de esta enfermedad no sólo estriba en el hecho de
que implica ser una de las etiologías de hipertensión arterial pulmonar, sino que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

es además una causa tratable de ésta con un porcentaje de éxito muy alto y una
sobrevida superior a aquella observada en los casos de pacientes con HAP de
otras causas, independientemente del tratamiento.

HISTORIA

La TEP crónica como entidad nosológica no fue reconocida y descrita sino hasta
1928 por Lungdahl.1 Una revisión de 1956 señala: “Probablemente no existan
más de 200 casos descritos de este síndrome.” En aquella época aún no se consi-
deraba que la oclusión trombótica crónica pudiera ser susceptible de tratamiento

151
152 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

quirúrgico.2 Carroll3 describió la primera operación en un paciente con


TEPCNR; el paciente fue sometido a una toracotomía izquierda en el Hospital
Johns Hopkins en enero de 1948 por el Dr. Alfred Blalock. La arteria pulmonar
izquierda se encontró con una oclusión proximal por trombos organizados, no se
intentó resolver la obstrucción y se consideró inoperable, por lo que el paciente
se egresó del hospital sin mejoría. En 1970, la Dra. Nina Braunwald efectuó la
primera cirugía en la UCSD (Universidad de California en San Diego), la cual
fue exitosa. Moser y Braunwald observaron que estos pacientes parecían tener
un lecho vascular pulmonar “subdividido en dos compartimientos”. Las arterias
pulmonares abiertas probablemente presentarían los cambios correspondientes
a HAP, resultado de la exposición a las altas presiones;4 sin embargo, el lecho vas-
cular pulmonar “cerrado” que nunca estuvo expuesto a estas presiones elevadas
probablemente mantendría su arquitectura histológica normal.5

PREVALENCIA

El centro de mayor experiencia mundial, sin duda alguna, es la UCSD, experien-


cia que fue dirigida inicialmente por el Dr. Kenneth Moser,6 quien para 1990 re-
portaba ya una casuística de 400 pacientes a nivel mundial, y para 1995, 668 pa-
cientes operados de tromboendarterectomía sólo en la UCSD 25 años después de
la primera cirugía.6
Recientemente, Jamieson81 publicó la experiencia obtenida en 1 580 casos de
endarterectomía pulmonar en la UCSD. En realidad, la verdadera prevalencia
mundial de este problema es desconocida; ciertamente, desde 1970, más y más
casos a nivel mundial han sido reportados, aunque muchos de ellos en pequeñas
casuísticas comparadas con la de este centro. En México existen dos series, la del
Dr. Quijano7 y col., publicada en 1966, y la del INC “Ignacio Chávez”,8 en donde
aproximadamente 100 pacientes han sido evaluados; de ellos, 50 han sido opera-
dos hasta la fecha.

PATOGENIA Y PATOBIOLOGÍA

Si bien recientemente se ha cuestionado el nombre de TEPCNR al no haber po-


dido establecerse una causalidad directa en todos los casos con un evento de
tromboembolia pulmonar (TEP) aguda, ésta es la hipótesis etiopatogénica más
aceptada, hipótesis que implica que los trombos resultado de eventos de TEP su-
fren una evolución anormal, desde una resolución anormal por el sistema fibrino-
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 153

lítico endógeno y, a partir de esto, una reorganización y recanalización parcial


para luego integrarse a la pared vascular,9--11 dando origen a lesiones obstructivas
en las arterias segmentarias, lobares, o en las ramas principales de la arteria pul-
monar, con el desarrollo de HAP y las alteraciones secundarias del intercambio
gaseoso por alteración de la relación ventilación--perfusión a nivel pulmonar.

Distribución de las lesiones obstructivas íntimas


y sus fenotipos celulares en HAP crónica, con especial
atención al paciente con TEPCNR

Los cambios vasculares asociados con HAP incluyen hipertrofia de la media y


lesiones de la íntima, que son obstructivas en diferentes grados y entre las cuales
se incluyen engrosamiento de la íntima a expensas de células o fibrosis, trombos
y lesiones plexiformes en el lecho vascular pulmonar.12 Estas dos últimas son más
específicas de algunos tipos de HAP. Se ha propuesto hipotéticamente que algu-
nas de las diferencias son secundarias al grado de respuesta ante diferentes estí-
mulos o agresores sobre el sistema vascular pulmonar, y que la distribución de la
patología en este lecho puede dar algunos datos dentro de la patogénesis de la HAP.
En el caso de HAP crónica secundaria a TEPCNR se han destacado las siguien-
tes características histopatológicas:

Engrosamiento de la íntima12--14,16,18,21,24

Principalmente, se ha observado engrosamiento de la íntima en arterias del lecho


vascular pulmonar consideradas predominantemente como de gran calibre, es
decir, aquellas arterias mayores de 400 Nm (401 a 600 Nm), las cuales han mostra-
do un engrosamiento significativo de la íntima, también con un incremento en el
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diámetro externo, aunque también las arterias más pequeñas, llamadas menores,
mostraron un engrosamiento estadísticamente significativo comparadas con las
de controles sanos. Sólo para hacer un comparativo contra otras patologías cau-
santes de HAP crónica, puede decirse que la afección principal en HAP primaria
es sobre las pequeñas arterias pulmonares y arteriolas menores de 200 Nm (50 a
200 Nm). El patrón de afección histopatológico del paciente con TEPCNR ha sido
reportado muy similar al de otras arteritis,22 particularmente a la arteritis de Taka-
yasu15 (figura 9--1).

Distribución de las lesiones plexiformes12--14,16--20,24

Contrario a lo que se pensaba hace mucho tiempo, sí existen lesiones plexiformes


en pacientes con HAP crónica secundaria a TEPCNR, pero en mucho menor gra-
154 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

A B

E F

G H

Figura 9--1. Hipertensión arterial pulmonar secundaria a TEPCNR. Manifestaciones


morfológicas; lesiones de la íntima. Tomado de: Yi. AJRCCM 2000;162(4):1577.

do que en pacientes con HAP primaria y síndrome de Eisenmenger,23 aunque las


lesiones que se consideraron fueron aquellas formas que cumplían el criterio his-
topatológico en su totalidad y no se incluyeron las formas intermedias o dudosas.
Estas lesiones son prácticamente indistinguibles entre estas tres patologías. Es re-
levante señalar que en los casos de TEPCNR estas lesiones se presentaron en 20%
de los pacientes y en todos los casos relacionados con HAP severa secundaria a
TEPCNR; cabe señalar que todos los pacientes en los que se encontraron estas
lesiones persistieron con HAP a pesar de una exitosa remoción de los trombos
por tromboendarterectomía.

Distribución de hipertrofia medial12,13,16,18,19,23,24

En HAP crónica secundaria a TEPCNR no se observó engrosamiento de la media


a ningún nivel, es decir, en los diferentes tamaños de arterias del lecho vascular
pulmonar.
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 155

Fenotipos celulares de las lesiones de la íntima17,21,23

El principal constituyente celular de las lesiones obstructivas de la íntima fueron


miofibroblastos reminiscentes de células inmaduras del estroma dentro de un te-
jido de granulación. Estas células fueron positivas a tinción para vimentina, acti-
na de músculo liso, y negativas para desmina y marcadores endoteliales (CD31,
CD34 y factor VIII). Las lesiones celulares de la íntima contenían cantidades y
formas diversas de canales vasculares que se encontraban recubiertas de una capa
sencilla de células positivas a la tinción para marcadores endoteliales (CD31,
CD34 y factor VIII).
No hay diferencia en el fenotipo de las células en las lesiones plexiformes vis-
tas en TEPCNR comparadas con HAP primaria y síndrome de Eisenmenger.
Cabe señalar que el patrón de inmunotinción de las lesiones plexiformes fue idén-
tico al observado en las lesiones vasculares complejas causadas por glioblastoma
multiforme.

PATOLOGÍA Y PATOBIOLOGÍA

Observaciones

No fue posible establecer si las lesiones distales correspondían a vasos con o sin
obstrucción; sin embargo, en algunos cortes de arterias pulmonares mayores obs-
truidas por trombo fue posible observar vasos pequeños adyacentes (distales) que
mostraban una obstrucción marcada por trombo recanalizado o engrosamiento
de la íntima celular o fibrótica. Este hallazgo, junto con el patrón en mosaico ob-
servado en la TAC de tórax de estos pacientes25,26 con TEPCNR, sugiere un involu-
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cro de pequeñas arterias desigual, no homogéneo (posiblemente mayor en áreas


obstruidas y menor en las áreas no obstruidas, sin poder afirmarse este último
enunciado).

Hipótesis clásica27--29

Si el paciente sobrevive al evento tromboembólico inicial, varios procesos pue-


den determinar el curso de una embolia pulmonar. Uno de ellos es la trombólisis
endógena. La capacidad de los pulmones de remover émbolos es enorme. Por ac-
tividad enzimática, las redes de fibrina dentro de un trombo están disueltas, y con
los mecanismos de fibrinólisis, inicialmente de trombos pequeños, pueden invo-
lucrar también grandes trombos hasta que desaparezcan en su totalidad.
156 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

Fragmentación

La fragmentación de los émbolos puede ser mecánica durante su transporte a tra-


vés del corazón y al impactarse contra las arterias pulmonares en sus sitios de
ramificación. Es probable que la trombólisis endógena contribuya a la fragmen-
tación cuando un coágulo se desintegra después de la lisis de su esqueleto de fi-
brina.

Organización

La organización de un émbolo puede ser dentro del proceso de una respuesta de


reparación, caracterizada por invasión de fibroblastos y neoformación de capila-
res dentro de la masa trombótica que se vuelve adherente a la pared vascular.
Cuando el émbolo se convierte en tejido conectivo vascularizado, el trombo con
los cambios histomorfológicos citados pierde tamaño y, al hacerlo, restaura en
parte el diámetro del lumen original. Las neoformaciones capilares se transfor-
man en verdaderas marañas que abrazan al trombo formando una verdadera red
dentro del trombo ahora organizado. Algunos de estos canales se vuelven muy
amplios a expensas de otros, fenómeno conocido como recanalización, a través
del cual algún flujo sanguíneo es restaurado pasando a través del trombo que pre-
viamente obstruía en su totalidad la luz de este vaso, impidiendo el libre flujo san-
guíneo pulmonar a las áreas distales a la obstrucción.
En algunos casos, los canales se vuelven tan amplios que todo lo que queda
del trombo organizado son algunas cuerdas fibrosas que pueden ser únicas o múl-
tiples y forman una red compleja. Estas llamadas bandas y redes vasculares no
son raras; la inspección cuidadosa del endolumen de las arterias pulmonares ma-
yores en autopsias de rutina practicadas en hospitales generales las muestra fre-
cuentemente.

Historia natural y presentación clínica30,31

Las bases que expliquen la hipótesis que fundamenta el origen de la TEPCNR a


partir de un evento agudo de TEP no han sido claramente establecidas, así como
tampoco se han encontrado las que expliquen la falla del sistema fibrinolítico en-
dógeno para resolver la obstrucción por el trombo. No se ha podido demostrar
en estos pacientes algún defecto persistente en la secuencia de la fibrinólisis nor-
mal, o bien, defectos persistentes que expliquen un estado protrombótico que ex-
plique recurrencia de eventos embólicos a pulmón, o bien, de trombosis in situ.
Los hallazgos de autopsias en HAP, hipertrofia y falla ventricular derecha han
sido reconocidos por patólogos desde principios del siglo XX. De hecho, se atri-
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 157

buyó inicialmente la HAP a cambios patológicos primarios en la vasculatura pul-


monar. En 1953, Owen61 fue uno de los primeros en sugerir que la HAP que evo-
lucionaba a falla ventricular derecha con congestión venosa sistémica podía ser
causada por múltiples émbolos silentes; sin embargo, esta hipótesis genera mu-
cha controversia por diferentes razones, las cuales se citarán más adelante. De
momento podría decirse que es prácticamente imposible inducir HAP crónica en
cualquier especie animal a través de la embolización repetida de material trombó-
tico.
Por otra parte, se han estudiado también los efectos hemodinámicos a largo
plazo de TEP aguda de diferentes grados de magnitud, y existe muy poca eviden-
cia para sugerir que la HAP crónica sea resultado de la evolución de este o estos
eventos.
Así pues, en ningún caso se ha encontrado un patrón de anormalidad, sino sólo
algunas alteraciones aisladas, como patrón inconsistente de actividad disminuida
del activador del plasminógeno tisular o una actividad incrementada del inhibi-
dor--1 del plasminógeno tisular.39
Lo que es definitivamente innegable es la historia natural de la enfermedad en
ausencia de una intervención definitiva; una vez que se establece el diagnóstico
de HAP, ésta parece ser progresiva, aunque quizá a un ritmo más lento que el des-
crito en HAP primaria; aun así, si no se establece una solución definitiva, el curso
invariable es el de falla ventricular derecha y muerte. A pesar de los extensos es-
fuerzos en investigación y de la magnitud que representa la TEP aguda tan sólo
en EUA (250 a 500 000 episodios de TEP y 50 a 100 000 muertes), los avances en
cuanto al conocimiento de la patogénesis, diagnóstico y tratamiento de esta enfer-
medad no se han modificado sustancialmente en los últimos 40 años y, lo que es
peor, no han sido capaces de lograr un impacto en la mortalidad de estos pacientes
a nivel mundial.
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Trombosis y fibrinólisis, un continuo


alterado en HAP secundaria a TEPCNR

Estado protrombótico32--33
Investigaciones recientes han comenzado a proporcionar algo de luz en la historia
natural y las consecuencias a largo plazo de la trombosis venosa profunda (TVP)
y la TEP en su forma aguda. Primero, se ha hecho aparente que la percepción de
la TVP como una enfermedad aguda y autolimitada es errónea, especialmente en
pacientes que se presentan con TEP espontánea. La década pasada, un número
incrementado de estados protrombóticos adquiridos y hereditarios fueron identi-
ficados, más allá de aquellos conferidos por las circunstancias clínicas. Entre es-
tas predisposiciones se pueden citar:
158 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

S Deficiencia de proteína C y S.
S Deficiencia de antitrombina III.
S Deficiencia del factor V de Leiden.
S Mutaciones del gen de la protrombina G20210A.
S Anticoagulante lúpico.
S Anticuerpos antifosfolípidos.
S Niveles elevados de factor VIII.
S Niveles elevados de homocisteína.

Esta inesperada prevalencia baja de factores de riesgo hereditarios para trombo-


sis en la HAP secundaria a TEPCNR es por demás sorprendente, ya que se supone
que esta enfermedad se desarrolla en realidad a partir de un evento de trombosis,
generalmente a distancia, o al menos ésa es la hipótesis más aceptada hasta el
momento, y por lo cual nuevamente se marca el hecho de que deben existir facto-
res de riesgo aún no conocidos, o bien, que en realidad esta enfermedad pudiera,
al menos en un porcentaje de los casos, deberse a anormalidades celulares locales
que promueven la trombosis in situ.
En términos de una causa identificable de predisposición trombótica, la única
anormalidad consistentemente identificada ha sido la presencia de un anticoagu-
lante lúpico, o titulaciones altas de anticuerpos anticardiolipinas, en aproximada-
mente 10 a 20% de los pacientes con HAP secundaria a TEPCNR.34 La presencia
de factores de riesgo hereditarios, como deficiencia de proteína C, proteína S,
deficiencias de antitrombina III, mutación al factor V de Leiden (resistencia a la
proteína C activada) y la presencia de una mutación al gen de la protrombina
20210 G/A (factor II; protrombina), no parece ser sustancialmente más alta que
la encontrada en la población normal.35,36 Aunque sí llama la atención que estos
anticuerpos anticardiolipinas y anticoagulante lúpico37 han tenido una expresión
también en pacientes con HAP primaria con una incidencia similar (casi de 20%),
las titulaciones sí son diferentes, ya que los pacientes con HAP secundaria a
TEPCNR muestran una prevalencia de APA con títulos altos estadísticamente di-
ferente, en comparación con los pacientes con HAPP (10 vs. 1%).
Aunque durante la década pasada se debatió intensamente el significado de la
presencia del anticoagulante lúpico (AL), se acepta ahora que la presencia de éste
incrementa el riesgo de trombosis; sin embargo, la importancia de los anticuerpos
antifosfolípidos sigue en controversia, ya que se han encontrado aun en pacientes
sin historia de trombosis y aunque Finazzi y col. han demostrado que títulos ele-
vados están fuertemente asociados con trombosis. Otros dos estudios han repor-
tado que la presencia de títulos elevados de estos AC se asocian con el incremento
en el riesgo de trombosis recurrente, lo que explicaría entonces que en pacientes
con HAP secundaria a TEPCNR la presencia de AL más títulos elevados de anti-
cuerpos antifosfolípidos pudiera incrementar la tendencia trombótica.38
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 159

Fibrinólisis alterada: el otro lado de la balanza38--43


Se ha tocado, pues, una parte de la hipótesis, que sería el estado protrombótico;
sin embargo, la pregunta es si esta condición resulta de un incremento exagerado
del desarrollo de trombosis en magnitud o recurrencia, o bien si podría ser el re-
sultado de una fibrinólisis anormal. La restauración del flujo sanguíneo pulmonar
después de un evento trombótico o tromboembólico depende en gran medida de
que la fibrina del trombo sea degradada a partir de la acción proteolítica de la plas-
mina, una proteasa de serina que circula en el plasma como una proenzima (plas-
minógeno). Desde hace tiempo39 existe información que indica que el mayor acti-
vador del plasminógeno en el plasma es el activador del plasminógeno tisular
(TPA). La actividad de esta proteasa de serina dentro de la vasculatura es regulada
a través de la síntesis endógena y liberación desde las células endoteliales (CEs),
o a través de una formación compleja con una inactivación por su inhibidor fisio-
lógico primario, el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI--1), una
glucoproteína de 50 000 D capaz de ligarse y luego inhibir el TPA en su forma
natural (Cadena sencilla del TPA [scTPA]). Estas dos moléculas y su complejo
biomolecular son ligadas a receptores celulares y depuradas del plasma por el hí-
gado con una vida media medida en minutos.
Las alteraciones en la fibrinólisis plasmática han sido detectadas en varias en-
fermedades con componente trombótico,40 incluyendo enfermedad coronaria y
TVP/TEP; en estos últimos, de más de 250 casos estudiados, aproximadamente
40% mostraron anormalidades en la fibrinólisis, la cual ha consistido básicamen-
te en:

1. Un incremento en los niveles antigénicos de t--PA y de PAI--1 en plasma,


durante el reposo.
2. Una elevación plasmática mucho mayor del antígeno t--PA y de la actividad
en respuesta a la oclusión venosa.41
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La elevación a ocho veces el valor normal de la actividad plasmática del PAI--1


que se observa comúnmente en pacientes con HAP secundaria a TEPCNR des-
pués de tromboendarterectomía es una respuesta típica a procedimientos quirúr-
gicos que requieren bypass cardiopulmonar y que pueden ser mediados por la li-
beración de PAI--1 desde las plaquetas.
De estos cuidadosos y complejos estudios, en los que se efectuaron incluso
cultivos de CEs de pacientes con HAP secundaria a TEPCNR (PAI--1 y TPA), no
pudo demostrarse un exceso en la actividad del primero ni un incremento en la
concentración del segundo en presencia de una oclusión venosa; sin embargo, al
medir los niveles séricos de estos dos mediadores en otros estudios por el mismo
grupo, se encontraron niveles séricos plasmáticos elevados de TPA/PAI--1, lo que
elevó también las posibilidades de que anormalidades locales dentro del sistema
160 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

fibrinolítico existieran dentro de la vasculatura pulmonar, o bien que, a pesar de


que la producción de éstos sea normal, existan otros probables sitios de altera-
ción, como sería la formación de complejos plasmáticos, así como la depuración
de éstos a nivel sistémico y hepático, o incluso a nivel del mismo metabolismo
del trombo.
Por otra parte, la presencia de vasos de neoformación dentro de las oclusiones
vasculares en HAP secundaria a TEPCNR sugieren la existencia de mecanismos
locales para regular el sistema de coagulación dentro de éstas, que forman parte
de la reorganización y el remodelado del trombo, permitiendo restablecer por lo
menos parcialmente el flujo sanguíneo al lecho vascular pulmonar. Uno de ellos
es la expresión de un potente inhibidor del factor IXa y XIa, la proteasa nexin
2/amiloide precursora de la proteína (A. PP). Algunas de las observaciones42 in-
dican que, histológicamente, el núcleo del trombo está compuesto de numerosos
vasos de neoformación compuestos por CEs alineadas, rodeadas por una matriz
extracelular que contiene células de músculo liso y colágena con una expresión
alta para PAI--1, así como trombos frescos ricos en eritrocitos, plaquetas y fibrina
que ocupan las arterias pulmonares centrales.43 Dado que el PAI--1 es crítico para
el depósito de una matriz rica en colágeno en algunos modelos de fibrosis pulmo-
nar inducida por bleomicina, la liberación localizada de este inhibidor en HAP
secundaria a TEPCNR puede tener un papel similar en la producción de matriz
extracelular altamente organizada, por su capacidad de reducir la generación de
una enzima proteolítica clave (plasmina) a través de la inactivación del activador
del plasminógeno tisular y el tipo urocinasa, lo cual contribuye al desarrollo del
trombo y de la reorganización y remodelado del mismo, al permitir el desarrollo
de estos lúmenes en el interior del mismo que permiten el flujo sanguíneo a zonas
distales del LVP.

Génesis de las lesiones vasculares


pulmonares y mecanismos de la HAP

Otros mediadores; lipoproteína a. Lp(a) 44


Otro de los mediadores propuestos dentro de la patogénesis de la HAP secundaria
a TEPCNR es la lipoproteína (a) Lp(a), una lipoproteína rica en colesterol que
consiste en una molécula de apolipoproteína B--100 unida a una molécula de apo-
lipoproteína (a) por un puente doble disulfito.
Esta lipoproteína comparte similitudes inmunitarias y estructurales con el
plasminógeno. Se ha demostrado que la Lp(a) reduce la activación del plasminó-
geno al competir por el sustrato. También se ha demostrado que es capaz de redu-
cir la lisis del trombo en vivo. Dado que se han detectado niveles séricos elevados
de esta sustancia en el plasma de pacientes con TEP aguda, se planteó la posibili-
dad de que ésta estuviera elevada también en pacientes con HAP secundaria a
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 161

TEPCNR, demostrando que, efectivamente, los niveles de esta sustancia están


significativamente elevados en comparación con los pacientes con HAP primaria
y controles sanos. Aunque nuevamente, como se comentó en el caso del t--PA y
del PAI--1, no se pudo encontrar en ellos un defecto fibrinolítico como tal.
Similar a la actividad del PAI--1, la Lp(a) puede desempeñar un rol en la pato-
génesis de la TVP/TEP al competir con el plasminógeno para unir los receptores
del plasminógeno a las CEs, lo que puede resultar en una disminución en la gene-
ración de plasmina y, como consecuencia, en lisis del trombo reducida. Más aún,
se ha reportado que la Lp(a) está específicamente asociada con la trombina, lo
cual pudiera resultar en un estado hipercoagulable. Dado que la Lp(a) se produce
en hígado, la congestión y la disfunción de la circulación hepática secundaria a
sobrecarga ventricular derecha no se pudieron considerar como causantes de una
alteración en la conversión de Lp(a) y de un consecuente incremento en los nive-
les de la misma, ya que los pacientes con PPH compartían una hemodinámica
muy similar y tuvieron valores normales casi similares a los controles sanos. Más
interesante aún resulta la posibilidad de que este mediador sea uno de los conside-
rados como engrane entre aterosclerosis y trombosis, lo cual abre una posibilidad
que más adelante se explorará.
En este mismo contexto de alteraciones de la coagulación, enfermedad arterial
ateromatosa y coagulación intravascular diseminada, recientemente se ha llama-
do la atención acerca de la trombomodulina, una proteína de la superficie de la
célula endotelial responsable de ligar a la trombina con la subsecuente activación
de la proteína C y que actúa como anticoagulante. Las concentraciones plasmáti-
cas de esta proteína se encuentran muy disminuidas en pacientes con HAP prima-
ria y secundaria, y su nivel se ha recuperado a concentraciones normales después
de tromboendarterectomía en pacientes con HAP secundaria a TEPCNR.105

Rol de la óxido nítrico sintasa (eNOS)45--49


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El endotelio contribuye a la regulación local del tono vascular pulmonar y de la


permeabilidad microvascular a través de la liberación de óxido nítrico (ON), el
cual se sintetiza en el endotelio a partir de L--arginina y oxígeno molecular por
la enzima tipo III, sintetasa de ON endotelial (eONS). La biosíntesis de ON y
L--citrulina involucra una serie de oxidaciones que requieren varios cofactores,
como NADPH, tetrahidrobiopterina, dinucleótido de flavina adenina (FAD) y
mononucleótido de flavina (FMN). Se ha postulado que estos mecanismos po-
drían alterarse por el desarrollo de isquemia crónica secundaria a la obstrucción
vascular pulmonar crónica, sobre todo cuando ésta es extensa. Debido a que la
obstrucción sostenida de la arteria pulmonar está asociada con expansión de la
circulación bronquial y el desarrollo de extensas anastomosis broncopulmona-
162 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

res, se ha postulado que estos cambios podrían ser preventivos de isquemia pul-
monar crónica, preservando la función de la eONS en los vasos pulmonares dista-
les a la obstrucción; sin embargo, sucede todo lo contrario, ya que existe una
depresión en los niveles de eONS y una disminución en la actividad de la eONS,
así como de la relajación dependiente de esta enzima en el lecho vascular del pul-
món obstruido, que se presenta de manera no inmediata. Es por demás interesante
que, a pesar de esta disminución en síntesis y actividad de la eONS, los marcado-
res de isquemia (ATP y lactato) se encuentren más bajos después de cinco sema-
nas en modelos experimentales, lo cual sugiere que, a pesar de que existe un com-
promiso después de la obstrucción, las consecuencias sobre el metabolismo
pulmonar disminuyen con el tiempo, lo que apoyaría la hipótesis acerca del desa-
rrollo de flujo pulmonar a través de vasos colaterales que suplen los sustratos ne-
cesarios, permitiendo la conservación del metabolismo aeróbico pulmonar a pe-
sar de la obstrucción prolongada de la circulación pulmonar. Los mecanismos
postulados incluyen down--regulation de la expresión de la eONS secundaria a
disminución del estrés de la pared en el lecho vascular posobstructivo. Por otra
parte, la evaluación de la contracción de las arterias pulmonares posobstructivas
al tratarlas con fenilefrina fue normal, mientras que la respuesta a un análogo del
tromboxano estaba muy disminuida. Estos datos sugieren que, más que la fun-
ción, el número de los receptores del tromboxano estaba disminuido cinco sema-
nas después de la ligadura de la arteria pulmonar. Estas observaciones contrastan
con estudios previos donde se ha observado una respuesta incrementada de las
arterias pulmonares a 5--hidroxitriptamina en perros y a endotelina en ratas.
Estos estudios tendrían implicaciones importantes en pacientes con TEPCNR;
por ejemplo, una vez que se operan estos pacientes, la reperfusión de áreas vascu-
lares obstruidas se acompaña de edema de alta permeabilidad hasta en 60% de
los casos. Este edema de alta permeabilidad podría representar una respuesta in-
flamatoria aguda a la reperfusión--isquemia. Dado que el ON tiene un rol protec-
tor en contra de la lesión por reperfusión, los autores sugieren que una disminu-
ción en la liberación de ON desde el endotelio podría empeorar el edema agudo
pulmonar (EAP) posreperfusión. Se ha reportado también una resistencia vascu-
lar pulmonar incrementada; a pesar de una repermeabilización completa de arte-
rias pulmonares en humanos y en modelos animales, se ha sugerido que uno de
los mecanismos implicados podría ser la persistencia de esta disfunción de la
eONS.50--51

Proteína 1 quimioatrayente de
monocitos plasmáticos; MCP--152
Otro de los mediadores postulados con participación en el incremento de la resis-
tencia vascular pulmonar (RVP) es el MCP--1. Esta proteína ha sido involucrada
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 163

A B

Figura 9--2. Inmunohistoquímica de trombos de pacientes sometidos a tromboendarte-


rectomía. A. Lesión neoíntima en una arteria principal pulmonar elástica. Varias capas
de elastina (e) y colágena (c), ramos de pequeños vasos asociados con angiogénesis
que sugieren que el remodelado activo ocurrió de manera repetida en la neoíntima du-
rante la patogénesis de la TEPCNR. B. Infiltración de células mononucleares en detritus
fibrinosos adyacentes a la luz del vaso. Reactividad a anticuerpos anti--MCP1 (proteína
1 quimiotáctica de los macrófagos) en células endoteliales, miofibroblastos y mononu-
cleares (macrófagos), estos últimos migrando a la neoíntima, así como a células endo-
teliales. Tomado de: Kimura. AJRCCM 2001;164(2):319.

en el desarrollo de insuficiencia cardiaca congestiva (figura 9--2). La patogénesis


de HAP severa parece estar también relacionada con una respuesta inflamatoria
en el lecho vascular pulmonar afectado. Dentro de esta respuesta inmunitaria, la
activación y migración leucocitaria, incluyendo la de los macrófagos a la región
con la respuesta inflamatoria, son factores importantes. Así, se ha observado una
correlación linear entre el grado de RVP y los niveles de MCP--1, y se ha demos-
trado inmunorreactividad de MCP--1 en el endotelio de estas células de músculo
liso y macrófagos dentro de la neoíntima de arterias de calibre mayor en HAP se-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cundaria a TEPCNR, por lo que se considera como uno de los mediadores que
se encuentran sobrerregulados en el remodelado de las arterias pulmonares en
cercana asociación con el incremento de la RVP observado en estos pacientes.

Endotelina53
Existe cada vez más evidencia acerca del remodelado que ocurre en el lecho vas-
cular pulmonar de pacientes con HAP secundaria a TEPCNR y que puede contri-
buir a la progresión de la HAP; sin embargo, los mecanismos involucrados en el
remodelado son poco comprendidos. La endotelina, que es un conocido vaso-
constrictor endógeno en la circulación pulmonar y también un factor de crecimien-
to en la vasculatura pulmonar, podría tener un lugar en el remodelado vascular pul-
monar posobstructivo.
164 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

Los mecanismos de vasoconstricción y de proliferación mediados por endote-


lina son efectuados a través de los receptores ETA y bloqueadas por los antagonis-
tas selectivos y no selectivos.
Diversos estudios han demostrado que la endotelina se encuentra up--regula-
ted en pacientes con HAP primaria y secundaria, elevando los niveles séricos de
endotelina.
Algunos estudios en modelos animales experimentales de HAP secundaria a
TEPCNR (embolización repetida de cuentas de cerámica más un inhibidor de la
fibrinólisis; ácido tranexámico; ocho meses) han demostrado incremento en los
niveles de endotelina plasmática, inmunorreactividad positiva para endotelina e
incremento en el grosor de la pared muscular de arterias elásticas del lecho vascu-
lar pulmonar; además, han demostrado cómo cambios morfométricos son preve-
nidos por la administración prolongada de bosentan, un antagonista de los recep-
tores ETA, no selectivo.
Es notable que, a pesar de estos cambios, no haya existido atenuación del gra-
do de HAP en este modelo, probablemente porque los cambios en el remodelado
ventricular no eran tan crónicos y severos como en los pacientes con HAP secun-
daria a TEPCNR, ni el grado de HAP.

Entonces, ¿cuál es la causa del remodelado vascular observado?


El remodelado vascular observado podría ser catalogado como vasculopatía pul-
monar posobstructiva, como la observada después de ligar una arteria pulmonar
en forma unilateral.
No parece haber aún una respuesta, persistiendo la misma pregunta acerca de
la ausencia de perfusión en los vasos distales vs. la sobreperfusión de otras zonas.
Cabe señalar que, a diferencia de los pacientes con HAP primaria, donde la ET--1
está incrementada de manera extraordinaria en el lecho vascular pulmonar; no
sólo los niveles de ET--1 arterial y venosa fueron muy altos también al comparar-
los entre ambos, sino que los niveles de la muestra de sangre arterial fueron mu-
cho mayores que los obtenidos de la sangre venosa mezclada. Así, es bien sabido
que en pacientes con HAP secundaria, la depuración de la endotelina está reduci-
da aunque la producción sea normal. En estos pacientes, ambos niveles de ET--1,
arterial y venoso, están similarmente elevados, como parece suceder en estos pa-
cientes con HAP secundaria a TEPCNR, sugiriendo una depuración reducida a
nivel del LVP.

Conocimientos recientes en TVP/TEP que ayudan a


entender un poco más la HAP secundaria a TEPCNR
En muchos de los casos, uno o más de los factores de riesgo para trombosis se
combinaron con un evento clínico de riesgo, lo cual les confiere una predisposi-
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 165

ción a eventos de TVP/TEP en ciertos pacientes; sin embargo, a pesar del esfuer-
zo por indagar la causa en muchos de los casos de TVP, ésta sigue indeterminada.
Existen muy pocos estudios que incluyan, por ejemplo, la búsqueda de altera-
ciones de la fibrinólisis a diferentes niveles, como la actividad del t--PA, el antí-
geno t--PA, el inhibidor del t--PA y el complejo B2 plasmina--antiplasmina; en un
estudio pequeño se reporta incluso hasta 35% de pacientes con un evento reciente
de TVP con alteraciones del sistema fibrinolítico, entre ellos deficiencias de plas-
minógeno, incremento en los inhibidores del sistema fibrinolítico (inhibidor del
t--PA), disminución de la actividad del t--PA y liberación alterada del antígeno
t--PA, factores todos que incluso se ha considerado que incrementan el riesgo para
el desarrollo mismo de trombosis;40,43 sin embargo, en muy pocos casos de HAP
secundaria a TEPCNR se han encontrado estas alteraciones.
Respecto a lo señalado acerca de la recuperación de eventos embólicos y trom-
bóticos, datos recientes sugieren que ésta puede ser incompleta o menos completa
de lo que se había propuesto en el pasado. Una revisión de 157 pacientes con TEP
del estudio THESEE54 (Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans
l’Embolie Pulmonaire) mostró que 104 pacientes (66%) tuvieron defectos de
perfusión residual tres meses después del evento agudo. De éstos, 21 pacientes
(20%) tuvieron obstrucción pulmonar residual de por lo menos 40% determinada
por medicina nuclear; no obstante, se ha demostrado que la gammagrafía puede
subestimar la obstrucción vascular demostrada por angiografía en TEP crónica.
A este respecto, y como más adelante se señalará, estudios de angioscopia efec-
tuados en el Centro Médico de UCSD han demostrado la formación de redes, es-
trechamiento endoluminal y recanalización encontrados en áreas en las que la
distribución vascular evaluada a través de gammagrafía pulmonar aparece como
normal.
Estas neoorganizaciones de fibrina pueden contribuir a la hemodinámica anor-
mal de la circulación pulmonar en reposo o durante el ejercicio.
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En un estudio reciente55 de seguimiento ecocardiográfico a uno y cinco años


en 78 pacientes hospitalizados con TEP, se reportó una fase dinámica temprana
seguida de una fase estable de disminución de la presión arterial pulmonar (PAP)
después del diagnóstico de TVP/TEP, alcanzada aproximadamente a los 21 días
por 90% de los pacientes, y en todos los pacientes a los 38 días con o sin heparina
o tratamiento trombolítico (TT). En pacientes con una presión sistólica pulmonar
PSAP > 50 mmHg en el momento del diagnóstico en el episodio agudo, el riesgo
de permanecer con HAP se incrementó al triple; cuatro pacientes (5.1%) desarro-
llaron HAP crónica y tres fueron sometidos a tromboendarterectomía exitosa de
manera subsecuente.
Aunque es cierto que una presión arterial pulmonar media mayor de 40 mmHg
es poco usual en el escenario de TEP aguda en pacientes sin enfermedad cardio-
pulmonar previa, esta limitante de presión es el resultado de la pobre reserva con-
166 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

tráctil que el ventrículo derecho (VD) tiene, y con la cual se enfrenta a un incre-
mento agudo en su poscarga. En el escenario de una resolución incompleta de una
TEP de magnitud suficiente para incrementar la poscarga ventricular de manera
crónica, se desarrollarán cambios sobre la circulación pulmonar y el VD, como
hipertrofia del mismo y otros mecanismos compensatorios, restableciendo el
gasto cardiaco y el desarrollo de HAP en reposo o con ejercicio.
Dada la naturaleza recurrente de este continuo de enfermedad en su doble fase,
trombótica y embólica, la TVP/TEP es a menudo imperceptible clínicamente, y
lo que se sabe acerca de su resolución incompleta anatómica y hemodinámica56
en un subgrupo de pacientes es que probablemente la HAP secundaria a TEPCNR
representa parte de un espectro normal de la enfermedad que abarca, en la mino-
ría de los casos, una resolución completa hemodinámica y anatómica, una resolu-
ción parcial asociada con un estado asintomático en la gran mayoría, y progresión
a HAP crónica e hipertrofia de VD en muy pocos casos. Aunque las estadísticas
para avalar lo anterior no existen, o al menos no están reportadas en la literatura,
es probable que, basándose en el número de pacientes que sobreviven a un episo-
dio de TEP y en el número de pacientes referidos para resolución quirúrgica por
tromboendarterectomía, se podría hacer una aproximación al decir que 0.1% de
los pacientes que sufren un evento de TEP aguda desarrollarán HAP severa que
requiera tratamiento quirúrgico.
Dado que la mayoría de los pacientes se presentan tarde en el curso de su enfer-
medad, la evolución hemodinámica de su HAP no ha sido establecida con preci-
sión. La historia de síntomas que proveen los pacientes con esta enfermedad ofrece
algunas aproximaciones al conocimiento de esta enfermedad. Con fines didácti-
cos, podría empezarse por dividir a los pacientes en dos grupos:
1. Aquellos en quienes se identifica plenamente un evento de TVP/TEP, don-
de ocurre la recuperación de los síntomas presentados, aunque frecuente-
mente a un nivel diferente del estado previo del evento agudo.
2. Aquellos en quienes no se identifica un evento de TVP/TEP, pero que du-
rante su historia clínica han referido algún evento que pudiera equipararse
a este diagnóstico y que no tenga una explicación lógica o coherente necesa-
riamente en su evolución; entre ellos estarían eventos catalogados como
pleuresía, dolor en la extremidad inferior similar a un esguince sin una cau-
sa traumática franca, neumonía de reoclusión lenta o atípica, hospitaliza-
ciones o intervenciones quirúrgicas con recuperación incompleta. Sigue a
ello un periodo de estabilidad clínica que puede ir de meses a años, con la
aparición y progresión de disnea, hipoxemia y disfunción ventricular dere-
cha.57
El grado de deterioro hemodinámico y sintomático no está bien descrito, así
como tampoco se ha establecido si existe una relación linear entre ambos, aunque
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 167

se ha especulado que este deterioro podría estar en relación con la recurrencia de


eventos embólicos, trombosis in situ, cambios en la microvasculatura pulmonar
o pérdida de los mecanismos adaptativos del ventrículo derecho. Existe eviden-
cia, obtenida de biopsias de pacientes sometidos a tromboendarterectomía, de
cambios en la microvasculatura pulmonar muy similares a los descritos en HAPP
y otras formas de HAP, y que también explicaría el deterioro progresivo obser-
vado clínicamente en estos enfermos.

¿Es entonces la HAP secundaria a TEPCNR


resultado de un evento de TVP?

Limitaciones de la hipótesis embólica58--62


En varios estudios de pacientes con TEP aguda en quienes se efectuaron angio-
grafías pulmonares y gammagramas se ha demostrado que la resolución de esta
enfermedad se lleva a cabo en días y la resolución completa en algunas semanas,
aun en pacientes que no hayan recibido anticoagulación. Es decir, la tasa de reso-
lución de la TEP no se modifica por la presencia del anticoagulante o la heparina,
ya que ninguno de ellos tiene poder trombolítico; es sólo un efecto para evitar la
recurrencia, por lo cual la sugerencia de que el desarrollo de HAP secundaria a
TEPCNR esté en relación con una terapia anticoagulante inapropiadamente sus-
pendida o insuficiente parece poco probable en ausencia de nuevos eventos de
TVP/TEP.
La teoría de la alteración en la fibrinólisis es también poco creíble, dada la muy
baja incidencia de defectos en la fibrinólisis detectados en estos pacientes. Por
otra parte, el seguimiento de pacientes con TEP aguda a largo plazo ha fallado
en identificar a pacientes que desarrollen HAP secundaria a TEPCNR, y en algu-
nos casos de TEP aguda que aparentemente han evolucionado a HAP secundaria
a TEPCNR la presión arterial pulmonar medida en el momento del evento agudo
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era mayor de 40 mmHg, lo cual pone en tela de juicio la supuesta agudeza del
cuadro si se considera que es muy difícil que un VD previamente sano genere esta
presión;57 por ello, eventos previos de TEP pueden haber contribuido a los meca-
nismos adaptativos correspondientes del VD para que sea capaz de generar esta
presión, pero también son posibles otras causas de incremento a su impedancia
en forma previa.
Al estudiar a pacientes con TAC helicoidal, Remy--Jardin y su equipo han esta-
blecido el hecho de que no todos los pacientes que resuelven el evento agudo de
TEP quedan libres de obstrucción vascular, y han demostrado a través de este mé-
todo hasta 50% de resolución incompleta que afecta particularmente lechos dista-
les y desarrollo de HAP, y de igual manera mostraron que aproximadamente 12%
de pacientes con defectos distales en el lecho vascular pulmonar no mostraron
datos de HAP crónica a través de un estudio ecocardiográfico, llegando a la si-
168 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

guiente conclusión: TEP crónica no es necesariamente sinónimo de HAP cró-


nica.

Conclusión: no hay evidencia contundente


que apoye el hecho de que una TEP masiva
progrese a HAP secundaria a TEPCNR
¿Qué hay acerca de los eventos repetidos de TEP
como causa de HAP secundaria a TEPCNR?
A excepción de los pacientes con síndrome antifosfolípidos o con algunas otras
enfermedades conocidas como capaces de condicionar HAP independientemen-
te de TVP/TEP, no se ha encontrado evidencia suficiente que ampare esta hipóte-
sis como causa de HAP secundaria a TEPCNR. Si bien se menciona en algunos
pocos casos37,38 la presencia de TVP recurrente en miembros superiores asociada
al desarrollo de CPT, esta situación clínica es poco frecuente, por lo que se descar-
taría como una causa común de HAP secundaria a TEPCNR.

Mecanismos no embólicos involucrados


en la patogénesis de CPTH63--68
Recientemente, la importancia potencial de arteritis y trombosis in situ ha sido
propuesta como causa de HAP secundaria a TEPCNR. El estudio de trasplantes
muestra que diferentes estímulos o agresiones como trauma físico, infección vi-
ral y otras agresiones vasculares resultan comúnmente en aterosclerosis. De esta
manera, la TEP podría considerarse como una agresión vascular y endotelial; de
hecho, se ha observado en algunos casos que estos eventos tromboembólicos
pueden evolucionar en meses a engrosamientos arteriales que semejan placas ate-
rosclerosas, las cuales contienen antígenos plaquetarios, y la trombosis se asocia
frecuentemente con estas placas. Una aterosclerosis pulmonar similar ha sido ob-
servada en conejos después de embolización de la médula ósea. La arteria pulmo-
nar examinada por angioscopia en HAP secundaria a TEPCNR comúnmente
muestra evidencia de ateroma y aterosclerosis, y es comúnmente encontrada post
mortem en todas las formas de HAP. Como se mencionó previamente, los niveles
de Lp(a), un factor de riesgo para aterosclerosis, se encuentran elevados en HAP
secundaria a TEPCNR, al igual que algunos otros marcadores de trauma o disfun-
ción endotelial, como las endotelinas.

Manifestaciones clínicas69--75
El síntoma cardinal en todos los pacientes con HAP y TEPCNR es disnea, que
se presenta con esfuerzo de grado variable, en la base de la cual se encuentra un
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 169

incremento del espacio muerto alveolar y la limitación al incremento en el gasto


cardiaco asociado con la obstrucción del lecho vascular pulmonar que resulta en
HAP.
Los pacientes que tienen mayor actividad física diaria probablemente recono-
cen una disminución en su capacidad de realizar esfuerzo físico más temprana
que aquellos que llevan un estilo de vida sedentario. Otros síntomas que pueden
presentarse conforme la enfermedad progresa incluyen presíncope, síncope y tos
no productiva, sobre todo en presencia de una función ventricular derecha inca-
paz de responder a las demandas metabólicas, entre otras cosas por incremento
del estrés parietal e isquemia ventricular derecha.
Por la inespecificidad de los síntomas de la enfermedad y el desconocimiento
que existe de la misma, es común que muchos de los pacientes sí hayan tenido
alguna manifestación clínica, pero que ésta se haya atribuido a otras enfermeda-
des. Entre los diagnósticos más frecuentemente citados están: asma, pobre condi-
ción física, edad avanzada, enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad coro-
naria y disnea de origen psicógeno.
Recientemente76 también se ha descrito un patrón respiratorio nocturno simi-
lar a la respiración de Cheyne--Stokes (CS, un esfuerzo respiratorio con un patrón
en crescendo--decrescendo y duración de por lo menos tres ciclos, asociado con
apneas o hipopneas centrales) en pacientes con HAP secundaria a TEPCNR, ob-
servación que recientemente ha adquirido relevancia en pacientes con insuficien-
cia cardiaca congestiva, atribuida a varios factores de predisposición, entre ellos:
reserva respiratoria disminuida, incremento en el drive ventilatorio asociado con
hipocapnia crónica y tiempo de circulación prolongado, muchos de los cuales
comparten con los pacientes de HAP secundaria a TEPCNR, lo cual ha sido poco
estudiado en este grupo de pacientes.

Examen físico69--75
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Los hallazgos dependen, entre otras cosas, de la etapa de la enfermedad en la cual


el paciente sea evaluado y de la acuciosidad del clínico para buscar específica-
mente algunos datos. Antes del desarrollo de falla ventricular derecha significa-
tiva, las anormalidades pueden ser limitadas a un incremento en la intensidad del
segundo ruido cardiaco o a un desdoblamiento de éste a expensas del componente
pulmonar. De manera tardía puede aparecer un galope ventricular o cuarto ruido
S4 y grados variables de regurgitación tricuspídea.
Conforme la falla ventricular derecha se va haciendo más grave, se incrementa
la presión venosa yugular con una onda V prominente y puede aparecer un S3 de
lado derecho, así como manifestaciones de congestión venosa sistémica, como
edema de las extremidades inferiores, hepatomegalia, ascitis y desarrollo de cia-
170 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

nosis. La intensidad del soplo regurgitante tricuspídeo puede disminuir conforme


el anillo tricuspídeo se dilata y el gradiente de presión transvalvular disminuye.
El edema de las extremidades inferiores puede presentarse a consecuencia de
falla ventricular derecha; sin embargo, también puede ser ocasionado como parte
de un síndrome posflebítico.
Un hallazgo importante durante el examen físico en muchos pacientes con
TEPCNR es la presencia de soplos vasculares. Éstos se presentan en aproximada-
mente 30% de los pacientes y parecen ser resultado del flujo turbulento a través
de segmentos de la arteria pulmonar parcialmente obstruidos, que crean flujos
turbulentos y un sonido de alta intensidad y con características de soplo; pueden
ser auscultados en tórax anterior y posterior más que propiamente en el precordio
y son más aparentes durante el final de la inspiración y al aguantar la respiración.

Evaluación diagnóstica

Ecocardiografía transtorácica77

Provee la evidencia inicial de que la HAP existe y de que no es resultado de falla


ventricular izquierda o producida por enfermedad valvular. Los hallazgos típicos
incluyen crecimiento de cavidades cardiacas derechas, incremento en la veloci-
dad del jet de regurgitación tricuspídea a partir del cual la presión sistólica de la
arteria pulmonar puede ser calculada, aplanamiento o movimiento paradójico del
septum interventricular y aplastamiento del ventrículo izquierdo a expensas de
un VD hipertrófico y dilatado. La ecocardiografía de contraste también es útil en
detectar shunts intraatriales, como el foramen ovale permeable, y que pueden re-
presentar una causa o una consecuencia de la enfermedad vascular pulmonar.
Una vez establecida la presencia de HAP, distinguir entre enfermedad oclusiva
de grandes vasos o de pequeños vasos se convierte en el siguiente paso crítico en
la secuencia diagnóstica a través del gammagrama ventilatorio y perfusorio.

Gammagrama ventilatorio y perfusorio69--75


Este estudio representa un medio no invasivo y simple de alcanzar esta diferen-
ciación entre enfermedad de grandes vasos y enfermedad de pequeños vasos. En
HAP secundaria a TEPCNR, por lo menos uno (y comúnmente más de uno) o
varios defectos segmentarios o grandes defectos en la perfusión están presentes,
mientras que en HAPP los defectos son moteados, si acaso subsegmentarios, pero
nunca segmentarios y menos múltiples.
Ocasionalmente, el patrón de perfusión en la gammagrafía demuestra una im-
portante redistribución de flujo en ambas bases, que sugiere obstrucción de las
arterias lobares superior y media, redistribución de flujo que muestra de todas
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 171

formas un patrón no segmentario y que por angiografía deja ver permeabilidad


de los vasos grandes proximales.
En pacientes con HAP secundaria a TEPCNR, las anormalidades en el gam-
magrama muy a menudo subevalúan a un grado casi incomprensible las altera-
ciones encontradas por angiografía.78 Por lo tanto, si bien ayuda al diagnóstico,
de ninguna manera puede considerarse un estudio cualitativo, a excepción de los
casos en que se encuentra una obstrucción masiva (p. ej., la exclusión de todo un
pulmón). Más aún, los defectos de la HAP secundaria a TEPCNR son diferentes
de aquellos observados en pacientes con TEP aguda en los cuales hay ausencia
total de actividad isotópica, mientras que en los primeros los defectos son bien
caracterizados por áreas con disminución de la actividad isotópica que son conse-
cuencias de diferentes resistencias y, por lo tanto, de flujos relativamente diferen-
tes dentro de las ramas del lecho vascular pulmonar.
Por otra parte, la presencia de defectos en el gammagrama pulmonar en un pa-
ciente con HAP no siempre significa la presencia de obstrucción vascular de tipo
embólico o trombótico, ya que múltiples procesos diferentes pueden explicar la
obstrucción de arterias o venas pulmonares centrales, como sarcoma de la AP,
vasculitis pulmonar de grandes vasos (arteritis de Takayasu), compresión vascu-
lar extrínseca por adenopatía mediastinal o fibrosis, y en algunas ocasiones por
enfermedad pulmonar venooclusiva.

Laboratorio69--75

Poco relevantes en realidad resultan los exámenes de sangre. Entre los más im-
portantes están: eritrocitosis secundaria, resultante de hipoxemia a largo plazo,
elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina o niveles de bilirrubina,
lo que podría sugerir la presencia de congestión hepática pasiva. Un tiempo par-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cial de tromboplastina activada prolongado en ausencia de terapia con heparina


o plaquetas disminuidas podría sugerir la posibilidad de la presencia de anticoa-
gulante lúpico o síndrome antifosfolípidos. Finalmente, la presencia de ácido
úrico elevado, al igual que en otras variantes de HAP, parece correlacionar con
el grado de presión de la aurícula derecha e inversamente con el nivel del gasto
cardiaco.

Radiografía y estudios de gabinete69--75

Los hallazgos de la radiografía de tórax no son sensibles ni específicos. Van desde


la simple dilatación de las arterias pulmonares y disminución de la vasculatura
pulmonar periférica. En la enfermedad venooclusiva pulmonar, el incremento en
172 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

Figura 9--3. Radiografía de tórax de un paciente con hipertensión arterial pulmonar se-
cundaria a tromboembolia pulmonar crónica no resuelta.

las marcas broncovasculares (líneas B de Kerley) puede estar presente. Mientras


que en HAP secundaria a TEPCNR la asimetría en el tamaño de las arterias pul-
monares puede presentarse junto con áreas de relativa hipoperfusión, esta asime-
tría puede ser tan dramática que podría confundirse con una verdadera agenesia
de la arteria pulmonar, mientras que las áreas de incremento en la perfusión pue-
den sugerir un infiltrado focal o inclusive enfermedad intersticial. Hay también
cicatrices pleurales y parenquimatosas que pueden ser resultado de infartos pre-
vios, crecimiento del VD que por su posición anatómica anterior puede ser evi-
dente sólo en la proyección lateral por disminución del espacio retroesternal. La
ultrasonografía Doppler--dúplex de miembros inferiores puede demostrar hallaz-
gos consistentes con TVP previa en aproximadamente 45% de los pacientes (fi-
guras 9--3 y 9--4).

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR79

A menudo efectuadas como parte de la evaluación del paciente con disnea, usual-
mente están normales, aunque aproximadamente 20% de los pacientes pueden
mostrar una leve a moderada reducción en la DLCO, y cuando ésta alcanza gra-
dos severos deberá pensarse en otros diagnósticos que afecten el lecho vascular
pulmonar, como serían enfermedades que afecten el intersticio: esclerosis sisté-
mica o la enfermedad venooclusiva pulmonar.
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 173

Figura 9--4. A. EKG de un paciente con HAP severa secundaria a tromboembolia pul-
monar crónica no resuelta. B. Gammagrama perfusorio en un par de casos con HAP
severa secundaria a tromboembolia pulmonar crónica no resuelta.

INTERCAMBIO GASEOSO69--75

Normalmente no existe hipoxemia. A pesar de tener un gradiente alveoloarterial


típicamente amplio, la PaO2 no sufre modificaciones sustanciales en reposo, pero
algunos pacientes sí presentan hipoxemia, sobre todo al hacer ejercicio. La hipo-
xemia parece ser resultado del desequilibrio en la ventilación y perfusión pulmo-
nar y un gasto cardiaco limitado, lo cual deprime la PvO2. La desaturación duran-
te el ejercicio parece estar relacionada con la incapacidad del VD de aumentar
el gasto cardiaco en la situación de demanda incrementada, resultando en una
mayor caída de la PvO2. En pacientes con foramen ovale permeable, la hipoxe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mia relacionada con el ejercicio puede ser el resultado de un incremento en el


shunt de derecha a izquierda.

EJERCICIO EN PACIENTES CON


HAP SECUNDARIA A TEPCNR69--75

Los resultados parecerían predecibles habiendo dicho lo anterior: disminución


en el umbral de anaerobiosis, en la saturación de oxígeno y el consumo máximo
de O2 (VO2 máx), lo que refleja la incapacidad para incrementar el gasto cardiaco
asociada con la enfermedad. La ventilación del espacio muerto a menudo está in-
crementada en reposo y empeora con el ejercicio.
174 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

ANGIOSCOPIA

El rol de la angioscopia no es claro, y es llevado a cabo en muy pocos centros dife-


rentes del UCSD.

TAC y TAC helicoidal79--81

Una gran variedad de hallazgos han sido descritos en pacientes con HAP secun-
daria a TEPCNR: para fines didácticos, podrían clasificarse en aquellos relacio-
nados con el corazón, particularmente con el VD: hipertrofia y dilatación de las
cavidades derechas (aurícula y ventrículo), efectos sobre el lecho vascular pul-
monar (dilatación central o de las ramas principales de las arterias pulmonares)
y aquellos en relación con las alteraciones del parénquima pulmonar (infarto pul-
monar previo, cicatrización, imagen con patrón en mosaico). Ninguno de estos
hallazgos es completamente específico para HAP secundaria a TEPCNR. No hay
duda de que el trombo intraluminal dentro de la arteria pulmonar, particularmente
del tronco o las ramas principales, puede ser demostrado por TAC helicoidal; sin
embargo, en el caso de trombos bien organizados, endotelizados, prácticamente
incorporados a la pared vascular, éstos pueden no ser aparentes, al igual que aque-
llos más distales. Y, por otra parte, el hecho de que no aparezcan en la TAC no
excluye su probable remoción por cirugía, y de modo contrario, no todos los que
aparecen en las arterias pulmonares principales son candidatos a tromboendarte-
rectomía (figuras 9--5 y 9--6).
La conclusión parece ser que la decisión quirúrgica no debe centrarse en la
TAC helicoidal. La TAC parece tener una mayor utilidad en ese pequeño grupo
de pacientes que representan los casos de oclusión vascular unilateral más bien
por otra causa (sarcoma, vasculitis, malignidad, fibrosis mediastinal), y en con-
junto con las pruebas de función pulmonar para evaluar el parénquima pulmonar
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva.

LA ANGIOGRAFÍA SIGUE SIENDO EL ESTÁNDAR


DE ORO PARA LA EVALUACIÓN DE PACIENTES
CON HAP SECUNDARIA A TEPCNR81--84

La evaluación hemodinámica en reposo y la efectuada con limitación por sínto-


mas durante el ejercicio podrían también ser una fuente invaluable de informa-
ción, ya que lo que pareciera ser una HAP leve o moderada durante el reposo
Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 175

Figura 9--5. Gammagrama perfusorio en un par de casos con HAP severa secundaria
a tromboembolia pulmonar crónica no resuelta.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 9--6. TAC helicoidal en HAP severa secundaria a tromboembolia pulmonar cróni-
ca no resuelta. Se muestran defectos de llenado de localización proximal en ambas ra-
mas principales de las arterias pulmonares.
176 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

Figura 9--7. TAC helicoidal en HAP severa secundaria a tromboembolia pulmonar cró-
nica no resuelta. Se muestran defectos de llenado de localización distal en las arterias
pulmonares en forma bilateral.

podría convertirse en HAP severa al efectuar ejercicio; esta evaluación deberá ser
particularmente perseguida en los casos en que la sintomatología del paciente no
corresponda al grado de obstrucción del lecho vascular pulmonar, ya que está
demostrado que los pacientes con HAP primaria pueden desarrollar trombos cen-
trales y, por supuesto, estos pacientes, lejos de beneficiarse de un evento quirúrgi-
co, tendrían un riesgo mucho mayor de tener complicaciones graves (figuras 9--7
y 9--8).

PATRONES ANGIOGRÁFICOS EN CPTH

1. Defectos en fondo de saco.


2. Bandas o redes en las arterias pulmonares.
3. Irregularidades en la íntima.
4. Estrechamiento abrupto o angular de las arterias pulmonares.
5. Obstrucción total de la arteria pulmonar principal, lobar o segmentaria des-
de su origen.

Diagnóstico diferencial de los patrones angiográficos


descritos en HAP secundaria a TEPCNR

1. Estrechamiento en forma de banda que puede ser causado por:


Hipertensión arterial pulmonar secundaria a tromboembolia... 177

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4

Figura 9--8. Angiografías pulmonares con trombos removidos correspondientemente


a través de tromboendarterectomía. Enfermedad tipo 1: trombo fresco en arterias loba-
res principales (obsérvese en la angiografía el abrupto corte de las ramas y la ausencia
de llenado en la periferia). Enfermedad tipo 2: trombo organizado y engrosamiento pro-
ximal de la íntima en arterias segmentarias (obsérvese en la angiografía la estenosis
y la dilatación posestenótica de la arteria pulmonar correspondiente al lóbulo inferior, así
como la falta de llenado en la periferia). Enfermedad tipo 3: engrosamiento de la íntima
y fibrosis en las arterias segmentarias distales; se requirió el establecimiento de un pla-
no quirúrgico para cada segmento tratado. Enfermedad tipo 4: vasculopatía distal arte-
riolar con remoción de la capa íntima normal y sin enfermedad intraluminal. Tomado de:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Thistlewaite. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124(6):1203.

a. Arteritis de grandes vasos.


b. Estenosis de arteria pulmonar congénita.
2. Obstrucción total o parcial de la arteria pulmonar.
a. Enfermedad intravascular (tumores primarios de la arteria pulmonar).
b. Enfermedad extravascular.
S Linfadenopatía mediastinal o hiliar.
S Carcinoma pulmonar primario o metastásico.
S Fibrosis mediastinal.

Las precauciones tomadas para minimizar el riesgo de la angiografía pulmonar


incluyen el uso de un material de contraste no iónico, uso de un disparo único a
178 Clínica de tromboembolia pulmonar (Capítulo 9)

tronco y arterias pulmonares derecha e izquierda. No hay necesidad de hacer dis-


paros múltiples o subsegmentarios, ya que éstos no proveerán información útil
respecto a la accesibilidad quirúrgica. El volumen del material de contraste y la