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INTERVENCIONES CLÍNICAS Y DE SALUD

MENTAL EN LA ATENCIÓN DE LAS VÍCTIMAS DE


VIOLENCIAS SEXUALES
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL – ORGANIZACIÓN
INTERNACIONAL PARA LAS MIGRACIONES O.I.M.

ACTIVIDAD DE
APRENDIZAJE 3
BOGOTÁ D.C. | Todos los derechos reservados, 2014
TABLA DE
CONTENIDO
1 INTRODUCCIÓN............................................................................................................................ 1
2 PASO 6. ASEGURAR LA PROFILAXIS SINDROMÁTICA PARA ITS DURANTE
LA CONSULTA INICIAL POR SALUD........................................................................................ 2
2.1 ESQUEMAS RECOMENDADOS DE PROFILAXIS CONTRA ITS................................ 2
2.2 PROFILAXIS CONTRA LA HEPATITIS B............................................................................ 4
3 PASO 7. ASEGURAR LA PROFILAXIS PARA VIH – SIDA DURANTE LA
CONSULTA INICIAL POR SALUD.............................................................................................. 6
4 PASO 8. ASEGURAR ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA Y ACCESO
A INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO............................................................ 8
4.1 ASEGURAR ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA .................................................... 8
4.2 ASEGURAR ACCESO A INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE). 9
4.2.1 BARRERAS FRENTE AL DERECHO A LA IVE..................................................... 10
4.2.2 PROCEDIMIENTOS.................................................................................................... 11
5 PASO 9. ASEGURAR UNA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA INICIAL ESPECIALIZADA
EN SALUD MENTAL PARA LA VÍCTIMA DURANTE LA PRIMERA CONSULTA........... 12
5.1 LINEAMIENTOS TERAPÉUTICOS ANTE EL RIESGO DE AUTO O
HETEROAGRESIÓN............................................................................................................................... 13
5.2 REFERENCIA A INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA ESPECIALIZADA EN
SALUD MENTAL...................................................................................................................................... 15
6 PASO 10. PLANEAR LOS SEGUIMIENTOS CLÍNICOS REQUERIDOS
POR LA VÍCTIMA............................................................................................................................. 16
7 PASO 11. DERIVAR HACIA OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD REQUERIDOS
PARA ASEGURAR LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS VÍCTIMAS DE VIOLENCIA
SEXUAL............................................................................................................................................... 17
8 PASO 12. DERIVAR HACIA OTROS SECTORES INVOLUCRADOS EN LA
ATENCIÓN INICIAL DEL CASO DE VIOLENCIA SEXUAL................................................ 17
9 PASO 13. EFECTUAR LOS PROCEDIMIENTOS DE VIGILANCIA EN SALUD
PÚBLICA DE LA VIOLENCIA SEXUAL QUE CORRESPONDAN...................................... 18
10 PASO 14. REALIZAR LOS SEGUIMIENTOS RUTINARIOS QUE REQUIERE UNA
VÍCTIMA DE VIOLENCIA SEXUAL ATENDIDA POR EL SECTOR SALUD...................... 18
11 PASO 15. EFECTUAR UN ADECUADO CIERRE DEL CASO............................................... 19
12 CIERRE DE LA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE....................................................................... 20
13 REFERENCIAS.................................................................................................................................... 21
El contenido de esta actividad de aprendizaje está basado y ha sido adaptado a
RESULTADO DE partir del Protocolo de Atención Integral en Salud a Víctimas de Violencia Sexual
y el Instructivo para el uso del kit PEP en víctimas de violencia sexual
APRENDIZAJE
Realizar la atención
integral en salud a las
víctimas de violencias
sexuales según
normatividad, modelos
1 INTRODUCCIÓN
y protocolos vigentes.

Las acciones del personal médico de los servicios de salud tendientes a minimizar
el daño ocasionado por las violencias sexuales en las víctimas requieren
conocimientos, habilidades y destrezas para brindar un manejo asertivo y
restitutivo. Esta situación ha sido reconocida por el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención de Salud, en la Resolución 1441 de 2013, al
exigir un proceso de formación certificada en atención a víctimas de violencia
sexual.

Como ya se ha señalado en las actividades de aprendizaje uno y dos, este


material se ha diseñado para orientar el proceso de aprendizaje alrededor de
las competencias, que se deben desarrollar por parte del personal médico, para
un abordaje integral de las víctimas de violencias sexuales. En esta actividad
de aprendizaje revisaremos las estrategias terapéuticas tendientes a prevenir
ITS, VIH-sida, embarazo y orientación y acceso a la interrupción voluntaria del
embarazo –pasos 6 al 8 del Protocolo de Atención Integral en Salud para Víctimas
de Violencia Sexual–.

Además, explicaremos los primeros auxilios psicológicos, los procesos de


referencia y contrarreferencia, seguimientos y cierre del caso –pasos 9 al 15–.
Por sus particularidades, el paso 12 lo estudiaremos en la siguiente actividad
de aprendizaje. Para el aprovechamiento de la información sugerimos revisar
cuidadosamente los materiales de apoyo recomendados, explorar los enlaces
a páginas relacionadas y profundizar en los temas cuando considere que las
temáticas son de su interés.

1
2 PASO 6. ASEGURAR LA PROFILAXIS
SINDROMÁTICA PARA ITS DURANTE
LA CONSULTA INICIAL POR SALUD

Para esto la Institución, como parte de la preparación que debe realizar –revisada
en el Paso 2–, dispondrá en los servicios de urgencias de cuatro kits post-
exposición –Kit PEP–: dos con dosis para menores de 30 kg y dos con dosis para
mayores de 30 kg. El contenido del Kit PEP y las condiciones de almacenamiento
se pueden revisar en la página 11 del Instructivo para el uso del kit de
profilaxis post exposición para VIH, ITS y anticoncepción de emergencia en
víctimas de violencia sexual. La disponibilidad de estos debe ser durante las 24
horas de atención y la institución debe delegar responsables para el reemplazo
de los insumos y medicamentos de forma oportuna y adecuada.

La profilaxis para Infecciones de Transmisión Sexual en los casos en que esta


La toma de exámenes aplica se hará con antibióticos de amplio espectro para Sífilis, Gonorrea, Clamidia,
de laboratorio no es Tricomonas y Linfogranuloma venéreo. (Ministerio de Salud y Protección Social,
pre requisito para 2012)
iniciar la profilaxis.

2.1 ESQUEMAS RECOMENDADOS


DE PROFILAXIS CONTRA ITS

El esquema recomendado de profilaxis ITS para víctimas con peso menor a 30


kg, en un tiempo máximo de la aplicación 72 horas desde el momento de la
exposición, es:

MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS ÚNICA

CEFUROXIMA Suspensión 250mg/5 cc, Fco x 70ml 10 mg/Kg


AZITROMICINA Suspensión 200mg/ 5ml, Fco x 15 ml 10 mg/Kg
METRONIDAZOL Suspensión 250mg/5 cc, Fco x 120 ml 10 mg/Kg

En la siguiente tabla se aprecian las cantidades a suministrar, así como el número


de frascos para víctimas entre 5kg y 30 kg, según rangos:

2
Tabla 1. Profilaxis para VIH e ITS en menores de 30 Kg

PROFILAXIS PARA VIH E ITS EN MENORES DE 30 KG

PROFILAXIS PARA VIH X 28 DÍAS PROFILAXIS DE ITS. DOSIS ÚNICA

ZIDOVUDINA (AZT) LAMIVUDINA (3TC) LOPINAVIR / RITONAVIR CEFUROXIMA. AZITROMICINA. METRONIDAZOL.


Suspensión 80/20 mg/ml Suspensión Suspensión Suspensión
Suspensión 10 mg/ml. Suspensión 10 mg / ml.
Fco de 160 ml. 250mg/5 cc, Fco 200mg/ 5ml, Fco 250mg/5 cc, Fco
Fco de 240 ml Fco de 240 ml NECESITA REFRIGERACIÓN x 70ml . x 15 ml x 120 ml

Dosis proyectada para los Dosis proyectadas de LPV:


niños mayores de 6 Peso entre 5 y 7,9 kg:
semanas: 16 mg/kg/dosis, 2 veces al día
Oral: 180-240 mg/m2/dosis, Peso entre 8 y 9,9 kg:
2 veces al día (dosis diaria 14 mg/kg/dosis, 2 veces al día
total de 360-480 mg/m2) Peso entre 10 y 13,9 kg:
Dosis máxima: 300 mg/dosis, 12 mg/kg/dosis, 2 veces al día
2 veces al día Peso entre 14 y 39,9 kg:
DOSIS : 10 mg/kg/dosis, 2 veces al día
Fórmula para el cálculo 4mg / Kg. 10 mg/Kg. 10 mg/Kg. 20 mg / Kg
de la superficie corporal Dos veces al día. Dosis proyectadas de RTV:
S.C. (m2)= Peso entre 7 y 15 kg:
(Pesox4)+7 /Peso+90 3 mg/kg/dosis, 2 veces al día
Peso entre 15 y 40 kg:
Dosis de adultos: 2,5 mg/kg/dosis, 2 veces al día
250-300 mg/dosis, Dosis máxima: 400 mg de LPV + 100
2 veces al día mg de RTV, 2 veces al día

LOPINAVIR / RITONAVIR CEFUROXIMA. AZITROMICINA. METRONIDAZOL.


ZIDOVUDINA (AZT) LAMIVUDINA (3TC)
Suspensión 80/20 mg/ml Suspensión Suspensión Suspensión
Suspensión 10 mg / ml. Suspensión 10 mg / ml. 250mg/5 cc, Fco 200mg/ 5ml, Fco 250mg/5 cc, Fco
Fco de 160 ml.
Fco de 240 ml Fco de 240 ml x 70ml . x 15 ml x 120 ml
NECESITA REFRIGERACIÓN

RANGO DE ml ml ml ml ml ml ml # ml # ml #
AM PM #FRASCOS AM PM #FRASCOS AM PM #FRASCOS Dosis Dosis Dosis
PESO Unica FRASCOS Unica FRASCOS Unica FRASCOS

5 - 5,9 6ml 6ml 2 3ml 3ml 1 1ml 1ml 1 1ml 1 1,5ml 1 2ml 1

6 - 6,9 7ml 7ml 2 3ml 3ml 1 1,5ml 1,5ml 1 1,5ml 1 2ml 1 3ml 1

7 - 7,9 8ml 8ml 2 4ml 4ml 1 1,5ml 1,5ml 1 1,5ml 1 2ml 1 3ml 1

8 - 8,9 9ml 9ml 3 4ml 4ml 1 1,5ml 1,5ml 1 2ml 1 2,5ml 1 4ml 1

9 - 9,9 10ml 10ml 3 5ml 5ml 2 1,5ml 1,5ml 1 2ml 1 2,5ml 1 4ml 1

10 - 10,9 10ml 10ml 3 5ml 5ml 2 2ml 2ml 1 2,5ml 1 3ml 1 5ml 1

11 - 11,9 10ml 10ml 3 6ml 6ml 2 2ml 2ml 1 2,5ml 1 3ml 1 5ml 1

12 - 13,9 11ml 11ml 3 6ml 6ml 2 2ml 2ml 1 3ml 1 3,5ml 1 6ml 1

14 - 16,9 13ml 13ml 3 7ml 7ml 2 2,5ml 2,5ml 1 3,5ml 1 4ml 1 7ml 1

17 - 19,9 14ml 14ml 4 8ml 8ml 2 2,5ml 2,5ml 1 4ml 1 5ml 1 8ml 1

20 - 24,9 17ml 17ml 4 10ml 10ml 3 3ml 3ml 2 5ml 1 6,5ml 1 10ml 1

25 - 29,9 19ml 19ml 5 12ml 12ml 3 3,5ml 3,5ml 2 6ml 1 7,5ml 1 12ml 1

3
PROFILAXIS PARA VIH E ITS EN MAYORES DE 30 KG
PROFILAXIS PARA VIH X 28 DÍAS PROFILAXIS DE ITS. DOSIS ÚNICA
ZIDOVUDINA (AZT) 300 mg + LOPINAVIR / RITONAVIR AZITROMICINA.* *METRONIDAZOL.
CEFTRIAZONA.
PRESENTACIÓN 200Mg LPV / 50 mg Tabletas por Tabletas por
LAMIVUDINA 150 mg . Tabletas Amp x 1 gr
RTV . Tabletas 500 mg 500 mg
# Tabletas # Tabletas TOTAL Dosis Dosis Dosis
# Tabletas AM # Tabletas PM TOTAL TAB. AM PM TAB. TOTAL TOTAL TOTAL
única única única
DOSIS
1 1 56 1 1 56 1gr 1 1gr 2 2gr 4

Fuente. MPS, 2012

El esquema recomendado de profilaxis1 contra ITS para víctimas con peso mayor
a 30 kg, a proveerse en un tiempo máximo de la aplicación 72 horas desde el
momento de la exposición, es:

MEDICAMENTO DOSIS ÚNICA TOTAL

CEFTRIAXONA
1 gr 1
Ampolla x 1 gramo
AZITROMICINA
1 gr 2
Tabletas x 500 mg

METRONIDAZOL
Tabletas por 500 mg 2 gr 4

En mujeres embarazadas, reemplazar la Azitromicina por Eritromicina (50 mg/kg/


día repartida en 3 tomas, por 7 días) o Amoxacilina (50 a 100 mg/kg/día, dividida
en tres tomas, por 7 días).

Los efectos secundarios más frecuentes de la Ceftriaxona, Cefuroxima,


Azitromicina y Metronidazol generalmente se relacionan con reacciones
alérgicas e intolerancia gastrointestinal; por lo tanto, se deben tener en cuenta
para informar a la víctima o a sus familiares.

2.2 PROFILAXIS CONTRA LA HEPATITIS B


(MSPS, 2011)

De acuerdo a los resultados de la prueba rápida para Hepatitis B, en víctimas de


violencias sexuales en las siguientes 72 horas de transcurrida la misma, se debe
seguir la siguiente tabla:

1 Se puede profundizar el nivel de evidencia y el grado de recomendación de cada uno de


los esquemas de tratamiento, en las recomendaciones 19 a 20 de la Guía de Práctica Clínica
para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los pacientes con infecciones
de transmisión sexual y otras infecciones del tracto genital(Ministerio de Salud y Protección
Social, 2013)

4
PRUEBA RÁPIDA PARA HB

REACTIVA PARE No inicie profilaxis

NO REACTIVA SIGA Inicie profilaxis para Hepatitis B

• Si la persona expuesta está vacunada y se puede saber que tiene


títulos de Anticuerpos (AC) (mayor a 10) no requiere ni vacuna ni
Inmunoglobulina.
• Si la persona está vacunada pero no se sabe el nivel de anticuerpos
solicitarlos y valorar la necesidad de un refuerzo.
• Si no es posible realizar la titulación de anticuerpos antes de que
transcurran 72 horas desde ocurrida la exposición de riesgo se
debe iniciar profilaxis, realizar el análisis de niveles de anticuerpos y en
ese momento decidir si se completa el esquema de vacunación para
Hepatitis B.
• Si la víctima no está vacunada o si los niveles de anticuerpos son muy
bajos (menores a 10) Aplicar Vacuna y Gamaglobulina.
(Ministerio de Salud y Protección Social, 2012)

La profilaxis contra el virus de la Hepatitis B se hace con el esquema de


vacunación para generar inmunidad concomitantemente con la aplicación de
una dosis de Gammaglobulina antihepatitis-B para garantizar la protección antes
de la inmunidad generada por la vacunación. Idealmente deben aplicarse en las
primeras 12 horas y no después de 72 horas.

Para la aplicación de la Vacuna Contra Hepatitis B en población no vacunada


o con dosis faltantes se debe iniciar antes de 24 hs. La dosis depende de la
presentación disponible, en promedio se acepta 0.12 a 0.20 ml/kg.

• La Dosis pediátrica –de 5 a 10 µg (según el laboratorio productor) –. Se


administra hasta los 10 años inclusive.
• La Dosis para adolescentes: de 10 a 20 µg (según el laboratorio
productor). Se administra hasta los 19 años inclusive.
• La Dosis adultos: de 20 µg, a partir de los 20 años.

La primera y segunda dosis deben estar separadas por un intervalo mínimo de 4


semanas. Es preferible un período más largo entre la segunda y tercera –6 meses–,
aunque hay esquemas rápidos de 0-1-2 meses. En estos casos se aconseja una
cuarta dosis de 6 a 12 meses después, esquemas que se utilizan en personas con
alto riesgo de exposición.

Para la aplicación de la Gammaglobulina antihepatitis-B (HBIG):

5
• La aplicación de la gammaglobulina puede prevenir el 75 % de los casos,
aunque su aplicación no debe exceder los 14 días del momento de la
violencia sexual para considerarla útil.
• Para profilaxis simultánea administrar 0.06 ml/kg de peso corporal al
mismo tiempo que la primera inyección de la vacuna. Se debe infundir
por vía intravenosa a una tasa inicial de 0,1ml/ kg / hora, en 10 minutos.
Si hay buena tolerancia, se puede incrementar la velocidad a 11ml/ kg /
hora.

3 PASO 7. ASEGURAR LA PROFILAXIS


PARA VIH – SIDA DURANTE LA
CONSULTA INICIAL POR SALUD

La profilaxis se debe iniciar en los casos de violencia sexual que llegan al servicio
de urgencias en las primeras 72 horas de trascurridos los hechos, para la cual es
requisito la prueba rápida para VIH. De acuerdo a los resultados se debe seguir
la siguiente tabla:

PRUEBA RÁPIDA PARA VIH

REACTIVA PARE No inicie profilaxis

Inicie profilaxis para Hepatitis VIH


NO REACTIVA
SIGA

Si la prueba del VIH resulta “reactiva” y se tiene la sospecha fundamentada de que


se pudiera tratar de un falso positivo –enfermedades autoinmunes, administración
previa de inmunoglobulinas o sueros postvacunales, inmunosupresión por
trasplantes, entre otras– la principal recomendación es iniciar profilaxis para
VIH, continuar con el algoritmo diagnóstico hasta obtener la confirmación
o no de infección por VIH y tomar la decisión de continuar la profilaxis con
antirretrovirales o de suspenderla (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012).

Antes de iniciar la profilaxis se deberá informar todo lo relacionado con efectos


secundarios de los medicamentos, la adherencia al tratamiento y los seguimientos
médicos y de laboratorio que se deben llevar a cabo. Se debe asegurar no solo
una adecuada formulación ajustada al peso, sino la provisión completa de los
medicamentos para que la víctima no tenga que realizar gestiones adicionales
–como autorizaciones de formulación, desplazamientos para la dispensación
de los medicamentos entre otras–. Por esta razón, los kits postexposición

6
disponibles en los servicios de urgencias de las instituciones deben contar con
Condiciones de riesgo los medicamentos en las cantidades requeridas para asegurar los tratamientos
sustancial, para VIH: profilácticos completos.

EXPOSICIÓN DE:
La indicación de profilaxis debe atender a los lineamientos recomendados en el
Vagina, recto, ojos, boca
algoritmo a continuación expuesto, teniendo presente la significancia del riesgo,
y otras membranas
así:
mucosas, piel no
intacta o contacto
percutáneo…
Figura 1. Algoritmo de profilaxis.

CON:
Riesgo sustancial de
Sangre, semen, exposición
secreciones vaginales,
leche materna o
cualquier fluido
corporal que ≤ 72 horas desde la ≥ 72 horas desde la
exposición exposición
está visiblemente
contaminada con
sangre; cuando el
Paciente en el cual
contacto se conoce Paciente conocido no se conoce No se recomienda PEP
como infectado con VIH VIH positivo el estatus VIH

≤ 72 horas desde la ≤ 72 horas desde la


exposición exposición

Fuente. Modificado de: (Grohskopf, Prevention, Prevention, & CDC, 2005)

Una vez se define la indicación de iniciar antirretrovirales se debe tener en


Condiciones de riesgo no cuenta el mecanismo de acción de los mismos: impedir la multiplicación viral,
significativas, para VIH: beneficio que se logra si se inicia la profilaxis antes de que pasen 72 horas
de ocurrida la violencia sexual y si se logra una adherencia al tratamiento
EXPOSICIÓN DE: antirretroviral triconjugado por encima del 95%.
Vagina, recto, ojos, boca y
otras membranas mucosas Cada antiretroviral tiene toxicidades específicas, las cuales se pueden revisar
con piel intacta o no intacta en las páginas 22 a 24 del Instructivo para el uso del kit de profilaxis post
o contacto percutáneo… exposición para VIH, ITS y anticoncepción de emergencia en víctimas de
violencia sexual (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012). Sin embargo,
CON: se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones generales:
Orina, secreciones nasales,
saliva, sudor, o lagrimas si no
están visiblemente contaminadas • Indagar por antecedentes de hipersensibilidad
con sangre; independientemente • Controles clínicos de acuerdo a la Guía para el manejo de VIH/SIDA,
del estado de VIH sospechoso basada en la evidencia. Colombia. 2005. (Ministerio de la Protección
o conocido; sin importar si Social, 2005).
el contacto tiene un estado • Instruir a la víctima y a sus familiares sobre los signos de inicio de
conocido o sospechoso de VIH toxicidad de los Antirretrovirales y sobre la necesidad de consultar
de inmediato al equipo de salud.
• Tener en cuenta que la Zidovudina puede producir anemia que
puede ser fatal; por esa razón se requiere previo a su inicio contar

7
con dosificación de la hemoglobina, la cual si se encuentra por
debajo de 10mg/dl contraindica el uso de este medicamento.

Las dosis de profilaxis para adultos y para menores de 30 kg también se pueden


revisar en el material de apoyo Instructivo para el uso del kit de profilaxis post
exposición para VIH, ITS y anticoncepción de emergencia en víctimas de violencia
sexual. Se puede profundizar en la evidencia científica disponible y en el grado de
recomendaciones en la Guía para el manejo de VIH/SIDA, basada en la evidencia
(Ministerio de Salud y Protección Social, 2005).

4 PASO 8. ASEGURAR
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Y ACCESO A INTERRUPCIÓN
VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

4.1 ASEGURAR ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA

Una vez se obtienen los resultados de la prueba rápida de embarazo para las
mujeres víctimas y antes de transcurridas 72 horas de la ocurrencia de la violencia
sexual, se tendrá en cuenta la siguiente tabla para tomar la decisión terapéutica:

PRUEBA RÁPIDA DE EMBARAZO

REACTIVA PARE No inicie anticoncepción de emergencia

NO REACTIVA SIGA Inicie anticoncepción de emergencia

El embarazo producto de la violación conlleva alto riesgo para la salud y para la


vida de las mujeres. Por esta razón, es imperativo que siempre se oriente sobre
la anticoncepción de emergencia y se brinde de manera completa y oportuna.

Se deberá verificar que la mujer no esté previamente embarazada con una


prueba rápida de embarazo. Sin embargo, si no se tiene disponibilidad de estas
pruebas, no hay evidencia de daño conocido a la mujer, al curso del embarazo, o
al feto, si se usan anticonceptivos de emergencia en mujeres víctimas de violación
previamente embarazadas que desconocían tal situación.

8
Dentro de los esquemas de anticoncepción de emergencia están:

En las primeras 72 horas:


Administración de Levonorgestrel en la dosis de 1500 microgramos (dos tabletas
juntas).

Existen alternativas descritas en la Resolución 769 de 2008 del Ministerio de la


Protección Social, así, aun cuando en los kit post exposición es exigible disponer
del esquema anterior:

• Dos tabletas de anticoncepción de altas dosis (cada una conteniendo


250 μg de Levonorgestrel y 50 μg de Etinilestradiol) dentro de las
72 horas (tres días) siguientes de una relación sexual sin protección,
seguidas de dos tabletas 12 horas más tarde.
• Anticonceptivos hormonales de menores dosis-30-35 μg de
Etinilestradiol (usualmente 4 tabletas iniciales y 4 a las 12 horas).

Lo importante es asegurar una dosis inicial de 100 μg de etinilestradiol y 500 μg


de Levonorgestrel seguida por una dosis igual 12 horas después.

Si el evento ocurrió entre 72 y 120 horas:


Hacer seguimiento
al mes para verificar La prevención del embarazo se realiza mediante la inserción de un dispositivo
que la víctima no haya intrauterino (DIU) tipoT de cobre; previa evaluación, obtención de consentimiento
quedado en embarazo informado y con seguimiento clínico cercano y aviso de los síntomas que
por motivo de la pudieran indicar signos de infección o inflamación para consultar nuevamente
Violencia Sexual. por urgencias.

4.2 ASEGURAR ACCESO A INTERRUPCIÓN


VOLUNTARIA DEL EMBARAZO (IVE)
“La interrupción
voluntaria del
embarazo (IVE) es El Derecho a la IVE debe ser conocido por las mujeres víctimas de violencia
una opción de las sexual en todas sus manifestaciones independiente del resultado de la prueba de
mujeres frente al embarazo.
embarazo resultante de
violencia sexual y una En Colombia, mediante la Sentencia C-355 de 2006 de la Corte Constitucional
intervención orientada se logró la despenalización del aborto en tres circunstancias específicas:
a prevenir la morbi–
mortalidad materna y
a. Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la
los daños personales,
salud de la mujer,
familiares y sociales que
genera.” (Resolución b. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida,
459 de 2012) c. Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente
denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento,
abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no
consentidas, o de incesto.

9
Las instituciones y profesionales que atienden a las mujeres víctimas que soliciten
Jamás se debe dilatar la interrupción del embarazo deben tener en cuenta:
la atención de la IVE, a
una niña menor de 14 1. Seguir la Norma Técnica para la Atención de la Interrupción Voluntaria del
años que la solicita, en Embarazo –artículo 3 de la resolución 4905 de 2006, en el que se adopta
espera de una denuncia. la Norma Técnica para la IVE–,
2. Las tres causales de despenalización pronunciadas por la Corte
Constitucional en la Sentencia C-355 de 2006, con las que pueden
acceder las mujeres embarazadas en ejercicio autónomo de sus
Derechos a la IVE.
3. No juzgar a las mujeres que solicitan esta atención, no emitir juicios
de valor sobre la situación ni brindar consejos que busquen cambiar la
decisión de las mujeres,
4. El objetor de conciencia es la persona, NO la institución. Por lo tanto las
Consentimiento instituciones deberán establecer los mecanismos necesarios para garantizar
informado. En relación este derecho a las mujeres víctimas y todo el personal médico debe seguir
con las mujeres el proceso de remisión o de atención establecido en la institución en el
menores de 18 años, el marco de la normatividad vigente para tales casos,
consentimiento se rige
5. La Interrupción Voluntaria del Embarazo –IVE– debe realizarse dentro los
por lo dispuesto en el
5 días siguientes a la solicitud por parte de la mujer víctima, y el ÚNICO
Código de la Infancia y la
requisito exigible es la copia de la denuncia penal.
Adolescencia, Ley 1098 de
2006, según el cual en su
artículo 9 establece que: Debe valorarse la situación de la mujer para explorar el riesgo que el embarazo
“… en todo acto, decisión esté representando para su salud física o mental, en cuyo caso podría atenderse
o medida administrativa, como una Interrupción Voluntaria del Embarazo por causal salud, lo que implica
judicial o de cualquier a su vez que la denuncia no es requisito: basta con la certificación médica o
naturaleza que deba psicológica.
adoptarse en relación con
los niños, las niñas, las En las niñas menores de 14 años todo embarazo se considera producto de
adolescentes, prevalecerán violencia sexual según la ley 599 de 2000–Código Penal Colombiano– en sus
los derechos de estos, en artículos 208, 209 y 210, por lo que la denuncia es únicamente una formalidad.
especial si existe conflicto
entre sus derechos 4.2.1 BARRERAS FRENTE AL DERECHO A LA IVE
fundamentales con los de
cualquier otra persona…”
La Sentencia de la Corte Constitucional T-388/09 al respecto se pronuncia:
Así mismo establece
que: “… en caso de “Está terminantemente prohibido elevar obstáculos, exigencias o barreras
conflicto entre dos adicionales a las establecidas en la referida sentencia C- 355 para la práctica
o más disposiciones del aborto en los supuestos allí previstos. Entre las barreras inadmisibles
legales, administrativas o se encuentran, entre otras: 1) Realizar juntas médicas, (…) Impedir a las
disciplinarias, se aplicará niñas menores de 14 años en estado de gravidez exteriorizar libremente
la norma más favorable al su consentimiento para efectuar la interrupción voluntaria del embarazo,
interés superior del niño cuando sus progenitores o representantes legales no están de acuerdo con
o niña o adolescente. dicha interrupción. Imponer requisitos adicionales, (…) Alegar objeción de
conciencia colectiva (…) Suscribir pactos – individuales o conjuntos (…)
Acogerse a formatos o plantillas (…) Descalificar conceptos médicos
expedidos por psicólogos a quienes Ley 1090 de 2006 les reconoce el status
de profesionales de la salud (…) Ser reticentes en cumplir a cabalidad con
las reglas de referencia y contrarreferencia (…) No disponer dentro de
algunas redes públicas de prestadores del servicio de salud en los niveles

10
departamental, distrital y municipal del servicio de interrupción voluntaria
del embarazo.”

4.2.2 PROCEDIMIENTOS

Los procedimientos disponibles para interrumpir técnicamente el embarazo


incluyen los resumidos en la siguiente tabla:

Tabla 2. Procedimientos disponibles para interrumpir técnicamente el embarazo.

Fuente. Tabla modificada del Protocolo de Atención en


salud para víctimas de violencia sexual.

Para profundizar en los métodos y las recomendaciones basadas en la evidencia


sobre cada uno de los métodos para cada edad gestacional se dispone del
documento de apoyo: Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas
de salud (Organización Mundial de la Salud, 2003).

11
Una vez se realice la IVE se deben preservar los restos ovulares bajo refrigeración
–no usar formol o algún otro preservante –, realizar el respectivo embalaje
en un frasco con tapa y rotular. Recuerde que se debe tomar una muestra de
sangre de referencia de la mujer –para el cotejo genético– en tubo tapa lila
que contenga EDTA (ver glosario), iniciar la respectiva cadena de custodia y
entregar al funcionario de Policía Judicial con el fin de que sea procesada en los
laboratorios forenses para para realizar los respectivos cotejos de ADN con el
presunto agresor.

Nota al final de capítulo:

A continuación se incluye una tabla con las actividades previamente enunciadas


de acuerdo al tiempo de transcurridos los hechos:

Tabla 3. Tiempos y acciones a realizar frente a casos de violencia sexual

VIOLENCIA ACCIONES A 0-72 3A 5 MÁS DE


SEXUAL REALIZAR HORAS DÍAS CINCO DÍAS

Manejo por Salud mental SI SI SI


Profilaxis ITS/VIH Sida SI NO NO
Violencia Sexual
Anticoncepción de SI (VO) SI (DIU) NO
emergencia
Recolección de Según
SI NO
muestras forenses el caso

Fuente. Modificada de MSPS, 2010


“El cuidado integral de
la salud mental de una
víctima de violencia
5 PASO 9. ASEGURAR UNA
sexual involucra INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
tanto una serie de
acciones iniciales INICIAL ESPECIALIZADA EN
que no requieren
el concurso de SALUD MENTAL PARA LA VÍCTIMA
profesionales expertos
en salud mental,
DURANTE LA PRIMERA CONSULTA
como un conjunto
de intervenciones
especializadas que Para desplegar la atención se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
deben ser ofrecidas
por profesionales • Valorar las implicaciones de la agresión y de los diferentes contextos en
especializados en el la salud mental de las víctimas de violencias sexuales.
contexto de la atención • Todas las víctimas sienten vergüenza por lo que pasó y se sienten
inicial de urgencias culpables, evite revictimizarlas2 con preguntas como –“¿Estaba usted
ofrecida a toda sola, caminando por ese lugar?” – “¿Estaba vestida con esa minifalda?
víctima”. (Resolución
• Escuche su relato y valore desde su conocimiento y solidaridad los
459 de 2012)
2
Recuerde que cuando el personal de las instituciones encargadas de los proceso de atención
integral, salud, justicia, entre otros, no tiene claros los procesos y procedimientos para la
restitución de derechos, es probable que le infieran sufrimientos a los y las sobrevivientes
de violencias sexuales, así como a testigos y familiares del mismo; esto se conoce como
revictimización o victimización secundaria.

12
efectos que han ocasionados las violencias en sus cuerpos y en sus vidas.
• Tratar a la víctima con dignidad; recuerde que es una persona sujeto de
derechos, que requiere de toda la diligencia institucional y profesional
para su adecuada y oportuna atención.

Los primeros auxilios psicológicos para las víctimas de violencia sexual involucran
los siguientes componentes:

1. Orientación y apoyo a la víctima en torno a su revelación sobre la agresión


sexual sufrida.
2. Apoyo inmediato y constante durante todo el proceso de conducción de
la valoración e intervenciones por la médica o el médico general.
3. Promover la desculpabilización de la víctima.
4. Permitir y promover que la víctima y sus acompañantes se expresen desde
las emociones y no desde la racionalidad.
5. No se debe presionar a hablar de los hechos ocurridos.
6. Se darán explicaciones sobre los posibles síntomas que pueda tener la
víctima.
7. Orientar e informar adecuadamente a la víctima y su familia sobre sus
derechos y las rutas de atención.
8. Apoyar la búsqueda de mecanismos individuales, familiares, sociales e
institucionales para la protección de la víctima.
9. Activar estrategias y rutas de protección
10. Efectuar una completa valoración física y mental acorde con los
requerimientos de la valoración inicial de urgencias para una víctima de
violencia sexual, garantizando los principios del trato humanizado, digno y
la confidencialidad.

Los primeros auxilios psicológicos NUNCA reemplazan a la atención especializada


de salud mental que toda víctima de violencia sexual debe recibir en el marco de
su atención inicial de urgencias.

SIEMPRE se
debe realizar una 5.1 LINEAMIENTOS TERAPÉUTICOS ANTE EL
interconsulta médica RIESGO DE AUTO O HETEROAGRESIÓN
especializada de MSPS, 2010
urgencias con
psiquiatría, o con Los médicos y médicas de los servicios de urgencias encargados de la
psicología clínica, para valoración en salud mental, revisada en la actividad de aprendizaje 2, que
que se garantice el hayan reconocido riesgos de auto o heteroagresión en la víctima de violencia
cubrimiento de los
sexual, podrán inicialmente emplear las estrategias desplegadas en el
aspectos especializados
Manual de primeros auxilios (MPS, 2009).
de la atención clínica
inicial en salud mental.
Sin embargo, es primordial recordar que el “hablar bien” –es decir, saber
conversar sabiendo escuchar y permitiendo que la otra persona se exprese
libremente– puede ser la principal herramienta psicoterapéutica, ya que
involucra varios elementos importantes: el contacto interpersonal, la
verbalización por parte de la víctima, que incrementa el control, el efecto

13
catártico de ventilar las emociones (desahogarse) y la necesidad de elaborar
psicológicamente las experiencias una y otra vez, sin las impresiones que se
encuentran fragmentadas y confusas y no hay plena conciencia de lo que pasó
(MPS, 2009). De esta manera, tranquilizar y acompañar será fundamental para
enfrentar la situación de crisis que vive la víctima. Si a pesar de esto la víctima
continúa en estado de agitación con riesgo de auto o heteroagresión se
deberá proceder a la sedación farmacológica.

Se deberá asegurar antes de la sedación mediante el examen físico y la


valoración paraclínica que no existan factores orgánicos –intoxicación
exógena, trauma craneoencefálico, descompensación metabólica, hipoxia,
psicosis activa, etc.– que sean la causa del riesgo suicida o heteroagresivo. Así
mismo, se deberá asegurar la integridad física y la vida de quienes atienden
y de los pacientes que se encuentran en el servicio mediante el aislamiento
de objetos que puedan ser utilizados como armas. La presencia de personal
de enfermería acompañante durante el proceso de sedación es fundamental
como presencia acompañante y para la verificación del estado físico de la
víctima, especialmente tensión arterial.

Si la víctima acepta y tolera la vía oral se puede usar:

• Lorazepam 2 mg v.o cada media hora. Mantener 6-12 mg/día hasta


valoración por el psiquiatra de urgencias.
• Largactil 50 – 100 mg v.o. cada hora. Mantener 300 a 600 mg día hasta
valoración por el psiquiatra de urgencias.
• Haloperidol 5 mg v.o. cada hora. Mantener entre 5 a 10 mg/día hasta
valoración por el psiquiatra de urgencias.

Si la víctima no acepta la vía oral se puede usar la vía intramuscular o


subcutánea con los siguientes medicamentos:

• Haloperidol 5 a 10 mg cada 30 minutos hasta 30 mg/día. Mantener hasta


20 mg al día hasta valoración por el psiquiatra de urgencias. Puede ser
usado en las mismas dosis para condiciones orgánicas asociadas a la
agitación
• Largactil 25 a 50 mg i.m. cada 30 minutos hasta obtener la sedación
y mantener dicha dosis repartida en el día hasta valoración por el
psiquiatra de urgencias.
• Haloperidol 5 a 10 mg Im

Para niños, niñas y adolescentes se puede usar:

• Risperidona solución oral 1mg/ml, a dosis de 0.25 mg/día en víctimas de


menos de 50 kg y de 0.5 mg si son mayores de 50 kg.
• Clonazepam solución oral 2,5 mg/ml. Hasta 30 kg 0.01 a 0.03 mg/kg cada
8 ó 12 horas. La dosis máxima día es 0.05 mg/kg día. En niños, niñas y
adolescentes entre 10 y 16 años 1 a 1.5 mg/día en 2 ó 3 dosis.

Es de anotar que si las instituciones tienen protocolos ajustados para la

14
atención de estas situaciones clínicas pueden seguirlos.

5.2 REFERENCIA A INTERVENCIÓN


PSICOTERAPÉUTICA ESPECIALIZADA
EN SALUD MENTAL

Ello se puede alcanzar mediante la valoración inicial –encuadre terapéutico,


análisis del caso, plan de tratamiento–, intervenciones en consulta ambulatoria
de medicina especializada –psiquiatría–, consulta por psicología, psicoterapia
individual por psiquiatra o psicólogo, psicoterapia familiar, psicoterapia grupal,
intervención psicofarmacológica especializada por psiquiatra, seguimiento
interdisciplinario, contacto con el equipo interdisciplinario de salud mental.
La intervención especializada en salud mental disminuye la aparición de
psicopatología y activa mecanismos para re-significar y afrontar el evento; además,
promueve la red de apoyo familiar y garantiza un acompañamiento profesional
en la restitución de derechos. Teniendo en cuenta que cada víctima desarrolla un
proceso único ante la violencia de la cual fue objeto, las intervenciones podrán
ser particulares tendientes a:

• Resignificar sentimientos de frustración (por no haber impedido la


ocurrencia de la violencia sexual).
• Promover la desculpabilización de la víctima de violencia sexual y su
familia.
• Disminuir la ansiedad.
• Propiciar el afrontamiento y resolución.
• Fortalecer la adherencia y continuidad de los tratamientos médicos en
pro de la salud y calidad de vida de las víctimas de violencia sexual.
• Promover el fortalecimiento de factores protectores y fortalecer las
redes de apoyo.

Ello se puede alcanzar mediante la valoración inicial –encuadre terapéutico,


análisis del caso, plan de tratamiento–, intervenciones en consulta ambulatoria
de medicina especializada –psiquiatría–, consulta por psicología, psicoterapia
individual por psiquiatra o psicólogo, psicoterapia familiar, psicoterapia grupal,
intervención psicofarmacológica especializada por psiquiatra, seguimiento
interdisciplinario, contacto con el equipo interdisciplinario de salud mental.

15
6 PASO 10. PLANEAR LOS
SEGUIMIENTOS CLÍNICOS
REQUERIDOS POR LA VÍCTIMA

En la tabla a continuación se resumen las actividades propias del seguimiento:

Tabla 4. Tiempos de seguimientos clínicos y actividades a realizar.

TIEMPO DE SEGUIMIENTO ACTIVIDADES A REALIZAR

2 semanas • Nueva prueba de embarazo y orientación si


es positiva
• Revisar resultados de pruebas confirmatorias
de ITS
• Valoración médica completa revisar evolución
física, mental, social y familiar

4 semanas • Seguimiento de asistencia a instituciones de las


rutas de protección y justicia
• Valoración médica completa revisar evolución
física, mental, social y familiar

3 meses • Asesoría pre y post prueba confirmatoria de


VIH
• Valoración médica completa revisar evolución
física, mental, social y familiar

6 meses • Asesoría pre y post prueba confirmatoria de


VIH
• Valoración médica completa revisar evolución
física, mental, social y familiar

6 meses • Asesoría pre y post prueba confirmatoria de


VIH
• Valoración médica completa revisar evolución
física, mental, social y familiar

Fuente. Modificado de MPSP, 2012.

El médico o médica de urgencias que atiende la consulta inicial de la víctima de


violencia sexual es responsable de programar los seguimientos ambulatorios y
registrarlos en la historia clínica. De una adecuada orientación por parte del
médico o médica del servicio de urgencias sobre el proceso de seguimiento
depende la adherencia al mismo.

Se debe tener en cuenta que el seguimiento es prolongado y por lo tanto se deberá


asegurar una gran motivación para evitar desplegar mecanismos institucionales
adicionales para lograr el seguimiento. La víctima tendrá que tener claridad sobre
la forma de tomar los medicamentos, sus posibles efectos, en el caso en que haya

16
requerido profilaxis, y la posibilidad de asistir nuevamente al servicio de urgencias
en caso de presentar alguna reacción ante ellos. Adicionalmente, la información
sobre los laboratorios que deberá realizarse antes de cada seguimiento.

7 PASO 11. DERIVAR HACIA OTROS


PROFESIONALES DE LA SALUD
REQUERIDOS PARA ASEGURAR
LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS
VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

Una vez realizado todo el proceso de valoración y atención por el médico


o la médica de urgencias, encargados de la Atención Integral en salud a las
víctimas de violencias sexuales, se deberá planear las remisiones pertinentes a
los especialistas necesarios para continuar con el proceso de recuperación. En
víctimas con heridas tetanógenas se deberá asegurar la aplicación de vacunación
antitetánica dependiendo del estado de inmunización previo.

Igualmente, se harán las remisiones pertinentes a especialistas para cada uno


de los eventos asociados de trauma físico, como por ejemplo: ortopedia,
neurocirugía, oftalmología, entre otros. Se asegurará la remisión a Psiquiatría o
psicología clínica, según el caso.

8 PASO 12. DERIVAR HACIA


OTROS SECTORES INVOLUCRADOS
EN LA ATENCIÓN INICIAL DEL
CASO DE VIOLENCIA SEXUAL

Este paso se expondrá ampliamente en la próxima actividad de aprendizaje.

17
9 PASO 13. EFECTUAR LOS
PROCEDIMIENTOS DE VIGILANCIA EN
SALUD PÚBLICA DE LA VIOLENCIA
SEXUAL QUE CORRESPONDAN

Dentro de los procesos de obligatorio cumplimiento para realizar un adecuado


proceso de vigilancia en salud pública, por parte del médico o médica que atiende
a la víctima, se encuentran los siguientes:

• Diligenciamiento completo de la historia clínica.


• Registro en los RIPS de los códigos específicos de violencia sexual en
el campo correspondiente a diagnóstico principal como se revisó en
la actividad de aprendizaje 2. Recuerde que puede volver a revisarlos
en los documentos de apoyo CIE-10 y CIE10OTROS. Registrar el
código de lesión de causa externa.
• Notificar el caso en las fichas de vigilancia epidemiológica vigentes. Este
registro lo debe diligenciar el médico o médica que atiende inicialmente
a la víctima.

10 PASO 14. REALIZAR LOS


SEGUIMIENTOS RUTINARIOS
QUE REQUIERE UNA VÍCTIMA DE
VIOLENCIA SEXUAL ATENDIDA
POR EL SECTOR SALUD

Lo ideal para cumplir con este paso es que se delegue a un médico o médica en
la institución para hacerle el seguimiento a las víctimas de violencia sexuales que
han sido atendidas, así como para hacer la búsqueda de aquellas que no están
asistiendo regularmente a los controles o seguimientos programados por las
diferentes especialidades –por ejemplo, psicología o psiquiatría, terapias físicas,
entre otras–.

18
11 PASO 15. EFECTUAR UN
ADECUADO CIERRE DEL CASO

En general, la dinámica de los servicios de urgencias se plantea para la atención


de urgencias propiamente dicha, y no para el seguimiento de la atención en
salud. En el caso de las víctimas de violencias sexuales es competencia de los
profesionales de la medicina, de urgencias, brindar la atención inicial y planear los
seguimientos. Una vez la víctima sea derivada a otro servicio o dada de alta se
debe hacer el respectivo cierre del caso en cada servicio.

Se debe, entonces, orientar a las víctimas de violencias sexuales sobre las siguientes
etapas del abordaje integral, asegurar que entiende las recomendaciones y
formulaciones prescritas, verificar que entiende y reconoce los signos de alarma
y qué hacer en caso de que se presenten. Y lo más importante: que entiende
que la Institución es un lugar seguro y que el personal de la misma es digno
de confianza, de modo que cuando tenga alguna duda o inquietud no dude en
consultar a ese profesional que tan bien la atendió sin importar si le corresponde
o no atenderla en esa momento del proceso.

19
12 CIERRE DE LA ACTIVIDAD
DE APRENDIZAJE

En la presente actividad de aprendizaje se han revisado las intervenciones


terapéuticas, profilácticas y de seguimiento en salud física y mental que un médico
o médica del servicio de urgencias debe desplegar para la Atención Integral en
Salud a las víctimas de violencia sexual.

20
13 REFERENCIAS

• Corte Constitucional de Colombia.(2006).Sentencia C-355/06.Obtenido


de Corte Constitucional de Colombia: http://www.corteconstitucional.
gov.co/relatoria/2006/c-355-06.htm
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Manual de procedimientos para la cadena de custodia. Obtenido de
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• Ley 1257 de 2008. (04 de DIciembre de 2008). Diario Oficial 47193. 4
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Obtenido de Ministerio de Salud y Protección Social: http://www.
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de casos psicosocial para Unidades Moviles. Obtenido de Organización
Internacional para las Migraciones: http://www.oim.org.co/poblacion-
desplazada/1466-intervencion-en-crisis-durante-la-fase-de-emergencia-

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guia-de-gestion-de-casos-psicosocial-para-unidades-moviles.html
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VIH/SIDA basada en la evidencia Colombia. Obtenido de Ministerio de
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y%20Publicaciones/GUIA%20PARA%20EL%20MANEJO%20DE%20
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Salud y Protección Social: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/
observatorio_vih/documentos/prevencion/promocion_prevencion/
riesgo_biol%C3%B3gico-bioseguridad/d_profilaxis_expocision/
INSTRUCTIVO%20USO%20KITS%20PEPjulio%2026.pdf
• Ministerio de Salud y Protección Social. (2013). Guía de Práctica Clínica
para el abordaje sindrómico del diagnóstico y tratamiento de los
pacientes con infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del
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• Organización Mundial de la Salud. (2003). Aborto sin riesgos: guía
técnica y de políticas para sistemas de salud. Obtenido de OMS: http://
whqlibdoc.who.int/publications/2003/9275324824_spa.pdf
• Resolución 4905 de 2006. (14 de diciembre de 2006). Diario Oficial
46491. 23 de diciembre, 2006.

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