FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian :
Tanggal : ..................................................., jam : .................
1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Jenis Kelamin :
f. Suku Bangsa :
g. Agama :
h. Status Perkawinan :
k. Orang paling dekat untuk dihubungi :

2. Status Kesehatan Saat ini :

a. Keluhan utama

b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Pemeriksaan Fisik per Sistem

a. Keadaan Umum
Keluhan Ya Tidak
Kelelahan
Perubahan BB setahun ini
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek, infeksi
TB . . … cm, BB ........
Postur tubuh
Penilaian terhadap seluruh status
kesehatan
Penjelasan
………………………………………..
………………………………………………
…

b. Sistem Integumen
Keluhan Ya Tidak
Lesi atau luka
Pruritus
Perubahan pigmen kulit
Perubahan tekstur kulit
Kulit kering
Keratosis
Sering memar / haematoma
Kelainan pada rambut /rontok
Kelainan pada kuku
Kelainan pada jari kaki
Penurunan respons terhadap ketajaman dan
ketumpulan
Penurunan respons terhadap panas dan dingin
Penurunan sensitivitas sentuhan
Warna kulit
Suhu
Pola penyembuhan luka
Penjelasan
…………………………………………………………
…………………………………………………………

c. Sistem Hemopoitik

Keluhan Ya Tidak
Perdarahan
Pembengkakan kelenjar limfa
Conjungtiva anemis
Muka
pucat
Kadar haemoglobin
Penjelasan ……………………………………………………
……………………………………………………
................................................................................

d. Sistem Penginderaan
Mata
Tida
Keluhan Ya k
 Perubahan penglihatan
 Penggunaan kacamata
 Nyeri pada mata
 Air Mata Berlebih
 Ptosis
 Edema sekitar mata
 Diploppia
 Penglihatan kabur
 Kekeringan pada mata
 Penggunaan obat tetes mata
 Fotopobia
 Kesulitan menentukan objek yang
jauh
 Kesulitan menentukan objek yang
dekat
 Adanya halo ( spt melihat
pelangi )
 Riwayat infeksi
 Peningkatan TIO (Tekanan Intra
Okuler)
 Reaksi pupil
…………………………………………………………............
....................
 Lapang pandang
………………………………………………………...............
.....................
 Visus
…………………………………………………………………...
.................
 Riwayat operasi
 Jenis Operasi
…………………………………………………………............
....................
 Dampak terhadap aktivitas sehari-hari
……………………………….......................................
 Penjelasan
…………………………………………………………….........
...................
……………………………………………………………………
…............
Hidung
Tida
Keluhan Ya k
 Mendengkur
 Epistaksis
 Iritasi mukosa hidung
 Penurunan ketajaman penciuman
 Nyeri pada sinus
 Penggunaan obat nasal
 Riwayat infeksi
 Penilaian kemampuan olfaktori
 Penjelasan
……………………………………………………………..............
..............

Lidah / perasa

Keluhan Ya Tidak
 Penurunan sensasi rasa
 Lidah kotor dan pecah-pecah
 Penjelasan
………………………………………………
……

Telinga
Keluhan Ya Tida
k
Simetris
Tinitus
Penurunan pendengaran kanan / kiri
Serumen
Penggunaan obat tetes telinga / obat lain
Penjelasan ................................................
...................................
..................................................................
..................
..................................................................
..................

e. Sistem Pencernaan
Tida
Keluhan Ya k
 Dysfagia
 Nyeri ulu hati
 Mual/muntah
 Penurunan nafsu makan
 Odinofagia (nyeri saat menelan)
 Nyeri perut bagian kiri bawah
0 Nyeri tekan daerah ulu hati
 Benjolan atau massa pada
abdomen
 Diare
 Konstipasi
 Hemmorhoid
 Perdarahan pada rectum
 Keutuhan gigi
 Penggunaan gigi palsu
 Perdarahan gusi
 Karies gigi
 Halitosis
 Penggunaan obat-obatan
 Kemampuan mengunyah
…………………………………………………
 Bising usus
……………………………………………………………….
 Pola defekasi
……………………………………………………………..
 Frekuensi BAB
…………………………………………………………..
 Karakteristik feses
……………………………………………………….
0 Hematemesis /
melena ...................................................................
.............
 Penjelasan
…………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………
…………

f. Sistem Pernafasan
Tida
Keluhan Ya k
 Batuk
 Sesak nafas
 Sputum
 Nyeri dada saat bernapas
 Penggunaan otot-otot tambahan saat
bernapas
 Kesimetrisan ekspansi paru
 Kesimetrisan taktil premitus
 Hemaptoe
 Wheezing
 Respirasi rate …………… reguler /
irreguler
 Suara napas
………………………………………………………………
 Suara napas tambahan
…………………………………………………...
 Penjelasan
………………………………………………………………………
………

g. Sistem Kardiovaskular
Keluhan Ya Tidak
 Nyeri dada
 Palpitasi
 Pusing
 Peningkatan JVP (Jugularis Vena
Pressure)
 Edema kaki / tungkai
 Varises
 Akral dingin
 Bunyi jantung
…………………………………………………………….
 Bunyi jantung tambahan
…………………………………………………
 Blood pressure
……………………………………………………………
 Heart rate ……………Reguler /
Irreguler ……………
 Penjelasan
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………
……

h. Sistem Perkemihan
Tida
Keluhan Ya k
 Disuria
 Inkontinensia
 Nokturia
 Poliuria
 Oliguria
o Anuria
 Hematuria
 Urgensi
 Distensi kandung kemih
 Riwayat pembedahan
 Nyeri saat berkemih
 Palpasi nyeri area pinggang
 Nyeri tekan pada abdomen
 Keluhan lain saat miksi
…………………………………………………….......................
.................
 Jumlah cairan yang masuk
……………………………………………….............................
..................
 Frekuensi berkemih
………………………………………………………....................
................
 Karakteristik
urine………………………………………………………
 Penjelasan
………………………………………………………………….......
.............
………………………………………………………………………
……....

i. Sistem Genitoreproduksi
Tida
Keluhan Ya k
 Lesi
 Benjolan payudara
 Nyeri tekan payudara
 Riwayat Cancer /tumor payudara
 Pelaksanaan pemeriksaan payudara
sendiri
 Masalah prostat pada laki-laki
 Perubahan libido
 Keluar rabas vagina
 Penggunaan terapi estrogen
 Perdarahan vagina
 Kekeringan / rasa gatal pada vagina
 Menopause
 PAP SMEAR
 Riwayat menstruasi (usia menarche, lamanya
haid, banyaknya haid, keluhan haid)
……………………………………………………………………
………....
……………………………………………………………………
………....
 Penyakit kelamin
…………………………………………………………..............
..................
 Penjelasan
…………………………………………………………………....
................
...................................................................................
....................................
……………………………………………………………………
……

j. Sistem Muskuloskeletal
Tida
Keluhan Ya k
 Nyeri sendi
 Kekakuan sendi
 Parestesia
 Kifosis
 Skoliosis
 Lordosis
 Nyeri tekan diatas prosesus xipoideus
 Pembengkakan sendi
 Deformitas
 Spasme
 Kram
 Kelemahan otot
 Nyeri punggung
 Riwayat cedera pada muskuloskeletal
 Penggunaan obat-obatan
 Kekuatan otot
……………………………………………………………..............
..............
 ROM aktif / pasif
………………………………………………………....................
................
 Aktivitas sehari-hari
………………………………………………………....................
............
 Penjelasan
………………………………………………………………...........
.............

k. Sistem Syaraf
Tida
Keluhan Ya k
 Sakit kepala
 Sinkope
 Paralisis
 Parastesia
 Masalah koordinasi
 Tremor
o Penurunan fungsi motorik
 Riwayat kejang
 Kaku kuduk
 Penurunan kognitif komunikatif
 Penurunan status mental
 Reflek-reflek
…………………………………………………………….....
.......................
………………………………………………………………
……………........................................
 Fungsi Nerves
…………………………………………………………….....
.......................
..............................................................................
..........................................
 Penjelasan
………………………………………………………………
…..................
………………………………………………………………
……………....
………………………………………………………………
……………....

l. Sistem Endokrin
Tida
Keluhan Ya k
 Goiter
 Intolerance panas
 Intolerance dingin
 Pigmentasi kulit
 Polipagia
 Polidipsi
 Poliuria
 Retinopati
 Peningkatan gula darah
 Penjelasan
………………………………………………………………
…....................
...........................................................................
.............................................
...........................................................................
.............................................

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1
2
3
 No Data Etiologi Masalah

I. ANALISA DATA
Masalah/ Diagnosa Keperawatan
1. ........................................................................................................
2. ........................................................................................................
3. ........................................................................................................
4. ........................................................................................................
5. ........................................................................................................

Prioritas Diagnosa keperawatan

1. ............................................................................................................
2. ............................................................................................................
3. ...........................................................................................................
4. ............................................................................................................
5. ............................................................................................................
II. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Umur :
Wisma : `
Diagnosa Tujuan & criteria
No Tgl Intervensi
Keperawatan hasil
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/
No.Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jam
S