PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Nurmadina Tanggal pengkajian : 04 Maret 2019

Stambuk : B1180303
Ruangan/RS : Kamar Operasi/RSKD Ibu & Anak Pertiwi

DATA UMUM KLIEN.

1. Inisial klien : Ny. “S” Inisial Suami : Tn. “A”
2. Usia : 24 Tahun Usia : 26 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : POLRI
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Keadaan Masalah
Tipe Jenis BB
No Tahun Penolong bayi kehamil
Persalinan kelamin lahir
Waktu lahir an

Pengalaman menyusui : ya/tdk berapa lama :

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 4 Kali
2. Masalah kehamilan : Preeklamsia

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Dilakukan tindakan SC pada pasien pada tanggal 04 Maret 2019
pukul 10.40 Wita.
2. Jenis kelamin bayi :
- Jenis kelamin laki-laki dengan Berat badan 2500 gram dan Panjang badan 45
cm.
- Jenis kelamin laki-laki dengan Berat badan 2400 gram dan Panjang badan 45
cm.

1
 3. Perdarahan : tidak terjadi pendarahan
4. Masalah dalam persalinan : Preeklamsia

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Preeklamsia
2. Riwayat KB : Pasien tidak ber KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G1P0A0 H37 minggu 2 Hari
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Comos Mentis
Tanda vital : TD 140 /80 mmHg; Nadi : 88 x/mnt; Suhu : 36,8 0C; Pernapasan: 20 x/mnt

Kepala/Leher
Kepala : Tidak terdapat benjolan
Mata : Mata simetris, tidak mengalami deviasi, dan kongjuntiva tidak anemis
Hidung : Tidak mengalami sinusitis dan mimisan
Mulut : Tidak terdapat somatitis dan holitosisi
Telinga : Tidak ada deformitas dan pengeluaran secret
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
Masalah khusus : Tidak ada masalah

Dada
Jantung : Tidak ada riwayat kelainan jantung seperti Iskemik
Paru : Bunyi napas vesikuler
Payudara : Tidak terdapat benjolan dan abses pada payudara
Puting susu : Menonjol
Pengeluaran ASI : Belum keluar
Masalah khusus : Tidak ada masalah

Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri: 39 cm kontraksi: 4 x 10 (10-15 m) Posisi: Kepala di bawah
Fungsi pencernaan: Baik
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus

2
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit baik dan tidak terdapat hematoma
Perineum : Utuh
Kebersihan : Nampak perineum dan genital bersih
Lokia : Tidak terdapat lokia
Hemorhoid : Tidak terdapat hemoroid
Masalah khusus : Tidak ada masalah

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : Tidak ada edema
Varises : Tidak ada varises
Ekstremitas bawah
Edema : Tidak ada edema
Varises : Tidak ada varises
Tanda homan: (-)
Masalah khusus : Tidak ada masalah

Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK 4-6 x/m
BAK saat ini : 5- 8 x/m sehari , Kemudian terpasang kateter urine
Fekal : kebiasaan BAB 1 x sehari
BAB saat ini tidak menentu, pasca operasi
Masalah khusus : Tidak ada masalah

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur: Pasien tidur 2 jam dengan frekuensi tidak menentu.
Pola tidur saat ini : pasien tidur 2 jam lebih

Keluhan ketidaknyamanan: Pasien mengeluh nyeri pada daerah jahitan dengan skala 4 (0-
10) dengan frekuensi hilang timbul berlangsung 5-10 menit.
Masalah khusus : gangguan rasa nyaman

3
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Kurang, karena dianjurkan untuk bedress beberapa hari untuk
proses penyembuhan bekas luka operasi. Jika pasien mau melakukan aktivitas seperti BAB
maka dibantu oleh keluarga
Latihan/senam : Tidak dilakukan senam
Masalah khusus : ketidakmampuan ADl

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi :Nafsu makan pasien baik
Asupan cairan : Pasien rajin minum air putih
Masalah khusus : Tidak ada masalah

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Mekanisme koping baik
Penerimaan terhadap bayi : Bahagia
Masalah khusus : Tidak ada masalah

Obat-obat yang di konsumsi saat ini :

- Inj Cefoprazone 1 gr/ 12 Jam
- Inj Ranitidin 50 gr/ 8 jam
- Inj Ketorolac 30 gr/8 jam
- Inj Traneksamat 500 gr/8 jam

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

Pada tanggal 04 Maret 2019, setelah selesai operasi (SC) Pasien dipindahkan ke

ruang HCU Pukul 12.00 Wita. Pada pengkajian didapatkan bahwa pasien merasa nyeri

pada daerah jahitan, keadaan pasien nampak lemah dan harus bedress beberapa hari serta

pasien beresiko infeksi pada luka abdomen post operasi

4
 KLASIFIKASI DATA

Data- Data Masalah

- Data subyektif :

Pasien mengatakan nyeri pada

abdomen post operasi

- Data Obyektif : NYERI

 Skala nyeri : 4 (0-10)

 Pasien nampak memegangi

bekas jahitan pada perut

 Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 140/80

mmHg

Nadi : 88 x/m

Suhu : 36,8 0C;

Pernapasan : 20 x/m
- Data subyektif

 Pasien mengatakan susah INTOLERANSI AKTIVITAS

mengerakkan badannya

akibat luka pasca operasi

- Data Obyektif

 Pasien nampak lemah

- DS : - RESIKO INFEKSI

- DO : Nampak adanya luka pada

abdomen

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

5
 KEPERAWATAN
1 Nyeri berhubungan dengan NOC : NIC :
pelepasan mediator nyeri  Pain Level, Pain Management
akibat trauma jaringan  Pain control,  Lakukan
dalam pembedahan (section  Comfort level pengkajian
caesarea) ditandai dengan : nyeri secara
- Data subyektif : Kriteria Hasil : komprehensif
 Pasien mengatakan  Mampu mengontrol termasuk lokasi,
nyeri pada abdomen post nyeri (tahu penyebab karakteristik,
operasi nyeri, mampu durasi, frekuensi,
- Data Obyektif : menggunakan tehnik kualitas dan faktor
 Skala nyeri : 4 (0- nonfarmakologi presipitasi
10) untuk mengurangi  Observasi reaksi
 Pasien nampak nyeri, mencari nonverbal dari
memengani bekas bantuan) ketidaknyamanan
jahitan pada perut  Melaporkan bahwa  Kurangi faktor
 Tanda-tanda vital : nyeri berkurang presipitasi nyeri
Tekanan darah : dengan  lakukan penanganan
140/80 mmHg menggunakan nyeri (farmakologi,
Nadi : 88 x/m manajemen nyeri non farmakologi
Suhu : 36,8 0C;  Mampu mengenali dan inter personal)
Pernapasan : 20 nyeri (skala,  Ajarkan tentang
x/m intensitas, frekuensi teknik non
dan tanda nyeri) farmakologi
 Menyatakan rasa  Berikan analgetik
nyaman setelah nyeri untuk mengurangi
berkurang nyeri
 Tanda vital dalam
rentang normal

2 Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

 Energy conservation Energy
berhubungan dengan
 Self Care : ADLs Management
kelemahan ditandai dengan
Kriteria Hasil :  Observasi adanya

6
 :  Berpartisipasi dalam pembatasan klien
aktivitas fisik tanpa dalam melakukan
- Data subyektif
disertai peningkatan aktivitas
 Pasien mengatakan
 Kaji adanya factor
susah mengerakkan tekanan darah, nadi yang menyebabkan
dan RR kelelahan
badannya akibat
 Mampu melakukan  Monitor pasien
luka pasca operasi
aktivitas sehari hari akan adanya
- Data Obyektif (ADLs) secara kelelahan fisik dan
mandiri emosi secara
 Pasien nampak lemah
berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat
pasien
3 Resiko infeksi berhubungan NOC : NIC :
 Immune Status Infection Control
dengan adanya luka post
 Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
operasi ditandai dengan :
control  Bersihkan
Faktor resiko : Luka bekas  Risk control lingkungan setelah
Kriteria Hasil : dipakai pasien lain
operasi
 Klien bebas dari tanda  Pertahankan teknik
dan gejala infeksi isolasi
 Mendeskripsikan  Batasi pengunjung
proses penularan bila perlu
penyakit, factor yang  Gunakan sabun
mempengaruhi antimikrobia untuk
penularan serta cuci tangan
penatalaksanaannya,  Cuci tangan
 Menunjukkan setiap sebelum dan
kemampuan untuk sesudah tindakan
7
 mencegah timbulnya kperawatan
infeksi  Pertahankan
 Jumlah leukosit dalam lingkungan aseptik
batas normal selama
 Menunjukkan perilaku pemasangan alat
hidup sehat  Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan
infeksi kandung
kencing
 Tingktkan intake
nutrisi