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HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

Fecha de admisión: Fecha del examen:


Tipo de anamnesis: Confiabilidad:

FILIACION

Nombres y Apellidos: Edad: Sexo:


Estado Civil: Grado de instrucción: Ocupación:
Domicilio: Procedencia:
Lugar y fecha de nacimiento: Religión:

PERFIL DEL PACIENTE


Modo de vida actual:
a. Hogar y familia:
Paciente refiere vivir con 1 personas: Su hija con quien tiene una buena relación interpersonal

b. Vivienda:
Casa: a) propia b) alquilada c) otro
Material: Noble Pisos: 2 Habitaciones: 5 Número de personas por dormitorio:
Servicios básicos:
- Luz: SI NO - Agua: SI NO - Desagüe: SI NO
- Eliminación de desechos: Por recolector de basura diario
Crianza de Animales: NO SI
Exposición a tóxicos/contaminantes: NO SI

c. Situación Económica
Depende económicamente de su hija.

d. Ocupación
Actividades que realiza: Actualmente estar en casa. Antiguamente era agricultor. Grado de
Satisfacción: Buena
e. Actividades de recreación y sociales:
Mirar TV
f. Actividades religiosas:
Sabatista
g. Hábitos

- Alimenticios:

DESAYUNO Avena: 1 taza (200ml) + 2 cucharaditas de azúcar


En casa
(8:00am) Pan : 2 unidades pequeños + palta
ALMUERZO
En casa Caldo de pollo y verduras+ 2 vasos de agua
(12:45 pm)
CENA
En casa Caldo de pollo y verduras + 1 taza de té (manzanilla)
(7:30 pm)
Entre
Niega
comidas
Consumo de
Niega
sal
Consumo de
2 cucharaditas de azúcar
azúcar

- Sueño

Horas: 10 horas ¿Continuo?: SI NO

- Higiene: Buena

- Café: Niega

- Tabaco: Niega

- Alcohol: Niega

- Drogas: Niega

- Medicamentos: Durante las mañanas, pero no recuerda el nombre.

- Hábitos sexuales: Abstinencia.

- Actividad física diaria: Caminar por los pasadizos de su casa.


- Día rutinario:
Se levanta a las 7 am, luego se baña. Desayuna en casa. Acompaña a su hija a donde deseen ir o se queda
en casa. Almuerza a las 12:00 pm aproximadamente. Luego en la tarde se dedica a descansar y ver TV.
Cena a las 7 pm y está durmiendo aproximadamente a las 9pm.

MOTIVO DE CONSULTA: Disnea


ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de Enfermedad: 5 días Forma de Inicio: Gradual Curso: Progresivo


Paciente con diagnóstico de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia
renal crónica, enfermedad mieloproliferativa e hiperplasia benigna de próstata.

3 d.a.i.: Paciente refiere durante el día una sensación de falta de aire y agitación para poder vestirse
y que disminuye levemente con el reposo sentado, en la noche a la hora de dormir el paciente refiere
no poder acostarse en posición de cubito supino por esta misma sensación.

2 d.a.i.: Paciente refiere la misma sensación de falta de aire y agitación a esfuerzos mínimos durante
el día, en la noche a la hora de dormir logra recostarse sobre su cama en posición de cubito supino
usando tres almohadas.

1 d.a.i.: Paciente refiere la misma sensación incluso en reposo sentado.

d.i.: Paciente refiere que no mejora el síntoma por lo que acude a emergencias del HRDT, donde es
hospitalizado.

Funciones biológicas:

 Apetito: Conservado con respecto al tiempo de enfermedad.


 Sed: Conservado con respecto al tiempo de enfermedad.
 Sueño: Disminuido con respecto al tiempo de enfermedad.
 Peso: Conservado con respecto al tiempo de enfermedad.
 Orina: Conservado con respecto al tiempo de enfermedad.
o Color: Amarillo oscuro
o Veces por día: 3-5 veces
 Deposiciones: Conservado con respecto al tiempo de enfermedad.
o Color: Amarilla
o Veces por día: 1 vez.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Inmunizaciones: Paciente refirió tener todas sus inmunizaciones durante su niñez.


 Enfermedades Previas: Niega
 Hospitalizaciones: Niega
 Alergias y Reacciones a fármacos: Niega
 Cirugías: Niega
 Transfusiones: Niega
 Traumatismos: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega

REVISIÓN POR ÓRGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

 GENERALES: Astenia, niega hiporexia.


 PIEL Y ANEXOS: Niega prurito, ictericia, cianosis.
 LINFATICOS: No presenta adenomegalias, linfangitis.
 CABEZA: No presenta traumatismos ni mareos.
 OJOS: No presenta oftalmalgia, astenopia, lagrimeo, prurito, diplopía,
escotomas, fotofobia, glaucoma, catarata, pterigión, ambliopía.
 NARIZ: No presenta estornudos, ni secreciones nasales, ni epistaxis, ni
traumatismos, ni dolor nasal y paranasal.
 OIDOS: No presenta otalgia, otorrea, prurito, acufenos, hipoacusia, vértigo.
 BOCA, FARINGE Y LARINGE: No presenta odinofagia, estomatitis, gingivorragia,
queilitis, glositis, aftas, disfonía, voz bitonal.
 CUELLO: No presenta dolor, tumoraciones, bocio, tortícolis, rigidez.
 APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Paciente refiere disnea y
sibilancias. No presenta hemoptisis, ni varices, no refiere dolor torácico, tos, ni
expectoración. Refiere HTA.
 SISTEMA DIGESTIVO: No presenta, meteorismo, flatulencia, ictericia,
intolerancia alimenticia, dispepsia, disfagia, regurgitación, pirosis, hematemesis,
melena, hematoquecia, rectorragia, hemorroides ni prurito anal.
 APARATO URINARIO: Niega lumbalgia, disuria, hematuria, orina espumosa,
litiasis urinaria.
 APARATO GENITAL: No presenta dolor, ni infecciones
 SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO: No presenta ostealgia, ni mialgia, ni
artralgia, ni dorsalgia, ni lumbalgia, ni debilidad muscular, ni deformidad
articular, ni limitación de la movilidad.
 SISTEMA NERVIOSO: No presenta nerviosismo, ni alteraciones de la memoria, ni
alteraciones del carácter, ni cambios de conducta, ni alteraciones de la
percepción, ni convulsiones.
EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

Temperatura: 36,8 FR: 20 Pulso: 80 PA: 100/80


Sat O2: 98

SOMATOMETRIA

Peso: 100 Kg Talla: 1,79 m IMC: 31.2

APRECIACION GENERAL

1. EXAMEN GENERAL:
1.1. APRECIACION GENERAL:

Paciente en posición decúbito supino preferencial, en mal estado general, orientado


en persona, espacio y tiempo, mal estado de nutrición, regular estado de hidratación,
adecuada higiene. En actitud colaboradora en la entrevista, afebril, ventilando
espontáneamente, presencia de vía endovenosa periférica dorso de mano izquierda.

1.2. PIEL Y ANEXOS:

 Piel trigueña, normotérmica, humedad disminuida, sin turgencia, elasticidad


disminuida, movilidad normal, vascularizada normalmente, sin luminosidad,
adecuada higiene. No presenta lesiones equimóticas en ambos brazos de
aproximadamente 1 cm de tamaño.
 Uñas: placa transparente, espesor normal, superficie dorsal ligeramente convexa
y lisa, tiempo de llenado capilar menor de 2 s aproximadamente, sin lesiones.
Uñas de los pies engrosados y en buen estado de higiene y conservación.

1.3. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

Tejido adiposo distribuido según regiones corporales y a predominio abdominal.

1.4. GANGLIOS LINFATICOS:

No palpables axilares, cervicales anteriores, preauriculares e inguinales.

2. EXAMEN REGIONAL:

2.1. CABEZA:

 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, de superficie lisa y sin lesiones ni tumoraciones


evidentes.
 Cabello: Corto, negro entrecano, distribuido uniformemente, poca cantidad y
con línea de implantación buena (3 dedos). No quebradizo, no presencia de
infestaciones.
 Cara: Facies no característica, forma redondeada, color trigueño, buena
expresividad, movimientos faciales conservados.
 Ojos: Cejas de color negro, poco pobladas, simétricas y sin lesiones.
 Párpados simétricos, sin temblores, sin fasciculaciones, con cierre completo.
No presenta dolor a la palpación. Movilidad conservada, no presencia de
masas. Glándula lacrimal conservada. Pestañas cortas simétricas, rectas y
dirigidas hacia delante, regular cantidad, distribución uniforme.
 Globos oculares de posición central, simétricos, móviles, no dolorosos a la
digitopresión y de tensión conservada. Esclerótica de color blanco y
vascularizada. Iris de color marrón oscuro, circulares y diámetro aproximado
de 2.5 cm. Pupilas circulares, isocóricas, con tamaño de 4mm. Cristalinos
transparentes. Arco senil presente. No se examinó fondo del ojo
 Nariz: Pirámide nasal simétrica, con tabique en posición central sin desviaciones
ni fracturas. Vestíbulo de color rosado, con escasos vellos, sin secreciones ni
lesiones. Cavidades nasales permeables. Senos maxilares y frontales con
transiluminación conservados y sin dolor a la palpación.
 Oídos:
 Pabellones auriculares simétricos de adecuada implantación, tamaño
regular, color similar al de la piel del rostro, elásticos sin lesiones. No se
examinó membrana timpánica ni se realizó prueba con diapasón.
 Boca y Faringe:
 Labios: delgados, simétricos, color rojo oscuro, secos, sin inflamación, ni
lesiones, comisura bucal sin lesiones, ni fisuras. Encías de color rosado,
firmes, sin inflamación, ni secreciones, sin ulceraciones ni masas.
 Lengua: color rosado, húmedo y móvil; la superficie dorsal no presenta
algún tipo de lesión; en la superficie ventral no se observa lesiones. Presenta
el paladar duro de color rosado claro, sin aparente estado de lesiones o
daños y el paladar blando de un color rosado más intenso, de igual manera
sin lesiones y en buen estado de conservación. La úvula en posición central,
de color rosado y móvil. A la observación de la pared posterior se encuentra
de color rosado oscuro y no presenta supuraciones ni otros rasgos de
procesos infecciosos.
2.2. CUELLO:

Cilíndrico, central, con movilidad conservada, sin dolor a la palpación. Conducto


laringo-traqueal en posición central, móvil.
Glándula tiroides no palpable, movimiento simétrico hacia arriba con la tráquea y
cartílagos laríngeos.

2.3. TORAX:

Pared y caja torácica: Elíptico y simétrico. Diámetro anteroposterior menor que


diámetro transverso en relación de 1:2. No tiraje. No presencia de masas o
tumoraciones.

2.4. SISTEMA RESPIRATORIO:

 Inspección: Respiración de tipo abdominal sin dificultad respiratoria, frecuencia


de 20 rpm y rítmica. No se observan retracciones de los espacios intercostales ni
uso de la musculatura accesoria.
 Palpación: Expansión torácica de amplitud disminuida. Frémito vocal disminuido
en tercio medio e inferior de ambos hemitórax.
 Percusión: matidez en bases pulmonares
 Auscultación: Ruido laringotraqueal y murmullo vesicular conservados.

2.5. APARATO CARDIOVASCULAR:

 Arterias: Pulso arterial radial de amplitud conservada, con rítmico, sincrónico.


Pulsos periféricos palpables: carotídeo y braquial. No se logró percibir pedios,
tibial posterior y poplíteo.
 Venas: No se observa distensión venosa yugular. No se logró evidenciar el reflujo
hepatoyugular. Ausencia de circulación venosa colateral. No presenta varices en
miembros inferiores
 Corazón:
o Inspección: Choque de punta no evidente.
o Percusión: Área de matidez cardiaca conservada.
o Auscultación: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos de intensidad
moderada y de frecuencia de 79 lpm. No se auscultan ruidos accesorios, ni
soplos, ni roces.
2.6. ABDOMEN:

 Inspección: Plano, movimientos peristálticos no visibles, palpitaciones no


visibles. No retracciones, no hay circulación colateral. Se observa masa en región
epigástrica.
 Auscultación: Presenta ruidos hidroaereos en frecuencia de 13 por minuto en
todas las regiones del abdomen con una frecuencia de y de una intensidad
conservada. No se auscultan soplos, ni frotes.
 Palpación: Matidez en hipocondrio derecho, timpanismo en epigastrio,
hipocondrios y flancos, matidez en ambas fosas iliacas e hipogastrio.
 Percusión: Abdomen blando y depresible. Hígado: borde hepático no palpable.
No se palpa la vesícula biliar, Signo de Murphy negativo. Bazo: No palpable.
Apéndice: Signo de Blumberg, Signo de Rovsing y signo de Mcburney ausentes.

2.7. RECTO: No evaluado.

2.8. GENITOURINARIO:

Riñones: Puntos renoureterales no dolorosos, no dolor a la puñopercusión.

2.9. SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO:

 Columna Vertebral: Curvaturas conservadas. Simetría en hombros, escapulas,


crestas iliacas y rodillas. A la movilidad, flexión, extensión, lateralización y
rotación del cuello de amplitud conservada, sin dolor a la palpación.
 Extremidades Superiores:
- HOMBROS: Simétricos, sin deformidades ni signos de inflamación.
- CODOS: Simétricos, sin deformidades ni presencia de tumoraciones, sin
signos inflamatorios, movimientos de flexión y extensión con rapidez, fuerza
y amplitud conservadas.
- MUÑECAS: Movimientos de flexión, extensión, desviación cubital y radial de
amplitud, y rapidez conservada en el lado derecho. No dolorosas a la
palpación, ni presencia de nódulos o tumoraciones.
- MANOS: Articulaciones metacarpofalangicas, interfalángicas proximales y
distales sin presencia de nódulos, o signos inflamatorios.
 Extremidades Inferiores:
- RODILLAS: Simétricas, sin deformidades, sin signos de inflamación, ni
tumefacciones, movimientos de extensión de fuerza y rapidez conservados.
- PIES: Articulaciones metatarsofalangicas, interfalángicas proximales y
distales sin presencia de nódulos, ni signos inflamatorios. Movimientos de
los dedos de rapidez y amplitud conservada.
-
2.10. SISTEMA NERVIOSO:

 Examen del estado de Conciencia: Paciente orientado en tiempo, espacio y en


persona. Escala de Glasgow de 15.
 Examen de la Actitud: posición acostada a 180°, preferencial.
 Examen de la Bipedestación, marcha y el romberg: Conservado
 Función motora:
 Voluntaria: Movimiento activo: Movimientos de extremidades superiores e
inferiores de destreza conservada, la amplitud y velocidad están
ligeramente disminuidas.
 Involuntaria: Tono muscular: conservado, extensividad y resistencia al
movimiento pasivo disminuido.
 Reflejos: Reflejos superficiales: corneopalpebral, cutaneoabdominal y
plantar normales. Reflejos Osteotendinosos profundos: reflejo patelar y
aquileo normales. Reflejo bicipital y tricipital normales. Reflejos patológicos:
Signo de Babinsky y clonus ausentes. Signo de navaja negativo Signo de
rueda dentada negativo.
 Coordinación: Segmentaria: prueba de índice nariz sin alteraciones. Prueba talón
rodilla no evaluada.
 Función sensitiva:
Elemental: Sensibilidad termoalgésica y táctil grosera conservadas.
Epicrítica: Superficial: Prueba de distancia entre dos puntos normal.
Profunda consciente: barestesia, batiestesia y grafestesia conservada. Palestesia
no evaluada.
 Examen del trofismo: no hay atrofia de los músculos de las extremidades
superiores, ni inferiores.
 Examen de los signos meníngeos: No presenta rigidez de nuca, ausencia de signo
de Brudzinski y de Kerning.
 Examen de los nervios craneales:
I: Distingue olores.
II: Visión de cerca conservada, visión de lejos no evaluada. Campo visual normal
por prueba de confrontación. Fondo de ojo: no se realizó por falta de
instrumento.
III, IV y VI: Pupilas isocóricas, isométricas, de 2mm de diámetro. Reflejo
fotomotor y consensual presente en ambos ojos. Párpado izquierdo y derecho
abre y cierra completamente. Sin desviaciones.
V: función motora conservada. Movimientos de la masticación conservado en
ambos lados. Sin fasciculaciones. Reflejos: Corneal presente, reflejo nauseoso
conservado.
VII: cejas simétricas, surco nasogeniano y hendidura palpebral presentes en
ambos lados. Movimientos faciales conservados. Gusto conservado.
VIII: prueba de cuchicheo conservada.
IX: deglución conservada sin dolor, sensibilidad nasofaríngea conservada. Reflejo
de arcada presente. Gusto en 1/3 posterior de lengua conservado. Secreción de
glándulas salivales presente. Úvula en línea media. Reflejo nauseoso presente.
X: movimientos voluntarios de la fonación presentes. Deglución conservada.
Actividad involuntaria del corazón, pulmones y tracto digestivo presentes.
XI: Trapecio y esternocleidomastoideos con fuerza muscular y movilidad
ligeramente disminuida en lado derecho.
XII: lengua simétrica, central. Fuerza muscular conservada.
 Funciones nerviosas superiores:
Lenguaje: Comprensión y expresión de lenguaje hablado conservado, lenguaje
leído normal, lenguaje escrito no evaluado.
Cálculo: no evaluado Praxia: normal.

BASE DE DATOS:

1. Paciente varón de 62 años de edad.


2. Consumo de tabaco haca 15 años.
3. Consumo de medicamento: Losartán y aspirina
4. Dolor precordial tipo opresivo con irradiación a brazo izquierdo
5. Diagnóstico de hipertensión.
6. IMC: 31,2
7. TCSC de distribución abdominal.

PROBLEMAS DE SALUD:

 Síndrome coronario agudo: Angina inestable


 Obesidad grado I
 Hipertensión diagnosticada

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:
 Infarto agudo de miocardio por enfermedad aterosclerótica
 Síndrome metabólico