LAPORAN RESUM di RUANG OK

1. Pre Operatif
Pada tanggal 04/12/2018, pasien dating dari ruangan Mawar, diantar ke ruangan operasi
menggunakan brangkar dengan identitas pasien sebagai berikut:

A. IDENTITAS
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 73 tahun
Alamat : Kp.Mekarluyu RT.03/03
No.Rm : 00126672
Tanggal masuk : 04 Desember 2018
Dignosa : Ulkus Diabetikum Grade III + Fraktur Torakal 6
Jenis operasi : Debridement + Stabilisasi Posisi
Sekala nyeri menurut VAS :3

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36 0C
 System Muskuloskeletal:
Subjektif :
- Klien mengatakan mempunyai riwayat jatuh ± 1 ½ bulan yang lalu
Inspeksi :
- Tanpak benjolan pada vetebra torakal 6
Palpasi :
- Ada nyeri tekanan pada bagian vertebra torakal 6
Perkusi : Reflek patella ka/ki (-)/(-)

 Sytem integument
Subjektif :
- Klien mengatakan kaki klien sudah lama tidak bida digerakan
- Klien mengatkan kaki terasa baal
Inspeksi :
- Warna kulit coklat
 - Disekitar luka warna kulit tampak kehitaman
- Tampak luka gangrene pada kaki klien 10cmx8cm pada gastrocnemius
dextra , 6cmx3cm pada tibialis posterior dextra, dan 8cmx5cm pada
gastrocnemius sinstra, dan 1cmx1cm pada inferior peroneal retinaculum
sinistra
- Tidak ada udema
- Tidak ada benjolan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada udema

C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPRITUAL
a. Status emosional : kooperatif
b. Data kecemasan pasien :
- klien tampak sedikit cemas
- klien tampak gelisah
- klien tampak tampak tegang dan sedikit pucat mukanya
- beberapa kali klien meminta untuk didoakan dan beristigfar
- klien menanyakan kepada perawat bagaimana proses operasinya.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Pemeriksaan 02 Desember 2018
Hemoglobin : 10,7g/dl N:13,2-17,3g/dl
Leukosit : 8,23x10ˆ3/ul N: 3,80-10,60 10ˆ3/ul
Hematokrit : 31% N: 40-52%
Trombosit : 31010ˆ3/ul N: 14-44010ˆ3/ul
Albumin : 2,5g/dl N: 3,4-4,8g/dl

E. PRAMEDIKASI
- Pemberian anastesi umum (General Anasthesia)

F. PELAKSANAAN PEMBEDAHAN
Operasi : dekompresi + stabilisasi posterior dr.Hermantya.SPOT(K) Spine
Anastesi : General Anasthesia (GA) dr.Endah,Sp.An
ANALISA DATA PRE OP

No Analisa data Etiologi Masalah

1 Ds: Proses hospitalisasi Ansietas
 Klien mengatakan ↓ berhubungan dengan
mempunyai riwayat Kurang Informasi pengalaman bedah
jatuh ± 1 ½ bulan yang ↓
lalu Ansietas
 Klien mengatakan
merasa sedikit cemas
 Klien mengatakan
bagaimana tindakan
operasi yang akan
dijalaninya.

 Do:
 Klien tampak tegang
 Klien tampak sedikit
pucat
 Dx.Medis: Fraktur
Vetebra T6
 TTV
Tekanan darah :
110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36 0C
2 Ds: Faktur Vetebra T6 Kerusakan integritas
 Klien mengatakan ↓ jaringan
mempunyai Terjadi cidera pada
riwayat jatuh ± 1 tulang atau bantalan
½ bulan yang lalu tualang
 Klien mengatakan ↓
kaki-klien sudah Syaraf terdesak
lama tidak bisa ↓
digerakan Kegagalan informasi ke
 Klien mengatakan otak kehilangan
kaki terasa baal koordinasi pergerakan
bagian kaki
Do: ↓
  Dx.Medis : Fraktur Kelumpuhan
Vetebra T6 ↓
 Warna kulit coklat Baal/tidak bida
 Disekitar luka digerakan
warna kulit tampak ↓
kehitaman Posisi berbaring lama
 Tampak luka ↓
gangrene pada Tertekan
kaki klien ↓
10cmx8cm pada Luka gangren
gastrocnemius
dextra , 6cmx3cm
pada tibialis
posterior dextra,
dan 8cmx5cm
pada
gastrocnemius
sinstra, dan
1cmx1cm pada
inferior peroneal
retinaculum
sinistra

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan pengalaman bedah
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kurang imobilisasi

INTERVENSI
No Diagnose Tujuan/KH Intervensi
1. Dx.1 Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction
keperawatan selama 1 x 1 jam 1. Informasikan pada
ansietas dapat berkurang dengan KH: pasien mengenai
Anxiety Level peroses
Anxiety Self-Control pembedahan, apa
 Tampak rileks dan melaporkan yang akan dialami
ansietas menurun sampai dapat pasien
ditangani 2. Psikososial support
 Mengakui dan mengidentifikasi untuk
rasa takut menghilangkan
kecemasan
3. Lakukan Teknik
releksasi, nafas
dalam
2. Dx.2 Setelah dilakukan tindakan Pressure ulcer prevention
keperawatan selama 1 x 1 jam wound care
kerusakan integritas jaringan tidak 1. Jaga agar kulit klien
terjadi dengan KH: tetap bersih dan
Tissue Integrity : skin and mocus kering
Wound healing : primary and 2. Mobilisasi klien
secondary intention setiap 1 jam sekali
 Perfusi jaringan normal 3. Monitor kulit adanya
 Terbebas dari tanda infeksi kemerahan
 Menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
 Menunjukan proses
penyembuhan luka
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DX Hri/ Tanggal/ Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

1. 1 Selasa, 04/12/18 - Menginformasikan S:
12.30 pada pasien  Pasien
mengenai peroses mengataka
pembedahan, apa n cemas
yang akan dialami berkurang
pasien.
- Melakukan Teknik O;
releksasi, nafas  pasien
dalam tampak
tenang
 pucat pada
bagian
muka
berkurang
 klien
kooperatif
saat
diajartkan
teknik
nafas
dalam
 TTV
Tekanan
darah :
110/80
mmHg
Nadi : 84
x/menit
Nafas : 20
x/menit
Suhu : 36
0
C

A : masalah
teratasi
sebagian

P : intervensi
dilanjutkan ke
masalah lain
 2. 2 Selasa, 04/12/18 - Memobilisasi klien S :
12.45 setiap 1 jam sekali  Pasien
- memonitor kulit mengataka
adanya kemerahan kaki kanan
dan kiri
klien
terdapat
luka

O;
Terdapat
luka
gangrene
grade III

A : masalah
teratasi
sebagian

P : intervensi
dilanjutkan ke
masalah lain

2. Intra operasi

Anastesi dimulai : 12.30

Pembedahan dimulai : 13.00
Jenis anastesi : General Aanasthesia (GA)
TTV :Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36 0C

Pelaksanaan pembedahan
Dokter :
Perawat :
ANALISA DATA INTRA OP
No Analisa data Etiologi Masalah
1 Ds : Tindakan pembedahan Resiko infeksi
 Klien mengatakan ↓ berhubungan dengan
mempunyai riwayat Terputusnya kontinuitas peroses pembedahan
jatuh ±1 ½ bulan yang jaringan
lalu ↓
 Klien mengatakan kaki Adanya luka insisi
kanan dan kiri klien ↓
terdapat luka Post d’entry kuman

Do :
 Dx.Medis: Fraktur
veterbra T6, Ulkus
Grade III
 TTV
Tekanan darah : 110/80
mmHg
Nadi : 86 x/menit
Nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,3

Ds: Trauma langsung/tidak Resiko cedera

 Klien mengatakan langsung
mempunyai riwayat ↓
jatuh ±1 ½ bulan yang Fraktur
lalu ↓
 Klien mengatakan kaki Tindakan pembedahan
kanan dan kiri klien ↓
tidak bisa digerakan Intra oprasi
↓
Do : Resiko cedera
 Dx.Medis: Fraktur
vertebra T6
 Klien tampak tidak bisa
menggerakan anggota
gerak bagian bawah
(ekstermitas bawah)
 Pasien terlihat gelisah
 Pasien terlihat lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi berhubungan dengan peroses pembedahan
2. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kesadaran akibat efek anestesi atau
posisi
INTERVENSI

No Diagnose NOC NIC

1. Resiko infeksi Setelah dilakukan Infection Control
berhubungan dengan tindakan 1. Terapkan Teknik aseptic pada proses
peroses pembedahan keperawatan pembedahan meliputi :
diharapkan tidak a. Cuci tangan steril sebelum pembedahan
terjadi tanda-tanda b. Gunakan sarung tangan steril sebelum
infeksi dengan KH : pembedahan
Imumune status c. Gunakan gowen steril sebelum
 Bebas dari pembedahan
tanda-tanda d. Gunakan instrument steril sebelum
infeksi pembedahan
2. Batasi petugas dikamar oprasi

2. Resiko tinggi cedera Setelah dilakukan Fall Prevention

berhubungan dengan tindakan 1. Jelaskan kepada klien dan efek anestesi
penurunan kesadaran keperawatan resiko 2. Tempatkan pasien pada tempat tidur yang
akibat efek anestesi jatuh pasien tidak aman dan nyaman
atau posisi mengalami cedera 3. Jaga posisi pasien
Kriteria hasil :
Injury Risk
 klien tidak
jatuh

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DX Hari / Tanggal/ Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
1. 1 Selasa, 04/12/18 1. Menerapkan Teknik S:
14.00 aseptic pada proses -
pembedahan meliputi : O;
a. Cuci tangan steril  TTV
sebelum Tekanan darah :
pembedahan 110/80 mmHg
b. Gunakan sarung Nadi : 86 x/menit
tangan steril sebelum Nafas : 20 x/menit
pembedahan Suhu : 360C
c. Gunakan gowen
steril sebelum A : resiko infeksi tidak
pembedahan terjadi
d. Gunakan instrument
steril sebelum P : intervensi tidak
pembedahan dilanjutkan
2. Membatasi petugas
 dikamar oprasi
2. 2. Selasa, 04/12/18 1. Menjelaskan kepada S:-
klien dan efek O:
anestesi  Pasien masih
2. Menempatkan pasien terlihat lemah
pada tempat tidur P : Resiko cetera
yang aman dan teratasi
nyaman - bawa pasien ke
3. Menjaga posisi pasien ruang rawat (RR)

3. Post operasi
Pasien pindah ke : Ruang ICU
Keluhan pada saat di RR: nyeri luka oprasi, paha kanan terasa baal
ANALISA DATA POST OP
No Analisa data Etiologi Masalah
1. Ds: Tindakan Nyeri berhubungan
 Pasien mengatakan nyeri pada pembedahan dengan prosedur
luka oprasi ↓ pembedahan
Do: Terputusnya
 Pasien terlihat lemah kontinuitas jaringan
 Terdapat luka jahitan di area paha ↓
kanan Adanya luka insisi
 Pasien terlihat meringis kesakitan ↓
Tindakan stabilisasi
posisi dan
debridement
↓
Post pembedahan
↓
Efek obat anastesi
berkurang
↓
Nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan
INTERVENSI
No Diagnose NOC NIC
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pain Management
dengan prosedur keperawatan nyeri dapat 1. Beri penjelasan tentang
pembedahan berkurang dengan Kriteria penyebab nyeri
hasil: 2. Ajarkan tehnik relaksasi dan
Pain Level distraksi
Pain Control 3. Berikan posisi yang nyaman
 Pasien melaporkan nyeri 4. Observasi keluhan nyeri, tensi,
berkurang atau dapat nadi, respirasi, skala nyeri
diatasi
 Ekspresi wajah tidak
menyeringai karena nyeri
 Skala nyeri 0-1
 TTV dalam batas normal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No DX Hari/Tanggal/Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

1 Selas, 04/12/18 1. Memberi penjelasan S:
17.00 tentang penyebab nyeri  Klien
2. Mengajarkan tehnik mengatakan
relaksasi dan distraksi nyeri pada
3. Memberikan posisi yang luka oprasi
nyaman masih terjadi
4. Mengobservasi keluhan
nyeri O:
 Klien
tampak
lemah
 Terdapat
luka jahitan
di punggung
 Luka post
debridement
baik ,
tampak
kemerahan
A : masalah
belum teratasi

P : lanjutkan
intervensi