You are on page 1of 14

Bab I

Case Report
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. I
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Surabaya
Pekerjaan : Swasta
Tanggal pemeriksaan : 27 February 2018

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Pilek
2. Keluhan Tambahan
Buntu Hidung, Bersin, Demam, Nyeri Wajah, Telinga terasa penuh
3. Riwayat Penyakit Sekarnag
Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 4 hari sebelum ke RS.
Hari pertama, lendir bening dan encer. Hari kedua sampai ke 4,
lendir berwarna kuning dan kental. Pasien juga mengeluh lendir
jarang bisa keluar lewat hidung karena buntu dan sering ke
belakang tenggorokan dan meludahkan. Pasien juga bersin-bersin
sesekali sejak 4 hari sebelum ke RS dan sekali bersin sampai 4x.
Demam sejak 2 hari sebelum ke RS. Tidak tinggi, hanya sumer-
sumer, diukur di rumah 37 derajat celcius. Demam naik turun, dan
demam terutama menonjol pada malam hari.
Buntu pada kedua hidung sejak 4 hari yang lalu sehingga pasien
mengeluh pembauan berkurang. Buntu hidung juga membuat
pasien susah tidur dan bernafas. Aktivitas sehari-hari tidak
terganggu.
Pasien juga mengeluh wajah daerah jidat dan pipi ‘kemeng dan
pening’. Tidak terbau busuk-busuk.

1
Pasien mengeluh telinga kiri terasa penuh saat pasien
mengeluarkan ingus terlalu kencang dan nyaman kembali saat
pasien menelan atau menguap. Tidak nyeri, tidak ada cairan yang
keluar. Tidak ada suara seperti air atau angin pada telinga.
Tidak ada keluhan batuk ataupun nyeri telan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat trauma pada hidung tidak ada.
- Riwayat alergi: Disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat alergi pada keluarga: Disangkal
5. Riwayat Pengobatan
- Sistenol (Paracetamol, N-Acetlycysteine)
- Ryvel (Cetrizine)
- Allergi obat: Disangkal
6. Riwayat Psikososial
- Pasien bekerja di lingkungan Rumah Sakit
- Pasien tidak memiliki hewan peliharaan di rumah.
- Pasien masih dapat menjalankan aktivitas sehari-hari
- Pasien suka makan makanan pedas.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis GCS : 4/5/6
Tanda vital : TD : 120/80 RR : 18x/menit
Nadi : 84x/menit regular Suhu : 37.1 aksiler
Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), sianosis
(-), dispnea (-).
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB
(-)
Thoraks : tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat kering merah, edema (-)

2
Status Lokalis :
Pemeriksaan telinga

Pemeriksaan
Telinga kanan Telinga kiri
Telinga

Tragus Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Aurikula Bentuk dan ukuran normal, Bentuk dan ukuran normal,


hematoma (-), nyeri tarik hematoma (-), nyeri tarik
aurikula (-) aurikula (-)

Meatus Akustikus Serumen (-), hiperemis (-), Serumen (-), hiperemis (-),
Eksterna (MAE) furunkel (-), edema (-), otore (-), furunkel (-), edema (-), otore (-),
tumor (-) tumor (-)

Membran Timpani Intak, retraksi (-), bulging (-), Intak, retraksi (-), bulging (-),
hiperemi (-), edema (-), perforasi hiperemi (-), edema (-),
(-), cone of light (+) perforasi (-), cone of light (+)

3
Pemeriksaan Hidung
Kanan Kiri
dan Sinus Paranasal

Hidung Bentuk normal Bentuk normal

Cavum nasi Menyempit Menyempit

Sekret (+) Mukopurulen (+) Mukopurulen

Mukosa konka inferior Edema (+), konka pucat (-), Edema (+), konka pucat (-),
hiperemis (+), hipertrofi (-) hiperemis (+), hipertrofi (-)

Mukosa konka media Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Fenomena Palatum Molle Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

Sinus Maksilaris Transiluminasi  sinus maksilaris kiri dan kanan sama terang

Sinus Frontalis Transiluminasi  sinus frontalis kiri dan kanan sama terang.

Pemeriksaan Tenggorok

Bibir Mukosa bibir basah, berwarna merah muda

Mulut Mukosa mulut basah, berwarna merah muda

Lidah Tidak ada ulkus, dalam batas normal

Uvula Bentuk normal, hiperemi (-)

Palatum mole Ulkus (-)

Faring Mukosa hiperemi (+)

Tonsila Kanan Kiri

Palatina Ukuran T1 T1

4
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Kripta Dalam batas normal Dalam batas normal

Detritus Tidak ada Tidak ada

Pembesaran KGB (-) (-)


Regional

Gigi Tidak ada karies, tidak ada gigi yang berlubang

IV. RESUME
Pasien datang dengan keluhan hidung pilek dengan ingus yang pada
hari pertama encer lalu berubah menjadi warna kuning dan lebih kental.
Lendir sering keluar ke tenggorokan dan pasien meludahkannya karena
hidung sering buntu. Pasien juga bersin-bersin hingga 4x sekali bersin.
Demam tidak tinggi sejak 2 hari sebelum ke RS, naik turun, tinggi
menonjol terutama pada malam hari. Hidung Buntu 4 hari yang lalu,
hingga mengeluh pembauan berkurang, susah tidur dan bernafas.
Pasien mengeluh wajah daerah jidat dan pipi ‘kemeng dan pening’.
Tidak ada keluhan batuk ataupun nyeri telan.
Pasien mengeluh telinga kiri terasa penuh saat pasien
mengeluarkan ingus terlalu kencang dan nyaman kembali saat pasien
menelan atau menguap.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37.1 derajat celcius. Sekret
banyak pada kedua vestibulum nasi, berupa lendir mukopurulent,
kedua mukosa hidung hiperemis dan edema sehingga sempit, kedua
sinus normal. Pada pemeriksaan tenggorok, terdapat faring hiperemi.

5
V. Rumusan Masalah
Temporary Problem Permanent Problem Assesment
List List

Pilek
Rhinitis Rhinitis akut
Buntu Hidung Dd:
Bersin Paroksismal - Rhinofaringitis
- Otitis Media Akut
Hidung Edema
- Faringitis akut
Post Nasal Drip

Hiposmia

Wajah Kemeng

Sekret banyak pada


Vestibulum Nasi Infeksi akut
Lendir Mukopurulent

Demam

Mukosa Hidung Hiperemi

Mukosa Faring Hiperemi

Telinga Terasa Penuh Suspek Otitis Media

VI. PLANNING
a. Planning Diagnostik
 X-ray Waters
 Darah Lengkap
b. Planning Terapi
 Antihistamin oral: Cetirizine 10 mg 1dd1

6
 Dekongestan oral: Pseudoefedrin 30mg 2dd1
 Antipiretik & analgesik: Paracetamol 500 mg 4dd1 p.r.n
 Vitamin C 500mg x 1
c. Planning Monitoring
 Evaluasi perbaikan klinis berdasarkan keluhan pasien 1 minggu
kemudian.
 Evaluasi perbaikan klinis melalui pemeriksaan hidung.
 Evaluasi perkembangan penyakit komplikasi melalui pemeriksaan
telinga dan transluminasi.
d. Planning Edukasi
 Memberitahu pada pasien bahwa penyakit ini merupakan self-
limiting disease yang akan sembuh sendiri tanpa pemberian
antibiotik
 Pasien harus istirahat yang cukup
 Penyakit dapat menyebabkan komplikasi seperti rhinosinusitis,
tonsilitis, faringitis, Otitis Media akut.
 Gunakan masker saat bekerja.
 Tidak boleh makan/minum yang dingin atau yang pedas.
 Lebih sering mencuci tangan terutama sebelum menyetuh wajah
 Menutup mulut ketika bersin/batuk
 Mengikuti Program lengkap Immunisasi

7
Bab II
Daftar Pustaka

I. Definisi Rinitis Akut


Rinitis akut adalah radang akut (<12 minggu) mukosa nasi yang ditandai
dengan gejala- gejala rhinorea, obstruksi nasi, bersin-bersin dan disertai gejala
umum malaise dan suhu tubuh naik. Rinitis akut juga disebut: Common Cold,
Selesma, Coryza (Adams et al, 2007).

II. Etiologi
Penyebab utama dari Rhinitis akut adalah virus tipe RNA maupun DNA,
antara lain: adenovirus, picorna virus, rhinovirus, influenza virus, respiratory
synctial virus. Penyebab infeksi sekunder bakteri antara lain: Streptococcus,
Staphylococcus, Haemolyticus, pneumococcus, Kleb. pneumoni.
Penularan infeksi secara airborne droplets, masa inkubasi 1-4 hari dan
penyakit dapat berlangsung selama 2-3 minggu. (Endang, 2007)

III. Gejala Klinis


Permulaan penyakit ini biasanya tiba-tiba dan ditandai dengan rasa kering,
gatal, atau rasa panas di hidung atau nasofaring. Segera timbul menggigil dan
malaise, disertai dengan bersin dan ingus encer. Pada saat ini biasanya tidak disertai
demam. Sering terasa nyeri kepala ringan atau perasaan penuh di antara kedua mata.
Penyakit ini akan berkembang pesat dalam waktu 48 jam dan ditandai
dengan suara serak, mata berair, ingus encer dan berkurang atau hilangnya
penciuman dan pengecapan. Gejala yang paling mengganggu pada pasien ini ialah
hidung yang tersumbat. Rasa nyeri yang tidak terlalu berat disekitar dahi, mata dan
kadang-kadang pipi, berhubungan dengan pembengkakan mukosa hidung.

8
Perjalanan penyakit common cold dapat bervariasi. Penyakit ini dapat
mereda dalam 3-4 hari, tetapi sering terjadi infeksi sekunder oleh bakteri yang
mengakibatkan penyakit bertambah 6-8 hari lagi. Jika hal ini terjadi, ingus menjadi
berwarna kuning, purulen atau mukopurulen. Sering disertai dengan batuk
produktif, karena ingus masuk ke dalam laring. Mukosa sinus ikut terkena dalam
reaksi peradangan pada common cold. Ingus purulen dapat terjadi jika diikuti oleh
infeksi sekunder bakteri. Vertigo, tuli sementara dan otitis media dapat terjadi jika
tuba eustachius tertutup. (Dhingran, 2007)

IV. Patogenesis
Virus masuk epitel mukosa hidung dan nasofaring kemudian berkembang
secara cepat. Virus masuk ke dalam sel karena berikatan dengan ICAM-
1(Intracellular Adhesian Molecule). Masuknya virus ke dalam sel menyebabkan
keluarnya mediator inflamasi: Kini, histamin, interleukin dan prostaglandin.
Mediator inflamasi inilah yang menyebabkan manifestasi klinik seperti bersin,
pilek dan buntu hidung.
Perubahan pada mukosa nasi meliputi stadium permulaan yang diikuti
stadium resolusi. Pada stadium permulaan terjadi vasokonstrinsik yang akan diikuti
vasodilatasi, udem dan meningkatnya aktifitas kelenjar seromucious dan goblet sel,
kemudian terjadi infiltrasi leukosit dan desguamasi epitel. Secret mula- mula encer,
jernih kemudian berubah menjadi kental dan lekat (mukoid) berwarna kuning
mengandung nanah dan bakteri (mukopurulent). Pada stadium resolusi terjadi
proliferasi sel epithel yang telah rusak dan mukosa menjadi normal kembali
(Adams, 2007; Dhingran, 2007; Rolla, 2009).

V. Diagnosis
Anamnesis
- Rasa panas pada rongga hidung
- Hidung buntu, pilek dan bersin-bersin
- Ingus pada awalnya serous bening lalu menjadi mukoid

9
- Bila ada infeksi sekunder bakteri, ingus menjadi mukopurulen
- Suhu tubuh normal atau subfebris/meriang
- Bisa disertai gejala sakit kepala atau mialgia
- Sembuh dalam 5-7 hari (Virus, self-limiting disease)

Pemeriksaan Fisik
- Kondisi tubuh pada umunya baik
- Rinoskopi anterior tampak: mukosa hidung berwarna kemerahan, oedem dan
tampak sekret serous, mukoid atau mukopurulen (Adams, 2007; Endang 2007)

VI. Komplikasi
- Rinosinusitis
- Faringitis
- Otitis Media
- Tonsilitis
- Brokitis
- Pneumonia (Adams, 2007; Endang 2007)

VII. Tatalaksana
a. Istirahat yang cukup
b. Makan minum hangat
c. Farmakologis:
• Antihistamin
Obat-obat antihistamin akan sangat membantu penderita dengan
golongan rhinorhea. Obat ini bekerja menekan pelepasan mediator-mediator
oleh sel mast, sehingga dapat mengurangi kongesti dan pembentukan sekret.
Obat antihistamin generasi I selain bersifat antihistamin juga bersifat
antikolinergik namun mempunyai efek sedasi. Obat antihistamin generasi II
tidak mempunyai efek sedasi dan bekerja long acting.

10
• Decongestan
Dekongestan atau simpatomimetik agen digunakan pada gejala utama
hidung tersumbat. Untuk gejala yang multipel, penggunan dekongestan yang
diformulasikan dengan antihistamin dapat digunakan. Obat yang disarankan
seperti Pseudoefedrin, Phenilprophanolamin dan Phenilephrin serta
Oxymetazoline (semprot hidung). Obat ini merupakan agonis reseptor α dan
baik untuk meringankan serangan akut. Pada penggunaan topikal yang terlalu
lama (> 5 hari) dapat terjadi rhinitis medikamentosa yaitu rebound kongesti
yang terjadi setelah penggunaan obat topikal > 5 hari. Kontraindikasi
pemakaian dekongestan adalah penderita dengan hipertensi yang berat serta
tekanan darah yang labil.
• Analgetik & Anti-piretik
Untuk mengontrol nyeri kepala, demam dan myalgia. Paracetamol 3x
500mg/hari.
• Antibiotik
Antibiotik diberikan bila ada indikasi yakni bila ada infeksi bakteri
sekunder. Antibiotik yang digunakan harus bersifat broadspectrum. Contoh:
Amoxicilin 500mg 3dd1. (Adams, 2007; Endang 2007)

Bab III

11
Pembahasan Pasien

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan THT. Dari


anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan hidung mengeluarkan cairan sejak 4
hari yang lalu, disertai buntu, bersin, demam dan nyeri kepala ringan. Diagnosis
yang mengarah ke rhinitis allergi atau rhinitis vasomotor dapat disingkirkan karena
terdapat demam pada pasien.
Berdasarkan kepustakaan hidung tersumbat, pilek bersin-bersin merupakan
gejala yang didapatkan pada rhinitis vasomotor tipe obstrukti (Adams, 2007; Sobol,
2007). Namun sejak 4 hari yang lalu pasien menunjukkan gejala-gejala umum
inflamasi akut seperti nyeri kepala ringan, selain itu sekret kemudian menjadi kental
kekuningan hal ini sesuai dengan gejala yang didapatkan ada rinitis akut, dimana
pada stadium prodromal didapatkan gejala-gejala bersin berulang-ulang hidung
tersumbat dan ingus encer, yang disertai gejala umum seperti demam dan nyeri
kepala,
Gejala awal rinitis akut pada stadium prodromal memang mirip dengan
rinitis alergika tetapi yang memebedakannya antara lain adanya gejala umum pada
rinitis akut dan sekret yang kemudian berubah menjadi kental pada rinits akut
(Dhigran, 2007; Soepardi, 2007). Pasien juga tidak mengeluhkan gatal di hidung
ataupun mata dan tidak memiliki riwayat alergi sehingga diagnosis rinitis alergika
dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan rinoskopi anterior didapatkan konka edema dan
hiperemis, rhinorea dengan sekret mukopurulen hal ini menunjukkan terjadi
inflamasi akut disertai infeksi yang merupakan tanda pada rinitis akut sedangkan
pada rintis alergi konka akan berwarna pucat (Nizar, 2003).
Keluhan telinga terasa penuh adalah akibat dari obstruksi Tuba yang
disebabkan oleh infeksi saluran napas akut. Obstruksi ttuba menyebabkan telinga
tengan menjadi negatif. Akibatnya, membran timpani ‘terisap’ dan mengalami
retraksi sehinga memicu berbagai keluhan seperti telinga terasa penuh. Jika
obstruksi terjadi dalam jangka panjang, cariran dari membran mukosa dapat terisap
lalu berakumulasi menimbulkan otitis media serosa atau supuratif. (Risca M, 2014).

12
Tidak ada terapi yang spesifik untuk rinitis akut selain istirahat dapat
diberikan obat-obat simptomatis seperti analgetik, obat dekongestan (Settipane,
2012). Antibiotik hanya diberikan jika terdapat infeksi sekunder oleh bakteri
(Settipane, 2012).
Pasien diberikan Paracetamol 500mg 4dd1 sebagai anti-piretik dan
analgesic, dekongestan diberikan pseudoefedrin 60 mg 3 x sehari karena keluhan
hidung tersumbat dan gejala tuba eustachii yang tersumbat, antihistamin generasi
kedua Cetrizine 10mg x 1 untuk mengatasi gejala rinorre. Vitamin C diberikan
sebagai terapi ajuvan untuk menjaga daya tahan tubuh. Anjuran pada pasien yaitu
istirahat yang cukup untuk menjaga daya tahan tubuh karena faktor resiko dari
rinitis akut adalah penurunan daya tahan tubuh.

DAFTAR PUSTAKA
1. Adams GL, Boies LR, Higler PH. 2007. Buku ajar penyakit THT.Edisi VI.

Jakarta: EGC. hlm.123-125.

13
2. Dhingran PL. 2007. Disease of ear nose and throat. 4th Ed. New Delhi,

India: Elsevier pp: 129-135; 145-148.

3. Endang M, Retno SW. Infeksi Hidung. Dalam Efianty Soepardi, Nurbaiti

Iskandar (ed). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga-Hidung-Tenggorokan, Kepala

Dan Leher. Edisi VI. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2007 : 139-140.

4. Nizar NW. 2003. Anatomik endoskopik hidung sinus paranasal dan

patofisiologi sinusitis. Dalam: Kumpulan naskah lengkap kursus, pelatihan dan

demo BSEF, Makassar. hlm. 1-11.

5. Rolla LT. Acute rhinitis. The eclectic practice of medicine. Henriette’s

Herbal. 2009.

6. Settipane RA, Lieberman P. Update and non-allergic rhinitis. Brown

University School of Medicine (http;/nypollencount.com/Articles/Non

Allergic%20Rhinitis.pdf)

7. Sobol SE. 2007. Sinusitis acute medical treatment.

(http://www.emedicine.com/ent/topic377.htm )

8. Soepardi EA. 2007. Buku ajar ilmu penyakit telinga, hidung, tenggorokkan,

Kepala, leher. Edisi VI. Jakarta : FK UI. hlm. 143-146

9. Risca M. 2014. Kapita Selekta. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Media

Aescapularis. hlm. 1008-1009.

14