SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Mahasiswa : POLITEKNIK NEGERI MALANG

NIM :

Jurusan :

Program Studi :

Nama Orang Tua :

Alamat Orang Tua :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Untuk keperluan pasphoto Ijasah Diploma III dan IV Politeknik Negeri Malang, maka pasphoto
atas nama saya yang tercantum di atas adalah pasphoto dengan mengenakan kerudung (jilbab).

Apabila karena pasphoto tersebut timbul masalah di masa mendatang, segala resiko akan
menjadi tanggung jawab saya pribadi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk di gunakan sebagai mestinya.

Dibuat di :
Tanggal :

Mengetahui:

Pembantu Direktur I Yang membuat pernyataan,

Politeknik Negeri Malang

Materai 6.000,-

Supriatna Adhisuwignjo, S.T., M.T. ……………………………

NIP. 197101081999031001 NIM.