Вы находитесь на странице: 1из 13

PENGKAJIAN INTRANATAL

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Nurmadina Tanggal Pengkajian : 26-Februari-2019


NIM : B1180303 RS/Ruangan : RSIA Pertiwi

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny “A” (35 thn) Nama Suami : Tn “B” (41 th)
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : D III Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Jln Gunung lokun Lr 53 D/3

II. DATA UMUM KESEHATAN


TB/BB : 159 cm/ 82,9 kg
BB sebelum hamil : 66 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Pasien mengatakan minum vitamin
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada alergi
Diet khusus : Tidak ada
Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)*
Lain-lain : Tidak ada alat bantu yang digunakan
Frekuensi BAB/BAK : BAB 1x/hari dan BAK 5x/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada masalah
Kebiasaan waktu tidur : Biasa terbangun karena merasa sakit pada daerah perut
III. DATA UMUM OBSTETRI
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)*
Status Obstetri : G3P1A1 H 37 (minggu)
HPHT : 06 – 06 – 2018 Taksiran partus : 12 – 03 - 2019
Jumlah anak di rumah : 1
Jenis Cara BB Keadaan saat
No Umur
kelamin lahir Lahir ini
1 Perempuan Normal 3100 Sehat 5 Tahun

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Senam hamil


Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : Lebih dari 4 kali
Masalah kehamilan yang lalu :
a. Trimester 1 : Mual-muntah
b. Trimester 2 : Mual agak berkurang
c. Trimester 3 : Sudah tidak mual
Masalah kehamilan sekarang : Pasien mengatakan nyeri perut tembus ke belakang
dan sering kencing serta keluar cairan berupa lendir bercampur darah dari jalan
lahir dan air ketubannya belum pecah.
Rencana KB : Belum ada rencana
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/ lainnya*
Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi,/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum
botol/senam nifas/metode KB/perawatan perineum/
perawatan payudara /lain-lain, jelaskan : Manfaat perawatan
payudara untuk memperlancar ASI
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Keluarga
Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada
.
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam : Pasien mengatakan perutnya terasa
sakit pada hari minggu tanggal 24-02-2019/ jam 15.00 wita dan segera ke rumah
sakit dan masuk UGD pada tanggal 25-02-2019 jam 09.00 wita dengan keluhan
sakit perut tembus ke belakang dan sering kencing serta keluar cairan berupa lendir
bercampur darah dari jalan lahir. Pasien mengatasi sakitnya dengan menarik nafas.
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : Pada jam 09.00 wita keluar keluar cairan
berupa lendir bercampur darah dari jalan lahir.
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,
kekuatannya) : HIS 2x dalam 10 menit. Kontraksi teratur (20-25)
Denyut jantung janin : 140x/i Frekuensi Cukup kuat
Irama : Normal
Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 16,9 kg
TTV : TD 130/80 mmHg, N 80 x/mnt S 36,8 oC P 20 x/mnt
Kepala dan leher : (normal/tidak)
Jantung : Normal
Paru-paru : Normal
Payudara : ASI belum keluar, simetris, puting susu menonjol
Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : Tidak ada bekas operasi
Ekstremitas : edema/tidak : Tidak ada edema
Refleks : + / +
Pemeriksaan dalam pertama oleh : Bidan
Hasil : KU Tenag, Pembukaan 2cm, presentasi kepala, ketuban belum pecah
Ketuban : (utuh/pecah), jika sudah pecah : tgl/jam : - warna : -
Laboratorium : WBC : 7,59x10(4.00-10.0), Hb : 9,3 (12-16), PCT: 231x10, HbsAG
Nonreaktif

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Tidak dikaji
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Pasien mengatakan kehamilan ini
tidak direncanakan tapi pasien merasa senang dan bahagia
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Merasa senang dan bahagia
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Tidak dikaji

LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 26-02-2019 Jam : 11.00 wita
TTV : TD130/90 mmHg, N 80 x/mnt S 36,8 oC P 22x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : Bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Bergerak dalam panggul)
Hasil pemeriksaan dalam : 2 cm, portio lunak tebal
Dilakukan klisma (ya/tidak)
Pengeluaran pervaginam : lendir campur darah
Perdarahan pervaginam (ya/tidak)
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 2x10 menit(20-25)
DJJ : (frekuensi/kualitas) 144 / teratur
Status janin : (hidup/tidak,jumlah,presentasi) : Hidup

II. Kala persalinan


Kala I
Mulai persalinan
Tanda dan gejala : sakit perut tembus belakang
Lama Kala I : (jam/menit/detik) lebih dari 24 jam
Keadaan psikososial : Merasa cemas
Kebutuhan khusus klien : Tidak ada
Tindakan : Distraksi nyeri
Pengobatan : Oxytocin, Misoprostol

Observasi kemajuan persalinan :

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ


26-02-2019
11:00 1x10 (10-15) 144
11:30 1x10 (10-15) 146
12:00 1x10 (10-15) 142
12:30 1x10 (10-15) 138
13:00 1x10 (10-15) 147
13:30 1x10 (10-15) 143
14:00 1x10 (10-15) 142
27-02-2019
14:00 2x10 (10-15) 142
14:30 2x10 (10-15) 136
15:00 2x10 (10-15) 144
15:30 2x10 (10-15) 131
16:00 2x10 (10-15) 136
16:30 2x10 (10-15) 140
17:00 2x10 (10-15) 148
17:30 2x10 (10-15) 140
18:00 2x10 (10-15) 142
18:30 2x10 (10-15) 140
19:00 2x10 (10-15) 132
19:30 2x10 (10-15) 137
20:00 2x10 (10-15) 140
20:30 2x10 (10-15) 144
21:00 2x10 (10-15) 140

DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- Pasien mengatakan sakit perut - Pasien nampak meringis
tembus ke belakang kesakitan
- Pasien mengatakan sakit pada daerah
- Kontraksi uterus 2x/10
jalan lahir dan keluar cairan berupa
menit(20-25), teratur
lendir bercampur darah
- TTV :
- Pasien mengatakan khawatir terhadap
TD : 130/90 mmHg
keadaannya.
N : 80 x/mnt
S : 36,8 oC
P : 22x/mnt
- Nampak dilakukan pemeriksaan
dalam VT pada pasien
- Pasien nampak gelisah

ANALISA DATA

No. DATA MASALAH


1 DS : Pasien mengatakan sakit perut
tembus ke belakang Nyeri Akut
DO :
- Pasien nampak meringis kesakitan
- Kontraksi uterus 2x/10 menit(20-25),
teratur
- TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,8 oC
P : 22x/mnt

2 Faktor Resiko
- Nampak dilakukan pemeriksaan dalam Resiko Infeksi
VT pada pasien
DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA TGL TGL


No.
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
1 Nyeri Akut 26 Februari 2019 Belum teratasi

2 Resiko Infeksi 26 Februari 2019 Belum teratasi


INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana keperawatan


Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah
Kolaborasi
1. Nyeri Akut NOC : NIC :
 Pain Level, 1.Lakukan pengkajian nyeri
 pain control, secara komprehensif
 comfort level
Kriteria Hasil : 2.Observasi reaksi nonverbal dari

1. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan


(tahu penyebab nyeri, 3.Ajarkan tentang teknik non
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi farmakologi: napas dalam,
untuk mengurangi nyeri, relaksasi, distraksi, kompres
mencari bantuan)
2. Melaporkan hangat/ dingin
bahwa nyeri berkurang 4.Monitor vital sign
dengan menggunakan
manajemen nyeri 5.Observasi His dan pembukaan
3. Menyatakan 6.Observasi DJJ
rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
4. Tanda vital dalam rentang
normal
2. Resiko Infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
control  Cuci tangan setiap sebelum
 Risk control dan sesudah tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
keperawatan keperawatan,  Gunakan baju, sarung tangan
pasien tidak mengalami infeksi sebagai alat pelindung
dengan kriteria hasil:  Dorong istirahat
 Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
 Menunjukkan perilaku
hidup sehat
IMLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Hari/Tgl Jam Implementasi
Keperawatan
Nyeri Akut Selasa / 26 11.00 1. Melakukan pengkajian
Februari nyeri secara komprehensif
2019 Hasil : Sakit perut tembus belakang
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil : Pasien nampak meringis
kesakitan
3. Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi: napas dalam,
relaksasi, distraksi
Hasil : Pasien mengerti tentang apa
yang diajarkan
4. Memonitor vital sign
Hasil : TTV :
TD : 130/90 mmHg N : 80 x/mnt
S : 36,8 oC P : 22x/mnt
5. Mengobservasi His dan
Pembukaan
Hasil : 2x/10 menit(20-25), dan
Pembukaan 2
6. Mengobservasi DJJ
Hasil : 140x/menit
Resiko Infeksi Selasa / 26 11.00 1. Membatasi pengunjung
Februari bila perlu
2019 Hasil : Pengunjung melakukan apa yang
dianjurkan petugas
2. Mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Hasil : Petugas mencuci tangan
3. Menggunakan sarung
tangan sebagai alat pelindung
Hasil : Petugas memakai sarung tangan
Diagnosa
Hari/Tgl Jam Implementasi
Keperawatan
Nyeri Akut Rabu / 27 15.00 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
Februari komprehensif
2019 Hasil : Sakit perut tembus belakang
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Hasil : Pasien nampak meringis kesakitan
3. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi
Hasil : Pasien mengerti tentang apa yang
diajarkan
4. Memonitor vital sign
Hasil : TTV :
TD : 130/90 mmHg N : 80 x/mnt S
: 36,8 oC P : 22x/mnt
5. Mengobservasi His dan Pembukaan
Hasil : 2x/10 menit(20-25), dan
Pembukaan 2
6. Mengobservasi DJJ
Hasil : 140x/menit
Resiko Infeksi Rabu / 27 15.30 a. Membatasi pengunjung bila perlu
Februari Hasil : Pengunjung melakukan apa yang
2019 dianjurkan petugas
b. Mencuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Hasil : Petugas mencuci tangan
c. Menggunakan sarung tangan sebagai alat
pelindung
Hasil : Petugas memakai sarung tangan
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Pertama

Diagnosa
Hari/Tgl Jam Evaluasi
Keperawatan
Nyeri Akut Selasa / 26 12.30 S : Pasien mengatakan masih sakit perut
Februari tembus belakang
2019 O : Wajah pasien nampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi
4. Monitor vital sign
5. Observasi His dan pembukaan
6. Observasi DJJ
Resiko Infeksi Selasa / 26 13.30 S :
Februari O : Nampak dilakukan pemeriksaan
2019 dalam VT pada pasien
A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari Kedua
Diagnosa
Hari/Tgl Jam Evaluasi
Keperawatan
Nyeri Akut Rabu / 27 19.30 S : Pasien mengatakan masih sakit perut
Februari tembus belakang
2019 O : Wajah pasien nampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi
4. Monitor vital sign
5. Observasi His dan pembukaan
6. Observasi DJJ
Resiko Infeksi Rabu / 27 20.00 S :
Februari O : Nampak dilakukan pemeriksaan
2019 dalam VT pada pasien
A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi