Вы находитесь на странице: 1из 10

Jurnal

Kardiologi Indonesia
J Kardiol Indones. 2011;32:118-27
ISSN 0126/3773 Review Article

Anesthesiological management of patients with


cardiac disease in pregnancy
Cindy E. Boom

The incidence of cardiac disease during pregnancy has not changed for de-
cades. The most common causes are congenital heart disease, followed by
rheumatic heart disease. Maternal mortality has decreased from 6% in the
1930s to 0.5% to 2.7% now. Pregnancy increases the maternal mortality
risk in cardiac patients as compared with the general population as well as
increased risk for serious morbidity such as heart failure, arrhythmias, and
stroke. The development of the uteroplacental circulation induces major
modification in the cardiovascular physiology of the pregnant woman. The
intravascular volume increases up to 60%, there is a decrease in blood
pressure, maternal heart rate increases by 10% to 20%, the cardiac output
RS. Pusat Jantung & Pembuluh increases by as much as 40% to 50%, and 10% to 20% pregnant patients
Darah Harapan Kita-Jakarta develop the supine hypotensive syndrome. These changes often result in
Departemen Anestesi & Reanimasi hemodynamic deterioration in women with preexisting cardiac pathology.
Fakultas Kedokteran Universitas Anesthesiological management of patients with cardiac disease in pregnancy
Padjadjaran depends on the underlying cardiac abnormality. Vaginal delivery is recom-
RS. Dr.Hasan Sadikin-Bandung mended in most cases, with the exception of several cardiac diseases.

(J Kardiol Indones. 2011;32:118-27)

Keywords: pregnant woman, cardiac disease, anesthesia.

118 Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 32, No. 2 • April - Juni 2011

Jurnal
Kardiologi Indonesia
Tinjauan Pustaka J Kardiol Indones. 2011;32:118-27
ISSN 0126/3773

Anestesi Dalam Persalinan Pada Wanita


Dengan Kelainan Jantung
Cindy E. Boom

Insidensi penyakit jantung selama kehamilan hampir tidak berubah selama puluhan tahun dengan penyebab terseringnya adalah
kehamilan pada ibu dengan penyakit jantung kongenital, diikuti oleh kehamilan pada ibu dengan penyakit jantung rematik.
Angka kematian maternal menurun dari sebesar 6% pada tahun 1930-an hingga kini menjadi 0.5%-2.7%. Kehamilan akan
meningkatkan resiko mortalitas maternal pada pasien dengan kelainan jantung dibandingkan dengan populasi normal. Kelainan
jantung selama kehamilan juga akan meningkatkan morbiditas akibat kejadian gagal jantung, aritmia, dan stroke. Perkembangan
sirkulasi uteroplasenter menginduksi perubahan besar dalam fisiologi kardiovaskular wanita hamil. Pada wanita hamil terdapat
peningkatan volume intravaskular sampai 60%, penurunan tekanan darah, peningkatan denyut jantung sebesar 10%-20%,
peningkatan curah jantung hingga 40%-50%, dan kejadian supine hypotensive syndrome 10%-20%. Perubahan-perubahan ini
dapat menyebabkan deteriorasi hemodinamik pada wanita hamil dengan kelainan jantung. Manajemen anestesi pada persalinan
pasien dengan kelainan jantung bergantung pada kelainan jantung yang dideritanya. Pemberian anestesi pada sebagian besar
wanita hamil dengan kelainan jantung umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Persalinan pervaginam direkomendasikan
pada sebagian besar kasus, kecuali pada beberapa keadaan khusus.

(J Kardiol Indones. 2011;32:118-27)

Kata kunci: wanita hamil, penyakit jantung, anestesia.

Studi terbaru melaporkan insidensi kelainan jantung penyakit jantung kongenital yang dapat mencapai
pada wanita hamil sebesar 0.1%-4%.1-5 Kelompok usia dewasa karena koreksi pembedahan dan terapi
terbesar yaitu 70%-80% terdiri dari wanita dengan obat-obatan, kemudian diikuti kelompok wanita hamil
dengan penyakit jantung rematik.1,6,7-9 Meskipun in-
sidensi penyakit jantung tetap tidak berubah, namun
RS. Pusat Jantung & Pembuluh Darah Harapan Kita-Jakarta angka kematian maternal telah menurun dari sebesar
Departemen Anestesi & Reanimasi Fakultas Kedokteran Univer- 6% pada tahun 1930-an hingga menjadi 0.5%-2.7%
sitas Padjadjaran pada saat ini.10,11,12
RS. Dr.Hasan Sadikin-Bandung Data kesehatan di Indonesia tahun 1997
menunjukan persalinan melalui tindakan seksio ses-
Alamat Korespondensi: aria mencapai porsi 17,27% dari seluruh persalinan.
Dr. Cindy E. Boom dr., SpAn., KAKV., KAP., Jl Wijaya Kusuma
II / no.28 RT07/RW04 Pondok Labu. Jakarta Selatan 12450.Tel.
Angka kejadian penyulit kardiovaskular pada kelom-
0816777960/021-75904918, Fax. 021-56967019, E-mail: cindynu- pok ini sama dengan angka kejadian penyulit kardio-
groho@yahoo.com vaskular pada seluruh wanita hamil yaitu 1%-3,6%.

Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 32, No. 2 • April - Juni 2011 119
Jurnal Kardiologi Indonesia

13,14Persentase penyakit jantung rematik setinggi lebih anemis. Dampak hemodilusi yang terjadi selama
75%-88,2% merupakan penyebab terbesar kelainan kehamilan ini justru baik bagi perfusi plasenta.14,17
kardiovaskular pada kelompok ini.15,16 Protein plasma akan mengalami perubahan, pro-
Kehamilan akan meningkatkan resiko mortalitas tein total menurun dari 7,8 gr% menjadi 7,0 gr% pada
maternal pada pasien jantung dibandingkan dengan akhir trimester ketiga, penurunan albumin dimulai
populasi normal. Kecuali pasien dengan sindrom dari trimester pertama hingga mencapai 3,3 gr%
Eisenmenger, penyakit obstruktif pembuluh pulmo- saat aterm dan globulin menurun sebesar 10% saat
nal, dan sindrom Marfan dengan artropati, kematian trimester pertama kemudian naik 10% dari nilai sebe-
maternal selama kehamilan karena kelainan jantung lum hamil (3,7 gr%) sehingga pada trimester terahir
jarang terjadi.1 Saat ini penyakit jantung berkontri- perbandingan albumin-globulin dari 1,4 menjadi 0,9
busi sebesar 15% terhadap angka kematian maternal dan tekanan onkotik akan menurun dari 27 mmHg
dan sangat erat hubungannya dengan fungsi jantung menjadi 22 mmHg.17
berdasarkan kriteria New York Heart Association Hemostasis tidak mengalami banyak perubahan,
(NYHA). 1,6,13 Pasien NYHA Kelas I dan II memiliki walaupun terjadi perubahan konsentrasi pada beberapa
angka mortalitas kurang dari 1% sedangkan pasien faktor pembekuan darah. Faktor I,VII,VIII, IX, X dan
NYHA Kelas III dan IV memiliki angka mortalitas XII meningkat, faktor XI dan XIII menurun sedangkan
antara 5%-15%.2,3 Meskipun angka kematian mater- faktor II dan V tidak mengalami perubahan sehingga
nalnya rendah, wanita hamil dengan penyakit jantung prothrombin time (PT) dan partial thromboplastin
beresiko untuk menderita penyakit dengan angka time (PTT) akan memendek 20%, waktu perdara-
morbiditas yang tinggi lainnya seperti gagal jantung, han tetap, hiperkoagulasi dan degradasi fibrin akan
aritmia, dan stroke.1 meningkat.14,17

Perubahan Kardiovaskular
Perubahan Faal pada Wanita Hamil
Perkembangan sirkulasi uteroplasenter menginduksi
Perubahan faal pada wanita hamil yang berhubungan perubahan besar dalam fisiologi kardiovaskular wanita
erat dengan sistim kardiovaskular berupa perubahan hamil.5 Aliran darah uterus/ uterine blood flow (UBF)
hematologis untuk memenuhi peningkatan metabo- diperkirakan sebesar 3% dari total curah jantung pada
lisme dibandingkan sebelum hamil. Perubahan hemo- trimester pertama dan meningkat hingga 10%-15%
dinamik ini selama kehamilan, inpartu dan postpartum selama trimester ketiga. 18
dapat dilihat pada Tabel 1. Volume darah meningkat Terdapat peningkatan volume intravaskular hingga
mulai minggu ke 6–12 kehamilan, puncaknya terjadi 60% yang biasanya mencapai puncaknya pada awal
pada saat cukup bulan dimana terjadi peningkatan hingga pertengahan trimester ketiga.6,18,19 Peningkatan
hingga 55% dibandingkan saat sebelum hamil. Akibat jumlah sel darah merah (20%-30%) tidak sebanding
kenaikan volume plasma sebesar 40 ml/kg–70 ml/kg dengan peningkatan volume plasma sebesar 50%. Hal
lebih tinggi daripada kenaikan sel darah merah sebe- ini yang menyebabkan terjadinya anemia fisiologis
sar 25 ml/kg–30 ml/kg maka ibu hamil akan tampak selama kehamilan.18,19

Tabel 1. Perubahan hemodinamik pada kehamilan, inpartu, dan postpartum19


Perubahan pada Post-
Parameter Perubahan pada Kehamilan Perubahan pada Inpartu
partum
Volume darah ↑ 40%-50% ↑ ↓ (autodiuresis)
Denyut jantung ↑ 10-15 denyut/menit ↑ ↓
Curah jantung ↑ 30%-50% ↑ 50% ↓
Tekanan darah ↓ 10 mmHg ↑ ↓
Volume sekuncup ↑ trimester 1 dan 2; ↓ trimester 3 ↑ (300-500mL/kontraksi) ↓
Tahanan pembuluh sistemik ↓ ↑ ↓
Sumber: Maroo, Anjli. Pregnancy and Heart Disease. In: Disease management project. Center for continuing education Cleveland Clinic. January, 2009.

120 Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 32, No. 2 • April - Juni 2011
Boom CE: Anestesi dalam Persalinan pada Wanita dengan Kelainan Jantung

Pada saat persalinan dan pascagabung persalinan pada kehamilan. Diperkirakan pasien ini mengalami
volume darah pada sirkulasi sentral akan bertambah ketidaksempurnaan perkembangan sirkulasi kolateral
sekitar 500 ml akibat terlepasnya plasenta dan adanya paravertebrae dan rentan mengalami episode vasovagal.
uterus yang berkontraksi akan terjadi penambahan Pada posisi miring ke sebelah kiri (left lateral decubitus),
volume beban awal/ preload dengan peningkatan curah efek kompresi uterus pada vena kava inferior dapat
jantung yang berlangsung dengan cepat.14,17 diminimalisasi. Hal ini terutama penting jika karena
Selama kehamilan, sebagian besar wanita hamil suatu sebab mekanisme kompensasi aktivasi simpatis
akan mengalami penurunan tekanan sistolik dan dia- terganggu akibat terapi obat-obatan, penyakit kardio-
stolik (penurunan diastolik lebih signifikan dari pada vaskular, atau akibat anestesi regional atau umum.18
penurunan sistolik).2,3 Penurunan ini dimulai pada
trimester pertama, semakin menurun pada trimester Perubahan Respirasi
kedua, dan dapat kembali ke normal pada trimester
ketiga.18 Meningkatnya metabolisme akan meningkatkan kon-
Denyut jantung ibu akan meningkat sebesar 10%- sumsi oksigen dan produksi karbon dioksida hingga
20% selama kehamilan normal. Curah jantung men- 60%.3 Lingkar dada akan bertambah antara 5–7 cm
ingkat hingga 40%-50%.1,3,5 Peningkatan awal curah dan diafragma akan naik sekitar 4 cm hingga functional
jantung, yang mencapai puncaknya pada minggu ke residual capacity akan menurun sampai 80% diba-
24-28, terjadi lebih cepat daripada peningkatan kon- wah nilai sebelum hamil. Isi ayun nafas bertambah,
sumsi oksigen progresif selama kehamilan. expiratory reserve volume dan total lung capacity hanya
Perubahan terbesar dari seluruh parameter kardio- berkurang sedikit. Isi semenit bertambah hingga
vaskular terjadi pada minggu ke-8 kehamilan, hal ini 70% diatas nilai sebelum hamil karena bertambahnya
kemungkinan disebabkan oleh efek hormonal yang isi ayun nafas, sedangkan kerap nafas hampir tidak
terjadi pada kehamilan. Kecepatan peningkatan curah berubah.14,
jantung terbesar terjadi pada trimester pertama, kemu-
dian melambat pada trimester kedua, dan mencapai
puncaknya pada minggu ke 24-28 kehamilan. Seiring Manajemen Anestesi Pada Pasien
dengan berjalannya kehamilan, peningkatan denyut dengan Penyakit Jantung Dalam
jantung memegang peran besar dalam meningkatkan Kehamilan
curah jantung. Peningkatan curah jantung dan de-
nyut jantung adalah faktor yang diperkirakan sangat Persalinan pervaginam tetap direkomendasikan pada
berhubungan dengan terjadinya dekompensasi kardio- pasien dengan penyakit jantung, kecuali pada beberapa
vaskular pada wanita hamil dengan kelainan jantung, kondisi, karena persalinan dengan seksio sesaria dapat
terutama pada wanita hamil dengan kelainan jantung meningkatkan resiko perdarahan, infeksi postpartum,
stenosis katup atau hipertensi pulmonal.18 komorbiditas pulmonal, perubahan cairan puerperium
dan kebutuhan metabolik. Pada persalinan pervaginam,
Supine Hypotensive Syndrome proses persalinan sebaiknya dilakukan dengan posisi
Efek kompresi uterus gravid terhadap pembuluh darah left lateral decubitus. Penggunaan forceps atau ekstraksi
besar telah diketahui sejak lama. Hampir semua wanita vakum dapat mempersingkat lamanya kala II. Stimu-
hamil aterm atau mendekati term memperlihatkan lasi simpatis dan peningkatan kinerja miokard dapat
sedikit gejala kompresi aorto-kava oleh uterus pada ditatalaksana dengan penggunaan analgesik sehingga
posisi telentang. Kompresi kava oleh uterus meng- dapat mengurangi konsumsi oksigen jantung.
ganggu aliran darah balik dan pengisian ventrikel, Indikasi seksio sesarea pada pasien dengan penya-
yang akan menyebabkan turunnya curah jantung. kit jantung umumnya sama dengan populasi normal,
Kompensasi yang dimediasi baroreseptor pada tonus namun menjadi indikasi mutlak pada wanita hamil
simpatis akan meningkatkan resistensi perifer dan dengan kelainan jantung yang termasuk diantaranya
denyut jantung untuk mempertahankan tekanan dilatasi atau diseksi aorta, sindrom Marfan dengan
darah pada sebagian besar wanita hamil agar tidak keterlibatan aorta, endokarditis yang membutuh-
terjadi hipotensi. Namun, sekitar 10% wanita hamil kan penggantian katup emergensi pada kehamilan
tetap mengalami hipotensi pada posisi telentang ini. aterm, stenosis aorta berat, riwayat infark miokard,
Sindrom ini dinamakan supine hypotensive syndrome gagal jantung kongestif akut selama persalinan, dan

Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 32, No. 2 • April - Juni 2011 121
Jurnal Kardiologi Indonesia

Gambar 1. Manajemen anestesi pada wanita dengan kelainan katup mitral dalam kehamilan.19

kegagalan untuk mengganti warfarin menjadi heparin seksio sesarea, dibutuhkan level dermatom yang lebih
setidaknya 2 minggu sebelum persalinan. Namun pada tinggi, karena itu, anestesi lokal dengan kekuatan yang
prakteknya, seksio sesarea pada pasien dengan penyakit lebih tinggi dalam volume yang lebih besar diperlukan
jantung lebih sering dilakukan daripada indikasi yang untuk memperluas efek anestesi hingga level dermatom
telah disebutkan sebelumnya. Pada kasus tertentu, T6-T4. Seringkali blok simpatis yang terjadi ternyata
pembedahan kardiovaskular darurat dapat mengikuti beberapa level lebih tinggi daripada level sensorik dan
seksio sesarea. motorik. Oleh karena itu, pada level T4 sebagian besar
Tidak terdapat konsensus mengenai penggunaan saraf simpatis jantung dapat mengalami blokade seh-
monitoring invasif selama persalinan. Pilihan pemaka- ingga menyebabkan perubahan hemodinamik yang
ian monitoring invasif maupun non-invasif bergantung cukup jelas. Meskipun terjadi simpatektomi ekstensif
pada kondisi masing-masing pasien. Monitoring se- karena anestesi lokal, perubahan hemodinamik terjadi
lama operasi dapat dilakukan dengan menggunakan lebih lambat dan dalam cara yang lebih terkontrol.
EKG atau kateter arteri pulmonal. Oleh karena itu kebanyakan wanita hamil dengan pe-
Penggunaan oksitosin setelah kala II dapat me- nyakit jantung, termasuk mereka dengan pirau kanan-
nyebabkan hipotensi sehingga harus dimasukkan ke-kiri dapat menoleransi perubahan hemodinamik
dengan perlahan-lahan, namun resikonya harus dis- akibat tindakan anestesi epidural yang dilakukan secara
eimbangkan dengan resiko hemoragi postpartum, yang hati-hati untuk persalinan pervaginam maupun seksio
meningkat pada hipertensi pulmonal dan sindrom sesarea. 20
Marfan.1
Analgesi Intrapartum

Efek Anestesi Regional Terhadap Fungsi Analgesi intrapartum dalam partus kala I difokuskan
Jantung untuk menurunkan nyeri yang berhubungan dengan
peningkatan katekolamin dan untuk menghindari
Secara umum, efek anestesi epidural dan spinal terh- kompresi aorto-kava. Manajemen cairan intravena
adap fungsi jantung tergantung pada luasnya blokade harus dimonitor dengan hati-hati untuk menghindari
simpatis. Semakin tinggi level blokade, semakin besar baik kekurangan maupun kelebihan cairan. Monito-
pula efeknya. Analgesi dalam persalinan yang adekuat ring arteri, vena sentral, dan/ atau arteri pulmonal
tercapai bila anestesi dilakukan setinggi dermatom mungkin dibutuhkan untuk mengoptimalkan tata-
T10, yang termasuk ke dalam blok rendah. Perubahan laksana. Analgesi lumbal epidural kontinu dengan
hemodinamik yang terjadi pada blok rendah minimal anestesi lokal, atau opioid, maupun keduanya sering-
dan karena itu dapat dilakukan pada sebagian besar kali memberikan hasil yang optimal. Blokade simpatis
pasien dengan penyakit jantung. terbatas terbukti membantu pada lesi katup mitral
Pada pemilihan pengakhiran kehamilan dengan karena efeknya yang minimal terhadap penurunan baik

122 Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 32, No. 2 • April - Juni 2011
Boom CE: Anestesi dalam Persalinan pada Wanita dengan Kelainan Jantung

terhadap beban awal/ preload maupun beban akhir/ anestesi epidural lebih disukai. Nyeri menyebabkan
afterload. Pada pasien dengan kondisi sangat buruk peningkatan konsentrasi katekolamin maternal dan
yang bahkan perubahan kecil karena analgesi suba- meningkatkan resistensi pembuluh sistemik dan da-
raknoid menimbulkan efek yang mengkhawatirkan, pat meningkatkan keparahan pirau kiri-ke-kanan, 4)
penggunaan analgesi opioid epidural dengan injeksi Anestesi epidural dengan onset lambat lebih dipilih, 5)
tunggal atau kateter kontinu mungkin lebih baik ka- Pasien harus diberi tambahan oksigen, karena bahkan
rena perubahan hemodinamik atau blokade simpatis hipoksemia ringan dapat menyebabkan peningkatan
dapat dihindari. Jika pasien dengan penyakit jantung tahanan pembuluh pulmonal/ pulmonary vascular
telah memasuki partus kala II, penting baginya untuk resistance (PVR).6
menghindari meneran (untuk menghindari pening-
katan curah jantung). Posisi litotomi mungkin perlu Tetralogi Fallot
dihindari pada pasien dengan stenosis mitral, karena Lesi ini termasuk VSD, hipertrofi ventrikel kanan,
posisi ini dapat meningkatkan volume darah sentral stenosis pulmonal dengan obstruksi outflow track
akut. Untuk manajemen kala dua, analgesi untuk ventrikel kanan, dan overriding aorta. Meskipun pasien
kontraksi uterus dan anestesi perineum diperlukan. dengan lesi yang telah terkoreksi tidak berbeda dalam
Kontraksi uterus secara spontan mendorong kepala banyak hal dengan orang normal, pasien ini memiliki
janin ke posisi lahir, dan kelahiran kemudian dapat resiko untuk terjadinya aritmia atrium dan ventrikel
dibantu dengan menggunakan ekstraktor vakum atau postrepair yang lebih tinggi. Manajemen anestesi
forsep. Analgesi epidural dapat dilanjutkan setelah kala ditujukan untuk menghindari penurunan resistensi
II. Jika blok epidural tidak digunakan, anestesi spinal pembuluh sistemik dan beban awal. Anestesi regional
rendah dapat digunakan, baik sebagai tambahan untuk dengan titrasi dan monitoring stabilitas hemodinamik
anestesi regional ataupun digunakan secara sendiri.6 merupakan salah satu alternatif pilihan. Penggunaan
kombinasi spinal-epidural dengan narkotik intratekal
kemudian diikuti infus anestesi lokal/ narkotik yang
Penyakit Jantung Spesifik telah didilusi untuk proses persalinan dapat mem-
berikan analgesia yang baik dengan efek hemodinamik
Penyakit Jantung Kongenital minimal. Pada kasus lebih berat, dimana terdapat
aritmia dan lesi residual VSD, pilihan menggunakan
Pada beberapa kasus, keberhasilan pembedahan di teknin anestesi umum dengan teknik “opiate base” dan
masa bayi dan kanak-kanak menghasilkan perbaikan titrasi bisa merupakan pilihan yang tepat.6
lengkap dan fungsi kardiovaskular yang normal.
Pasien-pasien seperti ini bisa jadi asimptomatik Sindrom Eisenmenger
dan mempunyai tekanan intrakardiak dan tekanan Pasien hamil dengan sindrom Eisenmenger harus
darah yang relatif normal. Pasien ini seringkali tidak dikonsul untuk terminasi kehamilan karena pasien
membutuhkan tatalaksana khusus, kecuali dua hal. ini seringkali tidak dapat beradaptasi dengan pening-
Pertama, antibiotik profilaksis, kedua, proses kelahiran katan kebutuhan oksigen selama kehamilan. Angka
sebaiknya diikuti juga oleh seorang neonatolog kare- mortalitas maternal diperkirakan antara 30%-50%.
na terdapat insidensi lesi jantung kongenital sebesar Penurunan resistensi pembuluh pulmonal yang terjadi
0.7%-1% pada janin pasien dengan riwayat penyakit pada kehamilan normal tidak terjadi pada pasien ini
jantung kongenital.6 dan penurunan resistensi pembuluh sistemik karena
kehamilan cenderung mengeksaserbasi keparahan pi-
Pirau Kiri-ke-kanan rau kanan-ke-kirinya. Tujuan utama manajemen anes-
Lesi seperti atrial septal defect/ ASD, ventricle septal tesi adalah 1) mempertahankan resistensi pembuluh
defect/ VSD, atau patent ductus arteriosus/ PDA kecil sistemik yang adekuat, 2) mempertahankan volume
biasanya dapat ditoleransi dengan baik selama kehami- intravaskular dan venous return serta menghindari
lan. Manajemen anestesi pada pasien dengan defek ini kompresi aorto-kava, 3) mencegah nyeri, hipoksemia,
harus memasukkan hal-hal berikut. 1) Kehati-hatian hiperkarbia, dan asidosis, yang dapat menyebabkan re-
untuk menghindari emboli udara melalui infus intra- sistensi pembuluh pulmonal, dan 4) mencegah depresi
vena, 2) Jika digunakan anestesi epidural, anestesiolog miokard selama anestesi umum. Setelah suatu teknik
harus menggunakan larutan salin, 3) Administrasi dini anestesi apapun yang digunakan pada saat persalinan,

Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 32, No. 2 • April - Juni 2011 123
Jurnal Kardiologi Indonesia

periode paska persalinan adalah waktu yang sangat Regurgitasi Aorta


krusial karena pada masa ini dapat timbul komplikasi Regurgitasi aorta kronik lebih sering terjadi dan
yang mengancam nyawa seperti hipoksemia, disritmia, biasanya dapat ditoleransi dengan baik selama ke-
dan thromboemboli.6 hamilan karena perubahan fisiologis normal cende-
rung menurunkan arus regurgitasi (meningkatkan
Penyakit Jantung Iskemik denyut jantung, menurunkan resistensi pembuluh
sistemik, dan meningkatkan volume darah). Tu-
Oksigen suplemental harus diberikan selama proses juan manajemen anestesi termasuk di antaranya
kelahiran. Analgesia epidural selama proses kelahiran adalah pemeliharaan denyut jantung yang sedikit
dapat memberikan perbaikan nyeri yang sangat baik, meningkat (80-100 x/menit), mencegah peningka-
mencegah hiperventilasi, dan menurunkan konsen- tan resistensi pembuluh sistemik dan menghindari
trasi katekolamin maternal. Anestesi epidural kontinu depresi miokard. Anestesi regional adalah metode
adalah teknik yang dipilih untuk seksio sesarea. Peng- pilihan yang baik untuk persalinan dalam analgesia
gunaan larutan anestetik lokal tanpa epinefrin dapat di- maupun seksio sesarea.6
terima. Anestesi spinal single-shot menyebabkan awitan
cepat simpatektomi namun dapat meningkatkan resiko Stenosis Mitral
terjadinya hipotensi berat. Jika dibutuhkan anestesi Wanita hamil dengan stenosis mitral pada klasifikasi
umum, induksi harus dilakukan tanpa mengganggu NYHA II umumnya dapat menjanani proses ke­
stabilitas hemodinamik.6 hamilan dengan cukup baik, akan tetapi meneran
atau kondisi lain yang beresiko meningkatkan aktifitas
Stenosis Aorta kardiovaskular akan dapat memperberat keadaan
Tujuan anestesi termasuk diantaranya adalah untuk klinisnya. Pasien yang simptomatis dapat dibantu
mempertahankan frekuensi denyut dan irama jantung untuk mempertahankan oksigenasi jaringannya
normal, resistensi pembuluh sistemik dan venous return dengan pemberian oksigen tambahan, optimasi
yang adekuat serta menghindari terjadinya depresi mio­ sirkulasi dengan manipulasi posisi miring kiri dan
kard. Pasien dengan penyakit berat harus dimonitor pengendalian nyeri.22
secara invasif dengan kateter intra arteri dan kateter Skoring untuk resiko kejadian komplikasi jantung
vena sentral dan atau kateter arteri pulmonal/pulmo­ pada wanita hamil ditampilkan pada Tabel 2. Setiap
nary artery catheter (PA). Anestesi spinal single shot faktor resiko diberikan nilai 1. Resiko terjadinya
untuk seksio sesarea dikontraindikasikan relatif pada komplikasi jantung pada wanita hamil meningkat
pasien dengan derajat penyakit sedang-berat. Spinal sesuai dengan peningkatan nilainya. Secara berturut-
epidural kontinu atau infus epidural dengan dosis turut, resiko kejadian komplikasi jantung pada wanita
yang ditingkatkan tanpa epinefrin memberikan hasil hamil dengan nilai 0, 1, dan > 1 adalah 5%, 27%,
analgesia yang baik. Anestesi umum dengan kombinasi dan 75%.
etomidat dan narkotik untuk induksi pada seksio Prinsip penatalaksanan anestesi pada pasien dengan
sesarea dapat menghindarkan baik takikardi maternal stenosis mitral adalah dengan mempertahankan irama
maupun penurunan resistensi pembuluh sistemik dan sinus, denyut nadi antara 60-80 x/menit, mempertah-
merupakan metode anestesi yang terpilih.6 ankan tekanan baji pulmonal/ pulmonary capillary wedge

Tabel 2. Skoring komplikasi jantung pada wanita hamil19


Kriteria Contoh Nilai
Penyakit jantung sebelumnya Gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum kehamilan 1
Aritmia Takiaritmia simtomatik atau bradiaritmia yang memerlukan pengobatan 1
NYHA III atau IV atau sianosis 1
Obstruksi katup dan ventrikel kiri Area katup aorta <1.5 cm2, katup mitral <2cm2, atau gradien obstruksi ven- 1
trikel kiri >30mmHg
Disfungsi miokardium Fraksi ejeksi ventrikel kiri <40%, kardiomiopati restriktif, kardiomiopati 1
hipertrofik
Sumber: Maroo, Anjli. Pregnancy and Heart Disease. In: Disease management project. Center for continuing education Cleveland Clinic. Januari, 2009.

124 Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 32, No. 2 • April - Juni 2011
Boom CE: Anestesi dalam Persalinan pada Wanita dengan Kelainan Jantung

pressure (PCWP) optimal tanpa menimbulkan edema gitasi mitral dapat ditoleransi dengan baik. Kejadian
paru agar left ventricle end diastolic volume/ LVEDV fibrilasi atrium pada kasus regurgitasi mitral cukup
memadai. Salah satu tindakan untuk mencapai tujuan tinggi sehingga dianjurkan untuk pemberian digoxin
ini adalah dengan meletakan pasien pada posisi miring sebagai propilaksis. Hiperkoagulopati disertai fibrilasi
kiri.14,19,22 Pertahankan tahanan pembuluh sistemik/ atrium meningkatkan resiko untuk terjadinya trom-
systemic vascular resistance (SVR) sesuai kebutuhan, boemboli, oleh karena itu pemberian antikoagulan
kenaikan SVR yang tidak proporsional terhadap ka- dikontraindikasikan pada pasien yang akan menjalani
mampuan sistolik dapat menimbulkan gagal jantung pembedahan, dan penanganan fibrilasi prabedah harus
akut. SVR dapat dikurangi bila fungsi sistolik buruk. dilakukan dengan semaksimal mungkin. Regurgitasi
Kontraktilitas harus senantiasa dipertahankan optimal. mitral�������������������������������������������
akan semakin hebat dengan meningkatnya ta-
Tahanan pembuluh pulmonal/ pulmonary vascular resis- hanan pembuluh darah sistemik. Semua unsur yang
tance (PVR) yang tinggi disertai fungsi sistolik ventrikel dapat menyebabkan peningkatan tahanan pembuluh
kanan yang buruk akan menurunkan curah jantung. sistemik seperti manuver Valsalva, penekanan aorta
Kondisi ini dapat diperbaiki dengan menurunkan PVR oleh uterus dan perangsangan nyeri harus dihindar-
tanpa menyebabkan penurunan SVR yang bermakna. kan.21
Hindari keadaan hiperkarbia, hipoksemia dan asidosis Prinsip anestesi pada pasien dengan regurgitasi
untuk mencegah kenaikan PVR.19 mitral adalah untuk selalu mempertahankan irama
Monitoring yang kontinyu harus dilakukan sedini sinus, mempertahankan denyut nadi antara 80–100/
mungkin, pada pasien dengan status kardiovaskular menit, bradikardi akan meningkatkan regurgitasi dan
NYHA I dan II cukup dilakukan dengan monitoring menurunkan curah jantung. 14,19,21 Beban awal diper-
non invasif berupa EKG, pengukur tekanan darah tahankan cukup tinggi tanpa menyebabkan distensi
manual, pulse oksimeter, suhu, kateter urine, stetoskop ventrikel yang lebih besar dan pertambahan luas anu-
prekordial atau pada pasien dengan anestesi umum lus. Tahanan pembuluh darah sistemik yang meningkat
ditambahkan ETCO2.19,21 akan memperburuk regurgitasi dan mengurangi curah
Pasien dengan status kardiovaskular NYHA III dan jantung, oleh karena itu kondisi ini harus dihindar-
IV akan lebih baik bila dipantau dengan monitoring kan. Penekanan terhadap aorta dan vena kava inferior
invasif dan analisa gas darah sehingga parameter kar- oleh uterus juga harus dihindari, kenaikan isi sirku-
diovaskular dapat diawasi lebih baik.16 lasi sentral berlebih harus sedapat mungkin dicegah.
Semua teknik anestesi untuk seksio sesarea yaitu Kontraktilitas miokardium harus dipertahankan, bila
spinal, epidural maupun anestesia umum dapat di- perlu gunakan obat golongan inotropik.22 Hipertensi
gunakan pada pasien hamil dengan stenosis mitral pulmonal juga harus segera diatasi agar curah jantung
sepanjang teknik pilihan tersebut dapat dipakai untuk tetap baik. Mengurangi tahanan pembuluh darah paru
mempertahankan prinsip anestesi pada kasus stenosis akan berdampak pada pengurangan tahanan pembu-
mitral dan menghindarkan depresi pada janin. Pada luh darah sistemik, sehingga regurgitasi diharapkan
keadaan gawat janin, teknik anestesi umum masih akan berkurang dan curah jantung akan meningkat.
merupakan anestesi pilihan terbaik karena onset Nyeri, hipoksemia, hiperkarbia dan asidosis harus
anestesi berlangsung lebih cepat dan lebih mudah segera diatasi karena akan menyebabkan peningkatan
untuk mengontrol fungsi jantung, pernafasan, dan tahanan pembuluh darah paru dan sistemik dengan
hemodinamik. segala akibatnya.
Teknik induksi memakai kombinasi etomidate- Monitoring maternal selama persalinan harus
opiat fentanyl dengan pelumpuh otot onset cepat termasuk EKG kontinu dan kateter PA pada pasien
golongan rocuronium bromida menjadi pilihan. Ru- dengan penyakit berat. Anestesi regional adalah me-
matan anestesi menggunakan gas anestesi yang sedikit tode anestesi terpilih untuk persalinan per vaginam
berefek menurunkan tekanan pembuluh sistemik. maupun SC pada kondisi pasien dengan regurgitasi
Kecukupan beban awal dan volume intravaskular harus mitral ringan-sedang tanpa kegawatan. Pada keadaan
dipertahankan.15,21 ibu dengan regurgitasi mitral berat, gagal jantung,
kegawatan janin, anestesia umum dengan monitor-
Regurgitasi Mitral ing invasif akan lebih dapat mengontrol perubahan
Pada umumnya perubahan hemodinamik yang terjadi hemodinamik maupun peningkatan tekanan pulmo-
selama kehamilan pada wanita hamil dengan regur- nal. Anestesia umum dilakukan dengan teknik induksi

Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 32, No. 2 • April - Juni 2011 125
Jurnal Kardiologi Indonesia

Tabel 3. Obat-obatan kardiovaskular selama kehamilan


Keamanan se-
Keamanan sela-
Obat Penggunaan Efek samping lama Kehami-
ma Menyusui
lan
Adenosin Aritmia Tidak ada laporan Ya Tidak ada data
Aritmia hipertensi, MI, iskemia,
Bradikardia janin, berat lahir
HCM, hipertiroidisme, steno-
Beta bloker rendah, hipoglikemia, distress Ya Ya
sis mitral, Marfan syndrome,
pernafasan, prolonged labor
cardiomyopathy
Berat lahir rendah, kelahiran
Digoksin Aritmia, CHF Ya Ya
prematur
Diuretik Hipertensi, CHF Penurunan perfusi uteroplasenter Tidak jelas Ya
Lidokain Aritmia, anestesia Depresi CNS neonatus Ya Ya
Katup prostetik, status hiper-
Low-molecular- Hemoragi, efek yang tidak jelas Data terlalu Data terlalu
koagulabilitas, DVT, AF, sindrom
weight heparin pada densitas mineral tulang ibu sedikit sedikit
Eisenmenger
Distres janin dengan hipotensi
Nitrat Hipertensi Ya Tidak ada data
maternal
Prokainamid Aritmia Tidak ada laporan Ya Ya
Katup prostetik, status hiper- Osteoporosis maternal, osteopo-
Unfractionated
koagulabilitas, DVT, AF, sindrom rosis, hemoragi, trombositopenia, Ya Ya
heparin
Eisenmenger trombosis
Katup prostetik, status hip- Ya, setelah
Embriopati warfarin, abnor-
Warfarin erkoagulabilitas, DVT, AF, kehamilan 12 Ya
malitas CNS janin, hemoragi
sindrom Eisenmenger minggu
AF, atrial fibrillation; CHF, congestive heart failure; CNS, central nervous system; DVT, deep vein thrombosis; HCM, hypertrophic cardiomyopathy; MI, myocardial infarction.
Sumber: Maroo, Anjli. Pregnancy and Heart Disease. In: Disease management project. Center for continuing education Cleveland Clinic. Januari, 2009.

memakai etomidate 0,15-0,3 mg/kg, pelumpuh otot jantung yang tersering adalah penyakit jantung kon-
golongan vecuronium atau rocuronium bromida serta genital. Manifestasi kelainan akibat penyakit jantung
opiat fentanyl dosis titrasi. Rumatan anestesi terpilih rematik selama kehamilan masih cukup sering ditemu-
adalah dengan menggunakan gas anestesi inhalasi kan di negara berkembang. Pola penyakit ini berbeda
sevofluran, desfluran atau isofluran yang menurunkan dengan di negara maju, dimana kelompok wanita
tekanan pembuluh sistemik minimal dan sedikit me- dengan penyakit jantung kongenital merepresentasikan
nyebabkan depresi miokard.6 sebagian besar kelainan jantung dalam kehamilan,
diikuti oleh penyakit jantung rematik.
Volume darah dan curah jantung yang meningkat
Obat-Obatan Kardiovaskular Selama selama kehamilan, dan mencapai puncaknya pada
Kehamilan akhir trimester kedua. Perubahan-perubahan fisiologis
ini dapat memperburuk kondisi ibu yang memiliki
Obat-obatan kardiovaskular yang sering digunakan penyakit jantung sehingga penyakit jantung yang te-
selama kehamilan dan efek sampingnya diuraikan lah ada dari sejak sebelum kehamilan harus dievaluasi
pada Tabel 3. perkembangannya dengan mempertimbangkan ber-
bagai resikonya yang dapat terjadi selama kehamilan.
Manajemen anestesi pada persalinan pasien
Kesimpulan dengan kelainan jantung bergantung pada derajat
berat-ringannya kelainan serta kondisi kegawatan ibu
Penyakit jantung dalam kehamilan mencakup berbagai maupun janin. Pada kondisi kehamilan ibu dengan
kelainan yang cukup luas. Prevalensi penyebab kelainan kelainan jantung sedang-berat, hipertensi pulmonal

126 Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 32, No. 2 • April - Juni 2011
Boom CE: Anestesi dalam Persalinan pada Wanita dengan Kelainan Jantung

dan atau gagal jantung serta terjadi kegawatan janin, 12. Avila WS, Rossi EG, Ramires JA. Pregnancy in patients with
maka persalinan dengan seksio sesarea dengan anal- heart disease; experience with 1000 cases. Clin Cardiol 2003;
gesia intratekal/epidural/kontinu maupun anestesia 26: 135-142
umum menjadi pilihan. Persalinan pervaginam tanpa 13. James A Dinardo. Interpreting cardiac catheterization data.In:
meneran atau dengan bantuan alat direkomendasikan James A Dinardo, Editor. Anesthesia for cardiac surgery. Second
pada sebagian besar kasus dengan derajat kelainan edition. Connecticut: Appleton and Lange;1998:17–36.
ringan-sedang. 14. Gregg S Hartmann, Stephen J Thomas. Valvular heart dissease.
In : Fun Sun F Yao, Yoseph F Artusio, editors. Anesthesiology:
problem oriented patient management. Fourth edition. Phila-
Daftar Pustaka delphia: Lippincott-Raven;1998:194 – 217.
15. Jill Fong. Breech presentation, fetal distress and mitral stenosis.
1. Van Mook Walther NKA, Peters Louis. Severe cardiac disease In: Fun Sun F Yao, Yoseph F Artusio, editors. Anesthesiol-
in pregnacy, part II: impact of congenital and acquired cardiac ogy: problem oriented patient management. Fourth edition.
diseases during pregnancy. Lipincott Williams and Wilkins. Philadelphia:Lippincott-Raven;1998:704-19.
2005; 435-48 16. William E Ackerman, Mushtaque M Juneja.Obstetric anesthesia
2. Siu SC, Sermer M, Colman JM. Prospective multicenter study pearls. Connecticut: Appleton and Lange;1992: 3–13,183–
of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 91,.
2001; 104: 515-21 17. Anita Bachus Chang. Physiologic changes of pregnancy.In :
3. McFaul PB, Dornan JC, Lamki H, Boyle D. Pregnancy com- David H Chestnutt, editor. Obstetric anesthesia, principles and
plicated by maternal heart disease. A review of 519 women. Br practice. Third Edition. Philadelphia: Elsevier-Mosby; 2004:15
J Obstet Gynaecol 1988; 95: 861-67 – 36.
4. Jindal UN, Dhall GI, Vashista K. Effect of maternal cardiac 18. Landau Ruth, Smiley Richard. In: Anesthesia for cardiac surgery
disease on perinatal outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol in the pregnant patient. In: Estafanous Fawzy G, Barash Paul
1988; 28: 113-15 G, Reves JG, ed. Anesthesia: Principles and Clinical Practice,
5. Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy. Second Edition. Lipincott Williams & Wlkins, Philadelphia.
Heart 2001; 85: 710-15 2001. P 895-909
6. Ferne R, Braveman. Pregnancy associated diseases. In: Hines RK, 19. Maroo, Anjli. Pregnancy and Heart Disease. In: Disease man-
Marschall, KE, ed. Stoelting’s anesthesia and coexisting disease. agement project. Center for continuing education Cleveland
5th edition. New York: Saunders Elsevier; 2008: 557-64 Clinic. January, 2009.
7. Somerville J. Grown-up congenital heart disease: medical de- 20. Ramanathan Jaya. Analgesia and anesthesia during pregnacy.
mands look back, look forward 2000. Thoracic Cardiovascular In: Elkayam Uri, Gleicher Norbert, ed. Cardiac Problems in
Surg 2001; 49: 21-26 Pregnancy, Third Edition. 1998. P 285-313
8. Siu SC, Colman JM. Heart Disease and pregnancy. Heart 2001; 21. Miriam Harnett, Philip Smushlin, William R Camann.
85:710-15 Cardiovascular dissease. In: David H Chestnutt, editor.
9. Somerville J. The Denolin Lecture: The woman with congenital Obstetric anesthesia, principles and practice. Third edition.
heart disease. Eur Heart J 1998; 19: 1766-1775 Philadelphia:Elsevier-Mosby; 2004:707–33.
10. Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet 22. Lionel H Opie, Bernard J Gersh. Digitalis, acute inotrope and
Gynecol Clin North Am 2001; 28: 465-512 inotrope dilatation. In: Lionel H Opie, Bernard J Gersh, Editors.
11. Bhatla N, Lal S, Behera G. Cardiac disease in pregnancy. Int J Drugs for the heart. Fifth edition. Philadelphia:W.B. Saunders;
Gynecol Obstet. 2003; 82: 153-159 2001:154–186.

Jurnal Kardiologi Indonesia • Vol. 32, No. 2 • April - Juni 2011 127