LAPORAN KASUS

SISTEM ENDOKRIN (Ulkus Diabetikum)

Ny. K (51 tahun) masuk rumah sakit dengan keluhan badan terasa lemas, mudah
lelah, dan mual setiap makan. Terjadi penurunan berat badan selama sakit. Klien juga
mengatakn luka dikedua kaki tidak sembuh-sembuh.

Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan S : 37,2˚C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg,

P : 20 x/mnt, edema pada kaki kanan. Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki, terdapat
pus dan jaringan nekrotik pada masing-masing luka. Semua ADL dibantu, karena klien
merasa lemas, kelelahan dan tidak bisa berjalan karena luka dikedua kaki.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :

Hb : 9,4 gr/dl (N = 12-14 gr/dl)

Ht : 27% (N = 37-47%)

L : 5900 /µ (N = 10.000 /µ)

Albumin : 2,0 gr/dl (N = 3,5-5,5 gr/dl)

Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl (55-110 mg/dl)

11.00 = 160 mg/dl (55-115 mg/dl)

16.00 = 169 mg/dl (70-115 mg/dl)

Hasil konsul mata : Retinopati HT grade II ODS

Klien diberikan terapi :

Sulferazol 2 x 1 gr

Metronidazol 3 x 500 mg

Ondansetron 3 x 1 amp

Humulin R 3 x 10 µ
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Garegeh
Pekerjaan : IRT

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama
Pada saat masuk rumah sakit klien mengeluh badannya terasa lemas, mudah
lelah dan mual setiap makan. Klien mengatakan luka di kedua kakinya tidak
sembuh-sembuh.
2) Riwayat Kesehatan Masalalu
-
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
-
B. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Kepala : Bentuk kepala oval, kulit kepala tampak kering, rambut kasar dengan
distribusi tebal, tidak ada kelainan dibagian kepala
2. Mata : Dari hasil konsul mata terdapat retinopati HT grade II ODS
3. Mulut : Mukosa mulut kering
4. Thoraks
I : Pergerakan dinding dada terlihat cepat pada saat bernapas, tidak
ada lesi dan memar
P : Bunyi paru pekak
P : Tidak ada pembengkakan, dada kanan dan kiri simetris
A : tidak ada kelainan
5. Abdomen
Hepar :
I : tidak adanya benjolan, tidak adanya jaringan parut
P : tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya pembengkakan, hepar tidak
teraba
 P : bunyi hepar pekak/redup, dilakukan perkusi untuk mengetahui batas
dan batas bawah dari hepar
Limpa :
I : tidak adanya benjolan di daerah limpa
P : tidak ada nyeri tekan, tidak adanya pembengkakan, dan tidak adanya
penumpukan cairan
P : bunyi perkusi normal

Ginjal :

I : tidak adanya benjolan, tidak adanya penumpukan cairan dibagian

abdomen, tidak terdapat jaringan parut dibagian abdomen
P : tidak terdapat nyeri tekan dibagian ginjal
P : bunyi perkusi pekak

6. Ekstremitas : kehilangan tonus otot, tidak ada kelainan bentuk di bagian

ekstremitas, kulit terlihat pucat dan kering
7. Secara keseluruhan klien terlihat kurus dan terjadi penurunan BB drastis

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Klien diberikan terapi :
Sulferazol 2 x 1 gr
Metranidazol 3 x 500 mg
Ondansetron 3 x 1 amp
Humulin R 3 x 10 µ
Laxadine Syr 3 x 1 sdk makan

D. Analisa Data
Data Fokus :
1. Klien mengeluh badan terasa lemas
2. Klien mengeluh mudah lelah
3. Klien mengeluh mual setiap makan
4. Terjadinya penurunan berat badan selama sakit
5. Klien mengatakan luka di kedua kakinya tidak sembuh-sembuh
6. S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg, P : 20 x/mnt
 7. Adanya edema pada kaki kanan
8. Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki
9. Terdapat pus dan jaringan nekrotik pada masing-masing luka
10. Klien tidak bisa berjalan karena luka di kedua kaki
11. Semua ADL klien dibantu
12. Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb : 9,4 gr/dl, Ht : 27 %, L : 5900 / µL
13. Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl
11.00 = 160 mg/dl
16.00 = 169 mg/dl

14. Hasil konsul mata : Retinopati HT grade II ODS

Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 Data Subjektif Gangguan Perfusi Jaringan
- Klien mengeluh badannya terasa lemas
- Klien mengeluh badannya mudah lelah
- Klien mengatakan luka di kedua kakinya tidak
sembuh-sembuh
- Klien mengatakan ADL dibantu setiap hari
Data Ojektif
- Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki
- Adanya edema pada kaki kanan
- Terdapat ulkus diabetikum di kedua kaki
Data Tambahan
- Hb : 9,4 gr/dl, Ht : 27 %, L : 5900 / µL
- Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl
11.00 = 160 mg/dl
16.00 = 169 mg/dl
- S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg, P : 20
x/mnt
2 Data subjektif
- Klien mengeluh badannya terasa lemas Ketidakseimbangan nutrisi
- Klien mengeluh badannya mudah lelah
- Klien mengeluh mual setiap makan
Data Objektif
- Klien terlihat lemas
- Klien terlihat mudah lelah
- Terjadi penurunan berat badan selama sakit
Data Tambahan
- Hb = 9,4 mg/dl
 - S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : 130/80 mmHg, P
: 20 x/mnt
- Kurve gula darah : pukul 06.00 = 135 mg/dl
11.00 = 160 mg/dl
16.00 = 169 mg/dl

3 Data Subjektif
- Klien mengatakan luka dikedua kakinya tidak Kerusakan integritas kulit
sembuh-sembuh
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan karna luka
dikedua kakinya
Data Objektif
- Terdapat ulkus diabetikum pada kedua kaki
klien
- Terdapat pus dan jaringan nekrotik pada
masing-masing luka
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
4 Data Subjektif
- Klien mengatakan tidak bisa berjalan karna luka Hambatan mobilitas fisik
dikedua kakinya
Data Objektif
- Activity Daily Living (ADL) klien di bantu
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
5 Data Subjektif
- Klien mengatakan susah melihat Gangguan persepsi sensori
Data Objektif penglihatan
- Hasil konsul mata klien terdapat retinopati HT
grade II ODS
6 Data Subjektif
- Klien mengatakan luka di kakinya tidak Resiko tinggi terjadinya
sembuh-sembuh infeksi
- Klien mengatakan kainya bengkak (edema)
Data Objektif
- Terdapat pus dan jaringan nekrotik pada
masing-masing luka
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
E. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan b.d melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah
gangrene akibat adanya obstruksi pembuluh darah
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan muntah
3. Kerusakan integriras kulit b.d adanya ulkus diabetikum pada kaki
4. Hambatan mobilitas fisik b.d ulkus dikedua kaki
5. Gangguan persepsi sensori penglihatan b.d renopati HT grade II ODS
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d adanya pus dan jaringan nekrotik pada luka

F. Tindakan Keperawatan yang Akan Dilakukan

1. Pemeriksaan fisik lengkap
2. Pembersihan luka ulkus diabetikum
3. Pantau intake dan output
4. Jaga privasi klien, agar tidak terkontaminasi dengan bakteri
5. Kolaborasi dengan dokter untuk obat yang akan diberikan

No Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan b.d
melemahnya/menurunnya aliran
darah ke daerah gangrene akibat
adanya obstruksi pembuluh
darah
Data Subjektif
- Klien mengeluh badannya
terasa lemas
- Klien mengeluh badannya
mudah lelah
- Klien mengatakan luka di
kedua kakinya tidak sembuh-
sembuh
- Klien mengatakan ADL
dibantu setiap hari
Data Ojektif
- Terdapat ulkus diabetikum di
kedua kaki
- Adanya edema pada kaki
kanan
- Terdapat ulkus diabetikum di
kedua kaki
Data Tambahan
Rencana Asuhan Keperawatan pada Pasien Dengan Ulkus Di
(Tujuan/Kriteria Evaluasi)
Hasil NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam, klien akan:
- Menunjukkan status
sirkulasi yang dibuktikan
dengan indicator gangguan
(1: Sangat Berat, 2: Berat,
3: Sedang, 4: Ringan, 5:
Tidak Ada Gangguan) :
- Tekanan darah
- Nadi perifer
- Turgor kulit
Kriteria Hasil:
 Pasien akan
mendiskripsikan rencana
perawatan dirumah
- Menunjukkan perfusi
jaringan dibuktikan
dengan indicator gangguan
(1: Sangat Berat, 2: Berat,
3: Sedang, 4: Ringan, 5:
Tidak Ada Gangguan) :
- Pengisian ulang kapiler
Intervensi NIC Aktivitas Keperawatan
 Perawatan sirkulasi : Pengkajian :
Insufisiensi arteri :  Kaji ulkus taltis dan
Meningkatkan sirkulasi gejala selulitis(nyeri
arteri kemerahan,dan
 Perawatan sirkulasi : pembengkakan pada
Insufisiensi Vena : ekstremitas)
Meningkat sirkulasi vena  Perawatan
 Manajemen sirkulasi(insufisiensi
Cairan/Elektrolit : arteri dan vena) (NIC ) :
Mengatur dan mencegah - Lakukan pengkajian
komplikasi akibat komprehensif
perubahan keadaan cairan terhadap sirkulasi
elektrolit perifer (misalnya
 Manajemen cairan : kaji nadi perifer,
Meningkatkan edema, pengisian
keseimbangan cairan dan ulang kapiler , warna
mencegah komplikasi dan suhu
akibat kadar cairan [ekstremitas])
abnormal atau tidak - Pantau tingkat
diinginkan ketidak nyamanan
 Manajemen sensasi atau nyeri saat
perifer : mencegah untuk melakukan latihan
meminimalkan cedera fisik pada malam
atau ketidak nyamanan hari, atau saat
 - Hb : 9,4 gr/dl, Ht : 27 %, L : (jari tangan dan jari pasien yang mengalami istirahat [arterial])
5900 / µL kaki) perubahan sensasi - Pantau status cairan,
- Kurve gula darah : pukul - Warna kulit  Survailans Kulit : termasuk asupan dan
06.00 = 135 mg/dl - Sensasi mengumpulkan dan haluaran.
- Integritas kulit menganalisis data pasien  Manajemen sensasi
11.00 = 160 mg/dl Kriteria Hasil: untuk mempertahankan perifer (NIC) :
 Ekstermitas bebas dari integritas kulit dan - Pantau pembedahan
16.00 = 169 mg/dl lesi membran mukosa ketajaman atau
S : 37,2 °C, N : 84 x/mnt, TD : ketumpulan atau
130/80 mmHg, P : 20 x/mnt panas atau dingin
[pada perifer]
- Pantau parestesia :
kebas , kesemutan,
hiperestisia, dan
hipoekstesia
- Pantau trombopleditis
dan trombosis vena
profunda
- Pantau kesesuaian alat
penyangga(rungkup),
progtesis, sepatu,dan
pakaian .

2 Ketidak seimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan  Manajemen gangguan Pengkajian

keperawatan selama 1x24 makan : mencegah dan  Tentukan motivasi pasien
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
jam, klien akan: menangani pembatan diet untuk mengubah
mual dan muntah - Menunjukkan Status gizi : yang sangat ketat dan kebiasaan makan
Data Subjektif
asupan makan dan cairan aktivitas berlebihan atau  Pantau nilai
dibuktikan dengan indicator memasukkan makanan
 - Klien mengatakan luka
dikedua kakinya tidak
sembuh-sembuh
- Klien mengatakan tidak
bisa berjalan karna luka
dikedua kakinya
Data Objektif
- Terdapat ulkus
diabetikum pada kedua
kaki klien
- Terdapat pus dan
jaringan nekrotik pada
masing-masing luka
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl
gangguan (tidak adekuat,
sedikit adekuat, cukup
adekuat, adekuat , sangat
adekuat)
Kriteria Hasil:
 Menjelaskan komponen
diet bergizi adekuat
 Melaporkan tigkat
energi yang adekuat
- Menunjukkan berat badan
: massa tubuh dibuktikan
dengan indicator gangguan
(1: Sangat Berat, 2: Berat,
3: Sedang, 4: Ringan, 5:
Tidak Ada Gangguan)
Kriteria Hasil:
 Mempertahankan berat
badan
 Mempertahankan massa
tubuh dan berat badan
dalam batas normal
dan minuman dalam laboratorium, khususnya
jumlah banyak kemudian transferin, albumin dan
berusaha mengeluarkan elektrolit
semuanya  Manajemen nutrisi (NIC)
 Manajemen elektrolit : :
meningkatkan - Ketahui makanan
keseimbangan elektrolit kesukaan pasien
dan pencegahan - Tentukan kemampuan
komplikasi akibat dari pasien untuk
kadar elektrolit serum mengetahui kebutuhan
yang tidak normal atau nutrisi
diluar harapan - Pantau kandungan
 Pementauan elektrolit : nutrisi dan kalori pada
mengumpulkan dan catatan asupan
mengananlisis data pasien - Timbang pasein pada
untuk mengatur interval yang tepat
keseimbangan elektrolit
 Pemantauan cairan :
pengumpulan dan analisis
data pasien untuk
mengatur keseimbangan
cairan
 Manajemen cairan dan
elektrolit : mengatur dan
mencegah komplikasi
akibat perubahan kadar
cairan dan elektrolit
 Manajemen nutrisi :
membantu atau
menyediakan asupan
makanan dan cairan diet
seimbang

3 Kerusakan integriras kulit b.d
adanya ulkus diabetikum pada
kaki
Data Subjektif
- Klien mengatakan luka
dikedua kakinya tidak
sembuh-sembuh
- Klien mengatakan tidak
bisa berjalan karna luka
dikedua kakinya
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam, klien akan:
- Menunjukkan integritas
jaringan yang, dibuktikan
dengan indicator gangguan
(1: Sangat Berat, 2: Berat,
3: Sedang, 4: Ringan, 5:
Tidak Ada Gangguan) :
- Suhu, elastisitas, hidrasi
dan sensasi
- Perfusi jaringan
 Terapi nutrisi : pemberian
makanan dan cairan
untuk mendukung proses
metabolik pasien yang
malnutrisi atau beresiko
tinggi terhadap malnutrisi
 Pemantauan nutrisi :
mengumpulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah dan
meminimalkan kurang
gizi
 Bantuan perawatan – diri
: makan : membantu
individu untuk makan
Bantuan menaikkan berat
badan : memfasilitasi
pencapaian kenaikan berar
badan
 Pemeliharaan akses dialisis Pengkajian :
: memelihara area akses  Perawatan area insisi
pembuluh darah(arteri (NIC) : inspeksi adanya
vena) kemerahan,
 Pemberian obat : pembengkakan, atau
mempersiapkan, tanda-tanda dehisensi
memberikan dan atau eviserasi pada area
mengevaluasi keefektifan insisi
obat resep dan obat non  Perawatan luka (NIC) :
resep inspeksi luka pada setiap
 Perawatan area insisi : mengganti luka balutan
membersihkan, memantau  Kaji luka terhadap
Data Objektif
- Terdapat ulkus
diabetikum pada kedua
kaki klien
- Terdapat pus dan
jaringan nekrotik pada
masing-masing luka
Data Tambahan
- Ht = 27%
- L = 5900 / µ
- Albumin = 2,0 gr/dl - Menunjukkan
- Keutuhan kulit
Kriteria Hasil:
 Pasien atau keluarga
menunjukkan rutinitas
perawatan kulit atau  Perawatan ulkus dekubitus
perawatan luka yang
optimal
 Drainase purulen (atau
lainnya) atau bau luka  Surveilans kulit :
minimal
penyembuhan luka : primer
yang dibuktikan dengan
indicator gangguan (1:
Sangat Berat, 2: Berat, 3:  Perawatan luka : mencegah
Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak
Ada Gangguan) :
- Eritema kulit sekitar
- Luka berbau busuk
Kriteria Hasil:
 Eritema kulit dan
eritema disekitar luka
minimal
 Drainase purulen (atau
lainnya) atau bau luka
minimal.
Menunjukkan
penyembuhan luka :
sekunder yang
dibuktikan dengan
indicator berikut( 1:
tidak ada , 2 : sedikit, 3 :
dan meningkatkan proses karakteristik berikut :
penyembuhan pada luka - Lokasi, luas dan
yang ditutup dengan kedalaman
jahitan, klip, dan staples - Adanya dan karakter
eksudat, termasuk
: memfasilitasi kekentalan, warna,
penyembuhan ulkus bau
dekubitus - Adanya atau tidak
nya granulasi atau
mengumpulkan dan epitelialisasi
menganalisis data pasien - Ada atau tidaknya
untuk mempertahankan jaringan nekrotik.
integritas kulit dan Deskripsikan warna
membran mukosa bau dan banyaknya
- Ada atau tidak nya
komplikasi luka dan tanda-tanda infeksi
meningkatkan setempat (nyeri saat
penyembuhan luka palpasi, edema,
pruritus, indurasi,
hangat, bau busuk,
eskar, dan eksudat)
- Adda atau tidaknya
perluasan luka
kejaringan dibawah
kulit dan
pembentukan
jaringan sinus
 sedang, 4 : banyak, 5 :
sangat banyak ) :
- Granulasi
- Pembentukan
jaringan parut
- Penyusutan luka
Kriteria Hasil :
 Tidak ada lepu atau
maserasi pada kulit
 Nekrosis, selumur,
lubang, perluasan luka
ke jaringan dibawah
kulit, atau pembentukan
jaringan sinus berkurang
atau tidak ada

4 Hambatan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan  Promosi mekanika tubuh Pengaturan posisi (NIC) :
keperawatan selama 1x24 : memfasilitasi - Atur posisi pasien dengan
ulkus dikedua kaki
jam, klien akan: penggunaan postur dan kesejajaran tubuh yang
Data Subjektif - Menunjukkan ambulasi pergerakan dalam benar
- Klien mengatakan tidak yang dibuktikan dengan aktivitas sehari-hari untuk - Ubah posisi pasien yang
bisa berjalan karna luka indicator gangguan (1: mencegah keletihan dan imobilisasi minimal setiap
dikedua kakinya Sangat Berat, 2: Berat, 3: ketegangan atau cedera dua jam, berdasarkan
Data Objektif Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak muskuloskeletal jadwal spesifik
- Activity Daily Living Ada Gangguan)  Terapi latihan fisik : - Letakkan tombol
(ADL) klien di bantu Kriteria Hasil: ambulasi : meningkatkan pengubah posisi tempat
- Ht = 27%  Berjalan dengan dan membantu dalam tidur dan lampu pemanggil
- L = 5900 / µ menggunakan langkah- berjalan untuk dalam jangkauan pasien
- Albumin = 2,0 gr/dl langkah yang benar mempertahankan atau - Dukung latihan ROM aktif
Data Tambahan  Berpindah dari dan ke mengembalikan fungsi atau pasif, jika diperlukan.
- Ht = 27% kursi atau kursi roda tubuh autonom dan
- L = 5900 / µ volunter selama
 Albumin = 2,0 gr/dl - Menunjukkan mobilisasi
yang dibuktikan dengan
indicator gangguan (1:
Sangat Berat, 2: Berat, 3:
Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak
Ada Gangguan) :
- Keseimbangan
- Koordinasi
- Performa posisi tubuh
- Pergerakan sendi dan
otot
- Berjalan
- Bergerak dengan mudah
Kriteria Hasil:
 Memperlihatkan
penggunaan alat bantu
secara benar dengan
pengawasan
 Meminta bantuan untuk
aktivitas mobilitas, jika
diperlukan
 Menyangga berat badan
 Menggunakan kursi roda
secara aktif
5 Gangguan persepsi sensori Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
penglihatan b.d renopati HT
jam, klien akan:
grade II ODS - Menunjukkan perilaku
kompensari penglihatan
Data Subjektif
yang dibuktikan dengan
indicator gangguan (1:
pengobatan dan
pemulihan dari kondisi
sakit atau cidera.
 Pengaturan posisi :
mengatur posisi pasien
atau bagian tubuh pasien
secara hati-hati untuk
meningkatkan
kesejahteraan fisiologis
dan psikologis
 Pengaturan posisi : kursi
roda : mengatur posisi
pasien dengan benar
dikursi roda pilihan untuk
mencapai rasa nyaman,
meningkatkan integritas
kulit, dan menumbuhkan
kemandirian pasien
 Peningkatan komunikasi : Pengkajian
defisit penglihatan : - Kaji lingkungan terhadap
membantu pembelajaran kemungkinan bahaya
dan penerimaan metode terhadap keamanan
alternatif untuk menjalani - Pantau dan
hidup dengan fungsi dokumentasikan
penglihatan perubahan status
 - Klien mengatakan susah Sangat Berat, 2: Berat, 3:  Manajemen lingkunagn :
Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak
melihat
Ada Gangguan)
Data Objektif Kriteria Hasil:
 Berinteraksi secara  Pemantauan neurologis :
Hasil konsul mata klien terdapat
sesuai dengan orang lain
retinopati HT grade II ODS dan lingkungan
 Mengkompensasi defisit
sensori dengan
memaksimalkan indra
yang tidak rusak
neurologis pasien
memanipulasi lingkungan - Pantau tingkat kesadaran
sekitar pasien untuk pasien
memanfaatkan terapeutik - Identifikasi faktor yang
menimbulkan gangguan
mengumpulakan dan persepsi sensori, seperti
menganalisis data pasien deprivasi tidur,
untuk mencegah atau ketergantungan zat kimia,
meminimalkan komplikasi medikasi, terapi,
neurologis. ketidakseimbangan
elektrolit dan sebagainya.
- Manajemen sensari perifer
(NIC) :
- Pantau kemampuan
untuk membedakan
sesai tajam atau
tumpul dan panas
atau dingin
- Pantu terhadap
parestesia : kebas,
kesemutan,
hiperestesia, dan
hipoestesia
 Manajemen lingkungan
(NIC) :
- Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien,
berdasarkan tingkat
fungsi fisik dan fungsi
kognitif serta riwayat
perilaku pasien.
6 Resiko tinggi terjadinya infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
b.d adanya pus dan jaringan
jam, klien akan:
nekrotik pada luka - Menunjukkan status imun
Data Subjektif
yang dibuktikan dengan
indicator gangguan (1:
- Klien mengatakan luka di Sangat Berat, 2: Berat, 3:
Sedang, 4: Ringan, 5: Tidak
kakinya tidak sembuh-sembuh
Ada Gangguan)
- Klien mengatakan kainya Kriteria Hasil:
 Melaporkan tanda dan
bengkak (edema)
gejala infeksi serta
Data Objektif mengikuti prosedur
skrining dan
- Terdapat pus dan
pemantauan
jaringan nekrotik pada masing-
- Menunjukkan keparahan
masing luka
infeksi yang dibuktikan
Data Tambahan dengan indicator gangguan
- Ht = 27%
(1: Sangat Berat, 2: Berat,
3: Sedang, 4: Ringan, 5:
- L = 5900 / µ Tidak Ada Gangguan)
Kriteria Hasil:
- Albumin = 2,0 gr/dl
 Terbebas dari tanda dan
gejala infeksi
 Mengidentifikasikan
status gastrointestinal,
pernapasan,
genitourinaria, dan imun
dalam batas normal
 Menggambarkan faktor
yang menunjang
 Perawatan sirkulasi :  Pantau tanda dan gejala
insufisiensi arteri : infeksi (misalnya, suhu
meningkatkan sirkulasi tubuh, denyut jantung,
arteri drainase, penampilan
 Manajemen penyakit luka, sekresi, penampilan
menular : bekerja urine, suhu kulit, lesi
bersama komunitas untuk kulit, keletihan dan
menurunkan dan malaise.
mengelolah insiden dan  Kaji faktor yang dapat
prevalesni penyalit meningkatkan
menular pada populasi kerentanan terhadap
khusus. infeksi (misalnya : usia
 Skrining kesehatan : lanjut, usia kurang dari 1
mendeteksi resiko atau tahun, luluh imun, dan
masalah kesehatan malnutrisi)
dengan memanfaatkan  Pantau hasil laboratorium
riwayat kesehatan, (hitunglah darah lengkap,
pemeriksaan kesehatan, hitung granulosit,
dan prosedur lainnya. absolut, hitung jenis,
 Manajemen protein serum, dan
imunisasi/vaksinisasi : albumin
mementau status  Amati penampilan
imunisasi, memfasilitasi praktik higiene personal
akses untuk memperoleh untuk perlindungan
imunisasi, dan terhadap infeksi.
memberikan imunisasi
untuk mencegah penyakit Aktivitas kolaborasi :
mnular  Ikuti protokol institusi
 Perawatan luka insisi : untuk melaporkan suspek
untuk membersihkan, infeksi atau kultur positif
memantau, dan  Pengendalian infeksi
memfasilitasi proses (NIC) : berikan terapi
 penularan infeksi penyembuhan luka yang antibiotik, bila
 Melaporkan tanda dan ditutup dengan jahitan, diperlukan
gejala infeksi serta klip, staples
mengikuti prosedur  Perlindungan infeksi :
skrining dan mencegahan dan
pemantauan mendeteksi dini infeksi
pada pasien yang
beresiko.
 Surveilans : komunitas :
mengumpulkan,
menginterpretasikan dan
menyintensis data secara
teraarah dan kontinu
untuk mengambil
keputusan di komunitas.
 Perawatan luka :
mencegah terjadinya
komplikasi pada luka dan
memfasilitasi proses
penyembuhan luka.
 Tipe DM
Manifestasi Klinik Komplikasi
TipeI: Autoimun, Genetik herediter
- Poliuri, polidipsi, polipagi - Hiperglikemia
- Letih, lemah - DKA Penatalaksanaan Medis
Kerusakan pancreas - ↓ BB, mual, muntah - HHNS - DM tipe I adalah insulin
- Mempengaruhi aktivitas - DM tipe II adalah ↓ BB
Penghancur sel B jangka panjang - Olahraga
- Mengontrol kadar gula darah
Insulin ↓

Tipe II: Obesitas, Genetik Insulin ↓

Jlh reseptor insulin ↓ Glukosa tdk dpt

diangkut ke sel
Insulin yg ada kurang efektif

Glukosa dlm sel ↓ GULA DARAH ↑

DIABETES MILITUS
Terjadi luka
Energi
Ketidakmampuan jaringan
dlm mmbentuk jar. Baru Lemas NIC
NIC
Meningkatkan sirkulasi arteri Manajemen gangguan
Pus/gangren Meningkat sirkulasi vena Letih
Mengatur dan mencegah komplikasi akibat
makan
perubahan keadaan cairan elektrolit ↓BB Manajemen elektrolit
Meningkatkan keseimbangan cairan dan Pementauan elektrolit
Gangguan Perfusi mencegah komplikasi akibat kadar cairan HB ↓
Jaringan abnormal atau tidak diinginkan
Pemantauan cairan
mencegah untuk meminimalkan cedera
Ketidakseimbangan nutrisi
Manajemen cairan dan
atau ketidak nyamanan pasien yang elektrolit
mengalami perubahan sensasi kurang dari kebutuhan
mengumpulkan dan menganalisis data tubuh Manajemen nutrisi
pasien untuk mempertahankan integritas Bantuan perawatan – diri
kulit dan membran mukosa
 Glukosa dlm sel ↓ GULA DARAH ↑
DIABETES MILITUS
Terjadi luka
Glukogenesis
Ketidakmampuan jaringan
↑gliserol
dlm mmbentuk jar. Baru Hambatan Mobilitas Fisik
↑LDL
Pus/gangren
NIC Aterosklerosis
Terdapat ulkus diabetikum pd Promosi mekanika tubuh
kedua kaki Terapi latihan fisik : Disfungsi endotel
ambulasi Mikrovaskuler
Ketidakmampuan berjalan Pengaturan posisi : kursi
Mikro angiopati
roda
Pengaturan posisi :
Mata
Kerusakan Integrasi Kulit mengatur posisi pasien
atau bagian tubuh Retinopati

Kurang pengetahuan pasien Gangguan Persepsi

NIC mengenai luka diabetes Sensori Penglihatan
Perawatan luka
Surveilans kulit
Perawatan ulkus dekubitus Resiko Tinggi terjadinya Infeksi
NIC
Perawatan area insisi
Perawatan sirkulasi Peningkatan komunikasi : defisit
Pemberian obat
Manajemen penyakit menular penglihatan
Pemeliharaan akses
Skrining kesehatan Manajemen lingkunagn
dialisis : memelihara area
Perawatan luka insisi Pemantauan neurologis
akses pembuluh darah
Perlindungan infeksi
Surveilans
Perawatan luka : mencegah terjadinya komplikasi