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Nombre: _______________________________________
Diagnostico:____________________________________
Valoración de enfermería por patrones funcionales
III. Eliminación
IV. Actividad/Ejercicio
V. Sueño/Descanso
VI. Cognoscitivo-Perceptivo
1. Audición: Normal____ Disminuida___ Derecha___ Izquierda____ Sordera___ Derecha ___ Izquierda ___
Zumbidos: ___ aparato de ayuda______.
2. Visión: Normal____ Ceguera: _Derecha: ___Izquierda: ___Catarata: ___Izquierda: ___ Derecha __Lentes
de contacto ___ Miopía______
3. Tacto: Normal ____ Hipersensibilidad____ Insensibilidad: ___Al dolor: ___Al frio ___Al calor______
4. Mareos: No ___Si ___ Poco ___Frecuente___
5. Dolor: No ___Si ___ Agudo___ Crónico ___Descríbalo: ___
6. Sabe leer y escribir: No ___Si ___ Tiene algún impedimento para hacerlo por su padecimiento: No __si
___
VIII. Rol/Relaciones
IX. Sexualidad/Reproducción
1. Para la mujer:
FUR ___G ___P ___A ___Cesárea ___Fecha de último parto ___ Menopausia ___ Problemas
menstruales: No __ Si __ ¿Cuáles? ____________________________ ¿Le han realizado el
Papanicolaou?: No ___ Si ___ Fecha del último Papanicolaou 2 MESES ¿Con que frecuencia se lo
realiza? __________ Auto examen mamario: No ___Si___ ¿Cada cuándo? _____________________
¿Le han detectado algún problema (especifique)___________________________________________
¿Se lo han tratado o está en tratamiento actualmente?: No___ Si___
2. Para el hombre:
Auto examen testicular: Si __no ¿Con que frecuencia? _____________ Examen de próstata: No____
Si___
3. Vida sexual activa: No ___Si ____ ¿Desde qué edad? _____________ ¿Mantiene relaciones sexuales
con más de una persona?: No ___ Si ____ ¿Habitualmente usa preservativos?: No___ Si___
4. ¿Algún método anticonceptivo?(especifique):______________________________________________
5. ¿Se le dificulta establecer relaciones con el sexo opuesto?: Frecuentemente(F)___ A veces (AV)___
Rara vez(RV) Nunca(N)___
6. ¿Se le dificulta mantener dicha relación? (F)___ (AV)___ (RV)___ (N)___
XI. Valores/Creencias
1. Religión: _____________ ¿La práctica?: Sí ___ No ___ ¿Cuáles son sus prácticas religiosas?:_________
_____________________________________________________________________________________
¿Alguna restricción por su religión?: _____________ ¿Cuál?____________________________________