Síndromes coronarianas agudas

I
Síndrome coronariana aguda
 O problema

OMS:
• A doença isquêmica do coração é principal causa de morte e invalidez no mundo.
• 7,4 milhões de óbitos anuais
• 13,2% de todas as mortes

BRASIL:
• 31% das mortes cardiovasculares, ultrapassando a taxa de morte por acidente
vascular cerebral, estimada em 30%.
• Estimativa de 300 a 400 mil casos anuais com 1 óbito a cada 5 a 7 casos

World Health Organization. The top 10 causes of death. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/acesso em 01/04/2016.

Ribeiro AL et al. Cardiovascular Health in Brazil: Trends and Perspectives. Circulation. 2016;133(4):422‐33.

 Triagem de dor torácica no PS

Cardíaca Não Cardíaca

Isquêmica Não-isquêmica

Dissecção aguda Gastroesofagiana

da aorta
Angina Estável
Refluxo gastro-esofágico
Valvular
Angina Instável
Espasmo esofagiano
Pericardite
Infarto agudo
Úlcera péptica
do miocárdio

Não-Gastroesofagiana

Pneumotórax Embolia pulmonar Músculo-esquelética Psico-emocional

I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência – Arq. Bras. Cardiol. Vol. 79 (suplemento II) , 2002
 Caracterização da dor

Tipo
Fatores
Início
associados

Fatores
desencadeantes,
Dor Localização
de melhora ou
piora Torácica
Duração Irradiação

Intensidade
Estratificação da dor

Avaliação de Dor Torácica na Sala de Emergência

Retroesternal, em aperto / opressão, com irradiação
Definitivamente
típica para  face medial do MSE e/ou mandíbula, 
Anginosa associada a náuseas, vômitos e sudorese.

Dor cujas caraterísticas fazem da SCA a principal 

Provavelmente
hipótese diagnóstica, porém precisa de outros 
Anginosa exames para confirmação

Dor cujas características fazem da SCA uma das 

Possivelmente
possibilidades diagnósticas, mas não a principal
Anginosa hipótese (devendo ser excluída)

Definitivamente Dor que não faz da síndrome coronária aguda uma

Não Anginosa das possibilidades diagnósticas.
Sinal de Levine
Sintomas atípicos
 Probabilidade de SCA por obstrução coronariana

Arq Bras Cardiol 2014; 102(3Supl.1):1‐61

Diagnóstico e estratificação das SCA

História

Marcadores Diagnóstico /
de Necrose Estratificação de Exame Físico
Miocárdica Risco

ECG
 Diagnóstico e estratificação das SCA

Diagnóstico não coronariano
História
Ambulatório
Exame Físico Angina estável  (crônica)

ECG
SCA  possível
Marcadores
Bioquímicos Hospital
SCA  definitiva
Diagnóstico na prática
Esteriótipos clínicos
 Fisiopatologia

Obstrução parcial: Síndrome coronariana sem Obstrução total: Síndrome coronariana

elevação do segmento ST com elevação do segmento ST
 Fisiopatologia x tratamento

Impedir a progressão do trombo Restabelecer o fluxo coronariano

Antiplaquetários Fibrinolítico
Antitrombínicos Angioplastia
 Síndromes coronarianas agudas

Abordagem inicial
 Abordagem inicial

MOV + ECG em 10 min

• Exame físico: pulsos periféricos, ausculta cardíaca e pulmonar, turgência jugular
• Radiografia de Tórax / ecocardiograma no leito
• Hemograma, glicemia, função renal e hepática, eletrólitos, coagulograma
• Marcadores de necrose miocárdica
• Lista de checagem para o fibrinolítico
 ECG de 12 derivações

Padrão ouro para a estratificação do paciente com dor torácica na sala

de emergência.

Não invasivo, baixo custo e fácil manuseio.

Deve ser realizado em até 10 minutos (porta – exame).

Normal ou com alterações não significativas em até 25% dos pacientes

na admissão.

ECG inicial: alterações clássicas de IAM em 50%

ECG seriado: ↑ sensibilidade para 85%
 Estratificação de acordo com o ECG

Avaliar o ECG de 12 derivações

Elevação de ST ou BRE Depressão de ST ou Inversão de onda T ECG normal ou não

novo ou, supostamente alterações dinâmicas da > 0,2mV ou onda Q diagnóstico
novo repolarização ventricular patológica
AI de risco baixo
IAM com supra de ST AI / IAM sem supra AI de risco intermediário
de alto risco

Classifique os pacientes com dor torácica aguda

em um dos quatro grupos acima
 Topografia

Anterior => V1, V2, V3, V4 (V5, V6)

Anterior localizada: V3, V4 (ou V3 a V5)

Anterior extenso => V1 a V6 + D1 e aVL

Anterosseptal => V1, V2, V3 Os termos “parede posterior” e “dorsal”

não devem mais ser utilizados, em vista
Anterolateral => V4, V5, V6 ( D1, aVL ) das evidências atuais de que o registro
obtido por V7 a V9 refere‐se à parede
Lateral => V5, V6, D1 e aVL lateral.

Lateral alta => D1, aVL

Lateral baixa → V5 e V6 III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre

Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2016)

Inferior => D2, D3, aVF

Ventrículo Direito => V1, V3R, V4R ( V5R, V6R)

Marcadores de necrose miocárdica
 Marcadores de necrose miocárdica

Marcador Vantagens Desvantagens Recomendação Clínica

CK‐MB • Rápida e barata. • Baixa especificidade, se outras • Marcador mais utilizado na
• Detecção de reinfarto lesões musculares prática clínica com grande
• Baixa sensibilidade com  familiaridade para a maioria
menos de 6 horas e mais de  dos médicos
36 horas, além de lesões
pequenas
Isoformas • Detecção precoce de IAM • Especificidade similar a CK‐MB • Bastante útil para detecção a 
de CK‐MB • Exige pessoal treinado para partir de 3 horas do início do 
dosagem evento

Mioglobina • Alta sensibilidade • Especificidade muito baixa • Não deve ser utilizada

• Detecção precoce • Normalização rápida dos  isoladamente , em razão da 
• Detecção de reinfarto níveis, perdendo sensibilidade baixa especificidade
• Mais útil em excluir IAM tardia

Troponina • Poderosa ferramenta de  • Baixa sensibilidade com  • Trials têm confirmado

prognóstico menos de 6 horas excelente potencial
• Mais sensível e específica • Não detecta reinfarto prognóstico e diagnóstico
que a CK‐MB
• Detecção de IAM até 14 
dias

Fonte: adaptado de Antman EM, 1996.

 Tratamento inicial

orfina IV
xigênio
itrato ou itroglicerina SL ou spray
spirina
-bloqueador
lopidogrel (Prazugrel, Ticagrelor)
eparina (Fondaparinux)
 Outras terapias

Fibrinolíticos
IECA / BRA
Estatinas
Antagonistas dos canais de cálcio
Espironolactona
Angioplastia primária
Revascularização miocárdica de urgência
 Oxigênio

Titular oferta conforme a resposta do paciente

Oxigênio suplementar em pacientes com:

Dispneia
Sat O2 < 90%
Risco de desenvolver hipoxemia
Todos os pacientes com SCA nas primeiras 2 a 3h
 Aspirina

Benefícios
 mortalidade
 reinfarto não fatal

Indicação
Todos os pacientes com SCA

23
 Aspirina

Posologia
Ataque: 200 - 300 mg/dia VO
Manutenção: 100 - 200 mg VO

Cuidado !
Alergia
Úlcera péptica ativa
Alta probabilidade de sangramento gastrointestinal ou genitourinário
Sangramento ativo
Hemofilia
 Nitrato / nitroglicerina

Benefícios
 Melhora sintomas (dor)
 ↓ consumo de O2
 ↓ congestão pulmonar
 Controla PA

Indicação
• Todos os pacientes com SCA
 Nitrato / nitroglicerina

Posologia
 SL: Nitrato 5 mg cada 5 min – até 3 X
 Se não houver melhora: Morfina
NTG IV: 10μg/min e aumentar 5 a
10μg/min a cada 5 a10 min.
Máximo de 200μg/min
Cuidado !!!!
• PAS < 90 mm Hg
• FC > 100 ou < 50
• Sildenafil ou similares (24 a 48 h)
• Infarto VD
 Morfina

Benefícios
• Ação analgésica e sedativa
• ↓ congestão pulmonar
• Controle da pressão arterial

Indicação
• Angina refratária
• Edema agudo de pulmão
 Morfina

Posologia
 2 a 4 mg IV; repetir 2 a 8 mg cada 5-15 min, S/N

Cuidado !!!
 PAS < 90 mm Hg
 Infarto de VD
 Depressão da ventilação
 Betabloquedor

Benefícios
  tamanho do infarto
  arritmias
  reinfarto não fatal

Indicação
 Todos os pacientes com SCA*
 Classe I: VO, nas primeiras 24 horas, em pacientes de baixo risco de
desenvolverem choque cardiogênico
 Classe IIa: IV, se hipertensão e taquiarritmia na ausência de disfunção
sistólica do VE
 Classe III: IV, de rotina
 Betabloquedor

Posologia (VO) - Classe I – em até 24h

50 a 200 mg /dia

50 a 200 mg /dia

40 a 160 mg /dia

3,125 a 100 mg / dia

1,25 a 10 mg / dia
 Betabloquedor

Posologia (IV) – Classe IIa – se HAS e/ou taquiarritmias

5 mg / dose lento (1 mg / min); repetir após 5 min (total 15 mg)

1 a 3 mg / dose, até 0,15 mg/Kg

0,15 mg/kg em 1 minuto; seguido de 50-300 μcg/kg/min

 Betabloquedor

Cuidado !!!!
 IC
 Evidência de baixo débito
 Risco aumentado de choque cardiogênico* (relativo)
 BAV
 Asma

* Idade > 70 a, PAS < 120 mmHg, FC < 60 ou > 110, > t de sintomas (> 12h)
 Clopidogrel

Benefícios
  mortalidade e IAM não fatal
  isquemia e necessidade de revascularização miocárdica

Indicação
 SCA sem supra-ST de risco moderado e alto
 IAM com supra-ST
 Clopidogrel

Posologia
 ATC primária: ataque de 300 a 600mg, seguido de 75 mg/dia
 Fibrinolítico: ataque de 300mg (se <24h) e 600mg (se >24h),
seguido de 75mg/dia por 12 meses
 Idade > 75 anos: 75 mg/dia, sem dose de ataque
 Manter por 12 meses

Cuidado !!!!
 Sangramento ativo
 Diátese hemorrágica
 Insuficiência hepática
 Suspender por 5 a 7 dias se indicação de RM
 Prazugrel

Benefícios
 Mais rápido início de ação e maior inibição plaquetária, em
comparação ao clopidogrel

Indicação
 SCA sem elevação do ST de risco intermediário ou alto, com
anatomia coronariana conhecida e sem fatores de risco de
sangramento
 Contraindicado no IAM com supra-ST tratado com fibrinolítico
 Prazugrel

Posologia
 dose de ataque de 60 mg e manutenção de 10 mg/dia por 12 meses

Cuidado !!!!
 Sangramento ativo
 Diátese hemorrágica
 idade > 75 anos;
 peso < 60 kg;
 AVE ou AIT prévios
 Suspender por 5 a 7 dias se indicação de RM
 Ticagrelor

Benefícios
 Efeito antiagregante plaquetário mais intenso, rápido e consistente em relação
ao clopidogrel

Indicação
 SCA sem elevação do ST de risco intermediário ou alto, independente da
estratégia de tratamento posterior (clínico, cirúrgico ou percutâneo)
 Contraindicado no IAM com supra-ST tratado com fibrinolítico
 Ticagrelor

Posologia
 VO: 180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao dia, por 12 meses

Cuidado !!!!
 Sangramento ativo
 Diátese hemorrágica
 Dispneia, bradicardia com pausas ventriculares e elevação de creatinina
 Suspender por 5 a 7 dias se indicação de RM
 Inibidor de glicoproteína IIb / IIIa

Benefícios
  mortalidade e IAM não fatal (risco alto)

Indicação

 Classe IIa: pacientes sob uso de dupla antiagregação plaquetária, com

baixo risco hemorrágico e submetidos à ICP primária em
situações especiais (alta carga de trombo e outras
complicações trombóticas).
 Classe III: uso rotineiro dos inibidores da GP IIb/IIIa em pacientes sob
dupla antiagregação plaquetária.
 Inibidor de glicoproteína IIb / IIIa

Posologia
 Abciximab: 0,25 mg/kg IV bolus, seguido de 0,125 mcg/kg/min
(máximo 10 mcg/min);
 Tirofiban 25 mcg/kg IV bolus, seguido de 0,15 mcg/min

Cuidado !!!!
Sangramento ativo
Risco elevado de sangramento
 Agregação paquetária

ADP
ADP
Ativação
Colágeno
Ativação Trombina
Receptor de Ciclo TxA2
Plaqueta
fibrinogênio oxigenase

TxA2

67
 Heparina

Benefícios
Impede a progressão do trombo
↓ óbito e IAM não fatal

Indicação
Todos os pacientes com SCA
 Heparina

Posologia

 HNF
Bolus: 60 U/Kg - máximo 4.000 U
Manutenção: 12 U/Kg/h - máximo 1.000 U/h
TTPa entre 50 e 70 seg (1,5 a 2x o controle)
Manter 48 horas ou até ATC

 HBPM
30 mg IV em bolo (< 75 a)
1 mg/Kg SC 2x/dia (manter 8 d, até ATC ou até a alta)
Ajuste de dose: 0,75 mg/kg SC 2x/dia (>75 a)
1 mg/kg SC 1x/dia (ClCr <30 mL/min)
 Heparina

Cuidado !!!!

 Cirurgia craniana, intraespinal ou ocular recente

 Sangramento ativo
 Diátese hemorrágica
 Insuficiência renal grave
 Plaquetopenia induzida por heparina
 Fondaparinux

o Benefícios
• Efeito similar às heparinas
• Não induz plaquetopenia e não necessita de monitoramento da ação

o Posologia
2,5 mg SC uma vez ao dia por oito dias ou até a alta hospitalar

o Cuidado !!!!
Administrar HNF 85 UI/kg EV, no momento da ICP
 Fibrinolítico

Benefícios
• ↓ mortalidade, ↓ tamanho do infarto

Indicação
Dor torácica sugestiva de IAM < 12 h
Supradesnivelamento do segmento ST / BRE novo ou supostamente novo
 Fibrinolítico

1,5 milhões U IV em 1 h
> 67 Kg
15 mg em bolo
50 mg em 30 min
15 mg IV em bolo 35 mg em 1 h
0,75 mg/Kg em 30 min (máx 50 mg)
0,50 mg/Kg em 1 h (máx 35 mg)
Peso (Kg) Dose 
(mg)
< 60 30
60 a < 70 35
70 a < 80 40
80 a < 90 45
> 90 50

Intervalo porta‐agulha < 30 minutos
 Fibrinolítico

AVC hemorrágico
AVCI < 3 meses
Trauma fechado de crânio ou de face < 3 m
Neoplasia intracraniana
Malformação artério-venosa cerebral
Sangramento interno ativo (exceto menstruação)
Discrasia sanguínea
Suspeita de dissecção de aorta
 Fibrinolítico

Contraindicações relativas

História de HAS crônica mal controlada

HAS grave não controlada na admissão (PAS > 180mmHg ou PAD > 110mmHg)
AVE isquêmico > 3 meses ou patologia intracraniana não incluída previamente
RCP traumática ou prolongada (> 10 min)
Gravidez
Sangramento interno recente (últimas 4 semanas)
Punções vasculares não compressíveis
Exposição prévia (há mais de 5 dias) ou alergia prévia a estreptoquinase
Úlcera péptica ativa
Uso atual de anticoagulantes (risco de sangramento segue o INR)
 IECA / BRA

Indicação
• Risco intermediário e alto com disfunção sistólica (FEVE < 40%)
• Nefropatia, DM, HAS
• Iniciar nas primeiras 24h de evolução.
• BRA nos casos de intolerância ao IECA

Posologia
• Ramipril: 2,5mg a 5mg - 2x ao dia
• Captopril: 6,25 a 50mg - 3x ao dia
• Enalapril: 2,5 a 10mg - 2x ao dia
• Valsartan: 40 a 160mg / dia
 Antagonistas dos canais de cálcio

Indicação
• Diltiazem / verapamil quando os β-bloqueadores estiverem
contraindicados.
• Di-hidropiridínicos de ação prolongada na presença de isquemia refratária
para pacientes em uso adequado de nitratos e betabloqueadores e sem
disfunção ventricular.
• Não previnem IAM e não reduzem a mortalidade.

Posologia
• Diltiazem: 30 a 60mg - 3 a 4x ao dia
• Verapamil: 80 a 120mg – 3x ao dia
• Anlodipina: 5 a 10mg - dia
• Nifedipina R: 10 a 20mg – 3x ao dia
 Estatinas

Indicação
• Iniciar na admissão, com dose máxima e manter
• Avaliar perfil lipídico após 30 dias para LDL < 70 mg/dl

Posologia
• Sinvastatina: 40mg / dia
• Atorvastatina 80mg / dia
• Pravastatina 40mg / dia
 Espironolactona

Indicação
• Pós-IAM com FEVE < 40% e IC ou DM

Posologia
• 25 a 50 mg / dia
 Angioplastia Primária

Dor torácica sugestiva de IAM < 12 h (24 h)

Supradesnivelamento do segmento ST / BRE novo ou supostamente novo

 Angioplastia Primária

Apresentação tardia (> 3 horas)

Centro com experiência e suporte cirúrgico
Intervalo porta-balão < 90 minutos
Contra-indicação aos fibrinolíticos
IAM de alto risco (edema agudo, choque cardiogênico)
Dúvida no diagnóstico
 Transferência para hemodinâmica

Início dos sintomas < 3 horas

Expectativa da transferência
(diagnóstico até o início da ICP primária < 120 min)
Contra-indicação aos fibrinolíticos
UTI móvel com monitoramento médico treinado
 ICP pós-fibrinolítico

Transferência para um centro terciário apto na aplicação da ICP primária é

recomendada para todos pacientes após a fibrinólise (idealmente em 6 a
24h)

Angioplastia de resgate → urgência

Estratégia fármaco invasiva: pacientes que se apresentam precocemente

ao serviço de emergência ou atendidos pelo SME, onde a ICP primária não
pode ser realizada antes de 120 minutos a partir do primeiro contato
médico ou se a trombólise química puder ser realizada 60 minutos antes
da ICP.
Síndromes coronarianas agudas

Dúvidas ?