You are on page 1of 26

Lampiran 5

SOP Ronde Keperawatan

PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN


PRAKTEK PROFESI MENEJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG SALMAN RSI AISYIYAH MALANG

OLEH :

KELOMPOK 5 DAN 6 MENEJEMEN


RUANG SALMAN GELOMBANG 18
PROGRAM STUDY PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah
keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat di samping melibatkan pasien untuk
membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada kasus tertentu harus dilakukan
oleh perawat primer dan/atau konselor, kepala ruangan, dan perawat associate yang perlu
juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam, 2017). Ronde keperawatan
merupakan suatu metode dalam pelayanan keperawatan yang berguna untuk meningkatkan
pelayanan kepada pasien dan memberikan masukan kepada perawat tentang asuhan
keperawatan yang dilakukan (Simamora et al, 2017).
Sebagai media pembelajaran, maka untuk memenuhi kompetensi tersebut mahasiswa
melakukan praktik ronde keperawatan. Ronde keperawatan menjadi media bagi mahasiswa
untuk membahas lebih dalam masalah dan kebutuhan pasien kelolaannya serta sebagai
proses belajar bagi mahasiswa dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif,
afektif, dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis mahasiswa akan tumbuh dan
terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori kedalam
praktik keperawatan. Ronde keperawatan akan dilakukan dengan berkolaborasi bersama
professional lainnya (dokter, fisioterapi, ahligizi, psikolog dan lainnya).
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum atau sulit teratasi bersama dengan
multi disiplin ilmu/profesional yang lain.
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Menjustifikasi masalah yang belum teratasi
b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer, tim kesehatan lain
c. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien.

1.3 Manfaat
1. Masalah pasien dapat teratasi
2. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
3. Meningkatkan keterampilan dan profesionalisme mahasiswa
4. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan
1.4 Metode
Diskusi dan curah pendapat.
1.5 Media
1. Dokumen rekam medik pasien
2. ATK
3. LCD
1.6 Skema Ronde Keperawatan

Tahap pra
PP 1. Penetapan
pasien
2. persiapan pasien baru
 Informed consent
 Hasil pengkajian/validasi
Tahap Pelaksanaan data
 Apa diagnosis
Di Nurse Station 3. keperawatan?
Penyajian  Apa data yang mendukung?
masalah  Bagaimana intervensi yang
sudah dilakukan?
Tahap pelaksanaan  Apa hambatan yang
Dikamar pasien ditemukan?

Pasca ronde (N station)


6. kesimpulan dan 4. validasi data di bed
rekomendasi solusi pasien
masalah
PP, Konselor, KARU

5. Lanjutan-Diskusi di
Nurse Station

Gambar 2.3 Langkah-langkah Ronde Keperawatan


Peran masing-masing anggota tim dalam ronde:
1. Peran perawat primer dan perawat associate
 Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien
 Menjelaskan diagnosis keperawatan
 Menjelaskan intervensi yang dilakukan
 Menjelaskan hasil yang didapat
 Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil
 Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji
2. Peran perawat konselor dan Tenaga kesehatan lainnya
 Memberikan justifikasi
 Memberikan reinforcement
 Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta
rasional tindakan.
 Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari

1.7 Kegiatan Ronde Keperawatan


Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Tempat
1 hari Pra- Pra-ronde : -Ketua Tim Ruang
sebelum Ronde 1. Menentukan kasus dan topik -Perawat Karu
Ronde 2. Menentukan tim ronde Pelaksana
3. Menentukan literatur
4. Membuat proposal
5. Mempersiapkan pasien dan
informed consent.
10 menit Ronde Pembukaan : Kepala Ruang
(nurses 1. Salam pembuka Ruangan Karu I
station) 2. Memperkenalkan tim ronde
3. Menjelaskan tujuan ronde
4. Mengenal masalah pasien
secara spintas
Penyajian masalah : -Ketua Tim Ruang
1. Memberi salam dan -PP Karu
memperkenalkan pasien dan
keluarga kepada tim ronde
2. Menjelaskan riwayat penyakit
dan keperawatan pasien
3. Menjelaskan masalah pasien
dan rencana tindakan yang
telah dilaksanakan dan serta
menetapkan prioritas yang di
klarifikasi
30 menit
Validasi data (bed pasien) Ruang
4. Mencocokkan dan Karu, perawatan
menjelaskan kembali data Katim,
yang telah disampaikan Perawat,
5. Diskusikan antar anggota tim Konselor,
dan pasien tentang masalah Perawat
keperawatan tersebut Pelaksana,
dokter, ahli
gizi dan
apoteker
20 menit Pasca- 1. Melanjutkan diskusi dan Karu, Ruang
ronde masukan dari tim. Katim, Karu
2. Menyimpulkan untuk Perawat,
menentukan tindakan Konselor,
keperawatan pada masalah Perawat
prioritas Pelaksana,
3. Pemberian justifikasi oleh dokter, ahli
karu atau katim tentang gizi dan
masalah pasien apoteker
4. Merekomentasikan intervensi
keperawatan
5. Penutup
1.8 Evaluasi
1.7.1 Evaluasi Stuktur
a. Kesiapan proposal
b. Kesiapan pasien dan keluarga
c. Kesiapan kolaborasi dengan profesi yang lain
d. Persiapan ruangan pertemuan
e. Kesiapan peralatan keperawatan
1.7.2 Evaluasi Proses
a. Pasien sesuai dengan yang direncanakan/ kelolaan.
b. Tanggal dan waktu sesuai rencana
c. Kesesuai tempat
d. Kesesuaian alat
e. Kesesuaian diagnosis
f. Kesesuaian tindakan
g. Kolaborasi dengan profesi lain
h. Dinamika ronde.
1.7.3 Evaluasi Hasil
a. Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan.
b. Adanya revisi diagnosis dan tindakan.
c. Adanya masukan dari profesi yang lain.
d. Adanya kolaborasi yang baik antara profesi, pasien dan keluarganya.
e. Adanya rencana tindak lanjut.
f. Adanya pemahaman akan tindakan dari pasien dan keluarga yang selanjutnya
akan memberikan rasa puas pada pasien dan keluarga.
1.9 Pengorganisasian

a. Kepala Ruang : Andri Tirta S.Kep


b. Katim I : Dian Faqih P S.Kep
c. Perawat pelaksana I : Lisca Leni S.Kep
Sri Zulhijah S.Kep
d. Katim II : Rahil Zilfa S.Kep
e. Perawat pelaksana II : Ruri Harlia Septi S.Kep
Nur Ayu Irawan S.Kep
f. Perawat Konselor :-
g. Dokter : …………………………………
h. Ahli Gizi : …………………………….
i. Farmasi : ………………………………
j. Pasien : Ny. Sudarti
k. Keluarga Pasien : ……………………………………
l. Observer :Ineke Faradilla S.Kep
Ahmad Mufid Sultoni S.Kep

Malang, November 2018


Ketua Tim I Ketua Tim I,

NIM. NIM.

Mengetahui

Pembmbing Institusi Pembmbing Lahan

Zahid Fikri, S.Kep., M.Kep Andri Tirta S.Kep


BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat terdapat
konsolidasi yang disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas
tidak dapat berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi, begitupun dengan
aliran darah disekitar alveoli, menjadi terhambat dan tidak berfungsi maksimal.
(Soemantri, 2009)
Pneumonia adalah inflamasi parenkim paru yang disebabkan oleh berbagai
mikroorganisme termasuk bacteria, mikobakteria, jamur, dan virus. Pneumonia
diklasifikasikan sebagai pneumonia didapat di komunitas, pneumonia didapat dirumah
sakit, pneumonia pada pejamu yang mengalami luluh imun, dan pneumonia aspirasi.
(Brunner & Suddarth, 2014)
Pneumonia adalah radang parenkim paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme dan kadang non infeksi. ( Astuti & Angga, 2010)

B. Etiologi
Penyebab pneumonia menurut Soemnatri, (2009) adalah :
1. Streptococcus pneumonia tanpa penyulit.
2. Streptococcus pneumonia dengan penyulit.
3. Haemaphilus influenza.
4. Streptococcus aureus.
5. Mycoplasma pneumonia.
6. Virus patpgen.
7. Aspirasi basil gram negative, klebsiela, pseudomonas, enterobacter, Escherichia
proteus, basil gram positif.
8. Stafilococcus.
9. Aspirasi asam lambung.
10. Terjadi bila kuman pathogen menyebar ke paru-paru melalui aliran darah, seperti
pada kuman stafilococcus, E coli, anaerob enterik.

C. Manifestasi Klinis
Pneumonia pada pasien lansia dapat mucul sebagai diagnosis primer atau sebagai
komplikasi dari penyakit kronis. Infeksi primer pada lansia seringkali sulit di obati dan
menyebabkan angka mortalitas yang tinggi pada individu yang lebih muda. Perburukan
umum, kelemahan, gejala abdomen, anoreksia, konfulsi, takikardi, dan takipnea dapat
menandai awitan pneumonia. Diagnosis pneumonia mungkin terabaikan karena gejala
klasik seperti batuk, nyeri dada, produksi sputum, dan demam mungkin tidak ada atau
tersamarkan pada pasien lansia. Selain itu, munculnya sejumlah gejala juga dapat
menyesatkan. Bunyi nafas abnormal, misalnya, mungkin disebabkan oleh
mikroatelektasis yang terjadi akibat penurunan mobilitas, penurunan volume paru, atau
perubahan fungsi pernafasan lain. Foto ronsen dada mungkin diperlukan untuk
membedakan gagal jantung kronis dan pneumonia sebagai penyebab atau tanda gejala
klinis.
(Brunner & Suddarth, 2014)

D. Patofisiologi
Timbulnya hepatisasi merah diakibatkan pembesaran eritrosit dan beberapa leukosit
dari kapiler paru-paru. Pembesaran tersebut membuat aliran darah menurun, alveoli
dipenuhi dengan leukosit dan eritrosit, jumlah eritrosit relative sedikit. Leukosit lalu
melakukan fagositosis Pneumococcus dan sewaktu resolusi berlangsung makrofag
masuk kedalam alveoli dan menelan leukosit beserta pneumococcus. Paru-paru masuk
kedalam tahap hepatisasi abu-abu dan tampak berwarna abu-abu kekuningan. Secara
perlahan sel darah merah yang mati dan eksudat fibrin dibuang dari alveoli sehingga
terjadi pemulihan sempurna. Paru-paru kembali menjadi normal tanpa kehilangan
kemampuan dalam pertukaran gas. (Soemantri,2008)

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologis

Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar dengan gambaran air bronchogram
(airspace disease) misalnya oleh Streptococcus pneumoniae; bronkopneumonia
(segmental disease) oleh antara lain staphylococcus, virus atau mikoplasma; dan
pneumonia interstisial (interstitial disease) oleh virus dan mikoplasma. Distribusi
infiltrat pada segmen apikal lobus bawah atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman
aspirasi. Tetapi pada pasien yang tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja. Infiltrat di
lobus atas sering ditimbulkan Klebsiella, tuberkulosis atau amiloidosis. Pada lobus
bawah dapat terjadi infiltrat akibat Staphylococcus atau bakteriemia.
2. Pemeriksaan Laboratorium
Leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri; leukosit normal/rendah
dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga
tidak terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia menunjukkan depresi
imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman Gram negatif atau S. aureus pada
pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan. Faal hati mungkin terganggu.
3. Pemeriksaan Bakteriologis

Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum


transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi empiris
dilakukan pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Quellung test dan Z. Nielsen.
4. Pemeriksaan Khusus

Titer antibodi terhadap virus, legionela, dan mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer
tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali. Analisis gas darah dilakukan untuk menilai tingkat
hipoksia dan kebutuhan oksigen.
F. Pathway
G. Penatalaksanaan
Menurut Corwin (2009) , Brashers (2007), dan Smeltzer (2001) penatalaksanaan untuk
pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang ditentukan berdasarkan
pemeriksaan sampel sputum pra pengobatan. Terapi yangdapat dilakukan antara lain:
a. Farmakologi
1) Antibiotik, terutama untuk pneumonia bakteri. Pneumonia lain
dapatdiobati dengan antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi
bakterisekunder yang dapat berkembang dari infeksi asal, misalnya
penisilinG merupakan antibiotik pilihan untuk infeksi oleh S.
pneumoniae.Medikasi efektif lainnya termasuk eritromisin,
klindamisin,sefalosporin generasi kedua dan ketiga,
trimetoprimsulfametoksazol(Bactrim).
2) Oksigen dan hidrasi bila ada indikasi.
b. Non farmakologi
1) Istirahat
2) Perbaikan nutrisi
3) Hidrasi untuk membantu mengencerkan sekresi
4) Teknik napas dalam dan batuk efektif, fisioterapi dada bila tersedia.

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi


Ketidakefektifan pola NOC NIC
nafas Setelah dilakukan tindakan a. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam memaksimalkan ventilas
pasien menunjukkan keefektifan b. Identifikasi pasien perlunya
jalan nafas dibuktikan dengan pemasangan alat jalan nafas
kriteria hasil : buatan
a. Frekuensi pernafasan sesuai c. Lakukan fisioterapi dada jika
yang diharapkan perl
b. Ekspansi dada simetris. d. Keluarkan sekret dengan batuk
c. Bernafas mudah. atau suctio
d. Pengeluaran sputum e. Auskultasi suara nafas, catat
e. Tidak didapatkan penggunaan adanya suara tambahan
otot tambahan. f. Monitor respirasi dan status
f. Tidak didapatkan ortopneu oksigen.
g. Tidak didapatkan nafas g. Posisikan pasien untuk
pendek. mengurangi dispneu.
Respiratory monitoring
a. Monitoring frekuensi, irama
dan kedalaman nafas.
b. Monitoring gerakan dada, lihat
kesimetrisan.
c. Monitor pola nafas : takipneu
d. Beri terapi pengobatan
respirasi.
Nyeri akut NOC : NIC
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Pain management :
agen cedera biologis keperawatan selama 3 x 24 jam, a. Kaji pengalaman nyeri pasien
nyeri hilang/terkendali dengan sebelumnya, gali pengalaman
kriteria hasil: pasien tentang nyeri dan
a. Mengenali faktor penyebab tindakan apa yang dilakukan
b. Mengenali lamanya sakit pasien
(skala, intensitas, frekuensi dan b. Kaji intensitas, karakteristik,
tanda nyeri) onset, durasi nyeri.
c. Menggunakan metode non- c. Kaji ketidaknyamanan,
analgetik untuk mengurangi pengaruh terhadap kualitas
nyeri istirahat, tidur, ADL.
d. Melaporkan nyeri berkurang d. Kaji penyebab dari nyeri
dengan menggunakan e. Monitoring respon
manajemen nyeri verbal/non verbal
e. Menyatakan rasa nyaman f. Atur posisi yang senyaman
setelah nyeri berkurang mungkin, lingkungan nyaman
f. Tanda vital dalam rentang Pain control :
normal Ajarkan teknik relaksasi
Management terapi :
Kelola pemberian analgetik
Kelebihan volume NOC NIC
cairan Setelah dilakukan tindakan a. Pertahankan catatan intake
keperawatan selama 1x24 jam dan output yang akurat
diharapkan pasien dapat b. Pasang urin kateter jika
menunjukkan perbaikan volume diperlukan
cairan dengan kriteria hasil: c. Monitor vital sign
d. Montor indikasi retensi /
a. Tebebas dari edema, efusi, kelebihan cairan (cracles,
anaskara CVP, edema, distensi vena
b. Bunyi nafas bersih leher, asites)
c. Tidak ada e. Kolaborasi pemberian
dipsneu/ortopneu diuretik
d. Vital sign dalam batas
normal

Resiko Syok NOC NIC


Setelah dilakukan askepselama ........... shock management
diharapkanshock tidak terjadi a. Monitor TTV, tekanan darah
ataudapat di control.Dengan criteria ortostatik, status mental dan
hasil:NOC: cardiopulmonarystatus urine output
b. Monitor nilai laboratorium
a. Tekanan darah sistolikdbn sebagai bukti terjadinya perfusi
b. Tekanan darah diastolicdbn jaringan yang
c. Nadi perifer teraba dandbn inadekuat(misalnya
d. Irama jantung normal peningkatan kadar asam laktat,
e. Frekuensi nafas dbn penurunan pH arteri
f. Irama pernafasannormal c. Berikan cairan IV kristaloid
g. Output urine dbn sesuai dengan kebutuhan
h. Saturasi oksigen dalambatas (NaCl 0,9%; RL; D5%W)
normal (>90% d. Monitor trend hemodinamik
i. Tidak terjadi pucat e. Monitor frekuensi jantung fetal
j. Tidak ada edema perifer (bradikardia bila HR <110
k. Tidak ada edema paru kali/menit) atau(takikardia bila
l. Tidak ada sesak nafaspada saat HR >160 kali per menit)
istirhat berlangsung lebih lama dari 10
menit
f. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan AGD dan
monitor oksigenasi jaringan

g. Berikan cairan untuk


mempertahankan tekanan
daarah atau cardiac output
h. Catat bila terjadi bradicardia
atau penurunan tekanan darah,
atau abnormalitastekanan arteri
sistemik yang rendah misalnya
pucat, cyanosis atau diaphoresis
i. Monitor tanda dan gejala gagal
nafas (rendahnya PaO2,
peningkatan
PCO2,kelumpuhan otot
pernafasan)
j. Monitor kadar glukosa darah
dan tangani bila ada
abnormalitas
k. Monitor fungsi ginjal (nilai
BUN dan creatinin
l. Lakukan pemasangan kateter
urinaria
m. Lakukan pemasangan NGT
dan monitor residu lambung
n. Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan perfusi
o. Berikan dukungan emosional
kepada keluarga
p. Berikan harapan yang realistic
kepada keluarga
Daftar Pustaka
Alsagaff, Hood. 2008. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University
Press. pp: 143-154.
http://blognuraziz.blogspot.com/2017/05/buat-noven.html
https://www.scribd.com/doc/130870758/Laporan-Pendahuluan-Pneumonia
Iman, Sumatri. 2014. Kelainan Paru. Dalam: Halim Hadi. Dasar-dasar Ilmu Penyakit
Dalam. Vol 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
.
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Lampiran :
NOTULENSI RONDE KEPERAWATAN

HARI :
TANGGAL :
JAM :
RUANG :

A. ANALISA MASALAH
B. MASUKAN
1. Perawat :
2. Apoteker :
3. Fisioterapi :
4. Dokter :
5. Psikologi :
6. CMM :
7. Pembimbing Wahana Klinik:
8. Pembimbing Institusi:

19
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal :
Acara :
Ruang :
No Nama Jabatan TTD

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.

Malang, 2019
Mengetahui,
Pembimbing Klinik Ketua Kelompok

NIM NIM.

20
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN


RONDE KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..

adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien:


Nama : …………………………………..
Umur : …………………………………..
Alamat : …………………………………..

Ruang :
No. RM. : …………………………………..

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Malang,
Perawat yang menerangkan Penanggung jawab

……………………………... ……………………………

Saksi–saksi: Tanda tangan:


1. …………………………. …………………
2. …………………………. …………………

21
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

LAMPIRAN RESUME PASIEN


A. Identitas
Nama : Ny. SJ
Umur : 52 tahun
Tgl Lahir : 18-08-1966
No. RM : 1718506
Status : Menikah
Pendidikan: SD
Pekerjaan : Buruh Setrika
Alamat : Jl. Margojoyo 1/10 Rt 03/ Rw 01 Kel Mulyoagung Kec. Dau Kab.
Malang
MRS : 29/11/2018

B. Diagnosis
Efusi Pleura + Heart Failure

C. Keluhan Utama
Sesak nafas

D. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengatakan sesak nafas sejak kemarin tanggal 28/11/2018 dan sesak
bertambah parah saat dibuat beraktifitas, kaki sebelah kanan dan kiri bengkak sejak
3 hari yang lalu tanggal 26/11/2018. Pasien mengatakan sesak hilang setelah diberi
obat Fortibie dan sesak timbul kembali sehingga di bawa ke rumah sakit untuk
berobat dan dianjurkan untuk di rawat inap.

E. Riwayat penyakit dahulu


Pasien mengatakan mempunyai riwayat TB sejak tahun 2016 , pasien
mengkonsumsi obat anti TB namun terputus karena klien merasa keadaannya
membaik dan sejak sebulan terakhir klien mengkonsumsi kembali obat anti TB
dan tambahan Fortibie

22
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

F. Riwayat penyakit keluarga


Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai sakit seperti
dirinya

G. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
TD : 180/120 mmHg N: 94x/menit RR: 35x/menit S: 36
SPO2: 95%
BB: 62kg

H. Sistem Pernapasan (B1- Breath)


Pola nafas teratur, bunyi nafas vasikular, dipsneu, tidak ada penggunaan otot
bantu nafas, batuk, terdapat ronchi di lapang paru kiri lobus tengah

I. Sistem Kardiovaskular (B2 – Bleed)


Nyeri dada kadang-kadang, bunyi jantung normal, irama jantung irregular, CRT
< 2 detik, akral hangat

J. Sistem Pernafasan (B3-Brain)


Keadaan Compos Mentis, GCS E:4 V:5 M:6, pupil isokor

K. Sistem Perkemihan (B4 – Bledder)


Produksi urine 3600cc/24 jam, BAK 12 kali sehari berwarna kuning jernih dan
berbau khas, Kreatinin 0,8 (N 0,7 – 1,7)

L. Sistem Pencernaan B5 – Bowel

23
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Nafsu makan menurun, pasien makan habis 5 sendok, minum 6 gelas dalam
sehari, mukosa bibir kering, abdomen soepel, peristaltic usus 13x/menit, BAB 1
kali sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning dan bau khas

M. Sistem Muskuluskeletal dan Integumen (B6 – Bone)


Gerak sendi bebas, kekuatan otot, turgor kulit baik, terdapat edema pada kaki
kanan dan kiri, terpasang infus di tangan sebelah kiri.
5 5
5 5

N. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pasien juga tidak memiliki riwayat
diabetes mellitus (GDA : 108 mg/dl)

O. Kebersihan Pribadi
Pasien mampu mandi sendiri 2x sehari, gosok gigi 2x sehari dan ganti pakaian 2x
sehari, penampilan rapi

P. Psikososial & Spiritual


Pasien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah, pasien mampunyai
motivasi tinggi untuk sembuh tetapi pasien mengeluh karena keadaannya tidak
segera membaik

Q. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 29/11/2018
Hb : 8,9 gr/dl (N P: 12,0 – 18,0)
Eritrosit : 4.150.000 Ul (3.000.000 – 6.000.000)
Hematokrit : 31,4 % (37 – 47)
MCV : 75,7 (80,0 – 93,0)
MCH : 21,4 pg (27 – 31)

24
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

MCHC : 28,3g/dl (32,0 – 36,0)


Leukosit : 6.490 uL (4.800 – 10.800)
Hitung Eosinofil : 4,0 (0 – 4)
Hitung Basofil : 0,3 (0 – 1)
Hitung Neutrofil : 61,2 % (51 – 67)
Hitung Monosit : 8,0 (25 – 33)
Laju Endap Darah: 20 mm/jam (0 – 20)
Trombosit : 341.000 (150.000 – 400.000)
Kreatinin : 0,8 mg/dl (0,7 – 1,7)
Ureum : 29,8 mg/dl (20 – 35)
Natrium : 138,9 mmol/L(136 – 145)
Kalium : 4,08 mmol/L (3,5 – 5,0)
Clorida : 101,8 mmol/L (98 – 106)

R. Terapi
Inj. Furosemide 40mg ( 2 ml )
Nebul Velutin 3x1
Candesartan / oral 0-0-8mg
Amllodipin 5mg-0-0
Cairan infus NaCl 7tpm

S. Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b/d ekspansi paru yang tidak maksimal
2. Kelebihan volume cairan b/d penurunan cardiac output
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake inadekuat

T. Rencana Tindakan
Ketidakefektifan pola nafas
1. Berikan oksigen dengan nasal canul 2 lpm
2. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
3. Ajarkan pasien batuk efektif
4. Kolaborasi dalam pemberian bronkodilator

25
PRAKTEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan


6. Posisikan pasien semifowler atau fowler untuk memaksimalkan ventilasi
7. Monitor respirasi dan status oksigen

Kelebihan volume cairan


1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Monitor ttv
3. Monitor indikasi retensi atau kelebihan cairan
4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
5. Monitor status nutrisi
6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebihan muncul memburuk
7. Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberan diuretik

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Monitor jumlah nutrisi dan jumlah kalori
4. Monitor ttv pasien
5. Monitor mual dan muntal
6. Monitor turgor kulit
7. Monitor kalori dan intake nutrisi

U. Evaluasi
Ketidakefektifan pola nafas tidak efektif

26