RESUMEN

Artrosis de cadera e intervención quirúrgica: ¿qué y cuándo?

La osteoartritis de la cadera es una patología común e implica formas de discapacidad y

necesidad de tratamientos que afectan la calidad de vida de los pacientes y sus familias, y
en general de toda la sociedad.

Todavía no es posible establecer un criterio riguroso mediante el cual seleccionar a los

pacientes candidatos para la artroplastia total de cadera y la definición de cuándo operar
sigue siendo un proceso complicado. El cirujano debe proporcionar su conocimiento y el
paciente debe informar sus síntomas y su complejo estado de salud, no solo sus
radiografías.

El alcance de una artroplastia de cadera es aliviar al paciente del dolor y restaurar su

funcionalidad articular, parámetros fundamentales para evaluar si un paciente es
candidato para esta intervención quirúrgica.
Distinguir: 1) factores primarios a la indicación, 2) factores modificadores, 3) factores de
riesgo, 4) contraindicaciones, 5) expectativas de los pacientes.

Factores primarios

Dolor y limitación funcional:

La anamnesis que nos permite clasificar al paciente y clasificar el tipo de
dolor. Parámetros examinados: sitio del dolor, inicio del dolor, aparición e intensidad del
dolor, si existe es una sensación de chasquido o chasquido articular, si el dolor se limita a
la cadera o si hay otras articulaciones involucradas, si hay síntomas sistémicos, si el
paciente se ha sometido a una cirugía previa en la cadera, tumores previos.
Luego, un examen objetivo preciso evaluará el aspecto general del paciente: cómo
camina, signo de Trendelemburg, rango de movimiento de manera analítica, si alguno de
estos movimientos exacerbará el dolor o lo provocará.

Los puntajes
Distinguimos tres categorías de puntuaciones:

1. Harris Hip Score: consideran en una electiva el examen exclusivo de la cadera

Formulario, que debe completar un médico, compuesto por cuatro secciones: dolor,
función, deformidad y rango de movimiento. Para cada sección hay una puntuación y la
puntuación máxima es 100.
Orientada hacia la evaluación del dolor y la función para la que se proporcionan,
respectivamente, 44 y 47 puntos, mientras que las puntuaciones significativamente más
bajas se reservan para la deformidad y el rango de movimiento.
Un análisis de la literatura muestra cómo el puntaje promedio preoperatorio de los
pacientes sometidos a cirugía de prótesis de cadera estaba entre 40 y 50 puntos.
2. WOMAC: puntuaciones que evalúan una participación más amplia de la
extremidad inferior con enfermedad articular.
Se llena solo por el paciente e incluye tres secciones.
 dolor (cinco preguntas)
 rigidez (dos aplicaciones)
 función (diecisiete preguntas)
Evaluación en la sección de la función física de cómo una patología articular involucra las
actividades más comunes de la vida diaria, como entrar y salir de un automóvil; permite al
médico comprender cómo la patología de la cadera limita realmente la vida del paciente.
Permite medir la sintomatología de una patología, evaluar cómo el paciente siente su
enfermedad sin la intrusión de un médico. Para cada sección, el paciente expresa su
evaluación sobre la gravedad de los síntomas para cada pregunta de la sección,
recibiendo una puntuación de 0 a 4. La puntuación total varía de 0 (el peor escenario) a
96 (el mejor escenario), que se normaliza a 100 para una mejor comparación con otra
forma. Encuesta del registro de cadera estadounidense (que analiza más de 2000
implantes), el puntaje preoperatorio promedio fue de 44.

3. SF-36®: puntajes que no se evalúan específicamente en una enfermedad

individual, están orientados hacia las expectativas del paciente: impacto general
en la calidad de vida que causa la enfermedad.
Cuestionario que consta de 36 preguntas que no son específicas de una enfermedad,
pero que se ha desarrollado para describir un concepto genérico de salud relacionado con
la calidad de vida.
Compilado también por el paciente, está compuesto por 8 grupos de preguntas.
 actividad física  estado emocional
 rol físico  vitalidad
 dolor corporal  salud general
 rol mental  trabajo social

Los resultados de las puntuaciones de los ocho dominios se combinan en dos

puntuaciones de resumen, una para la salud física y otra para la salud mental.

Factores modificadores
El análisis de los factores primarios para la indicación de una intervención quirúrgica de
artroplastia de cadera considera todos estos factores que están relacionados con la
patología misma y, por lo tanto, con los síntomas y su impotencia funcional relativa.
En algunos casos, actuarán como factores para posponer la intervención quirúrgica
(eligiendo una terapia no quirúrgica como factores de aumento de la viscosidad o de
crecimiento), en otros casos a factores de exclusión.
Evaluación radiográfica
Esencial para el cirujano para la planificación preoperatoria y para la elección del tipo de
sistema más adecuado para el paciente, a menudo el grado de rayos X no está
relacionado con el deterioro funcional real de la articulación (el 40% de los pacientes con
anomalías radiográficas son asintomáticos).
Proyecciones radiográficas: cuenca bajo carga, antero-posterior y lateral 30X40, permiten
identificar y estadificar la enfermedad.
En algunos casos, una tomografía computarizada puede ayudar o una resonancia
magnética puede ser necesaria para presentar una indicación quirúrgica menos invasiva,
permite detectar una necrosis avascular en una etapa temprana o choque
femoroacetabular.

Años
Los datos informados en la literatura, considerando la prótesis de la generación anterior
(1979–1987), mostraron una tasa de supervivencia a los 19 años del 82,1% de los
implantes cementados y del 61,9% a los 15 años de los implantes sin cemento. La mejora
de los materiales y las técnicas quirúrgicas han resultado en una reducción de las fallas
del curso,
Si los pacientes tienen menos de 50 años, tenemos que sugerir intervenciones quirúrgicas
solo en particular y limitaciones funcionales graves, una indicación relativa en pacientes
de entre 50 y 60 años y una indicación electiva en pacientes mayores de 60 años.

Patología
Hay una patología, a diferencia de la artrosis, en la que la distracción articular progresa
rápidamente, de modo que posponer la indicación quirúrgica puede complicar la
intervención en sí, el cirujano debe sugerir la opción de cirugía antes de que el dolor y la
limitación de la función se vuelvan incapacitantes.
Hay patologías como necrosis avascular que en una fase inicial se pueden tratar con otro
tipo de intervención menos invasiva. U otro tipo de enfermedad como el choque
femoroacetabular que en las dos formas de presentación (CAM o PINCER) se puede
tratar con artroscopia.
Estas dos patologías que se acaban de mencionar pueden tratarse de manera quirúrgica
incluso en pacientes de corta edad, porque la intervención alivia el dolor y restablece la
función, lo que hace que los pacientes vuelvan a una vida activa.

Factores de riesgo

Aquellos factores, que no están directamente relacionados con la enfermedad

subyacente, pero que pueden aumentar significativamente la morbilidad durante y
después de la cirugía, y el médico que debe decidir cuándo operar a un paciente con ellos
siempre debe tener en cuenta estos factores cuando están presentes, si no para evitar la
intervención, para implementar la prevención adecuada antes de la operación.
Patología de la extremidad inferior.
Hay muchas condiciones clínicas locales que pueden interferir de manera negativa con
una artroplastia de cadera. Debemos recordar las enfermedades neurológicas
(poliomielitis, mielomenigocele, patología espástica, Parkinson y parkinsonismo, etc.) y las
patologías vasculares (trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa superficial,
arteriopatía periférica), problemas de la piel (psoriasis, incisiones quirúrgicas previas).

Peso
Un cuerpo con sobrepeso se ha relacionado con una recuperación funcional más lenta,
con un aumento del aflojamiento aséptico, por lo que en casos de obesidad grave, las
indicaciones deben proponerse solo en casos extremos de dolor y limitaciones
funcionales y solo después de haber intentado de todas formas reducir el peso. Evaluar el
peso utilizando el índice de masa corporal.

Patología general
Con respecto a las condiciones generales, considerar aquellos que aumentan el riesgo de
mortalidad o morbilidad, incluso después de la operación, como la enfermedad
cardiovascular, la enfermedad pulmonar y renal y la diabetes.
Criterios de la American Society of Anesthesiologists (puntaje ASA):
1. No hay patología orgánica ni pacientes en los que el proceso patológico esté
localizado y no cause ninguna alteración o anomalía sistémica.
2. Una alteración sistémica moderada pero definida, causada por la condición que se
va a tratar o la intervención quirúrgica o que es causada por otros procesos
patológicos existentes.
3. Alteración sistémica grave por cualquier causa o causas. No es posible establecer
una medida absoluta de gravedad, ya que se trata de una cuestión de juicio
clínico.
4. Trastornos sistémicos extremos que ya se han convertido en una amenaza
eminente para la vida, independientemente del tipo de tratamiento. Debido a su
duración o naturaleza, ya se ha producido un daño al organismo que es
irreversible.

Contraindicaciones

La única contraindicación absoluta para la artroplastia total de cadera es la presencia de

una infección activa tanto local como sistémica. Considerar la inmunodepresión presente
en pacientes con VIH (existe un alto riesgo de infección después de la intervención).
También hay una contraindicación relativa y si están presentes, podemos justificar una
intervención quirúrgica solo si está presente al mismo tiempo que un dolor que no
responde a todas las otras terapias no quirúrgicas:

 Una artropatía neurológica como la enfermedad de Charcot u otra patología en la

que se presenta una atrofia irreversible de los músculos de la cadera: representa
un alto riesgo de control del movimiento después de la cirugía y un alto riesgo de
dislocación de la prótesis;
  una atrofia en un paciente que no deambula, especialmente si hay una artrosis
polidistrictual;
 Esperanza de vida inferior a 1 año.

Pedir al paciente una colaboración perfecta para el resultado óptimo de la intervención

quirúrgica: pacientes con demencia, depresión crónica, abuso de alcohol o narcóticos,
poca motivación y carácter hostil son una contraindicación relativa y la decisión de realizar
una intervención quirúrgica debe establecerse en condiciones particulares.

Expectativa del paciente

Importante que el paciente no tenga expectativas poco realistas en la
prótesis. Especialmente en pacientes relativamente jóvenes que desean regresar a las
actividades deportivas o al trabajo pesado.
Es importante que el cirujano pueda establecer un programa adecuado de información y
educación sobre cuál será la vida del paciente después del reemplazo de la articulación y
qué actividades se le otorgarán o no.
Considerar incluso el aumento de la expectativa de vida de la población, y la posibilidad
de la necesidad de una revisión de la prótesis en el futuro, especialmente cuando se
realiza en pacientes jóvenes.

Cuando la artroplastia de cadera quirúrgica, entonces?

La prótesis de cadera estará indicada solo cuando la terapia farmacológica y física hayan
fallado en mejorar la condición del paciente y solo cuando se haya excluido otro
tratamiento quirúrgico menos invasivo.

 NIVEL I: evaluación objetiva de los síntomas por la historia y el examen físico,

permite comprender el dolor y los déficits funcionales acusados por el paciente. El
Harris Hip Score puede ayudarnos a cuantificar el deterioro de la cadera.
 NIVEL II: integramos los datos objetivos recopilados de la visita con la evaluación
subjetiva de las quejas del paciente con los cuestionarios de autoevaluación y, en
particular, el índice WOMAC.
 NIVEL III: evaluación de factores modificadores por parte del médico, su impacto
será diferente dependiendo del nivel de puntaje WOMAC alcanzado. En general,
son irrelevantes si la puntuación es inferior a 40. En el caso de una puntuación
más alta, la edad del paciente adquiere un papel fundamental.
 NIVEL IV: evaluación de los factores de riesgo locales que permite, en los casos
con un mayor deterioro articular, decidir si establecer un tratamiento específico o
prevenir sus complicaciones.
 NIVEL V: evaluación de los factores de riesgo generales que indican el riesgo de
mortalidad y morbilidad peri y después de la operación. Muy a menudo, en
pacientes con deterioro grave de la salud general (ASA 3 y 4) es recomendable
abstenerse de la intervención.
 NIVEL VI: Se tomó la decisión de realizar una intervención quirúrgica, hacer una
evaluación de las expectativas reales del paciente a través de un programa
apropiado de información y educación, para conocer las perspectivas reales y los
límites que implica la cirugía de reemplazo total de cadera.