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Cirugía de las laxitudes crónicas

periféricas de la rodilla
B. Moyen, J. Chouteau

Las laxitudes periféricas crónicas de la rodilla pueden producirse de forma aislada, pero
suelen asociarse a una lesión del pivote central. No suelen recibir tratamiento, porque en
la mayoría de las ocasiones no se diagnostican. Sin embargo, la anatomía y la biome-
cánica de las estructuras son bien conocidas gracias a varios trabajos recientes, aunque
es indispensable realizar un análisis clínico preciso para caracterizar estas laxitudes. Las
radiografías dinámicas y la resonancia magnética (RM) completan la exploración. Si no
se realiza un tratamiento quirúrgico, el resultado funcional se ve seriamente compro-
metido. En este artículo se describen el papel, la biomecánica y las técnicas (clásicas
y recientes) de las plastias anterolaterales. Se estudiarán los dos compartimentos de la
rodilla (medial y lateral): anatomía, biomecánica y pruebas clínicas. Este análisis permite
distinguir las laxitudes aisladas de las laxitudes combinadas. Se exponen las técnicas qui-
rúrgicas para cada compartimento: vías de acceso y localizaciones radiológicas de las
inserciones ligamentarias. En cada tipo de laxitud, después de recordar las técnicas clá-
sicas se describen las técnicas más recientes, junto con sus argumentos anatómicos y
biomecánicos, detallando los fundamentos de la rehabilitación. Por último, se estable-
cerá el orden de reconstrucción de las plastias periféricas laterales y de los elementos del
pivote central, así como el papel de la osteotomía direccional de valguización, basándose
en los aspectos biomecánicos.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Laxitud periférica crónica de la rodilla; Plastias anterolaterales;

Compartimento medial de la rodilla; Compartimento lateral de la rodilla;
Plastia periférica de la rodilla

Plan En algunas situaciones, la lesión del LCA o del LCP

se acompaña de una afectación periférica: se trata de las
■ Introducción 1 laxitudes combinadas de entrada, cuyo origen puede ser:
• un mecanismo inicial proveniente de una energía lesiva
■ Análisis clínico de las laxitudes periféricas. Principios que no se agota con la ruptura del LCA y/o del LCP y que
generales 2 se comunica a continuación a las estructuras periféricas;
■ Técnicas quirúrgicas 2 • una situación de freno primario del compartimento
Plastias «antirresalto» anterolaterales 2 periférico, por lo que cede en primer lugar, seguido del
Laxitudes del compartimento medial 4 LCA y del LCP, que actúan como frenos secundarios.
Laxitudes del compartimento lateral 10 Una laxitud anterior o posterior crónica de la rodilla,
aislada inicialmente, puede acompañarse de forma secun-
daria de una distensión progresiva de un sector periférico
por modificación del comportamiento cinemático de la
rodilla en carga. El compartimento posterolateral es el que
se afecta con más frecuencia en esta situación.
 Introducción En estos casos, la laxitud aislada se convierte en combi-
nada.
Las laxitudes periféricas pueden producirse aisladas o Estos hallazgos obligan a realizar un estudio de la laxi-
asociadas a una insuficiencia del ligamento cruzado ante- tud lo más exacto posible. Mediante la exploración física
rior (LCA) e incluso, en menos ocasiones, del ligamento se deben evaluar todos los sectores anatómicos de la rodi-
cruzado posterior (LCP). lla; las radiografías dinámicas y la RM son esenciales.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 5 > n◦ 1 > marzo 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(13)64156-0
E – 44-793  Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla
Si existe una indicación quirúrgica, la identificación de
una laxitud anterior combinada de la rodilla obliga a rea-
lizar un tratamiento específico: reconstrucción del pivote
central y plastia o plastias periféricas asociadas.
La reconstrucción de los elementos capsuloligamenta-
rios debe corregir la laxitud periférica sobreañadida a la
laxitud anterior mediante la reconstrucción o el retensado
de las estructuras periféricas lesionadas. De este modo, es
posible que ayude a controlar mejor la colagenización del
LCA o LCP reparado. No debe tener efectos secundarios
perjudiciales.
En este artículo sólo se describirán las modalidades qui-
rúrgicas de los elementos periféricos, suponiendo que el
LCA o el LCP son normales desde el punto de vista mecá-
nico o que se han reconstruido correctamente. La cirugía
de los elementos periféricos se realiza a la vez que la
reconstrucción del pivote central (lo que es lógico y acon-
sejable) o de forma diferida.
Las plastias periféricas se describirán según una clasifi-
cación anatómica.
 Análisis clínico
de las laxitudes periféricas.
Principios generales
Es bastante infrecuente que las laxitudes periféricas de
la rodilla sean aisladas y, a la vez, que provoquen molestias
clínicas. El pivote central (LCA, LCP) controla el 50% de
la laxitud pasiva periférica [1] .
El análisis clínico de las laxitudes de la rodilla es esencial.
Debe ser bilateral y comparativo.
A partir de una posición neutra de partida y de la apli-
cación de una fuerza no excesiva, se puede determinar
qué estructuras periféricas han adquirido mayoritaria-
mente una laxitud y determinar la magnitud clínica de
dicha laxitud. Siempre hay varias estructuras ligamenta-
rias implicadas. Existen frenos principales y secundarios
que se oponen a la fuerza aplicada. Hay que tratar de deter-
minar la estructura que sufre la deformación máxima, que
depende de la fuerza aplicada y de la posición de referen-
cia. Esto explica la relevancia de realizar una exploración
física minuciosa.
Hughston [2] utiliza el concepto de cuadrantes anatómi-
cos, que tiene utilidad clínica.
Este autor distingue los cuadrantes principales (ante-
rior, posterior, medial, lateral) e intermedios o com-
binados: anteromedial, anterolateral, posteromedial y
posterolateral. Sólo estos dos últimos son interesantes.
Los cuadrantes anterior y posterior no se contemplan.
El pivote central se asocia siempre a los estabilizadores
periféricos.
Noyes [3, 4] ha establecido 16 pruebas relativas al análisis
de las laxitudes directas (cuadrantes principales) o com-
binadas. Estas exploraciones clínicas se realizan sobre las
estructuras ligamentarias y evalúan los frenos principales
y secundarios de las laxitudes. Es fundamental saber si el
pivote central (ligamentos cruzados anterior y posterior)
es normal o no. En las laxitudes crónicas, sólo hay una
estrategia en caso de laxitudes combinadas, consistente en
reconstruir el pivote central y las estructuras ligamentarias
periféricas.
Aquí no se describirán las pruebas clínicas específicas
del diagnóstico de la insuficiencia mecánica del pivote
central (LCA, LCP). En cambio, se insistirá sobre la utilidad
de los análisis complementarios paraclínicos. El análisis
del morfotipo clínico y radiográfico, con goniometría en
carga en apoyo bipodal y monopodal, proporciona el eje
mecánico y la decoaptación de un compartimento (late-
ral, por lo general) en apoyo. El análisis de la marcha
también evalúa la decoaptación lateral durante el apoyo
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
monopodal. El artrómetro KT 1000 o 2000 [5] , el Rollime-
ter [6] y el GNRB [7] miden la laxitud anterior diferencial.
Las radiografías dinámicas pueden confirmar la grave-
dad de la laxitud [8] y medir la laxitud diferencial de los
dos compartimentos de la rodilla [9] .
La resonancia magnética (RM) proporciona infor-
maciones precisas sobre las estructuras ligamentarias
lesionadas (lesiones intraligamentarias, distensión, rup-
tura, desinserción y arrancamiento de la inserción ósea).
Las informaciones sobre las contusiones o fracturas-
aplastamientos óseas, las lesiones meniscales y cartilagi-
nosas son irremplazables. La planificación de la estrategia
quirúrgica no puede prescindir de esta exploración funda-
mental. Sólo informa del tipo de lesión, sin que indique
el grado de laxitud, que sólo se conoce con la exploración
física.
Este artículo únicamente pretende detallar las moda-
lidades quirúrgicas de reconstrucción de estos dos
elementos del pivote central.
 Técnicas quirúrgicas
Plastias «antirresalto» anterolaterales
Lemaire, en 1967, fue el primero que las desarrolló. Su
objetivo principal es controlar mejor el resalto anterola-
teral descrito por Lemaire [10] . Estas plastias no corrigen
la translación anterior de la tibia. También debilitan el
obenque externo. Por todos estos motivos, son artróge-
nas a largo plazo. Pocas veces se emplean de forma aislada
y se pueden asociar a la reconstrucción del LCA, en cuyo
caso es de esperar que proporcionen una ligera protección
de la ligamentización del injerto y un control del resalto
anterolateral residual.
Bases sobre las que decidir una plastia
anterolateral
Hay dos opciones principales:
• el análisis subjetivo se basa en la intensidad de la laxi-
tud anterior diferencial, el nivel de actividad deportiva
y la magnitud del resalto anterolateral. Para este último
aspecto, que podría ser un indicador más detallado del
uso de este tipo de plastia, hay que aceptar la existencia
de una gran variabilidad del signo clínico del resalto,
que depende de la experiencia del médico que realiza
la exploración, de la tensión del obenque externo, de
la laxitud general del paciente y de la convexidad de
la meseta tibial externa. En este contexto, existe un
planteamiento ultraconservador, por lo que cualquier
análisis objetivo de los resultados de esta plastia es alea-
torio e infructuoso;
• los métodos objetivos consisten en las radiografías
dinámicas [9, 11] , que permiten medir la laxitud dife-
rencial anterior de los dos compartimentos (lateral y
medial) de la rodilla. Por ejemplo, los autores han
propuesto un nivel de 10 mm de laxitud anterior dife-
rencial entre el compartimento lateral y medial para
decidir la realización de una plastia anterolateral.
Biomecánica de las plastias anterolaterales
Los estudios se han centrado en la isometría de las plas-
tias.
Krackow [12] y después Kurosawa [13] han demostrado
que la mejor posición de estas plastias es posterolateral
en el fémur (por encima y por detrás de la inserción del
ligamento colateral lateral [LCL]) y sobre el tubérculo de
Gerdy en el lado tibial (Fig. 1) un poco por delante según
Krackow y un poco por detrás según Kurosawa. A pesar de
ello, la plastia no es del todo isométrica (en el mejor de
los casos, existe un 12% de elongación).

Figura 1. Puntos más isométricos (F5, T2) para las plastias
anterolaterales (según Kurosawa [13] ).
Krackow [12] insiste en el hecho de no colocar y tensar
esta plastia en rotación externa de la tibia.
Técnicas
En esencia, esta plastia se realiza con una bandeleta de
fascia lata. Esta bandeleta se desinserta a nivel proximal y
se deja insertada en el tubérculo de Gerdy. Es indispensa-
ble cerrar la fascia lata, lo que requiere a menudo seccionar
el alerón externo y movilizar las fibras de Kaplan.
Técnica de Lemaire
Es la más antigua y la más conocida [10] (Fig. 2A). Se
extrae una bandeleta de fascia lata de 1 cm de ancho y
de 10 cm de largo, siempre insertada en el tubérculo de
Gerdy. El trasplante se pasa bajo el LCL y se introduce
en un túnel femoral que pasa entre ambos lados de la
inserción del LCL, tras lo que se sutura sobre sí misma.
La cintilla iliotibial se debilita y, con el tiempo, se
observa una distensión de la plastia, con aparición de
artrosis por modificación de la cinemática de la rodilla.
Chassaing [14] ha propuesto una variante (Fig. 2B). Este
autor sugiere abandonar el paso subperióstico, la supre-
sión del grapado y la modificación del sentido del trayecto
de la plastia. Ésta se pasa primero bajo el ligamento colate-
ral y penetra en el túnel femoral en sentido inferosuperior
antes de volver hacia abajo, donde se sutura al periostio.
Para finalizar, vuelve a pasar bajo el ligamento colateral y
después se sutura sobre sí misma.
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla  E – 44-793
La posición de la ubicación femoral no es isométrica por
completo. Estos autores insisten en la posición de rota-
ción externa de la tibia durante la tensión y la fijación del
injerto.
Técnica de MacIntosh [15]
Esta técnica requiere una bandeleta de fascia lata de 15
cm de largo y 1,5 cm de ancho, que conserva su inserción
distal. Dicha bandeleta se libera en su extremo proximal y
se tubuliza, tras lo que pasa bajo el complejo del ligamento
poplíteo-peroneo, tras lo que se sutura al tabique inter-
muscular, o en un túnel subperióstico del cóndilo lateral
para reforzar las fibras de Kaplan.
Intervención de Mac In Jones [9, 16, 17] (Fig. 3)
Se trata de una técnica de refuerzo isométrico de la cin-
tilla iliotibial con extracción de un injerto a partir del
aparato extensor.
Para el trasplante, se utiliza un tercio del tendón rotu-
liano libre, conservando sus inserciones óseas tibial y
rotuliana en continuidad con una bandeleta de tendón
cuadricipital. El tendón rotuliano se coloca desde un túnel
tibial hasta un túnel en el cóndilo lateral (plastia del LCA)
y la bandeleta cuadricipital, que siempre está insertada en
el bloque óseo rotuliano fijado en el cóndilo lateral, se
pasa bajo el LCL, tras lo que atraviesa un túnel realizado
en el tubérculo de Gerdy para suturarse sobre sí misma.
Este procedimiento permite reconstruir el LCA y realizar
una plastia anterolateral isométrica, en una sola interven-
ción y con la extracción de un solo injerto. Esta técnica
no debilita ningún elemento lateral y, en cambio, extrae
un injerto considerable del sistema extensor.
Se han descrito otras técnicas: Ellison [18] , Losee [19] , Gal-
way [20] .
Andrews [21] fija la cara profunda de la fascia lata con
varios puntos transóseos en la cara externa del cóndilo
femoral. De este modo, pretende reconstruir las fibras de
Kaplan y lograr un efecto antirresalto.
Métodos más recientes
Cuarto externo del tendón rotuliano
J. C. Imbert (Fig. 4A, 4B) [22] utiliza el cuarto externo del
tendón rotuliano, que se extrae con un bloque óseo tibial
(la parte superior prerrotuliana) y una pequeña lengüeta
de tendón cuadricipital. El bloque tibial se implanta en
un túnel femoral colocado por arriba y por detrás del epi-
cóndilo externo. Se fija con un tornillo de interferencia o
una grapa. En el lado tibial, el trasplante pasa por un túnel
óseo excavado en el tubérculo de Gerdy. Este injerto no
pasa bajo el LCL. Se tensa en rotación neutra y se fija a la
salida del túnel tibial con una o dos grapas.
Figura 2.
A. Plastia anterolateral de Lemaire [10] .
B. Modificaciones según Chassaing [14] .
3
E – 44-793  Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla
Figura 3. Plastias intra y extraarticular de Mac In Jones de Lerat (A-D) [9] .
P. Imbert [23] propone una cirugía mínimamente inva-
siva en la que se usa el tendón del recto interno pasado
entre la cápsula articular y la fascia lata. Este injerto se
introduce en unos túneles óseos y se fija primero al fémur
y después a la tibia con tornillos de interferencia.
Neyret (Fig. 4C) [24] propone una plastia libre de un ten-
dón de la pata de ganso, que se asocia a una reconstrucción
del LCA con el tendón rotuliano fijado al cóndilo externo
en sentido lateral a medial. Dos lengüetas se pasan por la
pastilla ósea femoral desde la plastia al tendón rotuliano.
Estas dos lengüetas se cruzan bajo el LCL y después se
fijan en un túnel vertical a nivel del tubérculo de Gerdy.
No son isométricas, pero se solicitan de forma separada
dependiendo del grado de flexión.
Christel [25] (Fig. 4D, 4E) propone extraer una bandeleta
de fascia lata que se mantiene insertada en el tubérculo
de Gerdy, tras lo que se tubuliza y se fija con un tornillo
de interferencia a un túnel femoral situado de forma iso-
métrica. El trasplante se pasa y se tensa con ayuda de una
aguja que atraviesa ambos cóndilos.
Técnica de Muller [26] de la «bandeleta enterrada»
Se realizan dos incisiones paralelas en la cintilla ilio-
tibial. Con una aguja de Kirschner, durante el ciclo de
flexión-extensión, se busca el punto de fijación en la cor-
4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
tical lateral del fémur más isométrico posible. Una vez
localizado este punto, la cortical lateral se reaviva y la ban-
deleta se fija con dos tornillos. A continuación, la fascia
lata se cierra por encima de la bandeleta enterrada.
Moyen (Fig. 4F, 4G) utiliza los principios de la plastia
de Andrews y de la plastia de «bandeleta enterrada» de
Muller. Una bandeleta de fascia lata de 12 cm de largo
y 1 cm de ancho se aísla en el medio de la fascia. Esta
bandeleta se mantiene insertada al tubérculo de Gerdy y
a la parte proximal de la fascia lata. Esta plastia se fija a
la zona femoral isométrica. Con una aguja de Kirschner
provisional se comprueba la isometría de esta posición.
Esta zona se reaviva y la fascia se fija con dos anclajes. Los
dos bordes de la fascia se cierran y es obligatorio seccionar
el alerón externo. De este modo, la fascia lata mantiene
su continuidad.
Laxitudes del compartimento medial
Anatomía
La anatomía de este compartimento se conoce desde
hace mucho tiempo [2] , pero se ha revisado con una pers-
pectiva más biomecánica y, por tanto, más parecida a las
 Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla  E – 44-793

Figura 4.
A, B. Plastia extraarticular anterolateral con el tercio externo del tendón rotuliano
de J. C. Imbert [22] .
C. Según la técnica de Neyret [24] .
D, E. Según la técnica de Christel [25] .
F, G. Plastia extraarticular anterolateral. Modificación de la técnica de la bandeleta
enterrada de Muller según Moyen [26] .

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-793  Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla
preocupaciones quirúrgicas de reconstrucción. Al igual
que LaPrade [27] , se puede dividir esta zona en tres partes.
Los tercios medio y posterior son los más relevantes.
El tercio medio está constituido por los dos fascículos del
ligamento colateral medial (LCM) superficial y profundo:
ligamento meniscofemoral y meniscotibial y del liga-
mento femoropatelar medial (LFPM). LaPrade [27] insiste
en el concepto de dos inserciones tibiales del LCM: una
proximal y otra distal.
El tercio posterior engloba el ligamento poplíteo obli-
cuo (LPO) [28] , la inserción del asta posterior del menisco
medial, la cápsula posteromedial y las inserciones del
semimembranoso. Todo esto constituye el punto de
ángulo posterointerno (PAPI).
El semimembranoso posee cinco terminaciones: dos
van hacia el LPO y la fabela (tendón recurrente), dos
hacia la tibia (el tendón reflejo hacia la cara medial
por detrás del LCM y el tendón directo en la cara
posterolateral) y uno hacia la aponeurosis del músculo
poplíteo.
El semimembranoso posee tres tendones principales:
directo, reflejo y recurrente, que son los elementos activos
del PAPI.
Biomecánica
Dos estudios recientes realizados en cadáveres [29–31]
verifican precisamente los desplazamientos de la rodilla
tras las aplicaciones de carga controladas en valgo y rota-
ciones.
Estas estructuras mediales presentan una imbricación
dependiendo de las cargas y de la posición de la rodilla.
El estabilizador principal del valgo es la inserción
proximal del LCM. El estabilizador principal de la rota-
ción externa es la inserción distal del LCM a 30◦ . Se
ha señalado un aumento significativo de la rotación
externa a 30◦ de flexión, lo que significa que la prueba
de aumento de la rotación externa [32, 33] se puede obser-
var también en caso de lesión medial (y no sólo cuando
existe una lesión del punto de ángulo posteroexterno
[PAPE]).
El estabilizador principal de la rotación interna es el
LPO y la división distal del LCM, con independencia de
la flexión, el ligamento meniscofemoral (del LCM pro-
fundo) a 20◦ , 60◦ y 90◦ de flexión, así como el ligamento
meniscotibial a 0◦ y 30◦ de flexión [30] .
Pruebas clínicas
La prueba en valgo, con la rodilla en extensión completa
y a 30◦ de flexión, es la prueba fundamental para verificar
la estabilidad del compartimento interno [34] .
Para realizar bien esta prueba, mientras el paciente está
en decúbito supino, el médico debe sujetar el pie del
paciente cuando aplica una fuerza valguizante.
Para diferenciar una ruptura aislada del LCM de una
afectación asociada del PAPI, la prueba más adecuada es
la del cajón anterior a 90◦ de flexión con el pie en
rotación externa de 10-15◦ [35, 36] . La presencia de una
subluxación anterior de la meseta tibial medial bajo
el cóndilo correspondiente indica una afectación del
PAPI.
En caso de laxitud interna en extensión, se debe sospe-
char con fuerza la asociación con una ruptura de uno o
de los dos elementos del pivote central.
Radiografías dinámicas
La cuestión consiste en saber si las radiografías dinámi-
cas son útiles para el diagnóstico.
LaPrade [37] , en un estudio con cadáveres, ha realizado
secciones sucesivas de los elementos del compartimento
medial (fascículo superficial del LCM, fascículo profundo,
meniscofemoral y meniscotibial del LCM, LPO y LCA)
mientras aplicaba una fuerza valguizante controlada,
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
comparando el lado sano con el evaluado. Este autor rea-
liza dos radiografías de la rodilla en proyección frontal (en
extensión y a 20◦ de flexión) que después son leídas por
tres observadores independientes.
Este magnífico estudio confirma la utilidad de las radio-
grafías dinámicas en extensión y en flexión de 20◦ . En la
práctica, si existen más de 3,2 mm de laxitud diferencial
medial a 20◦ de flexión, se debe sospechar una lesión com-
pleta de los dos fascículos del LCM. Puede llegar a los 6,7
mm si hay una lesión asociada del fascículo meniscotibial.
Esta laxitud diferencial es del orden de 9,8 mm si existe
una ruptura asociada del LCM y del PAPI.
Una lesión asociada del LCA o del LCP provoca una
laxitud diferencial del orden de 13 mm.
Las relaciones entre el pivote central y las estructuras peri-
féricas mediales son esenciales.
Muchos autores insisten en el hecho de valorar adecua-
damente que el plano medial está relacionado desde los
puntos de vista anatómico y biomecánico con el pivote
central [34, 36, 38–40] . Por tanto, el principal elemento del
diagnóstico es analizar adecuadamente el pivote central a
la vez que el plano medial y tratar quirúrgicamente ambos
elementos [31, 41] .
Técnicas quirúrgicas
Existen dos grandes tipos de situaciones.
Lesión aislada del LCM o asociada al PAPI. La diferen-
cia se establece por la exploración física comparativa, las
radiografías dinámicas y la RM (cf supra).
Vía de acceso
Se deben evitar los despegamientos de la piel y sus ries-
gos de necrosis cutánea.
En caso de lesión medial y posteromedial, la vía de
acceso debe estar centrada en el epicóndilo medial y seguir
la dirección del LCM. Termina a nivel distal en el ángulo
de confluencia entre la inserción de los tendones de la pata
de ganso y el borde interno del tendón rotuliano. Puede
prolongarse en sentido proximal entre el borde interno
del vasto medial y el borde anterior del sartorio. Existe el
riesgo de lesionar el nervio safeno [42, 43] . El ramo del sar-
torio discurre a lo largo del borde posterior del tendón y
del músculo sartorio, estando situado a 4,8 mm del borde
anterior del LCM y a 2 cm de la interlínea articular [43] . Para
evitarlo, se recomienda trabajar en el intersticio entre la
tibia y los tendones de la pata de ganso.
Localización radiológica de las inserciones
ligamentarias
Las reconstrucciones ligamentarias requieren unos bue-
nos conocimientos de las referencias anatómicas de las
inserciones de las estructuras ligamentarias mediales y
posteromediales. Aunque es más fácil que en el lado
medial, puede ser ambiguo durante la intervención qui-
rúrgica. Por ello, puede ser aconsejable contar con una
ayuda intraoperatoria.
Wijdicks [31] ha analizado las localizaciones radiológicas
del LCM superficial y del LPO en el lado femoral, en un
estudio con cadáveres.
En la radiografía frontal. La inserción femoral del
LCM está a 2,8 mm en sentido proximal respecto al
epicóndilo medial. La distancia a partir de la interlínea
articular de la inserción femoral del LCM y del LPO es de
30 y 35 mm, respectivamente. La inserción del LPO es 7
mm proximal respecto al epicóndilo medial. Las insercio-
nes tibiales proximal y distal del LCM están a 11 y 60 mm,
respectivamente, siempre a partir de la interlínea articular.
En la radiografía lateral. La inserción femoral del
LCM está situada en el cuadrante anteroinferior de la epí-
fisis femoral. Está a 6 mm del epicóndilo medial y a 8,6
mm por delante de la línea cortical femoral posterior. La
inserción del LPO se sitúa en el cuadrante posteroinferior.
Está a 18 mm del epicóndilo medial y a 2,4 mm por detrás
de la cortical femoral posterior.

Distintas técnicas quirúrgicas
Laxitud medial aislada. La laxitud medial aislada
sólo afecta al LCM. Es una situación bastante infrecuente
en un estadio crónico. Se produce después de una lesión
traumática que recibe un tratamiento ortopédico inade-
cuado. Hay varios factores que influyen en la aparición
de esta inestabilidad: genu valgo, deportes que provocan
un valgo dinámico (judo, fútbol, rugby). La existencia de
una lesión meniscal justifica la reconstrucción del LCM
con un procedimiento meniscal simultáneo (sutura, si
es posible). En estas condiciones, está justificado recons-
truir sólo el LCM. Existen muchas técnicas, que son
bastante equivalentes si se respeta bien la indicación
adecuada.
Retensados del ligamento colateral medial. Los reten-
sados del LCM se emplean poco. Sólo están justificados
si existe una lesión de desinserción cerca de la inserción
ósea. En estos casos, la RM es útil para detectar esta situa-
ción anatómica. Se distingue:
• el retensado en el lado femoral del LCM [28] . Se realiza
desprendiendo un bloque óseo, que se coloca en una
posición más proximal. La fijación se realiza con una
grapa o mediante un tornillo con o sin arandela. Esta
técnica no es isométrica y no se recomienda;
• la técnica descrita por Jakob [44] es interesante, porque
respeta la isometría de inserción femoral del ligamento
colateral (en este caso, el LCM). Hay que liberar la inser-
ción femoral del LCM con un bloque óseo. El retensado
del LCM se efectúa mediante una rotación de 90◦ de la
inserción femoral, de modo que este giro retensa las
fibras del LCM sin modificar su punto de inserción, lo
que mantiene la isometría ligamentaria. Esta técnica,
pese a lo ingeniosa que es, no permite siempre lograr
un grado óptimo de la tensión. La fijación se realiza
con una grapa o con un tornillo de interferencia. Fue
descrita inicialmente para el lado lateral.
Retensado del lado tibial del ligamento colateral medial [45] .
En algunos casos infrecuentes, se desinserta el fascí-
culo superficial del lado tibial. En estos casos, es posible
retensar el LCM desprendiendo o no una pastilla ósea. La
fijación se puede realizar con una grapa o con uno o dos
anclajes. Esta técnica sólo modifica un poco la isometría
ligamentaria, porque la zona de inserción tibial del LCM
es bastante ancha. Sin embargo, hay que recordar los dos
puntos de inserción tibial del LCM [27] . Este retensado se
realiza en flexión de 20◦ con la tibia en rotación neutra.
Plastias del ligamento colateral medial. Se deben realizar
con un injerto próximo. Los tendones de la pata de ganso
son los más utilizados, pues son fáciles de extraer y de
usar.
Helfet [46] (Fig. 5A) emplea uno o dos tendones de la pata
de ganso (preferentemente, el semitendinoso). La inser-
ción distal de los tendones se conserva. Se disecan y se
desvían de su trayecto inicial, tras lo que se fijan al sitio
de inserción proximal del LCM mediante puntos transó-
seos sólidos. A partir de ahí, su trayecto sigue al LCM.
Esta técnica relativamente sencilla conserva la isometría
del LCM, porque el trayecto de éste es el mismo que el del
semitendinoso. Es una técnica de referencia.
Lemaire [47] (Fig. 5B) también utiliza el tendón del semi-
tendinoso. Después de liberar su inserción proximal, el
tendón se introduce de proximal a distal por un túnel
realizado en el cóndilo medial y sigue el trayecto del
LCM. Se fija a nivel de la inserción distal de origen.
Su trayecto replica por detrás al del ligamento colateral
tibial.
Bousquet [32] recomienda utilizar una bandeleta tendi-
nosa extraída a partir del tendón del aductor mayor. Esta
bandeleta se desciende para seguir el trayecto del LCM
y se fija en la tibia, en el surco infraglenoideo desde la
meseta tibial a la inserción tibial del LCM. Este injerto no
es isométrico y requiere una disección extensa del plano
medial para aislar el tendón del aductor mayor. Se trata
de un procedimiento que se ha abandonado.
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Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla  E – 44-793
Figura 5. Plastia del ligamento colateral medial.
A. Según la técnica de Helfet [46] . 1. Un tendón de la pata de
ganso; 2. pata de ganso.
B. Según Lemaire [10] . 1. Tendón del semitendinoso.
Estos injertos pocas veces se utilizan para la plastia con el
tendón rotuliano o cuadricipital, porque se prefiere conser-
var estos trasplantes para otras reparaciones (LCA, LCP).
Se extrae un único bloque óseo (rotuliano) de al menos
15 mm de longitud, que se fija en un surco excavado en
el epicóndilo medial. El fragmento óseo se fija con un tor-
nillo de interferencia en su surco. De este modo, el punto
de fijación se mantiene isométrico en el lado femoral. El
tendón de 10 mm de ancho se fija de forma isométrica en
el lado tibial con dos anclajes de fijación. Para lograr esta
isometría se utiliza un hilo inelástico.
Para la plastia en 8, se recomienda (Fig. 6A) dejar inser-
tado a nivel distal el tendón del semitendinoso y pasar el
injerto por un túnel epicondíleo transversal a ambos lados
de la inserción femoral del LCM. La tensión de este injerto
se realiza a 20◦ de flexión en rotación neutra. Se pasa en
X por delante del LCM y se fija de forma isométrica en
el lado tibial, en un túnel tibial transversal a la inserción
tibial del LCM, sobre sí mismo, mediante una sutura de
tipo Pulvertaft o con anclajes intraóseos.
Con la misma finalidad, Neyret [48] realiza un túnel tibial
vertical oblicuo y efectúa una plastia en 8 (Fig. 6B), bus-
cando los dos sitios de inserción tibial del LCM [27] . El
LFPM se debe analizar y reconstruir si existe una sublu-
xación rotuliana asociada. Puede lesionarse por el mismo
mecanismo de valgo, en rotación externa. Su análisis es
clínico y radiológico: observación del exceso de movili-
dad transversal y de la basculación externa de la rótula. Las
proyecciones axiales y, mejor aún, la tomografía compu-
tarizada (TC) permiten analizar bien estos parámetros. La
RM muestra bien el LFPM, que está en el mismo plano que
el LCM. La reconstrucción asociada del LFPM se realiza
según los principios descritos por Phillipot [49] .
Laxitudes mediales combinadas. Las laxitudes
mediales combinadas afectan al LCM y al PAPI (LPO,
sobre todo). Este apartado ha cambiado mucho desde los
trabajos de biomecánica de Coobs [50] .
Retensados capsulares. Los procedimientos aislados de
retensado capsular son clásicos, pero son insuficientes a
largo plazo.
La operación clásica de Nicholas [51] denominada «cinco
a uno» actúa en cinco puntos:
7
E – 44-793  Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla
Figura 6. Plastia en X del ligamento colateral medial.
A. Según la técnica de Moyen [26] . 1. Túnel femoral transversal;
2. túnel tibial transversal.
B. Según la técnica de Neyret [24] . 1. Túnel tibial vertical oblicuo.
• retensado femoral del LCM;
• retensado por avance de la cápsula posterior;
• avance del brazo tibial del semimembranoso;
• descenso del vasto medial;
• transferencia de la inserción de los tendones de la pata
de ganso sobre el tendón rotuliano.
Bousquet [32] también actúa sobre cinco estructuras,
pero de un modo un poco diferente:
• unión de la cápsula posterior con la cabeza medial del
gastrocnemio;
• retensado del ligamento poplíteo oblicuo en sentido
anteroinferior;
• acortamiento del tendón del semimembranoso por pli-
catura proximal de su división en sus diversos brazos;
• plicatura y avance del tendón reflejo (brazo tibial) del
semimembranoso;
• tensado del tendón directo del semimembranoso.
A semejanza de Nicholas [51] , Hughston [28] y Bous-
quet [32] , los autores de este artículo proponen el avance
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 7. Avance del brazo tibial (tendón reflejo) del tendón
del semimembranoso. 1. Ligamento colateral medial (LCM); 2.
fascículo posteromedial del LCM; 3. brazo tibial del semimem-
branoso con su pastilla ósea.
solamente del brazo tibial del semimembranoso (tendón
reflejo) (Fig. 7). Cuando se levanta el fascículo tibial distal
del LCM, se desprende una pastilla ósea de la inserción del
brazo directo del semimembranoso. Este tendón se des-
plaza hacia delante (1 cm), con la rodilla flexionada a 20◦
y con el pie en ligera rotación interna. Su pastilla ósea
se fija con una grapa a la tibia, que se ha reavivado pre-
viamente. El avance de la inserción del semimembranoso
sólo es un procedimiento complementario.
Plastias de reconstrucción del ligamento colateral medial
y punto de ángulo posterointerno. Entre las plastias clá-
sicas, se puede citar la plastia posteromedial de Lemaire
(Fig. 8A), destinada a reconstruir el LPO. En ella se
emplea el tendón del semitendinoso, que se desinserta
a nivel distal. Se realizan dos túneles. El extremo distal
del túnel femoral vertical lleva a la inserción femoral del
LCM.
El túnel tibial es más difícil de realizar. Comienza por
detrás de la meseta tibial (a 5 mm por debajo de la super-
ficie articular), por encima de la inserción del tendón
directo del semimembranoso, y su orificio anterior se sitúa
en la inserción tibial del LCM. El trasplante se pasa pri-
mero por el túnel femoral y después por el túnel tibial, de
detrás hacia delante. Esta plastia se tensa a 20◦ de flexión,
Figura 8.
A. Plastia posteromedial de Lemaire [10] . 1. Semitendi-
noso; 2. ligamento colateral medial.
B. Reconstrucción selectiva del ligamento poplíteo obli-
cuo según la técnica de Muller a partir de una bandeleta
del semimembranoso. 1. Semimembranoso; 2. ligamento
colateral medial.
 Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla  E – 44-793

Figura 9. Técnica de Kim [53] . Reconstrucción simultánea del

ligamento colateral medial (1) y del ligamento poplíteo oblicuo
(2); 3. semimembranoso; 4. tendón directo del semimembra- Figura 10. Técnica de Lind [54] . Injerto libre de semitendi-
noso. noso del ligamento poplíteo oblicuo (2) y del ligamento colateral
medial (1).
con la rodilla en rotación neutra. Se sutura en la parte
tibial del LCM. Esta plastia no es isométrica y no se reco-
mienda.
Para la reconstrucción selectiva del LPO [52] (Fig. 8B),
Muller recomienda una técnica más sencilla que la de
Lemaire, consistente en reforzar el LPO con una plastia
que se extrae del tendón del semimembranoso. Esta plas-
tia se deja insertada en su posición tibial inicial y cruza el
PAPI de abajo hacia arriba y de lateral a medial. Su inser-
ción femoral se realiza en la inserción femoral del LCM
y puede lograrse eficazmente con anclajes. El trayecto de
esta plastia es equivalente al del brazo capsular de la plas-
tia de Lemaire. Se efectúa en las mismas condiciones de
flexión y rotación de la rodilla. A esta plastia se le puede
criticar también la falta de isometría y no se aconseja. Por
otra parte, no retensa el semimembranoso, al que incluso
debilita, aunque sólo se extraiga una parte de él.
Entre las plastias más recientes, existen tres técnicas casi
equivalentes para reparar a la vez el LCM y el LPO.
Kim [53] (Fig. 9) ha descrito una técnica de reconstruc-
ción simultánea del LCM y del LPO. Para ello utiliza un
injerto libre de semitendinoso. Se fija en los bordes ante-
rior y superior del epicóndilo medial. El injerto se fija bajo
un tornillo de esponjosa de 6,5 y una arandela rugosa Figura 11. Técnica de Widjicks [40] . 1. Semimembranoso; 2.
de 18 mm. Un extremo se fija en la inserción tibial del ligamento poplíteo oblicuo; 3. ligamento colateral medial.
LCM y el otro en la inserción del tendón directo del semi-
membranoso con cuatro suturas no reabsorbibles. El autor se introduce en este túnel, tras lo que se tensa y se fija a
insiste en la necesidad de verificar bien la isometría de 60◦ de flexión, con la rodilla en rotación neutra. El autor
los puntos de fijación femoral y tibial. En un grupo de 26 ha empleado la técnica en una serie de 61 pacientes, que
pacientes operados con esta técnica y con un seguimiento presentaban sobre todo laxitudes combinadas (anteriores
de 53 meses, los resultados objetivos (radiografías diná- y globales), con resultados satisfactorios.
micas) y subjetivos (Lysholm) son buenos. Stannard [34] Wijdicks [40] (Fig. 11), junto con LaPrade, ha propuesto
ha retomado esta técnica con éxito. Este autor utiliza una técnica de reconstrucción con cuatro túneles y dos
homoinjertos (tibial anterior o dos semitendinosos) y los injertos independientes.
recomienda para el tratamiento de las laxitudes mediales Cada túnel ciego tiene 30 mm de profundidad y los
y posteromediales. injertos se fijan con un tornillo de interferencia de 7 mm
Lind [54] (Fig. 10) ha publicado los resultados de una téc- de diámetro. Los puntos de inserción del LCM y del LPO
nica bastante similar. El tendón del semitendinoso se fija en los lados femoral y tibial (inserción distal) se localizan
en un túnel ciego en el epicóndilo y se fija con un tor- anatómicamente.
nillo reabsorbible de interferencia. El autor insiste en la La inserción femoral del LPO puede determinarse
necesidad de comprobar la isometría de este punto epi- mediante una visión intraarticular, para lo que se incide
condíleo. Se realiza un túnel tibial a nivel de la inserción la cápsula por detrás de la inserción femoral del LCM.
del LCM, por el que se pasa el injerto, que se fija a 10◦ de La inserción tibial del LPO se determina mediante la
flexión sin rotación. Se realiza un segundo túnel tibial de localización del fascículo directo del semimembranoso.
delante hacia atrás, llegando a 10 mm por debajo de la En esta zona posteromedial de la tibia, existe una ligera
meseta tibial por detrás y lateralmente respecto a la inser- prominencia ósea. Una radiografía en proyección frontal
ción del tendón directo del semimembranoso. El injerto y lateral permite verificar bien las ubicaciones de estos

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-793  Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla
túneles [37] . La fijación del injerto del LCM se realiza pri-
mero a 20◦ de flexión, en rotación neutra, y la del LPO en
extensión y rotación neutra. En el lado tibial, el injerto
del LCM se fija con suturas complementarias colocadas
bajo el nivel de la meseta tibial para reproducir la fijación
tibial proximal del LCM [27] .
Rehabilitación postoperatoria [40]
La rehabilitación postoperatoria se centra en la movili-
zación pasiva con artromotor de 0 a 90◦ las dos primeras
semanas y, después, de 125◦ hasta la 6a semana. Se acon-
seja realizar contracciones isométricas del cuádriceps y
un apoyo parcial de inmediato, con la protección de una
férula amovible. Después de 6 semanas, se debe comenzar
un trabajo del cuádriceps en cadena cerrada, practicar bici-
cleta con una resistencia baja y realizar sentadillas entre
0 y 70◦ . Al 4◦ mes, se debe adquirir la movilidad normal,
así como el control del equilibrio. Si el paciente es capaz
de caminar a buen paso 2-3 km, puede comenzar a correr
con suavidad y plantearse la reanudación muy progresiva
del entrenamiento deportivo.
Laxitudes del compartimento lateral
Anatomía
El equipo de LaPrade [55] ha estudiado a fondo recien-
temente el compartimento externo de la rodilla. Las
estructuras ligamentarias principales son el LCL, el com-
plejo ligamentario poplíteo y el PAPE.
El LCL se inserta en el lado femoral ligeramente en posi-
ción proximal y posterior respecto al epicóndilo lateral.
En el lado peroneo, se inserta a 8 mm por detrás del borde
anterior y a 28 mm por debajo del vértice de la cabeza del
peroné.
El complejo ligamentario poplíteo consta del músculo
poplíteo, que se inserta en la cara posterolateral de la tibia
y el tendón que se inserta en el cóndilo lateral, por delante
y por debajo de la inserción del LCL. Esta estructura pro-
porciona conexiones con el menisco lateral y, sobre todo,
con la cabeza del peroné (ligamento poplíteo-peroneo de
Bousquet) [32] .
El PAPE de Hughston [2] se sitúa por detrás del LCL.
Consta de varios fascículos ligamentarios, de los que los
principales son: el ligamento poplíteo-peroneo, el liga-
mento peroneofabelar (la fabela es un hueso sesamoideo
10
Figura 12. Biomecánica de las plastias posterolaterales.
A. Puntos isométricos entre el epicóndilo lateral y la
cabeza del peroné.
B. Brazo de palanca de las distintas plastias posterolatera-
les.
inconstante que forma parte integrante de este punto de
ángulo), el asta posterior del menisco lateral, el fascículo
de Wrisberg del LCP y la cápsula posterolateral.
Biomecánica
Estructuras laterales y posterolaterales [55–58]
Las estructuras laterales y posterolaterales de la rodi-
lla contribuyen al control del varo, de la rotación
externa y, en menor grado, a la traslación posterior
tibial.
El LCL es el estabilizador principal del varo del compar-
timento lateral de la rodilla entre 0 y 30◦ de flexión. Se
distiende un poco cuando se superan los 30◦ .
El complejo poplíteo (músculo y su tendón) es un rota-
dor interno dinámico. A partir del tendón poplíteo se
originan tres fascículos que estabilizan el menisco lateral
y evitan su desplazamiento excesivo durante la abertura
en varo de la rodilla. El ligamento poplíteo-peroneo es,
tras el LCL, el segundo estabilizador lateral de la rodilla.
Se opone al varo, la rotación externa y la translación tibial
posterior [58] .
El ligamento peroneofabelar (la fabela está presente en
el 20% de los casos [27] ) se tensa en extensión y se convierte
en un estabilizador de la rodilla cerca de la extensión. La
cápsula posterolateral controla el varo entre 0 y 30◦ de
flexión y la rotación externa en extensión.
Plastias laterales y posterolaterales
Coobs [50] ha demostrado la eficacia biomecánica de
un injerto de semitendinoso sobre el control del varo,
así como de la rotación externa e interna de la
rodilla.
Los estudios mecánicos de Sidles [59] y de Larson [60] han
demostrado que la cabeza del peroné es isométrica con el
epicóndilo (Fig. 12A). De forma más precisa, la parte pos-
terior de la cabeza del peroné es un poco más isométrica
con la parte anterior del epicóndilo y la parte anterior
de la cabeza del peroné tiene una mejor isometría con
la parte posterior del epicóndilo. Esto proporciona una
indicación lógica para la reconstrucción del LCL. Además,
las plastias posterolaterales que se apoyan en la cabeza
del peroné tienen un brazo de palanca un 50% superior
a las que lo hacen en la parte posterolateral de la tibia
(Fig. 12B).
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Pruebas clínicas
Las pruebas clínicas permiten distinguir con precisión
la laxitud lateral directa de la laxitud combinada lateral y
posterolateral.
Laxitud lateral directa
En el lado lateral, el LCL es el principal freno del varo,
mientras que el PAPE es el freno secundario. Hay que rea-
lizar las pruebas en varo forzado en las tres posiciones:
• en hiperextensión: de este modo, se evalúan la cápsula,
el ligamento periférico y el punto de ángulo;
• en extensión de 0 o a 5◦ de flexión [4] , se evalúan sobre
todo el LCL y el punto de ángulo;
• a 20◦ de flexión, se evalúa principalmente el LCL [1] .
En el lado lateral, existe una laxitud natural bilateral de
unos 5◦ en ligera flexión.
Laxitud posterolateral
Una laxitud en varo en extensión suele indicar una afec-
tación del PAPE.
Pruebas de rotación
Las pruebas de rotación están destinadas a verificar la
existencia de un aumento de la rotación externa a 30 y
90◦ de flexión
Bousquet [32] ha descrito la prueba de hipermovili-
dad externa (HME) (hipermovilidad del compartimento
externo a 30◦ de flexión), con el paciente en decúbito
supino, mediante la que se trata de demostrar un exceso
de rotación externa.
LaPrade [56] actualizó esta prueba en 2002 con el nombre
de prueba del cajón posterolateral, que no se debe con-
fundir con el cajón posterior, mediante el que se evalúa el
LCP. Si esta prueba se realiza a 90◦ y en rotación interna
máxima, la rodilla parece estable si el LCP está íntegro.
Whipple [33] y Loomer [61] evalúan el aumento de la rota-
ción externa a 20 y 90◦ de flexión, con el paciente en
decúbito prono. Si existe una lesión aislada del PAPE, la
rotación es mayor a 30◦ de flexión que a 90◦ .
El desplazamiento inverso del pivote [62] es una prueba
dinámica. El paso de la flexión a la extensión con la tibia
en rotación externa provoca un resalto cerca de la exten-
sión. Puede ser fisiológico en el 20% de los pacientes
hiperlaxos y en el 35% bajo anestesia general [63] . En oca-
siones, es difícil distinguir de un resalto mínimo (estadio
1) en rotación interna.
La prueba del varo, recurvatum y rotación externa de
Hughston [64] es positiva sobre todo en caso de lesiones
asociadas del LCP y de la cápsula posterior y del PAPE.
Relevancia de las relaciones entre el pivote central
y las estructuras periféricas posterolaterales. Muchos
autores insisten en el hecho de tener muy en cuenta
que el plano lateral está relacionado desde los puntos
de vista anatómico y biomecánico con el pivote cen-
tral [55–57] . Por tanto, el aspecto diagnóstico primordial es
analizar adecuadamente el pivote central (clínica, radio-
grafías dinámicas, RM) a la vez que el plano lateral y
tratar mediante cirugía ambos elementos. Las laxitudes
posterolaterales, debido a sus lesiones relacionadas, suelen
asociarse a una afectación del pivote central.
Técnicas quirúrgicas
Hay que distinguir el tratamiento de una laxitud aislada
por insuficiencia del LCL o asociada, que implica también
al compartimento posterolateral.
Vías de acceso
Al igual que en el lado medial, hay que evitar los des-
pegamientos de la piel y sus riesgos de necrosis cutánea.
En caso de lesión lateral y posterolateral, la vía de acceso
debe centrarse en el epicóndilo lateral y seguir la direc-
ción del LCL. Termina a nivel distal en el tubérculo de
Gerdy. Puede prolongarse en sentido proximal a lo largo
de la cara lateral del vasto lateral. La fascia lata es un obs-
táculo para la exploración del PAPE. Puede incidirse en
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla  E – 44-793
sentido longitudinal (en ocasiones, también para extraer
un injerto para una plastia) o incidirse por delante o por
detrás del tubérculo de Gerdy.
Localización radiológica de las inserciones
ligamentarias
Las reconstrucciones ligamentarias requieren unos bue-
nos conocimientos de las referencias anatómicas de las
inserciones de las estructuras ligamentarias laterales y
posterolaterales. Esto no siempre es fácil durante la inter-
vención quirúrgica. Por ello, puede ser aconsejable contar
con una ayuda intraoperatoria.
Pietrini [65] ha analizado las localizaciones radiológicas
del LCL y del tendón del poplíteo en piezas de cadáver.
En la radiografía frontal. La distancia ortogonal a
partir de una tangente a los cóndilos de la inserción femo-
ral del tendón del poplíteo y del LCL es de 14,5 y 27,1 mm,
respectivamente.
En la radiografía lateral. A partir del epicóndilo
lateral, la distancia de la inserción femoral del tendón
poplíteo y del LCL es, respectivamente, de 12,2 y 4,3 mm.
Las inserciones de estos dos tendones están a 1 mm de
la proyección de la línea de la cortical femoral posterior.
La inserción femoral de estos dos ligamentos se sitúa en
el cuadrante posteroinferior definido por dos líneas orto-
gonales, una que prolonga la cortical femoral posterior y
otra que pasa por el punto más posterior de la línea de
Blumensaat.
Diferentes técnicas quirúrgicas [66]
Laxitud lateral aislada. Esta situación clínica es
bastante infrecuente. La exploración física, el uso de radio-
grafías dinámicas y de la RM permiten evaluar esta laxitud
lateral aislada: localización de la lesión y grado de laxitud.
Retensados aislados del ligamento colateral lateral. Exis-
ten dos tipos de técnicas quirúrgicas. Están justificadas
cuando la lesión está próxima a la inserción ligamentaria
(fémur, peroné). Se distinguen:
• el retensado del lado femoral (Fig. 13A) [64] , que implica
al LCL y al tendón del poplíteo. Se realiza despren-
diendo un bloque óseo que se recoloca en una posición
más proximal. La fijación se efectúa con una grapa o con
un tornillo y arandela. Al igual que en el lado medial, no
se aconseja un retensado por avance femoral. En cam-
bio, se puede usar la técnica de Jakob [44] (Fig. 13B à E),
en la que se emplea un bloque óseo basculado 90◦ . El
retensado del LCL se realiza por un giro de 90◦ de la
inserción femoral, que retensa las fibras del LCL sin
variar su punto de inserción, lo que mantiene la isome-
tría ligamentaria. También es posible incluir el tendón
del poplíteo en esta técnica, a la que se le puede criticar
lo mismo que en el lado interno: la dificultad de ajustar
la tensión;
• se puede realizar un retensado del lado peroneo, pero
es complejo. Requiere una osteotomía de acortamiento
en el cuello del peroné, lo que presenta una triple
dificultad. Es difícil determinar el grado de resección
necesaria, la fijación debe ser sólida (obenque, torni-
llo en el eje del peroné) y siempre existe un riesgo de
traumatismo del nervio peroneo.
Reconstrucciones aisladas del ligamento colateral
lateral. Por lo general, el mejor método terapéutico es
realizar una plastia tendinosa del LCL mediante el semi-
tendinoso. Hay muchas técnicas de plastia aislada del
LCL.
Plastia en X de Bousquet [25, 32] . Se extrae un trasplante
libre de tendón rotuliano y de la zona superior prerro-
tuliana. La plastia se introduce por un túnel femoral
realizado en el sitio de inserción femoral del LCL y des-
pués por un túnel en la cabeza del peroné. El trasplante
se cruza en el plano sagital. Se sutura sobre sí mismo y al
LCL. De este modo, la plastia actúa sobre el LCL y sobre el
tendón del poplíteo. Los autores de este artículo realizan
esta técnica utilizando el tendón del semitendinoso.
11
E – 44-793  Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla
Figura 13.
A. Retensado femoral del ligamento colateral lateral y del tendón poplíteo (Hughston [28] ).
B a E. Retensado isométrico del ligamento colateral medial según la técnica de Jakob [44] . 1. Punto
isométrico.
Plastias en cuadro del ligamento colateral lateral. Estas
plastias reconstruyen sólo el LCL. El injerto pasa por un
túnel realizado en la cabeza del peroné. Strobel [67] insiste
en el hecho de que el túnel peroneo esté justo en el cen-
tro de la cabeza del peroné. La fijación femoral se realiza
alrededor de un tornillo con tuerca o con un tornillo de
interferencia en un túnel ciego epicondíleo [67] . Pueden
llevarse a cabo con una bandeleta extraída del tendón del
bíceps [52] (Fig. 14A). Es una técnica adecuada, que prefie-
ren los autores de este artículo, sobre todo cuando no se
desea un procedimiento suplementario de extracción de
injerto en el lado medial.
En la plastia de Larson [68] (Fig. 14B) se utiliza el tendón
del semitendinoso. Strobel [67] ha retomado esta técnica,
para la que utiliza miniincisiones (Fig. 14C).
Técnica de Coobs [50] . Este autor emplea un injerto libre
del semitendinoso (Fig. 15), que se fija al punto femoral de
inserción del LCM (es decir, en una zona ligeramente pro-
ximal y por detrás del epicóndilo) [27] , mediante un túnel
ciego y con un tornillo de interferencia.
En el lado peroneo, se excava un túnel de lateral a
medial, por debajo de la inserción del ligamento poplíteo-
peroneo. El trasplante se fija primero en el lado femoral, se
pasa por el túnel peroneo y se tensa (88 N), con la rodilla
a 30◦ de flexión en rotación neutra.
12
Esta técnica ha demostrado su eficacia clínica [69] y es de
gran utilidad.
Laxitud lateral combinada. Existen numerosas téc-
nicas, aunque no hay ningún procedimiento eficaz de
retensado capsular aislado. Es preciso realizar plastias de
reconstrucción.
Plastias clásicas. La plastia del poplíteo menor de
Bousquet (Fig. 16) [32] tiene como finalidad evitar la
rotación externa excesiva de la tibia, calificada como
HME por Bousquet [32] . El mecanismo de esta plastia
es la reconstrucción del ligamento poplíteo-peroneo. Se
extrae una bandeleta tendinosa de la parte anterior del
bíceps crural. El tendón rodea al tendón del poplíteo
de delante hacia atrás y de medial a lateral. Se fija
sobre sí mismo con el pie en posición neutra. A esta
plastia se añade siempre la plicatura de la cápsula con-
dílea lateral y el retensado del ligamento fabelopoplíteo.
Para ello, se retensa la cápsula a nivel superior y ante-
rior. Esta zona se apoya en una bandeleta de fascia
lata.
Las plastias del poplíteo mayor de Bousquet [32] y de Jaeger
[70]
son procedimientos difíciles que se realizan a partir de
una bandeleta de fascia lata. Con ellas se efectúa de forma
simultánea la reconstrucción el punto de ángulo poste-
roexterno y la distensión del poplíteo y del LCL. Estas dos
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Figura 14. Plastia en marco del ligamento colateral lateral.
A. Según la técnica de Muller [26] a partir del tendón del bíceps. 1. Extracción de una bandeleta del bíceps crural; 2. ligamento colateral
lateral; 3. trayecto de la plastia.
B. Según la técnica de Larson [60] a partir del tendón del semitendinoso.
C. Según la técnica de Strobel [67] .
Figura 15. Técnica de Coobs [50] .
A. Vista lateral. 1. Ligamento poplíteo; 2. ligamento poplíteo-
peroneo; 3. injerto de ligamento colateral lateral.
B. Vista posterior. 1. Injerto del ligamento colateral lateral; 2.
ligamento poplíteo; 3. ligamento poplíteo-peroneo.
técnicas, bastante similares en cuanto a su procedimiento,
no son isométricas y pierden tensión con el tiempo. Los
autores no las recomiendan.
La plastia de Clancy [71] es en realidad una tenodesis que
se realiza por transposición del tendón del bíceps crural
(Fig. 17). El punto de reflexión se realiza alrededor de un
tornillo con arandela colocado ligeramente por detrás del
epicóndilo lateral. Esta técnica ambiciosa tiene tres obje-
tivos: reconstruir el LCL, retensar el PAPE y minimizar la
rotación externa de la tibia, aunque se ha abandonado por
sus resultados aleatorios.
El bypass de Muller [52] (Fig. 18A) se realiza a partir de
una bandeleta de fascia lata (1,5 cm de ancho) que se deja
insertada en el tubérculo de Gerdy. Se excava un túnel dis-
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Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla  E – 44-793
Figura 16. Plastia posterolateral del poplíteo menor de Bous-
quet. 1. Bíceps crural; 2. poplíteo; 3. ligamento colateral lateral;
4. injerto a partir del bíceps crural.
tal anteroposterior fino, que comienza justo por encima
de dicho tubérculo y llega a la parte posteroexterna de la
tibia, a 8-10 mm bajo el nivel de la interlínea articular.
La plastia se pasa por este túnel de delante hacia atrás.
Su parte eficaz sigue la dirección del tendón poplíteo y se
fija entre la inserción del LCL y del poplíteo. La fijación
se realiza a través de un túnel intraóseo o con anclajes
de fijación. Su tensión es difícil de controlar. Esta plas-
tia se fija a 20◦ de flexión en rotación neutra y permite
una reconstrucción adecuada del trayecto del poplíteo,
pero es menos eficaz desde el punto de vista mecánico
que la plastia de Larson [60] . Larson ha descrito el mismo
13
E – 44-793  Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla

Figura 17. Tenodesis posterolateral de Clancy [71] . 1. Tendón

del bíceps; 2. ligamento colateral lateral.

Figura 19. Plastia del tendón del poplíteo a partir del tendón
del bíceps (Muller [26] ).

Figura 18.
A. Plastia posterolateral: bypass de Muller [26] .
B. Misma técnica, utilizando el semitendinoso fijado con tornillos
de interferencia.

principio de reconstrucción del tendón poplíteo de Muller

con un injerto libre de semitendinoso fijado a nivel femo-
ral y tibial con tornillos de interferencia (Fig. 18B).
Reconstrucción aislada del tendón poplíteo. Se distin-
guen:
• la técnica de Muller [52] (Fig. 19), en la que se emplea
una bandeleta tendinosa extraída del tendón del bíceps
crural. Esta bandeleta se bascula a lo largo del trayecto
del tendón del poplíteo y se fija al punto de inserción
del poplíteo, bien en un túnel ciego con un tornillo de
interferencia o bien con anclajes;
• la plastia de Fanelli (Fig. 20) [39, 72] , cuya finalidad tam-
bién es reconstruir de forma selectiva el tendón del
poplíteo cuando no existe una laxitud del LCL. El
Figura 20. Plastia de Fanelli [72] del tendón del poplíteo.
injerto libre va de la parte posterior del peroné a la parte
anterior del epicóndilo. El apoyo de este injerto en la
cabeza del peroné aumenta su eficacia mecánica [59, 60] .
Plastias del ligamento colateral lateral y del complejo poplí-
teo. Se distinguen las siguientes plastias.
La plastia de Larson [60] (Fig. 21A) es la que prefieren los
autores, pues presenta tres ventajas:
• es fácil de realizar con un injerto de semitendinoso;
• es más eficaz desde el punto de vista mecánico;
• es muy isométrica y su tensión es fácil de controlar.

14 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla  E – 44-793

Figura 21. Figura 22. Plastia de los dos componentes: ligamento colate-
A. Plastia en 8 del ligamento colateral lateral y poplíteo de Lar- ral lateral y tendón del poplíteo (Larson [60] ). El tendón poplíteo
son [60] . se reconstruye a partir de dos injertos libres de la pata de ganso
B. Plastia en marco de Strobel [67] . según la técnica de bypass de Muller [26] (1) y el ligamento cola-
teral mediante un injerto que parte de la zona posterior de la
cabeza del peroné hasta la inserción femoral (2).
Su finalidad es reconstruir el LCL y el ligamento
poplíteo-peroneo. El injerto se pasa por un túnel ante-
roposterior realizado en la cabeza del peroné. En el fémur,
puede pasar alrededor de un tornillo o, mejor, por un
túnel transversal corto por delante y por detrás del epi-
cóndilo. El injerto se pasa en 8, sabiendo que la parte que
va de la zona posterior del peroné a la zona anterior del
epicóndilo se destina a reconstruir el ligamento poplíteo-
peroneo.
Strobel [67] (Fig. 21B) utiliza una técnica mínimamente
invasiva aún más sencilla, con un injerto libre de semiten-
dinoso. Este autor realiza un túnel en la cabeza del peroné,
permaneciendo justo en el centro. Luego efectúa un túnel
en la inserción del LCL. Las dos bandas del trasplante se
unen y, después, mediante una aguja con ojal, se introdu-
cen en el túnel femoral, donde se fijan con un tornillo de
interferencia.
También se utiliza la plastia del poplíteo y del LCL por
separado. En caso de laxitud del LCL y de insuficiencia
del poplíteo, Larson [60] (Fig. 22) recomienda realizar una
reparación de estos dos elementos, para lo que emplea
injertos libres de la pata de ganso. Uno sigue el mismo
trayecto que el del bypass de Muller y se destina a recons-
truir el tendón del poplíteo, mientras que el otro, que se
pasa por un túnel, parte de la zona posterior de la cabeza
del peroné y alcanza la zona de inserción femoral del LCL.
La técnica de LaPrade [73] (Fig. 23) consiste en reconstruir
a la vez el LCL, el tendón del poplíteo y el ligamento Figura 23. Plastia de LaPrade [78] (A, B). 1. Ligamento colateral
poplíteo-peroneo. Se utilizan dos injertos independientes lateral; 2. ligamento poplíteo; 3. ligamento poplíteo-peroneo.
(el autor emplea homoinjertos):
• el primer injerto va del tubérculo de Gerdy, pasa por parte posterior del peroné y la entrada en el túnel tiene
un túnel tibial que llega por detrás a nivel de la unión como finalidad reproducir el trayecto del ligamento
musculotendinosa del tendón poplíteo y después sigue poplíteo-peroneo.
el trayecto del poplíteo para finalizar a nivel de la inser- Estos injertos se fijan en los túneles mediante tornillos
ción femoral del poplíteo. Este injerto tiene un trayecto de interferencia.
parecido al bypass de Muller; Este autor insiste en la necesidad anatómica de recons-
• el segundo injerto tiene un trayecto más complejo. truir este ligamento poplíteo-peroneo [73, 74] . Se puede
Parte del epicóndilo lateral, sigue al LCL y pasa de considerar que esta técnica es demasiado ambiciosa, al
delante hacia atrás por un túnel peroneo. A continua- pretender la reconstrucción simultánea del tendón del
ción, se introduce de detrás hacia delante en el túnel poplíteo y del ligamento poplíteo-peroneo a través de un
tibial realizado previamente. Este trayecto corto entre la trayecto complejo.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 15

E – 44-793  Cirugía de las laxitudes crónicas periféricas de la rodilla
Figura 24. Plastia del punto de ángulo posteroexterno (PAPE)
(Vieltri [76] ).
Esta técnica se ha evaluado en un estudio clínico [75] .
Plastia exclusiva del punto de ángulo posteroexterno: plastia
de Veltri [76] (Fig. 24). Este autor propone la reconstruc-
ción en una misma intervención y con el mismo injerto
libre (tendón rotuliano) del tendón del poplíteo y de
su fascículo poplíteo-peroneo. El injerto libre de tendón
rotuliano se inserta de lateral a medial a nivel de la locali-
zación anatómica femoral del tendón poplíteo, donde el
trasplante se fija con un tornillo de interferencia en un
túnel ciego. El injerto se desdobla y una parte se intro-
duce en un túnel tibial de detrás hacia delante (al igual
que en el bypass de Muller). Con esta parte se recons-
truye el tendón del poplíteo. La otra parte se introduce
en un túnel peroneo de detrás hacia delante, para recons-
truir el fascículo poplíteo-peroneo. Estos dos injertos se
fijan con hilos que se anudan en botones. El problema
de esta técnica ingeniosa es lograr la isometría de las
plastias.
Rehabilitación postoperatoria
Los principios de la rehabilitación postoperatoria son
idénticos a los de la que se realiza después de la recons-
trucción ligamentaria del lado medial.
Debido a las tensiones en varo que se producen durante
la marcha en las personas con un eje normal o, aún más,
en varo, los autores recomiendan que el apoyo parcial no
se permita hasta la 6a semana.
Orden de las reconstrucciones del punto de ángulo
posteroexterno en caso de ruptura asociada del liga-
mento cruzado posterior y/o del ligamento cruzado
anterior. Se trata de una cuestión práctica fundamen-
tal [77] . Si se realiza una reconstrucción simultánea del LCA
y del PAPE, se recomienda efectuar primero la del PAPE,
pues si se hiciese primero la del LCA y su tensado, se incre-
mentaría la rotación externa de la tibia (hacia el fémur).
En caso de reconstrucción simultánea del LCP y del
PAPE, se debe efectuar primero la reconstrucción del LCP.
Esta reconstrucción no provoca rotación externa durante
el tensado.
Osteotomía de valguización asociada. Esta osteoto-
mía se plantea si existe una lesión del compartimento
lateral, con una decoaptación durante la marcha
en un morfotipo en varo. Se deben resolver tres
problemas.
Grado de corrección necesario. La osteotomía de normo-
corrección es insuficiente. Por tanto, se deben aplicar 2-3◦
16
de valgo para evitar que la rodilla bascule en varo en un
apoyo unipodal. Esta cifra debe modularse en función del
varo anatómico, así como del grado de decoaptación.
LaPrade [78] , en un estudio sobre biomecánica en cadá-
veres, ha demostrado que una osteotomía de abertura de
10 mm disminuía de forma significativa la laxitud en varo
en rotación externa a 30 y 90◦ de flexión.
Operación en una etapa o en dos etapas. Es posible rea-
lizar estos dos procedimientos en una sola intervención.
Sin embargo, esto conlleva dos problemas fundamenta-
les. La duración de la operación se prolonga y el trazo de
osteotomía puede ser incompatible con la realización de
túneles y la fijación sólida para la ligamentoplastia. Esto
es evidente para la reconstrucción del LCP, lo que cons-
tituye una contraindicación en la opinión de los autores.
Sin embargo, es posible desde el punto de vista técnico
para la reconstrucción aislada del LCA.
Tipo de osteotomía (abertura o cierre). Los dos tipos
de osteotomía tienen ventajas e inconvenientes. En caso
de reconstrucción simultánea del LCA, del LCM y del
PAPI, pueden emplearse los dos tipos de osteotomías.
Sin embargo, la osteotomía de abertura medial per-
mite emplear la misma vía de acceso para el retensado
o reconstrucción del LCM y del PAPI sin distender el
compartimento lateral. El cierre externo distiende el com-
partimento lateral. Un retensado de éste puede ser más
difícil debido a la existencia del trazo de osteotomía. Si
existe una lesión asociada del LCA o del LCP, se debe cam-
biar la inclinación tibial: aumentarla en la lesión del LCA
y, por el contrario, disminuirla en caso de lesión del LCP.
Se prefiere usar la osteotomía de abertura medial.
Agradecimientos: Queremos expresar nuestro agradecimiento a
Rodolphe Testa, PhD, ingeniero de investigación, por su inestimable
ayuda.
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