DOKUMENTASI KEPERAWATAN

INTOLERANSI AKTIVITAS

DOSEN PEMBIMBING:Ns.Nehru Nugroho,s.kep,m.kep.

Di susun oleh:

KELOMPOK 4

MELINDA NOPIYA SARI P05120216017

DICKY AFRENANDO P05120216009
NABILAH SARLI UTAMI P05120216019
NETI INDRI ANI P05120216020

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PRODI DIII KEPERAWATAN

TAHUN 2017/2018
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS
''ANEMIA''
ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ‘’ANEMIA”

Pengkajian tanggal : 03-02-2014

Tanggal MRS : 03-02-2014
Ruang : ARFH 1 E1
Jam MRS : 24.00
No rekam medis :158316
Diagnosa medis : anemia
A. PENGKAJIAN
I. Identitas klien
Nama : Tn. P
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : sd
Pekerjaan : Tani
Suku / bangsa : wni
Alamat : S magetan
Status perkawinan :kawin
PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :S
Umur :56 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : sd
Pekerjaan : buruh tani
Hubungan dengan pasien : istri
Alamt : s magetan
II. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan utama
Klien mengeluh badannya lemas, lesu setelah aktifitas.
 Riwayat penyakit sekarang
Pada saat masuk rumah sakit klien mengeluh pusing, pans meningkat, lemas lesu
selama 1 minggu. Saat pengkajian klien masih mengeluh lemah lesu setelah aktivitas
terutama dibagian kaki, mudah capek, pasien istirahat bila merasa capek dan aktivitas
biasanya dibantu oleh keluarga. Hal ini disebabkan karena kekurangan darah dan
kekurangan cairan.
 Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah menderita penyakit anemia dan 2x dirawat di rsi st aisyah
sekitar 3 bulan yang lalu dengan diagnosa medis yang pertama anemia+ asam
urat yang kedua diagnosa medis anemia+febris klien mengatakan tidak mempunyai
penyakit kronik dan menular.
  Riwayat kesehatan keluarga
Di dalam keluarga tidak ad yang menderita sakit sperti yang diderita klien tetapi klien
mengatakn bapak klien menderita penyakit sesak nafas.
 Genogram
NO SUPPORT

Keterangan
Kotak : laki-laki
Bulat : perempuan
: garis perkawinan
:garis keturunan
: pasien
Silang : meninggal
Yang dilingkari : tinggal satu rumah
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital
S: 36 c N: 82x/mnt T: 100/60 mmHg RR: 25x/mnt
Kesadarn pasien : composmentis
Keadaan umum : lemah
2. Pengkajian pernapasan (B1).
a. Klien mengeluh sesak ringan dan batuk tidak produktif
b. Irama pernafasan teratur.
c. Suara napas ronchi: - wheezing: -
d. Tidak menggunakan alat bantu napas
MK : tidak ada masalah keperawatn.
3. Pengkajian sirkulasi kardiovaskular (B2)
-Klien mengeluh nyeri dad ringan
-Irama jantung regular
S1/s2 tunggal
-Suara jantung : murmur -, gallop –
-CRT: 3 dtik
-Akral pucat
MK : tidak ada masalah keperawatan,data kurang mendukung.
4. Pengkajian neuro sensori/persyarafan (B3)
-GCS : 456
-Klien mengeluh pusing berputar
-Pupil isokor
-Sclera ikterus
-Conjungtiva anemis
-Gangguan pandangan : reflek cahay +/+
-Klien mengeluh susah tidur
5. Pengkajian eliminasi /perkemihan (B4)
-BAK normal 3-4 x/24 jam,
-Bau amoniak
-Warna kuning jernih
-Kurang menjaga kebersihan
-Kandung kemih tidak membesar maupun nyeri tekan
 -Tidak menggunakan alat bantu kateter
-MK: tidak ada.
6. Pengkajian makanan dan cairan / pencernaaa (B5)
-Mulut kotor
-Mukosa kering
-Adanya splenomegali
-Tidak ada masalah dengan tenggorokan
-Peristaltic normal
-Bising usus 15 x/mnt
-Klien mengatakan belum BAB,terakhir tanggal 31-01-2014
-Gangguan konntipasi
-Diet lunak
-Nafsu makan baik 3x/hari,porsi makn habis`
-Intake cairan : oral : + 350 cc/hari. Parental 1500 cc/hari
-Tidak terpasanng NGT
MK: konstipasi b.d aktivitas fisik tidak cukup
7. Pengkajian muskoleskeletal dan integument (B6)
-Pergerakan sendi terbatas
-Kekkuatan otot 5 5 5 5
-klien mengatakan badannya merasa lemah,letih setelah aktivitas
-kelainan tulang belakang : kifosis
-kulit kemerahan
-turgor kulit kurang elastic
MK: intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum
8. Pengkajian system endokrin
-Tidak dad pembesaran keelenjar thyroid dan kelenjar getah bening.
9. Pengkajian hygiene dan kebiasaan
-Mandi hannya 1x/hari setiap pagi
-Ganti pakaian 2x/hari, tidak keramas dan gosok gigi
-Klien tidak merokok
-Klien tidak minum alcohol
MK: deficit perawatan diri mandi b.d kelemahan
10. Pengkajian psikososial
-Persepsi klien terhadap sakit yang diderita adalah cobaan dari tuhan
-Ekspresi klien terhadap penyakit yang diderita gelisah / cemas
-Reaksi saat interaksi sangat kooperatif
-MK : tidak ada
11. Pengkajian spiritual
-Selama sakit tidak pernah beribadah
-Sebelum sakit rajin beribadah
-MK : resiko distress spiritual b.d perubahan dalam ritual agama
12. Terapi obat
- Infuse pz 20 tpm (1500 cc /24 jam)
- Acran 2x1 obat injeksi iv (ampul)
- Neroges 3x1 obat injeksi (ampul)
-Fulovit 1x1 lab
 13.Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (05-02-2014)

pemeriksaan hasil Normal

Darah lengkap
hemoglobin 7,9 P : 13,4-17,7 w : 11,4-15,9 dl/l
leukosit 6300
Hitung jenis
segmen 27 50-70 %
limfosit 61 25-40%
monosit 12 4-10%
LED 63/115 P < 15 W < 20 mm/jam
hematokrit 23,6 P:40-48 % W: 37-43%
trombosit 130,80 150,80-450.000
SGOT 14 P < 35 miu/l W : < 31 miu/l
SGPT 27 P<41 miu/l W : < 31 miu/l
HBS Ag negatif Negatif
Anti hiv Non reaktif Negatif

ANALISA DATA
Tanggal Data Etiologi Masalah
03-02- DS:klien mengeluh badannya Kelemahan Intoleransi
2014 lemas,lesu,pusing setelah umum aktivitas
aktivitas.
Do:
- Ku lemah
- Kebutuhan cairan kurang
- Pergerakan sendi terbatas
- TTV
S : 36 C
N : 82x/mnt
T : 100/60 mmHg
RR : 25 x/mnt
- H : 7,9

Prioritas diagnosa keperawatan

-Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N Hari//t Dx Tjuan/KH Intervensi Rasional

O gl keperawatan
1 Senin, Intoleransi Setelah 1. observasi 1.Menunjukkan
03-02- aktivitas b.d diberikan kehilangan/ perubahan
2014 kelemahan asuhan gangguan neurology
umum keperawatan keseimbangan karena
selama 2x 24 jam gaya jalan dan defisiensi
diharapkan klien kelemahan vitamin B12
meningkatkan otot mempengaruhi
ambulan atau 2. observasi keamanan
aktivitas dengan TTV sebelum pasien/ resiko
KH : dan sesudah cidera
-KU baik aktivitas 2.Manifestasi
-akral hangat 3. berikan kardio
-sclera normal lingkungan pulmonal dr
-conjungtiva tenang batasi upaya jantung
normal pengunjung dan paru untuk
- turgor kulit dan kurangi membawa
elastis suara bising, jumlah oksigen
pertahankan adekuat ke
tirah baring jaringan.
bila di 3.
indikasikan meningkatkan
4. anjurkan istirahat untuk
klien istirahat menurunkan
bila terjadi kebutuhan
kelelahan dan oksigen tubuh
kelemahan,anj dan
urkan pasien menurunkan
melakukan regangan
aktivitas jantung dan
semampunya paru.
5. kolaborasi 4.
dengan tim meningkatkan
medis dalam aktivitas secara
pemberian bertahap
terapi infuse sampai normal
dan dan
memberikan memperbaiki
transfuse tonus otot.
darah. 5.mengganti
cairan dan
 elektrolit
secara adekuat.

IMPLEMENTASI
No Hari/tgl Dx kep jam Implementasi Jam Evaluasi paraf
1 Senin,0 Intoleran 09.00 1. meobservasi 14.00 S ; klien mengatakan
3-02- si kehilangan/ badannya masih
2014 aktivitas gangguan lemas,kepala pusing.
b.d keseimbangan O:
kelemaha gaya jalan dan - Ku lemah
n umum kelemahan - Kurang
otot. minum/cairan
R/klien - Pergerakan sendi
berusaha masih terbatas
tetapi tidak - Hannya berbaring
mampu ditempat tdur
menyeimbang - TTV
kan saat S: 36,2 c N :
berjalan. 89x/mnt
2. meobservasi T : 90/60mmHg RR:
TTV sebelum 23x/mnt
dan sesudah A : masalah belum
aktivitas. teratasi
-sebelum P : lanjutkan
aktivitas intervensi.
T:100/60
mmHG
S: 36 c N :
82/mnt
Rr: 25x/mnt
3. memberikan
lingkungan
tenang batasi
pengunjung
dan kurangi
suara bising,
pertahankan
tirah baring
bila di
indikasikan.
 R/klien masih
pusing dengan
lingkungan
tenang.
4.
menganjurkan
klien istirahat
bila terjadi
kelelahan dan
kelemahan,anj
urkan pasien
melakukan
aktivitas
semampunya.
R/ klien susah
tidur
5.
berkolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
terapi infuse
dan
memberikan
transfuse
darah.
Infuse ps 20
tpm
Tranfusi darah

CATATAN PERKEMBANGAN
Shift Hari/tgl DX kep jam Catatan perkembangan paraf
sore Rabu,05- Intoleransi 20.00 S : klien mengatakan susah
02 -2014 aktivitas b.d tidur
kelemahan 0 : - ku lemeh
umum - Klien tampak gelisah
- Klien bisa duduk
- Ttv
- T : 110/80 mmHg
- S : 36 c N : 85x/mnt
- Rr : 23x/mnt

sore Kamis. 20.00 S : klien mengatakn susah tidur

06/02- da lemas
2014 O : ku cukup
- Klien hannya duduk dan tak
mau istirahat
 - Ttv
- T : 110/85 mmHg
- N : 80x/mnt s : 36 c
- Rr : 23x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3
sore Jumat 20.00 S : klien mengeluh udaranya
07/02 sangat panas dan pusing
2014 berkurang
O:
-ku cukup
- klien duduk dilantai
-ttv
-t : 120/80 mmHg n: 80x/mnt
S : 36 c rr : 20x/mnt
A : masalah tertasi sebagian
P : lanjutkan intervensi