Вы находитесь на странице: 1из 531



  


 
 . 

 2
 5- 



 
 
  ,
 .. 


!. "#$
 

2012
Раздел VII
Аневризмы аорты
и периферических
артерий
Глава 56
Аневризмы
грудной аорты
Йозеф С. Козелли

Ни через один сосуд человеческого тела не протекает столько кро- тренная операция необходима всем больным с подозрением на
ви под высоким давлением, сколько через грудную аорту. И поэ- разрыв аневризмы.
тому любое повреждение аорты, такое как расслоение стенки, раз- У больных с аневризмой грудной аорты нередко имеются со-
рыв или травма, имеет катастрофические последствия. путствующие аневризмы других сегментов аорты. И часто причи-
Аневризмой аорты считают ее постоянное локализованное ной смерти после операции на грудной аорте становится разрыв
расширение при увеличении диаметра как минимум на 50% по другой аневризмы. Поэтому в ряде случаев необходимо выпол-
сравнению с нормальным показателем для данного сегмента. Анев- нять поэтапное восстановление всех пораженных сегментов аор-
ризмы грудной аорты имеют несколько причин возникновения: ты. Как и при любом другом обширном хирургическом вмешатель-
дегенеративные изменения стенки аорты, расслоение аорты, аор- стве, здесь необходимо тщательно обследовать больного перед
тит, инфекция и травма. Постстенотическое расширение с форми- операцией на предмет выявления сопутствующих заболеваний и
рованием аневризмы может произойти у больного с коарктаци- оптимизировать план лечения.
ей или клапанным аортальным стенозом. Клинические проявления,
методы и результаты лечения сильно разнятся в зависимости от
причины заболевания и вовлеченного сегмента аорты.
Аневризмы грудной аорты постепенно увеличиваются в диа-
Методы диагностики
метре; это приводит к серьезным осложнениям, включая разрыв, Достоверно определить наличие аневризмы в ходе физикального
обычно заканчивающийся летально. Таким образом, активное хи- обследования удается весьма нечасто. Пульсирующая масса в жи-
рургическое лечение показано всем больным, за исключением име- воте может пальпироваться у больного с торакоабдоминальной
ющих явные противопоказания. Пациенты, особенно относящи- аневризмой, а податливость и мягкость такой массы могут озна-
еся к группе низкого операционного риска, с малыми чать угрожающий разрыв аневризмы. Вообще большинство нахо-
бессимптомными аневризмами грудной аорты подлежат наблю- док при осмотре имеют неспецифический характер и обычно свя-
дению до развития симптомов и осложнений или значительного заны с осложнениями или сердечно-сосудистыми заболеваниями.
увеличения аневризмы. Основное терапевтическое пособие состо- Диастолическое дрожание присутствует у больных с аортальной
ит в строгом контроле артериального давления. недостаточностью. Аневризма восходящей аорты может сдавли-
Плановая резекция с заменой протезом показана бессим- вать верхнюю полую вену, приводя к гипертензии в яремных ве-
птомным больным с аневризмой грудной аорты по крайней ме- нах и к отеку верхних конечностей. У подавляющего большин-
ре вдвое большего диаметра по отношению к нормальному (ча- ства пациентов обнаруживаются симптомы окклюзивного
ще всего 5–6 см). Противопоказаниями к плановой операции поражения сосудов головного мозга или периферических артерий.
являются слишком высокий риск вмешательства вследствие со- Клинические проявления заболевания на момент постановки
путствующих заболеваний сердца или легких, а также плохой диагноза у больных с аневризмой грудной аорты обычно отсутст-
прогноз по продолжительности жизни по другим причинам, на- вуют. Нередко аневризмы обнаруживаются случайно во время
пример из-за наличия злокачественного новообразования. Экс- плановых медосмотров или обследований по поводу посторонне-
Глава 56. Аневризмы грудной аорты 7

го заболевания. Возникшую у пациента с аневризмой грудной аор- Кроме того, метод хорош для интраоперационного наблюдения
ты боль в груди или спине следует считать симптомом острого или сердечной деятельности. ТПЭ позволяет оценить объем и функ-
угрожающего разрыва, что является показанием к экстренной опе- ционирование левого желудочка, что дает возможность вовремя
рации. Боль в передней части грудной клетки, скорее всего, скорректировать анестезиологическое пособие, а также прокон-
вызвана аневризмой восходящего сегмента, а боль в спине — анев- тролировать хирургическую коррекцию аортальной недостаточ-
ризмой нисходящего сегмента. Кроме того, при торакоабдоминаль- ности. Однако, как и при трансторакальной эхокардиографии,
ной аневризме боль может возникнуть в животе. Сдавление тра- ТПЭ не дает информации относительно состояния коронарных
хеи приводит к кашлю, диспноэ или стридору, в то время как разрыв артерий, и ценность данного исследования напрямую зависит от
в трахеобронхиальное древо проявляется обильным кровохаркань- мастерства оператора. ТПЭ зарекомендовала себя как прекрасный
ем. Вовлечение органов желудочно-кишечного тракта может про- метод диагностики расслоений аорты, позволяя увидеть и место
изойти в виде сдавления пищевода, что ведет к дисфагии, или эро- разрыва аорты, и места сообщения между истинным и ложным
зии во внутренние органы, результатом чего могут стать кровавая просветами [2, 3]. Оба рассмотренных метода хороши и тем, что
рвота и кровавый стул. Неврологические симптомы при аневриз- могут применяться как в условиях отделения стационара, так и
ме грудной аорты включают нарушения голоса вследствие сдав- в операционной.
ления левого возвратного гортанного нерва. Наконец, у большин- Компьютерная томография (КТ) позволяет очень четко оп-
ства больных данной группы имеется симптоматика ределять диаметр аорты, протяженность аневризмы и наличие
сопутствующих заболеваний, таких как аортальная недостаточ- интралюминального тромбоза [2, 4]. На КТ-изображениях хо-
ность и застойная сердечная недостаточность. рошо видны разрывы, скрытые периаортальными тканями, по-
Поскольку в диагностике аневризм грудной аорты данные вреждения легких, нефункционирующие атрезированные почки,
анамнеза и врачебного осмотра имеют лишь ориентировочное зна- подковообразные почки — находки, влияющие на хирургическую
чение, решающую роль в постановке диагноза и наблюдении боль- тактику [5]. Сканирование с применением внутривенного введе-
ного играют инструментальные методы визуализации. Впервые ния контрастного вещества позволяет оценить динамику крово-
подозрение на аневризму нередко возникает при проведении рент- тока и выявить наличие двух и более просветов сосуда, что явля-
генографии грудной клетки. Наличие тени в средостении или зна- ется подтверждением расслоения аорты. Если такое расслоение
чительное его расширение подозрительны в плане аневризмы. При обнаруживается, отсутствие кровотока в ложном просвете может
поражении восходящей аорты расширяются контуры правой гра- быть следствием его тромбоза. Дополнительными преимущест-
ницы сердца. Повышение контура аорты говорит о вовлечении по- вами КТ являются стандартизация масштаба и разрешения, ши-
перечного сегмента дуги. Трахея и левый главный бронх могут сме- рокая распространенность, независимость информативности от
щаться или сдавливаться. Аневризмы нисходящего сегмента часто мастерства оператора, скорость выполнения и относительно не-
проявляются в виде задних или левосторонних теней. Однако, не- высокая стоимость. Однако КТ неэффективна в оценке деятель-
смотря на полезность рентгенографии: ности сердца и состоянии крупных ветвей аорты, а такие дан-
ные часто необходимы для составления плана лечения [2, 6]. Кроме
1) она не позволяет точно определить протяженность анев- того, КТ повышает риск возникновения почечной дисфункции
ризмы; из-за введения в кровоток контрастного вещества. По этой при-
2) не всегда возможно с помощью рентгенографии отличить анев- чине у больных со сниженной функцией почек мы нередко ис-
ризму от извитости аорты; пользуем простую КТ.
3) нельзя обнаружить аневризму синуса, поскольку этот сегмент Магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяет
теряется в контурах сердца. исследовать аорту на всем протяжении и получить изображения
в поперечной, сагиттальной и коронарной проекциях. Что касает-
Рентгенография грудной клетки не может использоваться для ди- ся исследования грудной аорты, то изображения, полученные с
агностики расслоений аорты и аневризм синуса аорты, которые помощью МРТ, часто не отличаются от КТ-изображений. Кроме
часто возникают при синдроме Марфана [1, 2]. того, из-за физиологических движений внутри грудной клетки
В некоторых случаях выявить признаки аневризматическо- четкость изображения структур аорты у МРТ ниже, чем у КТ
го поражения аорты позволяют другие рентгенографические ис- [7]. МРТ обладает возможностью отображать характеристики то-
следования. Так, при наличии рентгенконтрастных кальцинатов ка крови в аорте, включая наличие отслойки интимы и дополни-
в стенке аорты, рентгенография брюшной полости позволяет вы- тельных просветов сосуда, без введения контрастного вещества [2,
явить торакоабдоминальную аневризму. Обнаружить смещение 7]. Специальная техника магнитно-резонансной ангиографии
или обструкцию пищевода позволяют исследования верхних от- (МРА) значительно повышает информативность исследования. С
делов желудочно-кишечного тракта с применением бариевого кон- помощью таких изображений можно приблизительно оценить сте-
траста. пень аортальной недостаточности и функционирование левого же-
В диагностике аневризм нисходящего сегмента и в оценке со- лудочка. При этом МРТ, как и КТ, имеет один недостаток — воз-
стояния клапанов сердца полезна трансторакальная эхокардио- можность проведения исследования только в специальном
графия. К сожалению, данный метод не позволяет визуализиро- отделении лечебного учреждения, вдалеке от палат интенсивной
вать всю аорту. терапии. Мониторное оборудование и аппараты искусственной
Предоперационное эхокардиографическое исследование луч- вентиляции несовместимы с магнитным полем. К дополнитель-
ше проводить с помощью транспищеводного датчика (ТПЭ), что ным недостаткам МРТ относятся высокая стоимость, ограни-
позволяет получить высококачественные изображения структур ченная распространенность и длительность исследования.
сердца, всей грудной аорты и других крупных сосудов. Транспи- Не являясь обязательным исследованием при подготовке к
щеводная эхокардиография высокочувствительна в отношении операции, аортография, тем не менее, самый информативный ме-
интралюминального тромбоза, фистул, недостаточности аорталь- тод обследования грудной аорты. Она детально выявляет особен-
ного клапана и перикардиальных кровоизлияний или тампонады. ности строения аорты и прекрасно демонстрирует состояние и воз-
8 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

можные аномалии ее ветвей. Такая возможность имеет особое зна- почечной недостаточности. У больных с тяжелыми нарушениями
чение в свете широкой распространенности сопутствующих окк- функции почек, не пользующихся постоянным гемодиализом, час-
люзирующих заболеваний ветвей аорты и того влияния, которое то возникает необходимость в непродолжительных курсах гемоди-
они оказывают на хирургическую тактику. К примеру, из 1509 па- ализа сразу после операции. Кроме того, у ряда больных почечная
циентов, прошедших хирургическое лечение торакоабдоминаль- недостаточность является следствием окклюзивного поражения по-
ной аневризмы аорты, у 271 (14%) имелись окклюзирующие по- чечных артерий. Поэтому одним из этапов операции у таких паци-
ражения чревного ствола, верхней брыжеечной или почечной ентов проводится эндатерэктомия или шунтирование этих артерий.
артерии, потребовавшие проведения эндатерэктомии или шунти-
рования [8]. Оценка состояния брахиоцефальных артерий исклю-
чительно важна для больных с поражением поперечного сегмен-
та дуги аорты, поскольку аневризмы на этом участке нередко
Аортит
сопровождаются аневризмами ветвей аорты, их аномалиями и ок- Гигантоклеточный артериит (височный артериит) и болезнь Та-
клюзирующими заболеваниями, которые требуют дополнитель- каясу — две необычные причины возникновения аневризм аорты.
ного хирургического лечения. Диаметр аневризмы, измеренный В каждом случае может вовлекаться любой (один или несколько)
при аортографии, может оказаться меньше настоящего, посколь- сегмент аорты с образованием как истинных, так и расслаиваю-
ку для данного исследования выявление тромбоза недоступно. щихся аневризм аорты.
У больных с предполагаемым или выявленным окклюзивным по- Гигантоклеточный артериит — это системное аутоиммунное за-
ражением коронарных артерий аортографию грудного отдела мож- болевание неизвестной этиологии, поражающее аорту и ее ветви.
но выполнить как часть катетеризации сердца. Обычно эта болезнь встречается у людей старше 50 лет. Соотно-
Кроме выяснения причины, величины, локализации аневриз- шение заболеваемости между мужчинами и женщинами — 1:3 соот-
мы и степени поражения боковых ветвей особое внимание следу- ветственно [10]. Возникающее при данной патологии гранулематоз-
ет уделить предоперационной оценке состояния сердечной, ле- ное воспаление затрагивает все слои сосуда и приводит к утолщению
гочной и почечной функций. Высокая частота сопутствующих интимы и разрушению медии. Следствием этого становится окклю-
окклюзивных заболеваний периферических сосудов, являющих- зия сосуда, формирование аневризмы и расслоений. Все эти по-
ся причиной хромоты и гемодинамических нарушений, возника- вреждения с успехом устраняются хирургическим путем [11].
ющих во время нагрузочного тредмилового теста, вынуждает ис- Болезнью Такаясу называют системное аутоиммунное расстрой-
пользовать перед операцией трансторакальную эхокардиографию ство, при котором в первую очередь поражаются аорта, ее ветви и
у всех больных с аневризмой грудной аорты. Это позволяет оценить легочная артерия. Такое поражение характеризуется острой воспа-
функциональное состояние сердца с использованием таких пара- лительной реакцией с дегенерацией эластических элементов и про-
метров как систолическая функция левого желудочка, фракция вы- лиферацией соединительной ткани. Результатом этого становит-
броса и регионарная подвижность стенки левого желудочка. Кро- ся утолщение интимы и некроз с фиброзом медиального и
ме того, есть возможность подробно рассмотреть клапанные адвентициального слоев. Если утолщение интимы выходит на пер-
структуры на предмет выявления стеноза или недостаточности [9]. вый план, происходит окклюзия аорты и ее ветвей. В качестве ос-
На основании данных осмотра и результатов неинвазивных ис- ложнения может произойти расслоение аорты. Артериит Такаясу
следований, включая эхокардиографию и персантин-таллиевое ра- чаще всего поражает молодых женщин, подростков и молодых лю-
диоизотопное сканирование, принимается решение относительно дей [12]. Следует отметить, что при болезни Такаясу наряду с анев-
проведения предоперационной катетеризации сердца и коронар- ризмами грудной и брюшной аорты часто наблюдаются аневризмы
ной ангиографии. коронарных, внутренних грудных, позвоночных, сонных и под-
При лечении аневризм грудной аорты респираторные ослож- мышечных артерий [13]. В 50% случаев вовлекается легочная арте-
нения остаются одной из основных причин послеоперационной рия. В течение 10 лет с момента постановки диагноза примерно у
смертности. Для оценки функции легких и, следовательно, опера- 40% больных развиваются сердечно-сосудистые осложнения, такие
ционного риска в дополнение к клиническим и рентгенологиче- как паралич, аортальная недостаточность, инфаркт миокарда, сер-
ским данным мы используем спирометрию и анализ газов артери- дечная недостаточность и разрыв аневризмы [14]. Роль хирургиче-
альной крови. У больных с бронхоспазмом важное значение имеет ского восстановления цереброваскулярного русла пока до конца не
определение ответа на бронходилататоры. Отказ от курения пе- выяснена. Но наличие аневризмы представляет собой серьезную
ред плановой операцией столь же важен, сколь трудно выполним. опасность для пациента. Поэтому во избежание ее разрыва или рас-
Так или иначе, сочетание симптоматической аневризмы со слабой слоения таких больных следует оперировать. Хирургическое лече-
дыхательной функцией не является абсолютным противопоказа- ние заключается в замене протезом поврежденного участка аорты
нием к операции. Тем не менее у таких пациентов особенно важ- [15]. Ранняя выживаемость при хирургическом лечении послед-
но сохранить левый возвратный гортанный нерв, диафрагмаль- ствий аортита в специализированных учреждениях превышает 90%.
ный нерв и целостность диафрагмы. Впечатляют и отдаленные результаты. Ввиду того что опасность
Оценку состояния функции почек в предоперационном пери- развития в послеоперационном периоде осложнений со стороны
оде проводят путем измерения электролитов сыворотки, азота мо- сердечно-сосудистой системы довольно велика, прооперированные
чевины крови (АМК) и уровня креатинина. Размер почек можно оп- пациенты нуждаются в пожизненном наблюдении.
ределить в процессе КТ-исследования, с помощью ультразвука или
при проведении нефрографии как части аортографии. Такое ис-
следование позволяет оценить и состояние почечных артерий. По-
чечная недостаточность не служит противопоказанием к опера-
Инфекция
ции. Отмечено, что среди больных с предоперационной почечной Термин «микотическая» аневризма обычно используется для опи-
недостаточностью, регулярно проходящих гемодиализ, нет ощути- сания аневризмы, возникшей вследствие инфекционного разру-
мого повышения уровня смертности по сравнению с пациентами без шения стенки артерии как грибковой, так и бактериальной при-
Глава 56. Аневризмы грудной аорты 9

роды. Сифилитические аневризмы сейчас встречаются редко, по- в редких ситуациях коарктация обнаруживается выше или ниже
скольку эффективность ранней антибиотикотерапии сифилиса артериальной связки. В случае предуктального расположения ко-
довольно велика. Однако если такие аневризмы все же возника- арктация влечет за собой раннее развитие тяжелых расстройств
ют, то они по большей части поражают восходящий сегмент аор- гемодинамики и смерть пациента несмотря на мероприятия ин-
ты, имеют мешотчатое строение и способны эрозировать костные тенсивной терапии. Для таких тяжелобольных детей выходом
структуры. Аневризмы при гнойной инфекции образуются за счет может стать проведение баллонной ангиопластики, однако через
инфицирования и разрушения стенки аорты. Такое инфициро- определенное время все равно возникает необходимость в хирур-
вание может возникнуть при распространении инфекционного гическом вмешательстве вследствие стеноза дилатированного сег-
очага из периаортальных тканей или при эмболическом обсеме- мента [21].
нении нормальной или атеросклеротически измененной интимы В настоящее время с коарктацией связывают веретенообраз-
в результате бактериального эндокардита или септицемии. Инфи- ные аневризмы нисходящего сегмента грудной аорты [22]. Боль-
цироваться гематогенным путем может и сформировавшаяся анев- шинство таких аневризм располагается дистальнее коарктации
ризма. Инфицирование установленного ранее протеза аорты воз- и считается постстенотическим по происхождению (рис. 56.1). В
никает менее чем в 2% случаев. Причинами этого могут стать редких случаях аневризма возникает проксимальнее коарктации,
интраоперационная контаминация, загрязнение операционной ра- и тогда она может вовлекать дистальную часть поперечного сег-
ны или венозного катетера, послеоперационная бактериемия и мента дуги аорты. Считается, что чаще всего оба варианта анев-
эрозирование протеза в органы желудочно-кишечного тракта [16]. ризм возникают вследствие дегенеративных изменений медиаль-
Клиническими проявлениями микотических аневризм аор- ного слоя стенки аорты. В обоих случаях лечение заключается в
ты обычно становятся боль, лихорадка, охриплость и недавние за- замене участка аорты протезом, что позволяет избавиться и от
болевания с подъемом температуры в анамнезе. Возбудителями за- аневризмы, и от коарктации.
болевания, как правило, являются Staphylococcus species, Streptococcus
species, Salmonella, Escherichia coli и другие микроорганизмы [17].
Типичные места локализации микотических аневризм — это ма-
лая кривизна поперечного сегмента дуги аорты, переход грудной
аорты в брюшную в районе диафрагмы и точки брюшной аорты на-
против мест отхождения висцеральных сосудов. Залогом успеш-
ного лечения является сочетание своевременной диагностики, хи-
рургического пособия в полном объеме и проведения пред- и
длительной постоперационной антибиотикотерапии [18, 19].
Тактика лечения больных с микотическими аневризмами за-
висит от локализации, обширности поражения, предыдущего вме-
шательства и вида возбудителя. Основные принципы хирургиче-
ского лечения — удаление пораженных тканей и восстановление
сосудов. Выполнение шунтирований при операциях на грудной
аорте по большей части бывает невозможным, в отличие от пе-
риферических артерий. Удовлетворительные результаты демон-
стрирует широкое иссечение пораженных тканей с заменой уча-
стка аорты протезом [20]. Важным моментом в лечении больных А
с микотическими аневризмами является заполнение периаорталь-
ного пространства и укутывание протеза доступными тканями,
например частью большого сальника или мышечным лоскутом
(большая грудная мышца, прямая мышца живота, широчайшая
мышца спины или зубчатая мышца). Риск повторного инфициро-
вания можно снизить, применяя гомографты для замены участ-
ка аорты.
После операции больным с инфицированием грудной аорты
проводят лечение высокими дозами внутривенных антибиотиков
сроком 4–6 недель. Результат такого лечения контролируется с
помощью посевов крови на выявление микроорганизмов-возбу-
дителей. Из-за проведенной антибиотикотерапии удаленный на
операции материал аорты или протеза часто бывает негативен. Для
профилактики рецидивов пациентам данной группы следует по-
жизненно принимать антибиотики перорально.

Б
Аневризма и коарктация аорты
Несмотря на обилие теорий возможных причин появления коарк- Рис. 56.1. Пример лечения больного с постстенотической (по-
тации аорты, данное заболевание причисляют к группе врожден- сткоарктационной) аневризмой проксимальной части нисходя-
ных. Наиболее типичным местом коарктации является уровень щего сегмента грудной аорты. (А) Локализация сужения и анев-
прикрепления облитерированного аортального протока. Однако ризмы. (Б) Замена тубулярным дакроновым протезом.
10 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Другим осложнением коарктации аорты может стать рассло-


ение. Обычно оно возникает у пациентов пожилого возраста [22].
Чаще всего стенка аорты расслаивается проксимальнее врож-
денного дефекта и прогрессирует антеградно. Реже расслоение
происходит дистальнее коарктации и распространяется дисталь-
но. Возможными причинами данного осложнения считают деге-
нерацию медии и длительную артериальную гипертензию. Как
правило, расслоение не может пройти через фиброзные измене-
ния в участке коарктации. Хирургическое лечение расслоения за-
висит от локализации поражения и основывается на принципах,
описанных в данной главе. Однако оно несколько осложняется на-
личием коарктации. Вообще расслоение при коарктации аорты —
нечастое осложнение, поскольку популярна ранняя хирургиче-
ская коррекция основного заболевания.

Аневризмы синуса Вальсальвы


Аневризмы синуса Вальсальвы встречаются редко и обычно име-
ют врожденный характер. Причинами их возникновения явля-
ются недоразвитие тканей аорты, с одной стороны, и тканей аор- А
A
тального клапанного кольца — с другой. И в том, и в другом случае
имеется врожденное отсутствие фиброэластических элементов.
Вследствие этого происходит формирование и постепенное про-
никновение аневризмы в сердечную стенку [23, 24]. Данное забо-
левание чаще встречается у мужчин. На ранних стадиях разви-
тия аневризмы не проявляют себя клинически, поэтому
обнаруживаются, как правило, случайно при аортографиях по
поводу других заболеваний. Как и при других аневризмах аорты,
на поздних стадиях развития аневризмы синуса Вальсальвы про-
исходит ее разрыв [25]. Такое осложнение по большей части воз-
никает у больных в возрасте тридцати с небольшим лет. В зави-
симости от расположения аневризмы разрыв происходит в одну из
камер сердца, обычно в правое предсердие или желудочек. В ре-
зультате возникает шунтирование крови слева направо. При этом
быстро прогрессирует сердечная недостаточность. И, несмотря
на успешное хирургическое лечение, огромное количество боль-
ных умирает в первый год после операции. Частота поражения пра-
вого коронарного синуса составляет 20%, разрыв при этом проис-
ходит в правое предсердие. Гораздо реже поражается левый Б
B
коронарный синус с разрывом в левое предсердие [26].

Рис. 56.2. (А) Разрыв аневризмы синуса аорты в правый желу-


Клинические проявления дочек, произошедший через 5 лет после раздельной замены вос-
Симптомы разрыва аневризмы обычно включают резкое возник- ходящего сегмента и аортального клапана. (Б) Лечение заклю-
новение сердечной недостаточности у молодых полностью чается в установке композитного протеза с клапаном.
здоровых взрослых. При осмотре выявляется расширение границ
сердца, парастернальное дрожание и признаки сердечной недос-
таточности. При катетеризации сердца наряду с шунтированием ме. После этого дефект можно закрыть без повреждения аорталь-
слева направо обнаруживаются характерные для аневризмы си- ного клапана. В зависимости от размера дефекта допустимо приме-
нуса изменения с фистульным соединением ее полости с правым нение как простого шва, так и дакроновой заплаты. Во время опе-
предсердием или желудочком (рис. 56.2) [27, 28]. рации дополнительно производится устранение перегородочных
дефектов, которые нередко присутствуют. Такое лечение имеет весь-
ма неплохие результаты, в большинстве случаев отмечаются надеж-
Лечение ная коррекция дефектов и хорошая выживаемость [25, 26].
Наиболее целесообразное лечение — это раннее проведение опера-
ции. В настоящее время используется метод операции, предложен-
ной Shumacker в 1965 г. [27]. Суть операции в следующем. После
выполнения продольной срединной стернотомии и налаживания
Аневризмы восходящей аорты
искусственного кровообращения выполняется разрез на прокси- Более чем в 95% случаев аневризмы нисходящего сегмента груд-
мальной части восходящего сегмента аорты для доступа к аневриз- ной аорты возникают вследствие расслоения или дегенерации ме-
Глава 56. Аневризмы грудной аорты 11

дии. При этом расслоение нередко является следствием дегенера- раций. Таким образом, больные с синдромом Марфана подлежат
ции медиального слоя. И хотя атеросклеротическое поражение пожизненному наблюдению по поводу патологии аорты и органов
интимы может присутствовать и в том, и в другом случае, само по сердечно-сосудистой системы в целом.
себе оно редко является основной причиной аневризм данного сег- Аневризмы восходящей аорты, появляющиеся в результате
мента аорты [28]. дегенерации медии, могут затрагивать только тубулярный сегмент,
участок между коронарными синусами и поперечным сегментом
дуги. Однако возможно поражение всего корня аорты. При этом
Дегенерация медии в стенке аорты, кольце и створках аортального клапана и в сегмен-
При дегенеративных процессах в медиальном слое гладкомышеч- те коронарных синусов обнаруживаются сходные патологические
ные клетки и эластические элементы медии замещаются микро- изменения. Прогрессирующее ослабление и расширение стенки
кистами с мукоидным содержимым. Поражение, нередко вовле- аорты, помимо формирования собственно аневризмы, влекут за
кающее сразу несколько сегментов аорты, приводит к собой аортальную недостаточность с развитием сердечной недо-
прогрессирующему ослаблению и растяжению стенки аорты, ре- статочности, повреждения интимы с расслоением сосудистой стен-
зультатом чего становится формирование аневризмы и ее ослож- ки и ее разрывом [30].
нений: аортальной недостаточности, расслоения и разрыва. Осно- Разрыв корня аорты — это опаснейшее осложнение аневриз-
вой развития аневризм грудной аорты у больных с синдромом мы. Если он происходит в полость перикарда, то, как правило, при-
Марфана также является дегенерация медии. Синдом Марфана — водит к быстрой тампонаде сердца и смерти. Кроме того, разрыв
это аутосомно-доминантное заболевание соединительной ткани, может произойти в полость сердца: в правый желудочек, правое
сопровождающееся нарушениями формирования сердечно-сосу- предсердие или в правую легочную артерию, в результате чего
дистой системы, костей скелета, а также структур глаз. Причиной кровь обильно шунтируется слева направо и часто заканчивается
синдрома Марфана является мутация гена 15-й хромосомы, коди- развитием сердечной недостаточности со смертельным исходом.
рующего синтез микрофибриллярного протеина, фибриллина. Де-
фект соединительной ткани в результате ослабляет стенку аорты.
В большинстве случаев поражению восходящего сегмента аорты Лечение
сопутствуют расширение корня аорты (аннулоаортальная экта- В лечении дегенерации медии методом выбора является хирурги-
зия) и аортальная недостаточность. Основной причиной сниже- ческое вмешательство. Было предложено множество различных
ния выживаемости больных с синдромом Марфана являются сер- операций, в том числе вальвулопластика, аортопластика, укуты-
дечно-сосудистые осложнения. Без хирургического лечения такие вание аорты, замена ее протезом с одновременной заменой аор-
больные умирают в среднем в возрасте 32 лет [29]. Нередко у па- тального клапана или без такой замены. Первыми попытками
циентов данной группы аневризмы поражают более одного сег- лечения заболевания стали аортопластика и вальвулопластика.
мента аорты, что требует проведения со временем нескольких опе- Однако от этих методов пришлось отказаться из-за высокой час-

Рис. 56.3. Техника замены восходящего сег-


Д мента грудной аорты тубулярным дакроновым
протезом (A–Г). При необходимости одновре-
менно выполняется замена аортального кла-
пана (Д).
12 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Рис. 56.4. (А) Расширение корня аорты у


больного с аортальной недостаточностью.
(Б) После начала искусственного кровооб-
ращения и кардиоплегии аневризма корня
аорты иссекается с выкраиванием площа-
док с устьями коронарных артерий. (В)
Композитный протез с искусственным кла-
паном, обработанный альбумином, подши-
вают к кольцу аортального клапана. (Г) Ус-
тье левой общей коронарной артерии
подшивается к композитному протезу. (Д)
Дистальный анастомоз осуществляется
«конец в конец». (Е) К передней части про-
теза подшивается правая коронарная арте-
рия. (Ж) После установки композитного
протеза коронарные артерии функциони-
руют нормально.

А
A

Е
Глава 56. Аневризмы грудной аорты 13

Рис. 56.4. (продолжение)

тоты развития ранних и отдаленных рецидивов. Попытки раздель- ня 1–2 мм выше кольца аортального клапана и выкраивание уча-
ной замены восходящей аорты и аортального клапана без учета стков стенки аорты вокруг устьев коронарных артерий (рис. 56.4)
сегмента коронарных синусов приводили к прогрессированию за- [37, 38]. Затем коронарные артерии мобилизуют на протяжении,
болевания на неповрежденном участке [31, 32]. В 1968 г. Bentall и достаточном для их подшивания к композитному протезу. После
DeBono провели усовершенствованную операцию по поводу анев- установки клапанной части протеза в его стенке проделывают от-
ризмы восходящей аорты с вовлечением синусов. Авторы исполь- верстия для подшивания коронарных артерий. Линию шва мож-
зовали прямое подшивание коронарных артерий к составному про- но усилить тефлоновым фетром. Сразу после завершения линии
тезу с клапаном [33]. Этот метод продемонстрировал хорошие шва важно проверить гемостаз. По необходимости накладыва-
ранние и отдаленные результаты [34–36]. Недостатками его бы- ются дополнительные швы.
ли кровотечения, часто требовавшие укутывания протеза стенкой
аневризмы для гемостаза, и развитие в отдаленном периоде лож-
ных аневризм в местах анастомозов, особенно коронарных. В по- Расслоение
следних модификациях данной операции от многих ее недостат- Расслоение аорты начинается с надрыва интимы и распространя-
ков удалось избавиться [37]. ется в толще медии в продольном направлении, создавая ложный
Операция при аневризме восходящего сегмента аорты выпол- просвет. В целом расслоения прогрессируют в дистальном напра-
няется с помощью доступа путем продольной стернотомии и с ис- влении, хотя у многих пациентов в той или иной степени выраже-
пользованием искусственного кровообращения. Мы предпочита- но проксимальное распространение. Первичные надрывы про-
ем бикавальную канюляцию с возвратом крови в общую бедренную исходят в восходящем сегменте аорты (обычно в 2–4 см от
артерию. Для дренирования левого желудочка канюлю прово- коронарных устьев артерий) в 62% случаев, в дуге — у 9% боль-
дят через правую верхнюю легочную вену. Защита миокарда осу- ных, в верхней части нисходящего сегмента — у 26% и в брюшной
ществляется путем умеренной гипотермии, холодовой кардиоп- аорте — у 3% пациентов [28]. По классификации DeBakey, пора-
легии и локального охлаждения. Если аортальный клапан и сегмент жения восходящего сегмента, дуги и нисходящего сегмента от-
синусов не поражены, показана замена протезом тубулярного уча- носят к I типу (тип А по Stanford, проксимальный); поражения
стка (рис. 56.3). При поражении аортального клапана и тубуляр- только восходящей аорты классифицируют как тип II (тип А по
ного сегмента выполняется их замена без изменений в синусном Stanford, проксимальный); расслоения аорты дистальнее левой
сегменте. Однако у больных с синдромом Марфана такой вариант подключичной артерии составляют тип III (тип В по Stanford, ди-
операции неизменно приведет к прогрессированию расширения стальный) [39, 40]. Считается, что без лечения большинство боль-
синусного сегмента с развитием осложнений. Поэтому в данной ных с поражением восходящего сегмента погибает от осложнений
группе больных следует всегда использовать композитный про- в острой фазе в течение 2 недель [41]. Острыми осложнениями
тез корня аорты с искусственным клапаном. Такое правило дей- расслоения проксимальной части аорты являются разрыв в по-
ствует в отношении всех пациентов с аннулоаортальной эктази- лость перикарда, аортальная недостаточность, окклюзия коронар-
ей: поражением корня аорты, включающим дисфункцию ных артерий и разрыв в правое предсердие или правый желудо-
аортального клапана и аневризму синусного сегмента. чек с возникновением шунтирования слева направо. Отдаленными
По нашему мнению, лучший вариант первичной операции осложнениями могут стать окклюзия ветвей аорты и, как след-
включает полную резекцию аневризмы восходящей аорты до уров- ствие, ишемическая атака и паралич, ишемия внутренних органов
14 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

и конечностей, отсроченный разрыв аорты, нередко в левую плев- в то время как при хронических — 3,5%. Таким образом, в ост-
ральную полость, хотя разрыв в брюшном отделе аорты может про- рых ситуациях целесообразно выполнять «полудуговую» замену,
изойти еще позже. К поздним осложнениям относят формирова- при которой дистальный анастомоз накладывается сразу после
ние аневризмы из-за расширения ложного просвета, аортальную брахиоцефальных сосудов. Замену всей дуги выполняют только
недостаточность и разрыв аневризмы. Для диагностики и точно- при разрывах поперечного сегмента, ее сильных расширениях или
го определения размеров поражения аорты необходимо исполь- соответствующих вариантах расположения надрыва интимы [44].
зовать комбинацию КТ-сканирования, эхокардиографии (транс- Хирургическое вмешательство больным с расслоениями III
торакальной и трансэзофагеальной) и аортографии. типа по DeBakey (Stanford B) необходимо только при неэффек-
Важным фактором, влияющим на тактику лечения, являет- тивности медикаментозной терапии или при развитии осложне-
ся длительность имеющегося расслоения. Острыми считаются рас- ний. Замена дистальной аорты при наличии расслоений сопрово-
слоения, обнаруженные в течение 14 дней с момента первого рас- ждается большим количеством осложнений, чем при
слоения. После 14 дней повреждение считается хроническим. Если веретенообразных аневризмах. В первом случае пережатие аорты
в патологический процесс вовлекается восходящий сегмент аор- более длительное и риск возникновения параплегий и парапаре-
ты (DeBakey I или II, Stanford A), хирургическое вмешательство зов выше. Поэтому используется обходное кровообращение, ко-
проводят в экстренном порядке. Состояние больных стабилизи- торое позволяет защитить внутренние органы и почки и избежать
руют в условиях палаты интенсивной терапии, где контролируют ишемии спинного мозга. Замена расслоившейся аневризмы про-
параметры артериального давления, гемодинамики, диуреза, пе- тезом включает резекцию самого слабого сегмента, то есть места
риферической пульсации, а также неврологические показатели. первичного надрыва интимы, и облитерацию ложного просвета
Восходящий сегмент аорты — частое место первичного надрыва швом дистального анастомоза. В результате декомпрессия ложно-
интимы и поэтому самое слабое место. Необходимо избежать рас- го просвета нередко уменьшает обструкцию артериальных ветвей
пространения расслоения проксимально, так как это может при- и предотвращает прогрессирование расслоения. В ряде случаев
вести к поражению коронарных артерий. Поэтому хирургическое требуется торакоабдоминальная замена аорты с подшиванием меж-
лечение заключается в замене протезом восходящего сегмента. реберных, поясничных, висцеральных и почечных сосудов, осо-
Кроме того, следует скорректировать коронарную патологию и бенно если расслоение возникло на фоне имевшейся ранее вере-
дисфункцию аортального клапана, если они имеются. тенообразной торакоабдоминальной аневризмы.
Больных с неосложненными расслоениями III типа без выра- Операция при хронических расслоениях типа III по DeBakey
женного расширения аорты следует лечить медикаментозно с на- (Stanford B) выполняется, если возникают осложнения или диа-
значением бета-блокаторов и гипотензивных средств. Уровень метр аневризмы достигает 6 см (5,5 для больных с синдромом Мар-
смертности при таких расслоениях без лечения составляет 20% за фана). Поскольку крупные ветви могут получать кровоснабжение
год. Показаниями к операции являются прогрессирующее расши- из ложного просвета, дистальный анастомоз должен направлять
рение аорты от 6 см и выше и развитие осложнений, связанных с кровоток и в истинный, и в ложный просветы, иначе могут воз-
расслоением. Как минимум у одной трети больных с хроническим никнуть ишемические осложнения.
дистальным расслоением аорты возникает необходимость в опе-
рации в течение 5 лет с момента постановки диагноза [42].
После стабилизации состояния в палате интенсивной терапии
больным с острыми расслоениями I и II типов по DeBakey сле-
Аневризмы поперечного
дует в экстренном порядке проводить замену восходящей аорты сегмента дуги аорты
протезом. Поскольку расслоения распространяются в основном
дистально, вовлекая начало поперечного сегмента, наложение пе- Участок отхождения брахиоцефальных артерий называют попе-
режатия на дистальный отрезок этого сегмента противопоказано, речным сегментом дуги аорты. Существуют различные вариан-
поскольку оно может привести к дальнейшему расслоению. Ис- ты аневризматического поражения данного сегмента. Так, верете-
пользование глубокого гипотермического циркуляторного блока нообразные аневризмы восходящей аорты могут частично
позволяет отказаться от пережатия. При установке протеза линия вовлекать дугу аорты в зоне безымянной артерии. А аневризмы
шва дистального анастомоза устраняет расслоение и закрывает нисходящего сегмента могут затрагивать дистальную часть отрез-
ложный просвет, что снижает риск прогрессирования расслоения. ка дуги, включая левую подключичную артерию. В одних случа-
Простая замена тубулярного сегмента выполняется в тех слу- ях мешотчатые аневризмы возникают напротив места отхождения
чаях, когда аортальный клапан и синусный сегмент интактны. У брахиоцефальных сосудов по малой кривизне дуги, в других ве-
большинства больных таким образом удается избавиться от уча- ретенообразные аневризмы поражают всю окружность дуги и
стка первичного надрыва интимы. Если имеется аортальный сте- частично восходящую и нисходящую аорту. Возможно также диф-
ноз вследствие кальциноза аортального клапана, то при сохран- фузное поражение всей аорты («мега-аорта»). Хотя иногда рас-
ном синусном сегменте допустимо выполнить раздельное слоения самостоятельно возникают в области дуги, на попереч-
протезирование тубулярного сегмента и аортального клапана. Пла- ный сегмент обычно распространяются расслоения с восходящей
стика клапана выполняется в случае аортальной недостаточности аорты и в редких случаях с нисходящей [45]. В этой области вере-
вследствие отхождения одной или двух комиссур от стенки аор- тенообразные аневризмы, как правило, возникают вследствие де-
ты [43]. Замена корня аорты композитным протезом показана боль- генерации медии, а мешковидные имеют атеросклеротическую
ным с аннулоаортальной эктазией и всем пациентам с синдромом этиологию [46–48].
Марфана. При распространении расслоения в коронарные арте- Причинами весьма серьезных осложнений аневризм данной
рии выполняется их шунтирование. области аорты являются сдавление окружающих структур, раз-
Расслоения I типа по DeBakey (А по Stanford) затрагивают рыв или сопутствующие заболевания. Обычно компрессируют-
весь поперечный сегмент дуги аорты. Смертность после операций ся трахея и бронхи, легочная артерия и крупные вены. Сдавление
по замене этого сегмента при острых расслоениях составляет 15,8%, левого возвратного гортанного нерва ведет к нарушениям голоса.
Глава 56. Аневризмы грудной аорты 15

Разрывы происходят в полость перикарда с образованием там- ся к одному или более отверстию в протезе аорты или заменяются
понады, в средостение или плевральную полость с фатальным кро- отдельными протезами, если их затронула аневризма. Затем про-
вотечением или в бронхиальное древо, в результате чего пациент тез аорты освобождают от воздуха и пережимают сразу прокси-
может захлебнуться. Как и в других случаях, основами диагности- мальнее от безымянной артерии, продолжая искусственное крово-
ки здесь являются КТ-сканирование и артериография. обращение и согревание больного. Операция завершается
Лечение осуществляется путем протезирования пораженного наложением анастомоза с интактной частью восходящей аорты,
сегмента. Чтобы избежать осложнений, необходимо до операции или, в случае поражения корня аорты, проксимальный анастомоз
знать протяженность и характер аневризмы. Хирургический до- осуществляется в соответствии с вышеописанными принципами.
ступ определяется величиной поражения и необходимостью за-
щиты сердца и головного мозга. Пациентам с дистальным пора-
жением (уровень левой общей сонной и левой подключичной
артерий и далее) показана левосторонняя торакотомия [49]. Про-
Аневризмы нисходящего
ксимальный контроль осуществляется простым пережатием, а сегмента грудной аорты
показатели гемодинамики регулируются инфузиями натрия ни-
тропруссида или нитроглицерина. Для коллабирования левого Аневризмы нисходящего сегмента грудной аорты являются след-
легкого применяют эндотрахеальную интубацию двухпросвет- ствием дегенеративных изменений медии, атеросклероза или рас-
ной трубкой. При мешотчатых аневризмах малой кривизны дис- слоения аорты. Другими причинами могут быть травмы, аортит,
тальной части поперечного сегмента, занимающих менее 50% ок- инфекции и расширение при коарктации.
ружности аорты, показана ангиопластика дакроновой заплатой. Вызванные дегенерацией медии аневризмы обычно веретено-
Веретеновидные аневризмы требуют замены тубулярным проте- образные, варьируют по протяженности и часто сопровождают-
зом, в который для восстановления левой подключичной или ле- ся атеросклеротическими изменениями. Участок брюшной аорты
вой общей сонной артерии вшиваются дополнительные боковые изолированно поражается в 25% случаев [48]. Мешковидные анев-
протезы [50]. ризмы встречаются реже. В их этиологии большее значение име-
При поражении сегмента аорты, от которого отходят безымян- ет атеросклероз, а частым местом возникновения является ниж-
ная и левая общая сонная артерии, во время операции следует няя часть нисходящего сегмента грудной аорты. Емкость левой
предпринять меры для защиты жизненно важных органов, осо- плевральной полости позволяет аневризме в течение некоторого
бенно сердца и головного мозга. В таких случаях мы предпочи- времени протекать бессимптомно. К возникающим симптомам от-
таем использовать циркуляторный блок, который снижает крово- носятся боль, дисфагия, нарушения голоса, кровавая рвота и кро-
потерю и обеспечивает сухое, свободное операционное поле, не вохарканье. В течение первых 5 лет с момента постановки диагно-
закрытое зажимами, шунтами и трубками [51–53]. Защита осуще- за от разрывов умирают 80% больных [58, 59].
ствляется путем гипотермии. Температуру больного измеряют в Перед операцией всех больных обследуют на предмет выяв-
носоглотке, прямой кишке и пищеводе. Электрическая активность ления сопутствующей патологии сердца, почек и легких. Проводит-
мозга регистрируется с помощью 10-электродной электроэнцефа- ся медикаментозная коррекция имеющихся заболеваний. Перед
лографии (ЭЭГ). Мы не начинаем циркуляторный блок до тех пор, аортографией больным назначают обильное питье, а основное вме-
пока ЭЭГ не станет изоэлектрической (при температуре головно- шательство после данного исследования откладывают на 24–48 ч.
го мозга 20–21°С) [54]. Во время циркуляторного блока мы одно- Хирургическое лечение показано всем больным с клиниче-
временно утилизировали перфузию головного мозга с помощью скими проявлениями заболевания, а также бессимптомным боль-
канюляции нижней полой вены [55]. ным, у которых диаметр аорты вдвое больше нормального. Дос-
Доступ при аневризме дуги аорты предпочтительнее выпол- туп осуществляется путем левосторонней заднебоковой
нять путем срединной стернотомии. Однако если до операции торакотомии, нередко с резекцией пятого или шестого ребра. Двух-
больному неоднократно проводили стернотомии или если пред- просветная интубация трахеи позволяет избирательно коллаби-
полагается этапное хирургическое лечение, то замену дуги мож- ровать левое легкое, что обеспечивает лучшую экспозицию, а так-
но осуществить из левосторонней торакотомии [49, 56]. Гипо- же защиту легкого и декомпрессию сердца. Аневризму изолируют
термия проводится с помощью канюляции бедренной артерии и пережатием с каждой стороны, затем, как и в других случаях, вы-
обеих полых вен. В некоторых случаях, когда при повторных опе- полняют аортопластику заплатой при мешотчатых аневризмах и
рациях безопасное открытие грудной клетки представляется не- замену протезом при веретенообразных (рис. 56.5). Для поддер-
возможным, искусственное кровообращение налаживают с ис- жания гемодинамики проводят инфузии нитропруссида натрия и
пользованием канюляции бедренной вены и бедренной артерии. нитроглицерина. Кровь, излившаяся в операционное поле, соби-
И лишь после достижения безопасного уровня гипотермии и на- рается в аутотрансфузионное устройство, очищается и возвраща-
чала циркуляторного блока выполняют стернотомию [53, 57]. ется в кровоток.
После проведения доступа, гипотермии и циркуляторного блока
больного, прежде чем вскрыть аневризму, приводят в позицию
Трендленбурга. Такое расположение пациента предотвращает воз- Расслоение
душную эмболию сосудов головного мозга и избавляет от необ- Нисходящий сегмент вовлекается в большинстве случаев рассло-
ходимости пережатия брахиоцефальных сосудов. Мешковидные ения аорты [60, 61]. В 26% случаев источником расслоения стано-
аневризмы поперечного сегмента, вовлекающие менее 50% окруж- вится проксимальная часть нисходящего сегмента грудной аорты.
ности сосуда, позволяют выполнить пластику дакроновой запла- Если источник расслоения находится в восходящей аорте (62%
той, обработанной коллагеном или альбумином. Веретенообраз- случаев), то его дистальное распространение захватывает данный
ные аневризмы требуют замены протезом. В первую очередь сегмент. Поражение восходящей аорты требует проведения экс-
выполняется дистальный анастомоз с проксимальной частью ни- тренной операции, в то время как расслоения, начинающиеся в
сходящей грудной аорты. Брахиоцефальные сосуды подшивают- проксимальной части нисходящей аорты, можно лечить медика-
16 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Б
Рис. 56.5. Техника замены тубулярным дакроно-
В вым протезом при аневризме нисходящего сег-
мента грудной аорты с использованием просто-
Г го пережатия сосуда.

Ж
Д

ментозно путем наблюдения и контроля артериального давления, сегмента аорты (то есть места первичного разрыва, которым обыч-
как описано Wheat [60, 62, 63]. Признаками неэффективности та- но является проксимальная часть нисходящего сегмента грудной
кого лечения являются продолжающаяся боль, расширение лож- аорты) (рис. 56.7). Направление кровотока в истинный просвет
ного просвета, симптомы артериальной окклюзии и признаки под- достигается путем сведения двух стенок полосками тефлонового
текания и разрывов. Лечение заключается в немедленном фетра. Таким образом декомпрессируется ложный просвет, устра-
проведении операции (рис. 56.6). Суть ее в замене самого слабого няется обструкция артериальных ветвей и предотвращается про-

А
A Б
B В
C

Рис. 56.6. (А) Расслоение аорты III типа с расширением ложного просвета. (Б, В) Дистальные межреберные артерии сохраняются
за счет косого среза искусственного сосуда и перенаправления кровотока в истинный просвет.
Глава 56. Аневризмы грудной аорты 17

Рис. 56.7. Техника операции при расслоении ни-


сходящего сегмента грудной аорты с использова-
Б нием дакронового тубулярного протеза с прокси-
мальным и дистальным пережатием.

грессирование расслоения. В острых ситуациях протяженной за- ной аорты. Классификация аневризм очень важна, поскольку опе-
мены аорты не требуется, поскольку таким образом удается сохра- рационная тактика, риск и результаты напрямую зависят от объ-
нить межреберные артерии. ема вмешательства.
Если эффект от медикаментозного лечения у больного при- В последнее время достигнуты определенные успехи в эндо-
сутствует, то лечение следует продолжить, не забывая о наблюде- васкулярном лечении аневризм нисходящего сегмента грудной
нии за артериальным давлением. Лечение обязательно должно и брюшной аорты. Однако традиционное протезирование пред-
включать бета-блокаторы. Размеры ложного просвета контроли- ставляет собой метод выбора для больных с торакоабдоминаль-
руют с помощью КТ. В течение 5 лет в среднем у трети больных ными аневризмами, которые по своей природе более комплексны
возникают показания к операции. Хирургическое пособие напра- и сложны в лечении. Показаниями к экстренной операции явля-
влено на устранение веретенообразного расширения наружной ются признаки острого разрыва: резко возникшая боль и гипотен-
стенки ложного просвета. зия. Кровохарканье и рвота кровью — признаки разрыва в при-
Операция включает замену протезом сегмента с расширени- лежащие структуры легких или желудочно-кишечного тракта.
ем, которое может затрагивать частично или целиком нисходя- Смертность при разрывах очень высока. Поэтому наилучшим
щую аорту или брюшную аорту. При хронических расслоениях не вариантом лечения независимо от этиологии аневризмы являет-
стоит заострять внимание на том, чтобы восстановить дистально ся плановая операция. И хотя в настоящее время мы рекоменду-
единый просвет. Прочность внешней стенки в таких ситуациях ча- ем оперировать больных с аневризмами, достигшими 5,5–6,0 см в
сто оказывается достаточной, а жесткость ее и внутренней стенки диаметре, данное правило действует не для всех пациентов. С
не позволяют их свести. В таких ситуациях перед наложением ди- целью более точной оценки риска разрыва в каждом конкретном
стального анастомоза достаточно освободить для кровотока ко- случае Juvonen с соавторами [65] предложили модель расчета, ос-
нечную часть ложного просвета. нованную на пяти факторах риска: возраст, диаметр нисходящего
сегмента грудной аорты, диаметр брюшной аорты, хроническая
обструктивная болезнь легких и присутствие симптомов аневриз-
Торакоабдоминальные мы. Примечательно, что некоторые симптомы, повышающие риск
разрыва, рассматриваются многими опытными хирургами как
аневризмы аорты не имеющие отношения к аневризме. Таким образом, любые по-
явившиеся симптомы — не важно, насколько они выражены — у
Торакоабдоминальные аневризмы аорты способны вовлекать раз- больного с торакоабдоминальной аневризмой подлежат немедлен-
личные части нисходящего грудного и брюшного сегментов, что ному разъяснению. И если происхождение их не выяснено, то при-
отражено в классификации Stanley Crawford (рис. 56.8) [64]. Анев- чиной симптомов считают аневризму, что является показанием
ризмы IV типа поражают только брюшной отдел аорты и не рас- к операции.
пространяются выше диафрагмы, однако их лечение включает до- У больных с острыми расслоениями только торакоабдоми-
ступ к нисходящей грудной аорте для проксимального контроля. нальной аорты (III тип по DeBakey) задача медикаментозного ле-
Таким образом, торакоабдоминальными считают аневризмы, при чения состоит в снижении силы выброса левого желудочка (dP/dT)
которых происходит поражение аорты на уровне отверстия диа- [66, 67]. У пациентов после хирургического лечения аневризмы
фрагмы и на операции возникает необходимость в пережатии груд- восходящей аорты с расслоениями I типа по DeBakey дистальное
18 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Рис. 56.8. Классификация торакоабдоминальных аневризм аорты по Crawford основана на протяженности поражения. Аневризмы
I типа начинаются у левой подключичной артерии и продолжаются вниз с вовлечением аорты на уровне чревного ствола и верх-
них брыжеечных артерий; почечные также могут быть затронуты. Под типом II подразумевают начало аневризмы у левой подклю-
чичной артерии и окончание на уровне бифуркации аорты. Аневризмы III типа вовлекают дистальную половину нисходящего сег-
мента грудной и всю брюшную аорту. Локализация IV типа означает вовлечение всей брюшной аорты от уровня диафрагмы до
бифуркации. При аневризмах II, III и IV типов поражение может спускаться на подвздошные артерии.

расслоение также становится серьезной угрозой и цель лечения в это возможно, путем ангиопластики или хирургической реваску-
данном случае та же. На практике при верном медикаментозном ляризации перед основным вмешательством. У некоторых боль-
лечении показания к операции возникают лишь у трети больных ных коронарное шунтирование проводят с использованием вну-
с дистальными расслоениями аорты. Как в остром, так и в хро- тренней маммарной артерии. В таких случаях рекомендуется
ническом случае расслоения показания к операции включают по- накладывать шунт между левой общей сонной и левой подклю-
дозрение на разрыв, продолжающуюся, несмотря на медикамен- чичной артериями, чтобы избежать ишемии миокарда при пере-
тозное лечение, боль и развитие ишемических осложнений со жатии аорты между этими артериями. Альтернативным способом
стороны почек, спинного мозга, кишечника или нижних конечно- является пересадка левой подключичной артерии на левую об-
стей. Если расслоение возникает на фоне имеющейся торакоабдо- щую сонную.
минальной аневризмы, то болевой синдром практически неот- Перед началом операции всем больным для постоянного кон-
личим от такового при разрыве, поэтому необходимо срочное троля артериального давления и взятия образцов крови в правую
проведение операции. лучевую артерию устанавливают артериальную фистулу. Легоч-
У 25% пациентов от общего числа больных с торакоабдоми- ную артерию катетеризируют через правую внутреннюю яремную
нальными аневризмами операции на грудной аорте ранее уже про- вену. Второй центральный венозный катетер необходим для бы-
водились [68]. Предположения о том, что повторные вмешатель- строго проведения инфузий. Для интубации используется двух-
ства на аорте сопряжены с повышенной смертностью, вызвали просветная трубка, которая позволяет коллабировать левое лег-
сомнения насчет целесообразности таких операций [69]. Однако кое и одновременно вентилировать правое. Пациента располагают
недавние исследования показали, что предыдущие операции на в правую латеральную позицию с поворотом плеч на 60° и таза
грудной аорте не оказывают значительного влияния на резуль- на 30°. Для фиксации используются мешочки с бобами (валики. —
таты повторных вмешательств при торакоабдоминальных анев- Прим. перев.). При накрывании больного необходимо оставить ши-
ризмах [68]. Напротив, в группе из 179 пациентов, оперированных рокое операционное поле от уровня сосков сверху до середины
ранее, наметилась тенденция к снижению уровня смертности и ос- бедра снизу и от середины спины сзади до правой передней под-
ложнений по сравнению с группой из 544 больных, оперирован- мышечной линии спереди. Доступными должны быть обе пахо-
ных впервые. Поэтому предыдущее вмешательство не следует рас- вые области.
сматривать в качестве противопоказания к операции при Для защиты спинного мозга (как будет рассмотрено далее) мы
торакоабдоминальной аневризме аорты. использовали умеренную гепаринизацию, раздельное кровообра-
В определении операционного риска исключительно важна щение левого отдела сердца и обязательное подшивание к протезу
адекватная предоперационная оценка физиологических резервов межреберных артерий. Эффективной показала себя умеренная
пациента. Поэтому у всех больных без острой симптоматики анев- гипотермия, поэтому мы не предпринимали мер по поддержанию
ризмы перед операцией исследуют состояние сердца, легких и по- нормотермии. Напротив, мы позволяли ректальной температуре
чек и, если это необходимо, проводят медикаментозную коррек- опускаться до 32–33 °С, не использовали налоксона, стероидов, се-
цию. Выраженную коронарную болезнь сердца корригируют, если лективного охлаждения спинного мозга и субдурального введения
Глава 56. Аневризмы грудной аорты 19

папаверина. Дренирование спинномозговой жидкости с помощью не стоит. Обычно позади аорты проходит крупная поясничная
катетера использовалось лишь в некоторых случаях. ветвь левой почечной вены. Эту ветвь при необходимости мож-
Для повторного использования всей излившейся крови при- но перевязать и пересечь. При обнаружении ветви в зоне пред-
менялась кровесохраняющая система. В моменты быстрой крово- полагаемой замены аорты вену можно пересечь между двумя за-
потери устройство позволяет возвращать пациенту неочищенную жимами. Прямой анастомоз или восстановление вены протезом
кровь из резервуара по ускоренной схеме. В устройствах ауто- необходимы, если возникает переполнение и растяжение тести-
трансфузии мы предпочитаем использовать вместо гепарина ци- кулярных, яичниковых и надпочечниковых ветвей.
трат. При этом необходимо следить за уровнем кальция сыво- Гепарин вводят до пережатия аорты в дозе 1мг/кг. Преимуще-
ротки. ствами гепаринизации являются сохранение микроциркуляции и
У больных с аневризмами протяженностью до проксималь- профилактика эмболий, при этом мы не заметили учащения кро-
ной части грудной аорты (типы I и II) верхняя часть торакоаб- вотечений и других осложнений. Введение низких доз гепарина
доминального доступа выполняется через разрез в шестом меж- поддерживает время свертывания на уровне 220–270 с.
реберье или через ложе резецированного шестого ребра. Расширить Развитие послеоперационных неврологических осложнений —
экспозицию можно путем выделения шестого ребра кзади. При парапарезов и параплегий — наиболее вероятно у больных с про-
более дистальном поражении аорты (типы III и IV) разрез можно тяженными торакоабдоминальными аневризмами (Crawford I и II,
выполнить в межреберье от седьмого до девятого. Если аневриз- рис. 56.9). Причина тому — интраоперационная ишемия спинного
ма берет начало от уровня диафрагмы и продолжается на бифур- мозга. Для обеспечения дистальной перфузии у таких пациентов
кацию (тип IV), выполняется прямой поперечный разрез в девя- по рекомендациям ряда авторов мы использовали обходное кро-
том или десятом межреберье. При всех остальных вариантах вообращение из левого предсердия [70–78]. Оно проводится пу-
доступа следует избегать пресечения разреза и реберной дуги, по- тем сообщения левого предсердия с дистальной аортой с помощью
скольку иначе в данной области может возникнуть некроз. канюляции, а кровоток обеспечивается закрытой центрифугиру-
Вентиляция после открытия грудной клетки проводится толь- ющей помпой (Biomedicus, Medtronic, Inc., Eden-Prairie, MN). Ес-
ко в правом легком. Диафрагму рассекают циркулярно с сохране- ли ранее проводилось вскрытие перикарда по поводу замены кла-
нием диафрагмального нерва и как можно большего количества пана или коронарного шунтирования, канюляцию левого
диафрагмальной мышцы. Чтобы в конце операции провести на-
дежное ушивание, латерально на стенке грудной клетки остав-
ляют полоску ткани диафрагмы шириной 1–1,5 см.
Для обеспечения стабильной и достаточной экспозиции ру-
коятку ретрактора фиксируют к операционному столу. Нижний
реберный край и левая латеральная стенка живота отводятся вниз
и латерально, а верхняя часть грудной стенки — по направлению
к голове.
Доступ к брюшной аорте проводят трансперитонеально. Ла-
терально от левых отделов толстой кишки открывают забрюшин-
ное пространство. Диссекцию проводят между поясничной мыш-
цей сзади и левой почкой спереди. В результате открывается левая
заднелатеральная поверхность аорты от диафрагмы до бифурка-
ции. Поле доступа к аорте лишено крупных сосудов. Однако сле-
дует тщательно избегать повреждения мочеточника. Нисходящую
ободочную кишку, селезенку, левую почку и хвост поджелудоч-
ной железы отводят кпереди и вправо через срединную линию.
Открытый абдоминальный доступ позволяет непосредственно ос-
мотреть внутренние органы (особенно селезенку и кишечник) и
оценить их кровоснабжение после реконструкции аорты. При не-
обходимости можно легко пропальпировать и открыть правую
почку и ее сосуды. Изолированный ретроперитонеальный доступ
используется у пациентов с так называемой «враждебной» брюш-
ной полостью, то есть когда в анамнезе присутствуют многочис-
ленные полостные операции, спаечная болезнь или перитонит.
Между больными, оперированными ретроперитонеально и транс-
перитонеально, мы не заметили разницы в объеме необходимой
инфузионной терапии, послеоперационном функционировании
легких или возвращении функции кишечника. У ряда больных с
предыдущими операциями на брюшной аорте левый мочеточ-
ник был укрыт рубцовой тканью по ходу старого протеза, и его со-
хранение было сопряжено с определенными трудностями. В та-
ких ситуациях оправдано предоперационное стентирование Рис. 56.9. Эскиз и ангиограмма аорты перед операцией. Име-
мочеточника, поскольку это упрощает его нахождение. ется торакоабдоминальная аневризма II типа по Crawford, воз-
После пересечения ножки диафрагмы левая почечная, верх- никшая в результате хронического расслоения аорты. В про-
няя брыжеечная артерии и чревный ствол становятся доступны. шлом больной перенес замену корня аорты композитным
Выделять эти сосуды на протяжении или укрывать салфетками протезом.
20 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Рис. 56.10. После начала обходного кровообра-


щения из левого предсердия проксимальную
часть аневризмы изолируют наложением зажи-
мов (1) на левую подключичную артерию, (2)
между левой общей сонной и левой подключич-
ной артериями и (3) в средней части нисходя-
щего сегмента.

предсердия проводят через верхнюю или нижнюю легочную ве- Дистальную часть поперечного сегмента дуги аорты аккурат-
ну. Канюляция дистальной части нисходящего сегмента грудной но отделяют от прилежащих легочной артерии и пищевода. При
аорты (обычно на уровне диафрагмы) изначально использовалась осуществлении пережатия проксимально от левой подключичной
в качестве единственной альтернативы канюляции пораженных артерии ее также мобилизуют в небольшом объеме.
окклюзирующими заболеваниями бедренных или подвздошных Проксимальную часть аневризмы при поражениях I и II ти-
артерий. Но из-за отсутствия осложнений и необходимости в бед- пов изолируют между зажимами, а дистальный накладывают на
ренном доступе данный способ стал применяться нами во всех слу- уровне Т4–Т7 (рис. 56.10). Дистальная перфузия аорты снабжа-
чаях. Место канюляции без эндолюминального тромбоза, который ет кровью внутренние органы, почки, нижние конечности и ниж-
мог бы привести к дистальной эмболизации, выбирают еще перед ние межреберные и поясничные артерии. Последние кровоснаб-
операцией на основании данных КТ или МРТ. Объем обходного
кровообращения устанавливают таким образом, чтобы поддержи-
вать дистально артериальное давление на уровне 70 мм рт. ст. При
этом проксимально поддерживают нормальный уровень давления.
В большинстве случаев достаточным для этого является кровоток
в объеме 1500–2500 мл/мин. Кровообращение левого отдела серд-
ца составляет одну треть от изначального показателя. Дополни-
тельным преимуществом данной схемы перфузии является воз-
можность быстрой корректировки проксимального артериального
давления, что снижает потребность в медикаментозном вмешатель-
стве. У больных с дистальными аневризмами аорты (типы III–IV)
предсердно-дистальное кровоснабжение может быть выполнено
предсердно- висцеральным/почечным способом, который обеспе-
чивает те же преимущества: снижение сердечной преднагрузки, за-
щиту почечной паренхимы, снижение ацидоза после снятия зажи-
мов и уменьшение ишемии кишечника.
Дистальную часть дуги аорты мобилизуют путем пересечения Ложный просвет
артериальной связки. После этого необходимо найти блуждающий
и возвратный гортанный нервы. Блуждающий нерв можно пере-
сечь дистальнее места отхождения возвратного гортанного. Та-
кой прием обеспечивает мобильность оставшейся части нерва, что
необходимо для ее защиты. Сохранение целостности возвратного
гортанного нерва особенно важно у пациентов с хронической об-
структивной болезнью легких и их сниженной функцией. Повре-
ждение нерва в таких случаях лишает больных способности нор-
мально кашлять, что влечет ряд осложнений. Паралич голосовой
связки подозревают у больных с развитием хрипоты после опе-
рации. Подтвердить предположение можно с помощью непосред-
ственного осмотра. Лечить данное осложнение можно путем пря-
мой медиализации голосовой связки (тиропластика I типа) или, Рис. 56.11. Изолированный сегмент аорты вскрывается элек-
у больных из группы высокого риска, инъекцией тефлона [79]. троножом.
Глава 56. Аневризмы грудной аорты 21

териального возврата присоединяются баллонные катетеры, ко-


торые затем помещают в отверстия чревного ствола, верхних бры-
жеечных и почечных артерий (рис. 56.16). Таким образом, кро-
воснабжение внутренних органов и почек не прерывается. С
помощью данной техники общее время ишемии органов сводит-
ся всего к нескольким минутам даже при самой обширной ре-
конструкции аорты. Длительное снабжение печени и кишечника
оксигенированной кровью существенно понижает риск возникно-
вения коагулопатии и бактериального обсеменения.
В стенке протеза выполняется необходимое количество отвер-
стий для подшивания межреберных артерий от Т7 до L2 непре-
рывным полипропиленовым швом (размер 3–0) (рис. 56.16). Пос-
ле этого зажим перемещают ниже реимплантированных артерий.
Если расстояние между площадками межреберных и висцераль-
ных артерий слишком мало для наложения зажима, кровоток для
снабжения спинного мозга восстанавливают на 3–5 мин. После
этого осматривают устья висцеральных артерий. По крайней ме-
ре в 25% случаев эти артерии стенозированы. При этом выпол-
няют эндартерэктомию (если возможно) или шунтирование. Анев-
ризмы I типа часто требуют наложения скошенного дистального
анастомоза для подшивания висцеральных сосудов. При аневриз-
мах II и III типов висцеральные и почечные ветви реимплантиру-
ются к одному или нескольким овальным отверстиям в стенке про-
теза (рис. 56.17). После завершения линии шва баллонные катетеры
удаляют из сосудов, а зажим по возможности перемещают дис-
тально (рис. 56.18).

Рис. 56.12. Отслоившуюся часть стенки иссекают с прошива-


нием кровоточащих межреберных артерий. Подготовка аорты
к проксимальному анастомозу заключается в пересечении ее в
1 см от проксимального зажима и разделении с пищеводом.

жают спинной мозг, если передняя спинномозговая артерия не ин-


тактна. Аневризму открывают (рис. 56.11) и готовят к проксималь-
ному анастомозу (рис. 56.12). При расслоениях аорты отошедшую
часть стенки иссекают. Разрез под анастомоз производят на 1 см
дистальнее проксимального зажима. Аорту необходимо отделить
от пищевода, чтобы обеспечить прошивание ее стенки на всю тол-
щину. Кровоточащие межреберные артерии лигируют. У большин-
ства больных мы использовали обработанные коллагеном ткане-
вые дакроновые протезы (Meadox Medical Inc., Oakland, NJ)
диаметром 22–24 мм. Этот и все остальные анастомозы выполня-
лись с использованием полипропилена 3–0 (рис. 56.13). Если аор-
та была слишком хрупкой, как у больных с синдромом Марфа-
на, мы использовали полипропилен 4–0. В большинстве случаев
тефлоновые прокладки не применялись.
По ходу выполнения замены аорты зажимы передвигают в ди-
стальном направлении, что позволяет восстановить проксималь-
ный кровоток. При этом поддержание дистальной перфузии сни-
жает тяжесть ацидоза и гиперкалиемии после снятия зажима.
Однако не всегда дистальное перемещение зажимов возможно.
Причиной тому может стать тяжесть поражения аорты, включая
размер и извитость аневризмы, кальцификацию стенки и интра-
люминальный тромбоз.
После завершения проксимального анастомоза кровообраще-
ние в левом сердце может быть завершено. Аневризму открывают
продольно позади почечной артерии в дистальном направлении
(рис. 56.14). Дистального пережатия не требуется. При хрониче- Рис. 56.13. Проксимальный анастомоз между аортой и дакро-
ских расслоениях отделившуюся стенку ложного просвета необ- новым протезом подходящего размера выполняется наложени-
ходимо полностью иссечь (рис. 56.15). К Y-образной канюле ар- ем непрерывного полипропиленового шва.
22 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Рис. 56.14. После остановки обходного кро-


вообращения и удаления дистальной каню-
ли проксимальный зажим перемещают на
протез и вскрывают оставшуюся часть анев-
ризмы.

Рис. 56.15. Остаток отслоившейся стенки


иссекают и находят отверстия чревного ство-
ла, почечных и верхних брыжеечных арте-
рий.

Рис. 56.16. Снабжение внутренних органов


оксигенированной кровью проводится с пу-
тем катетеризации чревного ствола, почеч-
ных и верхних брыжеечных артерий. Важ-
ные межреберные артерии подшиваются к
протезу.
Глава 56. Аневризмы грудной аорты 23

Рис. 56.17. Для снижения ишемии спинно-


го мозга проксимальный зажим перемеща-
ют к месту подшивания межреберных арте-
рий. На уровне висцеральных артерий в
стенке протеза проделывается еще одно
овальное отверстие для последующего под-
шивания этих сосудов. Селективную пер-
фузию висцеральных артерий проводят до
момента их перемещения на протез. Неред-
ко для левой почечной артерии выполняет-
ся отдельный анастомоз.

После завершения реконструкции аорты часть сократитель- ции удаляют дренажи и отменяют антибиотикотерапию. На вто-
ной функции сердца можно переложить на аппарат. Считается, рой день после операции больные начинают ходить.
что это создает риск возникновения аритмий и коагулопатий. Но Смертность при хирургическом лечении торакоабдоминаль-
в нашем опыте надобность в такой процедуре возникала нечасто. ных аневризм достигает 13% в плановом порядке и 47% при экс-
При согревании больного допустимо промывать операционную тренных вмешательствах. Интраоперационная смертность соста-
область теплой водой. После окончания восстановления аорты вляет 4–5%, 30-дневная — 10–12%, а госпитальная — 12–15%
(рис. 56.19) гепарин нейтрализуют протамин-сульфатом. Каню- [80–82]. По разным данным, частота возникновения постопера-
ли искусственного кровообращения удаляются. Исключительно ционной почечной дисфункции, проявляющейся в значительном
важно проверить гемостаз во всех местах наложения швов, в том повышении креатинина, в среднем составляет 20%, варьируя от
числе после канюляции. Оценивается почечный висцеральный и 4% до 37% [81, 82]. 7–9% больных после операции был назначен
периферический кровоток. Оставшуюся часть стенки аневризмы гемодиализ. Продолжительная ишемия, протяженность поражен-
оборачивают вокруг протеза и ушивают непрерывным швом. Кро- ной аорты и предоперационная почечная дисфункция — вот глав-
вотечение сквозь поры современных дакроновых протезов даже ные признаки повышенного риска возникновения осложнений со
при гепаринизации отсутствует. Два дренажа устанавливаются в стороны почек.
грудную полость и одна отсосная трубка — в забрюшинное про- За период с 11 января 1986 г. по 31 декабря 2001 г. автор про-
странство. Диафрагму ушивают непрерывным нерассасывающим- оперировал 1773 больных по поводу торакоабдоминальных анев-
ся швом (например, полипропиленовым с толщиной 1); после- ризм аорты. Среди них было 1034 мужчины (58,3%) и 739 жен-
операционные разрывы диафрагмы происходят очень редко. Для щин (41,7%). Средний возраст составил 65,5 лет (медиана 68 лет),
стимуляции и поддержания почечной функции капельно вводят разброс — 18–88 лет. У 1300 больных (73,3%) аневризмы были
допамин (2–3 мкг/кг/мин) в течение 24–48 ч. Как правило, боль- веретенообразными, без расслоения, дегенеративной этиоло-
ных экстубируют на следующее утро. Через 36–48 ч после опера- гии. Острые расслоения наблюдались у 66 больных (3,7%), а хро-

Рис. 56.18. После завершения висцераль-


ного анастомоза перфузионные катетеры
удаляют, а зажим накладывают дистальнее.
В конце выполняется дистальный анасто-
моз между протезом и аортой.
24 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

образом, наличие хронического расслоения нельзя считать фак-


тором возникновения послеоперационных неврологических ос-
ложнений. Однако у больных с острыми расслоениями частота
ишемических поражений спинного мозга остается высокой (5/66,
7,6%). Реплантация межреберных артерий была проведена у 61%
от общего числа больных, но в группе пациентов с аневризмами
I и II типов это процент был выше (79,9%) вследствие анатомиче-
ских особенностей. Среди всех пациентов был проведен всесто-
ронний анализ предоперационных, операционных и постопераци-
онных факторов развития неврологических осложнений и ранней
(30 дней) смертности. В результате выяснилось, что возраст, раз-
рыв, симптоматика аневризмы, предоперационная почечная не-
достаточность и общее время пережатия определяют раннюю
смертность, в то время как разрыв, диабет и наличие аневризмы
II типа влияют на возникновение параплегий и парапарезов. В об-
шей группе из 1773 пациентов применение перфузии левого серд-
ца и обязательная реплантация нижних межреберных и верхних
поясничных артерий позволили заметно снизить частоту посто-
перационных параплегий и парапарезов.
По-прежнему представляет собой определенную трудность
послеоперационная почечная дисфункция. Недавно мы сообща-
ли о проведенном исследовании влияния перфузии через почеч-
ную артерию раствора Рингера, охлажденного до 4 °С, на резуль-
таты операции. Мультивариантный анализ подтвердил, что данный
метод эффективен против развития острой почечной дисфункции
[83]. Ишемическое поражение спинного мозга во время операции
является грозным осложнением. В группе из 145 больных, про-
оперированных по поводу аневризм I и II типов с умеренной ге-
паринизацией, умеренной гипотермией, перфузией левого серд-
ца и реплантацией межреберных артерий, провели сравнение
результатов использования дренирования цереброспинальной
жидкости и результатов без его использования. В контрольной
группе у 9 больных (13%) возникли параплегии и парапарезы, а
в группе больных, получивших дренирование, только у 2 (2,6%)
возникли умеренные неврологические нарушения [84].
Рис. 56.19. Изображение и аортограмма, демонстрирующие пол- Основным правилом любой лечебной тактики является оцен-
ную замену торакоабдоминальной аорты. ка риска при естественном течении заболевания и риска при ле-
чении. В случае торакоабдоминальных аневризм такая оценка
должна основываться на сравнении риска разрыва и операцион-
ного риска. Анализ многочисленных факторов показал, что смерт-
нические — у 407 (23,0%). 126 пациентов (7,1%) страдали от син- ность определяется предоперационной почечной недостаточно-
дрома Марфана, а у 109 возникли разрывы (6,1%). стью, возрастом, симптоматикой и наличием II типа аневризмы.
По классификации Crawford, у 580 больных (32,7%) имелись А тот же тип поражения вместе с наличием диабета определяют
аневризмы I типа, у 573 (32,3%) — II типа, 291 (16,4%) страдал риск параплегии. У больных, которые являются приемлемыми
от аневризмы III типа, а аневризмы IV типа были найдены у кандидатами на операцию, современное хирургическое лечение
329 пациентов (18,6%). Тридцатидневная выживаемость соста- сопровождается хорошими результатами.
вила в целом 94,3%, а госпитальная — 92,9%. Шесть больных
(0,3%) умерли во время операции. Общая доля параплегий и па-
рапарезов была 4,5% (79 больных). Дренирование цереброспи-
нальной жидкости не производилось 173 больным (9,8%). По-
Литература
чечная недостаточность, требующая гемодиализа, возникла у 1. Chen JT. Plain radiographic evaluation of the aorta. J Thorac
105 больных (5,9%), из них у 26 (24,8%) она носила временный Imaging 1990; 5: 1–17.
характер. Ишемическую атаку в периоперационном периоде пе- 2. Petasnick JP. Radiologic evaluation of aortic dissection. Radiology
ренесли 26 больных (1,6%). С применением перфузии левого 1991; 180: 297–305.
сердца, то есть предсердно-бедренной или бедренно-бедрен- 3. Engberding R, Bender F, et al. Identification of dissection or
ной, были прооперированы 686 пациентов (38,7%). В группе из aneurysm of the descending thoracic aorta by conventional and
573 больных с аневризмами II типа частота неврологических ос- transesophageal two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol
ложнений составила 7,8% (44 больных). 1987; 59: 717–719.
Среди больных с хроническими расслоениями аорты парапле- 4. Egen TJ, Neiman HL, et al. Computed tomography in the diag-
гии и парапарезы возникли у 3,4% вместо 4,6% в группе пациен- nosis of aortic aneurysm, dissection or traumatic injury. Radiology
тов с веретенообразными дегенеративными аневризмами. Таким 1980; 136: 141–146.
Глава 56. Аневризмы грудной аорты 25

5. Crawford ES, Coselli JS, et al. The impact of renal fusion and 26. Meyer J, Wukasch DC, et al. Aneurysm and fistula of the sinus
ectopia on aortic surgery. J Vasc Surg 1988; 8: 375–383. of Valsalva: clinical considerations and surgical treatment in 45
6. Godwin JD, Breiman RS, Speckman JM. Problems and pitfalls patients. Ann Thorac Surg 1975; 19: 170–179.
in the evaluation of thoracic aortic dissection by computed tomog- 27. Shumacker HE, King H, Waldhausen JA. Transthoracic approach
raphy. J Comput Assist Tomogr 1982; 6: 750–756. for the repair of ruptured aneurysms of the sinus of Valsalva. Ann
7. Akins EW, Carmichael MJ, et al. Preoperative evaluation of Surg 1965; 161: 946–954.
the thoracic aorta using MRI and angiography. Ann Thorac Surg 28. Roberts WC. Aortic dissection: anatomy, consequence and caus-
1987; 44: 499–507. es. Am Heart J 1981; 101: 195–214.
8. Svensson LG, Crawford ES, et al. Experience with 1509 patients 29. Gerry JL Jr, Morris L, Pyeritz RE. Clinical management of the
undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vase Surg cardiovascular complications of the Marfan syndrome. J LA State
1993; 17: 357–370. Med Soc 1991; 143: 43.
9. Bommer W, Miller L. Real time two-dimensional color flow 30. Moreno-Cabral CE, Miller DC, et al. Degenerative and ather-
Doppler: enhanced Doppler flow imaging in the diagnosis of car- osclerotic aneurysms of the thoracic aorta. Determinants of ear-
diovascular disease. Am J Cardiol 1982; 49: 944. ly and late surgical outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88:
10. Huston KA, Hunder GG, et al. Temporal arteritis: a 25 year epi- 1020–1032.
demiologic, clinical, and pathologic study. Ann Intern Med 1978; 31. McCready RA, Pluth JR. Surgical treatment of ascending aor-
88: 162–167. tic aneurysms associated with aortic valve insufficiency. Ann
11. Austen WG, Blennerhassett JR. Giant-cell aortitis causing Thorac Surg 1979; 28: 307–316.
aneurysm of the ascending aorta and aortic regurgitation. N Engl 32. Symbas TN, Rauner AE, et aI. Aneurysms of all sinuses of Valsalva
J Med 1965; 272: 80–83. in patients with Marfan’s syndrome. Ann Surg 1971; 174:
12. Lupi-Herrera E, Sancher-Torres G, et al. Takayasu’s arteritis: 902–907.
clinical study of 107 cases. Am Heart J 1977; 93: 94–103. 33. Bentall H, DeBono A. A technique for complete replacement
13. Ishikawa K. Natural history and classification of occlusive ofthe ascending aorta. Thorax 1968; 23: 338–339.
thromboaortopathy, Takayasu’s disease. Circulation 1978; 57: 34. Meyer JE Jr, Lindsay WG, et al. Composite replacement of the
27–35. aortic valve and ascending aorta. J Thorac Cardiovase Surg 1978;
14. Nasu T. Pathology of pulseless disease, a systematic study and 76: 816–823.
critical review of twenty-one autopsy cases reported in Japan. 35. Kouchoukos NT, Marshall WG Jr, Wedige-Stecher TA. Eleven-
Angiology 1962; 14: 225–242. year experience with composite valve graft replacement of the
15. Robbs JV, Human RR, Rajaruthnam P. Operative treatment of ascending aorta and aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;
nonspecific aortitis (Takayasu’s arteritis). J Vase Surg 1986; 3: 92: 691–705.
605–616. 36. Helseth HK, Haglin JJ, et al. Results of composite graft replace-
16. Johansen K, Devin J. Mycotic aortic aneurysms. Arch Surg 1983; ment for aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovase Surg 1980;
118: 583. 80: 754–759.
17. Brow SL, Busuttel RW, et al. Bacteriologic and surgical deter- 37. Svensson LG, Crawford ES, et al. Composite valve graft replace-
minants of survival in patients with mycotic aneurysms. J Vasc ment of the proximal aorta: comparison of techniques in 348
Surg 1984; 1: 541–547. patients. Ann Thorac Surg 1992; 54: 427–439.
18. Johansen K, Devin J. Mycotic aortic aneurysms. Arch Surg 1983; 38. Coselli JS, Crawford ES. Technical Mini-Symposium: compos-
118: 583–588. ite AVR and graft replacement of the ascending aorta plus coro-
19. Chan FY, Crawford ES, et al. In situ prosthetic graft replacement nary ostial reimplantation: how I do it. Semin Thorac Cardiovasc
for mycotic aneurysm of the aorta. Ann Thorac Surg 1989; 47: Surg 1993; 5: 55–62.
193–203. 39. DeBakey ME, Henley WS, et al. Surgical management of dis-
20. James EC, Gillespie JT. Aortic mycotic abdominal aneurysm secting aneurysms of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1965;
involving all visceral branches: excision and Dacron graft replace- 49: 130–149.
ment. J Cardiovasc Surg 1977; 18: 353–356. 40. Daily PO, Trueblood HN, et al. Management of acute aortic dis-
21. Brandt B, Marvin WJ Jr, et al. Surgical treatment of coarctation section. Ann Thorac Surg 1970; 10: 237–247.
of the aorta after balloon angioplasty. Thorac Cardiovasc Surg 41. Mist AE Jr, Johns VL Jr, Kime SW Jr. Dissecting aneurysm at
1987; 94: 715–719. the aorta: a review of 505 cases. Medicine 1958; 37: 217–279.
22. Abbot ME, Hamilton WE. Coarctation of the aorta of the adult 42. Crawford ES, Svensson LG, et al. Aortic dissection and dissect-
type: a statistical study and historical retrospect of 200 record- ing aortic aneurysms. Ann Surg 1988; 208: 254.
ed cases with autopsy of stenosis or obliteration of the descend- 43. Koster JK, Cohn LM, et al. Late results of operation for acute
ing aortic arch in subjectsabove the age of two years. Am Heart aortic dissection producing aortic insufficiency. Ann Thorac Surg
J 1928; 3: 381–421. 1978; 26: 461–467.
23. Edwards JE, Burchell HR. The pathological anatomy of defi- 44. Crawford ES, et al. Surgery for acute ascending aortic dissection:
ciencies between the aortic root and the heart, includingaortic Should the arch be included? J Thorac Cardiovasc Surg 1992;
sinus aneurysms. Thorax 1957; 12: 125–139. 104: 46.
24. Sawyers JL, Adams JE, Scott HW Jr. Surgical treatment for 45. Tharion J, Johnson DC, et al. Profound hypothermia with cir-
aneurysms of the aortic sinuses with aorticoatrial fistula. Surgery culatory arrest: nine years clinical experience. J Thorac Cardiovasc
1957; 41: 26–42. Surg 1982; 84: 66–72.
25. Nowicki ER, Aberdeen E, et al. Congenital left aortic sinuses, left 46. Crawford ES, Stowe CL, et al. Aortic arch aneurysm, a sentinel
ventricle fistula and review of aorto-cardiac fistulas. Ann Thorac of extensive aortic disease requiring subtotal and total aortic
Surg 1977; 23: 378–388. replacement. Ann Surg 1984; 199: 742–752.
26 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

47. Crawford ES, Saleh SA, Schuessler JS. Treatment of aneurysm 66. Fuster V, Ip JH. Medical aspects of acute aortic dissection. Semin
of transverse aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78: Thorac Cardiovasc Surg 1991; 3: 219.
383–393. 67. Hogan PJ. Medical management of dissecting thoracic aneurysms.
48. Crawford ES, Cohen ES. Aortic aneurysm: a multifocal disease. Tex Heart Inst J 1990; 17: 281.
Arch Surg 1982; 117: 1393–1400. 68. Coselli JS, Poli de Figueiredo LF, LeMaire SA. Impact of pre-
49. Crawford ES, Coselli JS, Safi HJ. Partial cardiopulmonary bypass, vious thoracic aneurysm repair on thoracoabdominal aortic
hypothermic circulatory arrest, and posterolateral exposure for aneurysm management. Ann Thorac Surg 1997; 64: 639.
thoracic aortic aneurysm operation. J Thorac Cardiovasc Surg 69. Gloviczki P, Pairolero P, et al. Multiple aortic aneurysms: the
1987; 94: 824–827. results of surgical management. J Vasc Surg 1990; 11: 19.
50. Crawford ES, Coselli JS. Replacement of the aortic arch. Semin 70. Bavaria JE, Woo YJ, et al. Retrograde cerebral and distal aortic
Thorac Cardiovase Surg 1991; 3: 194–202. perfusion during ascending and thoracoabdominal aortic opera-
51. Griepp RB, Stinson ER, et al. Prosthetic replacement of the aor- tions. Ann Thorac Surg 1995; 60: 345.
tic arch. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 1051–1063. 71. Frank SM, Parker SD, et al. Moderate hypothermia, with par-
52. Crawford ES, Snyder DM. Treatment of aneurysms of the aor- tial bypass and segmental sequential repair for thoracoabdomi-
tic arch: a progress report. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: nal aortic aneurysm. J Vasc Surg 1994; 19: 687.
237–246. 72. Griepp RB, Ergin MA, et al. Looking for the artery of Adam-
53. Lillehei CW, Todd DR Jr, et al. Partial cardiopulmonary bypass, kiewicz: a quest to minimize paraplegia after operations for
hypothermia, and total circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc aneurysms of the descending thoracic and thoracoabominal aor-
Surg 1969; 58: 530–544. ta. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1202.
54. Coselli JS, Crawtord ES, et al. Determination of brain temper- 73. Hessmann M, Dossche K, et al. Surgical treatment of thoracic
atures for safe circulatory arrest during cardiovascular operation. aneurysm: a 5-year experience. Cardiovasc Surg 1995; 3: 19.
Ann Thorac Surg 1988; 45: 638–642. 74. Jacobs MJHM, de Mol BAJM, et al. Retrograde aortic and selec-
55. Ueda Y, Miki S, et al. Surgical treatment of aneurysm or dis- tive organ perfusion during thoracoabdominal aortic aneurysm
section involving the ascending aorta and aortic arch, utilizing repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 360.
circulatory arrest and retrograde cerebral perfusion. J Cardiovase 75. Kitamura M, Hashimoto A, et al. Operation for type B aortic dis-
Surg 1990; 31: 553–558. section: introduction of left heart bypass. Ann Thorac Surg 1995;
56. Massimo CG, Poma AG, et al. Simultaneous total aortic replace- 59: 1200.
ment from arch to bifurcation: experience with six cases. Tex 76. Morishita K, Inoue S, et al. Our distal aortic perfusion system in
Heart Inst J 1986; 13: 147–151. descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm
57. Crawford ES, Crawford JL, et al. Redo operations for recur- repairs. Artif Organs 1997; 21: 822.
rent aneurysmal disease of the ascending aorta and transverse 77. Safi HJ, Campbell MP, et al. Cerebral spinal fluid drainage and
aortic arch. Ann Thorac Surg 1985; 40: 439–455. distal aortic perfusion decrease the incidence of neurological
58. Bickerstaff LK, Pairolero PC, et al. Thoracic aortic aneurysms: deficit: the results of 343 descending and thoracoabdominal aor-
a population-based study. Surgery 1982; 92: 1103–1108. tic aneurysm repairs. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 118.
59. McNamara JJ, Pressle VM. Natural history of athero- 78. Schepens MA, Defauw JJ, et al. Use of left heart bypass in the
sclerotic thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1978; 26: surgical repair of thoracoa bdominal aortic aneurysms. Ann Vasc
468–473. Surg 1995; 9: 327.
60. Wheat MW Jr. Acute dissecting aneurysms of the aorta: diag- 79. Rosingh HJ, Dikkers FG. Thyroplasty to improve the voice in
nosis and treatment. Am Heart J 1980; 99: 373–387. patients with a unilateral vocal cord paralysis. Clin Otolaryngol
61. Svensson LG, Crawford ES, et al. Dissection of the aorta and dis- 1995; 20: 124.
secting aortic aneurysm: improving early and long-term surgical 80. Svensson LG, Crawford ES, et al. Experience with 1509 patients
results. Circulation 1990; 82: IV-24–IV-38. undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg
62. Wheat MW Jr. Acute dissecting aneurysm of the aorta: med- 1993; 17: 357.
ical therapy current status. World J Surg 1980; 4: 563–569. 81. Panneton JM, Hollier LH. Basic data underlying clinical deci-
63. Glover DD, FannJL, et al. Comparison of medical and surgical sion making. Section ed. Lloyd M, Taylor Jr. Ann Vasc Surg 1995;
therapy for uncomplicated descending aortic dissection. 9: 503.
Circulation 1990; 82 (Suppl IV): IV-39–IV-50. 82. Coselli JS. Thoracoabdominal aortic aneurysms: experiencewith
64. Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, et al. Thoracoabdominal aor- 372 patients. J Card Surg 1994; 9: 638.
tic aneurysms: preoperative and intraoperative factors deter- 83. Koksoy C, LeMaire SA, et al. Renal perfusion during thora-
mining immediate and long-term results of operation in 605 coabdominal aortic operations: cold crystalloid is superior to nor-
patients. J Vasc Surg 1986; 3: 389. mothermic blood. Ann Thorac Surg 2002; 73: 730.
65. Juvonen T, Ergin MA, et al. Prospective study of the natural his- 84. Coselli JS, LeMaire SA, et al. Cerebrospinal fluid drainage reduces
tory of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1997; 63: paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: results
1533. of a randomized clinical trial. J Vasc Surg 2002; 35: 631.
Глава 57
Эндоваскулярные методы
лечения аневризм
и расслоений грудной аорты
Франк Р. Арко, Кристофер К. Заринс

С начала 1970-х годов распространенность аневризм грудной аор- скольку у определенных пациентов оно может снизить операци-
ты заметно возросла. Большинство пациентов с такими аневриз- онный риск, продолжительность госпитализации и стоимость ле-
мами имеют ряд серьезных сопутствующих заболеваний, что да- чения. Задачей проводимых в настоящий момент клинических ис-
ет основания причислять этих больных к группе высокого риска. следований стент-протезов промышленного изготовления является
В то же время результаты эндоваскулярных вмешательств по по- лечение больных с аневризмами нисходящего сегмента грудной
воду аневризм брюшной аорты наглядно демонстрируют преиму- аорты. Для качественной и количественной оценки эффектив-
щества эндолюминального метода по сравнению с открытой опе- ности эндоваскулярного лечения у таких пациентов результаты
рацией. Сюда можно добавить меньшее число осложнений, исследований будут сравниваться с таковыми, полученными в кон-
сниженные сроки госпитализации, а также более быстрый и ме- трольной группе больных, прошедших открытые вмешательст-
нее тяжелый восстановительный период после операции [1–2]. ва. Но пока такие данные отсутствуют.
Проведение торакотомии по поводу аневризмы грудной аор- В настоящей главе рассматриваются показания к эндоваску-
ты сопряжено с еще большим риском, чем открытая операция при лярному лечению аневризм грудной аорты, отбор пациентов, пре-
аневризме брюшного отдела аорты. Особенно это касается боль- доперационная оценка состояния больного, операционные досту-
ных с серьезными заболеваниями сердца и легких. Однако адап- пы и особенности послеоперационного периода. Кроме того, мы
тация эндоваскулярной технологии к лечению аневризм грудной обсудим применение эндоваскулярных методов в лечении рассло-
аорты ограничивается тем, что большинство аневризм нисходя- ений стенки грудной аорты. Наконец, в главе рассмотрены ранние
щего сегмента грудной аорты продолжается на ее висцеральный результаты эндоваскулярных операций, современные тенденции
сегмент. Но если чревный ствол остается незатронутым, выбор в и перспективы данного метода.
пользу эндоваскулярного вмешательства может снизить риск раз-
вития осложнений за счет отказа от торакотомии.
Менее чем за десять лет в эндоваскулярном лечении аневризм Естественное течение
брюшной аорты произошел ряд коренных изменений. На смену
самодельным стент-протезам кустарного качества пришли про- аневризм нисходящего сегмента
мышленно изготовленные устройства, применяемые по опреде-
ленной схеме. Эндоваскулярная технология стала рассматривать-
грудного отдела аорты
ся и как метод лечения при аневризмах грудного отдела аорты. Обычно развитие аневризм в нисходящем сегменте грудной аор-
Однако на сегодня не существует подходящих для этого стент- ты происходит вслед за дегенеративными процессами и атероскле-
протезов, одобренных Администрацией по контролю за качеством ротическим поражением ее стенки. Как правило, такие аневриз-
пищевых продуктов и лекарственных средств США (US FDA). В мы трудно классифицировать по строению. Однако возможно
то же время применение стент-протезов при аневризмах груд- образование и строго мешотчатых аневризм при пенетрации ате-
ной аорты и расслоениях ее стенки представляет собой прекрас- росклеротической язвы или другом локальном поражении стен-
ную альтернативу открытому хирургическому вмешательству, по- ки аорты. Причинами аневризматической дегенерации грудной
28 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

аорты могут стать травма, инфекция, расслоение стенки аорты, а Стент-протезы с успехом использовались для лечения ост-
также ее аутоиммунное воспаление. Со временем все аневризмы рых разрывов нисходящего сегмента грудной аорты и посттрав-
грудного отдела аорты увеличиваются в диаметре, что ведет к раз- матических аневризм [7–12]. В группе из 11 больных с такими
рыву. Причем интрамуральный тромбоз и кальцификация стенки разрывами было проведено лечение эндолюминальными стент-
аорты не могут остановить этот процесс [3]. протезами. У 8 больных (73%) произошли разрывы аневризм, а
Для аневризм нисходящего сегмента грудной аорты характер- у 3 больных (27%) — разрывы в результате травм. И случаев не-
но бессимптомное течение, поэтому чаще всего они обнаруживают- герметичности или смещения стент-протезов, а также пара-
ся при плановом рентгенологическом исследовании органов груд- плегий и смертельных исходов зафиксировано не было. За пе-
ной клетки или при других исследованиях. В некоторых случаях риод наблюдения 2 больных умерли, однако причины смерти не
аневризмы могут сопровождаться симптоматикой, обусловленной были связаны с аневризмами или установленными стент-про-
сдавлением прилежащих структур или дистальной эмболизацией. тезами [7].
Типичными жалобами при этом являются боль в груди, животе, бо-
ку или спине. Сдавление трахеи или бронха может сопровождать-
ся тяжелым дыханием с хрипами, кашлем и пневмонитом дисталь-
нее места обструкции. Эрозия в паренхиму легких или воздухоносное
Отбор пациентов
древо ведет к кровохарканью. Точно так же компрессия или эрозия и предоперационная подготовка
пищевода влечет за собой дисфагию и рвоту с кровью. Боль в спи-
не может быть обусловлена эрозией тела позвонка, а у некоторых Показаниями к эндолюминальной установке стент-протеза яв-
больных неврологические расстройства возникают из-за компрес- ляются наличие аневризмы, пенетрирующей язвы или рассло-
сии спинного мозга. Прогноз при естественном течении аневризмы ения нисходящего сегмента грудной аорты. У большей части
грудной аорты неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость боль- больных с такими аневризмами имеется множество тяжелых со-
ных без лечения составляет 9–13% [3–5]. путствующих заболеваний. Чаще всего это тяжелая хрониче-
ская обструктивная болезнь легких, кардиомиопатия, застой-
ная сердечная недостаточность, заболевание почек. Не стоит
Операция открытым способом забывать, что возраст большинства пациентов данной группы
достаточно велик.
Хирургическое лечение открытым способом — метод выбора для В настоящее время эндоваскулярные операции при аневриз-
больных с аневризмой нисходящего сегмента грудной аорты, пре- мах грудной аорты выполняются в сравнительно небольшом чис-
вышающей в диаметре 6 сантиметров или два диаметра прилежа- ле исследовательских центров в рамках клинических исследова-
щей неизмененной аорты. Операция включает проведение тора- ний, одобренных специализированными комиссиями или FDA.
котомии, резекцию аневризмы и замену ее протезом. Если Пациенты, по каким-либо причинам не включенные в списки уча-
аневризма распространяется на висцеральный сегмент аорты, до- стников клинических исследований, но в то же время входящие в
полнительно выполняется реконструкция висцеральных артерий. группу высокого риска, могут получить специальное разреше-
Результаты хирургического вмешательства зависят от массы фа- ние на эндоваскулярное лечение от представителей специализи-
кторов, включая тяжесть течения аневризмы и количество сопут- рованных комиссий медицинских учреждений, FDA и медицин-
ствующих заболеваний. По данным одного крупного исследова- ской промышленности.
ния, уровень смертности при плановой коррекции аневризмы Слагаемыми успеха в лечении аневризм нисходящего сегмен-
нисходящего сегмента грудной аорты составил 12% [5]. Смерт- та грудной аорты является предоперационная оценка состояния
ность среди больных с разрывами аневризм, доживших до опе- проксимального и дистального перешейков аорты, а также мор-
рационного стола, составляет 50% [3–5]. Частыми осложнениями фологии и размеров аневризмы. Чтобы выбрать или сконструи-
открытого хирургического лечения при данном заболевании яв- ровать стент-протез подходящих для конкретного случая разме-
ляются шок, параплегия, а также развитие сердечной, почечной и ров, необходимо знать длину проксимального перешейка ниже
легочной недостаточности. левой подключичной артерии, длину аневризмы, длину дисталь-
ного перешейка выше чревного ствола, а также диаметры прокси-
мального и дистального перешейков. Кандидатом на эндоваску-
Эндоваскулярный метод лечения лярное вмешательство считают больного с подходящими для
фиксации стент-протеза проксимальным и дистальным перешей-
Эндоваскулярное лечение аневризм нисходящего сегмента груд- ками аорты: каждый как минимум 20 мм в длину и не более 40 мм
ного отдела аорты имеет ряд преимуществ по сравнению с откры- в диаметре. Необходимо исследовать аорту на всем протяжении
той операцией. К ним относятся снижение уровня смертности и от восходящего сегмента до бифуркации бедренных артерий. Та-
осложнений, уменьшение срока госпитализации и удешевление кой подход позволяет выявить аневризмы другой локализации,
лечения. Первые сообщения (1994 г.) о применении эндоваску- если они имеются, и оценить состояние сосудов для хирургиче-
лярного лечения аневризм грудной аорты принадлежат Dake и ского доступа. Примерно 20–30% аневризм грудной аорты соче-
коллегам [4]. Тринадцать больных прошли лечение по поводу ате- таются с аневризмами брюшной аорты [13]. Различные варианты
росклеротических, анастомозных и посттравматических аневризм поражения подвздошных артерий могут заставить отказаться от
и по поводу расслоений аорты. Самодельные стент-протезы изго- бедренного доступа. Кроме того, большинство эндопротезов уста-
тавливались путем соединения саморасправляющихся стальных навливаются с помощью катетеров диаметром 24–27 Fr, а зна-
стентов с плетеными дакроновыми протезами. При среднем сро- чит, наружная подвздошная артерия должна быть диаметром по
ке наблюдения в 12 месяцев не было зафиксировано смертельных меньшей мере 8 мм. И если диаметр сосуда, через который пред-
исходов, параплегий, дистальных эмболизаций или случаев ин- полагается осуществить доступ, слишком мал, может понадобить-
фицирования протезов. ся установка кондуита в общую подвздошную артерию или аорту.
Глава 57. Эндоваскулярные методы лечения аневризм и расслоений грудной аорты 29

Предоперационные исследования Поэтому больным с почечной недостаточностью и уровнем кре-


атинина более 1,5 мг/дл МРА назначается вместо КТ. Это по-
Список диагностических мероприятий, которые могли бы помочь зволяет избежать применения контрастного вещества на ос-
в обследовании аневризмы нисходящего сегмента грудной аорты, нове иода.
включает спиральную компьютерную ангиографию, магнитно-ре-
зонансную ангиографию, стандартную аортографию, чреспище-
водную ультрасонографию и внутрисосудистое ультразвуковое
исследование. Волюметрическую спиральную КТ и МРА можно
Выбор устройства
использовать для изучения деталей внутренней поверхности со- Устройства выбираются на основании предоперационных и инт-
судов и определения длины аорты, точного измерения попереч- раоперационных данных, доступности и возможных трудностей
ных размеров проксимального и дистального перешейков и объ- доступа, связанных с подвздошными артериями. Испробовано
ема аневризмы (рис. 57.1). множество типов протезов. Основные варианты включают уст-
Аортография с цифровой обработкой позволяет получать ройства с внутренними стентами на обоих концах, без основного
качественные изображения для определения места левой подклю- каркаса, устройства с последовательно расположенными внутрен-
чичной артерии по отношению к проксимальной шейке аневриз- ними стентами, устройства с внутренним металлическим карка-
мы. Во время данного исследования длину аорты можно измерить сом и устройства с внешним металлическим каркасом. Для изго-
с помощью катетера с маркером типа «поросячий хвост». Более товления протезов широко используются как полиэстер, так и
того, аортография позволяет оценить контуры внутренней поверх- политетрафторэтилен (ПТФЭ). Стенты применяются саморас-
ности аорты, определить извитость и рассмотреть межреберные ширяющиеся и расширяемые баллоном, из нержавеющей стали и
артерии больного. И если в нижней части грудной аорты рядом нитинола. Данных, подтверждающих превосходство одного уст-
с отверстием диафрагмы присутствует крупная межреберная ар- ройства над другим, на сегодняшний день не существует. Сейчас
терия, сосуд по возможности следует сохранить. Это позволит из- клинические испытания проходят такие устройства, как AneuRx
бежать ишемии спинного мозга и параплегии. (Medtronic, Santa Rosa, CA), Talent (Medtronic/World Medical,
Во время магнитно-резонансной ангиографии использует- Sunrise, FL) и Gore (Phoenix, AZ). Ни одно из этих устройств по-
ся гадолиний, поскольку он не обладает нефротоксичностью. ка не одобрено FDA.

A Б

Рис. 57.1. Компьютерная томография позволяет увидеть аневризму дистальной части нисходящего сегмента грудной аорты (А) до
и (Б) после установки стент-протеза. В результате процедуры аневризма полностью изолирована, а признаки перипротезного под-
текания отсутствуют.
30 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Устройства доставки так же разнообразны, как и сами эндо- реза — поперечно сразу под паховой связкой. После мобилиза-
протезы. Наиболее распространенным механизмом является до- ции и проксимального контроля артерию пунктируют и протя-
ставка с помощью специального чехла. Чем больше диаметр стент- гивают проводник диаметром 0,035 дюйма до уровня грудной
протеза, тем больше диаметр чехла. Так, для эндопротеза диаметром аорты. По проводнику в систему подвздошных артерий вводит-
46 мм требуется чехол диаметром 28 Fr. ся интродьюсер. Контралатеральную бедренную артерию пун-
ктируют чрескожно, после чего вводят проводник 0,035 дюйма
и устанавливают интродьюсер диаметром 5 Fr. Далее в грудную
Способы операций аорту вводится катетер — маркер «поросячий хвост» и выпол-
няется аортограмма. Она позволяет определить расстояние от
и их технические особенности проксимальной шейки до левой подключичной артерии и от ди-
стальной шейки до чревного ствола. Часть измерений диамет-
Эндоваскулярные операции при аневризмах грудной аорты вы- ра аорты можно провести в процессе внутрисосудистого УЗИ,
полняются как в специализированной эндоваскулярной опера- кроме того, интраваскулярное УЗИ позволяет ограничить ко-
ционной, так и в обычной. Причем обычная операционная мо- личество вводимого контрастного вещества при установке стент-
жет оказаться удобнее, если понадобится немедленное протеза.
вмешательство по поводу разрыва аневризмы при установке эн- Эндопротез подходящего диаметра доставляют в грудную аор-
допротеза. Для получения изображения во время эндоваскуляр- ту на жестком проводнике. Устройства, не имеющие сужения на
ной процедуры необходим как минимум С-образный флюоро- конце, целесообразно доставлять с помощью специальных чехлов.
скоп с цифровой обработкой изображения. Для наблюдения за После проведения стент-протез устанавливают под контролем
деятельностью сердца, а также за проксимальной и дисталь- флюороскопии. Определенную помощь в правильном расположе-
ной шейками аневризмы нелишне использовать транспищевод- нии устройства могут оказать транспищеводная эхокардиография
ную эхокардиографию. и костные ориентиры. При установке эндопротеза важно добить-
Расположение больного на операционном столе — как для то- ся наилучшей проксимальной и дистальной фиксации (рис. 57.2
ракотомии или торакоабдоминального доступа. Правая половина и 57.3). В конце процедуры выполняется заключительная ангио-
грудной клетки и верхней части туловища приподняты на 70–90°, графия, в процессе которой проверяют правильность фиксации и
а таз оставляют как можно более горизонтально. Для защиты при- расположения эндопротеза. В этот момент важно проверить на-
меняют правый подмышечный валик. Операционное поле обра- личие перипротезных подтеканий.
батывают от грудной клетки до колен. Если в процессе предоперационной подготовки выясняет-
Чаще всего для установки аортальных эндопротезов исполь- ся, что бедренные артерии слишком малы, поражены каким-ли-
зуют доступ через бедренную артерию. Типичный вариант раз- бо заболеванием или обладают повышенной извитостью, то для

Рис. 57.2. Трехмерная реконструкция КТ-ангиограммы боль- Рис. 57.3. Трехмерная реконструкция КТ-ангиограммы того же
ного с аневризмой дистальной части нисходящего сегмента груд- больного после эндоваскулярной установки стент-протеза
ной аорты, прошедшего эндоваскулярное лечение. Провести от- AneuRx (Medtronic, AVE). Достигнута прекрасная проксималь-
крытую операцию не представлялось возможным, поскольку ная и дистальная фиксация без признаков перипротезного под-
у больного имелась коронарная болезнь сердца с фракцией вы- текания. Доступ осуществлен через левую общую подвздошную
броса 15% и тяжелая ХОБЛ. артерию. Пациент хорошо перенес процедуру и был выписан на
второй день после нее.
Глава 57. Эндоваскулярные методы лечения аневризм и расслоений грудной аорты 31

доступа используют наружную или общую подвздошные арте- находящиеся в нем эмболы, используют его для доступа к груд-
рии. В такой ситуации разрез выполняют проксимальнее па- ной аорте. После установки эндопротеза боковой протез уши-
ховой связки. Пунктирование наружной подвздошной арте- вают и погружают под мышцы брюшной стенки.
рии производится так же, как и при описанном выше бедренном Лучше всего проводить доступ к аорте через самую тонкую
доступе. Если наружная подвздошная артерия слишком мала, артерию, насколько это позволяет система доставки эндопроте-
используется общая подвздошная артерия. Обычно при таком за. Но если наружная подвздошная артерия сильно кальцини-
доступе в общую подвздошную артерию вшивают способом ко- рована, извита или мала, самым верным решением является до-
нец-в-бок 10-мм трубчатый протез. Такая манипуляция облег- ступ сразу через общую подвздошную артерию. Это значительно
чает установку интродьюсера. В местах пункций бедренные и упрощает процедуру и позволяет избежать лишней кровопотери.
подвздошные артерии восстанавливаются, как правило, доста- Если расстояние между левой подключичной артерией и про-
точно просто. После удаления бокового трубчатого протеза с об- ксимальной шейкой аневризмы менее 15 мм, необходимо выпол-
щей подвздошной артерии проводится ее пластика заплатой. Но нить транспозицию левой подключичной артерии. При ее переме-
в некоторых случаях манипуляции на подвздошных или бедрен- щении на ствол левой общей сонной артерии проксимальная шейка
ных артериях влекут за собой отслойку интимы, и тогда необ- аорты значительно удлиняется, что позволяет достигнуть адек-
ходима эндатерэктомия и пластика заплатой. Иногда при зна- ватной фиксации стент-протеза (рис. 57.4).
чительном повреждении артерий возникает потребность в замене После эндоваскулярной установки эндопротеза грудной аор-
участка сосуда протезом. У ряда пациентов поражение аорты ты бедренным доступом больные находятся на мониторном на-
вовлекает не только нисходящий сегмент грудного отдела, но блюдении до утра следующего дня. Оральный прием пищи обыч-
и инфраренальный сегмент брюшного отдела. Если у такого боль- но начинается к вечеру в день операции. Больные начинают ходить
ного нет показаний к проведению эндоваскулярного лечения в первый день после операции. Выписка происходит на второй
инфраренальной аневризмы, замену данного сегмента аорты день. Перед тем как отпустить больного, необходимо провести
можно осуществить ретроперитонеальным доступом. При этом рентгенографию грудной клетки и КТ-ангиографию, чтобы удо-
в бок протеза аорты дополнительно вшивается 10-мм протез, ко- стовериться в правильности установки эндопротеза и проверить
нец которого проводится через мускулатуру брюшной стенки. наличие перипротезных подтеканий. Посещения клиники с про-
Как только больной восстановится после операции, под мест- ведением КТ-ангиограмм назначаются через 1, 3, 6 и 12 месяцев
ной анестезией мобилизуют конец бокового протеза и, удалив после операции.

A Б

Рис. 57.4. Эндоваскулярная установка стент-протеза по поводу аневризмы грудной аорты. (А) На предоперационном снимке вид-
но, что проксимальный перешеек увеличен за счет транспозиции левой подключичной артерии к левой общей сонной артерии.
(Б) На артериограмме после операции видна транспозиция левой подключичной артерии и полное изолирование аневризмы
стент-протезом.
32 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Расслоения грудной аорты аорту, поскольку в ложном просвете может присутствовать ретро-
градная перфузия из подключичной артерии.
Еще одним направлением в использовании эндопротезов является Так же как при острых расслоениях типа В, эндоваскуляр-
лечение больных с расслоениями аорты. Стент-протезы особенно ное лечение при хронических расслоениях аорты является альтер-
эффективны при острых расслоениях типа В и хронических рас- нативой открытой операции. По многим сообщениям, эффектами
слоениях с аневризмами, формирующими ложный просвет в ни- малоинвазивных вмешательств по поводу хронических расслое-
сходящем сегменте грудной аорты [14–16]. ний в большинстве случаев оказываются тромбоз аневризмы и
В обоих случаях залогом успеха лечения является закрытие уменьшение ложного просвета, что соответствует результатам, по-
первичного разрыва, вызвавшего расслоение. Это достигается лученным в сериях острых расслоений [17–20]. В одном контро-
путем установки стент-протеза в истинном просвете сосуда по- лируемом исследовании, где сравнивались группы больных, про-
верх повреждения его стенки. При закрытии разрыва прекраща- шедших эндоваскулярное и открытое хирургическое лечение при
ется сообщение между полостью аневризмы и истинным просве- хронических расслоениях типа В, показано, что лучшие показате-
том аорты, поэтому движение крови в ложном просвете ли по выживаемости и неврологическим осложнениям были в
значительно уменьшается или исчезает. В случае острого рассло- группе эндоваскулярного лечения [18].
ения типа В диаметр истинного просвета увеличивается, а об-
щий диаметр аорты остается практически неизменным. Кроме
того, после установки стент-протеза любое вовлечение аневриз-
матическим процессом ветвей аорты останавливается и под-
Результаты применения
вергается обратному развитию. стент-протезов
Как при острых, так и при хронических расслоениях кровь, за-
стаивающаяся в ложном просвете грудной аорты, сворачивает- В 1997 г. Mitchell с соавторами опубликовали результаты эн-
ся. Тромбоз ложной аневризмы протекает от проксимальной ее ча- доваскулярного лечения 108 больных с аневризмами грудной
сти к дистальной. Скорость такого процесса в разных случаях аорты, проведенного в медицинском центре Стэнфордского уни-
различна и зависит от размера ложного просвета, поражения вет- верситета. Средний диаметр аневризмы составил 6,3 см. У 64
вей и объема остаточного кровотока через оставшиеся после уста- больных (59%) доступ был осуществлен через бедренную ар-
новки эндопротеза неприкрытые дополнительные разрывы. терию. Брюшная аорта в виде нативного сосуда или протеза, под-
В эндоваскулярном лечении расслоений грудной аорты вздошные артерии или восходящий сегмент грудной аорты ис-
существует несколько технических особенностей, обусловлен- пользовались для доступа у 44 больных. В 22 случаях (20%)
ных специфичностью патологического процесса. В частности, стент-протезы устанавливались одновременно с операцией по
определение длины и диаметра эндопротеза выполняется спе- поводу аневризмы брюшной аорты [21].
циальным способом. Поскольку истинный просвет аорты при В Венском университете (Австрия) Ehrlich с соавторами срав-
расслоении ее стенки занимает лишь часть общего диаметра, нили эндоваскулярные и открытые методы лечения аневризм ни-
точное измерение размеров сосуда затруднительно. В этом слу- сходящего сегмента грудной аорты; результаты данного иссле-
чае измеряют диаметр неизмененной аорты непосредственно пе- дования были опубликованы в 1998 г. Прямые показания к
ред разрывом, поскольку он наиболее точно отражает диаметр применению стент-протезов имелись у 68 больных. Однако из-
пораженного сегмента до начала расслоения. К полученной ве- за ограниченной доступности устройств эндоваскулярные вмеша-
личине для более надежной фиксации стент-протеза прибавля- тельства были проведены лишь 10 больным (15%), остальные 58
ют еще 10–20%. Этот несложный алгоритм расчета широко при- (85%) были прооперированы открытым способом. В группе от-
меняется в практике. крытых операций среднее время вмешательства составило 320
Что касается длины устройства, большинство исследователей мин, а в эндоваскулярной группе — 150 мин. У 5 больных (12%)
предпочитает устанавливать эндопротезы, превышающие по дли- из открытой группы развилась параплегия, в то время как в эндо-
не зону разрыва. В основном используются стент-протезы протя- васкулярной группе неврологических осложнений не наблюда-
женностью 10–15 см. Дополнительная длина устройства обеспе- лось вообще. Среднее время госпитализации в открытой группе
чивает скорейшее формирование тромба внутри ложного просвета. составило 26 дней против 10 дней в эндоваскулярной группе. Не-
Однако следует избегать применения эндопротезов, закрываю- обходимость в транспозиции левой подключичной артерии на
щих дистальную треть грудной аорты, поскольку это повышает ствол левой общей сонной возникла у 5 пациентов (50%). В 8 слу-
риск возникновения ишемии спинного мозга. чаях (80%) доступ для установки эндопротеза был бедренным, а
В некоторых случаях расслоение аорты начинается ближе в 2 случаях (20%) использовалась аорта [20].
10 мм от левой подключичной артерии. Тогда целесообразно ис- В стэнфордском исследовании из 108 больных, получивших
пользовать эндопротез с расположенным на его проксимальном лечение стент-протезами, 10 (9%) умерли в течение 30 дней с мо-
конце оголенным стентом. При установке поверх места отхожде- мента установки эндопротеза, причем 4 случая смерти (4%) были
ния левой подключичной артерии такой стент позволит сохранить непосредственно связаны с вмешательством [21]. В австрийском
кровоток в ней и одновременно создаст надежную проксималь- сравнительном исследовании 30-дневная смертность составила
ную фиксацию всего устройства. Однако бывают случаи, когда 30% в открытой группе и 10% в группе эндоваскулярного лечения
расслоение ретроградно распространяется к подключичной арте- [20]. В марте 2001 г. на Первом международном саммите по эн-
рии. В таких ситуациях может потребоваться установка эндопро- допротезированию грудной аорты были обсуждены результаты
теза с перекрытием устья этого сосуда (край эндопротеза распо- ряда исследований, в каждом из которых участвовали от 40 до 260
лагается между левой подключичной и левой общей сонной больных с аневризмами грудной аорты без расслоений. Уровень
артериями). После операции необходимо пристально следить за операционной смертности составил 0–4%, технически успешная
больным на предмет появления симптомов ишемии верхней ко- установка эндопротеза произошла в 98–100% случаев, а немедлен-
нечности и проводить исследования, визуализирующие грудную ный тромбоз аневризмы отмечен в 90–100% случаев [16].
Глава 57. Эндоваскулярные методы лечения аневризм и расслоений грудной аорты 33

Чем больше затронуто межреберных артерий в ходе уста- Заключение


новки стент-протеза, тем сильнее возрастает риск возникнове-
ния параплегии. В исследовании Stanford из 108 больных с анев- В последние годы важным шагом вперед стало развитие техноло-
ризмой нисходящего сегмента грудной аорты послеоперационная гии эндоваскулярной установки стент-протезов как альтернати-
параплегия возникла у 4 (4%) и еще у 4 развился паралич. У 2 вы открытому хирургическому лечению аневризм грудной аорты.
больных параплегия возникла после операции по поводу супра- Однако перед широким внедрением эндопротезов необходимо ре-
ренальной аневризмы брюшной аорты, дополненной установ- шить ряд задач. До сих пор неизвестно, как проявят себя стент-
кой эндопротеза грудной аорты. У 2 других больных причи- протезы через несколько лет после установки, каково естествен-
ной параплегии стала установка стент-протеза поверх ное течение небольших перипротезных подтеканий. Необходимо
межреберных артерий на уровне Т10, причем один из них ранее объективно оценить достоинства, опасности и осложнения эндо-
перенес операцию по поводу аневризмы брюшной аорты [21]. В протезирования грудной аорты путем проведения строгого дли-
попытке избежать таких тяжелых осложнений, Ishimaru с тельного наблюдения большого числа пациентов.
соавторами предложили особый эндопротез, конструкция кото-
рого позволяет исправить огрехи установки до окончания опе-
рации, причем такое устройство должно использоваться вместе
с регистрацией соматосенсорных потенциалов. Это позволяет
Литература
выявить ишемию спинного мозга до окончательной установки 1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal
эндопротеза. Таким способом были прооперированы 17 боль- graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc
ных, и постоперационной параплегии не возникло ни в одном Surg 1991; 5: 491–499.
случае [22]. Возвращаясь к Первому международному саммиту 2. Blum U, Langer M, et al. Abdominal aortic aneurysms: preliminary
по эндопротезированию грудной аорты, следует отметить, что, technical and clinical results with transfemoral placement of endovas-
по данным рассмотренных там исследований, среди больных с cular self-expanding stent-grafts. Radiology 1996; 198: 25–31.
аневризмами грудной аорты без расслоений, параплегия стала 3. Coselli JS, Poli de Figueiredo LF. Natural history of descend-
осложнением в 0–1,6% случаев, а параличи развились у 0–4% ing and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Card Surg 1997;
пациентов [16]. 12(suppl): 285–289.
При недостаточном изолировании аневризмы возникает пе- 4. Dake MD, Miller DC, et al. Transluminal placement of endovas-
рипротезный кровоток или подтекания. Считается, что спираль- cular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aor-
ная КТ более чувствительна в отношении таких подтеканий, чем tic aneurysms. N Engl J Med 1994; 331: 1729–1734.
ангиография [23, 24]. Между различными типами перипротезных 5. Moreno-Cabral CE, Miller DC, et al. Degenerative and atheroscle-
подтеканий существуют отличия по частоте возникновения, а так- rotic aneurysms of the thoracic aorta: determinants of early and late
же по характеру течения. Утечки могут возникать в местах про- surgical outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 1020–1032.
ксимальной и дистальной фиксации (тип 1), через материал эн- 6. Semba CP, Mitchell RS, et al. Thoracic aortic aneurysm repair
допротеза (транспротезные) или из сосудистых ветвей (тип 2). with endovascular stent-grafts. Vasc Med 1997; 2: 25–30.
Как правило, подтекания после установки стент-протеза возника- 7. Semba CP, Kato N, et al. Acute rupture of the descending tho-
ют в месте проксимальной или дистальной фиксации (тип 1) вслед- racic aorta: repair with use of endovascular stentgrafts. J Vasc
ствие недостаточно плотного соприкосновения между протезом и Intervent Radiol 1997; 8: 337–342.
нормальной аортой. Несмотря на то что имеются сообщения о раз- 8. Kato N, Dake MD, et al. Traumatic thoracic aortic aneurysm:
витии утечек 2-го типа через межреберные или бронхиальные ар- treatment with endovascular stent-grafts. Radiology 1997; 205:
терии, на практике их встречаемость крайне невелика. Причина 657–662.
такой разницы в частоте между различными типами перипро- 9. Scharrer-Pamler R, Gorich J, et al. Emergent endoluminal repair
тезных подтеканий до сих пор не ясна. of delayed abdominal aortic rupture after blunttrauma. J Endovasc
Большинство ученых сходится во мнении, что прогноз при Surg 1998; 5: 134–137.
утечках 1-го типа менее благоприятный, чем при утечках 2-го 10. Deshpande A, Mossop P, et al. Treatment of traumatic false
типа. Результатом прямой передачи давления крови из аорты в по- aneurysm of the thoracic aorta with endoluminal grafts. J
лость аневризмы может стать летальный исход, что подтвержда- Endovasc Surg 1998; 5: 120–125.
ется множеством сообщений о ранних разрывах аневризм в таких 11. Desgranges P, Mialhe C, et al. Endovascular repair of posttrau-
ситуациях. Подтекания, возникающие в местах проксимальной и matic thoracic pseudoaneurysmwith a stent graft. Am J
дистальной фиксации, часто устраняют путем наложения корот- Roentgenol 1997; 169: 1743–1745.
кой манжеты непосредственно в месте утечки. 12. Semba CP, Sakai T, et al. Mycotic aneurysms of the thoracic aor-
В исследовании Stanford из 108 больных у 5 (4,6%) пол- ta: repair with use of endovascular stent-grafts. J Vasc Intervent
ного тромбирования аневризмы после установки стент-проте- Radiol 1998; 9: 33–40.
за не произошло. Из 5 поздних смертельных исходов, произо- 13. Moon MR, Mitchell RS, et al. Simultaneous abdominal aortic
шедших позже 30 дней после операции, один был обусловлен replacement and thoracic stent-graft placement for multi-level
кровотечением из аортопищеводной фистулы, развившейся у aortic disease. J Vasc Surg 1997; 25: 332–340.
пациента с персистирующим перипротезным подтеканием. Две 14. Kato N, Semba CP, Dake MD. Embolization of perigraft leaks
других поздних смерти, скорее всего, произошли из-за недос- after endovascular stent-graft treatment of aortic aneurysms. J
таточности эндопротеза и разрыва аневризмы [21]. Таким об- Vasc Intervent Radiol 1996; 7: 805–811.
разом, активное эндоваскулярное или открытое хирургическое 15. Dake MD, Kato N, et al. Endovascular stent-graft placement for the
лечение показано больным с перипротезными подтеканиями treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999; 340: 1546–1552.
1-го типа, обнаруживающимися через 2–4 недели после уста- 16. Dake MD. Endovascular stent-graft management of thoracic aor-
новки эндопротеза. tic diseases. Eur J Radiol 2001; 39: 42–29.
34 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

17. Dake MD, Semba CP, et al. Endovascular procedures for the 21. Mitchell RS, Miller DC, Dake MD. Stent-graft repair of thoracic
treatment of acute aortic dissection: techniques and results. J aortic aneurysms. Semin Vasc Surg 1997; 10: 257–271.
Cardiovasc Surg 1998; 39: 45–52. 22. Ishimaru S, Kawaguchi S, et al. Preliminary report on prediction
18. Nienaber CA, Fattori R, et al. Non-surgical reconstruction of tho- of spinal cord ischemia in endovascular stent graft repair of tho-
racic aortic dissection by stent-graft ploacement. N Engl J Med racic aortic aneurysm by retrievable stent graft. J Thorac Surg
1999; 340: 1539–1545. 1998; 115: 811–818.
19. Sakai T, Dake MD, et al. Descending thoracic aortic aneurysm: 23. Golzarian J, Dussaussois L, et al. Helical CT of aorta after endo-
thoracic CT findings after endovascular stent-graft placement. luminal stent-graft therapy: value of biphasic acquisition. Am J
Radiology 1999; 212: 169–174. Roentgenol 1998; 171: 329–331.
20. Ehrlich M, Grabenwoeger M, et al. Endovascular stent-graft 24. Rozenblit A, Marin ML, et al. Endovascular repair of abdominal
repair for aneurysms of the descending thoracic aorta. Ann Thorac aortic aneurysm: value of postoperative follow-up with helical
Surg 1998; 66: 19–24. CT. Am J Roentgenol 1995; 165: 1473–1479.
Глава 58
Торакоабдоминальные
аневризмы аорты
Николас Дж. Морриссей, Л. Х. Холлиэр

Аневризмы, затрагивающие одновременно грудную и брюшную жесть сопутствующих заболеваний, должны надлежащим образом
аорту, представляют серьезную проблему в сосудистой хирургии. учитываться в ходе предоперационной подготовки.
Лечение таких заболеваний обычно сопряжено с высокой частотой
развития осложнений, поскольку аневризмы характеризуются про-
грессирующим течением, а больные данной группы относятся, как
правило, к старшей возрастной категории и имеют большое число
Этиология
сопутствующих заболеваний. С тех пор как в 1955 г. Etheredge про- Причина возникновения ТААА на сегодняшний день окончатель-
вел первую операцию по поводу торакоабдоминальной аневриз- но не ясна. В любом случае, как и при АБА, конечным звеном па-
мы аорты (ТААА) [1], были достигнуты значительные успехи в хи- тогенеза является дегенерация стенки аорты. В случае АБА наи-
рургической технике, анестезиологическом пособии и более вероятной причиной, ведущей к формированию аневризмы,
послеоперационном интенсивном лечении больных, что серьезно является потеря эластических волокон в адвентиции сосуда. Боль-
увеличило успешность операций подобного рода. Частота развития шинство торакоабдоминальных аневризм аорты (82%) относят к
основных осложнений ощутимо снизилась, и это дало возможность атеросклеротическим или неспецифическим. В таких случаях де-
проводить открытое хирургическое лечение ТААА у большего чис- генерация стенки аорты может являться результатом атероскле-
ла пациентов. Пожилой возраст основной массы больных, наличие ротического процесса. Примерно в 17% случаев ТААА развивает-
у них сопутствующих заболеваний сердца, легких и почек, необ- ся в результате предшествующего расслоения аорты. Оставшаяся
ходимость операционного доступа через две полости тела придают часть аневризм — следствие системных болезней соединительной
хирургическому лечению ТААА особую сложность. ткани, таких как синдром Марфана или Элерса–Данло IV типа,
травм, инфекций и артериита Такаясу [5]. Кроуфорд предложил
классифицировать ТААА на основе протяженности аневризмы.
Эпидемиология Его классификация удобна для прогнозирования исходов опера-
ций по поводу ТААА (рис. 58.1).
Аневризмой считают локальное расширение артерии, превыша-
ющее в диаметре как минимум в полтора раза нормальный диаметр
данной артерии [2). В табл. 58.1 представлены средние нормаль-
ные значения диаметра аорты на различных ее уровнях. Средний
Естественное течение
возраст больных с ТААА равен 65 годам, что превышает аналогич- заболевания
ное значение для аневризм брюшной аорты. ТААА встречаются с
частотой приблизительно 1 случай на 100 000 населения, в то вре- Самым серьезным осложнением ТААА является ее разрыв. Пос-
мя как частота АБА составляет 1–3% [3]. В большинстве случаев кольку разрывы сопровождаются высокими уровнями осложне-
ТААА сопровождаются различными сопутствующими заболева- ний и смертности, целесообразно своевременно выявлять паци-
ниями (табл. 58.2). И такие факторы, как возраст пациентов и тя- ентов, которых можно безопасно прооперировать в плановом
36 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Таблица 58.1. Диаметры аорты взрослого человека в норме (воспроизведено с разрешения авторов, указанных в ссылке 2)
Уровень Разброс среднего показателя (см) Стандартное отклонение (см) Пол
Середина нисходящего сегмента грудной аорты 2,45–2,64 0,31 Ж
2,39–2,98 0,31 М
Грудная аорта на уровне диафрагмы 2,40–2,44 0,27–0,32 Ж
2,43–2,69 0,27–0,40 М
Надчревный сегмент брюшной аорты 2,10–2,31 0,27 Ж
2,50–2,72 0,24–0,35 М
Супраренальный сегмент брюшной аорты 1,86–1,88 0,09–0,2 Ж
1,98–2,27 0,19–0,23 М
Проксимальная часть инфраренального 1,66–2,16 0,22–0,32 Ж
сегмента брюшной аорты 1,99–2,39 0,30–0,39 М
Дистальная часть инфраренального 1,19–1,87 0,09–0,34 Ж
сегмента брюшной аорты 1,41–2,05 0,04–0,37 М

порядке. Crawford и DeNatale наблюдали 94 пациентов с ТААА, Таблица 58.2. Факторы риска у пациентов с торакоабдоминаль-
не получивших хирургического лечения [6]. Через 2 года после ными аневризмами аорты (воспроизведено с разрешения ав-
начала наблюдения выживаемость составляла 24%, причем поло- торов, указанных в ссылке 4)
вина смертельных исходов была вызвана разрывами аневризм. Че-
Фактор Встречаемость, %
рез 5 лет выживаемость снизилась до 19%. В этой серии наблюде-
ний разрыв стал причиной смерти 69% больных с расслоением Коронарная болезнь сердца 67
аневризмы, и только 46% больных без расслоения. Bickerstaff с
Инсульты/транзиторные ишемические атаки 12
коллегами выявил 29%-ную 2-летнюю выживаемость среди боль-
ных с торакоабдоминальными аневризмами без хирургического Хроническое заболевание легких 42
лечения [3]. Cambria с коллегами наблюдал группу из 57 неопе- Почечная недостаточность 38
рированных больных с нерасслаивающими ТААА [7]. Риск раз- Сахарный диабет 6
рыва составил 12% через 2 года и 32% через 4 года от начала на-
Курение 90
блюдения. Для ТААА более 5 см в диаметре риск разрыва через
2 года составлял 18%. Среди аневризм менее 5 см разрывов не бы-
ло. Следует уточнить, что некоторому числу больных за время про-
ведения исследования были выполнены плановые вмешательст- так же как и быстрое увеличение аневризмы, увеличивало риск
ва по поводу ТААА и, возможно, поэтому количество разрывов разрыва [8]. Большинство авторов рекомендуют проводить опе-
было таким низким. Основной причиной смерти пациентов в дан- рации при аневризмах более 6 см в диаметре, если позволяет со-
ном исследовании, как и в других, стали болезни сердца. В серии стояние пациента. Такая рекомендация основана на вышеука-
наблюдений разрывов ТААА Crawford обнаружил, что 80% раз- занных наблюдениях. В частности, Crawford в серии из 605
рывов произошли в аневризмах менее 10 см в диаметре, а 13% — оперированных по поводу ТААА пациентов отметил 5-летнюю вы-
в аневризмах менее 6 см в диаметре. Остро возникшее расслоение, живаемость на уровне 60% [9].

Тип I Тип II Тип III Тип IV

A Б

Рис. 58.1. Классификация торакоабдоминальных аневризм аорты (типы I–IV).


Глава 58. Торакоабдоминальные аневризмы аорты 37

Диагностика
Клинические проявления возникают у более чем половины боль-
ных с ТААА [9, 10]. Самым частым симптомом является боль в
спине или животе. Аневризма может сдавливать пищевод, какой-
либо бронх или возвратный гортанный нерв, что выражается в по-
явлении дисфагии, одышки, пневмонии или хрипоты. Эрозия анев-
ризмы в дыхательные пути или органы желудочно-кишечного
тракта может привести к кровохарканью или кровавой рвоте, а

Рис. 58.4. Магнитно-резонансное исследование больного с рас-


слаивающей торакоабдоминальной аневризмой аорты.

формирование аортокавальной фистулы может стать причиной


сердечной недостаточности. При эмболизации тромбом из анев-
ризмы соответствующих сосудов может развиться ишемия почек
или кишечника, а при закупорке мелких артериол пальцев сто-
пы — синдром ишемизированной (синей) стопы.
Нередко в ходе плановой рентгенографии грудной клетки
обнаруживаются кальцинированные ТААА (рис. 58.2). При ис-
следовании грудной и брюшной полостей с помощью КТ, рас-
пространенность которого значительно возросла, аневризмы
грудного и брюшного отделов аорты выявляются чаще. Широ-
кие возможности этого вида диагностики используются для со-
ставления плана оперативного лечения пациентов (рис. 58.3 и
58.4). Магнитно-резонансная ангиография (МРА) с использова-
Рис. 58.2. Рентгенограмма грудной клетки больного с торако- нием обладающих пониженной нефротоксичностью контраст-
абдоминальной аневризмой. Обращает на себя внимание рас- ных веществ, таких как гадолиний, обеспечивает прекрасную
ширение контуров средостения. визуализацию ТААА. Если проводятся вышеуказанные иссле-
дования, надобность в проведении контрастной артериографии
в большинстве случаев отпадает. Если запланировано эндова-
скулярное вмешательство, может понадобиться стандартная ан-
гиография, поскольку данное исследование дает ценную инфор-
мацию по выбору эндопротеза. В ряде случаев может
потребоваться реимплантация межреберных артерий во время
операции. Необходимость в такой процедуре можно определить,
оценивая состояние кровоснабжения спинного мозга с помощью
МРА или контрастной артериографии [11, 12].

Необходимые исследования
перед операцией
У многих пациентов, страдающих ТААА, имеются серьезные со-
путствующие заболевания (см. табл. 58.2). В случае тяжелых бо-
лезней сердца и легких предпочтение на операции следует отда-
Рис. 58.3. КТ-изображение при торакоабдоминальной аневриз- вать комбинированному открыто-эндоваскулярному доступу.
ме I типа. Его применение заметно снижает травматичность операции, по-
38 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

скольку объем открытого вмешательства ограничивается толь- жек открывается забрюшинная аорта. Если не предполагается об-
ко грудной или брюшной полостью. Всем больным в ходе подго- ходного шунтирования почечной артерии, левую почку можно от-
товки к операции необходимо проводить биохимический анализ вести. Такой доступ обеспечивает экспозицию обеих общих под-
крови, исследование свертываемости крови, а также полный кли- вздошных артерий. Однако необходимо избегать повреждения
нический анализ крови. Сопутствующие заболевания сердца мочеточников, почечных и подвздошных вен.
можно выявить с помощью ЭКГ и сцинтиграфии с фармаколо- Обеспечение кровоснабжения в бассейне дистальной аорты
гической нагрузкой. Выявленную впервые в ходе предопераци- во время операции позволяет избежать многих осложнений [16,
онной подготовки коронарную болезнь сердца следует скоррек- 17]. Существует несколько способов осуществления перфузии
тировать до проведения плановой реконструкции аорты. Для в дистальной аорте. Так, применение шунтов от левых отделов
определения наличия и степени аортальной недостаточности, ко- сердца или подмышечно-бедренного шунтирования позволяет
торая может быть усугублена наложением проксимального пе- реализовать напряжение сердца и обеспечить циркуляцию кро-
режатия аорты, проводят эхокардиографию. Дуплексное скани- ви в нижнем участке аорты и его ветвях во время проксималь-
рование сонных артерий необходимо для диагностики ной реконструкции. Известно, что продолжительная ишемия
гемодинамически значимых поражений этих сосудов. При подо- бассейна брыжеечных артерий может стать причиной осложне-
зрении на заболевание легких пациенту назначают исследова- ний со стороны легких, системы крови, нервной системы. По
ние функций внешнего дыхания. Хроническую обструктивную этой причине мы пытались сократить продолжительность оста-
болезнь легких (ХОБЛ) считают фактором риска в отношении новки кровообращения в брыжеечных и почечных артериях во
разрывов ТААА. Возможная причина этому — повышение син- время операции. С этой целью был сконструирован особый ис-
теза эластазы, что приводит к дегенерации стенки артерии [13]. кусственный сосуд. Он состоял из протеза аорты диаметром
Примерно у 15% больных диагностируют почечную недостаточ- 28 мм, в который ближе к проксимальному концу по типу ко-
ность, которая повышает риск развития осложнений и уровень нец-в-бок вшили другой протез с бифуркацией (диаметр до би-
смертности. Поэтому почечную недостаточность считают важ- фуркации — 22 мм, после — 11 мм). После осуществления дос-
ным фактором в определении операбильности больного. тупа к грудной и брюшной аорте и левой подвздошной артерии
в последнюю по типу конец-в-бок вшивали одну из ветвей би-
фуркации. Далее выполняли проксимальный анастомоз меж-
Медикаментозная подготовка ду основным протезом и грудной аортой и смещали проксималь-
ный зажим ниже отхождения бокового протеза с бифуркацией.
После проведения необходимого комплекса диагностических ме- За счет этого возобновлялось кровоснабжение нижнего отдела
роприятий следует подумать о том, как улучшить результат лече- аорты и ее висцерального сегмента через подвздошную артерию.
ния больного. В этом может помочь назначение некоторых препа- Далее реимплантировались межреберные артерии и зажим пе-
ратов в предоперационном периоде. В частности, пациентам с ремещали ниже, открывая висцеральный сегмент аорты. В сво-
заболеваниями легких рекомендовано оптимизировать легоч- бодный конец бифуркации дополнительного протеза устанав-
ные функции с помощью бронходилататоров. Кроме того, извест- ливался катетер с четырьмя индивидуальными канюлями.
но, что назначение в периоперационном периоде бета-блокаторов Последние соединялись с чревным стволом, верхней брыжееч-
позволяет снизить частоту развития осложнений со стороны серд- ной артерией и обеими почечными артериями. Это позволяло
ца у больных, перенесших обширные операции на сосудах [14]. осуществлять кровообращение внутренних органов и почек во
время реконструкции данного сегмента. В оставшееся время, в
зависимости от распространенности поражения сосуда, накла-
Хирургическое лечение дывался анастомоз с дистальной аортой или подвздошными ар-
териями.
Операция проводится в условиях общей анестезии, а дыхание
больного контролируют с помощью двухпросветной интубаци-
онной трубки. Такой подход позволяет в течение торакального
этапа операции коллабировать левое легкое, а дыхание осущест-
влять через правое. Необходимо установить постоянный конт-
роль артериального давления и катетер Свана–Ганса. Кроме
того, следует наладить дренирование цереброспинальной жид-
кости (ЦСЖ) специальным катетером через третий или чет-
вертый межпозвоночный промежуток поясничного отдела
(рис. 58.5). Давление ЦСЖ следует поддерживать на уровне ни-
же 10 мм рт. ст. Пациента располагают в позиции для левосто-
ронней торакотомии, а его таз разворачивают так, чтобы нижняя
часть тела была почти параллельна операционному столу. Обыч-
но для возврата больному дренированной крови мы используем
систему «сохранение клеток».
Уровень торакотомии определяется протяженностью аневриз-
мы [15]. Нередко для обеспечения достаточной экспозиции груд-
ного отдела аорты приходится удалять ребро. Реже, для обеспече- Рис. 58.5. На фотографии изображен установленный во вре-
ния возможности проксимального контроля и экспозиции мя операции спинномозговой катетер, с помощью которого ве-
дистального отдела грудной аорты, возникает необходимость в дутся наблюдение и контроль давления цереброспинальной жид-
двусторонней торакотомии. При рассечении диафрагмы и ее но- кости.
Глава 58. Торакоабдоминальные аневризмы аорты 39

Таблица 58.3. Осложнения, связанные с хирургическим лече-


Осложнения нием торакоабдоминальных аневризм аорты
и их профилактика Ранние Поздние
Перечень основных послеоперационных осложнений и частота их
возникновения по данным больших серий наблюдений представ- Параплегия/парапарез Тромбоз протеза
лены в табл. 58.3 и 58.4. Почечная недостаточность Инфицирование протеза
Коагулопатия Истинная аневризма
незамещенного сегмента
Ишемия спинного мозга Инфаркт миокарда Ложная аневризма анастомоза
Ишемия спинного мозга может стать причиной параплегии или Легочная недостаточность Аортокишечная фистула
парапареза. По данным литературы, частота развития такого тя- Цереброваскулярные Аортокавальная фистула
желейшего осложнения при хирургическом лечении ТААА соста- осложнения
вляет до 16% [9, 10]. С совершенствованием методов защиты спин- Сепсис
ного мозга частота возникновения его дисфункций снизилась до
Эрозия протеза в легкое
уровня 3–10%. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется
передними спинальными артериями и небольшими парными зад- Дистальный тромбоз/эмболия
ними спинальными артериями. Все они получают кровоснабже- Ишемия внутренних органов
ние из сегментарных корешковых артерий. Большая корешко- Половая дисфункция
вая артерия или артерия Адамкевича берет начало на уровне Т8–L1 Травматизация селезенки
в 85% случаев. Вообще локализация и значение этой артерии в че- Осложнения со стороны раны
ловеческом организме остается спорным вопросом, но совершен- Аритмии
но ясно, что значительная часть спинного мозга снабжается кро- Инфицирование мочевых путей
вью из корешковых артерий. Другими источниками
Нарушение иннервации
кровоснабжения спинного мозга являются ветви внутренних под-
мочевого пузыря
вздошных артерий, а также позвоночных и подключичных. Роль
коллатерального кровотока значительно увеличивается после опе- Повреждение возвратного
раций по поводу ТААА, если в ходе этих вмешательств перевязы- нерва
вают межреберные артерии. Пневмония
Факторами, повышающими риск развития спинальных ос-
ложнений, считают длительное пережатие аорты и большую про-
тяженность аневризмы [10, 16]. По данным Crawford, возникно- Таблица 58.4. Основные осложнения после 150 операций по по-
вение параплегии более характерно для больных с ТААА I или воду торакоабдоминальных аневризм аорты (воспроизведено с
II типов [9]. Длительное пережатие аорты с нарушением крово- разрешения авторов, указанных в ссылке 34)
снабжения спинного мозга достоверно повышает риск клиниче-
Осложнение Встречаемость, %
ски значимого повреждения этого органа. Гипотензия в перио-
перационном периоде также повышает риск развития Легочная недостаточность 23
неврологических расстройств [9]. Последние клинические иссле- Инфаркт миокарда 9
дования подтверждают тот факт, что длительное пережатие аор- Подъем креатинина вдвое по сравнению
ты повышает частоту возникновения параплегий в послеопераци- с предоперационным уровнем 9
онном периоде [18, 19], а наличие расслоения стенки аорты уже Инсульт 7
давно связывают с повышенным риском возникновения невроло-
Сепсис 5
гических дисфункций после хирургического лечения ТААА [9].
Причем последние данные Coselli с коллегами свидетельствуют, Диализ (хронический) 4
что такой риск в большей степени повышают остро возникшие Кровотечение (повторная операция) 4
расслоения, а не хронические. По наблюдениям этих авторов, Параплегия/парапарез* 4
частота параплегий среди их пациентов составила 5% у больных * С момента опубликования периоперационного протокола встречае-
без расслоений и 5,5% у больных с расслоениями. В группе па- мость составила 0 у 42 больных.
циентов с остро возникшими расслоениями стенки аорты пара-
плегия развилась в 19% случаев [20].
Предотвращение развития параплегий остается основной про-
блемой послеоперационного лечения больных с ТААА. Накопление
данных об этом осложнении и появившийся опыт помогли сни- В недавнем рандомизированном исследовании показано несом-
зить частоту развития параплегий в некоторых лечебных учреж- ненное снижение частоты дисфункций спинного мозга вследст-
дениях. Так, считается, что дренирование цереброспинальной жид- вие применения дренирования ЦСЖ [24]. Одним из методов пре-
кости в периоперационном периоде повышает кровяное давление дотвращения параплегии также считают реимплантацию
в снабжающих спинной мозг сосудах [21]. Однако в раннем ран- межреберных сосудов, особенно на уровне Т8–L1 [25]. Этот ме-
домизированном исследовании Crawford дренирование ЦСЖ не тод упоминается и в ряде других исследований [26, 27]. Послед-
оказало влияния на предотвращение параплегии. Тем не менее ав- ние данные экспериментальных и клинических исследований сви-
тором установлено ограничение объема удаляемой ЦСЖ [22]. детельствуют об отрицательном влиянии ишемии бассейна
В других работах содержатся данные об эффективности дрениро- брыжеечных артерий на функционирование спинного мозга. Это
вания ЦСЖ, применяемого в сочетании с другими методами [23]. заставило некоторых исследователей предпринять попытки ми-
40 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

нимизировать мезентериальную ишемию во время операции [19, бета-блокаторов и дистальной перфузии аорты. Но главное усло-
20]. В качестве дополнительных методов кажутся вполне пер- вие профилактики таких осложнений — это своевременные диаг-
спективными некоторые экспериментальные попытки предва- ностика и лечение коронарной болезни до операции.
рительной подготовки спинного мозга к его ишемии [28]. Ряд
авторов для предотвращения спинальных осложнений использу-
ют охлаждение спинного мозга и ангиографическое определение Почечная недостаточность
локализации большой корешковой артерии с последующей ее ре- Пациентов, у которых до операции наблюдалась почечная недо-
имплантацией в ходе вмешательства [11, 12, 29, 30]. Влияние не- статочность, включают в группу повышенного риска по разви-
которых лекарственных средств, таких как налоксон, стероиды и тию осложнений со стороны почек. Значительное число нару-
маннитол, на предотвращение неврологических осложнений не- шений функции почек после операций при ТААА возникает в
велико, поэтому их применяют не все хирурги и только в соста- результате тромбоэмболий. Риск развития почечной недоста-
ве комплексной защиты спинного мозга [23, 31]. Многогранный точности после операции повышают тяжелое состояние боль-
подход к проблеме предотвращения неврологических осложне- ного и длительная ишемия почек [9, 32, 33]. По результатам од-
ний при хирургическом лечении ТААА позволил, по данным по- ного исследования, длительное применение гемодиализа
следних исследований, снизить частоту их развития до 3–10%. В потребовалось у 4% больных, а транзиторное повышение уров-
своей работе мы применяем комбинацию снижения ишемии в бас- ня креатинина произошло у 9% пациентов [34]. Для больных с
сейнах почечных и брыжеечных артерий, дренирования ЦСЖ, пас- почечной недостаточностью в анамнезе очень важным являет-
сивной гипотермии и специальной фармакотерапии. По нашему ся ограниченное потребление жидкости в предоперационном
мнению, такой комплексный подход высокоэффективен в предот- периоде. На операции больным назначают 25 г маннитола и
вращении неврологических осложнений. 20–40 мг фуросемида. Маннитол выполняет функцию «очисти-
теля», а фуросемид увеличивает диурез. Использование дофа-
мина или фенолдапама в периоперационном периоде может уве-
Осложнения со стороны легких личить почечный кровоток и, таким образом, снизить ишемию
Пневмония и продолжительная искусственная вентиляция лег- почек. Если на операции во время остановки кровообращения
ких остаются одними из основных причин смерти больных пос- в висцеральной аорте не налаживают кровоток в почечных ар-
ле реконструкций аорты при ТААА. Потребность в продолжитель- териях, целесообразно применять инфузии охлажденного рас-
ной искусственной вентиляции легких возникает у 23% пациентов. твора Коллинса с целью снижения почечного метаболизма. Как
При этом риск возникновения осложнений со стороны легких ча- было сказано, в числе разнообразных методов мы применяем
сто повышен, поскольку большинство больных относятся к стар- продолжительное кровоснабжение почек из боковой ветви про-
шей возрастной группе, страдают ХОБЛ или курят. Все это с уче- ксимальной части протеза. И хотя гипотермия определенно мо-
том травматичности операций при ТААА позволяет причислить жет защитить почечную ткань во время ишемии, роль налажи-
всех пациентов к группе повышенного риска по развитию ослож- вания почечной перфузии пока до конца не ясна. Существуют
нений со стороны легких. Для предотвращения таких осложнений экспериментальные подтверждения эффективности фармако-
больному следует рекомендовать бросить курить и назначить логических способов предотвращения почечных осложнений,
исследование функционального состояния легких. Пациенты, у однако они пока не получили широкого практического приме-
которых наблюдаются снижение объема форсированного выдо- нения и не испытывались в клинике [35]. Важным моментом ин-
ха за 1-ю секунду менее 1,2 л, снижение объема форсированного фузионной терапии в постоперационном периоде является за-
выдоха в средней фазе (ОФВ25–75%) менее 0,5 л в секунду и мещение потерь жидкости сбалансированными растворами солей.
(ОФВ25%) менее 2 л в секунду, Рсо2 более 45 мм рт. ст. и Рао2 ме- Это позволяет избежать обезвоживания и поддерживать адек-
нее 55 мм рт. ст., а также предшествующая почечная недостаточ- ватный объем циркулирующей крови.
ность, входят в группу высокого риска по развитию дисфункции
легких [32]. Грамотное ведение искусственной вентиляции, назна-
чение физиотерапии и использование бронходилататоров в пери- Кровотечения и коагулопатии
операционном периоде способствуют безопасной и скорейшей от- В последнее время мы существенно углубили наше понимание
мене искусственной вентиляции легких. У пациентов с проблемы коагулопатий при хирургическом лечении ТААА. Со-
ателектазами или инфильтратами в легких эффективно проводить вершенно ясно, что любое кровотечение нужно останавливать
бронхоскопическое удаление мукозных сгустков. Тем больным, до завершения операции, поскольку повторные вмешательства
которым не удалось отменить искусственную вентиляцию в тече- увеличивают риск возникновения серьезных осложнений. При на-
ние первой недели после операции, показана трахеостомия, а ра- личии ТААА или ее хирургическом лечении система свертывания
зумное применение эпидуральной анестезии делает более эффе- крови может претерпевать существенные изменения. Так, пережа-
ктивной физиотерапию грудной клетки и ускоряет восстановление тие аорты выше чревного ствола ведет к повышенному фибри-
легочных функций. нолизису и гипокоагуляции [36, 37]. Известно также, что длитель-
ная ишемия в бассейне брыжеечных артерий нарушает свертывание
крови, поэтому срок ишемии рекомендуется сокращать [36].
Смертность, обусловленная Cambria с коллегами продемонстрировали, что быстрая реперфу-
болезнями сердца зия в артериях брыжейки позволяет минимизировать коагуло-
патию после надчревного пережатия аорты [38, 39]. Этому также
Поскольку распространенность болезни коронарных сосудов у способствует разумное применение аминокапроновой кислоты
больных рассматриваемой группы очень велика, в периопераци- и апротинина, а также трансфузии свежезамороженной плазмы.
онном периоде довольно часто происходят осложнения со сто- В послеоперационном периоде является необходимой тщатель-
роны сердца. Снизить их количество помогает использование ная коррекция коагулопатий.
Глава 58. Торакоабдоминальные аневризмы аорты 41

Эндоваскулярный доступ Заключение


к грудной аорте ТААА часто возникают у пациентов, страдающих тяжелыми со-
путствующими заболеваниями сердца, легких и почек. Такие за-
Реакцией на последние достижения в области эндоваскулярно- болевания вместе с тяжелыми физиологическими расстройства-
го лечения аневризм брюшного отдела аорты стали попытки ле- ми, сопровождающими операцию, являются причиной высокой
чения ТААА таким же способом. Поскольку основным преиму- частоты возникновения послеоперационных осложнений. С раз-
ществом эндоваскулярных методов лечения является их малая витием методов неврологической, почечной и сердечной защиты
инвазивность по сравнению с открытыми операциями, становит- результаты хирургического лечения ТААА улучшились. Несмо-
ся понятно, что наибольший успех эндолюминальные процеду- тря на эти успехи, смертность и частота осложнений остаются вы-
ры будут иметь у самых тяжелых больных. В то время как це- сокими. Появление эндоваскулярной техники, применяемой от-
лесообразность проведения, скажем, аппендэктомии дельно или в комбинации с открытым вмешательством,
лапароскопичеким способом весьма спорна (ведь большинство ознаменовало новую фазу в улучшении результатов хирургиче-
пациентов молоды и имеют прекрасное здоровье), преимуще- ской коррекции ТААА. С ее внедрением лечение ТААА стало воз-
ства эндоваскулярного метода в лечении ТААА несомненны. Дей- можным даже у ранее неоперабельных пациентов.
ствительно, пациентов, чьи сопутствующие заболевания не поз-
воляют безопасно провести открытое вмешательство, лучше всего
оперировать эндоваскулярно. Ранние исследования по примене-
нию эндопротезов грудной аорты по большей части ограничива-
Литература
ются случаями вмешательств на нисходящем сегменте грудной 1. Etheredge SN, Yee J, et al. Successful resection of large aneurysm
аорты. В первых сообщениях содержатся данные по частоте раз- of the upper abdominal aorta and replacement with homograft.
вития параплегий, сходные с таковыми при открытых вмеша- Surgery 1955; 38: 1071–1081.
тельствах [40–42]. Кроме того, наблюдались случаи поврежде- 2. Johnston KW, Rutherford RB, et al. Suggested standards for
ния дуги аорты при манипуляциях проводником, смертельные reporting on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1991; 13: 452.
исходы при установке эндопротезов и неудавшиеся попытки 3. Bickerstaff LK, Pairolero P, Hollier LH. Thoracic aortic
их имплантации вследствие невозможности доставки устройст- aneurysms: a population based study. Surgery 1982; 92:
ва в требуемый участок аорты [40]. Развитие параплегий связы- 1103–1108.
вают с большой протяженностью укрытой эндопротезом груд- 4. Hollier LH, Symmonds JB, et al. Thoracoabdominal aortic
ной аорты, а возникновение внутренних утечек — с коротким aneurysm repair: analysis of postoperative morbidity. Arch Surg
перешейком аорты [40]. Все эти выводы были сделаны на осно- 1988; 123: 871.
ве анализа достаточно небольших серий наблюдений. 5. Panneton ]M, Hollier LH. Nondissecting thoracoabdominal
В проводимых на сегодняшний день в США исследованиях aneurysms: Part 1. Ann Vase Surg 1995; 9: 503–514.
применяются эндопротезы промышленного изготовления (рис. 6. Crawford ES, DeNatale RW. Thoracoabdominal aortic aneurysm:
58.8). Как правило, эти устройства используются для лечения анев- observations regarding the natural course of the disease. J Vasc
ризм нисходящего сегмента грудной аорты. Даже при достаточ- Surg 1986; 3: 578–582.
ной длине проксимальной и дистальной шейки аорты проведение 7. Cambria RP, Gloviczki P, et al. Outcome and expansion rate of
только эндоваскулярного лечения поражений, захватывающих ду- 57 thoracoabdominal aortic aneurysms managed non operative-
гу или висцеральный сегмент аорты, представляется маловероят- ly. Am J Surg 1995; 170: 213–217.
ным. И хотя встречаются единичные сообщения об удачных эн- 8. Crawford ES, Hess KR, et al. Ruptured aneurysm of the descend-
доваскулярных операциях при таких поражениях с использованием ing thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Surg 1991; 213:
разветвленных эндопротезов, тем не менее требуется серьезная 417–426.
проработка многих недостатков и ограничений, прежде чем эндо- 9. Crawford ES, Crawford JL, et al. Thoracoabdominal aortic
протезирование получит широкое распространение в лечении ком- aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining
плексных торакальных или торакоабдоминальных аневризм аор- immediate and long-term results of operations in 605 patients. J
ты [43, 44]. Vasc Surg 1986; 3: 389–404.
В некоторых случаях сочетание эндоваскулярной техни- 10. Svensson LG, Crawford ES, et al. Experience with 1509 patients
ки и открытого вмешательства может сделать хирургическое undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg
лечение ТААА менее травматичным. Выполнение открытой ре- 1993; 17: 357–370.
конструкции брюшной аорты и перемещение висцеральных и 11. Williams GM, Perler BA, et al. Angiographic localization of spinal
почечных артерий из аневризматической зоны позволяют про- cord blood supply and its relationship to postoperative para-
вести в дальнейшем установку эндопротеза в грудном отделе plegia. J Vasc Surg 1991; 13: 23–33.
аорты. Транспозиция одного или более сосудов дуги аорты обес- 12. Kieffer E, Fukui S, et al. Spinal cord arteriography: a safe adjunct
печивает необходимую длину ее проксимального перешейка before descending thoracic or thoracoabdominal aortic aneurys-
и позволяет, таким образом, обеспечить изоляцию аневриз- mectomy. J Vasc Surg 2002; 35: 262–268.
мы, затрагивающей часть дуги аорты. Будущее эндопротезиро- 13. Juvonen T, Ergin MA, et al. Risk factors for rupture of chronic
вания — за устройствами с боковыми ответвлениями, кото- type B dissections. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 776–786.
рые позволят проводить изоляцию аневризмы поверх крупных 14. Poldermans D, Boersma E, et al. The effect of bisoprolol on peri-
ветвей аорты, сохраняя в них кровоток. В настоящий момент operative mortality and myocardial infarction in high-risk patients
использование эндоваскулярного лечения ТААА позволяет сни- undergoing vascular surgery. Dutch echocardiographic cardiac
зить смертность за счет отказа от обширного торакоабдоминаль- risk evaluation applying stress echocardiography study group.
ного доступа. N Engl J Med 1999; 341: 1789–1794.
42 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

15. Morrissey NJ, Hollier LH. Anatomic exposures in thoracic aor- 29. Cambria RP, Davison K, et al. Clinical experience with epidur-
tic surgery. Sem Vasc Surg 2000; 13: 283–289. al cooling for spinal cord protection during thoracic and thora-
16. Safi HJ, Miller CC. Spinal cord protection in descending tho- coabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 1997; 25: 234–243.
racic and thoracoabdominal aortic repair. Ann Thorac Surg 1999; 30. Sun J, Hirsch G, Svensson G. Spinal cord protection by papaver-
67: 1937–1939. ine and intrathecal cooling during aortic crossclamping. J
17. Safi HJ, Miller CC, et al. Thoracic and thoracoabdominal aortic Cardiovasc Surg 1998; 39: 839–842.
aneurysm repair using cardiopulmonary bypass, profound 31. Laschinger JC, Cunningham IN, et al. Prevention of ischemic
hypothermia and circulatory arrest via left side of the chest inci- spinal cord injury following aortic crossclamping: use of corti co
sion. J Vasc Surg 1998; 28: 591–598. steroids. Ann Thorac Surg 1984; 38: 500.
18. Vermeulen EG, Blankensteijn JD, Van Urk H. Is organ ischemia 32. Coselli JS. Peri operative management: patient selection, patient
a determinant of outcome of operations for suprarenal aortic work-up, operative management and postoperative management.
aneurysms? Eur J Surg 1999; 165: 441–445. Semin Vasc Surg 1992; 5: 146.
19. Morrissey NJ, Kantonen I, et al. Effect of mesenteric 33. Svensson LG, Coselli JS, et al. Appraisal of adjuncts to prevent
ischemia/reperfusion on spinal cord injury following transient acute renal failure after surgery on the thoracic or thoracoab-
aortic occlusion in a rabbit model. J Endovasc Ther 2002; 9: dominal aorta. J Vasc Surg 1989; 10: 230.
1144–1500. 34. Hollier LH, Money SR. The risk of spinal cord dysfunction in
20. Coselli JS, LeMaire SA, et al. Paraplegia after thoracoabdominal 150 consecutive patients undergoing thoracoabdomina I aortic
aortic aneurysm repair: Is dissection a risk factor? Ann Thor Surg replacement. Am J Surg 1992; 164: 210.
1997; 63: 28–36. 35. Joyce M, Kelly C, et al. Pravastatin, a 3-hydroxy-3-methylglu-
21. McCullough JL, Hollier LH, Nugent M. Paraplegia after tho- taryl coenzyme A reductase inhibitor, attenuates renal injury
racic aortic occlusion: influence of cerebrospinal fluid drainage. in an experimental model of ischemia-reperfusion. J Surg Res
Experimental and early clinical results. J Vasc Surg 1988; 7: 2001; 101: 79–84.
153–160. 36. Gertler JP, Cambria RP, et al. Coagulation changes during tho-
22. Crawford ES, Svensson LG, et al. A prospective randomized study racoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 1996; 24: 936–945.
of cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia after high- 37. Illig KA, Green RM, et al. Primari fibrinolysis during supraceli-
risk surgery on the thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg 1991; ac aortic clamping. J Vasc Surg 1997; 25: 244–251.
13: 36–45. 38. Cambria RP, Davison JK, et al. Mesenteric shunting decreases
23. Acher CW, Wynn MW, et al. Combined use of cerebral spinal visceral ischemia during thoracoabdominal aneurysm repair. J
fluid drainage and naloxone reduces the risk of paraplegia in tho- Vasc Surg 1998; 27: 745–749.
racoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 1994; 19: 236–248. 39. Cohen JR, Schroder W, et al. Mesenteric shunting during tho-
24. Coselli JS, LeMaire SA, et al. Cerebrospinal fluid drainage in tho- racoabdominal aortic clamping to prevent disseminated intravas-
racoabdominal aortic surgery. Semin Vasc Surg 2000; 13: 308–314. cular coagulation in dogs. Ann Vasc Surg 1988; 2: 261.
25. Hollier LH. Protecting the brain and spinal cord. J Vasc Surg 40. Mitchell RS, Miller, DC, Dake MD. Stent-graft repair of tho-
1987; 5: 524. racic aortic aneurysms. Semin Vasc Surg 1997; 10: 257–271.
26. Jacobs MJHM, Meylaerts SA, et al. Strategies to prevent neu- 41. Greenberg R, Resch T, et al. Endovascular repair of descending
rologic deficit based on motor-evoked potentials in type I and II thoracic aortic aneurysms: an early experience with intermedi-
thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1999; ate-term follow-up. J Vasc Surg 2000; 31: 147–156.
29: 48–59. 42. Temudom T, Dayala M, et al. Endovascular grafts in the treat-
27. Svensson LG, Patel V, et al. Influence of preservation of intra- ment of thoracic aortic aneurysms and pseudoaneurysms. Ann
operatively identified spinal cord blood supply on spinal motor- Vasc Surg 2000; 14: 230–238.
evoked potentials and paraplegia after aortic surgery. J Vasc Surg. 43. Chuter TA, Gordon RL, et al. An endovascular system for tho-
1991; 13: 355. racoabdominal aneurysm repair. J Endovasc Ther 2001; 8: 25–33.
28. Abraham VS, Swain JA, et al. Ischemic preconditioning protects 44. Inoue K, Hosokawa H, et al. Aortic arch reconstruction by trans-
against paraplegia after transient aortic occlusion in the rat. Ann luminally placed endovascular branched stent graft. Circulation
Thorac Surg 2000; 69: 475–479. 1999; 100(19 Suppl): 11316–11321.
Глава 59
Аневризма брюшной аорты
Альфио Каррочио и Л. Х. Холлиэр

Аневризма брюшной аорты — это локализованное расширение суб- воохранения по всему миру. В этой главе мы попытаемся осуще-
диафрагмальной аорты, более чем в 1,5 раза превышающее нормаль- ствить обзор по патофизиологии, диагностике и лечению аневриз-
ный диаметр [1]. Термин «эктазия» применим в случае более уме- мы брюшной аорты, а также ознакомить читателей с последни-
ренной дилатации, а «артериомегалия» обычно используется для ми данными и исследованиями по этому заболеванию.
описания диффузного расширения аорты и дистальных сосудов [2].
По результатам исследования населения распространенность
аневризмы аорты составляет 3–8,9% [3–5] среди взрослых муж-
чин и 2,2% среди взрослых женщин [3]. Среди пожилых мужчин
Исторический обзор
с артериальной гипертензией распространенность достигает 12% Первое описание аневризмы брюшной аорты содержалось в тру-
[6, 7]. Встречаемость среди братьев пациентов с аневризмами брюш- дах датского анатома Vesalius, жившего в XVI веке. Примерно
ной аорты 20–29% [8, 9]. через 300 лет Astley Cooper описал способ лечения разрыва анев-
С прогрессирующим увеличением аорты возрастает риск ее ризмы подвздошной артерии путем перевязки брюшной аорты
разрыва. В США около 15 000 смертельных случаев в год вызва- [13]. И хотя аневризмы периферических артерий поддавались ле-
ны разрывом аневризм брюшной аорты. Такая причина смер- чению путем лигирования, аневризмы крупных магистральных
ти — 13-я в общем списке. В то время как смертность при раз- артерий были неприкосновенными из-за невозможности вмеша-
личных видах хирургической коррекции данного заболевания тельств проксимальнее расположения аневризмы. Это привело
составляет 1–5%, при экстренных вмешательствах риск смерти к развитию альтернативных путей борьбы с брюшными аневриз-
в периоперационном периоде составляет 40–50%. Если меди- мами, среди которых представляет интерес техника Colt [14]. В
цинская помощь при разрыве аневризмы не будет оказана во- конце XIX века он предложил проведение шнура через паховую
время, риск смерти составляет 90% [10, 11]. В течение послед- область в просвет аневризмы и его нагревание с целью вызвать
них 50 лет ежегодное число пациентов, оперированных по поводу тромбоз. И несмотря на почти полную безуспешность данной
аневризмы брюшной аорты, увеличилось приблизительно на методики, эту работу можно считать первой попыткой провести
треть. Ежегодное число оперированных разрывов данного типа эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты, которое,
аневризм также увеличилось на треть [3]. Однако не все лите- уже более чем через 100 лет, является предметом активного об-
ратурные источники подтверждают это увеличение — скорее суждения в среде специалистов.
всего потому, что в некоторых регионах количество операций В 1940 г. вышел другой основополагающий труд I.A. Bigger из
выросло несущественно [12]. Вирджинии [15]. Автор перевязал шейку аневризмы аорты ниже
Для снижения смертности при данном заболевании важно вы- отхождения почечных артерий, используя фасцию, которая, как
являть и излечивать пациентов до разрыва аневризмы. Актуаль- он полагал, со временем рассосется. Под этой временной защитой
ность раннего хирургического вмешательства с годами возраста- аорта была восстановлена до нормального диаметра путем сбори-
ет, поскольку человечество стареет, встречаемость аневризм аорты вания аневризмы. Пациенту удалось значительно продлить жизнь
возрастает и накладывает дополнительное бремя на службы здра- и восстановить нормальный пульс на бедренных артериях.
44 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

В 1950 г. Estes [16] в своем классическом труде по естествен- разом, авторы рекомендуют проведение скриннинговой диагно-
ному течению аневризм брюшной аорты приходит к выводу о том, стики всем пациентам данной возрастной группы с целью выяв-
что прогноз для пациентов с таким диагнозом неблагоприятный. ления бессимптомных аневризм [30]. Так или иначе, экономиче-
Он приводит ряд доводов в пользу заблаговременного лечения ский эффект таких исследований до сих пор точно не определен.
аневризм брюшной аорты, поскольку в случае разрыва ситуация Еще одним аргументом в пользу проведения сканирования
близка к безнадежной. является низкая частота возникновения новых аневризм аорты
Первую операцию по замене аневризматического участка и, таким образом, отсутствие потребности в проведении повтор-
брюшной аорты выполнил Charles Dubost в1951 г. [17]. Несмотря ных исследований. В результате 12-летнего наблюдения группы
на то что с первого взгляда гомографт казался прекрасным мате- пациентов было установлено, что мужчины с диаметром аорты
риалом для замены аневризмы, ранние успехи были скоро по- менее 26 мм, который считали «нормальным», в большинстве сво-
ставлены под сомнение многими неудачами, и поиск лучших ва- ем не подвержены развитию аневризмы в будущем [31]. Для оп-
риантов до сих пор продолжается. Tuffier во время Первой мировой ределения уровня, при котором развивается новая аневризма
войны использовал ригидные металлические трубки и обработан- брюшной аорты, группу ветеранов в возрасте 50–79 лет подвер-
ное парафином стекло, однако большого успеха достигнуто не было гли первичному ультразвуковому скриннингу, а затем повтори-
[18]. Метилметакрилатные трубки, аналогичные тем, что исполь- ли исследование через 4 года. Сопоставляя полученные данные,
зовал Hufnagel [19, 20], функционировали неплохо, но сильно по- авторы пришли к выводу, что 4-летняя частота возникновения
вреждали аорту в местах анастомозов. Эра сосудистых протезов аневризм составила 2,6%. И поскольку многие из этих аневризм
началась в конце 1950-х, когда появились такие материалы, как были довольно малы, авторы предполагают, что повторное ска-
орлон или тефлон. De Bakey и его сотрудники, применив в 1957 г. нирование по истечении длительного интервала времени, напри-
вязаный дакрон [21], наконец-то вооружили хирургов по всему мер 8 лет, вполне может дать результат, идентичный первому ска-
миру эффективными искусственными сосудами. Последующие нированию [32].
модификации, такие как нанесение велюрового покрытия [22], им- Общепринятой практикой является периодическое обследо-
прегнация протеза коллагеном [23] или альбумином [24], значи- вание пациентов с имеющимися бессимптомными аневризмами,
тельно повысили эффективность операций. Creech впервые вне- поскольку это позволяет снизить уровень разрывов до 49% [33].
дрил технику включения [25], которая окончательно вытеснила Кроме того, обследование пациентов с аневризмами перифериче-
обширное иссечение аневризмы и значительно снизила риск дис- ских артерий, а также членов семей пациентов с аневризмами
секции и интраоперационную кровопотерю. брюшной аорты выявляет множество случаев, требующих хирур-
На сегодняшний день лечение аневризмы брюшной аорты гического лечения [9].
проводится путем эндоваскулярных вмешательств, выполняемых
через паховый доступ (впервые выполнены Parodi и его сотруд-
никами) [26]. Эта техника может значительно снизить уровень ос-
ложнений и смертности при замене аорты [4].
Этиология и патогенез
Классификация аневризм брюшной аорты, построенная на основ-
ном заболевании, включает врожденные пороки, наследственные
Выявление расстройства метаболизма соединительной ткани, синдром
Марфана, бугорковый склероз и кистозный некроз. Поскольку
Первое условие эффективного выявления пациентов — это нали- этиология формирования аневризм на сегодняшний момент не-
чие универсального метода диагностики, удобного для пациентов. достаточно изучена, Общество сосудистой хирургии и комитет
Похоже, что ультрасонографическое сканирование удовлетворя- стандартизации Общества сердечно-сосудистой хирургии пред-
ет таким требованиям. Второе условие заключается в том, что в ложили термин «неспецифическая», который приемлем для но-
группе пациентов, которым проводится исследование, процент менклатуры данного типа аневризм [1].
больных с аневризмами потенциально должен быть достаточно Связь атеросклероза и формирования аневризм до сих пор не-
высок. К тому же считается, что разрыв недиагностированных достаточно ясна. Аневризматическая дегенерация обычно раз-
аневризм брюшной аорты — это одна из основных причин смерти вивается на типичном для атеросклеротического поражения уча-
мужчин в возрасте свыше 65 лет. Поэтому значительно снизить стке — инфраренальной брюшной аорте. С повышением размера
смертность можно, только сочетая раннюю диагностику аневризм аневризмы увеличивается масштаб поражения, медия истончает-
с их своевременным хирургическим лечением. С экономических ся и теряет эластические волокна. Скорее всего, именно эти изме-
позиций госпитализация и лечение пациентов с разрывами анев- нения способствуют дальнейшему развитию аневризматического
ризм аорты также намного дороже, чем поступающих для плано- расширения брюшной аорты [34]. Напротив, большинство паци-
вого лечения аневризм. ентов с атеросклеротической окклюзивной болезнью не имеют
По результатам ряда работ видно, что исследование всего аневризм. В экспериментах на животных регрессия модулирован-
населения экономически нецелесообразно [27–29]. В графстве ных атеросклеротических бляшек также закончилась увеличени-
Глостершир, Великобритания, с 1990 г. проводится исследование ем аневризм [35].
всех мужчин, достигших 65-летнего возраста. Есть некоторые доказательства влияния на развитие аневризм
Общее число смертей из-за разрывов аневризм брюшной аор- брюшной аорты генетических факторов [36, 37]. Сильное влия-
ты у мужчин 65–73 лет, которые находились под строгим контро- ние отягощенного семейного анамнеза на образование аневризм
лем в рамках скриннинговой программы, было сопоставимо с ана- брюшной аорты известно давно [38, 39]. В настоящее время иссле-
логичными данными мужчин других возрастов. А общее число дуются гены и тип наследования, участвующие в этом процессе.
смертей из-за разрывов аневризм за период 1994–1998 гг. умень- В патогенезе значительную роль могут играть медиаторы им-
шалось год от года. Причем в группе пациентов, не подвергавших- мунной системы. При данном механизме возможно развитие
ся обследованию, такого снижения отмечено не было. Таким об- различных аневризм: от дегенеративных до воспалительных.
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 45

Преимущественная локализация формирования артериаль- жение сосудистой стенки при аневризмах брюшной аорты наблю-
ных аневризм — дистальная абдоминальная аорта. Факторы, вза- дается на задней поверхности. Напряжение стенки интактной аор-
имодействующие с аортальной стенкой, включают следующее. ты было сравнительно низким. Объем аневризмы аорты, в отли-
чие от диаметра, является более достоверным индикатором
• Грубый эластин и коллаген — это главные структурные ком- высокого напряжения стенки и возможного разрыва [53, 54]. Ис-
поненты стенки аорты. Эластин является главным компо- пользование анализа данных трехмерной реконструкции и кли-
нентом, обеспечивающим подвижность и эластическое рас- нических данных позволило сделать заключение, что скорость уве-
тяжение, в то время как коллаген формирует мощную, но не личения поперечного диаметра зависит от размера исходной
растяжимую «сеть безопасности», выдерживающую высо- аневризмы, а также наличия или отсутствия извитости [55]. Эти
кое давление. Содержание эластина резко падает от грудной исследования приводят к выводу, что одного диаметра аорты недо-
к брюшной аорте [40]. К тому же биохимические исследо- статочно для определения риска разрыва аневризмы. Возможно,
вания показали пониженные количества этих двух белков в что с применением дополнительных предикторов риск можно бу-
медиальном и адвентициальном слоях стенки аневризмы дет рассчитать более достоверно.
аорты [41, 42]. Обеднение аортальной стенки структурны-
ми белками вследствие дисбаланса активности и ингибиро-
вания ферментов — поле для глубоких исследований. Раз-
личные ферменты, включая протеиназы и возможные
Факторы риска
ингибиторы, находятся под пристальным вниманием уче- Возраст
ных-исследователей на предмет их роли в формировании
и развитии аневризм [43–45]. С возрастом встречаемость аневризм имеет тенденцию к увеличе-
• У пациентов с аневризмами выявляются повышенные уров- нию [3].
ни гомоцистеина плазмы крови. Исследователи считают, что
гомоцистеин может вызывать изменения эндотелия и таким
образом способствует развитию аневризм [46]. Табакокурение
• В медиальном слое аневризматически измененной стенки аор- При наличии стажа курения встречаемость аневризм также име-
ты отмечается повышение апоптоза гладкомышечных клеток ет тенденцию к увеличению [3]. Не все курильщики имеют вы-
и гладкомышечный слой стенки сосудов таким образом де- сокий риск, однако с продолжительностью курения опасность уве-
генерирует [47]. личивается [56]. У курящих и бросивших курить риск однозначно
• Повышение активности внутриклеточных адгезивных моле- выше, чем у людей, никогда не куривших. После отказа от вред-
кул (ВАД-1) в аневризматически измененной аорте [48] мо- ной привычки происходит небольшое снижение риска развития
жет облегчать попадание в стенку сосуда клеток воспаления аневризмы брюшной аорты. Длительность курения, в отличие от
и стимулировать их ферментную активность [42]. количества потребляемых сигарет в единицу времени, является
• Также была исследована роль внутристеночного тромбоза более важным фактором, определяющим риск.
и аневризматической дегенерации. Внутристеночный тромб,
имея небольшую толщину, несильно влияет на развитие
аневризмы [49]. Однако, утолщаясь, он формирует локаль- Пол
ную зону гипоксии. Это может привести к увеличенной ло- В группе пациентов в возрасте 50–79 лет, не имевших в анамне-
кальной внутристеночной неоваскуляризации, что повлечет зе аневризм брюшной аорты, производилась оценка пола как
развитие воспаления и местное снижение прочности стен- потенциального фактора риска. В результате проведения ультра-
ки [50]. звукового исследования у 122 272 мужчин и 3450 женщин анев-
ризмы от 3 см в диаметре и более обнаружены у 4,3% мужчин и
Такие структурные изменения, включающие дегенерацию тка- 1% женщин [56, 57].
ни стенки аорты на клеточном уровне, сужение просвета аорты с
увеличением градиента давления [51], могут обусловливать фор-
мирование аневризмы [52]. Семейный анамнез
Увеличение аневризмы после ее формирования происходит Отягощенный семейный анамнез — это риск [56], который наибо-
по физическим законам. Тангенциальное напряжение (τ) внутри лее выражен у родных братьев [58]. Если у одного из братьев вы-
стенки аорты увеличивается по мере нарастания давления (Р) вну- явлена аневризма брюшной аорты, другие попадают в группу вы-
три аневризмы, увеличения радиуса (r) внутри аневризмы и/или сокого риска. Совпадение случаев болезни у родных братьев старше
уменьшения толщины (δ) стенки аорты. 60 лет встречается в 18% случаев [59].
τ = Рr/δ
Закон Лапласа, который применим для описания процессов Диабет
в тонкостенных сферических структурах, не подходит для хара- Существует обратная связь между наличием у пациентов сахар-
ктеристики напряжений артериальных стенок. Описан ряд неин- ного диабета [56] и частотой аневризм брюшной аорты.
вазивных методов определения напряжения стенок аневризм
брюшной аорты. Использование данных, получаемых при спи-
ральной компьютерной томографии и применении программ трех- Гипертензия
мерной реконструкции, позволяет достоверно и комплексно оце- Повышенное диастолическое давление крови [56] и увеличен-
нить напряжение стенки сосуда, включая зоны высокого и низкого ное пульсовое давление [60] считают риском развития аневризмы
напряжения. Во всех исследованных случаях наибольшее напря- брюшной аорты.
46 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Хроническая обструктивная ний не учитывается, поскольку большинство таких пациентов по-


болезнь легких (ХОБЛ) гибает еще до поступления в лечебные учреждения.

Между наличием хронической обструктивной болезни легких и


наличием аневризмы брюшной аорты у одного и того же паци- Прогрессирование
ента существует определенная связь. Она объясняется повышен- Прогрессирование аневризмы брюшной аорты и сопутствующий
ным разрушением эластина вследствие снижения уровня альфа- риск разрыва без вмешательства могут быть различными в зависи-
1-антитрипсина при ХОБЛ [61]. По данным, полученным в ходе мости от исходного диаметра аорты. Наиболее быстрое прогрес-
исследования аневризм брюшной аорты у 4404 мужчин в воз- сирование наблюдается в случаях аневризм от 50 мм и более. Сред-
расте 65–73 года, авторы заключили, что высокий процент встре- няя скорость увеличения диаметра меньших аневризм (менее
чаемости аневризм брюшной аорты у пациентов с ХОБЛ, вероятнее 5 см в диаметре) составляет 0,32 см в год. После 5 лет наблюдения
всего, обусловлен лечением, применяемым при ХОБЛ, а также ос- ни одна из этих аневризм не разорвалась [66]. Однако обнаружена
ложнениями ХОБЛ. Эти две причины в данном случае имели боль- более высокая скорость увеличения аневризмы среди небольших
ший вес, чем традиционные [62]. Такой вывод был сделан в резуль- аневризм брюшной аорты (0,5 см в год) у пациентов с ХОБЛ или
тате статистического сопоставления осложнений ХОБЛ и наличия артериальной систолической гипертензией [61, 67]. В другом ис-
аневризм брюшной аорты. Данное направление требует дальней- следовании ежегодное увеличение диаметра больших аневризм со-
ших исследований. ставило 0,4–0,5 см в год, а процент разорвавшихся через 5 лет на-
блюдения аневризм составил 25% [66]. Важно отметить, что более
80% аневризм демонстрируют неуклонное увеличение диаметра, а
Гиперлипидемия 15–20% растут быстрее, чем на 0,5 см в год. Значимого увеличения
Гиперлипидемия считается одним из факторов риска развития диаметра не наблюдается лишь в 15–20% случаев [68]. Из литерату-
аневризм брюшной аорты, однако этот факт является спорным и ры также удается установить тот факт, что «поведение» аневризмы
до конца не выясненным [56]. у одного и того же пациента может меняться: аневризма может ос-
таваться неизменной месяцами или даже годами, а затем продемон-
стрировать резкое увеличение роста. Скорость увеличения аневриз-
Каротидный стеноз мы не зависит от пола или возраста [69]. Не очевидно, что скорость
Считается, что риск развития аневризм аорты больше у пациен- роста аневризмы точно предопределена для данного конкретного па-
тов с каротидным стенозом, однако это правило пока распростра- циента. В любом случае нужен метод, позволяющий более точно оп-
няется только на пациентов без диабета [63]. ределить, какие пациенты находятся в группе высокого риска.

Грыжи Частота разрывов


Частота возникновения аневризм брюшной аорты выше у муж- Как и в случае со скоростью роста, размер аневризмы был опреде-
чин, имеющих в анамнезе грыжи пахового канала, чем у мужчин лен как наиболее достоверный предиктор разрыва (табл. 59.1).
с не отягощенным по данному признаку анамнезом. Это правило Аневризмы брюшной аорты менее 5 см в диаметре представляют
действует и в отношении курящих пациентов. Мужчины, имею- риск разрыва на уровне 4–5% в год [16, 70, 71]. Годовой риск раз-
щие в анамнезе паховые грыжи, находятся в группе повышенно- рыва аневризм аорты диаметром 5–6 см был определен на уровне
го риска, особенно если они курят [64]. 7% [61, 71, 72]. Для аневризм диаметром 7 см и более годовой риск
разрыва достигает 19%, а процент разрывов через 5 лет наблюде-
ний равен 95% [71, 73].
Chlamydia pneumoniae В Великобритании приблизительный риск разрыва аневризм
По данным некоторых исследователей, инфекция, вызванная брюшной аорты с начальным диаметром 45 мм не превысил 20%
Chlamydia pneumoniae, имеет связь с развитием аневризмы брюш- за 5 лет. У пациентов с аневризмой начальным диаметром 30 мм
ной аорты [47]. Механизмы такой связи остаются неразгаданны- риск разрыва за 5 лет составил 4% и менее [69]. Риск разрыва за
ми, однако стойкая достоверная корелляция в данном случае при- 3 года составил 28% у пациентов с аневризмами брюшной аорты
сутствует [65]. диаметром 5,0–5,9 см и 41% для пациентов с аневризмами 6 см и
более [74].
Во всех случаях риск разрыва совершенно определенно свя-
Естественное течение зан с женским полом, большим начальным диаметром аневризмы,

и риск разрыва аневризмы


Таблица 59.1. Приблизительная частота разрывов за год в за-
Несмотря на то что аневризмы брюшной аорты нередко вызыва- висимости от размеров АБА
ют серьезные осложнения и последствия для организма, такие как
образование фистул, тромбоз и дистальная эмболизация, разрыв Размер АБА, см Частота разрывов за год, %
аневризмы все же остается наиболее частым, в ряде случаев фа-
3–4 ≤1
тальным, осложнением. Чаще всего разрыв аневризмы случает-
4–5 3–5
ся в задне-боковом участке стенки аорты и открывается в ретро-
5–6 5–7
перитонеальное пространство, но может произойти и в передней
6–7 7–19
полуокружности и открываться в свободную брюшную полость.
≥7 > 20
Последний тип разрыва в большинстве клинических исследова-
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 47

снижением ОФВ1 (объем форсированного выдоха за одну секун- ходками при каких-либо рентгенологических исследованиях, вы-
ду), увеличенным средним артериальным давлением, а также ку- полняемых по другой причине.
рением [75] вместе с ХОБЛ [76]. Симптомы могут быть обусловлены сдавлением окружающих
В Англии и Уэльсе существует сезонная предрасположен- аневризму структур, дистальной эмболизацией, диссекцией, тром-
ность к увеличению частоты зарегистрированных смертей от раз- бозом или разрывом аневризмы [86, 87]. Хроническая боль в жи-
рыва аневризм брюшной аорты. Наибольшее количество смертей воте или спине — наиболее часто встречающиеся симптомы — при-
приходится на холодные зимние месяцы. Причины этого неиз- сутствуют у трети пациентов. Механизм развития данных
вестны, но гипертензия и табакокурение являются предраспо- симптомов до конца не ясен, но прямое давление и смещение со-
лагающими факторами разрыва аневризмы аорты. А вред от та- матосенсорных нервов определенно играют роль. Была описана
бачного дыма, как известно, выше в помещениях в холодную резкая боль в спине в отсутствие разрыва аневризмы при проник-
погоду, к тому же у пациентов с гипертензией зимой кровяное да- новении большой аневризмы в позвоночный столб. Обычно ост-
вление обычно выше [77]. рая боль в спине возникает при разрыве аневризмы или ее резком
Показаниями к проведению плановой хирургической операции увеличении. Симптомы заболевания мочеточников могут появить-
в Великобритании считаются диаметр аневризмы 6 см и более или ся в результате давления на них аневризмы и наводят на мысли
увеличение ее диаметра за год на 1 см и более. Если следовать таким о воспалительной аневризме или присутствии большого подвздош-
критериям, можно сделать вывод, что количество операций в сред- ного компонента [88].
нем в два раза меньше, чем при 5-сантиметровом рубеже, и в три Большое число пациентов с аневризмами брюшной аорты об-
раза меньше, чем при 4-сантиметровом рубеже. Однако более вы- ращаются к врачу с жалобами по поводу сопутствующих болез-
сокий рубеж влечет за собой смертность в 1% среди пациентов с раз- ней сосудов. Признаки ишемии нижних конечностей, включая
рывами, которых можно было бы вылечить заранее, а это количе- «симптом синей стопы», могут являться следствием аневризмы
ство значительно ниже предполагаемой операционной смертности брюшной аорты, когда части тромбов стенки аневризмы отрыва-
[78]. Такие параметры не соответствуют тем, что обычно использу- ются и эмболизируют дистальные артерии. К примеру, аневриз-
ются в США. К тому же тактика выжидания и наблюдения несо- мы подколенных артерий являются признаками наличия брюш-
вершенна и во многом зависит от особенностей каждого конкрет- ной аневризмы. У 64% больных с подколенными аневризмами
ного клинического случая. Несмотря на наличие показаний к имеется аневризма аорты или подвздошной артерии [87]. На-
операции, пациенты нередко попадают в категорию высокого опе- против, бедренноподколенные аневризмы встречаются у 15% па-
рационного риска из-за противопоказаний и подлежат наблюде- циентов с аневризмой брюшной аорты [89], а аневризмы общей
нию. Потребность в пристальном внимании к данной популяции или внутренней подвздошной артерии — в 41% случаев [87]. Обс-
является еще большей [79]. Если известно, что в будущем пациен- ледование пациентов со стенозом сонных артерий показывает, что
ту потребуется лечение, может быть целесообразным проведение в данной популяции частота аневризмы брюшной аорты равна 20%
операции в тот период, пока больной еще относительно здоров. [90]. Интересно, что обследование группы пациентов с извитыми
внутренними сонными артериями выявило частоту встречаемо-
сти аневризм брюшной аорты, равную 40% [91]. Это подтвер-
Ведение больных ждает предположение о том, что развитие аневризмы брюшной
аорты вызвано многими факторами, а не только атеросклерозом.
Пациентам с выявленными аневризмами необходимо бросить ку-
рить. Следующая ступень контроля роста аневризм медикамен-
тозными методами находится в стадии разработки. Хорошо изу- Разорвавшаяся аневризма
чен контроль гипертензии в течение длительного времени с Классическим клиническим проявлением разрыва брюшной аор-
помощью бета-блокаторов [80–82]. Это не должно касаться паци- ты считается триада симптомов: резко возникающая боль в цен-
ентов с ХОБЛ или ишемической болезнью сердца (ИБС). тральной или боковых зонах живота, шок и наличие пульсирую-
Короткий курс лечения доксициклином в предоперацион- щей массы в животе. Однако все три симптома одновременно
ном периоде может понизить экспрессию матриксной металло- присутствуют, как правило, лишь у каждого третьего пациента
протеиназы (ММП) в тканях аневризмы аорты. За счет своего [92]. Боль может иррадиировать в пах или бедро и обычно быва-
ММП-ингибирующего эффекта доксициклин может быть изби- ет постоянной, острой, не зависящей от положения тела. Тяжесть
рательно эффективным в подавлении деградации соединитель- гипотензии варьирует от средней до тяжелой, длительность сим-
ной ткани стенки аорты. Поскольку роль ингибирования ММП птомов — от нескольких минут до более чем 24 часа. В послед-
в развитии клинического эффекта еще не до конца определе- нем случае происходит следующее: мелкие разрывы стенки аор-
на, этот вопрос следует решать посредством четко спланирован- ты вызывают незначительное кровотечение, которое некоторое
ного проспективного рандомизированного клинического иссле- время протекает без выраженной кровопотери. Обычно через не-
дования [83, 84]. сколько часов «тихий период» сопровождается большим разры-
вом аорты, который влечет необходимость медицинской помо-
щи в экстренном порядке. Кроме того, несмотря на то что в
Клинические проявления некоторых ситуациях такой разрыв может закончиться хрониза-
цией, в большинстве случаев имеется целый ряд показаний к экс-
Неразорвавшаяся аневризма тренной операции. Нередки ситуации, когда гипотензия, сопро-
вождающая разрыв аневризмы, создавала приступ стенокардии и
К моменту постановки диагноза 75% из всех пациентов с неразо- вызывала необходимость помещения больного в палату кардио-
рвавшимися аневризмами аорты инфраренальной локализации реанимации вместо операционной. Часты случаи постановки не-
не предъявляют жалоб [85]. Большинство аневризм выявляются правильного диагноза. Дифференциальную диагностику при по-
при обычном врачебном осмотре или являются случайными на- дозрении на разрыв аневризмы аорты следует проводить с почечной
48 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

коликой, пролапсом межпозвоночного диска поясничного отде- Плановая рентгенография


ла, ишалгией, перфорацией пептической язвы, острым панкреа- Примерно в 70% случаев в стенке аорты накапливается такое ко-
титом, острым холециститом, тромбозом мезентериальных сосу- личество кальция, что его достаточно для постановки верного ди-
дов и острым дивертикулитом. агноза аневризмы аорты при плановой рентгенографии. Точное
Если разрыв происходит со стороны нижней полой вены с об- определение размера по данным обычного рентгеновского сним-
разованием фистулы, у пациентов может возникать отек ниж- ка затруднено, и полагаться на данные негативной рентгеногра-
них конечностей, сердечная недостаточность и продолжительный фии для исключения диагноза также нельзя.
шум в животе, иногда определяющийся как дрожание при паль-
пации. Может наблюдаться системная артериальная недостаточ-
ность, включая стенокардию, олигурию, а также ишемию нижних Ультразвуковое исследование
конечностей и интестинальную ишемию. Еще одним признаком Ультразвуковое исследование — довольно простой неинвазивный ме-
аортокавальной фистулы является массивная гематурия из-за ве- тод, который позволяет оценить детали строения сосудистой стен-
нозной гипертензии мочевого пузыря [93]. ки и наличие атеросклеротических бляшек. С помощью УЗИ можно
Первым признаком разрыва аневризмы в кишку может быть измерять аневризму как в продольном, так и в поперечном направле-
желудочно-кишечное кровотечение. Это может произойти вслед- нии. Исследования, в которых авторы сопоставляли результаты ульт-
ствие длительного сдавления аневризмой стенки кишки и эрозии развукового измерения инфраренальной аорты с интраоперацион-
последней. Наиболее частая локализация первичной аортокишеч- ными данными, показали, что расхождение в среднем составляет
ной фистулы — это четвертый сегмент двенадцатиперстной киш- 3 мм [96, 97]. Из-за содержащей воздух легочной ткани, перекрыва-
ки. Неправильная или несвоевременная постановка диагноза очень ющей обзор, при обычном УЗИ непросто увидеть грудную и супра-
часто приводит к отсрочке необходимого хирургического вме- ренальную аорту. По той же причине определение связи между анев-
шательства и обширному разрыву аневризмы аорты с развитием ризмами краниального уровня (шея) и почечными артериями сильно
тяжелого геморрагического шока в палате интенсивной терапии затруднено. Визуализация подвздошных артерий также затруднена
или в рентгенкабинете. наличием газа в кишечнике или ожирением, если оно присутствует.
Преимуществами УЗИ являются его неинвазивность, широкая до-
ступность (некоторые станции скорой помощи имеют в арсенале ком-
Постановка диагноза пактные портативные устройства для немедленной диагностики на
месте), отсутствие ионизирующей радиации, а также относительно
Физикальное обследование низкая стоимость. Таким образом, УЗИ является методом выбора для
первичной диагностики у пациентов с подозрением на аневризму аор-
Аневризму аорты, как правило, можно выявить в процессе обыч- ты, для исследования больших популяций и для последующего на-
ного осмотра больного. Она представляет собой плотное пульси- блюдения больных с целью проследить увеличение аневризмы.
рующее образование в брюшной полости. При пальпации живота
следует иметь в виду, что бифуркация аорты находится пример-
но на уровне пупка. Кроме того, если пальпаторно ощущается верх- Компьютерная томография
няя граница аневризмы (на уровне эпигастрального угла), то са- Компьютерная томография (КТ) — это оптимальный метод ви-
ма аневризма, скорее всего, имеет инфраренальное расположение. зуализации аневризм брюшной аорты при подготовке к плано-
В исследовании по оценке точности пальпации живота в ди- вой операции. Он позволяет определить проксимальную и дисталь-
агностике аневризм аорты был получен результат, равный 68%. ную границы аневризмы, включая грудную часть, определить
Чувствительность метода повышалась с диаметром аневризмы: окклюзивное или аневризматическое поражение висцеральных,
от 61% для аневризм диаметром 3,0–3,9 см до 69% для аневризм почечных и подвздошных артерий, а также выявить наличие мно-
диаметром 4,0–4,9 см. Для аневризм более 5,0 см в диаметре по- жественных или добавочных почечных артерий. Определяются
казатель составил 82%. У пациентов с окружностью живота размер стенки аорты, количество и локализация стеночных тром-
100 см и менее чувствительность составила 91% против 53% для бов, а также наличие кальцинатов в зонах предполагаемого соз-
пациентов с окружностью живота более 100 см. Если окружность дания анастомозов (рис. 59.1). Имеется возможность выявить круп-
живота была менее 100 см, а диаметр аневризмы 5,0 см и более, ные венозные структуры вместе с их аномалиями (рис. 59.2). В
то результативность метода была 100% [94]. В других исследова- случае диссекции КТ позволяет определить истинную и ложную
ниях результаты оказались менее впечатляющими. Чувствитель- стенку сосуда. Кроме того, КТ полезна для выявления ретропе-
ность пальпации составила от 29% для аневризм брюшной аорты ритонеального фиброза, обычно возникающего при воспалитель-
3,0–3,9 см до 50% при аневризмах 4,0–4,9 см, а для аневризм ши- ных аневризмах (рис. 59.3), и экстравазации контрастного вещест-
ре 5,0 см — 76% [95]. ва, что является диагностическим критерием разрыва аневризмы.
На точность методов физикального исследования способно Мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией вполне
повлиять наличие ожирения, асцита, извитости аорты, лордоза, может заменить традиционную ангиографию, если она поддержи-
а также других факторов. Присутствие иных клинических прояв- вает возможность определения окклюзивных болезней почечных,
лений атеросклероза, включая поражение сонных артерий, анев- висцеральных и подвздошных сосудов [98–100]. Для избежания
ризмы периферических артерий, отсутствие пульса на перифери- ошибок изображения, полученные при трехмерной реконструкции,
ческих артериях, повышает вероятность того, что неизвестное всегда следует сопоставлять с изображениями аксиальных срезов.
образование в эпигастрии, определяемое пальпаторно, вызвано
наличием аневризмы аорты. Несмотря на то что большие аневриз-
мы можно выявить при пальпации, целесообразно применение бо- Магнитно-резонансная томография
лее объективных методов диагностики для определения размера Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить
аневризмы и выявления более мелких аневризм. снимки в поперечной, продольной и других проекциях. При этом
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 49

Рис. 59.1. (А) КТ — изображение брюшной


аорты, демонстрирующее поперечный раз-
мер стеночного тромба. (Б) КТ — ангиогра-
фия позволяет определить протяженность
аневризмы.

A Б

A Б

Рис. 59.2. (А) КТ брюшной полости. Нижняя полая вена расположена слева от аорты (обозначено стрелкой). (Б) Нижняя полая
вена проходит спереди от аорты слева направо.

нет воздействия ионизирующей радиации и необходимости вво-


дить токсичные контрастные вещества. Для визуализации анато-
мического строения сосудов достаточно не обладающих нефро-
токсическим действием контрастных веществ, таких как гадолиний.
В одном исследовании, авторы которого оценивали состояние
почечных и висцеральных сосудов, трехмерная МРТ с гадолиние-
вым контрастированием по показателям чувствительности, специ-
фичности и точности была признана аналогичной традиционной
ангиографии (рис. 59.4) [101]. Подобное сообщение не единствен-
ное. Несмотря на это, данную технику следует применять лишь при
исследованиях вышеуказанных сосудов. Наличие оборудования
для мониторинга, искусственных кардиостимуляторов или метал-
лических хирургических клипс делает невозможным проведение
МРТ-исследования. По сравнению с ультразвуком и КТ МРТ име-
ет меньшую распространенность и большую стоимость.
Рис. 59.3. КТ брюшной полости с контрастированием воспали-
тельных изменений, затрагивающих стенку аорты, при аневриз-
Артериография ме воспалительного генеза.
Принимая во внимание тот факт, что пристеночный тромбоз спо-
собен уменьшить просвет сосуда до размера, близкого к нормаль- ный метод может быть полезен в предоперационном обследова-
ному, у большинства пациентов с аневризмой аорты артериогра- нии, поскольку снабжает хирурга точной информацией о сопут-
фия не является достоверным методом не только определения ствующих поражениях артерий, включая почечные, висцеральные
диаметра расширения, но и наличия аневризмы. Тем не менее дан- и дистальные сосуды (рис. 59.5). Возможные осложнения арте-
50 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Рис. 59.4. (А) МРА инфраренальной АБА с


гадолиниевым контрастированием. (Б) МРА
с гадолиниевым контрастированием и трех-
мерной реконструкцией.

A Б

риографии включают риск повреждения почек токсичным конт-


растным веществом, дистальную эмболизацию вследствие кате-
Показания
терных манипуляций, а также кровотечение или формирование Радикальное лечение аневризмы брюшной аорты направлено на
псевдоаневризмы в месте пункции. Использование артериогра- предотвращение разрыва аневризмы путем замены дилатирован-
фии в качестве рутинного предоперационного исследования ос- ного сегмента аорты искусственным сосудом. Чтобы определить,
тается спорным. Так или иначе селективная аортография в предо- является ли пациент кандидатом для замены участка сосуда, сле-
перационном периоде может проводиться: когда есть подозрения дует учитывать множество факторов. К ним относят риск разры-
на супраренальную или торакоабдоминальную аневризму или ви- ва аневризмы, риск хирургического лечения, прогноз жизни па-
сцеральную ишемию, у пациентов с клиническими признаками циента и предполагаемое качество жизни после операции.
окклюзивной болезни артерий нижних конечностей, у пациентов В случае наличия доказательства или хотя бы подозрения на
с неконтролируемой гипертензией, в случае необъяснимого подъ- разрыв аневризмы аорты показана экстренная операция, вне за-
ема креатинина, при подозрении на подковообразную почку, у па- висимости от размера аневризмы или возраста пациента. Анев-
циентов с аневризмами бедренной или подколенной артерии, а ризмы, при которых развились клинические проявления без при-
также у тех, кто ранее подвергался реконструктивным операциям знаков разрыва, также подлежат срочному или экстренному
на артериях [102, 103]. Следует отметить, что спиральная КТ с хирургическому лечению. Дифференциальный диагноз между рас-
трехмерной реконструкцией и МРТ с гадолиниевым контрасти- тущей клинически выраженной аневризмой и большим разрывом
рованием — более информативные методы по сравнению с конт- аорты часто представляется сложным. КТ или МРТ помогают вы-
растной артериографией [66]. Преимущество артериографии над явить периаортальную экстравазацию крови, но отсутствие дан-
данными методами состоит в том, что есть возможность опреде- ного симптома не является поводом для отсрочки операции, по-
ления градиента на протяжении окклюзивно измененных сосу- скольку в любой момент может произойти острый разрыв.
дов, а также в том, что во время проведения артериографии мож- Для определения необходимости оперировать пациента с анев-
но сразу осуществить прямое лечение. ризмой брюшной аорты в конкретном случае существует ряд об-

Рис. 59.5. Ангиограмма аневризматически


измененной брюшной аорты, демонстриру-
ющая (А) окклюзию правой общей подвздош-
ной артерии (обозначено стрелкой) и (Б) сте-
ноз правой почечной артерии (обозначено
A Б
стрелкой).
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 51

щепринятых алгоритмов. На основании данных, полученных из циентов с аневризмами более 5 см в диаметре хирургическое ле-
литературного обзора [104], приведены следующие показания для чение приводит к повышению выживаемости. Оптимальная так-
хирургического лечения аневризмы: тика ведения пациентов с малыми, бессимптомными аневризма-
ми (3–5 см) не так ясна. Широкое применение в практике нашли
1. Разрыв аневризмы брюшной аорты. Показания: любой паци- ранняя операция (в тот момент, когда впервые была диагностиро-
ент с установленным или предполагаемым разрывом. Про- вана аневризма) или выжидательное наблюдение (размер анев-
тивопоказания: любые медицинские условия, которые в лю- ризмы измеряют каждые 6 месяцев и оперируют, когда он дости-
бом случае значительно ухудшат отдаленную выживаемость гает 5 см и более или рост аневризмы превышает 0,5 см в год).
(например, рак в терминальной стадии), а также факторы, спо- Доводом в пользу раннего вмешательства являются данные
собные снизить качество жизни после операции настолько, аутопсий. Из них видно, что 23,4% всех разрывов происходят при
что пропадет ее смысл (например, деменция или пожилой па- диаметре аорты 4,1–5 см [71]. К тому же в ряде работ сообщает-
циент, находящийся на домашнем сестринском уходе). ся, что скорость увеличения аневризм от 4,5 до 4,9 см в диамет-
2. Быстро растущая или выраженная клинически аневризма. По- ре составляет в среднем 0,7 см в год. Авторы таких работ насто-
казания: любой пациент вне зависимости от размера аневриз- ятельно рекомендуют при отсутствии противопоказаний
мы должен получить хирургическое лечение. Противопока- проводить хирургическое лечение пациентов с аневризмами от
зания: тяжелое состояние пациента, тяжелые сопутствующие 4,5 до 5,0 см [106].
заболевания или плохой прогноз по качеству жизни. Результаты обзорных исследований свидетельствуют о поль-
3. Бессимптомные аневризмы. Показания: аневризма как ми- зе тактики выжидательного наблюдения. Чтобы ответить на во-
нимум 4 см в диаметре или в два и более раз превышающая прос, снижают ли открытые операции отдаленную смертность у
нормальный диаметр инфраренальной аорты. Противопока- пациентов с малыми аневризмами, авторы в произвольном по-
зания: предполагаемая продолжительность жизни менее 2 лет, рядке выбрали 1090 пациентов в возрасте 60–76 лет с бессим-
тяжелые сопутствующие заболевания, неблагоприятный про- птомными аневризмами брюшной аорты диаметром 4,0–5,5 см
гноз по качеству жизни. Противопоказания для операции по и провели у них открытые операции или ультрасонографические
поводу малых аневризм (менее 5 см в диаметре): недавний ин- наблюдения. Средний срок наблюдения достигал 4,6 лет. Часто-
фаркт миокарда (последние 6 месяцев), тяжелая сердечная не- та разрывов аневризмы в год составила 1%. Смертность в первые
достаточность, тяжелая стенокардия, тяжелые нарушения 30 дней после операции составила 5,8%, что сразу привело к зна-
функции почек, снижение психических функций, большой чительному снижению выживаемости у пациентов этой груп-
возраст пациента. пы. Смертность среди групп пациентов через 2, 4, или 6 лет зна-
4. Осложненные аневризмы. Показания: эмболии, тромбозы, фи- чительно не различалась. В случае выявления малых аневризм
стулизации, окклюзивные болезни сосудов брюшной полос- брюшной аорты рекомендовано наблюдение под ультразвуковым
ти, связанные с аневризмой, размер аневризмы не имеет зна- контролем. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с аневриз-
чения. Противопоказания: продолжительность жизни менее мами брюшной аорты диаметром 4,0–5,5 см в диаметре ранние
двух лет, тяжелые сопутствующие заболевания, неблагопри- хирургические вмешательства не дают увеличения отдаленной
ятный прогноз по качеству жизни. выживаемости [75, 107].
5. Атипичные аневризмы. Показания: аневризмы с диссекцией, К сожалению, вышеуказанные исследования аутопсий, уста-
ложные грибковые или мешотчатые аневризмы, а также пене- новившие риск разрыва малых аневризм, были переоценены, по-
трирующие язвы, размер аневризмы не имеет значения. Про- скольку не все смертельные случаи подлежали проведению аутоп-
тивопоказания: продолжительность жизни менее двух лет, тя- сии. Напротив, в исследованиях групп пациентов на фоне общего
желые сопутствующие заболевания, неблагоприятный прогноз риска разрыва аневризм малого диаметра, как правило, недооце-
по качеству жизни. нивается риск разрыва у нелеченных пациентов, так как на опера-
цию попадают лишь те, у кого наблюдается быстрое увеличение
Эндоваскулярные методы лечения аневризм брюшной аорты аневризмы [71, 75, 107].
менее инвазивны. Поэтому некоторые ученые рассматривают этот Если риск разрыва аневризм 4–5,5 см действительно равен 1%
набирающий популярность метод в качестве дополнения к спи- в год, как показали исследования малых аневризм в Великобри-
ску показаний для хирургического лечения аневризм брюшной тании, то в первые несколько лет операционная смертность при
аорты. Успех эндоваскулярных операций особенно велик у пожи- хирургическом лечении превысит смертность без лечения в пер-
лых пациентов, поскольку при таком щадящем методе лечения вые несколько лет. В данном случае разумно наблюдение таких
прогноз по качеству жизни, как правило, благоприятный. Однако больных. Однако, несмотря на то что риск разрыва аневризм в дан-
нам кажется, что для большинства пациентов показания к опе- ной категории сравнительно мал, определенное количество паци-
рации не слишком изменились с введением в практику эндоваску- ентов все же потребует проведения плановой операции. Некото-
лярной хирургии [105]. рые авторы утверждают, что ранние плановые операции по поводу
малых аневризм повышают выживаемость пациентов, посколь-
ку результат операции у более молодых больных без сопутствую-
Тактика лечения при «малых» щих заболеваний лучше. В то же время совершенно ясно, что анев-
ризма со временем увеличивается, и пациент может перейти в более
аневризмах брюшной аорты тяжелую группу риска, чем ранее. Окончательного ответа на воп-
рос, что делать с пациентами с малыми аневризмами брюшной аор-
Основная цель лечения пациентов с малыми бессимптомными ты, до сих пор не найдено. Оптимальное решение в каждом кон-
аневризмами заключается в том, чтобы минимизировать риск раз- кретном случае должно основываться на оценке индивидуальных
рыва и одновременно избежать ненужных операций у пациентов, факторов риска. Аргументами в пользу раннего проведения опе-
которые погибнут от других причин до разрыва аневризмы. У па- рации являются молодой возраст больного, отсутствие близких к
52 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

его месту жительства медицинских учреждений со специализиро- по 1998 г. было проведено сравнительное исследование пациен-
ванными отделениями хирургии сосудов, низкая комплаэнтность тов с или без ХОБЛ. Уровень смертности при плановых операци-
больного, наличие дополнительных факторов риска разрыва анев- ях по поводу аневризм не различалась среди пациентов с ХОБЛ
ризмы аорты [104], включая диастолическую гипертензию или (3,7%) или без ХОБЛ (3,7%). Однако пациенты с ХОБЛ требова-
хроническую обструктивную болезнь легких [61]. ли искусственной вентиляции легких в среднем в течение зна-
чительно более длительного периода времени, чем пациенты без
ХОБЛ, а также более длительного пребывания в реанимационном
Операционный риск отделении. Общая длительность госпитализации также была вы-
ше у пациентов с ХОБЛ [120].
Риск плановой операции Кислородзависимая ХОБЛ тяжелого течения считается мно-
гими авторами противопоказанием к проведению открытой хи-
С тех пор как в начале 1950-х годов впервые была проведена ус- рургической коррекции аневризмы брюшной аорты. Анализ не-
пешная операция по замене аневризмы брюшной аорты искусст- большой серии пациентов с кислородзависимой ХОБЛ, которые
венным сосудом, результаты хирургического лечения аневризм подверглись плановой хирургической коррекции аневризмы ин-
постепенно улучшались. В нескольких крупномасштабных иссле- фраренальной аорты, показал, что в этой серии не было смертей в
дованиях, проведенных за последние несколько десятилетий, опе- периоперационном периоде и, что интересно, все пациенты бы-
рационная смертность варьирует от 0,9% до 7% [108–118]. Эти ис- ли экстубированы в течение 24 часов после операции [124].
следования проводились как в крупных научных центрах, так и
в обычных больницах в США и за их пределами. Для достоверной
оценки операционного риска следует определить группу риска для НАБЛЮДЕНИЯ
каждого пациента с учетом ряда факторов. Качество хирургиче- Большинство опубликованных исследований в области плановой
ской помощи далее будет рассматриваться как превосходное. хирургии аневризмы брюшной аорты были проведены в узкоспе-
Большинство смертей после операций по поводу аневризм циализированных учреждениях и, таким образом, могут не отра-
брюшной аорты происходит в так называемой группе пациентов жать результатов, полученных в хирургическом сообществе в
с высоким риском. Если рассматривать всех остальных пациен- целом. В США было проведено масштабное популяционное ис-
тов, то среди них смертность при плановой хирургической кор- следование с целью проанализировать широкий спектр клини-
рекции инфраренальных аневризм аорты составляет, как пола- ческой практики на определенной территории и оценить факто-
гают, около 1% (при условии высокого качества хирургической ры, влияющие на результаты. В исследовании использовалась база
помощи) [104]. данных Департамента здравоохранения штата Мэриленд. Ока-
залось, что с 1990 по 1995 г. в нефедеральных больницах скорой
помощи штата было проведено 2335 плановых операций хирур-
ВОЗРАСТ гической коррекции аневризм брюшной аорты. Госпитальная смерт-
Исследования риска операционной смертности среди групп паци- ность составила 3,5% [119].
ентов показали, что такой риск повышается с увеличением возрас- Отмечено, что операционная смертность находилась в обрат-
та. У пациентов моложе 65 лет он составил 2,2%, у пациентов 65–69 ной зависимости от оснащенности медицинского учреждения. В
лет — 2,5%, 70–79 лет — 3,5%, старше 80 лет — 7,3% [119]. Однако учреждениях с низким оснащением она составляла 4,3%, а в уч-
не все согласны с тем, что возраст — фактор риска. Многие считают, реждениях с высоким оснащением — 2,5%. Причем разница в воз-
что не возраст как таковой определяет риск, а возможность нали- расте и сопутствующих заболеваниях у пациентов, повергшихся
чия тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как нарушения операциям, не имела значения. Уровень операционной смертности
функционирования почек или легких [120]. Подтверждением то- находился в обратной зависимости от индивидуального опыта хи-
му служат результаты операций коррекции аневризмы брюшной рурга. Среди пациентов хирургов, проводивших такую операцию
аорты у восьмидесятилетних пациентов. В данном обзоре вообще однажды, смертность была в среднем 9,9%, от 2 до 9 раз — 4,9%,
нет сообщений о периоперационной смертности при плановых опе- от 10 до 49 раз — 2,8%, от 50 до 99 раз — 2,9%, более 100 раз — 3,8%.
рациях и даже при экстренных операциях смертность составила Повышенная смертность среди пациентов наиболее опытных хи-
42,8%. Авторы отмечают, что большинство смертей были вызваны рургов может быть результатом того, что эти пациенты, как прави-
сердечными болезнями пациентов [121]. ло, более тяжелые, чем в среднем в группе [119]. Интересно, что
стоимость и длительность пребывания в лечебном учреждении так-
же понижались с повышением уровня хирурга.
ПОЛ К группе высокого риска при хирургической коррекции анев-
Несмотря на то что в ряде сообщений авторы оценивают смерт- ризмы брюшной аорты следует отнести пациентов с сопутству-
ность при плановых операциях у женщин выше, чем у мужчин, эти ющими болезнями сердца (предшествующий инфаркт миокар-
оценки не всегда статистически достоверны. При оценке смертно- да, нестабильная стенокардия или стенокардия в покое, фракция
сти в стандартных условиях обычно получается, что показатели у сердечного выброса меньше 35% или выраженная сердечная не-
мужчин и женщин равны [119, 122, 123]. достаточность), пациентов с почечной недостаточностью (уро-
вень креатинина сыворотки превышает 3 мг/дл), а также боль-
ных с сопутствующими болезнями легких (повышенное
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ парциальное давление углекислого газа, объем форсированного
У пациентов с почечной недостаточностью операционный риск выдоха меньше 1 л/с). Морбидное ожирение (более 50 кг или
выше (11,8%), чем у пациентов с нормально функционирующими 100%-ное превышение идеальной массы тела) также является
почками (3,4%) [119]. Чтобы определить, влияет ли наличие ХОБЛ независимым фактором риска для операций по поводу аневриз-
на риск операционной смертности, в Госпитале ветеранов с 1997 мы брюшной аорты.
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 53

При определении врачебной тактики в отношении пациента с срочке операции. К ним же относятся технические ошибки, допу-
высоким риском и большой аневризмой брюшной аорты хирург скаемые по ходу операции (по большей части повреждения вен),
может: 1) отложить операцию до момента появления клинических и слишком медленное введение пациента в наркоз [128].
симптомов аневризмы; 2) провести «менее рискованную» операцию; Отдельную группу составляют пациенты, которых в экстрен-
3) провести традиционную хирургическую коррекцию аневризмы с ном порядке прооперировали по поводу клинически проявляю-
интенсивным послеоперационным наблюдением и уходом. Несмо- щейся аневризмы, но не нашли разрыва во время операции. Опе-
тря на то что некоторые авторы прогнозируют гибель пациентов с рационная смертность среди пациентов такой категории составляет
высоким риском в подавляющем большинстве случаев от их со- среднее значение между аналогичными показателями при плано-
путствующих болезней [74], другие ученые ясно доказали, что раз- вой хирургической коррекции и при экстренном вмешательстве
рыв аневризмы остается главной причиной смерти у приблизитель- по поводу разрыва. Причина повышения смертности в данной
но 25% таких пациентов, и менее половины умирают от заболеваний, группе по сравнению с группой плановых вмешательств, скорее
из-за которых и была отложена операция [112]. Традиционное хи- всего, кроется в отсутствии должной предоперационной оценки
рургическое лечение аневризмы брюшной аорты, проведенное 106 ситуации и подготовки пациента.
пациентам, попадавшим в группу высокого риска по вышеуказан-
ным критериям, привело к смертности на уровне 5,7%, причем все
выжившие пациенты полностью восстановили предоперационную
активность [126]. К тому же отдаленные показатели выживаемо-
Прогноз
сти в данной группе пациентов не отличались статистически от ана- по продолжительности жизни
логичных показателей пациентов с низким риском в течение первых
2,5 лет после операции. Таким образом, выходит, что большие анев- Пятилетняя выживаемость пациентов после плановой хирурги-
ризмы брюшной аорты, даже у пациентов с высоким риском, подле- ческой коррекции аневризмы варьирует от 49 до 84%, средний по-
жат замене искусственным сосудом, если имеются ресурсы для ин- казатель составляет 61%. Около 40% пациентов живут после опе-
тенсивной послеоперационной поддержки. рации как минимум 10 лет [111, 137, 138].
Различные экстраанатомические операции (описанные далее В другом исследовании уровни выживаемости после успеш-
в этой главе) нашли клиническое применение из-за их изначаль- но проведенного лечения разорвавшейся аневризмы брюшной аор-
но низкого операционного риска, но этот факт ни разу не был ты по прошествии 1, 5 и 10 лет были 86, 64 и 33% соответствен-
обоснован. но. Эти показатели значительно ниже уровней выживаемости по
Эндоваскулярная трансфеморальная установка протеза аор- прошествии тех же временных интервалов после плановой опера-
ты — это многообещающая методика коррекции инфраренальных ции (97, 74 и 43% соответственно) или выживаемости всех паци-
аневризм аорты. Отдаленные результаты такого метода только ентов (95, 75 и 52% соответственно) [139].
сейчас становятся доступными. Несомненно, имеет смысл сопо- При мета-анализе 5-летней выживаемости группы пациентов
ставить эти результаты с таковыми после традиционной коррек- после операции по поводу аневризмы брюшной аорты оказалось,
ции аневризмы. что в среднем данный показатель составлял 70%, в то время как
расчетный показатель для данной группы приближался к 80%. Ин-
тересно, что пациенты в возрасте 80 лет и старше, выжившие в те-
Риск при экстренных операциях чение первых 30 дней, продемонстрировали выживаемость, пре-
по поводу разрывов аневризм высившую расчетную [140].
При анализе выживаемости пациентов в возрасте 80 лет и стар-
В зависимости от типа разрыва и состояния пациента до его момен- ше, перенесших операцию по поводу аневризмы брюшной аор-
та, разные источники сообщают об уровне смертности от 20 до 90%, ты, 5-летняя выживаемость составила 67% в группе планово про-
средний уровень смертности приблизительно равен 50% [127–130]. оперированных пациентов и 34% в группе пациентов,
В настоящий момент результаты операций при разрывах аневризм, прооперированных по экстренным показаниям [121].
несмотря на некоторые изменения, произошедшие за последние Также была произведена оценка выживаемости среди паци-
20 лет, несравнимы с результатами плановой коррекции аневризм ентов старше 75 лет, подвергшихся успешной операции по пово-
[131–134]. Это очевидно, так как прогноз для пациентов в тяжелей- ду разорвавшейся аневризмы брюшной аорты. Выживаемость че-
шем состоянии неблагоприятный. Предоперационные показатели рез 1, 5 и 10 лет составила 88, 59 и 26% соответственно, а медиана
декомпенсации гемодинамики, такие как утрата сознания, гипотен- расположилась на уровне 54 месяцев. Средняя предполагаемая
зия, уровень гемоглобина менее 10 г/дл и уровень креатинина бо- продолжительность жизни для пациентов этой группы составила
лее 1,5 мг/дл, считаются предикторами смерти [135]. 69 месяцев. Эти данные сходны с данными других исследований,
Была предложена модель группы предоперационных факто- проведенных в аналогичных по составу группах и позволяют сде-
ров риска, ассоциирующихся со смертельным исходом. Эти пять лать вывод, что пациенты, прооперированные по поводу разорвав-
факторов риска — возраст (больше 76 лет), креатинин более шейся аневризмы брюшной аорты, могут рассчитывать на почти
190 ммоль/л, гемоглобин менее 9 г/дл, утрата сознания и элект- нормальный прогноз продолжительности жизни [141].
рокардиографические признаки ишемии — были отмечены для ка-
ждого пациента. Операционная смертность составила 43%. Сум-
марный эффект от нуля, одного и двух факторов риска в отношении
смертности составил 18, 28 и 48% соответственно. Все пациенты
Предоперационное обследование
с наличием трех или более факторов риска умерли [136]. В соот- Большинство пациентов с аневризмами брюшной аорты имеют
ветствии с данными литературы, наиболее важными факторами, сопутствующие болезни сердца, легких, периферических сосудов,
ведущими к неуспешности лечения разорвавшейся аневризмы почек или печени. Поэтому комплексная оценка операционного
брюшной аорты, являются ошибки в диагностике, ведущие к от- риска включает оценку состояния этих органов и систем.
54 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Оценка состояния сердца но расценивать как нормальные, как обратимые нарушения ге-
Оценка риска со стороны сердца у пациентов, подлежащих пла- модинамики или корригированные нарушения гемодинамики.
новой коррекции аневризмы брюшной аорты, преследует три це- С тех пор как в середине 1980-х годов было впервые описано
ли. Первой является выявление пациентов, у которых риск со сто- ДТС, количество публикаций по поводу его клинической значи-
роны сердца настолько велик, что перевешивает потенциальную мости значительно возросло. При предоперационной оценке ри-
пользу операции, и которым показано менее инвазивное лечение. ска со стороны сердца у 209 пациентов, ожидающих операции на
Вторая цель — это выявление пациентов с отклонениями здоро- аорте, у 147 (70,3%) пациентов был проведен дипиридамол-тал-
вья, которые могут быть скоррегированы до проведения рекон- лиевый нагрузочный тест (ДТСТ). У 56 из этих пациентов ре-
струкции аорты. Третья состоит в определении больных, которым зультат ДТСТ был расценен как нормальный, и только у 1 паци-
показаны инвазивные вмешательства, способные снизить риск, ента (1,8%) обнаружен инфаркт миокарда в периоперационном
такие как инвазивное мониторирование. В дополнение к этому периоде. У 46 пациентов по результатам ДТСТ определили кор-
определение риска перед операцией должно включать определе- ригированные нарушения гемодинамики, и у 3 (6,5%) пациентов
ние предполагаемой смертности от сердечных болезней после опе- был инфаркт миокарда. У 45 пациентов по результатам ДТСТ
рации, чтобы выяснить, проживет ли каждый конкретный па- имелись обратимые дефекты и у 2 (4,4%) пациентов произошел
циент столько, чтобы положительный эффект операции успел инфаркт миокарда с одной сердечной смертью в периопераци-
проявиться. онном периоде [146].
Определение риска со стороны сердца начинается с оценки
данных анамнеза и физикального исследования. Неотягощенный
со стороны сердца анамнез еще не означает, что пациент «безо- СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
пасен» в плане операционного риска [142, 143]. В данном При введении добутамина в венозное русло выполняется двух-
исследовании коронарные ангиограммы проводились у всех па- мерное цифровое эхокардиографическое мониторирование функ-
циентов, ожидающих сосудистую операцию. Из числа больных с ции желудочков и движения стенок и перегородок сердца. Ано-
неотягощенным болезнями сердца анамнезом у 59%, однако, име- мальные движения стенок и перегородок сердца или снижение
лись выраженные признаки поражения коронарных сосудов. желудочковой фракции выброса после вызванной добутамином
Наличие в анамнезе пациента инфаркта миокарда в течение нагрузки являются свидетельствами значительной функциональ-
последних 6 месяцев перед операцией обычно считается одним но выраженной болезни коронарных сосудов. В одном исследова-
из главных индикаторов послеоперационного инфаркта. Однако нии эхокардиография с нагрузкой добутамином была проведена
существует множество других клинических факторов, потенциаль- 98 пациентам, ожидающим проведения операций на аорте и пери-
но влияющих на послеоперационную ситуацию. Широкий анализ ферических сосудах [147]. Из 23 пациентов с ненормальным от-
большого числа факторов риска перед операцией хорошо пока- ветом на добутаминовую нагрузку 19 подверглись проведению ко-
зал себя в хирургической практике в целом, но у больных сосуди- ронарной ангиографии. У всех 19 пациентов было обнаружено
стого профиля такой подход менее результативен. Это различие сужение просвета одной или более коронарных артерий, превы-
можно объяснить особенностями проведения нагрузочных проб шающее 50%. У 13 из них с профилактической целью было про-
в данной группе пациентов, когда симптомы основного заболева- ведено хирургическое восстановление коронарного кровотока пу-
ния могут скрыть симптомы стенокардии напряжения, что приве- тем шунтирования или ангиопластики, а профилактическую
дет к неверной трактовке результата — снижению количества бал- медикаментозную подготовку прошли все пациенты. Из 10 па-
лов [144]. Таким образом, несмотря на относительную циентов с положительным результатом добутаминового исследо-
объективность оценки в случае присуждения больному большого вания, не подвергшихся коронарной реваскуляризации, у 4 человек
количества баллов, малое количество баллов не является достаточ- возникли осложнения в ближайшем послеоперационном перио-
но объективной оценкой в определении группы риска пациента. де. У всех пациентов с отрицательным результатом добутамино-
Фактически модели мультипараметрического клинического ана- вой стресс-эхокардиографии после проведения операции на сосу-
лиза немного дополняют основную клиническую закономерность: дах осложнений со стороны сердца не возникло. В отдаленном
чем сильнее болен пациент, тем больше риск. Мы используем кли- послеоперационном периоде сердечные осложнения возникли у
ническую оценку для выявления пациентов всего спектра риска со 3% пациентов с отрицательным результатом стресс-эхокардиогра-
стороны сердца (см. выше), но дополнительная поддержка для рас- фии и у 15% с положительным результатом. Несмотря на то что
пределения пациентов по группам риска необходима в большин- выборка пациентов в данном исследовании невелика, результат
стве случаев, когда риск для больного кажется промежуточным. свидетельствует о значимости проведения добутаминовой эхокар-
Для такой цели существуют различные неинвазивные мето- диографии как предиктора возникновения послеоперационных
ды исследования сердца. К ним относятся амбулаторное эхокар- осложнений со стороны сердца у пациентов, обследуемых перед
диографическое мониторирование, пробы с физической нагруз- проведением операции на сосудах. К числу достоинств данного
кой, локальные исследования кровотока, дипиридамол-таллиевое метода исследования относится не только безопасность, но и низ-
сканирование (ДТС) и эхокардиография с нагрузкой добутами- кая стоимость (приблизительно вдвое меньше, чем при дипири-
ном, по сравнению с которой два предыдущих метода предостав- дамол-таллиевом сканировании). Кроме того, получение допол-
ляют более клинически значимую информацию [145]. нительной информации, такой как разнообразные показатели
деятельности желудочков, может сделать данный метод иссле-
дования ценной альтернативой. Как бы то ни было, необходимы
ДИПИРИДАМОЛ-ТАЛЛИЕВОЕ СКАНИРОВАНИЕ дополнительные исследования для более точного определения
Главным преимуществом дипиридамол-таллиевого сканирова- чувствительности и достоверности того или иного диагностиче-
ния (ДТС) для пациентов с болезнями периферических сосудов ского метода в оценке сердечного риска.
является то, что данное исследование не требует выполнения па- При всей значимости неинвазивных тестов остаются
циентами физических упражнений. Получаемые показатели мож- нерешенными два вопроса:
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 55

1. Каждому ли пациенту при подготовке к плановой операции чение аневризмы, но с максимальным кардиологическим монито-
по поводу аневризмы требуется проведение данных иссле- рированием и фармакологической поддержкой.
дований, и если не каждому, то каким именно? В заключение следует сказать, что мы поддерживаем выбо-
2. Всем ли пациентам с положительным результатом исследова- рочное проведение ряда неинвазивных кардиологических иссле-
ний требуется проведение коронарной ангиографии, и если дований у пациентов с аневризмой брюшной аорты и деление па-
не всем, то кому именно? циентов на группы по риску со стороны сердца. Пациентам с
тяжелой стенокардией, а также тем, у кого результаты ДТС и
Мы считаем [148, 149], что предоперационная оценка риска стресс-эхокардиографии были положительными, рекомендовано
возникновения осложнений со стороны сердца главным образом проведение коронарной ангиографии. Профилактическое прове-
основана на клинических критериях. Пациентов исследуют на на- дение коронарной ангиопластики или реваскуляризации миокар-
личие предшествующего инфаркта миокарда в анамнезе, на наличие да показано только тем пациентам, у кого имеются действитель-
наблюдающихся в настоящий момент или ранее приступов стено- но критические сужения коронарных артерий, представляющие
кардии, наличие застойной сердечной недостаточности, симпто- угрозу для жизни пациента или способные вызвать существен-
мов нарушения сердечного ритма, а также сахарного диабета. При ное снижение функциональной активности миокарда. Другим па-
физикальном обследование имеется возможность выявить арит- циентам показано проведение операции на сосудах без профила-
мии, застойную сердечную недостаточность или болезни клапа- ктической реваскуляризации миокарда, но с интенсивным
нов сердца. Анализ ЭКГ проводится с целью выявления имеющих- кардиологическим мониторированием и с серьезной фармаколо-
ся аритмий или перенесенного инфаркта миокарда с признаками гической поддержкой.
приближающейся ишемической атаки. Обязательно следует со-
ставить представление об образе жизни пациента и уровне его фи-
зической активности. В случае если у пациента отсутствуют как в Оценка функций легких
анамнезе, так и при обследовании симптомы болезни коронарных Состояние легких вначале оценивается по данным анамнеза, ос-
артерий, если он ведет активный и энергичный образ жизни (к мотра больного и данным рентгенографии грудной клетки. Нали-
примеру, трудится в качестве рабочего, много играет в теннис) и чие в анамнезе одышки, курения, астмы, резекции легкого или
если его ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки в норме, то мы ре- травмы может свидетельствовать о сниженной функционально-
комендуем оперировать аневризму без оценки риска со стороны сти легких и является показанием к дальнейшим исследовани-
сердца. С другой стороны, пациентам, у которых выявлена стено- ям, включая измерение газов крови и спирометрические исследо-
кардия 3-го или 4-го функциональных классов, а также тем, у вания. Пациентам, которые курят, следует оказать любое возможное
кого недавно проявлялась застойная сердечная недостаточность, содействие в стремлении бросить курить (если оно есть) с таким
показано проведение коронарной ангиографии и вентрикуло- расчетом, чтобы больной не курил в течение по крайней мере од-
графии без предшествующих неинвазивных кардиологических ис- ного месяца перед операцией. Спирометрические тесты позво-
следований. Однако эти случаи являются крайними. Между ни- ляют выявить и объективно оценить как обструктивные, так и ре-
ми попадает большое число пациентов, у которых наблюдаются стриктивные изменения легких. Оцениваемые параметры
слабо выраженные стабильные симптомы болезни коронарных ар- включают жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсирован-
терий или не наблюдается никаких симптомов вообще, так как об- ного выдоха за 1 с (ОФВ1), максимальную скорость в середине
раз жизни таких пациентов малоподвижный и они, возможно, ни- выдоха (СФВ25–75%) и максимальную объемную вентиляцию
когда не испытают физических нагрузок, достаточных для (МОВ). Критические значения ЖЕЛ составляют 30–50% к нор-
возникновения симптомов ишемии миокарда. Как нам кажется, в мальному объему [150]. ОФВ1 и СФВ25–75% отражают состоя-
данной группе пациентов наиболее эффективным было бы прове- ние мелких воздухоносных путей и на сегодняшний день призна-
дение неинвазивных кардиологических исследований. ются наиболее чувствительными показателями. Критические
К сожалению, вопрос о том, что делать с пациентом после значения составляют менее 50% от нормы для обоих тестов. МОВ
того, как он был отнесен к группе высокого сердечного риска по отражает как проходимость воздухоносных путей, так и дыхатель-
данным неинвазивных кардиологических исследований, до сих ную функцию, а значение МОВ у пациентов высокого риска со-
пор окончательно не решен. На сегодняшний день не существу- ставляет 50% от нормы и менее [151].
ет клинических исследований, в которых был бы оценен уровень Наличие серьезных легочных заболеваний не является про-
осложнений со стороны сердца с или без предоперационной рева- тивопоказанием к операции, а говорит о необходимости специаль-
скуляризации миокарда. Очевидно, что в таком исследовании ной пред- и постоперационной терапии пациента [152].
должны быть оценены суммарные показатели уровня осложнений
и смертности при вмешательствах как на сердце, так и на перифе-
рических сосудах. В ожидании таких данных мы сейчас исполь- Болезни периферических сосудов
зуем предоперационную реваскуляризацию миокарда только в тех Каждого пациента следует расспросить о возможном наличии сим-
случаях, когда заболевание сердца пациента требует более сроч- птомов экстракраниального поражения коронарных артерий и
ного вмешательства, чем болезнь периферических сосудов. В та- проверить наличие шумов в проекции сонных артерий. Часто воз-
ких случаях пациентам рекомендуется пройти коронарную ангио- никает потребность в коррекции серьезного поражения коронар-
графию в сочетании с чрескожной транслюминальной пластикой ных артерий перед проведением реконструкции аорты. С целью
коронарных сосудов или, если это возможно, восстановлением определения истинного значения бессимптомно протекающих бо-
кровотока путем шунтирования. Если при коронарной ангиогра- лезней внутренних сонных артерий было проведено клиническое
фии выявляются сужения коронарных артерий менее критиче- исследование. Пациенты с аневризмой брюшной аорты прохо-
ских значений (менее 50% просвета), сужения, не поддающиеся дили дуплексное ультразвуковое сканирование сонных артерий
восстановлению, а также если пациент отказывается от хирурги- перед проведением реконструкции аорты. Стеноз внутренних сон-
ческой реваскуляризации, все равно возможно хирургическое ле- ных артерий свыше 50% наблюдался в 26,7% случаев. Интерес-
56 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

но, что стеноз более 50% чаще наблюдался в группе пациентов с сткие схемы, вплоть до донорства после рубежа одной недели
окклюзиями аорты и подвздошных артерий (39,6%), чем в группе перед операцией [157].
больных с аневризмами (17,3%). Тяжелые стенозы сонных арте- Вторым, наиболее часто используемым, вариантом является
рий (70–99%) также чаще наблюдались в группе больных с окк- интраоперационное сохранение дренированной крови с помощью
люзиями, чем с аневризмами (9,9% против 3,6%) [153]. В случае так называемого «спасителя клеток» («cell saver») [158]. Исполь-
выявления гемодинамически значимого стеноза сонных артерий зуемые в большинстве учреждений аппараты обладают способно-
при отсутствии его клинических проявлений возможно профила- стью отмыть и центрифугировать стандартную порцию клеток
ктическое проведение эндатерэктомии у пациентов с низким ри- крови за три минуты. В одном исследовании переливание собст-
ском. Клинически выраженный стеноз сонных артерий в любом венной крови во время и после хирургической коррекции анев-
случае перед операцией на аорте должен быть устранен. ризмы брюшной аорты было выполнено 21% пациентов [159]. При
В случае если жалобы пациента наводят на мысль об ишемии этом использование «спасителя клеток» не вызвало увеличения
кишечника или нижних конечностей, перед операцией следует смертности и количества осложнений. Основные параметры ге-
проводить бипланарную аортографию с исследованием ее ветвей. мокоагуляции также серьезно не изменились.
Это позволит, если необходимо, составить план реваскуляриза- Третий метод включает применение гемодилюции в периопе-
ции ишемизированного сегмента. рационном периоде [160]. В начале операции, когда ожидается
массивная кровопотеря, у пациента забирают часть цельной кро-
ви и заменяют ее аналогичным объемом кристаллоидных рас-
Оценка состояния почек и печени творов. Когда в конце операции осуществляется окончательный
Пациенты с почечной недостаточностью неясной этиологии, про- гемостаз, пациенту производится переливание взятой крови. Боль-
являющейся в повышенном уровне креатинина сыворотки и азо- шинство пациентов нормально переносят во время операции со-
та мочевины или неконтролируемой гипертензии, должны быть стояние, при котором показатели гематокрита составляют 20–24%,
отнесены к группе риска по наличию стеноза почечных артерий. но в этих случаях требуется проводить искусственное увеличение
В ближайшем предоперационном периоде внутривенное исполь- сердечного выброса, поскольку способность крови переносить ки-
зование контрастных веществ должно быть сведено к минимуму. слород снижена. В одной из недавно опубликованных работ гово-
Поэтому у таких больных целесообразно проведение МРА с гадо- рится о том, что при изоволемической гемодилюции возрастает
линием. вероятность возникновения параплегий, что заставляет задумать-
При наличии печеночной недостаточности базовые тесты по ся о целесообразности применения подобной техники у больных
оценке печеночных функций следует проводить для сравнения их с супраренальными или торакоабдоминальными аневризмами
результатов с таковыми в постоперационном периоде. [161].

Ведение больных Особенности врачебной тактики


в периоперационном периоде у пациентов
в периоперационном периоде с тяжелыми болезнями сердца
Периоперационное ведение больных с аневризмой брюшной аор- Длительное измерение артериального давления и частые забо-
ты включает стандартные схемы для всех больных, подвергающих- ры артериальной крови рационально осуществлять при помо-
ся крупным хирургическим вмешательствам. Однако некоторые щи канюляции лучевой артерии. Помещаемый в кровяное рус-
последние изменения в лечении требуют отдельного внимания. ло катетер легочной артерии (Свана–Ганса) предназначен для
Наблюдается тенденция к минимизированию применения измерения давления при наполнении левого желудочка и сер-
трансфузий крови из кровяного банка с целью снижения и без то- дечного выброса, позволяя таким образом оптимально контро-
го невысокой смертности из-за гемотрансфузионных осложнений. лировать венозный кровоток и назначать инотропную или
Было предложено несколько различных вариантов клинической вазодилататорную терапию. К тому же внезапный подъем ко-
тактики. В настоящий момент в центре внимания находится ис- нечного диастолического давления, измеренного с помощью ка-
пользование для интраоперационной гемотрансфузии собствен- тетера Свана–Ганса, часто совпадает с развитием ишемии ми-
ной крови пациента. В одном обзорном рандомизированном ис- окарда [162]. Целесообразность широкого применения
следовании показано, что данная концепция позволяет снизить катетеризации легочной артерии часто ставится под вопрос и
потребность в препаратах крови, в ряде случаев избежать инфек- рекомендуется не всеми авторами. В рандомизированном иссле-
ционных осложнений, а также сократить время пребывания боль- довании было произведено определение потребности в приме-
ного в стационаре [154]. Однако такие выводы не были однознач- нении такой катетеризации у пациентов, подвергающихся опе-
ными в других подобных исследованиях [155]. рациям на аорте. Применение катетеров легочной артерии
Один из методов применения собственной крови пациента ос- существенно не повлияло на результаты, но было отмечено уве-
нован на следующем. Идеальным моментом начала сдачи пациен- личение числа интраоперационных осложнений. Авторы при-
том крови для заготовки с последующим использованием для шли к выводу, что применение анализа факторов риска и адено-
трансфузий ему же является 6–4-я неделя до запланированной зин-таллиевой сцинтиграфии более ценно в определении
реконструкции аорты [156]. Исходный уровень гемоглобина дол- возможности кардиологических осложнений у пациентов, под-
жен быть более 11 г/дл. Пациенты сдают кровь один раз в неделю, вергающихся операциям на аорте [163].
хотя используются и более интенсивные схемы. Сдача крови пре- В качестве более специфичной и прямой альтернативы в
кращается за одну неделю до операции. Применение препаратов определении функционального статуса левого желудочка и ише-
рекомбинантного человеческого эритропоэтина, способное уве- мии миокарда используется двухмерная трансэзофагеальная
личить количество крови у пациента, позволяет вводить более же- эхокардиография (ДТЭ). При этом исследовании осуществля-
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 57

ется длительное наблюдение за сегментами стенки желудоч- Эпидуральная анестезия


ка, и возникающие аномалии свидетельствуют о нарушении Теоретически применение эпидуральной анестезии проявляется
кровоснабжения миокарда, что, как правило, подтверждается такими положительными эффектами, как: снижение сердечной
электрокардиографическими изменениями [164]. ДТЭ частич- преднагрузки и постнагрузки, увеличение кровоснабжения ниж-
но помогает при пережатии и снятии пережатия аорты. Полу- них конечностей за счет временной симпатической блокады, по-
чаемое в реальном времени изображение при ДТЭ позволяет вышение функциональной активности легких после операции
оценить кровенаполнение желудочков, что необходимо для про- вследствие уменьшения болевого синдрома [167]. Потенциальны-
ведения своевременных корригирующих мероприятий, вклю- ми недостатками данной методики являются повышенный риск
чая инфузии нитратов или увеличение объема циркулирующей развития гипотензии после снятия зажима с аорты, увеличение
крови [165]. потребности в трансфузионной терапии и послеоперационная за-
В случае если, несмотря на корректировку кровотока, пере- держка мочи. Повышение риска развития эпидуральных гематом
ливания крови и максимальную фармакологическую поддерж- у этих зачастую сильно гепаринизированных пациентов на сего-
ку, не удается снизить сердечный индекс ниже 2 л/мин/м2, пред- дняшний день недостаточно обоснованно [168].
почтение следует отдать проведению профилактической
интрааортальной баллонной контрпульсации [126, 166]. Пос-
ле того как будет выполнен проксимальный анастомоз на аор-
те, следует провести баллон чрескожно через пах и протянуть
Техника операций
под прямым контролем зрения или пальпации через подвздош- Неразорвавшаяся аневризма,
ную артерию, после чего баллон пройдет один край протеза. На
этот край после прохождения баллона накладывается турникет,
трансабдоминальный доступ
причем противоположный край в этот момент пережат. Затем На операционном столе пациента располагают в супинирован-
зажим с аорты снимается, и баллон свободно проходит в про- ном положении. Хирург может находиться с любой стороны опе-
ксимальный участок нисходящей грудной аорты. После этого рационного стола, но если число ассистентов ограничено, с ле-
начинают баллонную контрпульсацию, а подвздошный ана- вой стороны хирург имеет большую свободу для манипуляций
стомоз завершают в обычном порядке. В большинстве случаев и лучший обзор.
частоту контрпульсации назначают на уровне 1/1 (на одно со- При выборе способа разреза между длинным продольным и
кращение сердца приходится 1 пульсация баллона) и продол- широким поперечным помимо личных предпочтений хирурга сле-
жают процедуру в течение 24–48 ч до тех пор, пока состояние дует учитывать ряд других факторов. Это желаемая скорость осу-
пациента не стабилизируется. После стабилизации контрпуль- ществления доступа, степень постоперационного болевого син-
сацию продолжают в течение 1–2 ч, а затем удаляют баллон. Сле- дрома, прочность швов, протяженность аневризмы, развитие
дует иметь в виду, что из всех пациентов с высоким кардиоло- жировой клетчатки и наличие сопутствующих хронических бо-
гическим риском только у 6% потребовалось проведение лезней легких.
контрпульсации, в то время как у остальных пациентов дан- Длинный разрез по срединной линии обеспечивает доступ ко
ной группы осложнений удалось избежать путем проведения всем отделам брюшной полости, включая дистальную аорту и под-
адекватной инфузионной и фармакологической поддержки. вздошные артерии, и легок в выполнении и ушивании.
Широкий поперечный доступ, выполняемый непосредствен-
но над или под пупком, обеспечивает такую же экспозицию. Од-
Ведение в периоперационном периоде нако на его выполнение и ушивание придется затратить больше
пациентов с тяжелыми времени. Считается, что при таком варианте доступа постопера-
легочными заболеваниями ционные швы прочнее, а рана причиняет больному меньшую боль
(таким образом меньше влияя на дыхание пациента), но данные,
Предоперационная подготовка пациентов с болезнями легких объективно это подтверждающие, отсутствуют.
включает применение системных антибиотиков, бронхо- Оба варианта доступа позволяют совершить полную ревизию
дилататоров, небулайзеров и ингаляторов, а также обеспечение брюшной полости. Она должна быть начальным этапом любой
больному наилучших условий для дренирования легких (поза плановой операции, поскольку в литературе присутствуют сооб-
в кровати, режим), в зависимости от конкретного заболевания. щения о высоком уровне встречаемости сопутствующих заболе-
Образование мокроты следует увеличить путем отказа больно- ваний, особенно у пациентов с симптоматикой, которую нельзя
го от курения и устранения вредных факторов окружающей сре- однозначно отнести к аневризме [169, 170]. Протяженность анев-
ды. Использование таких методов вместе с ранней экстубаци- ризмы, особенно ее верхняя и нижняя границы, состояние отхо-
ей, своевременной спирометрией, высокой подвижностью дящих от нее артерий, в частности мезентериальных, внутрен-
больного и тщательном уходом за органами дыхания позво- них и наружных подвздошных, определяется с помощью
лило снизить число послеоперационных осложнений со сторо- пальпации. Манипуляций на самой аневризме следует избегать
ны легких [151, 152]. Несмотря на то, что реконструкцию аор- до тех пор, пока не будут выделены ее дистальный и проксималь-
ты при аневризме можно безопасно выполнить через ный отрезки, иначе велика вероятность дистальной эмболизации.
стандартный трансабдоминальный доступ, многие считают ре- Продольный разрез брюшины, покрывающей дистальный от-
троперитонеальный доступ более приемлемым, так как при нем дел аорты, выполняют слева от основания брыжейки. Кверху его
восстановление легочных функций после операции происхо- проводят, огибая левый край дистального отрезка двенадцатипер-
дит быстрее. Кроме того, использование эпидуральной кате- стной кишки, к нижней границе поджелудочной железы. Вниз раз-
теризации для обезболивания без седации особенно эффектив- рез проводят над обеими подвздошными артериями. Следует вы-
но у пациентов с болезнями легких, поскольку данный метод делить и защитить мочеточники, которые пересекают подвздошные
позволяет пациентам активнее кашлять. артерии спереди. Необходимо избегать, особенно у сексуально ак-
58 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Рис. 59.6. Трансабдоминальный срединный доступ к АБА с мо- Рис. 59.7. Интраоперационный фотоснимок АБА, требующей
билизацией и отведением внутренних органов вправо. Двена- перевязки левой почечной вены (большая стрелка) для обеспе-
дцатиперстная кишка (большая стрелка) и сигмовидная кишка чения доступа к юкстаренальной аорте. Нижняя брыжеечная
(маленькая стрелка) также отведены для обеспечения лучшей вена, расположенная на стенке аневризмы, также перевязана
экспозиции. (маленькая стрелка).

тивных мужчин, тщательного выделения и диссекции в тканях во- ли нижняя брыжеечная артерия еще не полностью окклюзиро-
круг бифуркации аорты и левой общей подвздошной артерии, что- вана, то ее временный контроль необходимо осуществить путем
бы снизить риск повреждения симпатических нервов, следующих наложения маленького сосудистого зажима. Ее не следует пере-
кпереди от этих сосудов [171]. После мобилизации дистальной вязывать при наличии пульсации, особенно если поджелудоч-
двенадцатиперстной кишки тонкую кишку можно поместить в ные артерии окклюзированы или будут затронуты при резекции
правый отдел брюшной полости или обернуть мягкой большой аневризмы.
салфеткой и отвести вправо (рис. 59.6). Нижнюю брыжеечную ве- Искусственный сосуд выбирают подходящего размера. Вы-
ну, которая становится доступной для обзора и манипуляций по- бор модели протеза и материала, из которого он изготовлен, — это
сле выделения связки Трейца, если необходимо, можно лигиро- вопрос персональных предпочтений. С внедрением в производст-
вать и пересечь (рис. 59.7). Левая почечная вена обычно во протезов коллагеновых и желатиновых элементов отпала необ-
визуализируется немного краниальнее и глубже. Если аневризма ходимость в медикаментозном гемостазе. В настоящее время наи-
достигает почечных артерий (юкстаренальная) или затрагивает более популярны плетеные покрытые коллагеном дакроновые
их (параренальная), может потребоваться диссекция этой вены протезы (рис. 59.8)
для отведения ее вверх. В ходе такой манипуляции возможно На данном этапе операции, прежде чем продолжить пережа-
лигирование и пересечение левой половой вены. В некоторых слу- тие аорты, оценивают показатели жизнедеятельности больного,
чаях левая почечная вена плотно обвивается вокруг «шейки» анев- диурез, проводят инфузии гепарина. Аневризматический сегмент
ризмы, и тогда ее выделяют медиальнее половой и надпочечнико- изолируют наложением дистального и проксимального сосуди-
вой ветвей (рис. 59.7). Повышение венозного давления
определяется по растяжению стенки вены и не требует специфи-
ческого лечения. Однако иногда из-за такого повышения возни-
кает необходимость повторного наложения анастомоза. Вообще
отдаленные результаты при пересечении левой почечной вены
очень хорошие в основном из-за высокого уровня кровотока в этой
вене [172]. Было проведено наблюдение за 58 пациентами, у кото-
рых во время операции пересекли левую почечную вену. При срав-
нении с группой пациентов с нетронутой веной оказалось, что уро-
вень смертности существенно не различался. В течение 1 месяца
после операции между группами не было разницы в количестве
пациентов с повысившимся уровнем креатинина сыворотки. Это
подтверждает безопасность и целесообразность пересечения по-
чечной вены при юкстаренальных операциях на аорте [173].
Проксимальный контроль осуществляют путем разведения
тканей до передней стенки аорты, проксимально к «шейке» анев-
ризмы, а затем обхождения аорты латерально и кзади вокруг ее
стенки. Как правило, такой обход аорты с ее выделением не вы-
полняют, поскольку проксимальный зажим можно наложить,
просто нащупав аорту между двумя пальцами. Перед наложени- Рис. 59.8. Дакроновый протез с бифуркацией, помещенный в
ем зажима следует пропальпировать почечную, верхнюю и ниж- аневризматический мешок после рассечения аортоподвздош-
нюю брыжеечные артерии на предмет пульсации и вибраций. Ес- ной аневризмы.
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 59

стого зажимов, после чего рассекают аневризму продольно. Раз- че не избежать послеоперационной ишемии левого отдела тол-
рез в данном случае т-образный, с поперечным участком на про- стой кишки. Как только будет выполнен первый подвздошный
ксимальном конце сегмента аорты, причем задний участок стен- анастомоз, следует немедленно восстановить кровообращение по
ки аорты до конца не пересекают. Необходимо удалить все данной магистрали.
стеночные тромбы и атероматозные образования из стенки анев- Перераспределительная гипотензия возникает из-за напол-
ризмы. Некоторые исследователи сообщают, что процент выделе- нения кровью дилатированного дистального сосудистого русла,
ния бактериальных культур из этих материалов варьирует от 10 а также из-за сопутствующего венозного возврата вазоактивных
до 40% от всех случаев. Значение таких находок до сих пор не веществ и продуктов анаэробного метаболизма. Этой гипотен-
определено. Однако известно, что в этих случаях чаще всего обна- зии в большинстве случаев удается избежать путем проведе-
руживаются коагулазо-негативные стафилококки, наиболее час- ния адекватной инфузионной терапии. Также эффективно ис-
тые виновники инфицирования сосудистых протезов. Авторы дан- пользовать медленное снятие сосудистого зажима, наблюдая за
ной статьи внедрили омывание растворами антибиотиков стенки артериальным давлением на мониторе, причем сначала следует
аорты после тромбэктомии. освобождать внутренние подвздошные артерии, а затем наруж-
После осуществления экспозиции просвета аневризмы асси- ные. Такой прием дополнительно позволяет перенаправить ино-
стент должен проконтролировать кровотечение из поясничных родные частицы, если они есть, в поджелудочные артерии, а не в
ветвей аорты, придавив их марлевым тампоном. Аккуратно от- русло нижних конечностей. Применение гипертензивных пре-
водя тампон вниз, ассистент открывает поясничные ветви. Их ли- паратов в большинстве случаев гипотензии авторы считают
гируют восьмеркообразными швами. Как только таким образом ненужным, поскольку значительно эффективнее возобновить
приостановлен коллатеральный кровоток в открытый аневризма- пережатие сосудов и таким образом восстановить объем цир-
тический мешок, начинают выполнять проксимальный анастомоз. кулирующей крови.
Внутри просвета сосуда обычно хорошо бывает видна линия, После восстановления кровотока в конечностях следует уде-
сформированная «шейкой» аневризмы. Эту линию удобно ис- лить внимание нижней брыжеечной артерии и кровоснабжению
пользовать при выполнении шва задней полуокружности ана- сигмовидной кишки. Реимплантировать нижнюю брыжеечную
стомоза. Многие считают целесообразным для придания проч- артерию необязательно, если она уже окклюзирована, невелика и
ности анастомозу использовать большую толщину задней стенки нет пальпаторных признаков окклюзивных болезней верхней бры-
аорты и используют полипропиленовый шовный материал раз- жеечной артерии, если при снятии зажима с нее присутствует
мера 000 с иглами на двух концах. Переднюю полуокружность обратный кровоток, если в норме цвет сигмовидной кишки и пуль-
анастомоза выполняют непрерывным швом с большим отступом сация ее брыжеечных сосудов, если интактна по крайней мере од-
от краев. Если стенка аорты слишком хрупкая, для избежания ее на внутренняя подвздошная артерия. В спорных случаях вопрос
разрывов используют дакроновые или тефлоновые прокладки. о жизнеспособности кишки могут решить наличие допплеровско-
Этого можно избежать, если строго контролировать острие иг- го сигнала на стенке кишки, противоположной брыжейке, и адек-
лы во время прокола стенки аорты и проведения через нее, а так- ватное давление в нижней брыжеечной артерии до пережатия. В
же если ассистент не будет дотягивать шов после каждого вит- редких случаях, когда степень кровоснабжения сигмовидной киш-
ка, несмотря на возрастающее давление на шов. После ки кажется пограничной, особенно если окклюзированы верх-
выполнения проксимального анастомоза на дистальный конец няя брыжеечная или внутренние подвздошные артерии, можно
искусственного сосуда накладывают зажим, а проксимальный выкроить лоскут из стенки аорты в месте отхождения от нее ниж-
зажим с аорты медленно снимают, чтобы наполнить протез кро- ней брыжеечной артерии и вшить его в левую стенку протеза. На-
вью и проверить герметичность анастомоза. Особенное внима- конец, резецированный аневризматический участок аорты обора-
ние следует уделить задней полуокружности анастомоза, посколь- чивают вокруг протеза и укрывают брюшиной. Чтобы устранить
ку после наложения дистального соустья данный участок риск возникновения аортодуоденальных фистул, следует обра-
проконтролировать будет невозможно. тить особое внимание изоляции проксимального анастомоза и про-
Нижний анастомоз можно наложить с дистальным участком теза от двенадцатиперстной кишки. В случае необходимости для
аорты, если подвздошные артерии не затронуты аневризмой. В этой цели можно использовать участок сальника, который выкра-
этом случае используется искусственный сосуд, представляющий ивают и с сохранением ножки перемещают в требуемую позицию.
собой прямую трубку. Она соединяется с дистальной аортой на Перед закрытием раны брюшной стенки тонкую кишку подверга-
уровне ее бифуркации со включением в анастомоз видных со сто- ют ревизии и помещают в нормальную позицию.
роны просвета отверстий обеих общих подвздошных артерий. Ес-
ли подвздошные артерии аневризматически изменены, то они ис-
секаются с оставлением эллиптического лоскута, на котором Ретроперитонеальный доступ
сохранены отверстия внутренней и наружной подвздошных арте- При данном варианте доступа в ходе операции вскрытия брюш-
рий. Концы сосудистого протеза проводятся под мочеточниками ной полости не происходит. К преимуществам ретраперитонеаль-
и подшиваются к этим лоскутам (рис. 59.8). ного доступа относят: меньшее количество послеоперационных
Как уже было сказано, у мужчин, сохраняющих половую ак- осложнений со стороны дыхания, меньшую потребность в инфу-
тивность, во избежание повреждения симпатических нервов сле- зионной терапии, уменьшение интраоперационной гипотермии и
дует ограничить резекцию левой подвздошной артерии [171]. Пе- более короткий период послеоперационной дисфункции подвздош-
ред выполнением каждого анастомоза необходимо оценить ной кишки с меньшей потребностью в назогастральной интуба-
состояние дистального сосудистого русла путем искусственно ции. Так или иначе, в ряде исследований по сравнению трансаб-
вызванного обратного кровотока. Если потребуется, можно ис- доминального и ретраперитонеального доступа существенной
пользовать катетеры для баллонной эмболэктомии. Такие пробы разницы не обнаружено [174, 175]. Было проведено исследование
проводятся для того, чтобы удостовериться в наличии кровото- по сравнению этих двух вариантов доступа при плановой рекон-
ка хотя бы в одной внутренней подвздошной артерии, так как ина- струкции аорты у пациентов с высоким риском. При ретрапери-
60 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

тонеальном доступе наблюдалось существенное снижение час- тий при подозрении на разрыв аневризмы аорты неоднозначна. Ес-
тоты осложнений со стороны сердца, желудка и кишечника. И не- ли у пациента, по данным осмотра, наверняка есть аневризма аор-
смотря на то, что время операции и кровопотеря при данном до- ты и присутствуют признаки ее разрыва, то показано проведение
ступе выше, потребность в анальгезии после операции ниже. В экстренной лапаротомии без дальнейшего обследования. Приме-
среднем в данной группе пациентов время госпитализации было нение компьютерной томографии часто ведет к необоснованному
также существенно ниже [176]. Однако большим минусом откладыванию лечения. Между тем в данной группе пациентов да-
ретроперитонеального доступа является то, что во время опера- же в случае неверной постановки диагноза клиническое выздо-
ции нельзя осуществить ревизию брюшной полости. К тому же ровление после операции наблюдается в 75% случаев [182]. Если
доступ к правой подвздошной артерии часто бывает сильно ог- гемодинамические показатели пациента стабильны, присутствуют
раничен, особенно если аневризма аорты велика или присутству- атипичные симптомы и диагноз определить не удается, возмож-
ет большая аневризма подвздошной артерии. Также появились со- но проведение компьютерной томографии.
общения о поздних осложнениях (например, послеоперационные Первая задача после прибытия пациента в операционную — ос-
грыжи) [177]. Несмотря на это, многие хирурги используют рет- тановить кровотечение путем пережатия проксимального участка
раперитонеальный доступ на плановых операциях, а некоторые аорты. Экстренная левосторонняя торакотомия почти никогда не
используют его на операциях по поводу разорвавшихся аневризм требуется для контроля аорты и нужна лишь при остановке сердца.
без повреждения брюшины, поскольку в этом случае удобнее про- Если у пациента выраженная гипотензия, подготовку операцион-
изводить манипуляции с проксимальным участком аорты [178]. ного поля нужно проводить очень быстро, опережая проведение
Кроме того, ретраперитонеальный доступ может быть удобен у па- анестезии, так как вазодилататорный эффект анестетиков вместе
циентов, ранее подвергавшихся операциям на органах брюшной с расслаблением брюшной стенки и потерей ее тампонирующей
полости, при инфицированных аневризмах, при наличии подко- функции могут вызвать резкие непоправимые нарушения кровя-
вообразной почки, при супраренальной аневризме, а также у па- ного давления. Если при доступе через продольный разрез по сре-
циентов, страдающих ожирением [179]. динной линии хирург обнаружит сохранную брюшину, покрыва-
Для осуществления ретраперитонеального доступа пациента ющую разрыв, то перед вскрытием ретраперитонеальной гематомы
располагают в полулатеральной позиции левым боком вверх, но для следует осуществить проксимальное пережатие аорты. Обычно его
обеспечения доступа к обеим бедренным артериям бедра должны удобнее осуществить по «шейке» аневризмы, сразу под левой по-
быть повернуты обратно в супинированную позицию. Выполняют чечной артерией. Если гематома так велика, что не удается прове-
косой разрез, начиная от одиннадцатого межреберья слева, и про- сти проксимальное пережатие под почечными артериями, то асси-
должают его вдоль латеральной границы сухожильного влагалища стент может прижать надчревную аорту к позвоночному столбу
прямой мышцы живота. После достижения забрюшинной полости рукой или специальным аортальным компрессором Пиллинга, не
следует отвести брюшинный мешок медиально, после чего откры- осуществляя ее диссекции. После этого можно вскрыть гематому и
вается вся брюшная аорта. Ее реконструкция осуществляется за- наложить проксимальный зажим на уровне «шейки» аневризмы.
тем так же, как и при трансабдоминальном доступе. Если «шейку» трудно найти или состояние пациента быстро ухуд-
шается, можно рассечь аневризматический мешок и наложить за-
жим, руководствуясь пальпацией стенки аорты изнутри.
Трансфеморальный Опыт авторов данной статьи показывает, что проблему устано-
эндоваскулярный доступ вления проксимального контроля над аортальным кровотоком мож-
но значительно упростить, используя аортальный окклюзирующий
Эта техника, впервые примененная Parodi и его коллегами [26], баллонный катетер. Это устройство можно провести через разрез
в настоящий момент используется в нескольких центрах в США. на плечевой артерии, пока проводятся реанимационные меропри-
Детально она рассматривается в гл. 60. ятия и вводный наркоз. Частично раздув баллон, как только он вой-
дет в грудной отдел аорты, можно без труда провести его дисталь-
но в брюшную аорту (расстояние, на которое следует проводить
Разорвавшаяся аневризма катетер, определяется путем измерения дистанции от места разре-
Если у больного с диагностированной ранее аневризмой брюшной за до эпигастральной области). После этого баллон можно немед-
аорты внезапно появляется боль в спине или животе, а также у ка- ленно раздуть, если состояние пациента ухудшается. Вообще, бал-
ждого пациента с пальпируемой пульсирующей массой в эпигаст- лон следует раздувать только при обнаружении внутрибрюшного
рии, следует подозревать наличие разорвавшейся аневризмы брюш- кровотечения или непосредственно перед вскрытием забрюшин-
ной аорты до установления точного диагноза. Тактика проведения ной гематомы. Поскольку раздувание баллона сильно ухудшает по-
экстренной предоперационной терапии остается спорным вопро- чечный кровоток, его следует немедленно сдуть, как только будет
сом. Весьма популярным является мнение, что в предотвраще- осуществлено проксимальное пережатие аорты зажимом.
нии большого кровотечения решающую роль играют ретраперито- Как было описано ранее, следует осуществить дистальное пе-
неальная тампонада, тромбоз и гипотензия. Таким образом, режатие аорты и остановить поступление крови в аневризматиче-
естественное стремление провести больному с гемодинамическим ский мешок по коллатералям. Остальные этапы операции про-
шоком массивную терапию, направленную на восстановление объ- водятся так же, как и в плановом порядке. После остановки
ема циркулирующей крови и нормального артериального давле- кровотечения необходимо восстановить объем циркулирующей
ния, возможно, является ошибочным. Crawford с коллегами даже крови с помощью подходящих препаратов крови и растворов. Де-
рекомендует снижать систолическое давление крови до 50–70 мм лать это нужно до того, как будет восстановлено кровоснабже-
рт. ст. [180]. Другие считают, что поддержание артериального дав- ние нижних конечностей. У всех наших больных на этом этапе мы
ления на уровне 70–90 мм рт. ст. поможет избежать дальнейшего практикуем назначение 25 мг маннитола и 40 мг фуросемида с це-
кровотечения без серьезной ишемии миокарда [181]. Необходи- лью снижения вероятности развития после операции почечной
мость применения дополнительных диагностических мероприя- недостаточности.
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 61

Альтернативные методы ни желчный пузырь остается без внимания во время проведения


лечения аневризмы аорты реконструкции аорты, а также небольшая вероятность постопера-
ционного инфицирования протеза. Однако срок наблюдения в дан-
Дистальное лигирование с наложением обходных шунтов, как ме- ных исследованиях был довольно коротким, учитывая обычно
нее инвазивный метод лечения аневризмы, детально изучен Berguer длинный интервал времени между операцией и первыми прояв-
и соавторами [183], а также Karmody и его коллегами [184]. Пос- лениями инфицирования протеза.
ле предварительного подмышечно-бедренного и бедренно-бедрен- Аргументы против одновременного проведения холецистэк-
ного шунтирования проводилось лигирование проксимальных томии включают тот факт, что в большинстве случаев после ре-
бедренных сосудов. В 90% случаев в первые 72 ч после операции конструкции аорты развивается некалькулезный холецистит. В
аневризма была тромбирована. К сожалению, у 10–20% пациен- то же время при калькулезном холецистите часто (в 30% случаев)
тов тромбоз аневризмы не предотвратил ее разрыва [185–187]. обнаруживают бактериальные культуры. Учитывая по большей
Недавно в небольшой серии пациентов было проведено ис- части тяжелые последствия инфицирования аортального проте-
следование эффективности сочетания превентивного обходного за, авторы рекомендуют проводить холецистэктомию одновремен-
шунтирования и полного выключения из кровотока аневризмы но с реконструкцией аорты только в избранных случаях.
путем лигирования общих подвздошных артерий и эмболизации
ветвей. Данный метод оказался эффективным и менее инвазив-
ным, чем традиционный. Его целесообразно применять у больных, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
имеющих противопоказания к обычной операции. Однолетняя У 4–5% больных, ожидающих хирургического лечения аневриз-
выживаемость составила 75%, разрывов аневризм зарегистриро- мы аорты, неожиданно обнаруживаются опухоли (по большей ча-
вано не было. Авторы подчеркивают необходимость полной эм- сти толстой кишки). Чаще это происходит с пациентами, жалу-
болизации всех коллатеральных ветвей, поскольку таким образом ющимися на боль в животе. Szilagyi с соавторами [170] пришли
удается уменьшить диаметр аорты [188]. к выводу, что резекцию толстой кишки нужно проводить вместо
Данная техника операции была внедрена в качестве более без- реконструкции аорты только при наличии абсолютных показаний
опасного и атравматичного метода лечения больных с аневризмой к операции (кровотечение, перфорация, кишечная непроходи-
брюшной аорты высокой группы риска. Несмотря на это, уровень мость). При отсутствии таких показаний следует сначала провес-
смертности и частота осложнений при таких операциях оказались ти операцию на аорте, наблюдать больного в течение 2–3 недель,
по крайней мере не меньше, чем при выполненных обычным спо- а затем провести резекцию толстой кишки. Когда наличие опухо-
собом [126]. Замена аневризматического участка аорты искусст- ли выявлено задолго до операции, решение о последовательности
венным сосудом путем обычного прямого доступа остается зо- лечения принимают индивидуально, учитывая риск развития
лотым стандартом лечения аневризм брюшной аорты. У пациентов, осложнений со стороны как аневризмы, так и опухоли. Но, как
чье состояние позволяет провести эндоваскулярное лечение анев- правило, реконструкцию аорты проводят раньше, поскольку при
ризмы со значительно менее инвазивным доступом, ближайшие таком порядке проведения операций интервал между ними мини-
результаты данной операции сходны с таковыми при открытой мален. Если в первую очередь провести резекцию толстой кишки,
операции, а отдаленные в настоящий момент являются предме- то не исключено, что придется отложить реконструкцию аорты на
том исследования. Важно также определить, возможно ли с вне- месяцы из-за развившихся септических осложнений.
дрением в практику эндоваскулярных операций существенно сни-
зить число открытых вмешательств. Zarins не обнаружил
сколь-либо значительного изменения числа пациентов, подверга- СОПУТСТВУЮЩИЕ БОЛЕЗНИ СОСУДОВ
ющихся открытым операциям, как не обнаружил изменения ча- В практике нередко встает вопрос, следует ли у пациентов одно-
стоты инфраренальных и комплексных реконструкций. Эндова- временно с протезированием аорты проводить профилактическую
скулярные операции, похоже, являются дополнительным коррекцию бессимптомного стеноза почечных артерий. Было про-
вариантом лечения, но не заменяют открытых операций при анев- ведено исследование, авторы которого наблюдали за естествен-
ризме брюшной аорты. Больные, ранее получавшие отказ в опе- ным течением бессимптомного стеноза почечных артерий у паци-
рации из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, теперь могут ентов, подвергшихся проведению реконструкции аорты. Отмечено,
быть безопасно прооперированы эндоваскулярным методом [189]. что у больных со стенозами, равными или больше 70% просвета,
которым не было проведено симультанное восстановление почеч-
ных артерий, на поздних сроках наблюдения повысились артери-
Специальная часть альное давление и, следовательно, потребность в гипотензивной
терапии. Однако в данной группе не было снижения уровня вы-
Сопутствующие заболевания живаемости, не развивалась потребность в гемодиализе и не по-
вышался креатинин сыворотки. Таким образом, мы не рекоменду-
и дополнительные хирургические ем симультанную коррекцию бессимптомного стеноза почечных
процедуры артерий при реконструкции аорты [192].
Дополнительное устранение стеноза почечных артерий может
ХОЛЕЛИТИАЗ быть проведено у больных с реноваскулярной гипертензией или
Бессимптомный холелитиаз является случайной находкой при- ухудшающимся функционированием почек [193, 194]. Выражен-
мерно у 20% пациентов, ожидающих операции по поводу аневриз- ная клинически ишемия внутренних органов может вызвать не-
мы аорты. Безопасность одновременного проведения холецистэ- обходимость в устранении стеноза висцеральных сосудов. Одна-
ктомии и реконструкции аорты доказана различными авторами ко уровень смертности и осложнений при таких комбинированных
[190, 191]. Аргумент в пользу этой процедуры — высокая часто- операциях вынуждает в большинстве случаев проводить только
та развития после операции холецистита, когда содержащий кам- реконструкцию аорты. К дополнительной профилактической ре-
62 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Рис. 59.9. (А) Ангиограмма аорты позво-


ляет установить наличие инфраренальной
аневризмы со стенозом левой почечной ар-
терии. (Б) Баллонная ангиопластика левой
почечной артерии. (В) Ангиограмма левой
почечной артерии после ангиопластики и
стентирования.

А В

васкуляризации внутренних органов одновременно с операцией ников. По данным сравнительного исследования, воспалительные
на аорте следует относиться с опасением. Наиболее предпочти- аневризмы обычно сопровождаются большим разнообразием кли-
тельна почечная ангиопластика со стентированием до выполне- нических симптомов, а также большей их выраженностью, чем не-
ния операции на аорте, чем одновременное проведение этих вме- воспалительные [198]. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) бы-
шательств (рис. 59.9). ла повышена у 73% пациентов.
Диагноз воспалительной аневризмы следует подозревать в
случаях, когда у пациентов с аневризмой брюшной аорты появля-
Нетипичные проблемы, ется триада симптомов: боль в животе, потеря веса, повышение
СОЭ. Нередко при КТ заметно типичное утолщение стенки аор-
связанные с аневризмой аорты ты за пределами кальцинированных участков (рис. 59.3). При УЗИ
можно увидеть гиперэхогенные ободки вне участков кальцифи-
Воспалительная аневризма кации. МРТ также демонстрирует характерную картину воспали-
тельной аневризмы, включающую несколько концентрических ко-
Воспалительные аневризмы брюшной аорты образуют особую лец, окружающих стенку аорты. Ангиография при воспалительной
клинико-патологическую категорию и составляют примерно 5% аневризме, как правило, не дает ценной информации. Примерно
случаев из всех аневризм брюшной аорты. Характерные черты вос- у одной трети больных результаты экскреторной урографии от-
палительных аневризм — это фиброз и десмоплазия стенки анев- личаются от нормы. При этом наблюдается медиальное отклоне-
ризмы, а также плотное воспалительно-фибротическое изменение ние мочеточников или их обструкция (напротив, невоспалитель-
забрюшинного пространства, затрагивающее окружающие стру- ные большие аневризмы имеют тенденцию оттеснять мочеточники
ктуры [195–197]. Стенка аорты утолщена, а содержание в ней эла-
стина не снижено в отличие от «дегенеративных» аневризм, при
которых стенка истончена, а содержание эластина значительно
снижено (рис. 59.10). При микроскопическом исследовании вид-
но, что и медия, и адвентиция инфильтрированы клетками остро-
го и хронического воспаления, включая активированные Т-лим-
фоциты, гигантские клетки и плазмоциты. Основываясь на
последних данных, можно предположить, что воспалительные
аневризмы брюшной аорты возникают по тем же причинам, что и
невоспалительные, но имеют более прогрессивное течение [199].
Воспалительный процесс затрагивает двенадцатиперстную киш-
ку в более чем 90% случаев, нижнюю полую вену и левую почеч-
ную вену в более чем 50% случаев, а мочеточники примерно в 25%
случаев. В серии из 127 пациентов только у 1 произошел острый
разрыв аневризмы во время наблюдения, но у 8 обнаружен хро-
нический осумкованный разрыв [197]. У 65% пациентов были от-
мечены клинические симптомы, вызванные аневризмой: боль в
спине у 60% больных, потеря веса у 20%, анорексия в 10% случа- Рис. 59.10. АБА воспалительного генеза и прилежащая к ней
ев, а у 3 пациентов — почечные колики из-за обструкции мочеточ- двенадцатиперстная кишка (указано стрелкой).
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 63

коррекции аневризмы следует применять и в данном случае, по-


скольку, несмотря на утолщение стенки аорты, возрастает риск раз-
рыва ее стенки [197].

СУПРАРЕНАЛЬНОЕ ПОПЕРЕЧНОЕ ПЕРЕЖАТИЕ АОРТЫ


Несмотря на то что большинство инфраренальных аневризм ле-
чат путем эндоваскулярного протезирования, процент открытых
операций при данном заболевании выше. Это обусловлено боль-
шим количеством операций по поводу юкста- или параренальных
аневризм. У таких пациентов, а также у больных с окклюзирую-
щими заболеваниями почечных артерий требуется супрареналь-
ное поперечное пережатие аорты. По данным недавнего иссле-
дования, уровень операционной смертности в таких случаях
составил 5,8% [201].
Рис. 59.11. Воспалительная АБА после аортотомии. Обращает Кроме того, при сравнении ряда случаев одновременно про-
на себя внимание утолщенная вследствие воспалительных из- веденной реконструкции аорты и реваскуляризации почечных
менений стенка аорты. артерий (первая группа) со случаями изолированной реконст-
рукции аорты (вторая группа) удалось выяснить, что уровень пе-
риоперационной смертности (5,3%) в первой группе был значи-
тельно выше, чем во второй. Среди выживших пациентов первой
группы значительный подъем артериального давления после опе-
латерально). Важно установить диагноз воспалительной аневриз- рации наблюдался в 63% случаев. Несмотря на улучшившиеся
мы до операции, так как техника вмешательства в данном случае показатели периоперационной смертности при совместной ре-
будет изменена. В частности, предоперационная катетеризация конструкции аорты и реваскуляризации почечных артерий, смерт-
мочеточников может облегчить их поиск и помочь защитить во ность при таких операциях все равно выше, чем при изолирован-
время диссекции. Имеются сообщения об эффективности лево- ных операциях на аорте. По мнению авторов, проводить
стороннего ретраперитонеального доступа у пациентов с воспа- реконструкцию аорты одновременно с операцией на почечных
лительной аневризмой [179]. артериях следует только по клиническим показаниям, а не в про-
Во время операции диагноз может быть немедленно подтвер- филактических целях и не при бессимптомных заболеваниях [202].
жден присутствием в забрюшинном пространстве интенсивной, яр-
кой, с белесоватым оттенком сосудистой реакции, сконцентрирован-
ной вокруг аневризмы (рис. 59.11). Не нужно пытаться отделить Аортокавальная фистула
двенадцатиперстную кишку от стенки аорты, так как при данной ма- Спонтанный прорыв аневризмы аорты в нижнюю полую вену на-
нипуляции велик риск повреждения этой кишки. В некоторых слу- блюдается у 0,2–1,3% пациентов с аневризмами брюшной аорты
чаях полезно выделить аорту сразу проксимально от почечной ве- [203]. Частота прорыва возрастает вдвое, если аневризма разорвав-
ны или у диафрагмы, чтобы безопасно осуществить проксимальный шаяся [204]. Примерно у половины таких пациентов присутству-
контроль. Попутное рассечение мочеточников оправдано только в ют клинические признаки сердечной недостаточности с высо-
случае, если имеются неоспоримые признаки обструкции, посколь- ким выбросом. Также могут наблюдаться признаки венозной
ку при купировании воспаления во многих случаях происходит гипертензии, включающие отеки нижних конечностей, приапизм,
регрессия симптомов непроходимости мочеточников после хирур- прямокишечное кровотечение и гематурию. «Обкрадывающий»
гического лечения воспалительной аневризмы. По данным различ- эффект фистулы может явиться причиной ишемии нижних ко-
ных исследований, воспалительный процесс в забрюшинном про- нечностей, почек и органов желудочно-кишечного тракта.
странстве полностью регрессировал у 23–53% больных, однако у Единственно возможный метод лечения таких больных — это
35–47% больных воспаление персистировало. Стойкое воспаление хирургическая операция, причем уровень смертности, как сооб-
в 32% случаев затрагивало мочеточники и в 47% случаев оказалось щается, достаточно высок [205]. Рекомендуемая методика опе-
причиной развития в отдаленном периоде односторонней или била- рации включает восстановление венозной стенки через открытую
теральной атрофии почек. Несмотря на общую регрессию воспале- аневризму, но в случае значительного повреждения стенки ниж-
ния, могли вовлекаться органы, ранее не вовлеченные в процесс. Ес- ней полой вены ее, возможно, придется перевязать [205].
ли лечение больного проводится не в специализированном
учреждении, комплексная природа аневризм может сыграть плохую
роль в развитии сопутствующих проблем и осложнений [198, 200]. Аортокишечная фистула
Несмотря на очевидные технические сложности, возникающие при Аортокишечные фистулы встречаются нечасто. Их делят на пер-
развитии воспалительного процесса, операционная смертность в та- вичные, возникающие спонтанно, и вторичные, развивающиеся
ких случаях лишь ненамного выше, чем при лечении обычных анев- после оперативного вмешательства на аорте. Классическая карти-
ризм (4,2 против 2,7%). При том, что частота периоперационных ос- на аортокишечной фистулы включает симптомы слабого кишеч-
ложнений у пациентов с воспалительными аневризмами выше, ного кровотечения из третьей или четвертой порции двенадца-
пятилетняя выживаемость сходна с таковой при лечении невоспа- типерстной кишки, после чего возникает массивное кровотечение,
лительных аневризм [198]. К тому же отдаленные результаты в дан- приводящее при отсутствии медицинской помощи к летальному
ной группе пациентов такие же, как после обычных плановых кор- исходу (рис. 59.12А). Смертность при операциях по поводу аор-
рекций аневризмы. Общепринятые показания к проведению токишечных фистул составляет 25–90%.
64 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Подковообразные
и эктопические почки
По сообщениям различных авторов, частота встречаемости под-
ковообразной почки составляет от 1/400 до 1/1000 в общей
популяции. Сочетание у одного больного аневризмы брюшной
аорты и подковообразной почки является редкостью [206]. Ди-
агноз обычно определяют до операции на основании данных
УЗИ или КТ. Поскольку наличие подковообразной почки ощу-
тимо затрудняет хирургическое лечение аневризмы аорты, не-
обходимо провести ряд дополнительных исследований, чтобы
получить ясное представление об особенностях каждого случая
[206, 207]. Если у больного обнаружена подковообразная поч-
ка, следует провести аортографию и селективную ангиографию
почечных артерий, так как в 50–80% случаев присутствует ано-
мальное кровоснабжение из аневризмы или подвздошных арте-
рий (рис. 59.13) [208, 209].
В дополнение почку можно подготовить к холодовой перфу-
зии на время прерывания кровотока, а также установить уретраль-
ные стенты перед реконструкцией аневризмы (это поможет избе-
жать повреждения мочеточников).
Если подковообразную почку обнаруживают внезапно, мож-
А но провести интраоперационную ангиографию с введением
40 мл контрастного вещества в полость временно окклюзиро-
ванной аорты проксимальнее аневризмы. Однако в нашей пра-
ктике этого ни разу не потребовалось. Артериальные ветви мож-
но канюлировать с внутренней стороны рассеченного
аневризматического мешка и пальпаторно определить ход со-
судов, кровоснабжающих аномальную почку. Считается, что
примерно в 60% случаев аномальное кровоснабжение почек тре-
бует различных вариантов хирургической коррекции [210]. Ес-
ли перед операцией установлено, что размер почечных артерий
достаточный, рекомендуется применять левосторонний задне-
латеральный доступ.

Рис. 59.12. КТ — изображения выраженного инфицирования


протеза аорты. (А) Воздух в полости аневризмы (обозначе-
но стрелкой) накапливается из-за образования аортодуоде-
нальной фистулы. (Б и В) Инфильтрация вокруг протеза за- Рис. 59.13. На ангиограмме аорты видна аневризма ее дисталь-
хватывает общие и наружные подвздошные артерии ной части и тазовое расположение почки (обозначено стрелкой).
соответственно. Почка кровоснабжается из правой общей подвздошной артерии.
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 65

Предпочтительными методами хирургического лечения боль- зультате адгезии септических эмболов в определенной зоне инти-
ных с аневризмой аорты и подковообразной почкой бессимптом- мы аорты в концентрации, достаточной для развития локально-
ного течения считаются установка стент-протеза или ретропери- го артериита (рис. 59.14).
тонеальный доступ. Оба метода позволяют избежать ряда
трудностей, связанных с наличием подковообразной почки. До-
ступом выбора при разрыве аневризмы является трансперитоне- Аномалии вен и аневризма брюшной аорты
альный. Нисходящая ободочная кишка и левый отдел подковооб- Если во время диссекции и пережатия аорты не удается уста-
разной почки отводят медиально, и за ними открывается аневризма. новить особенности расположения левой почечной вены и ниж-
В данном случае многочисленные добавочные почечные арте- ней полой вены, в дальнейшем может произойти значительное
рии имплантируют в стенку протеза на одной или нескольких пло- повреждение вен с последующим кровотечением неизвестной
щадках. Перешеек поперечного отдела подковообразной почки локализации.
почти никогда не требуется пересекать, поскольку искусственный Ретроаортальное расположение левой почечной вены отме-
сосуд можно провести позади него. Врожденное тазовое располо- чают у 1,8–2,4% пациентов [213, 214]. В таких случаях сущест-
жение почек встречается редко, а его сочетание с аневризмой аор- вует большая опасность ее повреждения во время обработки
ты — еще большая редкость. В таких случаях брюшная локали- «шейки» аневризмы и осуществления проксимального пережа-
зация отхождения почечных артерий создает перед хирургом те тия аорты. Если хирургу не удается найти левую почечную ве-
же сложности относительно ишемии почек во время пережатия ну в ее нормальном положении, следует предположить наличие
аорты, что и подковообразные почки. И несмотря на то, что в ря- этой редкой аномалии и ограничить диссекцию данной зоны.
де случаев допустимо простое пережатие аорты и резекция анев- Кроме того, присутствие ретроаортальной почечной вены мо-
ризмы, в сложных ситуациях следует применять временное шун- жет быть маскировано наличием добавочной вены, проходящей
тирование крови в ишемизированные почки [212]. в анатомически правильном положении. Эта структура, назы-
В последнее время ощутимо возросло количество пациентов ваемая «венозным воротничком» аорты, обнаруживается в 8,7%
с пересаженными почками, ожидающих операции на аорте [86]. У случаев [215]. Если происходит повреждение ретроаорталь-
таких больных для формирования адекватного кровотока в пе- ной почечной вены, для обеспечения доступа к ней может по-
ресаженной почке на период пережатия аорты можно применять требоваться транзекция аорты.
временный шунт [86]. Удвоение нижней полой вены, при котором этот сосуд нахо-
дится по обе стороны от аорты, наблюдается у 3% пациентов, в
то время как левосторонняя нижняя полая вена встречается в
Микотические аневризмы 0,2–0,5% случаев [215]. Последняя может пересекать аорту сле-
Термин «микотические» многих сбивает с толку. Им обозначают ва направо позади или впереди аорты и обычно сочетается с ко-
ложные аневризмы характерной грибовидной формы, так что свя- роткой, немобильной левой почечной веной (рис. 59.2). Такую
зи с микроорганизмами, вызывающими воспаление, у этого тер- нижнюю полую вену в ряде случаев приходится пересекать, что-
мина нет. Считается, что такого рода аневризмы возникают в ре- бы обеспечить нормальную экспозицию «шейки» аневризмы. Ес-
ли левосторонняя полая вена является частью раздвоенного ство-
ла, ее можно пересечь, предварительно убедившись в достаточности
кровооттока от левой почки и надпочечника.

Послеоперационное лечение
и наблюдение
Как и при большинстве хирургических вмешательств, послеопе-
рационное лечение пациента осуществляется в соответствии с пра-
вилом, по которому наблюдение в реанимационном отделении
нужно проводить как минимум в течение 24 ч. Однако этот воп-
рос решается в каждом случае индивидуально. Лечение больно-
го после операции во многом определяется присутствовавшими
перед вмешательством факторами риска. И при том, что лечение
больных с высоким риском в реанимационном отделении оправ-
данно и целесообразно, обычное помещение пациентов после не-
осложненных операций в отделение интенсивной терапии сле-
дует свести к минимуму. По некоторым данным, частоту
постоперационного лечения пациентов с инфраренальными анев-
ризмами в палатах хирургического отделения удалось повысить
с 0% в 1994 г. до 43,6% в 1999 г. Средний срок пребывания в па-
лате интенсивной терапии снизился с 4,6 до 1,2 дней, при этом об-
щая длительность госпитализации уменьшилась с 12,5 до 6,8 дней.
Все это никак не повлияло на уровень смертности. Таким образом,
Рис. 59.14. Ангиограмма аорты с грибовидной аневризмой, рас- при высоком уровне лечения больных можно обходиться гораздо
положенной под верхней брыжеечной артерией. меньшими ресурсами [216].
66 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Введение различных растворов необходимо, а потребность в клюзии аорты, включают неадекватный объем циркулирующей
нем может значительно превышать стандартную из-за аккумуля- крови вследствие внезапного восстановления кровотока в дила-
ции в организме пациента жидкости или ее потери при почечной тированных дистальных сосудах, «вымывания» оттуда кислотных
недостаточности. У пациентов с декомпенсацией сердечной дея- метаболитов, калия, вазоактивных веществ; а также потерю бо-
тельности для корректировки инфузионной терапии целесооб- гатых белком жидкостей из-за депонирования их в проницае-
разно использовать катетеризацию легочной артерии в послеопе- мых дистальных тканях. В экспериментах с собаками распределе-
рационном периоде. Обычно на второй или третий день после ние кровотока оценивали с помощью вводимых в него отмеченных
операции депонированная жидкость вновь переходит в сосудистое микросфер. Авторы получили следующие результаты: доля ниж-
русло, и количество внутривенно вливаемой жидкости соответст- них конечностей в распределении общего кровотока была 6% до
венно уменьшают. На данном этапе можно применять диуретики. четырехчасового инфраренального пережатия аорты, 0,6% во вре-
Назогастральную декомпрессию обычно продолжают до тех мя и 24% после пережатия [104]. Такое внутреннее «обкрадыва-
пор, пока не появятся признаки восстановления функций желу- ние», вместе со снижением сердечного выброса, определяет умень-
дочно-кишечного тракта. Нередко после лечения аневризмы аор- шение коронарного, церебрального, печеночного и почечного
ты наблюдается длительный период кишечной непроходимости, кровотока в пределах 33–50%.
сопровождающийся диареей. Улучшение анестезиологической помощи и мониторинга, так
Пристальное наблюдение за периферической пульсацией или же как и более агрессивный контроль объема циркулирующей кро-
допплеровский контроль давления в артериях лодыжек необхо- ви, значительно уменьшили частоту подобных проблем. Хирург
димы для оценки адекватности периферического кровотока. Ис- может воспользоваться приемом, при котором, информируя ане-
чезновение ранее пальпируемого пульса или резкое снижение да- стезиолога, он начинает медленно по очереди отпускать аорталь-
вления на лодыжке свидетельствуют о массивной эмболизации и ные зажимы. В экспериментах на животных показано, что такое
являются показанием к повторной операции (ревизии). медленное снятие зажимов снижает тяжесть реперфузионных ос-
Необходимо ежедневно контролировать основные лаборатор- ложнений [161].
ные показатели: гематокрит, азот мочевины крови, креатинин. Осо-
бенно это важно у пациентов с почечной недостаточностью. По-
чечная недостаточность после операций на аорте часто носит ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
коварный характер, проявляясь через 3–5 дней после операции Другим серьезным осложнением плановых операций по поводу
(см. также «Осложнения» ниже). инфраренальной аневризмы аорты является почечная недостаточ-
К обычным схемам наблюдения пациентов после операции ность из-за острого тубулярного некроза, требующая постопера-
рекомендуется добавить проведение через каждые полгода или ционного гемодиализа. В последнее время наблюдается тенден-
год УЗИ брюшной полости или КТ. Целью этого является конт- ция к уменьшению частоты такого рода осложнений. Считается,
роль и своевременное выявление развития псевдоаневризм, анев- что к данному снижению привело улучшение ряда показателей:
ризматических расширений оставшейся части аорты или под- снижение интраоперационной кровопотери и резкого перераспре-
вздошных артерий, окклюзии протеза или его инфицирования. деления кровотока, лучшее интраоперационное наблюдение за со-
стоянием больного и активное возмещение объема циркулирую-
щей крови, укорочение времени поперечного пережатия аорты и
Осложнения внедрение эндоаневризматической техники оперирования. Одна-
ко в настоящее время в клинической практике нередко встреча-
Ранние осложнения ются малые признаки почечной недостаточности, например вре-
менная почечная реабсорбционная недостаточность или
КРОВОТЕЧЕНИЯ транзиторные подъемы уровня креатинина сыворотки и мочеви-
ны крови [215]. Почечная недостаточность после хирургического
В настоящий момент реконструкция аорты при аневризме являет- лечения разорвавшейся аневризмы аорты до сих пор является ча-
ся одним из основных показаний к применению аутотрансфузии, сто встречаемым осложнением и наблюдается у 21% выживших
что подтверждает актуальность проблемы интраоперационных кро- пациентов [217]. Причины дисфункции почек после реконструк-
вотечений. Однако в некоторых случаях их удается легко избежать. ции аорты, особенно при отсутствии гипотензии и супрареналь-
Кровотечение при неудачном вскрытии аневризмы можно свести ного пережатия, не ясны, однако существует предположение о том,
к минимуму путем выделения дистальных и проксимальных сосу- что во время и после операции происходит рефлекторная вазокон-
дов до работы с самой аневризмой. Геморрагия при повреждении стрикция с закрытием мелких почечных сосудов и перераспре-
нижней полой вены и подвздошных вен больше не является такой делением кровотока внутри органа [218]. Другой возможной при-
большой угрозой, как в те времена, когда эти венозные структуры чиной является аортография, которая может приводить к
в обязательном порядке отсепаровывались от аневризмы. Ретроаор- нефропатии вследствие применения контрастного вещества, осо-
тальное кровотечение из поврежденных поясничных артерий слу- бенно при сниженном диурезе.
чается редко, если контроль аорты осуществлен сразу под почечны- В качестве попытки предотвращения почечной недостаточно-
ми артериями. Эндоаневризматический доступ позволил снизить сти широко применяют введение маннитола (12,5–25 мг внутри-
частоту кровотечений из задней линии сосудистого шва за счет ис- венно) и фуросемида (20–40 мг) незадолго до пережатия аорты.
пользования при данной технике двойной толщины стенки аорты. Эффективность такого мероприятия спорна и может проявить-
ся только при субклинических уровнях почечной недостаточно-
сти [219]. Показано также, что интраоперационный диурез не свя-
ГИПОТЕНЗИЯ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ КРОВОТОКА зан с послеоперационной функцией почек [218]. В случае
Предполагаемые причины гипотензии, возникающей при восста- очевидной почечной недостаточности поддержка объема цирку-
новлении дистального кровотока после длительного периода ок- лирующей крови, контроль артериального давления и коррекция
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 67

сердечной дисфункции могут привести к ее регрессии. Помимо этого срока. Скорее всего, такие задержки обусловлены нали-
восстановления объема циркулирующей крови, целесообразно на- чием отека или гематомы в области проксимального анастомо-
значать диуретики. Это приведет к переходу олигурической по- за. В этих случаях нужно опасаться развития аспирационной
чечной недостаточности в неолигурическую, что упростит лече- пневмонии. Это может произойти при преждевременной отме-
ние и, возможно, улучшит прогноз. не назогастрального зонда и раннем начале естественного корм-
ления больного.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Мочеточники чаще всего повреждаются, когда присутствуют спай- ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ
ки из-за предыдущих операций, когда доступ при разорвавшей- По данным национального мультицентрового исследования, ча-
ся аневризме осуществляется в спешке, а также в случаях сме- стота инфаркта кишки была равна 1,2%. Среди пациентов с ра-
щения мочеточников аневризмой или соединительнотканной зорвавшимися аневризмами она составила 3,1%, а с неразорвав-
реакцией вокруг нее. шимися 1,0%. В 67% наблюдений поражался левый отдел толстой
В случае интраоперационного повреждения мочеточника над- кишки [220]. В других исследованиях частота ишемического ко-
лежит немедленно его восстановить. Через дефект мочеточника лита варьирует от 0,2% до 10% случаев [221–224]. Это грозное
можно ввести в его просвет двойной J-образный стент и распо- осложнение в 3–4 раза чаще возникает после операций по по-
ложить его по направлению к почке и мочевому пузырю. Стенку воду аневризм, чем после хирургического лечения окклюзивных
мочеточника обычно ушивают рассасывающимся шовным мате- заболеваний.
риалом размерности 7–0 и укрывают лоскутом от сальника. Ре- Хотя ишемия толстой кишки может быть результатом пере-
конструкцию аорты затем завершают и проводят обильное про- вязки нижней брыжеечной артерии, в большинстве случаев один
мывание раствором антибиотиков. В случае развития после этот прием не вызывает серьезной ишемии. Часто нижняя бры-
операции уриномы, что маловероятно при установке стента, при- жеечная артерия уже бывает окклюзирована до операции вслед-
меняют чрескожное закрытое дренирование под ультразвуковым ствие атеросклероза или стеночного тромбоза вокруг места от-
или КТ-контролем. хождения артерии. Ишемия кишки обычно возникает при
окклюзии поджелудочных артерий, когда ошибочно лигируют
верхнюю брыжеечную артерию, и при двусторонней окклюзии
ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ внутренних подвздошных артерий. Кровоснабжение сигмовид-
Причины развития ишемии нижних конечностей после реконст- ной кишки может быть относительно удовлетворительным к
рукции аорты разнообразны: эмболизация оторвавшимся тром- концу операции, но может значительно ухудшиться после ее
бом или фрагментами разрушенной атеросклеротической бляш- окончания из-за вздутия кишки или периодов артериальной ги-
ки, тромбоз дистальных сосудов во время остановки потензии. Свою роль может сыграть ренин-ангиотензиновая си-
кровообращения, интимальная пролиферация в местах анастомо- стема [225, 226]. Как было показано в экспериментах на живот-
зов. Микроэмболизация мелкими атероматозными фрагмента- ных, констрикция кишечных сосудов из-за действия
ми может вызвать появление изолированных очагов ишемии, обыч- ангиотензина-2 ведет к некрозу кишки.
но локализующихся на подошвенной стороне стопы. При этом Клинические проявления кишечной ишемии зависят от ее
часто удается пальпировать пульс артерий стопы. тяжести. Первым признаком может быть ненормальная потреб-
Меры по предотвращению дистальной ишемии включают ис- ность в инфузионной терапии в первые 8–12 часов после опе-
пользование гепарина в течение периода пережатия аорты, уста- рации. Диарея, обычно кровавая, развивается в первые 48 часов.
новление дистального и проксимального контроля до начала ма- Последующее вздутие живота, беспричинная лихорадка или лей-
нипуляций с аневризмой и восстановление кровотока во коцитоз подтверждают подозрение на ишемию толстой кишки.
внутренних подвздошных артериях до реваскуляризации конеч- В этот момент нужно немедленно провести сигмоидоскопию.
ностей. Перед ушиванием раны брюшной стенки следует тщатель- При данном исследовании обычно выявляется зона обширных
но осмотреть ноги пациента. При обнаружении признаков ише- мукозных изменений, располагающихся на участке 10–20 см вы-
мии можно с помощью эмболэктомического катетера удалить тромб ше анального отверстия.
или фрагмент бляшки из артерии конечности. Если присутству- К счастью, в большинстве случаев некроз не выходит за пре-
ют признаки синдрома травмированной стопы, поясничная сим- делы слизистой, и лечение проводится консервативно. Оно вклю-
патэктомия поможет избежать развития гангрены [104]. Если при- чает снятие любой функциональной нагрузки с кишки, приме-
знаков микроэмболизации к моменту окончания операции нет, нение антибиотиков, направленных против кишечной флоры, а
избежать ее в дальнейшем поможет введение пациенту 500 мл рас- также инфузионно-электролитную терапию. Однако при пораже-
твора низкомолекулярного декстрана в течение 8–12 ч и эпиду- нии мышечного слоя могут развиться стриктуры, которые обыч-
ральная анестезия (для создания симпатэктомического эффекта). но требуют резекции кишки. Наблюдать эти изменения можно с
При обширной эмболизации может потребоваться прямая реви- помощью бариевых клизм. В случае обнаружения трансмураль-
зия дистальных сосудов голени и экстракция эмболов баллонным ного некроза или признаков раздражения брюшины показана ре-
катетером (2–3 Fr). операция, в процессе которой резецируют ишемизированный уча-
сток кишки и формируют, если потребуется, терминальную
нисходящую колостому. Искусственный сосуд может быть силь-
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА но контаминирован. В этом случае его нужно удалить и заменить
Паралитическая кишечная непроходимость различной степени обходным шунтированием, как описано далее в соответствующем
всегда сопровождает реконструкцию аорты и обычно длится 2–3 разделе. Если пациент гемодинамически нестабилен, шунтирова-
дня, нередко сопровождаясь диареей. В редких случаях непро- ние можно отложить на несколько дней до стабилизации состоя-
ходимость двенадцатиперстной кишки персистирует дольше ния. Смертность при этом исключительно опасном осложнении
68 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

превышает 50% в целом, но она превышает 90% при трансмураль-


ной гангрене и перитоните.
Интраоперационные меры по избежанию ишемии толстой киш-
ки описаны в обсуждении операционной техники в этой главе.

ХОЛЕЦИСТИТ
Острый бескаменный холецистит — наиболее типичное осложне-
ние со стороны желчного пузыря после операций на аорте. Буду-
чи довольно редким событием, он, как правило, наблюдается при
длительном пребывании в больнице пациента с послеопераци-
онной мультисистемной недостаточностью. В обзоре всех случа-
ев реконструкции аорты за более чем 10-летний период острый
бескаменный холецистит наблюдали у 7 из 996 больных. Смерт- Рис. 59.15. На ревизии по поводу скрытого инфицирования
ность составила 71% [227]. протеза через 5 лет после основной операции обнаружена киш-
ка, спаянная с окрашенным желчью (указано стрелкой) правым
подвздошным концом протеза.
ПАРАПЛЕГИЯ
Хотя параплегия наблюдается после примерно 30% операций
при торакоабдоминальных аневризмах аорты, она не является рексией, общим плохим самочувствием. В ряде случаев первыми
типичным осложнением после реконструкции инфраренальной признаками диффузного инфицирования могут быть проявле-
аорты [228–231]. Предполагают, что ишемия спинного мозга во ния дистальной септической эмболии. Умеренное, более локали-
время операций на инфраренальной аорте возникает в резуль- зованное инфицирование протеза проявляется в виде псевдоанев-
тате повреждения крупной «корешковой» артерии, начинаю- ризмы анастомоза, спаек протеза с брюшной стенкой, абсцессов
щейся в данном участке аорты. Наличие у пациента такой арте- вокруг протеза или протезно-кишечной фистулы. Кроме того, в
рии — вариант развития, и встречается он почти в половине редких случаях клинического инфицирования признаком могут
случаев [231]. Но если бы эта причина была основной, то ише- быть иммунно-ревматологические симптомы (рис. 59.16).
мия спинного мозга встречалась бы гораздо чаще. Поэтому ло- Staphylococcus aureus чаще всего обнаруживается при ост-
гично предположить, что существуют другие важные факторы рых, диффузных поражениях протеза, в то время как
развития этого осложнения. По данным одного исследования, Staphylococcus epidermidis считается основным возбудителем вя-
не менее половины всех случаев параплегии возникли в резуль-
тате экстренной операции по поводу разорвавшейся аневризмы,
причем у трети таких больных не наблюдалось гипотензии и не
производилось супраренального пережатия аорты [229]. В этих
случаях возможной причиной осложнения стали атероэмболия
или тромбоз кровяного русла спинного мозга. В действительно-
сти, параплегия после хирургического лечения инфрареналь-
ных аневризм брюшной аорты наиболее четко связана с неудач-
ной или непроведенной реваскуляризацией поджелудочных
артерий. И хотя примерно в 50% случаев неврологические функ-
ции пациентов восстанавливаются, смертность при этом ослож-
нении составляет около 50%.

ИНФИЦИРОВАНИЕ ПРОТЕЗА А

Инфицирование протеза развивается с частотой до 6% и, опять-


таки чаще возникает после экстренных операций по поводу ра-
зорвавшихся аневризм. В недавнем прошлом считалось, что обна-
ружение бактериальных культур в содержимом аневризмы — это
фактор риска по вторичному инфицированию шунта. Но, по дан-
ным последнего исследования, в котором бактериальные куль-
туры (в большинстве своем нормальная микрофлора кожи) обна-
руживались у 37% пациентов, какого-либо влияния на развитие в
дальнейшем инфицирования протеза данные находки не оказали,
при том что срок наблюдений составлял до 12 лет [232].
Следовательно, бактериальные культуры в содержимом аневриз-
мы не имеют клинического значения. Б
Инфицирование может захватывать весь протез или протекать
менее ярко в месте анастомоза (рис. 59.15). Диффузное инфици-
рование протеза обычно клинически протекает с лихорадкой не- Рис. 59.16. Лейкоцитокластный васкулит (А) верхней и (Б) ниж-
ясной этиологии, неопределенной болью в спине или животе, ано- ней конечности у пациента с инфицированием протеза аорты.
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 69

лотекущего инфицирования [233]. Диагностика инфицирова- Литература


ния протеза часто бывает затруднительна. Ценную информацию
можно получить при изучении сканограмм отмеченных 111In 1. Johnston KW, Rutherford RB, et al. Suggested standards for
лейкоцитов или иммуноглобулина G с 111In [234, 235]. КТ-ис- reporting on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1991; 13: 452–458.
следование может показать наличие жидкости вокруг протеза 2. Hollier LV, Stanson AW, et al. Arteriomegaly: classifications and
и, что важнее, газа (рис. 59.11). morbid implications of diffuse aneurysmal disease. Surgery 1983;
Лечение диффузного инфицирования протеза традиционно 93: 700.
состоит из удаленного от протеза шунтирования и полного удале- 3. Singh K, Bonaa KH, et al. Prevalence of and risk factors for
ния инфицированного искусственного сосуда. Была предприня- abdominal aortic aneurysms in a population?based study: The
та попытка оценить отдаленные результаты такого лечения у па- Tromso Study. Am J Epidemiol 2001; 154(3): 236–244.
циентов с инфекцией протеза. Исследователи рассмотрели 36 4. Collin J, Aranjo L, et al. Oxford screening programme for abdom-
случаев за 10-летний период. Смертность в постоперационном пе- inal aortic aneurysm in men aged 65–74 years. Lancet 1988; 2:
риоде составила 11%. Общая смертность за весь период наблюде- 613–615.
ния составила 19%, в то время как расчетная 5-летняя выживае- 5. O’Kelly TJ, Heather BP. General practice based population
мость составила 56%. Поэтапное шунтирование (с применением screening for abdominal aortic aneurysms: a pilot study Br J Surg
подмышечно-бедренного шунтирования) и удаление протеза при 1989; 76:479–480.
лечении его инфицирования демонстрируют приемлемые резуль- 6. Bengtsson H, Bergqvist D, Ekberg O, Janzon L. A population
таты в ближайшем и отдаленном периодах и являются основ- based screening of abdominal aortic aneurysms (AAA). Eur J
ным решением проблемы инфицирования протеза [236]. В пос- Vasc Surg 1991; 5: 53–57.
леднее время появились также сообщения об успешных 7. Scott RAP, Ashton HA, Kay DN. Abdominal aortic aneurysm in
замещениях инфицированного протеза новым, с укутыванием по- 4237 screened patients: prevalence, development and manage-
следнего сальником [237]. ment over 6 years. Br J Surg 1991; 78: 1122–1125.
Другая интересная методика была продемонстрирована на жи- 8. Bengtsson H, Norrgard O, et al. Ultrasonographic screening of
вотных. Исследователи замещали инфицированный протез ауто- the abdominal aorta among siblings of patients with abdominal
генной трубкой, изготовленной из прямой мышцы живота и под- aortic aneurysms. Br J Surg 1989; 76: 589–591.
лежащей поперечной фасции. Такая конструкция оказалась 9. Adamson J, Powell JT, Greenhalgh RM. Selection for screen-
состоятельной [238]. Однако эта техника является исключитель- ing for familial aortic aneurysms. Br J Surg 1992; 79: 897–898.
но экспериментальной разработкой и в клинической практике по- 10. Bengtsson H, Bergqvist D. Ruptured abdominal aortic aneurysm:
ка неприменима. A population-based study. J Vasc Surg 1993; 18: 74.
11. Katz DA, Littenberg B, Cronenwett JL. Management of small
abdominal aortic aneurysms. Early surgery vs watchful waiting.
Поздние осложнения JAMA 1992; 268(19): 2678.
Примерно у 10% пациентов в отдаленном периоде возникают ослож- 12. Lawrence PF, Gazak C, et al. The epidemiology of surgically
нения после лечения аневризмы брюшной аорты. Они включают ин- repaired aneurysms in the United States. J Vasc Surg 1999; 30(4):
фицирование протеза (см. также «Ранние осложнения»), анастомо- 632–639.
тические псевдоаневризмы, аортокишечные фистулы, окклюзию 13. Tyrell FG. The lectures of Sir Astley Cooper, Bart, FRCS, on the
концевых отделов протеза, вторичные аневризмы и половую слабость principles and practice of surgery (4th American edition from
[137, 226]. Эти осложнения отдельно обсуждались в данной главе. the last London edition). Carey EL, Hart A, eds. Philadelphia:
1935; 212–214.
14. Power PA. The palliative treatment of aneurysms by «wiring»
Отдаленные результаты/ with Colt’s apparatus. Br J Surg 1921; 9: 27–36.
15. Bigger IA. Surgical treatment of aneurysm of the aorta: review
функциональные результаты of literature and report of two cases, one apparently successful.
Ann Surg 1940; 11: 879–894.
В серии из 154 плановых открытых операций по поводу инфра- 16. Estes JE Jr. Abdominal aortic aneurysm: a study of 102 cases.
ренальной аневризмы брюшной аорты функциональные результа- Circulation 1950; 2: 258–264.
ты, включая амбулаторный статус, качество активной жизнедея- 17. Dubost C, Allary M, Oeconomos N. Resection of an aneurysm of
тельности, текущее состояние больного, а также удовлетворенность the abdominal aorta: reestablishment of the continuity by a pre-
пациента были вполне хорошими. Уровень смертности составил served arterial graft, with result after five months. Arch Surg
4%, усредненный срок госпитализации был 10,7 ± 1,3 дней, а состо- 1952; 64: 405.
яние 11% больных потребовало квалифицированного медсестрин- 18. Tuffier M. De I'ntubation dans les plaics des grosses arteres. Bull
ского ухода в среднем в течение 3,6 месяцев. До операции все па- Acad Med 1915; 74: 455–460.
циенты могли передвигаться самостоятельно. После операции 19. Hufnagel CA. Permanent intubation of the thoracic aorta. Arch
способность к самостоятельному перемещению сохранили 64% Surg 1947; 54: 382–389.
больных, 22% ее частично утратили, а 14% стали неспособными к 20. Hufnagel CA. The use of rigid and flexible plastic prosthesis
самостоятельному передвижению (при среднем сроке наблюдения for arterial replacement. Surgery 1955; 37: 165–174.
25 месяцев) [239]. В другом исследовании качества жизни после 21. DeBakey ME, Cooley PA, et al. Clinical application of a new flex-
операции все пациенты, перенесшие плановую реконструкцию аор- ible knitted Dacron arterial substitute. Arch Surg 1957; 74:
ты, не отмечали его изменения. Однако в группе больных, проопе- 713–724.
рированных в экстренном порядке, большинство выживших отме- 22. Sauvage G, Berger KE, et al. An external velour surface for porous
чали значительное ухудшение качества жизни [240]. arterial prosthesis. Surgery 1971; 70: 940–953.
70 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

23. Quinones-Baldrick WJ, Moore WS, et al. Development of a «leak- 44. McMillan WD, Pearce WH. Increased plasma levels of metal-
proof» knitted Dacron vascular prosthesis. J Vasc Surg 1986; 3: loproteinase-9 are associated with abdominal aortic aneurysms.
895–903. J Vasc Surg 1999; 29(1): 122–129.
24. Guidion R, Snyder R, et al. Albumin coating of a knitted poly- 45. Patel MI, Hardman DT, Fischer CM, et al. Current views on the
ester arterial prosthesis: an alternative to preclorting. Ann Thorac pathogenisis of abdominal aortic aneurysms. J Am Coli Surg 1995;
Surg 1984; 37: 457–465. 181(4): 371.
25. Creech O Jr. Endo-aneurysmorhaphy and treatment of aortic 46. Rasmussen TE, Hallett JW Jr, et al. Genetic similarity in inflam-
aneurysm. Ann Surg 1966; 164: 935–946. matory and degenerative abdominal aortic aneurysms: a study
26. Parodi JC, Palmaz JC, Barone RD. Transfemoral inrraluminal of human leukocyte antigen class II disease risk genes. J Vasc
graft implantation for abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg Surg 2001; 34(1): 84–89.
1991; 5: 491–499. 47. Davis CA, Pearce WH, et al. Increased ICAM-1 expression in
27. Greenhalgh RM. Prognosis of abdominal aortic aneurysm. Br aortic disease. J Vasc Surg 1993; 18: 875–880.
Med J 1990; 301: 136. 48. Mower WR, Quinones WJ, Gambhir SS. Effect of intraluminal
28. Smith T. European health challenges. Br Med J 1991; 303: thrombus on abdominal aortic aneurysm wall stress. J Vasc Surg
1395–1397. 1997; 26(4): 602–608.
29. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW. Prognosis of abdominal aor- 49. Knox JB, Sukhova GK, et al. Evidence for altered balance between
tic aneurysms: a population based study. New Engl J Med 1989; matrix metalloproteinases and their inhibitors in human aortic
321: 1009–1114. diseases. Circulation 1997; 95(1): 205–212.
30. Heather BP, Poskitt KR, et al. Population screening reduces mor- 50. Moore JE, Ku DN, et al. Pulsatile flow visualization in the abdom-
tality rate from aortic aneurysm in men. Br J Surg 2000; 87(6): inal aorta in differing physiologic conditions: implications for
750–753. increased susceptibility to atherosclerosis. J Biomech Eng 1993;
31. Crow P, Shaw E, et al. A single normal ultrasonographic scan 115: 12.
at age 65 years rules out significant aneurysm disease for life in 51. Vorp DA, Lee PC, et al. Association of intraluminal thrombus in
men. Br J Surg 2001; 88(7): 941–944. abdominal aortic aneurysm with local hypoxia and wall weak-
32. Lederle FA, Johnson GR, et al. Yield of repeated screening for ening. J Vasc Surg 2001; 34(2): 291–299.
abdominal aortic aneurysm after a 4-year interval. Aneurysm 52. Raghavan ML, Vorp DA, et al. Wall stress distribution on three-
Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study dimensionally reconstructed models of human abdominal aortic
Investigators. Arch Intern Med 2000; 160(8): 1117–1121. aneurysm. J Vasc Surg 2000; 31(4): 760–769.
33. Wilmink TB, Quick CR, et al. The influence of screening on 53. Vorp DA, Raghavan ML, Webster MW. Mechanical wall stress
the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc in abdominal aortic aneurysm: influence of diameter and asym-
Surg 1999; 30(2): 203–208. metry J Vasc Surg 1998; 27(4): 632–639.
34. Rutledge R, Oller DW, et al. A statewide, population-based time- 54. Hatakeyama T, Shigematsu H, Muto T. Risk factors for rup-
series. Analysis of the outcome of ruptured abdominal aortic ture of abdominal aortic aneurysm based on threedimensional
aneurysm. Ann Surg 1996; 223(5): 492–505. study. J Vasc Surg 2001; 33(3): 453–461.
35. Zarins CK, Xu CP, Glagov S. Aneurysmal enlargement of the 55. Blanchard JF, Armenian HK, Friesen PP. Risk factors for abdom-
aorta during regression of experimental atherosclerosis. J Vasc inal aortic aneurysm: results of a case-control study. Am J
Surg 1992; 15(1): 90–98. Epidemiol 2000; 151(6): 575–583.
36. Tilson MD, Ozsvath KJ, et al. A genetic basis for autoimmune 56. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE. Abdominal aortic aneurysm
manifestations in the abdominal aortic aneurysm resides in the in women. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs
MHC class II locus. DR-beta-1. Ann NY Acad Sci 1996; 800: 208. Cooperative Study. J Vasc Surg 2001; 34(1): 122–126.
37. Zarins CK, Xu C, Glagov S. Atherosclerotic enlargement 57. Jaakkola P, Kuivaniemi H, et al. Familial abdominal aortic
of the human abdominal aorta. Atherosclerosis 2001; 155(1): aneurysms: screening of 71 families. Eur J Surg 1996; 162(8):
157–164. 611–617.
38. Tilson MD. Generalized arteriomegaly: A possible predisposi- 58. Salo JA, Soisalon-Soininen S, et al. Familial occurrence of abdom-
tion to the formation of abdominal aortic aneurysms. Arch Surg; inal aortic aneurysm. Ann Intern Med 1999; 130(8): 637–642.
116: 1030–1032. 59. Naydeck BL, Sutton-Tyrrell K, et al. Prevalence and risk factors
39. Clifton MA. Familial abdominal aortic aneurysms. Br J Surg for abdominal aortic aneurysms in older adults with and with-
1977; 64: 765–766. out isolated systolic hypertension. Am J Cardiol 1999; 83(5):
40. Campa JS, Greenhalgh RM, Powell JT. Elastin degredation in 759–764.
abdominal aortic aneurysms. Atherosclerosis 1987; 65: 13–21, 60. Cronenwett JL, Murphy TF, et al. Actuarial analysis of variables
62. associated with rupture of small aortic aneurysms. Surgery 1985;
41. Busuttil RW, Abou-Zamaam AM, Machlader HI. Collagenase 98: 472–483.
activity of the human aorta: comparison of patients with and 61. Lindholt JS, Heickendorff L, et al. Natural history of abdominal
without abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1980; 115: aortic aneurysm with and without coexisting chronic obstruc-
1373–1378. tive pulmonary disease. J Vasc Surg 1998; 28(2): 226–233.
42. White JV, Haas K, Phillips S,Comerota AJ. Adventitial elas- 62. Kang SS, Littooy FN, et al. Higher prevalence of abdominal aor-
tolysis is a primary event in aneurysm formation. J Vasc Surg tic aneurysms in patients with carotid stenosis but without dia-
1993; 17(2): 371–381. betes. Surgery 1999; 126(4): 687–692.
43. Brunelli T, Prisco D, et al. High prevalence of mild hyperho- 63. Pleumeekers HJ, De Gruijl A, et al. Prevalence of aortic aneurysm
mocysteinemia in patients with abdominal aortic aneurysm. J in men with a history of inguinal hernia repair. Br J Surg 2000;
Vasc Surg 2000; 32(3): 531–536. 87(1): 123–124.
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 71

64. Rowe VL, Stevens SL, et al. Vascular smooth muscle cell apop- 85. Szilagyi DE. Clinical diagnosis of intact and ruptured abdomi-
tosis in aneurysmal, occlusive, and normal human aortas. J Vasc nal aortic aneurysm. In Bergan JJ, Yao JST, eds. Aneurysms: diag-
Surg 2000; 31(3): 567–576. nosis and treatment. New York: Grune and Strtton, 1982;
65. Lindholt JS, Juul S, et al. Immunoglobulin A antibodies against 205–215.
Chlamydia pneumoniae are associated with expansion of abdom- 86. Sterpetti AV, Fedhaus RJ, et al. Identification of abdominal aor-
inal aortic aneurysm. Br J Surg 1999; 86(5): 634–638. tic aneurysm patients with different clinical features and clini-
66. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW. Prognosis of abdominal aor- cal outcomes. Am J Surg 1988; 156: 466–473.
tic aneurysms. New Engl J Med 1989; 321: 1009–1014. 87. Dent TL, Lindenhaur SM, et al. Multiple arteriosclerotic arte-
67. Cronenwett JL, Seargent SK, et al. Variables that effect the expan- rial aneurysms. Arch Surg 1972; 105: 338–341.
sion rate and outcome of small abdominal aortic aneurysms. J 88. Hodgson KJ, Webster DJ. Abdominal aortic aneurysm causing
Vasc Surg 1990; 11: 260–269. duodenal and ureteric obstruction. J Vasc Surg 1986; 3: 364–368.
68. Hollier LH, Taylor LM, Ochsner J. Recommended indications 89. Diwan A, Sarkar R, et al. Incidence of femoral and popliteal artery
for operative treatment of abdominal aortic aneurysms. J Vasc aneurysms in patients with abdominal aortic aneurysms. J Vasc
Surg 1992; 15: 1046–1056. Surg 2000; 31(5): 863–869.
69. Vardulaki KA, PrevostTC, et al. Growth rates and risk of rup- 90. Karanjia PN, Madden KP, Lobner S. Coexistence of abdominal
ture of abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 1999; 86(2): 280. aortic aneurysm in patients with carotid stenosis Stroke 1994
70. Szilagyi DE, Smith RF, et al. Contribution of abdominal aortic Mar; 25(3): 627–630.
aneurysmectomy to prolongation of life. Ann Surg 1966; 164: 91. Mukherjee D, Mayberry JC, Inahara T, Greig JD. The relation-
687–699. ship of the abdominal aortic aneurysm to the tortuous internal
71. Darling RC, Messina CR, et al. Autopsy study of unoperated aor- carotid artery. Is there one? Arch Surg 1989; 124: 955–956.
tic aneurysms. Circulation 56(suppl 2): 161–164, 177. 92. Kiell CS, Ernst CB. Advances in management of abdominal aor-
72. Szilagyi DE, Elliot JP, Smith RF. Clinical fate of the patient with tic aneurysm. Adv Surgery 1993; 26: 73–98.
asymptomatic abdominal aortic aneurys m and unfit surgical 93. Salo JA, Verkkala KA, et al. Hematuria is an indication of rup-
treatment. Arch Surg 1972; 104: 600–606. ture of an abdominal aortic aneurysm into the vena cava. J Vasc
73. Foster JH, Bolasny BL, Gobbel WG, Scott HW. Comparitive Surg 1990; 12: 41–44.
study of elective resection and expectant treatment of abdomi- 94. Fink HA, Lederle FA, et al. The accuracy of physical examina-
nal aortic aneurysm. Surg Gynecol Obstet 1969; 129: 1–9. tion to detect abdominal aortic aneurysm. Arch Intern Med 2000;
74. Jones A, Cahill D, Gardham R. Outcome in patients with a large 160(6): 833–836.
abdominal aortic aneurysm considered unfit for surgery. Br J Surg 95. Lederle FA, Simel DL. Does this patient have abdominal aortic
1998; 85(10): 1382–1384. aneurysm? JAMA 1999; 281(1): 77–82.
75. Brown LC, Powell JT. Risk factors for aneurysm rupture in 96. Quill DS, Colgan MP, Summer DS. Ultrasonic screening for the
patients kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm detection of abdominal aortic aneurysms. Surg Clin North Am
Trial Participants. Ann Surg 1999; 230(3): 289–297. 1989; 69(4): 713–720.
76. Cronenwett JL. Factors increasing the rupture risk of small aor- 97. Gomes MN, Choyke PL. Pre-operative evaluation of abdominal
tic aneurysms. In Veith FJ ed. Current Critical Problems in aortic aneurysms: Ultrasound or computed tomography? J
Vascular Surgery. Vol 3. St. Louis, Quality Medical Publishing, Cardiovasc Surg 1987; 28: 159–165.
1991. P. 234. 98. Riecker O, Duber C, Neufang A, et al. CT angiography versus
77. Ballaro A, Cortina-Borja M, Collin J. A seasonal variation in the intraarterial subtraction angiography for assessmant of aortoil-
incidence of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc iac occlusive disease. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 1133–1138.
Endovasc Surg 1998; 15(5): 429–431. 99. Cikrit DF, Harris VJ, Hemmer CG, et al. Comparison of spiral
78. Scott RA, Ashton HA, Lamparelli MJ. Vascular surgical socie- CT and arteriography for evaluation of renal and visceral arter-
ty of great britain and ireland: fifteen years of experience using ies. Ann Vasc Surg 1996; 10: 109–116.
6 cm as a criterion for abdominal aortic aneurysm surgery. Br J 100. Pozniak MA, Bolison DJ, Lee FT, et al. CT angiography of poten-
Surg 1999; 86(5): 709–710. tial renal transplant donors. Radiographics 1998; 18: 565–587.
79. Valentine RJ, Decaprio JD, et al. Watchful waiting in cases of 101. Siegelman ES, Gilfeather M, Holland GA, et al. Pictoral essay:
small abdominal aortic aneurysms — appropriate for all patients? Breathold ultrafast three-dimentional gadolinium enhanced MRA
J Vasc Surg 2000 Sep; 32(3 ): 441–450. of renovascular segment. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:
80. Englund R, Hudson P, Hanel K, et al. Expansion rates of small 1035–1040.
abdominal aortic aneurysms. Aust NZ J Surg 1998; 68: 21. 102. Rich NM, Clagget GP, et al. Role of arteriography in the evalu-
81. Gadowski GR, Pilcher DB, Ricci MA. Abdominal aortic aneurysm ation of aortic aneurysms. In: Bergan JJ, Yao JST, eds. Aneurysms:
expansion rate: Effect of size and betaadrenergic blockade. J Vasc diagnosis and treatment. New York: Grune and Strtton, 1982;
Surg 1994; 19: 727. 233–241.
82. Leach SD, Toole AL, Stern H, et al. Effect of betaadrenergic block- 103. Friedman SG, Kerner BA, et al. Abdominal aortic aneurysmec-
ade on the growth rate of abdominal aortic aneurysms. Arch Surg tomy without preoperative angiography: a prospective study. NY
1988; 123: 606. State J Med 1990; 90(1): 176–178.
83. Thompson RW, Baxter BT. MMP inhibition in abdominal aor- 104. Hollier LH, Rutherford RB. Infrarenal aortic aneurysms. In:
tic aneurysms. Rationale for a prospective randomized clinical Rutherford RB, ed. Vascular surgery. 3rd ed. Philadelphia: WB
trial. Ann NY Acad Sci 1999; 878: 159–178. Saunders, 1989; 909–927.
84. Boyle JR, McDermott E, et al. Doxycycline inhibits elastin degra- 105. Finlayson SR, Birkmeyer JD, et al. Should endovascular surgery
dation and reduces metalloproteinase activity in a model of lower the threshold for repair of abdominal aortic aneurysms?
aneurysmal disease. J Vasc Surg 1998; 27(2): 354–361. J Vasc Surg 1999; 29(6): 973–985.
72 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

106. Brown PM, Pattenden R, et al. J Selective management of abdom- 128. Hiatt JCG, Barker WF et al. Determinants of failure in the treat-
inal aortic aneurysms in a prospective measurement program. ment of ruptured abdominal aortic aneurysm. Arch Surg 1984;
Vasc Surg 1996; 23(2): 213–221. 119: 1264–1268.
107. Mortality results for randomised controlled trialof early elective 129. Fielding JWL, BlackJ et al. Ruptured aortic aneurysms: Post-
surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aor- operative complications and their etiologies. Br J Surg 1984; 72:
tic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants Lancet 487–491.
1998; 352(9141): 1649–1655. 130. Donaldson MC, Rosenberg JM, Buckman CA. Factors affecting
108. Lloyd WE, Paty PS, et al. Results of 1000 consecutive elective survival after rupture of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg
abdominal aortic aneurysm repairs. Cardiovasc Surg 1996; 4(6): 1985; 2: 564–570.
724–726. 131. Noel AA, Gloviczki P, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms:
109. Thompson JE, Hollier LH, et al. Surgical management of abdom- the excessive mortality rate of conventional repair. J Vasc Surg
inal aortic aneurysms. Ann Surg 1975; 181: 654–660. 2001; 34(1): 41–46.
110. DeBakey ME, Crawford ES, et al. Aneurysms ofthe abdominal 132. Kniemeyer HW, Kessler T, et al. Treatment of ruptured abdom-
aorta. Analysis of results of graft replacement therapy one to inal aortic aneurysm, a permanent challenge or a waste of
eleven years after operation. Ann Surg 1964; 169: 622. resources? Prediction of outcome using a multi-organ-dysfunc-
111. Crawford ES, Saleh SA, et al. Infrarenal abdominal aortic tion score. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(2): 190–196.
aneurysm. Factors influencing survival after operation performed 133. Turton EP, Scott DJ, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm:
over a 25 year period. Ann Surg 1981; 193: 699–709. a novel method of outcome prediction using neural network tech-
112. Pairolero PC. Repair of abdominal aortic aneurysm in high risk nology. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(2): 184–189.
patients. Surg Clin North Am 1989; 69: 755–763. 134. Adam DJ, Mohan IV, et al. Community and hospital outcome
113. Robson AK, Currie IC, et al. Abdominal aortic aneurysm repair from ruptured abdominal aortic aneurysm within the catchment
in the over eighties. Br J Surg 1989; 76: 1018–1020. area of a regional vascular surgical service. J Vasc Surg 1999;
114. Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L. Literature review of surgi- 30(5): 922–928.
cal management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc 135. Halpern VJ, Kline RG, et al. Factors that affectthe survival rate
Endovasc Surg 2001 Sep; 22(3): 197–204. of patients with ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc
115. Bayly PJ, Matthews JN, et al. In-hospital mortality from abdom- Surg 1997 Dec; 26(6): 939–948.
inal aortic surgery in Great Britain and Ireland: Vascular 136. Prance SE, Wilson YG, et al. Ruptured abdominal aortic aneu-
Anaesthesia Society audit. Br J Surg 2001; 88(5): 687–692. rysms: selecting patients for surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg
116. Huber TS, Wang JG, et al. Experience in the United States with intact 1999; 17(2): 129–132.
abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2001; 33(2): 304–310. 137. Reigel MM, Hollier LH, et al. Late survival in abdominal aortic
117. Heller JA, Weinberg A, et al. Two decades of abdominal aortic aneurysm patients: The role of selective myocardial revascular-
aneurysm repair: have we made any progress? J Vasc Surg 2000; ization on the basis of clinical symptoms. J Vasc Surg 1987; 5: 222.
32(6): 1091–1100. 138. Hollier LH, Plate G, et al. Late survival after abdominal aortic
118. Becquemin JP, Chemla E, et al. Peroperative factors influencing aneurysm repair: influence of coronary artery disease. J Vasc Surg
the outcome of elective abdominal aorta aneurysm repair. Eur 1984; 1: 290–299.
J Vasc Endovasc Surg 2000; 20(1): 84–89. 139. Cho JS, Gloviczki P, et al. Long-term survival and late compli-
119. Dardik A, Lin JW, et al. Results of elective abdominal aortic cations after repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J
aneurysm repair in the 1990s: A population-based analysis of Vasc Surg 1998; 27(5): 813–820.
2335 cases. J Vasc Surg 1999; 30(6): 985–995. 140. Norman PE, Semmens JB, Lawrence-Brown MM. Long-term
120. Axelrod DA, Henke PK, et al. Impact of chronic obstructive pul- relative survival following surgery for abdominal aortic aneurysm:
monary disease on elective and emergency abdominal aortic a review. Cardiovasc Surg 2001; 9(3): 219–224.
aneurysm repair. J Vasc Surg 2001; 33(1): 72–76. 141. Evans SM, Adam DJ, et al. Vascular surgical society of Great
121. Falk V, Vettelschoss M, et al. Surgical treatment of abdominal Britain and Ireland: long-term survival following repair of rup-
aortic aneurysms of octogenarians.Cardiovasc Surg 1996; 4(6): tured abdominal aortic aneurysm in patients over 75 years of age.
727–731. Br J Surg 1999; 86(5): 696.
122. Katz DJ, Stanley JC, Zelenock GB. Gender differences in abdom- 142. Hertzer NR, Young JR, et al. Routine coronary angiography pri-
inal aortic aneurysm prevalence, treatment, and outcome. J Vasc or to elective aortic reconstruction. Arch Surg 1979; 114:
Surg 1997; 25(3): 561–568. 1336–1344.
123. Starr JE, Hertzer NR, et al. Influence of gender on cardiac risk 143. Hertzer NR, Beven EG, et al. Coronary artery disease in periph-
and survival in patients with infrarenal aortic aneurysms. J Vasc eral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms
Surg 1996; 23(5): 870–880. and results of surgical management. Ann Surg 1984; 199: 223–233.
124. Eskandari MK, Rhee RY, et al. Oxygen-dependent chronic 144. Lette J, Waters D, et al. Multivariate clinical models and quan-
obstructive pulmonary disease does not prohibit aortic aneurysm titative dipyridamole-thallium imaging to predict cardiac mor-
repair. Am J Surg 1999; 178(2): 125–128. bidity and death after vascular reconstruction. J Vasc Surg 1991;
125. Pilcher DB, Davis JH, et al. Treatment of abdominal aortic 14: 160–169.
aneurysm in a state over 7 1/2 years. Am J Surg 1980; 139: 487–494. 145. Wong T, Detsky AS. Preoperative cardiac risk assessment for
126. Hollier LH, Reigel MM, et al. Conventional repair of AAA in the patients having peripheral vascular surgery. Ann Intern Med
high risk patient: a plea for abandonment of nonresective treat- 1992; 116: 743–753.
ment. J Vasc Surg 1986; 3(5): 712. 146. Erickson CA, Carballo RE, et al. Using dipyridamolethallium
127. Lawrie GM, Crawford ES, et al. Progress in the treatment of rup- imaging to reduce cardiac risk in aortic reconstruction. J Surg
turesd abdominal aortic aneurysm. World J Surg 1980; 4: 653–660. Res 1996; 60(2): 422–428.
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 73

147. Davila-Roman VG, Waggoner AD, etal. Dobutamine stress 168. Bunt TJ, Manzuk M, Varley K. Continuous epidural anesthe-
echocardiography predicts surgical outcome in patients with an sia for aortic surgery: thoughts on peer review and safety. Surgery
aortic aneurysm and peripheral vascular disease. J Am Coli Cardiol 1987; 101: 706–714.
1993; 21: 957–963. 169. Matsumoto K, Nakamaru M, et al. Surgical strategy for abdom-
148. Hollier LH. Cardiac evaluation in patients with vascular disease- inal aortic aneurysm with concurrent symptomatic malignan-
overview: a practical approach. J Vasc Surg 1992; 15(4): 726–729. cy. World J Surg 1999; 23(3): 248–251.
149. Wisselink W, Hollier LH, Kazmier FJ. Cardiac evaluation in 170. Szilagyi DE, Elliott JP, Berguer R. Coincidental malignancy and
patients with vascular disease:a practical approach. In: Veith FJ, abdominal aortic aneurysm. Arch Surg 1967; 95: 402.
ed. Current critical problems in vascular Surgery. Vol. 5 1993; 171. Weinstein MH, Machleder HI. Sexual function after aortoiliac
340–347. surgery. Ann Surg 1975; 181: 787.
150. Williams CD, Brenowitz JB. Prohibitive lung functions and sur- 172. Szilagyi DE, Smith RF, Elliott ]P, Temporary transection of the
gical procedures. Am J Surg 1976; 132: 763. left renal vein:a technical aid in aortic surgery. Surgery 1969; 65:
151. Stanley JC, Wakefield TW. Cardioplumonary assessment for 32.
major vascular reconstructions. East Norwalk, Conn: Appleton 173. Elsharawy MA, Cheatle TR, et al. Effect of left renal vein divi-
and Lange, 1989; 195–203. sion during aortic surgery on renal function. Ann R Coll Surg
152. Smith PK, Fuchs JCA, Sabiston DC. Surgical management of Engl 2000; 82(6): 417–420.
aortic abdominal aneurysms in patients with severe pulmonary 174. Sicard GA, Allen B], et al. Retroperitoneal versus trans peritoneal
insufficiency. Surg Gynecol Obstet 1980; 151: 407. approach for repair of abdominal aortic aneurysms. Surg Clin
153. Cahan MA, Killewich LA, et al. The prevalence of carotid artery North Am 1989; 69: 795–806.
stenosis in patients undergoing aortic reconstruction. Am J Surg 175. Cambria RP, Brewster DC, et al. Transperitoneal versus retroperi-
1999; 178(3): 194–196. toneal approach for aortic reconstruction. A randomized prospec-
154. Spark JI, Chetter IC, et al. Allogeneic versus autologous blood tive study. J Vasc Surg 1990; 11: 314–325.
during abdominal aortic aneurysm surgery. Eur J Vasc Endovasc 176. Kirby LB, Rosenthal D, et al. L Comparison between the trans-
Surg 1997; 14(6): 482–486. abdominal and retroperitoneal approaches for aortic recon-
155. Clagett GP, Valentine RJ, et al. A randomized trial of intraop- struction in patients at high risk. J Vasc Surg 1999; 30(3):
erative autotransfusion during aortic surgery. J Vasc Surg 1999 400–405.
Jan; 29(1): 22–30; discussion 30–31. 177. Honig MP, Mason RA, Giron F. Wound complications of the
156. Toy PCTY, Strauss RG, et al. Pre deposited autologous blood for retroperitoneal approach to the aorta and iliac vessels. J Vasc
elective surgery. N Engl J Med 1987; 316: 517–520. Surg 1992; 15: 28–34.
157. Levine EA, Gould SA, et al Peri operative recombinant ery- 178. Chang BB, Shaw DJ, et al. Can the retroperitoneal approach
thropoietin. Surgery 1989; 106: 432–438. be used for ruptured aortic aneurysms? J Vasc Surg 1990; 11:
158. Hallet JW, Popovsky M, Ilstrup D. Minimizing blood transfu- 326–330.
sion during aortic surg; recent advances in autotransfusion. J 179. Shepard AD, Tollefson DFJ, et al. Left flank retroperitoneal expo-
Vasc Surg 1987; 5: 601–660. sure: a technical aid to complex aortic reconstruction. J Vasc Surg
159. Reddy DJ, Ryan CJ, et al. Intraoperative autotransfusion in vas- 1991; 14: 283–291.
cular surgery. Arch Surg 1990; 125: 1012–1016. 180. Crawford ES. Ruptured abdominal aortic aneurysm: an edito-
160. Cutler BS. Avoidance of homologous transfusion in aortic oper- rial. J Vasc Surg 1991; 13(2): 348–350.
ations: the role of autotransfusion, hemodilution, and surgical 181. Brimacombe J, Berry A. Controversies in the management of rup-
technique. Surgery 1984; 95: 717–723. tured abdominal aortic aneurysm. Letter to the editor. J Vasc
161. Wisselink W, Nguyen JH, et al. Ischemia-reperfusion injury of Surg 1993; 17(3): 625–626.
the spinal cord: the influence of normovolemic hemodilution and 182. Valentine RJ, Barth MJ, et al. Nonvascular emergencies pre-
gradual reperfusion. Cardiovasc Surg 1995; 3(4): 399–404. senting as ruptured abdominal aortic aneurysms. Surgery 1993;
162. Whittemore AD, Clowes AW, et al. Aortic aneurysm repair 113(3): 286–289.
reduced operative mortality associated with maintainance of 183. Berguer R, Schneider J, Wilner HI. Induced thrombosis of inop-
optimal cardiac performance. Ann Surg 1980; 120: 414–421. erable aneurysms. Surgery 1978; 83: 425.
163. Valentine RJ, Duke ML, et al. Effectiveness of pulmonary artery 184. Karmody AM, Leather RP, et al. The current position of non-
catheters in aortic surgery: a randomized trial. J Vasc Surg 1998; resective treatment for abdominal aortic aneurysm. Surgery 1983;
27(2): 203–212. 94: 591.
164. Smith JS, Cahalan MK, et al. Intraoperative detection of myocar- 185. Inahara T, Geary GL, et al. The contrary position to the nonre-
dial ischemia in high-risk patients: electrocardiography versus sective treatment for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg
two dimensional transesophageal electrocardiography. Circulation 1985; 2: 42.
1985; 72: 1015–1021. 186. Karmody AM, Leather RP, et al. The current position of non-
165. Gewertz BL, Kremser PC, et al. Transesophageal electrocar- resective treatment for abdominal aortic aneurysm. Surgery 1983;
diography monitoring of myocardial ischemia during vascular 94: 591.
surgery. J Vasc Surg 1987; 5: 607–613. 187. Schwartz RA, Nichols WK, Silver D. Is thrombosis of the
166. Hollier LH, Spittell JA, Puga FJ. Intra-aortic balloon counter- infrarenal abdominal aortic aneurysm an acceptable alternative?
pulsations as adjunct to aneurysmectomyin high-risk patients. J Vase Surg 1986; 3: 448.
Mayo Clin Proc 1981; 56(9): 565. 188. Huber KL, Joseph A, Mukherjee D. Extra-anatomic arterial recon-
167. Hassel EA. Intraoperative management of abdominal aortic struction with ligation of common iliac arteries and emboliza-
aneurysms: the anesthesiologists viewpoint. Surg Clin North Am tion of the aneurysm for the treatment of abdominal aortic
1989; 69: 775. aneurysms in high-risk patients. J Vasc Surg 2001; 33(4): 745–751.
74 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

189. Zarins CK, Wolf YG, et al. Will endovascular repair replace open 212. Schneider JR, Cronenwett JL. Temporary perfusion of a con-
surgery for abdominal aortic aneurysm repair? Ann Surg 2000; genital pelvic kidney during abdominal aortic aneurysm repair.
232(4): 501–507. J Vasc Surg 1993; 17(3): 613–617.
190. String ST. Cholelithiasis and aortic reconstruction. J Vasc Surg 213. Brener BJ, Darling C, et al. Major venous anomalies compli-
1984; 1: 664–669. cating abdominal aortic surgery. Arch Surg 1974; 108: 160–165.
191. Ouriel K, Ricotta JJ, et al. Management of cholelithiasis in 214. Kunkel JM, Weinstein ES. Preoperative detection of potential
patients with abdominal aortic aneurysms. Ann Surg 1983; 198: hazards in aortic surgery. Perspect Vasc Surg 1989; 21: 1–17.
717–719. 215. Nypaver TJ, Shepard AD, et al. Supraceliac aortic crossclamp-
192. Williamson WK, Abou-Zamzam AM Jr, et al. Prophylactic re- ing; determinants of outcome in elective abdominal aortic recon-
pair of renal artery stenosis is not justified in patients who struction. J Vasc Surg 1993; 17: 868–875.
require infrarenal aortic reconstruction. J Vasc Surg 1998; 28(1): 216. Bertges DJ, Rhee RY, et al. Is routine use ofthe intensive care
14–22. unit after elective infrarenal abdominal aortic aneurysm repair
193. Tarazi RY, Hertzer NR, et al. Simultaneous aortic reconstruction necessary? J Vasc Surg 2000; 32(4): 634–642.
and renal revascularization: risk factors and late results in 89 217. Bauer EP, Redaelli C, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms:
patients. J Vasc Surg 1985; 2: 707–714. predictors for early complications and death. Surgery 1993; 114:
194. Stewart MT, Smith RB III, et al. Concomitant renal revascu- 31–35.
larization in patients undergoing aortic surgery. J Vasc Surg 1985; 218. Alpert RA, Roizen MF, et al. Intraoperative urinary output does
2: 400–405. not predict postoperative renal function in patients undergo-
195. Goldstone J, Malone JM, Moore WS. Inflammatory aneurysms ing abdominal aortic revascularization. Surgery 1984; 95: 707–711.
of the abdominal aorta. Surgery 1978; 83: 425–430. 219. Nicholson ML, Baker D M, et al. Randomized controlled trial of
196. Goldstone J. Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta. the effect of mannitol on renal reperfusion injury during aortic
Semin Vasc Surg 1988; 1: 165–173. aneurysm surgery. Br J Surg 1997; 84(4): 587–593.
197. Pennell RC, Hollier LH, et al. Inflammatory abdominal aortic 220. Arvinen O, LaurikkaJ, et al. Mesenteric infarction after aor-
aneurysms-a 30-year review. J Vasc Surg 1985. toiliac surgery on the basis of 1752 operations from the National
198. Nitecki SS, Hallett JW Jr, et al. Inflammatory abdominal aor- Vascular Registry. World J Surg 1999; 23(3): 243–247.
tic aneurysms: a case-control study. J Vasc Surg 1996; 23(5): 221. Ernst CB, Hagihara PE, et al. Ischemic colitis incidence fol-
860–869. lowing abdominal aortic reconstruction: a prospective study.
199. Rasmussen TE, Hallett JW Jr. Inflammatory aortic aneurysms. Surgery 1976; 80: 417.
A clinical review with new perspectives in pathogenesis. Ann 222. Hagihara PF, Ernst CB, Griffen WOo Incidence of ischemic coli-
Surg 1997; 225(2): 155–164. tis following abdominal aortic reconstruction. Surg Gynecol
200. von Fritschen U, Malzfeld E, et al. Inflammatory abdominal aor- Obstet 1979; 149: 571–573.
tic aneurysm: A postoperative course of retroperitoneal fibrosis. 223. Smith RE, Szilagyi DE. Ischemia of the colon as a complica-
J Vasc Surg 1999; 30(6): 1090–1098. tion in the surgery of the abdominal aorta. Arch Surg 1960; 80:
201. Jean-Claude JM, Reilly LM, et al. Pararenal aortic aneurysms: 806–821.
the future of open aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1999; 29(5): 224. Bailey RW, Bulkley GB, et al. The fundamental hemodynamic
902–912. mechanism underlying gastric stress ulceration in cardiogenic
202. Benjamin ME, Hansen KJ, et al. Combined aortic and renal artery shock. Ann Surg 1987; 205: 597–612.
surgery. A contemporary experience. Ann Surg 1996; 223(5): 225. Bailey RW, Hamilton SR, et al. Pathogenesis of nonocclusive
555–567. ischemic colitis. Ann Surg 1986; 203: 590–599.
203. Baker WH, Sharzer LA, Ehrenhalt JL. Aortocaval fistula as a 226. Plate G, Hollier LH, et al. Recurrent aneurysms and late vas-
complication of abdominal aortic aneurysm. Surgery 1972; 72: cular complications following repair of abdominal aortic
933–938. aneurysms. Arch Surg 1985; 120: 590.
204. Gillig-Smith GL, Mansfield AO. Spontaneous abdominal arte- 227. Hagino RT, Valentine RJ, Clagett GP Acalculous cholecystitis
riovenous fistula: report of eight cases and review of the litera- after aortic reconstruction. J Am Coll Surg 1997; 184(3): 245–248.
ture. Br J Surg 1991; 78: 421–426. 228. Picone AL, Green RM, et al. Spinal cord ischemia following oper-
205. Alexander JJ, Ibembo AL. Aorta-vena cava fistula. Surgery 1989; ations on the abdominal aorta. J Vasc Surg 1986; 3: 94.
105: 1–12. 229. Sutton J, Nesbit RR Jr. Spinal cord ischemia following surgery
206. Gutowicz MA, Smullen S. Ruptured abdominal aortic aneurysm for aorta iliac occlusive disease. J Vasc Surg 1984; 1: 697.
with horseshoe kidney. J Vasc Surg 1984; 1: 689. 230. Adams HD, Van Geertruyden JJ. Neurologic complications of
207. Connelly TL, McKinnon W, et al. Abdominal aortic surgery in aortic surgery. Ann Surg 1956; 144: 574.
horseshoe kidney. Arch Surg 1980; 111: 1456. 231. Ferguson LRJ, Bergan JJ, et al. Spinal ischemia following abdom-
208. Bergan JJ, Yao JST. Modern management of abdominal aortic inal aortic surgery. Ann Surg 1975; 181: 267.
aneurysms. Surg Clin North Am 1974; 54: 175. 232. Farkas JC, Fichelle JM, et al. Long-term follow-up of positive
209. Davis JT, Hardin WT, et al. Abdominal aneurysm and horseshoe cultures in 500 abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1993;
kidney. South Med J 1971; 64–75. 128: 284–288.
210. Hollis HW, Rutherford RB. Abdominal aortic aneurysms asso- 233. Seabrook GR, Schmitt DD, et al. Anastomotic femoral pseudoa-
ciated with horseshoe or ectopic kidneys. Techniques of renal neurysm: an investigation of occult infection as an etiologic
preservation. Semin Vasc Surg 1988; 1: 148–159. factor. J Vasc Surg 1990; 11: 629–634.
211. Stroosma OB, Kootstra G, Schurink GW. Management of aor- 234. Brunner MC, Mitchell RS, et al. Prosthetic graft infection: lim-
tic aneurysm in the presence of a horseshoe kidney. Br J Surg itations of indium white blood cell scanning. J Vasc Surg 1986;
2001; 88(4): 500–509. 3: 42–48.
Глава 59. Аневризма брюшной аорты 75

235. LaMuraglia GM, Fischman AJ, et al. Utility of the indium Ill- 238. Core GB, Reyes E, Engels B, Vasconer LO. Complete replace-
labeled human immunoglobulin G scan for the detection of focal ment of infected vascular prosthesis with tubed myofascioperi-
vascular graft infection. J Vasc Surg 1989; 10: 20–28. toneal flap. Surg Forum 1993; 44: 360–363.
236. Seeger JM, Pretus HA, et al. Long-term outcome after treatment 239. Williamson WK, Nicoloff AD, et al. Functional outcome after
of aortic graft infection with staged extraanatomic bypass graft- open repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2001;
ing and aortic graft removal. J Vasc Surg 2000; 32(3): 451–461. 33(5): 913–920.
237. Walker WE, Cooley DA, et al. The management of aortoduo- 240. Magee TR, Scott DJ, et al. Quality oflife following sur-
denal fistula by in situ replacement of the infected abdominal gery for abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 1992; 79:
aortic graft. Ann Surg 1987; 205: 727–732. 1014–1016.
Глава 60
Эндоваскулярные операции
при аневризмах
брюшной аорты
Хуан К. Пароди, Луис М. Феррейра

Эндолюминальные операции
при аневризмах брюшной аорты
В настоящий момент смертность при плановых операциях по по-
воду аневризм брюшной аорты (АБА) составляет менее 5%, и про-
гноз по продолжительности жизни в большинстве случаев хоро-
ший [1–4]. Однако существует группа пациентов, у которых при
выполнении стандартного вмешательства из-за сопутствующих
медицинских или технических проблем операционный риск по-
вышен. К таким трудностям относятся инфаркт миокарда, почеч-
ная или печеночная недостаточность, воспалительная аневризма
аорты, подковообразная почка, острый живот и другие. Очевид-
но, что аневризма брюшной аорты угрожает жизни пациента с вы-
соким риском. Лечение таких больных следует проводить путем
эндолюминальной реконструкции аорты.
В этой главе описаны три этапа развития эндоваскулярного ле-
чения АБА с помощью комбинации стента и искусственного сосуда.

Ранний клинический опыт


В 1976 г., основываясь на фундаментальных принципах замеще-
ния АБА, мы начали разработку плана эндоваскулярного лече-
ния АБА,. В первом экспериментальном исследовании удалось
выяснить, что применение стента может заменить хирургиче-
ский анастомоз. Тогда усовершенствованный стент Палмаза был
подшит поверх заводского дакронового протеза. Стенты выпол-
няли роль фрикционных фиксаторов, закрепляющих концы про-
теза на стенке аорты и расправляющих искусственный сосуд в
ее просвете. Установку стент-протеза планировалось выполнять
с помощью крупного баллонного катетера, а доступ осуществ-
лять через разрез на бедренной артерии посредством интродью- Рис. 60.1. Аорто-аортальный стент-протез изолирует АБА
Глава 60. Эндоваскулярные операции при аневризмах брюшной аорты 77

сера (рис. 60.1). Манипуляция должна была проводиться под струкции исходный диаметр «шейки» в среднем по группе был
контролем флюороскопии. равен 25,3 мм, а по прошествии 53 месяцев 25,7 мм (р = 0,6). При
Здесь описываются результаты лечения 94 пациентов, прове- эффективной изоляции аневризмы ее размер практически не
денного с сентября 1990 г. по март 1996 г. в Институте сердца и со- увеличивался в течение 5 лет. Наличие подтекания I типа вслед-
судов Буэнос-Айреса. Группу относительно высокого операцион- ствие увеличения аневризмы отмечалось у двух третей пациен-
ного риска составили 8 пациентов, которые согласились тов (10 из 15). И только у 2 пациентов из 30 были выявлены пер-
участвовать в исследовании в качестве добровольцев. 79 больных систирующие утечки II типа вследствие значительного роста
были отнесены к группе очевидно высокого риска при стандарт- аневризмы. Интересен тот факт, что у одной трети больных с
ной операции (ASA III или IV). А еще 17 человек были призна- подтеканиями типа I роста аневризмы не наблюдалось. Объяс-
ны неоперабельными как минимум двумя известными сосудисты- нение вероятной причины звучит так: утечки I типа характе-
ми хирургами. В результате 51 пациенту была проведена установка ризуются низкой скоростью кровотока, а также сбросом крови
искусственного сосуда, причем у 8 пациентов только с прокси- по поясничным артериям, поэтому давление в них минимально,
мальным стентом, а в 45 случаях потребовалось применение аор- что не вызывает роста аневризмы. Из всех пациентов группы хо-
топодвздошного стент-протеза [5]. роший результат первичной операции был отмечен у 70% — по
Из 94 операций восстановления аневризматического участка крайней мере, до последнего посещения клиники или до того
аорты успешно были проведены 76%. Критериями успешности момента, пока они не скончались по неизвестным причинам. С
операции были полное замещение аневризмы и восстановление большинством возникших осложнений удалось справиться с по-
нормального кровотока. В соответствии с ними 23% случаев «аор- мощью дополнительных эндолюминальных процедур. Дилата-
тальной» группы и 24% «аортоподвздошной» группы были при- ций «шейки» вообще не отмечалось. Только у одного больного
знаны неуспешными. При этом состояние 4 таких больных уда- (3%) в отдаленном периоде развилось проксимальное подте-
лось скорректировать эндоваскулярными методами. кание, поскольку соответствующий стент был установлен на
удалении от почечных артерий на месте стеночного тромба. В 2
случаях отмечалось очевидное уменьшение диаметра прокси-
Отдаленные результаты мальной «шейки». На вскрытии у 2 пациентов была обнаруже-
После операции все пациенты находились под наблюдением, на инкапсуляция обнаженного проксимального сегмента од-
включающим врачебный осмотр и дуплексное сканирование ка- ноименного стента [6].
ждые 6 месяцев и КТ один раз в год. Некоторым пациентам про-
водилась ангиография, поскольку в ряде случаев при дуплекс-
ном сканировании или КТ обнаруживали перипротезные Обсуждение
подтекания или другие изменения по сравнению с непосредст- По результатам лечения 94 больных с аневризмами можно сделать
венно постоперационным состоянием. Большинство больных некоторые заключения. Данная процедура выглядит простой лишь
умерли в первые 5 лет после эндолюминальной процедуры. Так в теории. Перед ее внедрением в широкую клиническую практи-
или иначе, 30 пациентов наблюдались в течение 58,6 месяцев, ку необходимо исследовать и подвергнуть анализу ряд деталей,
разброс сроков составил от 22 до 119 месяцев. Из 15 случаев аор- с первого взгляда незаметных. Получить достоверные данные нам
то-аортального эндопротезирования в 12 развилось дистальное помогла КТ, эндоваскулярные методы исследования и некоторые
расширение аорты. В этих случаях в зоне бифуркации аорты ус- геометрические вычисления. Добиться безразмерности стент-про-
танавливали дистальный стент. У одного пациента с данным ос- тезов удалось путем применения частично эластомерных балло-
ложнением справились путем добавления короткого участка нов, очень больших стентов и растяжимых заводских протезов.
протеза с наложением анастомоза между старым протезом и би- Единственной переменной была длина.
фуркацией аорты. В дальнейшем послеоперационный период Первым уроком, усвоенным в начале исследования, было то,
протекал без осложнений. У 2 пациентов были проведены эндо- что установку второго стента в дистальную позицию необходи-
васкулярные операции по дополнительной установке нового мо осуществлять во всех случаях. Наличие отраженных пульсо-
протеза. Аневризма увеличилась в размерах у 8 больных, не из- вых волн от подвздошных артерий явилось причиной безуспеш-
менилась у 3 больных, а уменьшилась у 4. У 3 пациентов (20%) ности процедур, в процессе которых устанавливался только
установилась надежная изоляция аневризмы от кровотока, а так- проксимальный стент. С другой стороны, дистальный перешеек
же произошло уменьшение ее размеров. В 1994 г. пришлось от- аорты зачастую отсутствовал или был очень коротким. Это при
казаться от аорто-аортальной конструкции стент-протезов. Что- том, что даже у более протяженных перешейков была тенденция
бы избежать осложнений, связанных с расширением бифуркации к дилатации и образованию перипротезных подтеканий. Динами-
аорты, была введена аорто-подвздошная конструкция. Приме- ка размера дистальной «шейки» аневризмы была удовлетвори-
няя самодельный эндопротез, удалось добиться хороших резуль- тельной только в том случае, если стент-протез был фиксирован
татов у 10 из 15 больных. В 10 случаях наблюдалось уменьше- на ней. Однако почти всегда дистальный перешеек аорты, если он
ние аневризмы, перипротезных подтеканий не было. У остальных есть, расширяется со временем. Разница в поведении дисталь-
5 пациентов подтекания развились в отдаленном периоде: у 3 ной и проксимальной «шеек», скорее всего, объясняется различи-
типа I (одно проксимальное и два дистальных подвздошных) ями в строении стенки аорты. В проксимальном участке она бога-
и у 2 типа II. У всех 5 больных аневризма увеличилась. та эластическими волокнами и редко кальцинируется. Стеночный
При подробном наблюдении размеров проксимальной шей- тромбоз проксимальной «шейки» встречается у малого числа боль-
ки выяснилось, что постепенное расширение для нее не харак- ных и, как правило, не оказывает влияния на результат. К тому же
терно. В группе из 15 больных, прооперированных с эндопроте- мощные переплетающиеся волокна адвентиции придают жест-
зом аорто-аортальной конструкции, средний диаметр «шейки» кость и стабильность проксимальной «шейке». Таким образом, в
изначально был равен 23,9 мм, а после 65 месяцев 24,2 мм большинстве случаев дистальной границей установки эндопроте-
(р = 0,7). При установке эндопротеза аорто-подвзошной кон- за должны быть подвздошные артерии.
78 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Во-вторых, анализ проблем доступа при таких процедурах по- АБА, проходивших лечение за это время в нашем учреждении,
зволил сформулировать ряд рекомендаций. 100 человек получили лечение эндоваскулярными методами. В
соответствии с классификацией ASA 67 пациентов были отнесе-
1. Для канюляции аорты выбирайте более прямую и широкую ны к группе III, а 24 — к группе IV. Конфигурация эндопротеза
подвздошную артерию. во всех случаях, кроме 3, была с бифуркацией. Пациенты не под-
2. Избегайте сильно кальцинированных и коротких артерий. лежали лечению, если длина проксимальной «шейки» была ме-
3. Для прохождений подвздошных артерий используйте очень нее 10 мм, диаметр менее 29 мм или если интрамуральный тром-
жесткий шнур. боз поражал всю окружность юкстаренальной аорты (рис. 60.2).
4. Если подвздошная артерия слишком извита по оси, исполь- Эмболизацию, открытое лигирование или репозицию под-
зуйте диссекцию наружной подвздошной артерии тупым ме- чревной артерии [11] выполняли в случаях, когда расширение за-
тодом и после перевязки ее мелких ветвей натяните ее вниз. трагивало бифуркацию общих подвздошных артерий. Длину эн-
5. Если подвздошную артерию не удается выпрямить или она допротеза определяли с таким расчетом, чтобы он доходил до
неэластична, сформируйте временный кондуит путем нало- уровня наружной подвздошной артерии. Чтобы устранить интра-
жения анастомоза между общей подвздошной артерией и по-
лиэстровым шунтом с выведением последнего через пах.
6. Протяните «сквозной» проводник через плечевую артерию
к бедренной. Такой прием часто помогает провести стент-про-
тез в аорту при извитых подвздошных артериях.

Несмотря на техническое превосходство современных уст-


ройств, мы считаем необходимым перечислить достоинства пер-
вых эндоваскулярных приспособлений. Прежде всего, стент-про-
тезами одного, максимум двух размеров можно обойтись при любом
диаметре аневризмы. Один и тот же баллонный катетер применим
также при любом диаметре аневризмы, необходимо лишь пода-
вать адекватное давление. Ковкость стента позволяет устано-
вить его при «шейке» неправильной формы. Разработанная на-
ми аорто-подвздошная система стент-протеза теоретически
позволяет использовать его при любой аневризме при условии на-
личия подходящей проксимальной «шейки».
В этом разделе были представлены результаты, полученные
в первой серии из 94 пациентов, пролеченных с помощью само-
дельных устройств. Более тщательный отбор пациентов и улуч-
шение хирургической техники по ходу данного исследования
привели к снижению количества конверсий на операциях, осо- A
бенно у больных с комплексной морфологией АБА. Недостатки
первых приспособлений, вызванные низкой эластичностью и
большим диаметром, стали причиной разработки эндопротезов
компаниями медицинской промышленности. Таким образом, c
появлением в арсенале врачей устройств промышленного изго-
товления начался новый этап эндолюминального лечения АБА.
В настоящее время по всему миру в клиниках разрабатывается
или проходит клинические испытания большое количество но-
вых устройств. Первоначальные версии эндопротезов до сих пор
используются и, несмотря на ограничения и недостатки, демон-
стрируют, по сообщениям некоторых авторов [7–10], весьма
успешные показатели.

Второй этап:
эндопротезы Vanguard®
Целью этого ретроспективного исследования был анализ ран-
них и среднесрочных результатов, а также оценка анатомических
изменений АБА после эндолюминальной процедуры. У 100 паци-
ентов в течение 4 лет был рассмотрен опыт применения эндо-
Б
протезов Vanguard® (Boston Scientific Corp., Natick, MA).
С сентября 1996 г. по май 2000 г. в Институте сердца и со-
судов Буэнос-Айреса в соответствии с рекомендуемой техно- Рис. 60.2. Ангиограмма (А) до и (Б) после изолирования АБА
логией применялись эндопротезы Vanguard®. Из 204 больных с модульным стент-протезом с бифуркацией.
Глава 60. Эндоваскулярные операции при аневризмах брюшной аорты 79

операционную утечку типа I, если она возникала, при конической Крупноразмерный стент Палмаза использовали для укрытия
или неправильной формы проксимальной «шейке», мы устанав- проксимальной «шейки» (Cordis Endovascular, Warren, NJ) в 8 слу-
ливали крупноразмерный стент Палмаза в месте проксимально- чаях. Ни один больной не покинул операционную с перипротез-
го фиксирующего участка стент-протеза Vanguard®. Чтобы не по- ным подтеканием I типа (рис. 60.3). В 35 случаях пришлось про-
вредить эндопротез металлическими частями стента Палмаза, водить лечение аневризм общих подвздошных артерий путем
нижняя манжета эндопротеза устанавливалась заранее. эмболизации подчревных артерий. У 16 больных развилась яго-
В группе из 100 больных (84 мужчины, средний возраст 70,4 дичная хромота. У 2 пациентов пришлось проводить резекцию
лет, разброс 46–89 лет) средний размер аневризмы в наибольшем участков толстой кишки с формированием колостомы из-за их
измерении составил 56 мм (разброс 35–92 мм). Первичный тех- ишемии. Репозиция подвздошных артерий проведена в 9 случаях
нический успех операции наблюдали в 97% случаев. Периопера- (рис. 60.4).
ционная (тридцатидневная) смертность составила 3% (3 паци- На протяжении всего периода наблюдения (в среднем 28 ме-
ента). Выживаемость без осложнений в течение 54 месяцев была сяцев, разброс 6–48 месяцев) мы не обнаружили перипротезных
отмечена на уровне 40,8%. подтеканий I типа. Подтекания, вызванные ретроградным крово-
током из коллатералей (II типа), обнаружены в 25 случаях (25%)
(рис. 60.5). Из-за увеличения аневризмы 5 из этих пациентов про-
оперировали повторно. Ограниченный открытый доступ (длина
разреза — 7 см) выполнен в 2 случаях, а видеоскопическое клипи-
рование — в 1. У остальных 2 пациентов с подтеканиями справи-
лись: с помощью эмболизации нижней брыжеечной артерии — у
одного и эмболизации подчревной артерии — у другого.
53 пациента прошли плановое обследование, включающее об-
зорные снимки брюшной полости. У 13 человек было выявлено
увеличение расстояния между распорками стентов, что свидетель-
ствовало о несостоятельности швов, а у 6 больных мы нашли раз-
рывы швов первых двух рядов, что привело к дистальной мигра-
ции сегмента вместе с проксимальным концом стент-протеза.
Перипротезные подтекания III типа возникли в 10 случаях.
У одного больного на 21-м месяце после эндолюминальной про-
цедуры возник разрыв аневризмы. Причиной утечки III типа
стало наличие установленного стент-протеза. У другого паци-
ента с соскальзыванием протеза с начальной позиции разрыв
аневризмы обнаружили с помощью КТ. Он умер через 4 дня по-
сле исследования. Еще один пациент умер из-за разрыва АБА
A

Рис. 60.3. Геометрическое ремоделирование и гемостаз дости- Рис. 60.4. Перемещение подчревной артерии у больного с
гаются путем установки крупноразмерного стента Палмаза , ук- двухсторонними аневризмами общих подвздошных артерий.
рывающего проксимальный перешеек неправильной формы. Контралатеральная подчревная артерия эмболизирована спи-
(А) Рентгенограмма и (Б) ангиограмма демонстрируют полное ралью.
изолирование аневризмы.
80 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Рис. 60.5. Внутренние утечки, вызванные


ретроградным кровотоком из коллатералей
(тип II). IMA, нижняя брыжеечная артерия.

через 14 месяцев после операции. Детали причины разрыва вы- Эта серия наблюдений, включающая случаи применения эн-
яснить не удалось. допротеза Vanguard®, содержит суммарный опыт работы наше-
Частичная отслойка в месте проксимального прикрепле- го коллектива на протяжении почти 3 лет. Мы пришли к выво-
ния стент-протеза отмечалась у 6 пациентов. В 3 случаях был ду, что хорошая гибкость, эластичность и способность изменять
отмечен полный отрыв основного корпуса оголенного стента форму, присущие различным конфигурациям этого эндопро-
от его верхних двух рядов, ведущий к дистальному смешению теза, делают возможным его применение для большого числа
всего комплекса, развитию проксимальных подтеканий и дегер- пациентов с хорошими ближайшими результатами такого при-
метизации аневризматического мешка. Всем 3 была наложена менения.
дополнительная проксимальная манжета. У 4 больных произош-
ло разъединение компонентов эндопротеза. Дистальная часть
протеза при этом сместилась в аневризматический мешок, при- Перипротезное подтекание
легая к основной части. Одному из этих пациентов провели от- Перипротезным подтеканием называют наличие кровотока вну-
крытую операцию, а остальных успешно вылечили эндоваску- три аневризмы в обход эндоваскулярного протеза [12, 13]. Дав-
лярным методом, поместив соединяющий разрозненные ление этого аномального кровотока приводит к увеличению анев-
фрагменты эндопротез. ризмы и, в дальнейшем к ее разрыву. Несмотря на то что случаи
У 6 больных с помощью КТ с контрастированием были об- утечек многочисленны, любой кровоток в остаточном аневриз-
наружены внутристеночные тромбы. У одного из них при этом матическом мешке следует рассматривать как стойкое воздейст-
возник стеноз конечной части стент-протеза. К тому же в дальней- вие на стенку аневризмы и как потенциальную причину ее раз-
шем у 7 пациентов вследствие ремоделирования аневризмы были рыва. Как бы то ни было, естественное течение подтеканий до
отмечены такие же стенозы. сих пор практически не изучено. Даже если утечка не опреде-
Сокращение длины аневризмы более 5 мм наблюдалось ляется, следует принять все меры для снижения риска роста и
в 24 случаях (в среднем на 8,21 ± 6,41 мм), из которых в 12 случаях разрыва аневризмы.
одновременно присутствовало и уменьшение диаметра аневриз- Перипротезные подтекания можно выявить различными спо-
мы. Причем на уровне верхней брыжеечной артерии (р = 0,56), по- собами из числа традиционных методов визуализации сосудов,
чечных артерий (р = 0,68) или проксимальной «шейки» (р = 0,54) включая ультразвуковое дуплексное сканирование, КТ-скани-
видимых изменений диаметра аорты не наблюдалось. Вообще рование, применение магнитно-резонансной томографии и ангио-
уменьшение ширины аневризмы произошло у 73 больных графии. Перипротезные подтекания можно не увидеть при КТ-ис-
(6, 97 ± 5,94 мм). А в 13 случаях одновременно с увеличением диа- следовании, если начать его слишком рано после введения
метра аорты (8,4 ± 9,3 мм) возникли перипротезные подтекания контрастного вещества. Снимки в данном случае должны быть
(восемь II типа и пять III типа). У 16 пациентов с утечками поздними. Важным моментом диагностики подтеканий являет-
II типа аневризма уменьшилась в диаметре (6,3 ± 4,5 мм), у 8 — ся непрямое измерение давления в аневризматическом мешке, осу-
увеличилась (3,8 ± 1,9 мм), у 1 вообще не произошло подобного ществляемое путем регистрации изменения диаметра и объема
рода изменений. В 4 случаях уменьшения аневризм присутство- аневризмы.
вали подтекания III типа (6,6 ± 4,6 мм). Примечательно, что у этих Причинами подтеканий могут быть неполное сопоставление
больных герметизация аневризматического мешка не вызвала сни- с внутренней поверхностью сосуда у концов эндопротеза или ме-
жения диаметра аневризмы. жду его сегментами, смещение тромба, неполная установка уст-
Глава 60. Эндоваскулярные операции при аневризмах брюшной аорты 81

ройства или неверный выбор его размера (утечка I типа). В самом вый включает катетеризацию мешка через просвет нижней бры-
эндопротезе может возникать ток крови через его материал (утечка жеечной артерии с доступом через верхнюю брыжеечную ар-
IV типа), а также разрывы или перфорации (утечка III типа). Воз- терию. Второй, включающий прямую транслюмбарную пунк-
никающие со временем перемещения компонентов стент-протеза цию мешка аневризмы, выглядит наиболее предпочтительным
могут быть вызваны артериальным расширением или изменени- и может обеспечить эффективное лечение и устранение пери-
ем формы аневризмы в процессе ее сокращения. И наконец, не обу- протезного подтекания. Авторы данных методов также пока-
словленные стент-протезом изменения могут быть следствием ре- зали, что при утечках II типа системное давление может пере-
троградного кровотока из поясничных или нижней брыжеечной даваться в аневризматический мешок.
артерий (утечка II типа).
Наблюдаемые нами перипротезные подтекания без увели-
чения аневризм и, наоборот, наличие увеличения без выявле- Меры по предотвращению
ния подтекания (внутреннего давления) подтверждают наше перипротезных подтеканий
мнение о том, что герметизация аневризматического мешка яв-
ляется настоящей причиной роста аневризмы, вплоть до ее раз- Ни одна процедура не считалась оконченной до тех пор, пока пу-
рыва. Увеличение аневризм, по некоторым сообщениям, наблю- тем введения контрастного вещества под давлением мы не убе-
далось после технически удачной их изоляции, правда, с ждались в отсутствии утечек I типа. Инфраренальная аорта ук-
неадекватным снижением интрааневризматического давления рывалась эндопротезом начиная от нижнего края нижней
[14, 15]. Кроме того, не все утечки влекут за собой увеличение почечной артерии и заканчивая бифуркацией аорты или нача-
аневризмы [16, 17]. Некоторые авторы сообщают о поздних раз- лом наружных подвздошных артерии, если были поражены об-
рывах у пациентов, ожидающих операции по поводу перипро- щие подвздошные артерии. Размер используемого стент-проте-
тезного подтекания [18, 19], в то время как есть сообщения об за всегда был на 20% больше размера аневризмы. Отверстие
уменьшении аневризматического мешка при утечках I, II, и III почечной артерии со стороны аорты укрывал оголенный стент.
типов [20]. Обобщение этих данных и опыта лечения АБА без Наложения сегментов простирались на протяжении как мини-
резекций [21] позволяет сделать вывод о том, что подтекание мум 2 см. С перипротезными подтеканиями из-под краев устрой-
может привести к разрыву аневризмы. На экспериментальной ства боролись интраоперационно с помощью баллонной
модели нам удалось продемонстрировать, что присутствие утеч- дилатации, наложением манжет, а также закреплением краев
ки вызывает значительное увеличение давления (среднего и ди- стентом Палмаза. Стент-протез во время установки находился в
астолического) внутри аневризмы, и величина такого давления небольшом натяжении, поскольку так можно было избежать из-
прямо пропорциональна размеру подтекания. К тому же прохо- быточности его длины и, как следствие, извитости, смещения и
димые коллатеральные ветви снижают давление, вызываемое взаимного перемещения сегментов. В конце процедуры в обра-
утечкой. Однако некоторые авторы в ходе своих исследований зовавшийся аневризматический мешок для ускорения его закры-
пришли к выводу, что проходимые поясничные артерии сами тия вводились тромбогенные материалы (рис. 60.6).
могут быть источником утечек [22]. Такие поясничные утечки При обнаружении утечек решение об операции принимает-
в некоторых случаях могут привести к увеличению диаметра ся в зависимости от их размера, степени риска и технических воз-
АБА [23]. Недавно Baum с соавторами [24] предложил два ва- можностей. При уменьшающейся аневризме возможно проведе-
рианта снижения давления в аневризматическом мешке. Пер- ние ее разгерметизации, но при увеличивающейся аневризме

Рис. 60.6. Заполнение полости аневризмы


тромбогенным материалом и эмболизация
нижней брыжеечной артерии.
82 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

операция обязательна. Лечение подтеканий II типа обычно кон- теза или его компонентов, но одновременно является одной из
сервативное, однако утечки I и III типа подлежат хирургическо- причин износа его материалов.
му лечению. Уменьшение размера аневризмы — компонент успеш- В заключение отметим, что установка и использование эн-
ного лечения. допротезов Vanguard® сопровождались большим успехом в бли-
жайшем периоде наблюдения, однако в дальнейшем свою роль иг-
рали различные негативные механизмы, включая поломки
Внутреннее напряжение компонентов устройства, смещение и рассоединение его частей.
Увеличение аневризматического мешка может произойти и при Тщательный анализ причин неудач в лечении больных может ока-
отсутствии перипротезного подтекания. Это явление мы назы- зать помощь в разработке критериев отбора пациентов на опера-
вали «внутренним давлением» или «давящей утечкой», а в на- ции. На данном этапе развития эндоваскулярного лечения АБА
стоящий момент используется название «внутреннее напряже- был получен ряд неудовлетворительных результатов, не преду-
ние». Оно может сопровождаться не только ростом аневризмы, смотренных в процессе разработки технологии лечения.
но и ее разрывом [25–28]. Главной причиной развития таких
напряжений считают передачу давления из просвета сосуда че-
рез герметизированную или тромбированную утечку в полость
аневризматического мешка [29]. Если внутреннее напряже-
Третий этап
ние является результатом передачи давления через герметич- Для лечения инфраренальных аневризм брюшной аорты разра-
ную утечку, то в группу высокого риска по развитию напря- ботано большое количество эндопротезов. В этом разделе осве-
жения логично включить пациентов со спонтанно щен наш опыт применения модульных устройств нового поколе-
герметизировавшимися утечками, со смещением стент-проте- ния. Они были разработаны с таким расчетом, чтобы избежать
за, с неправильно установленным стент-протезом (на удалении трудностей вроде тромбоза у концов протеза или механических
от почечных или подвздошных артерий), а также со значитель- повреждений. Для работы мы использовали эндопротезы Excluder
ным внутристеночным тромбозом аневризмы. Такие заключе- (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ) и Zenith (Cook Inc.,
ния соответствуют данным, полученным в эксперименте Sanches. Bloomington, IN).
В ходе этого эксперимента удалось доказать, что принудитель- Пациенты были зарегистрированы с декабря 1999 г. по июль
ное тромбирование подтекания не ведет к снижению систоли- 2001 г. Всего их было 53 человека (39 мужчин, средний воз-
ческого интрааневризматического давления [30]. Передача да- раст 69,2 года, разброс 52–89 лет). В среднем диаметр аневриз-
вления может также происходить из-за пористой структуры мы по максимальному измерению составил 57,8 мм (в пределах
материала, из которого изготавливают детали стент-протезов. 4,5–9,9 см), а степень риска по ASA у 33 больных соответство-
Ранее отмечалось, что материал искусственного сосуда (по- вала уровню III. У 2 больных имелись осумкованные разрывы
литетрафторэтилен), используемого при открытых операциях аневризм. Во всех случаях были успешно установлены эндопро-
по поводу АБА, в ряде случаев является источником значитель- тезы, конверсий не произошло. Ни один пациент не умер. На
ного просачивания транссудата из его просвета [31]. В целом, протяжении 12 месяцев наблюдения частота обнаружения пе-
при выявлении скрытого перипротезного подтекания с одно- рипротезных подтеканий I или III типов составила 0%, а утеч-
временным уменьшением аневризматического мешка нет необ- ки II типа обнаружены у 3 больных.
ходимости в дальнейших вмешательствах. Однако при росте В данной небольшой серии смертей больных, разрывов анев-
аневризмы необходимо дальнейшее обследование и поиск ис- ризм, смещений эндопротезов и окклюзий не протяжении ко-
точника внутреннего напряжения. роткого периода наблюдения не выявлено. Естественно, что лю-
бые из этих осложнений могут возникнуть при увеличении числа
больных и удлинении периода наблюдения. С другой стороны, во-
Морфологические одушевляет тот факт, что для модифицированных эндопротезов
и структурные изменения не характерны окклюзия концов, невозможность установки и сме-
щение.
В аневризматическом участке стенка аорты теряет свои свой- Что дальше? Эндопротезы с ответвлениями для лечения
ства, в том числе механические. Это обусловливает возможное аневризм дуги и торакоабдоминальных аневризм, идеальные си-
развитие перегибов стент-протеза, что приводит к сужению его стемы для лечения расслоений стенки аорты типов А и Б и анев-
просвета, смещению и потери связи между сегментами. Участки, ризм грудного отдела, внедрение эндопротеза в стенку аорты,
склонные к таким перегибам, полезно усиливать саморасширя- индуцированный тромбоз аневризматического мешка, низко-
ющимися стентами. Вообще изгибание эндопротеза может быть профильные системы для перкутанной установки. В настоящий
вызвано тремя различными причинами: прогрессирующее пост- момент эндоваскулярные процедуры рекомендованы больным
имплантационное увеличение длины стент-протеза, избыточная с повышенным риском в отношении открытой операции, а так-
длина устанавливаемых стентов или укорочение аневризмати- же тем, у кого неблагоприятный прогноз в отношении продол-
ческого мешка. жительности жизни. Для достижения успеха нужно учитывать
Утрата целостности устройства может принимать различ- множество факторов. Технологическое совершенствование эн-
ные формы (переломы циркулярных и продольных тяжей стента, доваскулярного метода в скором времени значительно облегчит
нарушение прикрепления полиэстровой ткани к стенту и т. д.) и проведение таких процедур. Однако для объективной оценки
проявляться клинически в виде перипротезных подтеканий или тех или иных нововведений нужно иметь данные, полученные
перемещения фрагментов стент-протеза. Ни у одного больного, в результате длительного периода наблюдений. Этот факт под-
которому был проксимально установлен стент Палмаза или ман- тверждается тем, что мы нередко обнаруживали различные ос-
жета, не возникло повреждения эндопротеза. Дополнительная ус- ложнения через 3 года после выполнения успешной на первый
тановка стентов в целом предотвращает смещение всего эндопро- взгляд процедуры.
Глава 60. Эндоваскулярные операции при аневризмах брюшной аорты 83

Литература 17. Matsumura JS, Pearce WH, McCarthy WJ. Reduction in aortic
aneurysm size: early results after endovascular graft placement.
1. Dubost C, Chaubin F. Aortic aneurysms: technique-indications- J Vasc Surg 1997; 25: 113–123.
results. Ann Chir 1997; 51(5): 531–536. 18. Parodi JC. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms
2. Haimovici H, Strandness DE, et al. Haimovici's Vascular Surgery. and other arterial lesions. J Vasc Surg 1995; 21: 549–557.
Boston MA: Blackwell Science, 1995; 393–398. 19. Lumsden AB, Allen RC, Chaikof EL. Delayed rupture of aortic
3. Greenfield LJ, Mulholland MW, et al. Surgery: scientific princi- aneurysms following endovascular stent grafting. Am J Surg 1995;
ples and practice. Philadelphia PA: JB Lippincott Company, 1993; 170: 174–178.
1711–1723. 20. Resch T, Ivancev K, Lindh M. Persistent collateral perfusion of
4. Rutherford RB. Vascular Surgery. Fourth Edition. Vol. 2. abdominal aortic aneurysm after endovascular repair does not
Philadelphia, PA: JB Lippincott Company, 1995; 1032–1060. lead to progressive change in aneurysm diameter. J Vasc Surg
5. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal 1998; 28: 242–249.
graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc 21. Resnikoff M, Clement Darling R III, et al. Fate of the excluded
Surg 1991; 5(6): 491–499. abdominal aortic aneurysm sac: long-term follow-up of 831
6. Parodi JC. Endoluminal stent grafts: overview. J Invasive Cardiol patients. J Vasc Surg 1996; 24(5): 851–855.
1997; 9(3): 227–229. 22. Liewald F, Ermis C, et al. Influence of treatment of type II leaks
7. Parodi JC, Ferreira LM. Historical prologue: Why endovascu- on the aneurysm surface area. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;
lar abdominal aortic aneurysm repair? Sem Interv Cardiol 2000; 21(4): 339–343.
5(1): 3–6. 23. Gilling-Smith GL, Martin J, et al. Freedom from endoleak after
8. Ohki T, Veith FJ, et al. Increasing incidence of midterm and long- endovascular aneurysm repair does not equal treatment success.
term complications after endovascular graft repair of abdominal Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19(4): 421–425.
aortic aneurysms: a note of caution based on a 9-year experience. 24. Baum RA, Carpenter JP, et al. Aneurysm sac pressure measure-
Ann Surg 2001; 234(3): 323–334; discussion 334–335. ments after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms.
9. Faries PL, Burks J, et al. Current use of endovascular grafts for J Vasc Surg 2001; 33(1): 32–41.
the treatment of abdominal aortic aneurysms. J Invasive Cardiol 25. White GH, May J. How should endotension be defined? History
2001; 13(2): 129–135; discussion 158–170. of a concept and evolution of a new term. J Endovasc Ther 2000;
10. Thompson MM, Sayers RD, et al. Aortomonoiliac endovascular 7(6): 435–438.
grafting: difficult solutions to difficult aneurysms. J Endovasc 26. White GH, May J, et al. Endotension: an explanation for con-
Surg 1997; 4(2): 174–181. tinued AAA growth after successful endoluminal repair. J
11. Parodi JC, Ferreira M. Relocation of the iliac artery bifurca- Endovasc Surg 1999; 6(4): 308–315.
tion to facilitate endoluminal treatment of abdominal aortic 27. Gilling-Smith G, Brennan J, Harris P. Endotension after endovas-
aneurysms. J Endovasc Surg 1999; 6: 342–347. cular aneurysm repair: definition, classification, and strategies
12. White, GH, May J, Waugh RC. Letter to the editors: Type I and for surveillance and intervention. J Endovasc Surg 1999; 6(4):
type II endoleaks: a more useful classification for reporting results 305–307.
of endoluminal AAA repair. J Endovasc Surg 1998; 5: 189–191. 28. Meier GH, Parker FM, et al. Endotension after endovascular
13. White, GH, May J, Waugh RC. Type III and type IV endoleak: aneurysm repair: the Ancure experience. J Vasc Surg 2001; 34(3):
toward a complete definition of blood flow in the sac after endo- 421–427.
luminal AAA repair. J Endovasc Surg 1998; 5: 305–309. 29. Bade MA, Ohki T, el al. Hypogastric artery aneurysm rupture
14. Gilling-Smith, GL, Cuypers P, Buth J. The significance of after endovascular graft exclusion with shrinkage of the aneurysm:
endoleaks after endovascular aneurysm repair: results of a large significance of endotension from a «virtual», or thrombosed type
European multicenter study (Abstr.). J Endovasc Surg 1998; 5: II endoleak. J Vasc Surg 2001; 33(6): 1271–1274.
1–12. 30. Marty B, Sanchez LA, Ohki T. Endoleak after endovascular graft
15. Chuter TAM, Ivancev K, Malina M. Aneurysm pressure follow- repair of experimental aortic aneurysms: Does coil embolization
ing endovascular exclusion. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: with angiographic «seal» lower intraaneurysmal pressure? J Vasc
85–87. Surg 1998; 27: 454–462.
16. May J, White GH, Yu W. A prospective study of changes in mor- 31. Williams GM. The management of massive ultrafiltration dis-
phology and dimensions of abdominal aortic aneurysms follow- tending the aneurysm sac after abdominal aortic aneurysm repair
ing endoluminal repair: a preliminary report. J Endovasc Surg with a polytetrafluoroethylene aortobiiliac graft. J Vasc Surg
1995; 2: 343–347. 1998; 28: 551–555.
Глава 61
Эндоваскулярное лечение
разорвавшихся аневризм
аорты и аневризм
подвздошных артерий
Франк Дж. Вайт, Такао Ооки

Стандартные методы лечения разорвавшихся аневризм брюш- мерения производятся в результате высококачественного
ной аорты (АБА), применяемые сегодня, не дают в большинст- КТ-исследования с контрастированием и артериографии, что тре-
ве случаев удовлетворительных клинических результатов. Час- бует определенного времени, которого при разрывах АБА обыч-
тота осложнений и госпитальная смертность при разрывах но нет. Кроме того, у хирургов не всегда под рукой достаточно ши-
аневризм аорты весьма значительны и составляют 35–70% [1–8]. рокий комплект эндопротезов, из которого можно было бы выбрать
До последнего времени попытки улучшить эту статистику окан- устройства, подходящие каждому больному. Вторым препятстви-
чивались неудачами. ем на пути эндоваскулярных вмешательств является общее пра-
С 1994 г. мы изучаем возможность применения эндоваскуляр- вило проведения операций при разорвавшихся АБА, которое пред-
ных протезов и других интервенционных технологий в лечении писывает как можно более раннее осуществление проксимального
разорвавшихся АБА [9]. Несмотря на то что наш опыт примене- контроля аорты. Лапаротомия, например, обеспечивает возмож-
ния этих вариантов операционной техники в ограниченной груп- ность для проксимального контроля путем инфраренального или
пе больных высокого риска, которым технически можно было вы- надчревного наложения зажима быстрее, чем эндоваскулярные
полнить КТ-исследование до операции, был первым, мы твердо методы [10].
убеждены, что данная методика должна иметь гораздо большее
распространение, дабы оказать помощь большему количеству па-
циентов с разорвавшимися АБА. В настоящей главе описан наш
опыт применения эндопротезов и других катетерных техноло-
Система Montefiore
гий лечения разорвавшихся АБА для эндоваскулярного
протезирования (СМЭП)
Трудности С 1993 г. мы использовали устройство, сделанное на основе
оригинального эндопротеза Parodi [11] для лечения аортальных
использования эндопротезов и аортоподвздошных аневризм. Эндопротез СМЭП* , использо-
вавшийся в аортобедренной конфигурации, составлен из крупно-
при разорвавшихся размерного проксимального расширяемого баллоном стента
аневризмах Палмаза, фиксированного на длинном тюльпановидном полите-
трафторэтиленовом (ПТФЭ) протезе (рис. 61.1) [12]. Этот эндо-
Меньшая инвазивность — одно из преимуществ эндоваскулярно- протез подходит при большинстве возможных размеров аневриз-
го лечения разорвавшихся АБА по сравнению с открытыми опе- мы, поскольку его проксимальный диаметр может быть 20–28 мм,
рациями. Однако выбрать подходящий каждому конкретному па-
циенту эндопротез можно только с помощью комплексной оценки * Коммерческое название — Vascular Innovation Parodi Graft, Vascular
диаметров и длин аневризмы и прилегающих артерий. Такие из- Innovation, Inc., Perrysburg, OH 43551.
Глава 61. Эндоваскулярное лечение разорвавшихся аневризм аорты и аневризм подвздошных артерий 85

e f

Рис. 61.1. Протез MEGS. Крупный стент Палмаза соединен с Рис. 61.2. Схема установки протеза MEGS. На проксимальном
протезом из ПТФЭ. Слева представлено окклюзирующее уст- перешейке протез фиксирован крупным стентом Палмаза (р).
ройство. К краниальному концу протеза прикреплен металлический мар-
кер (m). Свободная часть стента установлена через места от-
хождения почечных артерий (r), а собственно протез начинает-
ся сразу под ними. Эндолюминальный анастомоз (e)
в зависимости от давления, подаваемого в баллон при установке, выполняется на дистальном конце протеза. Окклюзирующее
а избыточная длина может быть легко исправлена отсечением лиш- устройство (о) помещается в контралатеральную общую под-
ней части дистального конца непосредственно перед ушиванием вздошную артерию с сохранением по крайней мере одной вну-
раны в месте доступа на общей бедренной артерии (рис. 61.2). тренней подвздошной артерии (i). С, эмболизирующая спираль.
Схема изготовления нашего стент-протеза такова. Он составля- f, феморофеморальный шунт. S, швы, закрывающие конец ок-
ется путем вшивания стента Палмаза (Р4010 или Р5010, 40 см, Cordis, клюзирующего устройства.
Warren, NJ) В стандартный ПТФЭ протез (6 мм × 40 см, Impra, Tempre,
AZ). Эту конструкцию затем помещают на крупноразмерный бал-
лон для перкутанной транслюминальной ангиопластики (ПТА)
(Maxi LD 25 mm × 4 cm, Cordis) и укладывают в 16-й чехол (Cook
Inc., Bloomington, IN). Окклюзирующее устройство (для закрытия Ранний опыт
просвета противоположной общей подвздошной артерии) создает-
ся путем соединения стента Палмаза (Р308 или Р4014) с ПТФЭ- Протез СМЭП был внедрен в клиническую практику 21 апреля
протезом, закрытым с одной стороны лигатурами. Это устройство 1994 г. Тогда мы лечили больного с разрывом АБА, сопровожда-
также помещают на ПТА-баллон и укладывают в 12-й или 16-й че- ющимся характерной симптоматикой: сильная боль в животе, ги-
хол. Эти устройства стерилизуют и сохраняют на случай экстрен- потензия и большая пульсирующая масса в животе, определяемая
ной операции. при пальпации. Поскольку ранее пациент перенес удаление моче-
Хранение таких устройств в стерильном виде позволяет из- вого пузыря и подвздошных участков мочеточников, а также из-
бежать необходимости в срочном порядке компоновать их пе- за наличия коронарной болезни тяжелого течения, ему была про-
ред операцией, спешно подыскивая составляющие подходяще- тивопоказана открытая операция. Таким образом, больному была
го размера. проведена установка эндопротеза СМЭП и окклюдера правой об-
86 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

щей подвздошной артерии с бедренно-бедренным шунтировани- сопутствующие заболевания (например, сопутствующий обшир-
ем (рис. 61.3) [9]. Пациент хорошо перенес данную процедуру. Пос- ный инфаркт миокарда, хроническую обструктивную болезнь
леоперационный период также протекал без существенных ослож- легких (ХОБЛ) с необходимостью домашней оксигенотерапии)
нений, пока больной не умер от болезни сердца через 3 года. По или хирургические проблемы (например, перитонит или мас-
нашим сведениям, это был первый опыт эндоваскулярного лече- сивные послеоперационные грыжи). Состояние всех 12 первых
ния разрыва аневризмы аорты, кроме еще одного раннего сообще- больных позволяло провести КТ-исследование перед опера-
ния Yusuf с соавторами [13]. цией для подтверждения разрыва аневризмы. У всех пациентов
Вслед за первым успешным случаем мы выполнили подоб- удалось успешно изолировать разорвавшуюся аневризму эндо-
ные операции еще 11 больным с разрывами аортоподвздош- протезом. Кроме того, только 2 пациента умерли в течение 2 ме-
ных аневризм [12]. У всех пациентов были серьезные противо- сяцев после операции, что соответствует 17%-ой операционной
показания к проведению открытой операции, включая смертности.

A Б

Рис. 61.3. Операция, выполненная трансфеморальным дос-


тупом, при разрыве дистальной аорты. (А) На изображении,
полученном при спиральной КТ, видна экстравазация конт-
растного материала из аорты (указано стрелкой) в большую,
частично заполненную тромбами псевдоаневризму (Р). (Б)
КТ-изображение, полученное после трансфеморальной уста-
новки эндоваскулярного протеза, демонстрирует изолирова-
ние псевдоаневризмы и сохранение хода сосудистой стенки
внутри просвета аорты (указано стрелкой). (В) Трансфемо-
ральная артериограмма, полученная через неделю после опе-
рации. На снимке видно сообщение между аортой (полая
стрелка) и общими бедренными артериями (заштрихован-
ные стрелки). В рамке обозначен участок сосудистого рус-
ла, где ток крови по наружной подвздошной артерии дости-
гает правой подчревной артерии. Окклюзирующее устройство
помещено в правую общую подвздошную артерию. (С разре-
шения Marin ML, Veith FJ, et al. Initial experience with trans-
luminally placed endovascular grafts for the treatment of com-
B plex vascular lesions. Ann Surg 1995; 222: 1–17.)
Глава 61. Эндоваскулярное лечение разорвавшихся аневризм аорты и аневризм подвздошных артерий 87

Внедрение эндоваскулярных Техника эндоваскулярного


вмешательств вмешательства
в лечебный план Если проведение эндоваскулярной операции оказывалось возмож-
ным, то мы предпринимали следующие действия. Доступ к бед-
Такой низкий показатель смертности навел нас на размышле- ренным артериям с двух сторон осуществлялся под местной или
ния о том, что всех больных с разрывами АБА следует опериро- общей анестезией. До или после установки эндопротеза СМЭП
вать по эндоваскулярной технологии [14]. Этот подход мог при- проводилась эмболизация подчревной артерии ипсилатерально
вести к значительно лучшим результатам, чем рутинное по отношению к стороне введения протеза. Система установки эн-
проведение открытых операций. И в 1996 г. мы ввели следую- допротеза СМЭП вводилась в аорту по очень жесткому шнуру,
щий план лечения данной группы пациентов [14]. Всех больных проведенному до верхнего отдела грудной аорты. Как только эн-
с предположительным диагнозом разрыва АБА немедленно до- допротез достигал проксимальной «шейки» аневризмы, доставоч-
ставляли в операционную. Подозрение на разрыв АБА устана- ный чехол удаляли. Чтобы убедиться в правильности расположе-
вливали по наличию хотя бы двух компонентов характерной ди- ния протеза по отношению к почечным артериям, проводилась
агностической триады, а именно: потери сознания, боли в спине повторная ангиография с помощью катетера, проведенного че-
или животе, пальпируемой АБА [10]. В операционной, в усло- рез плечевую или противоположную бедренную артерию. Раз-
виях полной готовности к любому ангиографическому исследо-
ванию, мы проводили аортальный катетер выше чревного ство-
ла. Катетеризация производилась под местной анестезией
плечевым или бедренным доступом. При помощи этого кате-
тера проводилось ангиографическое исследование аорты и под-
вздошных артерий. Данные о состоянии перешейка аорты и осо-
бенностях подвздошных артерий, полученные при ангиографии,
позволяли сделать вывод о возможности проведения у боль-
ного эндоваскулярного вмешательства (табл. 61.1). В случае не-
возможности эндолюминальной реконструкции операцию про-
водили открытым способом.

Таблица 61.1. Противопоказания для эндоваскулярной опера-


ции
Диаметр проксимальной «шейки» более 28 мм
Параренальная АБА (длина перешейка менее12 мм) Рис. 61.4. Вид проксимального окклюзирующего баллона, вве-
Протяженная билатеральная окклюзия подвздошных артерий денного через плечевую артерию, при флюороскопии.

Рис. 61.5. Метод интраоперационного из-


менения диаметра проксимального стента
протеза MEGS. (А) Когда внутри баллона
создается давление в 2 атмосферы, стент рас-
ширяется до 20 мм в диаметре (малая стрел-
ка). (Б) Однако податливость баллона поз-
воляет растянуть стент до 28 мм в диаметре
при подаче давления в 6 атмосфер (большая
стрелка). (С разрешения Ohki T, Veith FJ, et
al. Endovascular graft repair of ruptured aor-
to-iliac aneurisms. J Am Coll Surg 1999; 189:
Б
102–123.)
88 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

А Б

Рис. 61.6. Метод интраоперационного определения необходимой длины протеза MEGS. (А) В каждом случае эндопротез должен
быть настолько длинным, чтобы его дистальный (G) конец выходил из места артериотомии. (Б) Далее лишнюю часть протеза об-
резают и выполняют эндолюминальный (Е) анастомоз. (Воспроизведено с разрешения Ohki T, Veith FJ, et al. Endovascular graft repair
of ruptured aorto-iliac aneurisms. J Am Coll Surg 1999; 189: 102–123.)

дуванием установочного баллона эндопротез фиксировали в зоне рым данным, при наличии обширного артериального кровотечения
проксимальной «шейки» (рис. 61.4). В зависимости от подаваемо- снизить кровопотерю и улучшить результаты могут ограниченная ин-
го давления эндопротез можно было установить в широком фузионная терапия и поддерживающие гемотрансфузии [15–18].
диапазоне диаметров проксимальной «шейки»: от 18 до 28 мм Больным с разрывами АБА в предоперационном периоде показано
(рис. 61.5). В любом случае длина эндопротеза составляла 40 см, уменьшение объема инфузионной терапии [3]. Мы считаем, что умень-
поэтому дистальный его конец всегда выходил наружу из разреза шение количества инфузий и гемотрансфузий у таких больных не
на артерии. Эндопротез укорачивали до нужной длины и вручную просто желательно, а обязательно. Если давление крови находится
эндолюминально вшивали его дистальный конец внутрь общей в пределах 50–70 мм рт. ст., его не нужно пытаться повысить. Если
бедренной или наружной подвздошной артерии (рис. 61.6). пациент способен двигаться и говорить, инфузии вовсе не нужны. Это
Окклюзирующее устройство помещали затем в противопо- правило действует, даже когда больной находится в операционной, и
ложную по отношению к доступу общую подвздошную артерию, ему под местной анестезией введены проводник и катетер в параре-
сохраняя таким образом как минимум одну поджелудочную арте- нальную зону аорты, независимо от места доступа.
рию. Кроме того, выполнялось бедренно-бедренное шунтирова- Состояние больных с разрывами АБА часто ухудшается во
ние (рис. 61.7 и 61.8Б). время проведения вводного наркоза. Если такое происходит и да-
вление крови падает ниже 50–70 мм рт. ст., следует немедленно
провести внутривенное вливание растворов и препаратов крови.
Контроль над кровотечением Мы считаем, что такое ухудшение возникало вследствие прокси-
и давлением крови: ограниченные инфузии, мального баллонного контроля аорты, и у своих пациентов при-
меняли эту технику с осторожностью.
гипотензивный гемостаз
и проксимальный баллонный контроль ПРОКСИМАЛЬНЫЙ БАЛЛОННЫЙ КОНТРОЛЬ
Как уже говорилось ранее, в случае разрыва АБА считается необхо- Если во время или после вводного наркоза состояние больно-
димым как можно быстрее выполнить лапаротомию и обеспечить го ухудшилось поверх установленного проводника протягива-
проксимальный контроль аорты с ее пережатием. Однако, по некото- ют гемостатический чехол крупного размера (14-й). Сохраняя
Глава 61. Эндоваскулярное лечение разорвавшихся аневризм аорты и аневризм подвздошных артерий 89

D
E
U
H

Рис. 61.7. КТ-изображения разрыва АБА. Мужчина 71-летне-


го возраста, проходивший медикаментозное лечение в другой
клинике по поводу вторичной пневмонии после курса химио-
терапии лейкоза. Кроме того, список сопутствующих заболева- Б
ний данного пациента включал тяжелую ХОБЛ, требовавшую
домашней оксигенотерапии, и застойную сердечную недоста- Рис. 61.8. Интраоперационная ангиограмма больного, описан-
точность со фракцией выброса 25%. После резко возникшего ного в аннотации к рис. 61.7. (А) На предоперационной ангио-
приступа сильной боли в животе пациенту провели КТ-иссле- грамме видна крупная АБА с небольшой аневризмой правой об-
дование, в ходе которого обнаружился разрыв АБА. Из-за тя- щей подвздошной артерии. Из-за низкого кровяного давления
жести сопутствующих заболеваний проведение стандартного на этой артериограмме не видно экстравазации. (Б) АБА пол-
вмешательства было бы неоправданно рискованным, поэтому ностью изолирована, и перипротезного подтекания не наблю-
больного доставили в нашу клинику. К моменту прибытия его дается. Обнаженная часть проксимального стента (S) располо-
систолическое давление равнялось 75 мм рт ст, а гематокрит жена над почечными артериями, а краниальный конец протеза,
составлял 18%. (А) Предоперационное КТ-исследование поз- отмеченный золотым маркером (стрелка), помещен сразу под
воляет выяснить возможное место разрыва (указано стрелкой) почечными артериями. Правая внутренняя подвздошная арте-
АБА. (Б) Изображение более дистальной части АБА Размер рия контрастируется ретроградным кровотоком. (С разрешения
аневризмы достигает 7,5 см в диаметре. Кроме того, справа в Ohki T, Veith FJ, et al. Endovascular graft repair of ruptured aor-
забрюшинном пространстве видна большая гематома (Н), сме- to-iliac aneurisms. J Am Coll Surg 1999; 189: 102–123.)
щающая двенадцатиперстную кишку (D). (В) Послеопераци-
онное КТ-исследование с контрастированием. Очевидно, что
аневризма полностью изолирована, так как контраст заключен
внутри эндопротеза (Е). Визуализируется мочеточник, смещен-
ный большой гематомой. Несмотря на тяжелое состояние пе-
ред операцией, больной был экстубирован через 6 ч после вме-
шательства, и смог есть самостоятельно на вторые сутки
послеоперационного периода. (С разрешения Ohki T, Veith
FJ, et al. Endovascular graft repair of ruptured aorto-iliac aneurisms.
J Am Coll Surg 1999; 189: 102–123.)
90 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

проводник на месте, сквозь чехол вводят 33- или 40-милли- Проксимальный контроль
метровый латексный баллон и раздувают его контрастным рас- без общей анестезии
твором под флюороскопическим контролем. Установка прово-
дится в параренальной или инфраренальной аорте (в У больных с разрывами АБА может наблюдаться значительная
зависимости от длины инфраренального перешейка аорты). Пос- гипотензия. Однако у многих пациентов давление крови стабили-
ле раздувания баллона, чтобы уменьшить продолжительность зируется на нелетальном уровне. Это происходит вследствие обу-
ишемии почек и других внутренних органов, оставшуюся часть словленной симпатическими медиаторами вазоконстрикции в от-
процедуры следует провести как можно быстрее. Если инфра- вет на гипотензию. Нередко такая вазоконстрикция исчезает во
ренальный перешеек слишком короток для эндоваскулярного время подготовки к общей анестезии, что ведет к резкому сни-
вмешательства, проксимальный контроль может быть осущест- жению артериального давления. Таким образом состояние отно-
влен открытым способом, и тогда операцию продолжают так- сительно стабильного пациента может резко ухудшиться, что по-
же открыто. При достаточной длине инфраренального перешей- требует экстренного проксимального наложения зажима на аорту.
ка проксимальное расположение баллона нужно как можно При эндоваскулярной операции можно подвести проводник к уров-
скорее заменить дистальным или вообще его убрать, хотя во вре- ню нижней грудной или верхней брюшной аорты, осуществив до-
мя установки эндопротеза может потребоваться раздувание бал- ступ перкутанно под местной анестезией, пока сохраняется ва-
лона в надчревном положении. зоконстрикция. Как только проводник введен в аорту, пациенту
можно безопасно проводить вводный наркоз, потому что прокси-
мальный контроль может быть безопасно и быстро осуществлен
Результаты с помощью проведения окклюзирующего баллона по ранее уста-
новленному проводнику.
На настоящий момент мы прооперировали 31 пациента с раз-
рывом аортоподвздошной аневризмы с использованием эндо-
васкулярной техники [14]. В эту группу входят 12 больных, опи- Установка эндопротеза
санных в этой главе, и еще 19 человек, проходивших лечение в из удаленного доступа
соответствие с указанным выше планом лечения. Из всех на-
блюдений в 6 случаях проведение эндоваскулярной операции Эндоваскулярные протезы можно устанавливать из удаленного
было невозможным из-за особенностей строения перешейка аор- доступа, что снимает необходимость в лапаротомии и, что важнее,
ты или подвздошных артерий. Всем 6 больным проведены от- позволяет избежать технических сложностей, традиционно свя-
крытые операции, и только у 2 возникла необходимость в про- занных с открытыми операциями по поводу разорвавшихся АБА.
ксимальной установке баллона. Все 6 прожили более 2 месяцев При кровотечении анатомическая структура ретраперитонеаль-
после операции. ного пространства часто бывает стертой и неясной из-за гемато-
Из оставшихся 25 пациентов, получивших эндоваскуляр- мы, что может привести к непреднамеренному повреждению ниж-
ное лечение, у 17 не возникло необходимости в проксимальном ней полой вены, левой почечной вены или ее генитальных ветвей,
баллонном контроле, а 8 баллон был установлен. Во всех 25 слу- двенадцатиперстной кишки или других близлежащих структур.
чаях эндопротез был установлен успешно и полностью изоли- Такие ятрогенные повреждения являются одной из основных при-
ровал аневризму с разрывом. У всех выживших больных сущест- чин высокого уровня осложнений и смертности при стандартных
венных перипротезных подтеканий не наблюдалось, кроме того, операциях по поводу разорвавшихся аневризм. Между тем, при
у них произошел регресс клинической симптоматики. Трое из 25 эндоваскулярных процедурах, напротив, манипуляции проводят-
умерли в течение 30 дней после процедуры, но у всех них были ся в артериальном русле, на которое объем излившейся из разры-
тяжелые сопутствующие заболевания (два сопутствующих об- ва крови или спайки после предыдущих вмешательств не влияют.
ширных инфаркта миокарда и одна кислородзависимая ХОБЛ). Таким образом, техническая сложность эндоваскулярного лече-
Таким образом, в серии из 31 больного операционная смертность ния разорвавшихся аневризм практически такая же, как и при пла-
составила только 9,7%. новой процедуре. Кроме того, данный доступ устраняет возмож-
Двум пациентам, получившим эндоваскулярное лечение, при- ность повреждения близлежащих анатомических структур.
шлось эвакуировать крупные гематомы из забрюшинного про-
странства. У одного из них гематому эвакуировали сразу после ос-
новной операции, у другого — через 7 дней. У 2 прооперированных Снижение кровопотери
инфицировались операционные раны в паховой области. Их уда- По нашим данным, эндоваскулярные вмешательства при разры-
лось вылечить с помощью дренирования, причем инфекция не за- вах АБА заканчиваются со сравнительно малой кровопотерей (в
тронула эндопротезов. среднем 800 мл) по отношению к открытым операциям по тому
же поводу. Это преимущество играет особенно важную роль у боль-
ных с разрывами аневризм, поскольку они поступают в операци-
Преимущества онную уже со значительной кровопотерей, и коагулопатии или
диссеминированное внутрисосудистое свертывание, развивающи-
эндоваскулярных операций еся в таких случаях, могут стать смертельными осложнениями.
Существует несколько причин, почему эндоваскулярная методи-
Среди преимуществ эндоваскулярного лечения разорвавшихся ка позволяет уменьшить кровопотерю. Среди них важное место
аневризм аорты можно выделить возможность осуществления про- занимает использование тампонирующего эффекта гематомы в
ксимального контроля без общей анестезии, возможность уста- забрюшинном пространстве. К тому же полностью исключается
новки эндопротеза из удаленного доступа, снижение кровопоте- кровотечение из подвздошных и поясничных артерий, из ана-
ри и гипотермии вследствие отказа от лапаротомии. стомозов и из ятрогенных повреждений вен.
Глава 61. Эндоваскулярное лечение разорвавшихся аневризм аорты и аневризм подвздошных артерий 91

Уменьшение гипотермии 6. Marty-Ane CH, Alric P, et al. Ruptured abdominal aortic


Гипотермия вследствие снижения перфузии и лапаротомии мо- aneurysm: influence of intraoperative management on surgical
жет усилить коагулопатию, что является одной из причин смерт- outcome. J Vasc Surg 1995; 22: 780–786.
ности после открытых операций. Эндопротезирование снижает до 7. Darling RC, Cordero JA, Chang BB. Advances in the surgical
минимума продолжительность и степень гипотермии посредст- repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Cardiovasc Surg
вом отмены лапаротомии. 1996; 4: 720–723.
8. Dardik A, Burleyson GP, et al. Surgical repair of ruptured abdom-
inal aortic aneurysms in the state of Maryland: factors influ-
Заключение encing outcome among 527 recent cases. J Vasc Surg 1998; 28:
413–423.
Относительно низкий уровень смертности (10%) в нашей груп- 9. Marin ML, Veith FJ, et al. Initial experience with translumi-
пе пациентов является хорошим результатом, особенно если учи- nally placed endovascular grafts for the treatment of complex
тывать тот факт, что многие из них из-за высокого риска вообще vascular lesions. Ann Surg 1995; 222: 1–17.
не подлежали хирургическому вмешательству. Результаты на- 10. Veith FJ. Emergency abdominal aortic aneurysm surgery. Compr
шего, а также других исследований [12, 14, 19–21] показывают, Ther 1992; 18: 25–29.
что эндопротезирование при разорвавшихся АБА — физиологич- 11. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal
ный и эффективный метод лечения в ряде случаев. Однако пе- graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc
ред широким внедрением данной техники в клиническую практи- Surg 1991; 5: 491–499.
ку следует дополнительно изучить возможности и результаты ее 12. Ohki T, Veith FJ, et al. Endovascular graft repair of ruptured aor-
применения в различных группах пациентов. Тем не менее у нас to-iliac aneurysms. J Am Coll Surg 1999; 189: 102–123.
есть все основания полагать, что эндоваскулярная методика пред- 13. Yusuf SW, Whitaker SC, et al. Emergency endovascular repair
ставляет собой более эффективный и безопасный способ лечения of leaking aortic aneurysm. Lancet 1994; 344: 1645.
больных на фоне традиционных открытых операций со стабиль- 14. Ohki T, Veith FJ. Endovascular grafts and other image guided
но высокими уровнем смертности и частотой осложнений. Кроме catheter based adjuncts to improve the treatment of ruptured
того, мы считаем, что использование флюороскопии, давно извест- aortoiliac aneurysms. Ann Surg 2000; 232: 466–479.
ного метода [22–25], при установке проксимального окклюзиру- 15. Andresen AFR. Results of treatment of massive gastric hemor-
ющего баллона делает эндоваскулярное вмешательство практич- rhage. Am J Digest Dis 1939; 6: 641–650.
ным и диагностически ценным одновременно, даже если вместо 16. Andresen AFR. Management of gastric hemorrhage. NY State
эндопротезирования выполняется открытая операция. И наконец, J Med 1948; 48: 603–611.
мы уверены, что гемостаз в условиях гипотензии или ограниче- 17. Shaftan GW, Chiu q, et al. Fundamentals of physiologic con-
ние объема инфузии проявят свою эффективность при разорвав- trol of arterial hemorrhage. Surg 1968; 58: 851–856.
шихся АБА и станут стандартом для данной группы больных, по- 18. Bickell WH, Wall MJ Jr, et al. Immediate versus delayed fluid
вышая эффективность лечения. resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso
injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105–1109.
19. Yusuf SW, Whitaker SC, et al. Early results of endovascular aor-
Благодарность tic aneurysm surgery with aortouniiliac graft, contralateral iliac
occlusion, and femorofemoral bypass. J Vasc Surg 1997; 25:
Эта работа была частично финансирована грантами Фонда Виль- 165–172.
яма Дж. фон Либига, Службы общественного здоровья США, Фон- 20. Yusuf SW, Hopkinson BR. Is it feasible to treat contained aor-
дов Джеймса Хилтона и Эммы Остин, а также Попечительского tic aneurysm rupture by stent-graft combination? In: Greenhalgh
общества Анны С. Браун. RM, ed. Indications in vascular and endovascular surgery. London:
WB Saunders, 1998; 153–165.
21. Greenberg RK, Srivastava SD, et al. An endoluminal method
Литература of hemorrhage control and repair of ruptured abdominal aortic
aneurysms. J Endovasc Ther 2000; 7: 1–7.
1. Ernst CB. Abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 1993; 328: 22. Hughes LCCW. Use of an intra-aortic balloon catheter tamponade
1167–1172. for controlling intra-abdominal hemorrhage in man. Surgery
2. Ouriel K, Geary K, et al. Factors determining survival after rup- 1954; 36: 65–68.
tured aortic aneurysm: the hospital, the surgeon, and the patient. 23. Hesse FG, Kletschka HD. Rupture of abdominal aortic aneurysm:
J Vasc Surg 1990; 11: 493–496. control of hemorrhage by intraluminal balloon tamponade. Ann
3. Crawford ES. Ruptured abdominal aortic aneurysm: an edito- Surg 1962; 155: 320–322.
rial. J Vasc Surg 1991; 13: 348–350. 24. Anastacio CN, Ochsner EC. Use of Fogarty catheter tamponade
4. Johansen K, Kohler TR, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm: for ruptured abdominal aortic aneurysms. Am J Roentgenol 1977;
the Harborview experience. J Vasc Surg 1991; 13: 240–247. 128: 31–33.
5. Gloviczki P, Pairolero PC, Mucha P. Ruptured abdominal aortic 25. Hyde GL, Sullivan DM. Fogarty catheter tamponade of ruptured
aneurysms: repair should not be denied. J Vasc Surg 1992; 15: abdominal aortic aneurysms. Surg Gynecol Obstet 1982; 154:
851–859. 197–199.
Глава 62
Лечение инфицирования
протезов аорты
Г. Патрик Клэджетт

Инфицирование протеза аорты стоит в ряду самых сложных и дежность профилактической антибиотикотерапии возрастает, ес-
опасных ситуаций, с которыми приходится сталкиваться сосу- ли ее проводить на протяжении 4–5 дней после операции или до
дистым хирургам. У большинства больных кроме преклонного снятия швов [7]. В случае инфицирования ишемических повреж-
возраста и ослабленного состояния имеются еще и различные со- дений нижних конечностей, больному назначают специфичные
путствующие заболевания, поэтому в ряде случаев пациенты не для выделенной культуры антибиотики. Кроме того, в лечебных
способны перенести комплексных хирургических вмешательств, учреждениях, где превалирует какой-либо вид патогенных мик-
использующихся для лечения инфицирования протезов. Обычно роорганизмов, больным необходимо назначать специфичную про-
для эрадикации инфекции необходимо произвести полную резек- филактическую антибиотикотерапию, особенно если срок предо-
цию пораженного протеза и прилегающих отрезков сосуда. Пот- перационной госпитализации затягивается.
ребность в немедленном восстановлении кровообращения в ише- В предотвращении инфицирования протеза аорты большое
мизированной зоне путем обходного шунтирования или значение имеют интраоперационные факторы. Экстренные и по-
имплантации нового протеза представляет дополнительную тру- вторные операции значительно повышают риск развития данно-
дность для хирурга, требуя от него четкости действий и изобрета- го осложнения. Пристальное внимание следует уделять гемоста-
тельности. И хотя в лечении инфицирования протезов достиг- зу и профилактике раневых гематом и сером, которые могут
нуты существенные успехи, частота осложнений и уровень вторично инфицироваться. Зачастую сделать это бывает непро-
смертности среди больных этой группы остаются, пожалуй, одни- сто, так как пациентам во время операции проводится антикоагу-
ми из самых высоких в хирургии сосудов [1–3]. ляционная терапия, а в предоперационном периоде большинст-
во получают лечение антитромбоцитарными препаратами. Если
возможно, такие препараты за одну неделю до операции нужно от-
Профилактика инфицирования менить. Очень важным в предотвращении инфицирования проте-
за аорты является лигирование лимфатических сосудов бедра.
протезов аорты Следует иметь в виду, что электрокоагуляция лимфатической тка-
ни ведет к коагуляционному некрозу этих сосудов, но не предот-
Эффективность краткосрочной профилактической антибиотико- вращает лимфорею.
терапии в предотвращении инфицирования ран в хирургии со- Пациенты, подвергающиеся операциям на аорте, склонны к
судов продемонстрирована рядом рандомизированных исследо- развитию интраоперационной гипотермии. При этом нарушается
ваний [4–6]. Чаще всего используют препараты группы функционирование нейтрофилов и возрастает частота случаев по-
цефалоспоринов первого поколения внутривенно по следующей стоперационного инфицирования раны [8]. Вот почему во время
схеме: сначала незадолго до операции, затем в течение операции, операции на крупных сосудах необходимо поддерживать нормаль-
если происходит значительная кровопотеря или время вмешатель- ную температуру тела больного. Следует избегать дополнитель-
ства увеличивается, а последнее введение препарата производят ных манипуляций на органах желудочно-кишечного тракта, в
через 2 ч после операции. Некоторые авторы считают, что на- результате которых искусственный сосуд может быть инфициро-
Глава 62. Лечение инфицирования протезов аорты 93

ван, даже если их невыполнение грозит развитием опасных ослож- также может возникать при аортокишечных фистулах, но чаще яв-
нений в постоперационном периоде. Риск гематогенного обсе- ляется следствием кишечных эрозий. Такие ситуации принято обо-
менения сохраняется в течение всего срока службы сосудистого значать как «протезно-кишечные эрозии». От аортокишечных фи-
протеза. Стоматологические процедуры, инвазивные манипуля- стул они отличаются тем, что при эрозировании конца или корпуса
ции на органах желудочно-кишечного тракта и мочеполовой сис- протеза в кишку не затрагивается линия шва аорты. Это ведет к
темы, а также ангиографические исследования следует проводить хроническому кровотечению из эрозированной слизистой кишки,
под защитой профилактической антибиотикотерапии. аналогично таковому при язве, и может стать причиной хрони-
ческой анемии. Диагноз «протезно-кишечной эрозии» следует по-
дозревать, если у пациента присутствуют анемия, следы крови в
Клинические проявления анализе стула или лихорадка.
Все чаще встречается такое проявление инфицирования аор-
Установить точный диагноз инфицирования протеза аорты непро- тобедренного или аортоподвздошного протеза как гидроурете-
сто, поскольку его клинические проявления могут быть разно- ронефроз. Это происходит при обструкции мочеточника вследст-
образными и неяркими. Скорость прогрессирования и выражен- вие воспаления тканей, окружающих протез. Поражение
ность симптомов зависят от вида возбудителя. Случаи мочеточников может быть односторонним или двусторонним, в
инфицирования, вызванные вирулентными микроорганизмами, зависимости от распространенности инфицирования. Гидроуре-
такими как Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и теронефроз чаще всего не является первым симптомом инфици-
Escherichia coli, обычно протекают с системными проявлениями рования протеза аорты, поскольку для урологических осложне-
сепсиса. Все чаще встречается инфицирование протеза высокови- ний в целом характерно бессимптомное течение. В большинстве
рулентным метициллин-резистентным Staphylococcus aureus случаев гидроуретеронефроз выявляется вместе с другими при-
(МRSA) [9, 10]. У больных с вирулентным инфицированием ис- знаками инфицирования аорты — паховым синусом и желудоч-
кусственного сосуда могут появляться лихорадка, озноб и лей- но-кишечным кровотечением.
коцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево. При ин-
фицировании вирулентными микроорганизмами симптомы
инфекции возникают раньше, однако нередко промежуток време-
ни между имплантацией протеза и постановкой диагноза его ин-
Диагностика
фицирования измеряется месяцами. Раннее обнаружение инфек- Проявления инфицирования аорты разнообразны и нередко сла-
ции протеза (через несколько недель после операции) в бо выражены, а неустановленный вовремя диагноз может приве-
большинстве случаев происходит при инфицировании операци- сти к летальному исходу. Поэтому в диагностике данного забо-
онной раны и контактном обсеменении протеза. левания необходимо применять ряд специальных методов
Низковирулентные микроорганизмы, например Staphylococcus исследования [11]. Их выбор зависит от клинической картины.
epidermidis, напротив, проявляют себя позже, нередко через годы Уже долгое время основным способом визуализации аорты при
после операции. Системные признаки и симптомы такого инфи- подозрении на инфицирование протеза остается компьютерное
цирования обычно выражены слабо или вовсе отсутствуют. Вме- томографическое (КТ) сканирование. Признаками инфицирова-
сте с тем у больных данной группы наблюдаются разнообразные ния протеза аорты на КТ-изображениях являются эктопические
местные проявления микробного поражения: хроническое скоп- скопления газа, наличие жидкости вокруг протеза, нарушение стру-
ление небольшого количества гноя в паховом синусе, вовлече- ктуры тканей, воспалительные изменения вокруг протеза, утол-
ние протеза при хронической раневой инфекции, ложная аневриз- щение стенки прилегающей кишки, гидроуретеронефроз и лож-
ма анастомоза с бедренной артерией, тромбоз аорто-бедренного ные аневризмы анастомоза [12]. Такие изменения имеют
шунта. Инфицирование протеза у больных нередко сопровожда- диагностическую ценность в случаях поздних инфекций. Следу-
ется субфебрильной лихорадкой и умеренным ухудшением обще- ет иметь в виду, что после имплантации протеза и при отсутствии
го состояния, но яркие системные признаки сепсиса в большин- инфицирования жидкость вокруг протеза, скопления газа и вос-
стве случаев отсутствуют. Характерная картина результатов палительные изменения могут присутствовать в течение 2–3 ме-
клинического анализа крови такова: нормальный или умеренно сяцев. По прошествии 3 месяцев после операции гематома и газ
повышенный уровень лейкоцитов при повышенной скорости осе- рассасываются, а ткани обретают нормальную структуру [13].
дания эритроцитов. Подозрение на инфицирование протеза воз- Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет со-
никает при одновременном обнаружении у больного ложной анев- бой альтернативный метод получения изображений в поперечном
ризмы бедренного анастомоза или тромбоза шунта и повышенной срезе. Кроме визуализации тех же самых изменений, что видны на
скорости оседания эритроцитов. КТ-изображениях (газ, жидкость вокруг протеза и структурные
Нередко у пациентов с обильными желудочно-кишечными нарушения), МРТ особенно полезна в оценке воспалительных из-
кровотечениями из аортодуоденальных или аортокишечных фи- менений вокруг протеза. Они визуализируются на Т2-взвешен-
стул перед основным эпизодом геморрагии, за несколько часов ных изображениях в виде сигналов высокой интенсивности в тка-
или дней, наблюдаются малые кровотечения. Такие эпизоды, на- нях, окружающих протез. Эти сигналы точно вырисовывают
зываемые «часовыми» или «предвестниками», предоставляют воз- границы отека [14]. Такие данные особенно важны для оценки про-
можность заблаговременно, во избежание массивного кровотече- тяженности инфицирования, от которой зависит выбор доступа и
ния, предпринять ряд диагностических и лечебных мероприятий. объем операции. Например, больному с инфицированием толь-
У каждого больного с установленным искусственным сосудом и ко дистального конца аортобифеморального протеза не потребу-
развившимся кровотечением из верхнего или нижнего отдела же- ется удалять весь искусственный сосуд.
лудочно-кишечного тракта следует подозревать аортокишечную Еще одним методом диагностики инфицирования протеза аор-
фистулу и предпринять соответствующие диагностические и ле- ты является радионуклидное сканирование. В настоящий момент
чебные меры. Хроническое желудочно-кишечное кровотечение широкое распространение получила сцинтиграфия с применением
94 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

помеченных оксидом индия-111 собственных лейкоцитов паци- Лечение


ента. Кроме того, встречаются данные о применении для такого ро-
да исследований галлия-67, технеция и других изотопов [15, 16]. Первостепенные задачи лечения — это спасение жизни и конечно-
Сцинтиграфию, основанную на использовании маркированного че- стей больного. Они выполняются путем эрадикации инфекции и на-
ловеческого IgG, считают более чувствительной, нежели таковую лаживанием адекватного кровотока в бассейне инфицированного
с применением помеченных лейкоцитов [17]. Но общей проблемой протеза аорты. Задачи второго порядка включают снижение риска
всех сцинтиграфических методов диагностики инфицирования про- осложнений, восстановление и нормализацию утраченных функций
тезов аорты является низкая специфичность, возникающая из-за с обеспечением их долговременного сохранения. Особенно важно
дополнительного контрастирования смежных органов и тканей. снизить риск проведения повторных вмешательств и ампутации.
Кроме того, в случаях низковирулентного или ограниченного ин- Для достижения всех этих целей необходимо удалить инфици-
фицирования воспаление может вообще не визуализироваться, что рованный участок протеза и всю пораженную сосудистую ткань, а
ведет к ложной трактовке результата исследования как отрицатель- также адекватно реконструировать артериальное русло. В настоя-
ного. Сцинтиграфия наиболее информативна в случаях скрытого щий момент используется несколько методов такой реконструк-
инфицирования протеза аорты. К примеру, если у больного с искус- ции: обходное шунтирование [18–32], замена бедренноподколен-
ственным участком аорты появилась лихорадка или другие не- ными венами in situ [33–35], применение артериальных аллографтов
специфические симптомы, то на снимке, сделанном в ходе радио- [36–41], а также искусственных сосудов, часто обработанных рас-
изотопного сканирования, может «высвечиваться» протез аорты. творами антибиотиков [42–46]. Объединенные результаты совре-
В диагностике инфицирования протезов аорты артериогра- менных исследований, проводившихся с 1985 г., представлены в
фия имеет ограниченное применение. Однако в некоторых случа- табл. 62.1. Однако сравнивать на основании этих результатов эф-
ях с помощью данного метода можно визуализировать ложную фективность разных подходов к лечению не совсем правомочно. Де-
аневризму или даже активную утечку контрастного вещества в по- ло в том, что между группами пациентов в данных исследованиях
лость кишки, что является патогномоничным признаком аорто- существовали весомые различия в тяжести состояния больных и
кишечной фистулы. Аортография предоставляет ценную инфор- количестве сопутствующих заболеваний. Каждый вар