CARDENAS R.,CORRALES A., ESQUIVEL G., FLOREZ E., FUENTES O., MARQUINA K., ROSAS F.

Y
SOTO B.

REPARACIÓN Y SUSTITUCIÓN OSEA, FACTORES DE CRECIENTO Y TERÁPIA

GÉNETICA EN CIRUGÍA OSEA, ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
Conceptos previos
Biorreabsorvible:
(1)
(2) Una de las sustancias que sirven como PLLA la ventaja está en el material es que se degrada en
agua y óxido de carbono y se convierte en ácido láctico, inofensivo para el organismo. A diferencia
del material bioabsorbible, que no se asimila por completo, sino que permanece en los tejidos por
tiempo indefinido, el polímero biorreabsorbible PLLA se diluye del todo, sin asistencia. El
bioplástico permite recuperar la vasomotricidad. “No hay estructura metálica, en consecuencia, no
hay rigidez de la arteria coronaria. El vaso sanguíneo puede seguir contrayéndose y dilatándose
según la actividad de la persona”. Adicionalmente, no ocluye las ramas que salen del sitio de la
obstrucción, porque desaparece y las deja permeables. “Permite repetir el procedimiento de ser
necesario u operar para poner un bypass”. El stent metálico, considera Loor, es imposible de abrir
en caso de que la arteria se vuelva a tapar.
http://www.larevista.ec/orientacion/salud/dispositivo-biorreabsorbible (vancouver)
Polimeros rreabsorbibles:
(3)
(4)Los implantes pueden ser homopolimeros (polimeros con monomeros iguales) y copolimeros
(con 2-3 tipos diferentes de monomeros). El proceso de reabsorcion de estos polimeros tiene 2
fases. Hidrolisis: disolucion acuosa del polimero. Metabolica: macrofagos convierten los productos
de degradaci6n del polfinero en agua y dioxido de carbono. Este proceso de reabsorci6n produce
los cambios en las propiedades del material, con perdida de peso molecular, masa y fuerza.
Diferentes factores pueden afectar la reabsorcion del implante en funcion de las caracteristicas del
material y las condiciones fisiologicas.
https://www.revistaartroscopia.com/ediciones-anteriores/2001/volumen-8-numero-1/60-volumen-
05-numero-1/volumen-8-numero-1/398-implantes-reabsorbibles
Acido poliglicolico:
La sutura de Ácido Poliglicólico es una sutura quirúrgica absorbible multifilamento trenzada con
recubrimiento sintético, de mayor resistencia a la tracción, de un periodo de absorción más largo y
que da lugar a muy poca reacción inflamatoria. Se degrada por Hidrólisis Química, siendo
absorbida y metabolizada por el cuerpo humano. Tras la absorción de la sutura sucede una pérdida
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SOTO B.
de masa, y es posteriormente reabsorbida en su totalidad a los 90 días. De excelente
manipulabilidad, esta sutura proporciona un anudado firme y seguro.
http://www.vitalsutures.com/es/producto/absorbable-sutures/polyglycolic-acid/
Acido polilactico:
(1)
(2) El ácido poliláctico (PLA), es un biopolímero termoplástico cuya molécula precursora es el
ácido láctico. Debido a su biodegradabilidad, propiedades de barrera y biocompatibilidad, éste
biopolímero ha encontrado numerosas aplicaciones ya que presenta un amplio rango inusual de
propiedades, desde el estado amorfo hasta el estado cristalino; propiedades que pueden lograrse
manipulando las mezclas entre los isómeros D(-) y L(+), los pesos moleculares, y la
copolimerización. En este articulo se presenta una revisión actualizada de sus formas de
polimerización, las propiedades físicas y mecánicas que lo hacen interesante, sus mecanismos de
biodegradabilidad y reabsorción y sus aplicaciones en diferentes campos. Se revisa además el
proceso de producción biotecnológica de su molécula precursora, destacándose el gran interés de
los investigadores en la búsqueda de nuevos sustratos, nuevos microorganismos productores y
diferentes métodos de purificación.
http://historiayespacio.univalle.edu.co/index.php/ingenieria_y_competitividad/article/view/2301
Sobre las propiedades mecánicas de tensión de una película flexible elaborada a partir de almidón de
yuca termoplástico (TPS), ácido poliláctico (PLA) y policaprolactona (PCL). Se realizó un diseño experimental para
determinar el perfil de temperatura y concentración de Tween 80. Posteriormente se escogió el tratamiento con los
resultados más sobresalientes en las propiedades mecánicas y se comparó con una película patrón (sin Tween 80).
Los valores más sobresalientes de resistencia máxima a la tensión (6.13 MPa), elongación máxima (82.83%) y
módulo de elasticidad (243.06 MPa) se obtuvieron con una concentración de 0.75% y temperatura de 137.35°C.
Se concluye que la adición de Tween 80 no afectó significativamente los valores en las propiedades estudiadas de
las películas flexibles.

Formato Documento Electrónico(APA)

Delgado, Karen L, Varona, Giovanni A, Montilla, Camilo E, & Villada, Héctor S. (2016). Efecto del Aditivo
Tween 80 y de la Temperatura de Procesamiento en las Propiedades Mecánicas de Tensión de Películas
Flexibles Elaboradas a Partir de Almidón de Yuca Termoplástico. Información tecnológica, 27(6), 145-
152. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-07642016000600015

Polidioxanona:
(1)
(2) Las complicaciones del cierre de la herida quirúrgica en enfermos con factores de riesgo
aumentan significativamente su morbimortalidad. El objeto del estudio es valorar la presencia de
diferencias en el cierre de la pared abdominal en pacientes con criterios de riesgo, con la misma
técnica de cierre entre sutura de reabsorción lenta y sutura no absorbible.
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SOTO B.
Estudio prospectivo multicéntrico, comparativo entre polidioxanona y nailon. Se incluyen
laparotomías por enfermedad intestinal y hepatobiliopancreática, con un factor de riesgo añadido.
Se excluyen eventraciones, intervención por obesidad, cierre con puntos totales, incisiones de
escasa incidencia, pronóstico vital menor de 1,5 años o fallecimiento sin relación con la herida. El
cierre fue con sutura continua en bloque con lazo, monoplano extracutánea. Se evalúa la infección,
la evisceración, la dehiscencia, la extrusión, el sinus, la eventración, la intolerancia y el dolor.
Controles: postoperatorio, 10 y 30 días, 3 y 6 meses, 1 año y 1,5 años.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009739X06708776

Poliglicolato:
(1)
(2)Múltiples materiales de sutura se han empleado para las anastomosis colónicas continuas en una
sola capa, habiándose demostrado por diversos estudios que las suturas de monofilamentos
sintáticas producen menos reacción tisular y son más resistentes a la infección en comparación con
el catgut, la seda y las suturas trenzadas. Entre las suturas monofilamentosas utilizadas para realizar
anastomosis colónicas estén el polipropilene, la polidaxona y el poligliconato (maxon), este último
es el que produce mínima respuesta tisular.18–21 El éxito de estas suturas radica en que producen una
anastomosis amplia, con escaso componente inflamatorio y con una baja incidencia de
complicaciones postoperatorias, con un bajo costo para el paciente en comparación con otras
técnicas.
http://scielo.unam.mx/scielo.php?pid=S0034-83762006000300002&script=sci_arttext&tlng=es

Desperiostizacion:
La eliminación de la sujeción ósea de sus tejidos musculares
http://www.mapfre.com/fundacion/html/revistas/trauma/v20n3/pdf/02_04.pdf

Técnica quirúrgica

Utilizando anestesia espinal, el paciente es colocado en posición supina con el soportapiernas adecuado a nivel de
la pierna. El pie y tobillo son lavados y preparados. Un portal medial es realizado en el triángulo conocido como
zona de seguridad formado por la prolongación de una línea que sigue el reborde peroneal posterior y se cruza con
otra paralela a la planta a 2 cm de borde inferior donde se realiza una incisión puntiforme para dar paso a los
instrumentos ópticos. La cánula de 5 mm con su trocar filoso es pasada de medial a lateral rozando la pared inferior
del calcáneo, saliendo al exterior por la pared externa creándose así un túnel de trabajo. El endoscopio de 30o de
4 mm es introducido en la cánula para la visualización de las estructuras comenzando con la desperiostización
subcalcánea en un radio de 3 cm alrededor del espolón con el objetivo de resecar todo el periostio reactivo; se
procede después a seccionar el 75 % de la fascia plantar al nivel de la inserción con bisturí retrógrado de lateral a
medial. El espolón como tal es resecado utilizando una pinza de hipófisis o barrenas quirúrgicas teniendo cuidado
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SOTO B.
de evitar el filete nervioso que corre de medial a lateral en sentido proximal al espolón y que de esta forma se
descomprime al eliminar la pared posterior formada por la excrecencia ósea. Los portales no son saturados y se
aplica pomada antibiótica y vendaje elástico.

Formato Documento Electrónico(Vancouver)

Rodríguez Blanco Carlos E., Ojeda León Heriberto. Nueva técnica artroscópica para el síndrome del espolón
del calcáneo. Rev Cubana Ortop Traumatol [Internet]. 2000 Dic [citado 2018 Abr 16] ; 14( 1-2 ): 51-55.
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215X2000000100011&lng=es.

Epifiodesis femoral:
Operación para realizar la fusión prematura de la epífisis y la diáfisis, por destrucción o bloqueo
del cartílagode crecimiento, que comporta una detención del crecimiento del hueso
correspondiente.
http://www.cirugia-osteoarticular.org/adaptingsystem/intercambio/revistas/articulos/1416_87.pdf
ALARGAMIENTO ÓSEO
Tradicionalmente, esta serie de tratamientos incluyen distintos procedimientos quirúrgicos, un período
de recuperación prolongado y muchos riesgos. Sin embargo, pueden agregarle hasta 6 pulgadas (15
centímetros) de longitud a una pierna.
La cirugía se realiza bajo anestesia general. Esto significa que la persona estará dormida y sin dolor
durante la cirugía:

 Se corta el hueso que se va a alargar.

 Se colocan unos clavos o tornillos metálicos en el hueso a través de la piel y dentro del hueso.
Los clavos se colocan por encima y por debajo de la incisión en el hueso. Se utilizan suturas
para cerrar la herida.
 Se fija un dispositivo metálico a los clavos en el hueso. Este se utiliza posteriormente para
separar muy lentamente (durante meses) el hueso cortado. Esto crea un espacio entre los
extremos del hueso cortado que se llenará con hueso nuevo.

Cuando la pierna haya alcanzado la longitud deseada y haya sanado, se realizará otra cirugía para
retirar los clavos metálicos.
En años recientes, se han desarrollado varias nuevas técnicas para realizar este procedimiento. Estas
están basadas en el alargamiento óseo tradicional, pero pueden ser más cómodas o convenientes
para algunas personas. Pregunte a su cirujano a cerca de las diferentes técnicas que pueden ser
apropiadas para usted.
RESECCIÓN O EXTIRPACIÓN DEL HUESO
Esta es una cirugía compleja que puede producir un grado de cambio muy exacto.
Mientras está bajo anestesia general:

 Se corta el hueso que se va a acortar y se retira una sección del hueso.

 Se unen los extremos del hueso cortado y se coloca una placa de metal con tornillos o un clavo
bajando hasta el centro del hueso a través de este para sostenerlo en su lugar durante la
cicatrización.
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SOTO B.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO ÓSEO
El crecimiento óseo tiene lugar en las placas de crecimiento (fisis) en cada extremo de los huesos
largos.
El cirujano hace una incisión quirúrgica sobre la placa de crecimiento en el extremo del hueso de la
pierna más larga.

 La placa de crecimiento se puede destruir al rasparla o taladrarla para detener su crecimiento.

 Otro método es introducir grapas a cada lado de la placa de crecimiento óseo, que se pueden
retirar cuando las dos piernas estén cerca de la misma longitud.

EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVOS METÁLICOS IMPLANTADOS

Los clavos, tornillos, grapas o placas metálicas se utilizan para sostener el hueso durante la
cicatrización. La mayoría de los cirujanos ortopédicos esperarán de varios meses hasta un año antes
de retirar cualquier implante metálico grande. Se necesita otra cirugía para quitar los dispositivos
implantados.
http://trihealth.adam.com/content.aspx?productId=118&pid=5&gid=002965
osteoclastos:
Los componentes celulares de la UBM, osteoclastos y osteoblastos, actúan de forma orquestada,
completando cada ciclo de remodelado óseo
. El ciclo comienza con la activación de la superficie del hueso en reposo, por mecanismos
desconocidos, que atrae desde el torrente circulatorio a los pre-osteoclastos, precursores de los
osteoclastos. La fase resortiva se inicia con la formación de las llamadas lagunas de Howship o fosas
de resorción y termina con la apoptosis de los osteoclastos. El proceso de destrucción es más rápido
que el de regeneración, por lo que cualquier aumento en el ritmo de remodelado resultará en una
pérdida de masa ósea. Así mismo, un exceso de resorción puede producir la pérdida de estructuras
trabeculares, dejando al hueso sin patrón para una nueva formación de hueso.
http://www.redalyc.org/html/3609/360933652006/
Tejidos artificiales a partir de tejido vegetal
La ramificación de los vasos y micro-vasos de las plantas tiene un gran parecido con el sistema
vascular de los animales. Por su parte, la celulosa, de la cual está hecha la matriz extracelular de las
plantas (conjunto de materiales extracelulares que forman parte de un tejido), es compatible con el
tejido animal y es algo que ya se utiliza en la ingeniería del tejido.
A partir de estos principios, un grupo de investigadores del Instituto Politécnico de Massachusetts
Worcester decidió crear un corazón artificial en base a celulosa de una hoja de espinaca. Para
obtener la carcasa vegetal, lavaron la cutícula de la planta (parte cerosa que la protege de la
desecación) con una solución de isómeros de hexano. Después de cinco días, se volvió a limpiar la
carcasa con una solución jabonosa. Cuando la hoja queda completamente limpia de células, esta se
vuelve transparente, entonces se procede a lavarla con una sustancia tenso-activa (detergente),
blanqueadores y agua.
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Convencidos de la capacidad de la hoja de espinaca sin celulosa para cumplir con el proyecto, los
científicos la trataron con fibronectina (una glicoproteína presente en todos los vertebrados), llenaron
los vasos con endotelio (un tejido que recubre la zona interna de todos los vasos sanguíneos), y
recubrieron la superficie de la “hoja” con células madre mesenquimales (predecesoras del tejido
conjuntivo) y células del músculo cardiaco (cardiomiocitos), obtenidas de las células madre de un
embrión.
Los científicos afirman que el experimento descrito todavía es solo una demostración de un
concepto. Mientras tanto, la tecnología continúa su desarrollo y experimentación en distintos tipos de
células y tejidos. La esperanza está puesta en que, con el tiempo, este avance pueda ser usado en el
campo de la ingeniería de tejidos y la medicina regenerativa.
 Publicado en la revista Biomaterials/encontrado en revista N+1/año de publicación 29 de marzo
2017/sacado de: https://nmas1.org/news/2017/03/29/corazon-espinaca.

CÉLULAS MADRE, TERAPIA GÉNICA Y ULTRASONIDOS PARA REPARAR FRACTURAS

ÓSEAS GRAVES

Una vez más, la colaboración entre diferentes áreas de la biomedicina ha permitido abordar y solucionar un
problema médico frecuente: investigadores del Cedars Sinai han conseguido reparar fracturas óseas graves en
un modelo animal mediante una innovadora técnica que combina ultrasonidos, células madre y terapia génica.

Cada año, bien como consecuencia de accidentes de tráfico u otras causas, cientos de miles de personas sufren
roturas óseas. Algunas roturas pueden curarse según el proceso natural. Otras son graves y no pueden ser
reparadas juntando las piezas de hueso remanentes. En estos casos, la aproximación más frecuente es llevar
a cabo injertos óseos con material del propio paciente o de un donante, que conllevan largos tiempos de
hospitalización y recuperación. Además, no siempre llevan a una recuperación completa.

En el trabajo, los investigadores plantean una solución diferente, utilizando como modelo la fractura de tibia de
cerdos enanos. En primer lugar, implantaron una matriz de colágeno en el lugar de la lesión ósea, entre los dos
puntos de rotura de los huesos. Durante las siguientes dos semanas esta matriz fue invadida por las células
madre endógenas de la extremidad y actuó como esqueleto para que éstas se implantaran. A continuación, el
equipo inyectó en la región una solución de microburbujas que contenían el gen BMP6 humano, responsable
de la síntesis de la proteína morfogénica ósea, factor de crecimiento que induce la formación de hueso. Por
último, para favorecer que las células integraran su contenido, los investigadores aplicaron ultrasonidos sobre
las microburbujas.

Seis semanas tras el tratamiento, diferentes análisis de imagen, funcionales y mecánicos indicaron que los
animales sometidos a este protocolo habían experimentado una recuperación de la fractura ósea. Las células
madre que habían invadido la matriz de colágeno empezaron a producir la proteína BMP6 humana y esto inició
el proceso de curación y formación del hueso. “El crecimiento óseo en el espacio era tan fuerte como el que se
produce por los injertos óseos quirúrgicos,” señala Gadi Pelled, profesor en el Cedars-Sinai y uno de los
directores del trabajo. “Este estudio es el primero en demostrar que suministrar un gen mediante ultrasonidos a
las propias células madre de un animal puede ser utilizado de forma efectiva para tratar fracturas de hueso que
no se están curando.” El investigador concluye que el estudio está dirigido a una necesidad del campo de la
ortopedia y ofrece nuevas posibilidades para la traslación clínica.

Los resultados del trabajo señalan que la combinación de terapia génica y ultrasonidos sobre las células madre
propias del paciente pueden utilizarse como método para tratar fracturas graves de hueso, sin tener que recurrir
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a los injertos. No obstante todavía será necesario hacer frente a algunas limitaciones. En primer lugar, el método
ha funcionado en un modelo animal, y aunque todo parece apuntar a que los resultados podrán ser trasladados
a humanos, será necesario evaluar si esto es así y si el método es seguro para los pacientes. Además, los
animales utilizados eran jóvenes, con menos de un año de edad, y habrá que determinar si la aproximación
también funciona en animales adultos o de mayor edad.

Superadas estas barreras, el método podría suponer un gran paso hacia adelante en la curación de fracturas
óseas. “Estamos al principio de una revolución en la ortopedia,” indica Dan Gazit, investigador en el Cedars-
Sinai. “Estamos combinando una aproximación de la ingeniería con una aproximación biológica para avanzar
en la ingeniería regenerativa, que creemos es el futuro de la medicina.”

Referencia:
Bez M, et al. In situ bone tissue engineering via ultrasound-mediated gene delivery to endogenous progenitor
cells in mini-pigs. Sci Trans Med. 2017. Doi: http://dx.doi.org/10.1126/scitranslmed.aal3128

Biomateriales utilizados en cirugía ortopédica como sustitutos del tejido

óseo
Diferentes patologías (quísticas, tumorales o traumáticas) pueden originar cambios estructurales y morfológicos
en el tejido óseo. Estas alteraciones o secuelas en el hueso, conocidas como defectos óseos,
afectan la funcionalidad del sitio lesionado y lo tornan más proclive a sufrir una fractura patológica, como puede
llegar a ocurrir en una extremidad superior o inferior, en la columna o en el maxilar.
El injerto óseo es una alternativa terapéutica representada por un procedimiento quirúrgico
que, en caso de ser autólogo, requiere un procedimiento adicional, lo que genera un sitio donante y aumenta la
morbilidad posoperatoria en el paciente.
A esta desventaja se le suman los problemas inmunitarios y el riesgo de transmisión de enfermedades cuando el
injerto proviene de un banco óseo. Estas limitaciones han motivado la investigación y el desarrollo de materiales
seguros y eficaces, capaces de rellenar defectos óseos, ser reemplazados por el tejido anfitrión e, incluso, estimular
los procesos de autorreparación. Así, el empleo de biomaterial es para la sustitución de tejidos dañados o enfermos
se ha convertido en una práctica rutinaria.
La cirugía traumatológica ortopédica requiere el uso frecuente de materiales de relleno para contribuir a los
procesos reparativos de las lesiones musculoesqueléticas.
En la actualidad, el injerto autólogo continúa siendo el procedimiento de referencia (gold standard); sin embargo,
los sustitutos óseos son una alternativa terapéutica que evita un procedimiento quirúrgico adicional.
Los materiales utilizados como sustitutos óseos son de naturaleza cerámica (p. ej., hidroxiapatita,
Β fosfato tricálcico), ya que su composición química es similar a las sales de calcio de la matriz mineralizada del
hueso. Son altamente biocompatibles y pueden emplearse de forma individual o combinados con moléculas
orgánicas (colágeno, quitina, ácidos poliláctico o poliglicólico, caprolactona, etc.), dando origen a los
biocomposites, esto es, materiales de estructura compuesta.
Los trabajos de investigación a nivel mundial están centrados en el desarrollo de andamios bioactivos, osteo
conductores y sustancias osteoinductoras capaces de estimular las células osteoprogenitoras en el sitio de la lesión,
característica de los biocomposites cerámico proteína.
En Argentina se investigan y desarrollan biomateriales para sustitución ósea, trabajando en conjunto
con centros nacionales e internacionales. Los materiales sintetizados incluyen hidroxiapatita particulada y en
forma de andamios (scaffolds), biocerámicos y biocomposites, hidroxiapatita con óxidos biocompatibles
(ZrO2,TiO2), y biocerámicos con colágeno-factores de crecimiento. El objetivo de este artículo es analizar el
empleo de biocerámicos como materiales de sustitución del tejido óseo, biomateriales comercialmente disponibles
y sintetizados en la Argentina, y exponer sus diferentes aplicaciones terapéuticas.
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SOTO B.
investigación y desarrollo de sustitutos óseos
Para la creación de biomateriales capaces de ser funcionales a los procesos de reparación deben conocerse
las bases fisiológicas de su funcionamiento. El hueso es un tejido conjuntivo especializado, compuesto por
células y una matriz extracelular, la cual tiene una característica que la diferencia de las demás: está altamente
mineralizada. Estos minerales son sustancias de naturaleza cerámica, básicamente sales de fosfato de calcio,
con una estequiometría próxima a la hidroxiapatita.
Por este motivo, los sustitutos óseos están constituidos por los mismos minerales que el hueso. Sin embargo,
en cuanto a la función, los biocerámicos (β-TCP y hidroxiapatita natural o sintética) tienen sólo la propiedad
de osteoconducción; los demás componentes esenciales para la neoformación del tejido óseo (células y
señales bioquímicas) son aportados por el propio organismo en el sitio de la lesión.
Los biocomposites o materiales compuestos están constituidos por un biocerámico en combinación con un
material orgánico, como el colágeno de tipo I, imitando la estructura del hueso. Estos materiales cumplen la
función de conducir la neoformación del tejido y, a su vez, proveer el sitio de adhesión a los factores de
crecimiento, la sinergia entre el biocerámico y la matriz colágena contribuye y potencia la reparación del
tejido.
Estos materiales son sintetizados por medio de procesos denominados biomiméticos debido a su similitud
con lo que sucede en el organismo. Un paso adicional en el proceso de elaboración de materiales
biomiméticos es la incorporación de células pluripotenciales (stem cells), que se depositan en los
biocomposites. Estos desempeñan entonces una doble función: como vehículos (carriers) ycomo andamios
(scaffolds), clave actual y fundamental en la ingeniería de tejidos.
Existe una amplia variedad de sustitutos óseos desarrollados en el país, que responden a diferentes líneas de
investigación. Estas proponen la búsqueda de biomateriales seguros, eficaces y sintetizados con recursos
naturales abundantes en la región. A partir de estos conceptos se desarrollan materiales de relleno y matrices
para hueso compuestos por hidroxiapatita bovina, hidroxiapatita sintética, biocerámicos bifásicos
hidroxiapatita-β-TCP,andamios biocerámicos, hidroxiapatita-óxidos biocompatibles y biocomposites
biocerámicos-colágeno, luego de sintetizados se realizan pruebas de biocompatibilidad (ensayos in vitro e in
vivo) y se evalúan sus propiedades mecánicas. Todo esto deja sentadas las bases para su aplicación clínica.
http://www.scielo.org.ar/pdf/raaot/v77n2/v77n2a09.pdf