Вы находитесь на странице: 1из 184

УДК 376:159.922.7(075.

8) Оглавление
ББК 74.3:88.8я73
Ш63
Рецензенты: Введение 6
зав. кафедрой психологии развития и дифференциальной
психологии, Глава I. Общие вопросы и экскурс в историю 11
д-р психол. наук, проф. Л Л. Головей § 1. Основные направления курса 11
(Санкт-Петербургский государственный университет); § 2. История помощи лицам с физическими
зав. кафедрой специальной психологии, (двигательными) нарушениями 13
канд. психол. наук, доц. В.М. Сорокин Глава II. Клинические особенности детского церебрального
(Институт специальной педагогики и психологии) паралича 20
§ 1. Определение понятия 20
§ 2. Этиология и патогенез ДЦП 23
Шипицына Л.М., Мамайчук И.И. §3. Клинические формы ДЦП 27
Ш63 Психология детей с нарушениями функций опорно-дви- § 4. Ранняя диагностика и прогноз ДЦП 38
гательного аппарата: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. Глава III. Психологические особенности детей с церебральным
заведений. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2004. — параличом 44
368 с: ил. — (Коррекционная педагогика). § 1. Нарушения двигательных функций 45
ISBN 5-691-01095-6. § 2. Нарушения сенсорных функций 49
В учебном пособии впервые представлена систематизация кли- § 3. Нарушения зрительно-моторной координации 53
нических, психологических и педагогических сведений о детях с § 4. Нарушения пространственного анализа
нарушениями функций опорно-двигательного аппарата. Подробно и синтеза 54
изложены психические нарушения, психодиагностические и психо- § 5. Нарушения предметно-практической
коррекционные аспекты работы психолога при церебральном па- деятельности ,.., 56
раличе и других формах двигательной патологии, в частности бо-
лезни Дюшенна. Даны вопросы и практические задания для сту- Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей
дентов.
Пособие адресовано студентам высших учебных заведений, бу- с церебральным параличом 63
дет полезно практическим работникам учреждений образования, § 1. Теоретические предпосылки
здравоохранения и социальной защиты, а также родителям, вос- нейропсихологического исследования 63
питывающим детей с нарушением опорно-двигательного аппарата. § 2. Нейропсихологическое исследование
УДК 376:159.922.7(075.8) познавательных процессов 67
ББК 74.3:88.8я73 § 3. Нейропсихологическое исследование
при спастической диплегии 72
§ 4. Нейропсихологическое исследование
© Шипицына Л.М., Мамайчук И.И., 2003 при гемипаретической форме ДЦП 80
© ООО «Гуманитарный издательский центр § 5. Нейропсихологическое исследование
ВЛАДОС», 2003 при гиперкинетической форме ДЦП 90
© Серия «Коррекционная педагогика» § 6. Сравнительный анализ нейропсихологических
и серийное оформление.
ООО «Гуманитарный издательский исследований при разных формах ДЦП 91
центр ВЛАДОС», 2003
© Художественное оформление. Глава V. Нарушение интеллектуальных функций у детей
ООО «Гуманитарный издательский с церебральным параличом 95
центр ВЛАДОС», 2003
© Макет. ООО «Гуманитарный издательский § 1. Нарушение интеллектуальных функций
ISBN 5-691-01095-6 центр ВЛАДОС», 2003 у школьников со спастической диплегией 96
§ 2. Нарушение интеллектуальных функций
у детей с гемипаретической формой ДЦП 105

1*
Глава VI. Нарушение речевых функций у детей Глава X. Комплексная реабилитация детей с церебральным
с церебральным параличом 109 параличом в специальных (коррекционных)
§ 1. Речевые нарушения у детей с церебральным учреждениях 240
параличом в раннем возрасте 111 § 1. Психолого-педагогическая коррекция
§ 2. Нарушение формирования артикуляции в дошкольных учреждениях 241
и орально-моторных рефлексов 116 § 2. Диагностика готовности к обучению 248
§3. Речевые расстройства 122 § 3. Специальное (коррекционное) обучение
§ 4. Дизартрия при спастической форме ДЦП 127 детей 252
§ 5. Дизартрия при гиперкинетической форме § 4. Проблемы реабилитации и обучения детей
ДЦП 129 с тяжелыми формами ДЦП 268
§ 6. Дизартрия при других формах ДЦП 132 § 5. Организация психологического сопровождения
§ 7. Алалии 134 в школе 271
§ 8. Нарушения письменной речи 135 § 6. Профессиональная ориентация 274

Глава VII. Нарушение формирования личности ребенка Глава XI. Психологические особенности детей
с ДЦП 138 с прогрессирующей мышечной дистрофией
§ 1. Основные причины нарушения развития (миопатией) 291
личности детей с церебральным параличом 138 § 1. Этиология и патогенез миопатий 291
§2. Психопатологические варианты личности -.. 141 | § 2. Клинические особенности миопатий
§ 3. Нарушение коммуникативных функций 147 Дюшенна 293
§ 4. Нарушение формирования образа «Я» 151 § 3. Психологическая характеристика детей
§ 5. Нарушение формирования эмоционально- с болезнью Дюшенна 298
волевой сферы 156 § 4. Восприятие собственного «Я» детьми
с болезнью Дюшенна 301
Глава VIII. Психологическая диагностика детей § 5. Взаимоотношения в семье ребенка
с церебральным параличом 162 с болезнью Дюшенна 307
§ 1. Значение ранней психодиагностики 162 §6. Психологическая коррекция детей-миопатов .... 310
§ 2. Психодиагностика в системе реабилитации
больных 164 Глава XII. Социализация и интеграция детей
§ 3'. Особенности психологического обследования с нарушениями опорно-двигательного аппарата 314
детей 169 § 1. Социальная и педагогическая интеграция:
§ 4. Психодиагностика двигательных функций современные проблемы 314
ребенка 173 § 2. Изменение нормативно-правовой базы
§ 5. Психодиагностика сенсорно-перцептивных в отношении инвалидов 327
функций 176 § 3. Отношение разных слоев общества
к интеграции инвалидов 330
Глава IX. Коррекционная работа при ДЦП 189 § 4. Отношение к интеграции в общество
§ 1. Медицинская коррекция 190 инвалидов с нарушением опорно-двигательного
§ 2. Принципы психокоррекции ребенка 196 аппарата 347
§ 3. Психологическая коррекция познавательных
процессов 203 Приложение (анкеты) 353
§ 4. Психологическая коррекция эмоциональных Литература 359
нарушений 209
§ 5. Проблемы коррекции детей с ДЦП, имеющих
патохарактерологические и невротические
проявления 221
§ 6. Коррекция нарушений речи 224
§ 7. Коррекция нарушений чтения и письма 236
Введение
десятый ребенок-инвалид является инвалидом по причине за-
болеваний опорно-двигательного аппарата. В структуре забо-
В вузах Российской Федерации «Психология детей с нару- леваемости детей до 14 лет болезни опорно-двигательного ап-
шением функций опорно-двигательного аппарата» с 2000 г. парата составляли в 1990г. 91,7 тыс. случаев (впервые установ-
выделена как самостоятельная учебная дисциплина в Госу- ленный диагноз), в 1995 г. — 547 тыс., а в 2001 г. —
дарственном образовательном стандарте высшего профессио- 741 тыс. случаев.
нального образования второго поколения. Эта дисциплина Дети с нарушением функций опорно-двигательного аппара-
включена в блок программ профессиональной подготовки по та уже несколько десятилетий являются объектом присталь-
специальности 031900 — «Специальная психология» и пред- ного внимания специальных педагогов, психологов, логопедов,
ставляет интерес для специальностей дефектологического клиницистов. В системе образования создана сеть специальных
спектра, в которых предмет с таким названием не выделен, (коррекционных) дошкольных и школьных учреждений для
но имеются разделы в курсах специальной психологии и спе- воспитания, обучения и реабилитации этих детей.
циальной педагогики по изучению детей с двигательной па- К сожалению, факультеты специальной (коррекционной)
тологией. педагогики и психологии не готовят специалистов для работы
Подготовка специальных психологов в нашей стране ве- в этих учреждениях, и специфическая направленность психо-
дется сравнительно недавно, чуть более 10 лет, и только в не- лого-педагогического процесса обеспечивается лишь благодаря
большом числе вузов Москвы, Санкт-Петербурга и некото- методическому руководству небольшой группы ученых, разра-
рых других регионов, поскольку отсутствуют необходимые батывающих проблемы реабилитации детей с нарушениями
кадры высшей квалификации для их обучения, а также опорно-двигательного аппарата. Разумеется, что при таком по-
научно методическое оснащение учебного процесса. Однако ложении дел возникают трудности с открытием новых учреж-
сегодня в России, как и в других странах мира, эта специ- дений, а существующие недостаточно укомплектованы квали-
альность является необычайно востребованной, соединяя тео- фицированными кадрами.
ретические и практические знания и навыки, крайне необхо- В России лишь часть детей имеют возможность посещать
димые для коррекции и реабилитации, помощи и поддержки учреждения, в которых оказывается необходимая психолого-
большой категории «проблемных» детей и подростков, их педагогическая и медико-социальная помощь.
родителей и учебно-воспитательного персонала учреждений При существующей структуре специальных (коррекцион-
образования, здравоохранения и социального обеспечения. ных) образовательных учреждений, традиционно ориенти-
Выделение курса «Психология детей с нарушением функ- рованных преимущественно на работу с детьми в группах или
ций опорно-двигательного аппарата» в самостоятельное на- классах, часть детей остается без гарантированной психоло-
правление специальной психологии обусловлено необходи- го-медико-педагогической помощи. Это прежде всего дети
мостью не только знания психологом различных категорий с ДЦП в сочетании с выраженными нарушениями психиче-
детей с отклонениями в развитии, но и совершенствования ского развития, эмоционально-личностными отклонениями,
психолого-педагогической помощи таким детям, так как эта эпилептическими припадками и т. п., т. е. такие дети, кото-
патология чрезвычайно распространена и имеет тенденцию рые постоянно нуждаются в психолого-медико-педагогиче-
к росту. Особенно значительно увеличивается число больных ском сопровождении.
детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Несовершенна существующая система и для детей с легки-
Так, по данным Госкомитета РФ на начало 2002 г. на учете в ми нарушениями опорно-двигательного аппарата, обуслов-
России состояли 658,1 тыс. детей-инвалидов в возрасте до ленными или сочетанными с неврологической патологией.
18 лет, что почти на 60 тыс. больше, чем в 1998 г. Каждый Практика показывает, что эти дети могут успешно обучаться

7
в массовой школе, но в периоде начального обучения им тре- оказывать необходимую помощь и обладать дифференциро-
буется щадящий режим, поддерживающая терапия, психоло- ванными и индивидуальными программами для воспитания
гическая и коррекционно-педагогическая помощь. В настоя- детей с различным поражением опорно-двигательного аппа-
щее время таких детей чаще всего направляют в массовые рата, интеллекта и речи.
школы, где в периоде адаптации у них появляются разнооб- Чрезвычайно актуальной является проблема и н т е г р а -
разные невротические реакции, приводящие к неблагопри- ц и и детей и подростков с двигательными нарушениями
ятным последствиям. в о б щ е с т в о з д о р о в ы х л ю д е й , превращение и х
в активных членов этого общества.
В системе помощи детям с нарушением опорно- Успешность социальной интеграции лиц с нарушением
двигательного аппарата обнаруживается це- опорно-двигательного аппарата зависит от особенности их
лый ряд проблем, препятствующих их социаль- личности. Отечественный и зарубежный опыт показывает,
ной адаптации и интеграции в современное обще- что дети и подростки с двигательными недостатками имеют
ство: ряд неразрешенных психологических проблем, связанных
— недостаток дифференцированной психолого-педагогичес- с негативным воздействием их микросоциального окруже-
кой и медико-социальной помощи; ния и психогенной травматизацией в связи с наличием фи-
— почти полное отсутствие подготовки и повышения ква- зического дефекта. Для них характерны дезадаптационные
лификации специалистов для работы с детьми, имеющими срывы и кризы, проявляющиеся в перенапряжении эмоцио-
различные нарушения опорно-двигательного аппарата; нальной сферы и поведенческих нарушениях. Решающее
— необходимость совершенствования методов лечебной, значение в социальной адаптации и интеграции имеют ин-
психологической и коррекционно-педагогической рабо- дивидуальные особенности развития ребенка, которые пред-
ты с этими детьми на научной основе. ставляют собой компенсаторный потенциал личности и по-
зволяют выработать адекватные условиям среды формы пове-
Решение этих проблем частично осуществляется в орга- дения и жизнедеятельности. При этом важную роль играет
низации комплексных психолого-педагогических, медико- своевременная и эффективная д и а г н о с т и к а , п р о ф и -
социальных и реабилитационных центров для детей с на- л а к т и к а и к о р р е к ц и я поведенческих, нервно-пси-
рушениями опорно-двигательного аппарата. Для осуществ- хических, патохарактерологических расстройств. Эти задачи
ления работы этих центров крайне необходимым является должен уметь решать специальный психолог, опираясь на
совершенствование ранней диагностики детей с двигатель- знания личностных особенностей детей и подростков с дви-
ной патологией. С этой целью следует еще в родильных до- гательными нарушениями.
мах проводить специалистами — ортопедом, невропатоло- Учебное пособие предназначено для студентов факультетов
гом, психологом — консультации детей с энцефалопатией дефектологии, коррекционной педагогики, специальной пе-
и рожденных после неблагоприятных родов и осложненной дагогики и психологии вузов. Оно может быть использовано
беременности, а также постоянное наблюдение вышеуказан- также практическими работниками учреждений здравоохра-
ной группы, а при необходимости их лечение в течение 1-го нения, образования, социальной защиты и родителями, воспи-
года жизни, с вовлечением в работу специального психоло- тывающих детей с двигательной патологией.
га-педагога и логопеда. Не менее важным является органи- Тематика учебного пособия полностью соответствует
зация системы ясли—сад, позволяющей охватить всех детей требованиям Государственного образовательного стандарта,
с двигательной патологией, независимо от степени пора- типовому учебному плану факультетов специального обра-
жения и состояния интеллекта. Эти учреждения должны зования.
8
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
И ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ
Задачи курса «Психология детей с наруше-
нием функций опорно-двигательного аппарата»:
— обеспечение студентов теоретическими знаниями по кли-
нике, этиологии и патогенетическим механизмам психи-
ческих нарушений при патологии опорно-двигательного
аппарата;
— формирование у студентов понимания особенностей раз- Основные направления курса
личных форм детского церебрального паралича, их комп-
лексного изучения и системного подхода к организации Психология детей с нарушением функций опорно-двига-
психодиагностической и психокоррекционной работы; тельного аппарата — отрасль специальной психологии,
— развитие у студентов представлений об особенностях выс- исследующая генез психических отклонений в развитии, их
ших психических функций, нарушениях двигательных, диагностику и коррекцию в процессе реабилитации и соци-
речевых и интеллектуальных, эмоционально-лично- альной адаптации ребенка с патологией опорно-двигательной
стных способностях детей с ДЦП и возможностями их системы.
психолого-педагогической коррекции;
— знакомство студентов с детьми и подростками, имеющи-
ми различную форму и степень выраженности нарушений Эта отрасль специальной психологии выделена
при ДЦП; в последние годы и имеет несколько научно-иссле-
— изучение студентами организации и содержания психо- довательских направлений:
лого-педагогического и медико-социального сопровожде-
ния лиц с ДЦП в разном возрасте и разных типах образо- — клинико-психологическое, т. е. сопоставление особенно-
вательных и реабилитационных учреждениях; стей психологического развития больного ребенка с кли-
— формирование у студентов приемов и навыков психоло- ническим течением заболевания опорно-двигательной
гической помощи и консультирования семей детей с на- системы, этиопатогенезом, формами и степенью тяжести;
рушением опорно-двигательного аппарата. — психолого-педагогическое, т. е. динамическая диагности-
Учебное пособие состоит из 12 глав. К каждой главе даны ка и коррекция ребенка с двигательной патологией в про-
вопросы и задания для контроля за усвоением материала цессе обучения и воспитания;
и самостоятельной работы студентов, а в конце пособия — — социально-психологическое, т. е. формирование межлич-
список рекомендуемой литературы. ностных отношений, личности ребенка с нарушением
Авторы выражают глубокую признательность за предос- движений, его социализация и профессиональное само-
тавленные материалы собственных исследований доценту, определение;
к. п. н. И.А. Смирновой, доценту, к. п. н. Л.А. Даниловой, — семейно-психологическое, т. е. психологическое сопро-
аспирантке К. Стока, выпускникам Института специальной вождение семьи больного ребенка, оказание им квалифи-
педагогики и психологии С Б . Федорову, М.Е. Михушкиной, цированной помощи семье и ребенку.
врачу Р.Ф. Гасанову.
П р е д м е т данной отрасли специальной психологии —
[зучение закономерностей психического р а з в и т и я детей
| двигательными нарушениями.

11
Дети с нарушением опорно-двигательного аппа- В плане сохранности интеллекта получены сле-
рата — это полиморфная в клиниче- дующие результаты:
ском и психолог о-п едагогическом от-
ношении категория лиц. Среди них — 60% — имеют сохранный интеллект;
условно можно выделить 4 группы: — 30% — частичные отклонения в развитии интеллекта;
— 10% — грубые нарушения интеллекта.
1. Дети, у которых нарушения опорно-двигательного аппа-
рата обусловлены органическими поражениями нервной У большинства детей с нарушением опорно-двигательно-
системы: го аппарата причиной патологии является детский цереб-
— головного мозга (детский церебральный паралич, опу- ральный паралич. Эта категория детей является наиболее
холи, и травмы); изученной в клиническом и психолого-педагогическом ас-
— проводящих путей (параличи рук, кривошея и т. п.); пектах и составляет подавляющее число учащихся специ-
— спинного мозга (последствия полиомиелита, травмы). альных (коррекционных) школ VI вида. Поэтому в курсе
2. Дети, имеющие сочетанные поражения нервной системы «Психология детей с нарушением функций опорно-двига-
и опорно-двигательного аппарата вследствие родовых тельного аппарата» в основном пойдет речь о детях с цереб-
травм. ральными параличами.
3. Дети, имеющие нарушения опорно-двигательного аппа-
рата при сохранном интеллекте (артрогриппозы, хондро-
дистрофии, сколиозы и т. д.). История помощи лицам с физическими
4. Дети, имеющие нарушения опорно-двигательного аппа- (двигательными) нарушениями
рата наследственной этиологии с прогрессирующими мы-
шечными атрофиями (миопатия Дюшенна, амнотрофия Легенды рассказывают, что в большинстве дохристиан-
Вердинга—Гоффмана и др.). ских общин, за исключением Древней Индии и Древнего
Египта, где проявляли милость и участие к людям с откло-
Изучение контингента этих детей показало, что во мно- нениями в развитии, детей с выраженными (физическими) не-
гих случаях наблюдается сочетание выраженных нарушений достатками убивали либо притесняли. У кочевых народов
опорно-двигательного аппарата с отклонениями в развитии правом на жизнь обладал лишь тот, кто мог быть полезен об-
центральной нервной системы. щине.
В Древней Греции с физическими недостатками ассоции-
Проведенный в Санкт-Петербурге Ассоциацией ровали такие негативные качества человека, как трусость,
родителей детей-инвалидов с нарушением опор- мстительность, вероломство. Это представление Гомер запе-
но-двигательного аппарата анализ показал, что чатлел в образе Терсита. У спартанцев существовал даже
среди этих детей: печально знаменитый тест на выживание, который заклю-
— 6% — практически полностью способны к самообслужи- чался в том, что новорожденных с физическими отклонениями
ванию; оставляли на волю природы и диких зверей в горах.
— 50% — к неполному самообслуживанию; Приблизительно в VI в. до н. э. существовала идея о воспи-
— 30% — к частичному самообслуживанию; тании активного гражданина, согласно которой каждый граж-
— 14% — полностью не способны к самообслуживанию. данин должен был быть в состоянии исполнять какую-либо

12 13
государственную службу. Дети с отклонениями в развитии по- Вынужденная жизнь на подаяние перестала быть для ин-
лучали доступ к образованию лишь при условии, что они были валидов чем-то само собой разумеющимся, а уступила место
«сносны» [Merkens, 1988]*. Наилучшим примером в этом от- концепции человеческого достоинства и социальной пользы.
ношении был Сократ, физические отклонения которого не пре-
пятствовали его обучению. В к о н ц е X V I I I — н а ч а л е X I X в . в работах
И.Г. Песталоцци (1746—1827) и Ф. Фрёбеля (1782—1852) по-
Большинство выдающихся ученых древности придержи- являются элементы ортопедагогического учения (ортопеда-
вались иного мнения. Так, Платон считал, что государство гогика — выпрямляющая педагогика). В теории воспитания
должно сохранять за собой право решать вопрос о «пригод- Песталоцци, связанной с привитием практических навыков
ности граждан» к обучению, что легко позволяло исключить детям с отклонениями в развитии, на первом месте стоит на-
«непригодных». Пригодность для обучения признавалась глядность и самостоятельность. Фрёбель указывая на неотъ-
лишь для двух высших классов общества — солдат и вое- емлемую роль воспитания и важность ранней диагностики
начальников. Аристотель отводил государству лидирующую и лечения таких детей.
роль в деле воспитания граждан и полагал, что не стоит П р о м ы ш л е н н а я р е в о л ю ц и я (1760—1880)
обучать тех, кто не слышит и не может говорить. отмечалась ростом физических увечий и травм из-за убогих
На протяжении многих веков глава римской семьи, т. е. условий труда и жилья, что привело к увеличению числа ин-
отец семейства, имел не только юридическое право, но валидов. Городская семья оказалась не в состоянии взять на
и даже обязан был, по указу государства, умертвить своего себя заботу об одном из своих членов, если это был инвалид.
ребенка, если он родился с аномалией [В. Wuyts, 1991]. За- Появляются лечебно-педагогические учреждения. Так,
тем римское право смягчилось, римские семьи стали все боль- Д.Н.Э. фон Курц в 1832 г. основал техническую школу для
ше использовать в качестве педагогов рабов-греков, создавая бедных хромых детей, которая готовила их к жизни и работе
базис для гуманистического мышления. на фабрике.
В р а н н е х р и с т и а н с к у ю э п о х у люди-инвалиды Как реакции на бедственное положение инвалидов,
могли рассчитывать на кров и помощь только со стороны ду- начиная с 1850 г. стали возникать многочисленные, в ос-
ховных общин. Таким же положение оставалось и в Средние новном религиозно-благотворительные, организации по ухо-
века, когда за пределами стен монастыря или аббатства лю- ду. Появлялись ортопедагогические клиники, пристальное
ди с отклонениями в развитии были вынуждены бродяж- внимание медицины было направлено прежде всего на инва-
ничать и просить милостыню. Отклонение рассматривалось лидов-детей и подростков. В известном смысле был сделан
как знак дьявола. Инквизиция отправляла таких людей на шаг назад: лечебно-педагогический подход уступил место
костер. Самые «удачливые» развлекали знать в качестве шу- только лечебному. Первое клиническое описание детского це-
тов при дворах вельмож и на ярмарках. ребрального паралича было сделано английским врачом-хи-
Х.Л. Вивес (1492—1540), В. Ратне (1571—1635), Я. Ко- рургом В.Д. Литтлем (1810—1894). Он сам страдал левосто-
менский (1592—1670) были важнейшими деятелями эпохи ронней косолапостью и в 1853 г. опубликовал работу, кото-
В о з р о ж д е н и я , которые пытались организовать помощь рая называлась «О природе и лечении деформаций человечес-
людям-инвалидам. Но вплоть до эпохи П р о с в е щ е н и я кого каркаса». В 1861 г. в лекции о спастической ригидно-
отношение общества к инвалидам, мало менялось. Благода- сти он подчеркнул, что серьезные и специфические недуги
ря Дж.Локку (1632—1704) и Ж.Ж.Руссо (1712—1778), про- могут быть врожденными. Он доложил об этом на заседании
изошел поворот в отношении к инвалидам. английского Королевского клинического общества, а затем
опубликовал свои наблюдения за детьми, у которых после пе-
* См. список литературы на с. 359—367 пособия. ренесенных при родах травмах головы развились параличи
14
15
конечностей [W.V. Little, 1862]. Почти 100 лет это заболева- Исать в первую очередь инвалидов даже прежде евреев, цы-
ние называлось болезнью Литтля. гнн и гомосексуалистов.
В 1906 г. немецкий ортопедагог В. Бизальский обнаро- В России учреждение для детей с такой патологией впер-
довал «статистику хромоты». Эти данные демонстрировали вые появилось в Санкт-Петербурге в 1890 г. Общество «Синий
колоссальную многочисленность таких детей среди школь- крест» открывает «приют для детей-калек и паралитиков»
ников с нормальным развитием психики и интеллекта. Не- на 20 человек. В этом приюте дети находились под наблю-
обходимо было улучшать систему образования и социальной дением врачей, получали начальное образование и обучались
защиты этих детей. Так, впервые в мире в 1920 г. в Герма- ремеслу. С 1904 г. консультантом, а затем и руководителем
нии появляется закон «О помощи хромым», по которому ин- лечебного процесса в приюте был основоположник отечест-
валидам гарантировались превентивные меры, медицинская, венной ортопедии, профессор Военно-медицинской академии
педагогическая и профессиональная реабилитация. Г.И. Турнер. В 1936 г. на базе лечебно-педагогического уч-
Медицинская и социально-педагогическая реабилитация реждения для детей с двигательными нарушениями был
детей с церебральным параличом на различных этапах раз- организован Научно-исследовательский институт детской
вития общества решалась по-разному. В конце XVIII — ортопедии и травматологии имени Г.И. Турнера. В настоя-
начале XIX в. в Европе начинают появляться не только дома щее время на Лахтинской 10, где был организован первый
призрения, но и лечебные учреждения для детей с двигатель- в России приют для детей-калек, находится поликлиника
ными нарушениями. Они возникали в столицах и крупных Института Турнера, кафедра детской ортопедии и травма-
городах, например в Лондоне, Копенгагене, Стокгольме, тологии.
Мюнхене и др. До 50-х гг. в нашей стране дети-инвалиды с тяжелыми
Старейшим учреждением для реабилитации детей, стра- поражениями опорно-двигательного аппарата получали в ос-
дающих нарушениями моторики, является «Приют для де- новном медицинскую помощь и находились на учете в систе-
вочек-инвалидов в Кватрехте» в Бельгии, где в 1921 г. была ме здравоохранения. В конце 50-х гг. появились первые шко-
создана база для начального образования 15 парализованных лы для детей с поражением опорно-двигательного аппарата
детей. В 1947 г. первая школа, где обучались дети с физиче- в Москве и Ленинграде, вначале предназначавшиеся для де-
скими недостатками, была создана в Нидерландах. Она по- тей, перенесших полиомиелит.
лучила название «Митиль» по имени девочки из знаменитой За многолетний период в Институте им. Г.И. Турнера
пьесы «Синяя птица» Метерлинга. Школе «Митиль» пред- в Ленинграде был накоплен огромный опыт не только орто-
стояло стать нарицательным именем для школ, где обу- педо-хирургического лечения детей, но и лечебно-педаго-
чаются дети с двигательными нарушениями. Приблизитель- гической и психологической работы с детьми и подростками
но в тот же период такие учреждения стали появляться с церебральным параличом. Со дня основания приюта на ба-
и на других континентах — в США, Японии, Австралии. зе института постоянно работала средняя школа, а с 1962 г.
Как это ни цинично, но именно благодаря двум мировым была организована первая в СССР психологическая служба
войнам произошло ускорение создания системы реабилитации для детей и подростков с церебральным параличом под ру-
инвалидов. Трудовая реабилитация пострадавшим во время ководством доцента Р.Я. Абрамович-Лехтман. В 1967 г.
войны могла рассматриваться как экономический фактор по- в клинике института было открыто специальное отделение
полнения поредевших рядов рабочих. для восстановительного и ортопедо-хирургического лечения
Глубокое отвращение к концентрационным лагерям детей с церебральным параличом. В 1968 г. было организо-
и идее Гитлера о сверхчеловеке сильно укрепили моральный вано отделение «Мать и дитя», где ребенок вместе с матерью
фактор помощи инвалидам, ведь Гитлер приказывал уничто- находился в течение трех месяцев и за этот период получал

16 17
комплексное восстановительное лечение; с ним занимались Степени тяжести двигательного и интеллектуального дефек-
психолог, логопед, специалист по лечебной физкультуре, а тн. Решение этих проблем возможно при комплексном кли-
мать обучалась уходу за ребенком, получала элементарные нико-психолого-педагогическом подходе к этой проблеме
педагогические навыки у логопеда, психолога, педагога-де- с использованием многолетнего опыта работы психологов, пе-
фектолога. Опыт работы отделения «Мать и дитя» обобщен в дагогов, логопедов и других специалистов, о чем пойдет речь
научных трудах института. В следующих главах.
В конце 50-х гг. в Ленинграде и других крупных городах
страны стали появляться санатории и школы-интернаты для
детей с нарушениями движений. В основном в этих школах Контрольные вопросы и задания
обучались дети с ДЦП. Одним из первых специализирован-
ных учреждений для детей с ДЦП в Санкт-Петербурге стал 1. Дайте характеристику основных направлений курса
санаторий Комарово, имевший многолетний опыт санатор- «Психология детей с нарушением функций опорно-
но-курортного лечения. Под руководством С.А. Бортфельд
двигательного аппарата».
были разработаны оригинальные методы лечебной физкуль-
туры для детей с ДЦП. В начале 70-х гг. в Москве был от-
2. Как изменялось отношение к людям с двигательными
крыт Всесоюзный Центр восстановительного лечения детей
с ДЦП. нарушениями в разные исторические эпохи?
В настоящее время в России функционирует более 74 школ 3. Назовите первые реабилитационные учреждения для
для детей с детским церебральным параличом, в которых лиц с нарушением опорно-двигательного аппарата.
обучаются 9 тыс. воспитанников, а также специализирован-
ные детские сады и группы «Особый ребенок». Однако этих 4. Расскажите о вкладе Института ортопедии им. Г. И. Тур-
учреждений далеко не достаточно, особенно для подростков нера в лечение и реабилитацию больных с нарушениями
и молодых людей с ДЦП. В учреждениях системы соци- опорно-двигательного аппарата.
альной защиты (для детей с тяжелыми физическими недос-
татками) также проживают и проходят реабилитацию дети-
инвалиды, более половины из них — с последствиями ДЦП,
способные к существованию лишь с помощью различных
вспомогательных средств.
По данным К. А. Семеновой, В. Л. Андрианова, И.И. Мирзае-
вой, Н.Г. Веселова, в настоящее время на 10 тыс. новорожден-
ных приходится 34—42 ребенка (данные приблизительные,
зависят от региона), страдающих такой формой и тяжестью
поражения опорно-двигательного аппарата, которые не позво-
ляют этим детям посещать обычные дошкольные учреждения
и обучаться в общеобразовательной школе. Такие дети нахо-
дятся в основном на надомном обучении.
Несмотря на значительное число психолого-педагоги-
ческих исследований, по проблеме ДЦП не разработаны
программы их дифференцированного обучения с учетом
18
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА Но до настоящего времени идут дискуссии по поводу это-
го термина. В специальной литературе можно найти большое
количество разных терминов для обозначения этого типа на-
рушений.
Так, в англоязычной литературе используют в основном
термины: «церебральный паралич» и «спастический пара-
лич» [N.R. Finnie, 1987].
Определение понятия В немецкой специальной литературе привился термин «це-
ребральное нарушение двигательного аппарата», иногда го-
Термин «детский церебральный паралич» (ДЦП) объеди- ворят о «церебральном параличе» [F.F. Schonell, 1969].
няет ряд синдромов, которые возникают в связи с поврежде- У французских ученых мы встречаем термин « нарушения
нием мозга. ДЦП развивается в результате поражения голов- моторики церебрального происхождения».
ного и спинного мозга от разных причин на ранних стадиях Многие авторы делали попытку подобрать соответствующий
внутриутробного развития плода и в родах. О с н о в н ы м термин для данного нарушения. Например, Г* Доман [Do-
к л и н и ч е с к и м с и м п т о м о м ДЦП является нарушение man, 1976] подчеркивает противоречивость во многих сущест-
двигательной функции, связанной с задержкой развития вующих терминах, как, например, в термине «мозговой пара-
и неправильным развитием статокинетических рефлексов, лич». Ведь мозг, по сути, не может быть парализован. Кроме
патологией тонуса, парезами. Помимо нарушений в цент- того, при данном заболевании редко возникает собственно па-
ральной нервной системе вторично в течение жизни возни- ралич (когда невозможно никакое движение).
кают изменения в нервных и мышечных волокнах, суставах, Термин «спастическое состояние» также не особенно
связках, хрящах. удачен. Спастическое состояние — это хотя и важный, но
К основному симптому ДЦП — двигательным расстрой- лишь один из симптомов заболевания.
ствам — в большей части случаев присоединяются нару- В 1993 г. Л.О. Бадалян предложил назвать детские цереб-
шения психики, речи, зрения, слуха и др. У некоторых детей ральные параличи «дизонтогенетическими постуралъными
наблюдается судорожный синдром. Как указывалось выше, дискинезиями». Автор справедливо отмечал, что поражение
первое клиническое описание ДЦП было сделано В. Литтлем нервной системы при ДЦП представляет собой не «поломку»
в 1853 г. В течение почти 100 лет ДЦП назывался болезнью уже готового механизма, а задержку или искажение разви-
Литтля. Однако термин «детский церебральный паралич» тия. «Эти нарушения нельзя считать исключительно цереб-
принадлежит 3. Фрейду. В 1893 г. он предложил объединить ральными, так как механизм реализации патологической
все формы спастических параличей внутриутробного проис- двигательной активности лежит не горизонтально, а охва-
хождения со сходными клиническими признаками в группу тывает всю вертикальную систему регуляции движений»
церебральных параличей. [Л.О. Бадалян, 1993. С. 214].
В 1958 г. на заседании ВОЗ в Оксфорде в классификации Безусловно, термин «дискинезии» точнее отражает харак-
болезней этот термин утвердили и дали следующее о п р е - тер двигательных нарушений при ДЦП, подчеркивает их обу-
д е л е н и е : «Детский церебральный паралич — непрогрес- словленность расстройствами онтогенеза локомоторных
сирующее заболевание головного мозга, поражающее его функций. Хотя термин «детский церебральный паралич» не
отделы, которые ведают движениями и положением тела, отражает сущности имеющихся при этом заболевании нару-
заболевание приобретается на ранних этапах развития шений, однако его широко используют в мировой литерату-
головного мозга». ре, и другого понятия, всесторонне характеризующего эти
20 21
патологические состояния, до настоящего времени не пред- Мастюкова, СмугЛин, 1972; Калижнюк, 1987; Ковалев,
ложено. 1985, и др.].
Следовательно, обозначая данное заболевание как «дет- Важным звеном в патогенезе психических нарушений
ский церебральный паралич», следует иметь в виду нару- у детей с церебральным параличом является недоразвитие
шения осанки и двигательных функций, приобретенных или аномальное развитие фило- и онтогенетически наиболее
в первые годы жизни, не прогрессирующих, отчасти поддаю- молодых мозговых структур, развивающихся уже в постна-
щихся функциональной корректировке и объясняющихся тальном периоде. У ребенка с ДЦП в той или иной степени
недостаточным развитием либо повреждением головного выключена из деятельности важнейшая функциональная
мозга. Хотя моторные нарушения у детей с ДЦП составляют система — двигательная. Выраженная двигательная патоло-
большую часть проблем, однако зачастую они не являются гия, нередко в сочетании с сенсорной недостаточностью, мо-
главной проблемой. жет быть одной из причин недоразвития познавательной дея-
Прошло немало лет со дня выступления В.Д. Литтля на тельности и интеллекта.
заседании медицинского общества, и за этот период опуб-
ликовано много исследований по проблеме детского це-
ребрального паралича. В основном это были работы по во-
просам неврологического, ортопедического, восстановитель- Этиология и патогенез ДЦП
ного лечения детей € ДЦП. Однако еще в работах начала
XX в. подчеркивалось снижение интеллекта и недоразвитие Причины развития ДЦП многообразны. Принято выде-
речи у многих детей с ДЦП. Например, М.Я. Брейтман лять: п р е н а т а л ь н ы е , п е р и н а т а л ь н ы е и п о с т н а -
(1902) первым описал патолого-анатомическую и клиниче- т а л ь н ы е н е б л а г о п р и я т н ы е ф а к т о р ы , имеющие
скую картину ДЦП и отметил, что при данном заболевании отношение к происхождению ДЦП. На практике чаще всего
страдает не только двигательная сфера, но и интеллект, встречаются комбинации таких факторов, действующих на
и речь. разных этапах развития.
В 60—80-х гг. XX в. появились работы, посвященные При анализе причин развития ДЦП обсуждается обычно
изучению познавательных процессов и речи у детей с цереб- связь ДЦП с тем или иным периодом развития с исполь-
ральным параличом [Эйдинова и Правдина-Винарская, 1959; зованием термина период риска. Вопрос о преимуществен-
Тардье, 1961; Кириченко, 1962; Абрамович-Лехтман, 1962; ном значении того или иного периода риска возникнове-
1965; Ипполитова, 1967; Данилова, 1969; 1977; Поппандо- ния ДЦП широко обсуждается в литературе еще со времен
ва, 1971; Семенова, Мастюкова, Смуглин, 1972; Мамайчук, В.Д. Литтля и 3. Фрейда, однако и сегодня разброс мнений
1976; Симонова, 1981; Saran, 1986; Калижнюк, 1987 и др.]. достаточно широк.
В настоящее время ДЦП рассматривают как заболевание, По данным ряда исследователей, решающая роль в воз-
возникшее в результате поражения мозга, перенесенного никновении ДЦП принадлежит факторам пренатального
в пренатальном периоде или в периоде незавершенного периода — от 37 до 60%, доля натальных — от 27 до 40%,
процесса формирования основных структур и механизмов а постнатальных — от 3 до 25% [Stanlly, Alberman, 1984;
мозга, что обусловливает сложную сочетанную структуру Volpe, 1981; Nelson, 1986; Suzuki, Iso, Ichikawa, 1993]. Вме-
неврологических и психических расстройств. Наблюдается сте с тем отдельные авторы не придают решающего значения
не только замедленный темп психического развития в целом, в этиологии ДЦП пренатальному периоду. Так, по мнению
но и неравномерный, диспропорциональный характер Дешесны [Dechesne, 1979], лишь в 30% случаев причи-
формирования отдельных психических функций [Семенова, ны ДЦП лежат в пренатальном периоде; в 60% — связаны

22 23
с самими родами и в 10% — возникают после рождения в ран- II i ю.чдние сроки беременности, потребление матерью эстроген-
нем возрасте. ных гормонов, внутриматочные повреждения.
Обсуждение преимущественного значения того или ино- К 3-й г р у п п е ф а к т о р о в (нарушающих развитие
го периода, видимо, является второстепенным, а главное плода) относят следующие: вес менее 1500 г, ненормальная
значение и моют отдельные этиологические факторы, воздей- позиция плода, малый вес плаценты, беременность сроком
етние которых проявляется в определенные периоды разви- менее 37 недель, выраженный дефект родов, аномалия ко-
тия плода и новорожденного. нечностей, микроцефалия, генетические факторы.
Среди перечисленных факторов риска ДЦП наиболее ши-
Пренатальные факторы рокому обсуждению в литературе подвергается фактор низ-
кой массы тела. Установлен высокий процент детей с ДЦП
Обычно выделяют 3 группы этих факторов: среди тех, кто имел низкий вес при рождении (от 43 до 50%).
Риск ДЦП при рождении таких детей в 6 раз больше, чем
1. состояние здоровья матери; у детей с нормальным весом тела. Выявлена четкая связь спа-
2. отклонения в ходе беременности; стического типа ДЦП с низкой массой тела при рождении.
3. факторы, нарушающие развитие плода. Примерно в 2% случаев основную роль в развитии ДЦП
имеет генетический фактор. В литературе последних лет
К ф а к т о р а м 1-й г р у п п ы относят[Бадалян, 1988]: представлены данные о генетической детерминированности
конституцию матери; соматические, эндокринные, инфекци- различных типов ДЦП. Так, 12—13% случаев врожденной
онные заболевания матери; вредные привычки; осложнения атаксии с интеллектуальными нарушениями детерминиро-
предыдущей беременности и др. ваны генетически. Большинство нарушений при этом насле-
Например, при поражении сердечно-сосудистой системы дуется по аутосомально-рецессивному типу.
у матери в 45% развивается метаболический ацидоз, вызы- В пользу генетической этиологии ДЦП свидетельствуют
вающий кислородную недостаточность плода, что в свою и отдельные исследования природы ДЦП у близнецов.
очередь в 12—40% осложняется асфиксией в родах.
Неблагоприятное значение в развитии ДЦП имеет внут- Перинатальные факторы
риутробная инфекция. Особо выделяют вирус краснухи. Ча-
стота поражения плода при заболевании матери краснухой К этим факторам относятся:
колеблется от 16 до 59%. Клиническим проявлением пато-
логии при врожденной краснухе может стать возникновение 1. асфиксия в родах;
спастических парезов. В 17% всех пренатальных поврежде- 2. родовая травма.
ний причиной является токсоплазмоз.
Причиной тяжелой патологии нервной системы плода мо- Особенно детально изучен механизм асфиксии: кислород-
жет быть иммунная несовместимость матери и плода. Среди ная недостаточность в родах ведет к расширению сосудов
детей с ДЦП антигенная несовместимость наблюдается в 12 и их тромбозу, возникает ишемия мозга, и в итоге могут раз-
раз чаще, чем в популяции. виться тяжелые церебральные нарушения.
К ф а к т о р а м 2-й г р у п п ы (отклонения в ходе беремен- Частота случаев ДЦП среди детей, родившихся в асфик-
ности) могут быть отнесены неблагоприятно протекавшие ро- сии, колеблется, по данным разных исследователей, от 3 до
ды, которыми закончилась предыдущая беременность, лечение 20%. Четкая связь прослеживается между родовой асфик-
тиреоидными гормонами во время беременности, кровотечение сией и ДЦП у детей, рожденных преждевременно.
24 25
При оценке значимости родовой асфиксии как факторе Все сказанное об этиологии ДЦП относится к ДЦП в це-
риска ДЦП целесообразно вспомнить некоторые высказы- лом. В то же время более точные представления об этиологии
вания 3. Фрейда, относящиеся к 1897 г. Он указывал, что этого заболевания могут быть получены при анализе причин
прямые показатели асфиксии, такие, как задержка произ- развития отдельных форм ДЦП, выделенных в зависимости
вольного дыхания, снижение РН в крови пупочной артерии, от преобладания тех или иных проявлений двигательной дис-
учащение сердечного ритма плода, — все это есть результат функции.
уже имеющегося повреждения мозга. Перечисленные пока-
затели асфиксии являются скорее ранним признаком ДЦП,
а не индикатором асфиксии. 3. Фрейд считал, что не ДЦП Патогенез ДЦП
является следствием родовой аномалии, а скорее наоборот,
предшествующее поражение мозга у плода является причи- Структурные изменения мозга у детей
ной натальной аномалии. с ДЦП подразделяют на две группы:
Причинами родовых травм могут быть механические — неспецифические изменения самих клеток;
повреждения при рождении, неправильное предлежание
плода, скоротечные роды, длительные потуги, искусствен- — изменения, связанные с нарушением развития мозга,
ные роды и др. т. е. с дизонтогенезом.
На натальной стадии могут быть и другие факторы Наиболее уязвимыми оказываются те процессы, которые
риска развития ДЦП: патология плаценты или пуповины, об- наиболее активно проходят в данный момент. Этим можно
витие пуповины, длительные потуги, слабость родовой дея- объяснить многообразие наблюдаемых морфологических из-
тельности, преждевременные роды.
менений в мозгу умерших детей с ДЦП.
Отмечается связь между тяжестью нарушения коры го-
Постнаталъные факторы ловного мозга и клиническими проявлениями двигательных
расстройств.
На постнаталъной стадии выделяются следую- Патологические изменения мозга у детей с различными
щие причины отклонений: формами ДЦП методом компьютерной томографии были
— травмы: черепа и костей, субдуральные гематомы и т. д.; установлены в 68% случаев. Самые тяжелые нарушения
отмечались на компьютерной томограмме у детей с двойной
— инфекции: менингит, энцефалит, абсцесс мозга;
гемиплегией, при гемипарезе и при атонически-астатической
— интоксикации: лекарственными веществами, антибиоти- форме ДЦП.
ками (стрептомицин), свинцом, мышьяком и др.;
— кислородная недостаточность: при удушении, утоплении
и др.;
Клинические формы ДЦП
— при новообразованиях и других приобретенных отклоне-
ниях в мозге: опухоли мозга, кисты, гидроцефалия и т. д.
Поскольку термин «детский церебральный паралич» не
может включить в себя все многообразие патологических
Значительное число случаев ДЦП относят к группе с не- сдвигов, возникающих при этом заболевании, уже много лет
известной этиологией (по данным некоторых авторов, — до
30% случаев). ведутся поиски и разработки оптимальной классификации
этого недуга.
26
27
Первая четко оформленная классификация ДЦП принад- Двойная гемиплегия
лежит 3. Фрейду (1897). В основе ее лежат клинические кри- Это самая тяжелая форма ДЦП возникает при значитель-
терии. ном поражении мозга в периоде внутриутробной жизни. Все
клинические проявления связаны с выраженными деструктив-
но-атрофическими изменениями, расширением субарахнои-
Классификация ДЦП по 3. Фрейду (1961) дальных пространств и желудочковой системы мозга. Имеется
— гемиплегия; псевдобульбарный симптом, слюнотечение и т. д. Оказываются
— церебральная диплегия (двусторонний церебральный па- тяжело нарушенными все важнейшие человеческие функции:
ралич); двигательные, психические, речевые.
— генерализованная ригидность; Двигательные нарушения выявляются уже в периоде
— параплегическая ригидность; новорожденности, как правило, отсутствует защитный реф-
— двусторонняя параплегия; лекс, резко выражены все тонические рефлексы: лаби-
— генерализованная хорея; ринтный, шейные, рефлекс с головы на туловище и с таза на
— двойной атетоз. туловище. Не развиваются цепные установочные рефлексы,
т. е. ребенок не может научиться самостоятельно сидеть, сто-
Эта классификация впервые позволила выделить типы ять и ходить.
ДЦП, которые потом были положены в основу всех последую- Функции рук и ног практически отсутствуют. Всегда пре-
щих классификаций. обладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием
В мировой литературе предложено более двадцати клас- сохраняющихся интенсивных тонических рефлексов (шей-
сификаций ДЦП. Они основаны на этиологических призна- ного и лабиринтного). Из-за повышенной активности тони-
ках, характере клинических проявлений, патогенетических ческих рефлексов ребенок в положении на животе или спине
особенностях. имеет резко выраженные сгибательную или разгибательную
В отечественной клинической практике используется позы (см. рис. 1). При поддержке в вертикальном положе-
чаще всего классификация К.А. Семеновой (1979), в кото- нии, как правило, наблюдается разгибательная поза при сви-
рую включены собственные данные автора и элементы клас- сании головы. Все сухожильные рефлексы очень высокие,
сификации Д.С. Футера (1967) и М.Б. Цукер (1947). тонус мышц в руках и ногах резко нарушен. Произвольная
моторика совсем или почти не развита [Т.Г. Шамарин,
Г.И. Белова, 1999].
Согласно этой классификации выделяют пять
основных ф о р м Д Ц П:
— двойная гемиплегия;
— спастическая диплегия;
— гемипаретическая форма;
— гиперкинетическая форма;
— атонически-астатическая форма.

На практике выделяют еще смешанную форму ДЦП. Ос-


тановимся на кратком описании клинических форм ДЦП. Рис. 1. Двойная гемиплегия
28 29
Психическое развитие детей находится обычно на уров- в руках и разгибательная в ногах, а при разгибании головы,
не умственной отсталости в умеренной или тяжелой степени. наоборот, возникает разгибание рук и сгибание ног. Эта жест-
Речь отсутствует: анартрия или тяжелая дизартрия. кая связь тонических рефлексов с мышцами к 2—3 годам при-
Прогноз дальнейшего развития двигательной, речевой водит к формированию стойких патологических синергии и как
и психических функций крайне неблагоприятен. Диагноз следствие — к стойким порочным позам и установкам.
«двойная гемиплегия» указывает на полную инвалидность Наиболее характерные позы детей со спастической дип-
ребенка. легией представлены на рис. 2.
К 2—3 годам порочные позы и установки становятся стой-
Спастическая диплегия кими, и с этого времени в зависимости от степени тяжести
Это самая распространенная форма ДЦП, известная под на- двигательных нарушений различают тяжелую, среднюю
званием болезни, или синдрома, Литтля. По распространенно- и легкую степени спастической диплегии.
сти двигательных нарушений спастическая диплегия является Дети с тяжелой степенью самостоятельно не передвига-
тетрапарезом (т.е. поражены руки и ноги), но нижние конеч- ются или передвигаются с помощью костылей. Манипуля-
ности поражаются в значительно большей степени. тивная деятельность рук у них значительно снижена. Эти де-
У детей со спастической диплегией часто наблюдается ти себя не обслуживают или обслуживают частично. У них
вторичная задержка психического развития, которая при относительно быстро развиваются контрактуры и деформа-
рано начатом и правильно проводимом лечении к 6—8 годам ции во всех суставах нижних конечностей. У 70—80% детей
может быть устранена; 30—35% детей со спастической дип-
легией страдают умственной отсталостью в легкой степени.
У 70% наблюдаются речевые расстройства в форме дизарт-
рии, значительно реже — в форме моторной алалии.
Тяжесть речевых, психических и двигательных наруше-
ний варьируется в широких пределах. Это связано с време-
нем и силой действия вредных факторов. В зависимости от
степени тяжести поражения мозга уже в периоде новорож-
денности слабо выражены или вовсе не возникают врож-
денные двигательные рефлексы: защитный, ползания, опо-
ры, шаговые движения новорожденного и др., т. е. нару-
шается основа, на базе которой формируются установочные
рефлексы. Хватательный рефлекс чаще всего, наоборот, уси-
лен, так же как и тонические рефлексы: шейные, лабиринт-
ный; причем степень их выраженности может нарастать
к 2—4 мес. жизни.
Резко повышен тонус мышц языка, так что он оказывается
приведенным к корню, а подвижность его резко ограничивает-
ся. Глаза ребенка поднимаются вверх. Таким образом, в по-
рочный круг оказываются втянутыми функции зрения и речь.
При выраженности симметричного шейно-тонического
рефлекса при сгибании головы возникает сгибательная поза Рис. 2. Спастическая диплегия
30
31
наблюдаются речевые нарушения, у 50—60% — задержка I I впредь как более молодое филогенетически, функции которо-
психического развития, у 25—35% — умственная отста- го наиболее сложны и многообразны. У 25—35% детей наблю-
лость. У этих детей на протяжении 3—7 и более лет не ре- дается легкая степень умственной отсталости, у 45—50% —
дуцируются тонические рефлексы и с трудом формируются вторичная задержка психического развития, преодолеваемая
установочные выпрямительные рефлексы. при своевременно начатой восстановительной терапии.
Дети со средней степенью тяжести двигательного пораже- Речевые расстройства наблюдаются у 20—35% детей, чаще по
ния передвигаются самостоятельно, хотя с дефектной осанкой. типу псевдобульбарной дизартрии, реже — моторной ал алии.
У них неплохо развита манипулятивная деятельность рук. То- После рождения у ребенка с такой формой ДЦП все врож-
нические рефлексы выражены незначительно. Контрактуры денные двигательные рефлексы оказываются сформирован-
и деформации развиваются в меньшей степени. Речевые нару- ными. Однако уже в первые недели жизни можно выявить
шения наблюдаются у 65—75% детей, ЗПР — у 45—55%, ограничение спонтанных движений и высокие сухожильные
у 15—25% — умственная отсталость. рефлексы в пораженных конечностях; рефлекс опоры, ша-
Дети с легкой степенью тяжести двигательного пораже- говые движения, ползание хуже выражены в паретичной
ния отмечают неловкость и замедленность темпа движений ноге. Хватательный рефлекс менее выражен в пораженной
в руках, относительно легкое ограничение объема активных руке. Сидеть ребенок начинает вовремя или с небольшим за-
движений в ногах, преимущественно в голеностопных суста- позданием, при этом поза оказывается асимметричной, что
вах, незначительное повышение тонуса мышц. Дети само- может привести к сколиозу.
стоятельно передвигаются, но походка их остается несколько Проявления гемипареза формируются,
дефектной. Речевые нарушения наблюдаются у 40—50% де- как правило, к 6—10 месяцам жизни ребен-
тей, ЗПР — у 20—30%, умственная отсталость — у 5%. ка, которые постепенно нарастают (рис. 3).
Прогностически спастическая диплегия — это благопри- Начиная с 2—3 лет основные симптомы
ятная форма заболевания в отношении преодоления психи- заболевания не прогрессируют, они во мно-
ческих и речевых расстройств и менее благоприятная в от- гом сходны с теми, которые наблюдаются
ношении становления локомоций. у взрослых. Двигательные нарушения но-
Ребенок, страдающий спастической диплегией, может сят стойкий характер, несмотря на прово-
научиться обслуживать себя, писать, овладевать рядом тру- димую терапию.
довых навыков. Выделяют 3 с т е п е н и т я ж е с т и г е-
м и п а р е т и ч е с к о й формы ДЦП:
Гемипаретическая форма тяжелую» среднюю и легкую.
Эта форма заболевания характеризуется поражением одно- При тяжелой степени поражения
сторонних руки и ноги. В 80% случаев развивается у ребенка в верхней и нижней конечности наблюдают-
в ранний постнатальный период, когда вследствие травм, ин- ся выраженные нарушения тонуса мышц по
фекций и пр. поражаются формирующиеся пирамидные пути типу спастичности и ригидности. Объем
головного мозга. При этой форме поражена одна сторона те- активных движений, особенно в пред-
ла: левая при правостороннем поражении мозга и правая при плечье, кисти, пальцах и стопе, минимален.
левостороннем. При данной форме ДЦП обычно тяжелее пора- Манипулятивная деятельность верхней
жается верхняя конечность. Правосторонний гемипарез встре- конечности практически отсутствует. Умень-
чается чаще, чем левосторонний. По-видимому, левое полуша- шены кисть, длина всех фалангов пальцев, ретическая
рие при воздействии вредных факторов страдает в первую лопатка, стопа. В паретичной руке и ноге форма
32 33
отмечается гипотрофия мышц и замедление роста костей. Де- • к i лблен, нарушена координация сосания,
ти начинают ходить самостоятельно только с 3—3,5 лет, при глотания, дыхания. В ряде случаев тонус
этом наблюдается грубое нарушение осанки, формируется мышц снижен. В 2—3 месяца могут наблю-
сколиоз позвоночного столба и перекос таза. У 25—35% де- |.ся внезапные мышечные спазмы. Сни-
тей выявляется умственная отсталость, у 55—60% — i (П11ЫЙ тонус сменяется дистонией. Уста-
речевые расстройства, у 40—50% — судорожный синдром. Вовочные цепные рефлексы значительно
При средней тяжести поражения двигательной функции ллмаздывают в своем формировании. За-
нарушения тонуса мышц, трофические расстройства, ограни- держка формирования установочных реф-
чение объема активных движений менее выражены. Функция Ибксов, мышечная дистония, а впоследст-
верхней конечности значительно нарушена, однако больной мо- вии и гиперкинезы нарушают формирова-
жет брать предметы рукой. Дети начинают ходить самостоя- •ие нормальных поз и приводят к тому, что
тельно с 1,5—2,5 лет, прихрамывая на больную ногу, с опорой ребенок длительное время не может на-
на передние отделы стопы. У 20—30% детей наблюдается ЗПР, \ • i иться самостоятельно сидеть, стоять и хо-
У 15—20% — умственная отсталость, у 40—50% — речевые ди ть. Очень редко ребенок начинает ходить
расстройства, у 20—30% — судорожный синдром. самостоятельно с 2—3 лет, чаще всего са-
При легкой степени поражения нарушения тонуса мышц мостоятельное передвижение становится Рис. 4. Гипер-
и трофики незначительны, объем активных движений в ру- возможным в 4—7 лет, иногда только в 9— кинетичееккая
ке сохранен, но отмечается неловкость движений. Дети начи- 12 лет. форма. Хореи-
нают ходить самостоятельно с 1 г. 1 мес. — 1 г. 3 мес. без формный
При гиперкинетической форме ДЦП мо- гиперкинез
переката стопы в больной ноге. У 25—'30% детей отмечается гут наблюдаться гипбркинезы различного
ЗПР, у 5% — умственная отсталость, у 25—30% —речевые характера, они чаще всего полиморфны.
расстройства. Выделяют т и п ы г и п е р к и н е з о в :
хореиформный, атетоидный, хореатетоз,
Гиперкинетическая форма miркинсоноподобный тремор. Хореиформ-
Причиной этой формы ДЦП чаще всего является били- ный гиперкинез характеризуется быстрыми
рубиновая энцефалопатия как результат гемолитической и отрывочными движениями, чаще всего он
болезни новорожденных. Реже причиной может быть недо- более выражен в проксимальных отделах
ношенность с последующей черепно-мозговой травмой во вре- конечностей (см. рис. 4). Атетоз характери-
мя родов, при которой происходит разрыв артерий, снабжаю- иуется медленными, червеобразными дви-
щих кровью подкорковые ядра. жениями, одновременно возникающими
В неврологическом статусе у этих больных наблюдаются В сгибателях и разгибателях, наблюдается
гиперкинезы (насильственные движения), мышечная ригид- |Врвимущественно в дистальных отделах ко-
ность шеи, туловища, ног. Несмотря на тяжелый двигатель- ме i костей (см. рис. 5).
ный дефект, ограниченную возможность самообслуживания Гиперкинез возникает с 3—4 месяцев
уровень интеллектуального развития при данной форме ДЦП Жизни ребенка в мышцах языка и только
выше, чем при предыдущих. к 10—18 месяцам появляется в других Рис. 5. Гипер-
После рождения у такого ребенка врожденные двига- частях тела, достигая максимального разви- кинетичееккая
тельные рефлексы оказываются нарушенными: врожден- форма. Атето-
тия к 2—3 годам жизни. Интенсивность идный гипер-
ные движения вялые и ограниченные. Сосательный рефлекс гиперкинеза усиливается под влиянием кинез
34 ;•* 35
экстероцептивных, проприоцептивных и особенно эмоциональ- шчинают самостоятельно сидеть к 1—2 годам, ходить —
ных раздражителей. В покое гиперкинез значительно умень- 6 годам.
шается и практически полностью исчезает во время сна. К 3—5 годам при систематическом, направленном лече-
Нарушение тонуса мышц проявляется дистонией. Неред- нии дети, как правило, овладевают возможностью произволь-
ко у многих детой наблюдается атаксия, которая маскирует- ных движений. Речевые расстройства в форме мозжечковой
ся гИПбрКИНбвОМ и выявляется при его редукции. У многих или псевдобульбарной дизартрии наблюдаются у 60—75%
детей наблюдаются снижение мимики, паралич отводящего детей, имеет место ЗПР.
и лицевого нерва. Почти у всех детей выражены вегетатив- Как правило, при этой форме ДЦП поражается лобно-
ные нарушения, значительно снижена масса тела. мосто-мозжечковый путь, лобные доли и мозжечок. Харак-
Нарушения речевой функции встречаются у 90% боль- терными симптомами являются атаксия, гиперметрия, ин-
ных, чаще в форме гиперкинетической дизартрии, ЗПР — тенционный тремор. В тех случаях, когда имеет место выра-
у 50%, нарушения слуха — у 25—30%. женная незрелость мозга в целом, и патологический процесс
Интеллект в большинстве случаев развивается вполне распространяется преимущественно на передние его отделы,
удовлетворительно, а трудности в обучении могут быть обнаруживается умственная отсталость чаще в легкой, реже —
связаны с тяжелыми расстройствами речи и произвольной в умеренной степени выраженности, наблюдаются эйфория,
моторики из-за гиперкинезов. суетливость, расторможенность.
Прогностически это вполне благоприятная форма в отно- Эта форма прогностически тяжелая.
шении обучения и социальной адаптации. Прогноз заболе-
вания зависит от характера и интенсивности гиперкинеза: Смешанная форма
при хореическом — дети, как правило, овладевают самостоя- Наиболее часто встречающаяся форма ДЦП. При ней име-
тельным передвижением к 2—3 годам; при двойном атетозе ются сочетания всех перечисленных выше форм: спастико-
прогноз крайне неблагоприятен. гиперкинетическая, гиперкинетически-мозжечковая и так
далее. Нарушения речи и интеллекта встречаются с той же
Атонически-астатическая форма частотой. Иногда заболевание протекает как спастическая
Эта форма ДЦП встречается значительно форма, а в дальнейшем появляются и проявляются все отчет-
реже других форм, характеризуется па- ливее гиперкинезы.
резами, низким тонусом мышц при наличии
патологических тонических рефлексов, на- По д в и г а т е л ь н о м у д е ф е к т у различаются
рушением координации движений, равно- три степени тяжести ДЦП при всех перечислен-
весия. ных формах заболевания:
С момента рождения выявляется несо- — легкая — физический дефект позволяет передвигаться,
стоятельность врожденных двигательных пользоваться городским транспортом -, иметь навыки са-
рефлексов: отсутствуют рефлексы опоры, мообслуживания;
автоматической походки, ползания, слабо — средняя — дети нуждаются в частичной помощи окру-
выражены или отсутствуют, защитный жающих при движении и самообслуживании;
и хватательный рефлексы (см. рис. 6). — тяжелая — дети целиком зависят от окружающих.
Рис. 6. Ато- Снижен тонус мышц (гипотония). Цепные
нически-
астатическая установочные рефлексы значительно задер- Значительно ухудшает течение ДЦП наличие у больных ги-
форма живаются в развитии. Такие больные Пертензионного, гидроцефального, судорожного синдромов;
36 37
нарушение функций гипоталамуса, всей гипотало-гипофизар- проявления задержки в развитии психических и речевых
но-надпочечниковой системы, адаптирующей больного к внеш-
функций с возрастом сглаживаются, однако у подавляюще-
ней среде.
го большинства детей с ДЦП задержка психического разви-
тия носит стойкий характер и проявляется на последующих
стадиях заболевания.
Ранняя диагностика и прогноз ДЦП Своевременное начало, активное и непрерывное проведе-
ние лечебных мероприятий на этом этапе имеют решающее
Возникающие неврологические нарушения в раннем по- значение в достижении положительного эффекта. Лечебные
стнатальном периоде, характеризующиеся как п е р и н а - мероприятия проводят в специализированных центрах
т а л ь н а я э н ц е ф а л о п а т и я , или тяжелое поражение и стационарах.
мозга, сразу после рождения требуют включение ребенка Промежуточный резидуальный этап характеризуется
в активный процесс лечения, который проводится в стацио- наряду с задержкой и неправильным развитием рефлексов
наре или в поликлинике. Этот первый этап лечения в остром ^патологическим изменением тонуса, силы, локомоций. Этот
периоде (от рождения до 1 мес.) особенно значителен, так как этап является непродолжительным при двойной гемиплегии
при отсутствии должного лечения в этом периоде у больного и тяжелой спастической диплегии и характеризуется тем, что
формируются патологические позотонические установки активность тонических рефлексов у ребенка остается
и движения. Все медицинские мероприятия в этом периоде и даже может нарастать. Установочные рефлексы не форми-
проводятся, как правило, в стационаре в отделении интен- руются или формируются лишь их элементы. Произвольная
сивной терапии или неврологическом отделении. моторика резко задерживается в своем развитии. Кроме то-
го, у ребенка нарастают патологические синергии, формиру-
ются патологические двигательные стереотипы.
По окончании острого периода наступает ре- Поздний резидуальный этап условно называют ко-
зидуалъный период, который делится на 3 этапа: нечной стадией заболевания. Он характеризуется оконча-
тельным развитием патологического двигательного стерео-
ранний резидуальный (от 2 мес. до 12—18 мес); типа, организацией контрактур и деформацией на основе нев-
промежуточный резидуальный (с 12—18 мес. до 4- -6 лет); рологических синдромов, которые развиваются в течении
поздний резидуальный (с 4—6 лет до 16 лет). первых стадий заболевания.
Внутри этого этапа К.А. Семенова (1979) выделяет две под-
стадии: конечная стадия первой степени характеризуется
Ранний резидуальный этап характеризуется острыми
патологическими двигательными стереотипами, позволяю-
нарушениями гемо- и ликвородинамики, возникающими
щим ребенку самостоятельно или с поддержкой передви-
в процессе родов. Это вызывает у ребенка значительные нару-
гаться, овладевать письмом, элементами самообслуживания.
шения регуляции мышечного тонуса по типу экстензорной
Речь ребенка может развиваться нормально или имеются
ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами
негрубые речевые нарушения; конечная стадия второй сте-
ДЦП являются не только нарушения мышечного тонуса, но
пени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни
и наличие стойких позотонических (детских рефлексов), за-
ребенка. У ребенка быстро нарастают массивные, множест-
держка в развитии движений, наличие атипичных движе-
венные артрогенные контрактуры, т я ж е л ы е деформации.
ний. В большинстве случаев наблюдается задержка пси-
хического и речевого развития. У некоторых больных с ДЦП Как правило, у детей наблюдается выраженное интеллекту-
альное и речевое недоразвитие.
38 39
Некоторое искусственное выделение промежуточного эта- Даже у детей с относительно легкими проявлениями двига-
па оправдано тем, что в системе реабилитации высокоэффек- тельных нарушений отмечается в первые годы жизни задерж-
тивные методы восстановительной терапии возможны только ка психического и речевого развития. У части больных в даль-
при активном участии самого больного — метод функцио- иг iiineM это состояние сглаживается, но у некоторых детей те
нального биоуправления (ФБУ) с обратными связями, ди- или иные нарушения психического развития и речи остаются
намическая проприоцептивная коррекция (ДПК) с исполь- В разной степени выраженности. У большинства больных ДЦП
зованием костюма (лечебного костюма — ЛК — «АДЕЛИ») имеются расстройства зрения, кинестезии, вестибулярной сис-
и др. Эта реабилитация начинается в поздний резидуальный темы, схемы тела, что влечет за собой патологию пространст-
период с 4—б лет, когда возможно в ходе лечения обраще- венных представлений, а отсюда нарушения чтения и письма,
ние к личности больного и реализация принципа партнерст- ограничение в выборе профессии.
ва, т. е. «активные» методы терапии. До этого возрастного У части детей с ДЦП отмечаются сильное снижение актив-
этапа в промежуточном резидуальном периоде используют ности, отсутствие мотивации к действию и общению с окружаю-
в основном «пассивные» методы. Как в промежуточный, так
щими, нарушение развития познавательной деятельности, эмо-
и поздний резидуальный периоды лечение проводят по ин-
ционально-волевые расстройства, имеются и определенные
дивидуальному плану реабилитации в Центрах реабилита-
нарушения внимания: низкая активность, инертность, труд-
ции, поликлинике, специализированном неврологическом
ность привлечения к целенаправленной деятельности, высокая
стационаре и специализированном санатории для ДЦП.
отвлекаемость и т. д.
Установление раннего диагноза ДЦП очень важно для эф- В синдроме ДЦП большое значение имеют интеллектуаль-
фективности последующего его лечения. Такая диагностика ные нарушения, которые характеризуются диссоциирован-
достаточно сложна, чему, к сожалению, способствует и то, ным развитием психических функций. Такие нарушения
что такой диагностике не придают достаточного значения. оказываются различными по характеру и степени при раз-
Обычно предположение о наличии ДЦП подтверждается личных формах ДЦП.
во второй половине первого года жизни, когда нарушения Повреждение еще незрелых мозговых структур сущест-
движения становятся заметны. В то же время показано, что венно влияет на дальнейшее развитие познавательных про-
при обследовании детей в возрасте 1, 6, 8, 12 месяцев груп- цессов и личности детей с ДЦП. Известно, что погибшие нерв-
пы высокого риска с использованием показателей сенсо- ные клетки не способны к восстановлению, но необычайная
моторики по соответствующей шкале к 6 месяцам можно функциональная пластичность нервной ткани ребенка спо-
получить высокоинформативные данные о возможном ходе собствует развитию компенсаторных возможностей. Поэто-
дальнейшего развития ДЦП. Анализ индивидуальных пока- му своевременно начатая коррекционная работа с больными
зателей отклонений показал, что если к 8 месяцам имеется детьми имеет важное значение в преодолении нарушений
три и более измененных показателя развития, то возмож- речи, зрительно-пространственных функций, личностного
ность развития ДЦП велика [Berns, O'Callagham, 1989].
развития.
При этом, по сравнению со здоровыми детьми, уже в воз- Многолетний опыт отечественных и зарубежных специа-
расте 4 месяцев у детей с ДЦП значительно снижены по- листов, работающих с детьми с церебральным параличом, по-
казатели развития интеллектуальных способностей. Как казал, что чем ранее начата медико-психолого-педагогиче-
симптом, подозрительный на наличие ДЦП, обычно рас- ская реабилитация этих детей, тем она более эффективна
сматриваются изменение тонуса мышц, состояние «детских» и лучше ее результаты.
рефлексов, задержка развития движения, атипичные дви- Особые трудности представляет прогностическая оцен-
жения. ка психомоторного развития детей с ДЦП. Благоприятный
40
41
прогноз наиболее вероятен при спастической диплегии и ге- 5. Дайте клиническую характеристику основных форм
мипаретической формах ДЦП. ДЦП.
По данным К.А. Семеновой и И.М. Махмудовой (1979),
70,8% детей с гемипаретической формой ДЦП учатся в мас- 6. Почему важна ранняя диагностика ДЦП?
совых школах и только 29,2% имеют сниженный интеллект.
У 65% детей со спастической диплегией интеллект первично 7. Какие формы ДЦП наиболее прогностически неблаго-
сохранен, и они способны к обучению по массовой програм- приятны?
ме, у 38% отмечается умственная отсталость в легкой степе-
ни, и только у 7% детей наблюдаются глубокие нарушения 8. Составьте таблицу классификации ДЦП, где укажите
интеллекта [И.И. Мамайчук, 1992]. основные двигательные, психические и речевые нару-
Особые трудности в процессе социальной адаптации ис- шения, характерные для разных форм заболевания.
пытывают дети с гиперкинетической формой ДЦП. Несмот-
ря на первично сохранный интеллект, они не могут посещать
массовые школы и в дальнейшем работать из-за выраженных
ограничений в движениях. Наиболее неблагоприятен соци-
альный прогноз у детей с двойной гемиплегией и с атониче-
ски-астатической формой ДЦП из-за грубого недоразвития
интеллекта.
Для детей важно сочетание медицинских и психолого-пе-
дагогических реабилитационных программу поскольку мы
имеем дело с развивающимся, формирующимся организмом,
и чем разнообразнее будет воздействие, чем больше постра-
давших систем будет включено в реабилитационный процесс,
тем выше будет конечный результат.

Контрольные вопросы и задания

1. Что такое детский церебральный паралич?

2. Перечислите основные причины заболевания.

3. Поражение каких структур головного мозга приводит


к ДЦП?

4. Составьте таблицу основных этиологических факторов


ДЦП в разные возрастные этапы возникновения забо-
левания.

42
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Поскольку при ДЦП ведущим дефектом являются дви-
гательные нарушения, определяющие специфику психичес-
кого развития детей, рассмотрим особенности формирования
двигательной сферы при этой патологии.

В исследованиях клиницистов отмечается замедленное


развитие психомоторных функций у детей с церебральным Нарушения двигательных функций
параличом, особенно на ранних этапах постнатального онто-
генеза [Семенова, Мастюкова, Смуглин, 1972; Мастюкова, О с о б е н н о с т ь ю двигательных нарушений при ДЦП
1973; Бадалян, Журба, Тимонина, 1988; и др.]. ниляется то, что они существуют с рождения, тесно связаны
Специальные психологические исследования особенно- с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью
стей развития сенсорных, когнитивных и интеллектуальных ьрщущений собственных движений. Двигательные наруше-
процессов при ДЦП в зарубежной и отечественной литерату- ния у детей с церебральным параличом представляют собой
ре представлены крайне недостаточно. Ряд авторов связывают своеобразное отклонение моторного развития, которое без со-
нарушения познавательных процессов при ДЦП с недораз- ответствующей коррекции оказывает неблагоприятное влия-
витием моторики [BottaN., BottaP., 1958; Абрамович-Лехт- вие на весь ход формирования нервно-психических функций
ман, 1962; 1965; Ипполитова, 1967; Данилова, 1969, 1977; ребенка.
Мастюкова, 1973; Симонова, 1981; и др.]. В исследованиях У детей с ДЦП задержано или нарушено формирование
этих авторов подчеркивается, что нарушения восприятия Шсех двигательных функций: удержание головы, навыки
предметов, зрительно-пространственной ориентировки при сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности.
ДЦП обусловлены двигательной недостаточностью, и с уве- [ Б о л ь ш и е в а р и а ц и и в с р о к а х р а з в и т и я двига-
личением степени тяжести дефекта эти нарушения более вы- т е л ь н ы х ф у н к ц и й связаны с формой и тяжестью
ражены. Заболевания, состоянием интеллекта, с временем начала сис-
тематической лечебно-коррекционной работы.
В зарубежной литературе приводятся три факто- Для развития произвольных движений, навыков и уме-
ра, влияющих на когнитивное развитие детей IInii нужна согласованная работа мышц. Мышцы всегда ра-
с ДЦП (Основы ортопедагогики. 1999): ботают в определенных схемах, регуляцию которых осуще-
ствляет ЦНС. Примером нормального движения может быть
— взаимосвязь сенсорного и когнитивного развития имеет ирисаживание из положения лежа на спине: сгибание голо-
у них другую основу; ны на грудь происходит одновременно со сгибанием и округ-
— они более ограничены в своих исследовательских возмож- лением спины, что позволяет сесть из положения лежа. Если
ностях, а также в приеме, хранении и воспроизведении it положении на спине прижать голову к подушке, спина вы-
информации, адекватной уровню их развития; прямляется, напрягается и присаживание становится невоз-
— болезненные переживания из-за длительного пребывания можным. Подобное нарушение схемы движения имеется
в больнице, сложные отношения с родителями, предубеж- у детей с церебральным параличом.
денное отношение с окружающими неблагоприятно влия- Таким образом, поражение ЦНС при ДЦП нарушает
ют на эмоционально-мотивационную сферу. работу мышечных схем произвольных движений, что
44
45
и определяет одну из основных трудностей формирования Является зависимость нарушений движений в конечностях
двигательных навыков. от положения головы ребенка.
Неправильные схемы движений у детей с ДЦП могут за- У некоторых детей при нерезко нарушенном мышечном
крепляться и приводить к формированию патологических тонусе отмечаются явления а п р а к с и и (неумение выпол-
поз положений тела и конечностей. иять целенаправленные практические действия). Такие дети
Наиболее часто встречаются следующие н е п р а в и л ь - с особым трудом осваивают навыки самообслуживания: оде-
ные позы: вания, раздевания, застегивания пуговиц, зашнуровывания
1) Голова поднята вверх и откинута назад, руки и ноги на- ботинок и т. п. Многие затрудняются в рисовании, конструи-
пряжены и разогнуты, спина разогнута. Эта поза затрудняет ровании и т. д. Необходимо отметить, что целенаправленные
возможность сесть из положения лежа на спине, тормозит практические действия формируются в процессе двигатель-
развитие прямостояния, ходьбы, манипулятивной деятель- ного опыта.
ности, что препятствует овладению самообслуживанием, О с н о в н ы м и п р о я в л е н и я м и ДЦП являются
учебными и трудовыми навыками. замедленность и несформированность двигательных навыков
2) Голова повернута вправо, правые рука и нога разогну- И умений, необходимых в учебной и трудовой деятельности.
ты, а левые — согнуты; или наоборот: голова повернута вле- У некоторых учащихся, особенно на первых этапах обуче-
во. Левые рука и нога разогнуты, а правые — согнуты. ния, отмечаются неустойчивая ходьба, плохая координация
Эти неправильные позы приводят к тому, что ребенок не движений, несформированность реакций равновесия, не-
может согнуть руку, к которой обращено лицо, т. е. он не обычные позы тела, конечностей и головы. У отдельных де-
в состоянии рассмотреть взятый в руку предмет. У него не тей нарушения моторики осложняются насильственными
формируется важнейшая для психического развития совме- движениями (гиперкинезами) головы, рук, плечей, гри-
стная деятельность руки и глаза — зрительно-моторная ко- масами лица и т. д., особенно усиливающиеся при волне-
ординация. Это препятствует развитию как произвольных нии, испуге, неожиданном обращении к ребенку, а также при
движений, навыков самообслуживания, письма, так и позна- попытках выполнять те или иные целенаправленные дей-
вательной деятельности. ствия.
3) Голова опущена на грудь, руки и ноги согнуты. Эта по- Остановимся более подробно на тех трудностях, которые
за затрудняет развитие прямостояния, ходьбы, манипуля- дети могут испытывать при овладении навыком письма, са-
тивной деятельности, препятствует развитию произвольных мообслуживания и трудовыми навыками. В качестве приме-
движений ребенка. В школе ребенку крайне трудно овладеть ра приведем особенности овладения навыком письма детей
навыками учебной и трудовой деятельности. с церебральным параличом.
Все указанные неправильные позы препятствуют разви- Трудности п р и о в л а д е н и и н а в ы к о м п и с ь м а
тию движений и навыков самообслуживания у детей с ДЦП. у учащихся с церебральным параличом связаны прежде все-
Они также могут мешать ребенку в овладении предметно- го с несформированностью или нарушением хватательной
практической деятельностью. функции кисти, затрудняющими захват и удержание пред-
Иногда неправильные позы и схемы движений выраже- мета.
ны нерезко, и их влияние на произвольные движения начина- Сам акт письма, требующий плавного движения кисти,
ет проявляться только в процессе развития более сложных нарушен за счет слабости мышц, расстройств мышечного
двигательных функций. Однако во всех случаях характер- тонуса в кисти, насильственных движений, отсутствия
ной особенностью двигательных расстройств при ДЦП | возможности последовательного сокращения и расслабления
46 47
мышц кисти. Такие учащиеся при письме обычно держат и выполнении трудовых операций с природным материалом
ручку неправильно, часто в кулаке, письмо выполняется за и бумагой.
счет движений кисти, а иногда используются дополнитель- Особенности двигательных нарушений у учащихся с це-
но движения всей рукой. Пальцы при этом резко напряже- ребральным параличом выражаются в их затруднениях н а
ны, неподвижны и плотно сжимают ручку. Это приводит у р о к а х ф и з и ч е с к о й к у л ь т у р ы . Выполнение
к тому, что дети пишут очень медленно, неразборчивым по- упражнений затруднено из-за того, что учащиеся не могут
черком, буквы прыгают по строке, неравномерны по ве- воспроизвести правильно исходные положения, сохранить
личине, не соблюдаются строчки. Особенно затруднено соеди- устойчивость в статической позе, выполнить упражнения
нение отдельных элементов букв в целое, резко нарушена [ в нужной амплитуде движений, осуществить движения слит-
плавность письма. но и в нужном темпе, согласовать движение рук, туловища
Можно выделить два основных типа неправильного пись- и ног.
ма. В одном случае ученик начинает писать с достаточной си- У этих учащихся могут отмечаться трудности при упраж-
лой и нормальными по величине буквами, затем их размер [ нении с различными предметами: затруднен захват и удер-
изменяется, строки спускаются вниз, разборчивость письма | жание предметов различной формы и величины, нарушена
заметно нарушается. В другом наоборот, ученик начинает пи- точность передачи и броска предметов и т. п. Нарушение дви-
сать мелкими буквами почти без нажима, затем размеры букв | гательной сферы затрудняет, а порой делает невозможным
и сила нажима увеличиваются. | выполнение упражнений, требующих бега, прыжков, лаза-
Неравномерность письма особенно выражена у учащихся нья и т. д. Нередко у детей с церебральным параличом при
с гиперкинезом, так как насильственные движения мешают • выполнении упражнений отмечается нарушение дыхания;
работе пальцев в момент письма. Вот почему у этих детей при , оно становится поверхностным, аритмичным, что еще более
хорошем начале строки внезапно письмо обрывается и идет затрудняет выполнение упражнений. На начальных этапах
волнистая, прерывистая линия вверх или вниз, часто с про- обучения выделяется значительная группа учащихся, кото-
рывом страницы тетради. рые из-за двигательных нарушений не могут в заданном тем-
Акт письма у детей с церебральным параличом формиру- I пе пройти по залу в общей шеренге, выполнить элементар-
ется крайне медленно. Вместе с тем и при уже сформированом ные упражнения с предметами, на скорость и координацию
акте письма, но при больших объемах письменных работ движений.
в старших классах, при увеличении скорости письма все эти Таким образом, двигательные расстройства у детей с ДЦП
дефекты моторики руки могут проявиться вновь в большей отрицательно влияют на весь ход их психического развития,
или меньшей степени. формирование навыков самообслуживания, учебной и тру-
При формировании трудовых и бытовых навыков значи- довой деятельности.
тельно проявляются также дефекты моторики рук. На уроках
труда такие дети без специальной коррекции затрудняются
работать с пластилином: не могут его раскатать, разделить 1арушения сенсорных функций
на части, слепить различные фигурки. Особые трудности они
испытывают при работе с природным материалом и бумагой.
Патогенез нарушения познавательных процессов у детей
Несформированность функции дифференциации захвата
с ДЦП чрезвычайно сложен. Вместе с патологией двигатель-
и удержания предмета, насильственные движения и невоз-
но-кинестетической функциональной системы существен-
можность соразмерять мышечные усилия с двигательной за-
ную роль в недоразвитии восприятия играют сенсорные,
дачей обусловливают невозможность и большую трудность
49
48
интеллектуальные и речевые расстройства, наблюдаемые из-за чего у ребенка не формируются правильные представ-
у этих больных.
ления о движении.
Слабое ощущение своих движений и затруднения дейст-
Сенсорные расстройства включают нарушение зритель- вий с предметами являются причиной недостаточности ак-
ного, слухового, тактильного и кинестетического воспри- тивного осязания, в том числе узнавания предметов на ощупь
ятия (восприятия движений). Сенсорные функции имеют (стереогноза). Это препятствует становлению предметных
большое значение для становления познавательной деятель-
ности ребенка, для формирования у него высших психиче- действий, что отрицательно сказывается на общем уровне
ских функций, что является необходимой предпосылкой для психического развития детей с ДЦП.
обучения в школе.
У детей с ДЦП наблюдаются существенные трудности про- Слуховое восприятие
странственного анализа и синтеза, нарушения схемы тела,
трудности словесного отражения пространственных отноше- При ДЦП из-за недоразвития или снижения моторных
ний. Без организованного специального обучения дети с ДЦП функций имеется нарушение деятельности слухового анали-
не могут усвоить отдельные признаки формы и величины затора. Так, может отмечаться снижение слуха, что наибо-
предметов. Сравнительные исследования особенностей ося- лее часто наблюдается при наличии гиперкинезов. Особенно
зательного и зрительного восприятия у дошкольников с це-
характерны снижение слуха на высокочастотные тона и со-
ребральным параличом свидетельствуют, что в основе на-
хранность на низкочастотные. При этом наблюдаются харак-
рушений восприятия и отображения фигур у детей с ДЦП
лежит дефицит интегративной функции мозга. При этом терные нарушения звукопроизношения.
степень тяжести двигательного дефекта не всегда является Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты
определяющим фактором в недоразвитии сенсорно-перцеп- (т, к, с, п, э, ф, ш), затрудняется в их произношении и в речи
тивной деятельности у этих детей. пропускает их или заменяет другими звуками. В дальнейшем
у таких детей отмечаются трудности при обучении чтению
и письму.
Для некоторых детей характерна недостаточность фоне-
Тактильное восприятие матического слуха: они не различают звуки и звукосочета-
ния, сходные по звучанию. Например, они могут однотипно
У многих детей с церебральным параличом может быть воспринимать на слух такие слова, как коза—коса, дом—
нарушена тактильная чувствительность. Ощущения от ка- том и т. д. В некоторых случаях, когда нет снижения остро-
сания кончиками пальцев какого-либо предмета у таких
детей нечеткие, они сравнимы с впечатлениями, которые ис- ты слуха, возможна недостаточность слухового воприятия
пытывает человек, когда берет предмет в плотных перчат- и слуховой памяти.
ках. Недостаточность тактильного восприятия может Любое нарушение слухового восприятия приводит к за-
значительно затруднять усвоение навыков письма. Поэтому держке речевого, а в тяжелых случаях — к недоразвитию
необходимы специальные игры-упражнения на тренировку речи.
тактильных ощущений. Очень важно выявить нарушения слуха при ДЦП. Боль-
Особенностью двигательных нарушений при ДЦП явля- шую помощь в этом могут оказать родители. Ранняя диаг-
ется не только трудность или невозможность выполнения тех ностика даже незначительного снижения слуха у ребенка
или иных движений, но и слабость ощущений этих движений, с ДЦП имеет важное значение для предупреждения у него
отставания в психическом развитии.
50
51
У некоторых детей отмечается повышенная чувствитель- Тяжелые нарушения зрения (слабовидение и слепота)
ность к звуковым сигналам, они вздрагивают при любом нстречаются примерно у 10% детей с ДЦП.
неожиданном звуке, но дифференцированное восприятие
звуков у них недостаточное. С помощью специальных пе- У детей с ДЦП (примерно в 20—30% случаев) отмечают-
дагогических приемов ребенок постепенно преодолевает ся косоглазие, двоение в глазах, нарушение согласованности
страх при восприятии неожиданных звуковых раздражи- движений глаз, опущенное верхнее веко (птоз), непроизволь-
телей. ные движения глазных яблок (нистагм). Такие особенности
зрительного анализатора приводят к дефектному, а в отдель-
ных случаях к искаженному восприятию предметов и явле-
ний окружающей действительности.
Зрительное восприятие Некоторые дети из-за наличия внутреннего косоглазия
привыкают пользоваться ограниченным полем зрения, иг-
Необходимо обращать внимание на развитие ощущений норируя его наружные поля. Например, при большом пора-
младенца, тонкость и точность которых неразрывно связа- жении моторного аппарата левого глаза ребенок может вы-
ны с развитием его движений. К моменту рождения ребенка работать привычку игнорирования левого поля зрения. При
наблюдается несогласованное движение глаз, но к концу конструировании из кубиков или палочек он не достраивает
третьей недели у здорового младенца наблюдается согласо- части фигуры слева, рисует и пишет только на правой сторо-
ванный поворот обоих глаз и сведение их осей на фиксируе- не листа, при рассматривании картинок видит также только
мом предмете. Прослеживание предмета, движущегося пе- изображение справа. Те же нарушения отмечаются и при чте-
ред глазами младенца, доступно ему на 30—32 день. нии. С такими детьми в дошкольном возрасте необходимо
Уже к концу второго месяца жизни здоровый младенец проводить специальные занятия по развитию движений глаз-
может следить за предметами движущимися в разных на- I ных яблок и целостного восприятия предмета.
правлениях. Движущиеся предметы, особенно яркие и кра-
сочные привлекают младенца больше, чем бесцветные.
Зрительное восприятие у ребенка с ДЦП может быть на- Нарушения зрительно-моторной
рушено за счет ограниченного движения глаз, нарушений
фиксации взора, снижения поля зрения, снижения остро- координации
ты зрения и т. п., поэтому ему трудно отыскать взглядом
предмет, рассматривать его и прослеживать его переме- Для формирования предметно-практической и познава-
щение. тельной деятельности важное значение имеет согласован-
Длительное, вынужденное положение в постели, наруше- ность движений руки и глаза. Вначале здоровый ребенок,
ние движений глаз ограничивают поле зрения у таких детей. двигая рукой в пределах поля зрения, не обращает на нее
Недостаточное развитие предметного восприятия в значи- внимания. Далее взгляд начинает следовать за рукой, а за-
тельной степени зависит от отсутствия у больных детей пред- тем и направлять движения руки.
метных действий. У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сфе-
ры, а также мышечного аппарата глаз согласованные дви-
Известно, что действия с предметами формируются по
мере совершенствования общей моторики. Так, ребенок жения руки и глаза развиты недостаточно, особенно если
начинает активно манипулировать предметами, когда хоро- имеются описанные выше неправильные установки тела,
шо держит голову, устойчиво сидит. головы и конечностей. В этом случае дети оказываются не
в состоянии следить глазами за своими движениями, что
52
53
препятствует развитию манипулятивной деятельности, кон- Особенно дети затрудняются в определении правой и левой
струирования и рисования, а в дальнейшем тормозит форми- сторон своего тела и тела товарища, в показе его частей. Не-
рование учебных навыков (чтения, письма) и познавательной обходимые знания для формирования пространственных по-
деятельности.
Иятий о «левом» и «правом» развиваются на основе сохран-
Зрительно-моторная координация особенно важна на ного восприятия схемы тела. У детей с ДЦП часто отмечаются
начальном этапе обучения чтению, когда движение пальцем нарушения схемы тела, особенно они бывают выражены при
ребенок прослеживает глазом, указывает и определяет по- поражении левых конечностей. Ребенок с трудом восприни-
следовательность букв, слогов, слов. Техника и плавность мает, запоминает части своего тела, долго путается в опреде-
чтения формируются на этой основе. Такие учащиеся не лении направления.
удерживают рабочую строку в тетради или при чтении, по-
На начальных этапах обучения в школе выясняется, как
скольку соскальзывают с одной строки на другую, вследст-
вие чего не могут понять смысл прочитанного и проверить правило, что и другие пространственные представления, та-
свое письмо. кие, как «вверху», «внизу», «слева», «справа», «сзади»,
детьми не усвоены. Им трудно бывает сложить из частей це-
Несформированность зрительно-моторной координации лое при складывании различных картинок, при сооружении
проявляется не только при чтении и письме, но и при овла- построек из кубиков. У некоторых наблюдается проявление
дении навыками самообслуживания и другими трудовыми зеркальности при письме, рисовании. Дети затрудняются
и учебными умениями. Так, на уроках труда таким ученикам в пространственном восприятии и воспроизведении букв,
очень трудно правильно расположить материал, произвести цифр, путают написание букв б—д, т—in, з—е, испытывают
его разметку, расположить выкройку. Особую сложность для трудности в рисовании, лепке из пластилина, конструиро-
них представляют раскрой и выточка отдельных деталей из-
вании.
делия.
Несформированность пространственного анализа и синте-
По этой же причине замедляется процесс формирования на- за особенно проявляется при овладении детьми навыками
выков самообслуживания. Невозможность проследить глаза- самообслуживания, а также при чтении, письме и на уроках
ми за действиями своих рук, скоординировать движения руки физической культуры. Такие дети затрудняются в дифферен-
и глаза приводит к недостаточной организации произвольного циации левой и правой стороны, в сложении целого из час-
двигательного акта на уроках физкультуры: дети не могут удер- тей. Они не могут соблюдать линейки в тетрадях, различать
жать цель, затрудняются бросать и ловить мяч, овладевать уме- ее правую и левую сторону, могут начать писать или рисо-
ниями и навыками в других спортивных играх. вать в любом месте тетради или альбома, читать с середины
страницы.
Степень указанных затруднений значительно усиливается
Нарушения пространственного при сочетании несформированности пространственного ана-
анализа и синтеза лиза и синтеза с недостаточностью зрительно-моторной ко-
ординации. В подобных случаях такие дети с опозданием
овладевают многими умениями и навыками самообслужи-
У детей с нарушенной фиксацией взора, с недостаточным вания: шнуровать ботинки, застегивать и расстегивать пуго-
прослеживанием предмета и ограничением поля зрения вицы, застилать постель и т. д. Они длительное время за-
могут наблюдаться нарушения внимания и трудности со- трудняются в различении и в соотнесении правого и левого
средоточения на выполнении задания, а также выраженные ботинка, в определении правого и левого рукава пиджака, пла-
пространственные нарушения. тья, при надевании фартука не могут различить верх и низ.
54
55
Нередко на уроках труда им трудно сложить из отдель- Недостаточности (врожденные и рано приобретенные ортопе-
ных частей целое (склеить, составить из конструктора гри- дические заболевания, миопатии и миодистрофии, вялые
бок, елочку, домик и т. д.). В старших классах эти затруд- Нираличи). Эти нарушения имеют временный характер,
нения проявляются при изготовлении изделий на уроках и с началом самостоятельной ходьбы у ребенка легко ком-
столярного, слесарного, швейного и картонажного дела. пенсируются.
Пространственные нарушения проявляются также на Для многих детей с ДЦП уже с первого года жизни харак-
уроках физической культуры при построении в шеренгу, кру- терно нарушение процесса активного восприятия окружа-
гом, выполнении команды направо, налево, осуществлении ющего мира. Ребенок с ДЦП не может произвольно повер-
перестройки движений в колонне с изменением направлений •уть голову, перевести взор на тот или иной предмет, захва-
по ориентирам. тить его.
Несформированность пространственных представлений Предметные действия являются важной формой активно-
отражается на начальном этапе усвоения программного ма- го познания ребенком окружающего мира и основой фор-
териала по математике. При изучении состава числа дети не мирования сенсорно-перцептивных и мыслительных про-
могут расположить или представить его в виде отдельных цессов.
групп предметов. Однако особую трудность для них представ- Предметно-практические действия активно развиваются
ляет процесс овладения материалом по геометрии и триго- у ребенка первого года жизни. Р.Я. Абрамович-Лехтман
нометрии, требующим умения представить отдельные гео- (1962)выделила ч е т ы р е о с н о в н ы х э т а п а в ф о р м и -
метрические фигуры и выполнить их чертежи. ровании предметно-практических действий
у детей п е р в о г о г о д а ж и з н и . Первый — этап преддей-
У некоторых учащихся отмечаются затруднения при
усвоении программного материала по географии (расположе- ствия начинается у младенца уже в 2,5 месяца. Ребенок вы-
ние частей света, направление течения рек и т. д.), которые полняет направленные движения с предметами: водит ру-
могут быть вызваны недостаточной сформированностью про- ками по одеялу, захватывает одной рукой кисть другой руки
странственного воображения и памяти, наиболее ярко это и т. п. Этап результативных действий начинается у ре-
обычно проявляется при работе с контурными картами. бенка с 4 месяцев. Ребенок осваивает хватательные дви-
жения, после чего ему становятся доступными многообраз-
Пространственные нарушения обычно наиболее выраже-
ные предметные действия: притягивание, постукивание, тол-
ны у детей со спастической диплегией, но могут отмечаться
кание, выпускание из рук, разрывание бумаги и многие
и при других формах заболевания.
другие. После 7 месяцев ребенок может действовать с двумя
предметами одновременно: всовывание, вкладывание, выни-
мание, нанизывание колец и пр. Это этап соотносящих дей-
Нарушения - ствий. К концу первого года жизни ребенок выполняет функ-
циональные действия, подражая аналогичным действиям
предметно-практической взрослых: мешает ложкой в чашке, пишет палочкой, приче-
деятельности Зывает куклу и пр.
Нами было проведено лонгитюдное обследование детей
Нарушение движений оказывает негативное влияние на возрасте до трех лет, у которых по заключению невропато-
развитие познавательных процессов у детей. Например, югов была угроза возникновения ДЦП. У этих детей специа-
было показано, что недоразвитие пространственных воспри- мстами было диагностировано нарушение мозгового кро-
ятий наблюдается у детей со всеми формами двигательной Ьообращения разной степени тяжести. В анамнезе у них

56 57
наблюдались асфиксия, родовая травма или асфиксия с ро- у младенца и пусковым механизмом в развитии предметно-
довой травмой одновременно. Оценки по шкале Апгар у де- црактических манипуляций.
тей варьировали от 4 до 8 баллов.
У здорового ребенка в этом периоде активно развиваются
Психологическое обследование проводили в возрасте до •Ватательные движения, что является важной предпосылкой
3 мес, от 3 мес. до 6 мес. и с б до 9 мес. по специально разра- для развития предметно-практических действий. Формиру-
ботанной схеме: исследование ощущений; предметных ются такие действия, как захватывание, притягивание, от-
действий; произвольной деятельности. талкивание, качание, бросание и пр. В основе развития этих
Обследуемые младенцы были разделены на три группы по действий лежит формирование интерсенсорной связи «ру-
успешности выполнения заданий. ка—глаз», которая появляется у здорового ребенка в 4 меся-
В первую группу (26,6%) вошли младенцы, у которых не ца и является важным пусковым механизмом в формирова-
наблюдалось выраженных нарушений в развитии ощуще- нии предметно-практических действий.
ний, несмотря на недоразвитие двигательных функций, от- Исследования показали, что только у отдельных детей
мечались повышенный мышечный тонус и другие невроло- |рервой группы наблюдалось своевременное развитие этого
гические симптомы, указывающие на церебрально-органи- типа связей (в 4 мес), у остальных детей выявлено отстава-
ческую недостаточность по типу ДЦП. Корреляций между ние в развитии интерсенсорных связей «рука—глаз» на пол-
успешностью выполнения заданий и степенью тяжести кли- тора-два месяца.
нических проявлений не было получено. У всех детей второй группы интерсенсорная связь «рука—
Вторую группу (48,8%) составили младенцы с задерж- глаз» также сформировалась позже, чем у здоровых детей,
кой в формировании сенсорных функций. У них наблюдал- хотя многие дети могли одновременно удерживать предмет
ся комплекс оживления при предъявлении предмета, но в от- И смотреть на него. У них наблюдалось кратковременное со-
личии от предыдущей группы он проявляется не в реакции средоточение на предмете, но они быстро выпускали его из
сосредоточения, а в беспорядочных, хаотичных движениях рук. Это, вероятно, связано, с одной стороны, с несформиро-
конечностей.
ванностью двигательных функций рук, а с другой — нару-
В третьей группе (24,6%) наблюдалась выраженная за- шением внимания.
держка в формировании зрительных и слуховых сосредоточе- В третьей группе детей интерсенсорная связь «рука—
ний. Движения глаз у этих детей были не согласованы с по- глаз» сформировалась значительно позже, в отличие от
воротом головы, а движения рук хаотичны. Младенцев предыдущих групп (в периоде от 7 до 24 мес).
В процессе повторного обследования младенцев в возрас- Наблюдалось резкое снижение познавательной активности
те от 3 до 6 месяцев был проведен анализ взаимодействия у некоторых детей этой группы, несмотря на достаточно со-
зрения и движений. К концу третьего месяца у здорового хранный объем движений рук.
младенца образуются связи между зрением и движением рук. Обследование этих же детей в возрасте от 6 до 9 месяцев
Например, простое разглядывание младенцем руки приво- показало, что соотносящие действия вызывали некоторые
дит к увеличению ее активности. Случайно попавшая в поле трудности у детей первой группы, так как их выполнение тре-
зрение рука младенца задерживается перед его глазами, бует тонких и дифференцированных движений кисти. Одна-
и он пытается схватить предмет, когда рука и предмет одно- ко у всех детей наблюдалась познавательная активность, они
временно оказываются в поле его зрения. В возрасте от 4 до сосредоточивались на предметах более длительно, активно
8 месяцев жизни у детей повышается активность взаимодей- брали их в руки, рассматривали, пытались перекладывать
ствия руки и глаза. Координация зрения и хватания являет- редмет в другую руку и пр. У детей второй группы соотнося-
ся решающим шагом в объективизации предметного мира ие действия появились только к концу 1-го года жизни, но,
58
59
так же как в первой группе, у них наблюдался интерес к пред- [еустойчивым и слабоконцентрированным. Наибольшие
мету, желание взять его в руку. Однако такие действия, как ррудности концентрации внимания наблюдались в третьей
постукивание, засовывание, вынимание и пр., были им прак- >уппе младенцев. В отличие от младенцев первой и второй
тически недоступны. У детей третьей группы соотносящие >упп недоразвитие внимания у них тесно коррелировало
действия начали формироваться только на втором году жиз- : недоразвитием предметно-практических манипуляций. Эти
ни ребенка. {анные подчеркивают тотальность недоразвития всех пси-
В процессе предметно-практических манипуляций ребен- нических функций у младенцев третьей группы.
ка учитывались не только специфика и уровень их развития,
но и длительность сосредоточения на предметах и эмоцио-
нальное отношение к ним. Сравнительный анализ развития
Важным показателем произвольной активности у младен- психических функций у здоровых младен-
ца являются особенности его внимания. Первые проявления цев и младенцев с церебрально-органической недос-
сосредоточенности младенца проявляются на 10—12-й день таточностью по типу ДЦП показало следующее:
после рождения. К концу первого месяца младенец уже
может следить за яркими, блестящими предметами на рас- — у здоровых детей на первом голу жизни развитие пси-
стоянии 1 м от него. В 3 месяца он более продолжительно хических функций отличается максимально выраженной
слушает звуки колокольчика, находящегося в поле его зре- интенсивностью не только по темпу их развития, но
ния. На 3 месяце жизни младенец на появление человека и качественным преобразованиям, особенно во втором по-
отвечает реакцией оживления, с 5 месяца объектом внима- лугодии жизни. Важную роль в формировании психиче-
ния ребенка все чаще становится определенный предмет: ских функций играет развитие предметно-практических
яркая игрушка, блестящий шарик, которыми он манипули-
манипуляций, уровень развития которых тесно связан
рует.
с особенностями произвольной активности;
Роль действия с предметами для удержания их в поле зре- — у детей с церебрально-органической недостаточностью по
ния особенно возрастает у здорового ребенка после 7 меся- типу ДЦП наблюдается, с одной стороны, выраженная
цев. К концу 1-го года жизни, с началом ходьбы ребенок, про- г е т е р о х р о н н о с т ь в развитии психических функ-
изводя функциональные действия с предметами, может со- ций, с другой — их а в т о н о м н о с т ь . Причем чем
средоточенно заниматься ими в течение 8—10 минут. больше выражена автономность психических функций,
Обследование младенцев с риском возникновения ДЦП тем ниже динамика психического развития ребенка.
в возрасте б—9 месяцев было направлено на анализ их
произвольной активности и внимания. У детей с ДЦП, в от-
личие от здоровых сверстников, наблюдалось кратковремен- Таким образом, ведущий дефект при ДЦП — двига-
ное сосредоточение на предметах, особенно у детей третьей гльные нарушения — в значительной степени определяет
группы (не более 3—4 минут). Особое значение в формирова- Шецифику когнитивных функций детей с этим заболевани-
нии устойчивости внимания играет поисковая активность ем. Несформированность двигательных навыков и умений
ребенка и уровень развития его предметно-практических дей- гроявляется не только за счет собственно нарушенной мото-
ствий. У обследуемых детей, особенно во второй группе, мы Шки, но и в недостаточности более сложных функций, необ-
наблюдали случаи, когда уровень развития предметно-прак- ходимых для познавательной деятельности, в основе которых
тических манипуляций был незначительно снижен, наблю-
1ежит движение (зрительно-моторная координация, про-
далась поисковая активность, однако внимание у них было
рранственный анализ и синтез и др.).
60 61
НАРУШЕНИЕ
Контрольные вопросы и задания ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
1. Дайте характеристику наиболее частых патологиче-
ских поз тела и конечностей при ДЦП.

2. Составьте перечень основных трудностей овладения


детьми с церебральным параличом навыками письма.

3. Что такое стереогноз? Перечислите основные причины


его при ДЦП. Теоретические предпосылки
нейропсихологического исследования
4. В чем причины нарушения слуха при ДЦП?
Изучение многоуровневой иерархической организации
5. Перечислите основные виды нарушения зрительного Психических процессов и функций при дизонтогенезе тре-
восприятия при ДЦП. бу от не только возрастного, но и тщательного структурного
анализа. Разработанный отечественными учеными подход
6. Причины нарушения обучению чтению при ДЦП. с психическим процессам как к сложно организованным
функциональным системам, работающим в результате взаи-
7. Пространственные нарушения при ДЦП и их значение модействия высокодифференцированных мозговых струк-
при обучении школьным навыкам. тур, где каждая из них вносит свой вклад в динамическое
целое, является важной теоретической предпосылкой при
8. Перечислите основные особенности нарушения пред- анализе дизонтогенеза.
метно-практической деятельности при ДЦП. Еще в исследованиях Л.С. Выготского (1956) подчеркива-
лось, что в эволюционном развитии высших центров низшие
(более старые) центры не утрачивают своего назначения, но
начинают функционировать в новом режиме под управле-
нием высших центров. Эти теоретические предпосылки чрез-
нычайно важны в анализе психических функций при раннем
поражении мозга, когда функциональные структуры еще не
сформированы, например при ДЦП.
В нейропсихологических исследованиях взрослых боль-
ных с органическими поражениями головного мозга были вы-
явлены выраженные изменения межполушарных взаимо-
действий. Установлено, что поражение правополушарных
структур приводит к изменению психосенсорных процессов,
обусловливая нарушения чувственного познания внешнего
мира и самого себя. При поражении левого полушария в боль-
шой степени страдают психомоторные и речевые процессы,
что негативно влияет на абстрактные функции.

63
Исследования детских нейропсихологов проводились в двух Нейропсихологический подход при изучении высших пси-
основных направлениях: изучение очаговых поражений мозга сических функций у детей с очаговыми поражениями голов-
у детей на различных этапах онтогенеза [Э.Г. Симерницкая, юго мозга позволил приблизиться к решению важнейших
1985] и изучение комплекса нарушений высших психических •опросов, связанных как с общими принципами мозговой
функций, складывающегося из дизонтогенетических сим- >рганизации психических процессов, так и с закономер-
птомов [И.Ф. Марковская, 1977, 1982; А.Н. Корнев, 1991; юстями ее формирования в онтогенезе. Развитие высших
И.И. Мамайчук, 1992; Ю.В. Микадзе, Н.К. Корсакова, 1994; сорковых функций предполагает не столько дифферен-.
Л.М. Шипицына, 1999; и др.]. , 1ацию, сколько интеграцию различных отделов головного
Э.Г. Симерницкой (1985) на основе обобщения результа- юзга, обеспечиваемых формированием межполушарных
тов нейропсихологического исследования психических про- внутриполушарных связей.
цессов при повреждениях головного мозга в детском возрас- С позиций концепции межполушарной асимметрии моз-
те были подтверждены положения Л.С. Выготского о том, что обычно рассматриваются лишь нарушения высших пси-
мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление пси- сических функций (ВПФ), причем без их соотносительного
хических функций, у детей являются иными, чем у взрос- шализа с результатами клинического, морфологических
лых, и в процессе онтогенетического развития изменяется не функциональных исследований.
только структура психической функции, но и ее мозговая Вместе с тем знание особенностей мозговой организации
организация. Функциональная неравнозначность различных ВПФ, а также формирования в онтогенезе функциональной
отделов головного мозга в детском возрасте отчетливо высту- асимметрии мозга в условиях его раннего поражения чрез-
пает как на межполушарном, так и на внутриполушарном вычайно важно для понимания пластичности и восстанови-
уровнях. тельных способностей мозга при коррекции и реабилитации
Мозговая организация психических процессов не остает- детей с различной патологией мозга.
ся неизменной в онтогенезе и претерпевает ряд существен- И.Ф. Марковская (1982) провела нейропсихологическое
ных перестроек. С наибольшей отчетливостью возрастная исследование детей с задержкой психического развития це-
динамика функциональной организации мозга проявляется ребрально-органического генеза. Ею были выделены две
при анализе механизмов межполушарного взаимодействия. группы детей: в первую группу вошли дети с преобладанием
При поражении левого полушария у детей правое полуша- незрелости морфо-функциональных структур, во вторую
рие не испытывает тормозящего влияния со стороны патоло- группу — дети с более выраженной симптоматикой орга-
гического очага, оно имеет у детей больше возможностей для нического повреждения мозговых структур. В первой груп-
пластичности и компенсации речевых расстройств, чем пе наблюдался синдром психического инфантилизма, а во
у взрослых [Л.М. Шипицына, 1986]. второй — психоорганический синдром с преобладанием на-
В процессе онтогенеза изменяются механизмы и внутри- рушения интеллектуальных предпосылок в виде органи-
пол ушарного взаимодействия. Проводя нейропсихологиче- ческой дефицитарности ВПФ. Нейродинамические нару-
ский анализ памяти у детей с очаговыми поражениями моз- шения в первой группе характеризовались истощаемостью
га, Э.Г. Симерницкая (1985) выявила высокую корреляцию и нестойкостью психического тонуса, а во второй — по-
снижения объема слухоречевой памяти с поражением левой вышенной истощаемостью и инертностью психических про-
височной доли. В перцептивной сфере были отмечены связи цессов.
нарушения зрительного восприятия с поражением затылоч- В последующих нейропсихологических исследованиях неус-
ной доли и нарушения зрительно-конструктивной деятель- певающих младших школьников были выделены две при-
ности с поражением теменной доли. чины, обусловливающие недостаточную сформированность

64 3. Зак. 7784. Шипицына 65


отдельных функциональных систем психики ребенка
[Ю.В. Миккадзе, Н.К. Корсакова, 1994]. Первая — «и р р е- Интеллекта, выделить характер нарушения и его локали-
г у л я р н о с т ь п с и х и ч е с к о г о р а з в и т и я ребенка», рщию.
т. е. отклонение от нормы, неподчиненность определенному
порядку, неравномерность, возникающая в силу индивиду-
альных особенностей онтогенеза ребенка и не связана с ка- Нейропсихологическое исследование
кими-либо органическими нарушениями. Вторая причина
неуспеваемости — « м и н и м а л ь н ы е м о з г о в ы е дис- познавательных процессов
функции», при которых происходит изменение функцио-
нирования отдельных мозговых структур или мозга в целом. Двигательные расстройства у детей с ДЦП редко носят
С учетом этих особенностей разработаны специальные мето- изолированный характер, как правило, они сопровождают-
ды нейропсихологической коррекции. ся нарушением развития интеллектуальных, речевых, пер-
Нейропсихологические исследования детей с отклонения- цептивных и коммуникативных функций.
ми в сенсорном и интеллектуальном развитии показали, что В научно-терапевтическом центре профилактики и ле-
с увеличением тяжести сенсорного и психического дефекта чения детской неврологической инвалидности (Москва) раз-
возрастает функциональная активность правого полушария, работаны и апробированы формализованные карты психоло-
и гиперфункция правого полушария компенсирует дефицит гического обследования и динамического наблюдения за
функциональной активности левого полушария [Л.М. Ши- крупной и мелкой моторикой, экспрессивной и импрессив-
пицына, 1999].
ной речью, полимодальным восприятием, социальным и ин-
Т.Б. Глезерман (1983) изучала минимальные мозговые теллектуальным развитием, игровой деятельностью у детей
дисфункции у детей и их родственников с целью выявления различных возрастов (включая грудной период жизни), по-
генетического наследования некоторых форм нарушения зволяющие судить о «парциальной» или «гармонической»
высших корковых функций, связи между нейропсихоло- недостаточности в «психологическом профиле» ребенка
гическими синдромами и структурно-уровневыми характе- и степени ее выраженности в определенном возрастном пе-
ристиками интеллекта. Было выявлено, что нейропсихоло- риоде.
гические особенности оказывают специфическое влияние на В работе Н.А. Ермоленко, И.А. Скворцова, А.Ф. Нерети-
структуру интеллектуальных функций и опосредованно воз- на (2000) проведен комплексный клинико-психологический
действуют на общий уровень умственного развития. Прямой анализ формирования симптомов нарушения развития у де-
связи между показателем интеллекта и характером дефекта
у взрослых больных не наблюдается, при одинаковом разви- тей от 3 мес. до 3 лет с пренатальным и перинатальным пора-
тии интеллекта могут быть различные по локализации и сте- жением ЦНС в средней и тяжелой степени нарушения.
пени тяжести нарушения. Было установлено увеличение с возрастом новых невро-
логических симптомов с углублением имеющихся, что от-
Использование психометрических методов в сочетании ражает нарастание несоответствия возможностей нервной
с нейропсихологическими, предложенное Т.Б. Глезерман системы требованиям, предъявляемым внешней средой
(1983), имеет, на наш взгляд, важное значение при исследо- к растущему организму. Изучение формирования ВПФ по-
вании нейропсихологических синдромов у детей. Такой под- казало, что все дети существенно отставали от возрастной
ход позволяет выявить не только уровневые, но и структурные нормы по всем исследованным психическим функциям.
характеристики интеллекта у каждого обследуемого, оп-
ределить значимость изучаемых ВПФ в общей структуре При обследовании и лечении детей с ДЦП в возрасте от
года до 15 лет выявлено, что н е д о с т а т о ч н о с т ь В П Ф
66
67
по типу п с и х и ч е с к о г о н е д о р а з в и т и я и З П Р
отмечена в среднем в 40,7% случаев, из них:
— от 1 года до 3 лет — 53,4%;
— от 3 до 6 лет — 33,7%;
— от 6 до 15 лет—16,7%.
У детей до 3 лет при спастической диплегии нарушение
интеллекта и речи выявляется в 5,4% случаев; при гиперки-
нетической форме — в 5,0%; при атонически-астатической —
в 9,3%; при гемипарезах — в 1,1% случаев.
С возрастом уменьшается нарушение ВПФ в связи с на-
правленными медицинскими воздействиями.
Приведем пример
Дима К. со спастико-гиперкинетической формой ДЦП обследован
в 2 г. 3 мес. и спустя 5 мес. после получения курсового лечения стиму-
ляцией психоречевых и двигательных функций (см. рис. 7). При пер-
вичном осмотре отмечена выраженная задержка моторного развития
и экспрессивной речи; социальное общение, самообслуживание, ин-
теллект страдают вторично. Понимание обращенной речи сохранено.
Через 5 мес. наблюдается положительная динамика в развитии мелкой
моторики: ребенок научился захватывать и удерживать предметы
в обеих руках, стал больше повторять слоги за взрослым, четче произ-
носить звуки, лучше понимать бытовые инструкции, начал заучивать
сказки, появились перенос с объекта на образ, начальные навыки са-
мообслуживания, стал узнавать предметы на картинках, ориентиро-
ваться в пространстве, появились новые игры. Рис. 7. Динамика профиля развития психических функций
Димы К. с возрастом, спастическо-гиперкинетическая форма ДЦП,
дизартрия (по Осипенко Т.Н. и др., 1993)
В работе Т.Н. Осипенко с соавт. (1993) проведено нейро-
психологическое обследование с применением адаптирован-
ного нейропсихологического теста детей с разными формами
ДЦП в возрасте от 3 до 6 лет. На рис. 8 представлена графиче- и является «фактором риска» дисфункций поведения и мыш-
ски факторная недостаточность ВПФ у детей с ДЦП. ления. Нарушения сенсорных функций отмечались по типу
Можно видеть недостаточность гностико-праксических, ин- пространственной (18%) и слуховой (12%) и в редких
теллектуально-речевых и мнестических функций. С большой случаях (3%) по типу зрительной дисгнозий. Нарушения па-
частотой выявляется кинестетическая (64%) и зрительно-про- мяти отмечались с меньшей частотой, чем дисфункции прак-
странственная (32%) диспраксия. Последняя часто сочеталась сиса, но с большей частотой по сравнению с дисфункциями
с зеркальной графической деятельностью, поэтому можно восприятия.
предположить единый фактор их происхождения — наруше- Нарушение мыслительных процессов (9%) зарегистрирова-
ние пространственного анализа и синтеза. ны с большей частотой по невербальному типу и с меньшей —
Высокая частота нарушений производственной регуляции по вербальному. Нарушение конструктивной деятельности
движений (40%) отмечается у детей с разными формами ДЦП отмечено в 15% случаев.
68
69
Таким образом, у детей с ДЦП выявлены «факторы
риска» дисграфии (различные виды нарушений праксиса),
дискалъкулии (дисфункции пространственных представле-
ний), дислексии (речевые нарушения), которые, безусловно,
влияют на будущую школьную успеваемость ребенка.
Анализ топической локализации мозговой недостаточно-
сти (см. рис. 9) у детей, перенесших перинатальные вредно-
сти и развивающихся в условиях ДЦП, демонстрирует дис-
функцию всех отделов коры больших полушарий, в равной
степени лобно-теменно-височных его отделов, которые более
уязвимы на ранних этапах нейроонтогенеза. Недостаточность
функций затылочных долей отмечается у меньшего числа об-
следованных детей.

20 40 60 80 100 %
Рис. 8. Факторная недостаточность высших психических функций Рис. 9. Топическая локализация мозговой недостаточности
у детей с церебральным параличом (по Т.Н. Осипенко и др., 1993) (по Т.Н. Осипенко и др., 1993)
70 71
Вместе с тем срединные структуры мозга, обеспечивающие 3) исследование умственной работоспособности: памяти
межполушарные взаимодействия, также отличает высокий в слуховой и зрительной модальностях, внимания (объ-
процент поражения, что отрицательно влияет на развитие нор- ема, концентрации, переключения, произвольности);
мальной доминантности полушарий и их деятельности как еди-
ной функциональной системы. 4) качественный анализ мыслительных процессов: особен-
ности обобщений, умозаключений;
У детей с ДЦП отмечено левшество, что еще раз подтверж-
дает аномалию в межполушарном доминировании. Причем 5) исследование графических навыков: рисунки, письмо
с 4 до 7 лет имеет место заметный рост «скрытого» и явного букв и цифр.
левшества (соответственно до 56 и 15%).
Представляет значительный интерес для дифференциаль-
ной диагностики степени нарушения познавательных про- Анализ полученных эмпирических данных проводили по
цессов и возможной локализации поражения в головном Следующей схеме:
мозге проведение нейропсихологического исследования у де- 3 балла — выполнение заданий без ошибок;
тей при разных формах ДЦП, чему и посвящены результа- 2 балла — негрубые ошибки, связанные со скоростью вы-
ты, изложенные ниже. полнения задания, которые замечаются и самостоятельно ис-
правляются ребенком;
1 балл — грубые ошибки при выполнении проб.
Нейропсихологическое исследование Количественную оценку проводили следующим образом:
при спастической диплегии а) подсчитывали средний балл за выполнение заданий;
б) полученные оценки переводили в проценты и выводи-
ли коэффициент успешности выполнения заданий;
Нейропсихологический анализ ВПФ у детей школьного в) подсчитывали средний коэффициент успешности для
возраста с ДЦП позволяет разработать индивидуальные про-
граммы их обучения и психолого-педагогического сопровож- каждой пробы.
дения в ходе коррекционно-развивающего процесса. Качественный анализ ошибок включал данные о динами-
ческих и временных параметрах деятельности ребенка, об
•Особенностях реакции на допущенные ошибки, о его само-
Нами проводилось исследование в двух основных стоятельности при их исправлении. Все это позволяет сде-
направлениях: психометрическом (обсле- лпть вывод об уровне сформированности тех или иных пси-
дование детей по детскому варианту методики хических функций, об их качественных особенностях, о сте-
Векслера) и нейропсихологическом, пени выраженности их дефицитарности. Кроме того, можно
которое состояло из следующих блоков: оценить уровень сформированности таких компонентов пси-
хической деятельности, как самоконтроль и произвольная
1) исследование гностических функций: зрительной (узна-
регуляция поведения, а также особенности мотивации и эмо-
вание предметов и их изображений), слуховой (узнавание
ционально-волевой устойчивости.
ритмов и повторение изолированных фонем), гнозис; В к о н т р о л ь н у ю г р у п п у вошли 6 0 здоровых
успевающих школьников в возрасте от 8 до 14 лет. Были
2) исследование праксических функций: конструктивный,
кинестетический праксис; н и делены три возрастные группы по 20 человек в каж-
дой группе: младший школьный возраст (от 8 до 10 лет);
72
73
I
средний школьный возраст (от 10 до 12 лет); старший школь- достоверные различия наблюдались по показателям памяти
ный возраст (от 12 до 14 лет). И внимания.
Анализ ошибок выявил трудности переключения и рас-
пределения внимания (выполнение корректурных проб).
Анализ всех полученных данных нейропси- Незначительные трудности наблюдались у детей при вы-
х о л о гическо г о обследования здоровых полнении проб на зрительный и слуховой гнозис, что было
школьников показал следующее: обусловлено неустойчивостью внимания. Дети испытывали
трудности в пространственной организации движений, в за-
— с возрастом у детей повышается эффективность в разви- поминании пространственных характеристик элементов мо-
тии гностико-праксических, мнемических и мыслитель- торной программы.
ных функций; В процессе выполнения конструктивных проб у болыпин-
— использование нейропсихологических методик с ориен- _. ства детей данной подгруппы наблюдался более замедленный
тацией на качественный анализ психических функций темп работы, чем у здоровых. Ошибок в пространственном
позволяет выявить определенную гетерохронию в их раз- : анализе и синтезе деталей не выявлено. Объем слуховой
витии. Это проявляется в более высоком уровне развития и зрительной памяти был в пределах возрастной нормы. Ка-
зрительного гнозиса по сравнению со слуховым. Отме- чественный анализ ошибок показал, что у детей данной груп-
чается более высокое развитие зрительной памяти по | п ы имелись трудности усвоения порядка элементов запо-
сравнению со слухоречевой. На фоне достаточного разви- минаемого материала как в зрительной, так и в слуховой
тия конструктивного праксиса наблюдаются трудности модальностях, искажения слов, инертное их повторение.
пространственной организации и выполнение сложных Итак, в данной подгруппе детей с церебральным параличом
моторных программ с опорой на пространственную па- на фоне сохранного интеллекта в процессе нейропсихоло-
мять и речевую регуляцию, особенно в младшем школь- гического обследования наблюдались некоторые нарушения
ном возрасте. нейродинамики психических процессов.
Во в т о р о й п о д г р у п п е детей с д и п л е г и ч е с к о й
Данные, полученные на здоровых школьниках, исполь- ф о р м о й Д Ц П (25%) имелось достаточное развитие вер-
зовались нами для сравнения с результатами обследования | бальных функций, однако структура интеллекта отличалась
больных с ДЦП. 1
выраженной дисгармонией. Наиболее низкие оценки наблю-
Были обследованы 112 детей с диплегической формой дались при выполнении заданий блока 2 (уровень перцептив-
ДЦП в возрасте от 8 до 15 лет, которые были разделены на ной организации). Качественный анализ выявил у них не
четыре подгруппы. только замедленный темп работы, но и затруднения в про-
Уровень интеллектуального развития детей п е р в о й странственном синтезе.
п о д г р у п п ы (5,3%) располагался в диапазоне нормы. Все При нейропсихологическом обследовании выявлены су-
з;ети передвигались самостоятельно или с помощью косты- щественные трудности переключения и распределения вни-
ггей. Обучались по программе массовой школы. В меди- мания. При выполнении корректурных проб дети достовер-
цинском анамнезе у всех детей этой группы отмечались но часто пропускали буквы и цифры, нередко зачеркивали
недоношенность и отставание в психомоторном развитии. сходные по начертанию знаки. Анализ особенностей памяти
1!о стороны речи существенных отклонений не наблюда- показал, что дети лучше запоминали смысловые структуры,
юсь. Эти дети в сравнении со здоровыми имели более низ- чем изолированные цифры и слова. Объем запоминания ма-
шие показатели по всем шкалам методики Векслера, но териала в зрительной модальности был выше, чем в слуховой.
'4 75
§ 3. Нейропсихологическое исследование при спастической диплегии

и вспомогательных процедурах. При анализе ошибок, допу-


щенных при выполнении теста Косса, было выделено два
основных вида: ошибки соположения, когда дети грубо,
•Хематически воспроизводили образец, и обратное воспроиз-
недение формы, когда правильно сконструированная форма
располагалась в перевернутом виде.
В пробах на зрительный гнозис некоторые дети, особенно
младшего школьного возраста, затруднялись в узнавании
усложненных вариантов предметных изображений и букв
(наложенные друг на друга изображения и буквы, конфликт-
ные составные фигуры). У некоторых детей на начальных эта-
I пах обучения в школе наблюдались стойкие трудности в на-
I писании букв и цифр. Они изображали их в зеркальном или
[ перевернутом виде, плохо ориентировались в строке и в клет-
Ксе тетради.
При выполнении корректурных проб имели место частые
i пропуски букв или цифр, кривая работоспособности отли-
I чалась выраженной неравномерностью. Объем механической
I памяти, особенно в слуховой модальности, у детей был ниже,
I чем у больных предыдущих групп. Смысловой текст дети
I запоминали значительно лучше, правильно составляли по-
I следовательные умозаключения в рассказах, выделяли
I причинно-следственные связи. Уровень словесных обобще-
ний у детей существенно не отличался от такового у обследо-
ванных предыдущих групп, но мотивировка ответов была не-
достаточно четкой.
Несмотря на неравномерное развитие отдельных пси-
хических функций, дети этой подгруппы обучались в специ-
альных интернатах или на дому по программе массовой шко-
лы. У них возникали существенные трудности в усвоении не
только математики, но и русского языка, географии и дру-
гих предметов. Многие дети оставались на второй год.
В ч е т в е р т о й п о д г р у п п е больных(26,9%)наблюда-
лось с у щ е с т в е н н о е с н и ж е н и е у р о в н я и н т е л л е к -
та к а к по в е р б а л ь н ы м , так и по н е в е р б а л ь н ы м
п о к а з а т е л я м , что соответствовало умственной отстало-
сти в легкой степени. Уровень перцептивной организации
у детей был достоверно ниже по сравнению с предыдущими
подгруппами. Дети при выполнении заданий испытывали

77
существенные трудности в программировании своих дейст-
вий. Они приступали к решению конструктивных задач беа — при слабовыраженной интеллектуальной недостаточно-
предварительного анализа образца (отрыв от образца). От- Ьри проявляется парциальность, неравномерность развития
мечались хаотичные манипуляции с деталями. В процессе ШПдельных психических функций: внимания, памяти, органи-
обучающих занятий было установлено, что кроме трудностей шщии зрительно-пространственного гнозиса и праксиса;
в предварительной ориентировке в задании у них наблюда- — при более выраженной интеллектуальной недоста-
лись стойкие ошибки в пространственном синтезе деталей. точности эти проявления имеют тотальный характер и за-
Исследование слухоречевой памяти выявило существен- нимают важное место в общем психическом недоразвитии;
ные трудности удержания запоминаемого материала. При — при всех уровнях интеллектуальной недостаточности
повторении дети добавляли слова или цифры, которые не отмечаются нарушения пространственного анализа и син-
встречались в тексте. теза.
Аналогичные ошибки наблюдались при запоминании ма- Нарушения пространственного анализа и синтеза являют-
териала в зрительной модальности. Трудности переключения ся специфическими для данной формы церебрального пара-
и распределения внимания у некоторых детей сочетались лича и указывают на недоразвитие теменно-затылочных
с такими особенностями поведения, как импульсивность, \ структур мозга. Однако нейропсихологическая структура на-
расторможенность. рушений зрительно-пространственного синтеза у детей с ди-
плегической формой ДЦП проявляется неодинаково — от
При восприятии конфликтных составных фигур и рисун-
различных типов частных дефектов зрительно-пространст-
ков, наложенных друг на друга (тест Поппельрейтера), неко-
торые обследуемые затруднялись в правильном узнавании I венных функций до тотальных их нарушений.
предметов. Основные трудности у большинства детей наблю- У детей первой и второй подгрупп наблюдалась сохран-
дались в сосредоточении на задании, что указывает на со- ность структуры интеллектуального акта в процессе конст-
хранность у них предметного гнозиса. руирования, но были выявлены трудности оперирования эле-
ментами конструкции в пространстве, и это проявлялось
Выявлены также существенные нарушения умственной
в ошибках пространственного синтеза. Нейропсихологиче-
работоспособности. У некоторых детей наблюдалось сниже-
ние критики своего поведения. Все дети обучались по специ- ский анализ не выявил фрагментарности зрительного воспри-
альным программам для коррекционных учреждений VIII ятия. Но наблюдалась обособленность зрительного восприятия
вида, в интернатных учреждениях или на дому. от зрительно-конструктивной деятельности, т. е. симультан-
ное восприятие зрительной информации является сохранным
Использование п с и х о м е т р и ч е с к о г о и н е й р о - при выполнении простых заданий, но не нарушается при не-
п с и х о л о г и ч е с к о г о методов исследования детей
с диплегической формой ДЦП показало, что снижение обходимости построить и реализовать сложную конструктив-
суммарного показателя интеллекта обусловливается ную программу.
конкретными мозговыми дисфункциями. Выделены ха- У детей третьей и особенно четвертой подгрупп грубые
рактерные для данной клинической группы ДЦП особен- ошибки пространственного синтеза сочетались с трудностя-
ности: ми зрительного гнозиса и предварительной ориентировки
•в задании, что указывает на тотальное недоразвитие зритель-
— неравномерность интеллектуального развития: от
нормального развития интеллекта до выраженного его сни- но-пространственного синтеза. Последнее, в свою очередь,
жения по типу умственной отсталости; существенно затрудняет выполнение проб на пространственную
организацию движений, конструирование и рисование, а так-
— задержка психического развития, обусловленная раз-
личными по степени локализации нарушениями ВПФ; же препятствует формированию счетных операций у детей.
Выполнение счетных операций требует от ребенка не только
78
79
концентрации внимания, но и оперирования в определенном
пространственном направлении по числовой оси. отмечалось уменьшение объема памяти как в зрительной, так
Нейропсихологическое обследование детей с церебраль- и в слуховой модальностях в сравнении с детьми в группе
ным параличом в форме пластической диплегии, показыва- ЛПД, а также недоразвитие свойств внимания: устойчиво-
ет, что корковые дисфункции у них не укладываются в один сти и переключения.
синдром, а отличаются качественным многообразием. Это го- Уровень развития вербального интеллекта в обеих груп-
ворит о неспецифичности нейропсихологической симптома- пах детей был снижен по сравнению со здоровыми детьми.
тики у детей и неопределенности ее топической диагностики. Однако уровень развития вербального интеллекта у детей
с ИПД был статистически выше (р < 0,01) уровня его разви-
тия у детей с ЛПД. Этот факт дополняется данными качест-
венного анализа выполнения больными детьми вербальных
Нейропсихологическое исследование субтестов. Дети с ЛПД значительно хуже справлялись с за-
при гемипаретической форме ДЦП даниями 2-го и 4-го субтестов, выполнение которых больше
связано с мыслительными процессами, опирающимися на су-
Гемипаретическая форма ДЦП является весьма интерес- щественное участие логических кодов языка.
ной моделью для изучения патогенетических механизмов Нейропсихологический анализ показал, что у детей
ВПФ, поскольку имеется в ы р а ж е н н о е н е д о р а з - с левополушарным дефектом наблюдается большее недораз-
витие одного из п о л у ш а р и й головного мозга. витие вербальных функций, чем у детей с правополушарным
Были обследованы 50 детей с гемипаретической формой дефектом. Расхождения в развитии невербальных функций
ДЦП в возрасте от 8 до 14 лет. Выявлено что у этих больных между двумя группами детей особенно выражены в разви-
уровень оценок по шкалам Веке л ера был достоверно ниже, тии зрительно-пространственных функций. Раннее очаговое
чем у их здоровых сверстников. Показатели невербального поражение мозга у ребенка по-разному сказывается на по-
интеллекта у детей с левополушарным дефектом (ЛПД) был следующем развитии ВПФ в зависимости от того, какое по-
статистически в ы ш е таковых у детей с правополушарным лушарие пострадало. У больных с правополушарным дефек-
дефектом (ППД) (р < 0,01). Наблюдались существенное не- том тяжесть нарушения ВПФ более выражена и структура
доразвитие зрительно-пространственного анализа и синтеза нарушения значительно многообразнее. Эти данные говорят
и недостаточность объема зрительной памяти у детей с ППД. о высокой значимости правого полушария для развития ВПФ
Например, дети с ППД при выполнении заданий субтеста в раннем онтогенезе.
«Кубики Косеа» затруднялись в нахождении нужного на- Е.Л. Вассерманом (1998, 1999) было установлено, что на-
правления в расположении кубиков. Общими особенностями рушения ВПФ у детей с право- и левосторонним гемипаре-
для этой группы больных были затруднения в анализе про- зом отличались от таковых у взрослых с аналогичными по-
странственных отношений, а также нарушения синтетиче- ражениями мозга. Было проведено нейропсихологическое
ской деятельности, опирающейся на сложные пространст- обследование детей с 6—17 лет с право- и левосторонними
венные представления. Некоторые затруднения аналитико- (ЛГ) вариантами гемипаретической формы ДЦП с помощью
синтетической конструктивной деятельности наблюдались методики адаптированного нейропсихологического иссле-
и у детей с ЛПД но они были гораздо менее выражены, чем дования для детских невропатологов [Э.Г. Симерницкая
у детей с ППД. В основном у детей с ЛПД преобладал замед- с соавт., 1985], дополненной рядом других заданий (на-
ленный темп работы из-за паралича правой руки. Нейропси- правленных на оценку функций активного внимания, слу-
хологический анализ показал, что в группе детей с ППД ховой оперативной памяти, сукцессивных функций и мыш-
ления).
30
81
Особые различия по сравнению со взрослыми проявились
у детей с ЛПД, у которых часто выявлялись расстройства |м«гуляторных функций, а у больных с ППД трудности при
речевых функциональных систем, что соответсвовало пред- выполнении заданий возникали в основном за счет наличия
ставлениям о том, что в детском возрасте речь, связанная пре- пмрциальных расстройств ВПФ, таких, как легкие нарушения
имущественно с наглядно-образным мышлением, в большей кинестетических основ движения, нарушение стереогнозиса,
степени опирается на структуры правого, а не левого полу- недостаточный объем кратковременной слухо-речевой памяти,
шария [Э.Г. Симерницкая, 1985; и др.]. Более выраженные дислексия и дисграфия.
нарушения эмоционально-личностной сферы были также об- При исследовании ВПФ у больных с ДЦП в разных воз-
наружены в подгруппе с ЛПД и особенно отчетливо прояви- растных группах оказалось, что у младших детей с левосто-
лись у детей младшего возраста; к тому же раннее пораже- ронним гемипарезом дефицитарность ВПФ была выражена
ние правого полушария тормозило формирование коммуни- нначительно сильнее, чем при правостороненнем, в средней
кативных навыков. Косвенно это сказывалось на развитии возрастной группе степень выраженности нарушений ВПФ
речи и вербального интеллекта. У больных с правосторонним у больных с обеими формами гемипареза была примерно оди-
гемипарезом речевые расстройства встречались чаще, чем при наковой, а в старшей группе более выраженные нарушения
левостороннем, но носили негрубый характер и зачастую вы- были у больных с ППД.
являлись лишь с помощью сенсибилизированных проб. В целом поражение правого полушария у детей приводит
Не было обнаружено достоверных различий между сред- К более серьезным последствиям, чем левого: темп развития
ними показателями состояния ВПФ в подгруппах с право- ВПФ снижен значительнее, что отчетливо проявляется в ран-
и левосторонним гемипарезом, в целом, но структура и степень I Нем возрасте. Менее выраженные правополушарные пораже-
выраженности нарушений большинства ВПФ различались ния приводят к такой же выраженности расстройств ВПФ,
в зависимости от латерализации поражения. Так, в подгруп- что и более распространенные левополушарные.
пе больных с ЛПД достоверно сильнее были выражены на- Нарушения В П Ф в большей степени зависят от внутри
рушения зрительно-пространственной организации движе- полушарной локализации мозгового повреждения. Отсутст-
ний, зрительного гнозиса, сукцессивных функций, слуховой вие у больных с гемипарезом связи интегральных показа-
оперативной памяти, конструктивного мышления, функций телей состояния ВПФ со степенью выраженности атрофии
активного внимания, а при ПЛД — стереогнозиса при исполь- в пораженном полушарии демонстрирует высокие компен-
зовании паретичной руки, чтения и вербально-логического саторные возможности развивающегося мозга.
мышления. Сопоставление качественных особенностей нару- У детей с гемипаретической формой ДЦП по речевым
шений ВПФ выявило различие между подгруппами в струк- функциям в большинстве случаев доминирует правое полу-
туре расстройств, в частности, таких функциональных сис- шарие независимо от стороны мозгового повреждения. Сте-
тем, как оптико-кинестетическая организация движений, пень выраженности доминирования у детей и подростков
конструктивная деятельность. Дефицитарность функций с этой патологией в среднем более чем в 2 раза превышает
внимания обнаруживалась у больных с ДЦП независимо от таковую у здоровых; в случае поражения левого полушария
стороны поражения, но была сильнее выражена у больных она прямо зависит от объема его морфологического дефекта:
с ЛПД (иногда — с явлениями игнорирования левой полови- чем обширнее повреждение, тем меньшую роль играют внут-
ны пространства), однако грубых расстройств обнаружено не риполушарные перестройки и большую — межполушарный
было. перенос.
У больных с ЛПД большое влияние на недостаточность ВПФ Раннее унилатеральное повреждение мозга при ДЦП
оказывали нейродинамические расстройства и расстройства независимо от. латерализации приводит к диффузным на-
рушениям высших психических функций вследствие более
32
83
глубокого нарушения их развития. Существенной в количе-
информация о неврологических и психических особенностях
ственном отношении разницы в их дефиците при поражении
правого и левого полушария не наблюдается, но структура больного ребенка доходит до педагогов, вынужденных само-
и выраженность нарушений различны. стоятельно искать индивидуальный подход к каждому, не по-
лучая при этом реальной помощи от специалистов-медиков.
Раннее поражение правого полушария у больных с геми-
паретической формой ДЦП оказывает большое негативное
влияние на темп развития ВПФ и приводит к более выражен- Первый пример [Е.Л. Вассерман и соавт., 1999]
ным нарушениям нейродинамических и регуляторных про- Ученица К., 8 лет, от первой, нормально протекавшей беременно-
цессов высшей психической деятельности и к нарушениям сти, неосложненных родов. Ранний период — с небольшой задержкой
психомоторного развития. В возрасте 13 месяцев выявлена слабость
как вербальных, так и невербальных функций. Раннее пора- в правых конечностях, диагностирована гемипаретическая форма
жение левого полушария приводит к более выраженным пар- ДЦП. Неоднократно проходила стационарные и амбулаторные курсы
циальным нарушениям ВПФ и проявляющейся с возрастом восстановительной терапии. С 7 лет — в специальной школе-интерна-
дефицитарности вербально-логического мышления. В случае те, обучение по общей программе. Учителя отмечают, что нередко во
постнатального поражения дефект левого полушария ока- время урока девочка совершает странные, неадекватные действия: вне-
зывает значительно большее негативное влияние на общее запно встает и ходит по классу, что-то достает и начинает есть, пере-
состояние высших психических функций, чем дефект пра- бирает свои вещи и т. д., причем в это время совсем не реагирует или
вого, которое приводит к нарушениям преимущественно не- реагирует не сразу на замечания учителя. Наблюдаются также при-
вербальных функций. ступы немотивированной агрессии, направленной на одноклассников.
При н е в р о л о г и ч е с к о м о с м о т р е — клиника правосторон-
При осуществлении психолого-педагогических воздейст- него церебрального гемипареза средней тяжести с примерно одинако-
вий при поражении левого полушария основное внимание не- вой выраженностью нарушения функции руки и ноги и нарушениями
обходимо уделять коррекции парциальных нарушений ВПФ, чувствительности по гемитипу. Электроэнцефалографическим (ЭЭГ)
а при поражении правого полушария — учитывать наличие исследованием выявлен устойчивый очаг эпилептической активности
нейродинамических расстройств регуляторных функций, в левой височной области.
с этой целью осуществлять стимулирующую и организую- Н е й р о п с и х о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е выявило негрубые
щую помощь, особенно при работе с детьми младшего воз- нарушения кинестетического, динамического и конструктивного
раста. праксиса, недостаточность слухомоторных координации, нарушение
моторной функции речи (сложности при переключении с одной арти-
В школе редко используются полученные при нейропси- куляции на другую), нарушение процессов анализа и синтеза. Недос-
хологическом обследовании данные, хотя они представляют таточность познавательной деятельности проявлялась в слабом кон-
большую ценность для разработки индивидуальных про- троле и программировании своих действий, в трудности поддерживать
грамм социальной адаптации и реабилитации. Обычно не активное внимание, в исключительно игровом характере интересов.
находится специалиста, который сопоставил бы данные, по- Повышенная двигательная и речевая активность, слабая произволь-
лученные при исследовании одного ребенка невропатологом, ность, непоследовательность и импульсивность интеллектуальной
деятельности обусловливали несформированность школьных навыков.
ЕЕСИХОЛОГОМ и специальным педагогом. Это приводит к тому,
Все это свидетельствовало о функциональной недостаточности лобных,
1то нарушения, выявление которых формально не преду- височных и теменных областей левого полушария мозга.
смотрено в ходе рутинного, часто минимального по объему На основании имеющихся данных у девочки диагностирована эпи-
>смотра, остаются без внимания, хотя их наличие нередко лепсия (со сложными парциальными припадками в виде амбулаторных
>чевидно, а значение своевременной диагностики для успеш- автоматизмов и интеллектуально-личностными изменениями).
юго лечения, абилитации и даже, в некоторых случаях, без- У девочки не был распознан эпилептический синдром, проявления-
•пасности больного ребенка весьма велико. Тем более редко ми которого во многом и объясняются «странности» в ее поведении,
двигательная и речевая расторможенность, нестойкость внимания,

85
импульсивность. Припадок амбулаторного автоматизма, во время ко-
торого девочка совершала сложные последовательные действия, неуме- гиидетельствовали о недостаточности заднелобных и теменно-ви-
стные в конкретной ситуации, но кажущиеся осмысленными, проте- почных областей левого полушария.
кали при полном или частичном нарушении сознания. Пытаться кор- Мальчик был направлен к нейроофтальмологу для периметрии,
ригировать ее поведение во время припадка бессмысленно, а делая за- • ходе которой выявлена правосторонняя гомонимная гемианопсия
вследствие поражения зрительной лучистости в левом полушарии.
мечания по его окончании, можно только обидеть ничего не понимаю-
У этого мальчика — врожденное, полное и некомпенсируемое на-
щего ребенка. Если же припадок развивается, например, на улице, в рушение восприятия зрительной информации, предъявляемой в пра-
отсутствие взрослых, это может привести к несчастному случаю. иое поле зрения, типичное для поражения указанных выше мозговых
Второй пример структур и выявляемое даже при обычном неврологическом осмотре.
Больной Б., 12 лет, от первой, соматически отягощенной беремен- Тем не менее, несмотря на многократные обращения к офтальмоло-
ности, вызванных родов на 34-й неделе. Ранний период — с небольшой гам, оно не было диагностировано из-за привычно упрощенного под-
задержкой психомоторного развития. В возрасте б месяцев выявлена хода к детям с врожденной церебральной патологией. Как выяснилось,
слабость в правых конечностях, диагностирована гемипаретическая предпринятая однажды попытка периметрии была признана врачом
форма ДЦП. Неоднократно проходил стационарные и амбулаторные неудачной, так как отрицательные ответы мальчика при предъявле-
курсы восстановительной терапии. На компьютерной томограмме ат- нии предмета (метки) со стороны дефекта поля зрения он посчитал
рофические изменения в заднетеменной области левого полушария. По следствием... «дебильности» (!) интеллектуально сохранного пациен-
поводу непостоянного расходящегося косоглазия и небольшого та. А ведь такого ребенка надо приучать быть особенно внимательным
снижения остроты зрения правого глаза регулярно осматривался оф- на улице, ему нельзя ездить по дорогам на велосипеде, работать
тальмологами. Ученик VI класса средней школы, обучение по общей в школьной мастерской на станке и т. д. Повышенная утомляемость
образовательной программе. В классе часто отвлекается, не следит за ребенка на уроках также во многом объясняется необходимостью по-
действиями учителя, находясь на улице и в незнакомых местах, произ- стоянно удерживать в поле зрения происходящее в классе, поскольку
водит впечатление неловкого, натыкается на предметы, спотыкается. ни учитель, ни сам мальчик не подозревали о том, что от расположения
При н е в р о л о г и ч е с к о м о с м о т р е — клиника правосторон- его парты зависят качество и количество воспринимаемой им зритель-
него церебрального гемипареза легкой степени тяжести с примерно ной информации. В данном случае мальчик должен сидеть за первой
одинаковой выраженностью нарушения функции руки и ноги и нару- партой в правом ряду, чтобы классная доска и стол учителя находи-
шениями чувствительности (больше — глубокой и сложных видов) по лись в левом поле зрения.
гемитипу. Было выполнено ЭЭГ-исследование, выявлены признаки
врожденной сенсорной депривации зрительных областей коры левого
полушария. Как отчетливо показано в приведенных примерах, к каж-
дому ребенку с ДЦП необходим особый подход как с меди-
Н е й р о п с и х о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е выявило цинской, так и с психолого-педагогической точки зрения. Хо-
нарушения кинестетической основы движений и стереогнозиса при тя детский мозг и обладает большой пластичностью, полное
использовании правой руки, нарушение моторной функции речи восстановление или компенсация нарушенных функций про-
(затруднения при переключении с одной артикуляции на другую),
недостаточность вербальной памяти (сниженный объем кратковремен-
исходит далеко не всегда (это зависит от многих факторов —
ной памяти, повышенная тормозимость следов после интерференции), Возраста и индивидуальных особенностей ребенка, генеза
легкие нарушения планирования при рисовании пространственных и распространенности поражения и т. д.), психологическая
объектов, явления дисграфии и дислексии. Мыслительная деятель- коррекция также может не привести к желаемому результа-
ность характеризовалась возможностью поддерживать произвольное ту. Необходим и н д и в и д у а л ь н ы й п о д х о д к обучению
внимание, программировать и контролировать свои действия. Уровень таких детей, учет последствий заболевания, а не перевод их
развития абстрактно-логического мышления соответствовал возраст- в специальные классы из-за плохой успеваемости по отдель-
яой норме. Трудности при обучении по общей школьной программе ным предметам, чтобы не тормозить дальнейшего интеллек-
зреимущественно были связаны с негрубыми нарушениями вербальных туального развития. В старших классах специальных школ
функций и повышенной утомляемостью. Результаты исследования для таких детей нужно предусмотреть возможность продол-
!6
87
жения обучения по различным программам с преимущест-
венным преподаванием гуманитарных, технических, биоло-
го-химических и других предметов (подобно массовым шко-
лам). Это будет способствовать формированию у них
нормальной самооценки, мотивационной
и эмоциональной сфер, в то время как длительный неуспех
по тому или иному предмету приводит к возникновению
и закреплению отрицательных качеств личности, школьной
и социальной дезадаптации.
Особый подход к таким детям необходим и в процессе
психокоррекции. Специальный педагог должен хорошо пред-
ставлять себе нейропсихологический диагноз, а именно — ла-
терализацию и внутриполушарную локализацию областей
мозга, функциональная недостаточность которых приводит
к нарушению ВПФ, поскольку в зависимости от этого меня-
ются и приемы психокоррекции. Например, у правши при
левополушарной недостаточности заднелобных и теменных
областей конструктивная апраксия не носит такого грубого
характера, как при правополушарном дефекте, и коррекци-
онные действия педагога заключаются в помощи ребенку при
составлении конструктивного плана, такие дети лучше ри-
суют по образцу, а не по словесному заданию. Когда же выяв-
ляется нарушение конструктивного праксиса при правопо-
лушарном дефекте (больные зачастую не могут скопировать
образец, допускают большое число ошибок в пространствен-
ных отношениях), коррекцию следует направить на форми-
рование адекватных пространственных представлений.
В случае когда у детей с органической патологией мозга
возникают затруднения при овладении навыками чтения
и письма, знание преимущественной латерализации пораже-
ния оказывается важным фактором при выборе адекватных
психокоррекционных приемов. Так, у ученицы К. с пораже-
нием левого полушария, когда затруднены процессы анализа
и синтеза, нарушается слухоречевая память, предпочтитель-
ными окажутся такие приемы обучения чтению и письму,
где акцент делается на сохранные зрительную память и пра-
вополушарную тактику интеллектуальной деятельности
(восприятие стимулов целиком, т. е., например, не разло-
женные на отдельные слоги слова, а запоминание написания
88 Рис.10. Расширенный нейропсихологический профиль больного Б.

89
полностью). А для школьников с правополушарным дефек-
том при обучении чтению и письму более успешными окажут- Качественный анализ деятельности детей при выполне-
ся приемы, использующие левополушарную тактику (анализ н и и конструктивных заданий показал, что они внимательно
отдельных букв в слоге или отдельных слогов в слове). •вучали образцы-модели, контролировали свои действия.
Весьма важной является динамика оценки развития ребен- Из-за расстройства произвольной моторики у некоторых де-
ка. С этой целью нейропсихологическое обследование прово- Шей имелись случайные ошибки, однако они сразу же их за-
дят в динамике обучения, а его результаты оформляют мечали и пытались исправить.
в виде н е й р о п с и х о л о г и ч е с к о г о п р о ф и л я (см. Выявлены некоторые трудности запоминания в слухо-
рис. 10). речевой модальности. Наблюдалась замедленность, растяну-
Это позволяет наглядно представить степень выражен- тость во времени процесса запоминания на слух, кривые за-
ности и структуру нарушений ВПФ у ребенка и оценить его поминания, как правило, носили ригидный характер. При
зону ближайшего развития [по Л.С. Выготскому, 1956], ко- воспроизведении у некоторых детей наблюдалось инертное
торая указывается на профиле для каждой функции, что да- повторение одного и того же слова. Однако, несмотря на сни-
ет возможность специальном у педагогу выбрать адекватные жение успешности заучивания, конечный результат его был
методы коррекции. При использовании унифицированных достаточно эффективным и сохранялся в течение длитель-
бланков для такого профиля можно легко прослеживать ди- ного времени. У детей с выраженным нарушением экспрес-
намику развития ребенка в течение нескольких лет. сивной речи объем слухоречевой памяти был значительно ни-
же. Смысловые структуры дети запоминали значительно
Таким образом, м н о г о к р а т н о е н е й р о п с и х о л о -
гическое исследование каждого ребенка лучше, чем неструктурированный материал.
необходимо для выявления и оценки степени выраженности В целом уровневые оценки интеллекта в данной группе
дефектов ВПФ в соотношении с результатами клинических детей располагались в диапазоне нормы, грубых нарушений
и психолого-педагогических исследований. со стороны вербальных функций, перцептивных процессов,
внимания и памяти у детей при этой форме ДЦП не наблюда-
iJIOCb.

Нейропсихологическое исследование
при гиперкинетической форме ДЦП Сравнительный анализ
нейропсихологических исследований
Было проведено нейропсихологическое исследование
больных с гиперкинетической формой ДЦП в возрасте от 8 при разных формах ДЦП
до 14 лет (27 человек). У всех обследуемых больных наблю-
дался потенциально сохранный интеллект, и все обучались Подводя итоги комплексного психологического исследо-
по программе массовой школы. Полным психометрическим вания гностических процессов у детей с различными форма-
обследованием было охвачено только 60% больных этой кли- ми детского церебрального паралича с использованием ней-
нической группы, у остальных пациентов проводилось иссле- ропсихологического и психометрического методов, можно
дование лишь вербальных функций, так как выполнение не- отметить ряд важных моментов.
вербальных заданий требовало ограничения во времени, что Задержка психического развития у детей с диплегической
вызывало затруднения у детей с тяжелыми нарушениями ма- формой ДЦП связана с разнообразными по степени и локали-
нуальных функций. зации нарушениями ВПФ, которые носят как специфиче-
ский, так и общий характер.
90
91
При с л а б о в ы р а ж е н н о й и н т е л л е к т у а л ь н о й
н е д о с т а т о ч н о с т и проявляетсяпарциальность, нерав- Ориентируясь на анализ ВПФ у детей в соответствии со
номерность развития отдельных психических функций: вни- структурно-функциональной моделью интегративной дея-
мания, памяти, организации зрительно-пространственного тельности мозга, разработанной А.Р. Лурия (1962), можно
гнозиса и праксиса. выделить отдельные группы детей с двигательными нару-
шениями в зависимости от дефицитарности того или иного
При б о л е е в ы р а ж е н н о й и н т е л л е к т у а л ь н о й
блока мозга:
н е д о с т а т о ч н о с т и у детей со спастической диплегией
эти проявления носят тотальный характер и занимают важ- а) у детей с диплегической формой ДЦП наблюдаются раз-
ное место в общем психическом недоразвитии ребенка. личные уровни нарушения интегративной работы мозга, что
проявляется как в дефицитарности глубинных структур моз-
При г е м и п а р е т и ч е с к о й ф о р м е ДЦПструктура
га (блок 1), так и в дисфункции задних отделов мозга (блок
гностических и интеллектуальных дефектов в значитель-
ной степени определяется локальным недоразвитием отделов 2) и лобных отделов (блок 3);
мозга. б) у детей с гемипаретической формой ДЦП отмечается по-
лушарная дефицитарность, что в значительной степени нару-
У больных с л е в о с т о р о н н и м г е м и п а р е з о м
шает интегративную деятельность мозга. Однако она менее
правополушарный дефект) ведущим в структуре дефекта яв-
выражена, чем у взрослых больных. Недоразвитие правого
шется недоразвитие зрительно-пространственного анализа
i синтеза, перцептивных обобщений. полушария приводит к более глубоким нарушениям позна-
вательных процессов у детей;
У больных с п р а в о с т о р о н н и м г е м и п а р е з о м
в) при гиперкинетической форме ДЦП наблюдается вы-
левополушарный дефект) наблюдается недоразвитие вер-
>альных функций (уровень словесных обобщений, словарный раженная дефицитарность подкорковых структур мозга
;апас, характер суждений). в сочетании с относительной сохранностью второго и третье-
го блока.
При недоразвитии правого полушария в раннем онто- Таким образом, возрастной анализ формирования психи-
енезе структура нарушений высших корковых функций
ческих функций у школьников с ДЦП показал, что с возрас-
ложнее и многообразнее, чем при левополушарном дефек-
том у них наблюдается тенденция к интеграции отдельных
е. Однако у детей с гемипаретической формой ДЦП не вы-
влено выраженных нейропсихологических синдромов, ха- психических функций в общей структуре интеллекта. Одна-
актерных для взрослых больных с поражением полушарий ко у них отмечается более низкая динамика в их развитии по
озга. сравнению со здоровыми детьми. Кроме того, сам процесс
формирования интеллектуальных функций носит качествен-
У больных с г и п е р к и н е т и ч е с к о й ф о р м о й ДЦП но иной характер, чем у здоровых школьников. Это прояв-
ыраженных нарушений ВПФ не наблюдается. Выявленное ляется в высокой значимости энергетических характеристик
них уменьшение объема слухоречевой памяти связано с не-
в развитии общего уровня интеллекта, в автономном разви-
эразвитием экспрессивной речи. Эти данные подтверждают
тии вербальных функций, в их недостаточной взаимосвязи
?зультаты исследований нейрофизиологов, свидетельствую-
с невербальными функциями, в слабой подвижности психи-
ие о поражении подкорковых структур мозга при данной
эрме ДЦП. ческих функций в процессе их формирования. Все это нахо-
дит свое выражение в диспропорциональном развитии интел-
Проведенный нейропсихологический анализ развития лекта у детей с церебральным параличом.
ЕЕФ у детей с церебральным параличом показал различную
Изучение многоуровневой иерархической организа-
фицитарность отделов мозга в зависимости от формы и тя-
эсти заболевания. ции психических процессов и функций как в онтогенезе,
так и при психическом дизонтогенезе требует не только

93
Г л а в а IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП НАРУШЕНИЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ
ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
возрастного, но и тщательного структурного анализа. Нейро-
психологические методы исследования у здоровых и школь- ПАРАЛИЧОМ
ников с психическим дизонтогенезом позволяют подойти
к решению важнейших вопросов, связанных как с общим
принципом мозговой организации психических процессов, так
и с закономерностями их формирования в онтогенезе.

Контрольные вопросы и задания


1. Составьте нейропсихологические схемы обследования Дети с ДЦП испытывают специфические трудности
детей, больных церебральным параличом для: в приеме и обработке поступающей информации, что связа-
— дошкольного возраста; но не только с нарушением движения, речи, зрения, слуха,
— младшего школьного возраста; но и с недостатками интеллекта, внимания, памяти, с общей
— подросткового возраста. пассивностью ребенка, его повышенной утомляемостью.
По данным Т.Н. Осипенко с соавт. (1993), частота интел-
2. Какое значение имеют результаты нейропсихологиче- лектуальных нарушений у детей при разных формах ДЦП
ского обследования для психолога и педагога? значительно отличается:
3. Составьте таблицу нарушения высших психических — при спастической диплегии — 5,4%;
функций при разных формах ДЦП. — при гиперкинетической форме — 5,0%;
— при гемипаретической форме — 1,1%;
4. Проведите нейропсихологическое обследование одно- — при атонически-астатической форме — 9,3%.
го из детей с церебральным параличом, проанализи- В Австралии у 20% детей с интеллектуальной недостаточно-
руйте его результаты, дайте развернутый нейропсихо- стью в дальнейшем был диагносцирован ДЦП и у 13% — умст-
логический профиль и заключение, на основе чего венная отсталость сочеталась с эписиндромом (Основы ортопе-
сформулируйте основные методические рекомендации дагогики, 1999).
для работы с этим ребенком педагогу и родителям. Двигательная способность у детей имеет важное значение
для интеллектуального и когнитивного развития, выявлена
высокая корреляция между низкими двигательными оцен-
ками в 4—9 месяцев с низкими интеллектуальными показа-
телями к 1,5 годам жизни [Л.А. Данилова, К. Стока, Г.Н. Ка-
зицына, 1997].
Однако имеющиеся данные об особенностях нарушения
интеллектуальных функций у детей и подростков с ДЦП
крайне малочисленны и противоречивы. Поэтому в данной
главе приводятся собственные результаты исследования этой
проблемы [И.И. Мамайчук, 2000].
При исследовании особенностей структуры и уровня ин-
теллекта использовали методику Векслера, адаптированную
95
для детей А.Ю. Панаскжом (1976). Данная методика имеет
ряд несомненных преимуществ.
Во-первых, в суммарной количественной оценке за выпол-
нение каждого субтеста учитывается состояние качественно
различных интеллектуальных функций. Для некоторых суб-
тестов оценочные шкалы предусматривают качественный
анализ мышления обследуемого. (Например, в субтесте
«Сходство» оценка 0 соответствует уровню развития конкрет-
ного мышления, оценка 1 — функциональному уровню фор-
мирования понятий, оценка 2 — уровню развития абстракт-
ного мышления.)
Во-вторых, в клинической и педагогической практике ос-
новную ценность имеет не коэффициент интеллекта (IQ),
а соотношение показателей субтестов. Это особенно важно
при исследовании детей с психическим дизонтогенезом.
В-третьих, при анализе данных, полученных с помощью
методики Векслера, можно выделить основные диагностичес-
кие блоки.
Так, на основе корреляционного и факторного анализа
были выявлены три основных фактора, которые соответст-
вовали трем диагностическим блокам: вербальному, перцеп- Рис. 11. Показатели уровневых оценок интеллекта по блокам
тивному и блоку памяти и внимания [Cohen, 1957; Kaufman, у здоровых и больных детей младшего школьного возраста
1975].
Существенные трудности наблюдаются у детей с ДЦП при
выполнении заданий вербального блока. Это проявлялось
Нарушение интеллектуальных в низком уровне осведомленности об окружающем, в огра-
функций у школьников ниченном словарном запасе, в конкретно-ситуативном опре-
делении значений слов, в трудностях словесного отображе-
со спастической диплегией ния обобщающих понятий. Уровневый анализ оценок по
шкалам внутри данного блока выявил наиболее высокие
Были обследованы 260 детей, страдающих спастической оценки при выполнении заданий субтеста «Определение
диплегией. Из них 55 человек в возрасте от 7 до 10 лет, сходства и аналогий», что указывает на способность детей
90 человек — от 10 до 13 лет и 115 человек — от 13 до 17 лет. С ДЦП к операциям абстрагирования, классификации. Сни-
В группе детей с ДЦП младшего школьного возраста вы- женный уровень осведомленности об окружающем и ограни-
явлены достоверно более низкие показатели по всем шкалам ченный словарный запас, вероятно, обусловлены социальной
методики Векслера по сравнению со здоровыми школьника- депривацией детей в связи с трудностями передвижения
ми. Обнаружены также достоверные различия в уровневых и речевыми дефектами. Наиболее низкие оценки получи-
оценках интеллекта по блокам (см. рис. 11). ли дети при выполнении заданий перцептивного блока,

96 4. Лек. 7784. Шипицына 97


включавший два субтеста - «Сложение фигур» и «Кубики
Косса». Задания этих субтестов направлены на выявление чтобы комбинировать ромб, большинство больных строили
особенностей ш II./I яд мо образного мышления. Всубтесте «Ку- квадрат, а затем переводили фигуру в ромб. Многие дети не
бики Косел •> ребенок постоянно видит образец-фигуру, кото- замечали своих ошибок. Выполнение заданий из девяти ку-
рую он ДОЛЖвН сложить, а в субтесте «Сложение фигур» он биков практически было недоступно больным с ДЦП. Су-
М имеет образца перед собой. Сравнительный анализ выпол- щественные трудности испытывали дети с пространствен-
нения заданий по этим двум субтестам показал более низкие ным синтезом деталей, воспроизводили их в перевернутом
оценки по субтесту «Сложение фигур». Именно такой неал- виде. Большинство детей затруднялись в предварительной
горитмизированный конструктивный праксис без опоры на ориентировке в задании, что проявлялось в систематиче-
образец требует активной работы пространственного вообра- ском отрыве от образца-модели, в хаотичных манипуляци-
жения, наиболее труден для больных с ДЦП. ях с кубиками. Выявленные особенности подчеркивают не-
доразвитие зрительно-пространственных функций у больных
Получены также достоверно более низкие, чем в норме, с ДЦП.
оценки при выполнении заданий по методике Косса. Слож-
Получены достоверные статистические различия по пока-
ность решения конструктивных задач по данной методике
зателям памяти и внимания. Особые трудности вызвали у детей
заключается в том, что элементы, из которых состоит образец-
с ДЦП задания по субтесту «Арифметика». Наблюдался замед-
модель, не совпадают непосредственно с воспринимаемыми
ленный темп выполнения заданий. При решении устных за-
зрительными структурами (кубиками). Для правильного ре-
дач использовался наглядный материал. Детям сложно было
шения такой конструктивной задачи необходимо сначала пе-
удержать в памяти условие задачи. Выполнение этого теста тре-
решифровать непосредственное впечатление от образца в эле-
бует высокой концентрации внимания, что вызывает значи-
менты, из которых эти конструкции воспроизводятся.
тельные трудности у больных с ДЦП. Самые низкие оценки
получены по субтесту «Шифровка». Успешность выполнения
Для качественного анализа особенно- заданий данного субтеста зависит не только от свойств внима-
стей выполнения ребенком заданий использовали ния (концентрация, распределение, переключение), но и от осо-
«Кубики Косса» с классификацией следующих бенностей зрительно-моторной координации, от скорости фор-
ошибок: мирования двигательных навыков.
— отрыв от образца-модели; Корреляционный анализ выявил, что если в группе здоро-
вых школьников показатели первого блока (вербальные
— применение метода проб и ошибок;
— персеверации;
функции) достоверно коррелируют со всеми вербальными
шкалами, то в группе детей с ДЦП имеется достоверное чис-
— обратное воспроизведение: а) формы, б) цвета; ло корреляционных связей с показателями не только вер-
— инерция (субъективный синтез): а) гипертрофированное бальных шкал, но и невербальных. Это говорит о высокой
воспроизведение цвета; б) инерция простая; в) инерция значимости вербальных функций в развитии интеллекта
ритма и симметрии. младших школьников с ДЦП в отличие от здоровых школь-
ников этого же возраста.
Качественный анализ ошибок больных с ДЦП показал,
Факторный анализ показал высокую нагрузку в данной
что у подавляющего большинства из них наблюдались возрастной группе больных с ДЦП на вербальный блок, что
ошибки соположения. Это проявлялось в том, что фигуры со- также подчеркивает важное значение вербальных функций
бирались механически, без учета имеющихся пространствен- в интеллектуальном развитии детей с ДЦП младшего школь-
ных отношений на образце-рисунке. Например, вместо того ного возраста.
98
4* 99
Г л а в а V. Нарушение интеллектуальных функций у детей с ДЦП

Полученные данные подтверждают результаты многочис-


ленных клинических и педагогических наблюдений, отра-
жающие диспропорцию в развитии интеллекта у больных
с церебральным параличом, которая проявляется в более вы-
соком развитии вербальных функций и недоразвитии зри-
тельно-пространственных функций.
Итак, у детей с ДЦП м л а д ш е г о ш к о л ь н о г о в о з -
р а с т а выявлено снижение уровневых характеристик интел-
лекта и нарушение структурообразования интеллектуальных
функций, проявляющееся в высокой значимости вербальных
функций в структуре развития интеллекта (у здоровых де-
тей данного возраста значимость вербальных функций суще-
ственно ниже).
В группе детей с ДЦП с р е д н е г о ш к о л ь н о г о в о з -
р а с т а выявлены достоверные статистические различия
в уровневых оценках вербального, невербального и общего
интеллекта по сравнению со здоровыми детьми того же воз-
раста. Получены достоверные статистические различия по
всем шкалам, за исключением шкалы «Последовательные
картинки». Успешность выполнения этого субтеста зависит
от способности ребенка представлять логическую последова-
Рис. 12. Показатели уровневых оценок интеллекта по блокам
тельность действий, понимать социальный контекст и от уме- у здоровых и больных ДЦП среднего школьного возраста
ния составить некоторый целостный образ события. Дети
с ДЦП успешно справлялись с заданиями этого субтеста, что
говорит о сохранности их способности к прогнозированию ло- психических функций у больных с ДЦП данной возрастной
гической последовательности действий. группы в сравнении с предыдущей. Например, в предыдущей
Анализ соотношения уровневых оценок по блокам (см. возрастной группе больных с ДЦП не выявлено достоверных
рис. 12) выявил достоверно высокие оценки по вербальному корреляционных связей между вербальными и невербальны-
блоку и низкие оценки по перцептивному блоку. Так же ми итоговыми оценками. В анализируемой возрастной груп-
как и в предыдущей возрастной группе, дети с ДЦП с тру- пе показатели по невербальным субтестам («Кубики Косса»,
дом справлялись с выполнением заданий «Кубики Косса» «Недостающие детали», «Объем слухоречевой памяти»,
и «Складывание объектов». Наблюдались существенные «Шифровка») достоверно коррелируют с общим показателем
трудности предварительной ориентировки в задании на про- вербального интеллекта. Факторный анализ выявил высо-
странственный анализ и синтез. кую нагрузку и на вербальные факторы («Осведомленность»,
Корреляционный анализ выявил наибольшее число дос- «Понятливость», «Словарный запас»).
товерных связей первого блока (вербальное понимание) не Таким образом, уровневый и структурный анализ интел-
только с вербальными шкалами, но и с общим показателем лекта у детей с ДЦП среднего школьного возраста показывает
интеллекта и показателями вербального и невербального ин- качественное изменение процесса структурообразования
теллекта. Это свидетельствует о более выраженной интеграции психических функций в данной возрастной группе. Однако

100 101
их показатели существенно отличаются от таковых у здоро-
вых детей того же возраста. Уровневые характеристики ин-
теллекта у детей с ДЦП достоверно ниже, чем у их здоровых
сверстников, и сама структура интеллекта отличается сла-
бой интеграцией вербальных и невербальных функций.
Несмотря на то, что уровень вербальных функций у больных
с ДЦП выше, чем невербальных, вербальные функции не ока-
зывают существенного влияния на общее развитие интеллек-
та, отличаются автономностью, слабой взаимосвязанностью
с другими психическими функциями. Эти данные говорят
о качественном недоразвитии межфункциональных связей
при ДЦП. Автономная, изолированная функция, лишен-
ная воздействий со стороны других психических функций,
стереотипизируется, зацикливается в своем развитии. Как
справедливо подчеркивал В.В. Лебединский (1985. С. 25):
«Изолированной может оказаться не только поврежденная
функция, но и сохранная, если для ее дальнейшего развития
необходимо координирующее воздействие со стороны по-
врежденной функции».
Многие клиницисты и психологи отмечают повышенный
вербализм у детей с ДЦП. Это проявляется в многоречиво-
сти, в склонности к философствованию, в большом словар-
Рис. 13. Уровневые оценки интеллекта по блокам у здоровых
ном запасе, но в слабом понимании значения употребляемых и больных ДЦП старшего школьного возраста
слов. Изолированность речевых функций от других функцио-
нальных систем мозга в значительной степени обусловлива-
ет дисгармонию интеллектульного развития детей с ДЦП.
у больных детей незначительно ниже, чем у здоровых, что
В группе детей с ДЦП с т а р ш е г о ш к о л ь н о г о в о з - свидетельствует о повышении уровня развития вербальных
р а с т а оценки по невербальным шкалам интеллекта дос- функций у детей с ДЦП с возрастом. С помощью корреляци-
товерно ниже в сравнении со здоровыми детьми того же воз- онного анализа выявлено достоверно высокое число связей
раста. Особые трудности больные с ДЦП испытывали при блока 2 с показателями общего уровня интеллекта и показа-
выполнении заданий перцептивного блока, что указывает на телями блока 3 (внимание и память), что говорит
недоразвитие зрительно-пространственного анализа и синте-
о высокой значимости этих факторов в развитии перцептив-
за. Уровневые оценки общего и невербального интеллекта
ных функций.
у детей данной возрастной группы достоверно ниже, чем у
их здоровых сверстников. Так же как в предыдущей возрастной группе больных
с ДЦП, в анализируемой группе наблюдается тенденция
Анализ соотношения уровневых оценок по блокам (см. К интеграции психических функций в общей структуре ин-
рис. 13) показал достоверные различия в оценках по блоку 2 теллекта. Несмотря на достаточно высокий уровень вербаль-
(уровень перцептивной организации интеллекта) и блоку 3
гых функций (блок 1), они остаются изолированными и не
(память и внимание). Уровень оценок по вербальному блоку
жазывают существенного влияния на развитие мнестических
102
103
функций, пространственного анализа и синтеза, на регуля- 3. Возрастной анализ показал, что в младшем школьном воз-
цию психических процессов, как это наблюдается у здо- расте наблюдается недоразвитие всех сторон интеллекта
ровых детей. Эти данные указывают на то, что с возрастом (вербальной, перцептивной и энергетической). В среднем
функциональные структуры интеллекта у детей с ДЦП хотя и старшем школьном возрасте отмечается выраженная
и имеют тенденцию к интеграции, но отличаются слабой под-
тенденция развития вербальных структур интеллекта,
вижностью, что в значительной степени негативно влияет на
при недоразвитии перцептивных и энергетических харак-
качество процесса их структурообразования. Если у здоро-
теристик.
вых детей с возрастом определяющее значение в развитии
психических функций приобретает уровень абстрактного 4. Корреляционный и факторный анализ позволил выявить
мышления, то у больных с ДЦП эффективность в развитии качественное своеобразие процесса структурообразования
психических процессов в значительной степени зависит от психических функций у детей с ДЦП. При относительно
энергетических характеристик интеллекта (внимание и па- сохранном развитии вербального интеллекта отмечается
мять). его автономность, слабая взаимосвязь с невербальными
характеристиками интеллекта. Обнаруживается высокая
Таким образом, п р о ц е с с с т р у к т у р о о б р а з о в а - значимость внимания и памяти в развитии уровневых
н и я п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й у детей с ДЦП имеет и структурных характеристик интеллекта у детей с ДЦП,
качественно иной характер, чем у здоровых школьников. Это а также слабость межфункциональных связей.
п р о я в л я е т с я в:
— автономном развитии вербальных функций, их недос- Итак, у детей со спастической диплегией, так же как и у здо-
таточной взаимосвязи с невербальными функциями; ровых детей, с возрастом наблюдаются качественные измене-
— высокой значимости энергетических характеристик ин- ния в формировании межфункциональных связей, что про-
теллекта (памяти и внимания) в общем интеллектуальном является в тенденции к их интеграции в общей структуре
развитии; интеллекта. Однако, несмотря на общую психологическую
— слабой подвижности психических функций в процессе закономерность в развитии межфункциональных связей
их структурообразования. у здоровых и больных детей, у последних имеют место более
низкая возрастная динамика в их развитии, а также качест-
венно иные критерии структурообразования. Все это проявля-
Полученные экспериментальные данные позволя- ется в диспропорциональном развитии интеллекта у детей
ют сделать следующие вывод ы: с ДЦП.

1. Общий уровень интеллекта у детей со спастической дипле-


гией располагается, в основном, в диапазоне задержки Нарушение интеллектуальных
психического развития. функций у детей с гемипаретической
2. Структура интеллекта у детей со спастической дипле-
гией отличается выраженной диспропорционально-
формой ДЦП
стью. Это проявляется в недоразвитии невербальных
Гемипаретическая форма является наиболее распростра-
функций, обусловленном ни-зким уровнем развития
ненной формой ДЦП. Она характеризуется односторонними
зрительно-пространственных и энергетических функ-
ций интеллекта.
двигательными нарушениями, чаще всего с более тяжелым
поражением руки.
104
105
Как указывалось в предыдущей главе, гемипаретическая Сравнение уровневых характеристик интеллекта в группе
форма ДЦП является хорошей моделью для изучения меж- больных детей показало, что уровень вербального интеллек-
полушарных взаимодействий и доминантности полушарий, та у детей с левосторонним гемипарезом статистически зна-
в том числе и при развитии интеллектуальных функций у де- чимо выше (р < 0,01), чем у детей с правосторонним гемипа-
тей с ДЦП. резом.
Несмотря на повышенный интерес к проблеме функ- Сравнительный анализ данных по блокам показал сле-
циональной асимметрии мозга, специальных исследований, дующее:
направленных на изучение психических функций у детей Статистически достоверны различия по блоку 1 (вербаль-
с гемипаретической формой ДЦП, очень мало. В ряде работ, ное понимание). У детей с левосторонним гемипарезом (пра-
в основном зарубежных авторов [Kimura, Canad, 1961, и др.], вополушарный дефект) эффективность выполнения заданий
представлены отдельные сведения, касающиеся этого вопро- этого блока выше, что указывает на более высокое развитие
са. Авторы подчеркивают недоразвитие зрительно-простран- мыслительных процессов, опирающихся на существенное
ственных функций у детей с левосторонними гемипарезами участие логических кодов языка.
(правополушарный дефект) и снижение вербальных функ- Статистически достоверные различия получены при выпол-
ций у детей с правосторонними гемипарезами (левополушар- нении заданий по блоку 2 (перцептивная организация). У де-
ный дефект). тей с правосторонним гемипарезом (левополушарный дефект)
Нами были обследованы 68 детей с гемипаретической фор- выявлены более высокие результаты при выполнении невер-
мой ДЦП (38 — правосторонние и 30 — левосторонние геми- бальных заданий субтестов. Качественный анализ показал, что
парезы). Контрольную группу составили здоровые школьни- дети с левосторонним гемипарезом при выполнении заданий
ки того же возраста. этих субтестов не могли найти нужного направления в распо-
Уровневые оценки интеллекта у детей с ДЦП с гемипаре- ложении деталей и положение элементов на образцах-ри-
тической формой достоверно ниже, чем у здоровых детей (см. сунках. Общими особенностями для детей с левосторонним ге-
табл. 1). мипарезом являются затруднения в анализе пространственных
отношений, а также недоразвитие синтетической деятельности,
опирающейся на сложные пространственные представления.
Таблица 1 У детей с правосторонним гемипарезом также наблюдались
Средние показатели уровневых оценок интеллекта у здоровых трудности при выполнении заданий второго блока. Качествен-
детей и детей с гемипаретической формой ДЦП ный анализ ошибок выявил замедленный темп выполнения за-
даний и трудности предварительной ориентировки в задании.
Обследуемая Вербальные Невербальные Общие Грубых нарушений зрительно-пространственного анализа
группа показатели показатели показатели и синтеза в отличие от группы больных с левосторонним геми-
интеллекта
парезом у них не наблюдалось.
Здоровые дети 118,0 117,0 116,0 В группе больных с левосторонним гемипарезом в сравне-
Больные дети нии с правосторонним выявлены более низкие показатели по
с правосторонним блоку 3 (память и внимание). Это говорит о выраженном не-
гемипарезом 83,7 97,5 94,7 доразвитии регуляции психических процессов у детей с пра-
Больные дети вополушарным дефектом.
с левосторонним Полученные данные подчеркивают высокую значи-
гемипарезом 92,4 85,4 95,5 мость правого полушария мозга в онтогенезе зрительно-

106 107
НАРУШЕНИЕ РЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ
пространственных функций и регуляторных процессов. Эти У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
данные совпадают с результатами нейропсихологических ис- ПАРАЛИЧОМ
следований детей с различными поражениями мозга [Э.Г. Си-
мерницкая, 1985; А.Н. Корнев, 1991; и др.]. При поражении
правого полушария в раннем онтогенезе структура наруше-
ний ВПФ сложнее и многообразнее, чем при поражении на
более поздних этапах онтогенеза, и они значительно хуже
компенсируются в силу высокой значимости правого полу- Известно, что у детей с церебральным параличом отме-
шария для развития этих функций в раннем возрасте. чаются множественные речевые нарушения. Дефекты речи
Следовательно, разные формы ДЦП у детей и подростков могут быть обусловлены характером заболевания, а именно
различаются не только частотой интеллектуальных на- органическим поражением Ц Н С (дизартрии различного ти-
рушений, но и качественным своеобразием структурообра- па, дисграфии разной этиологии, моторная и сенсорная ала-
зования психических функций в зависимости от степени лии и т. д.). Кроме того, у детей, страдающих детским цереб-
и тяжести поражения головного мозга. ральным параличом (ДЦП), часто имеют место и функцио-
нальные речевые нарушения вследствие специфических
условий развития и воспитания больного ребенка. Как пра-
Контрольные вопросы и задания вило, у ребенка с ДЦП наблюдается целый спектр речевых
нарушений. Например, дисграфия может сочетаться с ала-
1. В чем специфика нарушения интеллектуальных функ- лией или дизартрией.
ций у младших школьников со спастической дипле- Речевые расстройства в клинике ДЦП составляют, по дан-
гией?
ным различным авторов, от 70 до 85% [Е.М. Мастюкова,
1973; Н. Westlake & D. Rutherford, 1968; и др.].
2. Отличия в развитии интеллектуальных функций Наряду с повреждением определенных мозговых систем
у школьников среднего и старшего возраста со спа- существенную роль в генезе речевых расстройств у этих де-
стической диплегией.
тей играет вторичное недоразвитие или более позднее фор-
мирование тех отделов коры головного мозга, чрезвычайно
3. В чем различия показателей вербального и невербаль- важных для речевой функции, которые наиболее усиленно
ного интеллекта в зависимости от поражения полуша- развиваются в постнатальном онтогенезе (премоторно-лоб-
рия мозга при левостороннем и правостороннем геми-
парезе? ная, теменно-височная области).
Особенности структуры нарушений речи и степень их вы-
раженности зависят в первую очередь от локализации и тя-
жести поражения мозга.
Нарушение речевого онтогенеза при детском церебраль-
ном параличе также связано с недостаточностью предметно-
практической деятельности детей и ограниченностью их со-
циальных контактов.
При ДЦП отмечается определенная взаимосвязь двига-
тельных и речевых расстройств. Это проявляется в общно-
сти нарушений скелетной и речевой мускулатуры.
108 109
Речевые нарушения у детей с ДЦП вклю- Речевые нарушения у детей
чают:
с церебральным параличом
— фонетико-фонематические, которые проявляются в рам-
ках различных форм дизартрии;
в раннем возрасте
— специфические особенности усвоения лексической систе-
мы языка, обусловленные спецификой самого заболе- В первые месяцы жизни ребенка весьма сложно опреде-
вания. При формировании лексической системы языка лить наличие ДЦП, можно только описать краткие характе-
у детей с церебральным параличом необходимо широкое ристики некоторых отличий от нормы, которые могут от-
опосредование всех занятий практическими задачами мечаться в развитии речевой деятельности при тяжелых
с опорой на игровые приемы, активизирующие познава- формах ДЦП.
тельную деятельность ребенка. При этом детей специально На первом месяце жизни ребенок малоактивен, он либо
обучают способам сенсорного обследования предметов; долго спит, либо постоянно кричит. Плач монотонный, не-
— нарушения грамматического строяречи, которые нераз- продолжительный и беден интонациями. Ориентировочная
рывно связаны с лексическими и фонетико-фонематиче- реакция характеризуется заторможенными общими движе-
скими расстройствами, их формирование осуществляется ниями при зрительных и слуховых раздражителях.
как единый неразрывный процесс; При ДЦП уже в первые дни жизни у ребенка наблюдает-
— нарушения формирования связной речи и понимания ре- ся н а п р я ж е н и е и д р о ж а н и е я з ы к а . Язык почти не
чевого сообщения, которые имеют некоторую специфику участвует в процессе сосания и глотания.
при разных формах церебрального паралича. Эти нару- Обычно сосательные рефлексы проявляются очень слабо
шения могут иметь как специфически лингвистическую либо вообще отсутствуют. У этих детей появление данных
природу, так и неспецифический характер в связи с об- функций осложняется из-за ослабленного состояния ораль-
щими психическими особенностями детей с церебраль- ной мускулатуры и кормления через зонд. В дальнейшем поя-
ным параличом; вившиеся с задержкой оральные рефлексы долго не реду-
— все формы дисграфии и дислексии. В генезисе этих нару- цируются и сохраняются в искаженном виде в моторных
шений большая роль принадлежит несформированности схемах еды и артикуляции.
зрительно-моторных и оптико-пространственных систем. В этом периоде психомоторного развития (0—1 месяц) по-
Их формирование, а также развитие артикуляционно- зотонические рефлексы непосредственно влияют на процесс
акустических навыков имеет важное значение в преду- формирования артикуляции. Если здоровый ребенок хоро-
преждении и коррекции дислексии и дисграфии у детей шо держит голову, то у ребенка с ДЦП рефлексы орального
с церебральным параличом. автоматизма могут быть чрезмерно усилены, обще двигатель-
ные реакции (в основном удержания и вращения головы)
Чрезвычайно важным является раннее выявление рече- заторможены, рефлекторно-голосовые реакции не приобрета-
вых нарушений при церебральном параличе у детей для свое- ют коммуникативного значения, ярко выражена псевдобуль-
временного начала логопедической работы и наиболее оп- барная симптоматика, характеризующаяся нарушениями
тимальной и эффективной коррекции речевых расстройств. сосания, глотания, дыхания и крика, и особенно нарушени-
Поэтому представляет интерес анализ имеющихся подходов ем ладонно-ротового рефлекса Бабкина. У детей с ДЦП н е
в диагностике и коррекции речевых отклонений у детей реализуются возможности артикуляторной
с ДЦП в раннем возрасте. илицевоймоторики.

110 111
На 2—3-м месяце фрагментарно может присутствовать языка и губ. Язык напряжен, кончик языка не выражен, гу-
«комплекс оживления». Улыбка редко наблюдается при об- бы напряжены, что вызывает ограничение произвольных
щении со взрослым. Значительно выражена патология ораль- движений во время артикуляции.
но-артикуляторных мышц. При гипотонии отмечается вялость жевательных и ми-
В процессе артикуляции ярко выражены нарушения мы- мических мышц артикуляторной мускулатуры. У детей она
шечного тонуса в виде паретичности, спастичности, дисто- малоподвижна, в результате чего рот постоянно полуоткрыт.
нии, гиперкинеза и дрожании языка. В случае дистонии мышцы артикуляции постоянно сокраща-
В крике эта симптоматика четко определена, он очень ти- ются, что сопровождается гиперкинетическими компонен-
хий, непродолжительный, монотонный. Мимика также ма- тами.
ло выразительна и несимметрична. В связи с этим голосовая У детей с ДЦП мышечная гипертония отражается на па-
активность слаба, очень бедна, гукание появляется с опозда-
тологической симптоматике асимметричного шейно-тони-
нием и не формируются механизмы аутоэхолалий, гуление так-
ческого рефлекса. Патологический рост тонуса в мышцах
же задерживается от нескольких месяцев до нескольких лет
в зависимости от уровня нарушений. языка и губ, резкая гипертония или гипотония, отсутствие
произвольных движений органов артикуляции, постураль-
В этом периоде психомоторного развития (2—3 месяц) по- ная активность, содружественные движения, произвольная
является двигательный компонент и доминируют общие
ручная моторика являются явными показателями задерж-
рефлекторные реакции. Четко выделяется выпрямительный
лабиринтный рефлекс, который позволяет ребенку подни- ки в формировании двигательной активности, а также в по-
мать голову в положении лежа на животе. В ротовой поло- явлении цепных выпрямительных рефлексов.
сти наблюдается повышенная чувствительность, особенно В периоде от 6 до 9 месяцев жизни ребенок с ДЦП с трудом
губ и языка. У детей с ДЦП сильно выражена патологиче- отличает мать от других лиц, часто отмечаются отрицатель-
ская симптоматика, прежде всего нарушение сосания и гло- ные эмоциональные реакции на новое лицо, малоактивен
тания. в общении, с трудом вступает в контакт со взрослым в игре.
В возрасте от 3 до 6 месяцев «комплекс оживления» не- Не использует жесты во время общения, мимика маловыра-
дифференцированный или отсутствует, крик маловыразите- зительна. Лепет имеет специфические особенности и может
лен. Ребенок слабо реагирует на звуковые раздражители. Пе- растянуться на несколько лет.
вучее гуление и смех отсутствуют. В этом периоде (6—9 мес.) особенно важным является
Гуление находится на очень рудиментарном уровне, про- наличие сенсорных и интегративных связей. Цепной двига-
является с огромным опозданием и характеризуется недиф- тельный рефлекс становится ведущим в развитии серии дви-
ференцированными гласными звуками «а», «е», «ы», ко- жений и организации двигательного акта. Он не только от-
торые возникают спонтанно при общении со взрослыми. вечает на активизацию зрительно-моторного манипулятив-
Дети с ДЦП издают звуки, у которых абсолютно отсутст- ного поведения, но и воздействует на спонтанные голосовые
вует напевность, модуляция и ритм, из чего следует, что гу- реакции ребенка.
ление на этой стадии слабо выражено (чему способствует У детей с ДЦП наблюдаются ярко выраженные безуслов-
и отсутствие гортанных звуков). Более ярко выраженное гу- ные рефлексы орального автоматизма. Кусание и жевание
ление указывает на менее тяжелую форму ДЦП. слабо выражены, особенные затруднения возникают при же-
При псевдобульбарной симптоматике сохраняются на- вании, которое часто вообще отсутствует.
рушения голосового образования и крика. При спастично- Крайне заторможены реакции языка и губ. Часто имеют
сти артикуляторных мышц появляется повышенный тонус место изменения мышечного тонуса губ и языка и гиперкинез
112 113
языка, что препятствует подвижности и появлению произ-
вольных артикуляторных движений.
Во время приема пищи наблюдается псевдобульбарная
симптоматика в виде защитных рефлекторных реакций,
оральной синкинезии и повышенной саливации.
В периоде от 9 до 12 месяцев у ребенка с ДЦП отмечаются
слабо выраженные эмоциональные реакции. Он предпочита-
ет общаться при помощи жестов. В тяжелых случаях ребе-
нок проявляет слабый интерес к окружающему миру. Лепет
малоактивный (не более 1—2 лепетных слов).
Если у здорового ребенка лепет тонко дифференцирован
по месту и способу образования, то у детей с риском ДЦП
переход к экспрессивной речи происходит гораздо позднее,
ближе к двум годам. Лепет мало выразителен, слабо диффе-
ренцирован, беден интонационными оттенками. Крайне ред-
ко встречаются 2—3 слога.
Этот период психомоторного развития (9—12 мес.) харак-
теризуется дифференцированными сенсорными функциями,
что отражается на выпрямительных реакциях и на контроле
за движениями. Оральные движения становятся более диф-
ференцированными, контролируемыми и координированны-
ми, хотя пища еще вытекает изо рта во время еды.
У детей с ДЦП с 18 до 36 месяцев наблюдается нарушение
понимания речи и жестов; отсутствует понимание значения
слова «да», речь бедна, фрагментарна, отрывочна, с дефек-
тами артикуляции и присутствием персеверативных эхо-
лалий.
Нарушения речевого развития выражаются в бедности ак-
тивного и пассивного словаря, в недифференцированном
знании слов, дети часто путают слова, обозначающие пред-
меты.
Речь как основное средство общения развивается через
движение и при социальных контактах, ее фундамент за-
кладывается еще на первом году жизни ребенка. Когда
ребенок страдает нарушением сенсомоторной сферы при
ДЦП, прежде всего изменяются процессы артикуляции,
звукопроизношение, управление мимикой лица и жеста-
ми, кинестетическое восприятие, контроль за дыханием

114
При проведении коррекционной работы важным являет- Роговая полость сначала готовится к познанию мира и толь-
ся осознание нормального развития рефлексов грудного мла-
денца и маленького ребенка в сопоставлении с детьми, стра- ко потом к принятию пищи.
дающими ДЦП, что позволяет разрабатывать комплексный Обнаруживается сходство в формировании движений, не-
подход, состоящий в том, чтобы затормозить патологические Юбходимых для развития артикуляции и функции кормле-
рефлексы и добиться нормального развития других необхо- ния. Некоторые ученые утверждают, что данные функции
димых рефлексов. тесно взаимосвязаны и что они действуют в соответствии друг
с другом.
Важно отметить, что исследование наличия, нехватки или Это сходство не доказывает, что моторные возможности,
отсутствия различных рефлексов, имеющих прямое отноше- необходимые для процесса питания, являются непременным
ние к процессу формирования артикуляции, не только имеет условием для развития артикуляции, но, учитывая взаи-
значение для разработки соответствующих методик реаби- мосвязь между процессом питания и системой контроля
литации, но и является способом раннего диагностирования механизмов артикуляции, необходимо раскрыть нормальное
детского церебрального паралича.
функционирование оральных и моторных функций, участвую-
Таким образом, развитие общей моторики непосредствен- щих в данном процессе.
но связано с развитием оральной сферы в целом и частично Большинство движений оральных органов при питании
с формированием артикуляции. сочетается с речевыми звуками. Исходя из этого, у детей не
Стимуляция и восстановление двигатель- формируются схемы движения в виде собственной вокаль-
н о-к и н е с т е т и ч е с к о й с ф е р ы — главная задача ной игры до появления этих движений в процессе питания.
в доречевом периоде развития ребенка с ДЦП. Даже не очень грубые физиологические дисфункции
оральной области ведут к серьезным нарушениям нормаль-
ного питания у ребенка и в дальнейшем могут выразиться
Нарушение формирования в дезорганизации общения и поведения.
Сосание — первая и основная функция новорожденного,
артикуляции и орально-моторных оказывает огромное влияние на развитие артикуляции и сен-
рефлексов сомоторное развитие в целом.
Сосание может затормозить или, наоборот, активизиро-
Речевой аппарат основывается на работе системы органов, вать поведение ребенка. Обычно те движения, которые ха-
выполняющих жизненно важные биологические функ- рактерны для сосания, становятся более дифференциро-
ции, особенно функции, связанные с питанием (сосание, ванными при гулении и лепете. Так, первые согласные зву-
выплевывание, жевание, разжевывание, глотание) и с дыха- ки, появляющиеся у ребенка, требуют плотного смыкания
нием. губ. Такая тонкая дифференцированность движений губ ста-
новится основой как при кормлении грудью, так и при корм-
В известном смысле эти функции можно отнести к разря- лении из рожка. Ближе к 6—9 месяцам, когда лепет дости-
ду предлингвистических рефлекторных явлений. гает максимального развития, легкие движения губ помога-
Сенсорная подготовка орально-моторной области у детей ют при всасывании или выплевывании жидкости во время
с ДЦП имеет важное значение для развития речи. Еще во внут- кормления грудью и из рожка или для перемещения пищи
риутробном периоде плод своей маленькой ручкой тянется во рту при кормлении с ложки.
к лицу и исследует ротовую полость. Новорожденный зависит В норме ребенок достигает наилучшего этапа развития
от ориентации рта и труди, откуда он получает питание. функционирования оральных органов в процессе кормления,
116
117
при употреблении пищи разной консистенции. Данный этап лежат в основе произношения. Обычно они находятся в пре-
является весьма значимой предпосылкой к развитию арти-
куляции. делах нормы, так как без этих процессов ребенок не может
жить, но они могут быть достаточно нарушены из-за спа-
К 6—8 месяцам ребенок может проглотить более густую стичности или атетозной симптоматики.
или в небольших твердых кусочках пищу. Он может пользо- Задержка развития глотательного рефлекса приводит к за-
ваться следующими движениями языка: протрузией или раз- труднениям при глотании жидкости, вводимой в ротовую
гибанием-вытягиванием.
полость. У ребенка с ДЦП часто отмечается отсутствие соса-
К 1 году ребенок пьет из чашки, может глотать крупную тельного рефлекса после рождения, так как мозговое рас-
пищу. Может появиться незначительная протрузия языка. стройство ведет к нарушению контроля данного рефлекса.
Исключено движение разгибания-вытягивания. С помощью Специфические трудности при ДЦП в первые месяцы жизни
языка ребенок передвигает без затруднения еду из середины связаны не только с недостаточным развитием сосательных
рта в стороны. Пользуется верхними резцами или деснами и глотательных рефлексов, но и со слабостью мускулатуры
для захватывания пищи, направляемой нижней губой. губ, с нарушением мышечного тонуса в языке и ограничени-
К 1,5 годам достигается устойчивое положение при удер- ем его подвижности, с нарушением функции мягкого нёба,
жании челюстью края стакана. Верхняя губа закрывает край а также с общими двигательными расстройствами.
стакана, что ведет к лучшему смыканию при питье. Про- На 1-м месяце дети с ДЦП захлебываются во время соса-
трузии языка нет. Отсутствует разгибание и втягивание ния, что продолжается или усиливается в первые 4 месяца.
языка. Глотает твердую пищу, слегка сжимая губы, если это Часто молоко вытекает изо рта. Из-за напряженной губной
требуется. При глотании кончик языка приподнимается. Гу- мускулатуры ребенок не может вытянуть губы вперед, что-
бы находятся в закрытом положении при жевании, особен- бы принять соску. Ребенок часто поперхивается, повышается
но, когда необходимо предупреждение вытекания еды. слюноотделение, характерен тихий голос. Дыхание поверх-
В 2 года появляется определенный моторный стереотип ностное и аритмичное. Отмечается асинхронность между
движения при хватании, устойчивое положение челюстей, функциями дыхания, сосания и глотания.
при этом ребенок не кусает края стакана. Может держать При ДЦП ребенок не удерживает голову, наблюдается ин-
стакан зубами. Ребенок использует язык при движении «сво- дифферентное отношение к процессу кормления.
бодного подметания» для снятия еды с губ. Движения губ ста- Ребенок с ДЦП обычно не способен держать губы прижа-
новятся независимыми от движения челюстей. Глотает без тыми к чашке или стакану. Язык часто попадает под край
потери пищи и без слюнотечения. Приподнимает кончик чашки или проходит над ним. То же самое происходит при
языка при глотании. Ловко ест любую еду комбинированной кормлении из рожка: рот делает грубые движения, ребенок
текстуры (разной степени жесткости). Ребенок в состоянии высовывает язык при попытке пить.
перемещать еду из центра рта в одну и в другую сторону через К 12 месяцам ребенок с ДЦП самостоятельно не ест. Он
среднюю линию. Использует точные движения языка, при- пьет из чашки с помощью трубки, вместо того чтобы держать
поднимая кончик. Адекватно шевелит губами в процессе же- чашку руками, сосать трубочку, он отправляет ее в рот, как
вания. будто это соска, кусает ее и держит чашку так высоко, что
жидкость пассивно перетекает в рот. Этот недостаток коор-
Кормление и речь тесно связаны между собой вследствие
динации провоцирует неравномерный приток жидкости,
орального автоматизма, т. е. развитие рефлекторных движе-
ний кормления ведет к формированию орального праксиса вследствие чего ребенок кашляет, задыхается и глотает воз-
и голосообразования. Сосательный и глотательный рефлексы дух. Развитию оральной моторики препятствует отсутствие
функций кусания, жевания, формирования пищевого комка,
118
119
что постоянно сохраняет сенсомоторную оральную систему тонус больше повышается на стороне, противоположной по-
в незрелом состоянии. вороту головы ребенка. Влияние указанных тонических реф-
При ДЦП ребенок не ест из ложки. Пища измельчается, лексов определяет специфику артикуляционных расстройств
но не пережевывается, и когда попадает в горло, возникает при ДЦП.
рвота или поперхивание.
Следующая специфическая особенность нарушений арти-
Функции разжевывания и жевания — самые сложные куляционной моторики при ДЦП — задержка обратного раз-
и трудные для ребенка с ДЦП, так как требуют вращатель- вития ряда врожденных рефлексов, орального автоматизма:
ных движений мышц челюсти, подвижности языка и со- сосательного, хоботкового, поискового рефлексов, рефлек-
кращения губ и щек. Механизм данных движений у них на- торного глотания, кусания и некоторых других. Наличие
рушен. Следует обращать внимание на оральную моторику, этих рефлексов препятствует развитию произвольных арти-
косвенно влияющую на артикуляцию. Поэтому все усилия куляционных движений.
следует направлять на стимулирование сосания у ребенка Артикуляция, являясь частью общей моторики, функцио-
в первые годы жизни, что будет иметь важное значение для
нирует по принципу «проприоцептивного рефлекторного
будущего развития речи. Конечная цель при этом не в том,
кольца», большую роль в котором играет обратная афферен-
чтобы только накормить ребенка, а в улучшении его по-
тация, т. е. импульсация, основанная на четкости кинесте-
ведения во время еды, коррекции его орально моторных
тического восприятия в речевой мускулатуре. Так же как
функций во время приема пищи. Пища не может вести
сложным двигательным актам предшествуют движения, ос-
к улучшению речи, однако прием пищи — естественный путь
функциональной тренировки оральной мускулатуры для нованные на врожденных безусловных рефлексах, так и речь
развития речевого процесса. Работа над артикуляцией так- формируется на основе безусловных врожденных рефлексов,
же необходима для орально-моторного развития, так как лежащих в основе первых звуков новорожденных: крика,
ощущения при речи и при приеме пищи различны. кряхтения, натуживания, звуков, связанных с перифериче-
скими функциями, насыщением, кашлем и т. д.
Для организации контроля за речью у детей с ДЦП необ- Становление артикуляции в онтогенезе имеет самое непо-
ходима специальная подготовка орально-моторного механиз-
средственное отношение к формированию орального пракси-
ма к правильному речевому дыханию и нормализации арти-
куляторной координации. са. Под праксисом понимается сложный комплекс аналити-
ко-синтетических процессов, направленных на организацию
Орально-моторная система очень подвержена различным целостного двигательного акта. Как правило, праксис тре-
влияниям, что ведет к нарушениям орально-моторных функ- бует участия нескольких анализаторов, ибо ни одно дейст-
ций, при этом страдает произношение, так как скорость вие невозможно без рецепторного контроля.
речевых движений самая быстрая из всех движений тела. Праксису принадлежит большая роль в формировании
Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный речи. Развитие у детей 2-го года жизни номинативной функ-
тонус артикуляционного аппарата. Лабиринтный тониче- ции речи и есть, иначе говоря, становление навыков речевого
ский рефлекс повышает мышечный тонус корня языка. Сим- слухового гнозиса и артикуляторного праксиса, кинестети-
метричный шейный тонический рефлекс повышает мышеч- ческого и кинетического.
ный тонус спинки и кончика языка. Выраженность этого
У детей с ДЦП праксис формируется искаженно, его раз-
рефлекса затрудняет дыхание, голосообразование, произ-
витие осложняется из-за наличия парезов и параличей мышц
вольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх.
артикуляторного аппарата, слабости кинестезии, напряжения
Асимметричный шейный тонический рефлекс вызывает
мышц языка и губ. При ДЦП, особенно при тяжелых фор-
асимметричное повышение тонуса в речевой мускулатуре:
мах, имеются кинестетические нарушения в области рта, что
120 121
в сочетании с рефлекторной патологией отрицательно влия-
ет на формирование праксиса и артикуляции. выполнение целенаправленных действий и усиливает нару-
шения звукопроизношения. „_х
ДЦП — не только психомоторное, но и рефлекторное на- Взаимосвязь нарушений общей и речевой моторики при \
рушение. Поэтому перспективно комплексное лечение детей
на ранних этапах развития. Это касается и речи. На пред- ДЦП проявляется также в том, что тяжесть нарушений ар-
лингвистическом этапе многие авторы рекомендуют начи- тикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью
нать логотерапевтическое лечение с нормализации функций нарушений функции рук.
мышц, которые принимают участие не только в процессе Связь движений руки с речью была отмечена еще в 1928 г.
речи и артикуляции, но и в дыхании, сосании, жевании, гло- В.М. Бехтеревым, который отмечал стимулирующее влия-
тании. ние движений руки на развитие речи. На основе специально
проведенных исследований М.М. Кольцовой (1973) было вы-
При проведении коррекционной работы у ребенка необхо- сказано предположение, что движения пальцев рук стиму-
димо подавлять сосательные и другие рефлекторные движе- лируют ЦНС и ускоряют развитие речи ребенка. Наиболее
ния, постепенно обособлять артикуляционные, дыхательные гяжелые нарушения артикуляционной моторики отмечают-
движения и голосовые реакции от общих движений. ся у детей, у которых значительно поражены верхние ко-
нечности.
Особенностью нарушений звукопроизносительной сторо-
ны речи при дизартрии у детей с церебральным параличом
Речевые расстройства является то, что при всех видах активных движений в ко-
нечностях нарастает мышечный тонус в артикуляционной
Наиболее частым расстройством речи при ДЦП являются мускулатуре и усиливаются дизартрические расстройства.
дизартрии.
Выполнение любых движений с усилием вызывает повыше-
Д и з а р т р и я — нарушение произносительной стороны ние мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре. Во
речи, обусловленное недостаточностью иннервации речево- время занятий не следует требовать от ребенка чрезмерных
го аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии является на- усилий, так как они могут способствовать диффузному по-
рушение звукопроизносительной и просодической сторон вышению мышечного тонуса и усилению нарушений звуко-
речи, связанное с органическим поражением центральной произносительной стороны речи.
и периферической нервной систем. Нарушения артикуляционной моторики при ДЦП не
Дизартрия — термин латинский, в переводе означает/?ас- только затрудняют формирование произносительной речи
стройство членораздельной речи — произношения. Многие ребенка, но и нередко вторично вызывают нарушение фоне-
авторы трактуют этот термин более широко, относя к диз- матического восприятия. Это может вызывать у ребенка
артрии расстройства артикуляции, голосообразования, трудности звукового анализа слов и искажения их звуко-сло-
темпа, ритма и интонации речи. говой структуры.
Особенностью дизартрии при ДЦП, отражающей общ- Однако не у всех детей трудности в овладении звуковым
ность нарушений скелетной и речевой мускулатуры, явля- составом слов выражены в одинаковой степени. Одни дети
ется недостаточность кинестетического восприятия. Ребе- испытывают выраженные трудности даже в расчленении
нок не только с трудом ив ограниченном объеме выполня- слов на отдельные звуковые элементы; другие справляются
ет движения, но и слабо ощущает положение и движение лишь с простыми формами звукового анализа. Чаще наблю-
своих конечностей и органов артикуляции, что затрудняет дается трудность звукового анализа слов лишь с дефектно
I
произносимыми звуками. И наконец, в более редких случаях
122
123
Характерные нарушения лексики у детей с церебральным
параличом обусловлены спецификой самого заболевания.
В силу двигательных нарушений, ограниченности социаль-
ных контактов активное познание ребенком окружающего
мира ограничено. Знания и представления о предметах
и явлениях окружающей действительности у детей неполные
и не систематизированные, а порой и ошибочные. Это свя-
зано с общим нарушением развития анализаторной деятель-
ности при ДЦП, трудностями формирования комплексных
ассоциаций, что в значительной степени определяется пато-
логией двигательного анализатора.
Словесное обозначение окружающих предметов закреп-
ляется с трудом ввиду слабости ощущения «двигательного
образа» слова органами артикуляции. Ребенок не может са-
мостоятельно найти сходное в разном и отличить похожие
предметы друг от друга. Только в процессе практической дея-
тельности возможно образование комплексных ассоциаций,
составляющих основу целостного восприятия предметов ок-
ружающей действительности.
Спецификой работы по развитию лексики является соче-
тание коррекционных мероприятий по совершенствованию
восприятия и представлений со словесным обозначением
предметов и явлений окружающей действительности.
Детей дошкольного возраста и более старших обучают по-
нимать и произносить названия окружающих предметов и дей-
ствий с ними, различать и называть части предметов (части
лица и тела человека; части у предметов обихода, игрушек; кар-
ман у платья, колеса у машины и т. д.).
Все содержание словарной работы опирается на расши-
рение, углубление и обобщение знаний детей об окружа-
ющем.
Спецификой работы над лексикой детей с церебральным
параличом является ее опосредование предметно-практиче-
ской и игровой деятельностью, тесная взаимосвязь с разви-
тием и коррекцией сенсорных функций и познавательной
деятельности.
Работа над смысловой стороной речи включает приемы,
сочетание которых обеспечивает эффективность работы в це-
лом и способствует развитию связной речи.
124
125
При работе над лексикой необходимо учитывать и психо- определения вида дизартрии и, соответственно, от использо-
лингвистический аспект механизма возникновения спе- вания дифференцированных методов коррекции. При разра-
цифических затруднений в овладении словарным запасом. ботке методов коррекции учитываются ведущие расстройства
Описанные выше артикуляционно-фонетические, голосовые,
при различных формах дизартрии.
темпо-ритмические и просодические нарушения осложняют
двигательную программу речевого высказывания у детей.
При ДЦП просодические и семантические расстройства взаи-
мосвязаны. Трудности речевого высказывания обусловлены Дизартрия при спастической
не только чисто моторными нарушениями, но и недостаточно-
стью языковых операций на уровне процессов, связанных форме ДЦП
с выбором нужного слова. Нарушения речевых кинестезии
приводят к недостаточной упроченности слов. Кинестетиче- О с о б е н н о с т ь ю д и з а р т р и и п р и Д Ц П является
ские связи, стоящие за отдельными словами, уравниваются, общность нарушений общей и речевой моторики, связь
и ребенок испытывает выраженные затруднения в нахожде- разных форм дизартрии с определенными формами ДЦП.
нии нужного слова, что проявляется в своеобразных псевдо- Наиболее частой формой является спастическая диплегия,
амнестических расстройствах. при которой имеет место двустороннее, иногда асиммет-
У детей с церебральным параличом из-за фонетико-фоне- ричное поражение или недоразвитие центрального двига-
матических нарушений, задерживающих общее становление тельного нейрона. При этой форме поражаются и верхние
речи, усвоение грамматических форм и категорий проис- и нижние конечности, причем ноги в большей степени. Важ-
ходит крайне слабо из-за ограниченности их речевого обще- ной задачей на подготовительном этапе работы является об-
ния, недостаточности слухового восприятия, недостаточного щее мышечное расслабление и снижение тонуса в речевой
внимания к звуковой стороне речи и низкой речевой актив- мускулатуре.
ности. Псевдобулъбарная дизартрия при спастической диплегии
Кроме того, своеобразие познавательной деятельности наблюдается примерно в 80%, при гемипаретической фор-
детей с церебральным параличом в значительной степени ме — у одной трети больных (30—35%).
затрудняет анализ структуры языковых единиц и определя- . При легкой степени спастической дизартрии экспрес-
ет характерные затруднения в овладении грамматическим сивная речь внятная, лишь с нечетким произношением
строем языка. Учащиеся с ДЦП нередко затрудняются в пра- отдельных звуков, имеются негрубые затруднения при пе-
вильном употреблении отдельных грамматических форм реключении в артикуляторном аппарате и отдельные элемен-
и категорий, нарушают структуру предложений (пропуска- ты спастичности в различных его отделах.
ют предлоги, второстепенные члены, не соблюдают порядка У детей со средней степенью спастической дизартрии в экс-
слов). Несформированность грамматической стороны речи прессивной речи искажено произношение 1/3 звуков. Даже
наблюдается у детей, у которых речевой дефект проявляется изолированно эти звуки не могут быть произнесены правиль-
в виде общего недоразвития речи. Успешное формирование но. Спастичность наблюдается во всех отделах артикуляцион-
грамматических навыков и умений у детей с церебральным ного аппарата и в мимической мускулатуре.
параличом возможно только при комплексном подходе к ум- При тяжелой степени поражения экспрессивная речь
ственному и речевому развитию детей. невнятная, носит не фразовый характер, а состоит из от-
Эффективность коррекционно-логопедической работы дельных слов. Произношение большинства звуков иска-
при разных формах дизартрии зависит от правильного жено. В процессе речевого акта наблюдаются синкинезии
126
/ •

127
в мимической мускулатуре, а в мускулатуре конечностей уве- трудности в понимании при чтении рассказов, условий за-
личивается спастичность. Отмечается высокая спастичность дач, особенно косвенных, и другого программного мате-
во всех отделах артикуляционного аппарата. риала.
Речь спастичного ребенка обычно эксплозивна и преры- При третьем варианте трудности понимания обращен-
вается длительными паузами в силу чрезмерного напряже- ной речи имеют менее специфический характер и связаны
ния мышц и внезапных спазмов. Это именно то, что обычно в первую очередь с малым словарным запасом, ограничен-
называют речью при церебральном параличе. В тяжелых ным пониманием значений отдельных слов, недостаточным
случаях такой ребенок не в состоянии управлять артикуля-
объемом знаний и представлений об окружающем, бедностью
торным аппаратом, у него отмечается анартрия.
практического опыта. Дети плохо понимают значения гла-
При некоторых формах спастической диплегии выявля- голов, обозначающих передвижение, особенно тех, которые
ется задержка созревания нижнетеменных ассоциативных показывают изменения действий при помощи приставок. На-
областей коры головного мозга. В этих случаях нарушается пример: шел — перешел, вошел — подошел, ушел — прошел
смысловой уровень организации связной речи, дети испыты-
и т. д. Эти нарушения также преимущественно наблюдают-
вают затруднения в назывании предметов, забывают слова,
с трудом подбирают нужное слово, недостаточно понимают ся при спастической диплегии, т. е. при двуполушарном по-
логико-грамматические отношения. Развернутая связная ражении мозга.
речь упрощается, дети почти не используют более сложные
формулировки, выражающие логико-грамматические отно-
шения, употребляют в основном заученные фразеологиче-
ские образования. Дизартрия при гиперкинетической
Специально проведенное обследование понимания речи форме ДЦП
учащимися с церебральным параличом [Е.М. Мастюкова,
1973] выявило три варианта его особенностей. Несмотря на Среди церебральных параличей у детей особо сложный
то, что при всех вариантах нарушения понимания речи бы- характер имеют гиперкинетические формы. Их отличают
ли выражены нерезко, они значительно затрудняли усвое- большая распространенность поражения двигательной сфе-
ние детьми школьной программы. ры и лучшая сохранность интеллекта.
При первом варианте отмечались трудности в различении Гиперкинетическая форма ДЦП связана с поражением
фраз с правильным и неправильным синтаксическим согла- подкорковых отделов мозга. Нарушения общей и артикуля-
сованием слов, а также в цонимании сложных граммати- ционной моторики определяются: меняющимся характером
ческих конструкций, содержащих последовательные подчи- мышечного тонуса (дистонией), наличием непроизвольных
нения, относительные или дистантные конструкции. Это насильственных движений, отсутствием эмоциональной вы-
сочеталось с общей низкой психической активностью уча- разительности двигательного и речевого акта. Отмечается вы-
щихся, узким пониманием значений отдельных слов, пони- раженная недостаточность просодической стороны речи. Как
манием сложных форм контекстной речи, скрытого смысла в двигательной, так и в речевой моторике отмечается недос-
рассказов.
таточность удержания статических поз и положений. Дви-
При втором варианте учащиеся затруднялись в переводе гательные нарушения и речедвигательные расстройства утя-
последовательно поступающей информации в целостно обозре- желяются за счет наличия тонических спазмов, которые
ваемую симультанную схему. Это проявилось в нарушениях могут распространяться на артикуляционную, дыхательную
понимания обратных конструкций. Такие дети испытывают мускулатуру и на мышцы гортани, обусловливая своеобразные
128
129
расстройства голосообразования и дыхания. При гиперкине- намеренных движений органами артикуляторного аппарата
тической форме ДЦП отмечается экстрапирамидная, или,
гиперкинезы усиливаются не только в самом аппарате, но
иначе, подкорковая, дизартрия. Для гиперкинетической
формы паралича характерно частое (от 5 до 20%) снижение и в других частях тела.
слуха преимущественно на высокие тона. Речь у таких детей толчкообразная, с голосовыми и ды- .
хательными спазмами, с отсутствием дифференцированных
Трудность понимания речи часто зависит от точного вос- движений губ и языка. Локализация гиперкинезов в арти-
приятия некоторых фонем, из-за чего у детей нередко наб- куляторном аппарате определяет особенности экспрессивной
людаются вторичные нарушения понимания атрибутных
речи. Так, гиперкинезы дыхательной мускулатуры и голо-
конструкций, окончаний единственного и множественного
числа и т. д. Они не могут показать на предъявленной кар- совых связок делают голос прерывистым, затухающим, ре-
тинке, где одна собака, а где несколько (недостаток фоно- бенок вынужден сделать вдох для произнесения отдельных
логической дифференцировки). Иногда имеется трудность слов, слогов, а иногда и звуков.
в дифференциации близких по звучанию фонем, что прояв- Голос у такого ребенка может несколько раз пропадать не
ляется в заданиях на их дифференциацию. Это приводит только при произнесении какой-то короткой фразы, но даже
к нестойкости лексических единиц и нарушениям декоди- и одного слова, что обусловлено гиперкинезами голосовых
рования значений отдельных слов. Трудности декодирования связок. При гиперкинезах в области мягкого нёба голосо-ды-
речевого сообщения относятся ко всем грамматическим хательная струя периодически попадает в носовую полость,
структурам при относительной сохранности понимания и произношение в этом случае сопровождается резким носо-
глубинного смысла высказывания, подтекста речевого сооб- вым оттенком. При гиперкинезах в различных отделах языка
щения. страдает произношение соответствующих групп звуков (пе-
реднеязычных, заднеязычных, среднеязычных). Гиперкине-
Кроме того, при гиперкинетической форме ДЦП расстрой-
ства связной речи определяются общими двигателъно- зы в губной мускулатуре приводят к нарушению всех губных
тоническими нарушениями в виде отсутствия плавности звуков.
речи, ее замедленности, остановках, трудностях в переходе Характерно, что у детей, страдающих гиперкинетической
от фразы к фразе. дизартрией, довольно легко можно добиться правильного
произношения изолированного звука, но в речевом потоке
При гиперкинетической форме дизартрии ведущим рас- резко нарушается переключение звуков, и произношение по-
стройством является асинхронность между подачей дыха- лучается с грубыми дефектами. К тому же эти больные в про-
тельной струи, включением голоса, сокращением мягкого не-
цессе речевого акта быстро утомляются.
ба и нужными движениями губ и языка.
У больных с легкой степенью гиперкинетической формы
Коррекция речи тесно связана с общими мероприятиями дизартрии наблюдаются элементы гиперкинезов в мягком
по снижению гиперкинезов и по восстановлению произволь- нёбе и в кончике языка. В артикуляционном аппарате не-
ных движений, поскольку гиперкинезы артикуляторного ап- сколько затруднено переключение. Речь у этих больных
парата являются проявлением общего заболевания. внятная, но в речевом потоке наблюдается нечеткое произ-
Гиперкинетическая форма дизартрии наблюдается у боль- ношение отдельных звуков при правильном изолированном
ных гиперкинезами в 25—30% случаев. При этом сравни- их произнесении.
тельно редко встречаются дети с чистой гиперкинетической При средней степени гиперкинетической дизартрии ко-
формой без явлений спастичности и парезов мышц артикуля- личество гиперкинезов увеличивается, они распространяются
торного аппарата. При попытке к речи или при выполнении на все отделы артикуляционного аппарата и на мимическую
130
131
мускулатуру. У этих больных искажено произношение при- отсутствием точности и соразмерности движений, наруше-
мерно одной трети звуков, что делает их речь трудной для нием их синхронности и ритма. При этой форме церебраль-
понимания. ного паралича наблюдается мозжечковая дизартрия. Ее час-
У больных с тяжелой степенью гиперкинетической диз- тота составляет 70—75%.
артрии интенсивность гиперкинезов резко возрастает, речь Ведущим расстройством при мозжечковой форме дизарт-
невнятная, искажены почти все звуки. При попытке к речи рии является грубое нарушение интонационного оформления
возникают гиперкинезы мимической мускулатуры, а также речи и ее монотонность.
мускулатуры конечностей и туловища. Р е ч ь атетозного ребенка, для которого характерно пре-
обладание непроизвольных движений, достаточно многооб-
разна. В легких случаях наблюдаются лишь несущественные
нарушения в области артикуляции в отличие от детей с серь-
езными кинетическими расстройствами, у которых речь
отсутствует. Обычно речь атетозного ребенка неплавная,
отрывочная, неритмичная, отсутствует координация. Неко-
Самой тяжелой формой ДЦП является двойная гемипле- торые авторы указывают на то, что речевые нарушения у ате-
гия, возникающая при наиболее распространенном пораже- тозных детей усугубляются тем, что они не контролируют
нии мозга, прежде всего его больших полушарий. При этом движения головы и не могут глотать слюну. При сочетании
поражены все конечности, причем руки в большей степени, симптомов спастичности и атетоза артикуляция нарушается
чем ноги. Дети не овладевают статическими и локомотор- грубее, чем при наличии одной спастичности.
ными функциями. Речевые нарушения проявляются в виде Имеется ряд исследований, посвященных различиям речи
тяжелой псевдобульбарной дизартрии, иногда анартрии, спастических и атетозных детей. Так, W.F. Wolfe (1950),
в некоторых случаях в сочетании с проявлениями буль- работая с 50 детьми, страдающими церебральным парали-
барных расстройств. Обычно резко выражено повышение чом, исследовал членораздельность их речи. В результате он
мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре с выра- обнаружил, что речь 40% атетозных детей нечленораздель-
женным и стойким влиянием лабиринтного и шейных тони-
на, тогда как в речи 72% спастических больных некоторая
ческих рефлексов.
членораздельность наблюдается. W.F. Wolfe считал, что эти
Сходные, но часто менее выраженные речевые расстрой- результаты неудивительны, поскольку предварительное
ства наблюдаются при гемипаретических формах ДЦП, ко- изучение речевого механизма показало, что у 100% атетоз-
гда имеется одностороннее поражение центрального двига- ных больных нарушены функции органов дыхания и арти-
тельного нейрона. У ребенка отмечаются односторонние дви- куляции, следствием чего являются расстройства произно-
гательные расстройства, менее выраженные в нижней ко- шения.
нечности и в проксимальных отделах верхней конечности, В некоторых случаях можно наблюдать сочетание раз-
т. е. более тяжелое поражение кисти руки. личных ДЦП у одного и того же ребенка, т. е. смешанные
При атоническо-астатической форме церебрального пара- формы дизартрии.
лича имеет место поражение мозжечка и его связей с дру- Для смешанной формы дизартрии характерен комплекс
гими структурами мозга, прежде всего с лобными отделами нарушений и в экспрессивной речи и артикуляционном ап-
коры больших полушарий. Нарушения общей и артикуляци- парате, свойственных соответствующим степеням пораже-
онной моторики определяются низким мышечным тонусом, ния спастической и гиперкинетической форм.
132 133
Алалии няется нарушениями слуха (гиперкинетическая форма за-
болевания).
Кроме речевых расстройств по типу дизартрии у детей
с церебральным параличом могут появляться алалии.
А л а л и я —отсутствие или недоразвитие речи вследст-
вие органического поражения речевых зон коры головного Нарушения письменной речи
мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ре-
бенка. При ДЦП ввиду разнообразной локализации поражения
Алалия является весьма сложной для диагностики и кор- мозга, а также нарушений его созревания и недостаточности
рекции, так как недоразвитие символической языктвой сис- интегративной деятельности, возможны все известные формы
темы сочетается со специфическими особенностями мыс- дисграфии и дислексии. Основную роль в механизме этих на-
лительной деятельности. Локальное повреждение корко- рушений играет недостаточное функционирование раз-
вых речевых зон при алалии сопровождается специфической личных сенсорных систем. Нарушения письменной речи
неврологической симптоматикой, что часто подтверждается у детей с церебральным параличом могут зависеть от недос-
при электроэнцефалографическом обследовании. таточности их зрительных впечатлений и представлений, не-
сформированности оптико-пространственного гнозиса (бук-
При моторной алалии речь детей с церебральным пара-
вы не узнаются, долго не запоминаются и не осознаются как
личом без специального обучения практически не развивае-
графемы). Это затрудняет их соотнесение с определенными
тся и остается на уровне звукоподражательных и лепетных
слов. звуками — звуко-буквенный анализ формируется с большим
трудом. На письме буквы смешиваются, особенно сходные
Алалия чаще наблюдается при двуполушарных пораже- по начертанию, искажается смысл слов. Если эти наруше-
ниях мозга у детей со спастической диплегией при во- ния определяются недостаточностью зрительных представ-
влечении в патологический процесс и верхних конечностей. лений, то списывание остается сохранным. Если же в их ос-
Общая частота алалии у детей с церебральным параличом от- нове лежит несформированность оптико-пространственных
носительно невелика и составляет около 3—5%. представлений, то и списывание претерпевает определенные
Патогенез алалии с в я з а н с двумя факто- трудности.
рами: Особенностью нарушений письма у детей с церебральным
— повреждением корковых механизмов речи под влияни- параличом является его зеркальность, проявляющаяся на
ем различных экзогенных вредностей, являющихся также начальных этапах обучения. Наиболее часто она наблюдает-
и причиной детского церебрального паралича (гипоксиче- ся у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой
ский и травматический факторы во внутриутробном периоде рукой. Дети рисуют и пишут справа налево и асимметричные
и в родах, перинатальные энцефалиты и т. д.); буквы изображают зеркально. Они путают сходные по напи-
— вторичным недоразвитием корковых механизмов санию графемы.
речи в результате двигательно-кинестетической деприва- В ряде случаев нарушения при письме проявляются в ви-
ции или патологической афферентации с периферических де пропусков слогов и букв, смешениях и заменах согласных
отделов речевой системы в связи с поражением речевой мо- звуков, близких по месту и способу артикуляции.
торики, а также с нарушением формирования слухо-ки- Специфические затруднения при письме у детей с ДЦП
нестетической интеграции у детей, у которых ДЦП ослож- чаще всего обусловлены недостаточностью взаимосвязи

134 135
зрительных образов слов с их звуковыми и артикуляцион-
ными, с несформированностью зрительно-моторной коорди путают приставки и предлоги, при написании отрывают при-
нации. Ребенок не может плавно прослеживать движения ставку от слова, а предлоги могут написать слитно. Чаще
пишущей руки, это затрудняет слитное написание слов или всего учителю приходится сталкиваться с обедненностью
отдельных слогов, чаще со стечениями согласных. В резуль- И некоторой шаблонностью письменной речи таких учащих-
тате возникают пропуски, перестановки слогов и слов, в не- ся. Если учитель видит, что у ученика имеются стойкие ошиб-
которых случаях повторение одних и тех же букв или сло- ки на пропуски слов при написании, нарушение согласования
гов, а иногда и слов. слов и предложений, слитное написание слов, этого ребенка
надо обязательно показать логопеду, который определит
П р е д у п р е ж д е н и ю д и с г р а ф и и у детей с цереб- причину этих нарушений и предложит педагогу конкретные
ральным параличом способствует ранняя коррекционная
работа, направленная как на развитие всех сторон речи, так педагогические рекомендации.
и на развитие зрительного и слухового восприятия, зритель-
но-моторной координации.
Затруднения при письме очень часто не соответствуют Контрольные вопросы и задания
состоянию устной речи. Встречаются дети, у которых грубые
нарушения звукопроизносительной стороны речи никак не 1. Составьте таблицу двигательных и речевых нарушений
отражаются на письме. И наоборот, у некоторых даже не- у детей раннего возраста при ДЦП.
значительное нарушение звукопроизношения может вызы-
вать затруднения в письме. Наибольшую сложность для 2. Опишите взаимосвязь орально-моторных рефлексов
учителей представляют дети, у которых отмечаются в пись- с артикуляцией у детей.
ме ошибки, связанные с недостатком дифференцирования
звуков, сходных по звучанию, например смещение и замена 3. Дайте характеристику основных форм дизартрии при
звонких и глухих согласных, шипящих и свистящих, мягких ДЦП.
и твердых: дочка-точка, мышка-миска, угол-уголь и т. д. Эти
ошибки могут быть следствием нарушения фонематическо- 4. Раскройте особенности лексико-грамматических нару-
го слуха, общего снижения слуха и нарушения слухового вос- шений при детском церебральном параличе.
приятия, а также нарушения внимания, работоспособности
и неумения выполнить мыслительные операции, необходи- 5. Дайте характеристику связной речи и понимания рече-
мые для сравнения слова со слуховыми и зрительными об- вого высказывания у детей с церебральным параличом.
разами [Е.М. Мастюкова, 1989].
6. В чем специфика нарушений письменной речи^при
Своеобразие формирования лексико-грамматической сто-
ДЦП и пути ее коррекции?
роны речи нередко находит отражение на письме. Чаще всего
это проявляется в ошибках, которые связаны с нарушением
морфологической структуры слова, неправильным употреб-
лением приставок, суффиксов для образования родственных
слов. В письменных работах учащиеся нередко употребляют
слова, словосочетания, которые ими недостаточно поняты.
Из-за недостаточности понимания смысла слов при письме
учащиеся делают пропуски, перестановки, повторения слов,
136
НАРУШЕНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ
ЛИЧНОСТИ РЕБЕНКА С ДЦП ребенка играют социальная среда и общество. Физический
недостаток сам по себе не делает ребенка дефективным, но,
изменяя социальную позицию личности, приводит к появ-
лению особых черт в его поведении и характере. Для изу-
чения влияния дефекта на личность аномального ребенка
важными являются положения Л.С. Выготского о сложной
структуре дефекта, в. которой он выделял первичные осо-
бенности организма и вторичные новообразования.
Основные причины нарушения В.Н. Мясищев (1960), изучая структурно-динамические
развития личности детей характеристики личности, подчеркивал, что к первичным
особенностям относятся динамические свойства личности,
с церебральным параличом обусловленные свойствами нервной системы, и особенно-
стями заболевания. На основе первичных симптомов воз-
Отечественный психолог А.Н.Леонтьев (1903—1979) под- никают вторичные особенности в форме различных характе-
черкивал, что необходимой предпосылкой научного психо- рологических сдвигов, представляющих собой результат
логического анализа личности является в первую очередь сложных взаимодействий внешних и внутренних факторов.
различение понятий «индивид» и «личность». Возникновение вторичных особенностей личности больного
Даже в обыденном языке слово «личность» мы употреб- ребенка может быть вызвано рядом причин, к которым отно-
ляем только по отношению к определенному человеку, и при- сятся переживания по поводу физического дефекта, условия
том лишь с определенного этапа развития. Мы не говорим воспитания, характер отношений в семье ребенка. Все это
о личности животного, новорожденного или младенца, од- приводит к нарушению системы отношений ребенка, и если
нако у нас не возникает затруднений говорить о животном он не приобретает в ходе развития способности адекватно раз-
и о новорожденном как об индивидах и их индивидуальных решать встающие перед ним проблемы, то это может привес-
особенностях — возбудимости, агрессивности и пр. ти к нарушению социальной адаптации.
В психиатрии мы можем встретиться со случаями болезнен- Среди механизмов патологического формирования лично-
ного раздвоения личности, но никакой патологический процесс сти у лиц с физическими нарушениями ведущая роль при-
не может привести к раздвоению индивида, целостности его надлежит реакции личности на осознание дефекта, физиче-
биологической организации. Разумеется, что понятие лично- ской неполноценности. Негативное влияние на развитие
сти, так же как и понятие индивида, выражает целостность личности оказывают также такие факторы, как ранняя со-
субъекта жизни, но целостность личности — уже особого рода. циальная депривация, т.е. изоляция от сверстников в связи
Она приобретается не генотипически, а в процессе воспитания, с физическим недоразвитием, а также неправильное воспи-
обучения, т. е. личностного развития: личностью не рожда- тание и своеобразное отношение окружающих к ребенку с ог-
ются, личностью становятся. Таким образом, личность есть раниченными возможностями. Все это обусловливает незре-
относительно поздний продукт как общественно-историческо- лость эмоционально-волевой сферы, эгоцентризм, повышен-
го, так и онтогенетического развития человека. ную внушаемость у такого ребенка.
Методологической основой изучения личности детей При ДЦП нарушается формирование личности ребенка.
с психическим дизонтогенезом является концепция Л.С. Вы- Нормальное интеллектуальное развитие при этом заболе-
готского (1956) о сущности дефективности, в которой подчер- вании часто сочетается с отсутствием уверенности в себе,
кивается, что огромную роль в развитии личности аномального самостоятельности, с повышенной внушаемостью. Личностная
139
138
незрелость проявляется в наивности суждений, слабой ори- следует обратить внимание не только на ярко выраженные
ентированности в бытовых и практических вопросах жизни. признаки поведения ребенка, нарушающие процесс его со-
У детей и подростков легко формируются иждивенческие циальной адаптации, но и учесть более тонкие особенности
установки, неспособность и нежелание самостоятельной проявления его характера, темперамента, влечений, мыш-
практической деятельности. Выдержанные трудности со-
ления, направленность интересов, развитие деятельности и
циальной адаптации способствуют развитию таких черт
общения с окружающими.
личности, как робость, застенчивость, неумение постоять за
свои интересы. Это сочетается с повышенной чувствитель- Психологу важно отметить не только отрицательные чер-
ностью, обидчивостью, впечатлительностью, замкнутостью. ты личности, а прежде всего положительные, на которые
Наиболее часто, по данным Э.С. Калижнюк (1987), при .можно будет опереться в психокоррекционной работе.
ДЦП встречаются астеноневротический, психоастениче-
ский, реже — неустойчивый и возбудимый типы акцентуа-
ции личности.
Важное значение в развитии личности при ДЦП придает-
Психопатологические варианты
ся формированию эмоционально-волевой активности. Не- личности
гативное влияние органического поражения ЦНС в зна-
чительной степени определяет особенности личностного Нарушение личности при ДЦП чаще всего встречается
реагирования ребенка на физический дефект как пассивно- по типу психического инфантилизма. Поражение незрелого
оборонительное или агрессивно-защитное. Нарушение пред- головного мозга приводит к тому, что формирование лобных
ставлений о своем теле, неадекватность самооценки выявля- долей происходит замедленно и неравномерно, что является
ются уже в раннем возрасте. причиной изменений личности [Е.М. Мастюкова, 1985].
Частая госпитализация детей с двигательными расстрой- Специфическим условием развития психического инфан-
ствами приводит к ранней психической и социальной депри- тилизма является неправильное воспитание, ограничение
вации. Основным стилем семейного воспитания ребенка деятельности и общения, что связано с двигательной и рече-
с ДЦП является гиперпротекция, которая негативно влияет вой недостаточностью при ДЦП.
на формирование социальной адекватности его поведения, Незрелость эмоционально-волевой сферы сохраняется не-
поскольку чем выше уровень гиперпротекции, тем ниже редко и в старшем школьном возрасте и препятствует их
уровень социальной адекватности поведения ребенка. Нераз- школьной, трудовой и социально адаптации. Эта незрелость
витость родительских чувств, неустойчивость воспитатель- имеет дисгармоничный характер. Отмечаются случаи сочета-
ного процесса влияют на формирование таких личностных ния незрелости психики с чертами эгоцентризма, иногда со
особенностей ребенка с ДЦП как снижение самостоятельно- склонностью к резонерству; у отдельных детей эмоциональ-
сти, сенситивность, фрустрированность. но-волевая незрелость сочетается с ранними проявлениями
В случае нарушения интеллекта при ДЦП особенности сексуальности. Признаки незрелости эмоционально-волевой
развития личности сочетаются с низким познавательным сферы у детей старшего школьного возраста, проявляющиеся
процессом, недостаточной критичностью. Отмечаются без- в поведении, повышенном интересе к игровой деятельности,
различие, слабость волевых усилий и мотиваций. слабости волевого усилия, в целенаправленной интеллекту-
Для выявления отклонений в развитии личности ребенка альной деятельности, повышенной внушаемости, имеют,
с церебральным параличом необходим комплексный психоло- однако, иную окраску, нежели у детей более раннего возрас-
го-медико-педагогический анализ ее особенностей. При этом та. Вместо истинной живости и веселости здесь преобладают
140
141
двигательная расторможенность, эмоциональная неус- (переживания обиды, ущемленного самолюбия и т. д.). Для
тойчивость, наблюдается бедность и однообразие игровой дея- реакций протеста характерна определенная избирательность
:
тельности, легкая истощаемость, инертность. Отсутствует >и направленность.
детская живость и непосредственность в проявлении эмоций. При невропатическом варианте психического инфанти-
Выделено три в а р и а н т а о с л о ж н е н н о г о психи- лизма у детей с церебральным параличом преобладают реак-
ч е с к о г о и н ф а н т и л и з м а у школьников с цереб- ции пассивного протеста. Они проявляются в отказе от еды,
ральным параличом. от устного общения с определенными лицами (избиратель-
П е р в ы й н е в р о п а т и ч е с к и й в а р и а н т осложнен- ный мутизм), в уходах из дома или из школы; иногда они
ного инфантилизма представляет собой сочетание психиче- проявляются в виде нарушений отдельных соматовегета-
ского инфантилизма с проявлениями невропатии [В.В. Ко- тивных функций: рвоты, энуреза (недержания мочи), энко-
валев, 1985], при котором дети с церебральным параличом преза (недержания кала). Значительно реже как результат
отличаются сочетанием несамостоятельности, повышен- пассивного протеста может возникать суицидальное поведе-
ной внушаемостью с тормозимостью, пугливостью, неуве- ние, которое проявляется либо только в мыслях и представ-
ренностью в своих силах. Они обычно бывают чрезмерно лениях либо в совершении суицидальной попытки. Несмотря
привязаны к матери, с трудом адаптируются к новым усло- на то, что у детей с церебральным параличом при правильном
виям, долго привыкают к школе. В школе у многих из них их воспитании эти формы поведения встречаются чрезвычай-
наблюдаются случаи проявления повышенной робости, за- но редко и проявляются в основном в мыслях и представле-
стенчивости, трусливости, отсутствие инициативы, низкий ниях, педагогам и воспитателям важно знать, что суицидаль-
уровень мотивации, иногда при повышенной самооценке. Все ные попытки как реакции пассивного протеста возникают
эти особенности личности могут быть причиной нарушений в основном в препубертатном и пубертатном возрасте в ре-
адаптации к школе, к социальному окружению в целом; зультате острого переживания чувства обиды, недовольства
у детей нередко возникают ситуационные конфликтные окружающими и самим собой; поводом для возникновения
переживания в связи с неудовлетворением их стремления суицидального поведения может быть незаслуженное нака-
к лидерству, эгоцентризмом и неуверенностью в своих силах, зание, получение плохой оценки, неразделенное первое чув-
повышенной тормозимостью и пугливостью. ство любви и т. д. Это поведение заранее не обдумывается,
возникает внезапно, импульсивно, по механизму «коротко-
Не найдя признания у сверстников, некоторые из этих де- го замыкания»; оно может быть достаточно неожиданным
тей проявляют склонность к уходу в свой внутренний мир
фантазий, у них развивается чувство одиночества. Все это для окружающих.
приводит к еще большей дисгармонии в развитии свойств Наиболее частым проявлением пассивного протеста
личности. При длительных неблагоприятных воздействиях учащихся с ДЦП может быть отказ от выполнения тех или
окружающей среды тормозные варианты поведения могут иных требований учителя или воспитателя. При неправиль-
стать первичными, что будет способствовать формированию ном воспитании в семье — отказ от выполнения требований
характерологических отклонений тормозного типа. родителей.
«Аффект неадекватности» при невропатическом вари- Формой проявления «аффекта неадекватности» у учащих-
анте психического инфантилизма проявляется в различных ся с ДЦП могут быть также реакции отказа. Они проявляют-
формах.. Одной из форм являются реакции протеста, кото- \ ся в пассивности ребенка, в отказе от его обычных желаний
рые представляют собой преходящие расстройства пове- I и стремлений, нередко в бездумном характере его ответов,
дения, возникающие на основе аффективных переживаний в отсутствии стремления к контакту с окружающими. Ре-
бенок остро переживает потерю перспективы и как бы
142 143
отказывается от притязаний. Подобные реакции у детей с це- быстрым истощением активного внимания. Настроение у них
ребральным параличом могут возникать на ситуацию фруст- крайне неустойчивое, иногда проявляется с оттенком недо-
рации. Состояние фрустрации — сложное состояние, которое вольства, раздражения. Эти дети требуют к себе постоянно-
возникает при встрече с трудностями, неудачами. С пси- го внимания, одобрения своих действий; в противном случае
хологической стороны это расстройство планов, крушение возникают вспышки недовольства, гнева, которые обычно за-
надежд, проявляющиеся в растерянности, беспокойстве, канчиваются слезами. У них наиболее часто наблюдаются аф-
ощущении беспомощности. Проявлением подобного рода со- фективно-возбудимые формы поведения, однако в новой для
стояния у учащихся с ДЦП могут быть общая пассивность, них обстановке может, напротив, проявляться повышенная
отказ от стремлений, от общения и т. д. * тормозимость.
Закрепление вышеописанных форм поведения, проявляю- У детей этой группы часто отмечаются неправильные взаи-
щихся в виде пассивного протеста, отказа, при неправильном моотношения с коллективом сверстников, что неблагопри-
воспитании способствует так называемому патохарактероло- ятно сказывается на дальнейшем развитии их личности. Осо-
гическому формированию личности тормозного типа. бенностью школьного возраста является возникновение но-
При тормозном варианте возникает сочетание таких черт вой социальной потребности найти свое место в коллективе
характера, как неуверенность в себе, тормозимость, обид- сверстников. Если эта потребность не реализуется, могут воз-
чивость, склонность к страхам. У детей с церебральным па- никнуть различные эффективные реакции, проявляемые
раличом этому в значительной степени способствует вос- в форме обидчивости, озлобленности, замкнутости, иногда
питание по типу гиперопеки, которое ведет к подавлению
агрессивного поведения.
естественной активности ребенка, его стремления к самостоя-
Взаимоотношения детей в коллективе зависят от многих
тельности; в результате у ребенка постепенно начинают за-
крепляться ощущение зависимости от взрослых, неуверен- факторов, прежде всего от особенностей характера, пове-
ность в себе, пассивность, робость как устойчивые свойства дения, от прежнего опыта социального общения. В семье
личности. и в специальном детском саду к детям с церебральным пара-
личом предъявляются другие требования, чем в школе.
В т о р о й в а р и а н т осложненного психического инфан- В школе уровень этих требований намного возрастает, цереб-
тилизма у школьников с ДЦП представляет собой сочетание роастеническое состояние детей углубляется, и теперь они
психического инфантилизма с симптомами раздражительной уже могут приспособиться к новым условиям. Порицания
слабости. Данный вид описан в литературе как цереброасте- учителя, воспитателя, выносимые в отношении медлитель-
нический вариант осложненного инфантилизма [В.В. Ко- ности, недостаточной сформированности навыков по само-
валев, 1985]. Проявления эмоционально-волевой незрелости обслуживанию, «грязного» письма и т. д., травмируют де-
у этих детей сочетаются с повышенной эмоциональной воз- тей, вызывают у них отрицательное отношение к школе. Воз-
будимостью, с нарушениями внимания, нередко и памяти, никает конфликт между ставшей привычной самооценкой
низкой работоспособностью. Поведение данных школьников ребенка и оценкой его окружающими. В результате дети ста-
отличается повышенной раздражительностью, несдержанно-
новятся упрямыми, раздражительными, плаксивыми, ино-
стью; характерной для этих школьников является склон-
гда агрессивными. Аффективное поведение связано с тем, что
ность к конфликтам с окружающими, сочетающаяся с чрез-
предъявляемые требования окружающих начинают превы-
мерной психической утомляемостью, непереносимостью пси-
шать возможности детей. Все это порождает атмосферу по-
хического напряжения. Трудности в обучении данных детей
стоянного недовольства педагога и воспитателя ребенком,
связаны не только с недоразвитием эмоционально-волевой
сферы, но и с их повышенной психической утомляемостью, приводит к возникновению у последнего чувства неполноцен-
ности.
144 145
Т р е т и й в а р и а н т осложненного психического инфан- Таким образом, формирование личности детей с цереб-
тилизма у школьников с церебральным параличом относит- )альным параличом связано как с ранним органическим
ся к так называемому органическому инфантилизму, опи- юражением мозга, так и с особенностями их воспитания
санному отечественными психиатрами [Г.Е. Сухарева, 1955; и окружения. Специфика ДЦП определяет некоторые особен-
С.С. Мнухин, 1968; и др.]. ности формирования личности. Прослеживается связь раз-
В основе органического инфантилизма — сочетание не- вития личности с тяжестью и характером двигательных на-
зрелости эмоционально-волевой сферы с нарушениями ин- рушений. При более тяжелых формах заболевания, когда
теллектуальной деятельности, проявляющимися в виде ребенок длительное время нуждается в уходе и помощи со
инертности, тугоподвижности мышления, при наличии низ- стороны взрослых и у него бывают резко ограниченными со-
кого уровня в развитии операции обобщения. Эти дети часто циальные контакты, предметно-манипулятивная деятель-
бывают двигательно расторможены, благодушны, у них гру- ность, отклонения в развитии личности по типу осложнен-
бо нарушена целенаправленная деятельность, снижен уро- ного психического инфантилизма проявляются в более вы-
вень критического анализа своих действий и поступков. раженной форме.
Проявления органического инфантилизма чаще наблюда- Специфика двигательного поражения, связанная с во-
ются при атоническо-астатической форме церебрального влечением в патологический процесс различных мозговых
паралича, когда имеется поражение или недоразвитие лоб- структур, также оказывает определенное внимание на осо-
но-мозжечковых структур. Это связано с той ролью, которую бенности развития личности детей с церебральным па-
играет лобная кора в развитии целенаправленной деятель- раличом. Так, при спастической диплегии наиболее часто
ности, мотивации, т. е. того уровня психического развития, наблюдаются проявления невропатической формы ослож-
который является необходимым для формирования так на- ненного психического инфантилизма с преобладанием тор-
зываемого ядра личности. мозимости, повышенной пугливости, неуверенности в своих
Эмоционально-волевые расстройства при органическом силах. При осложненных формах спастической диплегии, ко-
инфантилизме характеризуется большой дисгармонией. На- гда пораженными бывают как корковые отделы двигатель-
ряду с чертами «детскости», повышенной внушаемостью, не- ного анализатора, так и подкорковые структуры, а также при
самостоятельностью, наивностью суждений для этих детей гиперкинетической форме заболевания с преимущественны-
характерны склонность к «расторможению» влечений, не- ми поражениями подкорковых мозговых структур, преобла-
достаточная самокритичность; импульсивность сочетается дает цереброастеническая форма осложненного психического
у них с проявлением инертности. инфантилизма с различными проявлениями аффективного
Эти дети при клинико-психологическом обследовании поведения. .
в начале обучения показывают низкий уровень личностной
готовности к обучению. Самооценка и уровень притязаний
неадекватно завышены; отсутствует и адекватная реакция
на неуспех. При воздействии дополнительных неблагопри- Нарушение коммуникативных функций
ятных факторов окружающей среды у этих детей наблюда-
ется формирование склонности к развитию характероло- Общение следует рассматривать в качестве специфической
гических отклонений возбудимого типа. Дети становятся формы деятельности человека и одного из главных регуляторов
двигательно-беспокойными, раздражительными, импуль- его социального поведения. Общение оказывает решающее
сивными, не способными адекватно учитывать ситуацию. влияние на формирование личности, ее содержательных
147
146
и формальных характеристик, психических процессов, свойств и ритм, позволяет установить характер расстройств. Плач
и состояний. больных детей обычно затухающий, монотонный, аритмич-
Обязательным компонентом общения является гностиче- ный, быстро прерывающийся, фрагментарно однотипный
ский компонент — познание людьми друг друга в совмест- [Е.С. Мастюкова, 1973].
ной жизни и деятельности. Способность к общению склады- Речь как основное средство общения развивается через
вается из умения разбираться в людях и верно оценивать их движение и в социальном контакте, и ее основа закладыва-
психологию, адекватно эмоционально откликаться на состоя- ется еще на первом году жизни ребенка. Когда у ребенка при
ние и поведение окружающих, умения выбора способа об- ДЦП имеются отклонения сенсомоторной сферы, управления
ращения с окружающими, адекватного с точки зрения, как мимикой лица и жестами, кинестетического восприятия,
общественной морали, так и индивидуальных особенностей контроля за дыханием и передвижением, артикуляции, зву-
общения.
копроизношения, исчезает возможность самостоятельно
Общение — это многоплановый процесс установления реализовывать себя в окружающем мире. Все это оказывает
и развития контактов между людьми, порождаемый потреб- непосредственное влияние на развитие коммуникативной
ностями в совместной деятельности. Он включает обмен ин- деятельности и психическое развитие в целом.
формацией, выработку единой стратегии взаимодействия, У детей с ДЦП функция общения развивается неравно-
восприятие и понимание другого человека. мерно, в отличие от здоровых детей. Наиболее развитыми при
В первые годы жизни речь ребенка возникает и развивает- ДЦП в 2—3 года оказываются мотивы., формы и потребности
ся в процессе общения. Общение у новорожденных и у детей общения. Последнее место занимают средства общения. На-
раннего возраста подразумевает способность останавливать рушение артикуляции и координации движений неблаго-
внимание на лице, речи, зрительных и слуховых раздражи- приятно отражается на процессе общения со взрослым. Так-
телях. Уже в доречевом периоде формируются разные спосо- же отрицательно сказывается на общении неспособность
бы общения. выразить собственное эмоциональное состояние [К. Стока,
М.И. Лисиной (1974—1981) были выделены три основных 2001].
этапа в процессе овладения речью как средством общения: В отличие от здоровых детей первых трех лет жизни дети
д о в е р б а л ь н ы й, э т а п в о з н и к н о в е н и я р е ч и с ДЦП ведут себя пассивно и не проявляют особого желания
и э т а п р а з в и т и я р е ч е в о г о о б щ е н и я . Эмоциональ- к сотрудничеству со взрослым. Они не стремятся по собствен-
ное ситуативно-личностное общение со взрослым, домини- ной инициативе к общению, но при настойчивом побужде-
рующее в первом полугодии жизни ребенка, является необ- нии и поддержке устанавливают контакты. При обращении
ходимой предпосылкой для формирования речи. При этом к ним взрослого дети обмениваются впечатлениями и перио-
важное место в развитии общения играют его невербальные дически ищут поддержки и внимания взрослого. Экспрессив-
формы: крик, плач, улыбка, взгляд. но-мимической речью, в отличие от здоровых детей пользу-
Крик протекает на фоне отрицательных эмоций и являет- ются крайне редко, чаще употребляют жесты.
ся активным средством коммуникации. Плач становится Детям, страдающим ДЦП, требуются побуждения взрос-
средством общения постепенно. лого, для того, чтобы принять участие в процессе общения.
Плач детей с церебральным параличом в возрасте несколь- Их действия с игрушками и предметами носят единоличный
ких месяцев жизни значительно отличается от пла-ча здоро- характер, редко появляется желание действовать совместно
вых детей. Характер плача ребенка, его выразительность, то- со взрослым или подражать его действиям. Дети не обраща-
нальность, интонационная окраска, сила, продолжительность ют внимание на взрослого, игрушка или какое-нибудь новое

148 149
занятие интересуют их больше, чем вступление в контакт со Нарушение дыхания, работы мышц гортани и горла, ар-
взрослым. Не наблюдается активного стремления разделить тикуляторных мышц отрицательно влияет на формирование
игру с партнером или обратиться к нему. плача, гуления и лепета в доречевой период. Ослабленная
В процессе общения дети 2—3 лет с ДЦП крайне редко когнитивная деятельность и отсутствие коммуникативного
пользуются речью. Экспрессивно-мимические средства обще- опыта — основные факторы, влияющие на формирование
ния, оживленный взгляд, двигательные спонтанные реакции коммуникативных навыков.
появляются не сразу и являются кратковременными, моно- Когда ребенок с двигательными нарушениями пытается
тонными и маловыразительными. В процессе общения дети начать разговор, ему приходится сталкиваться с разными
с ДЦП предпочитают использовать жесты, сопровождают их сложностями. Кроме того, ему сложно зачастую установить
резкой мимикой и гримасами подчеркнуто восклицательно-
контакт, так как нередко его взгляды, движения, слова бы-
го характера, выражая таким образом свои эмоции (напри-
вают неверно поняты. После неудач в контактах у детей
мер, вместо слова «дай» дети используют гримасы, как бы
разговаривая сами с собой). Установление контакта со взрос- •с ДЦП редко появляется желание инициативы.
лым происходит только при его инициативе и поддержке. Двигательные нарушения влияют и на невербальное обще-
Слабо проявляется эмоциональное состояние или желание ние. Если руками невозможно делать понятные жесты, пере-
поделиться впечатлениями. дача сообщений усложняется. Навыки невербального общения
будут развиваться только тогда, когда окружающие встре-
Таким образом, у детей с ДЦП в возрасте первых трех лет тят подобные попытки с пониманием.
формируются те же мотивы и формы общения, что и у здоро-
вых детей. Однако потребность в общении выражена менее Впервые в специальной психологии описание развития
интенсивно. Это можно объяснить как естественной гипе- личности ребенка с дефектом было дано Л.С. Выготским. Он
ропекой взрослых по отношению к больному ребенку, так убедительно показал, что любой дефект, любой телесный
и слабой познавательной активностью детей, обусловленной недостаток является фактором, в известной степени изме-
сенсомоторной недостаточностью и социальной изоляцией в няющим отношения человека с окружающим миром, что
домашних условиях. Отставание в развитии средств общения в результате дает «социальную ненормальность поведения».
связано также с малой коммуникативной активностью ребен- Следовательно, психологическим фактом двигательный не-
ка с ДЦП и с недостаточным развитием функций, включаю- достаток при ДЦП становится только тогда, когда чело-
щих моторные компоненты. век вступает в общение с отличающимися от него здоровы-
Дети с церебральным параличом в дошкольном и школь- ми людьми.
ном возрасте обычно еще менее многословны, и их ответы ме- Нарушение социальных контактов приводит к ряду откло-
нее разнообразны. нений в формировании личности у детей с патологией опор-
но-двигательного аппарата и при отсутствии или недостаточно
Выделяют пять типов коммуникатив- квалифицированной психолого-педагогической коррекции мо-
ных нарушений при ДЦП: гут вызвать появление негативных черт характера.

— связанных с нарушением движений;


— связанных с повреждением мозга; Нарушение формирования образа «Я:
— из-за длительной госпитализации;
— из-за социально-эмоциональных проблем; Становление личности предполагает осознание самого себя
— в связи с физическим дефектом. как существа, отличного от других, как некоторой субъективно
150
151
замкнутой реальности. Все это проявляется в факте имено- недостатками. Он считает, что в основном из-за этого у детей
вания себя «Я». Поэтому феномен «Я» — центральный пункт и возникают сложности эмоционального и поведенческого
формирования личности и ее структуры, личность — это плана. Взаимоотношения родители—дети выглядят иначе,
и есть «Я» или прежде всего «Я». Поэтому многие психологи чем в семьях, где дети здоровы. Также по-иному проявляют-
полагают, что узкое понимание личности должно включать ся реакции родных, социальные контакты в школе, реакции
только ее ядро, т. е. «Я» -концепцию и направленность лично- окружающих на хорошее или плохое поведение.
сти (мотивация, ценностные ориентации). В семье, имеющей одного или нескольких членов семьи
«Я»-концепция — это совокупность всех представлений с физическими нарушениями, имеются большие трудности.
индивида о себе, сопряженная с их оценкой. Описательную Рождение ребенка с физической аномалией — часто только
составляющую «Я»-концепции часто называют образом «Я», начало длительного процесса, в ходе которого ребенок (либо
или картиной «Я». Составляющую, связанную с отношени- дети) и родители переживают это событие и адаптируются
ем к себе или отдельным своим качествам, называют само- к нему — это лишь первый кризисный момент, и подобных
оценкой, или принятием себя. В сущности, «Я»-концепция моментов будет немало.
определяет и то, что представляет собой индивид, и что Райт [В. A. Wright, 1976] указывает на пять таких кри-
он о себе думает и как смотрит на свое развитие в перспек-
тиве. зисных пер йодов:
— рождение ребенка с физической аномалией;
U Вопрос о связи физического недостатка и образа «Я» при-
влекает внимание многих специалистов. Установлено, что — потребность самоутверждения;
лица с двигательными нарушениями добивались меньших — планы получения образования;
успехов, чем здоровые. Особенно негативно на образ «Я» — переходный возраст, сексуальность;
у молодых людей влияет ДЦП. — подготовка к взрослой жизни.
Система «Я» применяет различные системы защиты. Сам процесс приятия взрослой жизни ребенка неодно-
В чрезвычайной ситуации она может полностью закрыть кратно становился предметом исследований. Можно выде-
важную информацию, так как возбуждает страх. Например, лить этапы этого процесса для родителей: шок, отрицание,
некоторые отрицают свой физический недостаток. Однако вина и гнев, стыд и мученичество, депрессия, а затем при-
таким образом система «Я» изолируется от остальной лич- ятие [В.А. Wright, 1976]. Дункан [Т. Duncan, 1977] пишет
ности и не позволяет человеку учиться на основании приоб-
ретенного опыта. о пяти этапах: отрицание, ведение переговоров, гнев, депрес-
сия и приятие, a P.W. Power, A.E. Dell Ortho (1980) выделя-
Образ «Я» развивается в контакте со средой. При этом «Я» ют четыре этапа: шок, отрицание, печаль — гнев — стыд,
стремится к цельности. Переживания, не соответствующие приятие.
«Я», либо игнорируются, либо символически игнорируют- М. Мейхеузен-Де Регт [Meihuizen-De Regt, 1980] описыва-
ся, либо символически отрицаются или преобразуются. ет «социально-эмоциональные проблемы» с двигательны-
Кроме того, человек нуждается в позитивной оценке и ува- ми нарушениями. Он пишет об амбивалентности родителей
жении. Инвалидность усложняет восприятие человека ок- в отношении к своему ребенку с ограниченными физически-
ружающими, из-за нее он может почувствовать недостаток ми возможностями и их склонности излишне его опекать.
позитивной оценки, под влиянием чего развивается нега- Если это происходит, может случиться, что ребенок слиш-
тивный образ «Я». S.J. Rogers (1991) подчеркивает отли- ком сильно будет зависеть от окружающих его людей (неса-
чия в социальных переживаниях ребенка с физическими мостоятельность), из-за этого он будет лишен социальных
152 153
контактов, попадет в изоляцию, что, в свою очередь, нега-
тивно скажется на формирование образа «Я».
М.Л. Калхоун и М. Хавишер [Calhoun, Hawisher, 1979]
пишут о «растерявшихся» родителях. Родители могут прий-
ти в замешательство из-за того, например, что их ребенок ис-
пытывает сложности при сосании и глотании. Внешность
младенца, так же как и отсутствие у него улыбки, лепета,
может мешать проявлению родительской ласки. Все это
может повлечь за собой возникновение модели отношений,
в которой у родителей нарушена ответная реакция. Таким
образом, перед ребенком встает еще одно препятствие: отсут-
ствие полноценной связи с родителями.
Другая опасность — чрезмерная опека. Многие дети, под-
ростки и взрослые люди, с ограниченными физическими
возможностями подвержены этой опасности, из-за чего со-
циальные навыки и опыт самостоятельности проходит ми-
мо них.
Гиперопека родителей создает почву для возникновения
у детей таких нежелательных черт характера, как каприз-
ность, упрямство, пассивность, безразличие и безучастность
ко всему происходящему вокруг. В этих случаях у детей рез-
ко снижается потребность в речевом общении, в овладении
навыками самообслуживания, желание заниматься игровой
и любой другой деятельностью. Таким образом, родители,
имея самые добрые побуждения — максимально помочь боль-
ному ребенку, гиперопекая его, приносят ему непоправимый
вред.
Некоторые родители занимают неоправданно жесткую
позицию в воспитании ребенка с церебральным параличом,
требуя от ребенка неукоснительного выполнения всех зада-
ний, упражнений, распоряжений, не учитывая при этом его
двигательных и речевых возможностей. Нередко при невы-
полнении ребенком этих требований прибегают к наказа-
ниям. В результате подобного поведения родителей у детей
возникают излишняя плаксивость, раздражительность, по-
вышенная возбудимость, что еще больше ухудшает физиче-
ское и психическое состояние. Как следствие, у детей от-
мечается расстройство сна, недержание мочи, подергивания
в различных частях тела и даже возникновение судорог.
154
Г л а в а V I I . Нарушение формирования личности ребенка с ДЦП

их деятельности, особенно в случаях, когда ребенок очень ста-


рался и приложил много усилий.
Оптимально организованные условия жизни в семье соз-
дают больному ребенку предпосылки для его успешного раз-
вития, обучения и дальнейшей социальной адаптации.
Ребенок с церебральным параличом, как и все дети его воз-
раста, прежде всего должен научиться некоторым общим
правилам поведения. Доброе отношение близких в сочетании
с требовательностью помогают ему в этом. Необходимо так-
же, чтобы ребенок начинал понимать себя таким, каков он
есть, чтобы у него постепенно развивалось правильное отно-
шение к своей болезни, к своим возможностям. Ведущая роль
в этом принадлежит родителям: именно у них ребенок будет
заимствовать оценку и представление о себе и о своей болез-
ни. В зависимости от реакции и поведения родителей он будет
рассматривать себя или как инвалида, не имеющего шансов
занять активное место в жизни, или, наоборот, как человека,
вполне способного достичь успехов. Родители должны понять
сами и внушить ребенку, что болезнь является лишь одной
из сторон его личности, что у него есть много других качеств
и достоинств, которые надо развивать. Ни в коем случае ро-
дители не должны стыдиться больного ребенка, тогда и он
сам не будет стыдиться своей болезни, не будет замыкаться
в своем одиночестве. Такой больной будет лишен эгоцентриз-
ма, направленности только на себя, он будет с удовольстви-
ем выполнять посильную работу и радоваться тому, чего дос-
тигает. Это даст ему возможность вести спокойную богатую
впечатлениями и положительными переживаниями полно-
ценную жизнь.

Нарушение формирования
эмоционально-волевой сферы

Уже с 4 месяцев здоровый ребенок реагирует общим


комплексом оживления на появление матери, на ее го-
лос, улыбку. Однако до 4 месяцев его реакции могут быть
156
отмечается боязнь высоты, закрытых дверей, темноты, но !адо научить (с учетом его двигательных возможностей) са-
вых предметов. Страх вызывает резкие изменения . юстоятельно есть, одеваться, привить элементарные быто-
в общем состоянии ребенка. вые навыки. Важно, чтобы ребенок не только обслуживал
Дети с церебральным параличом растут пугливыми, не- себя, но и постоянно имел определенные обязанности, выпол-
решительными и неуверенными в себе, они теряются в но- нение которых значимо для окружающих, — помочь на-
вых условиях. В школе такие дети тревожны, испытывают крыть на стол, убрать посуду и т. д. В результате у него появ-
страх перед устным ответом, нередко у них возникает заика- ляется интерес к труду, чувство радости, что он может быть
ние или появляются насильственные движения. Они ничем полезен старшим, уверенность в своих силах.
не увлекаются, все свободное время тратят на приготовление В ходе деятельности расширяется кругозор ребенка, раз-
уроков, стремятся заучить заданное наизусть. Все это пре- вивается его интеллект. Многие родители, боясь, что ребенок
пятствует развитию их интеллекта. упадет, уронит посуду, обольется или неправильно оденет-
В школьном возрасте у таких детей нередко появляется ся, не дают ему ничего делать самостоятельно. Это приводит
страх за свое здоровье. Чаще это отмечается у детей, кото- к тому, что он растет пассивным, вялым, отказывается от вы-
рые воспитываются в семье, где все внимание сосредоточено полнения задания, не может соблюдать правила коллектив-
на болезни. В доме говорят только о болезни, малейшее из- ных игр. Таким образом, желая избавить ребенка от трудно-
менение в состоянии ребенка вызывает у родителей не только стей, постоянно опекая его, оберегая от всего, что может
тревогу, но и панику. В его присутствии ведут разговоры огорчить, родители тем самым ставят своего ребенка в труд-
о болезнях близких. Все это приводит к тому, что ребенок со- ное положение на многие годы. Терпение, организован-
средоточивает внимание на своей болезни, на собственных ность и выдержка — главные условия воспитания ребенка
болезненных ощущениях. Правильное воспитание в семье в семье.
может предупредить подобное состояние. Для больного ребенка вредны частые посещения гостей,
эмоциональное возбуждение перед сном. Вечером, когда вся
Известно, что страх у маленького здорового ребенка
семья собирается дома, он перевозбуждается, быстро устает,
бывает тогда, когда он сталкивается с незнакомыми явления-
у него усиливаются насильственные движения, нарастает об-
ми. У ребенка с церебральным параличом представления об
щее беспокойство. Чтобы успокоить ребенка, полезно пойти
окружающем крайне ограничены. Поэтому очень важно по-
с ним погулять, переключить его на более спокойную дея-
степенно расширять его кругозор, знакомить с различными
предметами и явлениями, приучать к новым явлениям ос- тельность. Только постоянное соблюдение режима и правиль-
торожно, не перегружая обилием впечатлений. Прежде чем ное воспитание способствуют укреплению нервной системы
ребенку показать каких-либо домашних животных, необхо- больного ребенка.
димо рассказать о них, показать их на картинках. Психодиагностика эмоциональной сферы у детей и под-
ростков с диплегической и гемипаретической формами ДЦП
Особый подход требуется к ребенку, у которого болезнен- при нормальном интеллекте [И.И. Мамайчук, 2000] выяв-
но выражено чувство страха. Родители должны очень осто- ляет высокие показатели эмоциональной нестабильности,
рожно знакомить его с предметами, которых он боится, по- что свидетельствует о неуравновешенности, эмоциональной
могать ему постепенно преодолевать свой страх. неустойчивости, легкой возбудимости, повышенной лабиль-
Важное значение для предупреждения страха и развития ности у больных детей.
таких отрицательных черт характера, как неуверенность, Применение личностного опросника Кеттела показывает,
боязливость, имеет воспитание у ребенка активности. Он более низкие интеллектуальные возможности при ДЦП в свя-
должен обязательно выполнять в доме посильную работу; его зи с эмоциональной дезорганизацией мышления. У этих
158 159
детей выявляется с д е р ж а н н о с т ь , п о в ы ш е н н а я оза- выхода из конфликта, их внутренняя беспомощность, неспо-
боченность, склонность к пессимизму. собность самостоятельно справиться с жизненными трудно-
Наблюдается также доминирование тревожно-депрессивного стями, пассивность, несамостоятельность в разрешении кон-
фона настроения, высокая степень фрустрированности, по- фликта — характерны для больных с ДЦП.
вышенная зависимость от окружающих, конформность. У здоровых детей тип и направленность реакций в си-
У детей с ДЦП отмечается в ы с о к и й у р о в е н ь тре- туации фрустрации определяются такими личностными ха-
в о ж н о с т и как характерологический признак и главный рактеристиками, как самостоятельность, настойчивость
индикатор нарушений в эмоциональной сфере. в достижении цели, самоконтроль поведения и ответствен-
В психологии тревожность рассматривается как отрица- ность. У больных с ДЦП особенности реакций фрустрации
тельно окрашенные переживания внутреннего беспокойст- связаны с эмоционально-волевыми характеристиками лич-
ва, озабоченности. Известно, что уровень тревожности суще- ности, а именно с эмоциональной неустойчивостью, тревож-
ственно зависит от обстоятельств, однако каждый человек ностью, недостаточной общительностью. Все это снижает со-
имеет свой личностный уровень тревожности. У детей с ДЦП циальную адекватность их поведения.
высокий уровень тревожности обусловлен рядом патогенных С возрастом детей с ДЦП значимость эмоционально-
факторов: церебрально-органическая недостаточность, час- волевых компонентов личности увеличивается. Преоблада-
тая госпитализация, переживания по поводу физической не- ние безобвинительных и препятственно-доминантных ре-
достаточности. акций на фрустрацию указывает на неадекватные способы
У детей с ДЦП наблюдается н е д о с т а т о ч н о с т ь ин- психологической защиты, что проявляется в уходе от кон-
т е л л е к т у а л ь н о г о к о н т р о л я над поведением. фликта с целью уменьшения эмоционального дискомфорта.
Высокая эмотивность поведения проявляется в неустойчиво- Такие защитные механизмы являются иррациональными
сти поведения во фрустрационных ситуациях, в сниженной и в значительной степени негативно отражаются на особен-
способности решать возникающие задачи. Снижение эмоцио- ностях поведения больного ребенка.
нальной вовлеченности в ситуацию является индикатором
формирования у ребенка более адекватного поведения.
Особенностью личностного профиля детей с ДЦП может Контрольные вопросы и задания
быть э м о ц и о н а л ь н о - в о л е в а я н е у с т о й ч и в о с т ь .
Это проявляется в высокой степени фрустрированности и тре- 1. Составьте таблицу разных вариантов психического ин-
вожности личности, в нестабильности нервных процессов. фантилизма и характерных для них нарушений лич-
Имеются такие стойкие характерологические особенности, ности больных с ДЦП.
как повышенная зависимость от окружающих, неактив-
ность, социальная робость, чувствительность. 2. Опишите вербальные и невербальные нарушения обще-
Изучение фрустрационных реакций у детей с церебраль- ния при ДЦП и объясните их патогенез.
ным параличом показало наличие у них большого числа
б е з о б в и н и т е л ь н ы х р е а к ц и й , т.е. восприятие ими 3. В чем причины нарушений формирования самооцен-
ситуации как чего-то фатального, неизбежного. Такую на- ки детей с церебральным параличом?
правленность реакций больных детей можно рассматривать
как своеобразную психологическую защиту — уход от кон- 4. Раскройте особенности эмоциональных нарушений при
фликта. Повышенная фиксация на имеющихся препятстви- . ДЦП и их возможные причины.
ях, на трудностях нахождения оптимального, рационального

160 1. 8ак. 7784. Шипицына


ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Наличие остаточных нарушений приводит к ограничению
жизнедеятельности и социальной адаптации ребенка, поэто-
му после завершения цикла интенсивного восстановительно-
го лечения необходимы меры психологической, педагогиче-
ской и социальной реабилитации.
Ограничения жизнедеятельности при ДЦП складывают-
ся из различных сочетаний нарушения двигательных, сен-
сорных, высших психических, вегетативных функций как
на элементарном, так и на более сложно организованном
Значение ранней психодиагностики уровне. Так, наличие пареза и спастики мышц ног в раз-
личном сочетании может повлиять на способность передви-
Детский церебральный паралич является тяжелым инва- гаться. Значительная степень пареза в сочетании с легкой
лидизирующим заболеванием. В большинстве случаев, осо- спастикой приводит к полной неспособности ходить, но та же
бенно при значительной степени тяжести заболевания, прог- степень пареза в сочетании с выраженной спастикой позво-
ноз реабилитации при ДЦП неблагоприятен. Однако при ляет сохранить работоспособность ног и возможность пере-
условии ранней диагностики — не позднее 4—6-месячного двигаться.
возраста ребенка и раннего начала адекватного систематиче-
ского лечения практическое выздоровление может быть дос- Согласно международной классификации выде-
тигнуто в 60—70% случаев к 2—3-летнему возрасту. При ляют 5 видов ограничения жизнедеятельности
начале лечения с 12—18-месячного возраста выздоровление при ДЦП, включающие снижение способности:
даже при самых современных методах лечения может быть
лишь у 15—20% и минимальная степень инвалидности — — адекватно вести себя;
у 30—40% больных. При более поздней диагностике, позд- — передвигаться;
нем начале лечения в 60—70% случаев больной ребенок мо- — действовать руками;
жет самостоятельно передвигаться, достаточно обучаем — владеть телом при решении бытовых задач;
и социально адаптирован. Однако и в этом случае результат
— ухаживать за собой.
может быть достигнут при многолетнем упорном примене-
нии комплекса реабилитационных мероприятий: медицин- Каждый вид ограничения жизнедеятельности обусловлен
ских, психологических, педагогических и социальных. . специфическими для этого заболевания нарушениями функ-
Первоочередной формой реабилитации является медицин- ций, из которых наибольший вес занимают нарушения дви-
ское или восстановительное лечение. Восстановительное ле- гательных функций.
чение детей с ДЦП проводится, как правило, в медицинских, Психологическая помощь детям и подросткам с цереб-
чаще всего специализированных учреждениях, где добива- ральным параличом — сложная система реабилитационных
ются максимального исправления имеющихся у ребенка воздействий, направленных на повышение социальной ак-
функциональных нарушений. Если полного исправления тивности, развитие самостоятельности, укрепление социаль-
этих нарушений добиться не удается, то ребенка выписыва- ной позиции личности больного с ДЦП, формирование систе-
ют из лечебного учреждения с рекомендациями по проведе- мы ценностных установок и ориентации, развитие интеллек-
нию поддерживающей терапии, физиотерапии и лечебной туальных процессов, которые соответствуют психическим
физкультуры. и физическим возможностям больного ребенка.
163
162
Психодиагностика роли обучения в процессе развития ребенка, является
чрезвычайно важным при психологической диагностике
в системе реабилитации больных нарушений развития. Для психолога важен не только
конечный результат выполнения тестового задания, но
Психологическая реабилитация при ДЦП подразумевает и способ работы ребенка, умение его переносить усвоен-
проведение системы специальных мероприятий, направлен- ные навыки на новое задание, отношение ребенка к зада-
ных на восстановление (развитие, формирование) психиче- нию, собственная оценка его результатов.
ских функций, процессов, свойств, способностей, позволяю- 3. Принцип личностного подхода в процессе диагностики
щих ребенку усваивать и выполнять различные социальные психолог анализирует не отдельный симптом, а личность
роли, адаптироваться в обществе, т. е. направленных на вос- ребенка в целом.
становление (развитие) психологических механизмов соци- 4. Принцип сравнительного подхода при изучении нару-
альной интеграции.
шенного развития психолог должен правильно ориенти-
Система психологической реабилитации состоит из сле- роваться в особенностях психического развития здорово-
дующих составляющих: психодиагностики, психокоррек го ребенка.
ции, психологического сопровождения и психологической
5. Принцип комплексного подхода к диагностике пси-
профориентации. Целесообразность психологической реаби-
хического развития ребенка включает учет множества
литации, ее приоритетные направления, оптимальные мето-
дические приемы определяются прежде всего тем, какие факторов, лежащих в основе нарушений развития ребен-
сферы психической деятельности оказались нарушенными ка с ДЦП: клинических, педагогических, психологичес-
и тем, какие психические функции следует восстанавливать ких, социальных. .
и развивать в первую очередь.
По результатам психодиагностики
Для этого необходимо проведение психодиагностическо- должны быть:
го обследования.
Психодиагностика позволяет определить особенности ак- — выявлены нарушения психической деятельности, их ме-
туального психического состояния и потенциальных возмож- ханизмы для определения перспектив реабилитации;
ностей психического развития (зоны ближайшего развития) — выявлены наиболее сохранные психические функции, что-
ребенка с ДЦП. бы «задействовать» компенсаторные механизмы, что
крайне важно, особенно когда нарушенная функция не
В процессе психологической диагно- подлежит восстановлению;
стики детей и подростков с ДЦП необходимо — осуществлена оценка тех особенностей психической дея-
соблюдать ряд основных принципов: тельности, которые будут способствовать успешной
социальной интеграции ребенка на разных этапах воз-
1. Деятелъностный принцип, направленный на проведе- растного развития.
ние психологического обследования в контексте деятель-
ности, доступной ребенку с ДЦП: предметно-практиче- В качестве объекта психологической реабилитации высту-
ской, игровой, учебной. пает не только сам ребенок с ДЦП, но и его ближайшее окру-
2. Принцип качественного анализа полученных данных жение, в первую очередь родители, семья, поэтому необхо-
психологического обследования. Это принцип, построен- дима психодиагностика семьи для оценки той системы отно-
ный на концепции Л.С. Выготского об определяющей шений, в которой развивается ребенок, формируется его
164 165
личность. Психологическое обследование семьи особенно ак- — невротизации, которая может проявляться в различных
туально на ранних этапах онтогенеза ребенка с ДЦП, так как формах, в преимущественном доминировании астениче-
проведение психологической реабилитации с детьми до 3— ской или депрессивно-ипохондрической симптоматики
5 лет без активного участия их родителей организационно (невротическая симптоматика может быть крайне разно-
затруднено. Кроме того, позиция родителей предопределяет образной);
возможность адекватного и активного «включения» ребен- — снижении толерантности к фрустрациям, склонности
ка в реабилитацию. И наконец, родители тяжелобольного к агрессивным реакциям или аутизму;
ребенка сами нуждаются в психологической помощи в силу — психопатоподобном развитии личности и тенденциях
дистресса, вызванного болезнью ребенка. к асоциальному поведению.

У детей, страдающих церебральным параличом, У детей с ДЦП также часто наблюдаются неко-
могут наблюдаться многообразные нарушения торые психологические особенности,
психического развития. Тем не менее можно вы- не относящиеся прямо к патопсихологическим,
делить типичные феноменологические которые могут существенно препятст-
особенности развития детей, страдаю- вовать их успешной социальной
щих ДЦП. Они выражаются в: интеграции. К ним относятся:

— нарушениях психомоторных функций, когда страдают — низкий уровень самокритики, неадекватные (часто завы-
как крупная, так и мелкая моторика; шенные) самооценка и уровень притязаний;
— нарушениях речевых функций, когда страдают как экс- — недостаточное усвоение коммуникативных навыков;
прессивная, так и импресссивная речь; — своеобразное избирательное принятие социальных норм
— нарушениях сенсорно-перцептивных функций, когда су- и правил поведения, отрицание многих из них;
щественно затрудняется пространственная ориентация; — недостаточная социальная опосредованность ценностных
— нарушениях функции памяти и внимания, которые наи- ориентации и ведущих мотивов, общий социальный ин-
более отчетливо проявляется в отношении произвольной фантилизм;
(активной) памяти и активного внимания; — узость круга интересов, «размытость» иерархии структу-
— разнообразных нарушениях функций вербального и не-
ры мотивов.
вербального мышления, когда наиболее ощутимый де-
фект наблюдается в отношении процессов обобщения Как правило, у детей, страдающих ДЦП, наблюдается
и абстрагирования, индуктивного, концептуального характерная динамика проявления расстройств психическо-
и пространственного мышления, практического матема- го развития. Так, уже на ранних этапах онтогенеза (первые
тического мышления; недели, месяцы жизни) у них могут выявляться психомотор-
— «заторможенности» умственной деятельности, повышен- ные, сенсорно-перцептивные и речевые расстройства, нару-
ной истощаемости, крайне неустойчивой динамике ее шения функций внимания (в виде неадекватной двигатель-
продуктивности; ной активности, дискоординации моторных актов, отсутст-
— неустойчивости эмоционального тонуса, повышенной (ре- вии поведенческих и эмоциональных реакций на сенсорные
же пониженной) эмоциональной возбудимости, частых и речевые стимулы и т. п.). На относительно ранних этапах
перепадах настроения; развития могут обнаруживаться различные нарушения ин-
— повышенной тревожности, чувстве страха; теллектуальных функций. В то же время эмоционально-

166 167
мотивационные расстройства, нарушения на уровне личнос-
ти проявляются обычно к 4—5 году жизни. При этом в ходе Психологическое обследование семьи, родителей
возрастного развития наблюдается недостаточно позитивная детей с ДЦП должно обеспечивать:
динамика общего состояния «психического здоровья» детей
с ДЦП. В первую очередь это относится к эмоционально-мо- а) оценку состояния психического здоровья родителей, ха-
тивационным расстройствам, нарушениям на уровне личнос- рактера общей психологической атмосферы в семье;
ти и характерологическим дисгармониям. Это приводит к то- б) оценку психолого-педагогической, медицинской гра-
му, что в ряде случаев даже при относительно успешном вос- мотности родителей, их реабилитационной компетент-
становлении, например, интеллектуальных и двигательных ности;
функций, ребенок оказывается неспособным усваивать необ- в) оценку стиля взаимоотношений в семье, в диадах «мать —
ходимые виды деятельности, «включаться» в разнообразные ребенок», «отец — ребенок»;
системы социальных и межличностных отношений. г) оценку адекватности установок родителей в отношении
Подавляющее большинство родителей в первые годы жиз- перспектив ребенка.
ни ребенка, страдающего ДЦП, ориентированы на обеспече-
ние максимально полного, интенсивного лечения, проблема В соответствии с вышесказанным производится выбор спо-
же обеспечения психического развития оказывается для них собов, методических приемов, тестов, посредством которых
не столь актуальной. можно решить данные психодиагностические задачи.
Осознается она, как правило, к 5—7 году жизни ребенка,
когда он оказывается некомпетентным в условиях детских
коллективов (дошкольных или школьных учреждений), Особенности психологического
т. е. когда правила и нормы социума ставят перед ребенком
условия, выполнение которых для него затруднительно во обследования детей
многом в силу психологических причин.
Психологическое обследование детей с ДЦП является
Углублеиное психодиагностическое чрезвычайно сложным. Это обусловлено тяжелой двигатель-
обследование ребенка, страдающего ДЦП, ной патологией, а также наличием у большинства детей ин-
должно обеспечивать: теллектуальных, речевых и сенсорных нарушений. Поэто-
му обследование детей с ДЦП должно быть направлено на
качественный анализ полученных данных.
а) оценку психомоторного развития (особенно на относи-
\ Предъявляемые ребенку задания должны быть не только
тельно ранних этапах развития ребенка);
адекватны его биологическому возрасту, но и уровню его
б) всестороннюю оценку интеллектуального развития (от сенсорного, моторного и интеллектуального развития. Про-
оценки состояния отдельных интеллектуальных функ- цесс обследования необходимо проводить в игровой форме,
ций до интегральной оценки уровня умственного разви- доступной ребенку. Особое внимание следует обратить на дви-
тия и структуры интеллекта); гательные возможности ребенка.
в) оценку эмоционально-мотивационной сферы; Учет физических возможностей больного с ДЦП очень ва-
г) оценку характера и особенностей личности в целом; жен при психологическом обследовании. Например, при
д) оценку поведения и психологических механизмов его ре- полной обездвиженности ребенок укладывается в удобное
гуляции. для него положение, в котором достигается максимальное
168 169
мышечное расслабление. Дидактический материал, исполь- распространенные, верифицированные и валидные методики
зуемый при обследовании, необходимо располагать в поле его не могут использоваться полностью или частично в связи
зрения. Обследование рекомендуется проводить в манеже, на с грубыми нарушениями речи и двигательных функций (осо-
ковре или в специальном кресле. При выраженном мы- бенно тонкой моторики).
шечном напряжении, ребенку придают так называемую эм- Так, при выраженных гиперкинезах, правостороннем ге-
бриональную позу (голову ребенка пригибают к груди, ноги мипаразе психолог не может в полном объеме воспользовать-
сгибают в коленных суставах и приводят к животу, руки сги- ся широко применяемым для определения интеллектуаль-
бают в локтевых суставах и скрещивают их на груди). Затем ной функции тестом Векслера. Больные вследствие своих
производят несколько качательных движений по продоль- двигательных нарушений неспособны выполнить 7, 9, 11
ной оси тела. После этого тонус мышц значительно умень- и 12 субтесты. Причем это не позволяет судить об их способ-
шается, и ребенка укладывают на спину. При помощи спе- ности к зрительному представлению, к конструктивному
циальных приспособлений (валиков, мешков с песком, ре- мышлению, о внимании, зрительно-моторной координации,
зиновых кругов, поясов и т. д.) ребенка фиксируют в этом экстраполяции.
положении. Если даже состояние больного позволяет провести психо-
При выраженности лишних непроизвольных движений — логический эксперимент, как правило, необходим пересмотр
гиперкинезов, которые мешают захвату игрушки, перед временных ограничений, предусмотренный методикой.
началом обследования рекомендуется провести специальные Те же причины могут препятствовать использованию ри-
упражнения, способствующие их уменьшению. Например, суночных тестов и многих других. Разнообразие по качеству
можно производить перекрестные движения с одновремен- и степени тяжести нарушений речи, отмечающиеся у боль-
ным сгибанием одной ноги и разгибанием и приведением ных ДЦП, может существенно затруднить применение вер-
к этой ноге противоположной руки. Приспособления для бальных методик.
фиксации позы особенно важны при обследовании ребенка Психолог, работающий в учреждении для детей больных
с гиперкинезами (применяются специальные пояса, манже- ДЦП, должен владеть большим количеством методов и взаи-
ты, марлевые кольца, шлемы и т. д.).
мозаменяемых методик и перед обследованием больного тща-
У детей с церебральными параличами нарушения в пси- тельно подобрать наиболее пригодные для его обследования
хическом развитии находятся в тесной взаимосвязи с двига- с учетом двигательных и речевых расстройств.
тельными расстройствами. Обездвиженность ребенка с цереб- Итак, выбор методического арсенала во многом зависит
ральным параличом во многом мешает ему активно познавать
от «возможностей» обследуемого ребенка с ДЦП, от его спо-
окружающий мир. Положение многих детей с церебральным
собностей выполнять те или иные тестовые задания. Так, до
параличом бывает вынужденным, они подолгу лежат в одной
3—4 лет психологическое обследование ребенка основано на
позе, не могут изменить ее, повернуться на другой бок или на
живот. Помещенные в положение на живот, они не могут под- методах фиксированного наблюдения в естественных или
нять и удержать голову, в положении сидя они не могут поль- экспериментально смоделированных ситуациях.
зоваться руками, так как используют их для сохранения рав- Тестовое психологическое обследование детей возможно
новесия и т. д. Все это способствует значительному ограничению с 4—5 лет. При этом тестовые задания дают в устной форме
поля зрения, препятствует развитию зрительно-моторной ко- и проводят индивидуально. С 12—14 лет возможно исполь-
ординации. зование опросников.
Основные трудности психолога при работе с больными, Нарушение интеллектуального развития при ДЦП вносит
страдающими ДЦП, заключаются в том, что многие широко свою специфику в организацию психологического обследования,

170 171
целесообразность изменения стандартной процедуры обследо- (тесты Бентона и Мейли, пробы на заучивание слов, слогов,
вания или модификации инструкций. цифр, рассказов, пиктограмм и т. д.). Кроме того, целесооб-
Учитывая повышенную истощаемость данного континген- разно использование субтестов для оценки памяти, которые
та детей, нужно внимательно относиться к «дозированию» входят в психодиагностические тесты интеллекта (Векслер,
тестовых нагрузок. Как правило, до 5—7 лет длительность Амтхауэр и др.).
разового обследования не должна превышать 20—30 минут. Оценку о с о б е н н о с т е й л и ч н о с т и и э м о ц и о н а л ь -
н о-м о т и в а ц и о н н о й с ф е р ы производят с помощью
Для о ц е н к и и н т е л л е к т а и и н т е л л е к - теста Розенцвейга, патохарактерологического опросника,
т у а л ь н ы х ф у н к ц и й при ДЦП могут быть личностного опросника Айзенка, теста тематической аппер-
использованы: цепции, личностного вопросника Кеттелла, теста Люшера,
теста животных Заззо, теста семейных установок, методики
— тест Векслера; Рене Жиля и т. д.
При д и а г н о с т и к е п с и х и ч е с к и х ф у н к ц и й при
— графические тесты;
ДЦП необходимо особое внимание уделять детям раннего воз-
— тесты классификации; раста (до 3—4 лет). Их диагностика базируется в основном
— методика исключения предметов; на методе фиксированного наблюдения, описанного в «Руко-
— тест интеллекта Амтхауэра; водстве по раннему обучению» (Портредж, США), в котором
— тесты школьной зрелости; оцениваются различные уровни психического развития: мо-
— индивидуальный тест интеллекта и др. торных функций, речи, навыков самообслуживания, позна-
вательных способностей, социализации.
На ранних этапах развития ребенка используют также
Для д и а г н о с т и к и н а р у ш е н и я п с и х о м о т о р - скриннинг развития по Коваржику, шкалы развития мла-
н ы х ф у н к ц и й (непроизвольности движений,, снижение денцев Бейли, шкалы Бинэ-Симона. Полученные при этом
или повышение двигательной активности в целом) ис- результаты позволяют определить наиболее «страдающие»
пользуются методы наблюдения за поведением, характером сферы психического развития и выделить приоритетные на-
двигательных реакций, а также графические тесты, проба правления психокоррекционной работы. Учитывая отно-
на тремор, теппинг-тест (с 5 лет), проба на время реакции сительную недифференцированность психодиагностики
(с 5 лет), методика оценки нервно-психического развития в раннем возрасте, следует считать ее предварительной, ука-
(4—6 лет), методика определения коэффициента психомотор- зывающей на общие тенденции психического развития.
ного развития (до 4 лет).
При д и а г н о с т и к е н а р у ш е н и й в о с п р и я т и я
и в н и м а н и я кроме методов наблюдения используют па- Психодиагностика двигательных
топсихологические тесты: корректурная проба (с 5 лет), тест
«Недостающие детали» (с 5 лет). Распространенной методи- функций ребенка
кой исследования внимания являются таблицы Шульте,
а для исследования работоспособности и утомляемости ме- При оценке двигательных возможностей ребенка для раз-
тодики Крепелина, Ландольта. вития его познавательной деятельности необходимо учиты-
Различные виды памяти (слуховая, зрительная, логиче- вать состояние моторики не только в момент обследования,
ская и т. п.) оценивают с помощью специальных методик но важно обратить внимание на время овладения ребенком

172 173
теми или иными двигательными навыками (время удержа- синхронность движений ног и рук при ходьбе, поворотах
ния головы, время первых захватываний игрушек, время са- туловища, наблюдается недоразвитие выразительных дви-
мостоятельного передвижения). жений, в первую очередь мимических, особенно важных
Вторым важным моментом в исследовании двигательных в процессе общения. Отставание в развитии выразитель-
функций у детей с церебральным параличом является оцен- ных движений на ранних этапах детства, когда еще недоста-
ка их «функциональной приспособляемости» к своему двига- точно развита речь усугубляет задержку его психического
тельному дефекту. У детей с сохранным интеллектом она дос- развития. Например, значительное недоразвитие вырази-
таточно выражена, т. е. ребенок, несмотря на тяжелый ги- тельной моторики наблюдается при умственной отсталости.
пертонус, пытается схватить предмет и приспосабливается Это проявляется в невыраженности, обедненности, монотон-
его рассматривать, удерживая предмет в кулаке или между ности мимики, жестов, защитных и автоматических дви-
средним и безымянным пальцами. жений.
Важное значение при оценке двигательной сферы детей Как указывалось выше, патология кортикального уров-
с ДЦП играет уровневый подход с учетом особенностей на- ня движений формирует разнообразную симптоматику на-
рушения развития моторной сферы, обусловленных недоста- рушений моторных функций. При повреждении ядерных зон
точностью различных отделов нервной системы. Напри- сенсомоторных отделов страдают отдельные компоненты дви-
мер, при недостаточности подкоркового уровня организации жения: его сила, точность и скорость, что наблюдается при
движений наблюдаются нарушения тонуса, ритмичности, параличах конечностей ребенка. При патологии как премо-
выработки первичных автоматизмов и выразительных дви- торных, так и постцентральных отделов головного мозга
жений. При поражении коркового уровня страдают сила, выявляются нарушения целостных двигательных актов (ап-
точность движений, формирование предметных действий. раксия).
При ДЦП наблюдаются нарушения мышечного тонуса, В исследованиях А.Р. Лурия (1948) было показано, что при
играющего ведущую роль в преднастройке движения, их нормальном развитии, премоторные системы работают как
стойкости, стабильности, эластичности. При недостаточно- своеобразные посредники, устанавливающие и поддержи-
сти тонической функции в раннем возрасте нарушается фор- вающие связь между кортикальной и экстрапирамидной сис-
мирование ряда рефлексов, обеспечивающих удержание го- темами. Это отражается на характере нарушений. При
ловы, сидение, стояние, сохранение позы. В более старшем премоторном дефекте возникает дисфункция «кинетической
возрасте нарушения мышечного тонуса оказывают отрица- мелодии» движения. Из плавного оно превращается в толчко-
тельное влияние на работоспособность, обучение. Патоло- образное, дезавтоматизированное, состоящее из отдельных
гический мышечный тонус у ребенка вызывает усталость не связанных друг с другом элементов. При постцентральных
рук, быстрое общее утомление, нарушение внимания. Пато- нарушениях коры головного мозга наблюдается так называе-
логический гипертонус с напряженностью позы, недостаточ- мая афферентная апраксия с недостаточностью коркового
ность пластичности также приводят к быстрой утомляемости анализа кинестетических импульсов, выражающаяся в за-
и снижению внимания. Особенно наглядно это отражается труднениях выбора нужной комбинации движений.
в рисунках и в письме у ребенка. Из-за скованности движе- При анализе нарушений движений у ребенка необходимо
ний линии не дотягиваются до конца, рисунок мелкий, с пре- помнить, что в детском возрасте двигательная система,
рывистостью линий. Нарушение тонуса отражает дефицит особенно отдельные ее стороны, еще находятся в процессе
подкорковых функций у детей с ДЦП. Недостаточность под- становления. Поэтому у детей меньше, чем у взрослых,
корковых образований приводит к нарушению в форми- проявляются четкость, локальность и изолированность
ровании автоматических движений. У ребенка страдает нарушений движений. При ДЦП наблюдается диффузная
174 175
симптоматика, сочетающая явления повреждения в двига- предмета в целостный образ [И.И. Мамайчук, 1976]. На-
тельной сфере с ее недоразвитием. пример, ребенок может выделить какую-то отдельную часть
К я в л е н и я м н е д о р а з в и т и я относятся с и н к и - предмета, но соотнести его с другими частями и воспри-
н е з и и: непроизвольные движения, не связанные по смыслу нять целостность этого предмета ребенок с ДЦП нередко за-
с произвольными движениями. Например, ребенок при по- трудняется. Особенно наглядно недоразвитие перцептивных
пытке поднять одну руку одновременно поднимает и вторую, действий проявляется в процессе конструирования и рисо-
при движении пальцев одной руки возникают аналогичные вания.
движения в другой. Синкинезии наблюдаются и у здоровых У детей с ДЦП могут существенно страдать зрительные
детей, особенно в раннем возрасте, но в дальнейшем они функции на всех этапах развития. У многих детей с цереб-
уменьшаются, и в подростковом возрасте уже не наблю- ральными параличами отсутствует активность при зритель-
даются. При ДЦП они имеются и у ребенка, и у подростка ном восприятии предметов. Ребенок не ищет глазами спря-
в течение длительного времени, а в тяжелых случаях сопро- танный или упавший предмет. Чтобы вызвать у ребенка
вождают ребенка всю жизнь. прослеживание предмета, необходимо, чтобы предмет попал
в поле зрение ребенка. Такая функция прослеживания при
нормальном развитии характерна для детей первых 4 меся-
цев жизни. У детей с ДЦП наблюдается недостаточность зри-
Психодиагностика тельно-моторной координации (ребенок не тянется к видимой
сенсорно-перцептивных функций игрушке и не захватывает ее, т. е. зрение активно не направ-
ляет движение его руки к определенной цели). С другой сто-
роны, захватив игрушку, ребенок не пытается ее рассмот-
У многих детей, страдающих церебральным параличом, реть, т. е. отмечается отсутствие единого поля зрения и поля
отмечаются сенсорные нарушения, которые проявляются действия.
в н е д о с т а т о ч н о с т и з р и т е л ь н о г о и слу- При исследовании зрительного восприятия у ребенка с це-
х о в о г о в о с п р и я т и я , в недостаточности перцептивных ребральным параличом ему показывают яркую блестящую иг-
действий.
рушку, которую помещают в поле его зрения, и отмечают воз-
В отечественной психологии под перцептивными дейст- можность и длительность фиксации взора на ней, прослежива-
виями понимают восприятие, направленное на создание об- ния ее во всех направлениях. Психолог отмечает, тянется ли
раза предмета. Основное свойство перцептивного образа — ребенок к видимой игрушке. При недостаточности указанных
его предметность, формируется при соотнесении субъектом функций необходимо определить причину этих нарушений: от-
получаемой сенсорной информации с действительными ка- сутствие интереса, преобладание реакций страха, грубое нару-
чествами воспринимаемого объекта, для обнаружения кото- шение глазодвигательной иннервации, тяжелая двигательная
рых недостаточно одного созерцания, а требуется практи- патология. Наряду с указанными наиболее простыми зритель-
ческое взаимодействие с объектом. Перцептивное действие ными функциями исследуют узнавание знакомых игрушек,
осуществляется при помощи сенсорно-двигательной интегра- картинок (в 1—2 года), возможность сличения цветов (в 2—3
ции. Примером перцептивного действия может быть рас- года).
сматривание ребенком нового предмета, для чего необходи- Например, исследование сличения цветов проводят в ви-
мо прежде всего выделение его из окружающего фона. При де обучающего эксперимента. Дают занятие по подбо-
нарушении перцептивных действий у детей с ДЦП наблюда- ру шариков по цвету. При этом 6—8 шариков одинакового
ется неспособность к интеграции частей воспринимаемого размера, окрашенных в два цвета, складывают в общую
176 177
коробку. На стол помещают две пластмассовые тарелочки в р е а г и р о в а н и и н а з р и т е л ь н ы е и с л у х о в ы е раз-
такого же цвета, как шарики. Педагог на глазах у ребенка д р а ж и т е л и . Если это наблюдается, то возможно нарушение
берет красный шарик, кладет его в красную тарелку, затем сенсорной функции. Если ребенок слабо реагирует на оба раз-
дает синий шарик и просит положить его в соответствующую дражителя, то это может быть связано с нарушением познава-
по цвету тарелку. Если ребенок с тяжелым двигательным по- тельной активности, что выявляется у детей с задержкой пси-
ражением, то он должен взглядом указать на тарелку, куда хического развития или с умственной отсталостью:
надо положить шарик соответствующего цвета. Постепенно Для определения уровня перцептивного и умственного
задание усложняют: увеличивают количество предъявляе- развития у детей с ДЦП в дошкольном возрасте используют
мых ребенку цветов. При оценке результатов учитывают объ- различные диагностические методики, широко применяе-
ем оказанной ребенку помощи. мые в отечественной и зарубежной психологии.
У детей, начиная с 3—4-летнего возраста, исследуют осо- Учитывая тормозящую роль сенсорных нарушений в ум-
бенности восприятия объемного предмета и его соотнесения ственном развитии детей с ДЦП, основное внимание при пси-
с плоским изображением. Для этого используют яркие иг- хологическом обследовании следует уделять уровню разви-
рушки и такие же картинки: ложка, ботинки, мячик, соба- тия сенсорно-перцептивной деятельности. На первых этапах
ка, яблоко. Ребенок рассматривает игрушки и при показе обследования рекомендуется исследовать особенности разви-
картинки показывает или подает соответствующую игруш- тия зрительного восприятия: восприятия формы, цвета, ве-
ку. При усложнении задания ребенку можно предложить личины и пространственных отношений предметов; уровень
сличение геометрических форм. развития осязательного восприятия предметов: формы, фак-
Наряду с нарушениями зрительного восприятия у детей туры, веса; уровень сформированности конструктивных
с церебральными параличами может отмечаться н е д о с т а - и графических навыков и умений. Обязательно в обследова-
точность слухового восприятия. ние необходимо включить изучение процессов анализа, син-
теза и обобщений предметов, а также уровень развития ко-
Слуховое восприятие у детей с ДЦП подробно обследуют
личественных представлений.
в тех случаях, когда ребенок не понимает или ограниченно
понимает обращенную речь. Исследуют состояние ориенти- При исследовании особенностей сенсорного и интеллек-
ровочного слухового рефлекса, проверяют возможность ло- туального развития дошкольников с ДЦП важен не только сам
кализации звука в пространстве. Для этого ребенку предла- результат выполнения заданий, а главное — способ их вы-
гают указать жестом или взглядом спрятанный звучащий полнения. Методики должны быть построены соответствен-
предмет. Если у ребенка есть подозрение на нарушение слу- но особенностям уровня развития предметно-практических
ха, необходимо обследование у сурдолога. манипуляций.
Для проведения обследования необходимо иметь следую-
У некоторых детей с ДЦП отмечается п о в ы ш е н н а я
щее оборудование и материал: детский стол и стул, а если ре-
чувствительность к слуховым раздражите-
бенок самостоятельно не сидит, то специальное кресло.
л я м . Эти дети вздрагивают при любом неожиданном звуке.
Следует иметь также определенный материал для обсле-
У многих детей это выражение врожденного безусловного
дования: доска Сегена; четырехцветные блоки и такого же
рефлекса Моро, который при нормальном развитии являет-
цвета доска к ним; кубики Косса (детский двухцветный ва-
ся физиологическим до 6 месяцев, но у детей с ДЦП сохра-
риант); лото «цвет и форма», «цвет и количество»; набор объ-
няется значительно дольше.
• емных и плоских фигур для осязания; предметные картин-
При исследовании зрительного и слухового восприятия не- ки; набор карточек для исследования обобщений методом
обходимо выявить, имеется ли у ребенка д и с с о ц и а ц и я исключения; цветные карандаши, альбомы для рисования.

178 179
различать оттенки. Дети с ДЦП с сохранным интеллектом,
В процессе обследования ребенок должен чувствовать доб-
как правило, трудностей при соотнесении цветов по подобию
рожелательное отношение к нему. Не рекомендуется вы-
ставлять ребенку сразу все игрушки. Чтобы вызвать у него не испытывают, но путают их названия. У детей с ДЦП с пси-
интерес к занятию, можно предложить привлекательную иг- хическим недоразвитием наблюдаются трудности соотнесе-
рушку, например красивую пирамидку, матрешку или дос- ния цветов по подобию.
ку с цветными шарами. Во время свободной игры ребенка
психолог фиксирует следующие моменты: проявляет ли ре-
бенок интерес к игрушкам; как длительно ими занимается; Восприятие величины предметов
правильно ли употребляет игрушку.
Для исследования особенностей восприятия величины
После наблюдения за ребенком ему могут быть предложе- предметов психолог может предложить ребенку собрать двух
ны следующие задания: или трех составные матрешки, пирамидки из разного ко-
личества колец, блоки или цилиндры разной величины.
Выполнение этих заданий не вызывает особых затрудне-
Исследование восприятия формы на доске Сегена ний у здоровых дошкольников с 4 лет. Различение контраст-
ных предметов по величине не вызывает особых трудностей
Перед началом обследования психолог показывает ребен-
у детей с ДЦП с сохранным интеллектом. Но при соотнесе-
ку собранную доску Сегена, затем раскладывает фигуры на
нии предметов с местом с учетом величины у большинства
столе и предлагает положить их на место. Результаты выпол-
детей отмечается хаотичный, бесплановый способ работы,
нения заданий оцениваются по пятибальной системе в зави-
они правильно соотносят только контрастные величины. Од-
симости от сложности задания и способов их выполнения.
нако дополнительная инструкция: «Возьми самый большой
Здоровые дети с трехлетнего возраста правильно соотно-
цилиндр и поставь его в самое большое отверстие» — позволя-
сят фигуры на доске Сегена, а к концу дошкольного возраста
ет детям справляться с заданием и успешно переносить усво-
правильно их называют. Дети с ДЦП с потенциально сохран-
енный способ работы на выполнение других заданий. Дети
ным интеллектом справляются с заданием с 4—5 лет, однако
с ДЦП в сочетании с психическим недоразвитием затрудня-
испытывают некоторые трудности в их словесном обозначе-
нии. У детей с ДЦП в сочетании с психическим недоразвити- ются в выполнении всех заданий, хаотично манипулируют
ем наблюдается преимущественно хаотичный, бесплановый с предметами.
способ работы в результате чего продуктивность выполнения
задания резко снижена.
Исследование особенностей осязательного
восприятия предметов
Исследование восприятия цвета предметов Исследование особенностей осязательного восприятия
у дошкольников с церебральным параличом рекомендуется
Психолог предлагает ребенку расположить цветные шары
начинать*с игры в «волшебный мешочек». Однако психолог
или кубики на доске, разделенной на четыре части соответст-
должен ориентироваться не только на правильное называние
венно основным цветам: красный, синий, желтый, зеленый.
ребенком осязаемой фигуры, но и на способы ее обследова-
Здоровые дети в 3 года успешно справляются с заданиями
ния, поэтому можно использовать в процессе исследований
на соотнесение цветов, а в 4 года знают названия основных
четырех цветов, а к концу дошкольного возраста способны особенностей осязания специальную ширму.
181
180
Наборы фигур для осязания состоят из следующих пред- У детей с ДЦП с умственной отсталостью особые трудности
метов: 1) набор объемных деревянных предметов (яйцо, вызывают задания серий а) и б).
катушка, бутылка, гриб, кольцо и т. д.); 2) набор геометриче-
ских фигур одинаковой фактуры (куб, квадрат, шар, круг,
треугольник, цилиндр и т. д.); 3) набор предметов различной Исследование особенностей рисования
фактуры (металлический шарик, шар, сшитый из шерстя-
ной ткани, стеклянная бутылочка, деревянная бутылочка Рисование детей рекомендуется оценивать по степени раз-
и др.)- В процессе обследования психолог должен требовать вития у ребенка графических умений и особенностей качест-
от ребенка правильного называния предмета, а в случае за- ва изображения фигур.
труднения предложить ребенку сопоставить предмет со
Здоровые дошкольники успешно справляются с задания-
знакомыми ему бытовыми объектами. Кроме того, необхо-
ми, но отображение в рисунках размера фигур еще вызывает
димо следить за движениями рук ребенка в процессе ощупы-
вания. у них некоторые затруднения. Рисунки детей с церебральным
параличом существенно отличаются от их здоровых сверст-
Анализ способов осязания предметов ребенком позволяет ников, как по качеству изображений, так и по технике ри-
психологу выявить уровень развития перцептивных дейст- сунка. Даже к концу дошкольного возраста рисунки детей
вий. Перцептивное действие осуществляется при помощи с ДЦП с сохранным интеллектом могут находится на уровне
сенсорно-двигательной интеграции, а при их недоразвитии символического изображения фигуры и ее частей.
у детей с ДЦП наблюдаются затруднения в соотнесении час-
тей воспринимаемого предмета в целостный образ.
Исследование мыслительных процессов
Исследование конструктивной деятельности
Для исследования уровня обобщений у детей используют
При исследовании конструктивной деятельности ребенку методику на выделение лишнего предмета. При проведении
предлагают следующие задания: а) конструирование объем- обследования необходимо иметь наборы карточек, на каждой
ных построек из цветных кубиков одинаковой величины из которых нарисованы четыре предмета. Ребенка просят по-
с помощью образца-рисунка; б) выкладывание по рисунку казать, какой из четырех предметов подходит к остальным
определенных плоскостных фигур из цветных кубиков с вы- трем. Психолог отмечает, как ребенок понимает задание, на
крашенными в разные цвета сторонами; в) задания по кон- какой признак предмета ориентируется: цвет, форму, вели-
струированию по методике Косса (используют пять первых чину и т. д., а также как ребенок словесно обозначает три объ-
вариантов этой методики — двухцветные кубики). единенных в одну группу предмета.
Выполнение этих заданий вызывает особые трудности
у детей с церебральным параличом. Здоровые дети к концу
дошкольного возраста успешно выполняют первые четыре за- Классификация предметных картинок
дания по методике Косса. Дети с ДЦП с первично сохранным
интеллектом успешно выполняют задания серии а) и б), од- Метод предметных классификаций позволяет выявить не
нако задания по методике Косса им практически недоступны. только особенности обобщения и абстрагирования, но и осо-
Дети путают пространственные расположения деталей, отме- бенности внимания, памяти, личностных реакций на свои
чаются трудности в предварительной ориентировке в задании. достижения и неудачи.
182 183
Перед началом занятий психолог кладет перед ребенком методики Равена и Векслера. Их целесообразно использовать
6—7 предметных картинок и предлагает ему положить вме- для детей с преимущественным поражением нижних ко-
сте те, которые подходят друг к другу. На трех карточках нечностей с относительно сохранным развитием речи, как
этого набора изображены животные, на двух — одежда, на лексической, так и фонематической ее сторон.
одной — посуда. Если ребенок успешно справился с зада- Психодиагностику детей с ДЦП обязательно производят
нием, рекомендуется добавить еще 10—15 карточек, подхо- при определении ребенка в специализированное лечебное или
дящих к тем же группам. Психолог фиксирует, как ребенок учебное учреждение для выяснения вопроса об обучаемости
понимает задание, адекватно ли его выполняет и какова его ребенка, а также при выборе школьной программы; для оп-
обучаемость. Это задание рекомендуется давать детям с 5 лет. ределения внутренней картины болезни пациента и его реа-
В начале занятия дети могут классифицировать картин- билитационного потенциала; при разработке индивидуаль-
ки неадекватно, но после двух-трех дополнительных инст- ных психокоррекционных программ, включающих в себя
рукций должны провести обобщение по существенному при-
знаку. постановку и решение конкретных дидактических и психо-
терапевтических задач; для текущей и окончательной оцен-
ки эффективности психокоррекционной работы.
Исследование счетных навыков При отборе детей в специальные (коррекционные) дошко-
льные и школьные образовательные учреждения психологу
следует опираться на действующие нормативно-правовые доку-
Особое место у детей с ДЦП занимает нарушение функ-
ций счета. Понятие числа имеет сложную психологическую менты Министерства образования РФ, в которых определены
структуру, что в значительной степени связано с простран- показания и противопоказания к приему в эти учреждения.
ственным восприятием множества объектов, с речевым раз-
витием и требует высших форм анализа и синтеза. П р и ему в детское дошкольное учреж-
Исследование количественных представлений необходи- дение для детей с нарушением
мо проводить поэтапно. Сначала исследуется способность ре- о л ор н од виг ате лъно г о апп ар am а под-
бенка дифференцировать «много—мало», «один—много», лежат дети, не нуждающиеся в индивидуаль-
«больше—меньше», одинаковое количество. Важно иссле- ном уходе, умеющие себя обслужить или имеющие
довать способность ребенка абстрагироваться от формы двигательные возможности для воспитания
и величины предметов и ориентироваться только на количе- у них навыков самообслуживания, умеющие хо-
ство. дить самостоятельно или с помощью ортопе-
Для этого необходимо приготовить счетный материал из дических приспособлений, со следующими
предметов разной величины и формы и на этом материале заболеваниями:
изучить, как дети соотносят количества разных предметов.
Можно, например, предложить детям два стержня, на одном
из них нанизаны кольца, а на другом — шары. Несмотря на — церебральными параличами, последствиями полиомие-
одинаковое количество деталей на обоих стержнях, пирамид- лита в восстановительном и резидуальном периодах;
ка с шарами будет выглядеть выше, чем с кольцами. Спро- — различными врожденными и приобретенными деформа-
сить: «Чего больше — колец или шаров?» циями опорно-двигательного аппарата;
При обследовании детей школьного возраста рекоменду- — артрогриппозом, хондродистрофией, миопатией;
ется использование и психометрических методов, например — сколиозом.
184
185
— страдающие недержанием мочи и кала вследствие орга-
Не подлежат приему в детское дошкольное
учреждение указанного типа дети: нического поражения центральной нервной системы.

— не передвигающиеся без посторонней помощи, не способ- Итак, психологическое обследование детей, страдающих
ные обслужить себя в силу тяжести двигательных нару- ДЦП, в прагматическом смысле оказывается ценным настоль-
шений; ко, насколько оно позволяет осуществить их результативную
— страдающие умственной отсталостью в умеренной и тя- реабилитацию. Это предъявляет соответствующие требования
желой степени; к организации, процедуре психологического обследования
— с выраженными нарушениями слуха и зрения; и, что особенно важно, к анализу, интерпретации, получаемой
— с заболеваниями, которые являются противопоказания- при этом психодиагностической информации, в конечном счете
ми для приема в детские дошкольные учреждения обще- именно это дает возможность разработать научно обоснован-
го типа. ную, индивидуальную и достаточно эффективную программу
психологической реабилитации ребенка, без которой невоз-
П р и е м у в специальные (к орр екцион- можна его полноценная интеграция в общество.
н ы е) школ ы-и нтернаты д л я детей
с нарушениями опорно-двигательного аппарата
подлежат дети школьного возраста при нормаль- Основные требования к психодиагностике
ном интеллекте, самостоятельно передвигающие- детей с церебральным параличом:
ся, не требующие индивидуального ухода, со сле-
дующими заболеваниями:
1. Психодиагностика должна быть максимально ранней,
— церебральными параличами; т.е. проводиться непосредственно после установления ме-
— последствиями полиомиелита в восстановительном и ре- дицинского диагноза.
зидуальном периодах; 2. Психодиагностика должна обеспечить обоснованность
— различными врожденными и приобретенными деформа- разработки программы психокоррекции, текущий кон-
циями опорно-двигательного аппарата; троль ее результативности в процессе сопровождения пси-
— артрогриппозом, хондродистрофией, миопатией. хического развития ребенка, оказания ему, в случаях не-
обходимости, психологической помощи. '
Дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата и ум- 3. Психодиагностике подлежат не только сами дети, но по
ственной отсталостью направляются в специальные классы, возможности и их родители, семья.
организуемые при наличии контингента в составе данных 4. Программа психодиагностики должна определять по воз-
школ по решению отдела образования. можности все нарушения психического развития, а ис-
пользуемые методы и методики должны отличаться на-
Не подлежат приему в школы-интернаты дежностью, валидностью и быть адекватными возрасту
для детей с нарушениями опорно-двигательного и степени тяжести заболевания ребенка.
аппарата:
5. Результаты психодиагностики носят конфиденциальный
— дети, не передвигающиеся самостоятельно, не обслужи- характер, и к ее проведению могут привлекаться лишь
вающие себя, требующие индивидуального ухода; лица, прошедшие специальную психологическую подго-
— страдающие эпилептическими припадками; товку.

186 187
Контрольные вопросы и задания
1. Составьте схему диагностики психического развития
ребенка с ДЦП.

2. Разработайте программу психодиагностики с обосно-


ванием необходимости использования разных методов
и методик для больных ДЦП: Проведение комплексной диагностики при ДЦП не все-
— младенческого возраста (от 0 до 3 лет); гда позволяет определить прогноз заболевания и разработать
— дошкольного возраста (от 3 до 7 лет); адекватные лечебные и коррекционные меры воздействия.
— школьного возраста (от 7 до 18 лет). При определении прогноза у детей с ДЦП считают, что
основной неблагоприятный признак — это начало сидения по-
3. Сформулируйте основные требования и организацион- сле двух лет. В 91% случаев это определяет плохой прогноз,
ные правила психологического обследования детей присоединение к этому признаку других признаков, по мне-
с церебральным параличом. нию некоторых исследователей, уже не повышает ценность
прогноза.
4. Каковы основные причины нуждаемости родителей ре- Некоторые авторы склонны учитывать прогностическое
бенка с ДЦП в психологической помощи?
значение и других факторов, а не только лишь позднее сиде-
ние, полагая целесообразным учитывать в плане прогноза
5. Опишите основные приемы психологического обследо- следующие признаки: 1) возраст начала сидения; 2) степень
вания семьи ребенка с ДЦП.
моторной дисфункции; 3) функциональное состояние ниж-
них конечностей; 4) степень ментальной ретардации; 5) на-
личие примитивных рефлексов.
В плане состояния прогноза возможностей социальной
адаптации при различных формах ДЦП, можно отметить, что
хороший прогноз наиболее вероятен при спастической геми-
плегии и спастической диплегии. По данным К.А. Семено-
вой, больные со слабо выраженными гемипарезами могут
учиться в 70,8% случаев, а в 29% имеют несколько снижен-
ный интеллект. При гиперкинетических формах ДЦП дети
труднее адаптируются из-за двигательного дефекта, но в 60%
случаев могут выполнять работу, не связанную с тонкой
манипулятивной деятельностью рук; неблагоприятен соци-
альный прогноз для детей с двусторонней гемиплегией и ато-
нически-астатическими формами ДЦП.
Комплексная реабилитация детей с церебральным пара-
личом включает оказание медицинской, психологической,
педагогической, социальной и логопедической помощи, обес-
печение наиболее полной социальной интеграции, общего
188 189
и профессионального обучения. Важным условием комплекс- Вибрационный массаж показан при всех спастических фор-
ного воздействия является взаимодействие специалистов раз- мах ДЦП со средне-тяжелым и тяжелым типом течения.
ного профиля в процессах диагностики, лечения, коррекции, Склеромерный массаж основан на том, что сегмент спин-
сопровождения ребенка с ДЦП и его семьи. ного мозга является относительно самостоятельным и авто-
Психологу, работающему с такими детьми, важно знать I номным отделом нервной системы, который обеспечивает
и согласовывать с другими специалистами основные направ- двигательную и чувствительную иннервацию определенной
ления психокоррекционной работы. части тела: конкретного участка кожи, мышц, надкостницы,
кровеносных сосудов и внутренних органов. Спастичность
мышц при ДЦП обусловлена патологическим повышением
Медицинская коррекция активности в сегменте спинного мозга так называемых то-
нических двигательных нейронов, от которых к мышцам по-
В медицинскую коррекцию ДЦП включается ш и р о к и й ступает избыточная импульсация, повышающая мышечный
с п е к т р м е т о д о в л е ч е н и я : медикаментозная терапия, тонус. В свою очередь от мышц к спинному мозгу поступает
физиотерапия, использование различных устройств и при- обратная информация, которая при ДЦП еще более усили-
способлений, лечебная физкультура (ЛФК), массаж, орто- вает перевозбуждение тонических нейронов.
и нейрохирургическое лечение и другие методы. Но одновременно информация от спастических мышц от-
Мы не будем останавливаться на медикаментозном и хирур- раженно влияет на те зоны тела, которые также иннервиру-
гическом видах лечения, они подробно изложены в соответст- ются тем же сегментом, главным образом — на сегментар-
вующих медицинских руководствах. Кратко рассмотрим ную область надкостницы. Врач или массажист, воздействуя
методы коррекции, применяемые не только в клиниках, но на зоны надкостницы, может снижать патологическую функ-
и в специальных образовательных учреждениях. циональную активность тонических нейронов, а затем и мы-
шечную спастичность.

Лечебная физкультура и массаж


Возможности лечебной физкультуры при лечении детей Мануальная терапия
с ДЦП широко используются в восстановительном лечении
ДЦП. Применяется д в а в и д а м а с с а ж а п р и Д Ц П : В последнее время обсуждается возможность использова-
вибрационный и склеромерный. ния в нейромоторной коррекции статокинетических нару-
Вибрационный массаж обеспечивает избирательное воз- шений при ДЦП мануальной терапии. Патогенетической ос-
действие на мышцы, оказывая рефлекторное влияние на новой нейромоторной коррекции с помощью мануальной
функциональное состояние нервной системы и тем самым терапии является применение корригирующих методик, воз-
способствуя восстановлению нарушенных реципрокных действующих на афферентацию, и создание на этой основе
взаимоотношений мышц антагонистов путем снижения то- физиологической статокинетической системы. Функциони-
нуса спастических мышц. Воздействие осуществляется с по- рование последней направлено на оптимальный результат.
мощью точечного вибратора, нагретого предварительно до В процессе лечения афферентный поток становится более це-
40°С, амплитуда колебаний 0,5—1 мм в режиме. После воз- ленаправленным. Метод мануальной терапии предложен для
действия вибрационного массажа рекомендуется проведение комплексного лечения ДЦП. Этот метод обладает выражен-
лечебной гимнастики направленной на разработку суставов. ным миорелаксирующим эффектом.
190 191
Основной показатель положительной динамики — принципе воздействия на пораженные структуры головного
значительная релаксация мышц синергистов. О п т и м и з а - и спинного мозга. Создана эффективная система комплекс-
ц и я к л и н и ч е с к о й с и м п т о м а т и к и характеризуется ной стимуляции развития статико-моторных, перцептивных
следующими показателями: 1) уменьшение контрагирования и интеллектуально-речевых функций в соответствии с нор-
суставов с увеличением объема движения; 2) позитивная ди- мативным возрастным профилем развития ребенка.
намика в проявлениях аддукторного симптомокомплекса —
снижение эквинирования стоп; 3) улучшение кинемати-
ческой ходьбы; 4) увеличение угла супинации предплечий
и экстензии кистей; 5) регресс гиперкинезов атетоидного ха-
Метод кондуктивной педагогики (Conductive education)
рактера, хореоатетоидного и билатерального — частичная ре-
дукция в проявлениях позы фехтовальщика; 6) в системе Разработан профессором Пето (Peto) в 1945—1967 гг. и на-
речедвигательного анализатора отмечается уменьшение про- шел широкое применение в Институте Пето по исследованию
явления оральной синкезии и гиперсаливации, что положи- и лечению двигательных расстройств (Будапешт). Кондуктив-
тельно сказывается на произнесении слов. ная педагогика (КП) представляет собой метод воздействия на
больного, осуществляемого специально обученным в Инсти-
туте, кондуктором. Основное внимание в методе уделено ме-
дико-педагогической коррекции. Последняя направлена на
Метод функционального биоуправления выработку самостоятельной активности и независимости ре-
бенка. Метод базируется на концепции, согласно которой
Результаты ряда исследований показали высокую клини- мозг развивается в конкретных условиях. В связи с этим кон-
ческую эффективность применения нового метода восстано- дуктор стремится, обучая ребенка, руководить удовлетворе-
вительной терапии при двигательных нарушениях — метода нием биологических и социальных потребностей организма,
функционального биоуправления или биологической обрат- т.е. руководить адаптацией к окружающей среде. Полагают,
ной связи. что для удовлетворения повседневных потребностей вначале
Суть метода заключается в перестройке механизмов дви- возникает подсознательное построение двигательного стерео-
жений под воздействием восходящих потоков двигательной типа. Затем организованный двигательный акт переходит
афферентации, возникающей при направленной целевой тре- в сферу подсознания, как средство достижения цели, стано-
нировке активности активных мышц или группы мышц, сиг- вясь, в конце концов, автоматическим. Кондуктор на осно-
нализирующих об успешности и правильности выполнения вании мотивации выбирает задачу, при которой легче дос-
движений в заданном объеме. тичь эффективных результатов обучения.
В процессе осуществления КП проводятся групповые за-
нятия, в группу входят 6—7 человек. Занятия всегда про-
Метод комплексной стимуляции водит один человек-кондуктор, владеющий основными зна-
ниями по широкому кругу проблем, таких, как медицина,
Новый комплексный метод лечения ДЦП, разработанный педагогика, психологические методы воздействия, лечебная
И.А. Скворцовым и Т.Н. Осипенко (1993), в настоящее вре- гимнастика, речевая терапия и др.
мя успешно применяется в Научно-терапевтическом Центре Обучение пациента кондуктором ведется в процессе повсе-
профилактики и лечения детской неврологической инвалид- дневной жизни. Обучаются дети в том же помещении, в ко-
ности в Москве. Метод акцентирован на топологическом тором живут. В итоге обучение фактически оказывается

192 7. Зак. 7784. Шипицына 193


— Клиника по лечению церебрального паралича (Северная
частью жизни ребенка. Очень важно, чтобы в ходе проведе-
ния занятий господствовала атмосфера теплого общения, что- Каролина, США);
бы спокойный тон кондуктора располагал ребенка к заняти- — Национальный Институт здоровья детей и развития чело-
ям. Во время занятия кондуктор никогда не делает замечаний века (США);
конкретному ребенку, обращаясь только к группе. В ходе — Американская национальная академия по исследованию
занятия осваиваются различные виды деятельности: вста- церебрального паралича и развития ребенка (Луисвилл,
вание, умывание, одевание, еда и пр., а также рисование,
Кентукки, США);
письмо, счет. Ребенку не дают команды, не говорят: «Прой-
— Центр ментальной ретардации и отклонений в развитии
ди комнату до конца!», а дают задание, маскирующее коман-
(Штат Нью-Йорк, США);
ду: «Брось, пожалуйста, бумагу в корзину». Действие при его
выполнении сопровождается словами «я иду», «я сажусь» — Институт Пето по изучению двигательной дисфункции
с певучим приговариванием. Движение подкрепляют словом, • (Будапешт, Венгрия).
музыкальным сопровождением. Авторы методики придают Следует отметить, что центры реабилитации больных с ДЦП
этим элементам первостепенное значение в терапии, исходя организованы практически во всех странах, что подтверждает
из того, что все это способствует эффективному закреплению действительно глобальный характер этой проблемы.
движения.
По данным авторов методики и их последователей в Ин- Использование технических вспомогательных средств
ституте Пето, эффективность метода высока. Положитель-
ный эффект колеблется от 90% до 100%. Наименьший Социальная интеграция предполагает участие лиц с огра-
эффект наблюдается при спастической диплегии. Важным ниченными возможностями жизнедеятельности в повседнев-
показателем активности лечения является процент детей, пе- ной жизни общества. Для лиц с нарушением опорно-двига-
реходящих после курса лечения в обычную школу и обычные тельных функций важное значение для участия в различных
дошкольные учреждения. Показано, что в среднем 70% де- аспектах жизни представляет применение разных вспомога-
тей поступают в обычные детские учреждения, при этом сре- тельных средств и новых технологий.
ди детей 3—5 лет этот процент составляет 80—85, а среди
детей 14 лет и старше — 50—65%. В мире насчитывается более 5000 вспомо-
гательных средств для больных церебраль-
Мировые Центры по изучению ДЦП применяют ным параличом, которые можно классифици-
комплекс различных мер профилактики, диагно- ровать следующим образом:
стики коррекции и реабилитации детей с ДЦП. — средства передвижения: кресло-каталка (с ручным или
Всемирно известны Центры: электрическим приводом); кресло-каталка-кровать; трех-
колесный велосипед (с мотором или без него); автомобиль,
— Центр изучения спастики (Сидней, Австралия);
приспособленный для инвалида (управление, подъемник
— Центр по изучению церебрального паралича (Сидней, Ав-
для посадки) и др;
стралия);
— приспособления для жилья и мебель: приспособления для
— Центральная подростковая клиника Ньюкомена (Лондон,
дверей (автоматическое открывание), для лестницы
Англия);
(площадка-подъемник); для туалета (стульчак, ручки
— Институт по изучению методики кондуктивной педаго-
и перила, подъемник для ванны);
гики (Бирмингем, Англия);
195
194
— приготовление и прием пищи: кухонные приборы, вспо- с церебральным параличом при различной степени тяжести
могательные средства для приготовления еды, подачи интеллектуального и физического дефекта.
блюд, мытья посуды, специальные столовые приборы В патопсихологии и в специальной психологии психокор-
и посуда, приспособления для совершения покупок; рекция рассматривается как способ психологического воздей-
— личная гигиена: приспособления, помогающие мыться, ствия, направленный на коррекцию отклонений в психиче-
чистить зубы, ходить в туалет; ском развитии ребенка.
— общение (средства, помогающие разговаривать, писать, чи- В процессе психологической коррекции нарушений детей
тать, говорить по телефону); приборы коммуникации (ком- с ДЦП необходимо учитывать сложную структуру особенно-
пьютерные или нет), устройства для чтения, телефон с уве- стей развития ребенка, характер сочетания в картине его со-
личенными кнопками, который не нужно держать руками; стояния таких факторов, как социальная ситуация развития,
— компьютеры и программное обеспечение: альтернативные выраженность обусловленных заболеванием изменений
способы загрузки и выведения данных; личности, степень физической беспомощности.
— одежда (в том числе защитная); Психологическую коррекцию можно рассматривать в ши-
— уход и терапия: подъемники, велотренажеры, коврики; роком и узком смысле этого понятия.
— спорт, хобби, игры: спортивные кресло-каталка, элект- В широком смысле психологическая коррекция — это ком-
ронные игры; плекс медико-психолого-педагогических воздействий, на-
— управление приборами и предметами: переключатели, правленных на устранение имеющихся у детей недос-
специальные ручки и перила. татков в развитии психических функций и личностных
свойств.
Перечисление вспомогательных средств и новых техноло- В узком смысле психологическая коррекция рассматри-
гий не решает проблемы улучшения жизнедеятельности и со- вается как метод психологического воздействия, направ-
циальной интеграции лиц с ограниченными двигательными ленный на оптимизацию развития психических процессов
возможностями, хотя и делают таких людей более независи- и функций и на гармонизацию развития личностных
мыми. Человек может жить в доме, наполненном устройст- свойств.
вами и приспособлениями, иметь электронное кресло-катал- Б.Д. Эльконин (1980) в зависимости от характера направ-
ку, компьютер для работы дома, но означает ли это инте- ленности коррекции выделяет д в е ее формы; с и м п т о м а -
грацию? т и ч е с к у ю , направленную на симптомы отклонений
Если сам человек не заинтересован или у него недоста- в развитии, и коррекцию, направленную на источник и при-
точно воли стать частью общества и использовать дДя этого чины отклонений в развитии. Симптоматическая коррекция,
имеющиеся вспомогательные устройства, если общество с его безусловно, не лишена существенных недостатков, так как
структурой и моралью не дает такой возможности, изоляция симптомы отклонений в развитии имеют различные причины
берет верх над интеграцией. и вследствие этого различна психологическая структура на-
рушений в развитии ребенка. Например, у ребенка с ДЦП
наблюдается недоразвитие счетных операций. С помощью
специальных педагогических методов можно помочь ребен-
Принципы психокоррекции ребенка ку усвоить порядковый счет, состав числа и пр. Однако, не-
смотря на интенсивные занятия, у ребенка по-прежнему от-
Психологическая коррекция является одним из важ- мечаются существенные трудности в усвоении математики.
ных звеньев в системе комплексной реабилитации детей Такой способ коррекции является недостаточным, если мы

196 197
не знаем истинную причину, порождающую нарушения счета тренингов, психорегулирующих тренировок. При использо-
у детей с ДЦП. В основе нарушений счетных операций у де- вании разнообразных приемов психокоррекционных воздей-
тей с ДЦП лежит недоразвитие пространственных представ- ствий психолог не должен оперировать такими понятиями,
лений, что обусловлено церебрально-органической недоста- как обобщенная норма (возрастная, половая, нозологическая).
точностью теменно-затылочных отделов мозга. Поэтому пси- В процессе психологической коррекции мы ориентируемся
хологическая коррекция должна быть больше сконцентри- не на один какой-то параметр, а на личность в целом.
рована не на внешний проявлениям отклонений в развитии, Третий принцип — деятелъностный подход. Личность
а на действительных источниках, порождающих эти откло- проявляется и формируется в процессе деятельности. Соблю-
нения. Для эффективности психокоррекции необходимы за- дение этого принципа чрезвычайно важно в процессе психо-
нятия по развитию зрительно-пространственных функции логической коррекции детей и подростков. Психокоррекци-
ребенка с ДЦП. онная работа должна строиться не как простая тренировка
Эффективность психологической коррекции в значитель- умений и навыков ребенка, не как отдельные упражнения
ной степени зависит от анализа психологической структуры по совершенствованию психической деятельности, а как це-
нарушения и его причин. л о с т н а я о с м ы с л е н н а я д е я т е л ь н о с т ь , органически
Сложность и своеобразие нарушений развития ребенка вписывающаяся в систему повседневных жизненных отно-
требуют тщательного методологического подхода к его ана- шений ребенка. Психокоррекционный процесс должен про-
лизу и психокоррекционным воздействиям. Разработка водиться с учетом основного, ведущего вида деятельности
принципов, как основополагающих, отправных идей, чрез- ребенка. Если это дошкольник — то в контексте игровой дея-
вычайно важна в теории и практике психологической кор- тельности, если школьник — то в учебной деятельности. Од-
рекции. нако, учитывая специфику и задачи психокоррекционного
Важным принципом психологической коррекции являет- процесса, следует ориентироваться не только на ведущий тип
ся принцип комплексности. Согласно этому принципу пси- деятельности ребенка, но и на тот вид деятельности, кото-
хологическую коррекцию можно рассматривать как единый рый является личностно значимым для ребенка и подрост-
комплекс медико-психолого-педагогических воздействий. ка. Особенно это важно при коррекции эмоциональных на-
Эффективность психологической коррекции в значительной рушений у детей. Эффективность коррекционного процесса
степени зависит от учета клинических и педагогических фак- в значительной степени зависит от использования продук-
торов в развитии ребенка. Например, коммуникативные тивных видов деятельности ребенка (например, рисование,
тренинги, которые использует психолог в клинике с целью конструирование и др.).
оптимизации процесса общения ребенка, не будут эффектив- Четвертый принцип психологической коррекции — это
ны, если психолог не учитывает клинические факторы и ту единство диагностики и коррекции. Задачи коррекцион-
социальную среду (медперсонал, педагоги, родители), в ко- ной работы могут быть правильно поставлены лишь на осно-
торой находится ребенок. ве полной психологической диагностики не только зоны ак-
Второй принцип психологической коррекции — личност- туального, но и зоны ближайшего развития ребенка. Схема
ный подход. Это подход к ребенку как целостной личности и подбор диагностических и психокоррекционных методов
с учетом всей ее сложности и индивидуальных особенностей. и методик должны соответствовать нозологии заболевания
В процессе психологической коррекции мы учитываем не ребенка, особенностям его возрастных характеристик, фи-
какую-то отдельную функцию или изолированное психиче- зических возможностей, специфике ведущей деятельности,
ское явление у человека, а личность в целом. К сожалению, характерной для каждого возрастного периода. Процес-
этот принцип не всегда учитывается в процессе групповых сы психологической диагностики и коррекции являются

198 199
взаимодополняющими процессами, не исключающими друг психологической коррекции должно быть снижение эмоцио-
друга. В самом процессе психологической коррекции зало- нального дискомфорта ребенка специальными методами пси-
жен огромный диагностический потенциал. Например, ни хорегулирующих тренировок на фоне медикаментозной те-
при каком психологическом тестировании так не раскры- рапии.
ваются коммуникативные способности личности, как в про- Седьмой принцип психокоррекции — временной, так как
цессе групповых психокоррекционных занятий. Или пси- важно раннее начало онтогенетически последовательного воз-
хогенные переживания ребенка с наибольшей глубиной действия, опирающегося на сохранные функции. В послед-
отражаются в процессе игровой психокоррекции. Процесс ние годы широко внедрена в практику ранняя диагностика
психологической диагностики содержит в себе коррекцион- ДЦП. Несмотря на то, что уже в первые месяцы жизни мож-
ные возможности, особенно при использовании обучающего но выявить патологию речевого развития и нарушения ори-
эксперимента. ентировочно-познавательной деятельности, коррекционная
Пятый принцип психологической коррекции — иерар- работа с детьми нередко начинается после 3—4 лет. В этом
хический. Он базируется на положении Л.С. Выготского о ве- случае работа чаще всего направлена на исправление уже сло-
дущей роли обучения в психическом развития ребенка. Реа- жившихся дефектов речи и психики, а не на их предупреж-
лизация этого принципа означает ц е л е н а п р а в л е н н о е дение. Раннее выявление патологии доречевого и раннего
формирование п с и х о л о г и ч е с к и х новообразо- речевого развития и своевременное коррекционное педаго-
в а н и й , требует максимальной активности ребенка и носит гическое воздействие в младенческом и раннем возрасте по-
опережающий характер, так как коррекция направлена не зволяют уменьшить, а в некоторых случаях и исключить пси-
на актуальную зону, а на зону ближайшего развития ребен- хоречевые нарушения у детей с церебральным параличом
ка. Например, для коррекции мнестических функций у ре- в старшем возрасте. Необходимость ранней коррекционной
бенка необходимо развивать мыслительные операции: ана- работы при ДЦП вытекает из особенностей детского мозга —
лиз, синтез, обобщение. Обучение ребенка использованию его пластичности и универсальной способности к компен-
мыслительных операций в процессе запоминания материа- сации нарушенных функций, а также в связи с тем, что
ла повысит эффективность запоминания в большей степени, наиболее оптимальными сроками созревания речевой функ-
чем простые тренировки памяти. циональной системы являются первые три года жизни ре-
Шестой принцип — каузальный. Реализация этого прин- бенка. Коррекционная работа строится не с учетом возраста,
ципа в психокоррекционной работе направлена на устране- а с учетом того, на каком этапе психоречевого развития на-
ние причин и источников отклонений в психическом раз- ходится ребенок.
витии ребенка. Например, первопричиной эмоциональных
и поведенческих нарушений у детей с ДЦП могут быть как Основные направления психокоррекционной рабо-
социальные факторы, так и биологические, а нередко сочета- ты при ДЦП в раннем и дошкольном воз-
ние обоих факторов. В зависимости от первопричины разра- расте:
батывается стратегия психокоррекции. Если причиной эмо-
ционального неблагополучия ребенка являются семейные — развитие эмоционального, речевого, предметно-действен-
конфликты, неадекватные стили семейного воспитания боль- ного и игрового общения с окружающими;
ного ребенка, то психокоррекционный процесс должен быть — стимуляция сенсорных функций (зрительного, слухово-
направлен на нормализацию семейных отношений. Если го, кинестетического восприятия и стереогноза), форми-
причиной эмоциональных нарушений является резидуаль- рование пространственных и временных представлений,
но-органическая недостаточность ЦНС, то главным звеном коррекция их нарушений;

200 201
— развитие предпосылок к интеллектуальной деятельности Психологическая коррекция
(внимания, памяти, воображения); познавательных процессов
— развитие зрительно-моторной координации и функцио-
нальных возможностей кисти и пальцев; подготовка к ов-
ладению письмом. Сложная структура интеллектуального дефекта у детей
с церебральным параличом требует дифференцированного
Восьмой принцип — единство коррекционной работы подхода к психологической коррекции. При составлении пси-
с ребенком и его окружением, прежде всего с родителями. хокоррекционной программы необходимо учитывать фор-
В силу огромной роли семьи, ближайшего окружения в про- му, степень тяжести и специфику нарушения психических
цессе становления личности ребенка необходима такая функций. Диапазон интеллектуальных нарушений при ДЦП
организация социума, которая могла бы максимально сти- чрезвычайно велик; от нормального уровня психического
мулировать это развитие, сглаживать негативное влияние за- развития до тяжелых степеней умственной отсталости.
болевания на психическое состояние ребенка. Родители — Для детей с ДЦП в сочетании с психическим недоразви-
основные участники психолого-педагогической помощи при тием характерно раннее время поражения мозговых систем
ДЦП, особенно если ребенок по тем или иным причинам не и тотальное их недоразвитие. Первичный дефект при этой
посещает учебное учреждение. форме патологии развития — недоразвитие высших форм
Для создания благоприятных условий воспитания в семье мыслительной деятельности (абстрактного мышления).
необходимо знать особенности развития ребенка, его возмож- Как показано выше, у больных с ДЦП в сочетании с пси-
ности и перспективы развития, организовать целенаправ- хическим недоразвитием наблюдаются нарушения сенсорно-
ленные коррекционные занятия, сформировать адекватную перцептивных процессов, что проявляется в недоразвитии
самооценку, развить необходимые в жизни волевые качест- константности и предметности восприятия, в замедленном
ва. Для этого важно активное включение ребенка в повсе- темпе узнавания предметов, в трудностях обобщения сенсор-
дневную жизнь семьи, в посильную трудовую деятельность, ных сигналов.
стремление к тому, чтобы ребенок не только обслуживал себя
(самостоятельно ел, одевался, был опрятен), но и имел опре-
деленные обязанности, выполнение которых значимо для
окружающих (накрыть на стол, убрать посуду). В результа- Основные задачи психологической
те у него появляются интерес к труду, чувство радости, что коррекции сенсорных процессов:
он может быть полезен, уверенность в своих силах. Часто ро-
дители, желая избавить ребенка от трудностей, постоянно — обучение детей усвоению сенсорных эталонов и формиро-
опекают его, оберегают от всего, что может огорчить, не да- вание перцептивных операций;
ют ничего делать самостоятельно. Такое воспитание по типу — развитие константности, предметности и обобщенности
гиперопеки приводит к пассивности, отказу от деятельности. восприятия;
Доброе, терпеливое отношение близких должно сочетаться — развитие скорости восприятия объектов.
с определенной требовательностью к ребенку. Нужно посте-
пенно развивать правильное отношение к своему состоянию Сам процесс коррекции должен проходить в процессе
и возможностям. Родители не должны стыдиться своего ре- обучения детей продуктивным видам деятельности: конст-
бенка. Тогда и он сам не будет стыдиться своей болезни, ухо- руированию, рисованию, лепке, аппликации. Особое внима-
дить в себя, в свое одиночество. ние уделяется формированию конструктивной деятельности.

202 203
Конструктивная деятельность является сложным познава- Таблица 2
тельным процессом, в результате которого совершенствуется
Содержание обучения детей конструктивному моделированию
восприятие формы, величины предметов и их пространствен-
ных соотношений. Этапы Программа Задания
А.Р. Лурия (1948) провел психологический анализ разви-
1. Подго- Знакомство детей со строи- Конструирование «баш-
тия конструктивной деятельности дошкольников. В отличие товитель- тельным материалом. Обуче- ни» из трех-пяти куби-
от обычно применяемых в дошкольной педагогике, констру- ный ние простым конструктив- ков разного цвета. Кон-
тивных игр, где ребенок точно копирует образец, автор пред- ным действиям. Обучение струирование «дорож-
ложил конструирование с нерасчлененных образцов, где планомерному обследованию ки» из кирпичиков раз-
образцов и деталей. Обуче- ного цвета. Конструиро-
перед ребенком стояла задача мысленного анализа элемен- ние словесному обозначению вание «забора» из кир-
тов, из которых состоит предложенная модель. пространственных отноше- пичиков разного цвета
Однояйцевые близнецы были разделены на две группы. ний предметов (рядом, на, над, (вертикальное располо-
под, около и т. п.) жение деталей). Конст-
Одна группа обучалась конструированию по традиционной руирование фигур из
методике, а вторая группа (их сестры и братья) обучалась кон- одинаковых по величи-
струированию с нерасчлененных образцов (готовые построй- не и форме блоков в вер-
ки были заклеены белым плотным картоном). тикальном и горизон-
тальном направлениях
Сравнительный анализ результатов исследования пока-
зал, что предложенный метод конструирования по моделям 2. Модель- Обучение детей планомерно- Конструирование объ-
радикально изменяет развитие конструктивной деятельно- ное конст- му рассматриванию образ- емных образцов-моде-
сти ребенка, положительно сказывается на развитии сен- руирова- цов-моделей и выделению их лей из деталей одинако-
ние существенных компонентов. вой величины и формы
сорно-перцептивных и мыслительных процессов. Обучение (модель заклеена белой
Обучение эффективным спо-
конструированию по моделям существенно повлияло на ум- собам конструирования с ис- плотной бумагой). Кон-
ственное развитие детей, на развитие зрительно-пространст- пользованием развернутых струирование объем-
венного анализа и синтеза. действий с деталями в виде ных построек из дета-
прикладывания, приставле- лей разной величины и
ния, примеривания. Обуче- формы. Конструирова-
ние использованию про- ние плоскостных моде-
странственных и метричес- лей из деталей, одина-
Занятия с детьми по конструктивному модели- ковой величины и фор-
ких признаков предметов.
рованию с использованием методики А.Р. Лурия Обогащение словаря специ- мы. Конструирование
предполагают решение следующих задач альной пространственной плоскостных моделей
(табл. 2): терминологией (квадрат, из деталей разной фор-
круг, треугольник и пр.) мы и величины
— обучение детей самостоятельным способам обследования 3. Конст- Обучение детей рассматрива- Конструирование по-
образцов;^ руирова- нию образцов-рисунков, выде- строек в вертикальном,
ние с не- ление их существенных эле- горизонтальном направ-
— обучение самостоятельным способам решения конструк- расчленен- ментов. Обучение детей назы- лениях с различными
тивных задач; ных образ- ванию пространственных от- деталями по величине и
— обучение словесному анализу пространственных положе- цов-рисун- ношений. Обучение детей пра- форме
ний деталей конструкции; ков (объ- вильному воспроизведению в
емных) постройках пропорциональ-
— обучение самостоятельному поиску допущенных ошибок. ных отношений деталей

204 205
понятий, трудностями переноса и обобщения. Развитие мыш-
Окончание табл. 2
ления у них непосредственно связано с развитием деятель-
Этапы Программа Задания ности и восприятия. Важным направлением психокоррекции
| является развитие наглядно-действенного и наглядно-образ-
4. Конст- Обучение детей воспроизве- Конструирование по-
руирова- дению в постройках пропор- строек с символическо- юго мышления.
ние с сим- ций, количества и величины го рисунка с учетом ко-
воличес- деталей личества деталей, фор-
ких рисун- мы и величины Психологическая коррекция мышления решает
ков следующие задачи:
— обучение детей многообразным предметно-практическим
Параллельно с обучением конструирова- манипуляциям с предметами различной формы, вели-
нию проводят о б у ч е н и е р и с о в а н и ю в четыре этапа. чины, цвета;
На первом этапе дети обучаются элементарным графиче- — обучение использованию вспомогательных предметов
ским движениям в вертикальном и горизонтальном направ- (орудийные действия);
лениях. — формирование наглядно-образного мышления в процес-
На втором этапе — обучение произвольному управлению се конструктивной и изобразительной деятельности.
графическими движениями с помощью рисования по трафа-
ретам. Процесс психокоррекции должен проходить в ходе того
вида деятельности, который доступен ребенку с интеллекту-
На третьем этапе — рисование после предварительного
альной недостаточностью. Если у ребенка не сформирована
конструирования предметов из готовых форм. игровая деятельность, то психокоррекцию необходимо про-
На четвертом (последнем этапе) — изображение предме- водить в контексте предметно-практической деятельности,
тов с натуры. доступной ребенку. При этом важен тесный контакт психо-
Память детей с ДЦП в сочетании с психическим недораз- лога со специальным педагогом, логопедом, воспитателем и
витием отличается недостаточностью объема запоминания, родителями. Психолог в процессе коррекции должен ориен-
трудностями приема, хранения и воспроизведения информа- тироваться не только на уровень актуального развития ре-
ции. Невозможность опосредованного запоминания обуслов- бенка, но и на его потенциальные возможности.
лена трудностями смысловой организации запоминаемого У детей с церебральным параличом наблюдаются вари-
материала. анты задержанного развития. Для них характерно
Направления психокоррекции памяти: недоразвитие мышления, а именно: внимания, памяти,
, пространственного гнозиса. При психологической коррек-
— увеличение объема памяти в зрительной, слуховой и ося-
ции познавательных процессов и личности у этих детей
зательной модальностях;
следует учитывать форму и степень задержки психичес-
— развитие приемов ассоциативного и опосредованного за-
кого развития.
поминания предметов в процессе игровой деятельности.
Для удобства анализа нарушения познавательной деятель-
Недоразвитие мышления является ядерным признаком ности у детей с ЗПР при церебральном параличе целесооб-
у детей с данной формой дизонтогенеза. Их мышление от- разно выделить три ее основных блока: мотивационный, опе-
личается конкретностью, невозможностью образования рационно-регуляторный и блок контроля (табл. 3).
207
206
Таблица 3 Психокоррекционные занятия с детьми по развитию по-
Направления и задачи психологической коррекции детей знавательных процессов могут проводиться как индивиду-
с задержкой психического развития при ДЦП ально, так и в группе. Важным является единство требований
к ребенку со стороны педагога, психолога и других специали-
Наимено-
вание стов, особенно при коррекции способности контролировать
Психокоррекционные Формы
и содержа- задачи и приемы дизонтогенеза свои действия. Это успешно достигается при соблюдении ре-
ние блока жима дня, четкой организации повседневной жизни ребен-
Мотиваци- Формирование познавательных Задержанное разви- ка, исключении возможности незавершения начатых ребен-
онный. мотивов: тие (дети с двига- ком действий.
Неумение — создание проблемных учебных тельными наруше-
ребенка вы- ситуаций; ниями), обусловлен-
делить, осо- — стимулирование активности ре- ное социально-педа-
знать и при- бенка на занятии; гогической запу- Психологическая коррекция
нять цели — анализ типа семейного воспита- щенностью
действия ния (при доминантном типе сни- эмоциональных нарушений
жается познавательная актив-
ность у ребенка) Спектр эмоциональных нарушений у детей и подростков
Приемы:
— создание игровых учебных си- с различными формами ДЦП чрезвычайно велик. Это могут
туаций; быть тяжелые неврозоподобные нарушения и психопато-
— дидактические и развивающие подобные нарушения на фоне органического поражения
игры ЦНС, которые нередко встречаются при спастической дип-
Операцион- Обучение ребенка планированию Повреждено разви- легии и гемипаретической формах. Также у детей и подрост-
но-регуля- деятельности во времени. Предва- тие (дети с ревмато- ков с ДЦП могут наблюдаться эмоциональные расстройства
торный. рительная организация ориенти- идным артритом). в связи с наличием физического дефекта, воспитанием по ти-
Неумение ровки ребенка в задании. Предва- Задержка психиче- пу гиперопеки или ранней социальной и психической депри-
планиро- рительный анализ с ребенком ис- ского развития при
вать свою пользуемых средств деятельности ДЦП (диплегичес- вацией.
деятель- Прием: обучение ребенка продук- кая и гемипарети- Психологическая коррекция эмоциональных нарушений
ность по тивным видам деятельности (кон- ческая формы) у детей — это организованная система психологических воз-
времени и струирование, рисование, лепка,
содержа- моделирование)
действий. Основным ее направлением является смягчение
нию эмоционального дискомфорта у детей, повышение активно-
сти и самостоятельности детей, устранение вторичных лично-
Блок конт- Обучение контролю по результа- Задержанное разви- стных реакций, обусловленных эмоциональными нарушения-
роля. там деятельности. Обучение кон- тие у детей с вялыми ми, таких, как агрессивность, повышенная возбудимость, тре-
Неумение тролю по способу деятельности. параличами и детей
ребенка Обучение контролю по ходу вы- с ДЦП. Повреж- вожная мнительность и др. Важным этапом работы с этими
контроли- полнения деятельности. денное психическое детьми является коррекция самооценки, уровня самосознания,
ровать свои Приемы: развитие детей с рев- формирование эмоциональной устойчивости и саморегуляции.
действия и —дидактические игры и упражне- матоидным артри- Психологическая диагностика эмоциональных рас-
вносить ния на внимание, память, наблю- том
необходи- дательность; стройств у детей с ДЦП требует тщательного дифференциро-
мые кор- •— обучение конструированию и ванного подхода к этой проблеме. Перед психологом стоит
рективы рисованию по моделям задача диагностики направленности конфликта у ребенка.

208 209
Традиционно выделяют т р и в и д а н а п р а в л е н н о с т и ли воспитания, оценить психологический климат в семье.
к о н ф л и к т а у детей: конфликт в рамках межличностных Наибольшую информацию психологу может дать совместная
отношений, интрапсихический конфликт (внутриличност- игра родителей с детьми, разыгрывание семейных ситуаций
ный) и смешанный конфликт. с обменом ролями (родители участвуют в роли детей, а дети—
Дети, у которых эмоциональные проблемы проявляются родителей). Игровые методы в системе диагностики стилей
в рамках межличностных отношений, отличаются повы- и методов семейного воспитания детей с ДЦП имеют боль-
шенной возбудимостью, что выражается в бурных аффектив- шое значение. Процесс диагностики продолжается и на дру-
ных вспышках в процессе общения, особенно со сверстника- гих этапах психокоррекционного комплекса, так как одним
ми. Негативные эмоциональные реакции у этих детей могут из определяющих принципов психологической коррекции,
возникнуть по любому незначительному поводу. Чаще все- как выше было отмечено, является единство диагностики и
го, межличностные конфликты наблюдаются у детей с раз- коррекции.
личными формами ДЦП, обусловлены не столько тяжестью Особое место занимает содержательный анализ психиче-
церебрально-органического дефекта, сколько особенностями ской травмы ребенка. Психические травмы — это внешние
воспитания ребенка. раздражители, оказывающие патогенное, болезненное воз-
У детей с внутриличностной направленностью конфлик- действие на ребенка. Они могут быть двух видов — ситуацион-
та в поведении прослеживается повышенная тормозимость, ные и пролонгированные.
слабо отраженная общительность. Эти дети глубоко пережи- К ситуационным психическим травмам относится неожи-
вают обиду, у большинства из них возникают стойкие невро- данный испуг ребенка, острый межличностный конфликт
зоподобные реакции (энурез, страхи и пр.). Эти явления дос- в семье ребенка или в школе. Например, нередко острые пси-
таточно часто встречаются у детей с ДЦП, но в отличие от хические травмы у детей с ДЦП приводят к страху самостоя-
детей с неврозами они обусловлены не только наличием пси- тельного передвижения. Например, мальчик с ДЦП со спа-
хогенных переживаний, но и церебрально-органической не- стической диплегией в возрасте б лет начал самостоятельно
достаточностью мозга. передвигаться и в момент его ходьбы был напуган собакой,
Дети с внутриличностными и межличностными кон- после чего появился страх самостоятельной ходьбы, который
фликтами (смешанный тип) отличаются агрессивностью, длился в течение пяти лет. После направленной психоло-
импульсивностью. У подавляющего большинства детей с це- гической коррекции стал передвигаться самостоятельно.
ребральным параличом имеется именно такой тип направ- Наибольшее патогенное влияние на личность ребенка с ДЦП
ленности конфликта. оказывают не острые психические травмы, а пролонгирован-
Успешность диагностики конфликта зависит от способ- ные (хронические). Пролонгированной психотравмирующей
ности психолога анализировать эмоциональные проявления ситуацией является их физическая беспомощность вследст-
ребенка. Прежде всего это достигается в процессе наблюде- вие двигательной недостаточности, вынужденная изоляция
ния за игрой ребенка, беседы с родителями и педагогами. Ре- в связи с инвалидизацией, частая госпитализация. Следует
комендуется использование психологических методик для подчеркнуть, что патогенное влияние оказывает не столько
уточнения полученных в процессе наблюдения и беседы дан- сама тяжесть физического дефекта, сколько его значимость
ных. Экспериментально-психологическое обследование де- для ребенка и родителей.
тей необходимо проводить как индивидуально, так и в при- Эмоциональное неблагополучие у детей с ДЦП может быть
сутствии родителей. Перед психологом стоит важная задача обусловлено органическими патохарактерологическими осо-
диагностировать родительскую позицию по отношению к бенностями. У подавляющего большинства детей с раннего
ребенку, проанализировать родительские установки и сти- возраста отчетливо проявляются повышенная раздражитель-

210 211
ность, тревожное беспокойство, капризность, негативизм. Особое значение в психокоррекции эмоциональных нару-
Все это благоприятный фон для формирования таких лично- шений детей с ДЦП имеют игровые методы.
стных характеристик, как противоречивость, сенситивность, Игра — это наиболее естественная форма жизнедея-
наивность, эгоцентризм, импрессивность. Важными факто- тельности ребенка. В процессе игры формируется активное
рами, предрасполагающими ребенка с ДЦП к эмоциональ- взамодействие ребенка с окружающим миром, развиваются
ному неблагополучию, служат неадекватные родительские его интеллектуальные, эмоционально-волевые, нравствен-
установки и дисгармоничный стиль семейного воспита- ные качества, формируется личность в целом. Существенным
ния. Преобладают стили семейного воспитания детей —ги- психологическим признаком игры является одновременное
перопека и гиперпротекция, что проявляется в излишней переживание человеком условности и реальности создав-
концентрации родителей на проблемах ребенка. Патоген- шейся ситуации. В условных обстоятельствах, создаваемых
ное влияние на стиль воспитания оказывает наличие у ро- определенными правилами, игра позволяет человеку пере-
дителей, особенно матерей чувства вины за рождение боль- живать удачи, успех, раскрывать свои физические и пси-
ного ребенка. Это в значительной степени дизгармониру- хические возможности. Эти свойства игры как деятельности
ет личность детей с ДЦП, формирует у них инактивность отражают ее богатый психокоррекционный потенциал.
и зависимость. В середине 1920-х гг. 3. Фрейд и М. Кляйн впервые об-
М е т о д ы п с и х о л о г и ч е с к о й к о р р е к ц и и эмо- ратились к использованию игры как метода психотерапии
ц и о н а л ь н ы х н а р у ш е н и й у детей целесообразно детей. Авторами были предложены две формы игровой тера-
разделить на д в е г р у п п ы : основные и специальные. пии: направленная и ненаправленная. Первая из них пред-
К основным Методам относятся: игротерапия, арттера- полагает активное участие психолога в игре ребенка, где он
пия, психоанализ, метод десенсибилизации, аутогенная тре- организует и интерпретирует деятельность ребенка. Вторая
нировка, поведенческий тренинг. форма проходит в форме свободной игры ребенка, что способ-
Специальные методы включают тактические и техниче- ствует большему самовыражению, достижению эмоциональ-
ские приемы психокоррекции, направленные на устранение ной устойчивости и саморегуляции.
имеющегося дефекта с учетом индивидуально-психологичес- Зарубежные исследователи разработали огромное коли-
ких факторов. чество методов недирективной игротерапии. Например, ши-
Эти две группы методов взаимосвязаны друг с другом. При роко используются игры с песком и водой с целью коррекции
подборе методов психокоррекции эмоциональных наруше- эмоционального дискомфорта ребенка.
ний необходимо исходить из специфической направленности Недирективная игровая коррекция одновременно реша-
конфликта, определяющего эмоциональное неблагополучие ет три основные задачи: 1) способствует развитию самовы-
ребенка: при внутриличностном конфликте целесообразно [ ражения ребенка; 2) коррегирует имеющийся у ребенка эмо-
использовать игровые методы психокоррекции, психоанали- циональный дискомфорт; 3) формирует саморегулирующие
тические методы, методы семейной психокоррекции; при Ё процессы.
преобладании межличностных конфликтов используются В процессе такой коррекции психолог устанавливает с
групповая психокоррекция, направленная на оптимизацию ребенком эмпатическое общение, эмоционально сопережи-
межличностных отношений, психорегулирующие трениров- вает с ним, вводит определенные ограничения в игре. Вве-
ки с целью развития навыков самоконтроля поведения дение ограничений в игру ребенка является главным ус-
и смягчения эмоционального напряжения. Кроме того, не- ловием достижения коррекционного успеха. При этом
обходимо учитывать и степень тяжести эмоционального не- важная роль принадлежит технике формулирования за-
благополучия ребенка. претов и ограничений.

212 213
В направленной (директивной) игровой психокоррекции Для детей с ограниченным вследствие физической и пси-
психолог является центральным звеном, его функции за- хической неполноценности социальным опытом использу-
ключаются в организации игры, в анализе ее символическо- ются игры-драматизации на темы знакомых им сказок.
го значения. Различают два вида такой коррекции: сюжет-
Основной целью игр-драматизаций является коррекция
но-ролевые игры и игры-драмматизации.
эмоциональной сферы ребенка. Проведению игры-драмати-
Сюжетно-ролевые игры направлены на коррекцию само- зации должна предшествовать подготовительная работа с ре-
оценки ребенка, на формирование у него позитивных отноше- бенком. Психолог вместе с ребенком обсуждает содержание
ний со сверстниками и взрослыми. Перед началом игры не- знакомой ему сказки по заранее намеченным вопросам, ко-
обходимо разработать специальные сюжеты, в которых перед торые помогают ребенку воссоздать образы персонажей сказ-
ребенком возникали бы различные конфликтные ситуации, ки и проявить к ним эмоциональное отношение. Сказка ак-
близкие ему по значению, выбрать игровой материал, сфор- туализирует воображение ребенка, развивает у него умение
мировать группу. В процессе игры психолог фиксирует эмо- представлять игровые коллизии, в которые попадают персо-
циональные проявления ребенка. Способность ребенка вхо- нажи. Ребенок должен создать образ персонажа и уподобить-
дить в роль, уподобление разыгрываемому образу — это ся ему. Способность ребенка входить в роль и уподобляться
важное условие для коррекции эмоционального дискомфор- образу — это важное условие, необходимое для коррекции
та ребенка и его внутриличностных конфликтов. не только эмоционального дискомфорта, но и негативных ха-
Сюжетно-ролевые игры рекомендуется проводить совме- рактерологических проявлений. Свои отрицательные эмоции
стно с родителями ребенка. Психолог предварительно вме- и качества личности дети переносят на игровой образ, наде-
сте с родителями обсуждает конфликтную ситуацию, харак- ляя персонажи собственными отрицательными эмоциями
терную для данной семьи. В игровой ситуации рекоменду- и чертами характера.
ется меняться ролями. Например, мать выступает в роли
ребенка, а ребенок — в роли матери. Использование этого ме- Групповые методы психокоррекции широко использу-
тода психологической коррекции вызывает у детей широкий ют психологи и психотерапевты при коррекции эмоциональ-
диапазон положительных эмоций — от спокойно-удовлетво- ных нарушений у детей и подростков. Рассматривая психокор-
ренного состояния до состояния эмоционального вдохнове- рекционный процесс как систему, А.С. Спиваковская (1988)
ния. Однако эффективность проведения сюжетно-ролевых выделяет ч е т ы р е б л о к а : диагностический, устано-
игр в значительной степени зависит от интеллектуальных вочный, коррекционный и оценочный. Основная цель диагно-
и физических возможностей ребенка, его социального опы- стического блока — изучение индивидуальных особенно-
та, от особенностей его представлений о людях,их чувствах стей ребенка, анализ факторов, приводящих к эмоцио-
и взаимоотношениях. нальному неблагополучию ребенка. Главная цель устано-
вочного блока — это формирование положительной ус-
Игровую психокоррекцию в форме сюжетно-ролевой иг- тановки ребенка и его родителей на занятия. Целью кор-
ры рекомендуется использовать для детей с ДЦП в случаях рекционного блока является гармонизация процесса раз-
потенциально сохранного интеллекта, а также с выраженны- вития личности ребенка с эмоциональным неблагопо-
ми межличностными конфликтами и нарушением поведе- лучием. При оценке эффективности психологической кор-
ния. Целесообразно предложить детям не только игровое вос-
рекции (оценочный блок) анализируют отчеты родителей
произведение прошлого или настоящего опыта, но и модели-
рование нового опыта в стрессовых условиях, например, на о поведении детей в начале и после занятий. Оценивают
этапах послеоперационного лечения, в ситуации вынужден- также поведенческие и эмоциональные реакции ребенка с
ного общения и пр. помощью метода наблюдения, анализа продуктов деятель-
ности ребенка до занятий и после.
214
215
В процессе психокоррекции детей с ДЦП в форме группо- Таблица4
вых занятий особое внимание следует уделять положитель- Групповая психокоррекция детей с церебральным параличом
ной установке родителей и детей на процесс занятий. С этой
целью используются разнообразные психотехнические прие-
мы: организация веселой, эмоционально насыщенной игры
с детьми с привлечением родителей, организация встречи ро-
дителей, дети которых успешно закончили курс психокор-
рекции, с начинающими. Особое значение для установочно-
го этапа имеет место, где проводятся занятия. Это должно
быть просторное, хорошо оборудованное помещение с мяг-
ким освещением, со специальными креслами и приспособ-
лениями для ходьбы детей, условия, где ребенок чувствует
себя безопасно.
В процессе групповой психокоррекции каждый участ-
ник моделирует свою реальную жизненную ситуацию, ис-
пользует привычные для него типы эмоционального реа-
гирования, реализует конкретные эмоциональные уста-
новки и отношения. В атмосфере откровенности и доверия
ребенок свободно раскрывает свои эмоциональные пробле-
мы, получает эмоциональную поддержку, модифицирует
эмоциональные отношения и переживания, способы реа-
гирования.
С учетом сложной структуры эмоциональных расстройств
у детей с ДЦП можно выделить ч е т ы р е о с н о в н ы е ф а з ы
п р о ц е с с а г р у п п о в о й