YAYASAN MARIA VIRGO

RUMAH SAKIT KATOLIK MARIANUM HALILULIK

Jalan Paroki Roh Kudus Halilulik Atambua-Timor-NTT
E – MAIL : halilulikrskm@yahoo.co.id
Kode Pos: 85751

BUKTI SERAH TERIMA BARANG MILIK PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini : …………………………………………………………….......

Nama : ……………………………………………………….....

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Alamat : …………………………………………………………..

Sebagai : Diri sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / lainya *)…………….

Nama Pasien : ………………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Alamat : ………………………………………………………………………

No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………

Telah menyerahkan barang berupa :

1……………………………………………………………

2……………………………………………………………

3……………………………………………………………

4……………………………………………………………

Untuk dititipkan kepada pihak RSK.Marianum Halilulik dan disimpan selama menjalani perawatan

Hari / Tanggal : ……………………………..

Jam : ……………………………...

Penerima Barang Yang Menyerahkan

(Petugas Rsk.Marianum Halilulik) ( Keluarga Pasien/ Pasien )

…………………………………. ……………………………

*) Coret yang tidak perlu