INSCRIPCIONES CAMPEONATO NACIONAL DE AUTOMOVILISMO 2018

VALIDA: 2 VÁLIDA CNA FECHA: May-29 2018 CIUDAD: BOGOTÁ

PREPARADO POR: HANS PETER GOLDRING BOX No: 2

NOMBRE DEL EQUIPO: AUTOSTOK TEAM CATEGORIA GT

INF. VEHICULO

PATROCINADORES: RENAULT - AXALTA - ALLIANZ - ELF - WAYA DELEGADO: ALIRIO ALARCÓN

MARCA VEHICULO: RENAULT MOTOR: RENAULT PESO MÍNIMO: 960kg

CILINDRADA: 2 LITROS TIPO: ASPIRADO COLOR: NEGRO AMARILLO

NOMBRES Y APELLIDOS: SANTIAGO MEJIA C.C 79,884,103

PRIMER PILOTO

Lic F.C.A.D. No: 286-17 CLUB: ACC CELULAR: 3102161350

E.P.S. FAMISANAR No AFILIACIÓN: 00 79884 103 RH: O+
E-MAIL: santiagomejia@gmail.com CIUDAD: Bogotá

TEL OF: 3102161350 DIRECCION OF: Cra 14 100 19 Ofc 101

NOMBRES Y APELLIDOS: JUAN FELIPE GARCIA C.C 3,104,867,291

SEGUNDO PILOTO

Lic F.C.A.D. No: NA CLUB: NA CELULAR: 312 8451577

E.P.S. COLMEDICA No AFILIACIÓN: 1-003104867291 RH: B+
E-MAIL: CIUDAD: BOGOTÁ

TEL OF: NA DIRECCION OF: NA

NOMBRES Y APELLIDOS: CAMILO FORERO C.C 1088346307

TERCER PILOTO

Lic F.C.A.D. No: NA CLUB: NA CELULAR: 312 8451577

E.P.S. NUEVA EPS No AFILIACIÓN: 42105277 RH: A+
E-MAIL: Camiloforerov@hotmail.com CIUDAD: PEREIRA

TEL OF: 3357722 DIRECCION OF: Cra 16 #18-62

NOMBRES Y APELLIDOS: C.C

CUARTO PILOTO

Lic F.C.A.D. No: CLUB: CELULAR:

E.P.S. No AFILIACIÓN: RH:

E-MAIL: CIUDAD:

TEL OF: NA DIRECCION OF: NA

Las personas abajo firmantes, certificamos que conocemos en todo su contenido, el Reglamento Deportivo Nacional (RDN) 2013, el Reglamento General del Campeonato, el
Reglamento Particular y, por ende, declaramos que los datos que aquí consignamos, entre ellos el estado actual de nuestro vehículo, son verdaderos y se ajustan a la reglamentación
vigente. Igualmente, aceptamos que la Federación Colombiana de Automovilismo Deportivo, Autódromos S.A., los clubes afiliados y los organizadores NO ASUMEN ninguna
responsabilidad por daños causados a nuestra integridad física, ni a terceros, durante nuestra participación en esta competencia. Además, autorizamos la utilización de nuestros
nombres, fotografías, resultados, testimonios y comentarios, para ser difundidos por el club organizador y/o sus patrocinadores.

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FIRMA PRIMER PILOTO FIRMA SEGUNDO PILOTO FIRMATERCER PILOTO FIRMA CUARTO PILOTO

INSC.ORD EXT. REV.TEC.EXT: EFECTIVO: CHEQUE: RECIBO No

PARA USO EXCLUSIVO DE LA F.C.A.D.

AMORTIGUADORES ESTACIONARIAS LUZ DE POSICIÓN

ANCLAJE BATERÍA EXTINTOR MARCACIONES BORNES

ARCO DE SEGURIDAD LAVA VIDRIOS MAYA DE SEGURIDAD

TÉCNICA

ASIENTO LIMPIA PARABRISAS NOMBRE Y RH

CASCO DE SEG. LLANTAS PELICULA ADHESIVA

CINTURONES LUCES RINES DE ALEACIÓN

ESPEJOS LUZ DE FRENOS SUSPENSIÓN

OBSERVACIONES TÉCNICAS No VEHICULO

REVISIÓN

APROBACIÓN

COMISIÓN TÉCNICA COMISIÓN DEPORTIVA

Club Los Tortugas Calle 87 # 21 -66 Pbx: 7030921 - info@clublostortugas.com - www.clublostortugas.com