PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NomorDokumen -

Nomor Revisi -

SOP Tanggal Terbit -

PEMERINTAH TanggalBerlaku -
PROVINSI DKI
JAKARTA Halaman 1/2

PUSKESMAS
Dr. SitiAinunDwiyanti
KECAMATAN SAWAH
NIP 196710272007012022
BESAR

1. Pengertian Kajian awal adalah informasi yang harus diperoleh pada saat
anamnese mengenai keluhan pasien, riwayat penyakit sebelumnya,
berapa lama penyakit yang dirasakan oleh pasien dan pemeriksaan
fisik, jika diperlukan dilakukan pemeriksaan penunjang.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam mendiagnosis penyakit pasien yang didapat
dari anamnesis mengenai riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit sebelumnya, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
sehingga mempermudah penatalaksanaan selanjutnya.

3. Kebijakan SK Nomor Tahun 2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Unit Rekam

Medis
4. Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan No 269 tahun 2008 tentang Rekam
Medis.
b. Peraturan Menteri Kesehatan No 290 tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
c. Peraturan Menteri Kesehatan No 36 tahun 2012 tentang Rahasia
Kedokteran.
d. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
e. http://www.scribd.com/doc/238597710/PELAYANAN-
PASIEN#scribd
5. AlatdanBahan 1. Tensimeter.
2. Steteskop.
3. Spatel lidah.
4. Timbangan Berat Badan.
 2. Hammer Refleks.
3. Pen Light.
4. ATK.
5. Buku Ishihara.
6. Otoskop.
7. Termometer.
8. Mikrotois.
6. Prosedur / 1. Tenaga kesehatan memanggil pasien untuk masuk ke ruang
langkah-langkah periksa sesuai dengan nomor urut
2. Tenaga kesehatan memepersilahkan pasien duduk
3. Tenaga kesehatan mencocokkan identitas pasien dengan
rekam medis pasien
4. Tenaga kesehatan melakukan anamnesis terhadap pasien,
mencakup:
 Keluhan utama
 Riwayat penyakit / Alergi
 Pengobatan yang sudah dilakukan
5. Tenaga kesehatan menuliskan pengkajian pasien pada
rekam medis
6. Tenaga kesehatan melakukan pemeriksaan tanda vital
pasien
7. Tenaga kesehatan melakukan pemeriksaan fisik
8. Tenaga kesehatan mencatat hasil pemeriksaan tanda vital
dan fisik di rekam medis
7. DokumenTerkait - Rekam Medis.
8. Unit Terkait - Seluruh unit pelayanan klinis di Puskesmas Kecamatan Sawah
Besar.
9. Hal-hal yang perlu 1. Tenaga kesehatan memastikan informasi yang perlu ditanyakan
diperhatikan. dan dicantumkan dalam rekam medis.
2. Memastikan nama dan alamat pasien yang tertera dalam rekam
medis sesuai dengan identitas pasien.

9. Rekamanhistorisperubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.Terbit

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Halaman : 2/2