You are on page 1of 25

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi
akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian). Fraktur dapat
terjadi akibat tekanan yang berlebihan pada tulang yang melebihi kapasitas tulang
tersebut. Patah tulang daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak,
dan dapat mengakibatkan penderita jatuh dalam syok.
Secara epidemiologi, fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada
perempuan dengan perbandingan 3:1. Insiden fraktur femur di USA diperkirakan 1
orang setiap 10.000 penduduk setiap tahunnya. Berdasarkan data yang dikumpulkan
oleh unit pelaksana teknis terpadu Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia pada tahun 2006 di Indonesia dari 1690 kasus kecelakaan lalu
lintas, 249 kasus atau 14,7%-nya mengalami fraktur femur.
Fraktur femur tertutup diketahui berkaitan dengan timbulnya emboli terutama
sindroma emboli lemak. Emboli lemak (Fat embolism) pada manusia dikenal pertama
kali pada tahun 1861 oleh Zenker, beliau mendapatkan droplet lemak pada paru
pasien yang menderita thoracoabdominal crush injury. Walaupun pasien dengan
multipel fraktur, ketika itu Zenker menduga bahwa lemak tersebut berasal dari
laserasi perut. Dua belas tahun kemudian, Von Bergmann mendiagnosis sindroma
klinis emboli lemak (fat embolism syndrome, FES) pada pasien dengan fraktur femur,
dan pada 1875, Czerny menginvestigasi hubungannya gejala cerebral yang terkadang
terjadi pada pasien dengan emboli lemak. Sementara kebanyakan pasien dengan FES
adalah korban trauma atau yang telah menjalani operasi ortopedik. Emboli dapat
masuk ke dalam aliran darah yang dapat menimbulkan gejala berupa sesak napas,
demam, ruam ptekie, gangguan neurologis, dan gangguan pada ginjal.
Emboli tersebut masuk ke dalam pembuluh darah dan mengsilkan kerusakan
endotel. Faktor risiko yang menyebabkan timbulnya emboli yaitu usia muda, fraktur
tertutup, fraktur multiple, terapi konservatif untuk tulang panjang. Emboli lebih sering
terjadi pada pria daripada wanita, jarang mengenai usia 0 sampai 9 tahun, dan lebih
sering pada usia 10 sampai 39 tahun. Selanjutnya, dalam referat ini akan dibahas lebih
lanjut mengenai fraktur femur dan keterkaitannya hingga terjadi emboli.

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 1


1.1 Tujuan Penulisan
1.1.1 Tujuan Umum
Mampu mengetahui tentang Emboli pada Fraktur Femur..

1.1.2 Tujuan Khusus


a. Mampu mengetahui definisi Fraktur Femur.
b. Mampu mengetahui epidemiologi Fraktur Femur.
c. Mampu mengetahui anatomi Femur.
d. Mampu mengetahui klasifikasi Fraktur Femur.
e. Mampu mengetahui komplikasi Fraktur Femur.
f. Mampu mengetahui prognosis Fraktur Femur.
g. Mampu mengetahui definisi Emboli pada Fraktur Femur.
h. Mampu mengetahui epidemiologi Emboli pada Fraktur Femur.
i. Mampu mengetahui patofisiologi Emboli pada Fraktur Femur.
j. Mampu mengetahui gejala klinis Emboli pada Fraktur Femur.
k. Mampu mengetahui terapi Emboli pada Fraktur Femur.
l. Mampu mengetahui prognosis Emboli pada Fraktur Femur.

1.2 Manfaat Penulisan


1.2.1 Bagi Mahasiswa
a. Meningkatkan kemampuan dalam penyusunan suatu masalah dari berbagai
sumber dan teknik penulisan.
b. Melatih kerja sama tim dalam penyusunan suatu masalah.
c. Menambah ilmu pengetahuan dalam bidang ilmu kedokteran forensik.

1.2.2 Bagi Instansi


Menambah bahan referensi tentang emboli pada fraktur femur dari bidang ilmu
kedokteran forensik.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Fraktur Femur
2.1 Definisi

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 2


Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang femur. Penyebab tersering
adalah akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya
lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Femur merupakan tulang terkeras dan terpanjang
pada tubuh, oleh karena itu butuh kekuatan benturan yang besar untuk menyebabkan fraktur
pada femur. Patah pada daerah ini dapat disertai perdarahan hebat karena femur mendapat
vaskularisasi dari arteri besar (arteri femoralis). Pemeriksaan tanda-tanda perdarahan wajib
dilakukan pada fraktur tertutup (perabaan pulsasi arteri). Pada fraktur terbuka, bebat tekan
merupakan pilihan utama untuk membantu mengurangi perdarahan. Perdarahan yang cukup
banyak dapat mengakibatkan penderita jatuh ke dalam syok.

2.2 Epidemiologi
World Health Organization (WHO) mencatat pada tahun 2011-2012 terdapat 5,6 juta
orang meninggal dunia dan 1,3 juta orang menderita fraktur akibat kecelakaan lalu lintas
(WHO, 2011). Menurut Depkes RI 2011, dari sekian banyak kasus fraktur di indonesia,
fraktur pada ekstremitas bawah akibat kecelakaan memiliki prevalensi yang paling tinggi
diantara fraktur lainnya yaitu sekitar 46,2%. Dari 45.987 orang dengan kasus fraktur
ekstremitas bawah akibat kecelakaan, 19.629 orang mengalami fraktur pada tulang femur
(Depkes RI, 2011). Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 juga menyebutkan bahwa
kejadian kecelakaan lalu lintas di daerah Jawa Tengah sebanyak 6,2% mengalami fraktur.
Menurut Desiartama & Aryana (2017) di Indonesia kasus fraktur femur merupakan yang
paling sering yaitu sebesar 39% diikuti fraktur humerus (15%), fraktur tibia dan fibula (11%),
dimana penyebab terbesar fraktur femur adalah kecelakaan lalu lintas yang biasanya
disebabkan oleh kecelakaan mobil, motor, atau kendaraan rekreasi (62,6%) dan jatuh (37,3%)
dan mayoritas adalah pria (63,8%).4,5% Puncak distribusi usia pada fraktur femur adalah
pada usia dewasa (15 - 34 tahun) dan orang tua (diatas 70 tahun).

2.3 Anatomi Femur:

Femur merupakan tulang terpanjang manusia dan terkuat yang terdiri atas caput,
collum, trochanter mayor dan trochanter minor. Caput berbentuk seperti bola, membentuk
dua pertiga dari bulatan dan berartikulasi dengan acetabulum dari tulang coxae membentuk
articulation coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 3


tempat perlekatan ligamentum dari caput. Collum merupakan bagian dari Femur yang
menghubungkan kepala (caput Femur) pada batang Femur, berjalan ke bawah, belakang,
lateral dan membentuk sudut kurang lebih 125o. Collum pada wanita sedikit lebih kecil
dengan sumbu panjang corpus femur. Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar
pada batas leher dan batang. Yang menghubungkan kedua trochanter ini adalah linea
intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang,
dan padanya terdapat tuberculum quadratum

Bagian batang Femur (corpus femoris) umumnya berbentuk cembung kearah depan.
Berbentuk licin dan bulat pada permukaan anteriornya, pada bagian belakangnya terdapat
linea aspera, tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Pada linea ini melekat otot-
otot dan septa intermuskularis. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista
supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condyles medialis. Tepian
lateral menyatu ke bawah menjadi crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior
corpus femur, tepatnya di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke
bawah berhubungan dengan linea aspera dan merupakan tempat melekatnya musculus
gluteus maximus. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga
datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.

Ujung bawah Femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang dibagian
posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan
oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di
atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium
berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 4


Referat Ilmu Kedokteran Forensik 5
Vaskularisasi Femur: Vaskularisasi femur berasal dari arteri iliaka komunis kanan dan
kiri. Saat arteri ini memasuki daerah femur maka disebut sebagai arteri femoralis. Tiap-tiap
arteri femoralis kanan dan kiri akan bercabang menjadi arteri profunda femoris, rami arteria
sirkumfleksia femoris lateralis asenden, rami arteria sirkumfleksia femoris lateralis
desenden, arteri sirkumfleksia femoris meidalis dan arteria perforantes. Perpanjangan dari
arteri femoralis akan membentuk arteri yang memperdarahi daerah genu dan ekstremitas
inferior yang lebih distal. Aliran balik darah menuju jantung dari bagian Femur dibawa oleh
vena femoralis kanan dan kiri.

Klasifikasi Fraktur Femur:

1. Fraktur caput femur

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 6


Fraktur yang terjadi pada bagian kepala dari femur atau caput femur yang terbagi
menjadi 4 tipe menurut klasifikasi Pipkin:

Keterangan :

Type I Type II Type III Type IV

Garis fraktur Fraktur sama seperti tipe I dan II Bentuk fraktur apapun
berada pada mengenai namun disertai patah pada caput femur dan
inferior dari fovea tulang femur bagian fraktur acetabulum
fovea leher (collum femur)

2. Fraktur collum femur

Fraktur yang terjadi pada bagian leher femur, dapat terjadi oleh karena trauma
langsung, misalnya: jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor
langsung membentur benda keras ataupun disebabkan trauma tidak langsung yaitu
karena gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Macam fraktur collum
femur terbagi dalam klasifikasi menurut Garden:

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 7


Stage I Stage II Stage III Stage IV

Keterangan:

Stage I Stage II Stage III Stage IV

Incomplete Complete Complete partial Complete full displacement


without displacement
caput femur Fragmen proksimalbebas dan
displacement
sedikit valgus Fragmen-fragmen berada pada acetabulum
masih terhubung sehingga aligment trabekula
oleh retinacular tampak normal

3. Fraktur intertrochanter femur

Fraktur yang terjadi oleh karena jatuh secara langsung dengan bagian trochanter
major sebagai tumpuan atau secara tidak langsung, terjadi gerakan memutar
(twisting). Terbagi menjadi 4 tipe fraktur pada trochanter fermur :

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 8


4. Fraktur subtrochanteric femur

Fraktur terjadi oleh karena tenaga yang besar dan sering terjadi pada usia lanjut
dengna kondisi osteoporosis, osteomalasia, Paget’s disease. Berikut gambaran dari
subtrochanteric femur yang perlu dipertimbangkan untuk operasi mengingat fraktur
jenis ini menimbulkan komplikasi yang serius oleh karena resiko perdarahan pada
jenis fraktur ini lebih besar dibanding tipe fraktur lainnya.

5. Fraktur batang femur ( femoral shaft fracture) :

Fraktur pada batang femur sering terjadi oeh karena hantaman dengan energy yang
besar. Bentuk dari fraktur bermacam-macam dan memberi informasi mengenai
mekanisme terjadinya patah tulang pada bagian ini. Patah tulang berbentuk spiral
sering terjadi akibat jatuh dengan telapak kaki menapak, sedangkan femur terpelintir.
Patah tulang berbentuk transversal dan oblik lebih sering terjadi karena angulasi atau
kekerasan langsung dan sering terjadi oleh karena kecelakaan

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 9


Fraktur pada badan femur dibagi menurut klasifikasi Winquist:

Type I Type II Type III Type IV

Keterangan:

Type I Tampak sedikit fragmen kortikal

Type II Tampak butterfly fragment, framen tampak lebih besar namun < 50%

Type III Butterfly fragment > 50%

Type IV Fraktur segmental

6. Fraktur suprakondilar:

Terjadi oleh karena trauma dengan tenaga yang besar. Penyebab tersering adalah
pukulan langsung. Terbagi dalam klasifikasi AO group:

(a) Fraktur type


A. fraktur tidak mengenai permukaan sendi

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 10


(b) Fraktur type B. fraktur mengenai permukaan sendi (condilus) namun
supracondilus masih utuh

(c) Fraktur type C. fraktur mengenai baik condylus dan suparacondylus

2.5 Komplikasi
2.5.1 Komplikasi segera
Komplikasi yang dapat timbul segera setelah terjadinya fraktur dapat berupa
trauma kulit seperti kontusio, abrasi, laserasi, luka tembus akibat benda asing maupun
penetrasi kulit oleh fragmen tulang, avulsi dan skin loss, perdarahan lokal, ruptur
arteri atau vena, kontusio arteri atau vena dan spasme arteri, komplikasi neurologis
baik pada otak, sumsum tulang belakang atau saraf perifer serta komplikasi pada
organ dalam seperti jantung, paru-paru, hepar dan limpa.
2.5.2 Komplikasi awal
Komplikasi awal yang dapat terjadi adalah nekrosis kulit-otot, sindrom
kompartemen, trombosis, infeksi sendi dan osteomielitis. Dapat juga terjadi ARDS,
emboli paru dan tetanus.
2.5.3 Komplikasi lanjut
Komplikasi lanjut akibat fraktur dapat berupa penyembuhan abnormal dari
fraktur seperti malunion ununion delayed union, osteomielitis kronik, gangguan
pertumbuhan, patah tulang rekuren, osteomielitis kronis, ankilosis, penyakit
degeneratif pasca trauma dan kerusakan saraf. Compartement Syndrome merupakan
komplikasi yang harus diwaspadai dan dicegah, kejadian compartment syndrome
dapat memperburuk kualitas hidup pasien.
2.6 Prognosis
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak
seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan
parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan
fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk
penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti
imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor
biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan
fraktur.

B. Sindrom Emboli Lemak


2.1. Definisi
Sindrom emboli lemak (FES) adalah sindrom klinis yang merupakan manifestasi
sistemik dari emboli lemak di mikrosirkulasi. Lemak yang mengemboli dinding kapiler

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 11


meyebabkan kerusakan jaringan dan menginduksi respon inflamasi sistemik dan
menyebabkan gejala di paru, saraf, kulit, retina, dan ginjal. Meskipun jarang kondisi
yang berat seperti FES fulminan akut bisa sampai menyebabkan kematian jika tidak
ditatalaksana dengan baik.
2.2. Epidemiologi
Sevitt menyatakan bahwa “emboli lemak paru adalah kondisi patologis tetapi bukan
kondisi klinis” dan kebanyakan ahli mendukung pendapat bahwa emboli lemak adalah
sangat umum terjadi, namun insiden sindroma klinisnya sangat jarang. Emboli lemak
didapatkan pada lebih dari 90% kasus multiple trauma. Pada studi autopsi 110 tentara
selama perang Korea, emboli lemak paru didapatkan pada lebih 90%, namun pada
penemuan ini yang bermakna secara klinis hanya 19%. Emboli lemak ditemukan pada
855 dari 6250 korban kecelakaan dan berkontribusi pada kematian lebih dari

setengahnya.
Walaupun insiden pasti FES masih kontroversial, sebagian besar percaya bahwa
hanya dalam persentasi yang kecil pasien dengan emboli lemak yang berkembang
menjadi FES. Hal ini telah dilaporkan kurang dari 3,5% pasien dengan fraktur tulang
panjang dan kurang dari 10% pasien dengan bilateral atau multipel fraktur. Pasien bedah
ortopedik ekstremitas bawah, khususnya arthroplasti sendi panggul, lutut dan nailing
intramedula dari rongga femur, merupakan pasien dengan predisposisi FES kerena
tekanan dari kanal intramedula dapat meningkat sampai 1000 mmHg. Christi
menggunakan transesophageal echocardiography intraoperatif untuk meneliti 110 pasien
ortopedik yang menjalani berbagai prosedur yang memerlukan pelebaran medula
didapatkan insidens emboli lemak dan koagulatif di intrakardiak mencapai 88% (97 dari
110 pasien).
FES juga sering terjadi pada kasus fraktur tertutup dibanding fraktur terbuka, hal ini
mungkin disebabkan lepasnya isi sumsum tulang dan tekanan hematom fraktur yang
berhubungan dengan fraktur terbuka. Predileksi FES terjadi pada pasien usia dekade
kedua dan ketiga, hal ini mungkin menggambarkan tingginya insiden fraktur tulang
panjang pada dekade tersebut. Gossling dan Pellegrini mendapatkan manifestasi klinis
dari FES 100 kali lebih sedikit pada anak dibanding dewasa dengan trauma yang sama.
Hal ini bisa dijelaskan bahwa pada sumsum tulang anak memiliki kandungan lemak lebih
sedikit dan sedikitnya jumlah liquid triolein. Beberapa bukti didapatkan bahwa lemak
palmitin dan stearin pada sumsum tulang anak tidak menyebabkan produk emboli seperti
olein yang ada pada sumsum tulang dewasa.
2.3. Etiologi

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 12


Sindrom emboli lemak paling sering terjadi pada fraktur tertutup dari tulang
panjang. Tetapi ada banyak penyebab lain, yaitu :
 Fraktur tertutup menyebabkan lebih banyak emboli dibandinngkan dengan
fraktur terbuka. Tulang panjang, pelvis dan tulang rusuk lebih menyebabkan
emboli dibandingkan sternum dan klavikula. Fraktur multiple menyebabkan
lebih banyak terjadinya emboli
 Prosedur ortopedi
 Cedera jaringan lunak yang besar
 Luka bakar yang parah
 Biopsi sumsum tulang
 Sedot lemak
 Fatty liver
 Terapi kortikosteroid berkepanjangan
 Pankreatitis akut
 Osteomyelitis
Kondisi menyebabkan infark tulang, terutama penyakit sel sabit

2.4. Faktor Resiko

 Usia Muda
 Fraktur tertutup
 Fraktur multiple
 Terapi konservatif untuk fraktur tulang panjang
2.5. Patogenesis
Sumber emboli lemak telah diinvestigasi selama lebih dari 80 tahun. Dua teori telah
dikemukakan. Teori mekanik tampak lebih sesuai pada pasien ortopedik dan fraktur
tulang panjang atau manipulsi menyebabkan tekanan intramedular dan kerusakan
sinusoid medulla. Droplet lemak dari sumsum tulang masuk melalui pembuluh darah
yang terbuka ke intravasasi kemudian ditranspotkan ke pembuluh darah paru lalu
terdeposit dan terperangkap di dinding pembuluh darah hingga menyumbat kapiler yang
kecil. Thromboplastin yang dilepaskan saat trauma ortopedik merangsang agregasi
trombosit di atas permukaan yang abnormal (seperti gumpalan lemak) dan merangsang
kaskade koagulasi, yang menghasilkan pemanjangan waktu pembekuan dan
trombositopenia.
Teori biokimia secara konvensional dibagi menjadi dua katagori: obstruktif dan
toksik. Mekanisme obstruktif didasarkan pada teori ketidakstabilan lipoprotein dan
tendensi untuk bergabung menjadi macroglobules. Hal ini didukung konsep C-reactive
protein, merupakan reaktan pada fase akut yang meningkat pada keadaan sakit dan cidera
akut, merangsang aglutinasi calcium-dependent dari chylomicron, very low-density
lipoprotein, dan liposome dari emulsi lamak netral, menghasilkan embolisasi. Teori

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 13


toksik mengatakan bahwa pelepasan katekolamin dan mediator inflamasi saat terjadinya
cidera atau keadaan sakit menghasilkan mobilisasi dari asam lemak bebas dari sumber
lemak tubuh di sumsum tulang, jaringan lunak, dan serum yang berkibat mengendap di
paru-paru, otak, ginjal, dan kulit. Mekanisme ini tampaknya kurang mungkin karena
Barie dan kawan-kawan menunjukkan bahwa asam lemak bebas terikat dengan albumin
dan ditransportkan melalui pembuluh darah dan saluran limfe dalam bentuk yang benign.
Walaupun demikian dua mekanisme tersebut memainkan peranan terjadinya FES, namun
masih menjadi misteri mengapa pasien dengan cidera dan keadaan sakit yang sama
berkembang menjadi FES sementara pada pasien yang lain tidak.
2.6 Patofisiologi
Walaupun masih menjadi perdebatan mengenai asal dari lemak paru, kebanyakan
investigators menduga bahwa mekanisme patofisiologi mayor adalah obtruksi dari
mikrovaskular. Trombosit dan fibrin melekat pada emboli yang terbentuk di plug
obstruktif. Lipase paru mungkin dihidrolisa dari lemak netral menjadi asam lemak bebas
yang toksik dan gliserol, menyebabkan kerusakan endotelial, deaktifasi surfaktan, dan
kebocoran kapiler. Ambilan dan degradasi trombosit dihasilkan dari pelepasan serotonin
dan berbagai leukotrin.
Kerusakan parenkim paru melepaskan histamin dan mediator lainnya berkombinasi
menyebabkan vasospasme pembuluh darah paru, bronkospasme,dan semakin buruknya
kerusakan endotel pembuluh darah. Kolaps alveolar, atelektasis kongesti, perburukan
compliance, dan peningkatan shunt intrapulmonal yang menyebabkan hipoksemia
refrakter dan peningkatan usaha napas. Jika vasodilatasi kompensasi gagal terjadi,
hipertensi pulmonal berkembang dan menunjukkan beratnya pada target organ yang
terembolisasi.
Masih terdapat kontroversi mengenai disfungsi cerebral. Pendapat yang mengatakan
bahwa gejala neurologis semata mata karena efek sekunder dari arterial hipoksemia dan
edema cerebri yang diffus adalah tidak cukup valid. Studi histologi pada autopsi pasien
dengan gejala klinis cerebral emboli lemak menggambarkan infark kecil multipel dengan
perdarahan perivaskular di ganglia basalis, thalamus, batang otak, dan bagian dalam
substansia alba dari hemisfer cerebral dan cerebellum, jelasnya keterlibatan injuri fokal
iskemik. Meskipun masih kurangnya bukti klinis mengenai disfungsi renal, namun tidak
ada organ yang terpengaruh lebih difus dibanding ginjal. Hal ini mungkin hasil dari
filtrasi glomerular, dimana konsentrat lemak menjadi kecil, dan kepadatan volumenya
menyebabkan mikro infark. Lesi petechie di kulit juga menjadi hasil dari mikroinfark
dan berhubungan dengan distensi kapiler dan fragilitas endotelial. Dengan demikian

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 14


disfungsi organ dari embolisasi lemak adalah hasil dari embolisasi korposkular lemak
dengan agregasi komponen sel darah yang mengganggu aliran, pelepasan mediator, dan
menyebabkan kegagalan sirkulasi kapiler yang diikuti dengan iskemik disekitar jaringan.
2.7. Gambaran Klinis
FES fulminan akut, terjadi pada pasien dengan mutipel trauma dan ditandai dengan
insufisiensi pernapasan, cor pulmonale, koma, dan kematian. Sevitt mendapatkan 100
pasien dengan FES, 25 pasien gejala berkembang dalam 12 jam pertama setelah cidera,
75 pasien menunjukkan gejala dalam 36 jam, dan 85 pasien menunjukkan gejala klinis
FES yang jelas 48 setelahnya. Beberapa karakteristik khusus dari emboli lemak bisa
membantu diagnosis dini. Gejala klinis insufiensi respirasi ada pada 75% pasien, dan
lebih dari 90% terdapat arterial hipoksemia. Onsetnya selalu mendadak, ditandai dengan
sesak napas, gelisah, agitasi, dan disorientasi. Pasien mungkin agresif dan sulit untuk
ditangani. Mereka sering hiperdinamik, takipneu, dan kadang sianotik. Demam selalu
ditemukan, menurut Muller dan kawan kawan, hal ini merupakan akibat langsung dari
pupura di cerebri dengan dekompensasi pusat termoregulator. Auskultasi pada lapangan
paru menunjukkan rales, ronkhi dan wheezing yang difus dan terkadang pleural friction
rub juga terdengar. Manifestasi neurologis yang lengkap dari FES berkembang setelah
gejala klinis insufisiensi respirasi timbul. Namun, tanda keterlibatan neurologik bisa
timbul mendahului gejala insufisiensi respirasi dan terkadang timbul sebagai manifestasi
tunggal dari FES.
Penurunan status mental sering timbul mengikuti tanda keterlibatan neurologik
lanjut, termasuk long track signs, postur dekortikasi dan deserebrasi, dan kejang umum
tonik klonik. Oliguria tidak begitu umum terjadi, inkontinensia urin bisa terjadi
meskipun pada pasien yang terlihat sehat. Rash klasik selalu timbul di hari kedua atau
ketiga pada 30-60% pasien. Hal ini umumnya berupa petechie yang timbul di dada
bagian atas, seluruh leher, dan lipatan aksila. Rush tersebut sering berlalu dengan cepat
dan mudah luput pada pemeriksaan yang tidak teliti. Petechie di buccal dan konjungtiva,
merupakan karakteristik dari FES yang mudah diidentisifikasi dengan membalik bibir
bawah dan kelopak mata seperti pada gambar 1.

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 15


Gambar 1. Petechie Subkonjungtiva Pada Pasien FES

Pemeriksaan funduskopi memperlihatkan lesi pada lebih dari 50% pasien, secara
umum tampak sebagai eksudat, edematous patches, cotton-wool spots, petechial
hemorrhages, dan intravascular fat globules. Pasien dengan trauma tumpul thorax dan
emboli lemak bisa bermanisfestasi sama tetapi dengan bentuk retinopati yang lebih berat
(Purtscher’s retinopathy).
2.8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksan laboratorium bisa mendukung diagnosis dari FES namun tidak
patognomonik. Perdarahan alveolar dan hemolisis ringan bisa menyebakan cepat
turunnya konsentrasi hemoglobin. Trombosit dan fibrinogen seringkali turun dan
pemeriksaan pembekuan tidak biasa dilakukan, namun jarang menyebabkan gangguan
perdarahan. Fibrinogen sebagai reactan fase akut, umumnya kembali meningkat setelah 3
atau 4 hari. Nilai kalsium level juga menurun, tetapi serum trigliserida, kolesterol, dan
konsentrasi lipase tidak berhubunngan dengan FES.
Analisa gas darah arteri serial secara konsisten menunjukan perburukan berupa
hipoksemia refrakter dan alkalemia respiratorik. EKG sering menunjukkan sinus
takikardia dan perubahan non spesifik segmen ST- gelombang T. Tekanan jantung kanan
menyebabkan lipid melintasi dinding kapiler menuju ke alveolus.
Bulger dan kawan kawan melakukan ct-scan pada 10 pasien, didapatkan ct-scan
membantu untuk excluding emboli paru tetapi tidak khusus digunakan untuk diagnosis
emboli lemak karena secara umum partikelnya terlalu kecil untuk bisa dideteksi oleh ct
scan. Gallardo dan kawan- kawan menggambarkan ct scan thorax pada 5 pasien dengan

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 16


klinis FES. Gambaran radiologis yang berbeda dan termasuk opasitas alveolar, ground-
glass opacities, dan nodul kurang dari 1 cm dengan batas yang tidak jelas dan distribusi
centrilobular dan subpleural. Pola nodular pada CT scan dianggap telah membantu dalam
mendukung diagnosis FES.
2.9. Diagnosis
Karena tidak ada test yang spesifik untuk diagnostik FES, kebanyakan masih
bergantung pada kriteria klinis klasik dari Gurd dan Wilson seperti pada tabel 1.
Lindeque dan kawan kawan membantah kriteria Gurd dan Wilson adalah sangat tidak
sensitif karena analisa gas darah tidak dimasukan, padahal hipoksemia mungkin
mendahului gejala klinis pada awal FES. Kemudian dia menjadikan dasar diagnosis pada
perubahan gas dan takipnu sebagai indikator yang lebih akurat. Kriteria scoring
Schonfeld memasukan lesi kulit status mental, dan abnomalitas gas darah seperti pada
tabel 2.

Tabel 1. Kriteria Klinis Diagnosis Sindrom Emboli Lemak (FES)

Major Features Minor Features

Petechial rash Tachycardia

Respiratory symptoms plus bilateral signs with Pyrexia


positive radiographic changes

Cerebral signs unrelated to head injury Retinal fat or petechiae

Urinary fat globules or


oligoanuria

Sudden drop in Hg-level

Sudden thrombocytopenia

High erythrocyte
sedimentation rate

Fat globules in sputum

FES = 1 Major Feature + 4 Minor Features + Fat Macroglobulinemia

Tabel 2. Diagnosis FES Menggunakan Indeks Emboli Lemak

Symptom Score

Petechiae 5

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 17


Diffuse alveolar infiltrates 4

Hypoxemia 3

Confusion 1

Fever > 38c 1

Heart rate > 120 x/min 1

Respiratory rate > 30 x/min 1

A score > 5 is diagnostic

Tinjuan retrospektif pada 27 pasien oleh Bulger dan kawan kawan


menyarankan bahwa diagnosis FES harus menjadi salah satu pengecualian. Pada
studinya, 96% pasien terdapat hipoksemia, gambaran diagnosis mengarah pada cor
pulmonale, dan abnormalitas konduksi jantung, termasuk complete heart block telah

dilaporkan1. Radiografi dada mungkin pada awalnya tidak menunjukkan kelainan


namun seiring berkembangnya gejala, pada 50% pasien didapatkan infiltrat bilateral
di interstisial dan alveolar yang progresif, digambar- kan seperti “badai salju” dan
lapangan paru yang dependent, umumnya tersisa di daerah apeks.
Treugut dan kawan kawan meninjau radiografi dada pada pasien trauma dan
mencoba untuk mengidentifikasi indikator diagnostik berdasarkan morfologi
radiografik, meskipun mereka menemukan gambaran radiografi yang sangat tidak
spesifik. Infiltrat yang timbul dalam waktu hitungan jam dari kejadian mengarah pada
contusio atau aspirasi, sedangkan yang timbul setelah 24 jam lebih sesuai untuk FES
atau ARDS. Identifikasi droplet lemak dengan dengan sel yang pulih pada bronchial
alveolar lavage (BAL) didukung oleh Chastre dan kawan-kawan sebagai alat yang
cepat dan spesifik dalam menetapkan diagnosis FES. Sedangkan dua studi lainya,
didapatkan bahwa pemeriksaan tersebut tidaklah spesifik sehingga tidak
direkomendasikan.
Gitin dan kolega tidak bisa menghubungkan jumlah lemak darah paru dengan
beratnya gagal napas, dan beberapa studi lainnya menunjukkan analisis lemak dari
sputum, urin, dan LCS adalah marker yang tidak sensitif dan tidak spesifik untuk
FES. Akhir-akhir ini, Karagiorga menganalisis protein dan kandungan lipid neutral
(cholesterol dan esters) pada sampel BAL dari pasien dengan acute respiratory failure
dan kontrol. Dia mendapatkan nilai yang lebih tinggi sebagian besar pada pasien

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 18


dengan gagal napas akut karena sekunder dari FES dibanding gagal napas akut karena
sebab lainnya.
Selama 10 tahun, laporan kasus penggunaan T1, T2 diffusion-weighted
magnetic resonance imaging (MRI) sebagai alternatif lain dari ct scan untuk diagnosis
emboli lemak cerebral, dan beberapa merasa kalau ini sekarang merupakan prosedur
pilihan. MRI bisa mendeteksi abnormalitas yang tidak terdeteksi dengan ct scan. Lesi
spesifik termasuk area densitas rendah pada T1-weighted images dan area densitas
tinggi pada T2-weighted images dengan distribusi melibatkan subtansia alba, ganglia
basal, korpus kalosum, hemisfer cerebellar, area watershed seperti pada gambar 2.

Gambar 2. Potongan Axial T2W images setelah hari ketiga kejadian menggambarkan
multiple fokal hiperdense di (a) middle cerebellar penduncles, (b) thalamus, ganglia
basal, kapsula interna dan eksterna dan (c) periventrikular substansia alba
2.10. Penatalaksanaan
Pengobatan serta pencegahan FES berfokus pada kegagalan sistem organ. Oksigen
harus diberikan lebih awal dengan sungkup, dan insufiensi paru yang berat bisa dinilai
dari analisa gas darah. Walaupun beberapa mendukung untuk penggunaan continuous
positive pressure dengan facemask dan non-invasive ventilation pada tahap berikutnya
untuk mengembalikan pertukaran gas, namun banyak pasien tidak kooperatif atau
penurunan kesadaran, membuat pendekatan ini kurang diminati.

Hipoksemia refrakter sering mengharuskan untuk intubasi dan memulai ventilasi


mekanik dan positive end expiratory pressure (PEEP). Teknik ventilasi mekaniknya
yaitu dengan menggabungkan pernapasan spontan yang disuport dalam rangka
meningkatkan kesesuian ventilasi perfusi, recuitmen alveolar, dan fungsi kardiak.
Airway Pressure Release Ventilation (APRV) telah dipakai pada beberapa senter dalam

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 19


penanganan pasien dengan FES. Studi pada hewan percobaan mendukung untuk
menjaga kecukupan volume intravaskular pada pasien dengan FES, memperkuat
observasi klinis bahwa gagal napas yang berat secara langsung berhubungan dengan
derajat dan lamanya ketidakstabilan hemodinamik.

Resusitasi cairan yang agresif harus dimulai sejak awal, dan monitoring
hemodinamik invasif sering diperlukan untuk optimalisasi fungsi kardiak dalam
mencegah terjadinya volume overload. Fulminan FES dengan kegagalan
kardiovaskular bisa tangani dengan extracorporeal membrane oxygenation. Satu studi
meta-analisis terapi albumin menunjukkan outcome yang lebih baik pada pasien
penyakit kritis dan beberapa menyarankan menggunakan albumin untuk FES karena
kemampuannya mengikat oleic acid pada hewan percobaan, dengan demikian
menurunkan asam lemak sebagai efek inflamasi pada terget organ. Goodman
menunjukkan beberapa asam lemak bebas (FFA) yang berikatan dengan molekul
albumin, dan memperkirakan tiap gram albumin bisa mengikat sampai 110 mg asam
lemak rantai panjang. Kontrol nyeri yang cermat juga dapat mengurangi pelepasan
katekolamin endogen dan menekan peningkatan FFA.

Beberapa manipulasi farmakologi telah dicoba dengan keberhasilan yang terbatas.


Infus ethanol diusulkan satu kali karena kemampuannya mengemulsi dan aktifitas
serum lipase. Praktek ini didukung oleh observasi bahwa FES lebih jarang pada pasien
dengan intoksikasi alkohol dibanding pasien yang tidak mabuk. Bagaimanapun, hal itu
terlihat tidak adanya hubungan antara level alkohol darah dan level asam lemak bebas

dan perkembangan FES.

Penggunaan heparin lebih awal didasarkan pada kemampuannya untuk


menstimulasi sirkulasi lipoprotein lipase, menyebabkan penghancuran emboli lamak
netral. Praktek ini menjadi tidak disukai karena komplikasi perdarahan yang sering
terjadi dan asam lemak bebas yang toksik pada parenkim paru.

Aprotinin, suatu inhibitor protease, menurunkan agregasi trombosit serta pelepasan


serotonin, dan telah didukung oleh beberapa cara yang dapat meningkatkan outcome.
Pada saat ini, bagaimanapun, tidak ada penelitian yang dirancang dengan baik yang
tersedia untuk mendukung penggunaannya. Percobaan serupa dengan glukosa

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 20


hipertonik, larutan natrium bikarbonat, dekstran berat molekul rendah, kolin, dan

clofibrate juga telah mengecewakan.

Kontroversi tetap mengenai penggunaan kortikosteroid. Pertama kali


diperkenalkan pada tahun 1966 oleh Ashbaugh dan Petty, praktek ini mendapatkan
popularitas yang cepat untuk pasien dengan risiko mengalami emboli lemak.
Selanjutnya, berbagai penelitian secara acak telah didapatkan hasil yang bertentangan
dengan effikasi kortikosteroid pada FES. Mekanisme aksi tampaknya penghambatan
reaksi inflamasi yang terkait dengan sel darah putih dan agregasi platelet, dan beberapa
studi telah menunjukkan perbaikan oksigenasi dan menurunkan kadar FFA. Saat ini,
masih belum pasti apakah benar atau tidak kortikosteroid memiliki peran profilaksis
atau terapi dalam pengobatan FES.

Tidak ada aspek penatalaksanaan yang lebih kontroversial dibanding waktu dan
teknik prosedur ortopedik. Fiksasi fraktur lebih awal telah didukung oleh beberapa
penulis sebagai cara untuk mengurangi komplikasi paru yang berhubungan dengan
trauma tulang panjang. Bone dan kawan kawan membandingkan stabilisasi awal
(kurang dari 24 jam) dengan yang lambat (lebih dari 48 jam) pada 178 pasien dengan
fraktur femur dan didapatkan insiden komplikasi respirasi, termasuk FES lebih besar
pada pasien distabilisasi lambat.

Beberapa peneliti menentang konsep ini, mereka menyatakan bahwa rodding


intramedullar lebih awal dapat memperburuk kondisi gagal napas. Bulger dan kawan-
kawan mendapatkan tidak adanya perbedaan insiden FES pada pasien yang dilakukan
fiksasi dalam 24 jam dibanding dengan yang dilakukan operasi labih lambat. Meskipun
terdapat laporan yang bertentangan, kebanyakan ahli bedah ortopedik setuju bahwa
FES dihindari dengan minimalisasi luasnya hipertensi intramedullar ketika menyiapkan
kanal femur selama cementing alat prostetik dan selama nailing intramedullar.

2.11. Prognosis
Meskipun pengetahuan kita tentang patofisiologi meningkat dan kemajuan dalam
mendukung sistem organ, mortalitas terkait dengan FES masih antara 5 dan 15%.
Sementara kebanyakan pasien meninggal karena kegagalan pernapasan dan
hubungannya dengan cidera, morbiditas jangka panjang berkorelasi dengan defek
neurologis sebagai akibat dari FES fulminan akut umumnya terlihat pada pasien
trauma. Disfungsi kognitif persisten telah didokumentasikan dan kecurigaan gangguan

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 21


intelektual selama pemulihan harus segera dilakukan test neuropsikologi. Rehabilitasi
kognitif memperbaiki kehilangan memori, sulit konsentrasi, pengambilan keputusan,
dan kualitas hidup secara umum.

BAB IV
KESIMPULAN

Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang femur. Penyebab


tersering adalah akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian). Femur
merupakan tulang terpanjang manusia dan terkuat yang terdiri atas caput, collum, trochanter
mayor dan trochanter minor. Vaskularisasi femur berasal dari arteri iliaka komunis kanan dan
kiri kemudian menjadi arteri femoralis kanan dan kiri yang akan bercabang menjadi arteri
profunda femoris, rami arteria sirkumfleksia femoris lateralis asenden, rami arteria
sirkumfleksia femoris lateralis desenden, arteri sirkumfleksia femoris meidalis dan arteria
perforantes. Aliran balik darah menuju jantung dari bagian Femur dibawa oleh vena
femoralis kanan dan kiri.
Klasifikasi Fraktur Femur yakni Fraktur caput femur, Fraktur collum femur, Fraktur
intertrochanter femur, Fraktur subtrochanteric femur, Fraktur batang femur ( femoral shaft
fracture) dan Fraktur suprakondilar. Komplikasi dibagi menjadi: Komplikasi segera seperti
kontusio, abrasi, laserasi, luka tembus akibat benda asing maupun penetrasi kulit oleh
fragmen tulang, avulsi dan skin loss, perdarahan lokal, ruptur arteri atau vena, kontusio arteri
atau vena dan spasme arteri, komplikasi neurologis baik pada otak, sumsum tulang belakang
atau saraf perifer serta komplikasi pada organ dalam seperti jantung, paru-paru, hepar dan
limpa; Komplikasi awal yakni nekrosis kulit-otot, sindrom kompartemen, trombosis, infeksi
sendi dan osteomielitis. Dapat juga terjadi ARDS, emboli paru dan tetanus; Komplikasi
lanjut seperti malunion ununion delayed union, osteomielitis kronik, gangguan pertumbuhan,
patah tulang rekuren, osteomielitis kronis, ankilosis, penyakit degeneratif pasca trauma dan
kerusakan saraf.
Sindrom emboli lemak (FES) adalah sindrom klinis yang merupakan manifestasi
sistemik dari emboli lemak di mikrosirkulasi. Lemak yang mengemboli dinding kapiler

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 22


meyebabkan kerusakan jaringan dan menginduksi respon inflamasi sistemik dan
menyebabkan gejala di paru, saraf, kulit, retina, dan ginjal. Sindrom emboli lemak paling
sering terjadi pada fraktur tertutup dari tulang panjang. Patogenesis FES dikemukakan dalam
2 teori yakni teori mekanik dan teori biokimia. Teori biokimia secara konvensional juga
dibagi menjadi dua katagori yakni obstruktif dan toksik. Patofisiologi diduga karena bahwa
mekanisme patofisiologi mayor adalah obtruksi dari mikrovaskular.
Gejala klinis FES fulminan akut terjadi pada pasien dengan mutipel trauma dan
ditandai dengan insufisiensi pernapasan, cor pulmonale, koma, dan kematian. Gejala klinis
insufiensi respirasi onsetnya selalu mendadak, ditandai dengan sesak napas, gelisah, agitasi,
dan disorientasi. Pada FES juga sering timbul hiperdinamik, takipneu, kadang sianotik dan
demam selalu ditemukan. Auskultasi pada lapangan paru menunjukkan rales, ronkhi dan
wheezing yang difus dan terkadang pleural friction rub juga terdengar. Penurunan status
mental sering timbul mengikuti tanda keterlibatan neurologik lanjut, termasuk long track
signs, postur dekortikasi dan deserebrasi, dan kejang umum tonik klonik. Rash klasik selalu
timbul di hari kedua atau ketiga pada 30-60% pasien. Hal ini umumnya berupa petechie yang
timbul di dada bagian atas, seluruh leher, lipatan aksila, buccal dan konjungtiva. Pemeriksaan
funduskopi memperlihatkan lesi pada lebih dari 50% pasien, secara umum tampak sebagai
eksudat, edematous patches, cotton-wool spots, petechial hemorrhages, dan intravascular fat
globules.
Pemeriksan laboratorium seringkali trombosit dan fibrinogen turun. Analisa gas darah
arteri serial secara konsisten menunjukan perburukan berupa hipoksemia refrakter dan
alkalemia respiratorik. EKG sering menunjukkan sinus takikardia dan perubahan non spesifik
segmen ST- gelombang T. CT scan thorax tampak gambaran radiologis yang berbeda dan
termasuk opasitas alveolar, ground-glass opacities, dan nodul kurang dari 1 cm dengan batas
yang tidak jelas dan distribusi centrilobular dan subpleural. Pola nodular pada CT scan
dianggap telah membantu dalam mendukung diagnosis FES.
Diagnosis didasarkan pada kriteria klinis klasik dari Gurd dan Wilson kemudian
Lindeque dan kawan kawan menambah dengan analisa gas darah serta dapat juga
mengunakan kriteria scoring Schonfeld. Radiografi dada pada 50% pasien didapatkan infiltrat
bilateral di interstisial dan alveolar yang progresif, digambarkan seperti “badai salju” dan
lapangan paru yang dependent, umumnya tersisa di daerah apeks. magnetic resonance
imaging (MRI) sebagai alternatif lain dari ct scan untuk diagnosis emboli lemak cerebral.
Angka mortalitas terkait dengan FES masih antara 5 - 15%.. Pada pasien yang sudah
meninggal kita dapat mencurigai bahwa penyebab kematian karena FES apabila menemukan
gejala fisik FES yang bisa terlihat pada jenazah.yang disertai adanya fraktur tulang panjang.

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 23


Gejala dari FES yang mudah diidentisifikasi yakni petechie di buccal dan konjungtiva dengan
membalik bibir bawah dan kelopak mata

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Fraktur Femur. Dalam Kumpulan kuliah Ilmu Bedah Khusus. Aksara Medisina
FKUI, Jakarta 1987, 115-117.

Long, C. Barbara, Tingginya angka kecelakaan di Indonesia, www.suaramerdeka.com,


Jakarta,1996.

Stein PD, Yaekuob AY, Matta F, et al; Fat embolism syndrome. Am J Med Sci. 2008
Dec;336(6):472-7.

Kirkland L; Fat embolism.emedicine.2009.

Aukerman, Douglas F. 2015,. Femur Injuries and Fractures. Diakses dari :


http://emedicine.medscape.com/article/90779-overview#showall
Weissleder, R., Wittenberg, J., Harisinghani, Mukesh G., Chen, John W. Musculoskeletal
Imaging in Primer of Diagnostic Imaging, 4th Edition. Mosby Elsevier. United
States. 2007. Page 408-410
Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Penerbit PT Yarsif Watampone, Jakarta,
2009. Hal 82-85, 92-94, 355-361, 364.

O’Donnell JM. Fat Embolism Syndrome. In: O’Donnell JM, Nácul FE, editors, Surgical
Intensive Care Medicine, 2nd ed. New York: Springer Science + Business Media,
2011. P. 277-284.

Kwiatt ME, Seamon MJ. Fat embolism syndrome.Int J Crit Illn Inj Sci 2013;3:64-68

TalbotM, SchemitschEH. Fat embolism syndrome:history, definition, epidemiology.


Int J Care Injured 2006; 37S: S3—S7

Horlocker TT, Wedel DJ. Anesthesia for Orthopaedic Surgery. In: Barash PG, Cullen,
Bruce F, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock M, editors,Clinical Anesthesia,6th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. P.1388- 1389.

Ji J, Mitchell AL,Fontneau NM.Miscellaneous Neurologic Problems in the Intensive Care


Unit. In: Irwin RS, Rippe JM, editors, Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine,
7thed. Massachusetts: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. P. 1816-1817.

Mariano ER. Anesthesia for Orthopedic Surgery. In: Butterworth JF, Mackey DC,
Wasnick JD, editors, Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 5 thed. New

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 24


York:McGraw-Hill Education, 2013. P. 789-803.

Referat Ilmu Kedokteran Forensik 25