KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Pada pasien fraktur dapat terjadi kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur, suara napas terdengar
rochi/aspirasi.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardia, bunyi
jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membrane mukosa pucat, dingin,
sianosis pada tahap lanjut. Untuk pasien fraktur dapat terjadi perdarahan yang
menyebabkan pasien mengalami resiko syok
d. Disability
Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVP atau GCS. Jika pasien mengalami
penurunan kesadaran menunjukkan pasien masuk kondisi ekstrim dan membutuhkan
pertolongan medis segera
2. Pengkajian Sekunder
a. Five Intervensi
Pada pasien dengan fraktur cruris harus segera dilakukan pemantauan perdarahan yang
terjadi, diberikan posisi senyaman mungkin agar bagian yang mengalami fraktur tidak
mengalami pergeseran
b. Give Comfort
Pada pasien dengan fraktur cruris harus diberi posisi senyaman mungkin agar tidak
mengalami pergeseran tulang
3. Pemeriksaan Fisik
a. Breathing ( B1 )
Bagaimana pernafasannya, reguler/tidak, bagaimana kesimetrisannya, bagaimana
suaranya apakah terdapat suara tambahan. Apakah terdapat pergerakan otot antar rusuk,
bagaimana gerakan dada, bagaimana suaranya apakah ada pembesaran dada.
b. Blood ( B2 )
Tanda : Hipertensi (kadang-kadang terlihat senbagai respon terhadap nyeri/ansietas) atau
hipotensi (kehilangan darah), Takikardi (respon stress, hipovolemi),
Penurunan/tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian kapiler,
lambat, pusat bagian yang terkena, Pembengkakan jaringan atau masa hematon
pada sisi cedera.
 c. Brain ( B3 )
Gejala : Hilang gerakan/sensori, spasme otot, Kesemutan
Tanda : Deformitas local angurasi abnormal, pemendekan, rotasi krepitasi (bunyi
berdent) spasme otot, terlihat kelemahan atau hilang fungsi. Agitasi (mungkin
badan nyeri/ansietas/trauma lain)
d. Bowel ( B4 )
Bagaimana bentuk/kesimetrisnya, turgor kulit abdomen apakah suara tambahan dan
bagaimana peristaltik ususnya.
e. Bladder ( B5 )
Bagaimana bentuk/kesimetrisannya, apakah terdapat lesi, apakah terjadi inkontinensia
urun.
f.Bone ( B6 )
Tanda : Laserasi kulit, avulasi jaringan, perdarahan, perubahan warna. Pembengkakan
local (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba)

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri yang berhubungan dengan kompresi saraf, kerusakan neuromuskuloskeletal,
pergerakan fragmen tulang.
b. Resilkko tinggi syok hipovolemik yang berhubungan dengan hilangnya darah dari luka
terbuka, kerusakan vaskuler, dan cedera pada pembuluh darah.
c. Resiko tinggi sindrom komparteman yang berhubungan dengan terjebaknya bembuluh
darah, saraf, dan jaringan lunak lainnya akibat pembengkakan.
d. Resiko tinggi infeksi yang berhubungan dengan port de entree luka fraktur terbuka, lika
pasca-bedah.
e. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan cedera jaringan lunak
sekuderakibat fraktur femur terbuka.

3. Intervensi
1. Nyeri yang berhubungan dengan kompresi saraf, kerusakan neuromuskuloskeletal,
pergerakan fragmen tulang.
Tujuan : Dalam waktu 1x30 menit , nyeri berkurang atau teradaptasi.
Kriteria hasil : Secara subjektif, klien melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptsi,
dapat mengindentifikasikan aktifitas yang meningkatkan atau menurunkan
nyeri,klien tidak gelisah, skala nyeri 0-1 atau teradaptasi.

Intervensi :
a) Kaji nyeri dengan skala 0 – 4
R : Nyeri merupakan respon subjektif yang dapat dikaji dengan menggunakan skala
nyeri. Klen melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
b) Patau keluhan nyeri lokal, apakah disertai pembengkakan.
 R : Deteksi dini untuk mengetahui adanya tanda sindrom kompartemen.
c) Ajarkan teknik relak sasi pernafasan dalam ketika nyeri muncul.
R : Meningkatkan asupan oksigen sehingga akan menurunkan nyeri sekunder akibat
iskenia.
d) Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
R : Distraksi (pengalihan perhatian perhatian) dapat menurunkan stimulus internal
dengan mekanisme peningkatan produksi endorfin dan enkefalin yang dapat memblok
reseptor nyeri agar tidak dikimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan presepsi
nyeri.
e) Kolaborasi pemberian analgetik
R : Analgesik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang.

2. Resiko tinggi syok hipovolemik yang berhubungan dengan hilangnya darah dari luka
terbuka, kerusakan vaskuler, dan cedera pada pembuluh darah.
Tujuan : dalam waktu 1x30 menit, resiko syok hipovolemik tidak terjadi.
Kriteria hasil : Klien tidak mengeluh pusing, membra mukosa lembap, turgor kulit normal,
TV dalam batas nomal, CRT <3 detik, urine >600 ml/hari.
Intervensi :
a) Pantau status cairan (turgor kulit, membran mukosa, haluaran urine).
R : Jumlah dan tipe cairan pengganti ditentukan oleh keadaan status cairan. Penurunan
volume cairan mengakibatkan menurunan produksi urine, pemantauan yang ketat pada
produksi urine < 600 ml/ hari merupakan tanda-tanda terjadinya syok kardiogenik.
b) Kaji sumber kehilangan cairan.
R : Kehilangan cairan dapat berasal dari faktor gijal dan diluar ginjal. Penyakit yang
mendasari terjadinya kekurangan volume cairan ini juga haris diarasi. Perdarahan harus
dikendalikan.
c) Auskultasi tekanan darah. Bandingkan kedua lengan.
R : hipotensi dapat terjadi pada hipovolemia yang menunjukan terlibatnya sistem
kardiovaskuler untuk melakukan konpensasi mempertahankan tekanan darah.
d) Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur.
R : Mengetahui adanya pengaruh penungkatan tahanan perifer.
f) Kolaborasi dengan tim medis pemberian cairan melalui intravena.
R : Jalur yang paten penting untuk pemberian cairan cepat dan memudahkan perawat
dalam melakukan kontrol asupan dan haluaran cairan.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
 No. Rekam Medis: 302592 Diagnosa Medis : Open fraktur cruris
IDENTITAS

Nama : Tn. J Jenis Kelamin : Laki – laki Usia : 55th

Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani Sumber informa : Pasien
Alamat : Genteng Kulon
TRIAGE P1 V P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Luka terbuka ditungkai kanan
Mekanisme Cedera : Ketika pasien berjalan menyeberang jalan pasien ditabrak oleh
motor lalu badannya terpental sejauh 5 meter. Kemudia pasien dibawa ke puskemas, lalu
oleh puskesmas dirujuk ke RSUD Genteng
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik
AIRWAY
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : Tidak ada
Suara Nafas : Vesikuler
Keluhan Lain: -
BREATHING
Gerakan dada : Simetris
Irama Nafas : Cepat
Pola Nafas : Teratur
PRIMERY SURVEY

Retraksi otot dada : Tidak ada

Sesak Nafas : Tidak Ada RR : 21 x/mnt
Keluhan Lain: -
CIRCULATION
Nadi : 120 x/mnt Teraba
Sianosis : Tidak
CRT : >2 detik
Pendarahan : Ya kurang lebih sebanyak 100cc
Akral : Dingin
TD : 100/60 mmHg
Keluhan Lain: Akral teraba dingin
DISABILITY
Respon : Alert
Kesadaran: CM
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil : Isokor
Refleks Cahaya: Ada
Keluhan Lain : -
ANAMNESA
SECONDARY SURVEY
Gejala : Pasien mengatakan nyeri pada tungkai kanan bawah dan pusing akibat benturan
kll, pasien juga mengeluh pusing

Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi obat ataupun makanan tertentu
Medikasi : Tidak mengkonsumsi obat apapun

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit

ataupun cidera seperti yang terjadi saat ini. Pasien juga tidak memiliki penyakit menurun
seperti Hipertensi, Diabetes dan penyakit menular lainnya

Makan Minum Terakhir: Pasien mengatakan makan minum terkahir pukul 06.00

Even/Peristiwa Penyebab: Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada tgl 12 Des 2017
hingga terpental sejauh 5 meter. Pasien mengalami patah pada tungkai kanan bawah
dengan keadaan luka terbuka dan robekan luka pada kepala. Kemudian pada tgl 12 Des
2017 jam 06.00 pasien dibawa ke puskesmas dan jam 07.30 dirujuk ke RSUD Genteng.
EXPOSURE

Deformitas : Tidak
Contusio : Ya
Abrasi : Ya
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Ya
Edema : Ya
Keluhan Lain: pada kepala terdapat luka laserasi tidak
beraturan, dan pada cruris terdapat edema, abrasi, dan contusio

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 100/60 mmHg RR : 21x/menit
Nadi : 120x/menit Suhu : 36.4oC
Five Intervention :
Infus RL 30 tpm
WT + HC
Injeksi Ketorolac 30mg
Injeksi Ranitidin 1amp
Injeksi Ceftriaxone 1gr
GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)
Memberikan posisi supinasi
HISTORY
Pasien datang dengan luka terbuka pada tungkai kanan. Pasien mengalami kll sehingga
pasien terpental sejauh 5meter.
PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)
1. Kepala dan Leher, Mulut:
Inspeksi : Adanya lesi kurang lebih 7cm, penyebaran rambut merata, Mukosa bibir kering
Palpasi : Terdapat neyri tekan
2. Dada:
Inspeksi : Warna kulit sama dg area sekitar, pergerakan dada simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan seperti ronchi ataupun whezing
3. Abdomen:
Inspeksi : Warna sama dg area sekitar, tidak ada lesi ataupun benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara tympani
Auskultasi Bising usus 10x/menit
4. Pelvis:
Inspeksi : Terdapat luka lecet pada sebelah kanan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Terpasang infus di tangan kiri, terdapat luka terbuka pada tungkai kanan
Palpasi : Terdapat nyeri pada ekstremitas kanan bawah
6. Punggung :
Inspeksi : Tidak ada lesi ataupun benjolan abnormal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Pemeriksaan Neurologis :
Kesadaran: CM
GCS: 4 5
INSPECT POSTERIOR SURFACE
Terdapat luka pada bagian kepala dengan lebar kurang lebih 7cm ddengan kedalaman
1/2cm, dan terdapat fraktur terbuka pada tungkai kanan dengan lebar 10cm
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil :
RONTGEN : Masih belum ada hasil, pasien dibawa ke ruang bedah
Penatalaksanaan :
Infus RL 30tpm
WT + HC
Injeksi Ketorolac 30mg
Injeksi Ranitidin 2ml
Injeksi Ceftriaxone 1gr
 Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2017
Jam : 07.30
Keterangan : -

ANALISA DATA

NamaPasien : Tn. J
No. Register : 302592

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Pasien mengatakan kakinya Resiko syok hipovolemik Trauma langsung
mengeluarkan darah terus
sejak kejadian kecelakaan 1 Fraktur cruris
 jam yll
DO : Kes. CM Terputusnya kontinuitas jaringan
- CRT >2 detik
- Mukosa bibir kering
Perdarahan
- Pasien mengeluh pusing
- Turgor kulit kembali >2
detik Resiko syok hipovolemik
- Pendarahan kurang lebih
sebanyak 100cc
- Akral teraba dingin
- TTV
TD : 100/60 mmHg
RR : 21x/menit
Nadi : 120x/menit
Suhu : 36.4oC

ANALISA DATA

NamaPasien : Tn. J
No. Register : 302592

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

2 DS : Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Trauma langsung
tungkai kanan bawah, nyeri
dirasakan seperti teriris-iris, Fraktur cruris
 dan nyeri terasa terus
menerus Terputusnya kontinuitas jaringan
DO : Kes. CM
a. Pasien terlihat gelisah Ujung syaraf terputus
menahan nyeri
b. Nyeri skala 6
c. Nyeri bertambah berat jika di Stimulus diantarkan
buat bergerak
d. Terdapat luka pada tungkai
kanan bawah dengan panjng Spinal cord
10cm
e. TTV
TD : 100/60 mmHg Cortex cerebri
RR : 21x/menit
Nadi : 120x/menit
Nyeri dipresepsikan
o
Suhu : 36.4 C

Nyeri akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. J
No. Register : 302592

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

12/12/2017 Resiko syok hipovolemik b/d perdarahan 12/12/2017

12/12/2017 Nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan 12/12/2017
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J

No. Register : 302592

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

12/12 1 Setelah dilakukan a. Kesadaran composmetis 1. Pantau status cairan (turgor kulit, 1. Jumlah dan tipe cairan pengganti
tindakan keperawatan b. Pasien mengatakan tidak membran mukosa, haluaran urine). ditentukan oleh keadaan status cairan.
/17
selama 1 x 30 menit pusing 2. Kaji sumber kehilangan cairan. Penurunan volume cairan
diharapkan resiko syok c. CRT < 2 detik 3. Observasi tanda-tanda vital mengakibatkan menurunan produksi
hipovolemik tidak d. Turgor kulit < 2 detik 4. Auskultasi tekanan darah. urine, pemantauan yang ketat pada
menjadi aktual e. Mukosa bibir lembab Bandingkan kedua lengan. produksi urine < 600 ml/ hari
f. TTV dalam batas normal 5. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi merupakan tanda-tanda terjadinya syok
TD :110-130/80-90 perifer, dan diaforesis secara teratur. kardiogenik.
S : 36.5 – 37.5 6. Kolaborasi dengan tim medis untuk 2. Kehilangan cairan dapat berasal dari
N : 60-100 pemberian cairan melalui intravena faktor gijal dan diluar ginjal. Penyakit
RR : 14-20 yang mendasari terjadinya kekurangan
volume cairan ini juga haris diarasi.
Perdarahan harus dikendalikan.
3. Mempermudah intervensi selanjutnya
4. Hipotensi dapat terjadi pada
hipovolemia yang menunjukan
terlibatnya sistem kardiovaskuler untuk
melakukan konpensasi
mempertahankan tekanan darah.
5. Mengetahui adanya pengaruh
6. Jalur yang paten penting untuk
pemberian cairan cepat dan
memudahkan perawat dalam
melakukan kontrol asupan dan cairan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J

No. Register : 302592

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT

12/12 2 Setelah dilakukan a. Pasien terlihat rileks 1. Kaji skala nyeri pasien 1. Mengetahui rentang respon klien
tindakan keperawatan b. Pasien mengatakan nyeri 2. Tinggikan dan sokong ekstremitas yang tentang nyeri.
/17
selama 1 x 30 menit berkurang sakit 2. Meningkatkan aliran balik vena,
diharapkan nyeri c. TTV dalam batas normal 3. Pertahankan bidai pada posisi yang menurunkan edema dan mengurangi
berkurang TD :110-130/80-90 sudah ditetapkan. rasa nyeri.
S : 36.5 – 37.5 4. Mempertahankan tirah baring sampai 3. Mengurangi kerusakan yang lebih
N : 60-100 tindakan operasi. parah pada daerah fraktur.
RR : 14-20 5. Dengarkan keluhan pasien 4. Mempertahankan kerusakan yang
6. Ajarkan teknik relaksasi untuk lebih parah pada daerah fraktur.
mengurangi nyeri (latihan nafas dalam). 5. Mengetahui tingkat nyeri klien
7. Kolaborasikan dengan dokter mengenai 6. Meningkatkan kemampuan koping
masalah nyeri dalam menangani nyeri.
8. Kolaborasi pemberian anti tetanus 7. Mengurangi rasa nyeri
8. Mencegah terjadinya infeksi
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. J

No. Register : 302592
NO
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
12/12/17 07.30 1 a. Mengkaji TT
H/ TTV
TD : 100/60 mmHg RR : 21x/menit
Nadi : 120x/menit Suhu : 36.4oC
b. Memantau status cairan (turgor kulit, membran
mukosa)
07.35 H/ Mukosa bibir kering, CRT > 2 detik
c. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
cairan melalui intra
07.40 H/ Pasang infuse RL 30tpm

a. Memberikan posisi pada pasien dengan posisi

supinasi
07.50 2 H/ Pasien terlihat sedikit rileks
b. Mengkaji skala nyeri
H/ Skala nyeri 6
08.00
c. Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi
nyeri (latihan nafas dalam).
H/ Pasien kooperatif
08.10
d. Melakukan kolaborasi dengan tim medis
pemberian anlgetik
H/ Injeksi Ketorolac 30mg
08.20
Injeksi Ranitidin 2ml
e. Melakukan kolaborasi pemberian anti tetanus

08.35
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. J

No. Register : 302592
NO TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX 12/12/2017 Jam 08.30 12/12/2017 Jam 08.30
S : Pasien mengatakan kakinya S : Pasien mengatakan nyeri
mengeluarkan darah terus pada tungkai kanan bawah,
sejak kejadian kecelakaan 1 nyeri dirasakan seperti
jam yll teriris-iris, dan nyeri terasa
O : Kes. CM terus menerus
- CRT >2 detik O : Kes. CM
- Mukosa bibir kering
- Pasien terlihat gelisah
- Pasien mengeluh pusing
menahan nyeri
- Turgor kulit kembali >2
- Nyeri skala 6
detik
- Nyeri bertambah berat
- Perdarahan kurang lebih
jika di buat bergerak
100cc
- Terdapat luka pada
- TTV
tungkai kanan bawah
TD : 100/60 mmHg
dengan panjng 10cm
RR : 21x/menit - TTV
Nadi : 120x/menit TD : 100/60 mmHg
Suhu : 36.4oC RR : 21x/menit
Nadi : 120x/menit
Suhu : 36.4oC
A : Masalah Teratasi Sebagian
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi, Pasien
P : Lanjutkan intervensi 1-8
pindah ruangan inap
Pasien pindah ruangan inap