DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS NGRONGGOT

Jl.Dr. Soetomo No. 01 Ngronggot - 64395 Telp. (0358) 772766
E-mail : puskesmasngronggot.nganjuk@gmail.com

DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Nama Ruangan : ............................... Bulan : .............

Nama Petugas : ............................... Tahun : .............

NO INDIKATOR TINDAKAN YA TIDAK

1 CUCI TANGAN Menggunakan air bersih mengalir □ □

Sabun cair □ □
Lap kering dan bersih □ □
Petugas tampak mencuci tangan dan
mengeringkan tangan □ □
2 ALAT PELINDUNG Sarung tangan bersih □ □
Sarung tangan steril □ □
Sarung Tangan Rumah Tangga □ □
Masker □ □
Gaun/ Skort □ □
Sandal/ sepatu tertutup □ □
Tutup kepala
□ □
3 DEKONTAMINASI Larutan klorin 0,5% □ □
ALAT Wadah plastik □ □
Alat direndam dalam klorin 10 menit □ □
Alat dicuci bilas dengan detergen dan
menggunakan sikat plastik □ □
Alat steril disimpan dalam tempat yang kering
dan bersih □ □

4 STERILISASI Petugas mengeringkan alat yang akan dsteril □ □

Petugas memasukkan alat ke daklam autoklaf
dengan suhu 121°C □ □
Waktu sterilisasi 20 menit untuk alat tidak
terbungkus □ □
Waktu sterilisasi 30 menit untuk alat terbungkus
□ □
5 PENGELOLAAN ALAT Wadah tahan tusukan □ □
TAJAM Isi wadah kurang dari 3/4 penuh □ □
Tidak ada bagian tajam yang keluar □ □
Jarum tidak disarungkan □ □
Penyarungan satu tangan
□ □
6 LIMBAH Sampah dipisahkan sesuai jenis □ □
Tidak ada sampah terkontaminasi
□ □
Petugas menutup hidung dan mulut dengan
7 ETIKA BATUK menggunakan tisu/sapu tangan saat □ □
batuk/bersin
Petugas menggunakan lengan dalam baju saat □ □
batuk dan bersin
Petugas segera membuang tisu yang sudah □ □
dipakai ke dalam tempat sampah infeksius
Petugas menggunakan masker □ □
TOTAL NILAI