contoh asuhan kebidanan antenatal care fisiologi

PADA NY “S’’ DENGAN GII PI AO GESTASE 30 MINGGU

No.Register : 04860

Tanggal Kunjungan : 4 Maret 2011, Jam 09.15 WITA

Tanggal Pengkajian : 4 Maret 2011, Jam 09.20 WITA

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDETITAS ISTRI/ SUAMI

Nama Klien/Suami : Ny,” S” /Tn “S”

Umur : 22 Tahun/ 24 Tahun

Suku : Bugis /Bugis

Agama : Islam/ Islam

Pendidikan : SMA/SMA

Pekerjaan : IRT/ Petani

LamanyaMenikah : ± 4 Tahun

Almat : Pasui

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

- GII PI AO,HPHT tgl 20- 06- 2010, ibu mengatakan hamil yang ke dua dan tidak pernah ke guguran,
umur kehamilannya sudah 7 bulan, ibu sudah merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan ± 5
bulan, pernah mengalami nyeri perut seama hamil sudah mendapat imunisasi TT3 kali selama hamil

B. RIWAYATKESEHATAN YANG LALU DAN SEKARANG

Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hifertensi, DM, dan TBC, tidak pernah di operasi, tidakpernah di
rawat di RS, tidak ada riwayat penyakit kulit dan alergi, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol/
minuman keras, dan obat terlarang, tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga,.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

- Tidak ada riwaya tkeluarga yang menderita penyakit jantung, DM, TBC , penyakit menular, dan
penyakit semacamnya

E. RIWAYAT OBSTETRI / REPRODUKSI

a. Riwayat haid

1. Minarche :Umur 12 Tahun

2. Siklus haid :28-30 hari

3. Lamanya haid :5-7 hari

4. Gangguan haid/dysmenorhoe:Tidak ad

b. Riwayat keluarga berencana

-Ibu mengatakan tidak perna menjadi asefor KB suntik maupun suntik KB

F. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ibu mengatakan nikah satu kali dengan suami sekarang,Kebutuhan gizi dalam keluarga dapat
terpenuhi,suami dan keluarga sangat menginginkan kehamilan ini,Kehamilan sekarang direcanakan
dengan suami,kemdian ibu taat menjalankan ibadah.

G. RIWAYAT PSIKOLOGIS
Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah bersama ,Suami dan keluarga menyarankan ibu untuk
memeriksa kehamilanya ke bidan, hubungan ibu dalam keluarga baik,Ibu dan keluarga ingin melahirkan
di PKM di Buntu Batu dan di tolong oleh bidan.

H. RIWAYAT SPRITUAL

Ibu selalu berdoa untuk keselamatanya dirinnya dan janinya, dan selalu berdoa agar persalinanya nanti
dtempat dan apat berjalan dengan baik,kemudian ibu dan suami merencanakan tempat dan penolong
dalam persalinanya.

Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pola nutrisi

v Sebelum hamil : Makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring yang terdiri dari nasi,

Sayur, lauk pauk dan buah-buahan, minum air putih 5-6 gelas sehari.

v Selama hamil : Makan 3-4 kali sehari dengan porsi 1 piring yang terdiri dari

Nasi, sayur, lauk pauk,dan buah-buahan, minum air putih 6-2

Gelas sehari.

2. Pola Eliminasi

v Sebelum hamil: BAB 1 kali sehari,konsistensi padat, warna kuning kecoklatan,

BAK 3-4 kali, warna kuning,bau bessing.

v Selama hamil: BAB 2 kali sehari, konsisten lunak, warna kuning kecoklatan

BAK 3-6 kali, warna kuning, bau bessing.

3. Pola istrahat

v Sebelum hamil: Tidur siang 1-2 jam, Tidur malam 7-8 jam

v Selama hamil : Tidur siang 1-2 jam, Tidur malam7-8 jam

4. Personal Hygiene

v Sebelum hamil : Ibu mandi 2 kali sehari, sikat gigi3 kali sehari, keramas 3 kali

Seminggu, menganti pakaian 2 kali sehari setiap selesai

Mandi.

v Selama hamil : Ibu mandi 2 kali sehari, sikat gigi 3 kali sehari, menganti

Pakaian setiap selesai mandi,

Pemerikasaan Fisik

Keadaan Umum Baik,BB sebelum hamil 55 kg, BB selama hamil, Tinggi badan 165 cm,

Lila,25 cm,

Tanda- tanda vital : TD 110/70 mmHg, N 80×/m, S 36,6°C P 20×/m

Kepala : Rambut warna hitam,rambut bersih dan tidak ada ketombe dan tidak

Bercabang.

Palpasi : Tidak ada massa atau bencolan, tidak ada nyeri tekan

Muka : Inspeksi, tidak adaodema, tidak pucat dan tidak ad closma gravidarum

Mata : Cunjungtiva merah muda, simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema

Telinag : Simetris kiridan kanan, tidak ada serum dan tidak ada benjolan

Hidung : Tidak ada skret, simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan atau polip

Mulut : Bibir lembab, tidak pucat, tidak caries, gigi lengkap, gusih merah muda.
Payudara: Simetris kiri dan kananputing susu terbentuk, Nampak hyperpigmentasi pada

Abdomen: Tonus otot Nampak kendor, Nampak strie alba, Nampak linia nigra, tidak ada

Bekas operasi.pembesaran perut sesuai umur kehamilanya.

Palpasi : Leopold I TFU 24 cm,lingkar perut

Leopold II PU-KI

Leopold III Persentase kepala

Leopold IV BAP

Askultasi DJJ terdengar jelas pada sebelah kiri bawah perut,ibu dengan

Frekuensi ibu 135×/m

Vulva : Tidak ada massa, tidak pelepasan lender dan darah,tidak ada keputihan

Anus : Tidak ada hemoroid

Tungkai : Tidak ada odema, tidak ad avarices,kuku bersih dan tidak pucat

Perkusi : Refleks patella kanan kiri positif

DATA PENUNJANG/ PEMERIKSAAN LABORATOTIUM

Pemeriksaan HB: 11,4 gr%, Urine: Albumin,Reduksi

LANGKAH II: IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa actual : GII PI AO, gestase 30 minggu situs memanjang ,punggung kiri,

Hidup, kepala BAP, tunggal.

1. :GII P1 AO

Data subjektif : ini kehamilanyang ke dua dan tidak pernah mengalami keguguran

Data objaktif : Tonus ototperut tampak kendor,tampak linie alba dan linea nigra

Analisaa dan interpretasi data :

Ibu mengatakan bahwa ini kehamilan kedua sehingga tonus perut ibu sudah tidak terlalutegang karena
pernah mengalami kehamilan sebelumya,

Strie albacons terjadi akibat pengaruh kulit perut meregang akibat timbul sebagai akibat dari pengaruh
hormone kehamilan dan produksi MSH ( Maeanophore stimulating hormone) pada kehamilan
penyebab timbulya garis antara pusat dan simpisis.

2. Gestase 30 minggu

Data subjektif : ibu mengatakanhaid terakhir tanggal 26 Juni 2010, Usia kehamilanya sekarang
sudah 7 bulan

Data Objektif : Leopold I TFU 3 jaridi atas pusat

Tanggal pengkajian 8 Maret 2011

Analisa an interpretasi data:

- Berdasarkan dari rumus nagle dari HPHT 20 Maret 2010 sampai tanggalpengkajian 27 Maret
2011, masa gestase 30 minggu.

- Pembesaran uterus diakibatkan karena hipervaskularisasi pembuluh darah hiperplasma dan

hipertropi serta perkembangan janin.

- Pada palpasi Leopold

Situs memanjang

Data subjektif : ibu mengatakan pergerakan janinya dirasakan pda sejak usia kehamilan ± 5 bulan sampai
sekarang terutama pada perut sebelah kanan

Data objektif :

Palpasi Leopold I : TFU 3 jari di atas pusat

Palpasi Leopold II : Punggung kiri (PU-KI )

Palpasi Leopold III : Kepala

Palpasi Leopold IV : BAP ( Bergerak Atas Panggul)

Analisa dan interfretasi data:

Letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu ibu dimana menunjang sumbu panjang janin
terhadap sumbu panjang ibu yaitu sama-sama memanjang, adanya tahapan yang lebar, keras seperti
papan yaitu di temukan pada palpasi punggung janin.

3. Punggung kiri (PU-KI)

Data subjektif: Ibu mengatakan janinya bergerak kuat disebelah kanan sejak usia kehamilannya ± 5 bulan
sampai sekarang.

Data Objektif : Leopold II punggung kiri (PU-KA),DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah.

Analisa dan interpretasi data:

-Dari hasil pemeriksaan tersebut pada abdomen bagian kiri perut ibu teraba keras,datar dan lebar
menandakan punggung janin terletak di sebelah kiri.

-DJJ terdengar jelas pada daerah punggung janin dimana terdapat di sebelah kiri kuadran bawah perut
ibu

4. Presentase Kepala

Data Subjektif : _-

Data Objektif : Palpasi Leopold III teraba kepala

Analisa dan interfretasi data:

Dari hasil palpasi pada daerah simfisis teraba bagian bulat, keras dan melenting serta mudah di gerakkan
hasil ini menandakan bahwa janin dalam presentase kepala.
5. BAP (Bergerak Atas Panggul)

Data subjktif : _

Dta objektif : Palpasi Leopold IV BAP ( Bergerak atas Panggul )

Analisa dan interpretasi data:

Dari hasil palpasi dimana kedua ujung jari bisa bersentu (konvergen) ini menendakan bahwa janin masih
bergerak atas panggul dan apabila kedua ujung jari tidak bisa bersentuhan (dikonvergen)
inimenandakan bahwa janin sudah bergerak dalam panggul (BDP)

5. Tunggal

Data Subjektif :

Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada satu bagian terutama pada bagian perut sebelah kanan.

Data Objektif :

Palpasi Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat (343 cm)

Palpasi Leopold II : PUKI

Palpasi Leopold III : Persentase kepala

Palpasi Leopold IV : BAP ( Bergerak Atas Panggul)

Askultasi DJJ terdengar jelaspada stu sisi yaitu pada sebelah kiri perut ibu.

Analisa dan interfretasi data :

Perut membesar sesuai dengan umur kehamilan teraba dua bagian janin pada lokasi bagian yang
berbeda bagian kepala pada bagian bawah perut ibu dan bagian bokong pada kuadran atas
perut,bagian-bagian kecil teraba pada sisi kiri perut ibu, dan terdengar denyut jantung janin (DJJ) pada
satu titik menandakan janin tungal.

6. Hidup

Data Subjektif : Ibu merasakan pergerakan janinnya sangat kuat

Data Objektif : Gerakan janin dapat dirasakan saat palpasi,Askultasi DJJ 140×/m

Terdengar jelas,teratur dan kuat.

Analisa dan interfretasi data

- Pada umunya janin yang sehat bergerak aktif dapat dilihat dari peningkatan denyut

Janin kurang baik pergerakan bayi tidak di ikuti oleh peningkatan frekuensi denyut

Jantung janin, frekuensi denyut jantng yang sehat di pengaruhi kontraksi uterus,

Meskipun kontraksi uterus umumnya mengurangi oksigenasi janin.

- Dalam keadaan sehat bayi jantung janin 120-160 kali/ menit bunyi jantung janin dapat di hitung
dengan mendengarkan selama 1 menit penuh bila kurang 120×/ menit atau lebih dar i1 60 ×/ menit
kemungkinan janin dalam ke adaan gawat janin selain kemungkinan bising rahim seperti bising yang
frekuensi sama seperti nadi dan bising usus yang sifatnya tidak teratur.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang adanya masalah potensial

LANGKAH IV : RENCANA TINDAKAN

Diangnosa: GII PI AO, 30 minggu, situs memanjang . punggung kiri (PU-KI ) presentase kepala,
bergerak atas panggul, (BAP) tunggal, hidup.

A. Tujuan dan kriteria

1. Tujuan
- Usia kehamilan dapat mencapai 37- 40 minggu

- Keadaan umum baik

- TTV dalam batas normal:

TD 120/ 80m mHg,N 60-100×/m ,S 36,5-37,5°C, P 16-24×/m

- Pergerakan janin kuat dan DJJ 120-160×/ m

B. Rencana Tindakan

1. Sampaikn pada ibu hasil peneriksaan kepada ibu dan keluarga

Rasional : Menyampaikan dan menjelaskan tentang hasil pemeriksaan

2. Beri HE kepada ibu tentang

a. Gizi ibu hamil

Rasional : Peningkatan konsumsi makanan hingga 300 /hari mengkonsumsi

Makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan.

b. Personal Hygine

Rasional : Personal hygine itu sangat penting selama untuk merasakan rasa

Nyaman pada ibu, juga mencegah terjadinya infeksi.

3. Beri support, mental dan spiritual pada ibu

Rasional : Ibu dapat lebih optimis dari menghadapi masalah kehamilannya dan lebih
dalam menghadapi persalinannya baik fisik maupun psikis

4. Beri bimbingan persiapan kelahiran dan persalinan.

Rasional : Dengan menjelaskan yang di berikan persiapan ibulebih baik

5. Mengajarkan ibu untuk rajin bergerak sampai waktu melahirkan

Rasional : dengan rajin bergerak sampai waktu melahirkan dapat

Mempermudah persalinan.

6. Menjelaskan tandabahaya kehamilan

 Rasional : Agar ibu mengerti apa yang harus dilakukan untuk tiap menjaga

Kesehatan dalam masa kehamilan.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 04 Maret 2011 jam 10.00 Wita

1. Memberitahu kepada ibu bahwa keadaanya baik dan kehamilannya berlangsung normal,
keadaan janin dalam perut ibu baik dan palpasi leopold bagian yang teraba di fundus adalah bokong
ibu menendakan keadaan dan DJJ terdengar jelas pada perut kiri bawah ibu.

2. Memberi HE pada ibu tentang:

a. Kebutuhan gizi selama hamil

Ibu hamil di anjurkan makan makanan yang mengandung protein, vitamin kalsium untuk
perkembangan janin dalam kandungan, terutama

makanan yang mengandung zatbesi untuk mencegah anemia misalya sayuran hijau

b. Personal Hygine dalam kehamilan

Menganjurkan ibu untuk selalu mengganti pakaian dalam keadaan basah dan kotor serta mandi 2 kali
sehari

c. Istrahat yangcukup
 Menganjurkan ibu untuk istrahat tidur siang 1-2 jam, malam 7-8 jam dan tidakmelakukan pekerjaan
berat misalya mengangkat bokong, terlalu berat dan kerja tampa memperhatiakan waktu istrahat.

3.Memberikan support mental dan spiritual kepaa ibu, agar ibu lebih optimis diri menghadapi
masalah kehamilannya .

4. Memberikan bimbingan persiapan kelahiran kepada ibu seperti : Pemilihan tempat penolong,dan
biaya persalinan erta serta perlenkapan bayi,

5. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan:

Perdarahan jalan ahir, nyeri perut menetap penurunan ,penurunan gerak janin, perubahan penglihatan ,
bengkak pada wajah tangan, demam yang tinggi, air ketuban ke luar sebelum waktunya, kelopak mata
pucat, mual muntah yang berlebihan

LANGKAH VII: EVALUASI

Tanggal 8 Maret 2011 jam 10.00 Wita

1. Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan,tampak bersemangatdalam kehamilannya

mengerti tentang HE yang di berikan dan bersedia mengikuti, menyampaikan tentang manfaat gizi
personal hygin

2. KU baik : TTV TD: 110/70 mmHg, N 80×/m , S 36,5°C, P 20×/m, Djj terdengar jelas kuat dan teratur
dengan frekuensi 140×/

PENDOKOMENTASIAN ASUHAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA I ( SOAP)

Identitas ibu /suami

Nama ibu/ suami : Ny “ J”/ Tn “S”

Umur : 30/31 Thun

Suku : Bugis/Bugis

Pekerjaan : IRT/ Petani

Pendidikan : SMA/ SMA

Nikah/Lamanya : 8 Thun

Alamat : Pasui

Data subjektif (S)

HPHT tanggal 19-06-2011, ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke empat dan sudah

Pernah ke guguran, ibu tidakpernah menderita penyakit yang kronis, tidak ada elergi

Terhadap makanan dan obat-obatan, ibu merasakan janinnya bergerak kuat, terutama

Di daerah pusat sebelah kanan, mendapat TT lengkap selama hamil di PKM Buntu Batu

TT I tanggal 17 maret 2010, TTII 22 Juni 2010

Data objektif (O)

Keadaan umum: baik, TTV, TD,110/70mmHg, N 80×/m, S 36,5°c, P 20×/m, palpasi abdomen

Leopold I TFU 2 jar,i Leopold II PUKA, Leopold III kepala, Leopold IV Divergen (BDP), DJJ

120×/m pada kuadran bawah abdomen,kontraksi uterus kuat danteratur,

ASSSESMENT(A)

GIV III AI, gestase 39 minggu 2 hari, punggung kanan, presentase kepala, divergen,tungal, hidup, infartu
kala I fase aktif.
PLENNING (P)

Tanggal 22-03-2011, menganjurkan ibu untuk BAK, menganjurkan padakeluarga untuk member makan
dan minum,hasilya ibu makan dan minum saat tidak ada his, Memberikan support/ dukungan dan
adaptasi pada ibu hasilya, ibu tidak ada putus asa, Memberi tahu pada ibu hasil pemeriksaan hasilnya,
ibu mengerti, menganjurkan tekhnik relaksasi dan pengaturan napas terutama saat kontraksi hasilnya,
ibu tarik napas mulai hidung dan mengembuskan napas mulai mulut terutama saat mulai
his.mengobservasi TTV, TD 110/70mmHg, P 20×/m, S, 36,5°c, N 80×/m, memonitor kemajuan persalinan
His pantau tiap 30 menit dalam 10 menit, hasilya, 03-10 WITA DJJ 120×/m, 03-30 WITA DJJ 130×/m 04-10
WITA DJJ 130×/m.

PENDOKOMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA II (SOAP)

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan ingin BAB, ada dorongan untuk meneran, sakit bertambah kuat,

DATA OBJEKTIF (O)

Perinium menonjol, Vulva dan anus terbuka, Penurunan kepala 0/5, hasil tanggal 22-08-2011 jam 08-10
wita, tidak ada kelainan pada vulva dan vagina, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban negative
dan jernih , Hodhe IV tidak ada molase tidak ada penumungan tali pusat, kesan panggul normal,kontraksi
5× dalam 10 menit durasi40-45 detik DJJ terdengar jelas, teratur, frekuensi 120×/m
ASSESMENT (A) Kala II

PLENNING (P)

Tanggal 22-03-2011 jam 07.55, mengganti tanda gejala kala II (doran,teknus, perjol, vulva, menyiapakan
diri dan peralatan hasilnya, tersedia 1 set alat partus dan hecting, oxy, 1 ampul dan pakaian luar
penolong, pakaian ibu bayi, larutan clorin0,5% dan larutan DTT, tempat plasenta, tempat sampah kering
dan basah, memakai celemek, memakai srung tangan, mengisi spoit dengan oxy 10 unit, membersihkan
vulvasampai verinium, melakukan VT untuk memastikan pembukaan sudahlengkap, memeriksa DDJ saat
tidak ada his, member tahu ibu pembukaan sudah lengkap,memimpin ibu untuk meneran bila memiliki
dorongan yang kuat,memriksa adanyalilitan tali pusat.