No : Yth.

Lampiran :
Perihal : PertimbanganTeknisPenatagunaanTanah

Kepada
Yth.Kepala Kantor Pertanahan
Yth.Kabupaten Bogor
Yth. Di –
CIBINONG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya …………………………………………….., Alamat

…………………………………………………………., dengan ini mengajukan permohonan
Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah, dengan keterangan sebagai berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON :

1. Nama Pemohon : ………………………………………………………….
2. Atas Nama : ………………………………………………………….
3. Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

4. Telephone : …………………………………………………………
II. KETERANGAN TENTANG LOKASI YANG DIMOHON :
1. Luas : ……………………. M2
2. Lokasi (dilengkapi dengan sketsa/peta lokasi)
a. Jalan, nomor, Rt/Rw : …………………………………………………………
b. Desa/Kelurahan : …………………………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………………………
d. Kabupaten : Bogor
3. Status Tanah : …………………………………………………………
4. Penggunaan Tanah Sekarang : …………………………………………………………
5. Rencana Penggunaan
dan Pemanfaatan Tanah : …………………………………………………………

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan :

1. Mengisi formulir permohonan dan ditandatangani pemohon atau kuasannya di atas materai.
2. Surat Kuasa apabila dikuasakan.
3. Fotocopy KTP kuasa.
4. Fotocopy Identitas (KTP, KK) pemohon.
5. Sket lokasi yang dimohon.
6. Fotocopy sertipikat hak atas tanah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi serta
dituntut sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Bogor, 20
Hormat Kami,
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa lokasi tanah yang dimohon terletak di Desa ……………………….. Kecamatan
…………………… Kabupaten Bogor seluas ± ..…..…….. M2 telah dikuasai secara fisik
dan digarap untuk pertanian/rumah tinggal serta tanah tersebut tidak dalam sengketa baik
batas maupun pemiliknya, dan tidak sedang dijaminkan kepada pihak lain/Bank.
2. Apabila kemudian hari ada tuntutan dari pihak lain, saya bertanggungjawab dan sanggup
untuk menyelesaikan sesuai dengan aturan dan ketentuan yang berlaku, tanpa melibatkan
Kantor Pertanahan Kabupaten Bogor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab,
apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut dihadapan pihak - pihak yang
berwenang.

Cibinong, 20

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

( )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………………

Memberikan kuasa kepada :

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
No.KTP : ……………………………………………………………

Untuk mengurus : ……………………………………………………………

Atas nama : ……………………………………………………………
Yang terletak di :
Desa : ……………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………
Kabupaten : Bogor

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 20

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 6.000 Materai 6.000

( ) ( )