FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Narion Ruangan : Nicu

NIM : 018.02.0839 No. Register : 324461

Tanggal Pengkajian : 11 maret 2019 Jam :

IDENTITAS KLIEN

Nama “By Ny A”

Jenis Kelamin Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir Mataram 10 maret 2019

Umur 11 hari

Anak Ke kedua

Nama Ayah

Nama Ibu Ny A

Pendidikan Ayah SMA

Pendidikan Ibu D3

Agama Islam

Suku/Bangsa Sasak

Alamat seganteng

Tgl MRS 10.02.2019

Diagnosa Medis BBLR

Sumber Informasi Orang tua bayi

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Bayi mengalami berat badan 2200 gram

2 Riwayat Kesehatan Sekarang Keluarga mengatakan pasien lahir dengan berat

badan bayi rendah 2200 gram

3 Riwayat Prenatal Kehamilan G2P0A1HO ibu pasien memeriksakan

kandunganya di puskesmas sebanyak 10 kali

4 Riwayat Natal Pasien dilakukan tindakan ceasar umur kehamilan

35 minggu dengan PEB+impending+ gagal drip

5 Riwayat Postnatal Pasien lahir jam 12.13 wita. 10 maret 2019 dengan
BBL 2200 gram dengan panjang badan 48 cm LD:
28 cm LL: 10 cm Lk: 32 cm APGAR score 6/8.

6 Riwayat Penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat

kesehatan keluarga penyakit keluarga menurun maupun menular

7 Riwayat imunisasi Vaksin HB diberikan 12 jam setelah kelahiran

8 Hasil pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum :lemah

b. Tanda vital: N 120x/m
RR: 64x/m S: 36,9 c
c. Status gizi
BBL : 2200 gram
BBS : gram
Lk : 32 cm
LL : 10cm
LD :28 cm
PB :48 cm

d. Refleks
Bayi memiliki refek moro yang baik, reflek
menggenggam ada, dan ada reflek
menghisap lemah meringis atau menangis
lemah ketika distimulasi.
e. Kulit
Warna kulittubuh merah,sedangkan
 ekstermitas berwarana biru pada bayi
pereterm terdapat lanugo dan verniks.
f. Kepala
Fontanen lunak,dan tidak menonjol,satura
tepat wajah simetris
g. Mata
Warna conjunctiva tidak anemis,tidak ada
bleeding conjunctiva,warna sklera tidak
kuning, pupil menunjukan refleksi terhadap
cahaya.
h. Hidung
Terdapat pernapasan cuping hidung
I. Mulut
Bibir berwarna merah, tidak ada lendir
J. Telingah
Tidak ada kelainan danterlihat bersih
k. Thorax
bentuk simestris,tidak terdapat tarikan
intercostal, tidak ada suara wheexing dan
ronchi, frengkwensi bunyi jantung lebih
dari 100 kali per menit.
Abdomen bentuk silindris, hepar bayi
terletak 1-2 cm dibawa arcus costase pada
garis papila mamae, lie tidak teraba,perut
buncit.
L. Umbilikus
Tali pusat layu,perhatikan tidak ada
pendarahan atau tidak,adanya tanda-tanda
infeksi pada tali pusat
M. Genetalia
Muara uretra pada neonatus laki-
laki,neonatatus perempuan lihat labio
mayor dan labio minor,adanya sekresi
mucuskeputihan,kadang pendarahan
N. Anus
Tidak ada darah dalam tinja,frengkwensi
buang air besar (+) serta warna dari feses
kecoklatan.
O. Ekstremitas
Warna biru, gerakan lemah, akral dingin
P. Refleks
Pada neonatus peterm post asfiksia berat
refleks moro dan sucking lemah.

8 Hasil pemeriksaan penunjang a. GDS: 46 Mg/dl ( nilai normal: 76-110 Mg/dl)

b. Pemeriksaan kadar bilirubin 9.5 Mg/dl
10 STATUS NUTRISI Susu formula 30 cc/ 3 jam

11 STATUS CAIRAN Input:

susu formula 30 cc/3 jam
BAK 40 cc
BAB 20 cc rentang waktu sehari

12 TERAPI Incubator

13 DATA TAMBAHAN -
NURSING PATHWAY (SESUAI KASUS)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN HASIL
Thermoregulasi tidak Setelah dilakukan tindakan Mandiri 1. Memantau gejala S:-
efektif berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Timbang berat badan hipotermi dan O: bayi tampak bersih

dengan control suhu yang jam,diharapkan nutrisi pasien setiap hari hipertemi A:Termogulasi tidak efektif
2. Letakan bayi terlentang 2. Meletakan bayi teratasi sebagian
imatur dan penurunan pasien seimbang dengan
di atas pemancar panas terlentang di atas P: jaga kehangatan
lemah tubuh subkutan criteria hasil:
3. Observasi suhu bayi pemancar panas
1. Suhu tubuh 36,5-37c
2. Akral hangat setiap 6 jam 3. Mengobservasi suhu
3. Bayi tidak mengigil 4. Mandikan bayi dalam bayi setiap 6 jam
dan tidak kepanasan
4. Bayi tidak pucat incubator secara 4. Memandikan bayi
spongebath dengan air dalm incubatorecara
hangat spongebath dengan
Kolaborasi air hangat.
5. Kolaborasi prmerikasaan 5. mengkolaborasi
laboraturium(hemoglobi) pemeriksaan
gula darah sewaktu. laboraturium
Edukasi (hemoglobin)gula
6. Anjurkan ibu darah sewaktu
menggunakan kanguru 6. menganjurkan ibu
mother care setelah mengguanakan
keadan bayi stabil kanguru modher care
setelah kedaan bayi
stabil.
Hipotermi b/d imaturitas Setelah dilakukan tindakan Mandiri - Mengkaji TTV
-kaji TTV S :keluarga pasien mengatakan
fungsi termoregulasi atau keperawatan 3x24 jam - Rawat bayi dengan
-Rawat bayi dengan suhu pasienn lahir dengan berat
perubahan suhu diharapkan suhu bayi suhu lingkungan yang
lingkungan sesuai badan 2200 gram
sesuai
lingkungan stabil,dengan criteria hasil:
-Hindarkan bayi kontak - Pasien mengalami
- Hindarkan bayi kontak
1. Tanda-tanda vital
langsung dengan benda hipotermi dengan suhu
langsung dengan
dalam batas normal
sebagai sumber dingin/panas 35 derajat
benda sebagai sumber
N :120-160x/m
-Ukur suhu bayi setiap 3 jam O: bayi di dalam incubator
dingin /panas
RR: 40-60x/m
atau kalau perlu S : 35 akral teraba dingin
- Ukur suhu bayi setiap
S :36,5-37 c
Kolaborasi N: 120x/menit
3 jam kalu perlu
2. CRT <3 detik
Kolaborasi pemberian obat-
- Kolaborasi pemberian RR: 64x/m crt >3 detik
3. Akral hangat
obat sesuai sesuai dengan
obat-obat sesuai A: masalah ketidak efektifan
4. Keluarga pasien
indikasi
dengan indikasi termogulasi teratasi sebagian
mengerti cara
Edukasi
- Memberikan penkes P : lanjut intervensi monitor
mempertahankan
-Berikan penkes cara
cara perawatan bayi TTV dan tanda-tanda hipo
suhu bayi
perawatan bayi BBLR
BBLR dirumah maupun hipertermi
diruamah termasuk pijat
termasuk pijat
bayi,metode kenguru, cara
bayi,metodekanguru,c
memandikan.
ara memandikan
Resiko tinggi infeksi b/d Setelah dilkukan tindakan Mandiri
S : keluarga pasien
imaturitas fugsi keperawatan 3x24 jam - Hindari bayi dari orang- - Melakukan tehik
mengatakanan ibu pasien
imunologik diharapkan bayi tidak orang yang terinfeksi kalau aseptic dan dan
mengalami ketuban pecah dini,
terinfeksi dengan criteria perlu rawat dalam incubator antiseptic bila
keluraga pasien mengatakan
hasil: - Lakiukan tehnik aseptic dan melakukan prosedur
akan mencuci tangan sebelum
- Suhu 36,5 C-37,2 C antiseptic bila melakukan invasive
dan sesudah kontak dengan
- Darah rutin normal prosedur invasive - Merawat dalam
pasien.
Kolaborasi incubator
O : Tidak terlihat tanda-tanda
Koborasi pemberian obat - Mencuci tangan
infeksi dan perddarahan,bayi
antibiotic bila pasien sebelum dan sesudah
telah dimandikan dengan air
mengalami tanda-tanda kontak dengan bayi
hangat dan baju telah
infeksi - Mengkolaborasi
digani,kulitterlihat infeksi.
Edukasi pemberian obat
A : masalah infeksi tertasi
-Ajarkan keluarga pasien antibiotic bilapasien
P :intervensi dilanjutkan,
cuci tangan sebelum dan mengalami tanda-
hindari pasien yang dapat
sesudah kontak dengan bayi tanda infeksi.
menimbulkan infeksi kepada
- Mengajarkan keluarga
pasien.
pasien mencuci tangan
sebelum dan sesudah
kontak dengan bayi.