EEE eres 7] PARA VISITAS y TI TEMPORAL: wars co [No se soepta imprecssiones, borrones 0 ensmendaduras. (Max 7 dias) rea rmrornin ( Max 30 dias) a aa reenact aa seo De] Las Sot Us ans Caper Sa Tan eevee ae | QF eweoe [ae] ee Det et Wotve de avs Para ser Nona pons Vis o Waban tamporace), REALIZAR PRUEBAS DE ACEROS D& PERFORACION. Fecha Declaracion Jurada de Buen Estado de Salud ( Valido Solo para Visitas) Mediante la presente, yo Fabian Holgado Palma identificado |con DNI N° 40631204, DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud fisica y mental, no presentar enfermedad crénica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las |condiciones fisicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo lque declaro para su verificacion y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley 4 de i de 2019. irmi DNI:40631204 |del Procedimiento Administrativo General. [W.— GHEGK DE DOCUMENTOS DE VISITA Registro de induccién 0.8 h( Visitas) Hecho por el esponsable de isa Art 78° DS. N'024-2016 EM ‘Seguro Contra accidentes personales ( Visitas) Formato de induccién 4h Vistas Tenicas) Para Vistas Teonicas rt 72° 0S. N"024-2016EM 'SCTR Salud y Pensién ( Visitas Tecnicas) Evaluacién Psicologica segiin puesto ‘Copia de DN Oooo0d Fe [Mi CARGO DE ENTREGA DE IDENTIFICACION