1

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

A. DATA KELUARGA
1. Nama / Kepala Keluarga :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Pekerjaan :
6. Suku :
7. Alamat :
8. Status Perkawinan :
:
B. Keluarga ( Yang tinggal serumah selain KK )

Hubungan
Jenis
No Nama dengan Pendidikan Pekerjaan Agama
Kelamin
keluarga

C. STATUS SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan keluarga perbulan
a. <Rp. 1.000.000
b. Rp. 1.000.000 – Rp. 3.100.000
c. >Rp. 3.100.000
2. Apakah penghasilan dirasakan cukup ?
a. Ya
b. Tidak
D. PELAYANAN KESEHATAN & PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila ada anggota keluarga sakit, apa yang dilakukan :
a. Berobat kePuskesmas
b. Berobat keKlinik/Rs Swasta
c. Minum obat tradisonal/obat warung
d. Dukun/alternatif
e. Lain – lain, sebutkan
2. Berapa jarak rumah dengan tempat pelayanan kesehatan ?
a. < 1 km
b. 1-5 km
c. > 5 km
3. Sarana tansportasi apakah yang anda gunakan ?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Jenis jaminan kesehatan yang anda miliki ?
a. BPJS ( KJS,KIS, Askes, Mandiri )
b. Asuransi swasta
c. Tidak punya
 2

E. KESEHATAN IBU & ANAK, KB, GIZI dan IMUNISASI

1. Apakah di keluarga anda ada balita / ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 14
2. Rencana penolong persalinan ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Keluarga
3. Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali melakukan pemeriksaan ?
a. Tidak pernah, alasan .....
b. 1-3 kali
c. 4 kali lebih
4. Pada kehamilan anak terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
a. Ya, sebutkan ......
b. Tidak
5. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
6. Di keluarga anda, apakah terjadi kematian ( satu tahun terakhir )
a. Bayi 1. Ya, penyebabnya :..... 2. tidak
b. Balita 2. Ya, penyebabnya:...... 2. Tidak
c. Ibu hamil 3. Ya, penyebabnya:...... 3. Tidak
d. Ibu melahirkan 4. Ya, penyebabnya:...... 4. Tidak
7. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR cukup umur ?
a. Ya
b. Tidak
8. Imunisasi yang diperoleh anak terakhir ?
a. Hep B
b. BCG
c. Combo I /Pentabio I
d. Combo II / Pentabio II
e. Combo III / Pentabio III
f. Campak
g. Tidak lengkap
9. Dalam setahun berapa kali balita anda ditimbang di posyandu/ puskesmas ?
a. 1-7 kali, alasan ......
b. 8 kali lebih
10. Apakah adabalita dengan status gizi kurang/ giziburuk ?
a. Ya
b. Tidak
11. Kapan usia anak terakhir diberi MPASI ?
a. < 3 bulan
b. 3-6 bulan
c. > 6 bulan
12. Alat kontrsepsi apa yang anda gunakan ?
a. Pil
b. Suntik
c. Susuk
d. IUD
e. Steril
f. Tidak menggunakan apapun
13. Alasan memilih kontrasepsi tersebut ? ....
 3

14. Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapanpagi ?

a. Ya
b. Tidak, alasan ......
15. Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi anekaragam makanan atau seimbang ?
a. Ya
b. Tidak, alasan.......
16. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam ?
a. Ya
b. Tidak, alasan .........
17. Apakah keluarga anda menyukai makan asin ?
a. Ya, selalu
b. Ya, jarang
c. Tidaksuka
18. Apakah keluarga anda menyukai makan manis ?
a. Ya, selalu
b. Ya, jarang
c. Tidaksuka
19. Apakah keluarga anda menyukai makan berlemak ?
a. Ya, selalu
b. Ya, jarang
c. Tidaksuka
20. Bagaimana pola rekreasi keluarga anda ?
a. Seminggu sekali
b. Sebulan sekali
c. Jarang/ tidak pernah
21. Apakah keluarga rajin cek kesehatan secara berkala meskipun merasa sehat ?
a. Ya, tiapbulan
b. Ya, tapitidakrutin
c. Tidakpernah

F. SURVEILLANS
I. ISPA
1. Apakah saudara tahu yang dimaksud penyakit ISPA ( infeksisaluranpernafasanatas )
a. Ya, jelaskan .....
b. Tidak
2. Apakah dalam 2 bulan terakhir ini anak menderita batuk pilek ?
a. Ya, berapakali ?
b. Tidak
3. Apabila anak anda mengalami batuk pilek apakah anda membawa ke pusat pelayanan kesehatan ?
a. Ya, apa yang dilakukan ?
b. Tidak
4. Apakah anak anda mengalami batuk pilek lebih dari 2 minggu ?
a. Ya
b. Tidak, berapalama ?
5. Bagaimana sirkulasi / ventilasi udara di rumah anda ?
a. Cukup
b. Tidak ( tertutup )
 4

II. HIPERTENSI ( DARAH TINGGI )

1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit hipertensi ( darahtinggi )
a. Ya, jelaskan.........
b. Tidak
2. Apakah anda atau keluarga anda ada yang memilki riwayat tekanan darah tinggi ?
a. Ya, berapa tekanandarahnya ?
b. Tidak
3. Jika ada keluarga yang mengalami tekanan darah tinggi, apaka rutin untuk mengukur tekanan darah ?
a. Ya, berapa kali dalam 1 bulan
b. Tidak
4. Jika ada keluarga yang mengalami tekanan darah tinggi, apakah rutin untuk minum obat
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga anda mengetahui obat tradisional untuk mengatasi hipertensi ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ada keluarga yang mengalami stroke ?
a. Ya, jika ya berapa orang yang mengalami stroke
b. Tidak
III. REUMATIK
1. Apakah anda mengetahui apa itu reumatik ?
a. Ya, jika ya jelaskan .....
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga( lansia ) yang mengalami reumatik ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga( lansia ) sering mengalami mengeluh nyeri sendi ?
a. Ya,
b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga( lansia ) yang mengalami bengkak pada sendi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga( lansia ) mengkonsumsi makanan seperti jenis kacang- kacangan ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anggota keluarga( lansia ) mengkonsumsi obat reumatik ?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
7. Apakah keluarga mengetahui obat tradisional untuk mengatasi penyakit reumatik ?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
IV. GASTRITIS
1. Apakah anda mengetahui tentang penyakit gastritis ( maag ) ?
a. Ya, jelaskan
b. Tidak
2. Apakah waktu makan anda teratur ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda sering stress ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda sering makan yang asam, pedas, ber gas ?
a. Ya, sebutkan .....
b. Tidak
 5

V. DERMATITIS ALLERGI
1. Apakah ada gatal- gatal pada tubuh anda ?
a. Ya
b. Yidak

2. Apakah anda pernah mengalami allergi ?

a. Ya, sebutkan
b. Tidak
3. Apakah anda sering mengalami gatal ?
a. Ya
b. Tidak

G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Pembuangan kotoran ( jamban keluarga )
a. Ada sarana, memenuhi syarat ( ada septictank )
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat ( tidakadaseptictank )
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur resapan dengan sumber air bersih
a. < 10 meter
b. ≥ 10 meter
3. Penyediaan air bersih, mengambil air yang bersumberdari: ( jawaban bias lebih dari satu )
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan
4. Penyediaan air minum keluarga
a. PDAM
b. Sumur
c. Air isiulang
d. Lainnya, sebutkan
5. Ventilasi rumah
a. Ada jendela, ada lubang angin / ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin / ventilasi
6. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah ?
a. Ya, minimal
b. Ya, cukup
7. Pembuangan limbah kamarmandi:
a. Tergenang di pekarangan
b. Kesawah atau kebun
c. Keselokan/ sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e. Lainnya, sebutkan
8. Pembuangan sampah
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
9. Apakah keluarga anda selalu melakukan PSN 3 M ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidakpernah
10. Ruang tidur
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur
 6

H. PHBS
10 indikator perilaku hidup bersih dan sehat( PHBS ) rumah tangga
1. Bila ada ibu hamil, dimana rencana persalinan ?
2. Apakah bayi diberi asi eksklusif ? ya/tidak
3. Apakah balita yang ada dilakukan pemantauan tumbuh kembangnya ? ya/tidak
4. Apakah keluarga menggunakan air bersih ? ya/tidak
5. Apakah keluarga terbiasa cuci tangan pakai sabun dan air mengalir ?ya/tidak
6. Apakah keluarga menggunakan jamban sehat ? ya/tidak
7. Apakah keluarga melakukan kegiatan memberantas sarang nyamuk di rumah ?ya/tidak
8. Apakah keluarga selalu mengkonsumsi sayu rdan buah setiaphari ? ya/tidak
9. Apakah keluarga melakukan aktifitas fisik setiaphari ? ya/tidak..berapa kali per minggu...
10. Apakah anggota keluarga anda ada yang meroko ? ya /tidak.berapa batang per hari?...

I. SOSIAL KEMASYARAKATAN
1. Apakah anggota keluarga pecandu miras atau narkoba ?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
2. Bagaimana perilaku warga pecandu miras atau narkoba terhadap lingkungan ?
a. Sangat menganggu keamanan
b. Tidak berakibat kepada keamanan lingkungan
c. Tidak tahu
3. Apakah anggota keluarga ikut aktif dalam kegiatan social warga ( rapat RT, RW, Kerjabakti, siskamling dll )
a. Rutin dan aktif
b. Pasif
c. Jarang
d. Tidak pernah
4. Bagaimana anggota keluarga ikut berpartisipasi dalam kegiatan keamanan ?
a. Rutin dan aktif
b. Pasif
c. Jarang
d. Tidak pernah

Terimakasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.