Scribd Logo
Загрузить

Добро пожаловать в Scribd!

  • Format C 1

    Загружено:

    indra
    8 просмотров12 страниц

    Оригинальное название

    FORMAT C 1.docx

    Авторское право

    © © All Rights Reserved

    Доступные форматы

    DOCX, PDF, TXT или читайте онлайн в Scribd

    Этот документ был вам полезен?

    Это неприемлемый материал?

    Пожаловаться на этот документ

    Авторское право:

    © All Rights Reserved
    Скачайте в формате DOCX, PDF, TXT или читайте онлайн в Scribd
    Отметить как неприемлемый контент
    8 просмотров12 страниц

    Format C 1

    Загружено:

    indra

    Авторское право:

    © All Rights Reserved
    Скачайте в формате DOCX, PDF, TXT или читайте онлайн в Scribd
    Отметить как неприемлемый контент
    из 12

    FORMAT C 1

    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK


    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : Januari
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 31 Januari 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : Februari
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 29 Februari 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : Maret
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 31 Maret 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : April
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 30 April 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : Mei
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 31 Mei 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : Juni
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 3 Juli 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : Juli
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 31 Juli 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : Agustus
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 31 Agustus 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : September
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 29 September 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : November
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 3 November 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : Desember
    TAHUN : 2012
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM
    KEADAAN SEKARANG
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA/TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Jampangkulon, 3 Januari 2012


    Mengetahui
    Petugas Surveillans
    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

    Anggi Afriansyah, AMKL


    Sunarya, AMKep, SKM
    NIP : -
    NIP : 196802191989021003
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”


    FORMAT C 1
    LEMBAR SURVEILLANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK
    PUSKESMAS : JAMPANGKULON
    KABUPATEN : SUKABUMI
    BULAN : Oktober
    TAHUN : 2018
    VAKSINASI CAMPAK SEBELUM KEADAAN
    UMUR DESA SAKIT TANGGAL VIT A SEKARANG
    NO NAMA DEMAM
    (BLN/THN) (ALAMAT) TH. VAK TIDAK/TDK RASH YA / TDK
    DOSIS HIDUP MATI
    TERAKHIR TAHU

    Mengetahui Jampangkulon, 30 Oktober 2018


    Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon Petugas Surveillans

    Sunarya, AMKep, SKM Indra Alexander, S.Kep.,Ners


    NIP : 196802191989021003 NIP : -
    Keterangan :

    1. Sumber kasus : Puskesmas/Pustu/Kunjungan Lap/Posyandu


    2. Jumlah Dosis Imunisasi Campak Rutin dan Tambahan
    3. Tahun terakhir Imunisasi Campak sebelum sakit
    4. Tulis Ragu : bila tidak jelas pernah imunisasi atau tidak tahu
    Tidak : bila tidak pernah di imunisasi
    5. Vitamin yang diberikan saat sakit campak sekarang

    “ Surveillans PKM JP.Kulon”

    Вам также может понравиться