1.2.

3 Intervensi Keperawatan

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)

Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat menggangu kesehatan.
Batasan Karakteristik: Factor yang berhubungan
-Tidak ada nadi perifer -Asupan garam tinggi
-Perubahan fungsi motoric -Kurang penetahuan tentang proses penyakit
-Perubahan karakteristik kulit -Kurang pengetahuan tentang faktor yang
dapat diubah
- Indeks ankle brankial <0,90
-Gaya hidup kurang gerak
- Waktu pengisian kapiler >3 detik - Merokok
- Warna tidakl kembali ke tungkai 1 menit
setelah tungkai diturunkan
- Perubahan tekanan darah di Ekstremitas
- Pemendekan jarak bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
- Penurunan nadi perifer
- Kelembatan penyembuha luka perifer
- Pemendekan jarak total yang ditempuh
dalam uji berjalan 6 detik
- Edema
- Nyeri ekstermitas
- Bruit femoral
- Klaudikasi intermiten
- Parestesia
- Warna kulit pucat saat

Kondisi Terkait

- Diabetes Melitus
- Prosedur endovaskuler
- Hipertensi
- Trauma

Perfusi Jaringan: Perifer (0407)

Definisi: kecukupan aliran darah melalui pembuluh kecil di ujung kaki dan tangan untuk
mempertahankan fungsi jaringan

SKALA TARGET OUTCOME: Dipertahankan pada____ Ditingkatkan pada_____

Defiasi Defiasi Defiasi Defiasi Tidak ada

Berat dari Cukup Berat Sedang Ringan defiasi
kisaran dari kisaran dari dari dari
normal normal kisaran kisaran kisaran
normal normal normal
SKALA
SKALA COME
OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
HAN
OUTKESELURUHAN

INDIKATOR
040715 Pengisian 1 2 3 4 5 NA
kapiler jari
040716 Pengisian 1 2 3 4 5 NA
kapiler jari kaki
040710 Suhu ujung kaki 1 2 3 4 5 NA
dan tangan
040730 Kekuatan 1 2 3 4 5 NA
denyut nadi
karotis (kanan)
040731 Kekuatan 1 2 3 4 5 NA
denyut nadi
karotis (kiri)
040733 Kekuatan 1 2 3 4 5 NA
denyut brakialis
(kanan)
040734 Kekuatan 1 2 3 4 5 NA
denyut brakialis
(kiri)
040735 Kekuatan 1 2 3 4 5 NA
denyut radial
(kanan)
040736 Kekuatan 1 2 3 4 5 NA
denyut radial
 (kiri)
040737 Kekuatan 1 2 3 4 5 NA
denyut
femoralis(kiri)
040738 Kekuatan 1 2 3 4 5 NA
denyut pedal
(kanan)
040739 Kekuatan 1 2 3 4 5 NA
denyut pedal
(kiri)
040727 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
sistolik
040728 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
diastolic
040740 Nilai rata rata 1 2 3 4 5 NA
tekanan darah
Berat Cukup berat sedang Ringan Tidak ada

040711 Bruit diujung 1 2 3 4 5 NA

kaki dan tangan
040712 Edema perifer 1 2 3 4 5 NA

040713 Nyeri di ujung 1 2 3 4 5 NA

kaki dan
tanggan yang
terlokalisasi
040729 Nekrosis 1 2 3 4 5 NA

040741 Mati rasa 1 2 3 4 5 NA

040742 Tingling 1 2 3 4 5 NA

040743 Maka pucat 1 2 3 4 5 NA

040744 Kelemahan otot 1 2 3 4 5 NA

040745 Kram otot 1 2 3 4 5 NA

040746 Kerusakan otot 1 2
040747 Rubor 1 2
040748 Parestesia 1 2
NIC
Manajemen sensasi perifer (2660)
Definisi : mencegah atau meminimalisir cedera dan ketidaknyamanan pada pasien yang
mengalami gangguan ketidaknyamanan
Aktivitas-aktivitas
 Monitor sensasi tumpul atau tajam dan
panas dan dingin yang dirasakan pasien
 Monitor adanya parastesia dengan tepat
(misalnya, mati rasa,
tingling,hipertesia,hipotesia,dan tingkat
nyeri.)
 Dorong pasien untuk mnegunakan
bagian tubuh yang tidak terganggu dalam
rangka mengetahui suhu makanan,
cairan, air mandi, dan lain lain.
 Dorong pasien untuk mengunakan
bagian tubuh yang tidak terganggu dalam
rangka mengetahui tempat dan
permukaan benda
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
menjaga posisi tubuh ketika sedang
mandi, duduk, berbaring, attau merubah
posisi
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
memeriksa adanya kerusakan kulit setiap
harinya
 Letakan bantalan pada bagian tubuh
3 4 5 NA
3 4 5 NA
3 4 5 NA
 Monitor adanya penekanan dari
gelang, alat-alat medis, sepatu dan
baju
 Instruksikan pasien dan keluarga
untuk mengatur suhu air di
termometer
 Dorong pengguanaan sarung tangan
anti air panas pada saat memegang
alat-alat masak
 Dorong pengunaan sarung tangan
Atau alat pelindung lain pada
bagian tubuh yang terganggu saat
harus bersentuhan dengan benda
benda panas, permukaaan
berbahaya atau benda lain yang
berpotensi menyebabkan kerusakan
 Hindari dan selalu monitor
pengguanaan terapi kompres panas
atau dingin seperti penggunaan
bantalan panas atau dengan kantong
es
 Dorong pasien mengguanakan
 yang terganggu untuk melindungi Area
tersebut
 Cek sepatu, klantung,dan baju terkait
adanya kerutan atau benda asing
 Instruksikan pasien untuk menggunakan
waktu sebagai penanda untuk merubah
posisi bukan berdasarka kenyamanan
pasien
 Gunkaan alat yang dapat mengurangi
penekanan yang sesuai
 Lindungi tubuh terhadap perubahan suhu
yang ekstrim
 Imobilisasikan kepala, leher, dan
punggung dengan tepat
 Monitor kemampuan untuk BAB dan
BAK
 Instruksiakan pasien untuk selalu
mengamati posisi tubuh jika
propriosepsis terganggu
NIC
Pengecekan Kulit (3590)
Definisi : pengumpulan dan analisis data pasien untuk menjagakulit dan integritas
membran mukosa
Aktivitas-aktivitas
 Periksa kulit dan selaput lendir terkait
dengan adanya kemerahan, kehngatan
ekstrim, edema, atau drainase
 Amati warna, kehangatan, bengkak,
pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi pada
ekstremitas
 Periksa kondisi luka operasi dengan tepat
 Gunakan alat pengkajian untuk
mengidentifikasi pasien yang berisiko
mengalami kerusakan kulit (mis, skala
branden)
sepatu atau dengan kantong es
 Doronhg pasien menggunakan
sepatu dengan ukuran yang pas,
berhak pendek, dan berbahan
lembut
 Pilih metode yang tepat dalam
membantu BAB
 Pilih metode yang tepat dalam
membantu BAK
 Berikan obat analgesic,
kortikosteroid, antikonvulsan,
antidepresan trisilik, atau anestesi
local sesuai kebutuhan pasien
 Monitor tromboplebitis dan
tromboemboli pada vena
 Diskusikan atau identifikasiakan
penyebab sensasi abnormal atau
perubahan sensasi yang terjadi
 Monitor kulit untukl adanya
kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban
 Monitor sumber tekanan dan
gesekan
 Monitor infeksi terutama pada
daerah edema
 Periksa pakaian yag terlalu ketat
 Dokumentasikan perubaha
membranme mukosa
 Lakukan langkah-langkah untuk
mencegah kerusakan lebih lanjut
 Monitor warna dan suhu kulit  Ajarkan anggota keluarga/pemberi
 Monitor kulit dan selaput lendir terhadap asuhan mengenai tanda-tanda
area perubahan waran, memar, dan kerusakan kulit dengan tepat
pecah.
 Monitor kulit untuk adanya ruam dan
lecet

NIC

Perawatan Sirkulasi: Insufiensi Arteri (4062)

Definisi : Meningkatkan arteri

Aktivitas-aktivitas
 Lakukan pemeriksaan fisik system  Inspeksi kulit untuk adanya luka
kardiovaskuler atau penilaian yang pada arteri atau kerusakan jaringan
 Monitor tingkat ketidaknyamanan
kemprehansif pada sirkulasi perifer (mis,
atau nyeri saat melakukan olahraga
memeriksa denyut nadi perifer, edema,
dimalam hari atau saat beristirahat
waktu pengisian kapiler, warna dan
 Tempatkan ujung kaki dan tangan
suhu)
dalam posisi tergantung dengan
 Tentukan indeks ankle brankial (anlkle
tepat
brankial index) dengan tepat
 Berikan obat antiplatelet (penurun
 Evaluasi edema dan indeks dan denyut
 Dukung pasien untuk melakukan agregasi platelet) atau antikoogulan
kegfiatan olahraga walaupun (pasein) (pengencer darah) dengan tepat
 Ubah posisi pasien setidaknya
tidak suka
 Lindungi ujung kaki dan tangan dari setiap 2 jam, dengan tepat
 Hindari menempelkan panas
cedera ( mis, kain tebal di bawah kaki
langsung keujung kaki dan tangan
dan kaki bagian bawah, alas di kaki
 Pelihara hidrasi yang memadai
ranjang, sepatu longgar)
untuk menurunkan kekentalan
 Berikan kehagatan ( mis, tambahan
darah
pakaian tidur, meningkatkan suhu kamar)
 Monitor jumlah cairan yang masuk
dengan tepat
dan yang keluar
 Instuksikan pasien mengenai faktor-
 Lakukan perawatan luka dengan
faktor yang menggangu sirkulasi darah
tepat
 (mis, merokok,pakaian ketat, terlalu
lama didalam suhu dingin, dan
menyilangkan kaki)
NIC
Perawatan Sirkulasi: Insufiensi Vena (4066)
Definisi : Peningkatan sirkulasi intra Vena
Aktivitas-aktivitas
 Lakukan penilaian sirkulasi perifer
secara komprehensif (mis, mengecek
nadi perifer, udem, waktu pengisian
kapiler, warna, dan suhu kulit)
 Nilai udem dan nadi perifer
 Inspeksi kulit apakah terdapat luka tekan
dan jaringa yang tidak utuh
 Jika diperlukan lakukan perawatan luka
(debridemen, terapi antimikroba)
 Lakukan prmbalutan yasng tepat sesuai
denagn tipe dan ukuran luka
 Monitor level ketidaknyamanan atau
nyeri
 Instruksikan pasien mengenai terapi
kompresi/penekanan
 Lakukan terapi modalitas penekanan
dengab cara yang tepat (apakah
mengunakan balutan pendek atau
panjang)
 Instuksikan pasien mengenai
pertawatan kaki yang tepat
 Tinggikan kaki 20º atau lebih tinggi
dari jantung
 Ubah posisi paien setiap 2 jam
sekali
 Dukung latiha ROM pasif dan aktif
terutama pada ekstremkitas bawah
selama beristirahat
 Berikan obat antiplatelet atau anti
koagulan denga cara yang tepat
 Lindungi ekstremkitas dari trauma
mis, meletakan bantalan dibawah
kaki dan betis, meletakan footboard
untuk menopang kaki yang benar
 Pertahankan hidrasi yang cukup
untuk menurunkan viskostisitas
darah