You are on page 1of 92

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….


NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal & Jam Pengkajian : ……………………………………………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN


1. Keluhan Utama :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)


.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

1
4. Riwayat Penyakit Keluarga
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
GENOGRAM KELUARGA :

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : ………………….
b. Ekspresi wajah : ………………….
c. Bentuk badan : ………………….
d. Cara berbaring/bergerak : ………………….
e. Berbicara : ………………….
f. Suasana hati : ………………….
g. Penampilan : ………………….
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : ………………….
 Orientasi Orang : ………………….
 Orientasi Tempat : ………………….
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya ..........................................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : ……………….0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : ………………x/mt
c. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
d. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : .........................................................................................
Kebiasaan merokok : …………………………………...
Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………................

2
 Batuk darah, sejak ……………………………………….....

 Sputum, warna ………………………………………...........

 Sianosis

 Nyeri dada

 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..

 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat

Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut


 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat

 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis

 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan

 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik

 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas

 Anasarka  Ekstrimitas bawah


 Asites, lingkar perut ……………………. cm

 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat

Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat


Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

3
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : ………………….
V : ………………….
M : ………………….
Total Nilai GCS : ……………………
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..

 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan

 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor

 Pelo

Uji Syaraf Kranial :


Nervus Kranial I : ............................................................................................................
Nervus Kranial II : ............................................................................................................
Nervus Kranial III : ............................................................................................................
Nervus Kranial IV : ............................................................................................................
Nervus Kranial V : ............................................................................................................
Nervus Kranial VI : ............................................................................................................
Nervus Kranial VII : ............................................................................................................
Nervus Kranial VIII : ............................................................................................................
Nervus Kranial IX : ............................................................................................................
Nervus Kranial X : ............................................................................................................
Nervus Kranial XI : ............................................................................................................
Nervus Kranial XII : ............................................................................................................
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Akhiles :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Refleks Babinski 
Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ............................................................................................................

4
Uji sensasi : ............................................................................................................
............................................................................................................

Keluhan lainnya :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : ………….ml…………x/hr
Warna :
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : .......................................................................................................................
Gigi : .......................................................................................................................
Gusi : .......................................................................................................................
Lidah : .......................................................................................................................
Mukosa : .......................................................................................................................
Tonsil : .......................................................................................................................
Rectum :
Haemoroid :
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung

 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement

Bising usus : .............................................................................................................


Nyeri tekan, lokasi : .............................................................................................................
Benjolan, lokasi : .............................................................................................................
Keluhan lainnya :
.........................................................................................................................................................
5
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi .....................................................................................................................
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi .......................................................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi.............................................................................................................
 Peradangan, lokasi.....................................................................................................................
 Perlukaan, lokasi
 Patah tulang, lokasi.....................................................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat............................................................................................
 Makanan.....................................................................................
 Kosametik...................................................................................
 Lainnya.......................................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi............................................................................
 Nodula, lokasi.............................................................................
 Vesikula, lokasi...........................................................................
 Papula, lokasi.............................................................................
 Ulcus, lokasi...............................................................................
Jaringan parut lokasi

6
Tekstur rambut .......................................................................................................................
Distribusi rambut
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap

Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam


 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :.................................................................................
Mata kiri (VOS) :..................................................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri :
Keluhan Lain : …………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi

 Patensi

 Obstruksi

 Nyeri tekan sinus

 Transluminasi

Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..


Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
7
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis ..............................................................................
Maetus Uretra ..........................................................................
Discharge, warna
Srotum ..................................................................................
Hernia ..................................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan ..............................................................................
Flour Albus ..........................................................................
Clitoris ......................................................................................
Labis ..................................................................................
Uretra ..................................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola .............................................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya..........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
....................................................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Nutrisida Metabolisme
TB : Cm
8
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari

Porsi

Nafsu makan

Jenis Makanan

Jenis Minuman

Jumlah minuman/cc/24 jam

Kebiasaan makan

Keluhan/masalah

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
3. Pola istirahat dan tidur
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
MasalahKeperawatan ……………………………………………………………………
4. Kognitif :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………………….
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………….............
6. Aktivitas Sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………...
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………....
8. Nilai-Pola Keyakinan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Bahasa sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Hubungan dengan keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Orang berarti/terdekat :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Kegiatan beribadah :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

10
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Palangka Raya,……………………………………………….
Mahasiswa,

(……………………………………………………..)
NIM.

11
ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA


KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF

ANALISIS DATA
12
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF

13
PRIORITAS MASALAH

14
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


15
Hari/Tangga
Tanda tangan dan
l Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Jam

16
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA

Nama Klien : …………………………………… Tgl MRS :


Umur : …………………………………… No. RM :
Jenis kelamin : …………………………………… Diagnosa Medis :

NO PENGKAJIAN DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI


…………………………….
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. JALAN NAFAS (AIR WAYS)  Aktual
Sumbatan :  Resiko
 Benda asing  Lendir Bersihkan jalan nafas
 Darah  tidak efektif
Bronkospasma b/d……………………….
 Sputum 
………………..

2. PERNAFASAN (BREATHING)  Aktual


a. Sesak dengan :  Resiko
 Aktivitas  Tanpa Gangguan pertukaran
aktivitas gas
b.  Menggunaklan otot nafas b/d ………………………
c. tambahan  Aktual
Frekuensi nafas :………x/mt  Resiko
d. Irama :  Teratur Gangguan rasa nyaman
 Tdk teratur (nyeri)
e. Kedalaman :  Dalam b/d……………………….
 Dangkal
f Batuk :  Produktif  Aktual
 Non  Resiko
g. produktif
Sputum :  Warna ……………………………
 Konsistensi ……………………………
Bunyi nafas :  Ronchi ……………………………
h.  Wheezing ……………………………
 Creakles ……………………………

………………….
Nyeri bernafas :  Ya
 Tidak

3. SIRKULASI (CIRCULATION)  Aktual


a. Nadi :  Resiko
b. …………….x/mt Penurunan curah jantung
c. TD : b/d……………………….
…………….mm/Hg
d. Irama :  Teratur
 Tidak teratur  Aktual
e. Denyut :  Lemah  Resiko
 Kuat
f. Ekstrimitas :  Hangat ……………………………
 Dingin ……………………………
Warna kulit :  Kemerahan ……………………………
g.  Pucat ……………………………
h.  Cyanosis …………………………….
Pengisian Kapiler :
……………………..d/t
Edema :
 Tidak
 Ya, di :  Wajah
 Tangan
 Tungkai
 Anasarka

4. ELEMINASI & CAIRAN  Aktual


a. BAK : …………….  Resiko
…….x/hr Gangguan
Jumlah  Sedikit, keseimbangan cairan &
………..cc elektrolit
 Sedang, b/d……………………….
……….cc
 Banyak,  Aktual
……….cc  Resiko
Warna : Hypertermi
b. b/d……………………..
Nyeri BAK  Ya
 Tidak  Aktual
Sakit pinggang  Ya  Resiko
 Tidak Hyportermi
BAB :……………………….x/hr b/d……………………..
Diare :
 Tidak
 Aktual
 Ya ( ) Berdarah
 Resiko
( ) Berlendir
( ) Cair Gangguan rasa nyaman
Abdomen : (nyeri)
 Elastis  Kembung b/d……………………..
 Lembek  Asites
 Aktual
 Resiko
Turgor  Baik
 Sedang
……………………………
 Buruk
……………………………
Mukosa  Basah 
……………………………
Kering
……………………………
Kulit :…………………
…………………………….
Suhu :………………..0C
Nyeri :
 Tidak
 Ya : ( ) Ulu hati
( ) Menyebar
( ) ……………

5. INTEGUMEN (KULIT)  Aktual


a. Luka :  Tidak  Resiko
 Ya Gangguan integritas
b. Keadaan Luka : kulit/jaringan
………………………… b/d……………………..
c. …………………………………………
….
Kedalaman :
……………………..
Perdarahan  Ya
 Tidak
( gambarkan dermatom luka)

6. STATUS NEUROLOGI  Aktual


a. GSC E ………………….  Resiko
M…………………. Penurunan tingkat
V…………………. kesadaran
b. Tingkat kesadaran : b/d……………………..
 Aktual
 CM  Apatis  Resiko
 Somnolen  Soporus Gangguan perfusi
 Delirium  Coma jaringan serebral
b/d……………………..
c. Pupil : Resiko cedera/jatuh dari
 Isokar  Unisokar tempat tinggi
 Miosis  Midriasis b/d………………………..

d. Reaksi terhadap cahaya  Aktual


Ka  Positif  Negatif  Resiko
Ki  Positif  Negatif
……………………………
e. Kejang :  Ya ……………………………
……………………………
f. Pelo  Ya  Tidak
g. Kelumpuhan/kelemahan
 Ya, di…………………..
 Tidak
h. Afasi :  Ya  Tidak
i. Disanthria :  Ya  Tidak
j. Nilai kekuatan otot :
Extrimitas atas kanan………………
Extrimitas atas kiri………………….
Extrimitas bawah kanan……………
Extrimitas bawah kiri………………..
K Reflek
- Patela : +/-
- Babinsky : +/-
- Bisep/trisep : +/-
- Reflek lain :
……………………
Pengkajian Focus lainnya :
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………..

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN HD


Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal & Jam Pengkajian : ……………………………………………………….

II. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN PRE HD


1. Keluhan Utama /Alasan HD :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)


.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
GENOGRAM KELUARGA :
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : ……………….0C  Axilla  Rektal  Oral
e. Nadi/HR : ………………x/mt
f. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
g. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
h. BB Pre HD : ……………….

D. INTRA HD
i. Suhu/ T : ………………..0C  Axilla  Rektal  Oral
ii. Nadi/HR : .........................x/menit
iii. Pernapasan/RR : ........................x/menit
iv. Tekanan Darah/BP : ........................mm Hg
v. Keluhan selama HD
: .....................................................................................................
vi. Nutrisi :
a. Jenis Makanan :
Jumlah :

b. Jenis Minuman :
Jumlah :
vii. Catatan Lain :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

E. Post HD
i. Keadaan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : ………….0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : ………………x/mt
c. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
d. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
e. BB Post HD : ……………….
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : ……………..cc
D. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :

1. Obat-obatan yang disarankan/ dibawa pulang:

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

….......................................

2. Makanan/ Minuman yang dianjurkan (jumlah):

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

ii. Rencana HD/ Kontrol selanjutnya:

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………..............................................................................

iii. Catatan lain:

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….....................................

Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa

……………………………………………………………………..

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan


Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN OK

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….


NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal & Jam Pengkajian : ……………………………………………………….

I PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..

a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN


1. Keluhan Utama /Alasan di Operasi :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

4. Riwayat Penyakit Keluarga


.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
GENOGRAM KELUARGA :

b. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : ……………….0C  Axilla  Rektal  Oral
i. Nadi/HR : ………………x/mt
j. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
k. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg

3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG LAINNYA)

4. PENATALAKSANAAN MEDIS (Preoperatif, Premedikasi, Post Operatif)


Palangka Raya,
…………………………………………………..
Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan


Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL


Nama Mahasiswa : ..………………………………….
NIM : ……………………………………
Ruangan Praktik : ……………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian : …………………………………...................

PENGKAJIAN

I.IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB


A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………….
Penghasilan Per Bulan : ………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………...........
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………….
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………………………
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : …………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………..........................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
….....................................................................................
………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : ..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...........................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : …………………………………………………………………………………...
Siklus : …………………………………………………………………………………...
Lamanya Haid : ………………………………………………………………………………......
Banyaknya : …………………………………………………………………………………...
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) : ………………………………….........
Gangguan sewaktu menstruasi : ……………………………………………………………............
Gejala pre menstruasi : ………………………………………………………………………...
HPHT : ………………………………………………………………………...
Taksiran Persalinan : ………………………………………………………………………....
b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Lamanya Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Pernikahan Ke : ………………………………………………………………………….
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………............
Waktu dan lamanya penggunaan : …………………………………………………………...........
Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ………………………………………………...........
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : ……………………..........
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : …………………………………............
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A …..

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan


No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak

Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ………, perdarahan, kejang-kejang,
dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam
kandungan, meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian :
…………………………………………
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe :
………………………………………………………………………………….
 Keluhan waktu hamil :
……………………………………………………………………...
 Gerakan anak pertama di rasakan :
………………………………………………………..
 Imunisasi :
……………………………………………………………………………………
 Penambahan BB selama hamil :
……………………………………………………………
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :
…………………………………………..
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
a. Keadaan Suhu ………...…………………………….…0C
Umum Nadi ………………………………..... x/menit
BB sebelum hamil ……………………… kg Tekanan Darah ………………..……. x/menit
BB ……………………………………………kg
Tinggi Badan ………………………………cm
Kesadaran ……………………………………..
Turgor Kulit …………………………………...

……………………………………………….....
b. Kepala ………………………………………………….

Hyperpigmentasi …………………………….
c. Muka Cloasma gravidarum ………………………...
Rasa bengkak? ……………………………. Edema ………………………………………….
Simetris ………………………………………..

Mukosa mulut & bibir ……………………….


d. Mulut Keadaan gigi ………………………………….
Keluhan …………………………………... Fungsi Pengecapan …………………………...
Keadaan Mulut …………………………….....
Fungsi menelan ……………………………….

Ukuran pupil ………………………………….


e. Mata Konjungtiva …………………………………...
Keluhan …………………………………... Sklera …………………………………………..
Fungsi Penglihatan …………………………...
Reaksi alergi …………………………………..
f. Hidung Pernah flu ……………………………………..
Keluhan …………………………………... Frekuensinya dalam 1 tahun ………………..
Perdarahan/peradangan ……………………..
Keadaan/kebersihan ………………………….

Keadaan ……………………………………….
g. Telinga Fungsi pendengaran …………………………
Keluhan …………………………………...
Pembesaran kel.Tyroid ………………………
h. Leher Distensi vena jugularis ………………………
Pembengkakan …………………………... Pembesaran KGB ……………………………..

i. Daerah Sesak napas ……………………………………


dada Batuk …………………………………………...
Jantung dan paru-paru ….………………... Sakit dada ……………………………………..
Suara napas …………………………………...
Bunyi jantung ………………………………....
Palpitasi ………………………………………..

Payudara ………………….……………... ………………………………………………….

j. Abdomen ………………………………………………….

k. Genitalia ………………………………………………….
Eksterna
………………………………………………….
l. Anus
………………………………………………….
m. Ekstremit
as atas dan bawah Ukuran panggul luar :
- Distantia spinarum ………………………..
n. Pemeriks - Distantia cristarum ………………………..
aan Panggul
- Conjugata externa …………………………

- Lingkar panggul …………………………..

Ukuran panggul dalam :


- Promonotorium …………………………...

- Linea inominata …………………………..

- Dinding samping …………………………

- Spina Ischiadika …………………………..

- Sacrum ……………………………………..

- CV ………….…...…. CD ………….….…...

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI


1. Pola Nutrisi :
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) :
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………...
b. Buang Air Besar (BAB) :
………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
3. Pola tidur dan istirahat : …………….
……………………………………………………
……………………………………………………………………
4. Pola aktivitas dan latihan : …………….
…………………………………………………….
……………………………………………………………………
5. Personal Hygiene :
Kulit : …...……………………………………………………………………………..
Rambut :....................................................................................................................
Mulut & Gigi : ………………………………………………………………………………….
Pakaian : ………………………………………………………………………………….
Kuku : ………………………………………………………………………………….
Vulva Hygiene : ………………………………………………………………………………….
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : ………………………………………………………………………………….
Minuman Keras : ………………………………………………………………………………….
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi
……………………..
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya
……………………………….
c. Jenis kelamin yang diharapkan
……………………………………………………………….
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah
……………………………………………..
e. Apakah hamil ini diharapkan
…………………………………………………………………
2. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini :
……………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan :
……………………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah hamil :
………………………………………………………...
3. Konsep diri
 Body image
……………………………………………………………………………………….
 Peran
………………………………………………………………………………………………
 Ideal diri
…………………………………………………………………………………………..
 Identitas diri
……………………………………………………………………………………...
 Harga diri
…………………………………………………………………………………………
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah
………………………………
 Yang tinggal serumah :
………………………………………………………………………….
 Adat istiadat yang di anut :
……………………………………………………………………..
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga :
…………………………………………
 Motivasi dari suami :
…………………………………………………………………………….
 Apakah suami perokok :
………………………………………………………………………...
 Kesulitan dalam keluarga
……………………………………………………………………….
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :
…………………………………………………………………
 Pemahaman terhadap fungsi seksual :
………………………………………………………...
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :
………………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
………………………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
…………………………………………………………………………………………...................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Darah
 HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ……….
………………….
 Gula Darah …………………………. Leukosit
………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
2. Urine
 Protein ………………………………. Sedimen
………………………………………...
 Reduksi ………………………………
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..

VIII. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang No.110 Telp (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

Nama Mahasiswa : ..………………………………….


NIM : ……………………………………
Ruangan Praktik : ……………………………………
Tanggal & Jam Pengkajian : …………………………………...................

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB


A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………….
Penghasilan Per Bulan : ………………………………………………………………………….
Tanggal Masuk RS : …………………………………………………………………...........
Tanggal Pengkajian : ………………………………………………………………………….
Nomor Rekam Medik : ………………………………………………………………………….
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………….
Suku Bangsa : ………………………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………………………
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : …………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : ..
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………
7. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
 Riwayat Menstruasi :
Menarche : ………………………………………………………………………………….
Siklus : ………………………………………………………………………………….
Lamanya Haid : ………………………………………………………………………………...
Banyaknya : ………………………………………………………………………………….
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) :
………………………………………………………………………
Gangguan sewaktu menstruasi : ……………………………………………………………..
Gejala pre menstruasi : ………………………………………………………………
HPHT : ………………………………………………………………
Taksiran Persalinan : ………………………………………………………………
 Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Usia Pernikahan : ………………………………………………………………………….
Lamanya Pernikahan: ………………………………………………………………………….
Pernikahan Ke : ………………………………………………………………………….
 Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : …………………………………...

Waktu dan lamanya penggunaan : ………………………………………………………….


Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ……………………………………………….
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang …………………………….
……………………………
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga……………………………………………

Riwayat Obstetri :

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan


No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G ….. P ….. A …..
Keterangan :
 Masa hamil : tekanan darah tinggi, bengkak, infeksi saluran perkemahan,
perdarahan, premature, dll
 Masalah Lahir/persalinan : SC atas indikasi ……………….., perdarahan, kejang-
kejang, dll
 Masalah Nifas : perdarahan, infeksi, anemia, dll
 Masalah bayi : pernapasan, makanan, ikterus, cacat, meninggal dalam
kandungan, meninggal setelah lahir, dll
 Keadaan Anak : hidup / mati, sebab kematian :
…………………………………………
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
 Amenorhoe :
………………………………………………………………………………….
 Keluhan waktu hamil :
……………………………………………………………………...
 Gerakan anak pertama di rasakan :
………………………………………………………..
 Imunisasi :
……………………………………………………………………………………
 Penambahan BB selama hamil :
……………………………………………………………
 Pemeriksaan kehamilan : teratur / tidak
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :
…………………………………………..

8. PEMERIKSAAN FISIK
Subjektif Objektif
1. Keadaan Suhu ………...…………………………….…0C
Umum Nadi ………………………………..... x/menit
BB sebelum hamil ……………………… kg Tekanan Darah ………………..……. x/menit
BB ……………………………………………kg
Tinggi Badan ………………………………cm
Kesadaran ……………………………………..
Turgor Kulit …………………………………...

……………………………………………….....
2. Kepala ………………………………………………….

Hyperpigmentasi …………………………….
3. Muka Cloasma gravidarum ………………………...
Rasa bengkak? ……………………………. Edema ………………………………………….
Simetris ………………………………………..

Mukosa mulut & bibir ……………………….


4. Mulut Keadaan gigi ………………………………….
Keluhan …………………………………... Fungsi Pengecapan …………………………...
Keadaan Mulut …………………………….....
Fungsi menelan ……………………………….

Ukuran pupil ………………………………….


5. Mata Konjungtiva …………………………………...
Keluhan …………………………………... Sklera …………………………………………..
Fungsi Penglihatan …………………………...
Reaksi alergi …………………………………..
6. Hidung Pernah flu ……………………………………..
Keluhan …………………………………... Frekuensinya dalam 1 tahun ………………..
Perdarahan/peradangan ……………………..
Keadaan/kebersihan ………………………….

Keadaan ……………………………………….
7. Telinga Fungsi pendengaran …………………………
Keluhan …………………………………...
Pembesaran kel.Tyroid ………………………
8. Leher Distensi vena jugularis ………………………
Pembengkakan …………………………... Pembesaran KGB ……………………………..
Sesak napas ……………………………………
9. Daerah Batuk …………………………………………...
dada Sakit dada ……………………………………..
Jantung dan paru-paru ….………………... Suara napas …………………………………...
Bunyi jantung ………………………………....
Palpitasi ………………………………………..

………………………………………………….
………………………………………………….
Payudara ………………….………………...
………………………………………………….
………………………………………………….
10. Abdomen

………………………………………………….
………………………………………………….
11. Genitalia
Eksterna ………………………………………………….
………………………………………………….

12. Anus ………………………………………………….


………………………………………………….

13. Ekstremit Ukuran panggul dalam :


as - Promonotorium …………………………...
- Linea inominata …………………………..
- Dinding samping …………………………
14. Pemeriks
- Spina Ischiadika …………………………..
aan Dalam
- Sacrum ……………………………………..
- CV ………….…...…. CD ………….….…...

Vulva/vagina :
- Edema/tumor/penyempitan ……………..

Portio :
- Konsistensi ………………………………...
- Pendataran ………………………………...
- Pembukaan ………………………………..
- Hodge/bagian terendah ………………….
- Selaput Ketuban …………………………..
- Presentasi ………………………………….
- Posisi ……………………………………….

9. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI


7. Pola Nutrisi :
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...............
.................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..
…....................................................................................................
8. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) :
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…..................................................................................................................................................
...................................................
b. Buang Air Besar (BAB) :
…………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………….........
......................................................................................................................................................
......................................
9. Pola tidur dan istirahat : …………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...............
...........................................................................................................................................................
..........................................
10. Pola aktivitas dan latihan : …………….
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...............
...........................................................................................................................................................
..........................................
11. Personal Hygiene :
Kulit : …...……………………………………………………………………………..
Rambut : ...................................................................................................................
Mulut & Gigi : ………………………………………………………………………………….
Pakaian : ………………………………………………………………………………….
Kuku : ………………………………………………………………………………….
Vulva Hygiene : ………………………………………………………………………………….
12. Ketergantungan fisik :
Merokok : ………………………………………………………………………………….
Minuman Keras : ………………………………………………………………………………….
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………………………….
10. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
11. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi
……………………..
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya
……………………………….
c. Jenis kelamin yang diharapkan
……………………………………………………………….
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah
……………………………………………..
e. Apakah hamil ini diharapkan
…………………………………………………………………
12. Perubahan perilaku
a. Kala I
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………………...
 Pengaturan pernapasan :
……………………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
 Penerimaan terhadap proses persalinan
………………………………………………….
b. Kala II
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………………...
 Pengaturan pernapasan :
……………………………………………………………………
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
 Penerimaan terhadap proses persalinan :
………………………………………………...
 Cara mengejan :
……………………………………………………………………………...
c. Kala III
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………………...
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
d. Kala IV
 Adaptasi nyeri :
……………………………………………………………………………...
 Koping mekanisme terhadap perubahan yang ada :
…………………………………….
13. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini :
……………………………………………………………
 Harapan setelah menjalani perawatan :
……………………………………………………….
 Perubahan yang dirasa setelah hamil :
………………………………………………………...
14. Konsep diri
 Body image
……………………………………………………………………………………….
 Peran
………………………………………………………………………………………………
 Ideal diri
…………………………………………………………………………………………..
 Identitas diri
……………………………………………………………………………………...
 Harga diri
…………………………………………………………………………………………
15. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang lain?
 Bahasa utama : ………………………………… Bahasa daerah
………………………………
 Yang tinggal serumah :
………………………………………………………………………….
 Adat istiadat yang di anut :
……………………………………………………………………..
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga :
…………………………………………
 Motivasi dari suami :
…………………………………………………………………………….
 Apakah suami perokok :
………………………………………………………………………...
 Kesulitan dalam keluarga
……………………………………………………………………….
16. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual :
…………………………………………………………………
 Pemahaman terhadap fungsi seksual :
………………………………………………………...
17. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan :
………………………………………………………………
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :
………………………………..
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di RS :
…………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………...................
18. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. Darah
 HB …………………………………… Golongan Darah/Rh ……….
………………….
 Gula Darah …………………………. Leukosit
………………………………………...
 VR/VDRL ……………………………
5. Urine
 Protein ………………………………. Sedimen
………………………………………...
 Reduksi ………………………………
6. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST …………………………… TTO/OCT
………………………………………
 USG ………………………………… Amnioscopy
……………………………………
 TORCH …………………………….. Rontgent
………………………………………..
IX. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

Palangka Raya,
…………………………………………………..
Mahasiswa

…………………………………….………………….
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jl. Beliang no. 110 Telp. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :...........................................................................................................


Nim :...........................................................................................................
Tempat Ujian :...........................................................................................................
Tanggal Pengkajian & Jam : ..........................................................................................................

A. Pengumpulan data
a. IDENTITAS KLIEN
Nama : ........................................................................................................
Tempat/Tgl lahir : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Suku/Bangsa : ........................................................................................................
Pendidikan terkahir : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Gol. Darah : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
Diagnosa Medis : ........................................................................................................
Penghasilan perbulan : ........................................................................................................
Tanggal masuk RS : ........................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ........................................................................................................
Nomor Medrek : ........................................................................................................
b. IDENTITAS SUAMI
Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Suku Bangsa : ........................................................................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Gol. Darah : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
b. Status Kesehatan
a. Keluhan utama :..........................................................................................................
……………………………………………………………………………. .
b. Riwayat Kesehatan sekarang : (PQRST)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Kesehatan yang lalu
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi : ........................................................................................................

e. Riwayat obstetric dan ginekologi


1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi :
- Menarche………………………. Lamanya haid : ……………….
- Siklus : ………………………… Banyaknya : ………………….
- Sifat darah (warna, bau/gumpalan, dysmenorhoe) :…………………….
- HPHT : …………………………………………………………………
- Taksiran persalinan : ……………………………………………………
b. Riwayat Perkawinan : (suami dan isteri)
- Lamanya pernikahan : ......................................................................................
- Pernikahan yang ke : ......................................................................................
c. Riwayat Keluarga Berencana :
- Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil:...................................................
- Waktu dan lamanya penggunaan :
:
- Apakah ada masalah dengan cara tersebut : ................................................................
- Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang :.............................
- Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : ................................................
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G…P….A….

Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Masalah Keadaan


No BB
partus hamil partus Penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
b. Riwayat Kehamilan sekarang :
- Keluhan waktu hamil : ......................................................................................
- Imunisasi :
- Penambahan BB selama hamil :
- Pemerikasaan Kehamilan :Teratur/Tidak
- Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan :.................................................................
c. Riwayat Persalinan sekarang :
- P……………………A………………………
- Tanggal melahirkan :…………………….Jam ……………………….
- Jenis Persalinan : ……………………….. Lamanya persalinan :……...
- Penyulit Persalinan : .............................................................................................
- Pendarahan :
- Jenis kelamin bayi :………,BB :………….., APGAR Score :…………
3. Pemerikasaan Fisik
3.1. Ibu
i. Keadaan umum - Suhu………………………….…..0C
BB sebelum hamil………….kg - Nadi…………………………x/menit
- Pernapasan :…………………x/menit
- Tekanan Darah………………x/menit
- BB : ……………………………..Kg
- Tinggi badan : …….……………Cm
- Kesadaran : ……...………………….
- Turgor Kulit : ……………………….
ii. Kepala - Warna rambut :
- Keadaan : ................................................
c. Muka - Oedema : ................................................
- Cloasma gravidarum :....................................
d. Mulut - Mukosa mulut & bibir :...................................
- Keadaan gigi :
- Fungsi pengecapan :.....................................
- Keadaan mulut :
- Fungsi menelan :...........................................
e. Mata - Konjunctiva: ............................................
- Sklera : ....................................................
- Fungsi Pengelihatan:.....................................
f. Hidung - Pendarahan/Peradangan :.............................
- Keadaan/kebersihan
g. Telinga - Keadaan : ............................................
- Fungsi pendengaran :....................................
h. leher - Pembesaran kel. Tyroid :...............................
- Distensi Vena Jugularis:.................................
- Pemebesaran KGB : .....................................
i. Daerah dada - Suara napas : ............................................
- Jantung dan paru-paru - Bunyi jantung :
- Retraksi dada :
- Payudara - Perubahan : ............................................
- Bentuk buah dada :........................................
- Hyperigmentasi areola :.................................
- Keadaan puting susu :...................................
- Cairan yang keluar :.......................................
- Keadaan/Kebersihan :...................................
- Nyeri/Tegang :
- Skala nyeri : ............................................
j. Abdomen - Tinggi FU : ………………………..
- Kontraksi Uterus :..........................................
- Konsistensi Uterus :......................................
- Posisi Uterus :
- Diastasis RA :
- Bising usus :……………..…x/menit
k. Genetalia Eksterna

Keluhan :…………………….. - Oedema :……………………………

- Varises : ……………………………

- Pembesaran Kel Bartolin :.............................


- Pengeluaran/lochea :.....................................
Warna :
Jumlah :
Bau :
- Blas : ........................................................
l. Anus - Haemorrhoid : ………………………

m. Ekstermitas Atas & Bawah


- Refleks patela :
- Varises : ............................................
- Oedema : ............................................
- Simetris : ............................................
- Kram : ............................................
3.2. Bayi
1. Keadaan umum : ......................................................................................
2. Tanda-tanda vital : ......................................................................................
3. Kepala : ......................................................................................
4. Dada : ......................................................................................
5. Abdomen : ......................................................................................
6. Genetalia : ......................................................................................
7. Anus : ......................................................................................
8. Ekstremitas : ......................................................................................
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
- Frekuensi makan : …………… ……………… …………..
- Jenis makanan : …………… ……………… …………..
- Makanan yang disukai : …………… ……………… …………..
- Makanan yang tidak disukai : …………… ……………… …………..
- Makanan pantang / alergi : …………… ……………… …………..
- Nafsu makan : …………… ……………… …………..
- Porsi makan : …………… ……………… …………..
- Minum (jumlah dan jenis) : …………… ……………… …………..
b. Pola Eliminasi
1. Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : …………… ……………… …………..
- Warna : …………… ……………… …………..
- Bau : …………… ……………… …………..
- Konsistensi : …………… ……………… …………..
- Masalah / Keluhan : …………… ……………… …………..
2. Buang Air Kecil (BAK)
- Frekuensi : …………… ……………… …………..
- Warna : …………… ……………… …………..
- Bau : : …………… ……………… …………..
- Masalah / Keluhan : …………… ……………… …………..
c. Pola tidur dan istirahat
- Waktu tidur : …………… ……………… …………..
- Lama tidur/hari : …………… ……………… …………..
- Kebiasaan pengantar tidur : …………… ……………… …………..
- Kebiasaan saat tidur : …………… ……………… …………..
- Kesulitan dalam tidur : …………… ……………… …………..
d. Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : …………… ……………… …………..
- Olah raga : …………… ……………… …………..
- Mobilisasi dini : …………… ……………… …………..
- Kegiatan di waktu luang : …………… ……………… …………..
- Menyusui (posisi, cara, frekuensi) : …………… ……………… …………..
e. Personel Hygiene
- Kulit : …………… ……………… …………..
- Rambut : …………… ……………… …………..
- Mulut dan Gigi : …………… ……………… …………..
- Pakaian : …………… ……………… …………..
- Kuku : …………… ……………… …………..
f. Ketergatungan fisik
- Merokok : …………… ……………… …………..
- Minuman keras : …………… ……………… …………..
- Obat-obatan : …………… ……………… …………..
- Lain-lain : …………… ……………… …………..
5. Aspek Psikososial dan Spiritual
a. Pola pikir dan persepsi
- Apakah ibu telah mengetahu cara memberi ASI dan memberi makanan tambahan pada
bayi :....................................................................................................................................
- Apakah ibu merencanakan pemberiaan ASI pada bayinya :..............................................
- Jenis kelamin yang diharapkan :.........................................................................................
- Siapa yang membantu merawat bayi dirumah :.................................................................
- Apakah ibu telah mengetahui nutrisiibu menteteki :...........................................................
- Apakah hamil ini diharapkan :.............................................................................................
- Apakah ibu merencanakan untuk mengimunisasikan bayinya :.........................................
- Apakah ibu telah mengetahui cara memandikan dan merawat tali pusat :.................
b. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan saat ini :......................................................................................
- Harapan setelah menjalani perawatan :.............................................................................
- Perubahan yang dirasa setelah hamil :...............................................................................
c. Konsep diri
- Body image :.......................................................................................................................
- Peran :.................................................................................................................................
- Ideal diri :.............................................................................................................................
- Identitas diri :.......................................................................................................................
- Harga diri :..........................................................................................................................
d. Hubungan/Komunikasi
- Bicara : jelas/relevan/mampu mengekpresikan/mampu mengerti orang lain :...................
- Bahasa utama :……………….Bahasa daerah....................................................................
- Yang tinggal serumah :.......................................................................................................
- Adat istiadat yang dianut :...................................................................................................
- Yang memegang peranan penting dalam keluarga :..........................................................
- Motivasi daru suami :..........................................................................................................
- Apakah suami perokok :.....................................................................................................
- Kesulitan dalam keluarga :..................................................................................................
e. Kebiasaan Seksual
- Gangguan hubungan seksual :...........................................................................................
- Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum :...........................................................
f. Sistem nilai - kepercayaan
- Siapa dan apa sumber kekuatan :......................................................................................
- Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :...............................................
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan :...........
- Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit, sebutkan :. .
6. Pemerikasaan Penunjang
a. Darah
- HB : ……………….. Golongan darah/Rh........................................................
- Gula darah : ……………….. Leukosit :.......................................................................
b. Urine
- Protein : ……………….. Sedimen :.......................................................................
- Reduksi : ………………..
c. Pemeriksaan tambahan
- Rontgent : .................................................................................................................

X. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa

…………………………………….………………….

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF

PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan


Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK


I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal………………. Pukul………………….
1. Identitas pasien
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Diagnosa medis : ………………………………………………………...
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Hubungan keluarga : ………………………………………………………...
3. Keluhan utama
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………....................................................................
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : ………………………………………………..
2) Riwayat natal : ………………………………………………..
3) Riwayat postnatal : ………………………………………………..
4) Penyakit sebelumnya : ………………………………………………..
5) Imunisasi

Jenis BCG DPT Polio campak Hepatiti TT


s
Usia
c. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

II. Pemeriksaan fisik


1. Keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

2. Tanda vital
Tekanan darah :………………….mmhg
Nadi : ………………… x/mnt
Suhu : ………………… ˚C
Respirasi : ………………… x/mnt
3. Kepala dan wajah
a. Ubun-ubun
Menutup ( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan ( ) cembung ( ) cekung ( ) lain,lain…
Kelainan ( ) Hidrocefalus ( ) Microcephalus
Lain-lain………………………………………………………………….
b. Rambut
Warna : ………………………………………………………..
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya ( ) Tidak
Kusam ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain………………………………………………………………….
c. Kepala
Keadaan kulit kepala : ………………………………………………..
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan…………………
( ) Tidak………………………….
Lain-lain : …………………………………….
d. Mata
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Conjungtiva : …………………………………..
Skelera : …………………………………...
Reflek pupil : ………………………………….
Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) tidak
Ketajaman penglihatan : …………………………………
Lain-lain : ………………………………..
e. Telinga
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran :…………………………
Lain-lain :………………………………………….
f. Hidung
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter ( ) tidak
Fungsi penciuman : …………………………
Lain-lain :………………………………………….
g. Mulut
Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak
Stanosis ( ) ya ( ) tidak
Keadaan ( ) kering ( ) lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
h. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ ( ) tidak
Jumlah gigi : …………………………………..
Lain-lain : ………………………………….
4. Leher dan tengorokan
Bentuk : ………………………………………………………
Reflek menelan : ………………………………………………………
Pembesaran tonsil : ………………………………………………………
Pembesaran vena jugularis: ……………………………………………….
Benjolan : ………………………………………………………
Peradangan : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
5. Dada
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada ( ) tidak
Bunyi nafas : ………………………………………………………
Tipe pernafasan : ………………………………………………………
Bunyi jantung : ………………………………………………………
Iktus cordis : ………………………………………………………
Bunyi tambahan : ………………………………………………………
Nyeri dada : ………………………………………………………
Keadaan payudara : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
6. Punggung
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Peradangan : ( ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( ) ada, sebutkan…………
Lain-lain : ……………………………
7. Abdomen
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Bising usus : …………………..
Asites : ( ) ada ( ) tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan……..
Hepatomegali : ( ) ada ( ) tidak
Spenomegali : ( ) ada ( ) tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan………………….
Lain-lain : …………………………………….
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot…………………….
Oedem : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Clubbing finger: ( ) ada ( ) tidak
Keadaan kulit/turgor :……………………………
Lain-lain : …………………………….
9. Genetalia
a. Laki-laki
Kebersihan : ………………………………………………………
Keadaan testis : ( ) lengkap ( ) tidak
Hipospadia : ( ) ada ( ) tidak
Epispadia : ( ) ada ( ) tidak

Lain-lain : ………………………………….
b. Perempuan
Kebersihan : …………………………………
Keadaan labia : ( ) lengkap ( ) tidak
Peradangan/ benjolan : …………………………
Menorhage : Usia………………….
Siklus………………..
Lain-lain : ………………………….
III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Gizi : ………………………………………………………
2. Kemandirian dalam bergaul : ……………………………………………….
3. Motorik halus : ………………………………………………………
4. Motorik kasar : ………………………………………………………
5. Kognitif dan bahasa: …………………………………………………….
6. Psikososial : ………………………………………………………
IV. Pola Aktifitas sehari-hari
No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi
b. Nafsu makan/selera
c. Jenis makanan
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam
b. Malam/ jam
4 Personal hygiene
a. Mandi
b. Oral hygiene

V. Data penunjang
………………………………………………………………………………........................................................
……………………………………………………………………………….........................................................
………………………………………………………………………………........................................................
……………………………………………………………………………….........................................................
………………………………………………………………………………........................................................
……………………………………………………………………………….........................................................
………………………………………………………………………………........................................................
……………………………………………………………………………….........................................................

Palangka Raya,…………………………………………
Pembimbing lahan praktik Mahasiswa yang mengkaji

( ) ( )

Pembimbing praktik dari Institusi

( )

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan


Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN PADA AKSEPTOR KB

DATA SUBYEKTIF
A. Identitas
Nama Ibu : ……………… Nama Suami : …………………
Umur : ……………… Umur : ………………...
Suku/Bangsa : ……………… Suku/Bangsa : ………………..
Agama : ……………… Agama : …………………
Pendidikan : ……………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ……………… Pekerjaan : …………………
Alamat Rumah : ……………… Alamat Rumah: ………………..
Telepon ; ……………… Telepon :………………….

B. Alasan Datang
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
C. Riwayat KB Sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….………………
F. Riwayat Perkawinan
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
G. Riwayat Obstetri
1. Haid
Menarche : …………………………………………………………………………………
Lamanya : …………………………………………………………………………………
Siklusnya : …………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : G………..….P……..…….Ab...............

H. Riwayat KB yang lain


…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..………………
I. Data Psikologis
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..……………

J. Pola Kebiasaan Sehari-hari


1. Pola Nutrisi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….................................................................................
2. Pola Eliminasi
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Pola Personal Hygiene
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Pola Istirahat dan Tidur
……………………………………………………………………………………………………………………
5. Pola Latihan dan Aktifitas
……………………………………………………………………………………………………………………
6. Pola Seksualitas
……………………………………………………………………………………………………………………

DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Tanda Vital
TD : …………………………….. mmHg
Nadi : …………………………….. kali/menit
Respirasi : …………………………….. kali/menit
Suhu : ………………………………. 0C
3. BB sekarang : ………………kg
4. Kepala dan rambut

5. Muka
Oedem : …………………………………………..........
Pucat : …………………………………………..........
6. Mata
Conjungtiva : …………………………………………..........
Skelera : …………………………………………..........
Kemampuan penglihatan : …………………………………………..........
7. Mulut
Gigi : …………………………………………..........
Gusi : …………………………………………..........
Mukosa bibir : …………………………………………..........
8. Telinga
Pengeluaran pertelinga : …………………………………………..........
Kemampuan pendengaran: …………………………………………..........
9. Hidung
Pengeluaran hidung : …………………………………………..........
Kemampuan penciuman : …………………………………………..........

10. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ………………………………………
Pembesaran vena jugularis : ………………………………………
Pembesaran kelenjar getah bening: ………………………………………
11. Mamae
Simetris : …………………………………………..........
Benjolan : …………………………………………..........
Bentuk payudara : …………………………………………..........
Keadaan putting susu : ………………………………………..........
Cairan yang keluar : …………………………………………..........
12. Abdomen
Pembesaran : …………………………………………..........
Warna : …………………………………………..........
Bekas luka : …………………………………………..........
Nyeri tekan : ………………………………………………
13. Genitalia
Vagina: Oedem : ………………………………………
Varises : ………………………………………
Pembesaran Kelenjar : ………………………………………
Pengeluaran cairan : ………………………………………
Kemerahan : ………………………………………
Nyeri : ………………………………………
Gatal : ………………………………………
Anus: Hemoroid : ………………………………………
14. Ekstremitas
Tangan:Kuku : ………………………………………
Oedem : ………………………………………
Kaki: Varises : ………………………………………
Oedem : ………………………………………
Reflek patella : ………………………………………

Palangka Raya, 20
Pembimbing lahan praktik Mahasiswa yang mengkaji

( )
( )
Pembimbing praktik dari Institusi

( )
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
Jln. Beliang No. 110 Telp (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN IMUNISASI


I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal………………. Pukul………………….
1. Identitas pasien
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Diagnosa medis : ………………………………………………………...
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : ………………………………………………………...
TTL : ………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………...
Agama : ………………………………………………………...
Suku : ………………………………………………………...
Pendidikan : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Hubungan keluarga : ………………………………………………………...
3. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : ………………………………………………..
2) Riwayat natal : ………………………………………………..
3) Riwayat postnatal : ………………………………………………..
4) Penyakit sebelumnya : ………………………………………………..
5) Imunisasi

Jenis BCG DPT Polio campak Hepatiti TT


s

Usia

c. Riwayat kesehatan keluarga


……………………………………………………………………………………………………………
……………………………
d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

II. Pemeriksaan fisik


10. Keadaan umum : ……………………………………………………
11. Tanda vital
Tekanan darah :………………….mmhg
Nadi : ………………… x/mnt
Suhu : ………………… ˚C
Respirasi : ………………… x/mnt
12. Kepala dan wajah
a. Rambut
Warna : ………………………………………………………..
Keadaan : Rontok ( ) Ya ( ) Tidak
Mudah dicabut ( ) Ya ( ) Tidak
Kusam ( ) Ya ( ) Tidak
Lain-lain………………………………………………………………….
b. Kepala
Keadaan kulit kepala : ………………………………………………..
Peradangan/benjolan : ( ) Ada, sebutkan…………………
( ) Tidak………………………….
Lain-lain : …………………………………….
c. Mata
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Conjungtiva : …………………………………..
Skelera : …………………………………...
Reflek pupil : ………………………………….
Oedem Palpebra : ( ) Ya ( ) tidak
Ketajaman penglihatan : …………………………………
Lain-lain : ………………………………..
d. Telinga
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Peradangan : ( ) Ada ( ) tidak
Ketajaman pendengaran :…………………………
Lain-lain :………………………………………….
e. Hidung
Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak
Serumen/secret : ( ) Ada ( ) tidak
Pasase udara : ( ) terpasang O2….. liter ( ) tidak
Fungsi penciuman:…………………………
Lain-lain :………………………………………….
f. Mulut
Bibir : intak ( ) ya ( ) tidak
Stanosis ( ) ya ( ) tidak
Keadaan ( ) kering ( ) lembab
Palatum : ( ) keras ( ) lunak
g. Gigi
Carries : ( ) ya, sebutkan…............ ( ) tidak
Jumlah gigi : …………………………………..
Lain-lain : ………………………………….
13. Leher dan tengorokan
Bentuk : ………………………………………………………
Reflek menelan : ………………………………………………………
Pembesaran tonsil : ………………………………………………………
Pembesaran vena jugularis: ……………………………………………….
Benjolan : ………………………………………………………
Peradangan : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
14. Dada
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Retraksi dada : ( ) ada ( ) tidak
Bunyi nafas : ………………………………………………………
Tipe pernafasan : ………………………………………………………
Bunyi jantung : ………………………………………………………
Iktus cordis : ………………………………………………………
Bunyi tambahan : ………………………………………………………
Nyeri dada : ………………………………………………………
Keadaan payudara : ………………………………………………………
Lain-lain : ………………………………………………………
15. Punggung
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Peradangan : ( ) ada, sebutkan………….
Benjolan : ( ) ada, sebutkan…………
Lain-lain : ……………………………
16. Abdomen
Bentuk : ( ) simetris ( ) tidak
Bising usus : …………………..
Asites : ( ) ada ( ) tidak
Massa : ( ) ada, sebutkan……..
Hepatomegali : ( ) ada ( ) tidak
Spenomegali : ( ) ada ( ) tidak
Nyeri : ( ) ada, sebutkan………………….
Lain-lain : …………………………………….
17. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot…………………….
Oedem : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Sianosis : ( ) ada, sebutkan………… ( ) tidak
Clubbing finger: ( ) ada ( ) tidak
Keadaan kulit/turgor :……………………………
Lain-lain : …………………………….
18. Genetalia
a. Laki-laki

b. Perempuan
III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
7. Gizi : ………………………………………………………............
8. Kemandirian dalam bergaul: ……………………………………………….
9. Motorik halus: ……………………………………………………….............
10. Motorik kasar : …………………………………………………….
11. Kognitif dan bahasa: …………………………………………………….....
12. Psikososial : ………………………………………………………..........

IV. Pola Aktifitas sehari-hari


No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi
b. Nafsu makan/selera
c. Jenis makanan
2 Eliminasi
c. BAB
Frekuensi
Konsistensi
d. BAK
Frekuensi
Konsistensi
3 Istirahat/tidur
c. Siang/ jam
d. Malam/ jam
4 Personal hygiene
c. Mandi
d. Oral hygiene

Palangka Raya, 2012


Pembimbing lahan praktik Mahasiswa yang mengkaji

( )
( )
Pembimbing praktik dari Institusi

( )
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
PRIORITAS MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional


IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan


Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat