Manual de Procedimientos de Enfermería

ESCUELA SALUD
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE CHILE

INACAP
Manual de Procedimientos de Enfermería
Enfermería
2018
ESCUELA SALUD
ÍNDICE
ÍNDICE ........................................................................................................................................................................ 2
INTRODUCCIÓN........................................................................................................................................................ 33
OBJETIVOS DEL MANUAL. ........................................................................................................................................ 34
CAPÍTULO I: PROCEDIMIENTOS GENERALES............................................................................................................ 35
1.1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA. ........................................................... 35
1.2. HIGIENE DE MANOS. .................................................................................................................................... 36
1.2.1. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS. ........................................................................................................... 36
1.2.2. APRENDIZAJES ESPERADOS .................................................................................................................. 37
1.2.3. MATERIALES Y EQUIPOS. ..................................................................................................................... 37
1.2.4. PROCEDIMIENTO LAVADO CLINICO DE MANOS. (Duración mínima 15 segundos). ............................ 38
Figura I.2a Como lavarse las manos ........................................................................................................................ 39
1.2.5. LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS....................................................................................................... 39
1.2.5.1. INDICACIONES. ................................................................................................................................. 39
1.2.5.2. JABÓN INDICADO ............................................................................................................................. 40
PABELLÓN: ............................................................................................................................................................... 40
ÁREAS CRÍTICAS:...................................................................................................................................................... 40
1.2.5.3. MATERIALES Y EQUIPO. ................................................................................................................... 40
1.2.5.4. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 40
1.2.6. HIGIENIZACIÓN DE MANOS CON ALCOHOL GEL. ................................................................................. 42
1.2.6.1. MATERIALES Y EQUIPOS. ................................................................................................................. 42
1.2.6.2. PROCEDIMIENTO HIGIENIZACIÓN DE MANOS................................................................................. 42
1.2.6.3. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................. 44
1.3. MANEJO DE BANDEJA Y/O CARROS DE PROCEDIMIENTOS. ........................................................................ 45
1.3.1. APRENDIZAJES ESPERADOS. ................................................................................................................. 45
1.3.3. PROCEDIMIENTO.................................................................................................................................. 45
1.4. UNIDAD DEL USUARIO. ................................................................................................................................ 46
1.4.1. CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD DEL USUARIO ................................................................................. 47
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1.5. ASEO UNIDAD DEL USUARIO........................................................................................................................ 48

1.5.1. ASEO CONCURRENTE. .......................................................................................................................... 48
1.5.2. ASEO TERMINAL. .................................................................................................................................. 49
1.5.5. SOLUCIONES:........................................................................................................................................ 50
1.5.6. INDICACIONES ...................................................................................................................................... 50
1.5.7. OBSERVACIONES .................................................................................................................................. 51
1.5.8. PROCEDIMIENTO.................................................................................................................................. 51
1.6. POSICIONES ANATÓMICAS DEL USUARIO. .................................................................................................. 52
1.6.1. POSICIONES DEL USUARIO. .................................................................................................................. 52
1.6.2. TIPOS DE POSICIONES. ......................................................................................................................... 54
1.6.2.1. POSICIONES DE DECÚBITO. .............................................................................................................. 54
1.6.2.1.1. DECÚBITO SUPINO O DORSAL.......................................................................................................... 54
1.6.2.1.1.1. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA. ..................................................................................................... 54
Figura I.8 Posición anatómica Decúbito supino/ dorsal........................................................................................... 55
1.6.2.1.2. DECÚBITO PRONO, VENTRAL O ABDOMINAL. ................................................................................. 55
1.6.2.1.2.1. INDICACIONES. ............................................................................................................................. 55
1.6.2.1.3. DECÚBITO LATERAL. ......................................................................................................................... 56
1.6.2.1.3.1. INDICACIONES. ............................................................................................................................. 56
Figura I.10 Posición anatómica decúbito lateral ..................................................................................................... 57
1.6.2.1.4. POSICIÓN DE FOWLER...................................................................................................................... 57
1.6.2.1.4.1. VARIANTES DE LA POSICIÓN FOWLER. ........................................................................................ 57
1.6.2.1.4.2. INDICACIONES. ............................................................................................................................. 58
1.6.2.1.5. POSICIÓN DE SIMS O SEMIPRONA. .................................................................................................. 58
1.6.2.1.5.1. INDICACIONES. ............................................................................................................................. 58
1.6.2.1.6. POSICIÓN DE LITOTOMÍA O GINECOLÓGICA. .................................................................................. 59
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1.6.2.1.6.1. INDICACIONES. ............................................................................................................................. 59

1.6.2.1.7. POSICIÓN GENUPECTORAL. ............................................................................................................. 60
1.6.2.1.7.1. INDICACIONES. ............................................................................................................................. 60
1.6.2.1.8. POSICIÓN DE TRENDELENBURG. ...................................................................................................... 61
1.6.2.1.8.1. INDICACIONES. ............................................................................................................................. 61
1.6.2.1.9. POSICIÓN DE TRENDELEMBURG INVERTIDA. .................................................................................. 62
1.6.2.1.9.1. INDICACIONES. ............................................................................................................................. 62
1.6.2.1.10. POSICIÓN DE KRASKE O NAVAJA.................................................................................................. 63
1.6.2.1.10.1. INDICACIONES. ......................................................................................................................... 63
1.7. CAMBIOS DE POSICIÓN DEL USUARIO. ........................................................................................................ 63
1.7.2. OBSERVACIONES. ................................................................................................................................. 64
1.7.4. PROCEDIMIENTO.................................................................................................................................. 65
1.7.5. DE LA CAMA A SILLA DE RUEDAS O SILLÓN. ........................................................................................ 66
1.7.6. DE LA CAMA A LA CAMILLA. ................................................................................................................. 67
1.7.6.1. CON UNA PERSONA. ........................................................................................................................ 67
1.7.6.2. CON DOS PERSONAS. ....................................................................................................................... 67
1.7.6.3. CON TRES PERSONAS (MOVILIZACIÓN EN BLOQUE). ...................................................................... 68
1.8. HIGIENE Y CONFORT DEL USUARIO. ............................................................................................................ 69
1.8.1. CONFECCIÓN DE CAMAS. ..................................................................................................................... 69
1.8.2. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA CONFECCIÓN DE CAMAS EN EL ÁMBITO SANITARIO. ....................... 69
1.8.4. TÉCNICAS DE CONFECCIÓN DE CAMAS CLÍNICAS. ............................................................................... 71
1.8.4.1. CAMA ABIERTA................................................................................................................................. 71
1.8.4.1.1. MATERIALES Y EQUIPOS. ................................................................................................................. 71
1.8.4.1.2. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 72
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1.8.4.2. CAMA CERRADA. .............................................................................................................................. 73

1.8.4.2.1. APRENDIZAJES ESPERADOS. ............................................................................................................. 73
1.8.4.2.2. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................. 73
1.8.4.2.4. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 74
1.8.4.3. CAMA PARTIDA. ............................................................................................................................... 76
1.8.4.3.3. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 77
1.8.4.4. CAMA DE ANESTESIA. ...................................................................................................................... 78
1.8.4.4.3. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 78
1.8.4.5. CAMA OCUPADA. ............................................................................................................................. 80
1.8.4.5.2. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................. 80
1.8.4.5.4. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 81
1.8.4.5.4.1. PRIMER TIEMPO. .......................................................................................................................... 81
1.8.4.5.4.2. SEGUNDO TIEMPO. ...................................................................................................................... 82
1.8.4.5.4.3. TERCER TIEMPO. .......................................................................................................................... 83
1.8.5. ASEO Y CONFORT. ................................................................................................................................ 83
1.8.5.1. ASEO DE CAVIDADES. ....................................................................................................................... 83
1.8.5.1.1. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................. 83
1.8.5.1.2. SOLUCIONES UTILIZADAS. ................................................................................................................ 84
1.8.5.1.3. LUBRICANTES Y SUSTANCIAS MEDICAMENTOSAS A USAR.............................................................. 84
1.8.5.2. ASEO DE CAVIDAD BUCAL. ............................................................................................................... 85
1.8.5.2.2. CONTRAINDICACIONES. ................................................................................................................... 85
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1.8.5.2.3. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 85
1.8.5.2.4. EN USUARIOS CONSCIENTES, AUTOVALENTES. ............................................................................... 86
1.8.5.2.5. REALIZAMOS ASEO BUCAL EN USUARIOS. ....................................................................................... 87
1.8.5.2.6. CUIDADOS DE LA CAVIDAD BUCAL EN USUARIOS INCONSCIENTES. ............................................... 87
1.8.5.3. ASEO DE CAVIDAD NASAL. ............................................................................................................... 89
1.8.5.3.2. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 89
1.8.5.4. ASEO CAVIDAD ÓTICA. ..................................................................................................................... 90
1.8.5.4.2. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 90
1.8.5.5. ASEO DE CAVIDAD OCULAR. ............................................................................................................ 91
1.8.5.5.2. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 91
1.8.5.6. BAÑO EN CAMA. .............................................................................................................................. 92
1.8.5.6.2. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................. 93
1.8.5.6.4. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 95
1.8.5.7. LAVADO DE PELO EN CAMA. ............................................................................................................ 97
1.8.5.7.1. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................. 97
1.8.5.7.4. PROCEDIMIENTO.............................................................................................................................. 98
1.8.5.8. ASEO GENITAL EXTERNO. ............................................................................................................... 100
1.8.5.8.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 100
1.8.5.8.2. APRENDIZAJES ESPERADOS. ........................................................................................................... 101
1.8.5.8.3. MATERIALES Y EQUIPOS. ............................................................................................................... 101
1.8.5.8.4. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 101
1.8.5.8.5. EN LA MUJER. ................................................................................................................................. 102
1.8.5.8.6. EN EL HOMBRE. .............................................................................................................................. 103
1.8.5.8.7. EN AMBOS CASOS. ......................................................................................................................... 103
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1.8.6. COLOCACIÓN Y RETIRO DE LA CHATA. ............................................................................................... 103

1.8.6.1.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 104
1.8.6.2. MEDICIÓN DE DIURESIS CON O SIN RECOLECTOR. ........................................................................ 105
1.8.6.2.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 105
1.8.6.2.3. MATERIALES Y EQUIPO. ................................................................................................................. 106
1.8.6.2.4. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 107
1.8.6.2.5. SISTEMA DE DOBLE PESADA. ......................................................................................................... 108
1.8.6.3. CAMBIO DE CAMISA O PIJAMA. ..................................................................................................... 108
1.8.6.3.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 108
1.8.6.3.4. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 109
1.8.6.3.5. NOTA. ............................................................................................................................................. 110
1.9. REGISTROS DE ENFERMERÍA. ..................................................................................................................... 110
1.9.1. FUNCIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA. ................................................................................ 111
1.9.2. UTILIDAD DE LOS REGISTROS. ............................................................................................................ 111
1.9.3. COMO SE REALIZAN LOS REGISTROS. ................................................................................................ 112
1.9.4. CÓMO ELABORAR UN BUEN REGISTRO. ............................................................................................ 113
1.9.4.1. ASPECTOS FORMALES. ................................................................................................................... 113
1.9.4.2. ORDEN TEMPORAL......................................................................................................................... 113
1.9.4.3. LENGUAJE. ...................................................................................................................................... 114
1.9.4.4. OBJETIVIDAD Y REFLEXIÓN. ........................................................................................................... 114
1.9.4.5. CONTENIDO.................................................................................................................................... 115
1.9.4.6. REGISTRAR DE TODO LO QUE SE INFORMA. .................................................................................. 115
1.9.4.7. IMPREVISTOS O INCIDENCIAS. ....................................................................................................... 115
1.9.5. EJEMPLOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA. ...................................................................................... 116
1.9.5.1. REGISTROS MANUALES. ................................................................................................................. 116
1.9.5.1.1. HOJA DE ENFERMERÍA. .................................................................................................................. 116
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1.9.5.1.1.1. APRENDIZAJES ESPERADOS. ....................................................................................................... 117

1.9.5.1.1.2. DURACIÓN DE LA ACTIVIDAD. .................................................................................................... 117
1.9.5.1.1.3. MATERIALES Y EQUIPOS. ........................................................................................................... 117
1.10. CONSENTIMIENTO INFORMADO. .......................................................................................................... 117
1.10.1. EN EL ÁMBITO DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD. ............................................................................. 117
1.10.2. EJEMPLO DE CONSENTIMIENTO PARA INVESTIGACIÓN. ................................................................... 119
1.10.2.1. CONSENTIMIENTO INFORMADO. .................................................................................................. 119
PROF. __________________________. ................................................................................................................ 120
1.10.2.2. ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO..................................................................................... 121
1.10.2.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO ÁMBITO CLÍNICO (CI)................................................................. 122
1.10.2.4. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 124
1.10.2.5. APRENDIZAJES ESPERADOS. ........................................................................................................... 124
1.10.2.6. MATERIALES Y EQUIPOS. ............................................................................................................... 124
1.10.3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA. ......................................................................................................... 126
1.10.3.1. ETAPAS DE LA VALORACIÓN. ......................................................................................................... 127
1.10.3.1.1. RECOGIDA DE LOS DATOS. ......................................................................................................... 127
1.10.3.1.2. TIPO DE DATOS. ......................................................................................................................... 127
1.10.3.1.3. FUENTES DE DATOS. .................................................................................................................. 127
1.10.3.1.4. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS. ................................................................................................ 128
1.10.3.2. REGISTRO DE LOS DATOS. .............................................................................................................. 129
1.11. ENTREVISTA DE ENFERMERÍA. ............................................................................................................... 129
1.11.1. ENTREVISTA........................................................................................................................................ 129
1.11.2. TIPOS DE ENTREVISTA. ....................................................................................................................... 130
1.11.3. OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA. .......................................................................................................... 130
1.11.4. PARTES DE LA ENTREVISTA. ............................................................................................................... 130
1.11.5. TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA............................................................................................................. 131
1.11.6. CUALIDADES DEL ENTREVISTADOR. ................................................................................................... 131
1.11.7. IMPORTANTE EN EL ENTREVISTADOR. .............................................................................................. 132
1.11.8. PARA ESTABLECER UNA RELACIÓN DE CONFIANZA........................................................................... 132
1.11.9. INICIO DE LA ENTREVISTA. ................................................................................................................. 133
1.11.10. DESARROLLO DE LA ENTREVISTA. .................................................................................................. 133
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1.11.11. CIERRE DE LA ENTREVISTA. ............................................................................................................ 133

1.11.12. AL ESCUCHAR. ................................................................................................................................ 133
1.11.13. COMO FORMULAR LAS PREGUNTAS. ............................................................................................ 134
1.11.14. ERRORES COMUNES EN LAS ENTREVISTAS. ................................................................................... 134
1.11.15. CÓMO OBSERVAR. ......................................................................................................................... 135
1.12. EXAMEN FÍSICO O EXPLORACIÓN FÍSICA. .............................................................................................. 135
1.12.1. PRINCIPIOS. ........................................................................................................................................ 135
1.12.2. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 135
1.12.3. INDICACIONES DEL PROCEDIMIENTO. ............................................................................................... 136
1.12.4. CONSIDERACIONES PREVIAS AL EXAMEN FÍSICO. ............................................................................. 137
1.12.5. TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL EXAMEN FÍSICO. .................................................................................. 137
1.12.5.1. INSPECCIÓN.................................................................................................................................... 137
1.12.5.2. PALPACIÓN. .................................................................................................................................... 137
1.12.5.3. PERCUSIÓN..................................................................................................................................... 138
1.12.5.3.1. TIPOS DE PERCUSIÓN. ................................................................................................................ 138
1.12.5.3.2. TONOS DE PERCUSIÓN. .............................................................................................................. 138
1.12.5.4. AUSCULTACIÓN. ............................................................................................................................. 139
1.12.5.4.1. TIPOS DE AUSCULTACIÓN. ......................................................................................................... 139
1.12.5.4.2. PROCEDIMIENTO........................................................................................................................ 140
1.12.6. EXAMEN FÍSICO GENERAL. ................................................................................................................. 141
1.12.6.1. ASPECTOS A EXAMINAR. ................................................................................................................ 141
1.12.6.1.1. POSICIÓN O DECÚBITO. ............................................................................................................. 141
Descritos anteriormente pág. 54. ......................................................................................................................... 141
1.12.6.1.2. MARCHA Y DEAMBULACIÓN. ..................................................................................................... 141
1.12.6.1.2.1. TIPOS DE MARCHA. ................................................................................................................ 142
1.12.6.1.3. FACIE. ......................................................................................................................................... 142
1.12.6.1.4. CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO. ............................................................................................ 144
1.12.6.1.4.1. CONCIENCIA. .......................................................................................................................... 144
1.12.6.1.4.2. CAPACIDAD DE ORIENTARSE. ................................................................................................. 144
1.12.6.1.4.3. COMPROMISO CUANTITATIVO DE CONCIENCIA. .................................................................. 144
1.12.6.1.4.4. LENGUAJE. .............................................................................................................................. 145
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1.12.6.1.4.5. MEMORIA............................................................................................................................... 146

1.12.6.1.5. CONSTITUCIÓN........................................................................................................................... 146
1.12.6.1.6. ESTADO NUTRITIVO. .................................................................................................................. 147
Índice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt]2 .............................................................................................. 147
1.12.6.1.6.1. CONSIDERACIONES. ............................................................................................................... 147
1.12.6.1.7. PIEL Y ANEXOS. ........................................................................................................................... 147
1.12.6.1.8. SISTEMA LINFÁTICO. .................................................................................................................. 149
1.12.6.1.9. SIGNOS VITALES. ........................................................................................................................ 151
1.12.7. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO. ........................................................................................................ 151
1.12.7.1. PATRÓN NORMAL. ......................................................................................................................... 152
1.12.7.1.1. CABEZA. ...................................................................................................................................... 152
1.12.7.1.1.1. TAMAÑO. ............................................................................................................................... 152
1.12.7.1.1.2. CUERO CABELLUDO................................................................................................................ 153
1.12.7.1.1.3. FRENTE. .................................................................................................................................. 153
1.12.7.1.1.4. CEJAS. ..................................................................................................................................... 153
1.12.7.1.1.5. OJOS. ...................................................................................................................................... 153
1.12.7.1.1.6. NARIZ...................................................................................................................................... 155
1.12.7.1.1.7. BOCA. ..................................................................................................................................... 155
1.12.7.1.1.8. OROFARINGE. ......................................................................................................................... 156
1.12.7.1.1.9. OÍDO:(EXTERNO). ................................................................................................................... 157
1.12.7.1.2. CUELLO. ...................................................................................................................................... 158
1.12.7.1.3. TÓRAX. ....................................................................................................................................... 158
1.12.7.1.4. MAMAS. ..................................................................................................................................... 159
1.12.7.1.5. ABDOMEN. ................................................................................................................................. 160
1.12.7.1.5.1. EXAMEN DEL ABDOMEN. ....................................................................................................... 161
1.12.7.1.6. GENITOURINARIO. ..................................................................................................................... 162
1.12.7.1.7. ANO. ........................................................................................................................................... 164
1.12.7.1.8. EXTREMIDADES. ......................................................................................................................... 164
CAPÍTULO II: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON HEMODINAMIA. .............................................................. 166
2.1. CONTROL DE SIGNOS VITALES. .................................................................................................................. 166
2.1.1. APRENDIZAJES ESPERADOS. ............................................................................................................... 166
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2.1.2. VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA O PULSO PERIFÉRICO. (FC) ......................................... 166

2.1.3. ARTERIAS PARA CONTROL DE PULSO PERIFÉRICO. ............................................................................ 167
2.1.4. CUANDO SE PALPA EL PULSO ARTERIAL, SE DEBEN PRECISAR LOS SIGUIENTES ASPECTOS. ............ 168
2.1.5. TIPOS DE PULSO ARTERIALES. ............................................................................................................ 169
2.1.6. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS. .................................................................................... 170
2.1.7. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRECUENCIA CARDIACA. ............................................................... 170
2.1.8. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 171
2.1.9. TÉCNICA TOMA DE PULSO. ................................................................................................................ 171
2.1.9.3. DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO. ................................................................................................. 172
2.1.9.4. PROCEDIMIENTO:........................................................................................................................... 172
2.1.9.5. CONSIDERACIONES. ....................................................................................................................... 173
2.1.10. VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR). ..................................................................... 173
2.1.11. FASES DE LA VENTILACIÓN................................................................................................................. 173
2.1.12. CARACTERÍSTICAS DE LA RESPIRACIÓN. ............................................................................................ 174
2.1.12.1. FRECUENCIA. .................................................................................................................................. 174
2.1.12.2. PROFUNDIDAD. .............................................................................................................................. 175
2.1.12.3. RITMO. ........................................................................................................................................... 175
2.1.12.4. ALTERACIONES. .............................................................................................................................. 175
2.1.12.5. TIPOS DE RESPIRACIÓN. ................................................................................................................. 175
2.1.12.6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. .................................................... 176
2.1.12.7. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 176
2.1.12.10. DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO. ............................................................................................. 177
2.1.12.11. PROCEDIMIENTO........................................................................................................................ 177
2.1.13. VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL. ........................................................................................... 178
2.1.13.1. DEPENDE DE LOS SIGUIENTES FACTORES. ..................................................................................... 179
2.1.13.2. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (P/A). .................................................................................. 179
2.1.13.3. PREVIO A LA TOMA DE PRESIÓN. ................................................................................................... 180
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2.1.13.4. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESIÓN ARTERIAL. ................................................................... 180

2.1.13.5. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 181
2.1.13.8. DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO. ................................................................................................. 182
2.1.13.9. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 182
Si es necesario una segunda medición en el mismo brazo espere de 1 a 2 minutos.......................................... 184
2.1.13.10. FASES DE KOROTKOFF. ............................................................................................................... 185
Definición: son los sonidos que permiten la medición de la presión arterial. Es el sonido que representa la
oscilación arterial, resultante de la distensión de la pared arterial con cada impulso cardiaco debido a la
oclusión parcial de la arteria durante la compresión del manguito. ................................................................. 185
2.1.14. VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL. .............................................................................. 185
2.1.14.1. SITIOS DE CONTROL DE TEMPERATURA CORPORAL. ..................................................................... 185
2.1.14.2. VALORES PROMEDIO. .................................................................................................................... 185
2.1.14.3. VALORES NORMALES TEMPERATURA............................................................................................ 186
2.1.14.4. CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE. ........................................................................................................ 186
2.1.14.5. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TEMPERATURA.......................................................................... 186
2.1.14.6. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 187
2.1.14.7.1. TEMPERATURA AXILAR. ............................................................................................................. 188
2.1.14.7.1.1. MATERIALES Y EQUIPOS......................................................................................................... 188
2.1.14.7.1.2. PROCEDIMIENTO.................................................................................................................... 188
2.1.14.7.2. TEMPERATURA RECTAL. ............................................................................................................. 189
2.1.14.7.2.1. MATERIALES Y EQUIPOS......................................................................................................... 189
2.1.14.7.2.2. PROCEDIMIENTO.................................................................................................................... 189
2.2. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA. ........................................................................................................ 191
2.2.1. MONITOREO HEMODINÁMICO.......................................................................................................... 191
2.2.2. TIPOS DE MONITORIZACIÓN. ............................................................................................................. 191
2.2.2.1. MONITORIZACIÓN CONTINUA NO INVASIVA. ............................................................................... 191
2.2.2.2. MONITORIZACIÓN CONTINUA INVASIVA....................................................................................... 192
2.2.2.3. ALGUNAS INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA. ........................... 192
La elección de la monitorización depende de la patología, antecedentes mórbidos, y factores de riesgos. ....... 193
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2.2.2.4. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA NO INVASIVA. ................................................... 193

2.2.2.4.1. MONITORIZACIÓN CARDÍACA Y RESPIRATORIA............................................................................. 193
2.2.2.4.2. MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL. ............................................................................... 193
2.2.2.4.3. MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL PERIFÉRICA................................................ 193
2.2.2.4.4. MONITORIZACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO. .................................................................. 193
2.3. MONITORIZACIÓN CARDÍACA. ................................................................................................................... 194
2.3.1. DEFINICIÓN. ....................................................................................................................................... 194
2.3.2. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 194
2.3.4. MATERIALES Y EQUIPOS. ................................................................................................................... 196
2.3.5. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 196
2.4. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA. ............................................................................................................ 197
2.4.1. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 197
2.4.3. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 197
2.5. MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL. ........................................................................................... 197
2.5.1. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 197
2.5.3. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 198
2.6. MONITORIZACIÓN DE LA OXIMETRÍA DE PULSO (SATURACIÓN DE OXÍGENO). ........................................ 199
2.6.1. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 200
2.6.3. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 201
2.7. ELECTROCARDIOGRAFÍA. ........................................................................................................................... 202
2.7.1. OBJETIVO............................................................................................................................................ 202
2.7.2. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 203
2.7.3. TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO BÁSICO. ................................................................................... 203
2.7.5. MATERIALES Y EQUIPO. ..................................................................................................................... 204
2.7.6. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 205
2.8. MONITORIZACIÓN INVASIVA. .................................................................................................................... 208
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2.8.1. EQUIPO DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA. ............................................................................. 208

2.8.2. MEDICIONES DIRECTAS. ..................................................................................................................... 209
2.8.3. MEDICIONES INDIRECTAS. ................................................................................................................. 209
2.8.4. PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC). .................................................................................................... 210
2.8.4.1. INDICACIONES PARA LA CANULACIÓN VENOSA CENTRAL. ........................................................... 210
2.8.5. PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA. ........................................................................................................... 211
2.8.5.1. INDICACIONES. ............................................................................................................................... 212
2.8.6. CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ). ............................................................................ 212
2.8.6.1. EN GENERAL LAS INDICACIONES SON. ........................................................................................... 213
2.8.6.2. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 213
2.9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN MONITOREO INVASIVO. ......................................................................... 214
2.9.1. CUIDADOS DEL EQUIPO DE MONITORIZACIÓN. ................................................................................ 214
2.9.2. PREPARACIÓN DE MATERIALES. ........................................................................................................ 214
CAPÍTULO III: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN DEL USUARIO. ................................. 216
3.1. ANTROPOMETRÍA. ..................................................................................................................................... 216
3.1.1. MEDICIÓN DE PESO............................................................................................................................ 216
3.1.1.1. CONTROL O MEDICIÓN DE PESO. .................................................................................................. 216
3.1.1.2. PRECAUCIONES. ............................................................................................................................. 217
3.1.1.5. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 218
3.1.2. CONTROL O MEDICIÓN DE LA TALLA. ................................................................................................ 220
3.1.2.1. TABLA RELACIÓN PESO/TALLA. ...................................................................................................... 221
3.1.2.2. PRECAUCIONES. ............................................................................................................................. 221
3.1.2.5. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 222
3.1.3. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC). ................................................................................................... 223
Calculo del IMC = Peso/ Talla2.............................................................................................................................. 223
3.1.3.1. TABLA DE REFERENCIA E IMPLICACIONES DE IMC. ........................................................................ 223
Ejemplo: Usuario de 40 años sexo femenino peso 82 kilogramos, talla 1.65 metros. ....................................... 223
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3.1.4. PERÍMETRO DE CINTURA. .................................................................................................................. 224

3.1.4.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 225
3.2. ALIMENTACIÓN ASISTIDA. ......................................................................................................................... 226
3.2.1. ALIMENTACIÓN ORAL. ....................................................................................................................... 226
3.2.1.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 226
3.2.1.4. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 228
3.2.1.4.1. EN USUARIOS DEPENDIENTES........................................................................................................ 228
3.2.2. PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN. ...................................................................................................... 229
3.2.2.1. FACTORES DE RIESGO. ................................................................................................................... 229
3.2.3. MEDIDAS PREVENTIVAS EN ALIMENTACIÓN ORAL. .......................................................................... 230
3.2.4. MEDIDAS PREVENTIVAS EN ALIMENTACIÓN POR SONDA................................................................. 231
3.3. ALIMENTACIÓN ASISTIDA POR SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) Y SONDA NASOYEYUNAL (SNY). .............. 232
3.3.1. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN POR SONDA NASOENTERAL. ........................................................ 232
3.3.2. CONTRAINDICACIONES. ..................................................................................................................... 233
3.3.3. COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO. ......................................................................................... 233
3.3.4. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 233
3.3.6. PROCEDIMIENTO DE INSTALACIÓN DE SONDA SNG.......................................................................... 235
3.3.7. PROCEDIMIENTO INSTALACIÓN SONDA NASOYEYUNAL (SNY). ........................................................ 237
3.3.8. RETIRO DE LA SONDA NASOENTERAL. ............................................................................................... 237
3.3.9. CUIDADOS DE LA SONDA NASOGÁSTRICA. ........................................................................................ 238
3.3.10. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTACIÓN. ......................................................................... 239
3.4. ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMÍA (GTT). ............................................................................................ 240
3.4.1. CUIDADOS DEL ESTOMA. ................................................................................................................... 240
3.4.2. CUIDADOS DIARIOS DE LA SONDA DE GASTROSTOMÍA. ................................................................... 240
Figura III.7 Sonda de gastrostomía ........................................................................................................................ 241
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3.4.3. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 241

3.4.6. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 243
3.4.6.1. BOLO. ............................................................................................................................................. 243
3.4.6.2. BOLO POR GRAVEDAD. .................................................................................................................. 244
3.4.6.3. POR BIC. ......................................................................................................................................... 244
3.5. ALIMENTACIÓN PARENTERAL (NP). ........................................................................................................... 245
3.5.1. TIPOS DE NP. ...................................................................................................................................... 245
3.5.2. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN. ......................................................................................................... 246
3.5.3. INDICACIONES DE NP. ........................................................................................................................ 246
3.5.5. MONITORIZACIÓN DE LA NP. ............................................................................................................. 247
3.5.6. PRECAUCIONES. ................................................................................................................................. 247
3.5.9. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 249
3.5.10. DESCONEXIÓN DE LA NP. ................................................................................................................... 250
3.5.11. CUIDADOS POSTERIORES. .................................................................................................................. 251
CAPÍTULO IV: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA FUNCIÓN RESPIRATORIA. .......................................... 252
4.1. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES. .................................................................................................................. 252
4.1.1. TIPOS DE ASPIRACIÓN. ....................................................................................................................... 252
4.1.2. MÉTODOS CON VÍA AÉREA ARTIFICIAL. ............................................................................................. 252
4.1.3. OBJETIVOS. ......................................................................................................................................... 252
4.1.4. INDICACIONES. ................................................................................................................................... 253
4.1.5. ALGUNAS INDICACIONES. .................................................................................................................. 253
4.1.6. CUANDO ASPIRAR. ............................................................................................................................. 253
4.1.8. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 254
4.1.9. APRENDIZAJE ESPERADO. .................................................................................................................. 256
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4.1.11. PROCEDIMIENTO PARA LA ASPIRACIÓN NASOFARINGEA Y OROFARINGEA. .................................... 257

4.1.11.1. NASOFARÍNGEA. ............................................................................................................................ 258
4.1.11.2. OROFARÍNGEA. .............................................................................................................................. 258
4.1.12. ASPIRACIÓN TRAQUEAL CON CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA O TUBO ENDOTRAQUEAL CON
CIRCUITO ABIERTO. ............................................................................................................................................ 260
4.1.12.1. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 260
4.1.13. ASPIRACIÓN TRAQUEAL CON CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA O TUBO ENDOTRAQUEAL CON
CIRCUITO CERRADO. .......................................................................................................................................... 263
4.1.13.1. VENTAJAS. ...................................................................................................................................... 264
4.1.13.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 264
4.2. NEBULIZACIÓN. .......................................................................................................................................... 266
4.2.1. INDICACIONES. ................................................................................................................................... 267
4.2.2. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 267
4.2.3. PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL PROCEDIMIENTO. .................................................... 267
4.2.6. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 269
4.2.7. AEROSOLTERAPIA............................................................................................................................... 270
4.2.7.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 271
Esta secuencia permitirá la apertura del bronquio y que la medicación administrada sea más efectiva. ........ 272
4.2.7.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 272
4.3. OXIGENOTERAPIA. ..................................................................................................................................... 274
4.3.1. OBJETIVOS DE LA OXIGENOTERAPIA.................................................................................................. 274
4.3.2. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 274
4.3.3. DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO. ........................................................................... 275
4.3.3.1. BAJO FLUJO. ................................................................................................................................... 276
4.3.3.2. ALTO FLUJO. ................................................................................................................................... 276
4.3.4. INDICACIONES. ................................................................................................................................... 276
4.3.5. MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO (O2)............................................. 277
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4.3.8. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 280

4.3.8.1. CÁNULA NASAL. ............................................................................................................................. 281
4.3.8.2. MASCARILLA................................................................................................................................... 281
4.3.9. CUIDADOS POSTERIORES DE LA OXIGENOTERAPIA. .......................................................................... 282
4.4. CUIDADOS DEL USUARIO TRAQUEOSTOMIZADO. ..................................................................................... 283
4.4.3. CUIDADOS GENERALES. ..................................................................................................................... 286
4.4.4. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 287
CAPÍTULO V: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA ELIMINACIÓN DEL USUARIO. ..................................... 289
5.1. MEDICIÓN Y RECOLECCIÓN DE DIURESIS................................................................................................... 289
5.1.1. LA DIURESIS PUEDE MEDIRSE O RECOLECTARSE. .............................................................................. 289
5.1.2. FORMAS DE MEDICIÓN Y RECOLECCIÓN DE ORINA. ......................................................................... 289
5.1.3. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 290
5.1.5. EQUIPO Y MATERIALES. ..................................................................................................................... 290
5.1.6. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 291
5.1.6.1. MICCIÓN DIRECTA O ESPONTÁNEA. .............................................................................................. 291
5.1.6.2. CON SONDA VESICAL. .................................................................................................................... 292
5.2. CATETERISMO VESICAL. ............................................................................................................................. 292
5.2.1. INDICACIONES. ................................................................................................................................... 293
5.2.2. TIPOS DE CATETERISMO VESICAL. ..................................................................................................... 293
5.2.3. NORMAS GENERALES DEL CATETERISMO URINARIO. ....................................................................... 293
5.2.5. INSTALACIÓN DE CATÉTER URINARIO PERMANENTE (CUP). ............................................................. 296
5.2.5.1. EQUIPOS Y MATERIALES. ............................................................................................................... 296
5.2.5.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 296
5.2.6. RETIRO DEL CUP. ................................................................................................................................ 299
5.2.6.1. MATERIALES. .................................................................................................................................. 299
5.2.6.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 299
5.2.7. CATETERISMO URINARIO INTERMITENTE (CUI)................................................................................. 300
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5.2.7.1. EQUIPO Y MATERIALES. ................................................................................................................. 300

5.2.7.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 301
5.3. SONDAJE RECTAL. ...................................................................................................................................... 303
5.3.2. EQUIPOS Y MATERIALES. ................................................................................................................... 303
5.3.3. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 304
5.3.4. LAVADO GÁSTRICO. ........................................................................................................................... 305
5.3.4.1. OBJETIVOS. ..................................................................................................................................... 305
5.3.4.2. APRENDIZAJE ESPERADO. .............................................................................................................. 306
5.3.4.4. VALORACIÓN. ................................................................................................................................. 306
5.3.4.5. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 307
5.4. CUIDADOS DEL USUARIO OSTOMIZADO.................................................................................................... 308
5.4.1. CLASIFICACIÓN DE LAS OSTOMÍAS. ................................................................................................... 308
5.4.1.1. SEGÚN SU FUNCIÓN....................................................................................................................... 308
5.4.1.2. SEGÚN TIEMPO DE PERMANENCIA................................................................................................ 308
5.4.1.3. SEGÚN EL ÓRGANO IMPLICADO. ................................................................................................... 309
5.4.2. CUIDADOS EN OSTOMÍAS DE ELIMINACIÓN. ..................................................................................... 309
5.4.3. DISPOSITIVOS O BOLSAS. ................................................................................................................... 309
5.4.3.1. BOLSAS CERRADAS DE 1 PIEZA....................................................................................................... 310
5.4.3.2. BOLSAS CERRADAS DE 2 PIEZAS. .................................................................................................... 310
5.4.3.3. DISCOS CONVEXOS......................................................................................................................... 310
5.4.3.4. BOLSAS ABIERTAS DE 1 Y 2 PIEZAS................................................................................................. 310
5.4.4. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 310
5.4.7. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 312
5.4.7.1. RETIRADA DEL DISPOSITIVO. .......................................................................................................... 312
5.4.7.2. HIGIENE DEL ESTOMA Y PIEL PERIESTOMAL. ................................................................................. 313
5.4.7.2.1. EVITAR. ........................................................................................................................................... 313
5.4.7.3. COLOCACIÓN DEL DISPOSITIVO. .................................................................................................... 313
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5.4.7.4. CUIDADOS PIEL PERIESTOMA. ....................................................................................................... 314

5.4.7.5. ELECCIÓN DEL TIPO DE DISPOSITIVO. ............................................................................................ 314
5.4.7.5.1. CARACTERÍSTICAS DEL OSTOMIZADO. ........................................................................................... 314
5.4.7.6. 6. COMPLICACIONES. ..................................................................................................................... 315
5.5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A USUARIOS CON DRENAJES. ....................................................................... 317
5.5.1. TIPOS DE DRENAJES. .......................................................................................................................... 317
5.5.1.1. SEGÚN FINALIDAD.......................................................................................................................... 317
5.5.1.2. SEGÚN SUS MECANISMOS DE ACCIÓN. ......................................................................................... 317
5.5.2. OBJETIVOS. ......................................................................................................................................... 318
5.5.3. PENROSE. ........................................................................................................................................... 318
5.5.4. SONDA KEHR O T. ............................................................................................................................... 318
5.5.5. TUBULAR. ........................................................................................................................................... 318
5.5.6. PERCUTÁNEO. .................................................................................................................................... 319
5.5.7. DRENAJE PLEURAL.............................................................................................................................. 319
5.5.8. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN USUARIOS CON DRENAJE TORÁCICO. ............................................. 319
5.5.9. PRECAUCIÓN. ..................................................................................................................................... 320
5.5.10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN USUARIOS CON DRENAJES QUIRÚRGICOS...................................... 321
CAPÍTULO VI: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL USUARIO. ....................................... 323
6.1. APRENDIZAJE ESPERADO. .......................................................................................................................... 323
6.2. FLUJOGRAMA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN USUARIO HOSPITALIZADO............................................... 324
6.3. VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS DE UN USUARIO. ........................................................................... 324
6.4. SEMÁFORO RIESGO DE CAÍDAS. ................................................................................................................ 325
6.5. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA. .......................................................................................................... 327
6.5.1. MEDIDAS PREVENTIVAS DE CAÍDAS................................................................................................... 327
6.5.2. EVALUACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE CAÍDAS. ....................................................................................... 328
6.5.3. NOTIFICACIÓN DE INCIDENTE CAÍDA DE USUARIO............................................................................ 329
6.6. PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD. (IAAS). ....................................... 330
6.6.1. PRECAUCIONES ESTÁNDAR. ............................................................................................................... 331
6.6.2. CONTEMPLAN. ................................................................................................................................... 331
6.6.3. HIGIENE DE MANOS. .......................................................................................................................... 332
6.6.4. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)................................................................................. 332
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6.6.4.1. GUANTES. ....................................................................................................................................... 332

6.6.4.1.1. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 333
6.6.4.2. PECHERA O DELANTAL. .................................................................................................................. 333
Es de un solo uso y debe cambiarse entre usuarios. ........................................................................................... 333
6.6.4.3. MASCARILLA................................................................................................................................... 333
6.6.4.3.1. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 334
6.6.5. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES CORTOPUNZANTES. ........................................................................... 334
6.6.5.1. MATERIAL CORTOPUNZANTE. ....................................................................................................... 334
6.6.5.2. SITUACIONES DE RIESGO. .............................................................................................................. 335
6.6.5.3. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO. .......................................................................................................... 335
6.6.5.3.1. EXPOSICIÓN CON RIESGO. ............................................................................................................. 335
6.6.5.3.2. EXPOSICIÓN SIN RIESGO. ............................................................................................................... 336
6.6.5.4. RECOMENDACIONES DE MANEJO DE MATERIAL CORTOPUNZANTE. ........................................... 336
6.6.5.5. VIGILANCIA DE ACCIDENTES CORTOPUNZANTES EN PERSONAL DE SALUD. ................................. 337
6.6.5.5.1. ASPECTOS LEGALES. ....................................................................................................................... 338
6.6.5.5.2. NOTIFICACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO. ............................................................................... 339
6.6.6. HIGIENE RESPIRATORIA Y BUENOS HÁBITOS AL TOSER O ESTORNUDAR. ........................................ 339
6.6.7. MANEJO DE ROPA. ............................................................................................................................. 339
6.6.8. PRECAUCIONES ADICIONALES. .......................................................................................................... 340
6.6.8.1. PRECAUCIONES. ............................................................................................................................. 340
6.6.8.2. TIPOS DE PRECAUCIÓN DISPONIBLES. ........................................................................................... 341
6.6.8.3. PRECAUCIONES RESPIRATORIAS. ................................................................................................... 341
6.6.8.3.1. CONSIDERACIONES. ....................................................................................................................... 342
6.6.8.3.2. NORMATIVA ESPECÍFICA. ............................................................................................................... 342
6.6.8.3.3. PASOS PARA ENTRAR DE LA HABITACIÓN. .................................................................................... 343
6.6.8.3.4. PASOS PARA SALIR DE LA HABITACIÓN.......................................................................................... 344
6.6.8.4. PRECAUCIONES POR GOTITAS. ...................................................................................................... 344
6.6.8.4.1. MEDIDAS DE CONTROL. ................................................................................................................. 344
6.6.8.4.2. PASOS PARA ENTRAR DE LA UNIDAD............................................................................................. 345
6.6.8.4.3. PASOS PARA SALIR DE LA UNIDAD. ................................................................................................ 345
6.6.8.5. PRECAUCIONES POR CONTACTO. .................................................................................................. 346
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6.6.8.5.2. PASOS PARA ENTRAR A LA UNIDAD. .............................................................................................. 347
6.6.8.5.3. PASOS PARA SALIR DE LA UNIDAD. ................................................................................................ 347
6.6.8.6. MEDIDAS DE CONTROL ESPECÍFICAS PARA INFECCION POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE.................. 348
6.6.8.7. AISLAMIENTO EN COHORTE........................................................................................................... 350
6.6.8.8. AMBIENTE PROTEGIDO. ................................................................................................................. 351
6.6.8.8.1. NORMATIVA ESPECÍFICA. ............................................................................................................... 351
6.7. VESTIMENTA QUIRÚRGICA. ....................................................................................................................... 352
6.7.1. VESTIMENTA. ..................................................................................................................................... 352
6.7.2. COLOCACIÓN DE GUANTES ESTÉRILES............................................................................................... 352
6.7.2.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 352
6.7.2.3. EQUIPO Y MATERIALES. ................................................................................................................. 353
6.7.2.4. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 353
6.7.3. RETIRO DE GUANTES ESTÉRILES......................................................................................................... 355
6.7.3.1. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 355
6.7.4. COLOCACIÓN DE BATA O DELANTAL QUIRÚRGICO. .......................................................................... 355
6.7.4.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 356
6.7.4.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 356
6.7.5. MANEJO DE LA VESTIMENTA DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. ................................... 357
CAPÍTULO VII PROCEDIMIENTOS DE MANEJO DE HERIDAS................................................................................... 359
7.1. VIGILANCIA Y CUIDADOS DE LA PIEL DEL USUARIO. .................................................................................. 359
7.1.1. PAUTAS GENERALES DEL CUIDADO DE LA PIEL. ................................................................................ 359
7.1.2. EL BAÑO. ............................................................................................................................................ 360
7.1.3. USUARIOS CON RIESGO DE SUFRIR DAÑOS CUTÁNEOS. ................................................................... 360
7.1.4. TEGUMENTOS (VALORACIÓN DE LA PIEL) ALTERACIONES DE LA PIEL. ............................................. 361
Figura VII.1 Valoración de la piel. ...................................................................................................................... 362
Fuente: elaboración propia (2018)..................................................................................................................... 362
7.1.5. VARIACIONES DEL COLOR DE LA PIEL. ............................................................................................... 362
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CONSIDERACIONES................................................................................................................................................ 363
7.1.6. DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE HERIDAS. ........................................................................................ 366
7.2. CURACIONES, MANEJO AVANZADO DE HERIDAS Y QUEMADURAS. ......................................................... 367
7.2.1. HERIDAS. ............................................................................................................................................ 367
7.2.1.1. HERIDAS SIMPLES........................................................................................................................... 367
7.2.1.2. HERIDAS COMPLEJAS O ÚLCERAS. ................................................................................................. 368
7.2.2. CURACION. ......................................................................................................................................... 368
7.2.2.1. DEFINICIÓN. ................................................................................................................................... 368
7.2.2.2. CURACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN. .......................................................................................... 368
Ej. Heridas quirúrgicas, producidas por objetos o bordes afilados. .................................................................... 368
7.2.2.3. CURACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN. ......................................................................................... 369
7.2.2.4. MÉTODOS DE CURACIÓN. .............................................................................................................. 369
7.2.3. ARRASTRE MECÁNICO........................................................................................................................ 370
7.2.3.1. DEFINICIÓN. ................................................................................................................................... 370
7.2.3.2. TÉCNICAS DE ARRASTRE MECÁNICO.............................................................................................. 371
7.2.3.2.1. DUCHOTERAPIA. ............................................................................................................................ 371
7.2.3.2.2. LAVADO CON MATRAZ. .................................................................................................................. 371
7.2.3.2.3. LAVADO CON JERINGA. .................................................................................................................. 372
7.2.3.2.4. LAVADO CON JERINGA Y AGUJA. ................................................................................................... 372
7.2.3.2.5. HIDROTERAPIA. .............................................................................................................................. 372
7.2.3.2.6. RECOMENDACIONES. ..................................................................................................................... 372
7.2.4. LIMPIEZA DE LA HERIDA QUIRÚRGICA Y DRENAJES........................................................................... 373
7.2.5. TIPOS DE APOSITOS O COBERTURAS. ................................................................................................ 374
7.2.5.1. APOSITOS O COBERTURAS. ............................................................................................................ 375
7.2.5.1.1. DEFINICIÓN. ................................................................................................................................... 375
7.2.5.1.2. ELECCIÓN DEL APÓSITO. ................................................................................................................ 375
El apósito ideal debe: ............................................................................................................................................ 375
El apósito ideal NO debe: ...................................................................................................................................... 376
7.2.5.1.3. CLASIFICACIÓN DE LOS APÓSITOS. ................................................................................................ 376
7.2.5.1.3.1. APÓSITOS PASIVOS. ................................................................................................................... 376
7.2.5.1.3.2. APÓSITOS INTERACTIVOS........................................................................................................... 377
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7.2.5.1.3.3. APÓSITOS BIOACTIVOS. ............................................................................................................. 377

7.2.5.1.3.4. APÓSITOS MIXTOS. .................................................................................................................... 378
7.2.5.1.3.4.1. APRENDIZAJE ESPERADO. ...................................................................................................... 378
7.2.5.1.3.4.2. OBSERVACIONES. ................................................................................................................... 378
7.2.5.1.3.4.3. EQUIPOS Y MATERIALES......................................................................................................... 379
7.2.5.1.3.4.4. CONDICIONES PREVIAS. ......................................................................................................... 379
7.2.5.1.3.4.5. PROCEDIMIENTO.................................................................................................................... 380
7.2.6. CURACIÓN AVANZADA. ...................................................................................................................... 380
7.2.6.2. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 381
7.2.6.4. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 382
7.2.7. CURACIÓN AVANZADA DE PIE DIABÉTICO. ........................................................................................ 383
7.2.7.2. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 385
Nota: este procedimiento lo realiza solo enfermera. ............................................................................................ 385
7.2.7.3. INDICACIONES PARA TOMA DE CULTIVO....................................................................................... 385
7.2.7.5. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 386
7.3. RETIRO DE PUNTOS. ................................................................................................................................... 387
7.3.3. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 388
7.3.4. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 389
CAPÍTULO VIII PROCEDIMIENTOS DE TOMA DE MUESTRAS PARA EXÁMENES. .................................................... 390
8.1. NORMAS GENERALES ESTABLECIDAS POR EL MINISTERIO DE SALUD....................................................... 390
8.2. PREPARACIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN. ..................................................................................................... 390
8.3. DESECHO DE MATERIAL. ............................................................................................................................ 391
8.4. INDICACIONES GENERALES TOMA MUESTRAS EXÁMENES DE SANGRE. .................................................. 391
8.5. TOMA DE MUESTRA DE SANGRE. .............................................................................................................. 393
8.5.1. PROPÓSITOS DE LA TOMA DE MUESTRA. .......................................................................................... 394
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8.5.2. TUBOS PARA TOMA DE MUESTRAS. .................................................................................................. 394

8.5.3. PUNCIÓN VENOSA (EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA). .................................................................. 394
8.5.4. TOMA DE MUESTRA DE SANGRE VENOSA. ........................................................................................ 395
8.5.5. PRECAUCIONES GENERALES. ............................................................................................................. 396
8.5.8. PREPARACIÓN DEL USUARIO. ............................................................................................................ 399
8.5.9. PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA. ................................................................. 400
8.5.9.1. EXTRACCIÓN AL VACÍO. ................................................................................................................. 400
8.5.9.1.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 401
8.5.9.2. EXTRACCIÓN CON JERINGA. ........................................................................................................... 403
8.5.9.2.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 404
8.6. PUNCIÓN ARTERIAL PARA EXTRACCIÓN DE MUESTRA.............................................................................. 405
8.6.1. ARTERIAS UTILIZADAS EN PUNCIÓN ARTERIAL. ................................................................................. 406
8.6.2. LA PUNCIÓN ARTERIAL ESTÁ CONTRAINDICADA EN. ........................................................................ 406
8.6.3. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 407
8.6.4. PRUEBA DE ALLEN. ............................................................................................................................. 407
8.6.4.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 409
8.7. CONTROL DE GLICEMIA CAPILAR (HGT). .................................................................................................... 411
8.7.1. DEFINICIÓN. ....................................................................................................................................... 411
8.7.2. VALORACIÓN. ..................................................................................................................................... 412
8.7.3. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 412
8.8. TOMA DE MUESTRA PARA HEMOCULTIVO. .............................................................................................. 413
8.8.1. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 413
Ejemplo: ................................................................................................................................................................. 414
8.8.2. MATERIALES. ...................................................................................................................................... 414
8.8.3. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 415
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8.8.4. ENTREGA DE RESULTADOS................................................................................................................. 416

8.9. TOMA DE MUESTRAS DE ORINA. ............................................................................................................... 417
8.9.2. ORINA COMPLETA Y SEDIMENTO. ..................................................................................................... 417
8.9.2.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 417
8.9.2.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 418
8.9.2.3.1. EN HOMBRES. ................................................................................................................................ 418
8.9.2.3.2. EN MUJERES. .................................................................................................................................. 419
8.10. UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA. ........................................................................................................... 420
8.10.2. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 421
8.10.3. TOMA DE MUESTRA DE ORINA A TRAVÉS DE CATETERISMO VESICAL. ............................................. 422
8.10.3.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 422
8.10.4. TOMA DE MUESTRA PARA UROCULTIVO DIRECTA. ........................................................................... 423
8.10.4.1. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 423
8.10.5. RECOLECCIÓN DE ORINA DE 24 HORAS. ............................................................................................ 424
8.10.5.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 424
8.10.5.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 424
8.10.6. CLEARANCE DE CREATININA. ............................................................................................................. 425
8.10.6.1. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 425
8.11. TOMA DE MUESTRAS DE DEPOSICIONES. .............................................................................................. 427
8.11.1. COPROPARASITOLOGICO SERIADO. ................................................................................................... 427
8.11.1.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 427
8.11.1.4. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 428
8.11.2. COPROCULTIVO.................................................................................................................................. 429
8.11.2.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 429
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Figura VIII.12 Toma de coprocultivo ...................................................................................................................... 430

8.11.3. TEST DE GRAHAM. ............................................................................................................................. 430
8.11.3.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 431
8.11.4. TEST DE WEBER (HEMORRAGIAS OCULTAS). ..................................................................................... 432
8.11.4.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 432
8.11.4.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 433
Preparación del usuario: siendo recomendable seguir las siguientes indicaciones. .......................................... 433
8.12. TOMA MUESTRA DE ESPUTO. ................................................................................................................ 433
8.12.1. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 434
8.12.4. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 434
8.13. TOMA DE MUESTRA DE EXUDADO DE HERIDA PARA CULTIVO. ............................................................ 435
8.13.1. MUESTRAS CULTIVO AERÓBICO DE HERIDAS. ................................................................................... 435
8.13.1.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 435
8.13.1.4. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 436
8.13.2. CULTIVO ANAERÓBICO DE HERIDAS. ................................................................................................. 437
8.13.2.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 438
CAPÍTULO IX: PROCEDIMIENTOS DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS. ............ 440
9.1. NORMAS GENERALES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. ..................................................... 440
9.1.1. RECOMENDACIONES GENERALES. ..................................................................................................... 440
9.1.2. REGLAS PARA LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS. ................................................. 441
9.1.3. ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO CORRECTO. ................................................................................. 441
9.1.4. OTRAS NORMAS A TENER SIEMPRE EN CUENTA. .............................................................................. 442
9.1.4.1. LOS 4 YO ......................................................................................................................................... 442
9.1.4.2. REGISTRAR TODOS LOS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS. ........................................................ 442
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9.1.4.3. GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL USUARIO. ................................................................................. 443

9.1.4.4. LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA ORIGINAL DEBE ESTAR. ...................................................................... 443
9.1.4.4.1. DEBE CONSTAR DE. ........................................................................................................................ 443
9.1.5. TARJETA DE TRATAMIENTO. .............................................................................................................. 444
La administración de medicamentos se realizará según los “6 correctos” y los “4 yo”: .................................... 444
Los 6 correctos: Los 4 yo: ...................................................................................................................................... 444
9.1.5.1. EN LA PREPARACIÓN. ..................................................................................................................... 445
9.1.5.2. EN RELACIÓN CON LA ADMINISTRACIÓN. ..................................................................................... 446
9.1.5.3. EN RELACIÓN AL REGISTRO. ........................................................................................................... 446
9.2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. ...................................................................................... 446
9.2.1. ASPECTOS LEGALES DE LA ADMINISTRACIÓN.................................................................................... 447
El Profesional de Enfermería debe: ...................................................................................................................... 447
Supervisar la administración de los fármacos. ..................................................................................................... 447
Actividad delegada por la enfermera, pero NO la responsabilidad. ................................................................... 447
9.2.1.1. CODIGO SANITARIO: LIBRO 5°........................................................................................................ 447
ARTÍCULO 113 (1997): ........................................................................................................................................... 447
La enfermera debe conocer: ................................................................................................................................. 447
9.2.2. EQUIVALENCIAS FRECUENTES. .......................................................................................................... 448
9.2.3. SON VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. ...................................................................... 449
9.2.4. OTRAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN. .................................................................................................... 449
9.3. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL. ........................................................................... 449
9.3.2. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 450
9.3.4. PROTECCIÓN AL USUARIO DE LA ASPIRACIÓN. ................................................................................. 451
9.3.5. OTRAS CONSIDERACIONES................................................................................................................. 451
9.3.6. VALORACIÓN PREVIA. ........................................................................................................................ 451
9.3.8. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 452
9.4. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL. ............................................................... 453
9.4.1. RECOMENDACIONES GENERALES DURANTE SU ADMINISTRACIÓN.................................................. 454
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9.4.4. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 454
9.4.5. ADMINISTRACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA O SONDA NASOYEYUNAL. ..................................... 455
9.4.5.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 456
9.4.6. TÉCNICAS DE PREPARACIÓN. ............................................................................................................. 457
9.4.6.1. TRITURAR Y DISOLVER.................................................................................................................... 457
9.4.6.2. DESLEÍR Y DISOLVER. ...................................................................................................................... 458
9.4.6.2.1. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 458
9.5. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICA. ........................................................................ 459
9.5.3. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 460
9.6. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OFTÁLMICA. ................................................................. 461
9.6.3. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 461
9.6.3.1. ADMINISTRACIÓN DE COLIRIOS. .................................................................................................... 462
9.6.3.2. ADMINISTRACIÓN DE UNGÜENTOS. .............................................................................................. 463
9.7. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ÓTICA. .......................................................................... 463
9.7.3. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 464
9.8. ADMINISTRACIÓN POR VÍA RECTAL. .......................................................................................................... 465
9.8.3. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 466
9.8.3.1. APLICACIÓN DE POMADA RECTAL. ................................................................................................ 467
9.9. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL. ............................................................... 467
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9.9.1. ADMINISTRACIÓN POR VÍA INTRADÉRMICA (ID). .............................................................................. 468

9.9.1.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 469
9.9.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA (SC)................................................ 470
9.9.2.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 471
9.9.3. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR (IM). ........................................ 472
9.9.3.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 472
9.9.3.2. ZONAS DE PUNCIÓN INTRAMUSCULAR SON. ................................................................................ 473
9.9.3.5. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 474
9.9.4. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VÍA INTRAVENOSA. ............................ 475
9.9.4.1. OBSERVACIONES. ........................................................................................................................... 476
9.9.4.3. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 479
9.9.4.3.1. PREPARACIÓN FÁRMACO LIOFILIZADO. ........................................................................................ 479
9.9.4.3.2. PREPARACIÓN DE FÁRMACO LÍQUIDO. ......................................................................................... 479
9.9.4.3.3. ADMINISTRACIÓN POR VÍA DIRECTA, SIN VVP. ............................................................................. 480
9.9.4.3.4. POR VÍA INSTALADA POR BOLO. CON VVP. ................................................................................... 480
9.9.4.3.5. POR INFUSIÓN ENDOVENOSA. ....................................................................................................... 481
CAPITULO X: PROCEDIMIENTOS MANEJO DE CATÉTERES INTRAVASCULARES. .................................................... 483
10.1. NORMAS GENERALES DE MANEJO DE CATÉTERES INTRAVASCULARES. ............................................... 483
10.2. INSTALACIÓN Y RETIRO DE CATÉTERES VASCULARES PERIFÉRICOS. ..................................................... 483
10.2.1. INDICACIONES. ................................................................................................................................... 483
10.2.2. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 484
10.2.5. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 486
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10.2.5.1. INSERCIÓN DEL CATÉTER. .............................................................................................................. 487

10.2.5.2. RETIRO DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO. .................................................................................. 488
10.3. CUIDADO DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES.................................................................................... 490
10.3.2. FUNCIÓN DEL ENFERMERO (A). ......................................................................................................... 490
10.3.4. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 492
Técnico En Enfermería De Nivel Superior. ............................................................................................................ 492
10.3.5. CURACIÓN ACCESO VASCULAR CENTRAL. ......................................................................................... 493
10.3.5.2. PROCEDIMIENTO............................................................................................................................ 494
CAPITULO XI: PROCEDIMIENTO DE VALORACIÓN DE USUARIO. ........................................................................... 495
11.1. VALORACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA. ......................................................................................... 495
11.1.1. ESCALA DE GLASGOW. ....................................................................................................................... 495
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como: ....................................... 496
11.1.3. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 496
11.1.5. PROCEDIMIENTO. (UTILIZAR PRECAUCIONES ESTÁNDAR). ............................................................... 496
11.1.5.1. APERTURA OCULAR (O). ................................................................................................................. 497
11.1.5.2. RESPUESTA VERBAL (V). ................................................................................................................. 497
11.1.5.3. RESPUESTA MOTORA (M). ............................................................................................................. 497
11.1.5.4. VALORACIÓN DEL PUNTAJE OBTENIDO CON LA ESCALA DE GLASGOW........................................ 498
11.2. VALORACIÓN DEL DOLOR. ..................................................................................................................... 498
11.2.1. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 498
Sin dolor ____________________________ Máximo dolor ................................................................................. 499
11.2.4. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 500
11.3. VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS.................................................................................................... 501
31
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11.3.2. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 503

11.3.3. MEDIDAS PREVENTIVAS EN USUARIO HOSPITALIZADO. ................................................................... 503
11.4. VALORACIÓN DEL RIESGO DE LESIONES POR PRESIÓN (LPP). ............................................................... 504
Seis de ellas se encuentran validadas. ................................................................................................................. 505
11.4.1. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 506
11.4.4. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 507
XII: ANEXOS. ........................................................................................................................................................... 508
12.1. GLOSARIO............................................................................................................................................... 508
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................................................................. 524
32
ESCUELA SALUD
INTRODUCCIÓN
En los últimos años estamos siendo testigos y partícipes de importantes cambios que han afectado la forma de
entender la atención de salud y en especial la de enfermería. En este contexto de evolución son motivo de
creciente preocupación la calidad asistencial, la seguridad, los deberes y derechos del usuario, aspectos que se
han desarrollado de forma paralela al desarrollo de la enfermería.
El equipo de enfermería ha pasado a desempeñar una función muy importante en el sistema de salud,
transformándose en el interlocutor directo y en el conocedor del sentir de sus usuarios, y ejerciendo un rol cada
vez más activo y de responsabilidad dentro de la estructura sanitaria. Por lo tanto, la forma de garantizar la calidad
y seguridad de los cuidados brindados es diseñando y utilizando manuales que estandaricen con base en la
evidencia científica las actuaciones de enfermería, de forma tal de asegurar la ejecución de intervenciones
destinadas a mejorar y/o mantener la salud de los usuarios. Esto se puede lograr mediante la protocolización de
los procedimientos a través de guías de actuación como las que presentamos en este manual, el que surge de la
necesidad de unificar criterios con base en la experiencia y el sustento científico que da forma al quehacer
enfermero.
A contar de este momento, el presente manual se basó en los documentos, sitios web, donde serán guía que
orientan y evidencian el aprendizaje de los estudiantes.
- Docplayer. Sitio disponible: www.docplayer.es
- Clinica mayor. Sitio disponible: www.clinicamayor.net
- Infermeravirtual. Sitio disponible: www.infermeravirtual.com
- Slideshare. Sitio disponible: www.slideshare.net
- Hospital Iquique. Sitio disponible: www.hospitaliquique.cl
- Scribd. Sitio disponible: www.scribd.com
- Hjnc. Sitio disponible: www.hjnc.cl
- Entre otros.
33
ESCUELA SALUD
OBJETIVOS DEL MANUAL.

1. Unificar y estandarizar criterios en relación a los protocolos de actuación de enfermería.
2. Aportar un documento de referencia permanente para estudiantes y académicos de la carrera de

enfermería.
34
ESCUELA SALUD
CAPÍTULO I: PROCEDIMIENTOS GENERALES.
1.1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA.
 Realizar higiene de manos en área limpia de la clínica de enfermería.
 Preparar el equipo necesario en bandeja y/o carro, en la clínica de enfermería.
 Presentarse al usuario, informar procedimiento a realizar y solicitar su colaboración si está en

condiciones de hacerlo.
 Verificar consentimiento informado de usuario adulto o consentimiento parental en usuarios

pediátricos de actividad docente.
 Cuidar la privacidad del usuario durante todo el procedimiento.
 Adaptar en lo posible el procedimiento a las necesidades alteradas del usuario.
 Ejecutar procedimiento propiamente tal.
 Aplicar y mantener en todo momento los principios de bioseguridad y técnica aséptica.
 Dejar cómodo al usuario al finalizar el procedimiento.
 Dejar en área sucia el material utilizado y eliminar desecho de acuerdo a normas y protocolos.
 Registrar en hoja de Enfermería con letra clara, resumen del procedimiento realizado y nombre de
responsable que lo realizo.
 Garantizar la seguridad del usuario.
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ESCUELA SALUD
1.2. HIGIENE DE MANOS.
La higiene o lavado de manos es la medida más básica, simple, económica e importante para reducir la transmisión
de agentes infecciosos, medida fundamental para prevenir infecciones asociadas a atención en salud (IAAS).
(OMS, 2010).
Es el procedimiento que se efectúa para eliminar flora microbiana transitoria y reducir la flora permanente de las
manos por medios mecánicos y químicos.
1.2.1. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS.
Antes del contacto con el paciente: realizar la higiene de las manos antes de tocar al usuario, cuando nos
aproximemos a él/ella Ejemplos: Al estrechar la mano, ayudar al usuario a moverse, realizar un examen clínico.
Antes de una tarea aséptica: realizar la higiene de las manos inmediatamente antes de cualquier técnica aséptica
Ejemplos: Cuidado oral/dental, aspiración de secreciones, curaciones, inserción de catéteres, preparación de
alimento o de medicación, retiro de vía venosa.
Después de una exposición a fluidos corporales: inmediatamente después de una posible exposición a fluidos
corporales (y después de quitarse los guantes) Ejemplos: Cuidado oral/dental, aspiración de secreciones,
extracción y manipulación de sangre, orina, heces, manipulación de desechos.
Después del contacto con el paciente: realizar la higiene de las manos después de tocar al usuario o su entorno
inmediato, cuando nos alejamos de él/ella. Ejemplos: Al estrechar la mano, ayudar al usuario a moverse, realizar
un examen clínico.
Después del contacto con el entorno del paciente: después de tocar cualquier objeto o mobiliario en el entorno
inmediato del usuario, al alejarnos (incluso si no se ha tocado al usuario). Ejemplos: Cambiar la ropa de la cama,
ajustar la velocidad de perfusión.
En la actualidad, el proceso de higiene de manos según la OMS tiene dos formas, la tradicional con (agua y jabón)
y la higiene a través de la utilización de preparados especiales a base de alcohol, en la forma de soluciones, geles
o espumas.
El lavado de manos clínico se realiza con agua y jabón neutro durante un tiempo que varía según los autores desde
20 segundos hasta dos minutos y a continuación enjuague.
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ESCUELA SALUD
Figura I.1 Los cinco momentos para la higiene de las manos.

Fuente: who.int/es (2010).
1.2.2. APRENDIZAJES ESPERADOS
1) Prevenir la propagación y transmisión de microorganismos.
2) Garantizar la seguridad de los usuarios y la suya propia.
3) Reducir el riesgo de transmisión de infecciones.
1.2.3. MATERIALES Y EQUIPOS.
 Lavamanos con llaves cuello cisne o mono-mando.
 Dispensador de jabón, con jabón líquido no rellenable.
 Dispensador de toallas de papel.
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 Basurero metálico con pedal.
 Reloj mural.
1.2.4. PROCEDIMIENTO LAVADO CLINICO DE MANOS. (Duración mínima 15 segundos).
1) Retirar joyas y reloj. (Uñas cortas y sin esmalte).
2) Abrir la llave, mojar las manos y antebrazos.
3) Depositar jabón sobre las manos.
4) Friccionar las palmas de las manos para obtener abundante espuma.
5) Friccionar los dorsos de las manos.
6) Frotar las manos entre sí, haciendo hincapié en pliegues interdigitales y dedo pulgar.
7) Friccionar uñas sobre palma de la mano opuesta.
8) Lavar muñecas con movimiento giratorio y ascendente.
9) Enjuagar manos con agua corriente, ubicando las manos a mayor altura que los codos.
10) Secar las manos con toalla de papel de un solo uso desde los dedos a las muñecas y girar el papel para
secarse el dorso de la mano (de distal a proximal).
11) Cerrar llave de agua sin contaminar (con toalla de papel, codo o rodilla según corresponda).
12) Desechar toalla en papelero sin contaminar sus manos.
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ESCUELA SALUD
Figura I.2a Como lavarse las manos

Fuente: who.int/es (2010).
1.2.5. LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS.
Es el acto de lavar las manos con agua y jabón antiséptico por un tiempo mínimo de 3 minutos.
1.2.5.1. INDICACIONES.
 Antes de intervenciones quirúrgicas.
 Antes de colocar un catéter venoso central.
 Antes de cualquiera técnica o procedimiento invasivo en todo tipo de usuarios.
 Antes de cualquier maniobra en usuarios inmunodeprimidos.
 En prematuros y quemados.
 En cualquier otra circunstancia que requiera una técnica estéril.
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En el lavado quirúrgico de manos se utiliza el procedimiento antes mencionado (Procedimiento lavado

clínico de manos), pero con algunas variaciones:
1.2.5.2. JABÓN INDICADO
PABELLÓN:
 Clorhexidina 2 %.
 Povidona Yodada 8 - 10 %.
ÁREAS CRÍTICAS:
 Clorhexidina 2 %.
 Povidona Yodada 8 - 10 %.
1.2.5.3. MATERIALES Y EQUIPO.
 Agua corriente.
 Lavamanos con cuello cisne o nomo-mando.
 Dispensador de toallas de papel.
 Dispensador de Alcohol gel.
 Basurero metálico con pedal.
 Reloj mural.
 Jabón antiséptico.
 Escobilla de mano estéril.
 Compresas estériles.
1.2.5.4. PROCEDIMIENTO.
1) Retirar joyas y reloj.
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2) Abrir la llave del agua, sin afirmarse en lavamanos.
3) Tomar la escobilla limpia y seca.
4) Mojar las manos, antebrazos siempre considerando que las manos deben estar más elevadas que los
codos, para evitar contaminación.
5) Poner jabón antiséptico sobre la escobilla previamente humedecida y se escobilla sólo las uñas por un
periodo igual a 1 minuto.
6) Eliminar la escobilla en contenedor especial.
7) Poner jabón antiséptico en la palma de la mano.
8) Frotar con ambas manos la punta de los dedos, palma de la mano, pliegues interdigitales y antebrazos,
obteniendo abundante espuma.
9) Dejar que el jabón antiséptico actúe durante 3 minutos, con esto, se permite que penetre en el estrato
corneo de la piel y así ejercer su efecto residual de microbicida.
10) Enjuagar en sentido distal a proximal, esto es; dedos, manos, antebrazos, teniendo en consideración que
siempre se debe mantener las manos más elevadas que los codos.
11) Usar una toalla o compresa estéril, secar cada brazo siguiendo de las puntas de los dedos hasta los codos,
emplear una cara distinta de la toalla por cada cara del brazo.
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Figura 1.2b Lavado quirúrgico de manos.

Fuente: Eufar.com (s.f).
1.2.6. HIGIENIZACIÓN DE MANOS CON ALCOHOL GEL.
Técnica en que se realiza fricción de las manos con un producto a base de alcohol sin una fuente exógena de agua,
sin enjuague o secado con toalla u otros artículos.
El uso de alcohol gel tiene un tiempo mínimo de espera de 10 segundos y su indicación de uso es para higiene de
manos en salas, estaciones de enfermería, aislamientos. Debe realizarse lavado clínico de manos después de 3 a
5 aplicaciones. En presencia de materia orgánica el alcohol gel se inactiva.
1.2.6.1. MATERIALES Y EQUIPOS.
 Dispensador de Alcohol gel.
1.2.6.2. PROCEDIMIENTO HIGIENIZACIÓN DE MANOS.
1) Depositar en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir todas las superficies.
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ESCUELA SALUD
2) Frotar las palmas de las manos entre sí.
3) Frotar la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda, entrelazando los dedos y
viceversa.
4) Frotar las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados.
5) Frotar el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, tomándose los dedos.
6) Frotar con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, atrapándolo con la palma de la mano derecha
y viceversa.
7) Frotar las puntas de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo
movimientos de rotación y viceversa.
8) Una vez secas sus manos, son seguras.
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Figura I.3 Cómo desinfectarse las manos.
Fuente: Who.int/es (2010).
1.2.6.3. OBSERVACIONES.
 No usar esmalte de uñas.
 Mantener uñas cortas y limpias.
 No usar anillos ni pulseras.
 Mantener manos y antebrazos descubiertos.
 No aplicar cremas de manos durante el desempeño de sus funciones.
 Realizar higiene de manos antes de iniciar cualquier actividad de taller o clínica.
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1.3. MANEJO DE BANDEJA Y/O CARROS DE PROCEDIMIENTOS.
La bandeja o carro de procedimientos son artículos fundamentales que permiten el trasporte ordenado del equipo
a utilizar en diversos procedimientos de enfermería, previene accidentes y pérdidas de tiempo, así como la
exposición innecesaria del usuario al no tener el equipo completo.
 Características que debe tener la bandeja: lavable, liviana, inoxidable, resistente, lisa.
 Características que debe tener el carro de procedimientos: lavable, liviano, inoxidable, resistente,
liso y móvil.
1.3.1. APRENDIZAJES ESPERADOS.
1) Trabajar de forma ordenada y limpia.
2) Trasladar de forma segura el equipo a utilizar.
3) Respetar normas de bioseguridad.
 Bandeja o carro de procedimientos.
 Algodón.
 Desinfectante.
 Basurero.
1.3.3. PROCEDIMIENTO.
1) Realizar lavado de manos.
2) Realizar limpieza y desinfección de la superficie de la bandeja o carro.
3) Reunir todo el material.
4) Ordenar el material sobre la bandeja o carro, delimitar áreas. (Limpia y sucia).
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5) Trasladar el material a la unidad del usuario.
6) Retirar el material usado y de desecho, eliminar, lavar y guardar según corresponda.
7) Limpiar la bandeja y guardar en lugar limpio.
8) Eliminar material contaminado.
Figura I.4a (izquierda) Carro de procedimientos. Figura I.4b (derecha) Bandeja.

Fuente: elaboración propia (2018).
1.4. UNIDAD DEL USUARIO.
La unidad del usuario es el conjunto formado por el espacio de la habitación, el mobiliario y el material que utiliza
el usuario durante su estancia en el centro hospitalario.
Figura I.5 Unidad clínica del usuario.

Fuente: apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.cl (2010).
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ESCUELA SALUD
1.4.1. CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD DEL USUARIO
 La patología y la edad del usuario son factores determinantes que hay que tener en cuenta, en la
organización y disposición de la unidad del usuario.
 Las medidas de la habitación dependen del número de camas. Las dimensiones aproximadas son las
siguientes:
o Habitaciones individuales (1 cama): 10m2.
o Habitaciones dobles (2 camas): 14m2.
o Habitaciones triples (3 camas): 18-20m2.
o La habitación debe disponer de espacio suficiente, de 1 a 1,20 metros, entre las camas; y
entre la cama y la pared.
El mobiliario que debe formar parte de una habitación hospitalaria varía si se trata de unidades especiales (UCI,
coronarias, diálisis, etc.) o de unidades de hospitalización general (medicina, cirugía). El mobiliario que forma
parte de la unidad es el siguiente:
 Cama o catre clínico: sirve para acoger al usuario, por lo que debe estar en perfectas condiciones de
conservación y mantenimiento. Se consideran accesorios todos aquellos elementos (incluido el
colchón) que pueden colocarse en la cama para facilitar la estadía, la higiene, la comodidad y el
bienestar del usuario. Los accesorios de la cama son:
a. Colchón: cubierto con una funda de material lavable, impermeable al agua, hipo
alérgico.
b. Ropa de cama: cubre colchón, sábanas, frazadas, colcha o cubre cama y funda de
almohada.
c. Almohada con funda.
d. Barandas laterales.
e. Manivela para regular la altura y articular la cama o sistema eléctrico para tales fines.
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ESCUELA SALUD
 Velador con cajón superior y puerta inferior de material lavable.
 Mesa de alimentación de altura ajustable.
 Silla o sillón: se ubican junto al usuario, al lado contrario del velador y cerca de la cabecera de la
cama, para que pueda sentarse fácilmente sin necesidad de desplazarse.
 Porta suero: se utiliza como sistema de soporte para las bolsas de suero o de medicación.
Figura I.6 Catre clínico eléctrico.

1.5. ASEO UNIDAD DEL USUARIO.
Es el procedimiento mediante el cual se realiza limpieza y desinfección de todos los elementos que utiliza y ocupa
el usuario en su estadía en la institución. Dentro de los aseos, se encuentran el aseo concurrente de la unidad del
usuario y el aseo terminal de la unidad del usuario.
1.5.1. ASEO CONCURRENTE.
Se realizará diariamente a cada unidad del usuario, unidades de enfermería, baños e inmediatamente después de
la expulsión de fluidos corporales o material infectante, teniendo en cuenta los principios básicos del
procedimiento de limpieza.
Deberá realizarse con guantes domésticos.
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ESCUELA SALUD
El aseo concurrente de la unidad del usuario incluye limpieza del velador, mesa, silla, piso, cama y soportes de
sueros.
Se aplicará desinfectante en muebles, muros y pisos contaminados.
Todos los elementos sucios o contaminados se retiran de la unidad del usuario en bolsa de plástico.
1.5.2. ASEO TERMINAL.
La desinfección terminal se realizará inmediatamente después del alta, traslado o defunción del usuario; teniendo
en cuenta los principios básicos del procedimiento de limpieza.
La desinfección terminal incluye una limpieza y desinfección minuciosa de todos los elementos y planta física de
la habitación o unidad del usuario, incluyendo pisos y paredes.
En áreas clínicas críticas: UCI Adulto y Pediatría, Neonatología, Pabellones Aislamientos y clínica de enfermería;
debe hacerse una vez por semana, según calendario de aseo de cada unidad.
1) Explica la importancia de las medidas de limpieza y desinfección de unidad de usuario.
2) Describe procedimiento de limpieza y desinfección de unidad de usuario.
3) Brinda comodidad, seguridad y bienestar al usuario.
 Guantes de procedimiento.
 Paño limpio seco.
 Paño limpio para humedecer.
 Solución desinfectante.
 Bolsa de desechos.
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ESCUELA SALUD
 Jarro con agua.
 Bolsa para eliminar ropa sucia.
 Muda completa de ropa de cama (si corresponde).
1.5.5. SOLUCIONES:
Desinfección de superficies contaminadas: concentración de uso 0.5%.
30 minutos
Hipoclorito Desinfección de sanitarios, urinarios y chatas: concentración de uso 0.5%.
de Sodio al
Desinfección de baños de hidroterapia: concentración de uso 0.5%.
10%
Solución Desinfección de pisos de áreas críticas: concentración de uso 0.5%.
Madre
Las formulaciones líquidas y las soluciones diluidas no deben mantenerse
destapadas, debido a la evaporación del producto activo, deben renovarse
cada 12 horas.
Características: biocidas potentes en cuanto a su actividad desinfectante,

siendo activos contra bacterias Gram (+) positivas y Gram (–) negativas,
Amonio 10 minutos
además tienen propiedades, fungicidas, alguicidas y virucidas.
Cuaternario
Concentraciones de uso: de 0.25% a 1.6%.
Indicación: desinfección de superficies, pisos, sanitarios.
1.5.6. INDICACIONES
 Diariamente en las mañanas. (Aseo de rutina de la unidad del usuario).
 Cuando el usuario desocupa la unidad por condición de salida o traslado a otra unidad.
 Se debe realizar aseo de unidad a cada usuario con el objetivo de desinfectar su cama, su velador, su
mesa de alimentación; mejorando así la calidad de la atención en salud y evitando molestias e
infecciones por falta de higiene.
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ESCUELA SALUD
1.5.7. OBSERVACIONES
 Se rige por el principio básico de comenzar por lo más limpio y terminar con lo más sucio.
 Los paños de aseo deben está claramente identificados para no confundir al operador.
 Nunca retroceder porque contaminamos lo que ya está limpio.
 Siempre retirar el detergente con agua y luego secar, para evitar irritaciones en la piel.
 Recordar que, al remover la suciedad, también estamos removiendo los microorganismos.
 Aplique normas de bioseguridad.
1.5.8. PROCEDIMIENTO
2) Preparar el carro de aseo.
3) Colocarse guantes de procedimiento.
4) Soltar la ropa de cama, retirar restos de basura (papeles, migas, etc.) comenzando por el lado contrario a
aquel por donde va a trabajar.
5) Retirar la ropa en sobre y dejar en bolsa de ropa sucia.
6) Humedecer un paño con agua y solución desinfectante, proceder a limpiar parte superior del colchón
(forrado en hule) unidireccional (de lo más limpio a lo más sucio).
7) Doblar el colchón hacia los pies de la cama, con el paño con detergente proceder a jabonar el colchón por
la mitad y hacer el aseo por este lado, lavar el marco y la malla de la cama.
8) Apoyar la mitad limpia del colchón con la mitad limpia del somier.
9) Repetir el procedimiento con la parte inferior sucia del colchón.
10) Lavar la superficie libre del colchón y sus bordes de igual forma.
51
ESCUELA SALUD
11) Terminar el aseo de la unidad limpiando las barandas y luego las patas del catre.
12) Velador: retirar los restos de basura (papeles, migas, etc.) y eliminar en la bolsa de basura.
13) Proceder a pasar primero el paño húmedo con agua y solución desinfectante, desde la cubierta hacia
abajo, caras laterales y desde adentro hacia fuera, luego enjuagar.
14) Con la mesa del usuario realizar el mismo procedimiento (de arriba hacia abajo), lo mismo con la silla.
15) Retirar el carro de aseo, lavar los materiales usados, limpiar y ordenar el carro.
16) Retirarse los guantes de procedimiento.
18) Registrar.
Figura I.7a (izquierda) y I.7b (derecha) Aseo unidad del usuario.

Fuente: Elaboración Propia (2017).
1.6. POSICIONES ANATÓMICAS DEL USUARIO.
1.6.1. POSICIONES DEL USUARIO.
Se conocen como posiciones básicas del usuario encamado, todas aquellas posturas o posiciones que el usuario
puede adoptar en la cama, camilla, mesa de exploraciones, etc., que son de interés para el manejo del usuario
por el equipo de enfermería.
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ESCUELA SALUD
Se emplean para facilitar la exploración del usuario, su tratamiento, la prevención de lesiones consecutivas a la
inmovilidad, y su comodidad cuando esta encamado. Para cada posición, según el objetivo, se adoptarán
diferentes medidas y cuidados, como la colocación de accesorios y de una sábana que cubra al usuario.
Al acomodar al usuario en una posición determinada, debemos comprobarse los siguientes aspectos:
 Que no se obstaculice la respiración.
 Que no se obstaculice la circulación sanguínea.
 Que no se ejerza ninguna presión ni tracción sobre nervio alguno.
 Reducir al máximo la presión sobre la piel, con un mínimo de contacto de los rebordes óseos sobre
la superficie de apoyo, en prevención de lesiones por presión. (LPP).
 Proteger las prominencias óseas.
 Que las sábanas estén limpias, secas y bien estiradas.
 Al efectuar un procedimiento o intervención quirúrgica, asegurar la máxima accesibilidad al sitio de

actuación.
Los cambios frecuentes de postura en los usuarios en reposo u hospitalizados tienen como finalidad:
 Evitar la aparición de isquemia en los llamados puntos de presión, debido a la acción de la gravedad
y al propio peso.
 Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones.
 Prevenir la aparición de lesiones por presión.
 Proporcionar comodidad al usuario.
Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales:
 Almohadas y cojines.
 Férulas.
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ESCUELA SALUD
 Ropa limpia de cama.
 Protectores de protuberancias si fueran necesarios. (Parches, taloneras).
1.6.2. TIPOS DE POSICIONES.
1.6.2.1. POSICIONES DE DECÚBITO.
Es toda posición del cuerpo en estado de reposo sobre un plano horizontal. Según sea la parte de cuerpo en
contacto con la superficie, se diferencian distintos decúbitos.
1.6.2.1.1. DECÚBITO SUPINO O DORSAL.
El usuario se encuentra tendido boca arriba, en posición horizontal, con la espalda en contacto con la superficie y
las extremidades inferiores extendidas. Es la posición que espontáneamente tiende a adoptar la persona en la
cama. Es la posición de usuario más común, tanto para la exploración general, como en casi todas las
intervenciones quirúrgicas, porque es a partir de este plano sobre el cual se puede acceder a una mayor cantidad
de órganos. Permite una adecuada expansión pulmonar y facilita la alineación de los distintos segmentos
corporales.
1.6.2.1.1.1. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA.
 Colocar la almohada bajo la cabeza, zona lumbar y huecos poplíteos.
 Colocar un soporte en los pies, de modo que se mantengan apoyados y se evite su caída.
 Evitar que se mantengan las piernas cruzadas, para impedir la presión sobre vasos sanguíneos y
nervios.
 Acomodar la cabecera de la cama según necesidad y comodidad del usuario.
 Vigilar las zonas del occipucio, escápulas, codos, sacro, coxis, talones y dedos de los pies.
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ESCUELA SALUD
Figura I.8 Posición anatómica Decúbito supino/ dorsal

Fuente: needgoo.com (2013).
1.6.2.1.2. DECÚBITO PRONO, VENTRAL O ABDOMINAL.
El usuario se encuentra tendido sobre el pecho y el abdomen, con la cabeza girada hacia un lado, las extremidades
superiores extendidas junto al cuerpo o flexionadas a nivel del codo y los miembros inferiores extendidos. El plano
del cuerpo paralelo al suelo.
1.6.2.1.2.1. INDICACIONES.
Exploraciones de espalda, usuarios intervenidos de columna, cambios posturales.
 Vigilar la función respiratoria ya que esta posición puede dificultar la expansión pulmonar.
 Descansar la cabeza sobre una almohada pequeña, evitando una excesiva distensión de la columna
vertebral.
 Colocar una almohada pequeña debajo del abdomen por debajo del diafragma.
 Vigilar los dedos de los pies, rodillas, genitales en el varón y mamas en la mujer, mejillas y oídos.
 Proporcionar el mayor confort ya que las personas no suelen aguantar mucho tiempo en dicha
posición.
 Estar atento al usuario cuando se encuentre imposibilitado para girarse por sus propios medios.
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ESCUELA SALUD
Figura I.9 Posición anatómica decúbito prono/ ventral.

Fuente: needgoo.com (2013).
1.6.2.1.3. DECÚBITO LATERAL.
El usuario se ubica tendido de lado, con el costado izquierdo o derecho sobre la superficie, el miembro superior
del lado en que reposa se encuentra por delante del cuerpo, y los miembros inferiores extendidos, un poco
flexionados o con el que queda arriba algo flexionado. El nombre de la posición decúbito lateral depende del lado
del cuerpo que esté en contacto con el plano horizontal: izquierdo o derecho.
Cambios posturales, higiene corporal, descanso, cambio de ropa de cama con el usuario encamado,
administración de supositorio o enemas, administración de medicamentos intramusculares, para prevenir las
úlceras por presión, estancia en cama y para hacer cambios posturales, higiene y masajes.
 Colocar una almohada bajo la cabeza y cuello.
 Colocar ambos brazos en ligera flexión. El brazo superior se apoya a la altura del hombro sobre la
almohada. El otro brazo descansa sobre el colchón con el hombro ligeramente adelantado.
 Colocar una almohada en la espalda del usuario.
 Elevar la cabecera de la cama según las necesidades y seguridad del usuario.
 Vigilar la zona de las orejas, hombros, codos, cresta ilíaca, trocánteres, rodillas y maléolos.
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ESCUELA SALUD
 Colocar una almohada entre las piernas para evitar la compresión de nervios y vasos sanguíneos.
Figura I.10 Posición anatómica decúbito lateral

Fuente: needgoo.com (2013)
1.6.2.1.4. POSICIÓN DE FOWLER.
Posición dorsal en un plano inclinado de tal modo que la espalda forme un ángulo de 45 grados con la horizontal.
Se obtiene al elevar unos 40-50 cm la cabecera de la cama. Las extremidades inferiores pueden mantenerse
flexionadas en mayor o menor ángulo o mantenerse extendidas. En ocasiones se habla de posición de Fowler baja
(semi-Fowler) o elevada, en función del ángulo que adopte la espalda.
1.6.2.1.4.1. VARIANTES DE LA POSICIÓN FOWLER.
 Fowler alta: el respaldo formará un ángulo de 90 grados.
 Semi-Fowler: el respaldo formará un ángulo de 30 grados.
Figura I.11a (izquierda) Posición Fowler alta; Fig. I .11b (derecha) Posición semi-Fowler.
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ESCUELA SALUD
Cambios posturales, en usuarios con problemas respiratorios o cardiacos, para facilitar comer o leer en la cama,
para llevar a cabo exploraciones de cabeza, cuello, ojos, oídos, nariz, garganta y tórax, favorecer el drenaje
después de intervenciones abdominales.
 Colocar una almohada en la zona lumbar, otra bajo los muslos y una almohada pequeña bajo los
tobillos.
 Vigilar las zonas del sacro, tuberosidad isquiática, talones y codos.
1.6.2.1.5. POSICIÓN DE SIMS O SEMIPRONA.
Es una posición de decúbito lateral izquierdo con el brazo y la pierna de este lado y la extremidad inferior derecha
flexionada a nivel de la cadera y la rodilla. El brazo izquierdo puede colocarse bajo la cabeza o mantenerse
extendido junto al tronco, de tal modo que el peso del cuerpo descanse sobre el tórax.
Usuarios inconscientes, colocación de sondas rectales, administración de enemas, exámenes rectales y vaginales,
facilitar el drenaje de secreciones, relajación muscular, en caso de accidente con pérdida de conciencia y riesgo
de vómitos.
 Colocar una almohada bajo la cabeza del usuario.
 Colocar una almohada bajo el brazo superior, flexionado, apoyando éste a la altura del hombro.
 Colocar una almohada bajo la pierna superior flexionada, a la altura de la cadera.
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ESCUELA SALUD
Figura I.12 Posición De Sims o semiprona.

Fuente: enfermeriablog.com. (s.f).
1.6.2.1.6. POSICIÓN DE LITOTOMÍA O GINECOLÓGICA.
Es una posición de decúbito supino con las piernas flexionadas sobres los muslos, los muslos en abducción y flexión
sobre la pelvis. Puede efectuarse en una camilla especial que cuente con dispositivos para mantener las piernas
elevadas, apoyando las pantorrillas o los pies en soportes o estribos.
Exámenes ginecológicos vaginales, rectales y vesicales, partos, intervenciones ginecológicas, aseo genital,
cateterismo vesical en la mujer, exámenes de embarazo o exploración pélvica.
 Retirar ropa interior si la hubiera.
 Pedir al usuario que flexione las rodillas en posición perpendicular a la cama y que separe las piernas.
 Cubrir el abdomen y el área genital.
 Elevar la cabecera de la cama con una almohada.
 Respetar la privacidad y el pudor del usuario.
 Dejar al usuario con una posición cómoda al finalizar la exploración o técnica.
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ESCUELA SALUD
Figura I.13 Posición de litotomía o ginecológica.

Fuente: sld.cu (s.f.).
1.6.2.1.7. POSICIÓN GENUPECTORAL.
La persona se coloca boca abajo, apoyándose sobre las rodillas y el pecho, con la cabeza ladeada y los muslos
perpendiculares a la cama y las manos situadas delante de la cabeza, una encima de la otra.
Exploraciones y procedimientos rectales, vaginales, o de la próstata.
 Hacer descansar el cuerpo del usuario sobre las rodillas y pecho.
 Volver la cabeza del usuario hacia un lado y los miembros superiores por encima de la altura de la
cabeza flexionándolos a nivel de los codos.
 Cubrir al usuario.
 Dejar cómodo una vez finalizada la exploración.
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ESCUELA SALUD
Figura I.14 Posición genupectoral.

Fuente: sld.cu (s.f.).
1.6.2.1.8. POSICIÓN DE TRENDELENBURG.
Es una posición de decúbito dorsal sobre un plano inclinado de tal modo que la pelvis quede más alta que la
cabeza y los muslos más altos que la pelvis. El usuario se encuentra en un plano oblicuo sobre la horizontal de
aproximadamente 45 grados, en decúbito supino, con la cabeza más baja que los pies.
Exploraciones radiográficas, en intervenciones quirúrgicas, usuarios con problemas respiratorios, facilita la

circulación sanguínea a nivel de las extremidades inferiores. Mejora la circulación cerebral, lipotimias o síncopes,
shock, drenaje de secreciones bronquiales, para evitar las cefaleas después de la punción lumbar, hemorragias y
cirugía de órganos pélvicos.
 Colocar al usuario en decúbito supino inclinando el plano de la cama de tal forma que la cabeza del
usuario queda en un plano inferior al de los miembros inferiores.
 Vigilar escápulas, sacro, coxis, talones, dedos de los pies y protección de la cabeza.
 Vigilar el estado de conciencia del usuario para evitar aspiraciones en caso de tener vómitos.
61
ESCUELA SALUD
Figura I.15 Posición de Trendelemburg.

1.6.2.1.9. POSICIÓN DE TRENDELEMBURG INVERTIDA.
Es la posición opuesta a la anterior, es decir, con la persona en decúbito dorsal sobre un plano inclinado de tal
modo que la cabeza quede más alta que los pies.
Exploraciones radiográficas, intervenciones de cuello, cara y cráneo a fin de disminuir el riesgo sanguíneo y evitar
estasis de sangre en la zona operatoria, se usa en cirugía diafragmática y abdominal para modificar la situación
de las vísceras y exponer mejor el campo operatorio.
 Colocar al usuario en decúbito supino inclinando el plano de la cama de tal forma que la cabeza del
usuario queda en un plano superior al de los miembros inferiores.
 Vigilar escápulas, sacro, cóccix, talones, dedos de los pies, codos y protección de la cabeza.
62
ESCUELA SALUD
Figura I.16 Posición Trendelemburg invertida.

Fuente: tragoraformacion.com (2016).
1.6.2.1.10. POSICIÓN DE KRASKE O NAVAJA.
Esta posición, también denominada 'posición de navaja', es usada en cirugía. La mesa de operaciones forma un
ángulo de vértice superior. El usuario se encuentra en decúbito prono, con el abdomen, el tórax, la cabeza y los
brazos a un lado de dicho vértice. Al otro lado se encuentran las piernas.
Cirugía rectal, cirugía coccígea.
Figura I.17 Posición de Kraske o navaja.

Fuente: apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.cl (2010)
1.7. CAMBIOS DE POSICIÓN DEL USUARIO.
Los cambios de posición de los usuarios en reposo en cama son las múltiples actividades que se deben realizar
para movilizar al usuario, que no se puede mover por sí mismo.
63
ESCUELA SALUD
1) Aplica técnicas de cambios posturales como medida para la prevención de lesiones por presión y de los
efectos de la inmovilidad.
1.7.2. OBSERVACIONES.
 Comprobar que el estado del usuario permite la movilización y si no existe contraindicación médica
iniciarla lo antes posible.
 Valorar el estado del usuario para programar la posición adecuada y la frecuencia de los cambios
posturales.
 Utilizar al máximo el potencial de recursos del usuario.
 Determinar el personal adecuado para la movilización teniendo en cuenta las características físicas
del usuario (obesidad, disminución de la movilidad, etc.), el grado de colaboración (agitación, miedo,
desorientación etc.) y la seguridad del profesional.
 Tener en cuenta que el decúbito prono no es una postura muy utilizada ya que suele ser mal tolerada.
 Extremar las medidas de seguridad durante la movilización del usuario, ante el riesgo de caídas.
 Los cambios de posición deben realizarse cada 2 a 3 horas como máximo.
 Sábanas.
 Almohadas.
 Silla de ruedas.
 Camilla.
 Jabón o alcohol gel.
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ESCUELA SALUD
2) Comprobar la identidad del usuario.
3) Saludar al usuario y presentarse.
4) Informar al usuario el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.
5) Crear un ambiente de intimidad para la realización del procedimiento.
6) Asegurar la cama con el freno.
7) Si el usuario colabora, el procedimiento lo realiza una sola persona, pero generalmente se hace entre dos.
8) Colocar la cama horizontal (sin ángulo de elevación) y con la ayuda de una sábana entremetida (sábana
doblada en su largo a la mitad), que coloca debajo del usuario, donde cubre desde los hombros hasta los
muslos.
9) Si el usuario está en decúbito supino y se cambiará al usuario a la posición decúbito lateral, es necesario
situarse a ambos lados de la cama, se flexiona con suavidad la rodilla más distal del lado al que se girará,
con una mano se sostiene la rodilla elevada y con la otra el hombro del mismo lado, se gira al usuario
hacia el lado que se quiere posicionar al usuario, la segunda persona está al otro lado tracciona la sábana
entremetida hacia él. Para mantener la postura se acomoda al usuario con una almohada de apoyo en la
espalda.
10) Si el usuario está en decúbito lateral y se cambiara al usuario a la posición decúbito supino, es necesario
situarse a un lado de la cama, una de las personas sostiene el hombro y la rodilla, la otra persona retira la
almohada y suavemente gira al usuario hasta dejarlo en la postura deseada.
11) Para subir un usuario en la cama, colocar la cama en posición horizontal (Si estuviese de lado, lo
colocaríamos en decúbito supino). Después, cada persona se sitúa a ambos lados de la cama, se retira la
almohada del cuello, se sostiene la sabanilla por ambos extremos y se tracciona hacia arriba. Si el paciente
colabora, se solicitará flexionar las extremidades inferiores para realizar menor fuerza al subir al usuario.
Finalmente, se colocará la almohada y acomoda al usuario en el ángulo prescrito.
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ESCUELA SALUD
Figura I.18 Cambio de posición decúbito supino a decúbito lateral.

Fuente: guiasalud.es. (s.f.).
1.7.5. DE LA CAMA A SILLA DE RUEDAS O SILLÓN.
1) Cuando, por prescripción médica o de enfermería, se indique que se debe sentar a un usuario, es
importante conocer si el usuario puede o no colaborar.
2) Si el usuario colabora, esta técnica podrá ser realizada por una sola persona. Primero, colocar el sillón al
lado de la cama por donde se bajará el usuario. Luego en posición Fowler, solicitar al usuario sentarse en
la cama con las piernas por fuera de ella. Colocar de pie al usuario, donde una persona se ubica por delante
del usuario sosteniéndolo por los hombros, girar al usuario y sentar en el sillón. Para cambiar de posición
al usuario a la cama, situar el sillón junto a la cama, ubicarse por delante del usuario (por precaución),
solicitar levantarse, se ayudara a sentarse en la orilla de la cama y luego se recostara y se subirán las
piernas para dejarlo en posición decúbito supina o semi-Fowler.
3) Si el usuario no colaborara, esta técnica se realiza entre dos personas, salvo que haya una justificación
para hacerlo sola. En el caso de que sean dos, lo realizarán de la misma manera: llevar al usuario al borde
de la cama, una de las personas tomara las extremidades y la otra persona coloca una mano en el hombro
del lado a girar y la otra mano en la cadera contraria de la zona a girar, por último, se realiza en forma
coordinada los movimientos de las personas uno gira las piernas fuera de la cama y la otra persona gira
al usuario hasta lograr sentar al usuario. Una vez sentado en cama, se abraza al paciente por debajo de la
zona axilar, colocando una de las piernas del ayudador entremedio de las piernas del usuario, luego en
un movimiento se levanta al usuario y se gira hasta llegar al borde del sillón y por último se sienta en el
sillón o sillas de ruedas al usuario. Para acostar al usuario, se abrazará por debajo de la zona axilar
(realizando el mismo movimiento de la cama a sillón ya mencionada) para levantar al paciente y girar al
borde la cama y sentar al borde, una de las personas afirma tren superior y la otra persona sostiene las
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ESCUELA SALUD
extremidades inferiores, donde giran al usuario en un movimiento, logrando la posición decúbito supino
o semi-Fowler.
4) Asegurar que la silla de ruedas esté frenada.
5) Dejar cómodo/a al usuario.
1.7.6. DE LA CAMA A LA CAMILLA.
1.7.6.1. CON UNA PERSONA.
 Si el usuario posee movilidad, puede él solo trasladarse a la camilla, con algo de ayuda por parte del
personal de enfermería.
1.7.6.2. CON DOS PERSONAS.
 Una realiza la movilización del usuario y la otra se asegura de fijar la camilla para que no se mueva y
ayudar a la primera.
 La camilla se coloca paralela a la cama y bien pegada a ésta; (ambas deberán estar frenadas).
 Previamente se habrán sacado la sabana entremetida y el hule tras haber retirado la sábana encimera
y las frazadas hacia los pies.
 Una de las dos personas se coloca en el lado externo de la camilla, en el centro, y tira de la sabana
entremetida hacia sí, mientras la otra se coloca en la cabecera sujetando al usuario por los hombros,
levantándolos y acercándole hacia la camilla.
 Una vez que el usuario está colocado en la camilla, se le tapa con las sábanas y frazadas y se arreglan
el hule y la sabana entremetida.
 Otra variante con dos personas es situarse cada una en un extremo, una en un extremo de la cama y
otra en el extremo contrario de la camilla, y movilizar al usuario desplazando la sabana entremetida
que está debajo del mismo.
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ESCUELA SALUD
1.7.6.3. CON TRES PERSONAS (MOVILIZACIÓN EN BLOQUE).
 Si el usuario no puede moverse en absoluto serán necesarias tres personas.
 La camilla se coloca perpendicular a la cama, con la cabecera de la camilla tocando los pies de la
cama. (ambas deberán estar frenadas).
 Las tres personas se sitúan frente a la cama, adelantando un pie hacia la misma.
 Doblan las rodillas al unísono y colocan sus brazos bajo el usuario: el primero, uno por debajo de la
nuca y hombros y el otro en la región lumbar; el segundo, uno bajo la región lumbar y otro debajo de
las caderas, y el tercero, uno debajo de las caderas y el otro debajo de las piernas.
 Después vuelven al usuario hacia ellos haciéndole deslizar suavemente sobre sus brazos. Éstos se
mantienen cerca del cuerpo para evitar esfuerzos inútiles.
 Se levantan, giran los pies y avanzan hacia la camilla, luego doblan las rodillas y apoyan los brazos en
la misma. Los movimientos han de ser suaves y simultáneos para dar seguridad al usuario.
Figura I.19 Técnica de transferencia de cama a silla o silla de ruedas en usuario no colaborador.
Fuente: elaboración propia. (2018).
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Figura I.20 Movilización en bloque.

Fuente: www.auxiliar-enfermeria.com.
1.8. HIGIENE Y CONFORT DEL USUARIO.
1.8.1. CONFECCIÓN DE CAMAS.
Es el procedimiento que se realiza para preparar la cama clínica en diferentes situaciones.
1.8.2. PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LA CONFECCIÓN DE CAMAS EN EL ÁMBITO SANITARIO.
 Previo a la confección de camas se debe efectuar un aseo terminal o recurrente de la unidad según
técnica.
 Las camas hospitalarias jamás se sacuden, para evitar la agitación mecánica de aerosoles microbianos
y de esta manera evitar las infecciones cruzadas o infecciones asociadas a atención en salud.
 Las camas se confeccionan en dos y media vuelta con el fin de evitar girar alrededor de la cama en
forma innecesaria.
 Primero se efectúa la base de la cama que incluye colchón, sábana bajera y el hule con sabanilla.
 Reunir todo el material en una bandeja, las piezas de ropa deben ir puesta en la bandeja en orden de
colocación conforme a la técnica.
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ESCUELA SALUD
 La confección de camas debe realizarse en sentido céfalo – caudal, es decir de arriba hacia abajo
considerando que la parte de arriba es un área limpia y la parte de abajo un área sucia.
 La bandeja debe colocarse en el velador o mesa del usuario previa limpieza de ésta.
 Incluir en la bandeja un paño húmedo, una bolsa transparente para la ropa sucia y una bolsa de
desechos o según norma.
 Debe haber especial preocupación de dejar bien estirada la sábana de abajo y sabanilla para no
producir lesiones en la piel del usuario causada por el roce.
 La ropa de cama debe colocarse de tal forma que no se desarme con el usuario en cama y no se
enfríe, especialmente los pies.
 Al final del procedimiento retirar el material utilizado, ordenar y guardar.
 El procedimiento incluye acomodar los elementos del usuario en el velador.
 Antes de sacar la ropa de cama usada coloque la bolsa de ropa en el respaldo de la silla y eliminarla
en carro dispuesto para esto.
 El uso de guantes de procedimientos es obligatorio cuando hay manejo de fluidos corporales.
1) Explica los fundamentos e importancia de la confección de camas en el ámbito del bienestar y la seguridad
del usuario hospitalizado.
2) Confecciona diferentes tipos de camas clínicas, respetando los principios que orientan su confección.
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ESCUELA SALUD
1.8.4. TÉCNICAS DE CONFECCIÓN DE CAMAS CLÍNICAS.
1.8.4.1. CAMA ABIERTA.
Es aquella que ha sido asignada a un usuario, pero que momentáneamente no está siendo ocupada.
Figura 1.21 cama abierta

Fuente: Elaboración propia (2018).
1.8.4.1.1. MATERIALES Y EQUIPOS.
 Hule o protector de colchón de no existir colchón forrado en material lavable.
 Juego de sabanas compuesto por sabana bajera, encimera y funda de almohada.
 Sabana o sabanilla
 Frazadas (generalmente 2).
 Almohada.
 Bolsa para ropa sucia.
 Bandeja o carro de procedimientos.
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ESCUELA SALUD
 Paño húmedo.
1.8.4.1.2. PROCEDIMIENTO.
2) Preparar el material.
3) Trasladar el material a la unidad de usuario.
4) Limpiar la superficie de la mesa o velador y depositar el material en el orden que será usado.
5) Colocarse los guantes de procedimiento.
6) Soltar la ropa de cama, traccionar la cabecera hacia caudal y proceder a limpiar la colcha.
7) Distribuir el contenido de la almohada y almohadón, adaptar las fundas y ubicar en la silla.
8) Retirar la colcha, frazadas y sabanas de arriba, luego limpiar y retirar la sabanilla.
9) Asear la parte expuesta del hule si lo hay y ubicarlo en el respaldo del catre o en la silla.
10) Limpiar la sabana de abajo y retirarla.
11) Limpiar el colchón y voltearlo; termine el aseo del hule.
12) Limpiar los respaldos del catre.
13) Haga la base de la cama igual que el procedimiento de cama cerrada.
14) Colocar la sabana de encima, extender hacia los pies, centrar e introducir por debajo del colchón,
hacer ángulo y fijar. Ir a la cabecera y centrar.
15) Colocar las frazadas y colchas con la misma técnica empleada para las sabanas. Doblar la colcha a la
cabecera por sobre las frazadas.
16) Doblar la sabana superior sobre la colcha. Ir al lado opuesto y terminar de hacer la cama.
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ESCUELA SALUD
17) Doblar la sábana encimera junto con frazada y colcha, formar un triángulo, hacia el otro extremo de
la cama.
18) Ubicar la almohada.
19) Retirar el material sucio, ordenar y guardar.
21) Registrar procedimiento.
1.8.4.2. CAMA CERRADA.
Es la cama que se prepara para recibir a un nuevo usuario.
1.8.4.2.1. APRENDIZAJES ESPERADOS.
1) Recibe al usuario en un ambiente agradable, ordenado y limpio.
2) Promueve un ambiente terapéutico.
1.8.4.2.2. OBSERVACIONES.
 Comprobar que la cama este limpia y en buenas condiciones.
 Al manipular ropa de cama no ponerla en contacto con el piso.
 Utilizar ropa limpia y en buenas condiciones.
 Al efectuar arreglo de cama, evitar que queden pliegues en la sabana base y sabanilla o sabana
entremetida.
 Al doblar la ropa de cama, hacerlo hacia adentro para evitar que quede en contacto con el uniforme.
 Doblar la ropa en el orden que se usara al arreglar la cama.
 No colocar la ropa que se usara para el arreglo de la unidad, en la cama de otro usuario.
 Iniciar arreglo desde la cabecera hacia los pies.
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ESCUELA SALUD
 Al colocar sabana base dejar suficiente tela en la parte superior para que las esquinas queden bien
aseguradas.
 Al efectuar el arreglo de la unidad, iniciar por el lado próximo hasta colocar toda la ropa, luego pasar
al lado dista.
 Doblar la ropa con el revés hacia fuera, excepto la sabana superior.
 Dar vuelta el colchón cuando sea necesario.
 Siempre utilizar bolsa y/o carro para ropa sucia.
 2 sabanas.
 1 o 2 frazadas.
 1 cubrecama.
 1 funda de almohada.
 1 sabanilla clínica (entremetida).
 Paño húmedo.
 Bolsa de ropa sucia y/o carro.
 Hule si el colchón no es forrado en material lavable.
2) Reunir equipo necesario en bandeja o carro. (muda completa de cama, bolsa plástica, etc.).
3) Trasladar a la unidad del usuario y colocar sobre la silla de la unidad del usuario en orden de uso.
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ESCUELA SALUD
5) Retirar la ropa de cama sucia doblar cada una de las piezas en sobre y depositarlas en la bolsa de
basura.
6) Limpiar con técnica de arrastre la parte expuesta del colchón con solución desinfectante, compresa
húmeda y otra seca para secar.
7) Retirar guantes y realizar higiene de manos.
8) Colocar la sabana base longitudinalmente a la mitad del colchón; centrarla, dejar lo suficiente para
introducirla debajo de la cabecera del colchón y hacer la cartera en la otra mitad de la sabana quedara
doblada en acordeón en centro del colchón.
9) Colocar hule clínico en el tercio medio de la cama; la mitad de este debe quedar en el centro.
10) Ubicar la sabana clínica sobre el hule e introducir los bordes superiores e inferior debajo del mismo;
estirar lateralmente estos e introducirlos debajo del colchón, junto con la sabana base.
11) Ubicarse al otro lado de la cama.
12) Estirar la sabana base por el lado de la cabecera e introducirla debajo del colchón; hacer la cartera
lateralmente e introducir la sabana clínica y el hule debajo el colchón junto con la sabana base.
14) Colocar la sabana superior en el borde superior del colchón y extenderla longitudinalmente; la mitad
de la sabana quedara en acordeón en el centro de la cama.
15) Colocar la o las frazadas 25cm por abajo del borde superior del colchón; la mitad quedará en el centro
de la cama.
16) Colocar la colcha por arriba de la frazada e introducir el borde superior hacia adentro, quedando
debajo de la frazada.
17) En la cabecera, doblar sobre sí misma la sabana superior haciendo dos dobleces para cubrir cobertor
y colcha.
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ESCUELA SALUD
18) Introducir la parte inferior de las tres piezas (sabana, frazada y colcha) abajo del borde inferior del
colchón (pies) hacer la cartera.
20) Estirar toda la ropa; en la cabecera realizar los mismos pasos introducir el sobrante de toda la ropa
bajo los pies y hacer la cartera.
21) Colocar la funda a la almohada y ponerla en la cabecera.
22) Ordenar y disponer el material.
24) Registrar en hoja de enfermería.
Figura I.22 Cama cerrada.

1.8.4.3. CAMA PARTIDA.
Cama destinada a resguardar la privacidad y el pudor del usuario cuando se realizan procedimientos que
impliquen la exposición del mismo, ejemplo: aseo genital, examen ginecológico, cateterismo vesical, etc.
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ESCUELA SALUD
1) Proporciona abrigo y protección al usuario durante determinados procedimientos que involucran la

exposición de parte del cuerpo.
 Biombo.
 Ropa de cama.
2) Reunir el equipo necesario.
3) Trasladar la muda de ropa de cama, previamente preparada a la unidad.
4) Presentarse e informar al usuario y/o familia el procedimiento a realizar, si las condiciones así lo
permiten.
5) Cerrar las puertas y ventanas, colocar el biombo.
6) Soltar la ropa de cama.
7) Doblar el cubrecama y la primera frazada por la mitad hacia los pies.
8) Doblar la segunda frazada junto con la sabana superior por la mitad hacia los hombros.
9) En estos momentos el usuario está en condiciones para que se realice el procedimiento requerido.
11) Registrar.
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ESCUELA SALUD
Figura I.23 Cama partida.

Fuente: Elaboración Propia. (2017).
1.8.4.4. CAMA DE ANESTESIA.
Cama destinada a recibir con seguridad y cómodamente a un usuario que proviene de una intervención quirúrgica
o de cualquier procedimiento que requiera anestesia.
1) Brinda al usuario post-quirúrgico comodidad y seguridad, en la unidad del usuario.
 Muda de ropa de cama completa.
 1 hule (solo si es necesario y se usa en el servicio) y una sabanilla extra si es necesario.
2) Reunir el equipo necesario.
3) Trasladar la muda de ropa de cama, previamente preparada a la unidad.
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ESCUELA SALUD
4) Proceder a hacer la base de la cama con su respectiva sabanilla, coloque una segunda sabanilla en el
tercio superior o inferior si es necesario. Facilitar el traslado del usuario a la cama.
5) Disponer la sabana de encima sin fijarla, lo mismo se hace con las frazadas y las colchas.
6) Terminar la cama a la cabecera y doblar a los pies a nivel del borde del colchón la sabana por sobre
las frazadas y la colcha.
7) Fijar la cubierta de la cama por debajo del colchón en el lado opuesto al que va a entrar el usuario,
doblar sobre el otro lado siempre a nivel del borde del colchón. En aquellas instituciones donde se
desconozca por donde se va a trasladar al usuario, doblar la cubierta de la cama en sobre a ambos
lados.
8) Una vez el usuario en la cama déjelo cómodo en la posición adecuada, fijar los ángulos y terminar la
cama.
Figura I.24. Cama de anestesia.

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ESCUELA SALUD
1.8.4.5. CAMA OCUPADA.
Consiste en la confección de una cama hospitalaria que se encuentra ocupada por un usuario que no puede
levantarse.
Figura I.25. Cama ocupada.

1) Proporciona higiene, comodidad y seguridad al usuario encamado.
2) Previene en el usuario, infecciones y lesiones en la piel y/o mucosas.
1.8.4.5.2. OBSERVACIONES.
 En algunas ocasiones el cambio de ropa debe efectuarse en dos o tres tiempos, de arriba hacia abajo,
es decir, cambiar la sábana bajera desde la cabecera de la cama hacia los pies.
 Nunca introducir en la habitación los carros de la ropa limpio/sucio.
 No sacudir la ropa al retirarla.
 No depositar la ropa sucia en el suelo y procurar el mínimo roce con el uniforme.
 Retirar la ropa sucia en sobre.
 Dos sábanas grandes (una encimera y una inferior)
80
ESCUELA SALUD
 Una sabanilla (opcional).
 Una frazada.
 Una colcha.
 Hule o colchón impermeable.
 Funda(s) para la(s) almohada(s).
 Bolsa para la ropa sucia.
 Biombo.
1) Realizar higiene de manos y reunir el material.
2) Saludar e Informar al usuario sobre el procedimiento a realizar y solicitar su colaboración.
3) Cerrar ventanas y puertas antes de comenzar.
4) Colocar biombo.
5) Colocar la ropa en la silla en orden de uso.
6) Separar la cama de la pared y demás muebles.
1.8.4.5.4.1. PRIMER TIEMPO.
2) Soltar la ropa de cama, comenzando por la cabecera.
3) Doblar el cubrecama en sobre y colocarla en la bolsa.
4) Doblar la frazada y colocarlo en la silla en orden de uso.
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ESCUELA SALUD
5) Retirar la almohada, quitar la funda y colocar la almohada en el respaldo de la silla.
6) Dejar cubierto al usuario con la sábana de encima.
7) Movilizar al usuario al lado opuesto de la cama o solicitar que él le ayude haciéndolo por sí solo.
8) Doblar la sábana clínica y sábana de abajo en acordeón hacia la parte media de la cama.
9) Colocar la sábana de abajo siguiendo las mismas reglas.
10) Cambiar la camisola o pijama al usuario hasta la mitad.
11) Colocar la sábana de encima y dejar la sucia del lado distal al que se está trabajando.
12) Cambiar al usuario al lado limpio de la cama y terminar de poner el pijama.
13) Pasar al otro lado de la cama.
14) Quitar la ropa sucia doblándola en sobre y ponerla en bolsa de ropa sucia.
15) Estirar la ropa de cama (sábana de abajo y sábana clínica) y hacer ángulo, evitando dejar arrugas.
16) Colocar al usuario en la mitad de la cama.
1.8.4.5.4.2. SEGUNDO TIEMPO.
1) Estirar bien la sábana de encima.
2) Colocar frazada, quedando el borde superior de éste a la altura de los hombros del usuario, dejando
la otra mitad doblada en acordeón en el centro de la cama.
3) Colocar el cubrecama siguiendo las mismas reglas e introduciendo el dobladillo de la colcha en el

cobertor.
4) Hacer dos dobleces correspondientes a la sábana de encima.
5) Estirar bien las tres piezas.
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ESCUELA SALUD
1.8.4.5.4.3. TERCER TIEMPO.
1) Repetir el mismo procedimiento anterior con las tres piezas.
2) Hacer un doblez de 10 cm. con las tres piezas sobre los pies.
3) Hacer ángulo en los pies de la cama del mismo lado.
4) Pasar al otro lado de la cama y hacer ángulo.
5) Poner la funda a la almohada y colocársela al usuario al nivel de los hombros.
6) Retirar el equipo y guantes.
8) Registrar.
1.8.5. ASEO Y CONFORT.
1.8.5.1. ASEO DE CAVIDADES.
Procedimiento realizado para mantener la higiene y el buen estado de las cavidades siguientes: ocular, nasal,
bucal, oído externo.
1.8.5.1.1.OBSERVACIONES.
 La acumulación de secreciones propias de las cavidades ocasiona alteraciones visuales, de audición,

orales y olfatorias.
 El aseo frecuente de las cavidades ayuda a reducir el riesgo de infecciones.
 Utilizar técnica de arrastre de forma suave.
 Utilizar de preferencia suero fisiológico para la limpieza de cavidades.
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ESCUELA SALUD
1.8.5.1.2.SOLUCIONES UTILIZADAS.
 Suero fisiológico 0,9%.
 Agua bidestilada.
 Bicarbonato en ampollas al 8.5%.
 Agua hervida.
 Colutorio de Clorhexidina.
1.8.5.1.3.LUBRICANTES Y SUSTANCIAS MEDICAMENTOSAS A USAR.
 Vaselina líquida.
 Nistatina u otro.
 Preparados comerciales. (Blistex).
 Pomadas oftálmicas.
 Colirios.
1.8.5.1.4.APRENDIZAJES ESPERADOS.
1) Ejecuta procedimiento de aseo de cavidades según protocolo de actuación.
2) Promueve el bienestar del usuario.
1.8.5.1.5.MATERIALES Y EQUIPOS.
 Una bandeja con:
o Un riñón.
o Toalla de papel.
o Tórulas redondas y alargadas.
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ESCUELA SALUD
o Pinza anatómica.
o Baja lenguas.
o Soluciones de limpieza.
o Lubricantes.
o Bolsa de desechos.
o Guantes de procedimientos.
1.8.5.2. ASEO DE CAVIDAD BUCAL.
La cavidad bucal está formada por los labios, las mejillas, la lengua y los músculos del paladar blando y duro, los
dientes, al realizar la valoración se identifica la presencia de problemas orales, determinar el tipo de higiene que
requiere el usuario y la educación que requiere (frecuencia de cepillado, uso de hilo dental, tipo de pasta, última
visita al dentista, grado de hidratación de la lengua, etc.).
1) Ejecuta aseo de cavidad bucal, según protocolos de actuación.
2) Promueve la higiene y el bienestar personal.
1.8.5.2.2.CONTRAINDICACIONES.
 Usuarios con tendencias a hemorragias gingivales, se sugiere enjuagues con suero fisiológico.
1.8.5.2.3.PROCEDIMIENTO.
Para este aseo se usan tórulas redondas.
2) Trasladar el equipo a la unidad y ubicar al paciente en una posición adecuada.
3) Informar al paciente sobre el procedimiento, si las condiciones de este lo permiten.
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ESCUELA SALUD
4) Ubicar al paciente en posición semisentado si su condición lo permite. Recordar suspender la

alimentación enteral si corresponde.
5) Proteger el tórax del enfermo con un pañito de aseo o toalla de papel.
6) Tomar una tórula redonda con la pinza sumergir en la sustancia a usar, escurrir y proceder a asear
los labios desprendiendo la sustancia fuliginosa que pueda haberse depositado en ellos, repetir esto
las veces que sea necesario.
7) Limpiar con movimientos circulares la mucosa de la cavidad bucal y encías. Para la dentadura usar la
tórula en sentido del diente una sola vez, luego eliminar y reemplazar.
8) Para el aseo de la lengua utilizar el mismo tipo de tórulas, pedir al paciente que saque la lengua y
limpiar desde la base hacia el extremo en toda su superficie, arrastrando la materia saburral que la
cubre.
9) Lubricar los labios con la sustancia indicada.
1.8.5.2.4.EN USUARIOS CONSCIENTES, AUTOVALENTES.
 Muchos usuarios pueden realizar por si solos su higiene dental, se les debe alentar a que lo hagan, la
enfermera observará de forma discreta si emplea la técnica adecuada (determinar las prácticas
higiénicas, identificar errores, grado de conocimiento), entregar todo el material para el cepillado
dental, vaso de agua, cepillo y pasta dental.
 Considerar a usuarios con prótesis dental parcial o completa, retirar con cuidado y lavarla con cepillo
dental, ofrecer al usuario realizar este procedimiento.
 No introducir dedos en la boca de un paciente agitado o inconsciente ya que puede tener el riesgo
de que la muerda y de inducir nauseas o vómito.
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ESCUELA SALUD
1.8.5.2.5.REALIZAMOS ASEO BUCAL EN USUARIOS.
 Graves e inconscientes.
 Con temperatura corporal elevada.
 Con fracturas mandibulares, cirugía oral o enfermedades bucales.
 Imposibilitados de utilizar sus extremidades superiores (parálisis, debilidad, restricción por yeso o
apósito, otros).
 Deshidratados, con dificultad o restricción para ingerir líquidos o alimentos por boca, con sonda
nasogástrica, se produce un aumento de cúmulo de secreciones en encías y lengua.
 Presencia de tubos de oxígeno, respiradores bucales o respiran por boca por obstrucción nasal
(aumenta resequedad de la boca).
 Usuarios con tratamiento quimioterapéutico, las drogas destruyen rápidamente las células
produciendo inflamación y ulceras.
 Usuarios con tratamiento con radioterapia en cabeza y cuello, se produce una disminución del flujo
salival, PH, ocasionalmente estomatitis.
 Usuarios inmunodeprimidos, seniles o con alguna alteración de coagulación sanguínea, predispone

a la inflamación y sangrado de encías.
 Consumo de jarabes antitusígenos, vitaminas y antiácidos, aumenten la concentración de azúcar en

la boca.
 Usuarios con tratamiento corticoide inhalatorio.
 Con Diabetes Mellitus tiene tendencia a la sequedad de la boca, gingivitis, enfermedades

periodontales, perdida de dentadura.
1.8.5.2.6.CUIDADOS DE LA CAVIDAD BUCAL EN USUARIOS INCONSCIENTES.
1) Realizar lavado de manos y reunir material.
87
ESCUELA SALUD
2) Llevar el equipo a la unidad del usuario.
4) Informar procedimiento al usuario si corresponde.
5) Comprobar el reflejo nauseoso con el depresor, en la parte posterior de la lengua para determinar el
riesgo de aspiración y considerar tipo de aspiración.
6) Ubicar al usuario en posición Sims.
7) Colocar toalla y riñón bajo la barbilla.
8) Insertar el depresor almohadillado entre los molares, para separar los dientes superiores e inferiores,
permitiendo el acceso y evitar mordeduras.
9) Limpiar usando el cepillo o limpiar dientes con esponja mojada en agua.
10) Limpiar con cepillo enjuagando varias veces, el agua oxigenada puede ser irritante para la mucosa.
11) Aspirar según necesidad.
12) Lubricar los labios.
13) Colocar al usuario en posición cómoda.
14) Eliminar desechos y retirar guantes.
16) Registrar.
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ESCUELA SALUD
Figura I.26; Aseo cavidad bucal.

Fuente: elaboración propia. (2018.).
1.8.5.3. ASEO DE CAVIDAD NASAL.
Generalmente, el usuario está capacitado para remover las secreciones de la nariz soltando aire a presión
suavemente sobre un pañuelo, cuidadosamente para no producir lesiones internas o sangrado nasal.
Para este aseo, usar tórulas alargadas empapadas en suero fisiológico o agua destilada.
Las secreciones nasales excesivas se pueden remover también, mediante aspiración suave.
Cuando el usuario lleva una sonda nasogástrica o tubo nasotraqueal, insertado en la nariz, la enfermera lo sujeta,
limpia y seca la superficie nasal. Además, la enfermera debe fijar correctamente la sonda o tubo, para minimizar
la tensión o fricción.
Si el usuario se encuentra con oxigenoterapia por cánula nasal el aseo debe ser mínimo a diario.
1) Mantiene la permeabilidad e higiene de las fosas nasales del usuario.
2) Reunir y trasladar el material en una bandeja, a la unidad del usuario.
89
ESCUELA SALUD
3) Explicar al usuario el procedimiento a realizar.
5) Proteger el pecho del usuario con una toalla.
6) Empapar una tórula con una solución, escurrir bien e introducir suavemente en la fosa nasal en forma
de tirabuzón, tratando de reblandecer la mucosidad y eliminarla, use tórulas diferentes para cada
fosa nasal.
7) Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo cuidadoso de ambas cavidades.
8) Lubricar estas, haciendo uso del mismo tipo de tórulas.
9) Dejar cómodo al usuario.
10) Retirar y guardar materiales. Retirarse los guantes.
12) Registrar.
1.8.5.4. ASEO CAVIDAD ÓTICA.
El cuidado sistemático del oído implica la limpieza del conducto auditivo externo. Para facilitar la eliminación de
cerumen, emplee tórulas alargadas humedecidas.
1) Mantiene limpio el conducto auditivo externo del usuario.
2) Reunir el material y llevar a la unidad del usuario.
3) Informar al usuario y pedir colaboración, si corresponde.
90
ESCUELA SALUD
6) Con tórulas humedecidas, limpiar el pabellón de la oreja haciendo hincapié en los pliegues y región
retro auricular.
7) Proceder a limpiar el conducto auditivo externo con tórulas alargadas humedecidas introduciéndolas
en forma de tirabuzón y suave. Repetir, las veces necesarias.
9) Retirar y guardar el material.
10) Retirar guantes.
12) Registrar.
1.8.5.5. ASEO DE CAVIDAD OCULAR.
Los usuarios inconscientes suelen requerir cuidado con mayor frecuencia.
1) Ejecuta técnica de limpieza ocular según protocolo de actuación.
2) Previene infecciones oculares, aplicando técnica limpia de aseo ocular.
2) Reunir el material en una bandeja y trasladar a la unidad del usuario.
3) Presentarse y explicar el procedimiento al usuario, pedir colaboración, si corresponde.
91
ESCUELA SALUD
6) Humedecer una tórula con la solución a utilizar, limpiar primero la secreción acumulada en el ángulo
interno del ojo.
7) Cambiar de tórula y proceder enseguida a limpiar desde el ángulo interno hacia el externo, esto evita
la entrada de microorganismos en el canal lagrimal. Las secreciones alojan microorganismos. En caso
de infección presente, realizar el aseo en sentido opuesto.
8) Repetir el procedimiento hasta lograr un aseo completo de ellos.
9) En caso de tener que administrar colirios o pomadas oftálmicas, inclinar la cabeza del usuario
ligeramente hacia atrás, traccionar el parpado inferior hacia abajo dejando caer la gota dentro del
ojo, luego pedir al usuario que cierre los párpados.
11) Retirar y guardar el material. Retirar guantes.
13) Registrar en hoja de enfermería: procedimiento realizado y algunas observaciones pertinentes.
1.8.5.6. BAÑO EN CAMA.
Es aquel procedimiento de aseo general del usuario mediana o totalmente dependiente, que, por su condición,
no puede levantarse de la cama, por lo que se realiza el baño en su unidad con el mínimo esfuerzo de éste.
Es la limpieza del cuerpo con agua y jabón cuando el usuario está incapacitado de hacerlo por sí mismo o tiene
contraindicado levantarse de su cama.
1) Mantiene limpia la piel del usuario encamado.
2) Estimula la circulación y la eliminación del usuario hospitalizado.
3) Proporciona bienestar al usuario.
92
ESCUELA SALUD
4) Evalúa el estado de la piel, prominencias óseas y zonas de apoyo.
 Procurar siempre la seguridad del usuario.
 Respetar el pudor y la privacidad del usuario, mediante una actitud humanizada y de valorización de
la dignidad humana, creando una atmósfera de cuidado al brindar encubrimiento adecuado, con el
uso de biombos, cama partida, etc.
 Al seguir la secuencia ordenada para el baño, se reduce la diseminación de organismos.
 Si es posible, sumergir las partes accesibles del cuerpo, como las manos y los pies, en el lavatorio de
agua tibia.
 Secar la piel por completo. El secado cuidadoso ayuda a evitar las lesiones por presión y limita la
proliferación bacteriana y de otros microorganismos.
 No se debe afectar la integridad de la piel por erosiones accidentales, que pueden permitir que la
flora normal de la piel penetre al cuerpo, donde es patógena.
 Aplicar lociones y cremas hidratantes, para evitar la sequedad y agrietamiento de la piel y mantenerla
íntegra.
 Las corrientes de aire pueden provocar enfriamiento.
 El vaciamiento vesical proporciona comodidad y relajación al usuario.
 Los pliegues húmedos favorecen el desarrollo de hongos y bacterias además de erosiones de la piel.
 Los masajes estimulan la circulación de aquellas zonas que se encuentran bajo presión, favorecen la
oxigenación de los tejidos, por lo cual previenen la formación de LPP y además proporciona bienestar
al usuario.
 Vigile el estado de la piel, especialmente talones, tobillos y pliegues interdigitales.
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ESCUELA SALUD
 Movilice las articulaciones en toda su amplitud, contribuye a prevenir contracturas musculares y

mejora la circulación.
 Lavatorio.
 2 jarros con agua tibia.
 Recipiente para desechar agua.
 Biombo.
 Camisa o pijama.
 Bolsa para desechos.
 Jabón líquido neutro.
 Toalla de baño.
 Toalla de cara.
 Crema o loción humectante.
 Tórulas grandes de aseo.
 Tórulas chicas.
 Guantes de procedimientos.
 Peineta.
 Chata.
 Riñón.
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ESCUELA SALUD
 Cepillo dental y pasta dentífrica.
2) Preparar el material y trasladar a la unidad del usuario.
3) Explicar al usuario el procedimiento a realizar. Considerar precauciones específicas relacionadas con

restricciones de movimiento o posiciones del usuario. Pedir colaboración, si corresponde.
4) Colocar el biombo.
5) Revisar que ventanas y puertas estén cerradas.
7) Realizar cama partida.
8) Ofrecer al usuario la chata o urinario y retirar.
9) Ubicar al usuario al borde de la cama que usted elija con el objeto de trabajar con mayor facilidad.
10) Colocar una toalla sobre el tórax del usuario. Si el usuario puede lavarse los dientes facilitar cepillo,
pasta y riñón. De lo contrario realizar aseo de cavidades (revisar procedimiento aseo de cavidades).
11) Retirar la camisa y cubrir al usuario con el cubrecama.
12) Lavar la cara, cuello y orejas. Dejar que el usuario realice esta parte del aseo si su condición de salud
lo permite.
13) Colocar la toalla debajo del brazo del usuario. Lavar manos, brazos y axilas realizando pasadas largas
y firmes desde las áreas distales a proximales. Enjuagar y secar.
14) Cambiar el agua.
15) Lavar el tórax por debajo de la toalla (recuerde el aseo del pliegue mamario en la mujer). Enjuagar y
secar.
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ESCUELA SALUD
16) Lavar el abdomen, prestar especial cuidado en ombligo y los pliegues de piel abdominal. Dar pasadas
de lado a lado, enjuagar y secar.
17) Colocar al usuario en decúbito lateral (si su condición de salud lo permite), disponer la toalla
horizontalmente y lavar la espalda hasta zona glútea, dando pasadas largas y firmes, prestar atención
a los pliegues de las nalgas y ano. Enjuagar y secar.
18) Colocar la camisa o pijama.
19) Descubrir una pierna y proteger los genitales con un ángulo de la sabana, flectar la pierna descubierta
y colocar por debajo la toalla protectora (a menos que esté contraindicado), lavar dando pasadas
largas y firmes desde el tobillo hacia la rodilla y desde está hacia el muslo. Enjuagar y secar el muslo
hacia el pie, repetir esta acción con la pierna contraria. Si los pies están muy sucios, realizar un baño
de inmersión (con lavatorio).
20) Cubrir el tórax y las extremidades y realizar aseo genital. Prestar especial cuidado en los pliegues
cutáneos.
21) Realizar cambio de guantes, previo lavado de manos.
22) Peinar al usuario. Puede que las mujeres deseen maquillarse.
23) Confeccionar la cama y deje cómodo al usuario.
24) Si es necesario realizar cambio de sabanas teniendo presente que el usuario se trasladará estando
aseado.
25) Retirar, lavar y guardar el material utilizado.
27) Registrar en hoja de enfermería y realizar observaciones necesarias.
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ESCUELA SALUD
Figura I.27 Baño en cama del usuario.

Fuente: Elaboración propia. (2018).
1.8.5.7. LAVADO DE PELO EN CAMA.
Son las maniobras que se realizan para lavar el cabello y cuero cabelludo. La frecuencia del lavado de cabello
depende de los hábitos diarios de una persona y de su estado de salud. La permanencia en cama, exceso de
sudoración y los tratamientos que dejan residuos en el pelo, hacen necesario un lavado más frecuente.
Antes de comenzar el lavado de cabello, la enfermera debe determinar si no hay contraindicaciones para ello,
como ciertas alteraciones médicas, lesiones de cabeza y cuello, de médula espinal, artritis, etc.
 Las glándulas sebáceas se encuentran en la mayor parte de la piel, pero son más numerosas en el
cuero cabelludo y cara.
 La estimulación mecánica favorece la circulación.
 El cuero cabelludo sucio es incapaz de funcionar normalmente.
 El procedimiento debe realizarse de forma rápida con el fin de evitar el cansancio y/o enfriamiento
del usuario.
1) Realiza al usuario encamado una higiene del cabello y cuero cabelludo, según protocolo.
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ESCUELA SALUD
2) Colabora en la prevención infecciones cutáneas del usuario.
Una bandeja con:
 Shampoo.
 Toalla, hule y guantes de procedimientos.
 Jarro grande con agua temperada.
 Jarro de ½ litro.
 1 balde.
 1 bolsa de basura grande.
 Secador de pelo.
 Peineta y/o cepillo.
 Algodón.
2) Reunir el material y trasladar a unidad del usuario.
3) Explicar al usuario el procedimiento y pedir colaboración, si corresponde.
4) Proporcionar privacidad al usuario, instalar biombo.
5) Colocarse guantes de procedimientos.
6) Retirar la almohada y bajar la cabecera de la cama.
98
ESCUELA SALUD
7) Ubicar al usuario en posición diagonal con la cabeza en el borde de la cama.
8) Colocar una toalla bajo la cabeza del usuario y una bolsa de plástico grande o hule (para canalizar la
caída del agua).
9) Proteger los oídos con algodón.
10) Mojar el cabello del usuario con agua a temperatura adecuada, ayudados por el jarro, dejar caer el
shampoo haciendo masajes con la yema de los dedos por todo el cuero cabelludo. Enjuagar. Repetir
la operación hasta que el cabello quede limpio.
11) Envolver la cabeza en una toalla y retirar la bolsa o hule.
12) Subir la cabecera de la cama, dejando al usuario en una posición cómoda.
13) Secar bien la cabeza con una toalla, peinar al usuario, y si se cree necesario, utilizar el secador de
pelo.
14) Colocar la almohada.
16) Retirar el equipo, guardarlo limpio y ordenado.
17) Retirar los guantes de procedimiento, lavar las manos.
18) Registrar el procedimiento y observaciones que le parezcan importantes.
99
ESCUELA SALUD
Figura I.28 Lavado de pelo del usuario.

1.8.5.8. ASEO GENITAL EXTERNO.
Conjunto de actividades que se realizan para mantener la higiene del perineo y los genitales, como parte del aseo
diario y siempre que se precise.
 Todo usuario es un ser humano que necesita respeto por su privacidad.
 La presión del líquido desde cierta altura ejerce fuerza de arrastre y favorece la eliminación de
secreciones.
 La humedad de pliegues de la piel favorece la formación de erosiones y la aparición de hongos.
 Siguiendo principios generales, se limpia desde lo más limpio a lo más sucio, el agua debe resbalar
desde el pubis hasta el ano.
 Valorar la existencia de patologías previas (alteraciones de la piel, infecciones, hemorroides).
 Considerar las limitaciones físicas y psíquicas del usuario, valorando su grado de colaboración.
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ESCUELA SALUD
 Adecuar la temperatura ambiental, evitando corrientes de aire en la habitación.
 Verificar la existencia de posibles alergias a los materiales y productos a utilizar.
 Si el usuario es autónomo, proporcionar todo el material necesario para realizar la higiene perineal.
 Realizar la higiene perineal durante el baño del usuario y siempre que lo precise.
 Observar la zona en busca de inflamación, escoriación, hinchazón, flujo excesivo y olor.
 Extremar la higiene de las zonas entre los labios menores en la mujer y en el hombre en el surco
balanoprepucial y en los pliegues escrotales.
1) Mantiene limpia la región perineal del usuario, según protocolo.
Bandeja con:
 2 jarros de ½ litro con agua tibia y el otro con agua tibia jabonosa (neutro).
 Copela o algodonero con tórulas grandes.
 Hule y sabanilla.
 Papel Higiénico.
 1 chata.
 1 biombo.
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ESCUELA SALUD
2) Reunir el material y trasladar a la unidad del usuario. Despejar el velador o mesa adicional.
3) Explicar al usuario el procedimiento a realizar y pedir colaboración, si corresponde.
4) Ubicar el biombo.
5) Colocarse los guantes.
6) Confeccionar cama partida.
7) Colocar hule y sabanilla por debajo de las caderas del usuario.
8) Colocar la chata y pedir al usuario que flecte las rodillas, ubicar la bolsa de polietileno.
9) Colocar dos tórulas grandes sobre ambas ingles.
1.8.5.8.5.EN LA MUJER.
a) Separar los labios mayores.
b) Probar la temperatura del agua jabonosa dejando caer un pequeño chorro sobre el muslo de la
usuaria.
c) Dejar caer un chorro de agua jabonosa para arrastrar secreciones sobre los labios mayores y zona
inguinal. Insistir en los labios mayores y menores, separándolos para limpiar la hendidura vulvar y
el ano.
d) Con una tórula de algodón empapado en agua jabonosa, limpiar la región en un solo movimiento de
arriba hacia abajo y de dentro hacia fuera, llegando hasta el ano. (tórula de un solo uso).
e) Probar el agua pura de igual forma que el agua jabonosa.
f) Siempre separando los labios mayores dejar caer un chorro de agua tibia pura sobre la vulva y
periné.
g) Secar cuidadosamente de la misma forma, prestando especial atención a los pliegues.
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ESCUELA SALUD
1.8.5.8.6.EN EL HOMBRE.
a) Retraer con suavidad el prepucio.
b) Dejar caer el agua jabonosa sobre el glande y zona inguinal. Pasar una tórula de algodón alrededor
del glande (surco balanoprepucial) con movimiento de arrastre. Repetir este procedimiento las
veces que sea necesario.
c) Escurrir agua pura tibia sobre los genitales.
d) Secar la zona cuidadosamente, prestando especial atención a los pliegues cutáneos.
1.8.5.8.7.EN AMBOS CASOS.
10) Retirar la chata.
11) Colocar al usuario en decúbito lateral y secar con papel higiénico los glúteos incluyendo zona anal
y luego eliminar el papel.
12) Retirar bolsa de desechos, dejar al lado de la chata.
13) Retirar hule y sabanilla.
14) Ordenar la cama y dejar cómodo al usuario.
15) Retirarse los guantes y lavar las manos.
16) Registrar: procedimiento y observaciones necesarias.
1.8.6. COLOCACIÓN Y RETIRO DE LA CHATA.
Procedimiento mediante el cual se le facilita al usuario imposibilitado de deambular, un dispositivo para poder
orinar y/o defecar sin necesidad de levantarse de su cama.
1) Favorece la eliminación del usuario de forma segura.
103
ESCUELA SALUD
Bandeja con:
 Chata u orinal.
 Protector para la cama (hule, toalla, sabana).
 Papel higiénico.
 Biombo.
2) Explique el procedimiento al usuario y pedir colaboración, si corresponde.
3) Reunir el material y trasladar a la unidad del usuario.
5) Ubicar el biombo.
6) Ubicar al usuario en posición decúbito dorsal.
7) Doblar la camisa hacia arriba (para impedir que se moje).
8) Doblar en ángulo la parte superior de la cubierta de la cama.
9) Solicitar al usuario que flecte las piernas y apoye sus talones en la cama.
10) Levantar con la mano izquierda la pelvis del usuario.
11) Colocar con la mano derecha la chata con el protector por debajo y en la forma más adecuada y
cómoda para el usuario.
104
ESCUELA SALUD
12) Cubrir al usuario con la colcha de la cama.
13) Si el usuario no está grave y no hay peligro de fatiga dejar solo, dándole el tiempo suficiente para
evacuar, dejar el papel higiénico a su alcance. Si el usuario esta grave y hay peligro de fatiga,
permanecer a su lado y asear después de la evacuación y retirar la chata.
14) Observar características de la orina y/o deposiciones (color, olor, cantidad, consistencia, etc.).
15) Trasladar la chata al baño y medir orina para luego vaciar en WC.
16) Ordenar y desechar material según normas del servicio.
17) Retirar los guantes y lavar las manos.
18) Registrar en hoja de enfermería: procedimiento, características de orina y deposiciones.
1.8.6.2. MEDICIÓN DE DIURESIS CON O SIN RECOLECTOR.
Cuantificación y valoración de la cantidad de orina eliminada por el usuario en un período de tiempo determinado
(horaria, diaria, etc.). Esta medición resulta relevante cuando se quieren valorar algunos problemas de salud que
obligan a realizar balances hídricos estrictos o valoración de características de la orina.
La medición de diuresis es un procedimiento muy utilizado en la práctica clínica, en el caso de un usuario con
alguna alteración de salud pudiera ocurrir que sea necesario medir por las siguientes circunstancias:
 Necesidad de realizar balance hídrico, que identifique las pérdidas totales de líquido del usuario.
 Valorar en situaciones especiales las características de la orina, tales como infección de las vías
urinarias, traumatismos de las vías urinarias o de región pélvica, etc.
 También ésta técnica se relaciona al equilibrio hídrico requerido para mantener la homeostasia
corporal.
Cuando el profesional de Enfermería requiere realizar la valoración de diuresis debe tener claro varios aspectos,
como por ejemplo las características normales de la orina en el usuario adulto:
105
ESCUELA SALUD
 Volumen de 1000 a 1500 ml en 24 horas, el cual estará condicionado por la cantidad de líquido
ingerido y por las pérdidas de líquido por otras vías.
 Aspecto: transparente color ámbar claro, cuanto más oscura más concentrada, generalmente es
común que la orina de la mañana sea más concentrada que la de otras horas del día.
 Olor ligero que se intensifica al dejarla en reposo.
 Por lo general no contiene bacterias. (Salvo la primera porción de orina que proviene de la uretra
distal).
 No debiera contener glóbulos rojos, azúcar, albumina, acetona, pus, cilindros, ni cálculos.
(Formaciones de las vías urinarias similares a piedrecillas).
 El cambio de volumen de la orina es un indicador significativo de alteraciones en el equilibrio de

líquidos o enfermedad renal.
 Los volúmenes de orina constantemente altos (poliuria) por encima de 2000 a 2500 ml diarios, deben
ser comunicados al médico.
1) Realiza medición de la orina eliminada por el usuario en un tiempo determinado.
2) Valora las características de la orina del usuario (olor, color, cantidad, otros).
3) Proporciona antecedentes para la valoración del estado de salud o la evolución de una enfermedad
y/o sus indicaciones terapéuticas.
1.8.6.2.3.MATERIALES Y EQUIPO.
 Biombo.
 Materiales de aseo genital si procede.
106
ESCUELA SALUD
 Frasco o copa graduada.
 Chata o Pato urinario.
 Recipiente para almacenamiento de orina adecuado en caso de recolección de orina, por un tiempo
determinado.
 Pinzas.
 Hoja de registro.
 Lápiz.
2) Verificar indicación.
3) Preparar el equipo y trasladar a la unidad del usuario.
4) Informar al usuario el procedimiento a realizar, si las condiciones lo permiten. (para que no orine en
el W.C. y nos avise cuando tenga ganas de orinar).
6) Cerrar puertas y ventanas. Ubicar el biombo.
7) En el caso de que el usuario presente bolsa recolectora (cuando existe un catéter urinario
permanente), hacer aseo a la válvula de salida de orina con una tórula con alcohol, antes de abrirla.
8) Abrir la válvula para verter la orina. Cerrar la válvula.
9) Si el usuario no se encuentra con recolector: verter en el vaso graduado la orina contenida en la chata
u orinal (pato).
10) Realizar medición de volumen de orina posicionando el vaso graduado en una superficie horizontal
plana en el área de eliminación de orina.
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ESCUELA SALUD
11) Realizar valoración de las características de la orina.
12) Eliminar la orina en WC o dispositivo de eliminación de excretas. Si hay alguna indicación de

recolección en 12 o 24 horas, medir y almacenar en el recipiente adecuado.
13) Llevar receptáculo a lavachatas para desinfección según protocolo.
15) Registrar en hoja de enfermería: procedimiento, cantidad, aspecto y color de la orina vaciada.
1.8.6.2.5.SISTEMA DE DOBLE PESADA.
Se denomina así al sistema de medición de orina en niños o adultos que no controlan esfínteres. Consiste en lo
siguiente:
1) Pesar el pañal seco.
2) Pesar el pañal mojado.
3) Restar el 1º al 2º y anotar la cantidad resultante en la hoja de registro.
1.8.6.3. CAMBIO DE CAMISA O PIJAMA.
Actividad de higiene dirigida a proporcionar comodidad y bienestar al usuario.
En usuarios con miembro superior inmovilizado o portador de vía venosa, se desvestirá comenzando por el brazo
libre. Para vestirlo se comenzará por el brazo portador de la vía. Si el usuario lleva una infusión intravenosa quitarle
la bata o pijama hospitalario procediendo de la siguiente forma:
 Extraer completamente la manga del brazo sin la infusión y llevarla hasta el sistema de suero
conectado al brazo con la infusión.
 Sujetar el recipiente por encima del brazo del usuario, tirar de la manga hacia arriba sobre el
recipiente, quitar la prenda usada.
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ESCUELA SALUD
 Colocar la manga de la bata limpia del brazo con la infusión sobre el recipiente como si fuera una
prolongación del brazo del usuario y pase el recipiente por el puño de la manga.
 Volver a colocar el recipiente. Deslizar cuidadosamente la bata sobre el sistema de goteo y la mano
del usuario.
 Deslizar el brazo y el tubo por la manga, procurando no tirar del sistema de infusión.
 Ayudar al usuario a colocarse la otra manga.
 Comprobar que la velocidad de goteo de la infusión es la adecuada.
1) Colabora con el usuario y/o su familia en el cambio de camisa o pijama cuando este se encuentra
total o parcialmente imposibilitado de hacerlo.
2) Promueve la higiene y el confort del usuario.
 Camisa o pijama de recambio.
 Biombo.
2) Informar al usuario el procedimiento a realizar y solicitar su cooperación (si procede).
3) Preparar la camisa o pijama y decidir cómo lo va a cambiar de acuerdo a las condiciones del usuario.
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ESCUELA SALUD
5) Retirar primero una manga y colocar inmediatamente la manga correspondiente a este brazo de la
camisa limpia. Deslizar la camisa sucia por la cabeza del usuario, colocar al momento la limpia y retirar
el resto de la camisa sucia y terminar de colocar la limpia.
6) En usuarios con dolor, rigidez muscular u otro tipo de trastornos, en un hemicuerpo:
 Retirar primero el lado sin problemas.
 Colocar primero la camisa o pijama por el lado afectado.
8) Retirarse los guantes según técnica y lavar las manos.
1.8.6.3.5.NOTA.
 Evite descubrir innecesariamente al usuario.
 Asegúrese que la camisa o pijama quede sin arrugas.
 Mantenga la privacidad del usuario, coloque antes de iniciar el cambio de pijama el biombo.
1.9. REGISTROS DE ENFERMERÍA.
“Soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una
persona concreta, valoración, tratamiento recibido y su evolución” (Ruiz Hontangas, 2005).
La documentación de enfermería, tiene además la característica de ser un proceso dinámico, que puede ser
modificada en función de las nuevas circunstancias o de nuevos datos obtenidos. Los registros son una parte
integral de la documentación clínica y un aspecto vital de la práctica de enfermería (Mahler et al., 2007;
Papathanasiou et al., 2007). Yendo un poco más allá, podríamos incluso afirmar que, definen la naturaleza de la
enfermería (Jefferies, Johnson, y Griffiths, 2010), pues recogen su esencia: recogen la auténtica naturaleza de lo
que hacemos, de lo que somos.
110
ESCUELA SALUD
Corresponde a una función descrita en la norma general técnica N° 1, sobre organización funcional de enfermería
en los establecimientos asistenciales de los servicios de salud, 1994.” Registrar la atención de enfermería y evaluar
las anotaciones efectuadas por el personal auxiliar paramédico, proponiendo los ajustes y cambios que se estime
necesario en el plan de atención.”
1.9.1. FUNCIÓN DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA.
 Registrar las actividades enfermeras tiene una única función: asegurar la continuidad de los cuidados
para poder proporcionar una atención de calidad, es decir, cuidados eficaces, eficientes, adecuados
y seguros. Los registros son una herramienta básica para facilitar y mejorar la comunicación entre
profesionales y el trabajo en equipo.
 Por tanto, para cumplir con su función, un buen registro “debería ser aquel que recogiese la
información suficiente como para permitir que otro profesional de similar cualificación asumiera a
continuación sin dificultad la responsabilidad del cuidado del usuario”. Si no se puede asumir el
cuidado de un usuario valiéndose únicamente de lo que está registrado significa que no se ha
reflejado toda la información relevante, necesaria para el cuidado.
1.9.2. UTILIDAD DE LOS REGISTROS.
Los registros de enfermería poseen múltiples funciones, entre ellas:
 Evaluación de la práctica: a través de los registros se puede evaluar la calidad y pertinencia de los
cuidados prestados al usuario, y puede evaluarse cualquier actuación de la práctica asistencial.
Pueden incluso formar parte de un proceso de mejoramiento de la calidad, en la medida en que la
evaluación permita detectar áreas de mejora (College of Nurses of Ontario, 2008).
 Investigación: los registros de enfermería suponen una importante fuente de información para llevar
a cabo investigaciones de diversa índole.
 Progreso de la profesión: el propio hecho de registrar favorece el progreso de la profesión de

enfermería. Por ejemplo: al dejar constancia del área de conocimiento y actuación propia, afirmando
la autonomía profesional, o al servir de apoyo para las investigaciones que son cruciales para el
avance de la enfermería dado que promueve una práctica profesional reflexiva.
111
ESCUELA SALUD
 Formación: los registros, son una herramienta potente de enseñanza aprendizaje.
 Gestión: en diversas actividades de gestión puede utilizarse la información de los registros, por
ejemplo, para valorar la carga de trabajo y los recursos humanos necesarios.
 Legal: los registros de enfermería son prueba de los cuidados que la enfermera ha llevado a cabo, de
las decisiones que ha adoptado y de los resultados de las mismas, por tanto, susceptibles de
judicializarse en un caso de responsabilidad sanitaria.
 Seguridad: los registros de enfermería proporcionan seguridad al garantizar la transmisión de toda

la información acerca del proceso asistencial, de modo que hace posible una adecuada toma de
decisiones (Gabr, 2010) dejando constancia de los cuidados que se le han prestado lo que ha de
proporcionar una mayor seguridad al usuario.
No registrar de forma adecuada tiene importantes efectos. En particular, un registro inadecuado implica, entre
otras consecuencias, que una buena parte del trabajo de enfermería se torne invisible: no queda ningún rastro de
él.
1.9.3. COMO SE REALIZAN LOS REGISTROS.
Hoy en día un gran porcentaje de los registros son informatizados y, generalmente, la documentación de
enfermería está organizada con base en el Proceso de Enfermería (P.E.). Muchos autores consideran que registrar
en base al P.E. tiene muchas ventajas, y algunos incluso lo consideran una “regla de oro” (Campos, 2010).
Entre las ventajas que aporta podemos encontrar que facilita el cuidado reflexivo, la resolución de problemas, la
toma de decisiones y que mejora la cumplimiento de los registros además de que mejora la calidad de los
cuidados. Sin embargo, aunque parezca el recurso más simple y directo, todavía hay muchos problemas para
registrar en base al P.E., principalmente por la falta conocimiento de este.
En el momento de registrar hay distintos sistemas que adoptan las diferentes fases que conforman el P.E., cada
uno con un formato y unas características distintas. Ello está en función del tipo y las necesidades del servicio en
el que nos encontremos. Entre los sistemas más comunes están los registros orientados a problemas, los registros
por excepción, los de Problema Intervención Evaluación (PIE), los de enfoque.
112
ESCUELA SALUD
1.9.4. CÓMO ELABORAR UN BUEN REGISTRO.
1.9.4.1. ASPECTOS FORMALES.
Si el registro está escrito a mano:
 Caligrafía legible o letra de imprenta y con tinta.
 Fecha completa y hora.
 No utilizar los días de la semana, sino la fecha concreta. (Evitar también referencias temporales
imprecisas, como “ayer” o “mañana”).
 Nombre, firma completa o con iniciales y categoría profesional. (Hoy día esto solo es necesario al
escribir en papel ya que en el computador la firma es electrónica: está asociada a tu clave y aparece
de forma automática).
 Cumplir con requerimientos legales. (Los apartados que legalmente se indica que hay que registrar).
 No dejar espacios entre entradas ni escribir entre líneas. Si hay espacio (tras el registro) hacer una
línea hasta la firma.
 Corregir errores asegurándose que se mantiene la información original visible; con una raya encima,
sin borrar la entrada anterior.
 No modificar la documentación de otro profesional.
 Documentar la hora a la que se intenta contactar con el médico (si no se consigue ante una
emergencia).
 Indicar nombre de los profesionales que participan en el cuidado para que se sepa a quién acudir.
1.9.4.2. ORDEN TEMPORAL.
Simultaneidad: registrar a medida que suceden los hechos, garantiza que la información importante del estado y
cuidado del usuario no se olvide.
113
ESCUELA SALUD
 Plan de cuidados es prospectivo: debe registrarse antes del cuidado. El resto de actividades deben
registrarse retrospectivamente.
 Documentar cronológicamente, pero respetando el modelo base.
 Indicar cuando un registro es tardío: poner la fecha del día que se escribe y después y la fecha de
cuando sucedió; cuando corresponda, documentar las razones.
1.9.4.3. LENGUAJE.
 Siglas y abreviaturas. Si se tiene una lista oficial utilizarla y si no se tiene pensar antes de abreviar:
que esas siglas o abreviaturas no tengan más significados posibles. Evitar utilizar términos o símbolos
no reconocidos. Evitar abreviaciones para tratamiento farmacológico.
 Utilizar términos cuantificables o apoyarlos/justificarlos con datos.
 Evitar generalizaciones como “bien” o “normal”. Son difíciles de interpretar y no dan una imagen
precisa del estado del usuario. Es preciso utilizar lenguaje técnico.
 Evitar la duplicación de información.
 Cumplir con las convenciones formales del lenguaje escrito. (puntuación, ortografía, etc.).
1.9.4.4. OBJETIVIDAD Y REFLEXIÓN.
 Escribir de forma objetiva, evitar opiniones personales y juicios de valor.
 Evitar los comentarios inapropiados.
 Describir objetivamente los comportamientos (no calificar a la persona en base a ese

comportamiento). Ej. No: usuario agresivo; si: usuario con comportamiento agresivo.
 No registrar mecánicamente sino pensando y utilizando el juicio profesional.
114
ESCUELA SALUD
1.9.4.5. CONTENIDO.
 Ante cualquier hallazgo (herida, dolor), indicar características: tipo, tamaño, aspecto, forma,
intensidad, es decir, describir lo que observamos.
 Registrar datos objetivos y subjetivos. Subjetivos del usuario utilizando sus propias palabras entre
comillas, su lenguaje no verbal; y subjetivos del profesional solo cuando se apoyen en hechos
documentados.
 Apoyar documentación con hechos incluyendo observaciones y hallazgos.
 Modificar el plan de cuidados ante algún cambio en la evolución del usuario /a.
1.9.4.6. REGISTRAR DE TODO LO QUE SE INFORMA.
 Registrar la educación para la salud proporcionada junto con la comprensión del usuario, su
capacidad para llevarlo a cabo. Esto nos permitirá continuar desde el punto en que lo dejamos o lo
dejó otro profesional.
 Registrar las comunicaciones significativas con usuarios o familiares y las instrucciones

proporcionadas al alta.
 Relacionar datos objetivos y subjetivos (si se contradicen) y cita de continuidad de cuidados.
1.9.4.7. IMPREVISTOS O INCIDENCIAS.
 Al registrar un problema hacerlo siempre junto a la medida adoptada para solventarlo/tratarlo. Y

junto a esto la respuesta a la intervención.
 Documentar precauciones a adoptar ante este usuario/situación concreta (riesgo de caídas, de

lesiones por presión).
 Documentar de manera precisa los incidentes adversos con el tratamiento subsiguiente.
115
ESCUELA SALUD
1.9.5. EJEMPLOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA.
1.9.5.1. REGISTROS MANUALES.
1.9.5.1.1. HOJA DE ENFERMERÍA.
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al usuario.
Fig. I.29 Registro de enfermería.

116
ESCUELA SALUD
1.9.5.1.1.1. APRENDIZAJES ESPERADOS.
1) Elabora registros de enfermería eficientes, eficaces y adecuados, según principios éticos y legales.
2) Valora la importancia de los registros de enfermería en el contexto de la calidad de atención y la

seguridad del usuario.
1.9.5.1.1.2. DURACIÓN DE LA ACTIVIDAD.
 5 minutos.
1.9.5.1.1.3. MATERIALES Y EQUIPOS.
 Formularios de registros varios de enfermería.
 Lápices de pasta negro, azul y rojo.
 Casos clínicos.
1.10. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
1.10.1. EN EL ÁMBITO DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD.
El Consentimiento informado es un proceso de explicación verbal y escrita. La explicación verbal se refiere a una
conversación entre el investigador responsable y el participante voluntario o usuario voluntario, según
corresponda. Es un proceso, una forma de relación, que se inicia, transcurre y a veces ni siquiera concluye una vez
finalizada la investigación. Es una instancia en la cual se busca un diálogo entre dos o más personas, para crear en
primer término un vínculo de confianza que lleva a una colaboración y que conlleva compromisos, tanto por parte
del investigador como del probando.
 La explicación escrita es absolutamente necesaria y es recogida, a través de un documento firmado

por el investigador, para ratificar el proceso de información, y por el probando para confirmar que
otorga consentimiento para participar en el estudio.
117
ESCUELA SALUD
 El proceso de consentimiento informado es fundamental para la protección de las personas que

participan voluntariamente en las investigaciones.
 Ninguna investigación puede llevarse a cabo éticamente si los participantes no son informados
adecuadamente sobre la investigación, y los aspectos que conlleva su participación.
 El proceso del consentimiento informado debe incluir un documento en el cual se le describe a los
usuarios, todos los aspectos relacionados con su participación en la investigación, se sugiere utilizar
un lenguaje sencillo, comprensible. Lo anterior, se denomina hoja consentimiento informado,
cuando el participante está legalmente capacitado para dar su consentimiento, en tanto, si la
persona depende de un adulto, (padre o madre) o representante legal se denomina hoja
asentimiento informado.
118
ESCUELA SALUD
1.10.2. EJEMPLO DE CONSENTIMIENTO PARA INVESTIGACIÓN.
1.10.2.1. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Estimado (a) Sr(a)__________________________________________________________________
Usted ha sido invitado/ a participar en el estudio titulado

“______________________________________________________”, presentado al Concurso ____________
para su financiamiento, dirigido por la Prof. ____________________, docente del área Salud de la Universidad.
El objetivo de esta investigación es _________________________.
Lo hemos contactado porque usted es mayor de edad y pertenece a la población atendida en ___________ por
____________________ se deben explicitar criterios de inclusión y exclusión de la investigación.
Usted ha sido invitado/a a participar (razones).
Este estudio nos ayudará a aprender más sobre _____________________ Los resultados de esta investigación
podrían ____________________________________________.
Su participación es totalmente voluntaria y puede tomarse el tiempo que requiera para decidir participar. Durante
todo el estudio, el personal que desarrolla el proyecto, está a su disposición para aclarar cualquier duda o
inquietud que usted tenga. Aunque haya decidido participar, usted puede retirarse del estudio en cualquier
momento, sin explicación. Su atención médica presente y futura no cambiará de ninguna manera si usted decide
no participar.
La participación consistirá en una revisión ______________. Usted formará parte de un grupo de ______________
personas que estamos invitando a esta investigación. El procedimiento se realizará en _________________, lo
llevara a cabo _________________ tiene una duración aproximada de _______________. La participación en esta
actividad es voluntaria y no involucra ningún daño o peligro para su salud física o mental.
Usted puede negarse a participar en cualquier momento del estudio sin que deba dar razones para ello, ni recibir
ningún tipo de sanción.
Los datos obtenidos serán de carácter confidencial, se guardará el anonimato, estos datos serán organizados con
un número asignado a cada _________________________________, la identidad de los
119
ESCUELA SALUD
_________________________________ estará disponible sólo para el personal del proyecto y se mantendrá

completamente confidencial. Los datos estarán a cargo del investigador responsable y del equipo de investigación
de este estudio para el posterior desarrollo de informes y publicaciones dentro de revistas científicas. Serán
almacenados en __________________. Todos los nuevos resultados significativos desarrollados durante el curso
de la investigación, le serán entregados a Usted. Además, se entregará un informe con los resultados generales
sin identificar el nombre de los participantes al director de _____________________.
Si usted no desea participar no implicará sanción. Usted tiene el derecho a negarse a responder a preguntas
concretas, también puede optar por retirarse de este estudio en cualquier momento y la información que hemos
recogido será descartada del estudio y eliminada.
No existe ningún riesgo al participar de este estudio. Si lo desea puede dejar de participar de las
________________, sin que signifique sanción para usted. De participar de todo el estudio los beneficios directos
que recibirá usted son los resultados ____________________ y la posibilidad de ayudar a desarrollar programas
de intervención _______________________________. No se contempla ningún otro tipo de beneficios.
Las informaciones recolectadas no serán usadas para ningún otro propósito, además de los señalados
anteriormente, sin su autorización previa y por escrito.
Cualquier pregunta que usted desee hacer durante el proceso de investigación podrá contactar a la Prof.
_______________, Depto. _______________ de la Universidad __________________, Fono: _____________,
Correo electrónico: ___________________, Si usted desea realizar un reclamo, comentarios o preocupaciones
relacionadas con la conducción de la investigación o preguntas sobre sus derechos al participar en el estudio,
puede dirigirse al Presidente del Comité de investigación de la Universidad; email:____________________ o
concurrir personalmente a las oficinas del Comité ubicadas en __________________.
Agradezco desde ya su colaboración, y le saludo cordialmente.
PROF. __________________________.
120
ESCUELA SALUD
1.10.2.2. ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Yo ____________________________________, acepto participar voluntaria y anónimamente en la investigación

“______________”, dirigida por la Prof. __________________, Investigadora Responsable, académica del Depto.
de __________________________ de la Universidad.
Declaro haber sido informado/a de los objetivos y procedimientos del estudio y del tipo de participación. En
relación a ello, acepto ______________________________ sobre _________________ a realizarse en el
_________________________.
Declaro haber sido informado/a que mi participación no involucra ningún daño o peligro para su salud física o
mental, que es voluntaria y que puedo negarme a participar o dejar de participar en cualquier momento sin dar
explicaciones o recibir sanción alguna.
Declaro saber que la información entregada será confidencial y anónima. Entiendo que la información será
analizada por los investigadores en forma grupal y que no se podrán identificar las respuestas y opiniones de cada
joven de modo personal.
Declaro saber que la información que se obtenga será guardada por el investigador responsable en dependencias
de la Universidad _____________________________ y será utilizada sólo para este estudio.
Este documento se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder de cada una de las partes.
Nombre Participante Nombre Investigador

_______________________________ _________________________________
Firma Firma
Cualquier pregunta que desee hacer durante el proceso de investigación podrá contactar a la Prof.
_____________, Académico del Depto. de _____________________________ de la Universidad, Fono:
_____________, Correo electrónico: ______________________________________. Si Ud. siente que en este
estudio se han vulnerado sus derechos podrá contactarse con la siguiente persona ______________________,
Presidente del Comité de Investigación de la Universidad.
121
ESCUELA SALUD
1.10.2.3. CONSENTIMIENTO INFORMADO ÁMBITO CLÍNICO (CI).
“El Consentimiento Informado, consiste en la explicación a un usuario atento y mentalmente competente, de la

naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los
procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometidos a
esos procedimientos. La presentación de la información al usuario debe ser comprensible y no sesgada; la
colaboración del usuario debe ser conseguida sin coerción; el médico no debe sacar partido de su potencial
dominancia psicológica sobre el usuario”
(Colegio Americano de Médicos, Manual de Ética, 1994).
Se trata de un derecho humano de los usuarios. Para muchos, el respeto de este derecho garantizaría una buena
calidad asistencial. Pablo Simón señala que el Consentimiento Informado es una realidad ineludible en la relación
equipo médico-usuario, y debe estar orientada básicamente en una perspectiva ética más que legal, aunque sin
descuidarla. El Consentimiento Informado es hoy un imperativo ético del cual no se puede renunciar.
122
ESCUELA SALUD
Fig. I.30 Consentimiento informado.
Fuente: Minsal.cl. (2011).
123
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 En los casos de menores o usuarios no competentes el CI es otorgado por terceros: sus padres o
tutores.
 El CI es parte fundamental e integrante de la Ley N° 20584 de Deberes y Derechos de los usuarios.
 El CI asegura el cumplimiento de principios bioéticos en investigación en salud y en la atención de las

personas.
1.10.2.5. APRENDIZAJES ESPERADOS.
1) Garantiza el derecho a la información sobre el estado de salud y tratamiento de los usuarios.
2) Asegura el respeto a los derechos y deberes de los usuarios.
 Set de formularios de consentimiento informado.
124
ESCUELA SALUD
Figura I.31 Deberes y derechos de los usuarios.

Fuente: web.minsal.cl (s.f).
125
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1.10.3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.
Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de datos sobre el

estado de salud del usuario, a través de diversas fuentes.
Esto quiere decir que la valoración de enfermería es:
 Un "proceso". Constituye la primera fase del proceso del enfermero.
 “Planificada”. Está pensada, no es improvisada.
 “Sistemática”. Requiere un método para su realización.
 “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados enfermeros
y continúa durante todo el tiempo que necesita de ellos.
 “Deliberada”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de la persona
que la realiza.
La valoración se utiliza continuamente, y no sólo como una parte del proceso enfermero.
 Al ingreso de un usuario.
 Antes de realizar cualquier intervención.
 Para evaluar el impacto o efectos del plan de cuidados.
 Al alta de un usuario.
 Antes de un procedimiento quirúrgico.
 Otros.
126
ESCUELA SALUD
1.10.3.1. ETAPAS DE LA VALORACIÓN.
1.10.3.1.1. RECOGIDA DE LOS DATOS.
Consiste en reunir información sobre el estado del usuario debe de ser un proceso tanto sistemático como
continúo. Se debe crear una base de datos que es toda con la información disponible del usuario: comprende la
historia de enfermería, la exploración física o examen físico, resultados de laboratorio, pruebas complementarias,
así como los datos aportados por otros profesionales de salud, o datos aportados por familiares.
Los datos que debe contemplar son:
 Historia anterior al actual motivo de hospitalización o consulta. (Anamnesis remota).
 Intervenciones quirúrgicas previas, antecedentes mórbidos relevantes de los padres, otras

hospitalizaciones, enfermedades crónicas, tratamientos previos, etc.
 Historia actual son los antecedentes presentes en el proceso mórbido actual. (Anamnesis próxima).
 Hábitos, sintomatología referida por el usuario, tratamientos farmacológicos, uso de prótesis y/u
ortesis, etc.
1.10.3.1.2. TIPO DE DATOS.
 Datos Objetivos: son aquellos signos observables, medibles, cuantificables, comparables, ejemplo:
temperatura corporal, edema, coluria, cianosis, etc.
 Datos Subjetivos: son aquellos datos no observables, síntomas referidos por el usuario, ejemplo:
dolor, angustia, ardor, visión borrosa, etc.
1.10.3.1.3. FUENTES DE DATOS.
 Primaria: el usuario. (Observación, entrevista, examen físico).
 Secundaria: familiares, cuidadores, informes de laboratorio, personal de salud, registros, etc.
127
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1.10.3.1.4. ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS.
Hay muchos modelos o esquemas disponibles para la recogida y sistematización de los datos. La mayoría de las
escuelas de enfermería y los centros de atención de salud han desarrollado sus propios instrumentos de
valoración estructurados.
Tres ejemplos de esto son:
 El esquema de patrones funcionales de Gordon.
 El modelo de autocuidado de Orem.
 El modelo de adaptación de Calista Roy.
La validación de los datos obtenidos consiste en un doble examen o inspección de los datos para confirmar que
son exactos y objetivos, es un paso esencial en el pensamiento crítico. Esto evita hacer presunciones, omitir
información pertinente, mal interpretar las situaciones, extraer conclusiones precipitadas o centrarse en una
dirección equivocada y/o cometer errores en la identificación de los problemas.
La validación se apoya en los siguientes pasos:
 Hacer un doble control para cerciorarse de que el equipo funciona correctamente.
 Compruebe de nuevo sus propios datos. (Ej: vuelva a tomar la presión arterial del usuario del otro
brazo o al cabo de diez minutos).
 Busque factores que puedan alterar la exactitud. (Ej: compruebe si la persona que tiene la
temperatura oral elevada y ningún otro síntoma acaba de tomarse un vaso de leche caliente).
 Pídale a otra persona, preferiblemente un experto, que obtenga el mismo dato. (Ej: pídale a una
enfermera más experimentada que vuelva a tomar la tensión arterial cuando usted no está segura).
 Vuelva a comprobar la información que es extremadamente anormal o incongruente con el estado

de la persona. (Ej: la saturación indica 60% pero el paciente se encuentra sin cianosis, sin diaforesis,
sin disnea).
128
ESCUELA SALUD
 Compare los datos objetivos y subjetivos para ver si lo que dice la persona es congruente con lo que
usted observa.
 Clarifique las afirmaciones y verifique sus inferencias. (Ej: “En mi opinión, parece cansado”).
 Compare sus impresiones con las de otros miembros clave del equipo de cuidado.
1.10.3.2. REGISTRO DE LOS DATOS.
Es la finalización de la valoración de enfermería, en ella la exactitud, veracidad y claridad de la información es

esencial y debe incluir todos los datos obtenidos sobre el estado de salud del usuario. Los datos se registran de
forma objetiva, sin realizar interpretación de ellos. Debería identificar con claridad aquellos hallazgos que
necesitan intervenciones de enfermería. Entre ellas se encuentran diversos factores que afectan el estado de
salud de una persona o la capacidad de funcionamiento. Las respuestas, percepciones, sentimientos y
mecanismos de afrontamiento del usuario son especialmente importantes en la formulación de los diagnósticos
de enfermería y en la identificación de intervenciones de enfermería específicas.
Los registros bien realizados, acuciosos y oportunos favorecen el cuidado de enfermería, la comunicación, facilita
la prestación de una asistencia de calidad al usuario, conformando un registro legal permanente que es una fuente
de datos para la investigación disciplinar.
1.11. ENTREVISTA DE ENFERMERÍA.
1.11.1. ENTREVISTA.
Es un acto que consiste en un diálogo que se produce entre dos o más personas empleado en diversos ámbitos
profesionales, con un acuerdo previo, interés y expectativas por ambas partes. Consta de un entrevistador/es y
un entrevistado o contestador.
La entrevista de enfermería es una técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella se obtiene datos
acerca de los problemas de salud.
129
ESCUELA SALUD
Es una herramienta de trabajo esencial para la enfermería, consiste en la comunicación que se establece entre
dos o más personas con un objetivo preestablecido, distinto de la conversación habitual y espontánea.
1.11.2. TIPOS DE ENTREVISTA.
 Formal: consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la
historia del paciente.
 Informal: es la que se realiza entre la enfermera y el paciente durante el curso de los cuidados.
1.11.3. OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA.
 Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los

cuidados.
 Facilitar la relación enfermera/paciente.
 Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el

planteamiento de sus objetivos.
 Ayudar a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la
valoración.
1.11.4. PARTES DE LA ENTREVISTA.
 Inicio: Es una fase de aproximación. Se centra en la creación de un ambiente favorable, donde se

desarrolla una relación interpersonal positiva.
 Cuerpo o desarrollo: La finalidad de la conversación se centra en esta fase en la obtención de la

información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta y se amplía a otras áreas como
historial médico, información sobre la familia y datos sobre temas culturales o religiosas. Existen
modelos estructurados para la recogida sistemática y lógica de la información.
 Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen los datos más significativos. Constituye
la base para establecerlas primeras pautas de planificación.
130
ESCUELA SALUD
1.11.5. TÉCNICAS DE LA ENTREVISTA.
 Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexión o reformulación (para confirmar lo
que ha expresado el paciente).
 No verbales: expresiones faciales, gestos, posición corporal, forma de hablar, contacto físico.
La situación de entrevista supone un proceso de comunicación interactivo, tanto a nivel verbal como no verbal.
Esta comunicación es la herramienta básica para la relación interpersonal, y a través de ella se abordan las
emociones de los usuarios y se estimulan los cambios comportamentales de los mismos. Por todo ello, es muy
importante:
1) Cuidar tanto el nivel verbal de la comunicación ("la letra") como el nivel no verbal ("la música").
2) Entrenar, a fondo, el uso de ciertos verbos clave: concretar objetivos, preguntas, escuchar
(activamente), empatizar, sintetizar, retroalimentar y reforzar.
La entrevista puede adoptar diferentes formas o estructura, así nos encontramos con la entrevista:
 Estructurada: donde las preguntas son formuladas de antemano e incluso restringiendo las
posibilidades de respuesta.
 Semiestructurada: en la que existe cierta orientación sobre las cuestiones o temas a tratar, pero
tanto el/la entrevistador/a como el/la entrevistado/a poseen libertad para formular las preguntas y
respuestas. Muy adecuada para atención primaria (APS) por su flexibilidad.
 No estructurada o libre: en esta entrevista sólo existen líneas directrices muy generales hacia dónde
dirigir las preguntas, siendo la propia interacción la que la determina. También denominada de
escucha.
1.11.6. CUALIDADES DEL ENTREVISTADOR.
 Empatía: sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra. La
empatía consiste en ser capaz de ponerse en la situación de los demás. Consta de dos momentos,
uno en el que el profesional es capaz de interiorizarla situación emocional del paciente, y otro en el
que le da a entender que la comprende.
131
ESCUELA SALUD
 Proximidad afectiva entre el paciente y el profesional. (Técnica no verbal).
 Respeto: el profesional reconoce al paciente como persona, apreciando su dignidad y sus valores.
 Concreción: es la capacidad del profesional para delimitar los objetivos que pretende buscar.
 Autenticidad: ésta supone que “uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus
sentimientos”.
1.11.7. IMPORTANTE EN EL ENTREVISTADOR.
 Inspirar confianza.
 Crear una actitud positiva.
 Reducir la ansiedad.
1.11.8. PARA ESTABLECER UNA RELACIÓN DE CONFIANZA.
 Organizarse: si se tiene claro lo que se va a realizar estamos más seguros y confiados, lo que permite
centrar la atención en la persona entrevistada.
 No fiarnos de la memoria: se debe tener un plan escrito a mano o impreso que oriente las preguntas
a formular al usuario. (Por ej.: hoja de ingreso de enfermería).
 Dedicar un tiempo suficiente: no demuestre apuro, haga que el usuario sienta que usted cuenta con
tiempo para él.
 Asegurar la intimidad durante la entrevista: cerciorarnos de que disponemos de un entorno privado,

tranquilo, sin interrupciones ni distracciones.
 Mantener centrada su atención: debemos dedicar un minuto para eliminar de nuestras mentes otras
tareas que tengamos que realizar.
 Véase a sí misma/o con una actitud segura, cálida y atenta: así podrá trasmitir interés hacia la
persona.
132
ESCUELA SALUD
1.11.9. INICIO DE LA ENTREVISTA.
 Salude y preséntese dando su nombre y cargo: esto envía el mensaje de que aceptamos la
responsabilidad y que estamos dispuestos a responder por nuestras acciones.
 Verificar el nombre del usuario y preguntar cómo le gusta que lo llamen: esto le envía el mensaje
al usuario de que quiere asegurarse que esta todo correcto y además le ayuda a sentirse más
relajado.
 Explicar brevemente nuestro propósito.
1.11.10. DESARROLLO DE LA ENTREVISTA.
 Dedicar a la persona toda nuestra atención: evitar el impulso de leer la valoración o notas de la
entrevista.
 No se apresure: ir deprisa envía el mensaje de que no estamos interesados en el tema que la persona
nos está relatando.
 Escuchar.
1.11.11. CIERRE DE LA ENTREVISTA.
 Pedir a la persona que resuma sus preocupaciones más importantes.
 Ofrecernos como recurso de ayuda.
 Retroalimentar.
 Debemos acabar la entrevista con una nota positiva.
1.11.12. AL ESCUCHAR.
 Sea un oyente empático. Desechar prejuicios, no emitir juicios de valor, escuchar con atención
especialmente los sentimientos y tratar de identificarse con la forma que la otra persona percibe la
situación. Sólo debemos pensar en el contenido de lo que escuchamos.
133
ESCUELA SALUD
 Deje al usuario terminar las frases.
 No lo interrumpa.
 Utilice frases suplementarias cortas.
 Permita pausas y respete los silencios.
1.11.13. COMO FORMULAR LAS PREGUNTAS.
 Preguntar en primer lugar por el problema principal.
 Focalizar nuestras preguntas para obtener información específica sobre signos y síntomas.
 No hacer preguntas dirigidas.
 Usar formulaciones exploratorias.
 Usar técnicas de comunicación que refuercen su capacidad para pensar críticamente e informarse de
los hechos.
 Evitar las preguntas cerradas (dependiendo del servicio y tipo de pregunta).
1.11.14. ERRORES COMUNES EN LAS ENTREVISTAS.
 Llamar al usuario por su nombre de pila sin su autorización.
 No tratar de “usted” al usuario.
 Emplear nombres cariñosos o muy familiares (Ej: “mi niña”, abuelito, mamita, etc.).
 Emplear diminutivos o lenguaje infantil.
 Utilizar vocabulario técnico no comprensible por el usuario.
134
ESCUELA SALUD
1.11.15. CÓMO OBSERVAR.
 Utilizar nuestros sentidos.
 Debemos notar la apariencia general.
 Observar el lenguaje corporal.
 Fijarnos en los patrones de interacción.
1.12. EXAMEN FÍSICO O EXPLORACIÓN FÍSICA.
Procedimiento realizado por la enfermera/o, durante la etapa de valoración con el objetivo de conocer o
reconocer necesidades insatisfechas en el usuario, a través de signos o datos objetivos que validen los síntomas
referidos por él, para lo cual se vale de sus sentidos y de instrumentos de apoyo como termómetro y
fonendoscopio.
1.12.1. PRINCIPIOS.
 El examen físico permite descubrir nueva información sobre el aspecto físico del usuario, es decir la
enfermera(o) debe ser capaz de descubrir los signos normales y anormales.
 Satisface las necesidades de salud del usuario en forma completa.
 El examen físico es un procedimiento ordenado y secuencial, en sentido céfalo caudal, vale decir
desde la cabeza a los pies.
 Es continuo, ya que las condiciones físicas del usuario, pueden variar y por ende el plan de cuidados.
 No debe realizarse apresuradamente.
 Establecer una buena comunicación, proporcionar confianza y seguridad al usuario.
 Descubrir y cubrir cada región corporal sucesivamente. No desvestir por completo.
135
ESCUELA SALUD
 Generar condiciones del ambiente adecuadas: luz natural y/o artificial, poco ruido, temperatura
óptima.
 Postura adecuada.
 Inspeccionar cada área según su tamaño, color, simetría, posición y comparar.
 Higiene de manos antes y posterior a la realización del procedimiento.
 En caso de gravedad: comenzar por el sistema comprometido.
 Explicar cada paso en términos sencillos, comprensibles (evita ansiedad y temor).
 Preguntar sobre molestias.
 Observar respuestas emocionales.
 Consideraciones especiales con los adultos mayores. (Visión-Audición).
 Cumplir con los principios de enfermería: individualidad, seguridad, privacidad.
 Si no se realizó una entrevista previa, el examen físico, comienza desde el momento que se saluda al
usuario, usando la técnica de la observación.
 Identificar a la persona, nombres y apellidos.
 Consultar cómo quiere que lo llamen.
 Explicar el procedimiento a la persona que se está atendiendo.
1.12.3. INDICACIONES DEL PROCEDIMIENTO.
 Al ingreso de un usuario, en la etapa de valoración del proceso de enfermería (PE).
 Durante la jornada laboral, como valoración diaria y cuando las condiciones del paciente cambien y
sea necesario una reevaluación.
136
ESCUELA SALUD
 Durante la evaluación de los resultados del plan de cuidados, con el objetivo de mantenerlo, elaborar
un nuevo diagnóstico, realizar nueva priorización de necesidades, objetivos e intervenciones.
1.12.4. CONSIDERACIONES PREVIAS AL EXAMEN FÍSICO.
 Preparar el ambiente: el examen físico se inicia considerando la preparación del ambiente. Observe
la temperatura, iluminación, silencio y privacidad del lugar.
 Reunir todos los materiales y equipos a utilizar.
 Realizar entrevista previa. (Elementos que componen la historia de enfermería).
 Control de signos vitales y antropometría.
1.12.5. TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL EXAMEN FÍSICO.
En el examen físico intervienen los 4 métodos de la exploración clínica: la inspección, la palpación, la percusión y
la auscultación.
1.12.5.1. INSPECCIÓN.
Exploración clínica que utiliza los sentidos de la visión, el olfato y la audición, obteniéndose datos sobre
hidratación, color, textura de las superficies corporales, además de la forma, tamaño, posición, simetría,
movimientos del cuerpo.
1.12.5.2. PALPACIÓN.
Exploración física basada en el sentido del tacto, a través de ella podemos obtener información sobre tamaño,
textura, temperatura, consistencia, movilidad, distensión, pulsación, dolor, sensibilidad, turgencia, edema,
humedad. Existen dos tipos de palpación: superficial y profunda.
 El dorso de la mano es útil para estimar la temperatura ya que su piel es más fina.
 Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño, ya que ello se concentra las
terminaciones nerviosas.
137
ESCUELA SALUD
 La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son eficaces en la detección de fenómenos
como peristaltismo intestinal.
Figura I.31 palpación bimanual.

1.12.5.3. PERCUSIÓN.
Exploración física que consiste en golpear de forma suave la superficie corporal para desencadenar vibraciones
que puedan ser percibidas. Para determinar tamaño, límites, consistencia o presencia de líquidos en cavidades.
1.12.5.3.1. TIPOS DE PERCUSIÓN.
 Percusión directa: consiste en golpear suavemente la zona con dos, tres o cuatro dedos.
 Percusión indirecta: se basa en golpear el tercer dedo que está sobre la superficie corporal con el
dedo de la mano contraria.
1.12.5.3.2. TONOS DE PERCUSIÓN.
 Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).
 La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que
viajan las ondas sonoras.
138
ESCUELA SALUD
 El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre líquido y leve sobre las zonas sólidas.
o Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo, cámara de aire del estómago).
o Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo, tejido pulmonar sano.).
o Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo, sobre el hígado).
o Plano (intensidad ligera, por ejemplo, sobre músculo).
Figura I.32 Técnica de percusión.

1.12.5.4. AUSCULTACIÓN.
Es la técnica de exploración física que consiste en escuchar los sonidos que se producen al interior del cuerpo.
Esta técnica se emplea para determinar las características de los ruidos cardiacos, pulmones, e intestinales, de
los cuales se describe la frecuencia, intensidad, calidad, y duración.
 Hay que familiarizarse con los ruidos normales cardiovasculares; respiratorios y gastrointestinales.
Algunos ruidos se escuchan directamente y otros requieren del uso de fonendoscopio. Se requiere
de un ambiente silencioso y colocar la campana del fonendoscopio sobre la piel desnuda.
1.12.5.4.1. TIPOS DE AUSCULTACIÓN.
 Auscultación directa: se refiere a la exploración de sonidos solo por medio del oído, ejemplo
escuchar la respiración del usuario.
 Auscultación indirecta: se refiere a la utilización de un fonendoscopio que transmite los sonidos a

los oídos de la enfermera/o. Ejemplo: ruidos intestinales, cardiacos, respiratorios.
139
ESCUELA SALUD
1) El examen físico comienza desde el momento en que se saluda a la persona, usando la técnica
de la observación o inspección.
2) Observar color de la piel, expresión facial, vestimenta, movilidad y empleo de ayudas para
caminar.
3) Observar la forma en que se para o sienta en la silla, cómo se quita la ropa y la postura que
adopta.
4) Observar y escuchar el patrón de lenguaje, posible acento de idioma extranjero, problemas

respiratorios, etc.
5) Determinar posibles dificultades de audición y problemas de visión.
6) Describir estatura y constitución física, estado de nutrición, observando deformidades musculo

esqueléticas.
7) Inspeccionar u observar: forma, color, tamaño, posición, simetría y anomalías de cada zona del
cuerpo.
8) Comparar cada zona inspeccionada con la misma del lado opuesto del cuerpo.
9) Poner atención a los detalles.
10) Ubicarse al lado derecho del usuario.
11) Verificar la forma en que se contacta visualmente con el examinador, la orientación, la alerta, si
asiste solo o acompañado.
140
ESCUELA SALUD
1.12.6. EXAMEN FÍSICO GENERAL.
1.12.6.1. ASPECTOS A EXAMINAR.
1.12.6.1.1. POSICIÓN O DECÚBITO.
Descritos anteriormente pág. 54.
 Posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.
 Decúbito dice relación con la posición acostada:
o Activo: cuando la persona cambia de posición por sus propios medios sin que exista
impedimento físico.
o Pasivo: cuando el usuario no pueda movilizarse por sí mismo, necesita de ayuda para
cambiar de posición.
o Obligado: puede ser activo o pasivo, en el activo obligado el usuario adopta una
determinada posición para disminuir las molestias provocadas por su estado. (ej. en
usuario con cólico abdominal). En el pasivo obligado el usuario es colocado en una
determinada posición con fines terapéuticos. (Ej. en usuarios con fractura de cadera,
con tracción esquelética).
1.12.6.1.2. MARCHA Y DEAMBULACIÓN.
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se desplaza de acuerdo a su voluntad,
siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma
involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de
sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular
se altera en distintas enfermedades. Observe el modo de caminar:
 Si conserva la dirección (va en línea recta o va de un lado a otro).
 Examinar si separa los pies aumentando la base de sustentación.
141
ESCUELA SALUD
 Si la longitud de los pasos es pequeña o grande.
 Si hay regularidad en la longitud de los pasos.
 La marcha es rápida o lenta, fácil o dificultosa.
 Uso de algún dispositivo (muletas, bastón, etc.).
 Necesidad de ayuda para caminar.
1.12.6.1.2.1. TIPOS DE MARCHA.
 Marcha eubásica: marcha normal.
 Marcha disbásica: marcha con dificultad.
 Marcha bradibásica: marcha lenta.
 Marcha abásica: incapacidad para la marcha por falta de coordinación motora.
1.12.6.1.3. FACIE.
En ella se observa aspecto, expresión y color de la cara.
 Expresión facial: puede ser:

o Compuesta: es expresiva, con la mirada vivaz y atenta.
o Descompuesta: expresa cualquier dolencia o alteración tanto física como psíquica,

pudiendo ser ésta ansiosa o dolorosa.
 Color: puede ser:

o Rosada, pálida, ictérica o cianótica.
o Melanodérmica: coloración morena y aun negra en individuos de tez oscura.
La facie puede ser un indicador en el diagnóstico de una enfermedad, o en la apreciación de la gravedad de un

cuadro clínico. Algunos ejemplos son:
142
ESCUELA SALUD
 Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso frontal,
rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se
encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
 Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y
eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros
asociados a exceso de corticoides.
 Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera
retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos
oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroidea.
 Facie hipotiroidea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos
abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso,
edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos.
Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.
 Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un
estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos
hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
 Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con
pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente
nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.
 Facie Parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara

presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les
puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.
 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.
 Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con
una rubicundez cianótica.
143
ESCUELA SALUD
1.12.6.1.4. CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO.
Es necesario efectuar un examen y obtener información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la
memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una
persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.
1.12.6.1.4.1. CONCIENCIA.
Se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse

(capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento
de personas).
1.12.6.1.4.2. CAPACIDAD DE ORIENTARSE.
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
 Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién
vive?
 Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la
semana es hoy?
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué
hospital es?
 Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar:
¿Quién es esa persona?
1.12.6.1.4.3. COMPROMISO CUANTITATIVO DE CONCIENCIA.
Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la

dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la
calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más
fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero
144
ESCUELA SALUD
sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternón, presionar un lecho ungueal.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:
 Lucidez: estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
 Somnolencia: el paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz
más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue
durmiendo.
 Obnubilación: ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto,
abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No
muestra interés en el medio ambiente.
 Sopor: es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener
respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso,
ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
 Coma: es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es

posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se
pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos
vitales se mantienen.
1.12.6.1.4.4. LENGUAJE.
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de entender preguntas, responder preguntas en forma
atingente, entender textos escritos, escribir una idea, nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependerán del trastorno que exista. Algunos:
 Afasia: es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del
daño cerebral.
 Disartria: es una dificultad en la articulación de las palabras.
145
ESCUELA SALUD
 Alexia: es una incapacidad para comprender un texto escrito.
 Agrafia: es una incapacidad para escribir.
1.12.6.1.4.5. MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información.
 Memoria de hechos remotos: para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales
memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están
desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor
los hechos remotos que los recientes.
 Memoria de hechos recientes: se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que
puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para
compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué
vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día.
 Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata: se le mencionan al paciente tres
objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar
un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
1.12.6.1.5. CONSTITUCIÓN.
Se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones. Entre ellas se distingue:
 Mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona

de estatura media y complexión vigorosa.
 Ectomorfa, asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en altura, con tendencia a ser
delgado y tener extremidades largas.
 Endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepeso.
146
ESCUELA SALUD
1.12.6.1.6. ESTADO NUTRITIVO.
Se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del panículo adiposo y las masas
musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, etc.).
También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la relación entre ambas
se puede derivar la siguiente información:
 Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona
respecto a su talla.
 Índice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros)
elevada al cuadrado.
Índice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt]2
1.12.6.1.6.1. CONSIDERACIONES.
 Observar la constitución física, altura y peso, si existe relación con la edad, estilo de vida y salud del
usuario. Esto determinará el estado nutricional del usuario.
 Averigüe la dieta que recibe el usuario, si tiene dificultad para comer o tragar, ¿cómo es su apetito?,
alimentos que no pueda comer y ¿por qué?, si ha aumentado o perdido peso en su hospitalización,
¿presenta dificultad para alimentarse por sí solo? ¿Requiere de ayuda?; pregunte sobre la cantidad
de ingesta de líquidos diarios.
 Los usuarios se deben pesar a la misma hora, en la misma balanza y con la misma ropa, sin zapatos
para permitir comparaciones objetivas con el peso anterior.
1.12.6.1.7. PIEL Y ANEXOS.
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal. Los anexos son pelos y uñas; al examinarlos se deben
evaluar los siguientes aspectos:
 Coloración:
o Palidez, rubicundez, cianosis, vitíligo, ictericia, albinismo.
147
ESCUELA SALUD
 Turgor y elasticidad.
o Turgor: es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (Ej.: en el antebrazo,

en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El turgor disminuye
en personas deshidratadas.
o Elasticidad: se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer. Depende de la cantidad de

tejido elástico. En los ancianos, disminuye.
 Humedad: es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el
calor ambiental y el estado neurovegetativo. Esta puede ser húmeda o seca, sus alteraciones son:
hiperhidrosis (sudoración excesiva), hipohidrosis (sudoración baja), bromhidrosis (sudoración con
olor), anhidrosis (falta de sudoración).
 Untuosidad: es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.
 Temperatura: palpar si la temperatura es uniforme, utilizando el dorso de la mano en distintas partes

del cuerpo, se compara una parte distal de lo proximal, o entre un miembro y otro. Esta puede ser
fría, templada o caliente al tacto.
 Cabello y Vello: valore mediante el tacto las siguientes características: textura, brillo, fragilidad,
distribución del cabello y vello corporal acorde con la edad y el sexo (alopecia, hipertricosis,
virilización, hirsutismo).
 Uñas: normalmente son lisas y transparentes dejando observar la vascularización del lecho ungueal,
que nos permite valorar la circulación periférica mediante el llenado capilar. Alteraciones:
o Uña de cuchara (anemia ferropénica).
o Palillo de tambor (enfermedades cardíacas).
 Lesiones cutáneas: al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en los
siguientes aspectos: Las características de las lesiones más elementales (ej. sí son máculas, vesículas,
pápulas, etc.). Cómo han evolucionado desde su aparición, como están ubicados en el cuerpo. En
este sentido conviene fijarse si son:
148
ESCUELA SALUD
o Únicas o múltiples.
o Simétricas o asimétricas.
o Localizadas o generalizadas.
o Su distribución tronco y abdomen o en extremidades.
o Cuáles son los síntomas a los que se asocian (Ej.: dolor, prurito, sensación de quemazón). En
qué circunstancias aparecen (Ej.: con relación a una determinada enfermedad o por uso de
medicamentos).
 Heridas: valore tipo, si es quirúrgica, accidental o por decúbito (ulcera), cicatrices localización.
 Hematomas: localización de los mismos, tamaño aproximado y cantidad, indagar la causa que lo
provocó.
1.12.6.1.8. SISTEMA LINFÁTICO.
Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello,
axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de
1 cm y la mayoría no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios
pequeños, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.: enfermedad de Hodgkin,
mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infección en la mano, un
melanoma que da metástasis al grupo ganglionar vecino).
Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:
 Cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales)
 Cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios

supraclaviculares).
 Axilas.
149
ESCUELA SALUD
 Regiones inguinales.
En otras regiones también se logran palpar adenopatías (ganglios anormales) en forma ocasional (ej.:
epitrocleares en el codo).
A continuación, se presentan algunos ejemplos de adenopatías:
 Región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa).
 Retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja, se puede relacionar con el uso aros.
 Occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubéola tiene alguna
preferencia por presentar adenopatías cervicales y también occipitales.
 Submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis de tumores del piso
de la boca.
 Cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos, compromiso de tipo tuberculoso, enfermedad

de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis infecciosa, infección por VIH, sarampión,
etc.).
 Supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, linfoma, metástasis de cáncer de mama
(que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares).
 Axila: metástasis de cáncer de mama, metástasis de un melanoma en el brazo, infecciones locales

(ej.: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad superior.
 Regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o

genitales externos.
Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:
 Regiones del cuerpo comprometidas.
 Tamaño y número.
150
ESCUELA SALUD
 Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los tumores
metastásicos pueden conferir una estructura más dura; los procesos infecciosos, especialmente si
existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia más blanda.
 Sensibilidad a la palpación.
 Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de
Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios ganglios).
 Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos.
 Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos).
 Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una infección.
1.12.6.1.9. SIGNOS VITALES.
En el proceso del examen físico de un usuario, es relevante realizar el control de signos vitales, donde es
importante registrar el valor como sus características. Los signos vitales son: temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno y dolor. (Consultar página 171 Control de signos
vitales).
1.12.7. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.
Inspección física por regiones realizada en sentido céfalo caudal.
 Aspectos a examinar:
o Cabeza: cara, ojos, nariz, oídos, cráneo.
o Cuello.
o Tórax.
o Abdomen.
o Columna vertebral.
151
ESCUELA SALUD
o Extremidades.
o Genitales.
o Zona anal.
1.12.7.1. PATRÓN NORMAL.
 Cabeza: cráneo y cara: sin alteraciones.
 Cuello: acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión,

lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo-traqueal presente. No
ingurgitación yugular. No adenopatías.
 Tórax: de aspecto y configuración normal. (Simétrico, sin signos de dificultad respiratoria, eupnea,
murmullo pulmonar presente simétrico.)
 Mamas: Sin alteraciones.
 Abdomen: globuloso, semiglobuloso, plano, excavado, depresible, que sigue los movimientos
respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalia.
Timpanismo abdominal normal. Ruidos hidroaéreos (R.H.A.) presentes. (normales entre 5 a 35 en 1
minuto).
 Columna vertebral: sin alteraciones.
 Región glútea: sin alteraciones.
 Genitales: sin alteraciones.
 Extremidades Superiores e inferiores: móviles, sin alteraciones.
1.12.7.1.1. CABEZA.
1.12.7.1.1.1. TAMAÑO.
 Normocefálica, macrocefálica, microcefálica.
152
ESCUELA SALUD
1.12.7.1.1.2. CUERO CABELLUDO.
 Palpar si es de consistencia uniforme con ausencia de nódulos o quistes, lesiones, costras y caspas.
1.12.7.1.1.3. FRENTE.
 Puede ser normal, pequeña o amplia.
1.12.7.1.1.4. CEJAS.
 Normalmente tiene forma de arco, observe la distribución y cantidad de pelo.
1.12.7.1.1.5. OJOS.
 Párpados: observe su color, movimientos, y presencia de edema.
 Pestañas: interesa su implantación pilosa.
 Alteraciones en el parpado:
o Ectropión: es la eversión del borde libre del párpado inferior.
o Entropión: es la inversión hacia adentro.
o Ptosis palpebral: es la caída del párpado.
o Blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones,
alergias o enfermedades dermatológicas.
 Globo ocular: la agudeza visual puede ser:
o Normal.
o Miopía (mala visión de lejos).
o Hipermetropía (mala visión de los objetos de cerca).
 Color de las conjuntivas y escleras.
153
ESCUELA SALUD
 Pupilas: se examina tamaño, forma y reactividad a la luz.
 Según tamaño y forma:
o Isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5 mm).
o Anisocoria: pupilas son de diferente tamaño.
o Midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas).
o Miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas).
o Discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (Ej.: después de algunas
cirugías oculares).
Figura I.33 Reactividad pupilar.

Fuente: weheartit.com (s.f.)
 Según reflejo fotomotor:
o Positivo (reactivas): se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se

iluminan.
o Negativo (no reactivas): no hay contracción pupilar cuando se iluminan.
 Alteraciones más frecuentes:
o Cataratas: es la opacidad de la córnea.
o Conjuntivitis: inflamación de la conjuntiva que puede ser de origen alérgico o infecciosa.
154
ESCUELA SALUD
o Orzuelo: es la infección del folículo piloso de la pestaña habitualmente de origen

estafilocócica.
o Hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y la

sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva.
o Ictericia: se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la sangre. Tinte amarillo

de escleras.
1.12.7.1.1.6. NARIZ.
 Se debe observar:
o Si existen deformaciones, zonas con eritema, equimosis, etc.
o Permeabilidad de cada fosa nasal: comprimiendo un orificio nasal y pidiendo al usuario que
respire con la boca cerrada por el otro orificio, valore también el otro orificio nasal.
o Aspecto de la mucosa: inspeccione las cavidades nasales inclinando la cabeza hacia atrás,
llevando la punta de la nariz hacia arriba. Para examinar el interior de la nariz conviene
ayudarse de una linterna.
o Presencia de secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.
o Observar simetría.
 Alteraciones frecuentes:
o Epistaxis: sangramiento nasal.
o Aleteo nasal: movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa con mayor
frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.
1.12.7.1.1.7. BOCA.
 Se debe observar:
o Labios: observar simetría, movilidad, coloración (rosados, pálidos o cianóticos).
155
ESCUELA SALUD
o Textura: suave, húmeda y lisa o alteraciones como úlceras, fisuras, ampollas, costras o
descamación.
o Mucosa bucal: se examina la humedad, color, lesiones. Como por ejemplo en una
candidiasis bucal o muguet (infección por Candida albicans) se presentan múltiples lesiones
blanquecinas.
o Lengua: observar simetría, aspecto (ej. seca, saburral, etc.), motilidad, presencia de lesiones.
o Dientes: observe si están todas las piezas dentarias, si existen caries o prótesis (de la arcada
superior o la inferior).
o Encías: observar la coloración, presencia de lesiones.
o Paladar: observar malformaciones, presencia de lesiones.
o Edema de labios: aumento de volumen, inflamación que puede ser por reacción alérgica.
o Queilitis angular: fisuras o grietas en las comisuras labiales.
o Fisura: deficiencia estructural congénita, hendidura o separación del labio superior.
o Estomatitis: inflamación de la mucosa bucal.
o Candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Cándida Albicans (se presentan
múltiples lesiones blanquecinas).
o Gingivitis: inflamación de encías.
o Glositis: inflamación de lengua.
o Fisura palatina: deficiencia estructural congénita, hendidura o separación del paladar.
1.12.7.1.1.8. OROFARINGE.
 Observar la cavidad e interrogar sobre la presencia de disfagia.
156
ESCUELA SALUD
 Identifique la presencia de disfonías (ronqueras), si hay dolor, examinar.
 Pídale al usuario que abra la boca, si cuenta con un bajalengua este debe ser apoyado entre el tercio
medio y el posterior de la lengua. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas.
 Alteración frecuente:
o Amigdalitis: inflamación de amígdalas.
o Amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de volumen y

exudados blanquecinos.
1.12.7.1.1.9. OÍDO:(EXTERNO).
 Pabellones auriculares: examinar color, higiene y lesiones.
 Implantación de orejas: se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la
prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta
línea (en algunos trastornos cromosómicos, la implantación de los pabellones auriculares es más
baja).
 Conducto auditivo externo: valorar la presencia de dolor, secreciones. Si se desencadena dolor al

mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar
por detrás de la oreja, podría haber una otitis media.
 Audición: normal, hipoacusia y sordera.
o Otalgia: dolor de oídos.
o Otorragia: hemorragia a través de conducto auditivo externo.
o Otorraquia: salida de líquido cefalorraquídeo a través de conducto auditivo externo.
157
ESCUELA SALUD
1.12.7.1.2. CUELLO.
 Se debe examinar:
o Forma y movimientos: normalmente la persona debe ser capaz de mover el cuello hacia
arriba y abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotación.
 En presencia de una lesión muscular, puede haber dolor y el rango de los

movimientos estar limitado.
o Pulsos carotideo y venoso yugular.
o Yugulares: planas, ingurgitadas.
o Ganglios linfáticos y si existen masas: se debe describir su forma, tamaño, número,

consistencia, ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los
planos profundos.
o Observar glándula tiroides.
1.12.7.1.3. TÓRAX.
 Deberá examinar la forma del tórax:
o Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado

haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
o Pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco.
o Pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido.
o El tipo de respiración.
o La frecuencia respiratoria.
o Valorar la presencia de tos (seca o productiva).
o Presenta expectoración: observar el tipo (mucosa, mucopurulenta, purulenta, hemóptica).
158
ESCUELA SALUD
o Observar si presenta disnea, cianosis y si requiere oxigenoterapia:
 Tiraje: retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones

subcostales.
o Valorar curvaturas normales de la columna cervical, torácica y lumbar.
o Curvaturas anormales en tórax posterior:
 Cifosis: curvatura convexa posterior.
 Lordosis: curvatura convexa anterior.
 Escoliosis: desviación lateral de la columna.
1.12.7.1.4. MAMAS.
 Inspeccionar simetría, contorno o forma de la misma.
 El color, los pezones y la areola.
 Interrogue a la usuaria sobre molestias en las mamas de que tipo y si autoriza, examinarlas.
 Palpación:
o Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax
(ej. cuando el usuario habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se
usa toda la palma de la mano o el borde cubital).
o Solicítele al usuario que repita números o palabras.
 Auscultación: consiste en escuchar los ruidos:
o Pulmonares:
 Los normales que se generan con la respiración. (murmullo pulmonar).
159
ESCUELA SALUD
 Los agregados que aparecen en condiciones anormales: sibilancias, crépitos,

estridor, roncus, etc.).
 Deberá sentar al usuario y auscultar con el fonendoscopio.
 Pedirle al usuario que respire más profundamente que lo normal y con la boca
abierta.
 Auscultar primero el tórax anterior, comenzando por los vértices y siguiendo en

orden descendente a las bases.
o Cardiacos:
 Ausculte el pulso apical: suele escucharse entre el cuarto y sexto espacio intercostal,
Ala izquierda del esternón, justo debajo del pezón izquierdo).
 Determine si el ritmo es regular o irregular.
1.12.7.1.5. ABDOMEN.
Topográficamente el abdomen se divide en nueve (9) regiones con fines clínicos.
Figura I.34 Nueve cuadrantes abdominales.

Fuente: amiaprendizaje.blogspot.cl (2011).
1) Hipocondrio derecho: en esta región se localiza el hígado y las vías biliares.
160
ESCUELA SALUD
2) Región epigástrica o epigastrio: es la zona del estómago.
3) Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo.
4) Flanco lateral derecho: es la región del colon ascendente.
5) Región del mesogastrio o umbilical: región del intestino delgado.
6) Flanco lateral izquierdo: es la región del colon descendente.
7) Fosa iliaca derecha o región inguinal derecha: es la región del ciego y apéndice.
8) Hipogastrio o región suprapúbica: es la región de la vejiga urinaria cuando está llena.
9) Fosa iliaca izquierda o región inguinal izquierda: es la región del colon sigmoideo o sigma.
Esta relación entre región anatómica externa del abdomen y vísceras intraabdominales no es exacta, porque las
vísceras abdominales se mueven y sobrepasan los límites mencionados, pero sirve como indicador general.
Por otra parte, es de utilización frecuente en la clínica el referir dolor en alguna de las regiones apuntadas.
1.12.7.1.5.1. EXAMEN DEL ABDOMEN.
 Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo
de efectuar una buena observación.
 Comenzar desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales
externos para respetar el pudor del usuario.
 Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal,
conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho.
 No debe olvidar examinar las regiones inguinales (ej.: una pequeña hernia crural puede ser la
explicación de una obstrucción intestinal).
 Inspeccionar la integridad de la piel: como presencia de estrías o alguna lesión.
 Observe la forma del abdomen (contorno y simetría), puede ser diferente.
161
ESCUELA SALUD
 Normalmente tiene una forma redondeada o plana.
 En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoideo cóncavo).
 Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente.
 Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se lo llama
abdomen en alforjas.
 Si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en
delantal.
 Observe la presencia de distensión abdominal e indague sobre la presencia de dolor, y de existir,

descríbalo (intensidad, localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o disminuyen).
 Debe auscultar en busca de los ruidos intestinales, se describen como ausentes o hipoactivos, cuando
son suaves e infrecuentes, o también pueden estar aumentados o hiperactivos, los cuales son de
sonido fuertes de tono alto, rápidos denominados borborigmos. (Normal: 5 a 35 en 1 minuto). Si no
se advierten ruidos intestinales, escuchar durante 3 a 5 minutos antes de afirmar su ausencia.
1.12.7.1.6. GENITOURINARIO.
 Femenino.
o Inspeccionar distribución cantidad y característica del vello pubiano (en forma de triángulo
invertido y rizado en la mujer joven).
o Inspeccionar la piel pubiana en busca de lesiones, inflamación, masas o parásitos.
o Palpar los ganglios linfáticos inguinales.
o Observar si hay secreciones uretrales: color, olor, cantidad, estos síntomas indican infección
urinaria.
o Observar también si hay secreción vaginal: cantidad, color y olor, así como si presenta
genitales enrojecidos edematizados y dolorosos.
162
ESCUELA SALUD
o Orina: características, cantidad.
o Informe si el usuario tiene colocado dispositivo de drenaje de orina (sonda vesical).
o Alteraciones en el periodo menstrual: metrorragia, amenorrea o dismenorrea.
 Masculino.
o Inspeccionar la distribución del vello pubiano (en forma triangular que suele extenderse
hasta el abdomen).
o Valorar el pene, la piel que esté intacta, retraer el prepucio y observar si hay exudado, en el
meato urinario o presencia de lesiones o signos de inflamación.
o El escroto: inspeccionar el aspecto y la simetría del mismo, palpar para determinar la

presencia de ambos testículos, y/o durezas u otra anomalía.
o Orina: características, cantidad.
o Valorar micción: sus características.
o Busque signos de retención e incontinencia.
o Informe si el usuario tiene colocado dispositivo de drenaje de orina (sonda vesical).
o Determinar síntomas o antecedentes de alteraciones como: ardor, o dolor al orinar,

urgencia y frecuencia, hematuria, nicturia.
o Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
o Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que

se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
o Balanitis: es una inflamación del glande. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos.
o Balanopostitis: es una inflamación del glande y del prepucio.
163
ESCUELA SALUD
o Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca
más abajo de lo normal, en una posición ventral.
o Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas,
que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.
o Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral.
1.12.7.1.7. ANO.
 Inspeccionar la piel, color (suele estar más pigmentada que la piel de las nalgas), la presencia de
lesiones cutáneas, de hemorroides, fisuras, abscesos.
 Valorar el patrón de eliminación: ultima deposición, frecuencia, consistencia, color, olor, presencia
de moco y sangre, presencia de estreñimiento, incontinencia, diarrea.
1.12.7.1.8. EXTREMIDADES.
 Superiores:
o Inspeccionar las características de la piel: signos de inflamación, tumefacción, dolor,

temperatura, enrojecimiento, nódulos, agrandamiento óseo, sensibilidad anormal.
o Valorar la fuerza muscular y movimientos: pidiéndole que apriete sus manos, también que
haga movimientos de flexión y extensión.
o Palpe los pulsos radial y braquial: valore sus características comparándolo con el otro brazo.
 Inferiores:
o Determinar el estado de la piel, presencia de excoriaciones cicatrices, heridas, ulceras.
o Buscar alteraciones óseas.
o Evaluar la movilidad de los miembros.
o Palpar los distintos pulsos (femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio).
164
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o Valorar la presencia de várices y edemas en ambos miembros.
Figura I.35 Valoracion céfalocaudal.

Fuente: enferlic.blogspot.cl (2013).
165
ESCUELA SALUD
CAPÍTULO II: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON

HEMODINAMIA.
2.1. CONTROL DE SIGNOS VITALES.
Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón,
pulmones) y expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que
de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados.
Son la manifestación externa de las funciones vitales, susceptibles de ser percibidos con facilidad por los sentidos
del examinador, o con la ayuda de instrumentos sencillos (termómetro, esfigmomanómetro, monitores.)
Los cinco principales signos vitales son:
 Frecuencia cardiaca, que se mide por el pulso, en latidos/minuto.
 Frecuencia respiratoria.
 Presión arterial.
 Temperatura.
 Oximetría de pulso.
1) Valorar hemodinámicamente al usuario.
2) Tomar decisiones en relación al plan de cuidados del usuario.
3) Aportar información fidedigna para el diagnóstico médico y el de enfermería.
2.1.2. VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA O PULSO PERIFÉRICO. (FC)
Es el procedimiento que permite cuantificar la frecuencia y características del impulso cardiaco del flujo sanguíneo
periférico. Se mide mediante la palpación de una arteria periférica durante 1minuto, pudiendo determinar el
166
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estado general de la salud cardiovascular y la respuesta a desequilibrios de otros sistemas. El pulso es el número
de latidos cardiacos por minuto.
Se define como la dilatación transitoria de la arteria que se produce con cada contracción del corazón, susceptible
de ser palpada cuando la arteria se presiona sobre una superficie dura.
2.1.3. ARTERIAS PARA CONTROL DE PULSO PERIFÉRICO.
 Radial: se palpa en la cara anterior y lateral interna de las muñecas.
 Carótida: se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior del músculo
esternocleidooccipitomastoídeo.
 Femoral: se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
 Poplítea: se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el usuario en decúbito dorsal o
prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual.
 Pedia: se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor. Una palpación
transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso.
 Braquial: se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce también como
pulso humeral.
 Tibial posterior: Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.
 Axilar: Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo pectoral
mayor.
167
ESCUELA SALUD
A B
C D
E F
Figura II.1 Sitios anatómicos para toma de pulso.

A: Pulso pedio. B: Pulso tibial posterior. C: Pulso femoral. D: Pulso poplíteo. E: Pulso radial. F: Pulso braquial.
2.1.4. CUANDO SE PALPA EL PULSO ARTERIAL, SE DEBEN PRECISAR LOS SIGUIENTES ASPECTOS.
 Amplitud o volumen:
o Lleno.
o Débil.
 Frecuencia:
o Normal (60 a 100 latidos por minuto).
o Taquicardia (> a 100 latidos por minuto).
o Bradicardia (< a 60 latidos por minuto).
168
ESCUELA SALUD
 Ritmo: secuencia de los latidos es regular o irregular.
o Si es irregular, constituye una arritmia.
o Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia
respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.
 Tensión: se percibe al presionar la arteria.
o Blando: con una leve presión desaparece.
o Duro: se debe ejercer mayor presión para que desaparezca.
 Simetría: pulso igual en ambos lados.
Figura II.2 Tabla de frecuencias Cardiacas por edad.

Fuente: publicacionesmedicina.uc.cl (s.f).
Se debe hacer hincapié en que, los servicios clínicos tienen sus propios rangos de acuerdo a unificación de criterios
institucionales, pero para fines académicos en aula regirán los rangos anteriormente indicados.
2.1.5. TIPOS DE PULSO ARTERIALES.
 Pulso filiforme: es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en usuarios con
hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
169
ESCUELA SALUD
 Arritmia completa: es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud.
La causa más frecuente es fibrilación auricular.
 Pulso paradójico: corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con
una ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el usuario
efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un
esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de
Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por
derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la
capacidad de expandirse del corazón), un enfisema importante o embolias pulmonares masivas.
 Pulso alternante: se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal,
seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias
cardíacas muy avanzadas.
2.1.6. REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS.
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su
amplitud, la escala usada es la siguiente:
No se palpan (-)
Se palpan disminuidos (+)
Se palpan normales (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++)
2.1.7. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRECUENCIA CARDIACA.
 Edad.
 Ejercicio previo.
 Temperatura: fiebre y calor.
170
ESCUELA SALUD
 Emociones: dolor agudo, llanto, nerviosismo.
 Drogas: adrenalina, betabloqueadores.
 Hemorragias.
 Cambio de postura.
 Afecciones pulmonares, enfermedades cardiovasculares, cirugías.
 Capacidad anaeróbica del usuario
El examen cuidadoso de los pulsos arteriales proporciona una valiosa información acerca del sistema
cardiovascular, incluyendo la función general de los ventrículos, la calidad de los vasos sanguíneos arteriales y
condición de la válvula aórtica.
 El pulso se mide obligatoriamente en toda la valoración de salud.
 El usuario o cliente debe estar en condiciones de reposo.
 No debe controlarse inmediatamente después del ejercicio a menos que deliberadamente se coloque
al usuario en esas condiciones para hacer determinaciones comparativas.
 No debe palparse la arteria con el dedo pulgar, por la posibilidad de percibir sus propias pulsaciones.
 En usuarios hospitalizados el control se hace según normativa interna de cada servicio clínico, salvo
en usuarios de cuidado que se requieren controles con mayor frecuencia. (Ej.: post operados con
tratamientos con digitálicos con bloqueos cardiacos).
2.1.9. TÉCNICA TOMA DE PULSO.
1) Valora las características del pulso periférico, según parámetros normales.
171
ESCUELA SALUD
2) Valora el estado de salud del usuario según parámetros vitales.
3) Aporta información fidedigna para la evolución del usuario.
 Reloj con segundero.
 Hojas de registro.
 Lápiz pasta azul.
2.1.9.3. DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO.
 1 minuto.
2.1.9.4. PROCEDIMIENTO:
El pulso se valora mediante la palpación utilizando la porción distal de los dedos índice y medio. En el caso de los
pulsos pedios y tibial posterior, se utiliza la mano derecha para palpar los pulsos en el pie.
2) Saludar al usuario y explicar el procedimiento a realizar.
3) Valorar factores que normalmente influyen en la frecuencia del pulso.
4) Asegurarse de que el usuario se encuentre en posición cómoda, sentado o acostado con el brazo
apoyado y la palma de la mano hacia lateral. (Si el brazo está colgando o la mano empuñada le dificulta
la valoración exacta).
5) Colocar la yema de los dedos índices, medio y/o anular sobre la arteria elegida y presionar ligeramente.
6) Determinar propiedades de pulso: frecuencia, fuerza y ritmo.
7) Contar el pulso en 1 minuto con reloj.
172
ESCUELA SALUD
8) Si no está seguro, reintentar tomarlo nuevamente o si es distraído por algún ruido externo como alarma
o movimiento del usuario.
9) Registrar en la hoja de control de signos vitales. Anotar observaciones pertinentes en la hoja de

enfermería. Avisar al médico alteraciones pesquisadas.
2.1.9.5. CONSIDERACIONES.
 Compare la lectura con los valores basales previos y/o de acuerdo a rango de distribución aceptable
según edad.
 Correlacione con los datos obtenidos de la presión arterial los signos y síntomas que presente el
usuario (palpitaciones, vértigo).
 En paciente con arritmias, puede ser necesario el control de pulso a nivel central con fonendoscopio
o con monitorización (electrodos), ya que la onda expansiva palpable puede no ser representativa de
la frecuencia cardiaca.
2.1.10. VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR).
La frecuencia respiratoria es el número ciclo respiratorios de una persona en 60 segundos (1 minuto). Se valora el
patrón respiratorio del usuario, el patrón respiratorio normal se caracteriza por ser suave, regular, no exige
esfuerzos y es silencioso.
 La velocidad, la profundidad y el ritmo de los movimientos de ventilación indican una ventilación

efectiva y por lo tanto intercambio y oxigenación celular eficiente.
 El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración. El proceso de respiración
es un complemento de partes anatómicas (pared torácica, músculos intercostales, cavidad torácica,
vías aéreas superiores e inferiores).
2.1.11. FASES DE LA VENTILACIÓN.
 Inspiración: fase activa que se inicia con la contracción del diafragma y los músculos intercostales.
Entrada de aire a los pulmones.
173
ESCUELA SALUD
 Espiración: fase pasiva y depende de la elasticidad pulmonar. Salida de aire de los pulmones.
Figura II.3 Fases de la ventilación pulmonar.

Fuente: mind42.com (s.f).
Figura II.4 Frecuencia respiratoria según edad.

Fuente: NormalBreathing.com.
 Adultos: 12 a 20 respiraciones /minuto.
2.1.12. CARACTERÍSTICAS DE LA RESPIRACIÓN.
2.1.12.1. FRECUENCIA.
 Eupnea: frecuencia respiratoria normal.
 Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria por debajo los valores normales.
174
ESCUELA SALUD
 Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por sobre los valores normales.
 Apnea: cese de la respiración.
2.1.12.2. PROFUNDIDAD.
 Normal.
 Profunda.
 Superficial.
2.1.12.3. RITMO.
 Regular
 Irregular.
2.1.12.4. ALTERACIONES.
 Ortopnea: dificultad para respirar acostado.
 Disnea: dificultad para respirar.
 Hipernea: aumento en la profundidad de las respiraciones.
 Polipnea: aumento en la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
2.1.12.5. TIPOS DE RESPIRACIÓN.
 Respiración de Kussmaul: es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con

acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).
 Respiración de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de

duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un
máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite
sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
175
ESCUELA SALUD
 Respiración de Biot: respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de
apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama
respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
2.1.12.6. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.
 Ejercicio previo aumenta la frecuencia y la profundad.
 Dolor agudo: altera la velocidad, profundidad y ritmo.
 Ansiedad: aumenta la frecuencia y profundidad.
 Fumar: aumento de la frecuencia.
 Posición del cuerpo: recta- inclinada.
 Fármacos: pueden aumentar o disminuir la frecuencia y profundidad.
 Lesiones neurológicas: se compromete frecuencia y ritmo.
 Disminución valores de hemoglobina: aumento velocidad y profundidad.
 Fiebre: aumenta la frecuencia respiratoria.
 Enfermedades pulmonares (neumonía, bronquitis, asma).
 Lesiones o traumatismos torácicos.
 Ropas que oprimen el tórax o abdomen.
 Distensión gástrica.
 Altura: aumenta la frecuencia respiratoria.
 Valorar factores que influyen en el carácter de las respiraciones.
176
ESCUELA SALUD
 La frecuencia respiratoria promedio de una persona en reposo, varía según la edad.
 La frecuencia respiratoria debe ser controlada en un minuto.
 La respiración puede ser controlada a voluntad, por lo tanto, el usuario no debe darse cuenta cuando
se le está controlando.
 En niños, si se encuentra tranquilo, es el primer signo a controlar antes del contacto físico, para no
alterar resultados. Si está inquieto o llorando se debe esperar que se tranquilice para controlar la
frecuencia respiratoria.
1) Contribuye con información veraz al diagnóstico médico y de enfermería.
2) Valora patrones ventilatorios alterados y normales.
 Lápiz de pasta azul.
 Reloj con segundero.
 Hojas de registro de enfermería.
 1 minuto.
1) Realizar higiene de manos.
2) Acomodar al usuario preferentemente en posición Fowler o Semi Fowler, con la cabeza de la cama
elevada en 45- 60 grados.
3) Asegurarse que el tórax del usuario sea visible Si fuere necesario apartar la ropa de cama y en aquellos
que presentan movimientos muy superficiales apoyar suavemente su mano sobre el pecho del usuario.
177
ESCUELA SALUD
4) Observar los movimientos respiratorios del usuario sin que él se dé cuenta.
5) Seguro de percibir los movimientos respiratorios comenzar a contarlos en 1 minuto, a la vez observar
otras características de la respiración, cada ciclo se compone de una inspiración y una espiración. Es decir,
solo debe contar las inspiraciones o las espiraciones, pero no ambas.
6) Acomodar al usuario. (Ropa de cama si es necesario).
7) Comparar las respiraciones con los valores basales previos del usuario y la frecuencia ritmo y la
profundidad normal.
9) Registrar valor en la hoja de signos vitales y las características respiratoria pertinentes en la hoja de
enfermería: frecuencia, profundidad, ritmo, presencia de oxigeno (cantidad /minutos, tipo), si fue
posterior a la administración de algún medicamento, otros.
2.1.13. VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias durante todo el ciclo cardiaco.
Se utiliza para valorar el estado de salud cardiovascular y responde a desequilibrios de otros sistemas. Debido a
que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presión:
 Presión sistólica: que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir,
la presión máxima.
 Presión diastólica: que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión
mínima.
 Presión Arterial Media (PAM): es el promedio de la presión arterial sistólica y diastólica. Se considera
como la presión de perfusión de los órganos corporales. Se calcula con la siguiente fórmula: (valor
normal 60 – 100 mmHg).
 Presión sistólica – Presión diastólica / 3 + Presión diastólica.
178
ESCUELA SALUD
2.1.13.1. DEPENDE DE LOS SIGUIENTES FACTORES.
 Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo).
 Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
 Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema
nervioso autónomo.
 Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).
2.1.13.2. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (P/A).
Generalmente se efectúa la medición de la P/A con un esfigmomanómetro. Los más utilizados son los de mercurio
y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo, llamado manguito y una
escala en milímetros de mercurio (mmHg), que permite conocer los rangos de presión sistólica y diastólica. Los
esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la presión
mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo suelen descalibrarse fácilmente.
Nota: Actualmente existe una tendencia a evitar el uso de esfigmomanómetros de mercurio y en algunos servicios
han sido reemplazados por aparatos digitales de marcas certificadas.
Figura II.5 Esfigmomanómetro de reloj.

179
ESCUELA SALUD
2.1.13.3. PREVIO A LA TOMA DE PRESIÓN.
 La presión arterial es conveniente medirla en el brazo, estando el usuario sentado o acostado,

cómodo y relajado.
 Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en al menos 30
minutos anteriores al control.
 El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocación del manguito o aprieten.
 Para medición en posición sentada:
o La extremidad superior deberá apoyarse en una mesa, a la altura del corazón.
 Para medición en posición acostada:
o La extremidad superior deberá quedar en extensión sobre la cama. Si procede, coloque una
almohada o almohadón el codo, para mantener dicha posición.
2.1.13.4. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESIÓN ARTERIAL.
 Fármacos (inhaladores, antiinflamatorios, antigripales, entre otros).
 Distensión vesical.
 Estrés.
 Dolor.
 Ejercicio físico.
 Alimentos y bebidas como el café hasta 30 minutos antes.
 Consumo de tabaco 30 minutos antes.
 Consumo de alcohol y drogas.
 Temperatura ambiente (vasoconstricción, vasodilatación).
180
ESCUELA SALUD
 Edad.
 Raza.
 Genero.
Figura II.6 Valores normales presión arterial.

Fuente: mundoysalud.net (2017).
 El tamaño del manguito debe escogerse de acuerdo con el diámetro del brazo. También se puede
elegir de forma práctica un manguito que cubra 2/3 del brazo.
 El fonendoscopio se coloca sin hacer demasiada presión sobre el sitio donde se palpa la arteria
humeral evitando que haga contacto con el manguito para suprimir ruidos adventicios.
 La aplicación del manguito demasiado flojo hace que se obtengan cifras por encima de lo normal.
 Aunque la PA se mida rutinariamente en un brazo, se debe medir en ambos brazos, para determinar
diferencias. La PA es 10 mmHg mayor en el brazo dominante.
 Normalmente la presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos.
 No colocar el manguito en sitios lesionados o con catéteres.
181
ESCUELA SALUD
1) Valora el estado de salud y evolución del usuario.
2) Ejecuta técnica de medición de presión arterial según norma.
3) Pesquisa alteraciones de la presión arterial.
4) Aporta información fidedigna para el diagnóstico médico y de enfermería.
 1 esfigmomanómetro.
 1 fonendoscopio.
 1Lápiz azul o negro.
 1 hoja de registro signos vitales.
 10 minutos.
1) Saludar e informar al usuario el procedimiento a realizar. Advertir que no duele, en caso que desconozca
la técnica, tranquilizarlo y dejarlo descansar por 5 minutos, si es necesario.
2) Valorar signos de alteración de la presión arterial.
3) Valorar signos y síntomas de alteración de la presión arterial (hipotensión, hipertensión).
4) Conocer los valores básales previamente para tener referencia.
5) Realizar higiene de manos y trasladar el equipo a la unidad del usuario. Seleccionar el manguito de
tamaño adecuado.
6) Determinar el mejor lugar para medir la presión arterial.
182
ESCUELA SALUD
7) El usuario:
o Acostado, la extremidad superior deberá quedar en extensión sobre la cama. Si procede

colocar almohada o similar bajo el codo, para mantener esta posición.
o Sentado, la extremidad superior deberá apoyarse sobre una mesa, a la altura del corazón.
8) Colocar una almohadilla o paño para apoyar el brazo, la mano debe estar relajada con los dedos
separados con naturalidad, apoyada en el dorso.
9) Descubrir el brazo del usuario de modo que quede libre unos 15 cms. por sobre el pliegue del codo,
evitar que la ropa comprima el brazo.
10) Colocar el manómetro a nivel de los ojos del examinador y de la aurícula derecha del examinado, que
permita leer la graduación de la columna de mercurio. Si usa manómetro manual portátil, colocar sobre
una superficie lisa y dura.
11) Ubicar la arteria braquial, por palpación en el lado interno del pliegue del codo.
12) Envolver el manguito alrededor del brazo, dejándolo ajustado y firme, nunca muy apretado, el borde
inferior del manguito debe quedar 2,5 cm por sobre el espacio antecubital. Los tubos deben quedar
sobre el trayecto de la arteria braquial.
13) Si no se conocen los valores básales de la presión arterial, estimar el nivel máximo de insuflación.
o En tal caso determine presión palpatoria:
 Ubicar la arteria radial por palpación.
 Sin dejar de presionar la arteria, inflar lentamente el maguito hasta que deje de
palparse el pulso radial. (Presión sistólica palpatoria).
 Al valor de la presión sistólica palpatoria identificado, súmele 30mmhg. (este es el

valor máximo de insuflación).
 Deje escapar el aire en forme rápida y espere 30 segundos antes de volver a insuflar,
en estos instantes puede tomar el pulso radial y observar sus características, si no
183
ESCUELA SALUD
palpa bien pídale al usuario que levante el brazo sobre la cabeza, que apriete y abra
los dedos más o menos por 30 segundos.
14) Colocar las olivas del fonendoscopio en el sentido del conducto auditivo externo, ubicar el diafragma de
este sobre la arteria braquial y bajo el borde inferior del manguito (nunca debe quedar cubierto por el
manguito), aplicar una presión suave con el fonendoscopio, asegurándose que esté en contacto con la
piel en todo momento.
15) Cerrar la válvula de aire, insuflar el manguito en forma rápida y continua, hasta el nivel de insuflación ya
calculado.
16) Abrir la válvula de la pera de insuflación y liberar el aire de la cámara de tal manera que la presión baje
a una velocidad aprox. de 2 a 4 mmhg por segundo, simultáneamente observar la columna de mercurio,
identificando el nivel donde aparecen los 2 primeros ruidos audibles (presión sistólica) y la desaparición
de los ruidos (presión diastólica), escuchar hasta 10 a 20 mmhg más bajo para confirmar el nivel y
después desinflar el manguito completamente.
17) Retirar el manguito y expulsar el aire que queda.
19) Comprobar la lectura con los valores básales previos y/o valores aceptables para la edad del usuario.
20) Registrar en números pares en el formulario correspondiente, los valores de la presión arterial sistólica
y de la presión arterial diastólica, según norma, indicando el brazo en el que realizó la medición.
21) Correlacionar la presión arterial con los datos obtenidos de la valoración del pulso y síntomas
cardiovasculares relacionados.
22) Limpiar olivas y diafragma del fonendoscopio con alcohol.
23) Guardar el equipo ordenado en su lugar.
Si es necesario una segunda medición en el mismo brazo espere de 1 a 2 minutos.
184
ESCUELA SALUD
2.1.13.10. FASES DE KOROTKOFF.
Definición: son los sonidos que permiten la medición de la presión arterial. Es el sonido que
representa la oscilación arterial, resultante de la distensión de la pared arterial con cada impulso
cardiaco debido a la oclusión parcial de la arteria durante la compresión del manguito.
 Fase I: Golpeteo rítmico claro, tensión sistólica.
 Fase II: Sonido de murmullo o silbante.
 Fase III: Golpeteo seco y más intenso.
 Fase IV: Tono apagado y más bajo.
 Fase V: Ausencia de sonido.
2.1.14. VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL.
La temperatura corporal es la diferencia entre la cantidad de calor producido por la homeostasis y la cantidad de
calor perdido o eliminado al ambiente externo.
Los valores que se obtienen pueden variar según las regiones del cuerpo donde se controle, la hora del día y los
factores individuales. La técnica aplicada depende del lugar del cuerpo donde se realice el procedimiento. La
medición de la temperatura corporal a través de un termómetro clínico digital.
2.1.14.1. SITIOS DE CONTROL DE TEMPERATURA CORPORAL.
 Rectal: es la menos recomendada.
 Axilar: es la más recomendada.
2.1.14.2. VALORES PROMEDIO.
 Axilar: 36,5 °C.
 Rectal: 37,5 °C.
185
ESCUELA SALUD
2.1.14.3. VALORES NORMALES TEMPERATURA.
 Adulto: 36,0 – 37,0.
2.1.14.4. CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE.
 Según la intensidad de la temperatura.
o Febrícula: temperatura hasta 37.9° C.
o Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39° C.
o Fiebre alta: temperatura superior a 39° C.
 Según la forma de la curva térmica.
o Fiebre continua: oscilación diaria inferior a un grado.
2.1.14.5. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TEMPERATURA.
 Ejercicio físico.
 Condiciones ambientales.
 Temperatura del aire inhalado.
 Edad.
 Ingesta reciente de alimentos o líquidos calientes o fríos.
 Fumar antes del control.
 Sudor o humedad de la axila.
 Desodorante.
 Procesos patológicos.
 Procesos quirúrgicos.
186
ESCUELA SALUD
 Hora del día.
 Medicamentos.
 Factores hormonales.
 Antes de medir la temperatura, valorar los factores que influyen en la temperatura corporal y los
signos y síntomas.
 Cuando se toma la temperatura oral, si el usuario ha fumado o ha ingerido bebidas frías o calientes,
esperar 20 a 30 minutos antes de medir la temperatura.
 Definir la zona o sitio de medición de temperatura y el dispositivo adecuado para el usuario.
 El conocimiento predispone al usuario a cooperar.
 Permanezca al lado del usuario y aproveche de conversar con él, obsérvelo.
 Los valores de la T° no deben informársele al usuario, para no preocuparlo innecesariamente.
 La curva de temperatura orienta el diagnóstico de enfermería y médico, ayuda a pesquisar

complicaciones y evolucionar al usuario.
 El registro debe ser inmediato, evite errores.
 Durante la limpieza del termómetro se utiliza alcohol al 70%.
 El agua caliente estropea al termómetro.
 El termómetro debe ser de uso individual. En el caso de usar termómetro digital colectivo, debe usar
vainas protectoras desechables y desinfectar termómetro entre cada paciente.
1) Ejecuta control de la temperatura corporal, según protocolo.
187
ESCUELA SALUD
2) Aporta datos confiables para la evolución del usuario.
3) Proporciona información al diagnóstico de enfermería y médico.
2.1.14.7.1. TEMPERATURA AXILAR.
 Una bandeja con:
o Termómetro axilar.
o Riñón u otro depósito para termómetro usado.
o Depósito con tórulas de algodón.
o Toalla nova.
o Lápiz rojo-regla.
o Hoja de registro.
o Bolsa para desechos.
o 1 par de guantes de procedimiento.
o Alcohol 70%.
2.1.14.7.1.2. PROCEDIMIENTO.
1) Informar al usuario el procedimiento a realizar.
2) Realizar lavado de manos y preparar el equipo.
4) Secar la axila con una tórula de algodón o toalla de papel para retirar sudor o excedente de desodorante.
5) Encender termómetro.
188
ESCUELA SALUD
6) Colocar el termómetro en el hueco axilar del paciente, solicitar flexione el brazo sobre el tórax y apoyar
la mano sobre el hombro opuesto (ayudar al paciente si no lo sostiene solo).
7) Retirar el termómetro cuando suena la alarma.
8) Leer resultado, apagar y depositar termómetro en riñón.
9) Dejar cómodo al usuario, retirarse los guantes de procedimiento, lavar las manos y registrar.
10) Limpiar en la clínica el termómetro ya utilizado, limpiar con tórulas y con alcohol al 70%, realizando
movimientos rotatorios desde el vástago hacia el bulbo.
11) Guardar el termómetro seco en su envase, dejarlo en la unidad del paciente.
2.1.14.7.2. TEMPERATURA RECTAL.
 A los materiales comunes a todas las zonas, agregar:
o Termómetros réctales o axilares destinados exclusivamente a este uso.
o Lubricante (vaselina líquida o sólida, según norma).
2.1.14.7.2.2. PROCEDIMIENTO.
1) Verificar indicación médica de control de temperatura rectal. Informar al usuario el procedimiento y en

qué consiste.
2) Realizar lavado de manos, preparar el equipo, colocarse los guantes de procedimiento.
3) Ayudar al usuario a ubicarse en decúbito lateral.
4) Lubricar el bulbo del termómetro con una tórula de algodón con vaselina.
5) Preservar intimidad del usuario.
6) Examinar el estado del ano, realizar higiene si es necesario.
189
ESCUELA SALUD
7) Posicionar al paciente en Sims o Semiprona
8) Tomar el termómetro y encenderlo.
9) Separar los glúteos de modo que pueda visualizar el ano.
10) Introducir el bulbo del termómetro suavemente.
11) Retirar el termómetro cuando suene la alarma.
12) Leer la temperatura que marca.
13) Dejar cómodo al usuario. Retirarse los guantes según técnica, lavar las manos.
14) Registrar la temperatura. (Según protocolo local).
15) Lavar el material igual que en la técnica anterior.
16) Guardar el termómetro seco en su envase, dejar en la unidad del paciente.
Figura II.7 Hoja de registro signos vitales.

190
ESCUELA SALUD
2.2. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA.
2.2.1. MONITOREO HEMODINÁMICO.
Es el control sistemático de las variables fisiológicas, para el hallazgo, el reconocimiento y la detección temprana
de alteraciones fisiológicas de órganos y sistemas que eventualmente pueden provocar complicaciones. Actividad
destinada al seguimiento estricto del estado clínico del usuario crítico a través de la valoración de los signos
vitales; el tipo de monitorización dependerá del nivel de gravedad del usuario (monitorización invasiva y no
invasiva).
2.2.2. TIPOS DE MONITORIZACIÓN.
2.2.2.1. MONITORIZACIÓN CONTINUA NO INVASIVA.
Los principales parámetros vitales en la monitorización no invasiva son la frecuencia cardíaca, la frecuencia
respiratoria, la presión arterial no invasiva, la saturación de oxígeno y la temperatura corporal periférica. Existen
diferentes tipos de monitores que nos muestran el valor digital de cada parámetro y su representación gráfica
mediante ondas. El hecho de ser un procedimiento no agresivo no exime del conocimiento exhaustivo, por parte
del equipo de enfermería, del equipamiento utilizado, sus utilidades y aplicaciones. Todo ello, junto con la
exploración y observación del usuario, nos ayudará a realizar una buena lectura de las alteraciones que se puedan
producir y a tomar decisiones adecuadas discriminando las alarmas falso-positivas de las reales.
La monitorización de los signos vitales y el registro continuo de los parámetros fisiológicos permite valorar el
estado actual del usuario, su evolución y la repercusión de la terapéutica en su hemodinámica. Cuando se precisa
una monitorización básica se debe potenciar la monitorización no invasiva siempre que la patología y las
intervenciones terapéuticas lo permitan.
La función del profesional de enfermería es la evaluación continua y objetiva del usuario para detectar y
anticiparse a las posibles complicaciones. Los signos vitales son aquellos parámetros que nos indican el estado
hemodinámico del usuario, y la monitorización básica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasión
de los tejidos.
191
ESCUELA SALUD
Figura II.8 Monitor de signos vitales.

2.2.2.2. MONITORIZACIÓN CONTINUA INVASIVA.
Definida por la obtención de datos clínicos con un método que atraviesa barreras o mucosas, como la medición
de la PA en línea directa arterial, presión venosa central, catéter de Swan-Ganz, entre otros.
Figura II.9 Monitor invasivo.

Fuente: http://www.penlon.com/images/products/monitors/spm5-320x400.jpg. (2015).
La monitorización requiere de aparatos electrónicos que reúnan características óptimas. Los monitores poseen
cables que se conectarán a los diferentes sensores para recoger las señales y mostrar las constantes vitales.
2.2.2.3. ALGUNAS INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA.
 Hipovolemia: deshidratación, hemorragias, quemaduras, traumas.
 Shock.
192
ESCUELA SALUD
 Alteraciones de la función cardiaca.
 Cualquier situación de riesgo cardiovascular.
 Cirugías mayores.
 Problemas pulmonares graves.
La elección de la monitorización depende de la patología, antecedentes mórbidos, y factores de riesgos.
2.2.2.4. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA NO INVASIVA.
2.2.2.4.1.MONITORIZACIÓN CARDÍACA Y RESPIRATORIA.
Usar un conector con tres cables (convencional) la posición recomendada será electrodo hombro derecho,
electrodo hombro izquierdo (debajo de las clavículas) y electrodo debajo del apéndice xifoides o bajo reborde
costal izquierdo. Conector de 5 cables (ECG completo), muestra la actividad cardíaca y respiratoria, con electrodo
bajo apéndice xifoides y otro electrodo bajo reborde costal derecho. Los cables se conectan a unos electrodos
que estarán colocados en el tórax del usuario, estos electrodos deberían tener unas particularidades como una
buena adhesión a la piel, el tamaño depende de la edad del usuario, no irritativos para la piel y que produzcan el
mínimo de interferencias con otros aparatos.
2.2.2.4.2.MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
Usar un conector con un sólo cable que se acopla al manguito que lleve el usuario en una de sus extremidades. El
tamaño depende de la edad del usuario y tamaño del brazo del usuario.
2.2.2.4.3.MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL PERIFÉRICA.
Es mediante un cable conectado a un electrodo que se coloca en la piel del usuario. En el caso de recién nacidos,
a través de la incubadora o cuna radiante que ocupa el usuario.
2.2.2.4.4.MONITORIZACIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO.
193
ESCUELA SALUD
Se compone de un sensor que posee un emisor de luz y un receptor, existen diferentes tipos de sensores
dependiendo del monitor y de la edad del usuario. El sensor se conecta al cable que va con el monitor.
2.3. MONITORIZACIÓN CARDÍACA.
2.3.1. DEFINICIÓN.
Es el registro electrocardiográfico continuo que nos permite ver la frecuencia cardíaca y el ritmo. La frecuencia
cardíaca la deduce el monitor contando el número de ondas R por minuto en el ECG. Esto debe complementarse
con una completa valoración hemodinámica del usuario mediante la auscultación, observación de la coloración y
estado de la piel.
Figura II.10 Monitorización cardiaca.

 Habitualmente los monitores nos ofrecen una derivación cardíaca que se obtiene mediante la
contabilización de ondas R en el ECG, por tanto, se intentará obtener la derivación donde todas las
ondas sean visibles y la onda R sea positiva, así evitaremos errores de ritmo. La derivación D1 ofrece
buenas ondas P (refleja la actividad auricular) y con la derivación D2 se obtienen buenos complejos
QRS (actividad ventricular).
 Los cables para 3 derivaciones (BD, BI y PI) permiten la selección de las derivaciones I, II o III en el
monitor:
194
ESCUELA SALUD
o RA: “Right Arm” (Brazo Derecho) o R: “Right” (Derecho). Parte superior derecha del tórax.
o LA: “Left Arm” (Brazo izquierdo) o L: “Left” (Izquierdo). Parte superior izquierda del tórax.
o LL: “Left Leg” (Pierna Izquierda) o F: “Foot” (Pie). Parte inferior izquierda del tórax.
 Los cables para 5 derivaciones:
o RA/R: parte superior derecha del tórax.
o LA/L: parte superior izquierda del tórax.
o RL/N: parte inferior derecha del tórax.
o LL/F: parte inferior izquierda del tórax.
o C/C: parte central del tórax, sobre el corazón. También puede ser bajo apéndice xifoides.
 Se deben reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad adhesiva (siempre y cuando
la condición del usuario lo permita).
 Evaluar la piel cada 12 horas para evitar lesiones o alergias.
 Cambio de electrodos y zona de aplicación cada 24 horas.
 Evitar tela adhesiva para fijar los electrodos.
 Se debe limpiar la piel con alcohol al 70 % para retirar exceso de sudor o grasitud de piel.
 Posibles problemas:
o Irritaciones de la piel por contacto con los electrodos.
o Artefacto defectuoso. Comprobar las conexiones con el cable.
o Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel.
o Agitación psicomotora del usuario.
195
ESCUELA SALUD
1) Valora la situación hemodinámica del usuario de forma continua.
2) Toma decisiones de enfermerías oportunas y pertinentes de acuerdo a la evolución del usuario.
 Monitor de parámetros vitales y cables correspondientes.
 Electrodos (acorde al tamaño del usuario).
 Alcohol al 70% para pincelar la piel.
 Tórulas.
2) Reunir el material.
3) Saludar e informar al usuario el procedimiento.
4) Realizar limpieza de la piel con alcohol para facilitar la adherencia de los electrodos.
5) Instalar electrodos al usuario.
6) Conectar cable al monitor.
7) Establecer las alarmas adecuadas a la edad, estado y patología del usuario.
8) Dejar cómodo al usuario. Ordenar cables para prevenir ulceras por presión (UPP), y evitar auto retiro de
cables. (en especial en menores).
9) Retirar el material, desechar y/o limpiar según corresponda.
196
ESCUELA SALUD
11) Registrar el procedimiento y observaciones respectivas.
2.4. MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA.
Es la obtención mediante ondas de los movimientos respiratorios del usuario, entrega información de la
frecuencia (respiraciones por minuto) y el ritmo.
 Siempre debemos ayudarnos de la observación para una valoración completa del tipo y
características de la respiración del usuario.
 Comprobar que la onda si corresponde al patrón respiratorio del usuario mediante el control simple
de respiraciones en 1 minuto y la observación de las características de la respiración.
1) Valora el estado ventilatorio del usuario, según parámetros normados.
2) Monitoriza la condición ventilatoria del usuario, de forma continua.
 El mismo que el de monitorización cardiaca, se realiza simultáneamente con la monitorización

electrocardiográfica.
2.5. MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL.
Es la medición de la presión que ejerce la sangre a su paso por las arterias.
 Además de una buena técnica en la medición de la PA, siempre es necesario objetivar signos de buena
perfusión periférica valorando diuresis, relleno capilar, vasoconstricción/vasodilatación periférica.
197
ESCUELA SALUD
 Confirmar siempre que el manguito es del tamaño adecuado a la extremidad.
 Comprobar que en el monitor ha sido seleccionado correctamente según el tipo de usuario: neonatal,
pediátrico o adulto ya que este factor determinará, en algunos monitores, la presión de inflado.
 Rotar el manguito cada 4-6 horas o más frecuentemente si la situación del usuario lo precisa.
 Observar la zona de aplicación del manguito: temperatura, color, posible aparición de hematomas o
lesiones.
 No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o con catéteres venosos o

arteriales ya que se puede causar daño tisular, obstrucción de la perfusión y del catéter.
1) Valora la condición hemodinámica del usuario.
2) Monitoriza la presión arterial del usuario, con fines de control, seguimiento y registro.
3) Saludar e informar al usuario el procedimiento a realizar.
4) Seleccionar el manguito adecuado de acuerdo a la edad del usuario y lugar anatómico a instalar (existen
diferentes medidas según la longitud, ancho del brazo y tipo de extremidad).
5) Comprobar que el manguito esté totalmente desinflado.
6) Instalar el manguito de forma que abarque toda la circunferencia del miembro (brazo o pierna) sin
apretar.
7) Ubicar la flecha indicadora (indicador de arteria) del manguito en el paso de la arteria principal.
198
ESCUELA SALUD
8) Conectar el cable al monitor y programar insuflado en modo manual o automático, programando el

tiempo de medición de acuerdo a condiciones del usuario.
9) Programar las alarmas adecuadas a la edad, estado y patología del usuario.
10) Acomodar al usuario.
Figura II.11 Monitorización presión arterial.

2.6. MONITORIZACIÓN DE LA OXIMETRÍA DE PULSO (SATURACIÓN DE OXÍGENO).
Entrega información de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. El

sensor posee dos tipos de luz con dos longitudes de onda que se aplica sobre un tejido transiluminado donde
existe un contenido de sangre tisular y venosa que es constante y otro contenido de sangre arterial que varía con
cada latido. La variación en la captación de la luz es proporcional a la intensidad del pulso arterial. Mediante
microprocesadores se analizan las ondas y nos dan la saturación arterial de oxígeno, la onda de pulso arterial y la
frecuencia cardíaca.
La oximetría de pulso es especialmente importante ya que permite controlar el aporte de oxigeno de acuerdo a
las necesidades reales del usuario.
199
ESCUELA SALUD
 Una presión de oxígeno (PaO2) de 60 mm de Hg se corresponde con una saturación del 90%, por
debajo de estos niveles pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes.
Por el contrario, saturación de oxígeno (SatO2) superiores al 95% pueden producir incrementos
importantes en la PaO2 sin que se perciba un aumento significativo en la saturación de oxígeno.
 No ubicar el transductor en una extremidad con una vía venosa, lesionada, húmeda, fría.
 Se debe retirar esmalte de uñas.
 Asegurar que emisor y detector de luz estén enfrentados y que toda la luz atraviesa el tejido del
usuario.
 Asegurar que haya flujo pulsátil en la zona de aplicación y que no tenga un movimiento excesivo.
 Inspeccionar la zona de aplicación cada 3 horas para comprobar la calidad de la piel. Prevenir lesiones
por presión (LPP).
 Se debe programar la rotación de la ubicación del sensor cada 4 horas o siempre que haya cambios
en la zona.
 El buen funcionamiento de la monitorización de la saturación de oxígeno indica: la potencia de la

señal, la calidad y estabilidad de la onda y de los valores de SatO2.
 Atender al usuario, no al monitor.
 Existen muchos tipos de monitores, por este motivo, debemos conocer su configuración y utilización
en cada caso.
 Los sensores no deben comprimir en exceso ya que puede alterar medición.
 Utilizar siempre los dispositivos específicos para cada monitor, adaptándolos a cada usuario.
 Luz ambiental excesiva pueden dar valores falsamente altos (fototerapia, fluorescentes, lámparas de
pabellón, etc.).
200
ESCUELA SALUD
 Las alarmas se programan de forma individualizada por cada usuario, aunque se encuentren
prefijadas por defecto.
 Se debe comprobar periódicamente y de forma manual, la veracidad de las constantes obtenidas por
el monitor.
1) Valora la oxigenación del usuario por medio de la oximetría de pulso.
2) Pesquisa alteraciones de la oxigenación del usuario.
3) Saludar e informar al usuario el procedimiento a realizar.
4) Elegir una zona bien vascularizada, con la piel limpia e íntegra, libre de grasa y sin prominencias óseas.
5) Limpiar la piel o zona donde se ubicará el sensor, según la edad y tamaño del usuario, enfrentando los
dos diodos (emisor opuesto al fotodiodo receptor).
6) Instalar sensor.
7) Evaluar el funcionamiento del monitor comprobando la onda y la FC. (Onda continua y regular).
8) Programar las alarmas adecuadas a la edad, estado y patología del usuario.
9) Acomodar al usuario.
201
ESCUELA SALUD
Figura II.12 Monitorización oximetría de pulso.

Valor normal: saturación > 95%, en usuarios sin antecedentes de patologías crónicas pulmonares o cardiacas.
2.7. ELECTROCARDIOGRAFÍA.
El electrocardiograma (ECG) es un estudio que se realiza para observar la actividad eléctrica del corazón. El
electrocardiograma puede suministrar mucha información sobre el corazón y su funcionamiento.
Permite conocer la actividad eléctrica que se produce en el corazón en cada latido, mediante la adhesión de
electrodos en el tórax, tobillos y muñecas, los que recogen la actividad eléctrica del corazón. Sirve para estudiar
el ritmo y la frecuencia cardiaca y se utiliza para diagnosticar cardiopatías, arritmias o infartos.
Un ECG es uno de los procedimientos más rápidos y sencillos que se utilizan para evaluar el corazón, el
instrumento que realiza esta medición se llama electrocardiógrafo.
2.7.1. OBJETIVO.
 Obtener registro gráfico de la actividad cardiaca.
202
ESCUELA SALUD
 Para entender mejor el ECG resulta útil entender el sistema de conducción eléctrica del corazón.
 El ECG es un procedimiento no doloroso, por lo que, una adecuada información al usuario, asegura
la colaboración en el procedimiento. Se deben aclarar dudas y temores.
 El frio produce temblores musculares, lo que puede causar interferencia en el registro

electrocardiográfico.
 La superficie cutánea, se recubre de grasa y sudor por acción de las glándulas sudoríparas, lo cual
dificulta la adherencia de los electrodos y por tal motivo la conducción de la señal eléctrica. Para esto
es necesario limpiar la piel con alcohol al 70 %.
 Toda zona pilosa interfiere en el registro electrocardiográfico. Para esto es necesario recorte de
vellos.
 Evitar el contacto del usuario con elementos metálicos o electrónicos, para disminuir riesgo de
interferencias. (Ejemplo: joyas, accesorios, celular, otros.).
 Si hay un mal funcionamiento del equipo o los electrodos no se posicionan correctamente, puede
haber un mal registro.
 La actividad eléctrica cardiaca se refleja en papel milimétrico en donde se obtienen ondas positivas
y negativas cuyas medidas se estandarizan según las siguientes variables: velocidad 25 mm/seg. y
amplitud 10 mm = 1 mV. Esto quiere decir que 1mm son 0.04 seg.
2.7.3. TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO BÁSICO.
En orden, ante un trazado de electrocardiografía, podemos y debemos identificar:
 Onda P: representa la despolarización auricular.
 Intervalo PR: representa el tiempo de conducción aurícula ventricular.
 Complejo QRS: representa la despolarización ventricular.
203
ESCUELA SALUD
 Onda T: representa la repolarización ventricular. (Periodo de reposo de los ventrículos).
 Punto J: es el punto en que finaliza el QRS y comienza el segmento ST.
 Intervalo QT: mide la duración de la sístole eléctrica.
 Segmento ST: debe ser isoeléctrico. Va desde el final de la onda S hasta el principio de la onda T.
(indica la cantidad de tiempo que transcurre desde que acaba una contracción de los ventrículos
hasta que empieza el período de reposo anterior a que los ventrículos empiecen a contraerse para el
siguiente latido.).
Figura II.13 trazado electrocardiográfico normal.

Fuente: http://www.clinica-unr.com.ar (2015).
 Aplica la técnica estándar en la toma de un ECG.
 Reconoce elementos que interfieren en la toma de un ECG.
 Reconoce aspectos relevantes de un trazado.
2.7.5. MATERIALES Y EQUIPO.
 Electrocardiógrafo.
 Electrodos dérmicos adheribles desechables para adulto o perillas.
204
ESCUELA SALUD
 Brazaletes con placas metálicas.
 Gel conductor.
 Papel para electrocardiógrafo.
 Tórulas de algodón.
 Alcohol 70 %.
 Toalla de papel desechable.
1) Comprobar la indicación y la identidad del usuario.
2) Explicar al usuario acerca del procedimiento que se le va a realizar.
3) Escuchar al usuario, motivar a que exprese sus dudas, aclarar en caso necesario.
4) Colocar al usuario en decúbito supino, con la cama lo más horizontal posible, si el usuario lo tolera y no
existe contraindicación.
5) Solicitar al usuario el retiro de dispositivos que ocasionen interferencia, como pulseras, reloj, cadenas,
etc.
6) Verificar la ausencia de objetos que puedan causar interferencia.
7) Informar la importancia de que esté relajado, sin moverse y sin hablar.
9) Reunir el material y equipo necesario.
10) Descubrir las regiones del cuerpo tórax, brazos y piernas. Cuidar la privacidad del usuario.
205
ESCUELA SALUD
11) Valorar el estado de la piel, si hay sudor, restos de loción, cremas corporales. Limpiar con alcohol y secar
la zona, si hay exceso de vello recortar, con la autorización del paciente.
12) Colocar los brazaletes o electrodos dérmicos en las extremidades superiores e inferiores aplicando
previamente gel conductor en la piel en donde tendrán contacto las placas metálicas y/o electrodos
dérmicos.
13) Conectar los cables de las derivaciones bipolares y unipolares brazo derecho (RA), brazo izquierdo (LA),
pierna izquierda (LL) y pierna derecha (RL).
Right arm (RA) Miembro superior derecho
Left arm (LA) Miembro superior izquierdo
Right leg (RL) Miembro inferior derecho
Left leg (LL) Miembro inferior izquierdo
Figura: II.14 derivaciones unipolares.

Fuente: medigraphics.com (2014).
14) De acuerdo con el tipo de trazo que se desea obtener, continuar como sigue:
 Colocar las perillas o electrodos adhesivos en la región torácica o precordial en la zona

correspondiente.
 Conectar los cables de las derivaciones precordiales (de V1 a V6) en las perillas o electrodos
adhesivos.
206
ESCUELA SALUD
Figura II.15 Derivaciones precordiales.

Fuente: medigraphics.com (2014).
V1 Cuarto espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha.

V2 Cuarto espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda.
V3 Espacio entre V2 y V4.
V4 Quinto espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular.
V5 Quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior.
V6 Quinto espacio intercostal izquierdo, línea axilar media.
15) Realizar registro electrocardiográfico. Para obtener el registro electrocardiográfico se siguen los
siguientes pasos:
 Encender el electrocardiógrafo, si éste posee un transcriptor de datos, ingrese los datos del usuario.
 Fijar el selector de velocidad del papel de electrocardiógrafo en 25 mm/seg.
 Corroborar la calibración de sensibilidad del registro (un milivoltio debe corresponder a un cm de

altura, 10 mm/mv) o ajuste el modo automático.
 Oprimir el botón de inicio para el registro electrocardiográfico, revisar el trazo conforme se va

imprimiendo hasta la obtención de las derivaciones deseadas e ir verificando que se encuentre sin
207
ESCUELA SALUD
interferencia. Si se encuentra con interferencia repetir los pasos mencionados anteriormente en la

descripción del procedimiento. Iniciar con el registro nuevamente.
 Apagar el electrocardiógrafo para concluir el registro.
16) Verificar que el trazo electrocardiográfico se encuentre con el nombre completo del usuario, fecha y
hora, si no es así, hacerlo de forma manual.
17) Retirar del tórax las perillas o electrodos adhesivos y los brazaletes de las extremidades.
18) En caso de haber aplicado gel conductor, eliminar el exceso con toallas de papel.
19) Dejar al usuario cómodo y tranquilo.
21) Evaluar y analizar el trazo del ECG completo para determinar alteraciones.
22) Anexar el ECG a la ficha clínica del usuario si corresponde y/o entregar al médico.
23) Registrar el procedimiento.
2.8. MONITORIZACIÓN INVASIVA.
La monitorización hemodinámica invasiva permite valorar continuamente el estado fisiológico e identificar un

deterioro agudo para realizar un tratamiento adecuado de forma precoz. Se obtienen parámetros de presiones,
morfología de ondas, saturaciones de oxígeno de vasos y cavidades cardíacas que son de gran importancia para
el diagnóstico, evolución, pronóstico y tratamiento.
Procedimiento que utiliza catéteres y sondas intravasculares para vigilar la hemodinamia del usuario
generalmente crítico.
2.8.1. EQUIPO DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA.
El equipo lo integran básicamente tres elementos que son el catéter, el transductor y el monitor.
208
ESCUELA SALUD
 El catéter tiene como misión el transmitir presiones intravasculares y sus cambios, de una forma
precisa y fiable desde el interior del vaso al exterior.
 Los transductores son instrumentos que transforman una señal mecánica (la presión ejercida sobre
una membrana o diafragma por la columna de líquido que proviene del catéter intravascular) en una
señal eléctrica, que se transmite por un cable hasta el monitor.
 El monitor amplía esta señal eléctrica que sale del transductor, pudiéndose visualizar en la pantalla
las morfologías de las distintas ondas de presiones que estamos midiendo (presión arterial, presión
venosa central) así como los valores numéricos de presión.
2.8.2. MEDICIONES DIRECTAS.
 Presión venosa central (PVC): se registra desde la vía de entrada proximal del catéter situada en
aurícula derecha. Es la presión de aurícula derecha que debe ser equivalente a la presión de
ventrículo derecho de final de la diástole, a menos que exista una obstrucción entre aurícula y
ventrículo.
 Presión capilar pulmonar de enclavamiento: es la presión registrada en el extremo distal, cuando el

balón hinchado está situado en las ramificaciones distales de la arteria pulmonar. Es equivalente a la
presión auricular izquierda.
 Volumen minuto: medido por el termostato colocado en el extremo distal del catéter, monitorizando
el cambio de temperatura de la sangre después de haberse inyectado un bolo de una solución a
menor temperatura que la sangre.
 Saturación mixta de oxígeno venoso: puede medirse continuamente o usando una muestra
sanguínea obtenida del orificio distal del catéter.
2.8.3. MEDICIONES INDIRECTAS.
 Índice cardíaco: es el volumen minuto promedio dividido por la superficie corporal.
 Índice de volumen sistólico: es el volumen eyectado en cada sístole.
209
ESCUELA SALUD
 Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo: es el trabajo realizado por el ventrículo para
eyectar el volumen sistólico hacia la aorta.
 Índice de transporte de oxígeno: es la cantidad de oxígeno enviada a los capilares por minuto.
 Consumo de oxígeno: es la cantidad de oxígeno tomada por los capilares por minuto.
2.8.4. PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC).
Consiste en la inserción de un catéter en una vena de gran calibre es el método estándar para la monitorización
de la PVC. Existen varias indicaciones para la colocación de un catéter venoso central, pero se debe definir su
utilidad en casos individuales. Es importante decir que la reanimación con volumen por si no es una indicación
para canulación venosa central (CVC). Debido a que un catéter más largo y de menor diámetro presenta mayor
resistencia al flujo.
2.8.4.1. INDICACIONES PARA LA CANULACIÓN VENOSA CENTRAL.
 Monitoreo hemodinámico.
 Cirugía mayor con gran intercambio de líquidos.
 Evaluación de volumen intravascular en falla renal.
 Administración de nutrición parenteral.
 Administración de medicaciones o agentes irritantes.
 Drogas vasoactivas concentradas.
 Colocación de marcapaso cardiaco transvenoso.
 Terapia de reemplazo renal temporal.
 Aspiración de embolismo aéreo.
 Imposibilidad de acceso venoso periférico.
210
ESCUELA SALUD
Las rutas más comunes para colocar un acceso venoso central incluyen las venas yugular interna, subclavia y
femoral. La vía se elige teniendo en cuenta las características anatómicas del usuario, la presencia de lesión o
infección en los sitios de acceso, la tolerancia del usuario a la posición requerida, la preferencia y experiencia del
operador y la situación clínica que se desarrolla.
La presión venosa central (PVC) refleja la presión de la aurícula derecha y ésta a su vez la precarga ventricular,
pero, está determinada no solo por el volumen sanguíneo sino por el tono vascular y la función ventricular
derecha.
2.8.5. PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA.
Un catéter colocado percutáneamente en una arteria permite la monitorización de la presión sanguínea y da la

posibilidad de obtener muestras de sangre arterial. El catéter es conectado a una línea llena con líquido que
incorpora un dispositivo de flush continuo e intermitente que transmite la fuerza de la onda de pulso hasta un
transductor de presión que convierte el desplazamiento mecánico de un cristal de silicón en señales eléctricas
vistas en un monitor.
Figura II.16 Medida de la presión arterial por el método directo.

Fuente: es.slideshare.net (s.f.).
211
ESCUELA SALUD
2.8.5.1. INDICACIONES.
1) El monitoreo continuo de la presión arterial es esencial cuando se anticipan cambios hemodinámicos

rápidos:
 Cirugía mayor que implique grandes desplazamientos de líquidos y pérdidas sanguíneas.
 Cirugía vascular mayor.
 Procedimiento neuroquirúrgico mayor.
 Hipertensión arterial severa.
 Shock.
 Uso de agentes vasoactivos o inotrópicos intravenosos.
 Anestesia general en el usuario con enfermedad cardiovascular.
2) Necesidad de muestras frecuentes de sangre arterial.
 Seguimiento de gases arteriales en usuarios con enfermedades pulmonares sometidos a ventilación

mecánica.
 Seguimiento de estado acido-base y/o lactato sérico en fases de reanimación.
3) Imposibilidad para la medición no invasiva (ej.: obesidad mórbida).
4) Uso de balón de contrapulsación intraaórtico.
2.8.6. CATÉTER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANZ).
El catéter de arteria pulmonar puede ayudar a establecer la naturaleza de problemas hemodinámicos, Mejora la
exactitud del diagnóstico y proporciona información que a menudo incita cambios en el tratamiento. Disminuye
el riesgo de edema pulmonar y permite el uso racional de inotrópicos y vasoactivos.
212
ESCUELA SALUD
2.8.6.1. EN GENERAL LAS INDICACIONES SON.
 Shock que no responde al tratamiento o en el que haya duda en el diagnóstico.
 Trauma mayor como guía para reemplazo de volumen y uso de apoyo hemodinámico.
 Infarto de miocardio con inestabilidad hemodinámica. Para diferenciar hipovolemia de shock

cardiogénico.
 Edema pulmonar, para diferenciar si es cardiogénico o no cardiogénico y guiar su manejo.
 Cirugía de alto riesgo hemodinámico que involucre recambio alto de volemia.
 Pre-eclampsia severa con edema pulmonar y oliguria.
 Cirugía cardíaca en usuarios con fracción de expulsión menor al 40 %, disquinesia ventricular

izquierda, infarto miocárdico reciente o angina inestable, complicaciones post-infarto.
 Todos los procedimientos invasivos realizados deben instalarse y manipularse en estrictas

condiciones de asepsia.
 La instalación de los catéteres arteriales y/o venosos se instalan por médicos con experiencia o
supervisados.
 La manipulación de las vías venosas y/o catéteres arteriales debe realizarse sólo por personas
capacitadas.
 La unidad de hospitalización debe considerar:
o Equipos y dispositivos para manejo de emergencias cardiorrespiratoria.
o En caso de bloqueos A/V debe constar con marcapasos.
o Monitorización continúa de ECG.
o Equipo médico y de enfermería acreditado y capacitado.
213
ESCUELA SALUD
2.9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN MONITOREO INVASIVO.
2.9.1. CUIDADOS DEL EQUIPO DE MONITORIZACIÓN.
 El manejo del catéter, llaves y tapones debe ser aséptico.
 Se debe controlar la integridad del sistema y realizar la calibración a cero (balancear equipo para
asegurar precisión en la lectura), una vez por turno y cada vez que se movilice al enfermo o se
extraigan muestras sanguíneas de la vía monitorizada.
 Se desconecta el transductor durante una desfibrilación o cardioversión para no descompensarlo.
 Se establecerá en el monitor la escala más adecuada para cada onda de presión, así como los límites
de alarma.
 Se minimizará el uso de llaves para evitar distorsiones en la señal y se vigilará la presión de la bolsa
de presurización.
 Preparación del usuario.
 Realizar lavado de manos.
 Explicar el procedimiento que aplicará.
 Realizar limpieza de la piel con agua y jabón, en zona extensa identificada previamente para la
punción.
 Enjuagar la zona.
 Aplicar antiséptico.
2.9.2. PREPARACIÓN DE MATERIALES.
 Catéter según necesidad del usuario.
 Transductor.
214
ESCUELA SALUD
 Alargadores, llaves de tres pasos.
 Solución fisiológica, matraz 500 cc.
 Bomba de infusión o apresurador.
 Solución desinfectante.
 Monitor.
215
ESCUELA SALUD
CAPÍTULO III: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA

ALIMENTACIÓN DEL USUARIO.
3.1. ANTROPOMETRÍA.
Es la medición de segmentos corporales que permiten clasificar al individuo. Es una herramienta que permite la
evaluación del estado nutricional. Es un método de bajo costo, aplicable en todo el mundo para valorar el tamaño,
proporciones y composición del cuerpo humano. Medición de diferentes partes del cuerpo con el fin de
determinar el estado de nutrición, el nivel calórico, el desarrollo muscular, el crecimiento cerebral y otros
parámetros. Refleja el estado nutricional y de salud y permite predecir el rendimiento.
Medidas antropométricas: son aquellas que se utilizan para determinar el peso y la talla del cuerpo humano.
También se incluyen perímetro de cráneo, perímetro de tórax y perímetro de abdomen. (De acuerdo a necesidad
del usuario).
3.1.1. MEDICIÓN DE PESO.
El peso es el registro del resultado de la acción de la gravedad sobre los cuerpos, por lo que es la medida
antropométrica más utilizada. Se utiliza para:
 Valorar el crecimiento y desarrollo teniendo en cuenta las desviaciones en el peso.
 Valorar el estado nutricional.
 Registrar en la historia clínica el peso del usuario para determinar la conducta a seguir.
 Administrar adecuadamente las dosis de los medicamentos, en correspondencia con el peso del
usuario.
3.1.1.1. CONTROL O MEDICIÓN DE PESO.
Técnica destinada a determinar la masa corporal del individuo.
216
ESCUELA SALUD
3.1.1.2. PRECAUCIONES.
 Tener buena iluminación, ventilación, un tamaño adecuado y privacidad.
 Evitar corrientes de aire.
 La balanza o pesa debe ser adecuada según la edad del usuario.
 La balanza siempre debe ser la misma, pues aun cuando sea de la misma marca, ofrece diferentes
resultados.
 La balanza debe permanecer en el mismo lugar, en un nivel plano y firme.
 La balanza debe estar calibrada y engrasada.
 Realizar limpieza mecánica en cada pesada.
 Tener en cuenta la diferencia del peso del papel, servilleta o paño que se coloca sobre la balanza o
pesa.
 Registrar el peso a la misma hora del día, preferentemente en ayunas, o, de lo contrario, 3 hrs. como
mínimo después de haber ingerido alimentos.
 De ser posible, la medición del peso debe hacerla siempre una misma persona.
 El usuario debe evacuar la vejiga y los intestinos (dentro de sus posibilidades).
 El usuario debe estar con la menor cantidad de ropas posibles, descalzo y no tener objetos pesados
en los bolsillos.
 Si utiliza una báscula para cama, cubrir la camilla pesadora con una sábana intermedia para evitar
que se manche por sudor, exudados o excreciones. Calibrar el equipo después de poner dicha sábana
o paño para asegurar una pesada exacta.
 No dejar solos a niños y a personas débiles para evitar caídas.
 Si la persona es muy obesa verificar antes la capacidad de la balanza.
217
ESCUELA SALUD
 Si la báscula o balanza está provista de ruedas, inmovilizar esta antes de que el usuario suba a ella.
 Trasladar la báscula o balanza a unidad del usuario si es necesario.
1) Evalúa el estado nutricional de la persona de acuerdo a pautas y normativas vigentes.
2) Determina el peso exacto para dosificación de drogas, indicaciones de alimentación, medios de

contrastes y otros.
3) Obtiene un parámetro basal para controles posteriores.
 Balanza o báscula, la cual se utiliza según la edad: para niños pequeños la balanza es de cuchara o
plato; para niños mayores y adultos la balanza es de pie.
 Báscula con barra (mide peso y altura en usuarios ambulatorios).
 Báscula para cama: usuarios debilitados o graves.
 Báscula para silla: usuario que no deambula, pero se puede trasladar de la cama a la silla.
 Toalla de papel o paño clínico (estéril en caso de neonatología).
 Alcohol gel.
 Lápiz.
 Carné de control y/o ficha clínica.
 Registros de enfermería.
2) Llevar la pesa cerca del usuario identificarlo verbalmente, leer en la ficha clínica y/o brazalete.
218
ESCUELA SALUD
3) Calibrar la pesa o balanza y poner el seguro para fijarla.
5) Solicitar y/o ayudar al usuario a que se le levante.
6) Asegurarse que esté con camisa de dormir o ropa liviana y sin zapatos.
7) Colocar papel o toalla desechable sobre el área en que pisará el usuario.
8) Solicitar al usuario que se suba a la pesa sin apoyarse en ninguna parte.
9) Quitar el seguro a la pesa.
10) Mover la perilla que indica kilos y la perilla que indica gramos, hasta que no haya oscilación del puntero
nivel respecto del puntero fijo (si corresponde).
11) Leer el peso exacto.
12) Fijar la balanza y bajar al usuario de la pesa, ayudar a acostarse y dejar cómodo, si corresponde.
14) Limpiar y llevar la pesa al lugar donde se guarda.
15) Registrar el peso, fecha, hora y nombre de la persona responsable en hoja de enfermería.
16) Observar las variaciones del peso del usuario.
219
ESCUELA SALUD
Figura III.1 Pesa control de peso en adulto.

Fuente: elaboración propia. (2018.).
3.1.2. CONTROL O MEDICIÓN DE LA TALLA.
Es la medición de la estatura o longitud del cuerpo humano, desde la planta de los pies hasta el vértice de la
cabeza.
220
ESCUELA SALUD
3.1.2.1. TABLA RELACIÓN PESO/TALLA.
Figura III.2 Tabla relación peso talla.

Fuente: minsal.cl (s.f).
 Cerciorarse de que el cuerpo del usuario esté bien alineado y sin zapatos.
 Cerciorarse que el peinado del usuario no altere la medición.
1) Determina la talla exacta del usuario con fines diagnósticos o y/o terapéuticos.
2) Aporta información fidedigna para la evolución del usuario.
 Tallímetro y/o Cartabón.
 Toalla de papel.
221
ESCUELA SALUD
 Lápiz.
 Alcohol Gel.
2) Llevar al usuario cerca del tallímetro, si sus condiciones así lo permiten.
3) Explicar al usuario el procedimiento a realizar señalando la importancia de permanecer en la posición

que se le indique.
4) Asegurarse que esté con poca ropa y sin zapatos.
5) Colocar toalla de papel sobre el área en que pisará la persona.
6) El usuario debe apoyar los glúteos y la parte alta de la espalda en la tabla vertical del tallímetro.
7) Solicitar y/o ayudar al usuario a ubicarse de pie con talones juntos y apoyados en el tope posterior del
tallímetro formando con el borde interno de los pies un ángulo de 60° aproximadamente.
8) El usuario debe apoyar la cabeza en la tabla vertical del tallímetro, los glúteos y la parte alta de la espalda
y elevar el mentón, solicitar que se mantenga lo más recto posible para facilitar la extensión completa
de la columna vertebral, mirando un punto fijo al frente.
9) Solicitar al usuario que realice una inspiración profunda sin levantar la planta de los pies y manteniendo
la posición de la cabeza. Los brazos deben estar colgando libremente a ambos lados del cuerpo con las
palmas de las manos hacia los muslos.
10) Descender lentamente la plataforma horizontal del tallímetro hasta contactar con la cabeza de la
persona, ejercer una presión para minimizar el efecto del pelo.
11) Fijar la plataforma del tallímetro, solicitar a la persona que se retire de la tabla de medición y leer los
centímetros que marcó.
12) Ayudar a acostarse o a sentarse y dejar cómodo.
222
ESCUELA SALUD
13) Ordenar, guardar y eliminar lo que corresponde.
15) Registrar la talla, fecha, hora y nombre de la persona responsable en hoja de enfermería.
3.1.3. ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC).
Es una fórmula que se utiliza para evaluar el peso corporal en relación con la estatura. La fórmula permite medir
la composición corporal y ha demostrado ser una manera eficaz y simple de determinar el estado nutricional de
una persona.
Calculo del IMC = Peso/ Talla2.
El Índice de Masa Corporal (IMC) ha sido el método de medición más utilizado para calcular el sobrepeso y la
obesidad. El valor es independiente de la edad y del sexo.
El IMC no se puede aplicar a todos, por ejemplo: a los niños, mujeres embarazadas, ancianos y personas con gran
desarrollo muscular como los atletas.
3.1.3.1. TABLA DE REFERENCIA E IMPLICACIONES DE IMC.
Figura III.3 Tabla IMC.

Fuente: www.unarazonunaexcusa.org/trastornos/obesidad/ (s.f).
Ejemplo: Usuario de 40 años sexo femenino peso 82 kilogramos, talla 1.65 metros.
223
ESCUELA SALUD
IMC= 82/1.65X1.65 30.1 Obesidad Moderada
Figura III.4 Índice de masa corporal.

Fuente: www.suretkasalud.com (2017).
3.1.4. PERÍMETRO DE CINTURA.
Se utiliza como indicador de presencia de grasa intraabdominal y como factor predictivo de resistencia a insulina
y síndrome metabólico. Para la medición del perímetro de cintura debe utilizarse una cinta métrica inextensible,
a través del punto medio entre el reborde costal inferior y el borde superior de la cresta ilíaca.
Figura III.5 Valores máximos en perímetro de cintura.

Fuente: Classtetica.wordpress.com (2015).
224
ESCUELA SALUD
1) Evalúa el estado nutricional de un usuario.
2) Pesquisa alteraciones en el estado nutricional del usuario.
 Calculadora.
 Lápiz.
 Hojas de registro de enfermería, fichas y formularios.
 Cinta métrica.
4) Ubicar la cinta métrica en el punto medio entre el reborde costal inferior y el borde superior de la cresta
ilíaca.
5) Realizar medición, memorizar resultado.
7) Limpiar la cinta y dejar en condiciones de ser usada nuevamente.
8) Registrar el perímetro, fecha, hora y nombre de la persona responsable en hoja de enfermería.
225
ESCUELA SALUD
3.2. ALIMENTACIÓN ASISTIDA.
Cuando una persona es incapaz de alimentarse normalmente por sí sola, un familiar un integrante del equipo de
enfermería deberá proporcionar la alimentación al usuario hospitalizado ya sea por boca, por sondas o
gastrostomía.
El estado nutricional puede convertirse en un problema para la recuperación sobre todo en los adultos mayores
y con alteraciones de su estado mental. La pérdida del apetito, problemas en la masticación, dentadura y
deglución, sumados a la ausencia de contacto con el mundo exterior, hacen que frecuentemente las personas
pierdan peso y desarrollen desnutrición. Para solucionar lo anterior, los equipos de salud utilizan distintos
sistemas de alimentación como: nutrición parenteral, nutrición enteral y otros; sin embargo, si la persona tiene la
función de absorción conservada, la mejor alternativa es la alimentación natural, adecuando su consistencia a las
condiciones del enfermo y cautelando que la técnica de alimentación minimice los riesgos de aspiración.
Actualmente las políticas de salud han propiciado la incorporación de la alimentación asistida, en los planes de
acompañamiento de adultos mayores, ya que el contacto afectivo con familiar o tutor mejora los aspectos
psicológicos y sociales de la recuperación y así podemos satisfacer esta necesidad en aquellos usuarios cuyo grado
de dependencia lo requiera.
3.2.1. ALIMENTACIÓN ORAL.
Acto o proceso fisiológico de tomar o dar alimento por la boca, para conseguir un adecuado aporte nutricional.
 Valorar el nivel de conciencia.
 Comprobar que no existan:
o Alergias alimentarias.
o Intolerancias alimentarias.
o Interacciones medicamentosas.
o Incompatibilidad con pruebas diagnósticas o terapéuticas.
226
ESCUELA SALUD
 Verificar que la dieta es la prescrita.
 Valorar las posibles limitaciones físicas del usuario para alimentarse (masticación, deglución, etc.).
 Adaptar la alimentación y la forma de administración a estas limitaciones.
 Valorar el grado de dependencia del usuario para proporcionar la ayuda necesaria.
 Interrumpir la ingesta si el usuario se atraganta, vomita, se cansa o no tolera.
 Estimular al usuario para que desarrolle grados de independencia cada vez mayores, valorando
cuáles son sus posibilidades.
 Instruir al usuario y/o familia sobre las particularidades de su dieta, según su problema de salud.
 Antes del alta, sugerir recursos culinarios y menús variados.
 En usuarios dependientes, mantener en posición semisentado durante un tiempo mínimo de 20

minutos, para favorecer la digestión.
 Proporciona al usuario cuidados necesarios para el suministro de una dieta adecuada, por vía oral,
según sus necesidades y situación de salud.
 Evita riesgos relacionados con la administración de alimentación oral asistida.
 Duración del procedimiento: Adaptable a las necesidades y limitaciones del usuario.
 Materiales para higiene oral y de manos.
 Mesa auxiliar o de alimentación.
 Bandeja de comida con servicio completo.
 Vasos.
227
ESCUELA SALUD
 En usuarios dependientes, además, pueden necesitar:
o Bombillas.
o Servilletas.
o Babero o similar.
o Hojas de registro.
o Lápiz.
2) Saludar e informar al usuario el procedimiento, solicitar su colaboración según estado de salud.
3) Eliminar posibles estímulos desagradables del entorno.
4) Ubicar al usuario sentado o semisentado.
5) Comprobar la identidad del usuario y la indicación de alimentación.
6) Ayudar al usuario, si es necesario, a lavarse las manos.
7) Colocar la mesa con la bandeja a su alcance para su mayor comodidad.
8) Dar tiempo suficiente a la ingesta.
3.2.1.4.1.EN USUARIOS DEPENDIENTES.
9) Colocar servilletas, babero o similar sobre el pecho, para proteger la vestimenta del usuario.
10) Preguntar al usuario en qué orden desea los alimentos.
11) Adecuar el ritmo de ingesta a la necesidad del usuario y estimularla.
12) Ofrecer líquidos o gelatinas, según precise.
228
ESCUELA SALUD
13) Observar deglución y tolerancia del usuario.
14) Retirar la bandeja.
15) Realizar aseo de cavidad oral y de manos del usuario.
18) Registrar (tolerancia, cantidad ingerida y problemas que han surgido). En caso de balance hídrico,
registrar cantidad en ml exacta, de acuerdo a información de aporte líquido de los alimentos,
proporcionada por nutricionista.
3.2.2. PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN.
Medidas destinadas a prevenir el riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones
gastrointestinales, orofaríngeas, o alimentos sólidos o líquidos.
3.2.2.1. FACTORES DE RIESGO.
 Aumento de la Presión intragástrica (PIG).
 Alimentación por sonda.
 Situaciones que impiden la elevación de la parte superior del cuerpo.
 Reducción del nivel de conciencia.
 Presencia de tubo de traqueostomía o endotraqueal.
 Administración de medicación.
 Cerclaje mandibular.
 Aumento del volumen gástrico residual.
 Incompetencia del esfínter esofágico inferior.
229
ESCUELA SALUD
 Deterioro de la deglución.
 Tubos gastrointestinales.
 Cirugía o traumatismo facial, oral o de cuello.
 Depresión de los reflejos nauseosos y tusígeno.
 Disminución de la motilidad gastrointestinal.
 Retraso en el vaciado gástrico.
 Antecedentes de reflujo gastroesofágico. (RGE).
1) Aplica medidas tendientes a evitar el paso de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago,
durante la alimentación.
3.2.3. MEDIDAS PREVENTIVAS EN ALIMENTACIÓN ORAL.
 Deje que la persona descanse durante 30 minutos antes de la hora de alimentarla; si está descansada,
es probable que la persona tenga menos dificultad para tragar y su nivel atencional sea más alto.
 Haga que la persona se siente erguida en una silla; si está confinada a la cama, eleve el respaldo a un
ángulo de mínimo 30° grados.
 Si le inclina la cabeza ligeramente con el mentón hacia abajo, ayudará a reducir la aspiración.
 Gradúe el ritmo de la alimentación y el tamaño de los bocados según la tolerancia de la persona;

evite la alimentación apresurada o forzada.
 Determine la viscosidad del alimento que mejor tolera la persona. Por ejemplo, algunas personas
degluten los líquidos espesos con más facilidad que los líquidos más diluidos. La mayor viscosidad de
los alimentos mejora notablemente la capacidad de deglución en usuarios neurológicos.
230
ESCUELA SALUD
 Minimice el uso de sedantes y/o hipnóticos ya que estos agentes pueden afectar el estado cognitivo,
el reflejo de la tos y la deglución.
 Evalúe la efectividad de técnicas como dar señales, re direccionar, segmentar tareas y realizar
modificaciones del entorno (para minimizar las distracciones) como alternativas de la alimentación
por boca.
3.2.4. MEDIDAS PREVENTIVAS EN ALIMENTACIÓN POR SONDA.
 Es probable que las personas que aspiran alimentos durante la alimentación oral también lo hagan
con la alimentación por sonda, ya sean sondas nasogástricas o de gastrostomía. Por lo tanto, la
tendencia creciente es evitar el uso de la alimentación por sonda sólo con el fin de evitar la aspiración.
No obstante, existen situaciones en que la alimentación por sonda es necesaria, especialmente
durante períodos de enfermedad aguda.
 Cuando la alimentación por sonda es necesaria, las siguientes actividades pueden ayudar a reducir la
aspiración:
o Mantener el respaldo de la cama elevado al menos a 30º durante las alimentaciones

continuas.
o Cuando la persona alimentada por sonda puede comunicarse, preguntar si tiene alguno de
los siguientes síntomas de intolerancia gastrointestinal: náuseas, sensación de lleno, dolor
abdominal o calambres. Estos síntomas son señales de vaciado gástrico lento que puede, a
su vez, aumentar la probabilidad de regurgitación y aspiración de contenidos gástricos.
o Medir los volúmenes residuales gástricos cada 4 a 6 horas durante las alimentaciones
continuas inmediatamente antes de cada alimentación intermitente. Esta evaluación es de
especial importancia cuando la persona alimentada por sonda es incapaz de comunicar los
síntomas de intolerancia gastrointestinal. Aunque no hay información de investigación
convincente respecto de qué se considera volumen residual gástrico excesivo, una cantidad
elevada persistente (por ejemplo, mayor de 200 ml) debería causar preocupación.
o Puede indicarse un agente procinético, para aliviar el vaciado gástrico lento.
231
ESCUELA SALUD
o La alimentación por bomba puede estar asociada con menos casos de aspiración que la
alimentación por gravedad controlada en usuarios postrados con sondas de gastrostomía.
3.3. ALIMENTACIÓN ASISTIDA POR SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) Y SONDA

NASOYEYUNAL (SNY).
El sondaje nasogástrico o nasoyeyunal consiste en la introducción de una sonda a través de uno de los orificios
nasales hasta el tracto gastrointestinal. La punta distal se deja situada generalmente en la cavidad gástrica, pero
en determinadas situaciones puede ser necesario que la punta se sitúe en el duodeno (si existe dificultad de
vaciado gástrico o riesgo de broncoaspiración). Es un procedimiento frecuente en la práctica clínica asistencial.
El objetivo de la administración de nutrición enteral artificial es proporcionar una alimentación completa a través
del tubo digestivo, que es la vía fisiológica de entrada de nutrientes, para revertir o prevenir la malnutrición
relacionada con los procesos catabólicos asociados a determinados estados de enfermedad.
3.3.1. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN POR SONDA NASOENTERAL.
 Imposibilidad absoluta de alimentación por vía oral por alteraciones anatómicas o funcionales de la
cavidad oral que impidan o dificulten la deglución: alteraciones en el nivel de conciencia con riesgo
de broncoaspiración, heridas en la boca, disfagia orofaríngea secundaria a accidente cerebrovascular,
etc.
 Usuarios con riesgo de desnutrición o desnutrición franca: politraumatismo, anorexia, alcoholismo,

quemaduras extensas, infecciones graves.
 Alteración de la función absortiva normal de los alimentos: síndromes malabsortivos, como la

enfermedad celíaca, o enfermedades que ocasionan suboclusión intestinal o fístulas, como la
enfermedad de Crohn.
 Enfermedades o situaciones que interfieren o dificultan una alimentación adecuada como úlcera de
estómago, pancreatitis o inflamación intestinal.
232
ESCUELA SALUD
3.3.2. CONTRAINDICACIONES.
 Vómitos persistentes de difícil control.
 Hemorragia gastrointestinal aguda.
 Obstrucción intestinal mecánica.
 Íleo paralítico o pseudoobstrucción intestinal grave.
 Imposibilidad de intubación esofágica: traumatismo maxilofacial grave, sospecha de fractura de la

base del cráneo, etc.
3.3.3. COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO.
 Obstrucción o desplazamiento de la sonda.
 Erosiones nasales, con posible formación de abscesos.
 Sinusitis aguda, otitis.
 Esofagitis con o sin estenosis.
 Ruptura de varices esofágicas.
 Fístula traqueoesofágica.
 Complicaciones pulmonares: neumonía por aspiración, neumotórax.
 Diarrea, que puede minimizarse con la reducción del aporte de nutrición, diluyendo la dieta o
reduciendo la velocidad de administración.
 Verificar que la sonda no se encuentre en vías aéreas.
 Cerrar la sonda antes de extraerla.
 Verificar que el alimento se encuentre en óptimas condiciones.
233
ESCUELA SALUD
 Proporcionar los alimentos a la temperatura adecuada.
 Suspender la alimentación si se presenta vómito o náusea.
 Bandeja con:
o Sonda nasogástrica. (Levin con calibre adecuado al usuario).
o Lubricante hidrosoluble.
o Guantes de procedimiento.
o Pechera desechable.
o Tela adhesiva de preferencia hipoalergénica.
o Jeringa de 50cc o de 20 cc.
o Suero Fisiológico.
o Fonendoscopio.
o Riñón.
o Toalla o paño clínico.
o Tapón para la sonda y/o bolsa colectora.
o Pinza.
o Formula alimenticia.
o Plumón.
234
ESCUELA SALUD
3.3.6. PROCEDIMIENTO DE INSTALACIÓN DE SONDA SNG.
2) Ordenar materiales necesarios en una bandeja o carro limpio.
3) Trasladar a la unidad de usuario.
4) Informar y explicar al usuario el procedimiento.
5) Solicitar el retiro de prótesis dentarias si las hubiera (retirar usted si la condición del usuario lo exige).
6) Acomodar al usuario en posición Fowler. (Cabeza ligeramente inclinada hacia adelante).
7) Cubrir el pecho del usuario con una toalla y acercar el riñón para protegerse de un eventual vómito.
8) Realizar higiene de manos, colocarse los guantes de procedimiento y pechera.
9) Examinar los orificios nasales y escoger el orificio que presente una mejor posibilidad de abordaje.
Interrogar sobre si existe dificultad para respirar por alguno de los 2 orificios nasales. (se puede pedir
tapar un orificio y que sople por el orificio libre, repetir al otro lado, el que ofrece menos resistencia al
paso del aire, es el más adecuado).
10) Calcular de manera aproximada la longitud de la sonda, que se debe introducir hasta llegar al estómago.
Para ello, con la propia sonda se mide la distancia desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja del
usuario y de este al apéndice xifoides del esternón. Una vez obtenida la distancia, se realiza una marca
en la sonda que indicará el punto de fijación en la nariz. (la puede marcar con plumón permanente o
con un trozo pequeño de tela adhesiva).
11) Conectar jeringa a la sonda.
12) Lubricar el extremo distal de la sonda (aproximadamente 6 cms) e introducirla por el orificio nasal
escogido, dirigiéndola hacia abajo y haciéndola progresar sin forzar, con un suave movimiento rotatorio.
Pasados los cornetes llegaremos a la orofaringe. En ese momento el usuario colocará la cabeza
flexionada, con la barbilla intentando tocar el pecho, para cerrar la vía aérea. Si el usuario experimenta
náuseas se le deja descansar, indicándole que respire profundamente con la boca abierta para minimizar
la sensación nauseosa. La indicación de deglutir saliva facilita la progresión de la sonda. Si el usuario
235
ESCUELA SALUD
presenta tos persistente, hay que pensar que la sonda se ha introducido de manera errónea en la vía
aérea. Ante la duda, es preferible retirarla e introducirla de nuevo. La sonda se introduce hasta que la
marca que hemos realizado antes de la intubación coincida con la aleta nasal, lo que indica que la punta
distal se encuentra situada en la cavidad gástrica.
13) Para comprobar la correcta colocación de la sonda nasogástrica podemos:
 Aspirar el contenido gástrico con la jeringa.
 Introducir aire de forma rápida con la misma jeringa (10 o 20 ml), posicionando fonendoscopio en
zona epigástrica, para oír cómo llega el aire a la cavidad gástrica.
14) Fijar la Sonda. La fijación de la sonda nasogástrica a la nariz se hará con una tela adhesiva,
preferiblemente hipoalergénica en forma de corbata. Se debe realizar una segunda fijación de seguridad
a la mejilla, en caso de tirón fortuito y así evitar el desplazamiento de la sonda. Toda fijación debe tener
como principio evitar UPP, para esto se puede utilizar en mejilla parche de hidrocoloide como segunda
piel.
15) Tras estas comprobaciones conectar la sonda al equipo de nutrición enteral o colocar un tapón para
evitar la salida del contenido gástrico hasta el inicio de la administración de la nutrición.
16) Eliminar el material.
17) Retirar los guantes.
19) Registrar en la hoja de enfermería el procedimiento realizado, especificando: tipo de sonda, el nº de

sonda, ubicación de la sonda, complicaciones surgidas durante la técnica, residuo gástrico (cantidad,
olor, color).
20) Rotular con tela adhesiva en extremo distal de la sonda: calibre de sonda, fecha de instalación y
responsable.
236
ESCUELA SALUD
3.3.7. PROCEDIMIENTO INSTALACIÓN SONDA NASOYEYUNAL (SNY).
 Colocación a ciegas: se procederá de igual forma que en el sondaje nasogástrico hasta llegar al
estómago, aunque previamente habremos realizado dos marcas en la sonda, la primera hasta el
estómago (se calcula, como antes, midiendo la distancia punta de la nariz-lóbulo de la oreja-apéndice
xifoides) y la otra hasta el píloro (por lo que a la primera marca se le añadirán los cm. necesarios
hasta llegar al ángulo costal inferior derecho). Se coloca al usuario en posición decúbito lateral
derecho para facilitar la progresión de la sonda. Se hace avanzar la sonda hasta la segunda marca
inyectando 2 cc de aire. cada 2 cm. de sonda, auscultando en el hipocondrio derecho para comprobar
que la sonda está bien dirigida. Cuando la segunda marca está a la altura de la fosa nasal se inyectan
10 cc. de aire. Si aspiramos con dificultad menos de 2 cc, la sonda debe estar bien posicionada. A la
auscultación se oirá un gorgoteo en el hipocondrio derecho. La sonda se introduce unos cm más para
intentar dejarla en la porción distal del duodeno o yeyuno según convenga. Después se retira el fiador
y para comprobar la correcta ubicación de la sonda se realizará un control radiológico.
 Colocación con control radiológico: la sonda se introduce con visualización radiológica.
 Colocación con control endoscópico: es la técnica de elección porque permite la visualización directa
de su localización y es mucho más rápida.
 Retirar materiales, desechar, lavar y ordenar.
 Realizar Registro; cantidad y tipo de dieta, reacciones presentadas, fecha y hora de administración.
3.3.8. RETIRO DE LA SONDA NASOENTERAL.
2) Preparar material y trasladarlo a la unidad.
3) Explicar el procedimiento al usuario.
4) Acomodar al usuario, proteger tórax con toalla de papel.
6) Aspirar contenido gástrico.
237
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7) Realizar pinzado de la sonda.
8) Retirar fijación.
9) Realizar retiro suave de la sonda, con un movimiento continuo y moderadamente rápido.
10) Realizar aseo de cavidad nasal y oral higiene de las fosas nasales y de la boca.
11) Retirar material.
12) Realizar lavado de manos y registrar.
3.3.9. CUIDADOS DE LA SONDA NASOGÁSTRICA.
 La posición de la sonda se cambiará diariamente para evitar lesiones. Con un movimiento rotatorio
se hará que la sonda gire, retirándola e introduciéndola 1 cm.
 También se cambiará la fijación diariamente, para evitar erosiones o ulceraciones de la piel, rotando
la zona, Asimismo, se limpiarán los orificios nasales y luego se les aplicará un lubricante hidrosoluble.
 Se realizará la higiene de la boca diariamente, manteniendo los labios hidratados.
 Se mantendrá al enfermo en posición de Semi Fowler, con la cabecera a 30-45º durante las 24 horas
del día, aunque la administración de la nutrición respete el descanso nocturno.
 En el caso de sospechar que existe una retención del alimento en la cavidad gástrica (por ejemplo, el
enfermo refiere sensación de plenitud o presenta vómitos), se comprobará mediante la aspiración
con una jeringa. Si el volumen es superior a 150 ml, se esperará a la siguiente toma, repitiendo la
misma operación. (Avisar a medico).
 Antes de administrar cualquier solución y/o alimento por la sonda se debe verificar el contenido
gástrico, el cual debe ser devuelto una vez evaluado y se debe infundir 20 a 50 ml de agua hervida o
bidestilada, en caso que no haya restricción de líquidos.
 La administración de la alimentación debe ser lenta y puede ser por gravedad o con bomba de
infusión. La velocidad de infusión variará en función de la tolerancia del usuario, según indicación.
238
ESCUELA SALUD
 Después de cada administración de medicación o de alimentos debe hacerse un lavado con agua
(hervida o bidestilada) de la sonda, para mantener la permeabilidad de la misma. Como
recomendación general, se aconseja la administración de 10-20 ml de agua al menos 3 veces al día.
A continuación, colocaremos un tapón hasta la siguiente administración, en el caso de tener tapa
debe quedar cerrada.
 La duración de las sondas es variable y depende en general del tipo de material, siendo las de silicona
las de mayor duración. El recambio de la sonda se realizará cuando se detecte un deterioro de la
misma que interfiera con su funcionamiento o en la higiene.
3.3.10. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTACIÓN.
 Continua: administración durante las 24 horas del día con una velocidad constante en ml/h, para lo
que se aconseja la utilización de bombas de infusión.
 Cíclica: es una variedad de la administración continua donde la infusión se realiza durante una cierta
cantidad de horas. La forma de administración cíclica más frecuente es la administración durante 16
horas respetando el descanso nocturno.
 Intermitente: la infusión dura entre 2 y 6 horas y se pasan cantidades indicadas mediante goteo con
bombas de infusión.
 Bolos: es una administración rápida de la fórmula, normalmente con una jeringa. Se necesita una alta
frecuencia de bolos para administrar todo el volumen de líquido diario. (se aconseja de acuerdo a
condición del paciente, administrar 100 ml cada 5 o 10 minutos).
 Administración por gravedad (bolos): consiste en la administración de alimentación con jeringa, a

través de una sonda gástrica, utilizando la fuerza de gravedad para su infusión. Permite una
administración más lenta y generalmente es mejor tolerada; permite graduar la velocidad de
administración moviendo la posición (altura) de la jeringa.
239
ESCUELA SALUD
Figura III.6 Sonda nasogástrica.

3.4. ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMÍA (GTT).
Se denomina gastrostomía o gastrostomía endoscópica percutánea (más conocida por sus siglas en inglés PEG) a
una intervención quirúrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para
introducir una sonda de alimentación en el estómago. Una sonda de gastrostomía es un tubo que se introduce
por el abdomen para administrar el alimento directamente al estómago. La sonda de gastrostomía se implanta
para asegurar la nutrición de usuarios con imposibilidad de nutrirse por sí mismos por boca.
3.4.1. CUIDADOS DEL ESTOMA.
 Realizar higiene de manos y limpiar la parte de la piel que rodea la estoma con solución fisiológica.
 Secar meticulosamente la estoma. Cubrir con gasa estéril.
 El soporte externo de la sonda puede levantarse y girarse ligeramente de forma suave.
3.4.2. CUIDADOS DIARIOS DE LA SONDA DE GASTROSTOMÍA.
 Medir la longitud externa de la sonda para detectar posibles migraciones.
 Limpiar el trayecto externo de la sonda.
 El estabilizador externo debe apoyarse sobre la piel sin presionar (se permite un desplazamiento
interno-externo de la sonda de 0,5 cm).
240
ESCUELA SALUD
 Puede levantarse ligeramente para limpiarlo con gasa y solución fisiológica.
 Girar la sonda en sentido horario y en el sentido contrario.
 Fijar la parte exterior de la sonda a la pared abdominal con cinta hipoalérgica.
 Mantener los tapones cerrados cuando no se usan.
 No pinzar la sonda con objetos metálicos.
Figura III.7 Sonda de gastrostomía

Fuente: umm.edu (s.f.).
 Mantener al usuario por media hora sentado después de la administración.
 Administrar la dieta a temperatura ambiente.
 No mezclar alimentación con medicación.
 Administrar cada fármaco por separado sin mezclar en la jeringa.
 Usar preferentemente presentaciones líquidas o de fácil disolución.
 Comprobar siempre si los fármacos indicados pueden ser triturados sin que se modifique su efecto.
241
ESCUELA SALUD
 Una vez abiertas, las fórmulas deben conservarse refrigeradas (máximo 24 horas).
 Comprobar todos los días que el soporte externo no oprima la piel del usuario. Si se observa que el
soporte está demasiado ajustado (porque el usuario ha aumentado de peso o por cualquier otra
razón), súbalo un poco para aumentar la distancia entre él y el estoma.
 Antes de administrar cualquier solución y/o alimento por la sonda se debe verificar el contenido
gástrico, el cual debe ser devuelto una vez evaluado y se debe infundir 20 a 50 ml de agua hervida o
bidestilada, en caso que no haya restricción de líquidos.
 Después de cada nutrición o tras la administración de medicamentos, se infundirán por la sonda de

20 a 50 ml de agua (dependiendo del tamaño de la sonda). En caso de nutrición continua, esta
operación se realizará cada 4-6 horas.
 Cerrar los tapones de la sonda cuando no se usen.
 Suspender la infusión media hora antes de iniciar terapia respiratoria o terapia física.
 Evite la entrada de aire al estómago.
1) Provee cuidados de enfermería integrales a usuarios que requieren alimentación por sonda
nasogástrica, sonda nasoyeyunal o gastrostomía, según normas y protocolos.
2) Resguarda la seguridad del usuario durante la alimentación.
 Alimentación indicada.
 Riñón.
 Agua hervida o agua bidestilada.
 Jeringa 20, 50 o 60 ml.
242
ESCUELA SALUD
 Bomba de infusión. (según forma de administración).
 Equipo de infusión.
 Pechera desechable.
 Hojas de registro.
2) Preparar el material y trasladarlo a la unidad de usuario.
3) Comprobar indicación y que alimentación sea la correcta.
4) Comprobar identificación del usuario.
5) Informar al usuario si corresponde, de acuerdo a sus condiciones.
6) Colocar los elementos de protección personal.
7) Colocar al usuario en posición Fowler o semi-Fowler.
8) Comprobar correcta ubicación, permeabilidad. Aspire y mida cantidad de residuo gástrico. En sonda
nasoyeyunal, el contenido es escaso y para comprobar puede medir PH.
9) Para administrar:
3.4.6.1. BOLO.
 Llenar la jeringa con la alimentación.
 Conectar al extremo de la sonda.
243
ESCUELA SALUD
 Administrar presionando el émbolo lentamente. (100 ml en 5 o 10 minutos).
 Volver a llenar la jeringa las veces necesarias, según cantidad a administrar.
3.4.6.2. BOLO POR GRAVEDAD.
 Retirar el embolo de la jeringa.
 Conectar la jeringa al extremo de la sonda, mantener pinzada (manual) para evitar entrada de aire.
 Llenar la jeringa con la alimentación.
 Mantener la jeringa en altura, para que se vacíe por gravedad.
 Volver a llenar la jeringa las veces necesarias, según cantidad a administrar.
3.4.6.3. POR BIC.
 Preparar la alimentación, uniendo al equipo de perfusión.
 Purgar el circuito.
 Conectar circuito a la bomba y comprobar correcto funcionamiento.
 Programar velocidad de infusión indicada.
 Conectar el equipo a la sonda y comenzar la infusión.
10) Una vez terminada la alimentación, administrar de 20 a 50 ml de agua hervida o bidestilada por la sonda.
11) Dejar cerrada la sonda (pinza, tapón o tapa), hasta la próxima alimentación.
12) Mantener al usuario en posición por 30 minutos después de la alimentación.
13) Observar: tolerancia, distención abdominal, dolor, vómitos, diarrea.
15) Retirar el equipo y deseche material de acuerdo a protocolos locales.
244
ESCUELA SALUD
16) Retirar elementos de protección personal.
17) Registrar en hoja de enfermería: hora, cantidad, tipo de alimentación, forma de administración,
velocidad de infusión si corresponde, tolerancia y nombre de la persona responsable.
Figura: III.8 alimentación por bolo por gravedad.

3.5. ALIMENTACIÓN PARENTERAL (NP).
Procedimiento mediante el cual se administran por vía endovenosa los nutrientes esenciales para mantener un
adecuado estado nutricional, tanto para los usuarios que no pueden utilizar su aparato digestivo por diferentes
patologías, como para los que deben recibir un tratamiento de repleción nutricional debido a situaciones que
cursan con desnutrición severa o riesgo de padecerla.
3.5.1. TIPOS DE NP.
 Nutrición parenteral total (NPT): terapia por la cual todos los nutrientes son administrados por la
ruta endovenosa. Se emplea la vía central generalmente (osmolaridad >700mosm/l). Debe contener
proteínas (en forma de aminoácidos), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua
en cantidad, calidad y proporción similar a los dados por la vía gastrointestinal.
 Nutrición parenteral parcial: terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta
endovenosa. Pueden usarse la vía central o la periférica (<700 mosm/l).
245
ESCUELA SALUD
3.5.2. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN.
 Continua: la administración de los nutrientes se realiza en forma continua, con bomba de infusión,
durante las 24 horas.
 Cíclica: la administración de la NP se realiza en un tiempo determinado, pueden ser por ejemplo

ciclos de 12, 14 o 16 horas (según tolerancia de cada usuario).
 Vías de administración:
o Vía periférica: si las formulaciones tienen una osmolaridad relativamente baja (para evitar
las flebitis químicas).
o Vía central: si las formulaciones tienen una osmolaridad alta, mediante catéteres venosos
centrales ubicados en las venas subclavias, cava superior o inferior. Estos catéteres pueden
ser de corta o larga duración, tener 1, 2 o 3 lúmenes, los cuales pueden ser introducidos por
vía subclavia, yugular interna o femoral, o bien por una vena periférica si se utilizan catéteres
especiales cuyo extremo distal llega a una vena central.
3.5.3. INDICACIONES DE NP.
 Algunas:
o Usuarios sin perspectiva de nutrirse en 3-5 días por vía oral o enteral.
o Usuarios con absorción limitada.
o Desnutrición severa.
o Desnutrición preoperatoria.
o Hiperémesis gravídica.
o Desordenes de alimentación; Anorexia.
o Cuando no debe o no se puede utilizar el intestino. Ej. resección masiva de intestino delgado,
parálisis del íleo, CA gástrico e intestinal, pancreatitis, traumas graves, quemaduras,
hepatopatías, SIDA, etc.
246
ESCUELA SALUD
 Cuando se puede recibir y absorber adecuadamente alimentos para cumplir con las necesidades
nutricionales, por vía oral o por sonda gástrica o entérica.
 Inestabilidad hemodinámica.
3.5.5. MONITORIZACIÓN DE LA NP.
 En todo usuario con NPT se debe monitorizar diariamente el balance hídrico.
 Inicialmente, se controlará glicemia capilar cada 6-8 hrs., hasta estabilizar los aportes de glucosa y
glicemia. Luego puede ser controlada cada 12 horas.
 La monitorización del aporte de lípidos se realiza con los niveles séricos de triglicéridos. Si no se
tienen niveles basales, deben medirse a las dos horas de iniciada la infusión.
 La tolerancia al aporte proteico se monitoriza con el nitrógeno plasmático (BUN). El aporte de

electrolitos y minerales (calcio, fósforo, magnesio) se controlará diariamente.
3.5.6. PRECAUCIONES.
 Asegurarse de la correcta ubicación del catéter antes de iniciar la administración de la NP.
 Comprobar la etiqueta antes de proceder a administrar la NP, se debe comprobar que la formulación
prescrita se administra al usuario correcto, por la vía correcta y dentro de su periodo de validez.
 Cuando la osmolaridad de la NP sea superior a 700 mosm/l, sólo debe administrarse por una vía IV
central, en caso de que la osmolaridad sea menor, puede administrarse también por vía periférica.
 La NP tiene una alta probabilidad de crecimiento bacteriano en caso de contaminación

microbiológica, por lo que hay que extremar las precauciones de higiene en la administración.
 No usar ninguna bolsa de parenteral que presente fugas, roturas o partículas o después de la fecha
de caducidad.
 Mantener la NP elaborada en el servicio de farmacia en la nevera para su conservación.
247
ESCUELA SALUD
 Sacarla de la nevera entre 30-60 minutos antes de su administración para mejorar su tolerancia.
 Las NP tricamerales comercializadas (Kabiven®, Smofkabiven®, Oliclinomel®) se podrán conservar a

temperatura ambiente en su embalaje original. En el momento de la administración se mezclarán sus
componentes, teniendo una estabilidad después de mezclarla de 24 hrs. a T° ambiente.
 Administrar la NP a temperatura ambiente y en un máximo de 24 horas, descartar lo que no se haya

administrado.
 Mantenerlas alejadas de toda fuente de calor (calefacción, luz solar).
 No añadir aditivos ni medicamentos a las bolsas de NP, ya que no se deben manipular en condiciones
no asépticas por el alto riesgo de contaminación microbiológica.
 Utilizar un lumen de la vía exclusivamente para la NP. No poner medicación ni sueros en “Y” ni utilizar
llaves de tres pasos, ya que existe un elevado riesgo de incompatibilidad con la NP.
 En caso de no tener más opción que administrar un medicamento en “Y” por falta de vías, consultar
con el servicio de farmacia si es compatible con la NP.
 No realizar extracción de muestras sanguíneas del lumen de la NP.
 Cuando el lumen del catéter se utiliza de forma intermitente, comprobar que refluye y hacer lavado
con suero fisiológico previo a la administración de la NP.
 Nunca acelerar o enlentecer la velocidad de perfusión en más de un 10% ya que puede ocasionar las
siguientes situaciones:
o Demasiado rápida: hiperglucemia o diuresis hiperosmolar.
o Demasiado lenta: hipoglucemia.
 En caso de administración cíclica, si aparece hiperglucemia al inicio o hipoglucemia tras la retirada de

la NP, aumentar la duración del periodo de aumento-disminución del ritmo de infusión o prolongar
la duración de la administración.
 Si se contamina alguna parte del equipo o hay fugas, cambiar todo el sistema.
248
ESCUELA SALUD
 En caso de terminar la NP antes del horario previsto poner glucosa al 10% al mismo ritmo de infusión
para evitar la hipoglucemia y avisar al médico.
1) Administra de forma segura nutrición parenteral, según normas y protocolos.
2) Garantiza la administración de nutrientes en usuarios donde la vía enteral es inadecuada o insuficiente.
 Bolsa de NP correspondiente al usuario.
 Gasas estériles.
 Guantes estériles.
 Bomba de infusión.
 Sistema de infusión.
 Etiquetas de identificación.
 Clorhexidina al 2% o alcohol de 70º.
1) Comprobar inmediatamente antes de la administración, que el usuario, la nutrición parenteral, la hora

y la vía de administración son los establecidos en la prescripción médica.
2) Informar al usuario del procedimiento.
4) Abrir la bolsa exterior de la nutrición.
5) Conectar el sistema de infusión a la bolsa de NP.
6) Colgar la bolsa de NP y purgar el sistema de infusión.
249
ESCUELA SALUD
7) Poner guantes estériles.
8) Aplicar el antiséptico en el conector del catéter (clorhexidina alcohólica al 2%).
9) Permeabilizar lumen con 5 a 10 ml de solución fisiológica, si el lumen esta obturado.
10) Conectar el sistema al catéter.
11) Programar la velocidad de infusión en la bomba para administrar en el tiempo indicado.
12) Poner en marcha la bomba.
14) Retirar materiales, eliminar desechos, ordenar.
15) Retirar los guantes estériles de acuerdo a la técnica de retiro de éstos.
17) Registrar en la hoja de medicación y en el plan de cuidados: fecha y hora del inicio de la NP y persona
que lo realiza, así como los cambios de bolsa en los días sucesivos, ritmo de infusión y volumen total a
administrar. Registrar en la hoja de observaciones incidencias en la administración, si las hubiera.
Responsable.
3.5.10. DESCONEXIÓN DE LA NP.
2) Parar la bomba.
3) Colocarse guantes.
4) Retirar la bolsa de NP vacía con el sistema.
5) Lavar el catéter con 10 ml de suero fisiológico.
6) Registrar: hora, responsable del procedimiento, incidentes.
250
ESCUELA SALUD
3.5.11. CUIDADOS POSTERIORES.
 Cambiar las bolsas todos los días aproximadamente a la misma hora y desechar lo que no se
administre.
 Cambiar los sistemas de infusión cada 24 horas.
 Observar la posible aparición de signos de infección y/o trombosis y comunicarlos.
 Vigilar la aparición de signos y síntomas de hiperglicemia o hipoglicemia.
 Realizar glucosurias y glicemias pautadas.
 Pesar al usuario con la frecuencia necesaria en cada caso.
 Realizar balance con la frecuencia indicada en cada caso.
Figura III.9 Catéter venoso central.

Fuente: baxternutritionacademy.com (S.F.)
251
ESCUELA SALUD
CAPÍTULO IV: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA FUNCIÓN

RESPIRATORIA.
4.1. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES.
Procedimiento destinado a la extracción de secreciones de las vías respiratorias a través de una sonda conectado
a una máquina de aspiración o a una red central de aspiración.
4.1.1. TIPOS DE ASPIRACIÓN.
 Orofaríngea y nasofaríngea: moviliza secreciones del tracto respiratorio superior.
 Endotraqueal: moviliza secreciones de la tráquea y bronquios, usuarios con tubo endotraqueal (TET)
o cánula de traqueostomía (TQT).
4.1.2. MÉTODOS CON VÍA AÉREA ARTIFICIAL.
 Abierto: se refiere a la aspiración en la que, para realizar la técnica, se precisa desconectar el circuito
del respirador. Se utilizan sondas de aspiración de un solo uso.
 Cerrado: es un procedimiento mediante el cual se introduce una sonda de aspiración, cubierta por
un manguito de plástico flexible a la vía aérea traqueal artificial para retirar las secreciones
suprimiendo la necesidad de desconectar al paciente del ventilador mecánico para efectuar la
aspiración. Facilita la ventilación mecánica y la oxigenación continua durante la aspiración y evita la
pérdida de presión positiva (o desreclutamiento alveolar). Se emplean sondas de aspiración de
múltiples usos.
4.1.3. OBJETIVOS.
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Favorecer la ventilación respiratoria.
 Prevenir las infecciones y atelectasias ocasionadas por el acumulo de secreciones.
252
ESCUELA SALUD
4.1.4. INDICACIONES.
 La técnica está indicada cuando el usuario no puede por sí mismo expectorar las secreciones.
4.1.5. ALGUNAS INDICACIONES.
 Usuarios con trastornos neuromusculares.
 Usuarios con infección pulmonar y bronquial en que hay aumento de las secreciones respiratorias y
que no pueden eliminarlas por si solos.
 Usuarios bajo sueño anestésico, inconscientes, o en ausencia del reflejo tusígeno.
 Usuarios con obstrucción de la vía aérea (TET o TQT).
4.1.6. CUANDO ASPIRAR.
 Secreciones visibles o audibles.
 Signos respiratorios:
o Disminución de saturación de oxígeno.
o Aumento de la frecuencia respiratoria.
o Aumento del trabajo respiratorio.
o Presencia de sonidos respiratorios a la auscultación.
o Aumento de frecuencia cardiaca y presión arterial.
o Inquietud.
o Sudoración.
o Aumento de presión inspiratoria máxima (PIM).
253
ESCUELA SALUD
 Se tomarán en cuenta las condiciones del usuario y bajo criterio médico.
 Trastornos hemorrágicos (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia).
 Edema o espasmos laríngeos.
 Varices esofágicas.
 Sospecha de fractura de base de cráneo.
 Cirugía traqueal.
 Cirugía gástrica con anastomosis alta.
 Infarto al miocardio.
 No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiración cuando hay resistencia, ya que puede
ocasionar traumatismos de las mucosas. Si existen datos de hemorragia notificar al médico.
 La aspiración repetida puede producir irritación de las mucosas, edema, dolor, edema laríngeo y
traumatismo. Suspender la aspiración si ésta es difícil o existe obstrucción.
 Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del árbol traqueo-bronquial, valorando el estado
del usuario y evitar una acumulación excesiva de las secreciones.
 Mantener una técnica estéril para reducir el riesgo de infecciones, en aspiración de secreciones
nasofaríngeas, orofaringeas, bronquiales o traqueales. En el caso de realizar aspiración nasal o bucal
puede realizar técnica limpia.
 La aspiración nasofaríngea y orofaringea, es un procedimiento invasivo que puede conducir a la

contaminación de la vía aérea inferior, por lo tanto, se requiere técnica aséptica.
254
ESCUELA SALUD
 El procedimiento de la aspiración de secreciones no debe durar más de 10 segundos en cada

aspiración, y debe haber un intervalo de un minuto entre cada episodio para dar tiempo al usuario a
respirar y recuperar su función respiratoria.
 Tener bolsa de resucitación para oxigenar los pulmones del usuario antes y después de aplicar la
técnica, para reducir el riesgo de hipoxemia, disritmias y microatelectasias, en usuarios con vía aérea
artificial.
 Control de los signos vitales antes y después de realizar el procedimiento, para detectar problemas
respiratorios, desaturación de oxígeno, disritmias e hipotensión.
 Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiración, utilizando sondas de aspiración
estéril de material blando con múltiples orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a
la mucosa adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local).
 Utilizar solución estéril para irrigación traqueal cuando las secreciones están espesas, solo en caso
estrictamente necesario, ya que puede aumentar el riesgo de colonización de vía aérea.
 Utilizar una sonda estéril nueva para cada episodio de aspiración. Esta recomendación es para el uso
único estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevención de infecciones,
mejor atención en el cuidado del usuario.
 Las sondas y los sistemas de aspiración deben ser transparentes para que puedan ser observables las
secreciones residuales.
 La técnica de aspiración se debe realizar suavemente, ya que la aspiración en forma vigorosa (brusca)
puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la
susceptibilidad a la infección.
 La presión para la aspiración debe ser de 80 a 150 mmHg, con un máximo posible de 200 mmHg,
dependiendo del tamaño adecuado de sonda y de las condiciones del usuario.
 El uso de la presión adecuada reduce el riesgo de atelectasias, hipoxia y daño de la mucosa de la vía
aérea.
255
ESCUELA SALUD
 Tener siempre disponible una bolsa de resucitación o equipo de oxigenoterapia, en caso de hipoxia
importante.
 La hiperoxigenación e hiperinsuflación, antes de la aspiración, puede reducir el riesgo de hipoxemia.

(de acuerdo a condiciones del paciente, indicación médica y protocolos locales).
 El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidación de

microorganismos o partículas de materias de la bomba de vacío.
 Cambiar los frascos del sistema de aspiración cada ocho horas en caso de equipos portátiles, y el
contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser necesario.
 Usar equipo de protección personal, para protegerse de salpicaduras, tos y derrames. (antiparras,
mascarilla y pechera).
 La estimulación traqueal, tiene el riesgo de provocar reacciones vasovagales, que se puede

manifestar como bradiarritmia e hipotensión.
 Evitar realizar aspiración en usuarios alimentados recientemente.
 Este procedimiento se debe realizar entre 2 personas, el que ejecuta la acción más el asistente.
 El calibre de la sonda de aspiración debe ser de acuerdo al paciente, en adultos, los calibres más
utilizados son 12, 14, 16 French, considerando el menor calibre, para disminuir lesiones y riesgos.
 En aspiración con TET o TQT el calibre de la sonda no debe ser mayor al doble de la medida del tubo
o cánula. (Ejemplo TEQ N° 6, la sonda debe ser máximo 12 French).
4.1.9. APRENDIZAJE ESPERADO.
1) Mantiene permeable la vía aérea por medio de la aspiración segura de secreciones, según protocolo.
 Bomba de aspiración o sistema para aspiración de red central.
256
ESCUELA SALUD
 Solución fisiológica en ampollas o matraz pequeño.
 Jeringa de 3 o 5 ml. (para aplicación de solución para irrigación y fluidificar las secreciones, solo en
caso necesario.)
 Sondas para aspiración de secreciones, de calibre adecuado.
 Alcohol 70 % para desinfección de ampollas o matraz.
 Tórulas.
 Riñón estéril.
 Mascarilla.
 Antiparras (si el protocolo institucional así lo exige.).
4.1.11. PROCEDIMIENTO PARA LA ASPIRACIÓN NASOFARINGEA Y OROFARINGEA.
1) Explicar al usuario el procedimiento que se le va a realizar, si las condiciones lo permiten.
3) Controlar signos vitales.
4) Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustarlo a la presión adecuada.
5) Comprobar la funcionalidad del sistema de administración de oxígeno.
6) Acomodar al usuario en posición Semi-Fowler, sino existe contraindicación.
7) Colocarse equipo de protección personal.
8) Preparar material a utilizar, respetando normas de asepsia.
257
ESCUELA SALUD
9) Solicitar al usuario que realice respiraciones profundas o bien conectarlo al oxígeno.
10) Activar el sistema de aspiración.
11) Colocarse guantes estériles.
12) El ayudante debe presentar la sonda.
13) Conectar la sonda de aspiración al circuito de aspiración, sin rozar los objetos o superficies; considerar
contaminado el guante de la mano no dominante.
14) Enrollar la sonda en la mano dominante.
15) Comprobar su funcionalidad y lubricar oprimiendo digitalmente la válvula de presión, aspirando solución
fisiológica.
16) Proteger al usuario con toalla de papel en el tórax.
17) Realice aspiración nasofaríngea y posteriormente orofaríngea.
4.1.11.1. NASOFARÍNGEA.
 Medir imaginariamente la distancia entre el lóbulo de la oreja hasta la punta de la nariz, distancia
aproximada a introducir la sonda.
 Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, sin aspiración, hasta la medida o hasta
que se produzca la tos.
 Retirar 1 cm la sonda.
 Aplicar aspiración intermitente, mientras retira suavemente la sonda con movimiento de rotación.
(debe durar no más de 10 segundos).
4.1.11.2. OROFARÍNGEA.
 Medir imaginariamente la distancia entre el lóbulo de la oreja hasta la comisura labial, distancia
aproximada a introducir la sonda.
258
ESCUELA SALUD
 Introducir la sonda suavemente en una deslizando por uno de los laterales de la boca, sin aspiración,
hasta la medida o hasta que se produzca la tos.
 Retirar 1 cm la sonda.
 Aplicar aspiración intermitente, mientras retira suavemente la sonda con movimiento de rotación.
(debe durar no más de 10 segundos).
 Aspirar mejillas y debajo de la lengua, las veces necesarias.
18) Esperar al menos 1 minuto antes de intentar una nueva aspiración, observando saturación de oxígeno y
estado del usuario.
19) Limpiar la sonda en su interior, entre cada aspiración, aspirando solución fisiológica, debe colaborar
ayudante.
20) Repetir el procedimiento de aspiración de secreciones hasta que la vía aérea este limpia o de acuerdo a
tolerancia del usuario.
21) Pesquisar signos de apnea, hipoxia, dolor o arritmias.
22) Apagar sistema de aspiración.
23) Realizar la higiene de cavidad oral al usuario, si estima necesario.
24) Desechar la sonda, guantes, mascarilla, agua y envases utilizados.
25) Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios.
27) Registrar en hoja de enfermería; la fecha, hora de la aspiración de secreciones y la respuesta del usuario.
Registrar características de las secreciones en lo que se refiere a consistencia, cantidad, olor y coloración.
Nombre de la persona responsable.
259
ESCUELA SALUD
Figura IV.1 Bomba de aspiración.

4.1.12. ASPIRACIÓN TRAQUEAL CON CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA O TUBO ENDOTRAQUEAL

CON CIRCUITO ABIERTO.
La aspiración de secreciones a un usuario con vía aérea artificial es un procedimiento que se debe manejar con
técnica estéril. Se debe tener en consideración que la acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o árbol
traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y estasis de secreciones.
2) Evaluar la frecuencia cardiaca del usuario y auscultar ruidos respiratorios. Si el usuario está conectado a
un monitor, vigilar constantemente la frecuencia cardiaca y presión arterial, así como valorar los
resultados de gases arteriales. Es importante valorar las condiciones del usuario, ya que la aspiración
debe suspenderse para administrar oxígeno a través de la respiración asistida manual.
3) Explicar al usuario el procedimiento que se le va a realizar, cuando esto sea posible.
4) Comprobar la funcionalidad del sistema de aspiración, ajustando la presión adecuada.
5) Comprobar la funcionalidad del sistema de reanimación manual, adaptada al sistema de administración

de oxígeno a concentración del 100 %. (bolsa resucitación manual).
260
ESCUELA SALUD
6) Acomodar al usuario en posición semi-Fowler, si no existe contraindicación y proteger con toalla de

papel.
7) Colocarse equipo de protección personal.
9) Preparar el material que se va a utilizar respetando normas de asepsia.
10) Si el usuario está sometido a ventilación mecánica, dar indicaciones al ayudante para desconectar el
ventilador, ventilar y presentar materiales.
11) Activar el sistema de aspiración.
13) Utilizar la mano diestra para aspirar y la otra para manejo del control de la succión.
14) Realizar aumento de oxigenación de acuerdo a las condiciones del paciente y de acuerdo a indicación
médica y protocolos locales, previo a la aspiración.
15) El asistente otorgara los materiales al ejecutor.
16) Conecte la sonda de aspiración al circuito de aspiración, sin rozar los objetos o superficies; considerar
contaminado el guante de la mano no dominante.
17) Enrollar la sonda en la mano dominante.
18) Comprobar su funcionalidad y lubricar oprimiendo digitalmente la válvula de presión, aspirando solución
fisiológica.
19) El ayudante debe desconectar el sistema de asistencia ventilatoria externa que usa el usuario y dejarlo
en un campo estéril. (ayudante con guantes de procedimientos).
20) Ventilar y oxigenar al usuario antes de la aspiración para prevenir la hipoxemia, con la bolsa de
resucitación de 4 a 5 ventilaciones, intentando alcanzar el volumen de ventilación pulmonar del
usuario. En el caso que el usuario respire de forma espontánea, coordinar las ventilaciones manuales
con la propia inspiración del usuario. Al intentar ventilar al usuario en contra de sus propios
261
ESCUELA SALUD
movimientos respiratorios se puede producir barotrauma (lesión pulmonar debida a presión). Este
procedimiento de preferencia debe realizarse de a dos enfermeras. En el caso de ventilación mecánica
también se puede iniciar preoxigenación directo del ventilador o aumentar fracción inspirada de
oxígeno en el aire (FiO2).
21) Introducir la sonda de aspiración sin aspirar, tantos centímetros de acuerdo a la longitud del tubo
endotraqueal (TET), hasta la marca inferior de este; hacerlo con suavidad para no estimular reflejos
vagales.
22) Si se introduce con tope en la mucosa, retirar aproximadamente 1 a 2 cms. antes de succionar.
23) Retirar la sonda aspirando intermitente, con movimientos suaves de rotación. No demorar más de 10
segundos. Si existe alguna complicación suspender el procedimiento.
24) Ayudante, debe reinstalar oxigenoterapia (sistema de ventilación) durante unos segundos antes de
repetir la aspiración de secreciones. Corroborar estado y saturación del usuario. De acuerdo a
condiciones del usuario, puede oxigenar utilizando la bolsa de resucitación manual, antes de intentar
otra aspiración.
25) Limpiar la sonda en su interior, entre cada aspiración, aspirando solución fisiológica, debe colaborar
ayudante, presentando materiales.
26) Aspirar las veces que sea necesario, hasta que no se evidencien secreciones en la succión. Repitiendo
pasos anteriores.
27) Aspirar la boca y nariz al final del procedimiento si es necesario.
28) Apagar sistema de aspiración.
29) Terminado el procedimiento reinstalar la ventilación mecánica y volver a la FiO2 indicada, una vez que
el usuario se recupera.
30) Observar funcionamiento y fijación del TET o traqueostomía (TQT), posterior a la aspiración.
31) Verificar estabilidad de signos vitales.
32) Desechar el material de acuerdo a normativa.
262
ESCUELA SALUD
33) Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios.
34) Realizar la higiene de la cavidad oral del usuario, si valora necesario.
36) Retirar equipo de protección personal y eliminar.
38) Registrar la fecha, hora de la aspiración de las secreciones y la respuesta del usuario. Características de
las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración. Persona responsable
del procedimiento.
Figura IV.2 Succión del tubo de una traqueostomía.

4.1.13. ASPIRACIÓN TRAQUEAL CON CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA O TUBO ENDOTRAQUEAL

CON CIRCUITO CERRADO.
El sistema de circuito cerrado consta de un dispositivo o boquilla en “Y” que reemplaza al adaptador o boquilla
del tubo endotraqueal. Ésta se conecta por una de las entradas al circuito del respirador y por la otra en paralelo,
se inserta un dispositivo con un catéter de aspiración que permanece limpio y envuelto dentro de una cobertura
plástica flexible.
263
ESCUELA SALUD
La unión entre el sistema que cubre la sonda de aspiración y el tubo en “Y”, se denomina domo. En la parte distal
del catéter hay una ventana por donde se visualizan las secreciones aspiradas y una válvula de control de
aspiración que se conecta a la presión negativa. El catéter está numerado y marcado con distintos colores que
facilitan la medición, antes de introducirlo en el TET. Del lado del dispositivo de la aspiración hay una entrada con
tapón a través de la cual se puede instilar solución fisiológica con una jeringa de 1 ml.
4.1.13.1. VENTAJAS.
 No se suspende la asistencia respiratoria.
 Disminuye los efectos adversos.
 En pacientes con patología aguda que requieren presiones elevadas, alta frecuencia y óxido nítrico,
previene el colapso de las vías aéreas y los alvéolos.
 Requiere de un solo operador.
 El circuito cerrado de aspiración mejora la eficiencia de la técnica, disminuye el tiempo de enfermería

y disminuye los costos debido a que requiere menos recambio del circuito.
1) Valorar clínicamente la necesidad de aspiración.
2) Preparar al usuario, explicar el procedimiento, si corresponde.
4) Reunir el material y equipo en la unidad del usuario.
5) Auscultar los campos pulmonares.
6) Posicionar al usuario en semi-Fowler o Fowler.
7) Colocar una toalla protectora cruzada sobre el tórax del usuario.
8) Verificar que la fijación de la cánula o TET sea segura.
264
ESCUELA SALUD
9) Lavar las manos.
10) Colocar los guantes.
11) Retirar el sistema de aspiración cerrado de su envoltura.
12) Conectar el tubo en T a la conexión del equipo del ventilador.
13) Conectar la conexión al TET.
14) Conectar la entrada de aspiración.
15) Presionar la válvula de control y establecer la presión de aspiración al nivel adecuado.
16) Fijar el tubo en T con la mano no dominante e introducir el catéter unos 10-12 cm para aspirar la vía
aérea del usuario, al hacer esto se colapsa el manguito de plástico.
17) Presionar la válvula de control para activar la aspiración, mantener la válvula presionada, aspirar y retirar
suavemente el catéter y repetir la operación cuando sea necesario.
18) Puede instilar hasta 5 ml de solución fisiológica dentro del manguito y lavar presionando la válvula de
aspiración dentro de la entrada u orificio de irrigación, en el momento en que vea la franja indicadora.
19) Repetir la maniobra hasta que el catéter esté limpio.
20) Girar la válvula de control hasta la posición de cerrado, retirar la jeringa con solución fisiológica y cerrar
el orifico de entrada.
21) Colocar la etiqueta adecuada en la válvula de control para indicar cuando se debe cambiar el sistema.
22) Hiperoxigenar al usuario si es necesario y auscultar los campos pulmonares, valorar los signos vitales y
estado del usuario.
265
ESCUELA SALUD
26) Registrar: hora, características de las secreciones, respuesta del usuario y nombre de la persona
responsable.
Figura IV.3 Sonda con circuito cerrado.

4.2. NEBULIZACIÓN.
Procedimiento consistente en la administración de un fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización a

través de la vía respiratoria. La sustancia a ser administrada se combina con un medio líquido, frecuentemente
solución salina, para luego con la ayuda de un gas, generalmente oxígeno, crear un vapor que pueda ser inhalado
por el usuario.
La finalidad de la nebulización es liberar la dosis terapéutica del fármaco como un aerosol en forma de partículas
respirables en el periodo de tiempo más corto posible, entre 6-10 min.
Nebulizador: dispositivo encargado de convertir soluciones o suspensiones en aerosoles de un tamaño tal, que
puedan ser inhalados y depositados en las vías respiratorias bajas. Pueden ser nebulizadores neumáticos o jet
(hospital), ultrasónicos o de malla. Pueden utilizar como fuente de energía un compresor mecánico de aire o un
gas comprimido (aire u oxígeno).
Nebulizador neumático o jet: se compone de una cámara de nebulización (esto es, el nebulizador propiamente
tal), donde se introduce el líquido a nebulizar, y una fuente de energía (aire u oxígeno) necesaria para hacer
funcionar el nebulizador.
266
ESCUELA SALUD
Las indicaciones de nebulización son escasas pero importantes, entre ellas podemos citar:
 Administración de fármacos que están únicamente disponibles en forma líquida.
 Necesidad de administrar un medicamento a altas dosis por vía broncopulmonar.
 Usuarios que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de inhalación (por
incapacidad física o psíquica o por la gravedad del proceso).
 La nebulización es un procedimiento principalmente utilizado para enfermedades respiratorias.
 Valorar el patrón respiratorio del usuario, tipo de respiración y frecuencia.

 Examinar la existencia de antecedentes de neumonía, asma, disnea, TBC u otras alteraciones
respiratorias.
 Consultar sobre hábito tabáquico.
 Controlar signos vitales.
 Estar atento a la aparición de signos adversos: taquicardia, irritabilidad, vómitos, temblores.
 Al finalizar la administración del fármaco y retirar la mascarilla nebulizadora mantener la piel que estuvo
en contacto con la mascarilla limpia y seca evitando la irritación cutánea.
4.2.3. PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL PROCEDIMIENTO.
 Uso de equipos individuales.
 Lavar equipo y secar después de su uso.
 Desechar equipo si se contamina con secreciones.
 Mantener en bolsa plástica limpia e individual entre nebulizaciones, con rótulo de fecha y nombre
del usuario.
 Desechar cuando no se utilicen en el usuario.
267
ESCUELA SALUD
 Uso máximo 24 horas.
1) Realiza nebulización de usuario de forma segura y según protocolo e indicación médica.
 Fuente de oxígeno o de aire.
 Conexión de silicona.
 Adaptador (Niple).
 Suero fisiológico.
 Mascarilla.
 Medicamento.
 Nebulizador.
 Bandeja de procedimiento.
 Depósito para desechos.
 Equipo de protección personal, de acuerdo a necesidad.
Figura IV 4. Elementos nebulización.

268
ESCUELA SALUD
1) Identificar al usuario e informar el procedimiento a realizar.
4) Verificar 6 correctos en administración de medicamentos.
5) Preparar la solución medicamentosa a administrar, y colocarla en el nebulizador. (volumen total de

solución 4 ml.).
6) Trasladar a la unidad del usuario.
7) Acomodar al usuario en posición Fowler, o, en el ángulo más cercano a 90º.
8) Valorar permeabilidad de vía aérea, si es necesario realizar aseo de cavidades.
9) Valorar signos vitales y estado del usuario.
10) Conectar el sistema a la fuente de oxígeno o aire comprimido, con un flujo de 7-8 litros por minuto,
verificar formación de nube de aerosol.
11) Instalar la mascarilla en la cara del usuario abarcando nariz y boca por un lapso aproximado de 8 a 10
minutos. (con un flujo de 8 litros por minuto, la solución se nebuliza en un tiempo aproximado de 8
minutos).
12) Cortar suministro de gas.
13) Retirar la nebulización, dejar cómodo y limpio al usuario.
14) Desarmar el equipo, lavar el nebulizador, secar, guardar en una bolsa en la unidad del usuario.
15) Rotular con fecha y nombre de usuario.
16) Realizar control y valoración de signos vitales.
269
ESCUELA SALUD
18) Registrar en hoja de enfermería hora, solución administrada, respuesta del usuario y nombre de la
persona responsable.
Figura IV.5 material para realización de nebulización.

4.2.7. AEROSOLTERAPIA.
Administración de fármacos por vía inhalatoria con fines terapéuticos. Es un método de tratamiento basado en la
administración de sustancias, en forma de aerosol, por vía inhalatoria que ofrece la posibilidad de utilizar fármacos
en dosis muy pequeñas y hacerlos llegar casi exclusivamente al lugar donde van a desarrollar su acción.
Inhalador en cartucho presurizado o de dosis medida (pMDI): dispositivo cuyo funcionamiento se basa en la
producción de aerosolización utilizando un gas a alta presión como propelente del fármaco. Requiere de
coordinación entre la pulsión del dispositivo y la inspiración. Proporcionan una cantidad fija de medicamento.
Inhalador de polvo seco (DPI): se trata de un dispositivo en el que el propio flujo inspiratorio generado por el
paciente es el que arrastra y/o provoca fragmentación de las partículas del fármaco micronizado. Existen
diferentes sistemas de administración, monodosis y multidosis y tienen contador de las dosis administradas o de
las que quedan en el dispositivo.
Cámara espaciadora o de inhalación: son recipientes que se conectan al inhalador en cartucho presurizado,
donde en su interior se pulveriza la nube de aerosolización, provocando enlentecimiento del flujo del aerosol,
disminuyendo así el impacto sobre la orofaringe. Poseen una válvula unidireccional en su boquilla, lo que permite
la inspiración de aire de la cámara por el paciente, pero no la espiración dentro de la cámara.
270
ESCUELA SALUD
 La aerocámara e inhalador es de uso individual.
 En caso necesario medir oximetría de pulso, como, por ejemplo: en síndrome bronquial obstructivo
grave-moderado.
 Valorar estado del usuario y frecuencia cardiaca.
 Los factores que determinan la extensión del depósito del fármaco son:
o Cantidad de aerosol producida y características de las partículas.
o Flujo inspiratorio.
o Factores anatómicos y patológicos.
o Técnica de inhalación.
 Si se desea que las partículas se depositen en la vía aérea inferior el equipo debe producir partículas
con un diámetro de masa media aerodinámica de 2 a 5 micras.
 Las partículas mayores a 5 micras se depositan en la orofaringe.
 Las partículas menores a 0.5- 0,8micras entran y salen de la vía aérea con la respiración (no son
depositadas).
 Las partículas entre 1-5 micras son las que van a tener efecto terapéutico, éste es el "Intervalo
respirable".
 No exponer el inhalador a temperaturas superiores a 50ºC.
 No intentar perforar el inhalador.
 No utilizar en posición inadecuada (forma de P) por pérdida de propelente.
271
ESCUELA SALUD
 La limpieza de la aerocámara espaciadora debe realizarse con agua y jabón líquido, enjuagándolo
abundantemente para posterior secado, por lo menos una vez a la semana o según necesidad cuando
se observe opaca. (Prevención de IAAS).
 No secar con toalla por dentro, dejar secar al aire, ya que el roce raya la cámara, atrapando partículas
del medicamento.
 Mantener equipo en envase de fabricación entre inhalaciones o en bolsa limpia y seca. Guardar en
unidad del usuario.
 Mantener equipo en lugar seco.
 Si se administra más de un inhalador en el mismo horario, se debe hacer en el siguiente orden:
1°. Broncodilatadores.
2°. Anticolinérgicos.
3°. Corticoides.
Esta secuencia permitirá la apertura del bronquio y que la medicación administrada sea más efectiva.
 Aerosol según indicación médica.
 Aerocámara adecuada.
1) Verificar la indicación médica.
2) Identificar al usuario.
4) Reunir el equipo.
5) Verificar 6 correctos en administración de medicamentos.
272
ESCUELA SALUD
6) Informar al usuario del procedimiento a realizar, solicitar su colaboración.
7) Acomodar al usuario en posición de Fowler.
8) Valorar permeabilidad de vía aérea, si es necesario realizar aseo de cavidades.
9) Valorar signos vitales y estado del usuario.
10) Agitar el inhalador fuertemente y en posición vertical.
11) Ajustar el inhalador al orificio de la aerocámara.
12) Acoplar el orificio de la cámara a la boca y nariz del usuario indicándole que debe mantener ésta en
posición horizontal.
13) Presionar el inhalador para liberar una dosis del fármaco.
14) Indicar al usuario que debe inspirar y espirar lenta y profundamente por la boca (10 veces).
15) Esperar un minuto entre cada puff.
16) Repetir pasos del 8 al 11 según indicación médica.
17) Retirar el inhalador y taparlo adecuadamente al finalizar.
18) Indicar al usuario que enjuague la boca al finalizar o asistirlo si fuese necesario.
20) Guardar aerocámara o lavar en caso necesario.
273
ESCUELA SALUD
4.3. OXIGENOTERAPIA.
Tratamiento de prescripción médica en el que se administra oxígeno en concentraciones mayores que las del aire
ambiente, con la finalidad de prevenir o tratar la deficiencia de oxígeno (hipoxia). Debe prescribirse
fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.
La oxigenoterapia consiste en el suministro de oxígeno a las personas que por problemas generalmente
pulmonares no pueden incorporarlo en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades fisiológicas del
organismo.
4.3.1. OBJETIVOS DE LA OXIGENOTERAPIA.
 Prevenir la hipoxia tisular.
 Disminución del trabajo respiratorio.
 Disminución del trabajo miocárdico.
 Evalúe el estado de salud del usuario y su anamnesis respiratoria.
 Valore tipo de respiración y sus características.
 Valore la existencia de signos y síntomas de alteraciones respiratorias como: coloración de la piel,

cianosis o palidez, ruidos respiratorios, sudoración, desorientación, disnea u otros.
 Valore los gases arteriales y/o saturometría.
 La oxigenoterapia permite aportar oxigeno suplementario, a concentraciones que oscilan entre los
22 y 100%.
 La velocidad de flujo de oxigeno se cuantifica en litros por minuto (lt/min).
 La concentración, descrita de manera porcentual, es la mezcla de aire ambiente y oxigeno

suministrado al paciente.
274
ESCUELA SALUD
 La concentración de oxigeno se proporciona mediante un mezclador que regula simultáneamente el

flujo de aire y oxígeno, ajustándolos como un indicador en el nivel deseado.
 Existen dos fuentes para administrar oxigeno adicional si el paciente lo requiere:
o Suministro de red central.
o Balón de oxígeno. (Fijos o portátiles).
 Ambos sistemas deben conectarse a un flujómetro, una fuente de humidificación y tubos de conexión
para administrar el volumen requerido.
 Se deben cumplir los siguientes principios para la oxigenoterapia: controlado, continuo, dosificado,
húmedo y tibio.
 Al administrar oxigeno seco, ocurre alteración de la actividad ciliar, alteración de los movimientos
del moco, retención de las secreciones, inflamación y necrosis del epitelio ciliado, pudiendo llegar: a
infiltración bacteriana de la mucosa, atelectasia, neumonía.
 Se administra oxigeno tibio para disminuir el gasto metabólico y por lo tanto el consumo de oxígeno,
ya que el recibir la mezcla fría implica usar energía para entibiarlo y llevarlo a la temperatura corporal,
lo que puede producir una hipotermia grave en algunos usuarios.
4.3.3. DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO.
Los dispositivos de administración de oxigeno se enmarcan en dos categorías:
 Bajo flujo.
 Alto flujo.
A ambos sistemas deben conectarse a un flujómetro, una fuente de humidificación y dispositivos para administrar
el volumen requerido.
275
ESCUELA SALUD
4.3.3.1. BAJO FLUJO.
 Son dispositivos en los cuales el paciente respira aire ambiental y a través de los que recibe oxígeno
suplementario; no es posible determinar con rigor la FiO2 que adquiere el paciente, al depender ésta
de varios factores como son: el volumen corriente (VC) del paciente, frecuencia respiratoria, flujo de
oxígeno.
 Los dispositivos de bajo flujo entregan oxígeno en cantidades que varían según la respiración del
paciente.
 Los dispositivos para la administración de oxígeno de bajo flujo más utilizados son: catéter vestibular
nasal (naricera o bigotera), mascarilla simple, mascarilla con reservorio.
4.3.3.2. ALTO FLUJO.
 Suministran un volumen de gas mayor, lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad del gas
inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el dispositivo.
 La FiO2 no cambia con el patrón respiratorio del paciente.
 Los dispositivos para la administración de oxígeno de alto flujo más utilizados son: mascarilla
multivent con sistema Venturi, Halo.
 Trastornos relacionados con la disminución de presión parcial de oxígeno (PO2), como la embolia y
edema pulmonar.
 Disminución de gasto cardiaco, provoca menor aporte de oxígeno a los tejidos, como ejemplo de
éstos están el infarto agudo al miocardio, hipotensión e insuficiencia cardiaca congestiva, paro
cardiaco, intoxicaciones por gases perjudiciales y algunos tipos de anemia. También cuando la
cantidad y la calidad de la hemoglobina es insuficiente, por ejemplo: la anemia drepanocítica, choque
hemorrágico y anemia hemolítica.
 Aumento de la demanda de oxígeno también provoca hipoxemia, los estados que cursan con esta
situación son las septicemias, hipertiroidismo y fiebre constante.
276
ESCUELA SALUD
4.3.5. MEDIDAS DE SEGURIDAD EN LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO (O2).
El oxígeno no es un gas inflamable, pero favorece que ardan otras materias. En el cilindro de presión vienen
especificadas las siguientes advertencias:
 El O2 acelera la combustión. Consérvese alejado de material combustible.
 Abrir la llave lentamente.
 Cerrar la llave cuando no se utilice.
 No aproximar el balón al fuego, ni ponerla al sol.
 Evitar golpes violentos.
 Evitar el contacto con grasas o aceites.
 Proporcionar oxígeno, apoyo respiratorio indicado, de manera segura y terapéutica.
 Realizar cuidados de enfermería en pacientes con oxigenoterapia.
 Fuente de suministro de oxígeno.
 Manómetro.
 Flujómetro.
 Humidificador.
 Sistema de administración de oxígeno.
o Bajo flujo: cánulas nasales- mascarillas simples, mascarillas con reservorio.
o Alto Flujo: mascarillas con sistema Venturi, Halo.
277
ESCUELA SALUD
 Oxímetro de pulso.
 Materiales para aseo de cavidad nasal.
 Hoja de registro de enfermería.
 Equipo de protección personal, según necesidad.
 Agua destilada matraz.
 Tórulas.
 Alcohol 70 %. (para desinfección de matraz).
 Tela adhesiva hipoalergénica para fijación en caso necesario.
 Material para prevención UPP, en puntos de fijación o apoyo del dispositivo.
Figura IV.6 Materiales para suministro de oxigenoterapia.

278
ESCUELA SALUD
Figura IV.7 Sistema de alto y bajo flujo.

Fuente: image.slidesharecdn.com (s.f.).
Figura IV.8 Sistema Venturi.

Fuente: slidesharecdn.com (s.f.).
Figura IV.9 Bolsa auto inflable o resucitador manual (tipo AMBU).

Fuente: indiamart.com (s.f)
279
ESCUELA SALUD
1) Verificar indicación médica.
5) Preparar dispositivo a utilizar:
 Lavar matraz de agua destilada, secar y desinfectar el gollete, con alcohol al 70%.
 Llenar el vaso humidificador hasta la medida.
 Conectar dispositivo de oxigenoterapia a vaso humidificador.
 Conectar vaso humidificador a flujómetro (red central o portátil).
 Rotular dispositivo (fecha, hora, responsable).
6) Informar al usuario el procedimiento y solicitar su colaboración si se encuentra en condiciones de

hacerlo.
8) Colocarse guantes.
9) Acomodar al usuario en posición semi-Fowler.
10) Controlar y valorar signos vitales del usuario.
11) Realizar aseo de cavidad nasal u oral o aspiración de secreciones, según necesidad del usuario.
12) Verificar el funcionamiento de la fuente de suministro de oxígeno, abrir la llave del flujómetro.
13) Seleccionar el flujo de oxigeno prescrito. (dosifique litros indicados).
14) Instalar dispositivo de oxigenoterapia:
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ESCUELA SALUD
4.3.8.1. CÁNULA NASAL.
 Introducir los dientes de la cánula en las fosas nasales.
 Pasar los tubos de la cánula por encima de las orejas del usuario y bajo el mentón ajustando la cánula,
con el pasador, por debajo de la barbilla. (Los tubos deben adaptarse a la cara y el cuello del usuario
sin presiones ni molestias).
4.3.8.2. MASCARILLA.
 Instalar la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del usuario.
 Pasar la cinta elástica por detrás de la cabeza del usuario y tirar de sus extremos hasta que la
mascarilla quede bien ajustada en la cara.
 Adaptar la tira metálica al contorno de la nariz del usuario. Con ello se evitan fugas de oxígeno hacia
los ojos y hacia las mejillas.
 No cerrar los agujeros de las mascarillas.
15) Fijar dispositivo, prevenir LPP, según necesidad y condiciones del usuario.
16) Controlar signos vitales y valorar estado del usuario y tolerancia al procedimiento.
18) Retirar material de desecho.
19) Retirar guantes y equipo de protección personal, si corresponde.
21) Registrar procedimiento en hoja de enfermería: hora, procedimiento realizado, dispositivo utilizado,
FiO2 o litros administrados, tolerancia del usuario, condiciones del usuario y nombre de la persona
responsable.
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ESCUELA SALUD
4.3.9. CUIDADOS POSTERIORES DE LA OXIGENOTERAPIA.
 Controlar regularmente la posición y el ajuste del dispositivo. (puede soltarse fácilmente o presentar
fugas).
 Comprobar que las fosas nasales y cavidad oral del usuario están libres de secreciones. Planificar aseo
de cavidades, según necesidad del usuario.
 Vigilar las zonas superiores de los pabellones auriculares, cuello y la mucosa nasal (lubricar los
orificios nasales si es necesario, prevenir ulceraciones).
 Utilizar la cánula nasal con un máximo de 3 litros (Si se utiliza más de 3 litros se dañan e irritan las
mucosas de las fosas nasales).
 Mantener el humidificador con agua destilada a nivel requerido y no rellenar. En el caso de tener
nivel bajo de agua, eliminar, lavar con agua destilada y volver a llenar vaso humidificador.
 Cuando se alimenta el paciente y esta con oxígeno por mascarilla multivent, aportar oxigeno por
cánula nasal, siempre y cuando el usuario tenga FiO2 tal que pueda tolerar al cambio de dispositivo.
 Cambiar dispositivo y humidificador cada 24 horas y registrar en hoja de enfermería (fecha-hora).

Cambiar en caso necesario, si este se encuentra con secreciones que no se pueden remover o limpiar.
 Observar la tolerancia del paciente al oxígeno.
 Educar al paciente y familia de sus ventajas y beneficios de la oxigenoterapia.
 Mantener oxigenoterapia de forma continua, hasta tener la indicación médica de retiro o suspensión.
 Vigilar flujo indicado constantemente. Que no se altere litros programados.
 Planificar control de signos vitales, de acuerdo a condiciones del usuario.
 Valorar estado del usuario: signos de dificultad respiratoria, conciencia, color de piel, sudoración, etc.
 No usar por más de 4 horas mascarilla con reservorio, por el riesgo de retención de CO2.
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ESCUELA SALUD
 Verificar que las válvulas de la mascarilla con reservorio queden bien ubicadas en su sitio para lograr
la concentración esperada de oxígeno y evitar reinhalación de CO2.
 Vigilar acodamiento de las conexiones.
 Avisar evolución a médico, por posible necesidad de cambio de dispositivo, aumento o disminución
de concentración de oxigeno o suspensión de este.
4.4. CUIDADOS DEL USUARIO TRAQUEOSTOMIZADO.
Traqueostomía (TQT): es una estoma que se realiza quirúrgicamente y que comunica la tráquea con el exterior.
En esta estoma se inserta una cánula de traqueostomía, que permite mantener la permeabilidad de la vía aérea,
la instalación de sistemas de oxigenoterapia y de ventilación mecánica.
Cánula de traqueostomía: son tubos curvos, que constan de un tubo externo, uno interno y obturador. Algunas
con balón y fenestradas.
 Camisa externa: es la parte que mantiene abierta el traqueostoma y que permite la comunicación
entre la tráquea y el aire exterior. La parte más externa presenta una aleta de fijación a través de la
cual puede sujetarse al cuello del paciente. En ella está identificado el número de la cánula, el tamaño
recomendado de la camisa interno y las características de la cánula. El grosor de la cánula es
progresivo para evitar o atenuar el trauma sobre las paredes de la tráquea acabando con un extremo
distal romo. Todas son radiopacas.
 Camisa interna: consiste en un dispositivo hueco que se coloca en el interior de la cánula madre para
asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Esta reduce ligeramente el diámetro interno de la cánula,
pero a su vez evita el recambio de la cánula madre cuando se ocluye su luz con tapones mucosos. La
camisa interna debe mantenerse unida a la cánula madre para ello lleva incorporado en su extremo
más proximal un dispositivo de cierre de seguridad.
 Obturador: es el elemento destinado a facilitar la introducción de la cánula madre a través de la

tráquea. Su longitud es ligeramente mayor a la cánula interna o madre con un extremo distal romo
para evitar el trauma tisular.
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 Balón traqueal o manguito interno: es un dispositivo opcional que se incorpora por encima de la luz
distal de la cánula madre para conseguir un sellado perfecto de la tráquea. Este balón puede inflarse
y desinflarse desde el exterior a través de un cuffómetro que se conecta a una válvula antirreflujo.
La presión debe mantenerse entre un rango de 20 – 25 mmHg.
 Cánula fenestrada: incorporan en la cánula madre un orificio que permite el paso del aire a través
de la cánula desde la vía aérea superior. Estas permiten el paso del aire hacia la región
oronasofaringea posibilitando la fonación.
Cuidados de traqueostomía: son todas aquellas actividades que realiza el personal de enfermería al usuario
portador de traqueostomía, con el fin de:
 Mantener la vía aérea permeable.
 Prevenir infecciones respiratorias.
 Prevenir complicaciones de la traqueostomía.
 Educar al usuario y familia en el manejo de su traqueostomía.
Figura IV 10. Cánulas traqueotomía.

1) Provee cuidados de enfermería al usuario traqueostomizado, según protocolos de calidad y seguridad

del usuario.
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ESCUELA SALUD
2) Educa al usuario y la familia sobre cuidados específicos del portador de traqueostomía.
 Equipo de curación.
 Solución fisiológica ampollas.
 Mascarilla, pechera y antiparras (según necesidad y protocolos locales).
 Equipo para aspiración de secreciones.
 Gasas estériles.
 Alcohol 70 %.
 Tórulas.
 Cintas para sujeción de la cánula de traqueostomía. (para cambio).
 Tijeras.
 Caja corto punzante.
 Jeringa.
 Medidor de presión de balón de cánula de traqueostomía. (Cuffómetro).
 Fonendoscopio.
 Cánula de traqueostomía de un número menor y otro mayor al que tiene el usuario.
285
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 Bolsa de resucitación manual conectada a fuente de oxígeno.
 Oxímetro o monitor de signos vitales.
4.4.3. CUIDADOS GENERALES.
 Curación diaria o según necesidad del usuario. De esta manera permanecerá limpio la estoma
evitando así su maceración e infección.
 Observar el aspecto del estoma vigilando signos de infección.
 Limpiar la zona con suero fisiológico.
 Secar minuciosamente.
 Verificar el cumplimiento de indicaciones médicas en caso de oxigenoterapia asociadas a la

traqueotomía.
 Cambiar cintas de sujeción diario; la cinta sabremos que está lo suficiente justa si podemos pasar un
dedo entre la cinta y el cuello.
 Mantener la cinta del cuello limpia y seca para evitar infección e irritación.
 Cambio de cánula en caso necesario.
 Primero aspiramos secreciones.
 Extender o hiperextender el cuello del usuario con ayuda de un rodete bajo los hombros para
exponer bien la traqueostomía.
 Técnica con ayudante.
 Una persona sujeta la cánula mientras que otra corta o suelta amarras de la cinta.
 Siempre que tengamos un usuario portador de una traqueostomía tendremos que tener material
preparado para caso de urgencia en un lugar accesible y cercano al usuario; éste material sería:
o Cánulas de repuesto del mismo número de la que lleva y un número inferior.
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o Tijeras para poder cortar las cintas.
o Tubo endotraqueal de tamaño inferior a la cánula.
o Equipo de aspiración.
2) Reunir todo el material.
3) Explicar el procedimiento al usuario y así lograr mayor cooperación.
4) Acomodar en posición de Fowler, si no está contraindicado para el usuario, extendiendo el cuello con
rodete.
5) Controlar y valorar signos vitales.
6) Proteger tórax con toalla de papel.
7) Colocarse antiparras, mascarilla y guantes.
8) Valorar el estado del estoma, eritema, edema, granulomas, signos de infección y hemorragia.
9) Medir la presión del balón, si corresponde, para evitar salida accidental de la cánula.
10) Realizar la aspiración de secreciones de tráquea y faringe (ver procedimiento de aspiración de

secreciones con vía aérea artificial).
11) Retirar y observar el apósito o gasa de la cánula de traqueostomía y desecharlo según norma.
12) Quitarse los guantes (desechables) y eliminarlos según norma.
14) Colocarse los guantes estériles.
15) Utilizar técnica estéril para colocar y preparar el material de curación.
287
ESCUELA SALUD
16) Realizar la asepsia del extremo de la cánula con gasas estériles impregnadas con solución fisiológica
(utilizando las reglas básicas de asepsia y repitiendo el procedimiento).
17) Continuar la asepsia de la zona del estoma, respetando las reglas básicas de asepsia.
18) Secar el exceso de humedad con gasas estériles (la humedad propicia la infección e irritación de la piel).
19) Colocar el apósito o gasa de la traqueostomía. Existen apósitos especiales para la cánula de
traqueostomía, o bien pueden acondicionar, desdoblando una gasa de 10 x 10 (alargando en forma
horizontal) y formar una especie de corbata, doblando ambos extremos de la gasa, para que exista
mayor absorción se puede utilizar doble gasa.
20) Cambiar las cintas de la cánula de traqueostomía, de preferencia contar con ayuda de otra persona para
que con las manos dotadas con guantes estériles sujete y mantenga la cánula de traqueostomía en su
sitio mientras se cambian las cintas (puede haber expulsión accidental de la cánula si el usuario tose o
se mueve). De no ser posible la ayuda, las cintas limpias deberán ser atadas antes de retirar las sucias.
21) Confirmar presión adecuada del balón de la cánula de traqueostomía.
23) Controlar y valorar signos vitales.
24) Auscultar.
25) Desechar materiales según norma.
26) Mantener disponible el equipo para aspiración de secreciones.
27) Retirarse guantes y desecharlos según norma.
29) Registrar en hoja de enfermería: hora, procedimiento realizado, respuesta del usuario, observaciones
de las condiciones del estoma, características y cantidad de las secreciones, y nombre de la persona
responsable.
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ESCUELA SALUD
CAPÍTULO V: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA

ELIMINACIÓN DEL USUARIO.
5.1. MEDICIÓN Y RECOLECCIÓN DE DIURESIS.
Es el procedimiento mediante el cual se obtiene una medición cuantitativa y cualitativa que se realiza cuando
existe alguna desviación de la salud relacionada con el requisito universal de eliminación.
Medición de diuresis: es la cuantificación y valoración de la cantidad de orina eliminada por el usuario en un

período de tiempo determinado.
Recolección de diuresis: es un procedimiento con fines diagnósticos, donde se recolecta la orina en un período
determinado de horas, de acuerdo al requisito de la muestra u objetivos de la recolección. La orina se consigue
por micción voluntaria, a través de recolectores de orina externos, o por sondaje vesical intermitente o
permanente.
5.1.1. LA DIURESIS PUEDE MEDIRSE O RECOLECTARSE.
 Diuresis de 24 horas: para recolección, se debe recoger en un recipiente graduado toda la orina que
genere el usuario en un día. Si solo se debe medir se debe registrar con números exactos toda la orina
de un día.
 Diuresis por turnos de 12 horas: en cada turno se debe registrar la cantidad de orina eliminada,
anotando el total al final del turno.
 Diuresis horaria: para esto se necesita que el usuario esté con catéter urinario permanente (CUP) y
evacuando la orina desde la bolsa recolectora, con técnica adecuada, a un contenedor que lleva una
graduación en ml. Luego se registra cantidad exacta de orina.
5.1.2. FORMAS DE MEDICIÓN Y RECOLECCIÓN DE ORINA.
 Micción directa del usuario, en dispositivo urinario (chata o pato urinario).
 Peso de pañal, en usuarios con incontinencia.
289
ESCUELA SALUD
 Sonda vesical o catéter urinario.
 Recolectores externos desechables.
 Comprobar que el usuario y la indicación del control de diuresis son los establecidos en la
prescripción médica o en los requisitos para prueba diagnóstica requerida por el usuario.
 La cantidad normal de orina en 24 horas en un adulto oscila entre 1500 a 2000 ml. Dicha cantidad
aumenta si la ingestión de líquidos es mayor, y disminuye si hay gran sudoración, vómitos,
hemorragias, diarrea, entre otros.
 El cambio del volumen de la orina es un indicador significativo de alteraciones en el equilibrio de

líquidos o de enfermedad renal.
 Manejar y eliminar la orina adoptando medidas de protección frente a riesgos potenciales biológicos
y químicos.
 Realizar registros claros en hoja de enfermería, de la cantidad de orina y contabilizar el total de

acuerdo a las horas de medición.
 Según indicación médica o para realizar una buena valoración del volumen de orina, se puede medir
débito urinario. (ml/kg/hora).
1) Realizar control de diuresis de forma segura y según indicación médica.
2) Aportar información fidedigna respecto de la diuresis del usuario, con fines diagnósticos, terapéuticos y
de seguimiento.
5.1.5. EQUIPO Y MATERIALES.
 Copa graduada o frasco graduado.
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ESCUELA SALUD
 Biombo.
 Materiales de aseo genital, si corresponde.
 Alcohol 70 %. (para desinfección de válvula de salida de bolsa recolectora).
 Tórulas.
5.1.6.1. MICCIÓN DIRECTA O ESPONTÁNEA.
1) Comprobar la identidad del usuario.
2) Explicar al usuario y familia el procedimiento a realizar y la razón por la cual se requiere una medición
correcta de la diuresis.
3) Colocar biombo o trasladar al usuario a la sala de baño, según condiciones.
4) Respetar el pudor y la privacidad del usuario.
5) Realizar lavado de manos y colocarse guantes de procedimiento.
6) Dar indicación al usuario de orinar en dispositivo urinario.
7) Depositar la orina del dispositivo urinario en la copa o frasco graduado y medirla.
8) Valorar características de la orina.
9) Desechar en el W.C. o según protocolos locales.
10) Lavar y guardar el dispositivo urinario y la copa o frasco graduado, de acuerdo a protocolos locales.
12) Retirarse los guantes.
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ESCUELA SALUD
14) Registrar en hoja de enfermería: hora, cantidad, características de la orina, nombre de la persona
responsable del procedimiento.
5.1.6.2. CON SONDA VESICAL.
1) Informar al usuario el procedimiento.
2) Realizar lavado de manos y colocarse guantes de procedimiento.
3) Realizar desinfección de válvula de salida de orina de la bolsa recolectora.
4) Abrir válvula de salida de bolsa recolectora.
5) Vaciar orina en copa o jarro graduado limpio y cerrar válvula.
6) Medir la orina.
7) Valorar las características de la orina.
8) Desechar la orina en el WC. o según protocolos locales de desechos de residuos.
9) Lavar la copa o frasco graduado y guardar.
12) Registrar en hoja de enfermería: hora, cantidad, características de la orina, nombre de la persona
responsable del procedimiento.
5.2. CATETERISMO VESICAL.
Procedimiento invasivo que consiste en la introducción de una sonda o catéter, a través de la uretra al interior de
la vejiga, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al
exterior con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
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 Retenciones urinarias (la persona no es capaz de vaciar la vejiga por si misma).
 Incontinencias urinarias (la persona, por el contrario, no es capaz de controlar la salida de orina).
 Recogidas de muestras de orina para análisis.
 Determinar la orina que puede quedar residual tras una micción realizada voluntariamente.
 Medición de diuresis horaria o en usuarios con balance hídrico estricto.
 Irrigaciones vesicales.
 Administración de medicación en vejiga.
 Intervenciones quirúrgicas: permitir la cicatrización de vías urinarias tras la cirugía.
5.2.2. TIPOS DE CATETERISMO VESICAL.
 Intermitente o temporal (CUI): se emplea una sonda Nelaton para el vaciamiento ocasional de la
vejiga, técnica empleada en la toma de examen, presencia de globo vesical, retención o medir orina
residual.
 Permanente (CUP): se emplea una sonda Foley. Este catéter dispone de un balón o cuff, en el
extremo distal, que permite la fijación del mismo en la vejiga para la extracción de orina, en forma
permanente, por varios días.
5.2.3. NORMAS GENERALES DEL CATETERISMO URINARIO.
 El cateterismo debe realizarse sólo por indicación médica.
 El tiempo de permanencia debe ser el mínimo necesario.
 El material empleado en su instalación debe ser estéril y de un uso.
 Probar la integridad del cuff, previo a la instalación de la sonda.
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ESCUELA SALUD
 El catéter de elección será, aquel de menor calibre, que cumpla con el objetivo deseado evitando
traumatismos en la uretra. (12, 14, 16,18 French. Calibres de mayor uso).
 Realizar aseo genital inmediatamente antes de la inserción del catéter.
 Lubricar la sonda con solución estéril. (vaselina estéril o solución fisiológica).
 Realizar fijación externa para evitar desplazamiento o tracción del catéter permanente.
 La técnica se debe realizar con ayudante.
 Cumplir con protocolos de mantención de CUP, para evitar infecciones asociadas a la atención en
salud (IAAS).
 Vaciar la bolsa colectora a intervalos regulares, cuando alcance un máximo ¾ de su capacidad

recolectora.
 Durante la medición de diuresis, cuidar de NO contaminar la válvula de vaciamiento (no debe tocar
el frasco de medición).
 Rotar la fijación externa cada 12 o 24 hrs. (según protocolos locales) para evitar maceraciones y
úlceras del meato, en catéter permanente.
 Educar al usuario en el manejo de su catéter urinario.
 Para inflar el balón debe utilizarse agua destilada y no suero fisiológico, puesto que el sodio puede
provocar la rotura del balón o imposibilidad de desinflar balón al retirar catéter. (sales cristalizadas).
 Llenar el balón con los ml de agua destilada que recomienda el fabricante.
 Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos.
 Mantener la bolsa a una altura mínima de 30 cm del suelo.
 Fijar a la cama en dispositivos (ganchos) destinados para este uso (si no cuenta con este dispositivo
amarrar con gasa u otro elemento).
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ESCUELA SALUD
 En pacientes hombres, posterior a la instalación, retraiga el prepucio a su posición para evitar

parafimosis.
 Si hay que trasladar al usuario y se coloca la bolsa por sobre la vejiga, se debe clampear el circuito
momentáneamente.
 Los catéteres urinarios se mantendrán en un sistema de drenaje en circuito cerrado

permanentemente. Este sólo podrá ser desconectado, por el mínimo tiempo posible, para los
procedimientos de cambio de bolsa colectora, cuando este procedimiento sea requerido.
 La toma de muestra para exámenes se realizará por punción del catéter con técnica aséptica sin
desconectar el circuito.
 El vaciamiento de la bolsa recolectora se realizará utilizando un receptáculo limpio y seco para

recoger la orina.
 Los establecimientos deben contar con un sistema de vigilancia activa de las infecciones del tracto
urinario en pacientes con catéter urinario permanente.
 El cambio de sonda se debe realizar de acuerdo al tipo de sonda y de acuerdo a los protocolos locales,
en casos necesarios.
 Realizar aseo genital 2 a 3 veces al día y cada vez que sea necesario.
 Evitar presencia de apósitos o gasas húmedos en la zona del catéter.
 Supervisar el aporte hídrico del usuario.
1) Facilita la eliminación urinaria del usuario.
2) Realiza instalación y manejo seguro de catéter urinario, con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
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ESCUELA SALUD
5.2.5. INSTALACIÓN DE CATÉTER URINARIO PERMANENTE (CUP).
Sonda Foley: catéter de drenaje vesical, tubo flexible. Puede ser de material de látex o silicona. Compuesta de 2
o 3 lúmenes (vaciamiento, inflado de balón, irrigación).
5.2.5.1. EQUIPOS Y MATERIALES.
 Sonda Foley de calibre adecuado para usuario.
 Recolector de orina.
 Jeringa de 5, 10 0 20 ml de acuerdo al tamaño de la sonda.
 Agua bidestilada en ampollas.
 Lubricante hidrosoluble estéril.
 Equipo de cateterismo vesical o sondeo estéril.
 Guantes estériles y de procedimiento.
 Equipo de aseo genital.
 Tela adhesiva.
 Biombo.
1) Identificar al usuario y verificar la indicación médica.
2) Informar al usuario el procedimiento a realizar y solicite su colaboración si está en condiciones.
3) Solicitar colaboración de ayudante, en la preparación del equipo necesario.
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ESCUELA SALUD
5) Instalar biombo o realizar cama partida si corresponde, cuidar privacidad del usuario.
6) Acomodar al usuario en posición ginecológica, si es mujer, o en supina, si es hombre.
7) Colocar guantes de procedimientos, pechera y realizar aseo genital. (ver procedimiento aseo genital).
8) Retirar y desechar material de aseo genital. Retirar guantes.
11) El colaborador deberá presentar el equipo estéril.
12) Preparar campo estéril: solicitar el catéter urinario y la jeringa, confirmar la indemnidad del cuff
inyectando 5cc de aire, desinflar el cuff, cargar la jeringa con ml de agua bidestilada indicados por el
fabricante, de acuerdo a calibre de la sonda.
13) Solicitar al usuario que separe las piernas. Preparar campo estéril sobre zona genital. Cubrir zona genital
con paño perforado de género o papel desechable.
14) Colocar un riñón estéril, del equipo de orina, bajo la zona genital y sobre el campo estéril.
15) Tomar la sonda y lubricarla con vaselina estéril.
16) Estimular la relajación del usuario estimulándolo a respirar profundamente durante la introducción de
la sonda.
17) En la mujer: separar los labios mayores y menores con una mano hasta visualizar el meato urinario e
introducir suavemente el catéter hasta que fluya orina hacia el riñón (+- 4 - 6 cms.).
18) En el hombre: con una mano elevar el pene en ángulo de 60 a 90 grados, traccionar el prepucio e
introducir el catéter. Inmediatamente introducir más o menos 15 – 20 cms. el catéter con movimiento
suave pero firme en el meato urinario, si al introducir presenta resistencia traccionar el pene en un
ángulo de 45 °, para permitir el paso por la uretra prostática y siga introduciendo hasta que fluya orina
hacia el riñón.
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ESCUELA SALUD
19) Una vez que refluya orina, introducir 2 cms más la sonda.
20) Insuflar el balón del catéter con agua bidestilada, con ml indicados por el fabricante.
21) Traccionar suavemente la sonda hasta sentir leve resistencia, confirmando que se encuentra en la vejiga.
22) Retirar paño perforado de género, si corresponde.
23) Conectar la sonda a la bolsa recolectora y colgar al borde de la cama, bajo el nivel de la vejiga.
24) Retirar material de la zona del usuario y retirar guantes.
26) Colocar guantes de procedimientos.
27) Fijar el catéter con tela adhesiva o fijadores, evitando traccionar. Fijar en muslo, cara anterior o interna.
28) Verificar la permeabilidad del sistema, evitando acodamiento o aplastamiento del tubo colector y/o del
catéter.
30) Retirar todo el equipo y eliminar desechos.
31) Retirar los guantes y pechera.
33) Registre el procedimiento: hora, procedimiento realizado, catéter utilizado, ml de llenado de balón,
características de la orina, respuesta del usuario y nombre de la persona responsable.
34) Rotular extremo distal de sonda y bolsa recolectora: fecha, hora y persona responsable.
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Figura V.1 Materiales cateterismo urinario.

5.2.6. RETIRO DEL CUP.
5.2.6.1. MATERIALES.
 Jeringa de 5, 10 o 20 ml.
 Material para aseo genital.
 Bolsa de desecho.
 Biombo.
4) Instalar biombo o realizar cama partida, cuidar privacidad del usuario.
5) Acomodar al usuario en posición ginecológica, si es mujer, o en supina, si es hombre.
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6) Colocarse guantes y pechera.
7) Realizar aseo genital, según técnica.
8) Retirar guantes, realizar lavado de manos y cambio de guantes limpios.
9) Vaciar bolsa recolectora de orina.
10) Desinflar el cuff con la jeringa.
11) Retirar la sonda con suavidad, pero con firmeza, desechar en bolsa de desechos.
12) Limpiar el meato si es necesario.
13) Eliminar material y desechar.
15) Retirase los guantes y eliminar.
17) Registrar: hora, procedimiento realizado, respuesta de usuario, cantidad, características de la orina
eliminada y nombre de la persona responsable.
5.2.7. CATETERISMO URINARIO INTERMITENTE (CUI).
Sonda Nelaton: es un catéter flexible, de uso a corto plazo para el drenaje de orina de la vejiga. A diferencia de la
sonda Foley, no tiene balón en su extremo y, por tanto, no puede permanecer insertado en la vejiga. La sonda
Nelaton se caracteriza por ser de PVC y con un calibre que varía de 6 a 24 Fr.
5.2.7.1. EQUIPO Y MATERIALES.
 Sonda Nelaton de calibre adecuado para usuario.
 Lubricante hidrosoluble estéril.
 Equipo de cateterismo vesical o sondeo estéril.
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 Guantes estériles y de procedimiento.
 Equipo de aseo genital.
 Biombo.
5) Preparar equipo y materiales.
6) Acomodar al usuario en posición ginecológica, sí es mujer y en decúbito supino sí es hombre.
8) Realizar aseo genital, según técnica.
9) Eliminar material de aseo genital y retirar guantes.
11) Colocarse guantes estériles, un ayudante le debe presentar equipo estéril.
12) Solicitar al usuario que separe las piernas. Preparar campo estéril sobre zona genital. Cubrir zona genital
con paño perforado de género o de papel desechable.
13) Colocar un riñón estéril, del equipo de orina, bajo la zona genital y sobre el campo estéril.
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ESCUELA SALUD
14) Tomar la sonda y lubricar la punta con vaselina estéril (4-6 cm en caso de mujer y 10-15 cc. en caso de
tratarse de usuario de sexo masculino).
15) Estimular la relajación del usuario mientras introduce la sonda, haciéndolo respirar profundamente.
16) En mujeres introducir la sonda de la siguiente manera, separar los labios mayores y menores con una
mano, hasta visualizar el meato urinario e introducir suavemente la sonda hasta que fluya orina.
Figura V.2 Cateterismo intermitente femenino.

Fuente: Vial, Blanca. Procedimientos de enfermería medicoquirúrgicos (2007).
17) En hombres, con una mano elevar el pene en ángulo de 60 a 90 º, retraer el prepucio e introducir
suavemente la sonda hasta que fluya orina.
Figura V. 3 Cateterismo vesical masculino.

Fuente: Vial, Blanca. Procedimientos de enfermería medico quirúrgicos (2007).
18) Si siente resistencia al introducir la sonda, no insistir y retirar.
19) Para ayudar al vaciamiento vesical comprimir suavemente zona supra-púbica.
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ESCUELA SALUD
20) Retirar y desechar la sonda y equipo.
22) Indicar al usuario que informe si presenta dificultad para orinar después del procedimiento. Observar
hematuria.
23) Retirarse los guantes y eliminar.
25) Registrar procedimiento en hojas de enfermería: hora, cantidad y calidad de orina, reacción del usuario
y firma de persona responsable.
5.3. SONDAJE RECTAL.
Consiste en la introducción de una sonda en el recto a través del ano. Es recomendable que la sonda no
permanezca en el recto más de 30 min, esto evita que se produzca la irritación de la mucosa rectal.
Las principales indicaciones del sondaje rectal son:
 Reducir la distensión abdominal por flatulencia.
 Administración de enemas.
1) Realiza manejo seguro de sonda rectal con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
5.3.2. EQUIPOS Y MATERIALES.
 Sonda rectal. (calibre 24, 26 Fr.).
 Lubricante hidrosoluble.
303
ESCUELA SALUD
 Biombo.
 Material recolector: chata, bolsa colectora.
 Protector para la cama.
1) Identificar al usuario y verificar indicación.
5) Preparar material.
6) Acomodar al usuario en posición de Sims de ser posible.
7) Colocarse guantes de procedimiento y pechera desechable.
8) Colocar el protector para evitar manchar la cama.
9) Lubricar el extremo distal de la sonda.
10) Separar la nalga superior con la mano no dominante para poder visualizar el ano.
11) Indicar al usuario que respire profundamente para promover la relajación del esfínter anal.
12) Introducir la sonda suavemente, en dirección al ombligo, aproximadamente 10 cm en adultos.
13) Conectar la sonda a la bolsa colectora, si corresponde.
14) Colocar al usuario de forma confortable y que permita la efectividad del sondaje.
304
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15) Retirar la sonda lentamente una vez conseguido el objetivo.
16) Limpiar la zona rectal al retirar la sonda y siempre que sea necesario.
17) Retirar y eliminar el material utilizado.
19) Retirar los guantes, pechera y realizar lavado de manos.
20) Registrar en la hoja de enfermería: hora, procedimiento realizado, respuesta del usuario, resultados,
cantidad y características de deposiciones si corresponde y nombre de la persona responsable.
Figura V.4 Sondaje rectal.

5.3.4. LAVADO GÁSTRICO.
Procedimiento que consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estómago con el propósito de limpiar y
extraer el contenido gástrico.
5.3.4.1. OBJETIVOS.
 Extraer contenido gástrico.
 Evitar la absorción del contenido gástrico.
305
ESCUELA SALUD
 Evitar riesgos vitales al usuario, derivados de la absorción gástrica de agentes nocivos.
 Cohibir sangramiento gástrico. (existente).
5.3.4.2. APRENDIZAJE ESPERADO.
1) Ejecuta de forma segura lavado gástrico con fines terapéuticos.
 Jeringa de 50 o 60 ml. de punta ancha.
 Riñón.
 Sonda gástrica (grueso calibre Nº 18 – 20 F).
 Lubricante hidrosoluble.
 Matraz de solución indicada y equipo de perfusión.
 Pechera plástica.
 Mascarilla y antiparras, según necesidad.
 Tela adhesiva.
5.3.4.4. VALORACIÓN.
 Evaluar la experiencia y/o conocimiento del usuario en relación con el procedimiento.
 Valorar estado de conciencia y signos vitales del usuario.
 En caso de hemorragia evaluar la cantidad y características del contenido gástrico.
306
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 Evaluar características (cantidad y calidad) de la ingesta y tiempo transcurrido previo al lavado.
1) Reunir el material y trasladarlo a la unidad de usuario.
2) identificar verbalmente, leyendo ficha, brazalete al usuario y verifique indicación médica.
3) Informar al usuario y/o familia el procedimiento a realizar y las molestias que ocasiona.
5) Controlar signos vitales.
6) Colocarse pechera y guantes (mascarilla y antiparras, en caso necesario).
7) Acomodar al usuario en posición semisentado o sentado y proteger la ropa, colocar toalla de papel en
tórax.
8) Si el usuario no tiene SNG instalada debe realizar el procedimiento de instalación de SNG. (revisar
procedimiento instalación de SNG).
9) Si el usuario tiene SNG instalada, conectar la jeringa a la sonda, comenzar a pasar la solución indicada y
aspirar contenido. También se puede conectar solución con goteo continuo y permitir salida de
contenido a caída libre.
10) Continuar introduciendo y aspirando solución hasta completar lo indicado.
11) Utilizar solución fisiológica helada si el lavado es para cohibir hemorragias.
12) Administrar antídotos si corresponde según indicación, después de vaciar y lavar la cavidad gástrica.
13) Controlar el estado de conciencia y signos vitales del usuario, según sus condiciones.
14) Realizar el lavado gástrico hasta que la sonda drene líquido claro.
15) Retirar suavemente la sonda o dejarla instalada según indicación.
16) Favorecer el descanso del usuario hasta que los signos vitales se estabilicen.
307
ESCUELA SALUD
17) Mantener al usuario en observación y controlar signos vitales.
18) Retirar y eliminar material.
19) Retirarse los guantes, el delantal y realizar lavado de manos.
20) Registrar en hoja de enfermería: procedimiento realizado, cantidad y características de contenido

gástrico, respuesta del usuario y nombre de la persona responsable.
5.4. CUIDADOS DEL USUARIO OSTOMIZADO.
Ostomía: es la derivación quirúrgica de un órgano (generalmente intestino o vías urinarias) al exterior por un
punto diferente al orificio exterior natural. Si el estoma se crea espontáneamente, no por un acto quirúrgico para
una finalidad concreta, hablamos de fístula y no de ostomía.
Estoma: abertura o boca al exterior. Comunicación artificial de un órgano con la pared abdominal mediante una
intervención quirúrgica que facilita la salida al exterior de los productos de desecho de nuestro organismo.
Usuario ostomizado: entendemos por usuario ostomizado la persona que ha sido objeto de una intervención
quirúrgica para obtener una derivación fisiológica que aboca al exterior en un punto diferente al orificio natural,
conllevándole alteraciones biológicas (cambios higiénicos, dietéticos, pérdida de control de esfínteres),
psicológicos (afectación de la propia imagen, autoestima) y sociales (dificultad de integración y reinserción) como
consecuencia de las anteriores modificaciones.
5.4.1. CLASIFICACIÓN DE LAS OSTOMÍAS.
5.4.1.1. SEGÚN SU FUNCIÓN.
 Nutrición.
 Eliminación.
5.4.1.2. SEGÚN TIEMPO DE PERMANENCIA.
 Temporales.
308
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 Definitivos.
5.4.1.3. SEGÚN EL ÓRGANO IMPLICADO.
 Intestinales: colostomía, ileostomía.
 Urinarias: urostomía, vesicostomía.
 Tráquea: traqueostomía.
 Esófago: esofagostomía.
 Estómago: gastrostomía.
5.4.2. CUIDADOS EN OSTOMÍAS DE ELIMINACIÓN.
Cuidados del estoma en el postoperatorio inmediato:
 Valorar el aspecto del asa intestinal: color, tamaño y sangrado. Puede estar edematosa por la propia
manipulación quirúrgica.
 Colocar el dispositivo adecuado. (Si hay indicación).
 Manejar sin bolsa los primeros días o hasta que el estoma sea funcionante. Cubrir con gasa o apósito
estéril. (Cuando no hay indicación de colectores).
 Realizar limpieza del estoma y la zona circundante con solución estéril.
 Controlar la herida quirúrgica y evitar su contaminación manteniéndola aislada de la estoma. Realizar

curación.
5.4.3. DISPOSITIVOS O BOLSAS.
Existen diversos tipos de bolsas, pero es necesario que el dispositivo cierre herméticamente el estoma con la
finalidad de evitar complicaciones entre ellas fugas o irritación de la piel.
309
ESCUELA SALUD
5.4.3.1. BOLSAS CERRADAS DE 1 PIEZA.
 Su uso en colostomías con heces de formación sólidas.
 El disco se encuentra adherido a la bolsa por lo cual solo se sella con la piel.
 Una vez que la capacidad de la bolsa se complete debe ser cambiada.
5.4.3.2. BOLSAS CERRADAS DE 2 PIEZAS.
 Se encuentra seccionada en dos partes que son el disco adhesivo y la bolsa.
 Aquí se puede cambiar la bolsa y dejar el disco adhesivo en la piel.
 Regularmente está indicado en personas con piel sensible o con presencia de dermatitis.
5.4.3.3. DISCOS CONVEXOS.
 El uso de estos es cuando el estoma es plano, tiene hendiduras o pliegues.
 El sellado de estos discos es mejor que los demás.
 Existen de una y dos piezas, son abiertos o cerrados.
5.4.3.4. BOLSAS ABIERTAS DE 1 Y 2 PIEZAS.
 Se usan bolsas abiertas cuando las heces se encuentran en estado líquido. Y su nombre es debido a
que la parte inferior se abre y cierra con una pinza esto para poder vaciar la bolsa.
 Para elegir el dispositivo se siguen dos criterios.
 Características de las heces. (heces sólidas, heces liquidas).
 Estado de la piel periestomal. (piel en buen estado, piel sensible o irritada).
 Realización de cambios del dispositivo cuando esté lleno a 2/3 de su capacidad.
310
ESCUELA SALUD
 Cambiar la bolsa o placa cuando se note un escape de fluente o empiece a deteriorarse (Duración
aproximada de 5-7 días).
 Asegurar la privacidad del usuario y que no se sienta como fuente de olores que molesten a los
demás.
 Involucrar en la enseñanza a un familiar o persona más cercana, valorando la relación que existe
entre ambos.
 Ofrecer tranquilidad, escuchar y responder a sus preguntas de forma objetiva, precisa y fiable,
apoyándolo si se observa signos de asco o rechazo.
 Guantes estériles y de procedimientos.
 Solución fisiológica o agua tibia (en estomas antiguos, sin lesiones).
 Jeringa de 20 ml.
 Riñón.
 Gasas.
 Medidor de estoma (guía milimetrada que se incluye en la caja del dispositivo).
 Tijeras de punta curva.
 Dispositivos adecuados para el tipo de estoma.
 Materiales de protección cutánea si apareciera dermatitis, retracción, granulomas, etc. (placas,

pasta, cremas, tiras moldeables etc.).
311
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1) Aplica cuidados de enfermería a usuario ostomizado de forma segura.
2) Educa al usuario ostomizado en relación a los cuidados específicos de ostomía.
1) Retirada del dispositivo.
2) Higiene del estoma y piel periestomal.
3) Colocación del dispositivo.
4) Cuidados de la piel periestomal.
5) Elección del tipo de dispositivo.
6) Posibles complicaciones.
5.4.7.1. RETIRADA DEL DISPOSITIVO.
2) Preparar el material y trasladarlo a la unidad de usuario.
4) Asegurar la privacidad del usuario.
6) Colocarse los guantes y pechera desechable.
7) Si la bolsa es abierta y está llena, se vacía, en riñón o dispositivo para recolección de desechos.
8) Despegar suavemente el adhesivo de arriba hacia abajo, sujetando siempre la piel circundante al estoma,
protegiéndola.
312
ESCUELA SALUD
5.4.7.2. HIGIENE DEL ESTOMA Y PIEL PERIESTOMAL.
1) Lavar piel periestomal con agua tibia o solución fisiológica, sin friccionar, haciendo limpieza de fuera
hacia adentro, en movimientos circulares, con gasa, suavemente.
2) Secar con gasa, en toques suaves, sin fricción.
3) Observar el estoma y piel circundante por si hay complicaciones.
4) Puede que aparezca una pequeña cantidad de sangre al limpiar el estoma; esto es normal, pero si es
muy frecuente requiere valoración.
5) Es conveniente dejar la piel al aire durante unos minutos, para la oxigenación de la parte cubierta por el
adhesivo de la bolsa.
6) Si hay vello en piel periestomal recortar con tijeras punta curva, no rasurar.
5.4.7.2.1. EVITAR.
 Arrancar la bolsa tirando de ella sin sujetar la piel.
 Usar máquinas de afeitar y cremas depilatorias para retirar el vello.
 Limpiar la piel con esponja y secar con toalla en forma de arrastre.
5.4.7.3. COLOCACIÓN DEL DISPOSITIVO.
1) Medir el diámetro del estoma, utilizando los medidores adecuados, para recortar la placa adhesiva lo
más exacto posible.
2) Recortar el dispositivo al diámetro medido, teniendo en cuenta que entre la bolsa y el estoma debe de
existir de 3-5 mm. de piel.
3) Cubrir el estoma con gasa por si hubiera expulsión de contenido.
4) Si se sabe el diámetro del estoma recortar la placa o bolsa por la enumeración, dejándola preparada
antes de retirar la bolsa usada.
313
ESCUELA SALUD
5) Cuando el estoma es de forma irregular hacer una plantilla a su tamaño, aplicarla al dispositivo,
recortando la bolsa o placa (tijera curva), para evitar que quede más superficie de piel entre estoma y
dispositivo (irritaciones).
6) Retirar el papel adhesivo de la bolsa o placa, comenzando a colocarla de abajo hacia arriba, centrándola
en el estoma, por si sale contenido que caiga al interior del dispositivo, cerrando la parte inferior en
bolsas abiertas, haciendo presión suave con los dedos para que se adhiera a la piel y cerrando clip de
seguridad en el sistema triple.
7) Existe la posibilidad de aplicar al interior de la bolsa, antes de su colocación, un desodorante de ostomías.
5.4.7.4. CUIDADOS PIEL PERIESTOMA.
 El dispositivo debe cambiarse siempre que haya el mínimo signo de filtrado entre el adhesivo y la
piel, sobre todo en las ileostomías, ya que el flujo es continuo y muy corrosivo y así evitar lesión de
la piel periestoma.
5.4.7.5. ELECCIÓN DEL TIPO DE DISPOSITIVO.
 Valorar de forma integral a la persona mediante los siguientes parámetros:
o Características del estoma.
o Tipo de ostomía.
5.4.7.5.1. CARACTERÍSTICAS DEL OSTOMIZADO.
 Habilidad de manejo.
 Nivel de comprensión.
 Aceptación de la ostomía.
 Constitución corporal y edad.
 Actividad laboral, ocio, hábitos y costumbres.
314
ESCUELA SALUD
Figura V.5 Dispositivo de ostomía.

5.4.7.6. 6. COMPLICACIONES.
 Dermatitis periostomal: que está estrechamente relacionada con el manejo y los cuidados de las
ostomías.
 Necrosis: está relacionada siempre con problemas vasculares de aporte sanguíneo al intestino. La
causa puede ser una sección arterial durante la disección del intestino o una sutura inadvertida de
algún vaso al fijar el colon. Se identifica por el cambio progresivo de color del estoma, pasando del
rosa al gris verdoso o al negro. Es importante establecer la extensión de la isquemia y la afección
total o parcial de la circunferencia del estoma, así como la profundidad del colon afectado. Cuando
el compromiso vascular afecta el colon intraperitoneal requiere la reintervención quirúrgica
inmediata, ya que el riesgo de perforación y peritonitis posterior es muy alto.
 Hemorragia: es poco frecuente. Aparece en las primeras horas del post-operatorio y la causa
principal es la lesión de un vaso subcutáneo y/o submucoso en la sutura del intestino a la pared
abdominal. La hemorragia tardía puede ser debida a la producción de alguna pequeña herida al
limpiar el estoma o a alguna alteración de los factores de coagulación del paciente.
 Dehiscencia: es la separación mucocutánea a nivel de las suturas entre el estoma y la piel periostomal
que puede afectar a una pequeña parte o a toda la circunferencia del estoma, con el consiguiente
riesgo de peritonitis por filtración de materia fecal. Las causas más frecuentes son la tensión excesiva
del intestino abocado y un diámetro del orificio cutáneo demasiado grande en relación al tamaño del
intestino.
315
ESCUELA SALUD
 Edema: es la inflamación fisiológica y el aumento del componente hídrico intersticial de la mucosa

intestinal como consecuencia de la movilización y manipulación propia del acto quirúrgico. Aunque
este edema puede durar una o dos semanas y suele remitir espontáneamente, hay que vigilar y evitar
que se cronifique, ya que podría ocluir el intestino y comprometer la funcionalidad de la ostomía, lo
que implicaría una reintervención quirúrgica.
 Infecciones periostomales: es una complicación poco frecuente causada por la contaminación

precoz de la herida quirúrgica que puede ocasionar una celulitis o un absceso y provocar otras
complicaciones como la dehiscencia parcial o total del estoma. Puede requerir el desbridamiento y
colocación de un drenaje tipo Penrose. Se manifiesta con un cuadro inflamatorio con fiebre, dolor,
rubor y supuración periostomal.
 Oclusión: es la reducción o la pérdida de luz del intestino a causa de la aparición de un vólvulo o de

bridas que obstaculicen el orificio parietal. Un edema de la mucosa intestinal puede comprometer
también la luz intestinal.
 Perforación y/ó fistulización: generalmente, es una complicación secundaria a problemas de la

técnica quirúrgica al realizar las suturas. Puede estar producida también por una recidiva de la
enfermedad inflamatoria y por iatrogenia en la manipulación del estoma al realizar un sondaje para
hacer lavados.
 Evisceración: es la exteriorización brusca de un tramo intestinal a través del orificio abdominal

alrededor del estoma. Es una situación de emergencia que requiere tratamiento quirúrgico
inmediato. Se produce cuando el orificio muscular es excesivamente grande en relación al tamaño
del intestino abocado.
 Prolapso: es la protrusión de un asa intestinal sobre el plano cutáneo del abdomen a través del
orificio del estoma. Técnicamente puede estar causado por un colon móvil proximal al estoma
excesivamente larga o por un orificio muscular demasiado ancho. Otra causa seria la hipertensión
abdominal por la tos o el llanto. Es más frecuente en ileostomías que en colostomías. Si el prolapso
afecta a la calidad de vida del paciente hay que valorar la reparación quirúrgica.
316
ESCUELA SALUD
 Estenosis: es la disminución progresiva de la luz del estoma. Suele ser secundaria a otras
complicaciones como la obesidad, una deficiencia en la irrigación del intestino y puede originar
cuadros suboclusivos o realmente oclusivos. La clínica se manifiesta por la dificultad de la evacuación.
 Granuloma: es una protuberancia epidérmica periostomal formada por pequeñas masas carnosas
que aparecen alrededor de la estoma como consecuencia de una irritación cutánea persistente,
causada por puntos de sutura no retirados a tiempo o por el uso de dispositivos incorrectos que
pueden lesionar la piel periostomal.
 Retracción: es el hundimiento del intestino hacia el interior del abdomen a causa de una tensión
excesiva del intestino, debida generalmente al aumento ponderal del niño. Se puede acompañar de
una dehiscencia.
5.5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A USUARIOS CON DRENAJES.
Drenajes: todo tipo de maniobra y material destinado a la evacuación o derivación de una secreción, normal o
patológica, desde una cavidad o víscera hacia el exterior.
5.5.1. TIPOS DE DRENAJES.
5.5.1.1. SEGÚN FINALIDAD.
 Profilácticos: el objetivo de estos drenajes es permitir la salida de exudado, que son medios de cultivo
para microorganismos circulantes. Ejemplo: drenaje tubular a caída libre, drenaje tubular aspirativo
(Jackson Pratt).
 Terapéuticos: el objetivo es drenar una colección líquida o gaseosa desde una cavidad, produciendo
el menor estrés al usuario. Ejemplo: drenaje percutáneo, drenaje pleural.
5.5.1.2. SEGÚN SUS MECANISMOS DE ACCIÓN.
 Pasivos: sin aspiración. (Penrouse, pleural simple, sonda Kehr o T, drenaje ventricular externo,
tubular, percutáneo).
317
ESCUELA SALUD
 Activos: con aspiración. (Jackson Pratt, hemovac, Redon, hemosuc, Babcock, pleural.).
5.5.2. OBJETIVOS.
 Favorecer cicatrización por segunda intención.
 Profilaxis, evitando la formación de abscesos.
 Control de fugas en cirugías con anastomosis.
 Descompresión de cavidades.
5.5.3. PENROSE.
 Tubo de látex blando de una sola luz.
 Si no se posee Penrose se puede cortar el dedo de un guante estéril.
 Las gasas cumplen igual función.
5.5.4. SONDA KEHR O T.
 Tubo de silicona o goma con forma de T utilizado en cirugía de vías biliares.
 Drena bilis.
 Conectada a recolector a caída libre.
5.5.5. TUBULAR.
 Tubo flexible de unos 40 cms. de longitud, que presenta diversos orificios en su trayectoria y tiene
una punta roma atraumática. Suelen utilizarse en cirugía abdominal y podemos conectarlos a
sistemas de aspiración.
 Permite el drenaje desde planos profundos.
318
ESCUELA SALUD
5.5.6. PERCUTÁNEO.
 Indicado en casos donde el organismo no es capaz de drenar el exudado, acumulándose este bajo la
piel.
5.5.7. DRENAJE PLEURAL.
 Tubo introducido en el interior de la cavidad pleural a través de la caja torácica por un espacio
intercostal con fines terapéuticos.
 El drenaje de la cavidad pleural tiene como objetivo eliminar o prevenir la acumulación de aire y de
líquido en su interior.
 Es unidireccional al permitir la salida de aire y líquidos e impedir la entrada de aire, para que no se
produzca un neumotórax. Esto se consigue gracias al sello de agua lo que actúa como válvula.
 El mecanismo de drenaje funciona gracias a la propia mecánica ventilatoria del paciente.
 Se puede conectar a un sistema de aspiración continuo o intermitente.
5.5.8. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN USUARIOS CON DRENAJE TORÁCICO.
 El tubo de drenaje y los reservorios siempre deben ser estériles y manejados por personal
previamente capacitados.
 Los drenajes deben estar siempre permeables por lo que se debe observar permanentemente la
oscilación de la columna de agua.
 El sistema de drenaje debe permanecer hermético para evitar la entrada de aire al sistema.
 Los drenajes si son conectados a aspiración continua esta debe ser medible y controlable con
manómetro de presión. La presión de aspiración debe ser normada por cada Servicio Clínico de
acuerdo a edad y patología.
 La medición y cambio de las trampas de agua debe ser realizada con técnica aséptica que incluya
ayudante, guantes estériles en ambas manos, campo estéril.
319
ESCUELA SALUD
 Las trampas de agua en que se ha drenado solo aire no deben cambiarse.
 Aquellas trampas de agua en que hay drenaje de líquidos o secreciones deben cambiarse al menos
cada 24 horas y cuando sea necesario.
 El agua que utilizan las trampas de agua debe ser estéril y cada Servicio Clínico debe normar el
volumen a introducir para facilitar la medición de su contenido.
 Los drenajes y conexiones deben ser transparentes para permitir visualizar el líquido de salida y
siliconadas para disminuir la formación de coágulos en su interior.
 Se debe observar permanentemente la cantidad y calidad del líquido eliminado para pesquisar signos
de obstrucción y necesidad de cambio de trampas.
 Se debe movilizar al paciente para lograr mejores posiciones que faciliten el drenaje de secreciones
o aire. El paciente no debe acostarse sobre el lugar de salida de los drenajes ni ejercer presión que
pueda obstruir o movilizar el drenaje.
 Las trampas de agua deben estar siempre bajo el nivel torácico y el transporte del paciente debe
hacerlo personal capacitado en el manejo de los drenajes.
 Las pinzas destinadas a cerrar las conexiones deben ser probadamente eficientes para evitar que
estas se abran durante su uso. Deben estar permanentemente en la Unidad y transporte del paciente.
 La capacitación del paciente debe ser realizada en el servicio siempre que sea posible, con relación a
procedimiento.
5.5.9. PRECAUCIÓN.
 Aseguramos que la unidad permanece situada por debajo del nivel del tórax del usuario.
 Si se vuelca la unidad de drenaje, se colocará lo más rápido posible en posición vertical, para
restablecer la protección del sellado del agua.
320
ESCUELA SALUD
 Al retirarlo solicitar al usuario que inspire profundo o contenga la respiración o emita un gruñido
(maniobra de valsaba) en el momento de retirar el tubo. Aplicar apósito sobre la herida una vez
retirado el catéter y fijarlo con tela adhesiva compresiva.
Figura V.6 Drenaje torácico.

Fuente: i.pinimg.com (s.f).
5.5.10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN USUARIOS CON DRENAJES QUIRÚRGICOS.
 Vigilar la zona de inserción y fijación del drenaje, la posible aparición de hemorragias infecciones, así
como también vigilaremos los cambios significativos en la calidad y cantidad del débito.
 Realización de curaciones periódicas de la zona de inserción para evitar la infección de la piel y si está
indicado, realización de lavados a través del drenaje para evitar obstrucciones. Estos lavados se harán
con suero fisiológico estéril.
 Vigilar que el dispositivo colector este siempre situado por debajo de la altura del punto de inserción
del drenaje para evitar reflujos.
 Evitar los tirones al monitorizar al usuario, que pueden conllevar fallos en el funcionamiento del
drenaje.
 En el drenaje Kehr, hay que tener en cuenta que la bilis es muy irritante y, es prioritario evitar su
contacto con la piel del usuario.
321
ESCUELA SALUD
 En los drenajes Redón, pera hemovac, hay que tener en cuenta que si se llena el recolector pierde
efectividad y capacidad de aspiración. Cambiaremos el recolector restableciendo el vacío
(recomprimiendo).
322
ESCUELA SALUD
CAPÍTULO VI: PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA

SEGURIDAD DEL USUARIO.
Prevención de Caídas: se refiere a los cuidados de enfermería que deben ser prestados para mantener cubierta
la necesidad de seguridad del usuario y su entorno, mientras esté hospitalizado.
Caída: la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la caída como la consecuencia de cualquier
acontecimiento que precipita al individuo al suelo, en contra de su voluntad, constituyendo una de las principales
causas de morbimortalidad en las personas mayores.
Escala de valoración de riesgo de caída: instrumento de uso clínico que permite cuantificar el riesgo de caída de
un usuario.
La mayoría de las caídas de los enfermos son debidas a la convergencia de diversos factores que las favorecen:
 Estado de salud.
 Conducta.
 Actividad del usuario.
La contención física es cualquier dispositivo, material o equipo aplicado (o puesto) cerca del cuerpo y que no
puede ser controlado o retirado fácilmente por parte del usuario, y que de manera deliberada previene o pretende
prevenir el movimiento de la persona a una posición de su elección y/o un acceso normal a una parte de su cuerpo.
6.1. APRENDIZAJE ESPERADO.
1) Ejecuta acciones de prevención y notificación de caídas de usuarios bajo un marco de seguridad del
usuario.
2) Identifica de forma oportuna, práctica y objetiva el nivel de riesgos al que está expuesto toda persona
en situación de hospitalización.
323
ESCUELA SALUD
6.2. FLUJOGRAMA DE PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN USUARIO HOSPITALIZADO.
Figura VI.1 Flujograma prevención de caídas.

Fuente: slidesharecdn.com (s.f)
6.3. VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS DE UN USUARIO.
A todo usuario que ingresa a un servicio de hospitalizados se le debe aplicar la escala de riesgo de caídas de J.H.
Downton.
324
ESCUELA SALUD
Figura VI.2 Escala de riesgo caídas Downton.

Fuente: slideplayer.es/slide (s.f)
6.4. SEMÁFORO RIESGO DE CAÍDAS.
De acuerdo a lo valoración de la escala de J.H. Downton que las enfermeras realizan al ingreso de cada usuario,
cada 12 horas al iniciar el turno y cuando la condición clínica del usuario lo requiera, se debiera proceder a utilizar
una señalética ubicada en la unidad de cada usuario, basada en colores, que corresponde a cada categoría de
riesgo y sus medidas de prevención:
 Riesgo Bajo: 0-1 punto. Cartel de color verde.
 Riesgo Medio: 2-4 puntos. Color amarillo.
 Riesgo Alto: 5 puntos y más. Color Rojo.
325
ESCUELA SALUD
Riesgo de caídas
Figura VI. 3 Medidas preventivas.

Fuente: emaze.com (2008).
326
ESCUELA SALUD
6.5. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.
6.5.1. MEDIDAS PREVENTIVAS DE CAÍDAS.
 Comprobar que las barandas del catre clínico estén arriba.
 Verificar que el freno de la cama está activado.
 Mantener alguna iluminación nocturna.
 Asegurar que el timbre de llamada esté al alcance del usuario, así como los dispositivos de ayuda
como bastones, andador, otros.
 Retirar todo material o potencial obstáculo que pueda producir caídas mobiliario, cables, líquidos.
 Promover el uso de ropa y calzado adecuado.
 Mantener al usuario incorporado en la cama durante unos minutos antes de levantarlo, para prevenir
mareos y perdidas de equilibrio.
 Sentar al usuario en un sillón apropiado.
 Aplicar medidas de contención, sólo cuando es imprescindible su uso. No olvide utilizar

consentimiento para contención.
 Procurar que los baños estén accesibles y que cuentes con material de apoyo, si la condición del
usuario así lo exige favorecer el uso correcto de orinales en la unidad de usuario.
 Orientar sobre el espacio y ambiente físico de la unidad en la que se encuentre c/ 8h.
 Educar al usuario y/o cuidadores sobre las normativas y recomendaciones del hospital. Al ingreso, la
enfermera informará al usuario, familia y/o cuidador, sobre la importancia de la prevención de
caídas.
 Evitar los suelos húmedos y encerados.
 Acompañar al enfermo, ayudándole a caminar.
327
ESCUELA SALUD
 Si precisa dispositivos de ayuda (andador, muletas), será acompañado por personal de enfermería
durante el aprendizaje.
 Acompañar al usuario, que lo necesite, en sus actividades de aseo.
6.5.2. EVALUACIÓN Y NOTIFICACIÓN DE CAÍDAS.
 Al presentar el usuario una caída se deben seguir los siguientes pasos:
o No mover al usuario.
o Verificar el estado de conciencia del usuario utilizando el AVDI.
 A: Alerta ojos abiertos.
 V: Responde a estímulo verbal (al hablarle abre los ojos).
 D: Responde a estímulo doloroso.
 I: Inconsciente.
 Verificar la respiración, signos vitales si fuera necesario y lesiones de la caída.
 En caso de que el usuario requiera estímulo doloroso para responder o se encuentre inconsciente,
avisar a enfermera tratante o de turno y proporcionar al usuario 2 litros de Oxígeno a través de una
naricera.
 Si se aprecia alterada la respiración, monitorear saturación y dosificar oxígeno de acuerdo a

necesidad, solicitar el apoyo técnico de un médico si está hospitalizado.
 En caso de urgencia ambulatoria pedir a otro funcionario o llamar para activar el sistema de
organización frente a emergencia vital (código azul).
 En caso de que se produzca una caída, se deberá notificar a Oficina de Calidad como evento adverso
según procedimiento del sistema de vigilancia de eventos adversos, y completará el registro de caída
de usuarios considerando los siguientes datos: fecha, verificar el factor contribuyente, hora, tipo de
usuario, circunstancia en que ocurre el evento.
328
ESCUELA SALUD
 El evento adverso debe ser analizado en conformidad a las orientaciones establecidas en el

procedimiento del sistema de vigilancia de eventos adversos por el supervisor y/o encargado de
calidad junto a equipo involucrado en el evento, a fin de establecer un plan de acción con seguimiento
que sirva de prevención de nuevos incidentes en las mismas circunstancias.
6.5.3. NOTIFICACIÓN DE INCIDENTE CAÍDA DE USUARIO.
Figura VI.4 hoja de notificación de caídas.

Fuente: es.slideshare.net (s.f).
329
ESCUELA SALUD
6.6. PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD. (IAAS).

Las infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) corresponden a todo proceso infeccioso general o
localizado que ocurre como consecuencia de la atención de salud y que no estaba presente ni incubándose en el
momento de la hospitalización del usuario. Esta es una denominación más adecuada ya que incluye la atención
ambulatoria y las infecciones detectadas después del alta del usuario.
Las IAAS son uno de los principales indicadores de calidad de atención en salud. Se estima que afectan a un 5% de
los usuarios hospitalizados e implican:
 Aumento de la morbilidad: necesidad de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos adicionales,

alteración importante de las actividades normales del niño.
 Costos adicionales: por prolongación de estadía hospitalaria, tratamientos antibióticos, exámenes.

Impacto en la calidad de vida o pérdida de actividad laboral de los usuarios.
 Aumento de la mortalidad: estimada en un 6%.
 Riesgos para el personal de salud.
 Eventuales problemas médico legales.
 Posibles deterioros de la imagen de una institución.
Cadena de transmisión de infecciones: es la secuencia de elementos que intervienen en la transmisión de un

agente desde una fuente de infección a un huésped susceptible.
330
ESCUELA SALUD
Figura VI.5 Cadena de transmisión de infecciones.

Fuente: aisladoras.blogspot.com (s.f).
6.6.1. PRECAUCIONES ESTÁNDAR.
Conjunto de medidas que tienen como objetivo interrumpir la cadena de transmisión de infecciones,
estableciendo una barrera mecánica entre el usuario y el huésped susceptible (personal de salud u otro usuario),
con el objetivo de disminuir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas.
Se deben aplicar frente a todos los usuarios.
Son las precauciones básicas para el control de la infección que se deben usar, como un mínimo, en la atención
de todos los usuarios.
6.6.2. CONTEMPLAN.
 Higiene de manos.
 Elementos de protección personal (EPP).
o Uso de Guantes.
o Uso de pechera o delantal.
o Uso de mascarillas.
o Uso de protección facial.
331
ESCUELA SALUD
 Prevención de accidentes cortopunzantes.
 Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser/estornudar.
 Manejo de la ropa.
6.6.3. HIGIENE DE MANOS.
La higiene de manos es la medida básica más importante y más simple para reducir la transmisión de agentes
infecciosos, y con ello prevenir infecciones asociadas a la atención de salud.
La higiene de manos se puede realizar a través de lavado clínico de manos o higiene de manos con alcohol gel.
6.6.4. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP).
Deben usarse en todo procedimiento en que exista riesgo exposición a cualquier fluido corporal. Los EPP son:
6.6.4.1. GUANTES.
Tiene el objetivo de prevenir que el material contaminado se ponga en contacto con la piel de las manos del
operador y así prevenir que los agentes microbianos se transmitan a otras personas incluido al personal de salud.
Los guantes de procedimientos deben ser utilizados, sólo mientras dure la técnica y luego retirar y desechar.
Se usarán guantes de procedimiento en:
 Precauciones asociadas (aislamientos).
 Baño y/o aseo genital.
 Manipulación de secreciones y/o fluidos corporales.
 Toma de muestra para exámenes.
 Aseo de unidad.
 Personal con heridas y lesiones en las manos.
 Medición de diuresis.
332
ESCUELA SALUD
 Aspiración de secreciones con sonda de aspiración circuito cerrado.
 Medición de drenajes y sondas gástricas.
3) Realizar el procedimiento.
4) Retirar los guantes sin contaminar sus manos.
5) Eliminar los guantes.
6.6.4.2. PECHERA O DELANTAL.
El uso de delantal o pechera no estéril desechable se usa como barrera protectora en:
 En usuarios que se encuentran en aislamiento.
 Si existe riesgo de exposición a salpicadura sangre, secreciones o fluidos corporales sobre el cuerpo
o ropa.
Es de un solo uso y debe cambiarse entre usuarios.
6.6.4.3. MASCARILLA.
El uso de este elemento tiene por objetivo prevenir la transmisión de microorganismos que se propagan por el
aire o gotitas en suspensión, y cuya puerta de salida del huésped es el tracto respiratorio. Las mascarillas deben
ser de uso individual y de material que cumpla con los requisitos de filtración y permeabilidad suficiente para que
actúen como una barrera sanitaria efectiva de acuerdo al objetivo que se desea lograr.
Se usará mascarilla desechable en:

 Procedimientos invasivos de alto riesgo.
333
ESCUELA SALUD
 En usuarios con aislamiento.
 Riesgo de salpicadura de fluidos corporales en mucosas.
 Funcionarios con patología respiratoria al realizar procedimientos y/o atención directa al usuario.
1) Colocarse la mascarilla antes de iniciar el procedimiento.
2) Colocarse la mascarilla cubriendo la nariz y la boca, luego amárrela tomando solamente las tiras,
moldear a la altura de la nariz para que quede cerrada y segura.
3) Amarrar las tiras de tal manera que la mascarilla no se desplace o se caiga durante el procedimiento.
4) Siempre que se toque la mascarilla para acomodarla, lavar las manos y/o cambiar los guantes.
5) Para retirar la mascarilla cortar las tiras y eliminar en el receptáculo de la basura.
 Protección facial: Se deben usar en procedimientos con riesgo de recibir salpicadura de fluidos
corporales especialmente si la distancia con el usuario es menos de 1 metro.
6.6.5. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES CORTOPUNZANTES.
6.6.5.1. MATERIAL CORTOPUNZANTE.
Se denomina así a las agujas, cánulas, bránulas, catéteres, hojas de bisturí, ampollas de vidrio rotas, punzones de
biopsia o a cualquier insumo o herramienta que pudiese producir una herida por corte o punción.
El riesgo de infección por exposición ocupacional a los agentes patógenos transmitidos por la sangre puede ocurrir
cuando los trabajadores o estudiantes sufren una lesión penetrante en la piel o por lesiones causadas por
elementos cortantes, llamados accidentes corto-punzantes, principalmente pinchazos con agujas.
La exposición laboral a sangre o fluidos corporales de riesgo se puede dar a través de los siguientes tipos de
exposición:
334
ESCUELA SALUD
 Percutáneo: siendo el más frecuente y con mayor riesgo de transmisión a través de un accidente
cortopunzante en el que esté involucrado sangre o fluido corporal de alto riesgo biológico.
 Mucosa, especialmente ocular.
 Piel no intacta.
6.6.5.2. SITUACIONES DE RIESGO.
Es aquella conducta que ocasiona mayor probabilidad de accidente, como:
 Recapsular agujas posterior a su uso.
 Cambio de agujas.
 Procedimientos con usuario intranquilo.
 Falta de uso de elementos de protección personal.
 Uso de elementos de protección personal inadecuados.
 Uso de dispositivos médicos de tamaño inadecuado (ej. guantes).
 Malas prácticas laborales.
6.6.5.3. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO.
Según la literatura disponible y considerando las conductas que se realizan con las personas expuestas, se
clasifican las exposiciones como con riesgo y sin riesgo.
6.6.5.3.1. EXPOSICIÓN CON RIESGO.
 Herida profunda que causa sangramiento, provocada por un instrumento con lumen, lleno de sangre
o fluido corporal de riesgo, o a simple vista contaminada con sangre o fluido corporal de riesgo.
 Exposición de mucosas o herida, a sangre o fluido corporal a simple vista contaminado con sangre.
335
ESCUELA SALUD
 Derrame de sangre o fluido corporal con riesgo en una solución de continuidad de la piel tales como
herida, dermatosis o eczema.
6.6.5.3.2. EXPOSICIÓN SIN RIESGO.
 Todas las exposiciones no descritas en el punto anterior se consideran sin riesgo.
 No se han descrito seroconversión ante exposiciones tales como:
o Herida superficial, que no causa sangramiento, escarificación
o Herida con instrumento que no está a simple vista contaminado con sangre o fluido corporal
con riesgo.
o Exposiciones de piel intacta o sana con sangre o fluido corporal de cualquier tipo.
o Todas las exposiciones a fluidos de bajo riesgo o sin riesgo conocido de seroconversión se
consideran sin riesgo.
6.6.5.4. RECOMENDACIONES DE MANEJO DE MATERIAL CORTOPUNZANTE.
 No se debe bajo ninguna circunstancia recapsular agujas, doblarlas o quebrarlas intencionalmente,

ni manipularlas con mano descubierta al eliminarlas.
 La remoción de las agujas de las jeringas no deberá realizarse con las manos sino con un dispositivo,
pinza u otro diseñado para tales fines, por ejemplo, cajas de seguridad.
 Durante actos quirúrgicos se debe evitar la entrega/recepción del instrumental quirúrgico a ciegas,
sin establecer contacto visual.
 La persona que utilice corto-punzantes los debe eliminar, inmediatamente de finalizado su uso, en
contenedores específicos, sin delegar en otros esta responsabilidad.
 El contenedor para la eliminación de corto-punzantes deberá ser de material resistente a las

punciones, de tal manera que al mojarse en forma interna no se rompa.
336
ESCUELA SALUD
 El contenedor no debe llenarse más allá de ¾ de su capacidad momento en que debe ser cerrado,
rotulado y transportado a central de acopio para su manejo de acuerdo a Residuos de
Establecimientos de Atención de Salud (REAS).
 Las cajas de cortopunzante idealmente deben estar contenidas por soportes de acrílicos o metal.
 Al retirar la caja de cortopunzantes el personal encargado debe sellarla, con cinta engomada de papel
y roturarla y depositarla en el área sucia para su retiro en carro especial destinado exclusivamente a
este uso.
 Contar con caja de cartón con plástico en su interior para la eliminación de vidrios y/o ampollas no
contaminadas.
 Mantener la segregación en el área de trabajo y eliminar en contenedores adecuados.
Figura VI.6 Contenedores material cortopunzante.

6.6.5.5. VIGILANCIA DE ACCIDENTES CORTOPUNZANTES EN PERSONAL DE SALUD.
Considerando la definición clásica de vigilancia epidemiológica como “el conjunto de actividades que permiten
reunir la información indispensable, para conocer en todo momento la historia natural de la enfermedad y las
intervenciones que se realicen, detectar o prever cualquier cambio de los factores condicionantes, con el fin
recomendar las medidas que lleven a prevenir o controlar la enfermedad o efecto productivo indeseable”. Por lo
tanto, en los riesgos presentes en este tipo de accidentes se hace indispensable la aplicación de una vigilancia
activa ante dichos eventos. Según la Norma Técnica Nº 124 sobre programas de prevención y control de las
infecciones asociadas a la atención de salud (IAAS) del 24 de octubre del 2011, entrega las conductas y
337
ESCUELA SALUD
procedimientos a seguir ante estos eventos. Es así como en nuestro país cada establecimiento hospitalario realiza
la notificación del número de accidentes ocurridos al nivel central. También existe un software de distribución
gratuita por la OPS (Epi-Net) que en la actualidad es usado para el registro y seguimiento de funcionarios
accidentados en algunos hospitales.
6.6.5.5.1. ASPECTOS LEGALES.
Es necesario considerar que en nuestro país existe el seguro obligatorio contra accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales donde se establecen las obligaciones del empleador, trabajador y Estado referente
a las acciones de prevención, las prestaciones médicas y económicas por los accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales (Ley16.744) que establece:
 Obligaciones del empleador.
o Entregar las prestaciones médicas, económicas, de rehabilitación, de reeducación

profesional en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional.
o Dar a conocer a sus trabajadores los riesgos del trabajo que desempeñan y las medidas de
prevención “Derecho a saber”.
o Entregar los elementos de Protección Personal adecuados.
o Contar con un Comité Paritario y Departamento de Prevención de Riesgo según número de

trabajadores(as).
o Contar con Reglamento Interno de Higiene y Seguridad (En Servicios de Salud debe incluir
protocolo de prevención y conducta ante accidentes cortopunzantes).
o Notificar y llevar estadísticas de Accidentes de trabajo y Enfermedades Profesionales.
 Obligaciones del trabajador.
o Conocer el Reglamento Interno de Higiene y Seguridad.
o Conocer los riesgos a los que está expuesto(a) en el ejercicio de sus labores, especialmente
las Medidas de Precauciones estándar frente a sangre y fluidos corporales de alto riesgo
biológico.
338
ESCUELA SALUD
o Usar correctamente los elementos de protección personal adecuados a la actividad a

realizar.
o Comunicar al encargado según protocolo interno o Comité paritario la ocurrencia de un

accidente.
o Cumplir las indicaciones médicas en caso de presentar un accidente de trabajo o

enfermedad profesional.
6.6.5.5.2. NOTIFICACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO.
 Es obligación del empleador llenar el Formulario DIAT y entregar al trabajador de salud la copia
correspondiente. Este documento permite reconocerlo para el efecto de la Ley 16.744, lo que le da
derecho a recibir las prestaciones establecidas en ella.
 Los alumnos que sufran accidentes cortopunzantes durante sus prácticas curriculares o internado
profesional deben seguir protocolo establecido en reglamento institucional y normativa del
establecimiento de salud.
6.6.6. HIGIENE RESPIRATORIA Y BUENOS HÁBITOS AL TOSER O ESTORNUDAR.
 Los trabajadores en salud, usuarios y familiares deben cubrir su boca con un pañuelo desechable al
toser o estornudar, desechar el pañuelo en un recipiente manos.
 Como alternativa, toser/estornudar en el antebrazo.
 Posteriormente realizar higiene de las manos.
6.6.7. MANEJO DE ROPA.
 La ropa limpia se debe almacenar en muebles cerrados, exclusivo para estos fines, protegidos del
polvo y humedad.
 La ropa se debe manipular, transportar y procesar de modo tal que se logre prevenir exposiciones de
la piel y membranas mucosas desde la ropa contaminada y evitar el traspaso de agentes patógenos
a otros usuarios, funcionarios y el ambiente.
339
ESCUELA SALUD
 La ropa en uso, al acomodarla o retirarla de la unidad del usuario, nunca deberá ser sacudida o
agitada en las salas de los usuarios.
 La ropa sucia deberá ser acopiada en contenedores lavables y con tapa, en área cercana al área
clínica. Si es ropa sucia de un Aislamiento, la bolsa plástica que la contiene debe portar rótulo de
“Contaminada”.
 La ropa sucia se debe manipular con guantes o manoplas, se deposita en bolsa plástica y transporta
a lavandería en carro de ropa sucia con tapa. Así se logra prevenir exposiciones de la piel y
membranas mucosas desde la ropa contaminada y evitar el traspaso de agentes patógenos a otros
usuarios, funcionarios y el ambiente.
 El personal que manipula la ropa sucia en lavandería:
o Debe usar obligatoriamente elementos de protección, guantes, mascarilla, antiparras y traje

desechable cómodo y liviano, que permita el libre desplazamiento.
o La ropa y los zapatos que utilice para la manipulación, deberán ser de uso exclusivo y no ser
utilizados para salir del área sucia.
o Deberá ducharse posterior a la manipulación de la ropa y no ingerir alimentos al interior del

recinto.
6.6.8. PRECAUCIONES ADICIONALES.
Para prevenir la transmisión de microorganismos entre un usuario y otro (“infección cruzada”) o entre usuarios y
el personal.
Se utilizará 3 tipos de Precauciones de acuerdo con las precauciones por mecanismo de transmisión del agente
infeccioso:
 Precauciones Respiratorias.
 Precauciones de Gotitas.
340
ESCUELA SALUD
 Precauciones de Contacto.
Y 2 tipos de consideraciones especiales:
 Aislamiento en Cohorte.
 Ambiente protegido.
6.6.8.2. TIPOS DE PRECAUCIÓN DISPONIBLES.
Contacto Gotita Respiratorio
Mascarilla No Si Si
Higiene de manos Si Si Si
Guantes Si No Si
Pechera Si No Si
Pieza individual De preferencia Si Si doble puerta
Deambulación Restringida En su pieza En s u pieza
Figura VI.7 Uso de elementos por aislamientos
Fuente adaptado de: publicacionesmedicina.uc.cl (s.f.)
6.6.8.3. PRECAUCIONES RESPIRATORIAS.
Aplica ante microorganismos transmitidos por vía aérea (partículas <5 micrones de diámetro, generadas por
gotitas que pueden permanecer en el aire por largos periodos de tiempo y ser llevadas por corrientes de aire más
allá del lugar donde se generan), la sospecha o confirmación de los siguientes microorganismos:
 Tuberculosis pulmonar y/o laríngea bacilífera.
 Varicela o Herpes Zoster diseminado (compromiso mayor a 2 dermátomos).
 Sarampión.
 Rubeola.
341
ESCUELA SALUD
 SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo por coronavirus).
 Gripe Aviar.
6.6.8.3.1. CONSIDERACIONES.
 Los microorganismos provienen de la vía aérea de los pacientes y del personal.
 El uso inadecuado de mascarilla aumenta la posibilidad de transmisión de microorganismos y da falsa

seguridad.
 Las mascarillas protegen tanto al paciente como al personal.
 Las mascarillas deben ser de un sólo uso y de material que cumpla con los requisitos de filtración y
permeabilidad suficiente para ser una barrera efectiva.
 La mascarilla no debe colgar del cuello o guardarlas en los bolsillos, puesto que con ello se contribuye
a la diseminación de microorganismos atrapados en la cara interna de la Mascarilla.
 El uso de mascarilla tipo N95 de alta eficiencia es recomendado en la atención de pacientes

portadores de: Tuberculosis Pulmonar bacilífera y Varicela Zoster.
 La mascarilla N95 puede ser usada estrictamente en forma personal, durante todo el día,
manteniéndola en bolsa o envoltorio después de retirarla. Esta mascarilla tiene una eficiencia de 95%
de filtración versus la mascarilla quirúrgica que tiene un 50%.
6.6.8.3.2. NORMATIVA ESPECÍFICA.
 Lavado de manos.
 Habitación individual obligatoria con equipo de extracción de aire o sistema de presión negativa
encendido, manteniendo puertas cerradas. En caso de no contar con el sistema, abrir ventana si es
posible.
 Barreras protectoras obligatorias para entrar a la habitación son: lavado de manos, mascarilla
pechera y guantes.
342
ESCUELA SALUD
 Las barreras protectoras deben estar ubicadas fuera de la habitación.
 Las barreras protectoras se desechan dentro de la habitación, menos la mascarilla que se desecha
fuera de ésta.
 En caso de trasladar al usuario se debe colocar mascarilla a este.
 Registros de enfermería o indicaciones médicas deben realizarse fuera de la habitación.
 Realizar aislamiento en cohorte en caso que no sea posible el uso de una habitación individual para
cada paciente con la misma patología.
 Uso de mascarilla obligatorio al entrar a la habitación: - Mascarilla N95 en tuberculosis pulmonar y

Varicela Zoster. - Mascarilla quirúrgica para el resto de las patologías. - Cambiar mascarilla si se
humedece y retirar al salir de la habitación.
 Uso de mascarilla quirúrgica al paciente siempre al salir de la habitación. Restringir al máximo su

salida de la habitación.
 Aseo terminal de la habitación al alta del paciente, con agua y detergente, posteriormente realizar
desinfección con Cloro al 0.5%. Una vez secado el desinfectante, la habitación está en condiciones de
uso para otro paciente. En caso de TBC pulmonar dejar en ventilación con las ventanas abiertas o
extractor encendido por 6 horas previo a nueva utilización.
 Manejo de secreciones o fluidos corporales con guantes de procedimientos.
6.6.8.3.3. PASOS PARA ENTRAR DE LA HABITACIÓN.
 Mascarilla.
 Pechera o delantal.
 Guantes.
343
ESCUELA SALUD
6.6.8.3.4. PASOS PARA SALIR DE LA HABITACIÓN.
 Retirar guantes.
 Retirar pechera.
 Desechar dentro de habitación.
 Retirar mascarilla fuera de la habitación y desechar.
6.6.8.4. PRECAUCIONES POR GOTITAS.
Precauciones que deben ser implementadas frente a usuarios con diagnóstico o sospecha de patologías que se
transmiten a partir de partículas mayores a 5 micrones generadas por usuarios al hablar, toser o estornudar. Por
su tamaño no quedan en suspensión más allá de un metro donde se generan, la sospecha o confirmación de los
siguientes microorganismos:
 Hantavirus.
 Bordetella pertussis (Coqueluche).
 Influenza – Parainfluenza.
 Virus respiratorio sincicial.
 Adenovirus.
 Mycoplasma pneumoniae.
 Streptococcus grupo A faríngeo.
 Neisseria meningitidis (Meningitis Meningocócica)
6.6.8.4.1. MEDIDAS DE CONTROL.
 Lavado de manos.
344
ESCUELA SALUD
 Habitación individual en lo posible, si no, mantener separación a más de un metro de distancia entre
pacientes, si está en sala compartida. No requiere puerta cerrada.
 Uso de mascarilla quirúrgica obligatoria al estar en contacto con el paciente a menos de un metro de
distancia, cambiar mascarilla si se humedece.
 Uso de mascarilla quirúrgica al paciente siempre al salir de la habitación, restringiendo al máximo su

salida.
 Manejo de secreciones o fluidos corporales con delantal o pechera, guantes de procedimientos,

mascarilla y protector facial.
 Aseo terminal de la habitación o unidad al alta del paciente, con agua y detergente, posteriormente
realizar desinfección con Cloro al 0.5%. Una vez secado el desinfectante, la habitación está en
condiciones de uso para otro paciente.
 Las barreras protectoras pueden estar ubicadas dentro o fuera de la habitación, dependiendo del
tamaño de ésta.
 Las barreras protectoras se desechan dentro de la habitación.
 En caso de trasladar al usuario se debe colocar mascarilla a éste, si su condición lo permite.
6.6.8.4.2. PASOS PARA ENTRAR DE LA UNIDAD.
 Uso de mascarilla.
 Uso de pechera.
 Colocación de guantes.
6.6.8.4.3. PASOS PARA SALIR DE LA UNIDAD.
4) Retirar guantes.
345
ESCUELA SALUD
5) Retirar pechera o delantal.
6) Retirar mascarilla.
7) Realizar higiene de manos con agua o alcohol gel.
8) Desechar todo dentro de habitación.
6.6.8.5. PRECAUCIONES POR CONTACTO.
Precauciones que deben ser implementadas en usuarios con diagnóstico o sospecha de patologías que se
transmiten por contacto con secreciones o fluidos del usuario. Aplica ante la sospecha o confirmación de los
siguientes microorganismos:
 Cuadro diarreico de origen infeccioso: Clostridium difficile, Enterococo resistente a Vancomicina,

Norovirus, ciertas infecciones por Coronavirus, Rotavirus, Adenovirus, Salmonella, entre otros.
 Ulceras, quemaduras y heridas abiertas con secreción que no pueda ser contenida por apósitos, con
o sin cultivo (+).
 Colonización y/o infección por agentes multiresistente: Staphylococcus aureus resistente a

Cloxacilina, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii multiresistente, Klebsiella y E.coli,
BLEE (+) entre otros.
 Virus Respiratorio Sincicial.
 Varicela o Herpes Zoster – Herpes simplex.
 Habitación individual si es posible o separación de por lo menos un metro entre usuario y usuario.
 Pueden colocarse simultáneamente dos o más usuarios con la misma infección.
346
ESCUELA SALUD
 Barreras protectoras obligatorias para la atención directa al usuario son: lavado de manos, pechera
y guantes.
 Las barreras protectoras pueden estar ubicadas dentro o fuera de la habitación, dependiendo del
tamaño de ésta.
 Las barreras protectoras se desechan dentro de la habitación.
 En caso de trasladar al usuario mantener las precauciones de contacto, usar ropa de cama limpia
para cubrir la superficie de camilla o silla.
 Uso de equipos individuales (fonendoscopios, manguito de aparato de presión).
 Las visitas deben ser instruidas en higiene de manos con alcohol gel antes y después de retirarse de
la unidad y no requieren de uso de pechera ni guantes en forma rutinaria.
6.6.8.5.2. PASOS PARA ENTRAR A LA UNIDAD.
 Higiene de Manos.
 Pechera.
 Guantes.
6.6.8.5.3. PASOS PARA SALIR DE LA UNIDAD.
1) Retirar guantes.
2) Retirar pechera.
3) Higiene de manos.
347
ESCUELA SALUD
6.6.8.6. MEDIDAS DE CONTROL ESPECÍFICAS PARA INFECCION POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE.
Las manos deben lavarse siempre:

Después del contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones,
LAVADO DE MANOS excreciones y objetos contaminados, independientemente, de si hemos
usado guantes.
No Usar Alcohol Gel Inmediatamente después de quitarse los guantes.
(Debe ser lavado por Antes y después de atender a cada paciente.
arrastre mecánico.) En algunas ocasiones cuando se realizan procedimientos en el mismo
paciente en diferentes zonas para evitar la transmisión cruzada.
1. Se deben utilizar guantes de procedimientos de un sólo uso para ingresar
a sala de aislamiento.
2. Si durante la atención al paciente los guantes se han contaminado con
GUANTES heces o drenajes de heridas, deben cambiarse antes de continuar su
atención.
3. Quitarse los guantes después de ser usados, y lavarse inmediatamente las
manos con un jabón antiséptico, antes de tocar objetos o superficies no
contaminadas.
4. Si durante su empleo se perforasen, debe quitárselos, lavarse
inmediatamente las manos y ponerse un nuevo par.
1. Deben utilizarse para proteger la mucosa oral y nasal de posibles
salpicaduras, durante la atención directa del paciente o manejo de
MASCARILLAS deposiciones diarreicas.
2. El personal que realiza la limpieza de chatas y WC debe colocarse
mascarilla como barrera de protección frente a posibles salpicaduras.
3. El personal deberá retirarse la mascarilla al terminar la atención del
paciente, no circular con ella por pasillos ni portarla como collar.
1. El material no crítico, para usar en un solo paciente o grupo de pacientes
con la misma infección o colonización, puede utilizarse luego de
EQUIPOS desinfección con alcohol al 70% (Fonendoscopios, u otros elementos que
se utilicen necesariamente en forma común en el servicio o unidad).
348
ESCUELA SALUD
1. El manejo, transporte y procesamiento de la ropa manchada con

deposiciones, sangre y líquidos corporales debe hacerse en bolsa
impermeable, cerrada y rotulada con” DIARREA”.
ROPA 2. La mantención de las bolsas cerradas y rotuladas, debe ser cuidadosa
dentro del carro para evitar que se rompan y produzca mayor
contaminación.
3. Esta ropa no se debe contar ni manipular en ninguna de las aéreas
clínicas.
1. Limitar las salidas y el transporte de pacientes desde la habitación a otras
áreas o unidades de apoyo clínico, sólo las estrictamente necesarias.
TRANSPORTE DEL 2. Los pacientes deberán salir de la sala o unidad limpios, recién mudado,
PACIENTE ropa de cama recién cambiada, catre limpio y desinfectado con solución
A EXAMENES, de cloro al 0.5%(50cc de cloro más 950 cc de agua), ficha y registros de
INTERCONSULTAS Y OTROS. enfermería dentro de bolsa plástica.
3. El personal que traslada al paciente debe utilizar barreras de guantes y
pechera plástica y es responsable de resguardar que se mantengan las
medidas de control, en todo momento.
4. El personal de los Servicios o Unidades de Apoyo que realizan los
exámenes o interconsultas debe cumplir estrictamente con el LAVADO DE
MANOS, USO DE PECHERA DESECHABLE Y GUANTES PARA REALIZAR LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE.
MANEJO DE OBJETOS 1. Se utilizarán las precauciones estándar.
CORTANTES Y/O
PUNZANTES.
1. El personal que retira la chata al paciente debe realizarlo con mascarilla,
ELIMINACIÓN DE delantal desechable de manga larga y guantes de procedimiento y con los
DEPOSICIONES mismos elementos sacará la chata de la sala.
2. Las chatas con deposiciones, se llevarán cubiertas al WC asignado para
este efecto y se eliminará de inmediato mediante la descarga del WC.
Luego el TPM avisará al Auxiliar de turno, para que realice la limpieza y
desinfección de chata y WC.
349
ESCUELA SALUD
3. La chata debe ser asignada al paciente y mantenerla para su uso

individual, durante toda la hospitalización
Figura VI.8 Medidas de control para C.Difficile.

Fuente: Hospital regional Rancagua. Protocolo IAAS. (2015).
6.6.8.7. AISLAMIENTO EN COHORTE.
Es el conjunto de procedimientos que permite la separación de pacientes infectados con una misma patología o
agente infeccioso, de los huéspedes susceptibles, durante el período de transmisibilidad de la enfermedad, en
lugares y condiciones tales que permitan cortar la cadena de transmisión de infecciones de acuerdo a la vía de
transmisión de los patógenos involucrados. Se usa de preferencia en brotes epidémicos (ej. Brote por
Enterococcus faecium resistente a Vancomicina o Clostridium difficile) o ante la endemia de determinados
microorganismos (Influenza). Las medidas de control corresponden a la categoría de aislamiento de acuerdo al
tipo de agente etiológico causante de la infección. Por este motivo puede existir:
 Aislamiento de vía aérea en cohorte.
 Aislamiento por gotitas en cohorte.
 Aislamiento por contacto en cohorte.
 Los pacientes de un aislamiento en cohorte solo pueden abandonar el aislamiento al alta de la

patología que motivó su ingreso.
 No debe ingresar pacientes con otra patología una vez iniciado el período de admisión a la cohorte.
 Se pone término a la cohorte cuando se ha comprobado mejoría clínica y microbiológica del último
paciente y no hay posibilidad de nuevos ingresos.
350
ESCUELA SALUD
 Control y supervisión de las medidas de aislamiento correspondientes por Supervisor y Encargados

Programas IAAS.
6.6.8.8. AMBIENTE PROTEGIDO.
Objetivo: proteger a pacientes de alto riesgo del contacto con microorganismos transmisibles. Este ambiente
protegido, es una modificación del aislamiento estricto que no considera el manejo especial de material después
de su uso, por no estar contaminado con gérmenes patógenos. Se aplica en pacientes inmunosuprimidos con <
de 500 neutrófilos x mm3, trasplantados y oncológicos. Los objetos inanimados del ambiente hospitalario
constituyen reservorio de microorganismos patógenos y oportunistas, sin embargo, la evidencia científica en la
mayoría de los estudios epidemiológicos ha demostrado que la mayor transmisión desde estos reservorios es a
través de las manos del equipo de salud, por lo tanto, la intervención efectiva es el lavado clínico de manos, antes
y después de la atención directa del paciente y de su entorno.
6.6.8.8.1. NORMATIVA ESPECÍFICA.
 Personal con uso delantal limpio, mascarilla y uso de guantes de procedimientos.
 Comidas cocidas preparadas en ambiente controlado, frutas y verduras cocidas.
 A las visitas realizar capacitación sobre medidas generales de la atención y prevención de infecciones.
 Personal con sintomatología respiratoria debe tener restricción laboral de la atención clínica.
 Restricción a visitas que presenten sintomatología respiratoria.
 Capacitación al paciente en relación a medidas generales de prevención de Infecciones como uso de

baño, aseo personal diario, alimentación.
 Aseo de superficies según normativa – evitar contacto con ambientes contaminados con polvo
(riesgo de Aspergillus).
 Traslado de pacientes neutropénicos a otras unidades, y en periodo de remodelaciones estructurales,

uso de mascarilla N95.
351
ESCUELA SALUD
6.7. VESTIMENTA QUIRÚRGICA.
Su propósito es constituir una barrera entre las fuentes de contaminación y el usuario o el personal.
6.7.1. VESTIMENTA.
 Bata de género 100% algodón o de material desechable.
 Mascarilla de alta densidad.
 Gorro.
 Zapato o cubre zapato.
6.7.2. COLOCACIÓN DE GUANTES ESTÉRILES.
El uso de guantes estériles forma parte de un conjunto de medidas destinadas a la prevención y control de la
transmisión de infecciones en el ámbito sanitario, teniendo como objetivo reducir el riesgo de transmisión de
microorganismos de las manos, del personal al usuario, durante procedimientos invasivos y/o quirúrgicos que
requieren del uso de técnica estéril, por lo tanto la correcta colocación y manipulación son parte fundamental en
para garantizar la calidad de atención y la seguridad del usuario.
 El proceso debe comenzar con un correcto lavado de manos, con jabón antiséptico recordando que
el lavado de manos clínico es la medida más importante y la más simple para prevenir infecciones
asociadas a la atención de salud (IAAS).
 Es importante tener en cuenta que:
o Las uñas deben estar cortas y limpias y no se debe usar uñas artificiales ni utilizar esmalte
de uñas.
o Se deben retirar todo tipo de joyas (anillos, pulseras y reloj).
352
ESCUELA SALUD
o Seleccionar una talla adecuada de guantes y verificar que el envoltorio esté indemne y que
mantiene el correcto viraje del control químico externo, observando la fecha de caducidad.
Cualquier alteración puede significar que los guantes no han conservado su esterilidad y
deberán ser desechados.
o Los guantes están rotulados de la siguiente manera: “R” que significa Right para el guante
que irá en la mano derecha “L” que significa Left para el guante que irá en la mano izquierda.
1) Ejecuta colocación y retiro de guantes estériles según norma.
2) Garantiza la seguridad del usuario en procedimientos invasivos.
6.7.2.3. EQUIPO Y MATERIALES.
 Paquete de guantes estériles desechables.
1) Realizar higiene de manos con jabón antiséptico o lavado de manos quirúrgico, según corresponda.
2) Seleccionar el par de guantes estériles de la talla adecuada.
3) Verificar las condiciones del empaque (indemnidad, viraje químico, fecha de caducidad).
4) Abrir el paquete de guantes por donde indica el envoltorio.
5) Dejar envoltorio interno en una superficie plana y abrir por dobleces externos, extender envoltorio.
6) Proceder a tomar los bordes y abrir hacia el exterior con la precaución de no tocar los guantes que se
encuentran en el interior.
7) Abrir el primer doblez. Dejar bien extendido el papel donde vienen los guantes, tomando el papel solo
desde el borde.
8) Realizar pinza con el dedo índice y pulgar de la mano dominante, tomar el guante por la base,
introduciendo aproximadamente 1 cm. el dedo pulgar dentro del guante, levántelo alejado del cuerpo
353
ESCUELA SALUD
y de objetos que pudiesen ponerse contaminarlos e introducir la mano en forma de pala con el dedo
pulgar sobre la palma mirando hacia arriba, ajustar el guante a su mano.
9) Introducir la mano (que tiene el guante puesto) en forma de pala, en el dobles del guante con los dedos
mirando hacia usted.
10) Colocar la mano derecha en forma de pala mirando hacia arriba e introducir el guante en su mano.
Ajustar calzando los dedos de su mano con el guante.
11) Si al colocarse los guantes, quedan mal puestos, deben ser ajustados una vez que ambas manos estén
enguantadas.
Figura VI.7 Procedimiento de postura de guantes estériles.

Fuente: es.slideshare.net (2014).
354
ESCUELA SALUD
6.7.3. RETIRO DE GUANTES ESTÉRILES.
1) Para retirar el primer guante, tomar el borde por la cara externa, dar vuelta completamente el guante.
2) Para retirar el segundo guante, tomar del puño y dar vuelta completamente el guante, desechar según
norma.
3) Realizar lavado de manos según norma.
Figura VI.8 Procedimiento de retiro de guantes estériles.

6.7.4. COLOCACIÓN DE BATA O DELANTAL QUIRÚRGICO.
Referido a los pasos a seguir de forma aséptica para la colocación del delantal quirúrgica al personal de
enfermería y cirujano.
355
ESCUELA SALUD
 Las batas o delantales están estériles por delante desde la línea axilar hasta la cintura y las mangas
hasta 3cm por encima del codo. La parte interna de la blusa no se considera estéril, ni tampoco la
región axilar.
 Realizar lavado de manos antes de manipular material estéril.
 Circular lentamente para evitar contaminación del campo estéril.
1) Protege a los usuarios de la contaminación de microorganismos de las manos, brazos y ropa del personal
de salud, según principios de bioseguridad y técnica aséptica.
2) Desenvolver el paquete del delantal estéril.
3) Introducir la mano en el paquete estéril y levantar el delantal o bata doblada directamente hacia arriba.
4) Alejarse de la mesa hacia un área libre para obtener un margen de seguridad mayor al vestirse.
5) Sostener el delantal o bata doblada y con sumo cuidado tomar el borde del cuello.
6) Con ambas manos tomar la parte interior del delantal o bata, debajo del borde del cuello y desdoblar
suavemente, conservando la parte interna hacia el cuerpo. No tocar con las manos la parte exterior del
delantal hombros, deslizar simultáneamente ambos brazos dentro de las mangas.
7) La enfermera circulante tira del delantal para colocarlo sobre los hombros y anudar la bata a nivel de
hombros y cintura.
8) La Arsenalera introduce las manos en el interior del delantal hasta la costura de las mangas y deja estas
dentro de los puños elásticos.
356
ESCUELA SALUD
9) Tomar un guante estéril a través de la manga de la bata y póngalo con el lado del pulgar hacia abajo,
sobre la cara anterior del otro antebrazo, de tal forma que el orificio este en dirección del puño.
10) Tomar el borde del guante cerca de la muñeca con los dedos de la mano a enguantar.
11) Tomar el borde superior del puño del guante con la mano libre aun cubierta y tirar el guante sobre la
mano y dedos a enguantar.
12) Tirar de la manga para poner el puño sobre la muñeca, tirando automáticamente el guante sobre la
mano.
13) Aplicar igual procedimiento para la otra mano.
14) Con ambas manos tomar la parte interior de la bata debajo del borde del cuello y desdoblar suavemente,
conservando la parte externa hacia el cuerpo y presentar al cirujano para que el introduzca ambos
brazos.
15) Presentar los guantes primero el derecho introduciendo los dedos por el dobles del puño, haga presión
hacia afuera para permitirle al cirujano introducir la mano derecha.
16) Repetir igual procedimiento para la mano izquierda y para el ayudante.
6.7.5. MANEJO DE LA VESTIMENTA DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
 Una vez finalizada la intervención, la vestimenta quirúrgica se considera totalmente contaminada, ya

que estuvo expuesta a la respiración del usuario y del personal y, además, a los microorganismos
propios de la patología del usuario, por lo tanto, se deberá sacar y eliminar antes de abandonar el
quirófano. Si el delantal es textil, va al compresero, y si es desechable, va al basurero.
 Los guantes se deben sacar antes que el delantal y, como están totalmente contaminados, se deben
sacar de tal manera que no toquen piel, guante con guante y después piel con piel, al igual que el
delantal, que, en el caso del modelo tradicional, se desamarra o se va desatando a los costados y se
va envolviendo, es decir, se toma por dentro y se envuelve y así las manos no contactan con el lado
exterior, que está contaminado; finalmente se enrolla y se deposita en compresero.
357
ESCUELA SALUD
 Nadie debería salir del quirófano con la vestimenta quirúrgica, pero en el hospital es muy común que
se tome el instrumental, se le coloque en las cajas y se le lleve al área sucia con la vestimenta de
instrumentista, y tampoco es raro ver cirujanos sacándose el delantal en el pasillo. Las
instrumentistas que deben llevar a descontaminación el instrumental deben sacarse los guantes y
delantal y colocarse guantes de procedimiento para llevar el material hacia el sector de área sucia,
aunque eso signifique usar otro par de guantes.
 Después de desechar el resto de la vestimenta, que se considera no contaminada (gorro y mascarilla),

se debe realizar un lavado de manos, sin olvidar que, en la mañana, todo el personal que ingresa al
recinto de pabellón quirúrgico se debe realizar un lavado de manos clínico y toda persona que ingresa
a pabellón quirúrgico, aunque sea como observador o visita, debe usar la vestimenta de circulación
como corresponde, con la blusa dentro del pantalón, gorro y mascarilla, en área restringida. Al
retirarse de pabellón, finalmente, todos se deben realizar un lavado de manos.
 Los aros, collares y cadenas son inapropiados en este recinto; si se usan aros, éstos deben quedar,
como las orejas, dentro del gorro. En la zona semi restringida no se puede usar ninguno de estos
accesorios, porque son una fuente de contaminación, ya que piel está todo el día descamando
células, bacterias y microorganismos y este fenómeno aumenta con estos elementos.
358
ESCUELA SALUD
CAPÍTULO VII PROCEDIMIENTOS DE MANEJO DE HERIDAS.
7.1. VIGILANCIA Y CUIDADOS DE LA PIEL DEL USUARIO.
La prevención de daño de piel es fundamental al ser el primer paso y la principal forma de dar seguridad a los
usuarios. En este proceso la responsabilidad y desempeño de los profesionales es esencial para lograr un proceso
de calidad y para evitar futuras complicaciones en la salud de las personas.
Muchas de las heridas que vemos son prevenibles, tanto las ulceras por presión, la dermatitis asociada a
incontinencia, las heridas producto de caídas, entre otras. Por lo tanto, esto hace que debamos trabajar y
planificar acciones de prevención para mejorar todo relacionado con el cuidado de piel.
El cuidado de la piel en un usuario encamado y muchas de las veces inmovilizado es de vital importancia. Con una
piel sana y bien cuidada podemos evitar complicaciones mayores en el futuro.
La piel de un usuario encamado debe estar siempre limpia y seca, además de perfectamente hidratada. Debemos
asear con un jabón de pH neutro. La piel debe estar perfectamente seca para después proceder a aplicar una
buena crema hidratante. En su defecto, los aceites corporales también son válidos. Es muy importante no dejar
restos de cremas o aceites entre los dedos de las manos y los pies, ni en pliegues, ya que pueden macerar la zona
y dañarla.
7.1.1. PAUTAS GENERALES DEL CUIDADO DE LA PIEL.
La piel íntegra y saludable es la primera línea de defensa del organismo. El grado en que protege a los tejidos
subyacentes depende de:
 El estado general de las células cutáneas.
 La cantidad de tejido subcutáneo.
 El estado de hidratación.
 La humedad puede causar, en contacto continuo con la piel, el aumento del crecimiento bacteriano
e irritación.
359
ESCUELA SALUD
 Los olores corporales son el resultado de la acción de bacterias resistentes de la piel que actúan en
las secreciones del organismo.
 La sensibilidad de la piel a la irritación y lesiones varía según la persona y según el estado general.
 Los agentes empleados en la higiene cutánea tienen acciones y objetivos específicos.
7.1.2. EL BAÑO.
Oportunidad excelente para valorar el estado de la piel del usuario.
La zona inguinal y perianal es especialmente delicada, sobre todo por el uso de pañales en usuarios incontinentes.
Esta parte del cuerpo tiene una mayor humedad y la piel resulta más afectada.
 Para evitar complicaciones, cambiaremos el pañal tan a menudo como sea posible, lavando la zona
con agua y jabón y secando bien, para posteriormente aplicar alguna crema específica para esta zona
del cuerpo y que actúe de barrera contra el exceso de humedad.
 Es muy importante la realización de cambios posturales de la persona inmovilizada.
 Una buena alimentación hiperproteica y beber abundantes líquidos ayuda.
 La ropa de la cama debe ser de algodón, evitando en la medida de lo posible grandes arrugas de la
misma.
 No utilizar ningún tipo de alcohol en la piel.
 No masajear nunca una zona enrojecida.
7.1.3. USUARIOS CON RIESGO DE SUFRIR DAÑOS CUTÁNEOS.
 Alteraciones del estado nutricional: si no se alimenta bien.
 Inmovilidad: por sí solos no pueden moverse o lo hacen mediante dispositivos. Cambiar de posición
y dar masaje para que la sangre fluya mejor y no aparezcan UPP (hoy denominadas lesiones por
presión LPP).
360
ESCUELA SALUD
 Alteraciones de la hidratación: por vómitos, diarrea, desaparece la turgencia de la piel y aparecen

LPP.
 Alteraciones sensoriales: no tiene calor ni frío, no siente.
 Presencia de secreciones o excreciones de la piel.
 Dispositivos médicos: por ejemplo, inmovilizadores de extremidad.
 Alteraciones de la circulación venosa: varices, a la larga aparecen problemas de ulceración.
7.1.4. TEGUMENTOS (VALORACIÓN DE LA PIEL) ALTERACIONES DE LA PIEL.
LESIÓN TAMAÑO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
Plana, no palpable. Cambios de Pecas, petequias (puntitos

Mácula Menos de 1 cm.
color en la piel rojos x ruptura d capilares)
Palpable, circunscrita en un área

Nevus Elevado (lunares
Pápula Menos de 0,5 cm. determinada. Elevación sólida de
negros abultados).
la piel.
Masa sólida elevada y más

Nódula 0,5 - 2,5 cm. Verruga.
profunda y dura que la pápula.
Masa sólida. Puede extenderse

Epitelioma (cuando aparece
Tumor 1-2.5 cm profundamente a través del
en la piel).
tejido subcutáneo.
Zona elevada de edema Urticaria.

Placa Variable superficial localizado. Forma
irregular. Picadura de mosquito.
Elevación circunscrita de la piel Herpes simple.

Vesícula < 0.5 cm
llena de líquido seroso. Varicela.
361
ESCUELA SALUD
Acné.
Similar a la vesícula pero llena de
Pústula Variable Infecciones por
pus.
estafilococos.
Pérdida profunda de la superficie

cutánea. Puede extenderse a la
Úlcera Variable Úlcera por estasis venoso
dermis. Con frecuencia sangra y
deja cicatriz.
Adelgazamiento de la piel con

pérdida del revestimiento
Atrofia Variable Insuficiencia arterial.
cutáneo normal. La piel aparece
brillante y transparente.
Figura VII.1 Valoración de la piel.

Fuente: elaboración propia (2018)
7.1.5. VARIACIONES DEL COLOR DE LA PIEL.
COLOR NOMENCLATURA DESCRIPCIÓN LOCALIZACIÓN EJEMPLO
Lecho ungueal (uña)

Cianosis periférica (la del lecho
Por aumento de la concentración Labios.
Azulado Cianosis ungueal).
de CO2 asociado a una hipoxia. Boca.
Cianosis central (casos graves)
Piel.
Cara.
Anemia (disminución de
Conjuntiva.
Disminución del color hematíes)
Lecho ungueal.
Pálido Shock
Labios.
Palidez en zonas localizadas por

Vitiligio
trastorno congénito o
362
ESCUELA SALUD
autoinmune, provocado por la

ausencia de pigmentación.
1º en la esclerótica (blanco de
Aumento de la bilirrubina por los ojos). Patología hepática.
Amarillo Ictericia destrucción de eritrocitos Patología pancreática y/o de la

Mucosa.
(hematíes). vesícula biliar.
Piel
Fiebre.
Como consecuencia de una

Cara. Traumatismo directo.
Rojo Eritema vasodilatación o aumento del flujo
Zona del traumatismo. Sofoco.
sanguíneo.
Ingesta de alcohol.
Zonas expuestas al sol.

Bronceado.
Marrón Por aumento de la concentración Cara.
Embarazo.
oscuro de melanina.
Embarazadas: aureola mamaria y
Enfermedad de Addison.
pezones.
Negro Extravasación de sangre en el Más corriente en brazos y Traumatismo.

Equimosis (moratón)
azulado tejido cutáneo. piernas Fragilidad capilar.
Figura VII.2 Valoración color de la piel.

CONSIDERACIONES
 Cuando hagamos la entrevista al usuario, le preguntamos si tiene alteraciones en la piel y si conoce

sus posibles causas.
 Luego le inspeccionamos visualmente y le hacemos preguntas relacionadas a lo que observamos (si

tiene antecedentes de alergia, si ha usado remedios caseros, antecedentes familiares con trastornos
cutáneos (cáncer de piel, psoriasis).
363
ESCUELA SALUD
 También se utiliza la palpación con la yema de los dedos en la superficie de la piel para percibir si hay
humedad, sequedad, etc.
 Mediante percusión (golpecitos) valoramos la textura de la piel.
 Palpando suavemente vemos la sensibilidad, firmeza, profundidad de las lesiones, etc. Luego
palpamos firmemente para comprobar si hay zonas irregulares.
 Pellizcando el dorso de la mano o en el antebrazo vemos la turgencia o elasticidad de la piel y

observamos la facilidad para recuperar su forma.
Si observamos una zona edematosa tenemos que ver:
 Localización.
 Color.
 Forma.
Y valorar:
 Movilidad.
 Consistencia.
 Dolor.
Para valorar el edema con fóvea, presionar con el pulgar la zona durante 5” y soltar. Luego registrar la profundidad
de la fóvea.
364
ESCUELA SALUD
Figura VII.1 Valoración fóvea.

fuente: crycla4.blogspot.com. (s.f).
Figura VII 2. Medición fóvea.

Fuente: previa.usclm.es. (s.f.).
Una manera práctica de realizar la valoración de una herida es utilizando el Diagrama de Valoración de Heridas,
que otorga puntaje de acuerdo al cual se planifica la atención de enfermería a entregar. El Diagrama establece 10
parámetros de evaluación, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 a 4. Estos son:
1) Aspecto.
2) Mayor extensión.
3) Profundidad.
4) Exudado: cantidad.
5) Exudado: calidad.
365
ESCUELA SALUD
6) Tejido esfacelado o necrótico.
7) Tejido granulatorio.
8) Edema.
9) Dolor.
10) Piel circundante.
7.1.6. DIAGRAMA DE VALORACIÓN DE HERIDAS.
1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0-1 cm > 1 – 3 cm > 3 - 6 cm > 6 cm
Profundidad 0 < 1 cm 1 – 3 cm > 3 cm

Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Tejido esfacelado Ausente < 25 % 25-50 % > 50 %

o Necrótico
Tejido granulatorio 100-75 % < 75 – 50 % < 50-25 % < 25 %
Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada
Figura VII.3 diagrama valoración de heridas.
Fuente: Minsal-INH (2012).
366
ESCUELA SALUD
7.2. CURACIONES, MANEJO AVANZADO DE HERIDAS Y QUEMADURAS.
Al enfrentar el tratamiento de una herida o úlcera es fundamental tener conocimientos básicos sobre; manejo de
las heridas, apósitos, coberturas, cintas quirúrgicas y vendajes.
La aplicación de estos conocimientos permitirá lograr una cicatrización permanente, funcional y estética, al
facilitar el proceso fisiológico y prevenir o eliminar los factores locales, sistémicos o externos que lo alteran,
contribuyendo así al bienestar físico y mental del usuario durante todo el periodo que dure el proceso de curación.
En la última década se han objetivado mejores resultados en el tratamiento de las heridas o úlceras, fruto de una
nueva visión de su epidemiología y de un mayor conocimiento y comprensión de los mecanismos fisiológicos y
fisiopatológicos que intervienen en el proceso de cicatrización. A esto ha contribuido la aparición de mejores
materiales, dispositivos, apósitos y técnicas adecuadas.
7.2.1. HERIDAS.
 Es una lesión, intencional o accidental, que puede o no producir pérdida de la continuidad de la piel
y/o de la mucosa, lo que activa mecanismos en el organismo destinados a producir la cicatrización y
recuperar la funcionalidad cuando se ha perdido. Las heridas pueden ser simples, que son aquellas
que afectan la piel sin ocasionar daño en órganos importantes como los arañazos o cortaduras
superficiales; o complejas, que son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante, con
compromiso de músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y puede o no
presentarse perforación visceral.
7.2.1.1. HERIDAS SIMPLES.
 Entre ellas se encuentran las raspaduras, excoriaciones o abrasiones producidas por fricción o roce
de la piel con superficies duras. Hay pérdida de epidermis, que es la capa más superficial de la piel,
lo que deja expuestas terminaciones nerviosas que hacen que estas heridas sean dolorosas, con
hemorragia escasa. Frecuentemente no presentan peligro de infección.
367
ESCUELA SALUD
7.2.1.2. HERIDAS COMPLEJAS O ÚLCERAS.
 Existen heridas complejas que se hacen crónicas y se demoran más en cicatrizar. Si pasa un mes sin
que la herida cicatrice, o sea, que siga en las mismas condiciones iniciales, se considera que se ha
convertido en una úlcera o herida crónica.
 Entre las heridas complejas o complicadas, existen heridas abiertas, en que la piel está rota y los
tejidos quedan expuestos. Son las más susceptibles de contaminarse e infectarse.
7.2.2. CURACION.
7.2.2.1. DEFINICIÓN.
Es la técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de heridas, hasta conseguir su
remisión.
La curación es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material estéril.
En la Antigüedad, Galeno (129 - 199 AC) mencionó dos formas de curación de las heridas: por primera y por
segunda intención, nociones válidas hasta nuestros tiempos.
7.2.2.2. CURACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN.
Se desarrolla bajo las siguientes condiciones:
 Bordes de la herida lisos, estrechamente alineados.
 Herida limpia; sin cuerpos extraños, sin tejido esfacelado o necrótico, sin signos de infección.
 El tejido de granulación crece rápidamente.
 Si el paciente no tiene patologías asociadas, la cicatriz formada debiera ser estética, delgada y
difícilmente visible.
Ej. Heridas quirúrgicas, producidas por objetos o bordes afilados.
368
ESCUELA SALUD
7.2.2.3. CURACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN.
Los grandes defectos en el tejido no pueden curarse por primera intención, cerrándose espontáneamente sin un
cierre mecánico. El defecto se llena gradualmente de tejido de granulación. Los procesos de reparación son los
mismos que en el proceso por primera intención, pero más costosos y toman mayor tiempo. Este tipo de curación
generalmente deja una extensa cicatriz ahuecada, estéticamente insatisfactoria, que con frecuencia causa un
deterioro de la función, especialmente de las articulaciones. En estas heridas no se hace intento de lograr curación
por primera intención por medio del cierre de la herida. Siempre se dejan abiertas, especialmente porque con
frecuencia presentan un alto grado de contaminación.
La curación por segunda intención ocurre en caso de:
 Herida abierta con bordes lacerados.
 Heridas con grandes defectos que no pueden cubrirse con injertos de piel.
 Heridas muy exudativas.
 Cuerpos extraños difíciles de remover de la herida.
 Heridas infectadas que se han sometido a un cierre por primera intención.
 Mejor resultado funcional o estético.
7.2.2.4. MÉTODOS DE CURACIÓN.
Existen dos métodos de curación:
 Curación tradicional: en los años 60, esta curación correspondía a aquella realizada con ambiente
seco. Actualmente, la curación tradicional corresponde a la limpieza diaria con suero fisiológico,
dejando como cobertura un apósito pasivo.
 Curación no tradicional: la limpieza se efectúa igual que en la curación tradicional, pero se deja como
cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de curación depende de las
condiciones de la herida.
369
ESCUELA SALUD
7.2.3. ARRASTRE MECÁNICO.
El primer concepto básico de la curación al cual se hará referencia en esta guía es al arrastre mecánico. Este
procedimiento fue considerado importante durante largas décadas para hacer una limpieza enérgica. Hoy en día
se ha demostrado que la limpieza realizada de esta manera lesiona más aún el tejido dañado, con el consiguiente
retardo en el proceso de cicatrización.
El arrastre mecánico que se utiliza actualmente, seleccionando la técnica más adecuada para su realización,
contribuye considerablemente a acelerar el proceso de cicatrización de la herida, por su efecto beneficioso sobre
los mecanismos fisiológicos y los factores externos e internos que inciden sobre él.
7.2.3.1. DEFINICIÓN.
Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como
fuente de infección. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o zonas de difícil acceso.
Elementos recomendados para arrastre mecánico:
 Se recomiendan tres elementos:
o Solución Ringer Lactato.
o Agua bidestilada.
o Solución NACI 9% (suero fisiológico). La más usada actualmente.
Cualquiera de ellos alcanza la misma concentración plasmática y los tres presentan un pH neutro, que no altera
el proceso de cicatrización de las heridas o úlceras.
El ideal es el uso del suero Ringer Lactato, el que aporta oligoelementos que permiten nutrir las células en
reproducción y electrolitos que facilitan el equilibrio salino.
El suero fisiológico también aporta electrolitos, aunque en menor cantidad que el Ringer. Por su costo y
efectividad es el elemento de elección en la mayoría de los establecimientos asistenciales del país.
El agua bidestilada es de alto costo y no aporta oligoelementos ni electrolitos. Se utiliza como alternativa ante la
ausencia de los anteriores.
370
ESCUELA SALUD
7.2.3.2. TÉCNICAS DE ARRASTRE MECÁNICO.
Existen cinco técnicas diferentes:
 Duchoterapia.
 Lavado con matraz.
 Lavado con jeringa.
 Lavado con jeringa y aguja.
 Hidroterapia.
7.2.3.2.1. DUCHOTERAPIA.
Es la técnica de elección frente a heridas Tipo 4, quemaduras extensas y heridas traumáticas. Permite lavar la
herida a una presión adecuada para no destruir las células en reproducción.
 Técnica: en un portasuero se instala un matraz de alguno de los elementos recomendados conectado a

una bajada de suero o a una manguera unida a una ducha, para que quede en caída libre a 15 cms. sobre
la lesión. Es recomendable el uso de la bajada de suero, ya que su llave de paso permite regular la
velocidad de caída y cantidad de solución a utilizar.
7.2.3.2.2. LAVADO CON MATRAZ.
Se utiliza en heridas Tipos 3 - 4, quemaduras de mediana extensión y heridas traumáticas o cuando no existen
posibilidades de uso de duchoterapia. Este procedimiento permite un lavado de la herida a mayor presión que la
técnica anterior con lo que se corre el riesgo de lesionar el tejido de granulación; por lo tanto, es de suma
importancia ejercer una presión suave y continua sobre el matraz.
 Técnica: Se deja caer el suero directamente del matraz colocado a 15 cms. sobre la herida, utilizando
la cantidad que las condiciones de la lesión ameriten.
371
ESCUELA SALUD
7.2.3.2.3. LAVADO CON JERINGA.
Se utiliza en heridas Tipos 2 - 3 y en cavidades profundas que necesitan ser lavadas a través de drenajes. La presión
ejercida sobre la herida dependerá de la fuerza de inyección que se aplique al émbolo. Una presión inadecuada
producirá destrucción del tejido granulatorio, por lo que se recomienda un control adecuado y continuo de ella.
 Técnica: la solución se inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocada a unos 15 cms. sobre
la zona a lavar, las veces que sea necesario.
7.2.3.2.4. LAVADO CON JERINGA Y AGUJA.
Se utiliza en heridas Tipo 2 y en quemaduras superficiales de pequeña extensión. El ideal es utilizar una jeringa de
20cc y una aguja N° 19, que entregan una presión adecuada. Este nivel de presión permite maximizar la limpieza
sin dejar de proteger el tejido de granulación.
 Técnica: al igual que en el procedimiento anterior, se coloca la jeringa, esta vez con aguja, a unos 15
cm de la lesión, lavando la herida con la solución recomendada, las veces que sea necesario.
7.2.3.2.5. HIDROTERAPIA.
Se utiliza en las heridas Tipo 4 de gran extensión (20% o más de superficie corporal), en el gran quemado y en el
politraumatizado. Esta técnica permite soltar los vendajes, suavizar los queloides, soltar costras, eliminar el tejido
necrótico, desvitalizado, exudado, los cuerpos extraños y los elementos de desecho, sin dolor para el paciente y
sin alterar el proceso de cicatrización, estimulando la circulación sanguínea. Su uso no está suficientemente
extendido por su alto costo y la necesidad de infraestructura adecuada.
 Técnica: se introduce al paciente en una tina con los elementos recomendados a la mitad o tres
cuartos de su profundidad dependiendo del sitio de la herida a tratar. Esta tina tiene inyectores que
permiten movilizar el líquido. El tiempo general de exposición varía entre 20 y 30 minutos, pero se
debe usar el necesario para cumplir el objetivo.
7.2.3.2.6. RECOMENDACIONES.
 La irrigación a alta presión y la limpieza mediante fricción con algodón están contraindicadas en la
limpieza de las heridas, por interferir negativamente en el proceso de cicatrización.
372
ESCUELA SALUD
 Si se necesita secar la herida, se debe empapar suavemente con gasas, sin friccionar. El uso de tórulas
y gasas para la limpieza está contraindicado con el objeto de proteger el tejido de granulación.
 En las heridas infectadas, la mejor forma de limpiar es mediante el arrastre mecánico suave.
 Un arrastre mecánico muy enérgico puede producir hemorragia o, incluso, aumentar la lesión por
destrucción del tejido en reproducción.
 Los insumos utilizados deben ser de uso individual. El ideal es usar las soluciones en frascos o bolsas
individuales o eliminar la solución restante. Si por motivos presupuestarios ésta no se puede eliminar,
el envase debe cerrarse con tapa estéril y no ser guardado por más de 24 horas.
 Las soluciones utilizadas en arrastre mecánico deben estar tibias. Las soluciones frías producen
vasoconstricción que impide una limpieza adecuada de la herida y la llegada de los micronutrientes
necesarios para la cicatrización. Una solución caliente produce una vasodilatación que facilita la
hemorragia, retardando la cicatrización.
 Ante una herida sangrante, el objetivo principal es detener la hemorragia mediante compresión.
 Si existen cuerpos extraños o contaminantes, deben ser eliminados sin dejar de comprimir. Si es
necesario, solicitar la ayuda de otra persona para realizar el arrastre mecánico o retirar los cuerpos
extraños.
 Los antisépticos no están recomendados para realizar arrastre mecánico por su alto grado de
toxicidad, a excepción de la clorhexidina jabonosa al 2%, cuyo uso es controversial, recomendándose
en heridas sucias o infectadas por períodos cortos, tres días máximo, una vez al día. Si se usa este
producto, se debe formar abundante espuma y dejarlo actuar sobre la herida a lo menos 3 minutos.
Posteriormente, lavar abundantemente para eliminar el detergente de la clorhexidina, ya que altera
el tejido de cicatrización.
7.2.4. LIMPIEZA DE LA HERIDA QUIRÚRGICA Y DRENAJES.
La limpieza consiste en la eliminación de bacterias y contaminantes de superficie que permiten proteger la

cicatrización de la herida. Se debe efectuar siempre desde lo más limpio a lo más contaminado, es decir, desde la
herida limpia, incisión quirúrgica y drenajes hacia la piel que la rodea. Cuando una incisión quirúrgica está sucia
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ESCUELA SALUD
con algún fluido corporal, las soluciones a utilizar para la limpieza pueden ser suero fisiológico, Ringer Lactato o
agua bidestilada, a través de una irrigación o pincelación de la piel con gasa estéril.
Si a un paciente se le practica una incisión quirúrgica y sale de pabellón o es enviado a su casa con el apósito
limpio, éste será retirado de acuerdo a la norma del establecimiento, teniendo presente que a las 24 horas ya
existe un cierre primario que permitiría dejar la herida descubierta.
En la práctica, esta medida no se concreta ya que el paciente se siente más protegido con apósito o cobertura. En
general, los establecimientos hospitalarios han normado mantener el apósito durante 4 a 5 días.
Con el propósito de pesquisar alguna complicación de la herida o extravasación de fluidos, es importante observar
cada 24 horas si el apósito se mantiene limpio. Si se ha ensuciado, será necesario cambiarlo de inmediato para
evitar infecciones. En los drenajes, al igual que en el punto anterior, lo básico es mantener seca la piel que lo
rodea. Deberá estar protegido permanentemente con gasa o apósito estéril, el que deberá permanecer limpio y
seco. Si el sitio de drenaje está sucio, la curación se debe realizar con alguna de las soluciones recomendadas para
arrastre mecánico antes de aplicar el tópico. Si existe extravasación de fluidos a través del drenaje, se debe realizar
curación las veces que sea necesario, con el fin de mantener la piel seca e indemne. Las suturas utilizadas en las
incisiones quirúrgicas pueden ser de materiales variados, tales como algodón, seda, nylon, poliéster o acero, y se
presentan con o sin aguja. El material a utilizar depende de los antecedentes de cicatrización del paciente, de la
zona a suturar, de los tejidos comprometidos y de la finalidad de la sutura. Por ejemplo, para proporcionar
resistencia a la sutura se pueden utilizar grapas de acero; para tejidos más finos, como el de la cara, se puede usar
poliéster. Algunas heridas se afrontan con una cinta estéril adhesiva que permite aproximar los bordes sin dejar
las marcas que dejarían los puntos o las grapas. Esta cinta se usa preferentemente en las heridas faciales. La
indicación del retiro de las suturas varía de un establecimiento a otro y es de responsabilidad médica. El tiempo
de permanencia de la sutura está determinado por la ubicación de la herida quirúrgica, el método de sutura
empleado y las patologías agregadas. Por ejemplo, en heridas faciales el tiempo de retiro de la sutura es, en
general, antes de los 5 días; en las abdominales se retira entre el 7 y 10 día y si el paciente es portador de una
diabetes, puede prolongarse hasta 15 a 20 días.
7.2.5. TIPOS DE APOSITOS O COBERTURAS.
Abordando la técnica de curación de manera sistemática, el profesional de la salud será capaz de seleccionar los
apósitos más apropiados, es decir, aquellos que mantengan los principios fisiológicos básicos que favorecen la
cicatrización: humedad, calor, oxígeno y circulación sanguínea, optimizando así el manejo de las heridas.
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ESCUELA SALUD
7.2.5.1. APOSITOS O COBERTURAS.
7.2.5.1.1. DEFINICIÓN.
Material de curación que se aplica directamente sobre la herida o úlcera.

La herida puede ser cubierta con uno o más apósitos, ya sean del mismo o de distintos tipos. El apósito que va en
contacto con la herida será considerado un apósito primario. Si se deja otro apósito sobre éste, será considerado
apósito secundario.
7.2.5.1.2. ELECCIÓN DEL APÓSITO.
El apósito ideal debe:
 Mantener un ambiente húmedo fisiológico que favorezca la granulación.
 Crear una barrera que aísle la lesión del medio ambiente y la proteja de contaminación y
traumatismos.
 Mantener un ambiente térmico fisiológico.
 Permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno.
 Permitir una adecuada circulación sanguínea.
 Facilitar la eliminación de secreciones y ser capaz de absorberlas.
 Ser adaptable, flexible y de fácil manipulación.
 Estar libre de contaminantes tóxicos o partículas.
 Tener un adhesivo que no lesione la piel circundante ni dañe el tejido de cicatrización.
 Permitir su cambio sin provocar trauma o dolor en la herida ni en la piel circundante.
 Permitir controlar la evolución de la herida sin retirarlo.
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ESCUELA SALUD
El apósito ideal NO debe:
 Tener acción alergizante o sensibilizante.
 Liberar mal olor.
 Teñir la lesión.
7.2.5.1.3. CLASIFICACIÓN DE LOS APÓSITOS.
En el mundo existen diferentes clasificaciones de apósitos. En Chile se utiliza la de Turner, médico norteamericano
que en los años 60 divide los apósitos según su complejidad en:
 Pasivos.
 Interactivos.
 Bioactivos.
Por la gran gama de productos combinados que existen en el mercado nacional, se agrega una cuarta categoría,
los Apósitos Mixtos.
7.2.5.1.3.1. APÓSITOS PASIVOS.
Son apósitos simples y de bajo costo. Se utilizan en los centros hospitalarios y privados, tanto a nivel nacional
como internacional. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber.
Pertenecen a este grupo tres tipos de apósitos:
 Gasa.
 Apósito tradicional.
 Espuma.
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ESCUELA SALUD
7.2.5.1.3.2. APÓSITOS INTERACTIVOS.
Son más complejos que los apósitos pasivos; por sus excelentes resultados en el manejo de las heridas se han ido
introduciendo paulatinamente en los centros de salud; son de más alto costo que los anteriores, pero superiores
en relación a su costo-efectividad. Sirven principalmente para mantener un ambiente fisiológico húmedo en la
herida o úlcera.
Pertenecen a esta categoría tres tipos de apósitos:
 Tull.
 Espumas hidrofílicas.
 Apósito transparente (adhesivo y no adhesivo).
Figura VII.4 Apósitos interactivos.
Fuente: coloplast.es (s.f).
7.2.5.1.3.3. APÓSITOS BIOACTIVOS.
Utilizan una tecnología más elaborada que los anteriores. Están diseñados para mantener una humedad fisiológica
en la herida o úlcera y permitir la oxigenación. Existen 3 tipos de apósitos bioactivos:
 Hidrocoloide. (fig a).
 Hidrocoloide. (fig b).
 Alginatos. (fig c).
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ESCUELA SALUD
Figura apósitos bioactivos: VII 5a. Figura. VII b. Figura VII c.

Fuente: coloplast.es (s.f).
7.2.5.1.3.4. APÓSITOS MIXTOS.
Es una combinación de los apósitos anteriores. Existen algunos para regenerar, desbridar, absorber y con acción
microbiana. Como:
 Apósito carbón activado.
 Lyofoam C.
7.2.5.1.3.4.1. APRENDIZAJE ESPERADO.
1) Ejecuta curaciones simples de forma segura y según orientaciones técnicas.
7.2.5.1.3.4.2. OBSERVACIONES.
 Lavado de manos antes y después del procedimiento.
 Delimitar área limpia y la sucia.
 Mantener la privacidad del usuario
 Observar condiciones del apósito.
 Referir a medico si es necesario.
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ESCUELA SALUD
7.2.5.1.3.4.3. EQUIPOS Y MATERIALES.
 Bandeja o carro con:
o Un equipo de curación estéril.
o 1 pinza anatómica.
o 1 pinza quirúrgica.
o 1 tijera.
o 1 pocillo o copela.
o Suero fisiológico 0.9%
o Apósitos estériles.
o Tela adhesiva.
o Gasas estériles.
o Guantes estériles.
o Depósito para desechos (según normas de precauciones estándar).
o Hoja de registro.
7.2.5.1.3.4.4. CONDICIONES PREVIAS.
 Preparación de material a utilizar.
 Preparación psicológica del usuario.
 Delimitar áreas.
 Mantener la privacidad del usuario en todo momento.
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ESCUELA SALUD
7.2.5.1.3.4.5. PROCEDIMIENTO.
2) Recolectar material necesario.
3) Explicar el procedimiento al usuario.
5) Retirar apósitos o vendaje del usuario de manera de no producir dolor ni daños a los tejidos, usar suero
fisiológico si fuera necesario, con el objetivo de humedecer estos, y se facilite el retiro.
6) Realizar higienización de manos.
7) Abrir equipo de curación en superficie plana.
8) Colocarse guantes estériles según norma.
9) Realizar limpieza con gasa y suero fisiológico usando las pinzas del equipo de curación, limpiar en un
solo sentido y eliminar gasa, repita las veces que sea necesario.
10) Una vez limpia la zona cubrir con apósito de gasa y fijar con tela.
11) Eliminar deshechos en depósito de material contaminado y dejar el equipo de curación en el área sucia.
13) Indicar al usuario sobre los cuidados de la curación.
14) Registrar: hora, responsable, características observadas.
7.2.6. CURACIÓN AVANZADA.
Procedimiento destinado a evitar y/o contribuir a la erradicación de infección de heridas complicadas, ya sea por
su tamaño, ubicación y/o estadio.
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ESCUELA SALUD
1) Ejecutar curaciones complejas de forma segura y según orientaciones técnicas.
 Lavado de manos antes y después del procedimiento.
 Delimitar área limpia y la sucia.
 Mantener la privacidad del usuario.
 Observar condiciones del apósito.
 Referir a medico si es necesario.
 Bandeja o carro con:
o Equipo de curación estéril (riñón estéril, pinza anatómica, quirúrgica, tijera, pocillo o
cápsula).
o Suero fisiológico.
o Jeringa de 20cc.
o Agujas optativo para irrigación.
o Tela adhesiva.
o Suero Fisiológico 0,9 % ampollas.
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o Gasas estériles.
o Apósitos interactivos (de acuerdo al requerimiento de la curación).
o Depósito para desechos.
o Depósito para cortopunzante.
o Hoja de registro.
2) Explicar al usuario el procedimiento.
4) Retirar apósitos o vendaje del usuario de manera de no producir dolor ni daños a los tejidos, usar suero
fisiológico si fuera necesario. Retirar el apósito y observar si contiene material de drenaje valorando
calidad y cantidad de exudado.
5) Eliminar el apósito en la bolsa de desechos o recipiente adecuado para el desecho de material

contaminado.
7) Colocarse guantes estériles según norma.
8) Uso de técnica estéril: abrir equipo de curación y todos los insumos a utilizar.
9) Irrigar con suero fisiológico en lo posible tibio.
10) Debridar si se requiere.
11) Limpiar con gasa con suero fisiológico en un solo sentido desde lo más limpio a lo más sucio.
12) Valorar herida cada vez que se realiza curación en caso de estar infectada y cada 7 a 10 días en caso de
no estarlo.
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13) Una vez limpia la herida proceder a cubrir con apósito y fijar con tela y/o venda.
14) Colocar apósito interactivo según valoración de la herida y orientación técnica si los recursos del servicio
lo permiten. Considerar porcentaje de tejido de granulación y presencia de exudado. Utilizar diagrama
de valoración de heridas si lo requiere. Colocar el apósito utilizando pinzas cubrir con apósito secundario.
15) Aplicar la cinta quirúrgica (o vendaje) sobre la piel limpia y seca. Colocar la cinta desde el centro del
apósito hacia los lados aplicando una tensión adecuada y uniforme. En caso de aplicar gel debridante en
tejido esfacelado o necrótico, sobre este colocar gasa húmeda en suero fisiológico o tull parafinado así
fijar el gel y favorecer su acción.
16) Verificar indemnidad de los bordes y proteger de la humedad.
17) Eliminar deshechos en depósito de material contaminado y dejar el equipo de curación en área sucia.
18) Realizar lavado de manos clínico.
19) Registrar: hora, responsable, características de herida, producto utilizado y cuando corresponde
próxima curación.
20) Indicar al usuario sobre los cuidados de la curación.
7.2.7. CURACIÓN AVANZADA DE PIE DIABÉTICO.
El manejo avanzado de heridas o método de curación no tradicional es una práctica mundialmente reconocida,
iniciada en 1962 con los trabajos de Winter Et. al, que comprobadamente conlleva beneficios clínicos al usuario,
reflejados reducción del número de curaciones, curaciones menos dolorosas y con una tasa menor de
complicaciones.
Corresponde a la curación no tradicional de aquellas heridas de usuarios diabéticos que se sitúan en la planta del
pie, en el talón o en los ortejos. Y tiene por objetivo aliviar el dolor, prevenir la infección y facilitar la cicatrización.
El pie diabético es un trastorno provocado por el daño progresivo de la enfermedad que causa problemas en las
arterias periféricas que irrigan el pie, provocando trastornos sensoriales, úlceras en la planta, ortejos y/o talones
y atrofia de la piel.
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1) Utiliza el diagrama de valoración de ulceras de pie diabético en el manejo avanzado de las lesiones
ulcerosas en los pies de los usuarios diabéticos, según MINSAL.
2) Ejecuta curación avanzada de ulcera de pie diabético según norma.
Para valorar las úlceras de pie diabético se utilizará el “Diagrama de Valoración de las Ulceras de Pie Diabético”,
que otorga un puntaje de acuerdo al cual se planifica la atención de enfermería a entregar, permitiendo evaluar
la evolución de la úlcera desde su inicio hasta su cicatrización.
El diagrama establece 10 parámetros de evaluación, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 al 5.
Figura VII.6 Diagrama valoración de pie diabético.

Fuente: ssuu.com/inheridas/docs/guiapie (2011).
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Figura VII.7 ficha de registro d valoración de pie diabético.

Fuente: ssuu.com/inheridas/docs/guiapie (2011).
 En caso de cualquier duda, consultar La Guía Clínica de Curación Avanzada de Pie Diabético (MINSAL).
 La frecuencia de la curación dependerá tanto del estado de la herida como del apósito que se
aplicará.
 Corresponde a una prestación GES, por lo tanto, se debe llenar formulario según protocolo.
Nota: este procedimiento lo realiza solo enfermera.
7.2.7.3. INDICACIONES PARA TOMA DE CULTIVO.
 Ulceras de Grado II a V con síntomas y signos de infección localizada o generalizada.
 Lesiones con compromiso de hueso.
385
ESCUELA SALUD
 Con fines epidemiológicos.
 Bandejas que contengan:
o Equipos de curación estéril.
o Escala de valoración de ulceras de pie diabético.
o Material para toma de cultivo de herida por si fuera necesario.
o Pinzas anatómicas, y quirúrgica, tijeras, copela, gasas estériles.
o Gasa estéril.
o Agentes regeneradores de tejido (Alginatos, apósitos de carboximetilcelulosa, etc.).
o Agentes debridadores (Hidrogel).
o Vendas.
o Jeringas de 10 cc estéril.
o Tela adhesiva.
o Paño estéril perforado.
o Depósito para desechos de material según normas de precauciones estándar.
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3) En caso de que existan apósitos retirar con suavidad y observar las condiciones en que se encuentran
(tipo de exudado).
5) Colocarse los guantes estériles.
6) Realizar valoración de heridas de pie diabético según pauta de registro.
7) Si la herida se encuentra limpia, irrigar con suero fisiológico, retirar el exceso con una gasa estéril,
aplicar el apósito adecuado para la herida y cubrir.
8) Si la herida está infectada, limpiar con gasa estéril con suero fisiológico, desde el área limpia de la
herida, al área sucia.
9) Utilizar la gasa solo una vez y desecharla.
10) Cubrir con apósito y fijar.
11) Retirar el equipo.
15) Ordenar y despejar el área.
16) Desechar material y lavar (según normas de precauciones universales).
17) Registrar la actividad en la ficha de registro individual de valoración de herida de pie diabético.
7.3. RETIRO DE PUNTOS.
Es el procedimiento que consiste en extraer parcial o totalmente las suturas de una herida cicatrizada.
387
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1) Realiza retiro de puntos de sutura de forma segura y según norma.
 Bandejas que contenga:
o Equipos de curación estéril.
o 1 Pinza anatómica.
o 1 Pinza quirúrgica.
o 1 Porta bisturí.
o 1 Bisturí.
o Tijeras.
o Gasa estéril.
o Tela adhesiva.
o Depósito para desechos de material según normas de precauciones estándar.
 Reunir previamente el material a utilizar.
 Preparar psíquica y físicamente a usuario.
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ESCUELA SALUD
 Delimitación de área sucia y limpia.
 Mantener la privacidad del usuario.
 Observar cicatrización de la herida, referir a médico si es necesario.
3) Explicar al usuario procedimiento a realizar. Cuidar privacidad si corresponde.
4) Desprender la tela adhesiva, desde los extremos, hacia el centro, dejando los extremos de ésta sobre
el apósito.
5) Retirar el apósito.
6) Realizar lavado de manos y colocarse los guantes estériles.
7) Limpiar con suero fisiológico, desde el área limpia al área sucia.
8) Movilizar los puntos con pinzas y cortarlos con bisturí o tijera apropiada.
9) Retirar los puntos desde el centro de la herida.
10) Aplicar antiséptico, colocar apósitos si es necesario y fijar con tela adhesiva.
11) Retirar el equipo, ordenar y despejar el área.
12) Desechar material, según normas de precauciones estándar.
14) Registrar la actividad.
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CAPÍTULO VIII PROCEDIMIENTOS DE TOMA DE MUESTRAS PARA

EXÁMENES.
8.1. NORMAS GENERALES ESTABLECIDAS POR EL MINISTERIO DE SALUD.
El Ministerio de Salud ha establecido algunas consideraciones que se deben tener en cuenta, al extraer muestras
de fluidos corporales considerados de riesgo, en usuarios ambulatorios y hospitalizados, como una manera de
realizar técnicas con un margen de seguridad, tanto para el personal de salud, como para los usuarios que son
atendidos en consultorios y hospitales.
Estas medidas son las siguientes:
 Responsable de realizar el procedimiento: las punciones vasculares deben ser realizadas por
profesionales capacitados y constantemente evaluados.
 Materiales: todo material de uso venoso o intraarterial debe ser estéril y de un solo uso. No se debe
usarse material desechable reesterilizado.
 Higiene de Manos: el profesional responsable de la punción debe realizar la higiene de sus manos
antes y después del procedimiento.
 Uso de guantes: todas las punciones venosas y arteriales deben realizarse con guantes protectores
(normas de bioseguridad).
 Elección del sitio de punción: la piel del sitio de punción elegido, debe estar indemne, limpia y
óptimamente no estar en la extremidad de mayor uso. Se deben utilizar preferentemente, venas del
pliegue del codo, medianas basílicas o cefálicas.
8.2. PREPARACIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN.
 Piel limpia, en caso contrario se debe lavar con agua y jabón antes de aplicar el antiséptico.
 La aseptización del sitio de punción debe ser con alcohol de 70º, con tórula de algodón de un solo
uso, realizar movimiento circular, desde el centro hacia afuera.
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ESCUELA SALUD
 Una vez aplicado esperar que tome contacto con la piel al menos por 30 segundos, antes de
puncionar.
8.3. DESECHO DE MATERIAL.
La eliminación de la jeringa y aguja debe ser en receptáculo especialmente designado, según REAS, depósito para
la jeringa y caja cortopunzante para la aguja, sin doblar, lavar, quebrar o recapsular.
3. Eliminar jeringa y aguja

por separado y solo se
1. Soltar la aguja con pinzas, 2. Eliminar aguja en caja
eliminan completas las de
no tocar con las manos. cortopunzante
insulina en la caja de
bioseguridad.
8.4. INDICACIONES GENERALES TOMA MUESTRAS EXÁMENES DE SANGRE.
 Explicar al usuario la indicación médica del examen, dando instrucciones respecto a la preparación,
necesidad de ayuno, tipo de régimen y objetivos del examen.
 Constatar que el usuario se encuentra en las condiciones requeridas para el examen (ayunas u otra).
En general los exámenes de sangre se toman en ayunas, pues la ingesta de alimentos puede alterar
los resultados de algunos exámenes (ej: glicemia basal.)
 Indicar al usuario la ingesta de desayuno posterior a la toma de la muestra. Avisar a servicio de

alimentación.
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ESCUELA SALUD
 Una vez tomadas las muestras deben ser enviadas a la brevedad al laboratorio, ya que éstas
continúan con su metabolismo, al permanecer a temperatura ambiente, produciéndose alteración
de los valores reales del usuario.
 No deben utilizarse frascos que merezcan dudas, sin tapas, sucios o con cantidad insuficiente de
anticoagulante.
 Al tomar la muestra de sangre, evitar la formación de espuma sanguinolenta, ya que esta favorece la
coagulación y la hemólisis.
 Se debe vaciar suavemente la sangre por las paredes del frasco, esta acción evita la hemólisis de la
muestra, situación que al ocurrir podría alterar los valores reales del usuario o inutilizar la muestra.
 En la actualidad se utilizan tubos para exámenes sellados al vacío, en los cuales viene indicada la
cantidad de muestra requerida, estos se puncionan cuidadosamente en el tapón de goma y se llenan
por gradiente de presión con la cantidad de sangre determinada, no siendo necesario realizar presión
con el émbolo de la jeringa. En este caso hay que tener la precaución de retirar suavemente la jeringa,
evitando acercarla demasiado al rostro, pues se pueden producir pequeñas pulverizaciones de sangre
y penetrar en la conjuntiva ocular.
 Asegurarse que la orden de solicitud del examen esté con todos los datos:
o Nombre completo del usuario.
o Nº de Ficha (datos en hoja de estadísticas).
o Servicio y Nº de cama.
o Tipo de Examen.
o Diagnóstico del usuario en algunos casos.
o Condiciones en que fue tomado, por ejemplo, si los exámenes son para determinar gases
venosos o arteriales, especificar si fueron tomados con O2, (señalar litros por minuto) o con
aire ambiental.
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ESCUELA SALUD
o En caso de tomar hemocultivos, consignar en la orden, si se está administrando antibióticos,

dosis, vía, la última dosis administrada y la temperatura axilar del usuario, rotular las
muestras hemocultivo I y hemocultivo II según orden de toma.
o Al solicitarse niveles plasmáticos de drogas registrar dosis y hora de la última administrada.
 Registro de la técnica en hoja de enfermería:
o Fecha y hora.
o Tipo de examen.
o Sitio de punción.
o Cantidad de sangre extraída.
o Observaciones.
o Firma de la persona que lo realizó.
 En algunos servicios se lleva una hoja especial para el registro de los exámenes, la que Ud. deberá
identificar según el caso.
 Recuerde que es responsabilidad del profesional de enfermería realizar una correcta toma de
muestras solicitadas, su envío oportuno al laboratorio, el solicitar los resultados y su posterior control
con el médico tratante o residente.
8.5. TOMA DE MUESTRA DE SANGRE.
Procedimiento que permite acceder al torrente sanguíneo para extraer una pequeña muestra de sangre, que será
utilizada en diversas pruebas.
La extracción de sangre tanto venosa como arterial, tiene un mismo objetivo, que es obtener una muestra para
su posterior estudio en el diagnóstico de un usuario.
393
ESCUELA SALUD
8.5.1. PROPÓSITOS DE LA TOMA DE MUESTRA.
 Medir los componentes de la sangre.
 Monitorizar la respuesta de un cliente a una terapia.
 Determinar el grupo sanguíneo del cliente.
8.5.2. TUBOS PARA TOMA DE MUESTRAS.
Figura VIII.1 Muestras de sangre y color de los tubos.

Fuente: Estudiandomedicina.blogspot.cl (2014).
8.5.3. PUNCIÓN VENOSA (EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA).
Procedimiento que consiste en puncionar una vena superficial y penetrar al lumen de ella, extrayendo sangre con
fines diagnósticos y terapéuticos, basada en principios científicos y de enfermería. La punción venosa permite
extraer una mayor cantidad de sangre para las pruebas necesarias en hematología. Las venas de elección suelen
ser las de la cara anterior del antebrazo (vena cubital, vena cefálica, vena antebraquial y la vena basílica) porque
resulta fácil acceder a ellas. Las cifras hemáticas permanecen constantes no obstante el sitio seleccionado para
obtener la punción venosa. Los fines que persigue la extracción de sangre venosa son:
394
ESCUELA SALUD
 Evaluación diagnóstica.
 Conocer los elementos normales de la sangre.
 Determinar la presencia de tóxicos y otras sustancias en la sangre.
 Vigilar y controlar el equilibrio ácido – base en la gasometría venosa.
 Aislar el agente infeccioso en los estudios bacteriológicos.
8.5.4. TOMA DE MUESTRA DE SANGRE VENOSA.
 Es la obtención de una muestra de sangre, mediante una punción venosa periférica o central, para
realizar el posterior análisis en el laboratorio clínico.
Figura VIII.2 Anatomía venosa extremidad superior.

Fuente: udec.cl (s.f).
Vena Cubital: es la más larga y gruesa de todas y es la preferida por bordear la musculatura del brazo.
Vena Cefálica: tiene iguales característicos de la anterior, pero es un poco menos gruesa.
Vena Basílica: es más pequeña que las anteriores. Esta vena está cerca de la arteria braquial, por lo que su punción
es riesgosa y su área es más sensible y dolorosa para el usuario.
395
ESCUELA SALUD
Al palpar hágalo con la punta de sus dedos, tratando de seguir el rastro de las venas. Aquí también son útiles sus
conocimientos de la anatomía de las venas de las extremidades superiores. En ocasiones si no visualiza la vena,
puede forzar la sangre dentro de la vena a través de un suave masaje de abajo hacia arriba.
8.5.5. PRECAUCIONES GENERALES.
 Durante la toma de muestra deben guardarse las más estrictas normas de higiene y bioseguridad.
Practique las precauciones estándar con todo usuario atendido. Toda muestra debe ser considerada
potencialmente infecciosa y se deben tomar las precauciones que garanticen la seguridad del
profesional y de los usuarios.
 El material descartable a usar se abrirá sólo al momento de ser utilización y, una vez manipulado, no
podrá guardarse nuevamente aun cuando no haya sido ocupado.
o Tomar precauciones al manipular agujas y/o lancetas.
o No dejar agujas y/o lancetas usadas en la mesa de trabajo.
o No recapsular agujas.
 Una vez realizada la toma de muestra, descartar inmediatamente los materiales usados en
recipientes para ese fin (caja corto punzante).
 Los recipientes que contienen algodón y los de desecho deben estar perfectamente cerrados todo el
tiempo y se abrirán solamente al momento de usar.
 Al momento de hacer la extracción colocarse los guantes desechables, los cuales se mantendrán
puestos durante todo el procedimiento.
 Si ocurre un pinchazo accidental, informar inmediatamente a la enfermera jefe y/o supervisora.
 Mantenga la calma, y lávese inmediatamente con agua, jabón. Favorezca la salida de sangre por
presión continua.
 Instruya al usuario sobre la técnica para tomar la muestra. Valore la existencia de problemas
hemorrágicos o de circulación, o alergias al látex.
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ESCUELA SALUD
 Evite puncionar en un área con hematoma, fístulas, quemaduras, escoriaciones de la piel, cicatrices
o del costado en que se ha realizado mastectomía reciente.
 Evite puncionar en el brazo donde hay venoclisis, inyección intramuscular previa o administración de
medicamentos vía intravenosa.
 No se debe puncionar extremidad donde se encuentren fistulas AV, o se esté reservando para algún
procedimiento especifico, consultar ficha o profesional a cargo.
 Si existen dificultades para extraer la muestra, se entibia la extremidad con masajes. Se debe permitir
que la extremidad permanezca inclinada durante varios minutos antes de realizar la punción. Si el
usuario no tiene pruebas de glucosa o electrolitos, favorecer el ejercicio leve del brazo.
 No dejar una muestra sin rotular.
 Si la sangre la colocara en un tubo con oxalato o heparina, mover suavemente el tubo para evitar
hemolisis.
 Cerciorarse que la orden de laboratorio este firmada y sellada y los frascos debidamente rotulados.
 Asegúrese que la muestra ha sido recibida en el laboratorio.
1) Ejecutar extracción de muestra de sangre, con fines diagnósticos y/o terapéuticos, aplicando normas
de bioseguridad.
2) Resguardar la seguridad del usuario.
 Bandeja con:
o Sistema de extracción de sangre al vacío, para aquellos lugares donde no se utiliza extracción
al vacío, 1 jeringa desechable 5-10-20 cc según la cantidad de sangre requerida.
o 1 adaptador para extracción al vacío.
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o 1 torulero con tórulas de algodón.
o Bolsa para desechos.
o Solución antiséptica (alcohol al 70%).
o Ligadura.
o Tela adhesiva o parche curita.
o Almohadilla.
o Tubos de exámenes.
o Ordenes médicas de exámenes.
o Etiquetas autoadhesivas.
o Riñón.
o Gradilla para tubos.
o Caja corto punzante.
o Pinza Kelly.
o Hoja de registro.
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Figura VIII.3 Materiales para ejecución de la técnica de extracción de sangre.

8.5.8. PREPARACIÓN DEL USUARIO.
Antes del día de la toma de muestra:
 Indicar al usuario y/o familiar las condiciones en las cuales debe estar para la toma del examen:
Ejemplo horas previas de ayuno.
Inmediatamente antes de la toma de muestra.
 Avisar al usuario que al introducir la aguja sentirá dolor.
 Extender completamente el brazo con la superficie palmar hacia arriba. Solicitar ayuda del usuario,
si éste está consciente.
Atención del usuario: todas las muestras deben ir acompañadas de una solicitud debidamente formulada. La
solicitud debe contener la siguiente información:
 La identificación completa del usuario:
o Nombre completo.
o Sexo.
o Número de cédula de identidad.
o Datos para su localización. Sala y número de cama si está hospitalizado.
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ESCUELA SALUD
o Número de teléfono si es ambulatorio.
 Médico solicitante:
o Nombre completo.
o Especialidad.
o Registro.
 Pruebas que se realizarán:
o Es deseable que la solicitud incluya información clínica de utilidad.
o Diagnóstico.
o Ingestión de drogas.
o Restricciones especiales.
 Fecha de orden y fecha de colección.
 Hora de la extracción.
8.5.9. PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA.
Para la extracción sanguínea por vía venosa se utilizan principalmente dos técnicas, una es usando jeringa, y la
otra que es por sistema de vacío utilizando el método vacutainer.
8.5.9.1. EXTRACCIÓN AL VACÍO.
 Bandeja con:
o Tórulas de algodón.
400
ESCUELA SALUD
o Alcohol al 70%.
o Ligadura.
o Aguja estéril para vacutainer.
o Camisa de vacutainer.
o Un tubo al vacío con tapón Hemogard.
o Riñón.
o Bolsa de desecho.
o Pinza Kelly.
o Orden de exámenes.
1) Verificar indicación del examen en ficha médica y orden médica.
2) Realizar lavado manos.
3) Reunir el material y trasladar a la unidad de usuario.
4) Informar al usuario el procedimiento a realizar.
5) Acomodar al usuario, con el brazo extendido sobre una almohadilla.
6) Realice higiene de manos.
8) Tomar la camisa, y poner la aguja que debe estar sellada al momento de sacarla de la caja, después
poner el tubo al vacío dentro de la camisa, pero sin clavarlo.
401
ESCUELA SALUD
9) Ligar 4 a 5 cms. sobre el pliegue del codo y ubicar la vena a puncionar por palpación.
10) Realizar antisepsia de la zona de punción con tórula de algodón y alcohol, con movimiento circular
desde el centro hacia fuera por una sola vez.
11) Traccionar la piel y fijar la vena que va a puncionar.
12) Destapar la aguja.
13) Puncionar la vena con el bisel hacia arriba, con movimiento suave, en ángulo menor de 30 grados.
14) Empujar firmemente el tubo hacia el extremo superior de la camisa, insertar y entonces comenzará
a succionar la sangre, extraer sólo lo necesario para la prueba en cuestión.
15) Retirar suavemente el tubo.
16) En el caso de varias muestras, cambiar el tubo las veces necesarias de la misma forma o utilizando
un conector, para la obtención de todas las muestras solicitadas.
17) Si el frasco contiene anticoagulante, proceder a homogeneizar la muestra de forma suave para evitar
la hemolisis de la muestra.
18) Una vez obtenida la muestra desligar el brazo del usuario.
19) Retirar la aguja de un solo movimiento suave. Colocar una tórula seca de algodón sobre el sitio de
punción y presionar suavemente, solicitar al usuario que ejerza él la presión y que no doble el brazo
por unos 5 minutos al menos.
20) Fijar un algodón pequeño con tela adhesiva sobre la zona de punción o colocar parche adhesivo.
22) Eliminar desechos en cortopunzantes y no cortopunzantes respectivamente, ayudándose con la

pinza.
23) Rotular los tubos con el nombre del usuario.
402
ESCUELA SALUD
26) Registrar en hoja de enfermería exámenes tomados.
Figura VIII.4 Extracción de sangre al vacío.

Fuente: modhemato.blogspot.cl (2015).
8.5.9.2. EXTRACCIÓN CON JERINGA.
 Bandeja con:
o Jeringa de 5-10-20 cc, según lo requerido.
o Tubos para muestras de exámenes.
o Alcohol al 70%.
o Ligadura.
o Riñón.
o Bolsa de desecho.
403
ESCUELA SALUD
o Pinza Kelly.
1) Verificar orden de exámenes e indicación en ficha médica.
3) Preparar la bandeja con materiales e identificar tubos para exámenes.
4) Trasladar bandeja a la unidad.
8) Acomodar al usuario y solicitar que extienda el brazo (de preferencia el que menos usa), sobre una
almohadilla cubierta por toalla de papel.
9) Colocar ligadura de 4 a 6 cms. sobre el pliegue del codo, solicitar al usuario que abra y cierre la mano
para favorecer la ingurgitación de las venas.
10) Proceder a verificar el embolo de la jeringa y observar que no contenga aire para puncionar la vena
seleccionada.
11) Colocar la aguja con el bisel hacia arriba sobre la vena de 20 a 30 grados por encima de la piel.
Introducir la aguja en el centro de la vena y penetrar a lo largo de la vena de 1 a 1.5 cm siempre
siguiendo a la vena seleccionada.
12) Traccionar el émbolo de la jeringa muy lentamente para que penetre la sangre en la jeringa hasta
llenar con la cantidad de sangre necesaria.
13) Retirar la ligadura.
404
ESCUELA SALUD
14) Extraer la aguja con un movimiento rápido.
15) Colocar una tórula seca de algodón sobre el sitio de punción, pedir al usuario que presione
suavemente la tórula durante 3 a 5 minutos con el brazo extendido.
16) Traspasar la sangre a los tubos lentamente por las paredes de este, evitando la hemólisis de la
muestra.
17) Desmontar la aguja con pinza y depositarla en caja cortopunzante, eliminar el material contaminado
según norma.
Figura VIII.5 Extracción de sangre con jeringa.

Fuente: docsity.com (s.f).
8.6. PUNCIÓN ARTERIAL PARA EXTRACCIÓN DE MUESTRA.
La punción arterial es un procedimiento que consiste en extraer sangre arterial o canalizar una arteria a través de
una punción en la piel, directa al lumen de la arteria elegida, con fines diagnósticos (gasometría arterial, pH, etc.)
o de monitoreo.
405
ESCUELA SALUD
8.6.1. ARTERIAS UTILIZADAS EN PUNCIÓN ARTERIAL.
Arteria radial: brazo extendido con la muñeca hiperextendida, apoyado en superficie dura.
Arteria braquial: brazo hiperextendido apoyado en superficie dura.
Arteria femoral: en decúbito supino.
La arteria radial será la primera elección que tomemos, pues es la más efectiva para la técnica, ya que es el sitio
más seguro, con mayor circulación palpable y la más superficial. Si no logramos palpar el pulso radial, probaremos
con la braquial, la arteria femoral se recomienda que la puncione personal entrenado.
Figura VIII.6 Valores gasometría arterial.

Fuente: es.slideshare.net (s.f.).
8.6.2. LA PUNCIÓN ARTERIAL ESTÁ CONTRAINDICADA EN.
 Defectos de la coagulación.
 Compromiso circulatorio en la extremidad.
 Colaterales inadecuadas al practicar Test de Allen.
 Infección Local o hematoma en sitio de punción.
406
ESCUELA SALUD
 Antes de decidir la arteria a puncionar, realizar el Test de Allen en la arteria radial.
 La estabilidad de la sangre para gases se pierde en 10-15 minutos. Colocarlos en un recipiente

refrigerante a unos 4ºC.
 Cuidado con el tiempo de compresión en usuarios con trastornos de la coagulación.
 Evitar zonas con hematomas y con múltiples punciones (riesgo de dilatación aneurismática local).
 Nunca rodear con tela adhesiva el miembro puncionado, efecto torniquete. En punciones femorales
y/o usuarios con alteraciones de la coagulación, alargar el tiempo de compresión.
 En usuario con oxigenoterapia, si se quiere realizar una gasometría basal, se retirará el O2 veinte
minutos antes de extraer la muestra, si no es así se indicará en el volante de petición, la concentración
de O2 administrado.
8.6.4. PRUEBA DE ALLEN.
Antes de proceder a realizar la técnica de punción arterial radial, se debe comprobar el flujo arterial cubital, para
determinar si esta es capaz de irrigar el brazo, en caso de oclusión de la arteria radial, que podría deberse a una
técnica de punción defectuosa. Para lo cual se realiza la prueba de Allen, que consiste en:
1) Se coloca la muñeca hacia arriba con la mano apoyada.
2) Se le dice al usuario que empuñe la mano.
3) Se realiza presión con dedos pulgar e índice a las arterias radial y cubital simultáneamente, por unos
30 segundos, con esta presión la mano se observa pálida.
4) Se suelta la presión de la arteria cubital, haciendo que el usuario abra la mano, persistiendo la
presión sobre la arteria radial.
5) Si la mano recupera su coloración rosada, indica buena capacidad de la arteria cubital para irrigar el
territorio, en caso de obstrucción por hematoma de la arteria radial.
407
ESCUELA SALUD
Figura VIII.7 Test de Allen.

Fuente: 2.bp.blogspot.com (s.f.).
1) Realiza punción arterial para fines diagnósticos o de monitoreo, respetando normas y la seguridad
del usuario.
2) Obtiene una muestra de sangre arterial para determinar los gases sanguíneos, conocer el ph de
sangre arterial y valorar el estado de oxigenación y ventilación del usuario.
 Bandeja con:
o Jeringa heparinizada con aguja y tapón para gases.
o Antiséptico.
o Tela adhesiva.
o Caja cortopunzante.
408
ESCUELA SALUD
o Etiqueta de identificación de la muestra y petición.
o Pinza Kelly.
o Unidad refrigerante o caja fría.
o Riñón.
Preparación del usuario: consentimiento informado del usuario. Posición supina. En el caso de que la punción se
realice en arterias de una extremidad superior, la posición puede ser sentada.
1) Verificar indicación de exámenes.
3) Reunir el material y trasladarlo a la unidad.
4) Informar al usuario del procedimiento.
5) Verificar la Fi O2 (fracción parcial inspirada de O2).
8) Seleccionar por palpación la arteria adecuada, utilizándose habitualmente la radial (es la más
accesible y con menos riesgos post-punción), humeral y femoral.
9) Si se va a puncionar arteria radial, realice prueba de Allen.
10) Realizar antisepsia de la piel.
11) Solicitar a su ayudante que inmovilice extremidad a utilizar.
12) Localizar con los dedos índice y medio la artería, dejar el punto de máximo impulso entre ellos.
409
ESCUELA SALUD
13) Sujetar la jeringa como si fuera un lápiz, introducir la aguja con el bisel hacia arriba, lentamente a
través de la piel sobre el punto de máximo impulso, con un ángulo de +/- 45º si es en radial y de + /
- 90º si es en humeral o femoral.
14) Introducir la aguja lentamente en línea recta hasta ver que la sangre fluye a la jeringa, mantener la
aguja inmóvil en este punto hasta conseguir una muestra de sangre de unos 2 ml. (si el émbolo de
la jeringa no sube solo, tirar de él suavemente).
15) Extraer la aguja hasta justo por debajo de la piel, cambiando el ángulo de penetración, en caso de
no localización o pérdida de la arteria, nunca variar de ángulo en capas profundas, podemos lesionar
vasos y nervios.
16) Retirar la aguja y comprimir la zona de punción durante un mínimo de 5 a 10 minutos, luego colocar
apósito compresivo estéril.
17) Retirar la aguja usando una pinza y depositar en contenedor para corto punzante
18) Eliminar burbujas de aire de la muestra en caso de que se observen.
19) Colocar inmediatamente tapón a la jeringa, evitar que entre aire a la muestra.
20) Identificar debidamente la muestra y enviar inmediatamente al laboratorio para que no se alteren
los valores.
23) Registrar en la hoja de comentarios de enfermería: día y hora de la extracción, complicaciones e

incidencias.
410
ESCUELA SALUD
Figura VIII.8 Punción arteria radial.

Fuente: gasometria.com (s.f.).
8.7. CONTROL DE GLICEMIA CAPILAR (HGT).
8.7.1. DEFINICIÓN.
Procedimiento que consiste en la determinación del nivel de glucosa en la sangre capilar mediante un dispositivo
electrónico llamado Glucómetro.
Glicemia obtenida a través de una muestra de sangre capilar proveniente de una punción en el pulpejo y/o lóbulo
de la oreja, de uno de los dedos de la mano, donde la gota de sangre obtenida se aplica sobre una cinta reactiva
que se coloca dentro de un aparato (Glucómetro) que “lee” el resultado.
Figura VIII.9 Toma de glicemia capilar.

411
ESCUELA SALUD
8.7.2. VALORACIÓN.
 Evaluar el conocimiento que tiene el usuario acerca del procedimiento.
 Valorar el estado clínico y cognitivo del paciente.
 Observar el estado de la piel e higiene de las manos del paciente.
 Evaluar los niveles de glicemia previos del paciente.
 Evaluar las condiciones clínicas que afectan el valor de la glicemia.
 Identificar el tratamiento, ingesta alimentaria y actividad física del paciente.
Lo primero, es que usted conozca cómo funciona el equipo de HGT que utilizara. (Tipo de cinta, como insertar
el código, tipo de lancetero, etc.).
2) Explicar al paciente el procedimiento.
3) Valorar temperatura de los dedos (el frío produce vasoconstricción, si los dedos están fríos frotar
para aumentar la T°).
4) El sitio de punción es la superficie lateral del dedo medio o anular, preferiblemente.
5) Una vez escogido el sitio de la punción, puede dar un ligero masaje al área para concentrar la sangre.
Limpiar el sitio con tórula seca.
6) Con una mano sostener el dedo o área a puncionar y con la otra sostener la lanceta.
7) Hacer la punción con la lanceta o lápiz lancetero, realizando un movimiento rápido, firme y
profundo. Después de puncionar, descartar la primera gota de sangre, que contiene líquido tisular,
limpiar con el algodón.
412
ESCUELA SALUD
8) Presionar suavemente el dedo para hacer salir la sangre, procurando que sea de manera
ininterrumpida.
9) Dejar caer la gota en el receptor (cinta de HGT).
10) Colocar un algodón seco sobre el sitio puncionado haciendo presión para parar el sangramiento.
11) Leer la cifra que indica el HGT.
12) Explicar al paciente que el procedimiento ha terminado.
14) Registrar.
8.8. TOMA DE MUESTRA PARA HEMOCULTIVO.
Procedimiento de toma de muestra de sangre venosa, que permite determinar la presencia de microorganismos
en sangre obtenida con técnica aséptica, mediante la siembra de ésta en un medio de cultivo. En caso de
bacteremia permite aislar el agente causal.
 Uso de técnica limpia.
 Evitar la contaminación, al extraer la muestra con la flora microbiana cutánea del usuario o del
operador.
 El retiro de los medios de cultivo en el laboratorio debe ser realizado en el momento en que se
procederá a realizar la técnica (no dejar en la sala por tiempo indeterminado, pues la temperatura
ambiente altera las condiciones asépticas del caldo de cultivo).
 El retirar los frascos en el preciso momento de la realización de la toma de muestra, permite obtener
resultados fidedignos.
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ESCUELA SALUD
 La presencia de fiebre en el usuario indica destrucción bacteriana, por lo tanto, no es imprescindible

que se tome sólo bajo esa condición; se ha comprobado que el mejor momento para obtener la
muestra de sangre es entre 2 y 3 horas antes del peak febril, el que generalmente va precedido de
calosfríos.
 Frente a la sospecha de endocarditis bacteriana, se recomienda obtener tres muestras tomadas con
un lapso de 30 a 90 minutos, en diferentes sitios de punción.
 Si el usuario se encuentra en estado de gravedad, que señale la posibilidad de una bacteremia, no es

necesario esperar los 30 minutos entre las muestras, ya que es preciso instaurar terapia de
antibióticos precozmente.
 Sí el usuario está con antibioterapia, el hemocultivo debe tomarse antes de corresponder la siguiente
dosis y consignarlo en la orden, medicamento, dosis, hora de administración de la última dosis.
 Sí no se logra obtener sangre en una primera punción, se debe cambiar la aguja utilizada.
El laboratorio prepara los frascos con la cantidad requerida de medio de cultivo, en una proporción de 1:10, de
esta manera se obtiene una adecuada proporción de gérmenes patógenos a aislar. (En niños 1:5).
Ejemplo:
FRASCO MEDIO DE CULTIVO CANTIDAD DE SANGRE
90 cc 10 cc
45 cc 5 cc
22 cc 2,5 cc
8.8.2. MATERIALES.
 Bandeja con:
o Frascos con caldo de cultivo que se retirarán previamente del laboratorio; estos deben estar
debidamente rotulados.
o 2 Jeringas desechables de 10 CC.
414
ESCUELA SALUD
o Varias tórulas grandes para aseo piel.
o Toalla de papel.
o 1 bolsa para desechos.
o 1 frasco de alcohol al 70% o gluconato de clorhexidina 2-4 %.
o Tela adhesiva.
o 1 ligadura.
o Caja cortopunzante.
o Pinzas.
Figura VIII.10. Frascos de hemocultivo.

(En lo posible debe realizarse con un ayudante).
1) La preparación de la piel es esencial si se quiere evitar la contaminación de las muestras, una vez
identificada la vena a puncionar.
2) Muestra tomada por personal adiestrado (enfermera), con guantes de procedimiento.
3) Seleccionar la vena periférica de más fácil acceso.
415
ESCUELA SALUD
4) Lavar la extremidad elegida con agua y jabón.
5) Aplicar con tórula de algodón, alcohol 70 %, en forma concéntrica, partiendo desde el lugar donde
se va a puncionar, hacia la periferia.
6) Puncionar la vena y aspirar sangre.
7) Desinfectar la tapa frasco donde se va a inocular la sangre, con alcohol 70%.
8) Pinchar la tapa de goma e inocular la sangre que se mezcla con el medio de cultivo. No cambiar de
aguja para hacer este proceso.
9) El vaciar la muestra suavemente, se evita la hemólisis, ya que su presencia puede interpretarse como
positividad del hemocultivo.
10) Si se requieren hemocultivos seriados, se deben tomar las muestras de diferentes sitios de punción.
8.8.4. ENTREGA DE RESULTADOS.
Los hemocultivos se mantienen por 5 días antes de darlos por negativos. La excepción se da ante la sospecha de
algún microorganismo fastidioso, de hongo o ante un diagnóstico de Endocarditis bacteriana, en el cual se incuban
hasta 10 días. En caso de estar positivos. Se da un informe preliminar:
Hemocultivos contaminados: en general el laboratorio considera un hemocultivo contaminado si solo 1 de 2

botellas es positiva para:
 Staphylococcus coagulasa negativo.
 Bacillus spp.
 Corynebacterium spp.
 Propionibacterium spp.
Otros agentes que podrían ser considerados contaminantes:
 “Streptococcus grupo viridans.”
416
ESCUELA SALUD
 No fermentadores ambientales.
8.9. TOMA DE MUESTRAS DE ORINA.
Procedimiento mediante el cual se realiza la recogida de una muestra de orina con fines diagnósticos.
Se insistirá en el método de obtención de las muestras de orina, puesto que de una correcta técnica dependerá
la eficacia del resultado obtenido, en especial cuando se necesita evaluar la presencia de microorganismos
patógenos en las vías urinarias.
Generalmente, las muestras obtenidas en casa no suelen recolectarse en forma adecuada o no se llevan
inmediatamente después de ser obtenidas, por lo que los resultados no son completamente fiables.
1) Realiza toma de muestra de orina de forma segura.
8.9.2. ORINA COMPLETA Y SEDIMENTO.
 Se debe indicar al usuario que permanezca en ayuno completo, por lo menos 6- 8 horas previas a la
toma de la muestra.
 Se debe tomar la muestra a primera hora de la mañana, cuando el usuario despierte, esta orina es
más concentrada y permite detectar mejor las alteraciones (ej. en test de embarazo y urocultivo).
 Si se requiere una muestra urgente, el usuario debe suprimir los líquidos orales por lo menos entre
4 - 6 horas.
 Las muestras tomadas en domicilio se deben enviar lo antes posible al laboratorio, no más de 30
minutos, en especial los urocultivos (orina fresca) o conservarse refrigerada por un plazo máximo de
4 horas.
 Todas las muestras obtenidas deben ser realizadas en orina de segundo chorro, a no ser que se
indique lo contrario.
417
ESCUELA SALUD
 Se pueden dar instrucciones precisas al usuario, para que obtenga la muestra, si éste se encuentra
en condiciones de captar las indicaciones.
 En el hombre no se recolectan las últimas gotas de orina, ya que suelen agregarse secreciones
prostáticas a ella.
 La eliminación del primer chorro (10-12 cc. de orina), permite arrastrar los gérmenes que se ubican
en la porción distal de la uretra, los que podrían contaminar la muestra.
 Una bandeja conteniendo:
o 1 riñón.
o Tórulas grandes.
o 1 jarro con agua tibia.
o 1 chata.
o 1 par de guantes de procedimiento.
o 1 jabón de primer uso o líquido.
o Toalla de papel.
o 1 frasco limpio de boca ancha para examen, rotulado.
8.9.2.3.1. EN HOMBRES.
2) Preparar al usuario e informar sobre el procedimiento a realizar.
418
ESCUELA SALUD
3) Posicionar al usuario en decúbito supino, confeccionar cama partida, colocar la chata, protegiendo
la cama para evitar que se moje.
5) Realizar aseo genital externo, retraer el prepucio, asear el meato urinario y área circundante con
tórulas humedecidas con agua y jabón, con movimientos desde la zona distal a proximal.
6) Enjuagar con algodón humedecido en agua, secar con toalla de papel.
7) Solicitar al usuario que orine en el riñón limpio unos 15-30 cc, luego que retenga la orina, pásele el
frasco para recolectar directamente unos 100 cc de orina, el usuario debe terminar de orinar en la
chata o W.C.
8) Tapar el frasco inmediatamente y enviar al laboratorio.
9) Desechar material que corresponda, lavar, ordenar y guardar materiales.
10) Retirarse los guantes según técnica y realizar higiene de manos.
11) Registrar: procedimiento, cantidad de orina obtenida y sus características.
8.9.2.3.2. EN MUJERES.
2) Preparar al usuario, informar sobre el procedimiento a realizar.
4) Acomodar al usuario en posición ginecológica, confeccionar cama partida, instalar la chata, proteger
la cama.
5) Colocar tapón vaginal de algodón.
6) Separar los labios mayores para exponer el meato urinario.
419
ESCUELA SALUD
7) Limpiar el área que rodea el meato con tórulas humedecidas con agua y jabón; considerar que el
periné debe ser limpiado desde adelante hacia atrás, pasar la tórula una sola vez y desechar.
8) Enjuagar con tórulas humedecidas en agua en el mismo sentido anterior. Secar con toalla de papel.
9) Mantener los labios separados y solicitar al usuario que elimine el primer chorro de orina en la chata.
10) Recolectar el segundo chorro directamente en el frasco, impidiendo que los genitales toquen sus
paredes.
11) Tapar el frasco y enviar al laboratorio.
12) Solicitar al usuario que vacíe completamente la vejiga.
13) Desechar material que corresponda, lave y guarde equipos.
14) Retirarse los guantes según técnica.
16) Registrar: procedimiento, cantidad de orina obtenida y sus características.
8.10. UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA.
Procedimiento a través del cual se obtiene una muestra de orina para cultivo, con fines diagnósticos.
 La toma de muestra de orina para cultivo y antibiograma es similar a la descrita para examen de orina
completa, la diferencia es que el frasco para la recolección debe siempre ser estéril.
Toma de muestras de orina para urocultivo con antibiograma y orina completa con sedimento a través de sonda
Foley.
420
ESCUELA SALUD
 Bandeja con:
o 1 riñón limpio.
o 1 jeringa de 5-10 CC.
o 1 tubo estéril para muestra urocultivo rotulado.
o 1 par de guantes estériles.
o Tórulas de algodón grandes.
o 1 bolsa de desechos.
2) Preparar al usuario, informar el procedimiento a realizar.
4) Realizar antisepsia del extremo distal de la sonda, en el lugar en que realizará la punción. Para la
toma de muestras de urocultivo, mantener circuito cerrado, efectuar desinfección con alcohol al
70% y realizar punción de la sonda, lo más cercana a la bifurcación para evitar la punción del canal
del cuff.
5) Puncionar la zona y obtener 5-10 cc de muestra aspirando la jeringa.
6) Vaciar la muestra con técnica estéril, tapar frasco herméticamente.
7) Enviar al laboratorio la muestra.
8) Desechar materiales utilizados.
421
ESCUELA SALUD
11) Registrar: procedimiento, consignando cantidad y características de orina.
8.10.3. TOMA DE MUESTRA DE ORINA A TRAVÉS DE CATETERISMO VESICAL.
 Bandeja con:
o Equipo de cateterismo estéril (1 paño clínico, 1 paño perforado, 1 riñón, 2 tórulas y 2 gasas
estampillas, 1 torulero).
o Equipo de aseo genital externo (1 par de guantes de procedimiento, 6-8 tórulas para aseo
genital externo, 1 jarro con agua tibia).
o 1 par de guantes estériles.
o 1 sonda Nelaton.
o 1 chata.
o Lubricante estéril (gel, vaselina estéril).
o 1 copa graduada.
o 1 jeringa 5-10 CC.
o 1 frasco para recolección de muestra.
o Rótulo y orden de examen.
2) Preparar equipo y materiales.
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ESCUELA SALUD
3) Identificar al usuario y verificar indicación.
4) Informar el procedimiento al usuario.
5) Acomodar al usuario en posición ginecológica, previa confección de cama partida sí es mujer y en

decúbito supino sí es hombre.
6) Realizar aseo genital externo según técnica.
7) Realizar lavado clínico de manos.
8) Realizar sondeo vesical intermitente (revisar procedimiento cateterismo vesical intermitente).
9) Indicar al usuario que informe si presenta dificultad para orinar después del procedimiento u
observa hematuria.
10) Incentivar a beber abundante cantidad de líquidos, si no está contraindicado.
11) Depositar orina recolectada en frasco para muestras, rotular y almacenar según protocolo.
12) Desechar, lavar y ordenar material correspondiente.
15) Registrar: procedimiento en hojas de enfermería, exámenes, consignando fecha, hora, cantidad y
calidad de orina, reacción del usuario y firma de persona responsable.
16) Enviar muestra a laboratorio.
8.10.4. TOMA DE MUESTRA PARA UROCULTIVO DIRECTA.
2) Explicar procedimiento al usuario.
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ESCUELA SALUD
3) Realizar aseo genital prolijo (según técnica).
4) Colocarse guantes estériles para evitar contaminar la muestra.
5) Solicitar al usuario que orine, eliminando primer chorro.
6) Recibir la orina en un riñón estéril (si es varón podría orinar directo al frasco).
7) Extraer con jeringa, con técnica estéril y vaciar a frasco sin tocar los bordes de este.
8) Rotular el frasco, según norma.
9) Enviar máximo en media hora al laboratorio.
10) Retirar, lavar y ordenar materiales.
13) Registrar: procedimiento, indicando cantidad y características de la orina.
8.10.5. RECOLECCIÓN DE ORINA DE 24 HORAS.
Procedimiento utilizado para la realización de pruebas cuantitativas diversas, tales como: determinación de
cantidad de proteínas, glucosa, proteína de Bence-Jones, niveles hormonales, electrólitos, nitrógeno, en orina.
Previo a la recolección de orina de 24 horas se debe informar al usuario y dejarle uno o dos botellas para la
recolección total de orina, además poner un cartel en un lugar visible, dentro de la unidad del usuario, para que
el personal que lo atiende esté en conocimiento del procedimiento a realizar.
1) El usuario debe vaciar completamente la vejiga a una hora determinada, (ej.: 8:00 AM) luego esta
orina se elimina.
424
ESCUELA SALUD
2) Se debe recolectar la totalidad de orina que presente durante las 24 horas. (a partir de las 8:00 AM,
hasta las 8:00 horas AM del día siguiente, incluyendo la orina obtenida en ese momento).
3) La recolección se hace en recipiente limpio y debe ser mantenida a 4 º C, en lo posible, en caso

contrario dejarla en un lugar fresco, ya que la orina a temperatura ambiente cambia el Ph, de ácido
a alcalino (producto de la contaminación por bacterias ambientales que degradan la urea).
4) Estas pruebas se invalidan al descartar la orina de una micción.
5) Se mide el total de orina obtenida en las 24 hrs, se mezcla y se toma una muestra.
6) En la orden del examen se registra el total de orina obtenida en las 24 horas.
8.10.6. CLEARANCE DE CREATININA.
Consiste en recolectar orina de 24 hrs. y conjuntamente se toma una muestra de sangre en ayunas.
1) Se debe informar al usuario; acerca de: no ingerir diuréticos, té, café u otros alimentos que estimulen
la diuresis, mientras dure la recolección de orina.
2) Recolección de orina de 24 horas, según la técnica descrita anteriormente.
3) Al terminar la recolección, se toma una muestra de sangre para creatinina.
4) En la orden del examen consignar el total de orina de las 24 hrs, enviando una muestra del total al
laboratorio.
5) Consignar además en la orden del examen: peso, talla y edad del usuario.
MUESTRA Y EXÁMENES TRASLADO DE LA MUESTRA

Suero/plasma Enviar las muestras lo antes posible al
laboratorio refrigeradas o a temperatura
 Tubo tapa lila ambiente en gradilla para tubos en recipiente a
425
ESCUELA SALUD
 Tubo tapa celeste prueba de filtraciones.
Suero/plasma Enviar las muestras de inmediato al

• Tubo tapa gris (lactato) laboratorio, sobre hielo o con unidad refrigerante,
• Tubo tapa lila (amonio) jeringas heparinizadas deben ser enviadas con la
• Gases Arteriales punta sellada con tapón plástico con cierre hermético.
Orina
 Muestra aislada Conservar refrigeradas a 4ºC y llevarlas

al laboratorio antes de 2 horas posterior a su
 24 horas
recolección.
Líquido cefalorraquídeo
Contenedor con:
 Tubo tapa blanca para citoquímico
 Tubo lila para citológico

 2 tubos tapa roja tinción de Gram y PCR
Tomar las muestras y enviar de inmediato al
 Frasco hemocultivo para cultivo
laboratorio.
Otros líquidos
Contenedor con:
 Tubo verde para citoquímico
 Tubo lila para recuento
 Frasco de hemocultivo para cultivo
 Tubo tapa roja para Gram
Secreción nasal
Recuento de eosinófilos nasales Tomar la muestra, hacer el extendido en
portaobjeto y llevarlo de inmediato al laboratorio
426
ESCUELA SALUD
8.11. TOMA DE MUESTRAS DE DEPOSICIONES.
Procedimiento que consiste en la recogida de muestras de deposiciones para estudio microbiológico, con fines
diagnósticos. Se pueden realizar diversos estudios para apoyar al diagnóstico médico, siendo responsabilidad de
enfermería, la correcta técnica de obtención de éstas.
8.11.1. COPROPARASITOLOGICO SERIADO.
Examen que permite determinar la presencia de parásitos intestinales.
 No requiere preparación especial del usuario.
 Se toma una muestra de deposición obtenida a cualquier hora del día, y se coloca con una paleta de
madera en un frasco de boca ancha preparado en laboratorio con formalina, para permitir una mejor
conservación.
 Repetir el procedimiento día por medio hasta completar tres muestras, cada muestra se deposita en
su frasco correspondiente.
 Para tomar estos exámenes el usuario debe defecar en chata o bacinica limpia.
1) Realiza toma de muestras de deposiciones de forma segura y según norma.
 1 Chata.
 Frascos de muestras.
 Paleta de madera para toma de muestras.
 Papel higiénico y/o equipo para aseo del periné.
427
ESCUELA SALUD
4) Asegurar la privacidad y el respeto al pudor del usuario.
6) El usuario debe defecar en un recipiente limpio y seco, sin mezclar con orina. Si es lactante, tomar
del pañal la muestra recién emitida.
7) Colocar una porción del tamaño de una nuez dentro del frasco y mezclar con el líquido que contiene,
hasta obtener una emulsión homogénea utilizando la paleta que lleva la caja proporcionada por el
laboratorio.
8) Las muestras deben obtenerse día por medio hasta completar las tres. En caso de no poder obtener
las muestras día por medio, puede saltarse uno o dos días y traerlas cuando complete la última
muestra recién emitida.
9) Retirar, limpiar, guardar y desechar materiales.
428
ESCUELA SALUD
Figura VIII 11. Muestras de Coproparasitológico seriado.

Fuente: fcq.uach.mx (s.f.).
8.11.2. COPROCULTIVO.
Examen de laboratorio que permite determinar la presencia de gérmenes en el tracto digestivo.
 Guantes estériles o de procedimientos.
 1 tubo estéril con hisopo y medio de transporte (gel).
2) Preparar el equipo, informar al usuario el procedimiento a realizar y solicitar su ayuda.
3) Colocarse los guantes y pechera.
4) Solicitar al usuario que se ubique en posición decúbito lateral.
5) Separar los glúteos del usuario e introducir suavemente y en forma rotatoria el hisopo con algodón,
en el ano.
429
ESCUELA SALUD
Figura VIII.12 Toma de coprocultivo

Fuente: cronicasdeenfermera.blogspot.com (2015)
6) Al obtener la muestra, introducir el hisopo suavemente, sin topar las paredes del tubo, hasta
sumergirlo bajo el medio de transporte.
7) Tapar el frasco sin contaminar.
8) Rotular el envase con el nombre completo del usuario.
9) Retirarse los guantes, realizar lavado de manos.
10) Enviar muestra al laboratorio con orden correspondiente.
11) Registrar el procedimiento en hoja de enfermería, especificando las características de la muestra

obtenida: consistencia normal, disgregada, liquida, pastosa, presencia de moco, pus, sangre, entre
otras.
8.11.3. TEST DE GRAHAM.
Procedimiento diagnóstico mediante el cual se detecta la presencia de huevos de helmintos en zona perianal
(Oxiuros o Enterobius Vermicularis).
Este es un examen para determinar la presencia de un parásito o infección del intestino causada por un organismo
similar a un gusano a partir del análisis de las heces. Los huevos se refieren a la primera etapa del ciclo de vida del
parásito.
430
ESCUELA SALUD
 Portaobjetos con scotch adherido.
 1 par guantes de procedimiento.
2) Informar al usuario el procedimiento, acomodarlo en posición decúbito lateral.
3) Colocarse guantes de procedimiento y pechera.
4) Desprender de la placa de vidrio la tira de papel celofán (scotch transparente).
5) Aplicar varias veces la tira de papel celofán, por el lado engomado, en todos los alrededores del ano
y entre las nalgas.
6) Pegar el scotch bien estirado en la placa de vidrio.
7) Si detecta "oxiuros", colocar entre el papel celofán (scotch) y la placa de vidrio.
8) Repetir día por medio, hasta completar una serie de tres muestras.
9) Rotular en el envase, con letra muy clara, el nombre, los dos apellidos y la edad del usuario.
10) Retirarse los guantes y pechera.
11) Realizar lavado de manos y registrar el procedimiento.
431
ESCUELA SALUD
Figura VIII .13. Test de Graham.

8.11.4. TEST DE WEBER (HEMORRAGIAS OCULTAS).
El test de sangre oculta en heces es una técnica rápida, cualitativa, de ensayo inmunocromatográfico para la
determinación de hemoglobina humana en heces. Este test rápido está indicado en la búsqueda de marcadores
tumorales como por ejemplo carcinomas colorrectales.
Una pérdida diaria de 2.5 ml. de sangre por el tracto gastrointestinal es considerada normal, sin embargo, un
usuario puede perder más de 50 ml diarios antes de presentar melenas o heces sanguinolentas.
La recomendación de tomar tres muestras de evacuaciones consecutivas proporciona resultados positivos en 75%
de los usuarios con pérdidas diarias entre 2 y 3 ml de sangre y prácticamente identifica a todos los usuarios con
pérdidas de 10 ml o superiores.
Existen diversos factores que pueden afectar las pruebas de sangre, como son, contaminantes o sustancias que
el usuario haya ingerido, dando, por tanto, resultados falsos positivos o falsos negativos.
 No recolectar muestra hasta 3 días de terminado el periodo menstrual.
 No recolectar muestra hasta 3 días de terminado sangramiento por hemorroides, hematuria (sangre
en la orina).
 Evitar el consumo de aspirina, vitamina C o antiinflamatorios 7 días antes y durante la recolección de

la muestra, excepto si su médico tratante le de otras indicaciones.
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ESCUELA SALUD
 Recolección de la muestra: el usuario debe obrar defecar en un recipiente limpio y seco, sin mezclar
con orina. Colocar una porción del tamaño de una nuez dentro del frasco proporcionado por el
laboratorio.
Preparación del usuario: siendo recomendable seguir las siguientes indicaciones.
1) Valorar si el usuario ha ingerido más de 250 mg/día de vitamina C en los últimos tres días, pues
puede provocar un resultado falso negativo.
2) Recoger la muestra de una chata o W.C. limpio, sin productos de limpieza.
3) No realizar el examen si el usuario es una mujer en período menstrual, se puede tomar después de
tres días de finalizado.
4) Tres días antes del examen, el usuario debe consumir una dieta blanca, sin carnes rojas ni alimentos
que contengan fierro o que tiñan las deposiciones, como son las alcachofas, acelgas, betarragas; se
debe consumir arroz, fideos, puré, pescado y pollo.
5) Esta dieta debe continuar mientras dure la recolección de las muestras (3 días).
6) Al 4º día de iniciado el régimen, se debe tomar la primera muestra con una paleta de madera, o
cucharilla, colocándola en el dispositivo ad-hoc.
7) Llevar la muestra rotulada al laboratorio.
8) Se deben tomar tres muestras, una cada día o en días alternados.
8.12. TOMA MUESTRA DE ESPUTO.
Procedimiento a través del cual se obtiene una muestra de secreción bronquial o esputo, con fines diagnósticos.
Permite la determinación de presencia del bacilo de Koch en la secreción bronquial.
433
ESCUELA SALUD
 El examen debe tomarse con el usuario en ayunas.
 Se debe tomar muestra en la mañana, después un aseo bucal.
 La muestra deberá ser transportada en una caja oscura.
1) Realiza toma de muestra de esputo de forma segura y según protocolo.
 1 par de guantes de procedimiento.
 1 pechera plástica.
 1 mascarilla desechable.
 2 Frasco para muestra.
 Caja oscura para transporte de muestra.
3) Informar al usuario y darle instrucciones para el desarrollo del examen.
4) Colocarse guantes, pechera y mascarilla.
5) Indicar al usuario que realice aseo de cavidad oral, previa a la toma de muestra.
6) Solicitar al usuario que inspire profundo, tosa y elimine esputo directo al frasco.
7) Recolectar aproximadamente 5 CC. de contenido.
434
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8) Cerrar el frasco y rotular según norma.
9) Colocar la muestra dentro de la caja oscura y enviar al laboratorio para su análisis.
10) Retirar y eliminar elementos de protección.
8.13. TOMA DE MUESTRA DE EXUDADO DE HERIDA PARA CULTIVO.
8.13.1. MUESTRAS CULTIVO AERÓBICO DE HERIDAS.
Procedimiento que permite identificar agentes patógenos en heridas infectadas y determinar la sensibilidad a
tratamiento de antibióticos.
Procedimiento a través del cual se obtiene una muestra de exudado de herida, con fines terapéuticos y
diagnósticos.
 No tome muestras de pus.
 No frotar escaras con fuerza.
 No toque con el hisopo la parte externa del tubo, ya que se contamina la muestra y las manos del
personal que lo transporta.
1) Ejecuta según toma de muestra de exudado de una herida según norma.
2) Apoya el diagnóstico y tratamiento médico.
3) Toma decisiones basadas en la evidencia científica que fundamenten los cuidados de enfermería.
435
ESCUELA SALUD
 Bandeja con:
o Caja de curaciones, apósitos y tela adhesiva.
o 1 o más frascos con hisopo y medio de cultivo.
o 3 o más ampollas de suero fisiológico al 0,9% estéril según la extensión de la herida.
o Jeringa 10 o 20 cc para irrigar.
o Guantes estériles y mascarilla opcional, según magnitud herida.
2) Preparar el material e informar al usuario el procedimiento a realizar.
4) Retirar los apósitos de la curación y elimínelos.
5) Retirarse los guantes de procedimiento, higienizar las manos.
7) Aclarar completamente la herida con suero fisiológico estéril, irrigar con jeringa, si es necesario.
8) Utilizar un hisopo estéril en frasco con medio de cultivo.
9) Frotar los extremos de la herida, ejecutar movimientos de zigzag en sentido descendente y

abarcando diez puntos en los bordes de la herida.
10) Colocar varilla del hisopo bajo el medio de cultivo.
436
ESCUELA SALUD
11) Enviar de inmediato al laboratorio. Realizar curación según técnica.
13) Eliminar, lavar y ordenar los materiales y equipos.
Figura. VIII. 14 Toma de muestra cultivo.

Fuente: medwave.cl (2011).
8.13.2. CULTIVO ANAERÓBICO DE HERIDAS.
Procedimiento que permite la detección de agentes patógenos que se desarrollan en ambientes libres de oxígeno.
En general esta muestra es obtenida por el médico, en las zonas afectadas con procesos infecciosos cerrados, en
donde a Ud. como enfermera(o) le corresponde preparar el equipo necesario y el inmediato envío al laboratorio,
teniendo especial cuidado en que la muestra no entre en contacto con el aire.
1) Colabora en el diagnóstico y tratamiento de heridas infectadas con bacteria anaeróbicas.
 Bandeja con:
437
ESCUELA SALUD
o Caja de curaciones, apósitos y tela adhesiva.
o Ampollas de suero fisiológico al 0,9%.
o Jeringa 10 o 20 cc. para extraer secreción.
o Guantes estériles y mascarilla opcional.
o Pinza.
3) Cuidar privacidad, si corresponde.
5) Retirar los apósitos de la curación y eliminar.
6) Retirarse los guantes de procedimiento e higienizar las manos.
7) Presentar los guantes estériles al médico.
8) Realizar antisepsia amplia en zona a puncionar, esperar que seque.
9) Ofrecer jeringa al médico, que realizará la punción.
10) Una vez que se obtenga la muestra, sellar la jeringa sacando la aguja con una pinza.
11) Enviar de inmediato al laboratorio, previa rotulación con los datos del usuario.
12) Realizar curación según técnica.
13) Retirarse guantes.
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CAPÍTULO IX: PROCEDIMIENTOS DE PREPARACIÓN Y

ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS.
9.1. NORMAS GENERALES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.
La administración de medicamentos es una de las intervenciones de enfermería más frecuentes en el ámbito

sanitario, por lo que es fundamental tener estandarizadas las normas de su correcta realización, asegurando así
la calidad de los cuidados que prestamos a los usuarios a nuestro cargo de forma eficiente y segura.
9.1.1. RECOMENDACIONES GENERALES.
 Antes de administrar cualquier medicamento revise y contraste acuciosamente la indicación escrita

del médico, comprobando el nombre del medicamento genérico y/o comercial, nombre del usuario,
vía de administración, dosis y hora de administración.
 Revise las fechas de caducidad y compruebe que el fármaco esté en perfectas condiciones. Si observa
cualquier característica inusual como falta de etiqueta, nombre ilegible, indicios de deterioro, cambio
de color u otras anomalías, informe a la enfermera.
 No olvide la comprobación de alergias. Si es la primera vez que es administrado un medicamento

esté alerta, en especial en los casos de hipersensibilidad conocida a otros fármacos.
 Recuerde la importancia del conocimiento de los efectos de los medicamentos, (RAM) vigile la
aparición de reacciones adversas, así como de efectos secundarios.
 Respete los derechos de los usuarios y su entorno, dándole la información necesaria y fomente el
autocuidado.
 No olvide las normas correctas de administración de medicamentos.
 Sea prudente, utilice las herramientas adecuadas para evitar errores en la preparación y
administración de los fármacos: no tenga prisas, administre la medicación preparada por usted y de
forma inmediata, nunca administre un medicamento que usted no ha preparado.
440
ESCUELA SALUD
 Si se produce un error durante el registro por escrito no use correctores, táchelo con una sola línea
y ponga la palabra ERROR.
9.1.2. REGLAS PARA LA ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS.
Para garantizar la administración segura de medicamentos el equipo de enfermería debe considerar un estándar
denominado las 6 acciones correctas de la administración de medicamentos:
 Medicamento correcto.
 Dosis correcta.
 Persona correcta.
 Vía correcta.
 Hora correcta.
 Fecha de caducidad.
9.1.3. ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO CORRECTO.
1) Identificar el medicamento, verificar indemnidad del envase que lo contiene.
2) Comprobar el nombre del fármaco, nombre genérico y su efecto terapéutico al prepararlo.
3) Si existe alguna duda, no administrar y consultar.
4) Se desechará cualquier forma farmacéutica que no esté correctamente identificada.
Administrar el medicamento al usuario correcto.

Comprobar la identificación del usuario empleando, al menos, dos datos contrastables, entre los que
debe estar: consultar ficha clínica, confirmar identificación con el usuario mismo o un familiar, brazalete,
etc.
441
ESCUELA SALUD
Administrar la dosis correcta.

Comprobar tres veces la indicación prescrita antes, durante y después de la preparación del
medicamento.
Siempre que una dosis prescrita parezca inadecuada, comprobarlo de nuevo y consultar con la
enfermera.
Administrar el medicamento por la vía correcta.
Asegurar que la vía de administración es la correcta.
Si no aparece en la prescripción consultar.
Administrar el medicamento a la hora correcta.
Prestar especial atención a la administración de antibióticos, antineoplásicos y aquellos medicamentos
que exijan un intervalo de dosificación estricto.
Verificar fecha de caducidad
Después de esta fecha el medicamento ha perdido parte de su efecto o se está transformando,
especialmente; vitaminas, antibióticos y hormonas.
9.1.4. OTRAS NORMAS A TENER SIEMPRE EN CUENTA.
9.1.4.1. LOS 4 YO
1) YO ADMINISTRO.
2) YO PREPARO.
3) YO REGISTRO.
4) YO RESPONDO.
9.1.4.2. REGISTRAR TODOS LOS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS.
1) Registrar y firmar lo antes posible la administración.
2) Si por alguna razón no se administra, registrar en la hoja de evolución de enfermería especificando

el motivo, avisar siempre a su superior jerárquico.
442
ESCUELA SALUD
3) Cuando se administre un medicamento “según necesidades”, “SOS” anotar el motivo de la

administración.
4) Nunca olvidar la responsabilidad legal del registro.
9.1.4.3. GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL USUARIO.
 Informar e instruir al usuario sobre los medicamentos que está recibiendo.
 Comprobar que el usuario no toma ningún medicamento ajeno al prescrito.
 Investigar si el usuario padece alergias.
 Antes de preparar y administrar un medicamento lavarse cuidadosamente las manos.
9.1.4.4. LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA ORIGINAL DEBE ESTAR.
 Escrita y firmada por el médico prescriptor.
 Letra legible, en algunos lugares esta implementado el sistema de receta electrónica.
 La información dispuesta en la prescripción, solo puede ser modificada por personal médico.
 ANTE DUDAS DE LA PRESCRIPCION CONSULTAR CON LA FUENTE QUE REALIZO INDICACION, ASI
EVITARA INTERPRETACIONES ERRONEAS.
9.1.4.4.1. DEBE CONSTAR DE.
 Nombre del usuario.
 Medicamento a administrar.
 Dosis.
 Vía de administración.
 Intervalo de administración.
443
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 Tiempo de perfusión (si fuera necesario).
 No administre ningún medicamento que no cumpla con los requisitos de prescripción anteriores.
9.1.5. TARJETA DE TRATAMIENTO.
En muchos centros asistenciales hoy se encuentran en desuso para evitar el error de medicación al transcribir, no
obstante, si están en uso debe transcribir garantizando la seguridad y previniendo el error.
La tarjeta de tratamiento debe incluir:
 Sala y cama.
 Nombre del medicamento.
 Dosis indicada.
 Vía de administración.
 Horario programado.
 Según la vía, el color de la tarjeta puede variar según los protocolos del establecimiento.
 Si un medicamento no se encuentra disponible, comunicar al médico.
La administración de medicamentos se realizará según los “6 correctos” y los “4 yo”:
Los 6 correctos: Los 4 yo:

Usuario correcto Yo preparo
Medicamento correcto Yo administro
Dosis correcta Yo registro
Vía correcta Yo respondo
Horario correcto
Fecha de caducidad
444
ESCUELA SALUD
9.1.5.1. EN LA PREPARACIÓN.
 Antes de proceder a la preparación del medicamento realice una adecuada higiene de manos.
 Al preparar los medicamentos hay que leer la tarjeta de medicamento o prescripción con los 6
correctos.
 Durante la preparación el enfermero/a debe estar solo, para evitar distracciones.
 Leer tres veces la etiqueta.
o Cuando lo toma.
o En el momento de verter o cargar el medicamento.
o Al regresar el medicamento a su lugar.
 Al verter líquidos hacerlo por el lado contrario de la etiqueta para evitar que se manche.
 Al vaciar el medicamento en el vaso graduado colocarlo a la altura de los ojos y señalar con el pulgar
para confirmar que es la dosis correcta a administrar.
 Nunca se debe de administrar medicamentos que estén sin etiqueta o que no sea legible su letra.
 No regresar el medicamento que ya ha sido sacado del recipiente que lo contiene.
 La enfermera/o que prepare el medicamento debe de ser el mismo que lo administre.
 Preparar los medicamentos con anticipación para así tenerlos listos a la hora de su administración,
pero no debe de ser excesivos para evitar riesgos.
 Cargar la jeringa con la dosis indicada para evitar el desperdicio de medicamentos.
 Mantener cubierta la aguja hasta el momento de la administración para evitar la contaminación por
las corrientes de aire.
445
ESCUELA SALUD
9.1.5.2. EN RELACIÓN CON LA ADMINISTRACIÓN.
 Nunca administrar un medicamento preparado por otra persona.
 Antes de administrar la medicación, verificar la identidad del usuario y la prescripción: nombre del
usuario, número de cama, medicamento, dosis, vía y hora.
 Respetar de forma estricta las normas de asepsia.
 Si el usuario tiene dudas sobre la medicación comprobar.
 No administrar ningún preparado que no sea prescrito o autorizado por el médico tratante, aunque
lo traiga el usuario.
9.1.5.3. EN RELACIÓN AL REGISTRO.
 Anotar los medicamentos administrados en la hoja de registro de enfermería, con la firma de la

enfermera/o que lo ha administrado.
 Anotar la medicación de urgencias.
 Anotar cualquier incidencia o reacción de la medicación.
 En caso de no administrar alguna medicación, anote el motivo.
9.2. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.
Las vías de administración de medicamentos son las rutas de entrada al organismo que influyen en la latencia,
intensidad y duración del efecto farmacológico, estas pueden ser:
 Vías enterales: fármacos son introducidos al organismo por orificios naturales, como el tracto GI.
 Vías parenterales: fármacos que requiere utilización de agujas, se administra en una vía no natural.
 Vía tópica: fármaco aplicado a piel o mucosas.
446
ESCUELA SALUD
9.2.1. ASPECTOS LEGALES DE LA ADMINISTRACIÓN.
El Profesional de Enfermería debe:
 Conocer leyes que definen y limitan sus funciones.
 Reconocer sus propios límites de conocimientos y capacidades.
 Profesional de Enfermería es responsable de sus acciones, aunque no exista una orden escrita o esté
mal indicado.
Supervisar la administración de los fármacos.
Actividad delegada por la enfermera, pero NO la responsabilidad.
9.2.1.1. CODIGO SANITARIO: LIBRO 5°.
ARTÍCULO 113 (1997):

 “Los servicios profesionales de la enfermera comprenden la gestión del cuidado en aquello que dice
relación con la promoción, mantención, restauración y prevención de enfermedades y lesiones”.
 Asimismo, incluye la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y el deber
de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente.
La enfermera debe conocer:
 Estado clínico del paciente (conocer sus enfermedades y estado actual-CSV).
 Alergias.
 Farmacología- Nombre genérico y comercial del fármaco, y distintas presentaciones.
 Conocer los efectos del fármaco, esperados como no esperados.
 Indicaciones y contraindicaciones.
447
ESCUELA SALUD
 Interacciones farmacológicas.
9.2.2. EQUIVALENCIAS FRECUENTES.
1 LT (VOLUMEN) = 1000 ml o cc
1 KG ( PESO) =1000 gr
1 GR =1000 mg
1 MG =1000 mcg o µg
Figura A
1 ml = 20 macrogotas
1 macrogota =3 microgotas
5 ml = 1 cucharadita
Figura B
Kg = kilo
Gr = gramo
Mg = miligramo
Mcg = microgramo
µg =gama
Lt = litro
Ml = mililitro
Figura C
Figura IX.1 Equivalencias frecuentes (A, B y C)
448
ESCUELA SALUD
9.2.3. SON VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.
 Vía oral.
 Vía sublingual.
 Vía parenteral.
 Vía tópica.
 Vía inhalatoria.
 Vía rectal y vaginal.
9.2.4. OTRAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.
 Instilaciones nasales, oculares y óticas.
 Irrigaciones en ojo, oído, garganta, vagina y tracto urinario.
 Administraciones de gotas y pomadas oftálmicas.
 Administración de gotas óticas.
9.3. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL.
Es el procedimiento mediante el cual se proporciona al usuario medicamentos indicados para su absorción por
vía gastrointestinal, manteniendo la técnica aséptica y respetando los principios básicos de seguridad.
Es el procedimiento por medio del cual un medicamento es administrado por la boca y se absorbe en la mucosa
gastrointestinal, entre estos medicamentos podemos citar: Tabletas, cápsulas, elíxires, aceites, líquidos,
suspensiones, polvos y granulados.
 La forma más fácil y adecuada de administrar una medicación es por la boca.
449
ESCUELA SALUD
 Los usuarios suelen ser capaces de ingerir o de auto-administrarse fármacos orales sin ningún o con
muy pocos problemas.
1) Administra de forma segura, medicamentos por vía oral con fines preventivos, diagnósticos o
terapéuticos.
2) Previene el error de medicación antes y durante la administración de fármacos.
 La administración de fármacos por vía orales siempre una prescripción médica escrita.
 Asegurarse de la correcta comprensión de la orden y aclarar dudas si las hubiera.
 Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y características organolépticas), la dosis y la vía de

administración.
 Identificar al usuario por su nombre para evitar confusiones.
 Conocer las alergias medicamentosas que pueda tener el usuario.
 Asegurarse de que el usuario toma la medicación.
 Registrar la administración. Profesional de enfermería.
 Verificar la hora de administración anterior. administrando la medicación oral.
 Utilización de aspiración gástrica.
 Alteraciones gastrointestinales.
 Incapacidad del usuario para deglutir sólidos y líquidos.
450
ESCUELA SALUD
9.3.4. PROTECCIÓN AL USUARIO DE LA ASPIRACIÓN.
 Al menos que esté contraindicado, la enfermera siempre debe poner al usuario sentado o semi-
sentado antes de administrar un medicamento por vía oral.
 Evaluación de la deglución.
 Evaluación del reflejo tusígeno.
 Evaluación del reflejo nauseoso del usuario.
9.3.5. OTRAS CONSIDERACIONES.
 Valorar las funciones sensoriales del usuario y su coordinación física. Estos déficits, pueden alterar la
capacidad del usuario para ver la medicación, abrir los envases prescritos y leer las etiquetas en su
domicilio. Los usuarios suelen recibir más de una medicación oral al mismo tiempo.
 El personal de enfermería debe evaluar cada medicación para descartar la existencia de posibles
interacciones farmacológicas o interferencias con la comida.
 Si existe alguna duda siempre se debe consultar al farmacéutico.
9.3.6. VALORACIÓN PREVIA.
 Valorar la existencia de cualquier contraindicación para que el usuario reciba una medicación oral.
 ¿El usuario es capaz de deglutir?
 ¿Presenta nauseas o vómitos?
 ¿Se le ha diagnosticado inflamación intestinal o peristalsis reducida?
 ¿Ha sido sometido a cirugía gastrointestinal?
 ¿Lleva aspiración gástrica?
451
ESCUELA SALUD
 Medicamento indicado (comprimido, gragea, cápsula, jarabe, solución, suspensión).
 Bandeja de procedimientos.
 Tarjeta de tratamiento.
 Depósito para medicamento.
 Vaso con líquido para ingerir medicamento.
2) Reunir los insumos necesarios.
3) Leer tarjeta de tratamiento y comparar con los medicamentos a administrar, ubicados en el cajón
destinado para el usuario.
4) Verificar fecha de vencimiento e indemnidad del medicamento.
5) Depositar la dosis indicada en el depósito para medicamentos del usuario y leer nuevamente
comparando el envase del medicamento con la tarjeta.
6) Si es tableta, comprimido o cápsula, obtener la dosis unitaria idealmente con su empaque original.
7) Si es jarabe o suspensión homogenizar la solución y luego vaciar la dosis indicada al vaso medidor
correspondiente, sobre una superficie plana a nivel de los ojos para una graduación exacta.
8) Preparar bandeja con medicamentos a administrar y las tarjetas de tratamiento. Verificar

nuevamente.
9) Acudir a la unidad del usuario con el equipo preparado.
452
ESCUELA SALUD
10) Identificar al usuario verbalmente y/o con brazalete de identificación y verifique con la tarjeta de
tratamiento.
12) Acomodar al usuario de manera de facilitar la deglución. Verificar que la boca esté:
 Permeable, libre de alimentos, secreciones u otros.
 Que el usuario se encuentre en condiciones de deglutir sin riesgos.
13) Proporcionar líquido para que el usuario ingiera el medicamento.
14) Permanecer con él hasta asegurarse que ingirió el medicamento.
15) Retirar el material.
16) Lavarse las manos o higienizarlas con alcohol gel según norma.
17) Archivar la tarjeta de tratamiento en el casillero del tarjetero correspondiente al próximo horario
de administración. Si es sólo una dosis diaria, archivarla en casillero de tratamiento administrado.
18) Registrar: procedimiento según norma.
9.4. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL.
Es la administración de un medicamento debajo de la lengua, el cual permite una absorción rápida y directa hacia
el torrente sanguíneo.
 El medicamento se aplica colocándolo debajo de la lengua del usuario hasta su disolución. Se

reabsorbe rápidamente ya que está zona está muy vascularizada.
 Se utiliza frecuentemente como medicamento vasodilatador para pacientes con cuadros agudos de
precordalgia de carácter opresivo y/o crisis hipertensivas.
453
ESCUELA SALUD
 Se utiliza frecuentemente como medicamento vasodilatador para pacientes con cuadros agudos de
precordalgia de carácter opresivo y/o crisis hipertensivas.
9.4.1. RECOMENDACIONES GENERALES DURANTE SU ADMINISTRACIÓN.
 No beber líquidos.
 Valorar la posible irritación de la mucosa.
 Mantenerlo el tiempo necesario, no tragarlo ni masticarlo.
1) Administra de forma segura medicamentos por una vía rápida y un método eficaz de absorción.
 Medicamento indicado.
 Depósito de medicamento.
2) Reunir los materiales e insumos.
3) Leer la tarjeta de tratamiento y comparar con los medicamentos a administrar ubicados en el cajón
destinado para dicho usuario.
454
ESCUELA SALUD
4) Verificar la fecha de vencimiento e indemnidad del medicamento.
5) Preparar bandeja con medicamentos a administrar y tarjetas de tratamientos respectivas.
6) Acudir a la unidad del usuario con el equipo preparado.
7) Identificar al usuario verbalmente y/o con brazalete de identificación y verificar con la tarjeta de
tratamiento.
8) Informar el procedimiento al usuario. Dar indicación clara y precisa al paciente, de que no debe
tragar el medicamento administrado.
9) Verificar que la boca esté permeable, libre de alimentos, secreciones u otros.
10) Depositar el medicamento indicado bajo la lengua del usuario.
11) Si corresponde a una cápsula, perforar con aguja estéril y administrar el medicamento bajo la lengua,
o exprimir sólo el líquido. Solicitar al usuario que mantenga el medicamento en la cavidad bucal
durante unos tres minutos.
12) Permanecer junto al usuario hasta verificar la absorción del medicamento. No debe tomar líquido
durante el proceso.
13) Retirar el material.
14) Realizar lavado de manos o higienizar con alcohol gel según norma.
15) Archivar la tarjeta de tratamiento en el casillero del tarjetero correspondiente al próximo horario
de administración. Si corresponde sólo a una dosis diaria archivarla en el casillero de tratamiento
administrado.
16) Registrar el procedimiento según norma.
9.4.5. ADMINISTRACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA O SONDA NASOYEYUNAL.
En la administración de medicamentos a través de sondas de alimentación, se deben tener en cuenta tanto las
características del fármaco como de la forma farmacéutica en que se presentan, ya que las modificaciones
455
ESCUELA SALUD
requeridas para hacer posible su paso por la sonda pueden provocar efectos no deseables como la reducción e
incluso desaparición de los efectos terapéuticos, la potenciación de efectos secundarios e incluso de
intoxicaciones o con fines diagnósticos, terapéuticos y/o preventivos para que sean absorbidos por la mucosa
gastrointestinal.
 Los fármacos no deben ser añadidos directamente a las dietas de nutrición enteral.
 Detener la alimentación unos 15 minutos antes de administrar el fármaco en caso de administración

continua, y darlo 1 hora antes o 2 después en caso de administración por bolos.
 Lavar la sonda con 20 ml de agua, mínimo antes y después de la administración de los medicamentos.
 Administrar la medicación lentamente con una jeringa.
 Si hay que administrar varios medicamentos al mismo usuario: no mezclarlos en la misma jeringa,
pasar 5-10ml de agua entre uno y otro, administrar primero las formas líquidas y dejar para el final
las más densas.
 Las formas farmacéuticas líquidas orales (jarabes, soluciones) son las más adecuadas para la
administración por sonda nasogástrica, sustituyendo incluso los fármacos por otros del mismo grupo
terapéutico, si estuviesen disponibles en forma farmacéutica líquida.
 Las formas farmacéuticas, que en principio no deberían triturarse son las siguientes:
o Con cubierta entérica.
o De liberación retardada.
o Comprimidos efervescentes.
o Cápsulas gelatinosas con líquidos.
o Grageas.
o Medicamentos con potencial carcinogénico o teratogénico.
456
ESCUELA SALUD
 Los medicamentos de elevada osmolaridad (jarabes, soluciones), deben diluirse en 30ml de agua y
aquellos que producen irritación gástrica, tales como AINES o Cloruro Potásico, deben diluirse con 60
o 90 ml de agua antes de su administración.
 Cuando sea necesario triturar fármacos con potencial carcinogénico o teratogénico (como los
antineoplásicos) se han de manipular con precaución, ya que la trituración puede provocar un polvillo
volátil con riesgo para el manipulador. Triturar dentro de una bolsa de plástico con precaución para
evitar su rotura. Utilizar guantes, bata, mascarilla y un empapador en la zona de trabajo.
1) Administra de forma segura, fármacos directamente al estómago con fines diagnósticos,

terapéuticos y/o preventivos para que sean absorbidos por la mucosa gastrointestinal.
 Sonda nasogástrica (ver protocolo de sondaje nasogástrico).
 Guantes.
 Fonendoscopio.
 Jeringas de 50 cc.
 Medicación a administrar.
 Agua.
 Recipiente.
9.4.6. TÉCNICAS DE PREPARACIÓN.
9.4.6.1. TRITURAR Y DISOLVER.
 El comprimido se tritura en un mortero hasta reducción a polvo homogéneo.
 El polvo se introduce en una jeringa de 60 ml. (previa retirada el émbolo).
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ESCUELA SALUD
 Se añaden 30ml de agua y se agita con una varilla de cristal.
 Se administra por la sonda.
 Lavar la jeringa con 30ml adicionales de agua y administrarlos por la sonda.
9.4.6.2. DESLEÍR Y DISOLVER.
 El comprimido sin necesidad de triturar se puede introducir directamente en la jeringa de 60 ml.

(previa retirada del émbolo).
 Se añaden 30 ml. de agua y se agita.
 Se administra por sonda.
 Lavar la jeringa con 30 ml. adicionales de agua y administrarlos por la sonda.
1) Informar al usuario y familia el procedimiento que se le va a realizar.
2) Proporcionar privacidad al usuario.
3) Realizar lavado de manos y colocación de guantes.
4) Mantener al usuario en posición de semi Fowler.
5) Comprobar la localización de la sonda en estómago.
6) Verificar permeabilidad de la sonda.
7) Administrar el o los fármacos, si fuera necesario con dilución previa.
8) Limpiar la sonda con 20-30 cc de agua, al finalizar la administración.
9) Proceder, una vez realizada la técnica a:
 Conectar de nuevo alimentación continua si el usuario estaba recibiéndola.
458
ESCUELA SALUD
 Pinzar la sonda nasogástrica durante 30 minutos, si es que ésta estaba conectada a aspiración o a
bolsa.
 Retirar la sonda nasogástrica, si no es necesaria su posterior utilización.
12) Registrar: procedimiento, respuesta del usuario y alguna complicación derivada del procedimiento.
9.5. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICA.
Procedimiento mediante el cual se proporciona al usuario medicamentos indicados para su absorción por vía
cutánea, con técnica aséptica y respetando los principios básicos de seguridad para una administración correcta
y segura.
Utiliza la piel y las mucosas para la administración de fármaco. Así pues, esto incluye la mucosa conjuntival, oral
y urogenital. La característica de esta vía es que se busca fundamentalmente el efecto a nivel local, no interesando
la absorción de los principios activos.
1) Administra de manera segura medicamentos indicados por vía tópica.
 Guante de procedimientos.
459
ESCUELA SALUD
2) Reunir los materiales.
3) Leer la tarjeta de tratamiento y comparar con los medicamentos a administrar, ubicados en el cajón
destinado para el usuario.
5) Preparar la bandeja con medicamentos a administrar y tarjetas de tratamiento respectivas.
tratamiento.
8) Acomodar al usuario para facilitar la administración.
9) Limpiar y secar la zona donde se administrará el medicamento si es necesario.
10) Aplicar una capa delgada de crema o loción realizando masaje local.
11) Realizar higiene de manos según norma y retirar el material.
12) Archivar la tarjeta de tratamiento en casillero del tarjetero correspondiente al próximo horario de
administración. Si es sólo una dosis diaria archivarla en casillero de tratamiento administrado.
460
ESCUELA SALUD
9.6. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OFTÁLMICA.
Procedimiento mediante el cual se proporciona al usuario, medicamentos indicados para su absorción en la

conjuntiva ocular, manteniendo la técnica aséptica y los principios básicos de seguridad.
1) Administra de manera segura, medicamentos indicados por vía oftálmica, según protocolo.
 Equipo de aseo ocular.
 Gasa o tórula estéril.
 Solución fisiológica.
 Bandeja de procedimiento.
 Copela.
 Riñón.
2) Reunir los materiales e insumos.
461
ESCUELA SALUD
3) Leer tarjeta de tratamiento y comparar con los medicamentos a administrar, ubicados en el cajón
5) Preparar bandeja con medicamentos a administrar y tarjetas de tratamiento respectivas.
tratamiento.
8) Recostar al usuario de manera de facilitar la administración del medicamento.
10) Humedecer una gasa o tórula estéril con suero fisiológico y limpiar suavemente los párpados y
pestañas para eliminar secreciones, siempre desde el ángulo interno hacia el extremo.
11) Indicar al usuario que fije la mirada, traccionar suavemente la piel del pómulo para descubrir el saco
conjuntival inferior.
12) Inclinar la cabeza del usuario hacia atrás.
9.6.3.1. ADMINISTRACIÓN DE COLIRIOS.
1) Con la otra mano mantenga el frasco cerca del ángulo externo del ojo; no permita que la punta entre
en contacto con el usuario.
2) Instilar el número indicado de gotas en el saco conjuntival, no dejar caer gotas sobre la córnea.
3) Soltar el párpado y dejar que el usuario parpadee para distribuir el medicamento por todo el ojo.
4) Limpiar el exceso de líquido con tórula estéril, desde el ángulo interno al ángulo externo.
462
ESCUELA SALUD
9.6.3.2. ADMINISTRACIÓN DE UNGÜENTOS.
5) Aplicar el ungüento a lo largo del saco conjuntival, comenzando siempre desde el ángulo interno
hacia el externo: no permitir que la punta del tubo entre en contacto con el globo ocular ni con las
pestañas.
6) Soltar el párpado inferior y solicitar al usuario que mantenga por 1 ó 2 minutos los ojos cerrados.
7) Retirar el exceso de ungüento limpiando suavemente con gasa estéril desde el borde interno al
extremo.
8) Lavarse las manos y retirar el equipo.
9) Archivar la tarjeta en casillero del tarjetero correspondiente al próximo horario de administración,

si corresponde a una sola dosis déjela en el casillero de tratamiento administrado.
9.7. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ÓTICA.
Procedimiento mediante el cual se proporciona al usuario medicamentos en el oído externo, manteniendo técnica
aséptica y principios básicos de seguridad.
1) Administra de manera segura los medicamentos indicados vía ótica.
463
ESCUELA SALUD
 Solución fisiológica.
 Tórula de algodón.
5) Preparar bandeja con medicamentos y tarjetas de tratamientos respectivas.
tratamiento.
8) Entibiar el frasco cerrado entre las manos por 2 minutos.
9) Acomodar al usuario en decúbito lateral.
11) Traccionar el pabellón auditivo suavemente hacia la zona posterior de la cabeza.
12) Limpiar con tórulas de algodón secas el conducto auditivo externo, si es necesario.
13) Con el gotario en forma horizontal instilar el número de gotas indicadas manteniendo fija la cabeza
del usuario.
14) Secar las gotas que cayeron en el pabellón auditivo externo.
464
ESCUELA SALUD
15) Indicar al usuario que permanezca en la misma posición durante 3 a 5 minutos antes instilar el otro
oído.
16) Masajear de forma suave y circular, la zona tras el lóbulo de la oreja, para facilitar el paso del
medicamento por todo el canal auditivo.
18) Retirarse los guantes y realizar higiene de manos.
19) Archivar la tarjeta en casillero del tarjetero correspondiente al próximo horario de administración,
si corresponde a una sola dosis déjela en el casillero de tratamiento administrado.
9.8. ADMINISTRACIÓN POR VÍA RECTAL.
Procedimiento mediante el cual se proporciona al usuario medicamentos indicados en forma de pomadas o

supositorios para su absorción a través de la mucosa rectal, manteniendo la técnica aséptica y principios básicos
de seguridad.
1) Administra de manera segura los medicamentos indicados vía rectal.
 Depósito para medicamentos.
 Lubricante (vaselina sólida, gel, etc.).
465
ESCUELA SALUD
 Recipiente para desechos.
 Biombo.
5) Preparar la bandeja con medicamentos a administrar y tarjeta de tratamiento respectiva.
tratamiento.
8) Importante, disponer en la Unidad medidas para mantener la privacidad del usuario.
9) Acomodar al usuario en decúbito lateral izquierdo (Posición Sims).
10) Continuar según el tipo de medicamento a utilizar.
11) Administración de supositorios.
12) Lubricar el supositorio con vaselina sólida u otro.
13) Solicitar al usuario que respire profundo.
14) Con una mano separar suavemente los glúteos para visualizar el ano.
466
ESCUELA SALUD
15) Con el dedo índice de la otra mano introducir suavemente el supositorio en el recto con el extremo
cónico apuntando la zona anal (5 centímetros aproximados en adultos hasta sobrepasar el esfínter
anal interno).
16) Mantener los glúteos comprimidos o presionar el ano con una tórula seca hasta que ceda la urgencia
de defecar.
17) Limpiar el exceso de lubricante de la zona anal.
18) Solicitar al usuario que retenga el supositorio por 2 a 3 minutos.
9.8.3.1. APLICACIÓN DE POMADA RECTAL.
1) Lubricar con vaselina sólida el aplicador del tubo de pomada.
2) Introducir el aplicador suavemente en el recto en dirección a la zona abdominal inferior (7

centímetros aproximadamente en adultos).
3) Extraer lentamente el contenido del tubo.
4) Retirar suavemente el aplicador.
5) Limpiar el ano con una tórula seca para absorber el exceso de pomada.
6) Procurar la comodidad al usuario.
9.9. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL.
Procedimientos invasivos realizados para proporcionar medicamentos en diferentes niveles de profundidad en

los tejidos, dependiendo del tipo de punción realizada.
467
ESCUELA SALUD
La administración de medicamentos por vía parenteral, considera: la vía intradérmica, subcutánea, intramuscular
y endovenosa.
9.9.1. ADMINISTRACIÓN POR VÍA INTRADÉRMICA (ID).
Procedimiento de administración de medicamentos para su absorción en la dermis del usuario, donde el flujo
sanguíneo es menor y la absorción del fármaco se produce lentamente.
1) Administra de manera segura medicamentos indicados por vía intradérmica.
 Bandeja o riñón.
 Jeringas desechables de 1 ó 3 cc.
 Agujas desechables Nº 25.
 Torulero.
 Alcohol al 70%.
 Depósitos para desechos.
 Recipiente para desechos
 Caja cortopunzante.
468
ESCUELA SALUD
2) Reunir los medicamentos.
5) Preparar bandeja con medicamentos a administrar, tarjeta de tratamiento respectiva y otros

materiales necesarios.
6) Acudir a Unidad del usuario.
tratamiento.
8) Informar sobre el procedimiento al usuario.
9) Utilizar guantes de procedimientos.
10) Acomodar al usuario según el tipo de punción.
11) Limpiar la piel con tórula con alcohol.
12) Traccionar la piel y puncione con bisel de la aguja hacia arriba en ángulo de 15 grados, prácticamente
paralelo a la piel.
13) Deslizar la aguja bajo la epidermis de manera que la aguja se vea a través de la piel.
14) Inyectar la dosis exacta de la solución para formar una pápula.
15) Retirar suavemente la aguja y cubrir con tórula seca, sin presionar la pápula.
16) Eliminar el material cortopunzante en recipiente correspondiente.
17) Procurar la comodidad del usuario.
469
ESCUELA SALUD
18) Retirar guantes y realizar lavado de manos según norma.
Fig. IX.1 Técnica de punción intradérmica.

9.9.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA (SC).
Procedimiento de administración de medicamentos para su absorción en el tejido conjuntivo de volúmenes entre

0,5 a 2 ml.
1) Administra de manera segura medicamentos indicados por vía subcutánea.
 Bandeja o riñón.
 Jeringa desechable de 1 ó 3 cc.
 Agujas desechables Nº 23 y 25.
470
ESCUELA SALUD
 Torulero.
 Alcohol al 70%.
 Caja material cortopunzantes.
5) Preparar bandeja con medicamento a administrar, tarjeta de tratamiento respectiva y otros

materiales necesarios.
tratamiento.
8) Acomodar al usuario según el sitio de punción.
10) Realizar antisepsia de la piel con tórula con alcohol, (en el caso que utilice esta vía para administrar
vacunas, no se realiza antisepsia de la piel).
11) En el sitio de punción formar un pliegue e insertar la aguja con bisel hacia arriba en un ángulo de 45
a 90 grados, dependiendo del largo de la aguja y volumen del tejido graso.
471
ESCUELA SALUD
12) Aspirar con la jeringa para confirmar no estar en un vaso sanguíneo.
13) Soltar el pliegue, aspirar, asegurarse que no refluya sangre.
14) Inyectar lentamente la dosis del medicamento indicada.
15) Retirar la aguja con movimiento rápido y cubrir con tórula seca el sitio de punción, presionando
suavemente.
16) Eliminar material cortopunzante en recipiente correspondiente.
18) Retirar guantes y realizar higiene de manos según norma.
9.9.3. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR (IM).
Procedimiento que consiste en la administración de medicamentos para su absorción en el tejido muscular, zona
de absorción más rápida que la subcutánea y que permite la administración de volúmenes hasta 5 cc,
dependiendo de la zona de punción.
 Verifique que el medicamento a administrar este indicado para vía intramuscular.
 En general se prefiere la región glútea, si la cantidad a inyectar es pequeña puede administrarse en

el brazo o muslo.
 Aspirar antes de inyectar la solución medicamentos, si sale sangre retire la aguja, cámbiela y puncione
en otro sitio.
 En el caso de administración de varias soluciones intramusculares, no mezclar y rotar el sitio de

punción cada vez.
 Tener precauciones al administrar sustancias que manchen la piel.
472
ESCUELA SALUD
 Rotar el sitio de punción cuando el tratamiento incluye varias dosis.
 Nunca administrar por esta vía volúmenes mayores a 5 cc.
 Al realizar la antisepsia de la piel con alcohol, espere que la zona de punción se seque.
9.9.3.2. ZONAS DE PUNCIÓN INTRAMUSCULAR SON.
 Área ventroglútea (sobre cresta iliaca).
 Área dorsoglútea (cuadrante superior externo del glúteo).
 Tercio medio de la cara externa del muslo.
 Zona deltoidea (4 dedos bajo acromion).
1) Administra de manera segura medicamentos indicados por vía intramuscular.
2) Administra sustancias que por su composición química afectan el tejido celular subcutáneo.
3) Administra medicamentos que por su composición química no pueden administrarse por vía
intravenosa.
 Bandeja de procedimiento o carro de medicamentos.
 Riñón.
 Jeringas desechables (el volumen dependerá de la cantidad de medicamento indicado).
473
ESCUELA SALUD
 Agujas desechables Nº 21 larga.
 Alcohol al 70%.
 Recipiente para desechos cortopunzantes.
3) Leer la tarjeta de tratamiento y chequear con los medicamentos a administrar, ubicados en el cajón
5) Preparar bandeja con medicamento a administrar, tarjeta de tratamiento respectiva y materiales

necesarios.
6) Identificar al usuario verbalmente y/o con brazalete de identificación y chequear con tarjeta de
tratamiento.
9) Acomodar al usuario según el sitio de punción.
10) Aseptizar la zona de punción con tórula con alcohol.
11) Con la mano que no utiliza normalmente fijar la piel del sitio de punción e insertar la aguja en un
ángulo de 90º con un movimiento rápido.
474
ESCUELA SALUD
12) Aspirar suavemente y asegurarse que no fluya la sangre.
13) Inyectar lentamente la dosis del medicamento, sin movilizar la aguja.
14) Retirar la aguja con movimiento rápido y presionar el sitio de punción suavemente con tórula seca
durante un minuto como mínimo.
15) Eliminar el material cortopunzante en recipiente correspondiente.
18) Registrar en hoja de enfermería según protocolo.
Figura IX.2 Sitios de punción IM.

Fuente: inyectologiaparalasalud.blogspot.cl (2015).
9.9.4. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y SOLUCIONES POR VÍA INTRAVENOSA.
Procedimiento mediante el cual se introduce una solución, fármacos y/o hemoderivados directamente al torrente
sanguíneo a través de una cánula o catéter intravenoso. La vía endovenosa se utiliza para:
Administrar medicamentos que son irritantes por otras vías.
 Administrar grandes volúmenes de líquidos.
 Obtener resultados rápidos y continuos.
475
ESCUELA SALUD
Puede ser administrado de la siguiente manera:
 Infusión intravenosa diluida: Administración de medicamentos diluidos con una pequeña cantidad
de solución intravenosa y durante un período de tiempo limitado. Se administra generalmente en 30
a 60 minutos.
 Infusión intermitente: Se ha considerado cuando el medicamento se diluye en un volumen (en

general 50-100ml de S.F 0.9% o S.G 5%) y se administra en un período de tiempo sobre 15 minutos.
 Inyección intravenosa directa o en bolo: Es la administración del medicamento tal y como viene
presentado, pudiéndose inyectar el contenido de la ampolla o el vial reconstituido directamente en
la vena, o bien en el punto de inyección que disponen los equipos de administración. Sin embargo,
en la mayor parte de los casos, es recomendable diluir el medicamento en la jeringa con una cantidad
adicional de solución salina o agua para inyectables antes de su administración. Como norma general
la velocidad de administración debe ser lenta, como mínimo en 1-2 minutos en algunos casos y 3-5
en otros.
 Infusión intravenosa continua: El medicamento se diluye en soluciones intravenosas de gran

volumen (desde 50 a 1000 ml) y se administra de forma continuada por un periodo mayor a 4 horas.
También puede realizarse con pequeños volúmenes de solución intravenosa mediante bombas
infusión.
 Todo medicamento para uso intravenoso debe preparase con técnica aséptica.
 La preparación de medicamentos se debe realizar en la clínica y transportarse a la unidad de usuario

en riñón limpio o en carro de dosis unitaria.
 Soluciones endovenosas:
o Antes de conectar el matraz al sistema de perfusión es necesario eliminar totalmente el aire

del interior, asegurando la ausencia de burbujas.
o La duración máxima de las soluciones endovenosas usadas en infusión permanentemente

es de 24 horas o menos, según el tipo de solución o medicamento a utilizar.
476
ESCUELA SALUD
 Cada solución administrada en matraces o bolsas de suero debe ser rotulada con:
o Nombre y dosis de los medicamentos adicionados a la solución.
o Fecha y hora de preparación.
o Nombre del responsable.
o Una vez transcurridas las 24 horas, la solución debe ser eliminada y reemplazada por otra,
si es necesario.
 Sistema de fleboclisis o perfusión:
o La duración máxima de sistema de perfusión (bajadas de suero, alargadores, llaves tres

pasos, etc.) es de 72 horas.
o Todo sistema de perfusión debe ser rotulado con fecha de vencimiento.
o Una vez trascurrido el plazo de vencimiento el sistema debe ser eliminado y reemplazado
por otro nuevo si es necesario.
o Si el sistema de perfusión es contaminado, presenta coágulos o suciedad evidente, debe ser

eliminado inmediatamente.
 Vías venosas periféricas:
o La duración máxima de vías venosas periféricas es de 72 horas, o según protocolo del

establecimiento.
o Desventajas de la Técnica:
 Dolorosa al obtener acceso.
 Dolorosa (irritación) al administrar medicamentos.
 Riesgo de trombos en algunos pacientes (tromboflebitis).
 Riesgo de Flebitis.
477
ESCUELA SALUD
 Riesgo de Infección. Extravasación.
 Equimosis.
 Toda vía venosa periférica debe ser rotulada con:
o Nº de bránula instalada.
o Fecha de instalación.
o Una vez trascurrido el plazo de vencimiento debe ser eliminada o reemplazada por otra, si
corresponde.
o Toda vía venosa debe ser observada constantemente.
o Si no es permeable, presenta extravasación, existen signos de infección local o flebitis, debe

ser retirada inmediatamente y reemplazada por otra, si corresponde.
 Tarjeta o documento con indicación médica.
 Medicamentos.
 Jeringas de acuerdo a lo requerido.
 Equipo de infusión: bajada de suero o bureta (dependiendo del medicamento que se va a perfundir).
 Portasuero.
 Alcohol al 70%.
 Agujas 19 o 21 G para cargar medicación.
 Riñón o bandeja.
478
ESCUELA SALUD
 Depósito para cortopunzante.
 Pinza Kelly.
 Hoja de registro de enfermería.
9.9.4.3.1. PREPARACIÓN FÁRMACO LIOFILIZADO.
1) Verificar usuario, fármaco y su vigencia, dosis, vía y horario en hoja de indicaciones enfermería.
3) Seleccionar jeringa de volumen adecuado al fármaco.
4) Aspirar con jeringa solución diluyente o Suero fisiológico o Agua destilada según indicaciones del
fármaco.
5) Desinfectar la tapa de goma del frasco ampolla utilizando tórula humedecida en alcohol al 70 %.
6) Inocular solución puncionando el tapón de goma con presión suave.
7) Aspirar la dosis a administrar al usuario.
9.9.4.3.2. PREPARACIÓN DE FÁRMACO LÍQUIDO.
1) Revisar nombre de usuario, fármaco y su vigencia, dosis, vía y horario en hoja de enfermería.
3) En riñón limpio, colocar jeringa seleccionada de acuerdo a volumen de fármaco.
4) Preparar tórula de algodón humedecida para limpieza de ampolla, golpear contenido para
transportar el líquido a la zona a aspirar. Envolver el gollete para proteger dedos del operador y
efectuar movimiento de palanca en zona identificada con punto donde se presiona con dedo pulgar.
479
ESCUELA SALUD
5) Tomar la ampolla en la mano no dominante, aspirar con jeringa en la mano dominante hasta obtener
la cantidad de medicamento indicada.
9.9.4.3.3. ADMINISTRACIÓN POR VÍA DIRECTA, SIN VVP.
1) Realizar higiene de manos según norma.
2) Identificar verbalmente al usuario, leyendo su nombre, en la hoja de enfermería verificando el

horario y dosis de medicamento indicado.
3) Explicar el procedimiento al usuario si su condición lo permite.
4) Seleccionar el sitio de punción y ligar.
5) Utilizar guantes de procedimiento.
6) Aseptizar con alcohol al 70%.
7) Puncionar el sitio elegido con jeringa con medicamento, al canalizar el vaso sanguíneo debe verificar
el reflujo de sangre.
8) Soltar ligadura y se administrar lentamente el medicamento.
9) Al terminar retirar con suavidad presionando con tórula seca el sitio de punción.
10) Eliminar material desechable, desmontar las agujas con pinza para eliminar el material
cortopunzante.
11) Retirar guantes y realizar lavado de manos.
9.9.4.3.4. POR VÍA INSTALADA POR BOLO. CON VVP.
1) Identificar al usuario, leyendo su brazalete, verificar en la hoja de enfermería indicaciones médica,

el horario y dosis de medicamento indicado.
480
ESCUELA SALUD
3) Preparar medicamentos liofilizados o líquidos de acuerdo a instrucciones, en caso de preparar más

de uno rotular o identificar cada jeringa con el medicamento.
4) Preparar además una jeringa de suero fisiológico 0.9% para permeabilizar la vía con 2,5 cc antes de
administrar el medicamento y después de administrado.
5) Valorar el estado del acceso venoso para detectar signos de infiltración o flebitis y en caso de
visualizar lo antes mencionado se debe cambiar vía venosa.
6) Abrir la llave de tres pasos e introduzca suero fisiológico 0.9% para certificar permeabilidad de la vía
venosa.
7) Una vez comprobado que la vía venosa está permeable, proceder a administrar el medicamento a
la velocidad indicada de acuerdo al tipo de fármaco.
8) Observar al usuario en el momento de la administración del fármaco y valorar signos y síntomas que
pudiese presentar.
9) Permeabilizar vía venosa con suero fisiológico posterior a la administración de medicamento.
10) En caso de existir la llave de tres pasos, dejar cerrada hacia el usuario.
12) Registrar en la hoja de enfermería.
9.9.4.3.5. POR INFUSIÓN ENDOVENOSA.
13) Identificar verbalmente al usuario, leyendo su nombre en el brazalete (6 correctos).
15) Lavar matraz, luego, desinfectar gollete del matraz y dejar secar.
16) Cortar con tijera estéril o desinfectada con antiséptico.
17) Eliminar excedente del suero cuando prepare drogas vasoactivas, antibiótico, heparina y en todos
los usuarios neonatológicos.
481
ESCUELA SALUD
18) Si hay indicación de adicionar electrolitos o medicamentos al matraz agregarlos en ese momento.
19) Etiquetar matraz con letra imprenta, incluyendo:
 Nº de cama.
 Fecha y hora de preparación.
 Nombre del responsable de la preparación.
 Nombre del medicamento, dosis y dilución (No usar abreviaturas).
20) Cebar la bajada de suero, mantener la esterilidad del extremo de la bajada.
21) Conectar bajada de suero con tratamiento.
22) Calcular las gotas por minutos, según la cantidad indicada en ml.
23) Una vez calculada las gotas por minuto a pasar deben regular con la llave del cuentagotas.
24) Programar bomba de infusión de acuerdo a ml/hr o de acuerdo a lo requerido por indicación médica.
27) Registrar en la hoja de enfermería.
482
ESCUELA SALUD
CAPITULO X: PROCEDIMIENTOS MANEJO DE CATÉTERES

INTRAVASCULARES.
10.1. NORMAS GENERALES DE MANEJO DE CATÉTERES INTRAVASCULARES.
La inserción de un catéter intravascular (dentro del territorio sanguíneo o arterial) es uno de los procedimientos
más realizados por parte del equipo de salud, los cuales pueden ser utilizados para extracción de muestra
sanguínea, administración de líquidos, nutrientes, medicamentos, drogas y en algunos casos para monitorización
de presiones.
10.2. INSTALACIÓN Y RETIRO DE CATÉTERES VASCULARES PERIFÉRICOS.
La canalización venosa periférica consiste en la instalación de una cánula en el interior de una vena para mantener
un acceso venoso abierto. Los vasos más adecuados para la venopunción son: el plexo venoso dorsal y venas
metacarpianas dorsales de la mano, vena cefálica, vena basílica y vena mediana del brazo, en caso que no se
pueda canalizar algunas de las mencionadas, se puede puncionar cualquier vena que se pueda visualizar o palpar
(en caso de urgencia).
La administración intravenosa de fármacos y fluidos es una de las formas más frecuentemente utilizadas en la
práctica clínica con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
 Reposición de líquidos y electrolitos.
 Administración de medicamentos intravenosos.
 Transfusión de sangre y hemoderivados.
 Obtención de muestras de sangre.
 Mantenimiento de acceso venoso permeable para casos de emergencia.
 Realización de estudios diagnósticos.
483
ESCUELA SALUD
 Evitar instalar los catéteres en las prominencias óseas, las áreas de flexión, articulaciones y las venas
de los miembros inferiores siempre que sea posible.
 Utilizar en primer lugar las partes más distales de las venas.
 No puncionar en las venas doloridas, inflamadas, esclerosadas que estén en un área con
extravasación o flebitis.
 No instalar una vía en el brazo dominante del usuario si es posible.
 Valorar patología del usuario antes de colocarse una vía venosa periférica (renal en Hemodiálisis por
FAV, neurológico, oncológico, etc.).
 Valorar a diario, visualmente o por palpación el sitio de inserción del catéter. Si el usuario refiere
dolor en el sitio de inserción, fiebre sin una fuente obvia u otra manifestación que sugiera infección
local o sistémica, el apósito se debe quitar para examinar mejor el sitio.
 Educar al usuario para que informe cualquier cambio en el sitio del catéter o cualquier síntoma
detectado.
 Siempre usar guantes para prevenir exposición a fluidos de alto riesgo. Nunca aplicar solventes
orgánicos (ej. acetona) sobre la piel antes de la inserción de un catéter o durante el cambio de
apósito.
 Si el acceso venoso periférico no se está utilizando permeabilizarlo con suero fisiológico mínimo 2
veces al día.
 Asegúrese que la piel esté limpia y seca antes de colocar el apósito de fijación.
 Utilizar apósito transparente adhesivo, semipermeable para cubrir el sitio de inserción y el conector
de la cánula, lo que permitirá observación continua, sin tener que descubrir.
 Fijar conexiones firmemente con tela, para evitar desplazamientos del catéter con la posibilidad de
entrada de microorganismos de la piel al acceso vascular e irritación de la íntima con los movimientos
repetitivos de la cánula.
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ESCUELA SALUD
 En caso de usuarios agitados o con sudoración profusa, utilizar venda adhesiva y/o similar.
 Cada vez que se cambia el catéter, se debe utilizar conexiones nuevas, aunque sea antes de 72 horas
indicadas.
 Los equipos de infusión de fluidos, se cambiarán cada 72 horas o cuando se cambie el catéter.
 Coloque el menor Nº de conexiones que sea posible. Si algún elemento del circuito se desconecta, o
si le merece duda la fecha de instalación, se debe cambiar.
 Entre el catéter y la llave de 3 pasos no debe ir conector clave, ya que no presta ninguna utilidad, en
caso de estar puesto y tener que instalar hidratación parenteral, éste se debe eliminar.
 Los infusores de hemoderivados no deben permanecer por más de 4 horas por el alto riesgo de
contaminación.
 El sistema de infusión debe manejarse como circuito cerrado para prevenir su contaminación
 La administración de medicamentos se hará en los puntos especialmente diseñados. Todas las

entradas al sistema deben mantenerse cerradas con tapas estériles.
 Entre la vía venosa y las llaves de 3 pasos, utilice sólo alargador venoso corto.
 No se debe desconectar el circuito. En usuarios con requerimiento de ducha, se debe proteger la

extremidad con manga nylon.
1) Realiza manejo seguro de catéteres venosos periféricos.
2) Administra soluciones intravenosas aplicando normas de seguridad.
3) Realiza toma de muestras de sangre venosa a través de catéteres venosos periféricos.
 Bandeja limpia.
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ESCUELA SALUD
 Riñón limpio.
 Antiséptico: alcohol de 70%.
 Banda elástica de goma plana (ligadura).
 Catéteres venosos periféricos de distinto calibre (24, 22, 20, 18, 16, 14).
 Llave de tres pasos.
 Alargador venoso con llave.
 Tela micropore.
 Apósito transparente adhesivo para vía venosa periférica.
 Suero fisiológico 0,9% de 20cc.
 Jeringa estéril de uso parenteral de 20cc.
 Brazo de entrenamiento.
 Gasa estéril.
Preparación del sitio de punción:
1) Realizar lavado de piel con agua y jabón en caso de suciedad visible.
486
ESCUELA SALUD
10.2.5.1. INSERCIÓN DEL CATÉTER.
2) Reunir y llevar el material a la unidad del usuario.
4) Informar al usuario el procedimiento a realizar, solicitar su cooperación. Confirmar 6 correctos.
6) Elegir el sitio de punción. Dentro de lo posible, se deben evitar las zonas de pliegues y el brazo
dominante.
7) Utilizar el catéter de menor calibre que cumpla la función para la cual está destinado.
8) Realizar antisepsia de la piel con alcohol al 70º en un área de 5cm, con movimiento circular desde
el centro hacia fuera, espere 30 segundos a que seque.
9) Seleccionar vena a puncionar.
10) Ligar la extremidad del usuario unos 5-10 cm por encima de la zona de punción.
11) Realizar punción sin contaminar, con la mano dominante y el bisel hacia arriba, traccionar la piel por
debajo del sitio de punción con el pulgar de la mano opuesta, para estabilizar la vena y reducir el
dolor. Sujetar el catéter en un ángulo aproximado de 30° y puncionar la piel por debajo del lugar
seleccionado. Una vez que el catéter ha atravesado la piel reducir el ángulo de manera que el catéter
quede prácticamente paralelo con el vaso, abordando la vena de forma lateral.
12) Avanzar levemente el catéter y cuando se observa salida de sangre, retirar ligeramente el fiador y
avanzar la cánula en el interior de la vena.
13) Desligar el brazo del usuario.
14) Ejercer presión con los dedos índice y medio con la mano no dominante, luego retirar el fiador y
conectar el alargador venoso con llave o en su defecto llave de tres pasos, las cuales deben estar
purgadas previamente con suero fisiológico.
487
ESCUELA SALUD
15) Conectar la infusión o permeabilizar la vía con suero fisiológico.
16) Fijar el catéter cubriendo sitio de punción con cubierta adhesiva transparente estéril o en su defecto
con tela adhesiva para asegurar una correcta fijación del catéter y así evitar su movilización.
17) Eliminar material cortopunzante en contenedor resistente a las punciones según norma.
18) Recoger, limpiar y guardar el material utilizado.
19) Retirarse los guantes, acomodar al usuario y lavar las manos.
20) Registrar fecha, hora, nombre del operador, nº de catéter, en etiqueta de fijación.
21) Realizar lo mismo en hoja de enfermería, más la característica del sitio de punción y número de
intentos.
10.2.5.2. RETIRO DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO.
1) Retirar un catéter venoso periférico si los usuarios desarrollan signos de flebitis (calor, sensibilidad,
eritema), infección y cuando se detecte mal funcionamiento del catéter.
2) Verificar que se hayan cumplido las 72 hrs desde su instalación.
6) Soltar fijación del catéter (apósito transparente adhesivo).
7) Una vez suelto en un movimiento cuidadoso retirar teflón de la vena del usuario instalando una
tórula de algodón seca en el sitio de inserción fijándola con tela adhesiva.
8) Ejercer presión en el sitio entre 3 a 5 minutos (se puede delegar función a usuario siempre y cuando
esté en condiciones) para evitar hematomas.
488
ESCUELA SALUD
9) Verificar que no se presente hemorragia por el sitio de inserción del catéter y/o aumento de
volumen en su periferia.
11) Retirarse los guantes, lavar las manos y registrar.
Figura IX.3 Fijación Catéter venoso periférico.

Fuente: nexpin.ar (s.f)
Figura IX.4 venas extremidad superior.

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ESCUELA SALUD
10.3. CUIDADO DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES.
La instalación de un catéter venoso central se realiza a través de una pequeña incisión en el cuello, el tórax o la
ingle, para acceder a un vaso (vena) de grueso calibre. La indicación e instalación del CVC debe ser realizada por
un médico. Las indicaciones de instalación tienen la finalidad de:
 Administrar líquidos.
 Medir Presión Venosa Central (PVC). (ya menos utilizada esta medición).
 Administrar drogas que no pueden administrarse periféricamente.
 Administrar alimentación parenteral.
 Instalación catéter Swan-Ganz.
 Administración de fármacos citotóxicos.
1) Colabora en la instalación de un catéter venoso central.
2) Ejecuta manejo seguro de CVC, minimizando complicaciones y según norma.
10.3.2. FUNCIÓN DEL ENFERMERO (A).
 Realizar manejo de CVC para administrar medicamentos, alimentación parenteral, hemodiálisis, etc.
 Realizar inspección diaria del sitio de inserción en busca de signos y síntomas de infección.
 Realizar curación del sitio de inserción cuando lo requiera.
 Supervisar la instalación del CVC y registrar el procedimiento como tal (en lista de chequeo).
 Educar al usuario y/o familia sobre los cuidados del CVC.
 Mascarilla y gorra desechable.
490
ESCUELA SALUD
 Paquete de ropa estéril (2 sábanas y 1 delantal).
 Lidocaína.
 Agujas de 25 g.
 Jeringa de 3, 5 y 10 cc.
 Catéter central.
 Guantes quirúrgicos estériles.
 Clorhexidina al 2%.
 Tela adhesiva.
 Plumón permanente.
 Apósito transparente adhesivo.
 Suero Fisiológico.
 Equipo de fleboclisis.
 Llaves de tres pasos.
 Alargadores de bajada de fleboclisis, en caso necesario.
 Portasueros.
 Bomba de infusión continua.
 2 apósitos medianos.
 4 gasas desechables estéril.
 1 jeringa de 10cc.
491
ESCUELA SALUD
 Equipo y material de sutura.
Médico: explica al usuario (si las condiciones lo permiten) el procedimiento a realizar, solicita su consentimiento
informado y si acepta el procedimiento procede a efectuar la instalación.
Técnico En Enfermería De Nivel Superior.
 Realiza lavado clínico de manos y prepara material para llevar a la unidad del usuario revisando sus
condiciones de esterilidad.
 El funcionario coloca gorro a usuario.
 Se lava las manos, se coloca guantes de procedimiento y prepara sitio de punción.
 Recorta vello si es necesario y realiza aseo de ambas zonas yugulares y subclavias con jabón de
clorhexidina, procediendo finalmente a enjuagar y secar con apósito estéril.
 Se retira los guantes y realiza lavado clínico de manos.
 Traslada al usuario a sala de procedimiento, salvo que las condiciones del usuario no lo permitan.
 Lavado clínico de manos y se instala mascarilla y gorro.
 Ofrece gorro y mascarilla al operador, abre paquete de ropa estéril, ofrece guantes.
 equipo de CVC, riñón estéril, suero fisiológico, jeringas con lidocaína y clorhexidina al 2% para
pincelar.
 Acompaña al operador hasta que termina el procedimiento.
Enfermero (a): debe estar presente durante todo el proceso de instalación del CVC y supervisar el cumplimiento
de la técnica aséptica quirúrgica.
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ESCUELA SALUD
 Realiza lavado clínico de manos, supervisa que todas las bajadas de suero estén rotuladas con fecha
de instalación.
 Al finalizar la instalación se coloca mascarilla y gorro.
 realiza lavado de manos, se pone guantes estériles y procede a realizar curación plana del sitio de
inserción, con clorhexidina al 2% de uso tópico, dejándolo cubierta con apósito transparente.
 Aísla las llaves de tres pasos de la piel con apósito estéril, conecta las salidas requeridas e instala una
tapa de goma en llave de tres pasos para administrar medicamento, protege con apósito estéril.
 Coloca rótulo sobre el apósito, el cual lleva el tipo de catéter, ubicación, fecha de instalación, nombre
de enfermera que lo cura y días de CVC.
 Elimina desechos, se retira guantes y realiza lavado clínico de manos.
 Registra en hoja de enfermería: vía de acceso, tipo de catéter, fecha de instalación y día 0 del CVC.
10.3.5. CURACIÓN ACCESO VASCULAR CENTRAL.
 Cada 24 horas en caso de sangrado o pacientes con exudado en el sitio de inserción.
 Cada 5 días como rutina con apósito estéril transparente.
 Cada vez que se presente contaminación con comida, fluidos corporales o si se desprende el apósito.
 Equipo de curación o pincelador.
 Apósito estéril transparente.
 Tela adhesiva de Rayón.
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ESCUELA SALUD
 Clorhexidina en tintura al 0,5%.
 Marcador libre de xileno.
3) Informar al paciente del procedimiento a realizar (si la condición de este lo permite).
5) Retirar con cuidado el apósito del acceso vascular, y eliminar.
6) Evaluar el sitio de inserción, en busca de exudado o signos inflamatorio; de ser así, avise al médico
para definir conducta con el dispositivo.
7) Retirar los guantes, lavar las manos y colocarse guantes estériles.
8) Pincelar con Clorhexidina 2 % por arrastre en forma de espiral desde el centro hacia la periferia,
tomando como punto inicial el sitio de inserción del dispositivo.
9) Cubrir con apósito estéril transparente.
10) Eliminar el material restante y ordenar.
12) Rotular fecha de curación y nombre del que realizó el procedimiento, en el apósito transparente.
13) Registrar en hoja de enfermería el procedimiento y hallazgos.
494
ESCUELA SALUD
CAPITULO XI: PROCEDIMIENTO DE VALORACIÓN DE USUARIO.

La valoración del usuario se puede realizar con distintos mecanismos desde la entrevista, observación, examen
físico, entre otras, dentro del presente capítulo se mencionarán algunos procedimientos de valoración al usuario,
entre los que destacan:
11.1. VALORACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA.
Definición: la escala de Glasgow se utiliza para evaluar el nivel de conciencia de las personas que han sufrido un
traumatismo encéfalo-craneano, lo cual no impide que se le pueda aplicar al resto de la población, esta escala
está compuesta por la exploración y cuantificación de tres parámetros: la apertura ocular, la respuesta verbal y
la respuesta motora. En esta escala se le otorga un valor numérico a la respuesta que tiene el usuario en relación
a la estimulación realizada por parte del personal de salud. Los valores de los tres indicadores se suman y dan el
resultado en la escala de Glasgow. El nivel normal es 15 (4 + 5 +6) que corresponde a un individuo sano. El valor
mínimo es 3.
11.1.1. ESCALA DE GLASGOW.
Figura X .1 Escala de Glasgow.

Fuente: emssolutionsint.blogspot.com (2014).
Los componentes seleccionados registran las respuestas de la corteza cerebral y el tronco encéfalo (SARA),
principales responsables de las conductas de vigilia. Buen predictor de mortalidad intrahospitalaria y un
instrumento útil para el triage previo a la hospitalización. Criterio estándar para la validación de nuevas escalas y
495
ESCUELA SALUD
métodos para cuantificar el nivel de conciencia. Se utiliza en traumatismo craneoencefálico, ictus, hemorragia
intracraneal, etc. Se usa también como predictor pronóstico en usuarios politraumatizados.
1) Valora el nivel de conciencia del usuario a través de la aplicación de la Escala de Glasgow.
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala, como:
 Edema de párpados.
 Afasia.
 Intubación traqueal.
 Inmovilización de algún miembro.
 Tratamiento con sedantes y relajantes.
 Al valorar la respuesta motora, los estímulos se deben aplicar en ambos hemicuerpos en las
extremidades superiores, anotando la puntuación más alta.
 Para la valoración utilizar órdenes concretas y sencillas.
 Linterna en caso de ser necesario.
 Lápiz pasta.
11.1.5. PROCEDIMIENTO. (UTILIZAR PRECAUCIONES ESTÁNDAR).
Para poder realizar una correcta interpretación de los datos se debe tener en cuenta:
496
ESCUELA SALUD
11.1.5.1. APERTURA OCULAR (O).
 4 puntos si la apertura ocular es espontánea, sin tener que pedírselo.
 3 puntos si hemos de pedírselo para que abra los ojos.
 2 puntos si, para conseguir que abra los ojos, hemos de provocarle algún tipo de dolor (pellizco,
pinchazo).
 1 punto si no conseguimos que abra los ojos, ni provocándole dolor.
11.1.5.2. RESPUESTA VERBAL (V).
 5 puntos si su respuesta es coherente, y se encuentra orientado en lugar y persona.
 4 puntos si responde, pero no se encuentra orientado.
 3 puntos si emite palabras comprensibles, pero inconexas (sin un significado aparente).
 2 puntos si emite sonidos, que no pueden catalogarse como palabras (gruñidos, silbidos).
 1 punto si no responde.
11.1.5.3. RESPUESTA MOTORA (M).
 6 puntos si, al ordenarle que haga algo (abre los ojos, tócate la muñeca) responde correctamente.
 5 puntos si al pellizcarle, o provocarle dolor, localiza la zona del mismo.
 4 puntos si, como acto reflejo, al provocarle dolor en un miembro, retira el mismo.
 3 puntos si al estímulo doloroso responde en postura de decorticación: Flexión y abducción

(separación) de los miembros superiores, e hiperextensión de los miembros inferiores.
 2 puntos si, ante un estímulo doloroso, responde en postura de descerebración: Hiperextensión,

aducción (aproximación) y rotación interna de los miembros superiores, e hiperextensión de los
inferiores.
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ESCUELA SALUD
 1 punto si no responde.
11.1.5.4. VALORACIÓN DEL PUNTAJE OBTENIDO CON LA ESCALA DE GLASGOW.
Puntaje Interpretación
14-15 Traumatismo encéfalo-craneano leve
9-13 Traumatismo encéfalo-craneano moderado
<9 Traumatismo encéfalo-craneano grave
Figura XI.1 Puntaje Glasgow.
11.2. VALORACIÓN DEL DOLOR.
Definición: las escalas de valoración del dolor son métodos clásicos de medición de la intensidad del dolor, y con
su empleo podemos llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del usuario, y ajustar de una
forma más exacta el uso de los analgésicos. El dolor es una percepción sensorial localizada y subjetiva que puede
ser más o menos intensa, molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo; es el resultado de una
excitación o estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas (visto desde una perspectiva
biomédica.), pero también puede tener otro significado; Sentimiento intenso de pena, tristeza o lástima que se
experimenta por motivos emocionales o anímicos (visto desde la parte emocional de la persona).
A modo de poder objetivar el dolor (físico) se ha creado una escala visual análoga (EVA), con la cual se puede
otorgar un valor numérico al dolor del 0 al 10 y de esta forma poder tomar acciones para aliviar el dolor.
 Explicar al usuario y a su familia la utilidad de evaluar de forma continuada los síntomas que presenta
(facilita toma de decisiones terapéuticas y el control por parte del usuario).
 Determinar el estado cognitivo del usuario y su deseo/ capacidad para colaborar.
 Explicar los puntos de anclaje adecuando el lenguaje al estilo cultural del usuario.
 Dejar puntuar al usuario sin interferir ni juzgar.
498
ESCUELA SALUD
 Una vez puntuado el usuario, validar la puntuación con el usuario (saber si ha comprendido el
instrumento y el significado de la puntuación).
Escala visual analógica (EVA): permite medir la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre los
observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las
expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la
mayor intensidad. Se pide al usuario que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una
regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.
Sin dolor ____________________________ Máximo dolor
La escala numérica (en): escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor intensidad, el usuario
selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma. Es el más sencillo y el más usado.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin Máximo
dolor Dolor
La escala categórica (ec): se utiliza si el usuario no es capaz de cuantificar los síntomas con las otras escalas;
expresa la intensidad de síntomas en categorías, lo que resulta más sencillo. Se establece una asociación entre
categorías y un equivalente numérico
0 4 6 10
Nada Poco Bastante Mucho
Escala visual analógica de intensidad: Consiste en una línea horizontal de 10cm, en el extremo izquierdo está la
ausencia de dolor y en el derecho el mayor dolor imaginable.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Insoportable
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ESCUELA SALUD
1) Aplica escalas de evaluación como instrumento de cuantificación de la percepción de dolor del

usuario.
2) Fundamenta la toma de decisiones terapéuticas respecto del tratamiento del dolor y en relación a
las indicaciones médicas.
 Lápiz de pasta.
 Realiza lavado de manos.
 Presentarse al usuario.
 Preguntar ¿tiene dolor? En caso de recibir una respuesta negativa no se le otorga puntaje.
 Si el usuario indica que siente dolor, preguntar: si tuviera que ponerle nota a su dolor del 1 al 10,
siendo el 1 un dolor muy leve, 5 un dolor moderado y 10 un dolor más intenso que ha sentido en su
vida: ¿Qué nota le pondría a su dolor?
 El usuario debe elegir un número.
 La evaluación se puede hacer al usuario en reposo o realizando palpación de la zona a evaluar.
 Dejar cómodo al usuario, despedirse.
 Realizar higiene de manos y registrar.
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ESCUELA SALUD
Figura X.2.Escala de valoración del dolor.

Fuente: enfemerodeurgencia.blogspot.com (2015).
11.3. VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS.
 Definición: la OMS define las caídas como: “consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite
al usuario al suelo en contra de su voluntad”, estas pueden tener graves consecuencias a nivel de la
morbilidad, mortalidad y dependencia. Las Caídas de personas hospitalizadas constituyen un
problema grave dentro de las instituciones de Salud. La seguridad del usuario es un aspecto
importante dentro de la Gestión del Cuidado, siendo un indicador de calidad y constituye un evento
centinela. La prevención de caídas se refiere a los cuidados de Enfermería que deben ser prestados
para mantener cubierta las necesidades de seguridad del usuario y su entorno. Cabe destacar que la
gran mayoría de estos incidentes ocurre en las edades extremas (generalmente en menores de 5
años y mayores de 65), y con condiciones ambientales que facilitan su ocurrencia, los cuales la gran
mayoría de las veces son prevenibles.
 Las causas de las caídas pueden ser muy diversas y estar relacionadas con:
o Alteraciones del equilibrio.
o Problemas en la marcha.
o Pérdida de fuerza muscular.
o Trastornos cognitivos.
501
ESCUELA SALUD
o Alteraciones de la visión.
o Padecer determinadas enfermedades crónicas.
o Seguir un tratamiento con psicótropos.
 O bien a aspectos relacionados con las condiciones del entorno, como:
o Suelos resbaladizos.
 Existen diferentes escalas que permiten evaluar el riesgo de caídas de una persona atendiendo a
distintos criterios. Este es el caso de la escala de Downton, que se utiliza para evaluar el riesgo que
presenta una persona de sufrir una caída con el fin de, en caso necesario, poder implementar
medidas preventivas encaminadas a evitar nuevas caídas.
 Esta escala tiene en cuenta si ha habido o no caídas previas, las causas que la han producido o los
factores de riesgo que presenta en este sentido cada usuario y la edad, asignando a cada punto un
valor de 0 ó 1. Cuando el resultado de la escala es de tres o más puntos se considera que el usuario
tiene un alto riesgo de sufrir una caída.
0-1 bajo riesgo 2 mediano riesgo 3 o más alto riesgo

Figura X.3.Escala de Downton
Fuente: hospitaldelinares.cl (2014).
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ESCUELA SALUD
 Lápiz pasta.
 Escala de Dowton.
 Realizar lavado de manos.
 Presentarse y saludar al usuario.
 Entrevistar al usuario y completar escala.
 Sumar puntuación y determinar nivel de riesgo.
 Aplicar medidas pertinentes dependiendo del riesgo del usuario.
 Dejar cómodo al usuario.
 Realizar higiene de manos y registrar.
11.3.3. MEDIDAS PREVENTIVAS EN USUARIO HOSPITALIZADO.
 Barandas de la cama siempre en alto.
 Cama con freno.
 Cama a mínima altura si corresponde.
 Levantada asistida.
 Iluminación nocturna.
 Educación al usuario y a su familia sobre medidas de prevención de caídas.
 Vigilancia permanente mientras el usuario se encuentre sedado.
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ESCUELA SALUD
 Barandas de camilla siempre en alto.
 Camillas a mínima altura.
11.4. VALORACIÓN DEL RIESGO DE LESIONES POR PRESIÓN (LPP).
Definición: la lesión por presión es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia,
que puede afectar y necrosar aquellas zonas de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se
asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulación y hueso.
La principal causa de su formación es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia de los
tejidos a ésta. Por un lado, tenemos el plano duro esquelético y prominencias óseas fisiológicas o deformantes
del usuario y el otro plano duro generalmente externos a él, representado por la cama, silla, calzado u otros
objetos.
Las LPP constituyen un indicador indirecto de calidad por ser un proceso que está íntimamente asociado a los
cuidados proporcionados por los profesionales de enfermería, lo que obliga a realizar una prevención eficaz, lo
que redunda en beneficios para el usuario como en la reducción en los costos de los cuidados y cargas de trabajo
de los profesionales de enfermería.
Las úlceras por presión se clasifican en estadios según las estructuras afectas de los tejidos, que pueden ir de 2 a
4 estadios.
Figura X.4 Estadios de lesiones por presión.

Fuente: formacionactivaprofesional.com (2017).
504
ESCUELA SALUD
Existen muchas escalas de valoración del riesgo:
 Norton.
 Braden.
 Emina.
 Waterlow.
 Cubbin –Jackson.
Seis de ellas se encuentran validadas.
505
ESCUELA SALUD
Figura X.5 a Figura X .5 b.

Escala de Braden de valoración de lesiones por presión.
Fuente: alzheimeruniversal.eu (2016).
 La evaluación de riesgo debe realizarse con una escala validada, en el momento del ingreso, una vez
al día e incluir una evaluación nutricional.
 En todo usuario evaluado que tiene riesgo mediano o alto identificado debe usarse superficie de
apoyo que alivie la presión y cambios posturales frecuentes para alivio de presión.
 La evaluación de riesgo y la indicación de medidas de prevención deberá quedar registrada en ficha

clínica/ registros de enfermería.
En cada usuario de riesgo de acuerdo a la evaluación se debe confirmar si están presentes la indicación y uso de
las dos medidas preventivas.
1) Conoce y aplica adecuadamente la escala de Braden.
2) Previene la aparición de lesiones por presión (LPP) en los usuarios hospitalizados.
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 Lápiz pasta.
 Escala de valoración de Braden.
2) Presentarse y saludar al usuario.
3) Entrevistar al usuario y completar escala de Braden.
4) Determinar nivel de riesgo.
5) Aplicar medidas pertinentes dependiendo del riesgo del usuario.
7) Realizar lavado de manos y registrar en ficha clínica y hoja de enfermería.
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ESCUELA SALUD
XII: ANEXOS.
12.1. GLOSARIO
 Absorción: paso del agua y de las sustancias que lleva disueltas al interior de una célula o de un
organismo. Paso de los elementos nutritivos del intestino al torrente sanguíneo.
 Acidosis: trastorno del equilibrio acido-básico caracterizado por el aumento de la concentración

plasmática de hidrogeniones (iones de hidrógeno). El número de iones hidrógeno es mayor de lo que
los sistemas amortiguadores pueden absorber y, por lo tanto, el valor del pH es bajo.
 Actividad física: cualquier movimiento corporal, producido por la musculatura esquelética, que tiene
como resultado un gasto energético por encima del metabolismo basal.
 Adultez: etapa vital de las personas en la que se experimentan cambios biológicos y psicosociales
fundamentales, en las actividades que se llevan a cabo o en la manera de afrontar la realidad. Es el
período más largo del ciclo vital de la persona que se inicia al final de la adolescencia hasta el final de
la vida.
 Albúmina: proteína, sintetizada por el hígado, que cumple múltiples funciones, una de ellas
mantener equilibrio hídrico.
 Alimentación: acción y efecto de dar o recibir alimentos o sustancias nutritivas.
 Alimentación parenteral: alimentación en la que los nutrientes se administran por vía intravenosa y
se suprimen los mecanismos fisiológicos de la digestión.
 Alineamiento corporal: organización geométrica de las partes del cuerpo relacionadas entre sí.
Cuando el cuerpo está bien alineado, se logra el equilibrio sin tensión indebida en las articulaciones,
músculos, tendones y ligamentos.
 Alopecia: disminución o pérdida del pelo, que puede ser localizada o generalizada, temporal o
definitiva.
508
ESCUELA SALUD
 Alucinación: percepción de un objeto o de un estímulo exterior inexistentes, considerados por el

sujeto como reales.
 Amenorrea: ausencia de la menstruación temporal o permanente.
 Amigdalitis: inflamación de las amígdalas, generalmente de origen infeccioso.
 Anemia: afección por la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos. Los glóbulos rojos
suministran el oxígeno a los tejidos corporales.
 Anestesia: pérdida de la sensibilidad en general, pero especialmente de la táctil y la dolorosa, que

puede estar producida artificialmente (con medios farmacológicos) con finalidad diagnóstica,
terapéutica o quirúrgica.
 Anorexia: falta o disminución de las ganas de comer.
 Anticolinérgico: es un compuesto farmacéutico que sirve para reducir o anular los efectos producidos
por la acetilcolina en el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico.
 Anticuerpo: es un tipo de proteína. El sistema inmunitario produce anticuerpos cuando detecta

sustancias dañinas (antígenos). Cada tipo de anticuerpo es único y defiende al organismo de un tipo
específico de antígeno.
 Antídoto: sustancia o medicamento que sirve para neutralizar o contrarrestar los efectos de un
veneno o de un agente tóxico.
 Antígeno: sustancia extraña al organismo, normalmente una proteína, que desencadena como
reacción defensiva la formación de anticuerpos.
 Antitusígeno: sustancia o medicamento que inhibe la tos.
 Apnea: ausencia de respiración espontánea.
 Arritmia: irregularidad, pérdida de ritmo. Cualquier variación de la regularidad o la frecuencia del

ritmo normal de los latidos cardíacos.
509
ESCUELA SALUD
 Arteriosclerosis: trastorno caracterizado por el engrosamiento, la pérdida de elasticidad y la

calcificación de la pared de las arterias que da lugar a una disminución del flujo sanguíneo. Afecta
especialmente a las arterias que irrigan el cerebro, el corazón y las extremidades inferiores. Suele
desarrollarse como consecuencia del envejecimiento, así como de otros trastornos como la
hipertensión, la diabetes o la hiperlipemia.
 Artrosis: degeneración articular caracterizada por alteraciones del cartílago articular, proliferación
del tejido óseo subcondral y lesiones congestivas y fibrosas sinoviales.
 Ascitis: acumulación de líquido en la cavidad peritoneal que, si es suficientemente abundante,

determina un abombamiento del abdomen.
 Asma bronquial: alteración respiratoria derivada de la existencia de una reactividad exagerada de

las vías respiratorias inferiores. Origina una obstrucción bronquial y dificulta el paso del aire hacia los
pulmones.
 Astenia: ausencia o disminución de fuerza o de energía; debilidad.
 Atelectasia: es el colapso del tejido pulmonar (alveolos) con pérdida de volumen.
 Atonía: defecto de vitalidad. Falta de tono muscular y de la tensión o el vigor normal de los órganos.
Pérdida o falta de la capacidad de contracción de un tejido normalmente contráctil.
 Autoinmunidad: situación patológica en la que el cuerpo reacciona contra los elementos que
constituyen sus propios tejidos.
 Autovalente: es aquella persona capaz de realizar las actividades básicas de la vida diaria.
 Bacterias bífidas: bifidobacterias. Constituyen el grupo principal de microorganismos en la flora

intestinal. Las bifidobacterias, similares a los lacto bacilos, inhiben el crecimiento de especies
patógenas.
 Betabloqueadores: son una clase de fármacos utilizados para tratar diversas patologías cardiacas
como: hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, angina de pecho, arritmias o miocardiopatía
hipertrófica.
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ESCUELA SALUD
 Bienestar: conjunto de actitudes y comportamientos que mejoran la calidad de vida de la persona y

le ayudan a llegar a un estado de salud óptimo. Es un proceso activo dirigido a mejorar el estilo de
vida en todas sus dimensiones.
 Biombo: mueble formado por dos o más láminas verticales de tela, madera u otro material, que están
articuladas entre sí y pueden extenderse o plegarse; se utiliza para establecer una separación dentro
de un espacio.
 Biopsia: extracción y examen microscópico de un fragmento de tejido vivo efectuado con finalidades
diagnósticas.
 Bioseguridad: es un conjunto de normas preventivas y protocolos aplicables a diversidad de

procedimientos que se utilizan en la investigación científica para proteger la salud.
 Broncodilatador: es una sustancia que relaja y dilata la musculatura de los bronquios y los
bronquiolos. Esto logra un aumento del flujo de aire hacia los pulmones.
 Cáncer: término utilizado para indicar cualquiera de las formas de neoplasia maligna, caracterizadas
por el crecimiento ilimitado y autónomo de una neoformación (crecimiento tumoral), que comprime
los tejidos orgánicos adyacentes (crecimiento expansivo) y los invade (crecimiento infiltrativo), y es
capaz de provocar metástasis ganglionares o hematogénicas.
 Carboxihemoglobina: derivado de la hemoglobina que resulta de la combinación de ésta con

monóxido de carbono. Por efecto de tal combinación la hemoglobina pierde la capacidad de
transportar oxígeno.
 Cardiomegalia: aumento anormal del tamaño del corazón.
 Cefalea: dolor de cabeza intenso y persistente que va acompañado de sensación de pesadez.
 Céfalo caudal: relativo al eje mayor del cuerpo, el que va desde la cabeza a la parte distal de la
columna vertebral.
 Cetoacidosis: producción exagerada de cuerpos cetónicos que se presenta como compensación de

la diabetes mellitus con insulinopenia (falta de insulina) grave. Las causas más frecuentes son el
incumplimiento de la administración correcta de la insulina, las infecciones intercurrentes, el infarto
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de miocardio, el accidente vascular cerebral, los traumatismos, las situaciones de estrés y el uso de
fármacos con propiedades hiperglicemiantes. Las manifestaciones clínicas son polidipsia, poliuria,
anorexia, alteraciones de la conciencia, respiración de Kussmaul, deshidratación, vómitos, dolor
abdominal (abdomen agudo metabólico) e hipotermia.
 Cetonuria: presencia de compuestos cetónicos en la orina.
 Chata: dispositivo de plástico o metálico que se emplea para la evacuación urinaria en mujeres.
 Cianosis: es la coloración azulada de la piel mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la

reducción de hemoglobina en la sangre circulante.
 Ciclo vital: tiempo que transcurre entre el nacimiento y la muerte de una persona y durante el cual
tiene lugar un complejo proceso de desarrollo físico, psicológico e intelectual, que consta de etapas
y rasgos bien definidos.
 Cohorte: se refiere a la posibilidad de efectuar las medidas de aislamiento a varios pacientes que
tienen la infección producida por el mismo agente etiológico.
 Cólicos: dolor agudo, fluctuando, producido por contracciones violentas de las fibras musculares lisas
de un órgano vacío.
 Colirio: medicamento que se aplica en forma de gotas a la conjuntiva del ojo.
 Coma: cuadro clínico grave caracterizado por la pérdida de la conciencia, de la motilidad voluntaria
y de la sensibilidad, con conservación de las funciones vegetativas vitales: respiración, circulación y
diuresis.
 Comorbilidad: coexistencia de dos o más patologías médicas o procesos patológicos no relacionados

entre sí.
 Convulsión: contracción violenta, involuntaria y patológica de los músculos esqueléticos que

determina movimientos irregulares localizados en uno o diversos grupos musculares o bien
generalizados por todo el cuerpo.
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 Coronariografía: exploración selectiva de las arterias coronarias por medio de un cateterismo

cardíaco efectuado a través de una arteria periférica. La inyección del contraste yodado a través del
catéter pacifica el árbol coronario y permite analizar las lesiones de las arterias coronarias.
 Corticoide: son medicamentos muy utilizados para el tratamiento de diversos trastornos por su gran
poder antiinflamatorio.
 Crépitos: es un sonido anormal, fino y burbujeante, que se encuentra cuando se auscultan los ruidos
pulmonares a través del tórax y suele deberse a la aparición de secreciones dentro de la luz de los
bronquiolos o alvéolos.
 Cuidado enfermero: cuidado guiado por la conceptualización disciplinaria propia que el profesional
enfermero lleva a cabo con autonomía y responsabilidad.
 Cufómetro: medidor de presión del balón de fijación de tubo Endotraqueal y cánula de

traqueostomía.
 Debridamiento: técnica que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una
herida o úlcera por medios quirúrgicos o médicos.
 Dehiscencia: separación de una incisión quirúrgica o rotura del cierre de una herida.
 Delirio: estado más o menos duradero, caracterizado por una capacidad reducida para cambiar,
concentrar y mantener la atención, con desórdenes perceptivos (falsas interpretaciones, ilusiones,
alucinaciones), con trastornos del sueño, y con alteraciones del habla, de la actividad psicomotora,
de la orientación y de la memoria.
 Dependencia: desarrollo insuficiente del potencial de la persona, debido a una falta de fuerza,
conocimientos o voluntad, que dificulta o impide la realización de las actividades adecuadas y
suficientes para satisfacer las necesidades básicas.
 Depresión: trastorno del estado anímico en el cual los sentimientos de tristeza, pérdida, ira o
frustración interfieren en la vida diaria durante un período prolongado.
 Dermatitis: es cualquier inflamación de la piel.
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 Desfibrilación: procedimiento utilizado para corregir un ritmo cardíaco anormal mediante la

aplicación de un choque eléctrico en el tórax.
 Deshidratación: disminución de la cantidad de agua del organismo como consecuencia de un

desequilibrio entre el aporte y las pérdidas de agua, o de agua y sales conjuntamente.
 Desnutrición: estado patológico ocasionado por la falta de ingestión o absorción de nutrientes.
 Diabetes Mellitus: síndrome heterogéneo que cursa con alteraciones del metabolismo de los
hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas en que se produce hiperglicemia por diversas causas
y que, en general, se caracteriza por una disminución en la secreción de insulina y una resistencia a
su acción.
 Diarrea: deposiciones frecuentes y líquidas. Alteración del patrón de eliminación intestinal normal
de la persona.
 Diástole: fase de la actividad cardíaca en que se produce la repleción de sangre en los ventrículos.
Alterna con la fase de contracción o sístole.
 Discapacidad: es un término general que abarca las deficiencias, las limitaciones de la actividad y las
restricciones de la participación. Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o
función corporal, las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y
las restricciones de la participación son problemas para participar en situaciones vitales.
 Digitálicos: medicamentos que aumentan la fuerza de contracción del latido cardiaco y controlan las
irregularidades del ritmo cardiaco.
 Disfagia: deglución difícil debida a un trastorno del paso de los alimentos en un punto situado entre
la boca y el estómago.
 Dislipidemia: conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en la concentración de lípidos

sanguíneos en niveles que representan un riesgo para la salud. Las dislipidemias constituyen un factor
de riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en especial la coronaria.
 Dismenorrea: menstruación difícil y dolorosa.
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 Disnea: sensación de dificultad de la respiración asociada a un aumento del esfuerzo para respirar.
 Dispareunia: coito difícil, generalmente debido a una escasez de secreciones vaginales.
 Ecocardiografía: técnica de diagnóstico por la imagen que permite estudiar la estructura y el

movimiento del corazón y de las válvulas a partir del reflejo o eco de ondas sonoras de alta frecuencia
(ultrasonidos) dirigidas hacia la pared del corazón.
 Edema: presencia de un exceso de líquido en los tejidos del cuerpo, que puede provocar que una
persona experimente una sobrecarga de líquidos vasculares, celulares o extracelulares.
 Electrocardiograma: prueba que registra la actividad eléctrica del corazón. Se obtiene información
sobre la frecuencia, el ritmo y la conducción eléctrica del corazón. Se pueden identificar signos de
lesión, de isquemia y de hipertrofia.
 Embolia pulmonar: obstrucción de una arteria en los pulmones causada por un trombo o coágulo
que viaja a través del torrente sanguíneo hacia los pulmones.
 Encopresis: trastorno de la eliminación en que se produce la defecación involuntaria, a menudo por

la noche, por causas no relacionadas con ningún defecto orgánico.
 Enema: preparación líquida que se inyecta, mediante una cánula, en el intestino grueso a través del
esfínter anal con finalidades diagnósticas, terapéuticas o evacuantes.
 Enfermedad crónica: enfermedades de larga duración y progresión generalmente lenta. Las

enfermedades crónicas son la principal causa de muerte e incapacidad en el mundo. Las más
comunes son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y la diabetes.
 Enfisema: acumulación patológica de aire en los tejidos o en los órganos del cuerpo.
 Enuresis: trastorno de la eliminación en que se produce la emisión involuntaria de orina, a menudo

por la noche, a una edad en que se espera que haya continencia.
515
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 Eritema: enrojecimiento o inflamación de la piel o de las mucosas que se produce como consecuencia
de la dilatación y la congestión de los capilares superficiales. La rubefacción nerviosa o las
quemaduras solares leves son algunos ejemplos de eritema.
 Escoliosis: desviación de la columna vertebral, en la cual se ha producido un giro de las vértebras.
 Estomatitis: inflamación de la mucosa bucal.
 Estreñimiento: este término hace referencia a las heces poco frecuentes o duras, o a la dificultad
para expulsarlas.
 Estrés: estado de tensión aguda del organismo obligado a reaccionar, defendiéndose, ante una
situación de amenaza, una agresión cualquiera (traumática, tóxica, infecciosa, psicológica, etc.).
 Estupor: estado de inconsciencia parcial con ausencia de movimientos y sin reacción a los estímulos.
 Excipiente: sustancia químicamente y farmacológica inactiva que sirve de soporte o vehículo a los
fármacos que constituyen un medicamento. Tiene por objeto asegurar su estabilidad y facilitar su
administración.
 Fármaco: sustancia orgánica o inorgánica, natural o sintética, utilizada o administrada para la

profilaxis, el diagnóstico, el tratamiento de una enfermedad, el control o la mejora de algún trastorno
fisiológico o anatómico, o el alivio del dolor o del sufrimiento.
 Fatiga: sensación de falta de energía, de agotamiento o de cansancio.
 Férula: dispositivo ortopédico que sirve para inmovilizar y sujetar una parte del cuerpo que ha sufrido
una fractura o en la que se ha realizado una cirugía ortopédica.
 Fibrilación: trastorno consistente en la contracción de las fibras musculares, especialmente las

cardíacas, realizada de manera asincrónica y rápida, sin conseguir una contracción muscular
coordinada y eficaz.
 Fiebre: aumento de la temperatura corporal por encima de la normal, que manifiesta la reacción del
organismo a algún proceso patológico.
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ESCUELA SALUD
 Flebitis: inflamación de las venas.
 Flora bacteriana o intestinal: conjunto de microorganismos simbióticos comensales de un

determinado espacio orgánico (intestino, boca, vagina, etc.).
 Fóvea: es la depresión que se genera al presionar un tejido, signo característico de edema.
 Gingivitis: inflamación de las encías.
 Glicemia: concentración de glucosa en la sangre.
 Glucosa: es la principal azúcar que circula en la sangre y es la primera fuente de energía en el cuerpo.
 Halitosis: mal olor del aire expirado por algunas personas.
 Hematoma: acumulación de sangre en un tejido por la rotura de un vaso sanguíneo que causa una
hemorragia interna.
 Hematuria: presencia de sangre en la orina.
 Hemoptisis: expectoración de sangre proveniente de los pulmones o los bronquios causada por
alguna lesión de las vías respiratorias.
 Hemorragia: salida de sangre en abundancia, con rapidez, con ímpetu, que se derrama al exterior o
que se deposita en alguna cavidad.
 Hiperglicemia: elevación anormal de la glicemia.
 Hipertermia: aumento de la temperatura corporal producido por una quiebra de los mecanismos de
la termorregulación.
 Hipertiroidismo: enfermedad que se caracteriza por el aumento de la actividad funcional de la

glándula tiroides y el exceso de secreción de hormonas tiroideas; provoca bocio, hiperactividad,
taquicardia y ojos saltones, entre otros síntomas.
 Hipertricosis: trastorno caracterizado por un desarrollo excesivo del vello corporal en zonas donde
normalmente está en muy pequeña cantidad o no existe.
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 Hipoacusia: disminución de la capacidad auditiva.
 Hipoglicemia: disminución de la concentración intracelular de glucosa y de la cantidad normal de

glucosa en la sangre.
 Hipotermia: disminución de la temperatura del cuerpo por debajo de la normal.
 Hipotiroidismo: enfermedad que se caracteriza por la disminución de la actividad funcional de la

glándula tiroides y el descenso de secreción de hormonas tiroideas; provoca disminución del
metabolismo basal, cansancio, sensibilidad al frío y, en la mujer, alteraciones menstruales.
 Hipoxia: disminución en el suministro de oxígeno a los tejidos.
 Hirsutismo: desarrollo excesivo de vello debido a un trastorno de las glándulas suprarrenales,

especialmente en la mujer.
 Hule: es un accesorio clínico plástico, que sirve para evitar la humedad en la cama del usuario, por la
eliminación de las necesidades biológicas.
 IAAS: infecciones asociadas a atención de salud. Son infecciones contraídas por un usuario durante
su tratamiento en un hospital u otro centro sanitario y que dicho usuario no tenía ni estaba
incubando en el momento de su ingreso.
 Indicación: juicio por el cual se determina el tratamiento más conveniente para el enfermo.
 Ingesta: conjunto de alimentos sólidos y líquidos que se introducen en el organismo por la boca.
 Inmunidad: estado de resistencia natural o adquirida que poseen algunos organismos frente a una
determinada enfermedad o al ataque de un agente infeccioso o tóxico.
 Inmunoglobulina: proteína sintetizada por los linfocitos B y las células plasmáticas, responsable de la
inmunidad humoral.
 Insomnio: falta de sueño, dificultad por dormir o desvelo precoz.
 Insulina: hormona producida por las células beta del páncreas que ayuda a que la glucosa entre en
las células.
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ESCUELA SALUD
 Interacción medicamentosa: acción de un fármaco sobre la eficacia o la toxicidad de otro o de otros.
 Isquemia: disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo de una parte del cuerpo,
producida por una alteración normal o patológica de la arteria o arterias aferentes a ella.
 Linfoma de Hodgkin: es un tipo de cáncer que afecta el sistema linfático.
 Lipotimia: pérdida súbita, incompleta y transitoria de la consciencia y del movimiento. Es debida a

una deficiente irrigación de sangre al cerebro ocasionada de forma súbita.
 Lubricante hidrosoluble: lubricante estéril para dispositivos de uso médico, que es soluble en agua.
 Macrocefalia: patología con presencia del tamaño de la cabeza anormalmente grande.
 Mácula: mancha. Lesión cutánea que consiste en una alteración circunscrita del color de la piel
diferente del tejido que la rodea.
 Malformación congénita: anomalía o deformidad que resulta de un error localizado de la

morfogénesis.
 Malnutrición: estado patológico que resulta de una asimilación deficiente, una dieta pobre o una
sobrealimentación.
 Maniobra de Valsalva: espiración forzada con la glotis cerrada, lo cual aumenta la presión
intratorácica.
 Mecánica corporal: campo de la fisiología que estudia las acciones musculares y la función de los
músculos para mantener la postura del cuerpo.
 Medio de contraste: sustancia radio opaca que se utiliza en exploraciones radiológicas para ayudar
en el diagnóstico clínico.
 Metabolismo: es el proceso que usa el organismo para obtener o producir energía por medio de los
alimentos que ingiere.
 Metástasis: reproducción o extensión de una enfermedad o de un tumor a otra parte del cuerpo.
519
ESCUELA SALUD
 Metrorragia: hemorragia uterina fuera del período menstrual.
 Microcefalia: anomalía consistente en un desarrollo insuficiente del cráneo, a menudo acompañado

de atrofia cerebral.
 Microorganismo patógeno: son agentes virus, bacterias u otros que pueden causar enfermedades.
 Miocarditis: inflamación aguda del músculo cardíaco. La causa principal acostumbra a ser infecciosa
pero también puede aparecer como respuesta a medicamentos, radiaciones, agentes químicos o
físicos.
 Morbilidad: estado de enfermedad. Estudio de los efectos de una enfermedad en una población.
 Necrosis: muerte de tejido corporal. Ocurre cuando no llega suficiente sangre al tejido debido a una
lesión, una radiación o sustancias químicas.
 Nefrotoxicidad: alteración morfológica o funcional del riñón producida por ingesta, inhalación,
inyección o absorción de un fármaco, una sustancia química o un agente biológico.
 Nicturia: expulsión involuntaria de orina durante la noche.
 Nutriente: sustancia útil para el metabolismo orgánico, que se encuentra en los alimentos y es
incorporada al organismo por medio de la digestión.
 Nutrición enteral: administración de nutrientes por vía digestiva, debido a la incapacidad de ingerir
todos los nutrientes necesarios por vía oral. Para su administración es necesario el uso de sondas que
permitan la llegada de los nutrientes al estómago.
 Nutrición parenteral: administración de nutrientes al organismo por vía endovenosa. Está indicada
en todos aquellos pacientes que son incapaces de ingerir por vía oral los nutrientes necesarios para
cubrir sus necesidades nutricionales, ante la incapacidad de utilización de su sistema digestivo.
 Obesidad: acumulación excesiva de grasa, que provoca un aumento del peso corporal.
 OMS: organización mundial de la salud.
 OPS: organización panamericana de la salud.
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ESCUELA SALUD
 Pápula: elevación eruptiva epitelial de pequeño tamaño y más o menos redondeada que se eleva
sobre el nivel de la piel y cuya consistencia es dura.
 Pato urinario: dispositivo de plástico, vidrio o metálico que se emplea para la evacuación urinaria en
hombres.
 Periné: región situada entre los muslos, limitada, en el hombre, por el escroto y el ano, y, en la mujer,
por la vulva y el ano.
 Peristaltismo: conjunto de movimientos contráctiles del tubo digestivo, de forma de onda que
progresa desde el estómago hasta el ano.
 Pólipo: tumor o neoplasia de carácter benigno que se implanta generalmente en las mucosas a través
de un pedículo.
 Prevención: actuación que tiene como objetivo evitar que aparezcan problemas o enfermedades y
prevenir o retrasar sus complicaciones.
 Principio activo: constituyente principal de un fármaco responsable de sus propiedades fármaco-

dinámicas y terapéuticas.
 Procinético: son medicamentos utilizados para mejorar el tránsito intestinal, mejorando la velocidad
de vaciado y la función de los esfínteres.
 Profilaxis: prevención de enfermedades, a través de tratamientos preventivos.
 Prominencias óseas: toda estructura ósea que sobresale de un órgano con relación a su entorno.
 Prurito: sensación de picor con necesidad urgente de rascarse.
 Quimioterapia: tratamiento con medicamentos para detener el crecimiento de las células

cancerosas, ya sea mediante su destrucción o impidiendo su multiplicación.
 Radiografía: es una técnica de imagen médica muy habitual que utiliza los rayos X. Permite la
visualización de un órgano, un hueso o una parte del cuerpo.
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ESCUELA SALUD
 Radioterapia: es un método de tratamiento del cáncer, que utiliza la radiación para destruir las
células cancerosas, bloqueando la capacidad que tienen para multiplicarse.
 Reacción adversa medicamentosa (RAM): efecto no deseado atribuible a la administración de un

fármaco en las dosis establecidas.
 REAS: residuos de establecimientos de atención de salud.
 Recapsular: se refiere a volver a colocar la tapa de seguridad a la aguja de una jeringa.
 Rectorragia: es un signo clínico que se define como la emisión de sangre roja por el ano de forma
aislada o junto con las heces.
 RGE: reflujo gastroesofágico. Paso del contenido del estómago hacia el esófago por una disfunción
de esfínter esofágico interior.
 Roncus: ruidos anormales que se escuchan por auscultación de los pulmones. Son debidos a la
obstrucción de una vía aérea por secreciones espesas, neoplasias o espasmos musculares.
 Sedación: estado inducido de tranquilidad, calma o sueño, que se consigue con una medicación
sedante o hipnótica.
 Sepsis: es una respuesta inflamatoria generalizada del organismo como defensa ante una infección
grave, generalmente debida a bacterias, o a hongos, virus o parásitos.
 Shock: es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la circulación
periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales.
 Sibilancia: sonido silbante, de alta tonalidad, que se puede auscultar en el pulmón cuando el aire
pasa por unos bronquios especialmente estrechos, como en la fase inicial de la bronquitis y del asma.
 Signo: manifestación de una enfermedad, perceptible por el observador, que, una vez evaluada, será
un factor del diagnóstico.
 Síndrome de Cushing: conjunto de síntomas y signos secundarios al exceso de glucocorticoides.
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 Síntoma: cualquier fenómeno anormal, funcional o sensitivo, percibido por el enfermo, indicativo de
enfermedad. Convencionalmente, opuesto a signo, anormalidad perceptible por el observador.
 Sístole: fase de la actividad cardíaca en la que se produce la contracción del corazón y se da impulso
a la sangre. Alterna con la fase de relajación o diástole.
 Sobrepeso: peso corporal que supera el peso normal o estándar para un individuo determinado en
relación con su sexo, estatura y composición corporal.
 Tallímetro: instrumento empleado para la medición de la estatura o bien de la longitud de una

persona.
 Técnica aséptica: un conjunto de medidas, procedimientos y actividades, destinados a disminuir la

contaminación microbiana de pacientes y equipos.
 Tejido de granulación: tejido normal que se produce en las primeras semanas de cicatrización de las
heridas, sobre todo en las partes blandas, para rellenar los espacios muertos.
 Traumatismo: lesión interna o externa del cuerpo, producida por un accidente o acción externa
violenta.
 Trombosis: proceso de formación o desarrollo de un trombo o coágulo dentro de un vaso sanguíneo.
 Tumor: masa anormal de tejido corporal. Los tumores pueden ser cancerosos (malignos) o no
cancerosos (benignos).
 UCI: unidad de cuidados intensivos.
 Vértigo: sensación de mareo, se tiene la impresión que la persona misma o el entorno están en
constante movimiento o girando.
 VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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ESCUELA SALUD
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527

Manual de Procedimientos de Enfermería

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ESCUELA SALUD

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE CHILE

1.5. ASEO UNIDAD DEL USUARIO........................................................................................................................ 48

1.6.2.1.6.1. INDICACIONES. ............................................................................................................................. 59

1.8.4.2. CAMA CERRADA. .............................................................................................................................. 73

1.8.6. COLOCACIÓN Y RETIRO DE LA CHATA. ............................................................................................... 103

1.9.5.1.1.1. APRENDIZAJES ESPERADOS. ....................................................................................................... 117

1.11.11. CIERRE DE LA ENTREVISTA. ............................................................................................................ 133

1.12.6.1.4.5. MEMORIA............................................................................................................................... 146

2.1.2. VALORACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA O PULSO PERIFÉRICO. (FC) ......................................... 166

2.1.13.4. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESIÓN ARTERIAL. ................................................................... 180

2.2.2.4. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA CONTINUA NO INVASIVA. ................................................... 193

2.8.1. EQUIPO DE MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA. ............................................................................. 208

3.1.4. PERÍMETRO DE CINTURA. .................................................................................................................. 224

3.4.3. OBSERVACIONES. ............................................................................................................................... 241

4.1.11. PROCEDIMIENTO PARA LA ASPIRACIÓN NASOFARINGEA Y OROFARINGEA. .................................... 257

4.3.8. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 280

5.2.7.1. EQUIPO Y MATERIALES. ................................................................................................................. 300

5.4.7.4. CUIDADOS PIEL PERIESTOMA. ....................................................................................................... 314

6.6.4.1. GUANTES. ....................................................................................................................................... 332

6.6.8.5.1. MEDIDAS DE CONTROL. ................................................................................................................. 346

7.2.5.1.3.3. APÓSITOS BIOACTIVOS. ............................................................................................................. 377

8.5.2. TUBOS PARA TOMA DE MUESTRAS. .................................................................................................. 394

8.8.4. ENTREGA DE RESULTADOS................................................................................................................. 416

Figura VIII.12 Toma de coprocultivo ...................................................................................................................... 430

9.1.4.3. GARANTIZAR LA SEGURIDAD DEL USUARIO. ................................................................................. 443

9.4.2. APRENDIZAJE ESPERADO. .................................................................................................................. 454

9.9.1. ADMINISTRACIÓN POR VÍA INTRADÉRMICA (ID). .............................................................................. 468

10.2.5.1. INSERCIÓN DEL CATÉTER. .............................................................................................................. 487

11.3.2. PROCEDIMIENTO................................................................................................................................ 503

- Docplayer. Sitio disponible: www.docplayer.es

- Clinica mayor. Sitio disponible: www.clinicamayor.net

- Infermeravirtual. Sitio disponible: www.infermeravirtual.com

- Slideshare. Sitio disponible: www.slideshare.net

- Hospital Iquique. Sitio disponible: www.hospitaliquique.cl

- Scribd. Sitio disponible: www.scribd.com

- Hjnc. Sitio disponible: www.hjnc.cl

OBJETIVOS DEL MANUAL.

2. Aportar un documento de referencia permanente para estudiantes y académicos de la carrera de

CAPÍTULO I: PROCEDIMIENTOS GENERALES.

1.1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE TODO PROCEDIMIENTO DE ENFERMERÍA.

 Realizar higiene de manos en área limpia de la clínica de enfermería.

 Preparar el equipo necesario en bandeja y/o carro, en la clínica de enfermería.

 Presentarse al usuario, informar procedimiento a realizar y solicitar su colaboración si está en

 Verificar consentimiento informado de usuario adulto o consentimiento parental en usuarios

 Cuidar la privacidad del usuario durante todo el procedimiento.

 Adaptar en lo posible el procedimiento a las necesidades alteradas del usuario.

 Ejecutar procedimiento propiamente tal.

 Aplicar y mantener en todo momento los principios de bioseguridad y técnica aséptica.

 Dejar cómodo al usuario al finalizar el procedimiento.

 Garantizar la seguridad del usuario.

1.2. HIGIENE DE MANOS.

1.2.1. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS.

Figura I.1 Los cinco momentos para la higiene de las manos.

1.2.2. APRENDIZAJES ESPERADOS

1) Prevenir la propagación y transmisión de microorganismos.

2) Garantizar la seguridad de los usuarios y la suya propia.

3) Reducir el riesgo de transmisión de infecciones.

1.2.3. MATERIALES Y EQUIPOS.

 Lavamanos con llaves cuello cisne o mono-mando.

 Dispensador de jabón, con jabón líquido no rellenable.

 Dispensador de toallas de papel.

 Basurero metálico con pedal.

1.2.4. PROCEDIMIENTO LAVADO CLINICO DE MANOS. (Duración mínima 15 segundos).

1) Retirar joyas y reloj. (Uñas cortas y sin esmalte).

2) Abrir la llave, mojar las manos y antebrazos.