FORMAT PROPOSAL TAK

Topik : .........................................................................................
Sessi Ke : .........................................................................................
Terapis : .........................................................................................
Sasaran : .........................................................................................

A. TUJUAN
1. Umum : .........................................................................................
(Tujuan umum yang ingin dicapai dari pefaksanaan TAK sesuai
topik TAK)
2. Khusus : a ..................................................................................... .
b.. .................................................................................... .
c ....................................................................................... .
dst.
(Tujuan khusus yang ingin dicapai dari pelaksanaan TAK sesuai
topik TAK)

B. LANDASAN TEORITIS
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
(Teori - teori yang dituangkan dalam proposal terkait dengan topik
TAK)

C. KRITERIA ANGGOTA KELOMPOK

1. . .........................................................................................................
2. . .........................................................................................................
3. . .........................................................................................................
 4. . .........................................................................................................
Dstnya.
(Kriteria anggota kelompok / klien yang akan mengikuti kegiatan TAK
sesuai dengan indikasi / kriteria topik TAK)

D. PROSES SELEKSI
Proses seleksi yang dilakukan terhadap klien yang akan terlibat dalam
pelaksanaan T AK agar sesuai dengan kriteria anggota kelompok yang
diharapkan sehingga tujuan TAK tercapai.

E. URAIAN STRUKTUR KEGIATAN

1. Hari / Tanggal :..........................................................................
2. Tempat Kegiatan : .........................................................................
3. Waktu Kegiatan : .........................................................................
4. Metode Kegiatan :..........................................................................
5. Anggota Kelompok : ......................................................................... .
F. MEKANISME KEGIATAN TAK

NO WAKTU KEGIATAN TERAPIS KEGIATAN PESERTA

1 ….. menit Pelaksanaan
a. Orientasi
1) Salam terapeutik
- Terapis mengucapkan Menjawab salam
salam
- Memperkenalkan
terapis dan Mendengarkan dan
pembimbing (kalau memperhatikan
ada)
2) Evaluasi/validasi
- Menanyakan perasaan
klien saat ini Menjawab pertanyaan
3) Kontrak
 - Menjelaskan tujuan
kegiatan
- Membuat kontrak waktu Mendengarkan dan
kegiatan memperhatikan
- Menjelaskan waktu
aturan main.
2 …… menit b. Kerja
1) Melaksanakan kegiatan Mengikuti kegiatan
sesuai dengan aturan main sesuai aturan main
sbb :
- …………………..
- …………………..
- …………………..
- Dstnya.
(Pelaksanaan kegiatan
dilakukan secara
berurutan sesuai
dengan topic TAK (lihat
buku pedoman TAK)

2) Melaksanakan antisipasi
masalah (jika ditemukan Melaksanakan
saat kegiatan berlansung) antisipasi masalah
yang ditentukan terapis
(jika ada)

3 ….. menit c. Terminal Mengungkapkan

1) Evaluasi pencapaian pendapat
tujuan
- Menanyakan perasaan
klien setelah mengikuti
TAK
 - Menanyakan perasaan
klien (terkait dengan Menyetujui /memberi
aspek tujuan khusus pendapat tentang
yang ingin dicapai) rencana selanjutnya.
2) Memberikan rencana
tindakan lanjut
3) Kontrak TAK berikutnya
(jika TAK dilanjutkan)

G. PENGORGANISASIAN KELOMPOK
Leader : ................................................
Co – leader : ................................................
Observasi : ................................................
Fasilitator : 1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
Dstnya.

Perilaku pemimpin/terapis yang diharapkan :

Perilaku yang ditampilkan oleh leader (peran leader) :
1. .
2. .
3. .
dstnya

Perilaku yang ditampilkan oleh Co - leader (peran Co - leader) :

1. .
2. .
3. .
dstnya

Perilaku yang ditampilkan oleh Observer (peran Observer) :

1. .
2. .
3. .
dstnya

Perilaku yang ditampilkan oleh fasilitator (peran fasilitator) :

1. .
2. .
3. .
dstnya

H. MEDIA DAN ALAT

(Media dan alat / perlengkapan yang dibutuhkan dalam kegiatan TAK)

I. SETTING TEMPAT
(Posisi tempat dibuat / diciptakan antara terapis dan anggota / peserta
TAK)

J. PROSES EVALUASI
a. Evaluasi struktur
(Evaluasi terhadap struktur pelaksanaan TAK yang diharakan
sesuai dengan proposal TAK seperti terkait dengan jumlah anggota
TAK, setting tempat, dll)
b. Evaluasi proses
(Evaluasi terhadap proses pelaksanaan TAK yang diharapkan
sesuai dengan rencana kegiatan proposal TAK)
c. Evalusi hasil
(Evaluasi terhadap hasil pelaksanaan TAK terkait dengan
pencapaian tujuan yang diharapkan dalam proposal TAK)
K. PENUTUP

Padang,…………………………….2016
Ketua Kelompok

(…………………………)

Disetujui oleh
Pembimbing Akademik I Pembimbing Klinik I

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.

Pembimbing Akademik II Pembimbing Klinik II

(……………………………..) (……………………………..)
NIP. NIP.