HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN.

Nombre: María Luz Dary Mesa

Documento de identidad: 24955450
Tipo de sangre: A+
Lugar y fecha de nacimiento: Pereira 16 mayo 1954
Edad: 64 años
Sexo:femenino
Raza: mestiza
Estado civil: Divorciada
Ocupación: fue secretaría por muchos años, pero actualmente
es ama de casa
Residencia habitual: Villa del prado manzana 52 casa 43
Procedencia: Pereira, Risralda
Grado de escolaridad: bachiller
Religión: católica
Régimen de seguridad social :medimás eps
Origen de referencia Pereira
Informante:Paciente
Confiabilidad:b
Fecha de ingreso: 27 01 19
Fecha de toma de datos: 30 de enero 2019
Servicio: medicina interna
Número de cama:12b
Nombre del hospital: San Jorge
Interrogador: Juan Pablo
MOTIVO DE CONSULTA

Edema, disnea y dolor precordial

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución que

inició el día lunes 31 de diciembre consistente en edema de
miembros inferiores grado ll según su extension, sin cambios en
el color de la piel y de sensación fría al tacto, la paciente
manifiesta que el edema se tornaba más evidente en el
transcurso del día y disminuía en las noches, concomitante
presenta disnea al caminar al menos dos cuadras lo que la
obliga a detenerse algunos minutos antes de poder seguir
caminando.

El viernes 25 de enero mientras se encontraba durmiendo sintió

una sensación de ahogo asociado a dolor torácico de carácter
opresivo, con una intensidad de 4/10 en la escala subjetiva del
dolor y que la obligó a sentarse, manifiesta que dicho episodio
duró unos pocos minutos y que los síntomas mejoraron con la
posición sedante y al beber un vaso de agua lo que le permitió
conciliar el sueño nuevamenter. La siguiente noche la paciente
refiere percibir varios episodios cortos y ocasionales de
palpitaciones y la necesidad de dormir con 4 almohadas, ya que
la sensación de ahogo en el pleno decúbito dorsal le impedían
conciliar el sueño consiguiendo con ello alivio de los síntomas.

Al día siguiente la paciente acude a control con endocrinologo y

a que se le realizase una endoscopia que ya tenía programada
para el mismo día, una vez allí refiere dolor precordial de tipo
opresivo con una intensidad de 8/10 en la escala subjetiva del
dolor, el médico le recomienda un EKG ya que según manifiesta
la paciente la encontrba “con la presión elevada”, sin embargo
este no es realizado y fue programado para el mes de febrero,
mas tarde ese mismo día mientras se encontraba en el
quirófano a la espera de la endoscopia se le informa que el
procedimiento no puede ser realizado y por el contrario fue
trasladada a la UCI siendo las 03:00 de la tarde del mismo día.

Hacia las 7 de la noche es traslada al servicio de medicina

interna para manejo farmacológico y estudios
complementarios, la paciente al día de hoy afirma sentir leve
astenia, adinamia e hiporexia, por otro lado niega dolor
torácico, disnea, palpitaciones o edema y se encuentra a la
espera de valoración por cardiología

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Hipotiroidismo diagnosticada hace 6 años adherida al

tratamiento
Anemia diagnosticada por primera vez hacia los 54 años
inicialmente tratada farmacológicamente.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS

Resección quirúrgica de las amígdalas cuando tenía 16 Años
Histerectomia a los 55 años

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS

Levotirosina desde hace 7 años

Acetaminofen con codeina cada 8 horas 1 de 500 mg
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca a los trece años de edad, la paciente manifiesta, una

menstruacion la mayoría de las veces de presentación irregular
de cantidad abundante de 3 o 4 días de duración en promedio

No. de embarazos: 1 No. de partos 1 parto normal

Nacidos vivos: 1 Abortos: 1 Fecha del parto agosto 9 de 1974
hijo tiene 45 años
Lactancia posparto: 1 año

Fecha de la última citología vaginal: 1 mes Resultado:

la paciente manifiesta la necesidad de repetir el examen

Fecha última menstruación: 55 años

Métodos anticonceptivos: usó pastas y la T la cual fue retirada
varios años atrás
Mamografía: hace 3 años (resultado normal)

ANTECEDENTES TÓXICO-ALÉRGICOS

Alérgica a la penicilina
 HOSPITALIZACIONES ANTERIORES

Anemia el año pasado

Cirugía por amígdalas
Histerectomía

ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y GRUPO SANGUÍNEO

3 bolsas en el mes de mayo en la clinica saludcoop de Pereira

REVISION POR SISTEMAS

● General:
Astenia
Adinamia

● Ojos:
disminucion de la agudeza visual

● Oídos:
Hipoacusia de oído izquierdo

Orofaringe:
¿Prótesis dental?

● Gastrointestinal:

Hiporexia
 ● Músculo-Esquelético:
Lumbalgia

● Hematológicos:

Palidez muco-cutánea

HISTORIA PSICOSOCIAL

ALIMENTACIÓN

Horario: la paciente no tiene horarios regulares de ingesta

Desayuno: 6:30 am suele ser café con leche y una tostada
Almuerzo: 12:30 una carne pequeña (suele ser hígado) una
porción pequeña de arroz, en ocasiones acompaña con caldo
Comida: 6:00 pm media arepa con café
Dieta deficiente en todos los grupos alimenticios,

PRACTICA DE ACTIVIDAD FÍSICA

Hasta hace un año solía practicar aeróbicos con una duración de
1 hora en una frecuencia de 1 vez por semana y
esporádicamente natación, sin presentar molestias musculares
u óseas

VIVIENDA
Zona: villa del prado zona urbana
Material paredes y piso. En Cemento ladrillo :
Servicios básicos:
Cuartos: 3
No. de personas con las que convive: cero
Número de personas con las que duerme: cero
Mascotas: 1
Cocina con leña: Cuando era niña
Existencia de tosedores crónicos en la misma casa: no
¿hay fábricas cercanas que produzcan polución, ríos
contaminados, aguas negras no canalizadas? No

NIVEL SOCIOECONÓMICO (cuando hay compromiso emocional

del paciente)
¿Hay problemas financieros?

HÁBITOS NOCIVOS

Tabaquismo
Inició a los 16 años y lo dejó hace 20 años promedio 3 cigarrillos
por semana, dejó de fumar porque le perdió el gusto

USO DEL TIEMPO LIBRE Y PASATIEMPOS

Suele asistir a grupos para el adulto mayor donde pinta y realiza

manualidades

HISTORIA LABORAL

La mayor parte de su vida fue Secretaria

CONFORMACIÓN DEL NÚCLEO FAMILIAR Y RELACIONES

INTERPERSONALES
Está conformado por su hijo y sus dos nietos aunque ninguno
de ellos convive con la paciente

HÁBITO DE SUEÑO:
¿A qué hora se acuesta?: 1 ¿a qué hora se levanta? 5
Conciliación: Si Duerme sin interrupciones: si
Cuantas veces se levanta: 0 No. de almohadas: 4

ANTECEDENTES FAMILIARES (FAMILIOGRAMA)

En cuanto al padre, cree que Murió de un infarto, no recuerda

la edad al momento de fallecer
Madre: HTA: si edad 86, Otros: flebitis en miembros
inferiores

HERMANO HTA TIENE 52

EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN GENERAL

Paciente consciente, orientada en tiempo, lugar y persona, cuya

edad aparente concuerda con su edad cronológica, se
encuentra en posición de Fowler preferente, vestida
adecuadamente para la ocasión, con un regular estado
aparente de salud, en regular estado de hidratación, con regular
estado nutricional, de tipo constitucional normolínea, facies
anémica, la paciente no expele olores característicos sin
evidencia de disnea, cisnosis, tos, edema, aleteo nasal o uso de
músculos accesorios. Paciente colaboradora y con buen estado
aparente emocional, como aditamentos presenta manilla de
identificación en mano derecha y equipo de venoclisis en
extremidad superior izquierda.

SIGNOS VITALES

● Peso: 70 talla: 1.70 IMC: 24.22 peso

normal en limite para sobrepeso
● Temperatura: 36º lugar: axilar
● Presión arterial palpatoria : BI_______BD_____
● Presión arterial auscultatoria : BI_______ BD____
● Pulso:______ Frecuencia cardiaca:________
● Frecuencia respiratoria:___________ dominio
abdominal____ torácico___ toracoabdominal_____

CABEZA Y CUELLO
CABEZA
Examen de cráneo y cuero cabelludo:

Cráneo simétrico, sin evidencia de depresiones o

abivedqmientos, cuero cabelludo escaso, de aspecto seco y
quebradizo, de patrón ginecoide, sin presencia de cicatrices o
alopecia, cejas poco abundantes predominantemente en las
puntas, se evidencia enoftalomos y leve catarata en ojo
izquierdo, nariz centrada, mucosa oral con leve palidez,

CUELLO
Simétrico, sin evidencia de ingurgitación yugular,
agrandamiento de estructuras o lesiones visibles
TÓRAX
Caja torácica, simétrica, sin signos de dificultad respiratoria,
lesiones o deformidades óseas o musculares, sin latidos visibles

Arterias lisas, blandas, de recorrido rectilíneo, puls radial con

una frecuencia de 98 pulsaciones por minuto en brazo
izquierdo, pulso irregular, de amplitud magnus, fácilmente
depresible, de patron bigeminado

Choque apexiano no palpable, incluso en posición de pachón,

no se palpan frémitos

Auscultación:

Ruidos cardiacos arrítmicos

se ausculta soplo en foco mitral (insuficiencia)

Se ausculta soplo en foco tricúspide (insuficiencia)
Focos de la base no se auscultan soplos

EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

o
o Ingurgitación hepatoyugular:
PERCUSION:

● MATIDEZ CARDIACA:

PALPACION:

● PUNTO DE MAXIMO IMPULSO:

● PALPACION SIMETRICA DEL CUELLO:
● PALPACION DE EIC:
● PUNTOS DOLOROSOS:
● DEFORMIDADES OSEAS:
● DEFORMIDADES MUSCULARES:
● FRÉMITOS:

AUSCULTACION
Foco aórtico:
● R1:
● R2:
Foco aórtico accesorio:
● R1:
● R2:
Foco pulmonar:
● R1:
● R2:
Foco tricuspídeo:
● R1:
● R2:
Foco mesocárdico:
● R1:
● R2:
Foco mitral:
● R1:
● R2:
ROFORZAMIENTO:

ATENUACION:

SOPLO:
● UBICACIÓN:
o Diastólico: Proto___ meso:_____ Tele:______
Holo:_____
o Sistólico: Proto___ meso:_____ Tele:______
Holo:_____
● LOCALIZACIÓN:
o Mitral:
o Tricuspideo:
o Aórtico:
o Erb:
o Pulmonar:
o Intensidad: 1:__ 2:__ 3:__ 4:__ 5:__ 6:__
● ¿Frémito?:

EXAMEN FISICO RESPIRATORIO

 INSPECCION
Nevos:
Cicatrices:
Fistulas:
Trofismo muscular:
Circulación venosa colateral:
Ginecomastia:

TÓRAX ESTÁTICO:
● BILATERAL:
o Normal:
o Tonel:
o Paralitico:
o Tórax cifoescoliótico:
● UNILATERALES:
o Normal:
o Abovedamiento:
o Retracción:

TORAX DINÁMICO:

● TIPO RESPIRATORIO:
o Costal superior:
o Costoabdominal:
o Abdominal:
● AMPLITUD:
o Normal:
o Batipnea:
o Hipopnea:
 ● RITMO RESPIRATORIO:
o Normal:
o Cheyne Stokes:
o Biot:
o Kussmaul:

PALPACIÓN
PALPACIÓN GENERAL DE LA CAJA TORÁCICA:
● Alteraciones de la sensibilidad:
● Frémito:
● Adenopatías:
● Tráquea:
ELASTICIDAD TORÁCICA:
● Hemitórax derecho:
● Hemitórax izquierdo:

EXPANSIÓN TORÁCICA:
● Sin alteración:
● Bilateral:
● Unilateral:
● Localizada:

VIBRACIONES VOCALES:
 ● Simétricas:
● Asimétricas:
o Aumento:
o Disminución:
o Abolición:

PERCUSIÓN
REGIÓN ANTERIOR:
● Derecha:
● Izquierda:
VÉRTICES PULMONARES:

REGIÓN DORSAL:

REGIÓN LATERAL:
● Derecha:
● Izquierda
AUSCULTACIÓN

● RESPIRACIÓN LARINGOTRAQUEAL:
● MURMULLO VESICULAR:
 ● RESPIRACION BRONCOVESICULAR:
● REEMPLAZO DEL MURMULLO VESICULAR:
● RUIDOS AGREGADOS:
● AUSCULTACION DE LA VOZ:

EXAMEN FÍSICO DIGESTIVO

INSPECCIÓN:
● Forma del abdomen:
● Abovedamientos asimétricos:
● Latidos:
● Movimientos peristálticos:
● Circulación colateral:
● Cicatrices:
● Estrías:
● Vello pubiano:
● Ombligo:
o Localización:
o Hernia:
o Manchas hemorrágicas:
● Inspección dinámica:
o Inspiración profunda:
▪ ¿Es capaz?:
▪ ¿megalias?:
o Elevación de cabeza o miembros inferiores:
 ▪ ¿Hernias o eventraciones?:
▪ ¿Separación de los rectos anteriores?

AUSCULTACION:
● Ruidos hidroaéreos:
● Soplos abdominales:

PERCUSION:
● Hígado:
● Bazo:
● Tumoraciones:
● Timpanismo:
● Matidez:
o ¿Matidez desplazable?:
o ¿onda ascítica?:
● Espacio de Traube:
PALPACIÓN SUPERFICIAL:
● Mano de escultor de Merlo:
o Abovedamientos localizados:
o Temperatura:
o Sensibilidad:
o Trofismo de la pared:
o Maniobra de esfuerzo:
 ● Tensión abdominal:
o Chapoteo gástrico:
o Tensión aumentada:
o Defensa abdominal:
o Signo de Blumberg:
o Signo de Gueneau de Mussy:
o Abdomen en tabla:
o Tensión disminuida:
o Puntos dolorosos:
▪ Punto cístico:
▪ Punto de Mc Burney:
▪ Punto de Mc Burney izquierdo:
▪ Punto ureteral superior:
▪ Punto ureteral medio:

PALPACION PROFUNDA:
● Estómago:
o Maniobra de bazuqueo:
o Tumoración epigástrica:
● Colon:
o Ciego:
o Colon descendente y sigmoides:
● Aorta:
● Hígado:
o Borde hepático:
 o Palpación dolorosa:
o Maniobra de Chauffard:
o Maniobra del enganche de Mathieu:
● Vesícula biliar:
o No palpable:
o Palpable:
▪ Movilidad:
▪ Sensibilidad:
● Bazo:

Pulso mano derecha 46 x 2 la otra mano imposible por

venoclisis

110 75. 110/80. Focos abortivos y de la base están bien