TERAPIAS DE REEMPLAZO

RENAL CONTINUO
Índice
1 ¿Qué es la terapia de reemplazo renal continuo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1 Modos de terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2 Indicaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3 Principios del tratamiento y mecanismos de transporte en CRRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3.1 Tamaño molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3.2 Ultrafiltración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3.3 Difusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 9
3 .4 Convección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
3 .5 Adsorción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4 Componentes de la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
4 .1 El hemofiltro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
4 .1 .1 Tipos y características . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
4 .1 .2 Reacciones de la membrana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4 .1 .3 Opciones de hemofiltro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4 .1 .4 Opción AN 69 ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4 .2 Soluciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4 .2 .1 Opciones de soluciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
4 .3 Anticoagulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 20
4 .3 .1 Mecanismo de coagulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
4 .3 .2 Heparina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4 .3 .3 Citrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
4 .3 .4 Consideraciones sobre el uso de citrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
4 .4 Acceso vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4 .4 .1 Selección del catéter adecuado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

5 Equipo: el sistema Prismaflex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

5 .1 Opciones de la terapia para CRRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 26
5 .2 Dispositivo de calentamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

6 Prescripción de CRRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

6 .1 Cebado de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
6 .2 Gestión de líquidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
6 .2 .1 Cálculo del flujo de eliminación de líquidos deseado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
6 .2 .2 Límite de pérdida o ganancia de líquido del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
6 .3 Monitorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
6 .3 .1 Dosificación y resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
6 .3 .2 Complicaciones y efectos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2
6 .3 .3 Gestión de electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6 .3 .4 Medicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6 .3 .5 Nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6 .4 Modo de finalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
6 .4 .1 Finalización del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
6 .4 .2 Procedimiento de recirculación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

7 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3
1 ¿Qué es la terapia de reemplazo renal continuo?

La terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) se define como: “Cualquier

terapia de depuración extracorpórea de la sangre prevista para sustituir la fun-
ción renal alterada durante un largo periodo de tiempo y aplicada o prevista
para ser realizada durante 24 horas/día.”(2)

La terapia de reemplazo renal continuo se suele utilizar para sustituir las fun-
ciones excretoras de los riñones nativos como:

• Eliminación de solutos y líquidos no deseados

• Prevención de sobrecarga de líquido
• Regulación del equilibrio electrolítico
• Regulación del equilibrio acidobásico

Su naturaleza continua permite una lenta eliminación de líquidos y solutos, lo

que potencia la estabilidad hemodinámica del paciente.(3) La extensa aplicación
del tratamiento puede proporcionar una eliminación de un elevado volumen
de líquidos sin las complicaciones de las terapias cortas, como la hemodiálisis
convencional. Eso permite el uso de terapias de apoyo (por ejemplo, nutrición
parenteral) asociadas a la administración de grandes volúmenes de líquidos.
El equipo de CRRT lo suele utilizar en general una enfermera en un entorno de
cuidados intensivos, bajo la dirección de un intensivista, un nefrólogo o am-
bos. La terapia puede durar desde días a semanas en función de los requisitos
de cada paciente específico.

El tratamiento implica la circulación de la sangre fuera del cuerpo a través de

un circuito extracorpóreo, que incluye un hemofiltro (o riñón artificial) en el
que se limpia la sangre y se elimina el líquido. El flujo de sangre hacia el cir-
cuito extracorpóreo lo proporciona un acceso vascular y la sangre procesada
vuelve al paciente a través del acceso, mediante una bomba de sangre de un
equipo de CRRT o de diálisis. Suele ser necesario un anticoagulante para evi-
tar la coagulación en el circuito extracorpóreo. En función de la modalidad de
CRRT seleccionada, se prescriben distintos tipos de líquidos terapéuticos.
4
1.1 Modos de terapia

La mayoría de los equipos de CRRT proporcionan cuatro opciones de terapia:

Ultrafiltración continua lenta (SCUF, por sus siglas en inglés): se utiliza para la
eliminación del exceso de líquidos corporales. La aplicación más común de
SCUF se da en los estados clínicos de sobrecarga de volumen que no respon-
den a los diuréticos, en particular, fallos cardiacos.(5)

Hemofiltración veno-venosa continua (CVVH, por sus siglas en inglés): se uti-

liza para eliminar los líquidos en exceso y las toxinas, especialmente las que
tienen un peso molecular relativamente elevado. En este modo, la eliminación
de solutos se realiza mediante el movimiento del agua del plasma, conocido
también como “arrastre de disolventes”. El líquido ultrafiltrado de la sangre
se repone con una solución fisiológica (líquido de reposición) que se infunde
directamente en la sangre.

Hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD, por sus siglas en inglés): se uti-

liza para eliminar los líquidos y las toxinas, pero limitándose a las moléculas
más pequeñas, por difusión. Una solución de diálisis (dializante) pasa de forma
externa a la membrana del hemofiltro, en sentido contrario al flujo de sangre,
lo que crea un gradiente electroquímico.

Hemodiafiltración veno-venosa continua (CVVHDF, por sus siglas en inglés):

combina la hemofiltración y la hemodiálisis. Se utiliza para eliminar líquidos
y una amplia serie de toxinas de pequeñas y grandes moléculas con una combi-
nación de líquido de reposición y dializante. La CVVHDF se puede utilizar para
las mismas indicaciones que la CVVH o CVVHD.

5
2 Indicaciones Clínicas
Una lista de indicaciones para CRRT, tal y como se ha adaptado de Ronco et al,
incluye:(5)

• Oliguria o anuria no obstructiva

• Acidosis metabólica grave
• Azotemia
• Hipercalemia o nivel de K en rápido ascenso
• Afectación urémica supuesta en órgano diana (pericarditis/encefalopatía/
neuropatía y miopatía),
• Disnatremia grave progresiva e incontrolada
• Hipertermia incontrolada
• Edema sin respuesta significativa a diuréticos
• Sobredosis de fármacos con toxinas dializables
• Coagulopatía que requiere una rápida administración de gran cantidad de
sangre.
• Errores innatos del metabolismo
• Síndrome de respuesta inflamatoria séptica/sistémica (SRIS),
• Trastornos electrolíticos y acidobásicos (por ejemplo, acidosis láctica grave)
• Hipervolemia
• Lesión por aplastamiento
• Síndrome de lisis tumoral
• Diabetes insípida
• Bypass cardiopulmonar
• Intoxicaciones
• Insuficiencia multiorgánica
• Síndrome de distress respiratorio agudo
• Requisito para nutrición parenteral
• Apoyo para oxigenación extracorpórea de la membrana
• Trasplante de médula ósea, trasplante de células madre
• Síndrome hemolítico urémico

6
3 Principios de tratamiento y mecanismos de transporteen
CRRT
El uso de una terapia de reemplazo como CRRT requiere la eliminación de toxinas
así como la restauración y el mantenimiento del equilibrio de líquidos, electrolítico
y acidobásico. Utiliza distintos procesos de transporte molecular para eliminar
toxinas y líquidos que los riñones nativos suelen eliminar normalmente.(28) En todas
las modalidades de CRRT, se usa un hemofiltro con una membrana semipermea-
ble para conseguir la eliminación de solutos y líquidos. Los principios implicados
en la eliminación de líquidos y solutos se comentan a continuación.(10)

3.1 Tamaño molecular

Los solutos destinados a su eliminación durante cualquier terapia RRT se suelen cla-
sificar en tres tipos, pequeños, medianos y grandes, en función de su peso molecu-
lar, el cual se expresa en Daltons. Son moléculas pequeñas, medianas o grandes.
La urea y la creatinina se consideran moléculas pequeñas con pesos moleculares
de 60 y 113 Daltons, respectivamente. La vitamina B12, con un peso molecular de
1.355 Daltons, se considera una molécula mediana y se puede utilizar como mar-
cador para moléculas de peso similar. La Beta2 microglobulina se considera una
molécula grande con un peso molecular superior a los 5.000 Daltons. La albúmina,
que pesa aproximadamente 68.000 Daltons, no debe poder atravesar la membrana
del hemofiltro.

Peso
100,000
molecular, 50,000 • Albúmina (55.000 - 68.000)

Daltons • Mioglobina (17.800)

• Beta 2 microglobulina (11.800)
10,000
5,000 • Inulina (5.200)

• Vitamina B12 (1 . 355)

1,000
500
• Glucosa (180)
• Ácido úrico (168)
100 • Creatinina (113)
• Fosfato (80)
• Urea (60)
50
• Potasio (35)
• Fósforo (31)
10 • Sodio (23)

7
3.2 Ultrafiltración
La ultrafiltración es la eliminación de líquidos mediante el uso de presión positiva
y/o negativa aplicada a los dos compartimentos del hemofiltro. En CRRT, la pre-
sión positiva se origina en el compartimento de sangre del hemofiltro como re-
sultado del flujo de sangre dentro de las fibras huecas. La presión negativa se ori-
gina en el compartimento de líquido del hemofiltro según el flujo de eliminación
de líquidos programado por el clínico. La diferencia de presión total que produce
la ultrafiltración, calculada como [presión del compartimento de sangre-presión
del compartimento de líquido], se denomina presión transmembrana o PTM.

En todas las modalidades de CRRT, el líquido que sale del compartimiento de

líquido del hemofiltro se denomina efluente. Un componente del efluente es el
ultrafiltrado neto (por ejemplo, la eliminación neta de líquido del paciente). Los
otros componentes líquidos del efluente son el líquido de reposición y/o el diali-
zante, en función de la modalidad de CRRT específica seleccionada.

Ultrafiltración

Gr

La ultrafiltración es el movimiento de líquidos a través de una membrana

semipermeable impulsados por un gradiente de presión.

8
3.3 Difusión

La difusión es el movimiento de solutos desde una concentración más alta

a otra más baja. La concentración de solutos no deseados es más elevada en
la sangre del paciente que en el dializante, por lo tanto, los solutos se des-
plazan de la sangre a través de la membrana semipermeable al dializante. El
líquido de diálisis fluye en sentido contrario al flujo de sangre, lo que crea un
gradiente electroquímico que facilita el movimiento de los solutos. La difusión
se produce hasta que se alcanza el equilibrio de los solutos.

Este mecanismo de transporte se utiliza en CVVHD y CVVHDF.

Difusión

La difusión es el movimiento de los solutos desde una concentración

más alta a otra más baja.

9
3.4 Convección

La convección es el movimiento de solutos con líquido, lo que se conoce habi-

tualmente como “arrastre de disolventes”. El agua del plasma y determinados
solutos (dependiendo del peso molecular y del tamaño de los poros del filtro) son
forzados a pasar a través de la membrana semipermeable del filtro por ultrafiltra-
ción. El agua del plasma ultrafiltrada se repone simultáneamente con una solu-
ción fisiológica (líquido de reposición) que se infunde directamente en la sangre
antes o después del hemofiltro. A diferencia de la difusión, que como mecanismo
de eliminación está limitado a solutos relativamente pequeños, con la convección
se puede conseguir la eliminación de un amplio espectro de pesos moleculares
.
La convección es el principal mecanismo de transporte que se utiliza en CVVH
y CVVHDF.
Convección

Líquido
+
solutos

La convección es el movimiento de solutos con flujo de líquido,

lo que se conoce también como arrastre de solutos.

10
3.5 Adsorción

La adsorción es la adherencia de las moléculas (medianas y grandes) a la su-

perficie o en el interior de una membrana semipermeable. Algunas caracterís-
ticas de la membrana facilitan este proceso, en particular, en lo que respecta
a la eliminación de proteínas de bajo peso molecular.

Este mecanismo no es específico de una modalidad de CRRT concreta, sino

que se puede aplicar a CVVH, CVVHD y CVVHDF.

Adsorción

La adsorción es la adherencia de solutos a la superficie de una

membrana semipermeable.

11
4 Componentes de la terapia
Los siguientes componentes son necesarios en general para realizar una
CRRT: el hemofiltro, las líneas y otros aspectos del circuito extracorpóreo,
soluciones, anticoagulante, acceso vascular, sistema CRRT (por ejemplo, el
sistema Prismaflex®) y un calentador. Cada uno de estos componentes se
comenta detalladamente a continuación.

4.1 El hemofiltro
El hemofiltro se puede considerar como la unidad funcional principal del circuito
extracorpóreo de CRRT. La sangre se procesa en el hemofiltro donde se produce
la eliminación de solutos y líquidos.
El hemofiltro está constituido por un grupo de aproximadamente 8.000 fibras
huecas sujetadas por un material de fijación. La sangre fluye desde el acceso
del paciente a las fibras huecas y se devuelve al paciente. El líquido de diálisis
(si se utiliza) fluye en sentido contrario a la sangre fuera de las fibras huecas.(10)
El haz de fibras está sujeto y anclado en ambos extremos a la carcasa, y separa
la sangre del líquido de diálisis. La solución de sustitución, si se utiliza, se infun-
de antes y/o después del filtro y fluye con la sangre devuelta al paciente.
Funcionamiento del filtro
Salida de sangre

Entrada
Corte transversal
de dializante

Membrana de
fibras huecas

Interior
(sangre)
Salida de fluente
Exterior
(dializante)

Entrada de sangre

El hemofiltro es la unidad funcional principal del circuito de CRRT, donde

se procesa la sangre para la eliminación de solutos y/o líquidos.

12
4.1.1 Tipos y características
La membrana en un hemofiltro funciona según los mismos principios que cual-
quier membrana semipermeable en el cuerpo humano. Es permeable de forma
selectiva, lo que permite que pasen algunas moléculas o iones. La membrana
semipermeable puede considerarse la unidad funcional del hemofiltro, de modo
muy parecido al glomérulo con respecto al riñón.

Características de una membrana ideal para CRRT en pacientes con bajo peso
corporal:

• Eficaz en la eliminación de solutos y líquidos

• Biocompatible (por ejemplo, activación mínima de las vías inflamatorias)
• Cebado o volumen de sangre bajo

La eficacia del hemofiltro depende de algunas características de la

membrana, como la superficie de la membrana, y las propiedades de flujo
de solutos/líquidos.

La permeabilidad de una membrana del hemofiltro al líquido se describe por su

coeficiente de UF. Es el flujo de transporte de agua para un gradiente de presión
transmembrana (PTM) determinado, expresado en ml/hr/mmHg. Basándose en
un esquema de clasificación desarrollado principalmente para filtros utilizados en
la diálisis crónica, la mayoría de las membranas pueden clasificarse en uno de los
dos grupos:

• Los filtros de bajo flujo tienen membranas con una baja permeabilidad
de agua. Su coeficiente de UF cuando se utiliza sangre se encuentra entre
2 y 10 ml/hr/mmHg/m².

• Los filtros de alto flujo tienen membranas con una permeabilidad hidráulica
mucho mayor. Su coeficiente de UF cuando se utiliza sangre se encuentra
entre 20 y 50 ml/hr/mmHg/m².

13
Casi todos los hemofiltros utilizados para CRRT son de alto flujo. Un término que
describe la permeabilidad de la membrana ante el soluto durante la ultrafiltración
es su coeficiente de cribado. Los solutos que son más pequeños que los poros
de la membrana pasan a través de ella sin problemas. La permeabilidad disminu-
ye al aumentar el peso molecular.

El filtro debe tener una superficie adecuada para obtener un aclaramiento apro-
piado. Al mismo tiempo, el volumen de sangre extracorpóreo debe ser pequeño
para el paciente pediátrico a fin de minimizar el desplazamiento del volumen total
de sangre y la pérdida de sangre en caso de coagulación.

La biocompatibilidad se utiliza para describir la respuesta total del cuerpo a una

superficie extraña como la membrana del hemofiltro. Una membrana de CRRT
debe ser biocompatible para reducir al mínimo las respuestas inflamatorias agu-
das que implican una activación celular y del complemento.

14
 4.1.2 Reacciones de la membrana

Como la membrana del hemofiltro tiene la interfaz más grande con la sangre
en el circuito extracorpóreo de CRRT, las características químicas y físicas
de la membrana determinan la respuesta inflamatoria que se produce tras
la exposición de la sangre. Los siguientes fenómenos son dos componentes
importantes de este respuesta inflamatoria:( 6)

• La activación del complemento (debido a la bioincompatibilidad de la

membrana)
• Fenómeno de liberación de bradiquinina

En general, la activación del complemento es relativamente mínima para los

filtros de CRRT porque contienen casi exclusivamente membranas sintéticas
biocompatibles.

4.1.3 Opciones de hemofiltro

Los hemofiltros ofrecen distintas características específicas para su uso con

distintas tecnologías. En esta sección se describen las opciones compatibles
para su uso con los sistemas Prismaflex.

Los sets de hemofiltros Prismaflex están totalmente integrados y preconec-

tados con líneas y pinzas codificadas por colores que se corresponden con
los colores de visualización de Prismaflex. Incluye por separado una bolsa de
recogida de efluente de 5l con una toma para el drenaje y/o la recogida de
muestras de efluente.

Los sets están esterilizados con óxido de etileno (ETO) y no contienen látex.

Los sets de hemofiltros Prismaflex tienen un volumen de cebado pequeño,

definido como el volumen necesario para rellenar todo el circuito. El volumen
mínimo de lavado necesario es el volumen requerido para cebar cada filtro.
La membrana más ampliamente estudiada para CRRT en el grupo de hemo-
filtros Prismaflex es la membrana AN 69. Entre otras opciones se incluyen
AN 69 ST (superficie tratada) y PAES (poliariletersulfona).(12)

15
 El conjunto de hemofiltro Prismaflex
tiene las siguientes líneas codificadas
por colores:
• Línea de sustitución: (violeta) se uti-
liza con la solución de sustitución
• Línea de dializante: (verde) se utiliza
con la solución dializante
• Línea de efluente: (amarillo) se co-
necta a la bolsa de efluente para re-
coger el ultrafiltrado
• Bomba previa de sangre (PBP, blan-
co): se conecta para utilizarla con la
solución de sustitución adicional o
solución anticoagulante (por ejem-
plo, citrato)
• Línea anticoagulante: se conecta a
la jeringa para utilizarla con una
solución anticoagulante

4.1.4 Opción AN 69® ST

La membrana AN 69 ST se fabrica aplicando un tratamiento de superficie (ST) a la
AN 69 estándar, lo que reduce la carga de superficie negativa. Este tratamiento
de superficie, que protege las características de rendimiento y fisioquímicas de
la membrana AN 69, se obtiene injertando un polímero catiónico biocompatible
(cargado +), llamado polietilenimina (PEI). La carga de superficie negativa redu-
cida que resulta de este tratamiento produce una fijación menor del quininóge-
no de alto peso molecular (QAPM) y una generación de bradiquinina reducida.

16
Además, las moléculas de heparina con carga negativa interactúan con la capa
de PEI con carga positiva mediante mecanismos electrostáticos. Como tal, se
puede lograr una capa inmovilizada de heparina manteniendo las capacidades
anticoagulantes cuando se utiliza la heparina en la solución de cebado inicial.

Heparina

Polietilenimina (PEI)

AN 69 AN 69 ST
membrana membrana

AN 69 ST: Injerto de una membrana AN 69 e interacción con

moléculas de heparina.

4.2 Soluciones
Las cuatro clases de soluciones que se utilizan al realizar la CRRT son:
• Solución de cebado: se utiliza para preparar el circuito extracorpóreo.
Sustituye el aire en el circuito y lava cualquier agente de esterilización
residual. Durante el tratamiento, se puede utilizar para evaluar la
permeabilidad del circuito extracor- póreo y al final del tratamiento, para
devolver la sangre al paciente. La solución habitual que se utiliza para
cebar el circuito extracorpóreo es NaCl al 0,9% heparinizado (5.000
unidades/l), cuyo volumen depende del tipo de filtro de acuerdo con lo
recomendado por el fabricante.
• Anticoagulantes: el citrato y la heparina son los más utilizados.
• Las soluciones de diálisis se infunden en el hemofiltro fuera de las fibras hue-
cas, en sentido contrario al flujo de sangre. Estas soluciones estimulan la eli-
minación de productos de desecho metabólico no deseados y restauran el
equilibrio acidobásico y electrolítico mediante el proceso de difusión. Estas
soluciones se utilizan en CVVHD o CVVHDF.
17
 • Las soluciones de sustitución se infunden en el compartimiento de la sangre,
pre y/o post hemofiltro, para reponer el líquido eliminado del paciente por
ultrafiltración. Estas soluciones estimulan la eliminación de solutos no de-
seados (en particular, los que tienen un mayor peso molecular) y restauran
el equilibrio acidobásico y electrolítico mediante el proceso de convección.
Estas soluciones se utilizan en CVVH o CVVHDF.
Se trata de distintas soluciones comercialmente preparadas para fines de diá-
lisis y sustitución, de acuerdo con el modo de terapia y estrategia de anticoa-
gulación utilizados. Estas soluciones están ya ampliamente aceptadas como
una alternativa segura a las soluciones realizadas en hospitales.
Características de una solución ideal para el dializante y el líquido de sustitución:
• Fisiológico: imitan el plasma normal y el líquido extracelular (LEC)
— Contiene tampones y electrolitos
• Capacidad para personalizar las necesidades del paciente
• Ausencia de oligoelementos
• Compatible con los requisitos de anticoagulación
• Estéril
• Rentable
• Rápidamente accesible
• Condiciones de manejo que permiten una preparación y administración se-
guras al paciente
En condiciones normales, el cuerpo mantiene el pH sistémico en un rango muy
estrecho incluido entre 7,35 y 7,45. Las soluciones que se utilizan en CRRT
deben contener un tampón para normalizar el equilibrio acidobásico. El
propósito de los tampones en CRRT presenta varias facetas:
• Equilibrar la producción de ácido endógeno en curso en el cuerpo
• Tratar la acidosis metabólica existente
• Sustituir la pérdida de bicarbonato en el efluente durante el tratamiento
En la mayoría de los pacientes con IRA, se puede esperar que una concentración
tampón de 30 a 35 mEq/l normalice el estado acidobásico del paciente en un
periodo de tiempo entre 24 y 48 horas. Como se comenta posteriormente, al ser
el citrato un precursor del bicarbonato, el uso de la anticoagulación con citrato
presenta en general unos requisitos de concentración de tampón más bajos en la
solución de diálisis y/o líquido de reposición.
Las soluciones de diálisis y de sustitución pueden contener bicarbonato o lactato
como tampón. Aunque muchos pacientes pueden tolerar el lactato, el bicarbonato
es el tampón preferido para los pacientes con acidosis láctica e insuficiencia hepá-
tica. Asimismo, se necesita bicarbonato cuando se utilizan flujos de intercambio de
líquidos muy altos (por ejemplo, hemofiltración de alto volumen).
18
La tabla siguiente muestra los valores normales de los componentes del plas-
ma y líquido extracelular en comparación con las concentraciones habituales
de estos mismos componentes en soluciones de CRRT. Las soluciones utilizadas
en CRRT deben ser capaces de manipular el equilibrio metabólico alterando la
composición del líquido.

Plasma LEC Solución de bicarbonato Solución de lactato

Sodio 136-145 145 137-144 137-144

Potasio 3 .5-5 5 .0 0-4 0-4

Calcio (ionizado) 1 .1-1 .3 2 .0 1 .25-2 .0 1 .25-2 .0

Magnesio 0 .8-1 .2 2 .0 0 .25-1 .0 0 .25-1 .0

Cloro 98-106 110 .0 98-112 98-112

Bicarbonato 21-28 27.0 27-38 0

Lactato < 0,1 1 .5 2 .5-10 40

Glucosa 4 .2-6 .4 4 .0 0-11 0-11

Tabla 5 . Líquido corporal frente a soluciones CRRT(36)

4.2.1 Opciones de soluciones

Las soluciones de bicarbonato de Gambro se encuentran en bolsas de dos com-
partimentos, que se mezclan en el momento de usarlas para evitar la precipita-
ción y garantizar la estabilidad. El contenido de potasio y calcio es variable para
una prescripción más flexible. A continuación se enumeran los componentes de
las soluciones mezcladas.

HEMOSOL PRISMASOL 2 PRISMASOL 4 PRISMOCAL B22

Componentes
(mezclados) mmol/l mEq/l mmol/l mEq/l mmol/l mEq/l mmol/l mEq/l
Na+ 140 140 140 140 140 140 140 140
K+ 0 0 2 2 4 4 4 4

Cl - 109 .5 109 .5 111 .5 111 .5 113 .5 113 .5 120 . 5 120 . 5

Ca2+ 1 .75 3 .5 1 .75 3 .5 1 .75 3 .5 0 0

HCO 3
32 32 32 32 32 32 22 22

Lactato 3 3 3 3 3 3 3 3

Glucosa 0 6 .1 6 .1 6 .1 6.1

Mg 2+
0. 5 1 0. 5 1 0. 5 1 0. 75 1.5

Osmolaridad
286 .25 297 301 296.1 296 . 4
(mOsm/l)

Tabla 6 . Componentes de las soluciones de bicarbonato de Gambro una vez mezcladas

Nota: Las soluciones mezcladas son estables durante 24 horas .

19
Solución de bicarbonato
de dos compartimentos
de Gambro

4.3 Anticoagulante
La coagulación en el circuito extracorpóreo es el único riesgo técnico más
difícil para las enfermeras de la UCI. El contacto de la sangre con un material
extraño como el circuito extracorpóreo (por ejemplo, las líneas del hemofiltro y
los catéteres del ac- ceso vascular) inicia los mecanismos de coagulación
normales. Esta propensión a la coagulación se puede agravar por un acceso
vascular que no funciona adecuada- mente, lo que puede provocar el
estancamiento de la sangre en el circuito. Además, el aire que esté en el
circuito es problemático, ya que una interfaz aire/sangre consti- tuye un
poderoso estímulo coagulante. Por último, el paciente de IRA en estado crí-
tico presenta a menudo estados coagulopáticos que estimulan a la vez la
hemorragia y la coagulación, lo que complica el uso continuo de la
anticoagulación en CRRT.
Los objetivos de la anticoagulación son:
Proteger el rendimiento del filtro y aumentar la supervivencia del circuito
Prevenir la pérdida de sangre en el paciente y evitar complicaciones hemo-
rrágicas
El uso de la anticoagulación es a menudo necesario para optimizar el
tratamiento. La heparina y el citrato son los más utilizados para este fin.
Aunque hay otras es- trategias de anticoagulación que se utilizan para CRRT,
esta sección trata sólo del uso de la heparina y el citrato.
Una revisión del mecanismo de coagulación normal puede facilitar la compren-
sión de cómo funcionan estos dos anticoagulantes.

4.3.1 Mecanismo de coagulación

La coagulación de la sangre se produce a través de la activación de la cascada
de coagulación por mediadores químicos conocidos como factores coagulantes.
Algunos de los pasos de la cascada de coagulación requieren la presencia de
calcio en el plasma. El calcio (Factor IV en la cascada de coagulación) es uno de
los factores que se pueden alterar para lograr una anticoagulación adecuada del
circuito/hemofiltro durante la CRRT.
20
 Tejido dañado
ESPASMO VASCULAR

Colágeno
Vaso sanguíneo Activación
dañado de contacto

XII
VÍA VÍA Factor tisular AGREGACIÓN
INTRÍNSECA EXTRÍNSECA PLAQUETARIA
XIIa Ca ++

XI XIa F VIIIa VIIa VII PF3

PF3
Ca ++
IX IXa
TAPÓN PLAQUETARIO

VÍA COMÚN X Xa
F Va
PF3
Ca ++

Protrombina Trombina
(II) (IIa) COÁGULO
F XIIIa
Fibrinógeno Fibrina
(I) (Ia)

La cascada de coagulación se inicia en la CRRT a través

de las dos vías intrínseca y extrínseca. La anticoagulación
funciona interrumpiendo uno o varios pasos en la vía.

4.3.2 Heparina
La heparina sigue siendo un anticoagulante utilizado habitualmente para CRRT
gracias a su facilidad de uso y bajo coste. El uso de heparina de 10-20
unidades/kg como bolo inicial, seguido de 5-20 unidades/kg/hr para mantener un
TCA a pie de cama de 180-240 segundos, suele ser adecuado en la mayoría de
los pacientes. La hemorragia de- rivada de la heparinización sistémica es una
complicación significativa.(19) Por estas y otras razones, el uso de la anticoagulación
con citrato para la población en CRRT ha aumentado significativamente en la
década pasada.

21
1
 4.3.3 Citrato
Algunos centros indican que el citrato es la estrategia de anticoagulación están-
dar para CRRT debido a su excelente perfil de seguridad y a una vida en el circuito
comparable como mínimo con el de la heparina. Por otra parte, algunos centros
reservan el citrato para pacientes con hemorragia activa (o con alto riesgo de
ella) y para pacientes que desarrollan coagulopatías, trombocitopenia grave o in-
ducida por la heparina (TIH).
El citrato actúa fijando (quelando) calcio (ionizado) libre, que es un componente
importante en la cascada de coagulación. Se infunde una solución de citrato pre-
filtro en la sangre para lograr una concentración de citrato específica (2–5 mmol/l
de sangre), un rango que se ha demostrado que proporciona una anticoagulación
adecuada del filtro. Como la medición de la concentración de citrato en sangre
no es factible de manera habitual, en su lugar se evalúa la eficacia de la anticoa-
gulación con citrato midiendo la concentración de calcio ionizado en el circuito.
Esta concentración debe estar entre 0,35 a 0,45 mmol/l.
Basándose en la modalidad de CRRT y los flujos utilizados, cierto porcentaje del
complejo formado entre el citrato y el calcio se eliminará en el efluente del filtro.
Por lo tanto, para evitar la hipocalcemia en el paciente, se reinfunde calcio en la
sangre por otra vía fuera del filtro. El objetivo es mantener una concentración nor-
mal de calcio ionizado sistémico entre 1,1 y 1,3 mmol/l. El resultado global es una
anticoagulación regional del circuito sin un efecto de anticoagulación sistémico
en el paciente.(19)
Es importante saber que el citrato también fija el magnesio. Por lo tanto, puede
producirse una disminución del magnesio en el suero del paciente durante la
anticoagulación con citrato y es posible que sea necesario un suplemento de
magnesio.
El hígado, los músculos y los riñones metabolizan el citrato. Se convierte en bi-
carbonato en una proporción de 1:3, una molécula de citrato se metaboliza en
tres moléculas de bicarbonato. Basándose en el flujo de infusión del citrato y la
pérdida de citrato estimada en el efluente, la cantidad de citrato que recibe el pa-
ciente ("carga de citrato del paciente") puede calcularse en función de los datos
del paciente, los flujos y los supuestos.

Tabla 7 . Hay tres tipos de soluciones de citrato disponibles en el mercado .

Citrato trisódico Ácido cítrico 2 Na (mmol/l) Glucosa Cloro

(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
Citrato trisódico 140 420 0 0

ACD-A 74 .8 38 .1 221 124 0

Prismocitrate® 18/0 18 0 140 0 86

22
 4.3.4 Consideraciones sobre el uso de citrato
• Utilice unas soluciones de diálisis y sustitución sin calcio para evitar el
antagonismo de la fijación del calcio al citrato
• Controle y ajuste la dosis de citrato para conseguir una concentración de
calcio ionizado entre 0,35 a 0,45 mmol/l en el circuito de CRRT
• La dosis de citrato depende del flujo de la sangre. Evite una rápida infusión de
la sangre con citrato (>1,7mg/kg/min) que supere la tasa de metabolismo del
citrato, con riesgo de hipocalcemia y acumulación de citrato
• No utilice el acceso vascular de CRRT para una infusión de gluconato de cal-
cio o cloruro cálcico
• Controle al paciente (concentración objetivo: 1,1 y 1,3 mmol/l) y la concen-
tración de calcio ionizado en el circuito cada 2 horas después de la iniciación
del tratamiento durante varias horas y después cada 6 horas. Como los bebés
tienen un metabolismo hepático reducido de citrato, es posible que haya que
controlar los niveles de calcio ionizado en el circuito cada 2 horas durante 12
horas o más horas hasta que se logre el equilibrio estable deseado de la tasa
de citrato/calcio.
• Controle si hay complicaciones relativas al uso del citrato y tenga en
cuentas posibles soluciones:

Circuito CRRT típico que utiliza la anticoagulación con citrato

Dializante sin
Calcio calcio
Sustitución post

Objetivo: Ca ioni-
zado en circuito
El citrato se de 0,35 a 0,45
Objetivo: Ca ionizado mmol/l
en paciente de 1,1 a 1,3 metaboliza
mmol/l principalmente
en el hígado

Sustitución pre

Efluente
Citrato
23
1
4.4 Acceso vascular
El acceso vascular utilizado para CRRT dicta en gran medida el éxito del trata-
miento. El uso de un acceso vascular adecuado es imperativo para dializar de
forma eficaz al paciente y evitar interrupciones en el tratamiento debido a unos
flujos inadecuados.

Se puede utilizar un catéter de hemodiálisis veno-venoso de doble luz o dos ca-

téteres de hemodiálisis venosos de una sola luz. Los lugares más comunes para
la inserción de un catéter de diálisis venoso central son:

• Vena yugular interna derecha: el primer sitio de elección, fácil de encontrar

y de inserción sencilla(12)
• Vena femoral: óptima si el paciente está inmovilizado, de fácil inserción,
pero asociada a una alta incidencia de infecciones, recirculación y hema-
tomas(20)
• Vena subclavia: la opción menos preferible, asociada a una alta incidencia
de estenosis venosa y un elevado riesgo de neumotórax
• Ombligo: se utiliza raras veces, sólo disponible en los primeros días de vida

4.4.1 Selección del catéter adecuado

Algunas consideraciones a la hora de elegir el catéter adecuado:(21)

• Seleccionar el catéter más corto con el que se pueda lograr el flujo nece-
sario, a la vez que se reduce al mínimo la recirculación. Hay que observar
que la recirculación puede ser muy alta y el rendimiento global insuficiente
para los catéteres femorales relativamente cortos que no llegan a la vena
cava inferior.
• Riesgos de coagulopatías/hemorragias en el paciente
• Movilidad del paciente y riesgo de acodadura
• Presión intra-abdominal elevada

24
5 Equipo: el sistema Prismaflex® (9)

Existen actualmente distintas tecnologías en el mercado que proporcionan

una CRRT segura y eficaz. El sistema Prismaflex de Gambro es la
tecnología de última generación de depuración sanguínea que ha
evolucionado desde el sistema Prisma®.

El sistema Prismaflex es un sistema integrado que proporciona un control conti-

nuo de líquidos, terapias de reemplazo renal, intercambio terapéutico plasmático
(TPE) y hemoperfusión. Está totalmente automatizado y proporciona unas sen-
cillas instrucciones paso a paso, procedimiento de alarmas, información precisa
del estado de los líquidos y estado de los circuitos durante el tratamiento. El filtro
preconectado Prismaflex y los circuitos de líquidos permiten una configuración
rápida y sencilla del sistema.

La unidad de control Prismaflex realiza las funciones siguientes:

• Carga y ceba el set del hemofiltro Prismaflex automáticamente.

• Bombea la sangre a través del conjunto de líneas sanguíneas del set.
• Suministra una solución anticoagulante al circuito sanguíneo.
• Controla la eliminación de líquido del paciente.
• Bombea una solución de diálisis y/o de sustitución.
• Bombea el líquido del efluente.
• Controla el sistema y avisa al operador cuando se producen situaciones
anormales con alarmas.

La disponibilidad de una bomba denominada bomba previa de sangre (PBP)

es exclusiva del sistema Prismaflex. Esta bomba funciona con cualquier modo
de terapia. La línea correspondiente a la PBP se encuentra cerca de la línea de
acceso antes de la bomba de sangre. La PBP se puede utilizar para infundir una
solución de sustitución adicional y/o una solución anticoagulante (por ejemplo,
citrato). El líquido infundido por la PBP lo elimina automáticamente la bomba del
efluente y no se debe incluir en la eliminación del líquido del paciente.

25
 El sistema Prismaflex:
Una tecnología de depuración
sanguínea de nueva
generación

Nota:
Consulte el tutorial de
Prismaflex para obtener
más información y recibir
formación sobre este sistema .

5.1 Opciones de terapia para CRRT

Al igual que otros dispositivos, el sistema Prismaflex permite al usuario elegir

entre estas opciones de terapia: SCUF, CVVH, CVVHD o CVVHDF. Eligiendo
simplemente las bombas de la solución que se van a utilizar, el sistema indica
qué terapia se va a administrar. El diagrama siguiente muestra el sistema de
los flujos para cada uno de estos modos. El proceso de la enfermedad así
como las situaciones clínicas del paciente guiarán al médico sobre la opción
de terapia que se debe aplicar para un paciente determinado.

26
Esquema de los flujos de Prismaflex® de SCUF

Retorno

Acceso
Bomba
de sangre

Bomba Bomba
de efluente de PBP

Efluente Bomba previa de sangre

(PBP)

Ultrafiltración continua lenta (SCUF)

El objetivo previsto para la SCUF es la eliminación del agua plasmática a tra-

vés de la ultrafiltración (UF). En esta terapia, la bomba de efluente del sistema
Prismaflex elimina el agua plasmática a través de la membrana semipermeable
tal y como lo ha programado el usuario (flujo de eliminación de líquido del
paciente). Sólo se puede utilizar una única bomba de solución.

• El flujo máximo y mínimo varía en función del set desechable que se utilice.
• La bomba previa de sangre para dilución previa se utiliza para el suminis-
tro de anticoagulante.
• Los líquidos como los de diálisis o la solución de sustitución no se utilizan
en esta opción de terapia.
• El flujo de eliminación de líquido del paciente con el sistema Prismaflex
puede variar en función del set desechable que se utilice.

27
Esquema de los flujos de Prismaflex® de CVVH
Retorno

Acceso
Bomba
de sangre

Bomba Bomba Bomba de Bomba de PBP

de dializante de efluente sustitución

Sustitución 2 Efluente Sustitución Bomba previa

sólo dilución post de sangre

Hemofiltración continua veno-venosa (CVVH)

CVVH facilita la eliminación convectiva de los solutos más grandes al proporcio-
nar flujos de ultrafiltración que superan los requisitos de eliminación de líquido
del paciente. Este líquido “extra” eliminado a través de este proceso se “sustitu-
ye” por una solución de sustitución, ya sea antes del filtro (dilución prefiltro) y/o
después del filtro (dilución postfiltro).
La solución de sustitución se bombea a la sangre a la vez que la bomba de
efluente elimina automáticamente el volumen equivalente de agua plasmática
mediante la UF. Por lo tanto, la solución de sustitución no afecta al equilibrio de
líquido del paciente.
Se pueden utilizar una o varias de las bombas existentes en el sistema Prismaflex
para la hemofiltración.
• El flujo máximo y mínimo varía en función del set desechable que se utilice.
• Bomba de sustitución para la dilución pre/post o administración pre/post
simultánea.
• La bomba previa de sangre para dilución pre se utiliza para el suministro de
anticoagulante.
• La bomba de sustitución nº 2, sólo en el modo CVVH, se puede utilizar
como solución de sustitución adicional post cuando se elige la dilución pre/
post simultáneamente.
• El flujo de eliminación de líquido del paciente con el sistema Prismaflex pue-
de variar en función del set desechable que se utilice.
28
Esquema de los flujos de Prismaflex® de CVVHD

Retorno

Acceso
Bomba
de sangre

Bomba Bomba Bomba de PBP

de dializante de efluente

Dializante Efluente Bomba previa

de sangre

Hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD)

CVVHD proporciona aclaramiento de solutos pequeños por difusión. El compar-
timento de líquido del hemofiltro se llena con una solución denominada líquido
de diálisis. La bomba del dializante del sistema Prismaflex infunde la solución
dializante en sentido contrario al flujo de la sangre. El aclaramiento del soluto en
este modo depende en gran medida del flujo del dializante. Al aumentar el flujo
del dializante, mejora el aclaramiento del soluto, siempre que se utilice un filtro
con una superficie adecuada.

Se pueden utilizar una o varias de las bombas para la hemofiltración:

• El flujo máximo y mínimo varía en función del set desechable que se utilice.
• La bomba previa de sangre para dilución pre se utiliza para el suministro de
anticoagulante.
• Bomba de dializante para el suministro de dializante.
• El flujo de eliminación de líquido del paciente con el sistema Prismaflex pue-
de variar en función del set desechable que se utilice.

29
Esquema de los flujos de Prismaflex® de CVVHDF

Retorno

Acceso
Bomba
de sangre

Bomba Bomba Bomba Bomba de PBP

de dializante de efluente de sustitución

Dializante Efluente Sustitución Bomba previa

pre o post de sangre
sólo pre

Hemodiafiltración veno-venosa continua (CVVHDF)

CVVHDF es una opción de terapia que se utiliza habitualmente en CRRT ya
que la difusión y convección se emplean de forma simultánea para conseguir
la eliminación de solutos. Este modo requiere el uso de soluciones de diálisis
y de sustitución. La solución de diálisis se bombea hacia el compartimento de
líquido del hemofiltro. La solución de sustitución se bombea a la sangre antes
o después del hemofiltro (por ejemplo, dilución pre o post). La PBP también se
puede utilizar para una solución de sustitución de dilución pre adicional o para
una solución anticoagulante. No obstante, el uso de la bomba de PBP para la
anticoagulación en la población con bajo peso corporal requiere un conoci-
miento detallado de la relación entre la velocidad de bombeo de la sangre y el
flujo de PBP con el sistema Prismaflex.
El flujo de eliminación de líquido del paciente con el sistema Prismaflex puede
variar en función del set desechable que se utilice.

30
5.2 Dispositivos de calentamiento

Los grandes volúmenes de líquidos intercambiados durante la CRRT

provocan a me- nudo un descenso de la temperatura corporal. La amplitud
de este descenso de- pende de la longitud del circuito, el flujo de sangre, el
flujo de sustitución y/o flujo de la solución de diálisis, el peso corporal, el
proceso de la enfermedad y presencia o ausencia de mecanismos de
autorregulación intactos para mantener la temperatura básica (escalofríos
frente a sedación y/o parálisis).

La fiebre es un fenómeno fisiológico relevante en el ajuste de cuidados

intensivos como marcador de inflamación e infección. No obstante, la
hipotermia inducida por CRRT puede ocultar la presencia de fiebre, lo que
hace que la temperatura corporal no sea fiable en esta población. No está
claro en qué pacientes el efecto neto de la hipotermia inducida por la CRRT
es perjudicial (por ejemplo, reducción de la respuesta de shock térmico) o
beneficioso (por ejemplo, VO2 reducido, estabilidad hemodinámica,
protección cerebral).(22)
Hay pocos datos publicados sobre el intercambio de energía térmica en la
CRRT. No obstante, el grupo ADQI recomienda evitar las temperaturas
corporales inferiores a 35ºC.(22) Entre los objetivos del uso de un dispositivo
de calentamiento en la CRRT se incluyen la prevención de pérdida de calor,
la estimulación de la circulación sanguínea y de la curación de heridas, y el
mantenimiento de la comodidad del paciente.
El dispositivo de calentamiento de sangre disponible para el sistema
Prismaflex es Prismacomfort™.(9)

El dispositivo Prismacomfort calienta el flujo de sangre de retorno. Utiliza un

calentamiento seco por conducción a través de un manguito calentador. Es
fácil de configurar y no genera un volumen de sangre extracorpóreo adicional
ya que no requiere una extensión de línea de sangre.

Los ajustes de temperatura pueden variar de 36ºC a 43ºC.

31
 Prismacomfort™

6 Prescripción de CRRT
6.1 Flujo de sangre
Se requiere cierto flujo de sangre para mantener la eficacia del tratamiento.
La CRRT proporciona un mayor aclaramiento acumulativo comparado con el
modo intermitente de RRI a pesar de los bajos flujos de sangre utilizados. No
obstante, es importante mantener un flujo continuo para evitar la coagulación en
el circuito y la interrupción del tratamiento.
Una consideración importante para el flujo de sangre es su efecto en la fracción
de filtración, en particular, cuando se utiliza la hemofiltración con dilución
postfiltro. La fracción de filtración (FF) es la fracción del agua plasmática
eliminada por ultrafiltración del flujo de plasma en el hemofiltro por unidad de
tiempo. La fracción de filtración debe ser <0,30 para evitar la coagulación en
el filtro.(35) Reducir el flujo de ultrafiltración UF o aumentar el flujo de la sangre
reduce la fracción de filtración.
La fracción de filtración se calcula con esta fórmula:

Donde: UF = Eliminación de líquido

del paciente
Flujo de ultrafiltración UF + flujo de sustitución post
FF =
FS x (1-Hct) Flujo de plasma = FS (1- Hct)

32
6.2 Gestión de líquidos
Sigue existiendo la posibilidad de que se produzcan errores de equilibrio de lí-
quidos incluso con un moderno sistema CRRT. Estos errores se producen al cal-
cular el balance de líquidos y en el funcionamiento inadecuado del sistema. Una
constante monitorización y un buen conocimiento del sistema extracorpóreo son
básicos para garantizar una eliminación de líquidos eficaz y segura en pacientes
con bajo peso corporal.(7)

6.2.1 Cálculo del flujo de eliminación de líquidos deseado

El software de la unidad de control Prismaflex no mide ni tiene en cuenta fuentes

de aporte de líquido del paciente que no pertenezcan al sistema Prismaflex. La
fórmula siguiente puede utilizarse para calcular la eliminación de líquido del pa-
ciente que se desea:

Flujo de eliminación de líquido del paciente (ml/hr) =

Pérdida neta de peso del paciente prescrita (ml/hr)
+ Entradas de líquido que no son de Prismaflex (ml/hr)
- Salidas de líquido que no son de Prismaflex (ml/h)

Donde:

Flujo de eliminación de líquido del paciente (ml/hr): cantidad neta de líquido eli-
minado por el equipo CRRT del paciente por hora.(9) Este valor lo establece el
usuario y debe controlarse y ajustarse cada hora en función de los cambios en
el equilibrio del líquido del paciente.

Pérdida neta de peso del paciente prescrita (ml/hr): “cantidad total del líquido extraí-
do del paciente en un tiempo determinado”.(7) Lo prescribe el médico de acuerdo
con la evaluación de los requisitos de líquido del paciente. Si este valor se ordena
en un periodo de 24 horas, este número se debe dividir por 24 para obtener el
flujo por hora.

Entradas de líquido que no son de Prismaflex (ml/hr): Líquido que va a recibir el

paciente durante la hora, fuera del circuito de Prismaflex. Incluye nutrición
parenteral total (NPT), sangre, fármacos, lavados con solución salina, una
solución de citrato administrada mediante una bomba de infusión externa al
sistema Prismaflex y una solución de anticoagulación infundida a través de la
bomba de jeringa de anticoagulante Prismaflex.
33
Salidas de líquido que no son de Prismaflex (ml/hr): Salida de líquidos esperados
del paciente durante la hora, como orina, pérdidas de la sonda nasogástrica
(NGT) y drenaje de heridas.

Las soluciones infundidas por la PBP Prismaflex y las bombas de sustitución o

dializante se eliminan automáticamente con la bomba del efluente y, por lo
tanto, no se deben incluir en los cálculos para el balance de líquidos del
paciente.

6.2.2 Límite de pérdida o ganancia de líquido del paciente

El sistema Prismaflex está diseñado para garantizar la precisión en la producción
de ultrafiltración de forma que se pueden evitar los cambios involuntarios en el
estado del volumen en pacientes. El equipo cuenta con un sistema de seguridad
incorporado para controlar y avisar al operador cuando se producen situaciones
anormales con alarmas.

Se incorpora la “pérdida de líquido o límite de ganancia del paciente” para realizar

el seguimiento de la pérdida o ganancia de líquido no prevista como resultado de
una gestión inadecuada o incorrecta de las alarmas, que están relacionadas con
los flujos de líquidos en el circuito extracorpóreo o cualquier “cambio de peso”
detectado. Durante la configuración del equipo se ha programado un límite
máximo, valor de “pérdida o ganancia de líquido”, tolerado por el paciente durante
un periodo de tratamiento de tres horas, en función del peso corporal del paciente
y del set desechable cargado. El equipo avisa al operador de este valor cada vez
que se produce una alarma de cambio de peso. El equipo terminará el tratamiento
cuando se alcance este límite.

34
6.3 Monitorización
6.3.1 Dosificación y resultados
El objetivo principal de la terapia de reemplazo renal en pacientes en estado crítico
es lograr una corrección adecuada de los trastornos metabólicos y la sobrecarga
de líquido que se produce en IRA con una buena tolerancia clínica.(27) Aunque la
CRRT se utiliza mucho para el tratamiento de IRA y otras indicaciones no renales,
no hay datos publicados que sugieran una dosis de CRRT adecuada u óptima en
niños para mejorar los resultados en los pacientes.(25)
Un estudio de Ronco C, et al, indicaba que una terapia convectiva (CVVH post
dilución) a 35ml/kg/hr mejoraba significativamente los resultados en pacientes de
la población adulta. Los datos de Prospective Pediatric Continuous Renal Repla-
cement Therapy (ppCRRT) Registry mostraban una tendencia hacia una mayor
su- pervivencia con las terapias convectivas.(26) No obstante, la posible ventaja
clínica de las terapias convectivas frente a las difusivas sigue siendo una cuestión
controvertida en la CRRT tanto de pacientes con bajo peso corporal como de
adultos.

Como el aclaramiento de los solutos más grandes depende del tamaño de los
poros de la membrana semipermeable y el flujo de ultrafiltración UF, cuanto más
alto sea el UF, mayor será la eficacia del aclaramiento de los solutos. Histórica-
mente, se ha utilizado un flujo de 2.000 ml/1,73 m2/hr (solución dializante o de
sustitución, o ambas) para comparar datos pediátricos, basándose en la superficie
corporal, con datos de adultos.(29)
Otro factor que afecta a los resultados de los pacientes con IRA es el grado de so-
brecarga de líquido (%SL) en el momento de la iniciación del tratamiento. Los
datos de ppCRRT Registry sugieren que los pacientes con grados de %SL más
altos obtie- nen peores resultados.(26) Entre las recomendaciones de estos datos se
incluyen:(31)
• Una iniciación temprana de la terapia que permite una administración sufi-
ciente de sangre y nutrición, a la vez que se previene la sobrecarga de líquido
para mejorar la tasa de supervivencia(26)
• Gestión del equilibrio de líquidos y ultrafiltración precisa durante la CRRT(7)

La %SL se define con esta fórmula:(26)

%SL = Entrada de líquido (l) – Salida de líquido (l)

* 100%
Peso admit . en UCI (kg)
35
6.3.2 Complicaciones y efectos secundarios
Entre las posibles complicaciones relativas a la administración de CRRT se
incluyen las siguientes:

• Problemas relacionados con el volumen: eliminación excesiva o inadecuada

de líquidos, errores en el equilibrio de líquidos, problemas técnicos
• Problemas bioquímicos y nutricionales: gestión inadecuada de los pará-
metros de electrolitos y acidobásicos; sustitución de nutrición inadecuada
• Pérdida de sangre: coagulación en hemofiltro, desconexión involuntaria
• Infección: contaminación del circuito extracorpóreo o catéter venoso central
• Pérdida de calor: uso de soluciones no calentadas en grandes volúmenes
• Embolia gaseosa: fugas o conexiones defectuosas en líneas o catéter
venoso central, desconexión de línea
• Reacciones a la membrana: hipersensibilidad
• Paro cardiaco: hipotensión/hipertensión profunda, hemólisis, embolia
gaseosa, sobrecarga circulatoria o arritmias.

6.3.3 Gestión de electrolitos

Las soluciones de sustitución y/o dializante deben contener un nivel fisiológico de
tampón y electrolitos destinados a corregir los déficits o excesos preexistentes del
paciente. Es importante una frecuente monitorización de los electrolitos del suero
para cumplir los requisitos cambiantes del paciente durante la CRRT.(28)
La mayoría de las soluciones disponibles en el mercado no contienen
fosfato. La hipofosfatemia se produce con frecuencia en la CRRT y requiere
una infusión o adición de fosfato por separado a la nutrición parenteral total
u otro tipo de solución.(29)

6.3.4 Medicaciones
Hay muy poca literatura publicada sobre la eliminación de fármacos del
plasma durante la CRRT. En la mayoría de las situaciones clínicas, la
dosificación de los fármacos sigue siendo empírica y se basa a menudo en
la medición de las concentraciones de fármacos en el plasma y el
ultrafiltrado.

36
Existen numerosas variables que se introducen a menudo en las terapias conti-
nuas. Por ejemplo, los cambios en el gasto cardiaco y la presión sanguínea afec-
tarán al flujo de sangre a través del filtro. Es posible que se deba retirar temporal-
mente a los pacientes de la terapia por diversas razones clínicas o logísticas y el
hemofiltro puede tener coágulos que provoquen la interrupción temporal de la
terapia. Debido a la naturaleza impredecible de estos eventos, es difícil prever con
certeza en qué medida se puede eliminar un fármaco. En vista de ello, pueden
resultar útiles las siguientes recomendaciones:(30)
• Monitorización de la concentración en el plasma especialmente de fármacos
con un estrecho índice terapéutico, por ejemplo, digoxina, vancomicina, ami-
noglicósidos
• Es preferible la sobredosis para los fármacos con un amplio índice terapéuti-
co (por ejemplo, antibióticos betalactam)
• Controlar los efectos de los fármacos con efectos farmacodinámicos
(por ejemplo, agentes cardiovasculares, sedantes, analgésicos)

6.3.5 Nutrición
Varios estudios (Davies et al en adultos, Maxvold et al en pediatría, Zobel
et al) han mostrado que se pierde un número significativo de aminoácidos
durante la CRRT. Teniendo en cuenta los requisitos nutricionales de los
niños, es imperativo sustituir y proporcionar un suplemento adecuado no sólo
para asegurar un crecimiento correcto sino también para reducir al mínimo la
morbilidad y la mortalidad.

En los entornos no dialíticos de IRA, la recomendación habitual para los requi-

sitos de proteínas son aproximadamente de 1,5 gramos/kg/día. Los pacientes
en CRRT requieren una administración de proteínas de 3-4 gramos/kg/día para
mantener un equilibrio de nitrógeno adecuado.

Un suplemento adecuado de vitaminas y oligoelementos compensa la reducción

de antioxidantes y la pérdida de vitaminas durante la CRRT. La evidencia sugiere
que, si se aplica este enfoque en un modo basado en protocolos, se pueden re-
ducir significativamente la morbilidad y la mortalidad. (Bellomo. CRRT San Diego,
marzo de 2001)

37
6.4 Modo de finalización

Las pantallas de la unidad de control Prismaflex proporcionan instrucciones paso

a paso para finalizar el tratamiento en función del estado y las necesidades del
paciente. Al pulsar la tecla STOP, se accede al modo Final. Este modo da la posi-
bilidad de cambiar el set, finalizar el tratamiento o recircular.

6.4.1 Finalización del tratamiento

Finalizar el tratamiento actual, con o sin retorno de sangre al paciente. En ese
momento, se pueden ver o descargar los datos históricos, si se desea

Un médico debe evaluar el volumen de sangre en el conjunto del hemofiltro

que se va a retornar al paciente. Es posible que los procedimientos
establecidos por el cen- tro decidan no retornar la sangre al paciente para
evitar una sobrecarga de líquido adicional. El equipo Prismaflex muestra el
volumen devuelto al paciente en pantalla para que se incluya en el balance de
líquidos final del paciente, si es necesario.

6.4.2 Procedimiento de recirculación

El sistema Prismaflex permite una desconexión temporal del paciente del equipo
en caso de que el paciente deba someterse a un procedimiento o ser transpor-
tado durante un breve periodo de tiempo. La recirculación se debe realizar con
solución salina o sangre, dependiendo del peso corporal del paciente y de su
situación clínica. Se debe prestar una atención especial a las implicaciones del
volumen extracorpóreo para el estado hemodinámico del paciente. Consulte con
un médico para definir qué opción se debe utilizar.

La recirculación con una solución salina requiere retornar la sangre al paciente.

Las líneas de sangre están conectadas a un conector de recirculación y la bomba
de sangre se establece en una velocidad determinada. El valor predefinido fijo
depende del set cargado. El equipo requerirá que se complete un procedimiento
de cebado antes de volver a conectar al paciente al tratamiento.

38
La recirculación con sangre significa que el paciente está desconectado del equi-
po sin retorno de la sangre. El sistema Prismaflex mostrará instrucciones para
volver a conectar al paciente. No se requiere un cebado especial del conjunto
del hemofiltro.

Las políticas y procedimientos del centro para un tiempo de recirculación máxi-

mo y las opciones pueden variar. El tiempo máximo permitido para la recircula-
ción con Prismaflex está establecido: dos horas para la recirculación con una
solución salina, una hora para la recirculación con sangre. El tiempo y el volumen
de solución salina o sangre bombeada durante la recirculación se añadirá al
tiempo y volumen totales procesados para el conjunto.

Nota: Se produce una alarma de precaución para cambiar el set después de 72

horas o cuando se ha procesado un volumen total de 780 litros a través del
filtro.

39
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