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Osteotomías del fémur distal


A. Poignard, P. Hernigou

Las osteotomías distales del fémur cada vez se realizan con menos frecuencia. De ellas, las
osteotomías de varización son las más efectuadas con gran diferencia en los tratamien-
tos conservadores de las gonartrosis femorotibiales externas. Las indicaciones de una
osteotomía de valguización, rotación, flexión y extensión femorales aún son más infre-
cuentes, porque se emplean sobre todo para tratar las consecuencias de callos viciosos
o de enfermedades cada vez menos habituales en países occidentales, como la polio-
mielitis. La osteotomía femoral es una intervención conservadora reservada a pacientes
jóvenes (menores de 60 años) que presenten una gonartrosis femorotibial externa inva-
lidante con un genu valgo superior a 10◦ . Su técnica de realización debe ser rigurosa y
precisa, porque es difícil y los márgenes de error de la corrección son escasos. El obje-
tivo de corrección es un varo de 0-4◦ . Si persiste un valgo postoperatorio, el paciente
no mejorará y si la corrección es superior a 4◦ de varo, el resultado satisfactorio en un
principio se deteriorará con rapidez debido a la descompensación del compartimento
interno. Se pueden realizar por vía interna o externa con resultados similares. Se debe
utilizar un método de osteosíntesis rígida de tipo placa femoral o lámina-placa. Cual-
quier otro método, como los tornillos o las grapas de forma exclusiva, es insuficiente y da
lugar a una pérdida rápida de la corrección, lo que culmina en un mal resultado clínico.
Con independencia de la técnica utilizada, la intervención es difícil, porque es muy fácil
provocar un callo vicioso en rotación, en flexo o en recurvatum. También es una inter-
vención arriesgada, porque puede causar complicaciones intraoperatorias graves, como
lesiones vasculares o nerviosas. Por último, es preciso que el paciente pueda caminar con
muletas sin apoyo del miembro operado durante 3 meses en el postoperatorio (período
mínimo de consolidación de la osteotomía).
© 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Osteotomía; Fémur distal

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Las osteotomías distales femorales realizadas con más
■ Osteotomías femorales de varización 2 frecuencia son las osteotomías femorales de varización.
Objetivos e indicaciones 2 Su objetivo es modificar las distribuciones de las tensio-
Intervenciones 3 nes para limitar la velocidad de progresión de la artrosis.

Como siempre, los dos elementos esenciales que inter-
Otras osteotomías femorales distales 8
vienen en la calidad del resultado son una indicación
Osteotomía femoral de valguización 8
y una técnica quirúrgica adecuadas. En este artículo se
Osteotomías de rotación 9
detallará cómo tanto una como la otra son precisas y limi-
Osteotomías de flexión y de extensión 10
tadas, lo que explica que existan pocas indicaciones, en
■ Complicaciones 11 comparación con las indicaciones de la osteotomía tibial
de valguización. Otras osteotomías femorales distales se
emplean en ocasiones para tratar un callo vicioso, una
deformación anatómica o una actitud viciosa neurológica,
aunque se emplean aún en menos casos, pero sus indica-
ciones y tu técnica de realización son igual de rigurosas.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1


Volume 4 > n◦ 4 > diciembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)63548-8
E – 44-825  Osteotomías del fémur distal

Figura 1. Ejemplo de distribución de las ten-


Peso siones según el eje del miembro inferior y de las
Peso desviaciones varizantes. H: centro de la cabeza
femoral; K: centro de la rodilla; A: centro del
tobillo.
A. Incluso en una rodilla con un eje normal, las
tensiones son internas.
B. Cuanto más pronunciado es el genu varo,
más aumentan las tensiones internas. A la des-
viación varizante extrínseca (DVE) se añade una
desviación varizante intrínseca (DVI) que incre-
menta la desviación varizante global (DVG).

Eje
Eje gravitatorio
gravitatorio

DVI DVE

DVE DVG

 Osteotomías femorales Incluso en una rodilla con un eje normal (HKA = 180◦ ),
las tensiones en la rodilla son internas.
de varización La línea gravitatoria del peso del cuerpo pasa por el cen-
tro de la cara intervertebral superior de S2 y por el centro
Objetivos e indicaciones del tobillo. Existe una distancia entre el centro de la rodilla
y la línea gravitatoria, que se denomina desviación vari-
La gonartrosis es monocompartimental en la inmensa zante extrínseca (DVE). Constituye un brazo de palanca
mayoría de los casos. Las osteotomías constituyen una que aumenta las tensiones a nivel interno. Durante el
solución para limitar la degradación del compartimento apoyo, la rodilla se comporta como una columna cargada
artrósico al modificar la distribución de las tensiones en de forma excéntrica. La carga P (peso del cuerpo) se aplica
la rodilla. Por tanto, antes de establecer esta situación, se a nivel medial según la línea gravitatoria G. Por tanto,
deben plantear distintas cuestiones. existen fuerzas de compresión internas a las que se añaden
• ¿Cuál es la distribución de las tensiones actuales y cuá- fuerzas de tensión externas (ejercidas por el vasto externo,
les son los ejes del paciente? la fascia lata, el tensor de la fascia lata y el bíceps femo-
• ¿El otro compartimento está totalmente sano y libre de ral), que se le oponen para asegurar el equilibrio de las
artrosis? fuerzas. Todas estas fuerzas se combinan para aumentar
• ¿En qué circunstancias se inscribe esta intervención? las tensiones en la rodilla, en especial a nivel interno.
¿Existe una inflamación inflamatoria subyacente? ¿Qué Si la DVE = 0, no hay fuerza de tensión externa y sólo
edad tiene el paciente? actúan las fuerzas de compresión iguales al peso.
Si la DVE > 0, lo que sucede en una rodilla con un
Principios de corrección eje normal, las fuerzas de tensión se añaden al peso y
aumentan aún más las tensiones. Por tanto, incluso en
Ejes una rodilla con un eje normal, las tensiones son internas
En el miembro inferior, los ejes están definidos por: (Fig. 1A).
• el eje mecánico del fémur (distinto del eje anatómico) En caso de genu varo (Fig. 1B): las tensiones inter-
HK, que corresponde a la línea recta que pasa por el nas aumentan aún más. En este caso, a la DVE se le
centro de la cabeza femoral (H) y el centro de la rodilla añade una desviación varizante intrínseca (DVI). Corres-
(K); ponde a la distancia entre el centro de la rodilla y el
• el eje mecánico de la tibia (por lo general, igual al eje eje mecánico HKA. Se puede calcular la desviación vari-
anatómico) KA que corresponde a la línea recta que pasa zante global (DVG) = DVE + DVI. En este caso, las fuerzas
por el centro de la rodilla (K) y el centro del tobillo (A); de tensión externas también deben aumentar para poder
• el eje mecánico del miembro inferior (HKA) es de 180◦ equilibrarse, lo que aumenta aún un poco más las tensio-
cuando los dos ejes coinciden. nes internas.
El morfotipo es de genu varo si el eje HKA es inferior a En caso de genu valgo: la DVI se vuelve negativa. Esto
180◦ . disminuye las tensiones internas e incrementa las tensio-
El morfotipo es de genu valgo si el eje HKA es superior nes externas.
a 180◦ .

Conceptos de desviación y momento varizante Objetivo de corrección


(Fig. 1A, B) El objetivo es colocar la rodilla para que esté sometida
Thomine ha detallado bien estos conceptos [1] . Aquí a tensiones internas. Los resultados muestran que el valor
sólo se expondrán sus principios. necesario es de 0 y 4◦ de varo [2–11] . Por encima de esa cifra,

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Osteotomías del fémur distal  E – 44-825

El pangonograma puede realizarse en bipedestación o


en decúbito. Cuando se efectúa en decúbito, no se altera
por las laxitudes asociadas. Por tanto, el genu valgo no
se sobrestima por una laxitud, mientras que en bipedes-
tación puede estar aumentado. Dado que después de la
corrección la rodilla debe quedar expuesta a tensiones
internas, no hay motivos para que la laxitud modifique
el resultado. Por el contrario, cuando se integra la laxitud
en el cálculo del valgo, existe el riesgo de sobrestimar la
corrección ósea que debe realizarse y obtener una hiper-
corrección final.
Cuando se realiza en bipedestación, puede efectuarse en
apoyo monopodal y, con más frecuencia, en apoyo bipo-
dal. El apoyo monopodal suele ser difícil en pacientes que
tengan mucho dolor y el pangonograma en apoyo bipodal
es más reproducible con el método del cartón.

Intervenciones
Con independencia de cuál sea la técnica escogida, hay
que utilizar una osteosíntesis sólida, bien con placa o bien
Figura 2. Cuando la interlínea es oblicua en sentido infero- con una lámina-placa. No se debe utilizar una osteosínte-
lateral con una deformación tibial (A), la osteotomía se realiza sis más ligera con grapas, porque produce una pérdida de
preferentemente a nivel tibial. Cuando la oblicuidad es infero- corrección casi sistemática [7, 12] .
medial con deformación femoral (B), la osteotomía se realiza
preferentemente a nivel femoral. Vía de acceso interna
se produce una hipercorrección causante de un deterioro Se trata de una osteotomía de sustracción interna
rápido del buen resultado inicial por descompensación (cierre). Esta técnica fue descrita por Mac Dermott [11] y
rápida del compartimento interno. retomada por Wang [13] .
Material
Indicaciones [2–11]
• Visor
Se trata de una cirugía difícil y que pueden causar • Lámina-placa de 90◦ , con una longitud de la lámina de
muchas complicaciones. Entre las más frecuentes, se 50-70 mm. La placa debe ser lo bastante larga para que
observan lesiones vasculares y nerviosas, seudoartrosis, tenga al menos tres tornillos bicorticales por encima del
callo vicioso y otras complicaciones generales, en especial foco de osteotomía.
de tipo tromboembólico. Por tanto, la intervención sólo • Agujas-guía de 20 o 25/10.
está justificada en pacientes jóvenes en los que se desea
Colocación del paciente
retrasar la artroplastia.
Además, las correcciones pequeñas son difíciles de El paciente se sitúa en decúbito supino sobre una mesa
lograr con precisión. Por este motivo, esta intervención radiotransparente estándar. Se puede colocar un torni-
sólo se concibe para correcciones de al menos 10◦ [2–11] . quete neumático en la raíz del miembro, pero no es
En cambio, si la deformación se sitúa en la tibia, es pro- obligatorio. La rodilla se deja en extensión, pero una
bable que se deba evitar la osteotomía femoral y plantearla flexión de 40◦ puede facilitar la vía de acceso. Un amplifi-
en su lugar a nivel tibial. Por tanto, hay que analizar ade- cador de brillo se sitúa frente al cirujano. Hay que recordar
cuadamente el eje de la interlínea articular, que orientará que la cresta ilíaca debe dejarse en el campo quirúrgico.
la elección hacia una osteotomía tibial o femoral (Fig. 2). Incisión
Por tanto, la indicación quirúrgica corresponde a: Es una incisión medial longitudinal, que comienza a
• pacientes menores de 60 años; nivel de la interlínea articular y asciende a lo largo de
• con un genu valgo superior a 10◦ ; 15-20 cm en sentido proximal (tipo Gernez interna). La
• sin deformación tibial. membrana intermuscular se rodea por detrás del vasto
Las contraindicaciones son: medial hasta el fémur. El vasto medial se rechaza en sen-
• una artrosis femorotibial interna y tricompartimental; tido superolateral. De este modo, se expone la cara interna
• las artritis inflamatorias; del cóndilo femoral y del fémur a la legra. Durante la
• la alteración del estado general; exposición de la cara posterior, existe un riesgo de lesión
• la obesidad; vascular. Se aconseja realizar una artrotomía interna para
• la osteoporosis. exponer mejor la epífisis y definir mejor la posición del
trazo de osteotomía.
Estudio preoperatorio Osteotomía
Consta de radiografías de la rodilla: El ayudante coloca y mantiene la rodilla en ligera fle-
• frontal y lateral; xión con una rotación externa del pie. Se inserta una
• una incidencia schuss frontal; aguja-guía en la articulación en paralelo a la interlínea
• desenfilada femororrotuliana a 30◦ ; articular y una segunda aguja se coloca 2 cm por encima
• radiografías panorámicas de los miembros inferiores. de la interlínea en el cóndilo externo y paralela a la pri-
Permite: mera. Una tercera aguja se inserta a nivel de la unión entre
• confirmar el diagnóstico, al mostrar un pinzamiento el cartílago de la tróclea femoral y la cortical anterior del
femorotibial externo; fémur, también paralela a las otras dos (Fig. 3). Se realizan
• buscar anomalías anatómicas, como un varo epifisario tres orificios con una broca de 4,5 a nivel de la segunda
tibial, un valgo epifisario femoral o una oblicuidad de aguja, tras lo que se introduce un escoplo por estos orifi-
la interlínea; cios desde la mitad anterior del cóndilo interno hacia la
• confirmar la integridad del compartimento femoroti- mitad posterior del cóndilo lateral, para preparar el tra-
bial interno; yecto de la lámina-placa. Este trayecto debe ser paralelo a
• calcular el eje HKA. la segunda aguja-guía a lo largo de 50-60 mm. Es esencial

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Figura 3. Posición de las tres agujas-guía paralelas. La primera Figura 5. Se realizan dos trazos de osteotomía, extrayendo
se sitúa en paralelo a la interlínea articular en la interlínea y la una cuña de base medial.
segunda se coloca a 2 cm por encima de la interlínea en el cóndilo
externo y paralela a la primera. La tercera aguja se coloca en la
unión entre el cartílago de la tróclea femoral y la cortical anterior
del fémur, también paralela a las otras dos.

ayudarse de la lámina-placa para guiar el eje del escoplo,


porque si no, se corre el riesgo de que la introducción de
la lámina-placa sea oblicua. En este caso, se induce auto-
máticamente un callo vicioso en recurvatum o en flexo
cuando la lámina-placa se coloca sobre el fémur (Fig. 4).
A continuación, se trazan con azul de metileno los ejes
de corte de la osteotomía: el primer eje de corte se sitúa
a nivel de la tercera aguja (la más proximal), paralelo y
por encima de la superficie articular; el segundo eje de
corte, está a 5-8 mm en sentido proximal y con una direc-
ción oblicua inferolateral para unirse al primer eje de corte
a nivel de la cortical externa, conservando dicha corti-
cal externa. De este modo, se realiza una cuña de base
interna, que se reseca (Fig. 5). El tamaño de la cuña rese-
cada se decide durante la intervención, con el método de
plantillas o de ábacos.
Se recomienda introducir la lámina de la lámina-placa
antes de realizar la osteotomía para conservar mejor la
charnela.
Fijación Figura 6. Cierre de la osteotomía seguido de la fijación con
Una vez que la lámina-placa de 90◦ se coloca sobre el una lámina-placa. Cierre automático impuesto por la angulación
fémur, los dos trazos de la osteotomía se impactan entre de la lámina-placa a 90◦ .
sí (Fig. 6).
Al conservar la charnela externa, se limitan los riesgos
de translación de la epífisis respecto a la diáfisis. Para dis- una broca de 2 mm para hacerla más plástica. El diáme-
minuir los riesgos de ruptura de la charnela, la osteotomía tro diafisario es más pequeño que el de la epífisis, lo que
no se debe realizar demasiado proximal. Algunos ciruja- favorece impactar la diáfisis en la epífisis con el fin de
nos aprovechan la perforación de esta cortical externa con aumentar las posibilidades de consolidación.

Figura 4. Callo vicioso inducido de forma automática si la lámina-placa no se introduce siguiendo el eje del fémur. Si la placa está por
detrás del fémur, se produce un callo vicioso en flexo (A) y, si está por delante, se induce un recurvatum (B).

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Figura 7. Jack opener.

Postoperatorio
La rehabilitación se realiza de inmediato. Consiste en
una movilización pasiva y activa en flexión y extensión
de la rodilla, sin limitación de la amplitud. Se debe respe-
tar un período de 3 meses de marcha sin apoyo del lado
operado.

Vía de acceso externo


Abertura externa
Ha sido descrita por Puddu [14] .
Material. Figura 8. Posición de la aguja-guía con una angulación de
• Placa externa con cuña de cerámica o placa de Puddu. 20◦ .
• Visor.
• Jack opener (Fig. 7).
Colocación del paciente. El paciente se coloca sobre
una mesa radiotransparente estándar, en decúbito supino.
Se puede aplicar un torniquete neumático en la raíz del
miembro, pero no es obligatorio. Se coloca un cojín bajo
la nalga homolateral para que el miembro operado esté en
ligera rotación interna. La rodilla se deja en extensión. Un
amplificador de brillo se sitúa frente al cirujano. Hay que
mantener la cresta ilíaca en el campo quirúrgico. Según
Puddu, es necesario realizar primero una artroscopia para
efectuar un lavado articular y controlar la integridad de
los compartimentos internos y femororrotulianos.
Incisión. Se realiza una incisión externa de tipo Ger-
nez externa. La fascia lata se abre desde la interlínea
articular hasta un punto situado a 12 cm por encima de
ésta en sentido proximal. El compartimento muscular se
abre y el músculo vasto lateral se despega del tabique inter-
muscular hasta el fémur con una legra y después se rechaza
en sentido superomedial. La cara externa del fémur se
expone con la legra procurando ligar bien las venas per-
forantes. Es difícil mantenerse a nivel extraarticular y
algunos autores recomiendan pasar de forma voluntaria
por una zona intraarticular para evitar una osteotomía
demasiado proximal.
Osteotomía. La cara posterior de la metáfisis inferior
del fémur se expone con una legra y después se coloca un
Figura 9. Abertura interna simplificada con la utilización del
separador de Hohmann para proteger los vasos. Una aguja
Jack opener, que permite realizar la abertura del número de gra-
guía se sitúa mediante un visor, lo que permite seguir una
dos determinado por la planificación preoperatoria.
dirección oblicua en sentido inferomedial, con una angu-
lación de 20◦ respecto a la horizontal (Fig. 8). El punto
de entrada de esta aguja se sitúa a dedos por encima del que se introduce en la osteotomía y después se estabiliza
epicóndilo lateral, en una zona equidistante entre las cor- con dos o tres tornillos epifisarios y cuatro tornillos dia-
ticales anterior y posterior del fémur, y se termina unos fisarios (técnica con la placa de Puddu). Se puede lograr
milímetros en sentido proximal respecto al epicóndilo un resultado idéntico con una placa anatómica externa
medial. El primer centímetro de la osteotomía se realiza (con o sin bloqueo) y utilizando una cuña de cerámica
con una sierra oscilante y después se completa con un que mantiene la abertura mientras se fija la osteosíntesis
escoplo, que se introduce en paralelo a la aguja guía para (Fig. 11).
limitar el riesgo de que se produzca un trazo articular. Se Injerto óseo. Se utiliza en todos los casos y se añade
conserva una charnela interna de 0,5-1 cm. Se debe con- a la cuña de cerámica una vez que se ha realizado la
trolar con regularidad la dirección y la profundidad de la osteosíntesis. Se emplean dos o tres injertos tallados en
osteotomía con radioscopia. Lo ideal es realizar la abertura cuña extraídos de la cresta ilíaca anterior homolateral.
con un Jack opener ajustado al número de grados deseado, Los injertos deben introducirse a presión para rellenar por
lo que se calcula a partir del estudio preoperatorio (Fig. 9). completo el defecto óseo.
También puede efectuarse mediante una osteotomía en Postoperatorio. La rehabilitación se comienza de
cuña hasta la altura de la abertura deseada (Fig. 10). inmediato. Consiste en una movilización pasiva y activa
Fijación. Después de medir la abertura de la osteo- en flexión y extensión de la rodilla sin limitación de la
tomía, se escoge la placa en función de esta medida. Se amplitud. Se debe respetar un período de 3 meses de mar-
emplea una placa femoral externa con una cuña incluida, cha sin apoyo del lado operado.

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Figura 10. Abertura realizada con una cuña seguida de su


medición antes de realizar la osteosíntesis.

Figura 12. Introducción de la aguja-guía para la lámina-placa.


La angulación de introducción de la aguja (alfa) depende de la
corrección necesaria, donde el ángulo alfa = 95◦ + valgo del
paciente.

intermuscular hasta el fémur con una legra y después


se rechaza en sentido superomedial. La cara externa del
fémur se expone con la legra procurando ligar bien las
venas perforantes. Es difícil mantenerse a nivel extraar-
ticular y algunos autores recomiendan pasar de forma
voluntaria por una zona intraarticular para evitar una
osteotomía demasiado proximal.
Osteotomía. En una primera etapa, se deben colocar
las agujas guía. Es necesario utilizar una guía de aguja con
una angulación diferente a la de la lámina-placa. Por ejem-
plo, para una lámina-placa de 95◦ y una corrección de
0◦ , el atornillado se realiza a 105◦ (110◦ para una correc-
ción de 15◦ ), de modo que el atornillado es igual a un
ángulo que se denomina alfa, donde alfa = ángulo de la
lámina-placa (95◦ en este caso) + ángulo de corrección
(valgo del paciente medido en la radiografía panorámica),
pues el objetivo de corrección es obtener un eje final de 0◦ .
El punto de entrada de la aguja corresponde a la situación
Figura 11. Fijación con una placa externa y una cuña de cerá- futura de la lámina-placa. Cuanto mayor es la corrección,
mica. Siempre se asocia un injerto óseo impactado. más alta debe colocarse, porque aumenta la oblicuidad del
atornillado (Fig. 12).
Cierre interno «por vía externa» La osteotomía se realiza a 2,5 cm por encima de la placa
Esto puede parecer un error, pero un cierre interno se y lo mejor es que se guíe mediante una segunda aguja. Se
puede hacer por una vía de acceso externa. debe terminar a nivel medial en una zona metafisaria para
Material. permitir la impactación. Se debe colocar una tercera aguja
• Lámina-placa de 95◦ con una longitud de la lámina de por encima del trazo de osteotomía para contar con una
50-70 mm. referencia en cuanto a las rotaciones (Fig. 13).
• Visor angular. En primer lugar, hay que introducir los primeros centí-
• Compresor de Muller. metros de la lámina-placa (después de haber utilizado el
Colocación del paciente. El paciente se coloca sobre escariador) hasta que la placa contacte con la cara externa
una mesa radiotransparente estándar, en decúbito supino. del fémur (Fig. 14). Hay que utilizar la lámina-placa para
Se puede aplicar un torniquete neumático en la raíz del guiar el eje del escariador porque, si no, se corre el riesgo
miembro, pero no es obligatorio. Se coloca un cojín bajo de introducir la lámina-placa en oblicuo. En este caso, se
la nalga homolateral para que el miembro operado esté induce de inmediato un callo vicioso en recurvatum o
en ligera rotación interna. La rodilla se deja en extensión. en flexo cuando la lámina-placa se coloca sobre el fémur
Un amplificador de brillo se sitúa frente al cirujano. Hay (Fig. 4). A continuación, se comienza la osteotomía con la
que mantener la cresta ilíaca en el campo quirúrgico. sierra oscilante, dejando una charnela interna. La placa
Incisión. Se realiza una incisión externa de tipo Ger- se estabiliza a continuación con unas tenazas antes de
nez externa. La fascia lata se abre desde la interlínea completar la osteotomía. Una vez que la osteotomía se
articular hasta un punto situado a 12 cm por encima de ha finalizado y si es preciso que sea voluntariamente con-
ésta en sentido proximal. El compartimento muscular se minuta en la parte interna, se finaliza la introducción de
abre y el músculo vasto lateral se despega del tabique la lámina-placa a la vez que se aprietan las tenazas para

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Figura 13. Colocación de las distintas agujas-guía, incluidas Figura 15. Una vez realizada la osteotomía, la lámina-placa se
las de tipo antirrotación. introduce por completo en el fémur antes de colocar el compre-
sor de Muller.

Figura 14. Introducción de la lámina-placa incompleta, hasta Figura 16. Atornillado definitivo de la lámina-placa antes de
contactar con la cortical externa del fémur. retirar el compresor de Muller.

Errores técnicos. Es fácil inducir trastornos de rota-


que se aplique sobre la cara externa del fémur y estabi- ción. Para minimizarlos, se deben utilizar agujas paralelas
lice la osteotomía (Fig. 15). Las rotaciones se verifican y se a ambos lados del trazo de osteotomía para controlar las
corrigen si es preciso. Se debe colocar un tornillo epifisario rotaciones.
de inmediato para evitar las torsiones de la placa durante La posición de la placa depende de la forma del fémur.
la compresión. Debe ser perpendicular al plano sagital, debido a la forma
Fijación. Se coloca el compresor de Muller, que per- anatómica del fémur (Figs. 17 y 18).
mite comprimir el foco de osteotomía con impactación de La lámina de la placa no debe sobresalir a nivel medial,
la diáfisis en la epífisis. La estabilización se logra con dos porque en ese caso provocaría dolor.
tornillos bicorticales diafisarios antes de retirar el compre- El eje de introducción de la lámina debe diseñarse para
sor (Fig. 16). La estabilización se completa para que haya evitar el flexo y el recurvatum que provoca la corrección
al menos tres tornillos bicorticales diafisarios. (Fig. 4).

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Figura 17. Posición de la lámina-placa en la cara externa del


fémur. No es perpendicular al plano sagital y se adapta a la
anatomía del paciente.

Figura 19. Colocación de la aguja-guía con ayuda del visor,


ajustado en este caso a 75◦ . Por tanto, la aguja tiene una obli-
cuidad en sentido medial y proximal.

Incisión
Se realiza una incisión externa de tipo Gernez externa.
La fascia lata se abre desde la interlínea articular hasta un
punto situado a 12 cm por encima de ésta en sentido pro-
ximal. El compartimento muscular se abre y el músculo
vasto lateral se despega del tabique intermuscular hasta
el fémur con una legra y después se rechaza en sentido
superomedial. La cara externa del fémur se expone con
la legra procurando ligar bien las venas perforantes. Es
Figura 18. Ejemplo de resultado final de una osteotomía. difícil mantenerse a nivel extraarticular y algunos auto-
res recomiendan pasar de forma voluntaria por una zona
Postoperatorio. La rehabilitación comienza de forma intraarticular para evitar una osteotomía demasiado pro-
inmediata. Consiste en una movilización pasiva y activa ximal.
en flexión y extensión de la rodilla sin limitación de
amplitud. Se debe respetar un período de 3 meses de mar- Osteotomía
cha sin apoyo del lado operado. La cara posterior de la metáfisis distal del fémur se
expone con una legra y después se coloca un separador
de Hohmann para proteger los vasos. Una aguja guía se
 Otras osteotomías coloca con ayuda de un visor, cuya angulación se deter-
mina dependiendo de la lámina-placa utilizada y de la
femorales distales corrección angular que se quiera realizar. Por ejemplo, si
se observa un callo vicioso femoral de 20◦ , estos 20◦ deben
Las osteotomías femorales de varización ya sólo se corregirse en el fémur. Los autores de este artículo utilizan
emplean de forma muy ocasional. Las osteotomías femo- una lámina-placa con una angulación de 95◦ . Por tanto,
rales de valguización, de flexión, de extensión y de se debe ajustar el visor a 75◦ . El punto de entrada de esta
rotación aún son menos frecuentes e incluso excepcio- aguja se sitúa a nivel del epicóndilo lateral, en una zona
nales. equidistante entre las corticales anterior y posterior del
fémur.
La osteotomía se realiza 2,5 cm por encima de la
Osteotomía femoral de valguización lámina-placa y lo mejor es que se guíe mediante dos agujas
convergentes hacia la cortical interna. Se debe colocar una
Se realiza por vía externa y consiste en una sustracción última aguja por encima del trazo de osteotomía para con-
externa tar con una referencia en cuanto a las rotaciones (Fig. 19).
En lugar de utilizar agujas, los ejes de corte de la osteoto-
mía también pueden trazarse con azul de metileno sobre la
Colocación del paciente cortical ósea, convergiendo hacia la cortical interna para
El paciente se coloca en decúbito supino sobre una permitir la creación de una charnela.
mesa radiotransparente estándar. Se puede aplicar un tor- La osteotomía se realiza sobre los dos trazos (o las dos
niquete neumático en la raíz del miembro, pero no es agujas) con una sierra oscilante, con resección de la cuña
obligatorio. Se coloca un cojín bajo la nalga homolate- ósea externa que se ha diseñado (Fig. 20).
ral para que el miembro inferior esté en ligera rotación Se debe impactar la lámina-placa antes de realizar la
interna. La rodilla se deja en extensión. Un amplificador osteotomía, porque su impactación favorecerá las modifi-
de brillo se sitúa frente al cirujano. caciones axiales en todos los planos del espacio. Esto hace

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impactación de la diáfisis en la epífisis para aumentar las


posibilidades de consolidación. Hay que procurar no rea-
lizar una resección de una cuña de osteotomía excesiva.
Es preferible resecar una cuña demasiado pequeña y efec-
tuar una nueva resección o hacer que la diáfisis penetre
en la epífisis, en lugar de tener un espacio persistente tras
la resección, que puede causar una seudoartrosis.

Postoperatorio
La rehabilitación se comienza de inmediato. Consiste
en una movilización pasiva y activa en flexión y extensión
de la rodilla sin limitación de amplitud. Se debe respe-
tar un período de 3 meses de marcha sin apoyo del lado
operado.

Osteotomías de rotación
Colocación del paciente
El paciente se coloca en decúbito supino en una mesa
ortopédica. La cresta ilíaca homolateral debe mantenerse
en el campo quirúrgico.

Incisión
Es una incisión lateral de tipo Gernez externa. La fascia
lata se abre desde la interlínea articular hasta 12 cm por
Figura 20. Introducción de la lámina-placa antes de realizar la encima de ésta en sentido proximal. El compartimento
osteotomía de sustracción en la que se reseca una cuña de base se abre y el músculo vasto lateral se despega del tabi-
externa. que intermuscular hasta el fémur con una legra y después
se rechaza en sentido superomedial. La cara externa del
fémur y el callo vicioso se exponen con una legra, procu-
rando ligar bien las venas perforantes. Si la cara externa
es irregular debido al callo óseo, hay que aplanarla para
permitir la aplicación de una placa al final de la interven-
ción. Es necesario realizar una exposición circunferencial
del fémur frente al callo vicioso y, por tanto, en la zona
donde se va a efectuar la osteotomía.

Osteotomía
Se pueden encontrar dos situaciones: o bien hay mate-
rial de osteosíntesis colocado o bien no hay ningún
material.
Si hay material colocado, se utiliza para estabilizar la
corrección. Cuando se va a realizar una osteosíntesis con
placa, en un primer momento es necesario desatornillar
los tornillos que están por encima del trazo de osteotomía.
Dos clavos de fijador externo se colocan a ambos lados
del trazo de osteotomía, con una angulación correspon-
diente a la corrección deseada (Fig. 22). La osteotomía se
realiza en el callo vicioso con una sierra de Gigli después
de haber colocado los separadores de tipo Hohmann por
delante y por detrás del fémur para proteger los tejidos
blandos durante la realización de la osteotomía. Para evi-
tar un bloqueo de la sierra, ambos extremos se mantienen
en tensión, pero sin fuerza. Una vez finalizada la osteoto-
mía, se puede ejercer la rotación aplicando una tracción y
torsión al miembro inferior, hasta que los dos clavos del
Figura 21. Resultado de la osteotomía tras la aplicación de
fijador externo queden paralelos. Después, se efectúa una
la placa sobre el fémur. En este caso, se logra una corrección
estabilización temporal con una barra de fijador externo.
automática de 20◦ , porque la lámina-placa tiene una angulación
A continuación, se puede atornillar la parte proximal de
de 95◦ .
la placa. Existe un riesgo de obtener una rotación insufi-
que la corrección sea más difícil y menos precisa, ade- ciente si los nuevos tornillos quedan demasiado cerca de
más de aumentar el riesgo de callo vicioso en rotación o los orificios de los tornillos antiguos. En tal caso, se debe
flexo/recurvatum. colocar una segunda placa por delante o por detrás de la
primera para completar la estabilización.
Si el material es un clavo con bloqueo distal bajo el
Fijación callo vicioso, el clavo se desbloquea en su extremo distal.
La lámina-placa de 95◦ se aplica sobre la cara externa del Por los mismos motivos, se colocan dos clavos de fijador
fémur y los dos trazos de osteotomía se impactan entre sí externo a ambos lados del trazo de osteotomía con una
(Fig. 21). La conservación de la charnela interna permite angulación igual a la corrección deseada. La osteotomía se
limitar los riesgos de translación de la epífisis respecto a realiza sobre la cortical externa con sierra oscilante, hasta
la diáfisis y los problemas de rotación. El diámetro diafisa- el clavo y se completa en su parte interna con la sierra
rio es más pequeño que el epifisario, lo que favorece una de Gigli. Una vez completada la osteotomía, la rotación

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9


E – 44-825  Osteotomías del fémur distal

Colocación del paciente


El paciente se coloca en decúbito supino sobre una
mesa radiotransparente estándar. Se puede aplicar un tor-
niquete neumático en la raíz del miembro, pero no es
obligatorio. Se coloca un cojín bajo la nalga homolate-
ral para que el miembro operado esté en ligera rotación
interna. La rodilla se deja en extensión. Un amplificador
de brillo se sitúa frente al cirujano.
Incisión
Se emplea una vía de acceso lateral, que va del tubérculo
de Gerdy hasta un punto situado a 20 cm por encima de
la interlínea. La abertura articular es indispensable para
controlar bien las superficies articulares.
La osteotomía de cierre anterior debe situarse 10-15 mm
por encima de la tróclea y lo ideal es realizarla mediante
osteoclasia, conservando una charnela posterior. Se efec-
túa a lo largo de una aguja guía, con sierra oscilante en su
primer centímetro, tras lo que se completa con un esco-
plo. Sin embargo, hay que colocar un separador por detrás
del fémur para garantizar una protección por si se escapa
el instrumento con el que se realiza la osteotomía.
Figura 22. Osteotomía sobre una placa cuyos tres tornillos Se reseca una cuña ósea de base anterior. Hay que procu-
proximales se han desatornillado. Ejemplo de colocación de los rar no inducir un recurvatum superior a 5◦ . La corrección
clavos del fijador externo para lograr una corrección de 20◦ . se efectúa colocando el miembro inferior en extensión,
para lo que es posible ayudarse en ocasiones de la aplica-
se realiza alrededor del clavo hasta la corrección deseada, ción de la lámina-placa sobre el fémur.
tras lo que se estabiliza de forma temporal con una barra Fijación
de fijador externo. A continuación, se realiza un nuevo Se puede realizar con una placa o con una lámina-placa.
bloqueo y una fijación mediante una placa externa de Cuando se emplea una lámina-placa, se introduce en la
neutralización complementaria (Fig. 23). epífisis antes de efectuar la osteotomía, con la lámina
paralela a la interlínea en la vista frontal, pero con una
angulación anterior respecto a la diáfisis femoral igual a
Postoperatorio la corrección deseada (Fig. 24).
La rehabilitación comienza de forma inmediata. Con- Postoperatorio
siste en una movilización pasiva y activa en flexión y La rehabilitación comienza de forma inmediata. Con-
extensión de la rodilla sin limitación de amplitud. Se debe siste en una movilización pasiva y activa en flexión y
respetar un período de 3 meses de marcha sin apoyo del extensión de la rodilla sin limitación de amplitud. Se debe
lado operado. respetar un período de 3 meses de marcha sin apoyo del
lado operado.

Osteotomía de flexión
Osteotomías de flexión y de extensión
Se trata de una osteotomía de adición anterior (Fig. 25).
Osteotomías de extensión Colocación del paciente
Se trata de una osteotomía de sustracción anterior El paciente se coloca en decúbito supino sobre una
(Fig. 24). mesa radiotransparente estándar. Se puede aplicar un

Figura 23. Realización de la osteotomía hasta el clavo mediante sierra (A), mientras que la parte interna de la osteotomía se realiza con
una sierra de Gigli (B).

10 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


Osteotomías del fémur distal  E – 44-825

Figura 24. Osteotomía de flexión estabilizada mediante


lámina-placa. Resección de una cuña ósea de base anterior
(A). La colocación de la placa ayuda a la reducción (B).

Figura 25. Abertura anterior (A)


con colocación de injertos tricorticales
anteriores (B, C).

torniquete neumático en la raíz del miembro, pero no es Cuando la fijación se realiza con placa, como para el
obligatorio. Se coloca un cojín bajo la nalga homolate- principio de las osteotomías de rotación, se pueden colo-
ral para que el miembro operado esté en ligera rotación car unos clavos de fijador externo a ambos lados del trazo
interna. La rodilla se deja en extensión. Un amplificador de osteotomía con una angulación divergente igual a la
de brillo se sitúa frente al cirujano. Hay que mantener la corrección deseada. Una vez lograda la corrección, los cla-
cresta ilíaca en el campo quirúrgico. vos del fijador externo quedan paralelos y se estabilizan
de forma temporal con una barra mientras se realiza una
Incisión osteosíntesis externa con placa. Después, unos injertos
La vía de acceso es lateral y va del tubérculo de Gerdy a tricorticales (dos o tres) se impactan en la abertura.
un punto situado a 20 cm por encima de la interlínea. La Se pueden corregir desviaciones escasas en el plano
abertura articular es indispensable para controlar bien las frontal, aprovechando la asimetría de la abertura. Es más
superficies articulares. La osteotomía de abertura anterior difícil corregir las deformaciones rotatorias asociadas.
debe situarse a 10-15 mm por encima de la tróclea y se
Postoperatorio
realiza mediante osteoclasia del hueso posterior. Se intro-
duce un injerto corticoesponjoso ilíaco cuneiforme en la La rehabilitación comienza de forma inmediata. Con-
osteotomía. Es muy difícil lograr una charnela estable. La siste en una movilización pasiva y activa en flexión y
corrección se efectúa colocando la rodilla en flexión y ayu- extensión de la rodilla sin limitación de amplitud. Se debe
dándose de un escoplo a modo de cuña o con un Jack respetar un período de 3 meses de marcha sin apoyo del
opener. lado operado.

Fijación
Se puede realizar con una placa o con una lámina-placa.  Complicaciones
Cuando se emplea una lámina-placa, ésta se introduce en
la epífisis antes de efectuar la osteotomía, con la lámina Las complicaciones más frecuentes son de tipo general,
paralela a la interlínea, pero con una angulación posterior como las infecciones, las trombosis venosas profundas y
respecto a la diáfisis femoral igual a la corrección deseada. las embolias pulmonares, así como la algodistrofia.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11


E – 44-825  Osteotomías del fémur distal

Pueden ser específicas, como las lesiones vasculares [7] Edgerton BC, Mariani EM, Morrey BF. Distal femoral varus
raras (<1%), que se producen en el conducto de Hun- osteotomy for painful genu valgum. A five-to-11-year follow-
ter durante la exposición del fémur. Por último, pueden up study. Clin Orthop 1993;288:263–9.
producirse seudoartrosis (2-13%) y pérdidas de corrección [8] Terry GC, Cimino PM. Distal femoral osteotomy for valgus
(1-2%), sobre todo cuando se utilizan métodos de osteo- deformity of the knee. Orthopedics 1992;15:1283–9 [discus-
síntesis insuficientes como las grapas [5–8, 15] . sion 1289-90].
[9] Marin Morales LA, Gomez Navalon LA, Zorrilla Ribot P,
Salido Valle JA. Treatment of osteoarthritis of the knee with
 Bibliografía valgus deformity by means of varus osteotomy. Acta Orthop
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ratrice Appar Mot 1981;67:319–27. 1988;70:102–9.
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A. Poignard (alexandre.poignard@hmn.aphp.fr).
P. Hernigou.
Service d’orthopédie, Hôpital Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-De-Tassigny, 94010 Créteil, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Poignard A, Hernigou P. Osteotomías del fémur distal. EMC - Técnicas
quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(4):1-12 [Artículo E – 44-825].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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