FORMAT CEKLIST SP2KP MANAJEMEN

PROFESI NERS STIKES ST. ELISABETH SEMARANG

RSUD BANYUMAS
CEKLIST PELAKSANAAN TUGAS KEPALA RUANG
 Terlaksana
No Variabel yang dinilai
Ya Tdk
Menerangkan kepada pasien dan keluarganya mengenai peraturan yang berlaku di
1 Rumah Sakit, keadaan pasien pada situasi tertentu.
Mengusahakan dan memelihara hubungan kerja yang harmonis dan berdaya guna antara
2 perawat dengan perawat, perawat dengan dokter atau petugas lain, pasien dan keluarga.
Mengatur dan mengendalikan kegiatan perawatan/atau pegawai lain/siswa dalam
3 kegiatan pelayanan keperawatan (coordinator)
Karu mengatur dan mengawasi pelaksanaan rumah sakit yang berlaku di ruang Paviliun
4 Wijaya Kusuma RSUD Banyumas.
Karu mengenal jenis dan penggunaan barang, serta mengusahakan pengadaan sesuai
5 kebutuhan di ruang Paviliun Wijaya Kusuma RSUD Banyumas agar tercapai pelayanan
perawatan yang optimal.
Karu merancanakan, melaksanakan dan menilai pelayanan perawatan sesuai dengan
6 kebutuhan pasien berdasarkan proses perawatan
Mengklarifikasi pasien menurut tingkat kegawatan atau infeksi dan non infeksi untuk
7 memudahkan cara merawatnya.
Karu mengawasi dan meneliti pelaksanaan dan pemberian obat, makanan atau diit
8 dengan perhatian khusus terhadap pasien yang perlu dibantu.

9 Mengawasi dan meneliti pencatatan medic dan catatan perawatan pasien

10 Membimbing tenaga keperawatan dalam melaksanakan teknik keperawatan.

Mengadakan pendekatan kepada setiap pasien yang dirawat untuk mengetahui keluhan
11 atau masalah yang dihadapi

12 Mendampingi selama visite, mencatat serta melaksanakan teknik keperawatan.

Memelihara dan meningkatkan sistem pencatatan dan pelaporan secara teratur, yang
13 berkesinambungan tentang keadaan pasien untuk kepentingan keperawatan.
Karu mengisis buku catatan pribadi dan menandatangani buku catatan pribadi dari
14 pelaksana perawatan di ruang Paviliun Wijaya Kusuma
Karu memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluarganya sesuai dengan
15 penyakitnya
Mengadakan penilaian pelayanan perawatan antara lain dengan cara meneliti,
16 mengobservasi reaksi pasien, reaksi petugas, dan reaksi masyarakat.
Karu menyusun daftar dinas dari petugas perawatan dan petugas lainnya secara merata
17 dan seefektif mungkin.
Membantu mengawasi dan membimbing siswa perawat untuk mendapatkan pengalaman
18 belajar di ruang Paviliun Wijaya Kusuma .
Menjaga rahasia yang menyangkut penyakit dan keadaan pasien di ruang Paviliun
19 Wijaya Kusuma sesuai dengan sumpah jabatan.
Menjaga terpeliharanya kebersihan, kerapian , dan keindahan di ruag Paviliun Wijaya
20 Kusuma dan lingkungannya
Menjaga perasaan nyaman bagi pasien dan petugas selama melaksanakan kegiatan
21 perawatan

22 Karu mengadakan rapat berkala dengan perawat pelaksana

23 Mengusahakan kesejahteraan dan keselamatan kerja petugas

24 Memberikan orientasi pada tenaga perawat baru

Jumlah
Persentase
 CEKLIST PELAKSANAAN TUGAS KETUA TIM
Terlaksana
No Variabel yang dinilai
Ya Tdk
Katim melakukan pengkajian lengkap dan mencatatnya pada formulir rekam medis
1
keperawatan untuk digunakan sebagai dasar perencanaan askep lebih lanjut
Membuat rencana askep berdasarkan diagnose keperawatan dan rencana terapy yang
2 ditetapkan oleh dokter.
Melaksanakan askep sesuai dengan rencana keperawatan serta membuat rencana ulang
3 (resume)
Melaksanakan askep sesuai dengan rencana keperawatan serta membuat rencana ulang
4 (resume)
Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga sesuai kebutuhan klien
5
Mengadakan serah terima petugas kepada perawat yang jaga sore dan menerima laporan
6 tugas dari perawat jaga malam
Memberikan bimbingan kepada perawat yang telah menjadi anggota tim dan melakukan
7 evaluasi hasil kerjanya.
Menyususun data yang berhubungan dengan askep berdasarkan laporan anggota tim
8
sebagai masukan untuk membuat laporan kerja pertanggungjawaban ruangan.
Menghadiri pertemuan klinik dengan dokter dan tim kesehatan lain untuk membicarakan
9 dan membahas kasus kasus dalam rangka meningkatkan mutu asuhan dan pelayanan
keperawatan
Katim melakukan kunjungan keliling ruangan bersama anggota tim, dokter, dan tim
10 kesehatan lain untuk mengetahui keadaan pasien dalam rangka memberikan asuhan dan
pelayanan keperawatan
Memberikan bimbingan kepada siswa atau mahasiswa praktek yang ada dalam tim
11 dalam rangka orientasi dan pelaksanaan praktek keperawatan
Jumlah
Presentase

CEKLIST PELAKSANAAN TUGAS PERAWAT PELAKSANA

Terlaksana
No Variabel yang dinilai
Ya Tdk
1 Mengerjakan tugas yang diberikan katim

2 Melakukan konfirmasi/supervisi tentang kondisi pasien segera setelah operan

3 Melakukan doa pada awal dan akhir dinas

4 Mengikuti pre conference yang diadakan oleh katim tiap shif sesuai jadwal kerja
Melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya dan
5 ada bukti di rekam medic

6 Melakukan monitoring respon pasien dan ada bukti di rekam keperawatan

7 Melakukan konsultasi tentang masalah klien/klg kepada katim

Membimbing dan melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien yang menjadi
8 tanggung jawabnya dan ada di bukti rekam medic
Menerima keluhan klien/klg dan berusaha mengatasinya
9

10 Melengkapi catatan askep pada semua pasien yang menjadi tanggung jawabnya
Melakukan evaluasi askep setiap akhir tugas pada semua pasien yang menjadi
11 tanggungjawabnya dan ada di bukti rekam medic keperawatan
12 Mengikuti post conference yang dilakukan oleh Katim pada akhir tugas dan melaporkan
 kondisi dan perkembangan semua pasien yang menjadi tanggung jawabnya padakatim
Bila Katim butuh, wajib mengenalkan anggota group yang ada dalam satu group yang
13 akan memberikan askep pada jaga berikutnya kepada klien/klg
Berkoordinasi dengan Katim/Koordinator Ruang/dokter/tim kesehatan lain bila ada
14 masalah pada pasien

15 Mengikuti diskusi kasus dengan tim kesehatan lain tiap satu minggu sekali

16 Melaksanakan tugas pendelegasian Katim pada sore, malam dan atau hari libur

17 Mengikuti diskusi kasus dalam pertemuan rutin keperawatan di ruangan

18 Melaksanakan tugas lain sesuai uraian tugas anggota tim

Jumlah
Presentase

CEKLIST PELAKSANAAN MEETING MORNING

Terlaksana
No Variable yang dinilai
Ya Tdk
1 Karu menyiapkan tempat untuk meeting morning
2 Karu menyiapkan materi untuk meeting morning
Karu memastikan perawat jaga sebelumnya dan perawat jaga setelah shift mengikuti
3
meeting morning
4 Karu menunjuk beberapa staff untuk menjadi notulen dan repeating magic power
5 Membuka meeting morning dengan salam dan doa
6 Karu memastikan perawat jaga sebelumya dan perawat jaga setelah shift hadir semua
7 Karu memberikan arahan pada staf dengan materi yang telah disiapkan sebelumnya
8 Karu memberikan klarifikasi apa yang telah disampaikan oleh staf
Memberikan kesempatan pada staf untuk mengungkapkan permasalahan yang muncul di
9
ruangan
10 Bersama staf mendiskusikan pemecahan masalah yang dapat ditempuh
Karu memberi tugas kepada katim dan perawat pelaksana sesuai tugas dan kemampuan
11
masing-masing
12 Karu memberikan motivasi dan reinforcement pada staf
13 Menutup Meeting morning
14 Menandatangani catatan notulen
Jumlah
Presentase
 CEKLIST PENGISIAN BUKU LAPORAN JAGA
No Terlaksana
Variable yang dinilai
. Ya Tdk
1. Nomer kamar pasien
2. Data demografi pasien (nama, usia, tanggal lahir), RM, alamat, dx.medis dan dokter yang
merawat
3. Vital sign di isi lengkap
4. Terapi (obat, nutrisi, cairan dan progam terapi lainnya)
5. Dx. Keperawatan dan rencana intervensi keperawatan pada hari itu
6. Implementasi pasien pagi/siang/malam :
a. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan beserta waktu pelaksanaannya
b. Jenis dan waktu rencana tindakan keperawatan yang blum dilakukan
c. Terapi (terapi cairan, nutrisi, pengobatan) dan tindakan medis (termasuk pemeriksaan-
pemeriksaan) beserta waktunya, yang dilakukan selama shift
d. Tindakan medis yang belum dilakukan selama shift
e. Perkembangan pasien yang ada selama shift
f. Pendidikan kesehatan yang telah dilakukan
g. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
Jumlah
Persentase

CEKLIST PELAKSANAAN TIMBANG TERIMA / OPERAN JAGA

Terlaksana
No Variabel
Ya Tdk
1 Perawat jaga sebelumnya menyiapkan buku laporan shift dan melengkapi buku laporan jaga
2 Perawat jaga sebelumnya menyiapkan tempat untuk searah terima tugas
3 Karu/katim/PJ shift mempersiapkan anggota untuk timbang terima
4 Perawat jaga sebelumnya memastikan hand over diterima perawat jaga selanjutnya
5 Karu/katim/PJ shift Mempersilahkan perawat jaga sebelumnya untuk melaporkan pasien
6 Perawat jaga sebelumnya Menyebutkan identitas pasien
7 Perawat jaga sebelumnya menyebutkan dx medis pasien
8 Perawat jaga sebelumnya menyebutkan dx keperawatan pasien
9 Menginformasikan jenis, dan waktu rencana tindakan keperawatan yang belum dilakukan
10 Menyebutkan perkembangan pasien yang ada selama shift
11 Menginformasikan pendidikan kesehatan yang telah dilakukan
12 Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
13 Menyebutkan terapi dan tindakan medis beserta waktunya yang dilakukan selama shift
14 Menginformasikan pada pasien/keluarga nama perawat shift berikutnya pada akhir tugas
Memberi salam pada pasien, keluarga, serta mengobservasi dan menginspeksi keadaan
15
pasien, menanyakan keluhan pasien (dalam rangka klarifikasi)
Menutup operan di nurse station dengan memberikan ucapan terimakasih kepada perawat
16
jaga sebelumnya dan memberikan motivasi untuk perawat jaga selanjutnya
17 Menutup timbang terima dengan doa
18 Menandatangani buku laporan jaga oleh kedua shift
Jumlah
Presentase
 CEKLIST PELAKSANAAN PRE-CONFERENCE
Terlaksana
No Variabel yang dinilai
Ya Tdk
1 Katim/Pj shift menyiapkan tempat untuk pre conference
2 Katim/Pj shift menyiapkan buku laporan tugas jaga pasien
3 Katim/Pj shift menjelaskan tujuan dilakukan pre conference
4 Katim/Pj shift memandu pelaksanaan pre conference
Membagi tugas pada PA sesuai kempuan yang dimiliki dengan memperhatikan
5
keseimbangan kerja
Katim/Pj shift Menjelaskan masalah pasien selama dalam perawatan dan rencana
6
keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
7 Mendiskusikan cara dan strategi pelaksanaan asuhan keperawatan pasien/tindakan
Memotivasi untuk memberikan tanggapan dan penyelesaian masalah yang sedang
8
didiskusikan
Mengklarifikasi kesiapan PA untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien yang
9
menjadi tanggungjawabnya
10 Memberikan reinforcement positif pada PA
11 Menyimpulkan hasil pre conference
12 Menutup pre conference
Jumlah
Presentase

CEKLIST PELAKSANAAN POST-CONFERENCE

Terlaksana
No Variabel yang dinilai
Ya Tdk
1 Katim menyiapkan tempat untuk post conference

2 Katim menyiapkan rekam medis pasien yang menjadi tanggung jawabnya

3 Katim menjelaskan tujuan dilakukan post conference

Katim menerima penjelasan dari PA tentang hasil tindakan/hasil asuhan keperawatan yang
4
telah dilakukan
Katim dan PA Mendiskusikan masalah yang telah ditemukan dalam memberikan askep pada
5
pasien dan mencari upaya penyelesaian masalah
6 Katim memberi reinforcement pada PA

7 Katim menyimpulkan hasil post conference

Mengklarifikasi pasien sebelum melakukan operan tugas jaga shift berikutnya (melakukan
8
ronde keperawatan)
Memotivasi untuk memberikan tanggapan dan penyelesaian masalah yang sedang
9
didiskusikan
10 Menyimpulkan hasil post conference

11 Menutup post conference

Jumlah
Persentase